引論：我們為您整理了13篇中醫臨床基礎范文，供您借鑒以豐富您的創作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發您的創作靈感，讓您的文章更具深度。

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為方便基層使用并避免歧義，文章內容避開了傳統中醫方劑理論或病機病因等解釋性的學說，重點在“是什么”“如何用”兩個問題上，其目的是希望讀者能較快上手，提高臨床可操作性。

經方不是中醫的全部，但卻是中醫臨床的基礎；推廣經方不僅可以為社會提供安全、有效、經濟、簡便的醫療服務，而且有利中醫開展經驗總結、臨床科研和學術傳承，是一件利國、利民、利醫的大好事。

經方醫學簡介

經方安全、有效、簡練、價廉，是比較適合在我國基層推廣的中醫適宜技術。但《傷寒雜病論》原文中許多方證內容較為簡略，常為不完全性表述，實為冰山一角。

經方的主治稱之為方證。方證主要由疾病與體質狀態綜合而成。對病用方，是取效的前提。但許多經方并不是對某一種病有效，而是適用于一類疾病，這種經方主治的疾病種類，也稱之為主治疾病譜。疾病名有中醫歷代相傳的，也有現代醫學的診斷。其中，現代醫學疾病診斷明確規范，疾病的轉變預后清晰，對于有效地使用經方具有臨床指導意義。

體質狀態由患者的體型體貌（解剖結構特點）、心理行為特征（精神心理類型）、好發病證（生理病理傾向）等內容構成。明確經方的適用體質對于安全地使用經方具有十分重要的意義。臨床用經方力求方證相應，所謂“有是證用是方”。

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1 基礎實驗研究

張有志、聶惠民[1]研究《傷寒論辨太陽病脈證并治》了解到桂枝加厚樸杏子湯用于治療支氣管哮喘。因此，為探討其免疫作用機制，通過加入不同劑量的桂枝加厚樸杏子湯加味浸膏觀察其對過敏性哮喘豚鼠支氣管肺泡灌洗（BALF）中腫瘤壞死因子α（TNF-α）、內皮素（ET-1）和血漿中ET-1的影響。將豚鼠隨機分為四組，每組6只，分別為生理鹽水對照組（20ml/kg）、桂枝加厚樸杏子浸膏組（8g/kg）、桂枝加厚樸杏子湯加味浸膏小劑量組（8g/kg）、桂枝加厚樸杏子湯加味浸膏大劑量組（32g/kg）。豚鼠致敏后第4天灌胃給藥，每天1次，連續2周。結果顯示：桂枝加厚樸杏子湯加味與桂枝加厚樸杏子湯均能夠抑制TNF-α、ET-1分泌且加味后降低更明顯，表明在傳統配方基礎上加味可達到增強藥物作用的效果；而桂枝加厚樸杏子湯加味大劑量比小劑量降低更明顯，說明藥物與作用存在一定量效關系。

馮英菊、楊甫昭[2]等人將60只豚鼠隨機分為5組，雌雄各半，分別設為空白對照組、陽性對照組和雷公藤多甙噴霧劑大、中、小三個劑量組。空白對照組使用生理鹽水霧化，陽性對照組使用布地奈德氣霧劑，霧化濃度為0.20g/L；雷公藤多甙噴霧劑大、中、小濃度分別為1.93mg/mL、0.64mg/mL、0.21mg/mL，均通過霧化吸入給藥，霧化給藥時間均為1.0min連續給藥16天。試驗中，觀察豚鼠發生呼吸困難的潛伏期及跌倒死亡數。實驗觀察結束后，使用烏來糖麻醉將其處死，取豚鼠右葉肺，常規予以固定、取材、染色操作制成切片，用生物顯微鏡觀察組織病理改變。結果顯示吸入雷公藤多甙噴霧劑在濃度分別1.93mg/mL、0.64mg/mL、0.21mg/mL時分別可保護6/10、7/10、8/11的動物未發生致死性的過敏性哮喘反應，延長了引喘潛伏期，且濃度為0.21mg/ml時，相比之下，延長時間較長。

右肺葉病理學檢查結果顯示：吸入雷公藤多甙噴霧劑濃度0.21mg/ml組11例動物，肺支氣管管腔及管壁內可見少量淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞浸潤，肺組織內見病灶性炎癥，周圍肺組織代償性氣腫改變。相對于高濃度雷公藤多甙，其保護性更強一些，但與布地奈德氣霧劑相比，治療效果仍欠佳，有需要改進的地方。

2 臨床研究

過敏性哮喘中醫采用辨證分型，急性期：①冷哮：初發咳嗽，呼吸緊迫感，喉癢，鼻癢或眼癢，噴嚏和鼻流清涕等，繼則喘促加劇，喉中痰鳴，痰稀白，胸膈滿悶如窒，面色蒼白或青灰，背冷，舌質淡，苔白滑，脈浮緊；②熱哮：發熱，頭痛，有汗，氣促胸悶，喉中哮鳴，痰色黃而膠粘濃稠，嗆咳不利，煩躁不安，面赤口渴，大便秘結，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。緩解期：①肺虛型：噴嚏，鼻流清涕，時咳，自汗，怕冷畏風，舌質淡紅，苔薄白，脈細弱；②脾虛型：咳嗽短氣，痰液清稀，面色蒼白，自汗畏風，食少，納呆，便溏，浮腫，舌淡，有齒痕，苔白，脈濡弱；③腎虛型：咳嗽氣短，自汗畏風，動則氣促，腰膝酸軟，腦轉耳鳴，盜汗，遺精，舌淡，尺脈絡。

李明華[3]在過敏性哮喘的中西醫結合診斷和治療文章中提到，急性期：輕度發作，可在西醫基礎治療上配合中醫中藥治療，熱喘方以麻杏石甘湯或定喘湯為主，寒喘方以射干麻黃湯或小青龍湯為主。中度發作可在西醫基礎治療上加用中藥可以減少西藥的的用量，辨證為熱喘方仍以麻杏石甘湯或定喘湯為主，但麻杏石甘湯劑量增加至10g，兩方中均可加入廣地龍12g，以增強抗喘作用。重度發作在西醫基礎治療上可加用中藥以減少西藥的用量，辨證為熱喘仍以麻杏石甘湯或定喘湯為主，但應增加麻黃、黃苓等的用量，加入廣地龍等藥，以增強抗喘作用。辨證為寒喘的中藥方以射干麻黃湯或小青龍湯為主，還可加入銀杏、黃苓、廣地龍等。陰虛火旺者，可加用生地、知母、甘草等中藥，腎陰虛可加用熟地、鱉甲、黃精、龜板、枸杞子、女貞子等；腎陽虛可加用仙靈脾、補骨脂、菟絲子、杜仲、狗脊、附子、巴戟天、肉蓯蓉、紫河車、鹿角等藥。

余曉琪[4]采用中醫不同扶正法治療緩解期成人過敏性哮喘，方法 補肺組，以玉屏風散加減治療。處方為黃芪15g，防風、白術、大棗各9g，桂枝、生姜各6g。每日1劑，水煎，分兩次服用。療程為12周。（煎服法及療程下同）。補脾組，以六君子湯加味治療。處方：黨參15g，茯苓10g，白術、陳皮、半夏、苦杏仁各9g，甘草3g。補腎組，以金匱腎氣丸加味治療。處方：熟地黃、羊藿各12g，山藥15g，山茱萸、牡丹皮、澤瀉、茯苓、附子各9g，桂枝6g，菟絲子10g。結果顯示：總有效率 補肺組為54.8%，補脾組為50.0%，補腎組為86.7%。因此，金匱腎氣丸加味治療緩解期成人過敏性哮喘有較好的防治作用。

3 展望

隨著時代的發展，中醫中藥治療過敏性哮喘病的研究越來越深入，治療配方也有了更新與有針對性的調配，將為過敏性哮喘病患者提供更好的診療手段，從而提供此類患者的生活質量。

參 考 文 獻

[1] 張有志，聶惠民.桂枝加厚樸杏子湯加味對過敏性哮喘豚鼠腫瘤壞死因子α、內皮素的影響[J].北京中醫藥大學學報，2000，23（2）:23-24.

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1  教學方法優化設計簡述

1.1  概述

優化的教學方法并非是一種特殊的、具體的教學方法,它是由多種具體教學方法相互作用、相互聯系組成的一個有機系統。在具體教學過程中,優化的教學方法是根據教學目的,按照教學規律、教學原則,全面動態地分析教學過程的各個環節和因素,選擇某個具體條件下的優化方案進行教學,以達到現有條件的最佳效果的過程。

1.2  設計思路

優化的教學方法是針對一系列教學目標和內容,因此要設計教學方法,首先要明確教學目標和內容。在此基礎上進行教學方法設計并通過教學評價來衡量優劣,以反饋、修正教學方法,最終建立優化的中醫臨床基礎學科教學方法體系。見圖1。

2  設計準備

2.1  分析和分類教學內容

中醫臨床基礎學科的本科教學內容在教學大綱中有一定的界定。對于大綱中每節課的教學內容,根據美國著名的教育心理學家羅伯特·加涅的分類方法,可將其分解為事實、概念、技能、原理和問題解決5種類型[1-2]。

2.1.1  事實 

指一些術語。如中醫臨床基礎學科中的名醫、名著、重要事件、學說歷史沿革等。這些在“緒論”和各節“概述”中多見。

2.1.2  概念 

指將具有同樣特征的事物進行歸類,用來表征這種事物屬性的名詞。如中醫臨床基礎學科中的專業名詞和術語。

2.1.3  技能 

指智力活動和操作活動的基本活動方式。如中醫臨床基礎學科中的診斷內容。

2.1.4  原理 

指把若干個概念組合在一起、用來陳述事物的因果關系和規律。如中醫臨床基礎學科中的辨證方法、診治思路等。

2.1.5  問題解決 

指發現問題、搜集事實、作出解釋論證的程序與方法。如中醫臨床基礎學科中的具體案例分析內容。

把教學內容分解為以上5方面不僅細化了知識點,也有助于捋順各項知識與技能的相互關系,為教學按一定的順序展開奠定基礎。

2.2  確定教學目標

本科中醫臨床基礎學科的教學目標一般分為“了解”、“熟悉”、“掌握”三級,由于這些詞語說明的是學習者內部心理過程,太籠統、太抽象,因而對教學過程和教學效果的測量與評估不能起指導作用。現代教育學認為,采用具體的、具有可見性和可測量性的教學目標有助于克服上述缺點。因此,根據美國著名的教育心理學家布盧姆等人提出的教學目標分類體系,可以把本科中醫臨床基礎學科每節教學目標由低級向高級發展分成記憶、理解、應用、分析、綜合和評價6級層次[3-4]。

2.2.1  記憶 

指對以前學過的知識材料的記憶,包括從特殊事實到復雜理論的大范圍的材料回憶。如在中醫臨床基礎學科教學中,要求記住一些知識。

2.2.2  理解 

指對各項知識點及其相互關系進行解釋。如在中醫臨床基礎學科教學中,要求能夠用自己的話解釋某些知識點,并能對其做出合理的歸納和分類。

2.2.3  應用 

指在新的具體的情境中使用知識材料的能力,包括對規律、方法、概念及原理的應用。如在中醫臨床基礎學科教學中,要求能夠運用所學解決現實疾病的診治問題。

2.2.4  分析 

指將知識材料分解成為各個成分,進而理解其組織結構的能力。如在中醫臨床基礎學科教學中,要求能夠綜合分析疾病的病因病機。

2.2.5  綜合和評價 

指將各部分組合成一個新的整體的能力,以及按特定目標判斷知識材料價值的能力。如在中醫臨床基礎學科教學中,要求能夠對有些觀點進行評價并挖掘新知。

2.3  構建教學內容和目標對應的二維層次模型

根據上述學習內容的復雜程度和教學目標的層次高低,將教學內容和教學目標聯系在一起,構建兩者對應的二維層次模型。見圖2。

二維層次模型展示了教學內容在不同階段上所要達到的認知層次。15個小格是循序漸進的,每一步都不能遺漏,后一步的學習都是以前一步為基礎。“事實”的學習處在“記憶”的層次,“概念”的學習需要達到“理解”的層次,“技能”的學習則需要達到“應用”的層次,“原理”的學習應達到“分析”的層次,而“問題解決”的學習則要達到“綜合”與“評價”的認知層次[5-6]。

3  設計教學方法

3.1  選擇教學方法的原則

3.1.1  以教學目標為導向

 

對認知、理解較低層次的教學目標,一般選擇教學信息傳輸量較大的教學方法,如系統講授法、圖示講授法和講演法等；對于應用、分析中等層次的教學目標,可選擇引導式講解、分析法和應用法等；對于綜合評價高級層次的教學目標,通常選擇發現式教學法、探究法等。

3.1.2  以教學內容為基礎

 

教學方法與教學內容是緊密相關的,因此,對于描述性內容,選用直觀教學法；對于理論性、邏輯性較強的內容,采用分析講解、啟發誘導的教學方法；對于規律性較強、發展成熟的內容,采用發現式教學法,而對于技能性較強的內容,采用示范模仿法等。

3.1.3  多種方法優化組合 

以教材的“節”為單元,細化教學內容,明確教學目標,針對每個“內容-目標”確定教學方法,注重方法間的銜接,突出整個教學內容的邏輯性和整體性。

3.2  具體的教學方法

3.2.1  課堂播放教學法 

是教師在課堂教學中以講解、顯示、演示及表演等形式,借助播放媒體教學教材向學生呈現教學信息的方法。運用這種方法,師生間能及時進行信息交流,打破了傳統文字教材一統天下的模式。在課堂播放教學中,有許多具體的教學方法。包括：①提示法。教師在演播前和在學生的視聽過程中,要告訴學生看什么、聽什么,注意什么問題,以達到什么目的,還要及時根據畫面的內容指導學生觀察。②解說法。教師在采用無聲媒體進行教學時,應邊演示邊解說,解說與演示的畫面應密切配合。③綜合法。教師在教學中,將現代媒體教學法和傳統教學法有機地結合并加以綜合運用,使二者揚長避短,互相配合。④情境法。教師借助現代教學媒體,利用計算機生成的虛擬環境再現教學內容所需要的情景,使學生有身臨其境的感覺。⑤示范法。教師利用視聽媒體向學生呈現具體、直觀、典型的學習范例,提供給學生仿效或學習,以便加速培養學生的技能和技巧。

3.2.2  程序教學法 

將教學內容由大化小、由淺入深地向學習者清晰地展示,并提出問題,讓學生主動地尋求解答或教師通過媒體給出解釋和答案[7]。

3.2.3  啟發式教學法 

按照認識事物、掌握知識技能和解決問題的思維過程,逐步啟發學生,引導探究,層層深入,直至學生能動地領會和掌握知識技能[8]。

3.2.4  發現式教學法 

在教學過程中,教師引出探究目標,即授課的中心問題,引起學生的懸念,使學生有一種躍躍欲試的心態。在教師指導下,學生對問題進行討論,提出假說和解決問題的各種途徑,并大膽地猜想,再從理論上進行分析驗證,檢驗是否正確。最后,對學生的討論和發現去粗取精,總結提高[9-10]。

3.2.5  案例教學法 

以案例作為教學材料,結合教學主題進行教學。隨著中醫教育的學院化、擴大化,學生深入臨床解決實際問題的機會逐漸減少。利用多媒體,采用“虛擬案例教學法”,使理論與實踐有機結合,這樣就能有效地鍛煉學生的中醫臨床思維和實踐能力[11]。

以上5方面的教學方法,既相互獨立,又滲透互補。在實際教學中,只有合理搭配才能完成相應的教學過程。

4  進行教學評價

優化的教學方法是否能達到更高的教學目的,要通過教學評價來衡量。目前的中醫臨床基礎學科教學評價主要表現為隨堂測試(如課堂提問)、階段測試(如單元考試)和結課測試(如期末考試)3種形式。由于對教學內容分析、分類不夠詳盡,對學生學習的細節知識點要求不明確,所以,這些測試缺乏針對性、規范性和系統性,測試的結果不能全面、客觀、真實地反映教和學的效果,不能作為優化教學方法的評價參考。

在中醫臨床基礎學科本科教學方法優化設計的教學評價中,最重要的是建立詳盡、客觀、規范的教學評價指標體系。這個評價指標體系應包括評價指標項目、評價標準、權重系數和評判等級4個要素。其中的評價指標項目就是教學內容和目標對應的二維層次模型中的每一個具體知識點,對這些知識點要規定相應的評價標準、權重和量化方法。在教學評價指標體系的基礎上,設計結構化的觀察表和問卷(用于收集學生學習態度、行為、意見等反饋信息),并形成與評價指標項目嚴格對應的階段性和總結性測試資料,以此實施教學評價。然后收集這些資料,采用sas統計軟件進行分析、挖掘,判斷各個知識點教學方法的效果,以便修改、更新教學方法,最終建立優化的中醫臨床基礎學科教學方法體系[12]。

5  結語

中醫臨床基礎學科是中醫高等教育的主干課程,它具有基礎課和臨床課的雙重屬性。采用優化組合的教學方法能使抽象、艱深的知識更有效地被學生融會貫通,并能充分調動學生的學習積極性和主動性,有助于學生創新思維與能力的培養。在教學實踐中,這個方法體系有待于進一步修正和完善。

【參考文獻】

 

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《免疫學基礎與病原生物學》包括了醫學免疫學、醫學微生物學和人體寄生蟲學等三門學科的知識。國內絕大多數中醫藥院校都將它作為中醫藥專業學生的一門專業必修課，凸顯其重要性。本課程是一門十分重要的基礎課程，同時也是橋梁課程，與中醫藥臨床聯系十分密切，可作為中西醫結合的紐帶，有助于中醫藥專業學生對現代醫學的掌握和對傳統醫學的繼承和發揚。早在三千多年前《黃帝內經》中就有記載“正氣存內，邪不可干”。這從理論上奠定了中醫學與免疫學緊密聯系的基礎；中醫外感病邪的癘氣往往與醫學微生物學的細菌、病毒和真菌的感染有關；西周時期的《周禮?疾醫》里描述“四時皆有疬疾”，而“秋時有瘧寒疾”，其中描述的瘧寒疾即是人體寄生蟲學的瘧疾。而且，隨著現代醫學發展和中醫藥研究的廣泛開展，科學工作者發現某些中藥具有很強的免疫調節與免疫增強的功能，可以保護免疫器官、滋養免疫細胞、調節增強免疫分子的活力，發揮抗感染、抗腫瘤等多種免疫作用。目前，中醫藥界已經從多種中草藥中提取出具有廣泛免疫作用的多糖，比如，甘草活性多糖具有抗感染、抗腫瘤的作用，還可廣泛調節免疫功能，增強免疫活性，從根本上強身抗病，延緩衰老，健康長壽。從這些文獻的記載可以看出，中醫藥與《免疫學基礎與病原生物學》課程的聯系十分密切。因此，中醫藥專業特別是中西醫結合臨床醫學專業學生掌握好《免疫學基礎與病原生物學》的理論知識和相關的實踐技能，對于本專業學生未來學習中醫內科學和將中西醫有機結合會奠定良好的基礎。

一、中西醫結合臨床醫學專業《免疫學基礎與病原生物學》的教學現狀

通過對國內中醫藥院校中西醫結合臨床醫學專業和相關專業《免疫學基礎與病原生物學》課程的教學情況調查，我們發現在本課程的理論教學和實踐教學方面存在諸多問題。一是由于中醫院校學生要學習的科目多，學校教務部門在課程安排和設置上傾向于以中醫學科和中藥學科為主，而《免疫學基礎與病原生物學》作為一門西醫基礎課，往往不能引起學校和學生的足夠重視，加之在一些中醫院校，很多專業都是將這門課作為考查課或選修課，因而不少同學都認為學習這門課程對以后的臨床實踐用處不大，因而學生學習本課程的積極性和主動性普遍不高；二是中醫院校內西醫基礎課的課時數普遍不足，對于《免疫學基礎與病原生物學》課程，大部分中醫院校的中西醫結合專業都只安排了60～72學時的教學學時（其中理論教學60～64學時，試驗教學8～12學時），部分專業（如護理學專業）僅安排了48學時，而在西醫院校中，臨床醫學專業和相關的臨床專業都將本課程拆分為《醫學免疫學》、《醫學微生物學》和《人體寄生蟲學》等這三門課程，往往安排的180～210教學學時。從學時安排上來看，中醫院校《免疫學基礎與病原生物學》課時數的嚴重不足使得本課程的理論教學和實踐教學往往不能充分展開，而《免疫學基礎與病原生物學》又是一門實踐性非常強的課程，與臨床醫學各課程的聯系緊密，因而是基礎醫學與臨床醫學的橋梁學科。本課程中醫學免疫學、醫學微生物學以及人體寄生蟲的理論和基本技能在疾病診斷、預防和治療方面往往需要大量的實驗教學才能得到理解和掌握。然而在本門課程的實驗教學學時安排方面，中醫院校由于受課時安排不足的限制，往往僅僅安排12～16學時的實踐教學，與西醫院校安排的60～80學時的實踐教學相比，僅為其五分之一，這使得本門課程的實踐教學環節嚴重受限，極大地影響了學生對醫學免疫學與病原生物學知識的理解和全面掌握。然而，期望像西醫院校那樣大規模增加《免疫學基礎與病原生物學》教學的課時也不現實，這對于中醫藥院校的學生而言勢必會大大增加他們的學習壓力。因而要在較少的實驗學時安排下提高《免疫學基礎與病原生物學》的教學效果，對《免疫學基礎與病原生物學》課程的教學改革就勢在必行。

二、中西醫結合臨床醫學專業《免疫學基礎與病原生物學》教學改革的反思

1.確定課程定位，強化教學理念。隨著社會對高素質中西醫結合臨床醫學專業人才需求的增加，《免疫學基礎與病原生物學》的課程功能應從原有的知識定位向著知識、技能和創新并重的定位轉變。

2.加強教材建設，優化教學內容。教材是學校教育的經典，是課堂教學的范本。以中西醫結合專業培養目標為導向，重新構建教材體系、優化教學內容，重新編寫和出版供中西醫結合臨床醫學專業教學使用的教材。

3.加強師資隊伍建設，提高教師綜合素質。高素質的中西醫結合臨床醫生工作人員除應具備扎實的專業知識和專業技能外，還應有健全的人格和良好的人文素質。

4.基于綜合性和創新性試驗，加強學生實踐操作技能和創新意識培養。目前醫學院校開展的實驗多為驗證性實驗，即由老師設計好，由學生按一定的程序實施讓學生直接觀察，由此來驗證課堂所學理論。這種傳統的、單一模仿式的實驗教學，難以激發學生對實踐課的學習興趣及創造熱情，缺乏開拓創新意識和創新能力，忽視了學生學習的主動性和積極性。國內大多數中醫藥院校開設的《免疫學基礎與病原生物學》實踐教學多是以驗證性實驗為主，而我校目前開設的《免疫學基礎與病原生物學》實踐教學也是如此。如：玻片凝集試驗、補體溶血反應、病原微生物形態與結構觀察、細菌代謝產物的鑒定等，而綜合性實驗和設計性實驗開出率低；有些實驗內容簡單，實驗方法落后，已經不能夠適合于臨床和科研應用，如：單向瓊脂擴散法、雙向瓊脂擴散法5]。因而，改革實踐教學的內容和教學方式意義重大。目前，綜合性實驗和設計性實驗在實驗教學改革、培養具備創新意識和創新能力人才方面應用廣泛。所謂綜合性實驗是指實驗內容涉及本課程的綜合知識或與本課程相關課程知識，讓學生綜合運用所學專業知識而完成的復合性實驗。綜合性實驗所涉及理論知識多，解決問題的能力不像驗證性實驗那樣單一，要求的是要有綜合能力。因而，對學生的要求比較高，學生不僅要掌握本課程的相關理論知識和實踐技能，而且還要熟悉其他相關課程的知識，這有助于學生將學過的知識體系緊密聯系起來，讓學生在實驗過程中綜合運用各種知識來達到實驗既定的目的和要求，變學生的被動學習為主動學習，極大地促進實驗教學的效果。每次實驗教師抽取一個小組對當前實驗進展情況進行匯報，提出所遇到的問題，學生一起討論給出解決方案。通過小組式教學能有效地促進學生之間的交流，加深對知識的理解，拓寬思路，達到更好的教學效果。在設計性實驗過程中，學生要選擇使用的實驗材料，要自己配好試劑，實驗的儀器要調整，操作、記錄、結果分析等均由自己獨立完成，其中每一步驟對學生來說都是全新的，充滿挑戰，容易調動學生的積極性和主動性。學生通過設計性實驗的完成，不僅提高了查閱文獻的能力，而且學到了傳統教學中不做或由教師代做的許多實驗方面的技能，對學生的動手能力和分析解決問題的能力會有很大的提高。設計性實驗能使學生養成獨立的分析、動手、反思、創新的精神，對培養科學研究的能力和應用型能力有很重要的作用。

基于中醫藥院校《免疫學基礎與病原生物學》課程教學的現狀，我們未來擬將綜合性實驗和設計性實驗的實踐教學模式引入本課程試驗教學，通過改進實驗內容、改變實驗考核方式等一系列改革，探索其在提高中西醫結合臨床醫學專業《免疫學基礎與病原生物學》教學效果方面的作用，為培養具有創新意識和創新能力的中醫藥合格人才提供思路和借鑒。

參考文獻：

[1]羅晶，劉艷明.中藥學專業微生物學教學新模式的研究與實踐[J].微生物學通報，2008，35（8）：1235-1238.

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文章編號：1007-2349（2012）12-0035-02

本院中風病科2008年3月～2011年10月采用中西醫結合療法治療腦出血急性期62例，療效滿意，現報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料全部病例均為住院患者，共105例，均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議修定的腦出血診斷標準[1]，并經頭顱CT證實。排除血液病、腫瘤腦轉移、顱腦外傷導致腦出血，入院24 h以內死亡以及合并有嚴重心、肺、肝、腎疾病、治療不夠4周者。隨機分為2組。治療組62例，男41例，女21例；年齡最小47歲，最大76歲；出血量12～50 mL，平均24.51 mL。對照組43例，男28例，女15例；年齡最小49歲，最大74歲；出血量10～50 mL，平均23.63 mL。2組性別、年齡、出血部位、出血量及臨床癥狀、體征、合并癥等基本情況無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

2治療方法

（1）2組患者均給予常規西醫治療：根據病情使用脫水降顱壓、對癥、支持療法，并配合適當康復訓練等。（2）對照組在常規西醫治療及適當康復訓練基礎上加用吡拉西坦注射液10 g靜脈滴注，每日1次，療程為4周。（3）治療組前2周在常規西醫治療及適當康復訓練基礎上予醒腦靜注射液20 mL加葡萄糖（血糖高者用生理鹽水）250 mL靜脈滴注，每日1次；自擬通腑醒腦湯：生大黃（后下）15 g，黃連6 g，黃芩10 g，梔子10 g，三七粉（沖）3 g，郁金12 g，白茅根20 g。每日1劑，水煎250 mL分2次口服或鼻飼（嘔吐者則將中藥高位灌腸）。后2周在常規西醫治療及康復訓練基礎上加用自擬祛瘀通竅湯：大黃12 g，三七粉（沖）3 g，水蛭（烘干研末沖入）6 g，郁金12 g，丹參16 g，紅花6 g，牛膝20 g，每日1劑，水煎250 mL，分2次口服。

3療效標準與治療結果

3.1療效標準[1]基本治愈：神經功能缺損程度減少91%～100%，病殘程度為0級；顯著進步：神經功能缺損程度評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級；進步：神經功能缺損程度評分減少18%～45%；無變化：神經功能缺損程度評分減少17%左右；惡化：神經功能缺損程度評分減少不足17%或增加18%以上。死亡。

3.2治療結果

3.2.12組治療后血腫吸收情況治療組62例中，血腫完全吸收47例（75.81%），部分吸收15例（24.19%）。對照組43例中，血腫完全吸收15例（34.88%），部分吸收28例（65.12%）。治療組血腫完全吸收率優于對照組（P

3.2.22組治療后臨床療效情況治療組基本治愈23例（37.10%），顯著進步27例（43.55%），進步6例（9.68%），無變化4例（6.45%），惡化1例（1.61%），死亡1例（1.61%），總有效率90.33%。對照組基本治愈4例（9.30%），顯著進步9例（20.93%），進步14例（32.56%），無變化10例（23.26%），惡化5例（11.63%），死亡1例（2.33%），總有效率62.79%。治療組的基本治愈率及總有效率均優于對照組（P

3.2.3治療過程中出現感染并發癥并需要使用抗生素情況治療組出現感染并發癥并需要抗生素治療者21例（33.87%），對照組出現感染并需要使用抗生素治療者38例（88.37%），2組比較差異有顯著性（P

4討論

腦出血急性期的病理損害主要是血腫壓迫、病灶區及周圍腦水腫、血腫分解產物和腦組織直接損傷后釋放的血管活性物質導致的局部腦缺血及與此缺血相關的炎癥反應進一步加重了繼發性腦損害。醒腦靜能透過血腦屏障，有良好的醒腦止痙、清熱解毒涼血、行氣活血開竅通閉等功效，可改善大腦功能，其抑制炎癥因子、抗氧化及抗自由基、促醒、抑制血管通透性、改善缺氧細胞的水和電解質代謝、增強組織細胞耐缺氧能力從而減輕腦水腫、降低顱內壓、保護腦細胞等作用及其使用安全性已為臨床和動物實驗所證實[2]。中醫認為腦出血急性期病機以標實為主[3]，風、火、痰、瘀相互交結，影響氣機升降，致氣血逆亂，上沖犯腦。同時，腑氣不通，濁氣上熏，加重病情[4]。腑實與瘀血、熱積、痰濁為病機重點，也是病情轉歸關鍵[5]。通腑清腦湯用具有通腑瀉熱、活血化瘀、涼血止血作用的生大黃為主藥，使上逆的氣血迅速下行，濁氣下泄，腦府得安。現代藥理研究證實，大黃通腑瀉下作用，不但清除腸源內毒素，且能降低血管通透性、促進組織間液向血管內轉移，有利于腦水腫消退，并能縮短出、凝血時間[6]。大黃其成分大黃多糖具有鈣阻滯作用[7]，且抑制氧自由基生成，從而消除腦水腫，減輕神經損傷[8]，減輕血腫及高顱壓對下丘腦-垂體的影響，促使其功能恢復[9]。配伍黃連、黃芩清熱解毒，梔子瀉火清熱、涼血活血，三七止血祛瘀，郁金涼血活血、化痰開竅，白茅根涼血止血利尿，共奏通腑清熱、涼血止血、祛瘀利水、化痰開竅之功效，使腦府中瘀血水濁痰熱迅速清除。從2組出現感染并發癥及使用抗生素情況比較，證明醒腦靜和通腑清腦湯具有抗炎、預防和治療感染的作用，從而降低感染并發癥的發生和減少抗生素使用。治療2周后，腦水腫及熱毒已基本消除，繼續祛瘀通竅、恢復神經功能是下一階段的治療重點，所以第3周后改用祛瘀通竅湯，方中大黃、三七、郁金、水蛭、丹參、紅花、牛膝等均具有較強的活血化瘀、開竅通絡作用。

參考文獻：

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[3]田德祿.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2005：333～340.

[4]林沛，黃永回.加味自擬化血止血利水湯治療腦出血68例[J].廣西中醫藥，2010，33（2）：19～20.

[5]孟旭.出血性中風急性期病機演變規律初探[J].光明中醫，2010，25（3）：411～412.

[6]龍舟.腦出血急性期的中醫藥治療概要[J].中醫臨床研究，2011，3（3）：88.

[7]林秀珍，靳珠華.番瀉苷、大黃多糖與腦細胞內游離鈣濃度的影響[J].藥學學報，1995，30（4）：307.

篇6

1 建設流程

1.1 篩選

本著“醫療機構在自主、自愿前提下依照項目類別選擇項目”的基本原則，對示范單位建設的審核條件進行了規定，其中包括：示范單位積極引進項目，指定專人負責，安排專門人員接受技術培訓;積極參加項目進修和學術交流活動，開展臨床應用和學術研究，進行項目涉及的專科建設;承擔項目在醫療機構所在地區的推廣工作，帶動區域輻射;接受項目推廣管理部門的管理、檢查、監督和指導;將引進項目切實服務于患者，創造良好的社會效益和經濟效益等。

另外，還確立了不同地區的不同條件下示范單位的建設范圍應包括縱向和橫向兩方面，即縱向包括省級、市級、縣級醫療機構;橫向包括專科醫院、婦幼醫院、中西醫結合醫院等。

1.2 簽訂責任書

為加強共建力度，定期總結經驗，交流中心制定了《共建責任書》及《中醫診療技術示范基地建設要求》，涉及操作人員、臨床診療管理、病歷資料文獻管理、療效評定、學術建設與交流、中醫診療技術培訓標準等6個方面，明確了示范應用單位應承擔的責任、義務以及建設目標。同時，從提出申請的醫療機構中最終確定了廣東省中醫醫院、河北唐山市豐潤區中醫醫院等20余所單位為中醫診療技術示范單位，就管理、宣傳、政策、科室建設、技術培訓、人才培養等進行全面共建，在實踐中探索、研究技術推廣的長效機制。

本課題組進而以標準內容為依據，就中醫診療技術應用單位的認證體系進行了研究，提出了認證內容、認證流程、認證管理和認證審核結果的公示制度，初步建立了較為完整的中醫診療技術單位認證體系和管理方法。

2 共建方案

根據推廣項目具體情況和項目引進單位的實際情況，結合已經開展項目應用的重點單位所遇到的實際情況，通過了解醫療機構對引進項目的臨床應用效果評價、醫療人員掌握技術的程度和普及率，以及在本地區開展區域輻射推廣工作的具體情況，制定專門的推廣計劃。這就使那些影響力較大的省級機構不但可以自己使用，還能帶動周邊地區;而配置較低的縣級機構則可以進一步加強中醫技術力量，提高生存能力和競爭能力。

2.1 共建方針

本著以“診療技術在臨床的掌握、應用為主體，向引進單位進行技術傳授，幫助引進單位培養人才，突出中醫特色，提高中醫貢獻率，促進醫院的整體發展”的原則，明確了示范單位建設將按照“培訓-進修-專家指導-專科建設-認證”的建設階段和過程進行，從而規范了示范單位的建設內容和建設流程。

另外，對引進單位建立一套切實可行、行之有效的服務機制，按照“項目技術培訓指導-專家上門臨床指導-引進單位主要人員深化技術培訓”的流程，在技術方面做好工作;按照“引進初期市場策劃-引進中期培育孵化-引進成熟期配合宣傳”的流程，在市場方面協助引進單位做好市場工作;按照“引進初期充分溝通-引進中期專人負責-引進成熟期專人聯絡”的流程，在服務方面加強保障措施。

2.2 專科建設

根據各示范單位的實際情況，整合相關診療技術，成立專科，進行專項服務。診療技術持有單位給與大力配合，提供與成果應用相關的技術資料、培訓相關的技術和人員、保證成果轉化過程中的后續支持。經過不斷努力，現在已有一批確有特色的專科成立，并形成了一定規模。如廣東省中醫院結合本院的實際情況成立了“傳統療法中心”，擁有針灸治療室5間，灸療室2間，針灸治療床50張，按摩床6張，以開展特色門診，并開展了以本醫院為中心的區域輻射推廣工作，制定了專門的推廣計劃，得到了省衛生廳和中藥局的政策支持和資金支持。而河北省唐山市豐潤區中醫院具體實施了示范單位和專科建設，在當地政府及衛生部門的大力支持下，根據本地區的多發病、常見病的種類，醫院引進了“平衡針灸”、“孫氏旋轉手法治療神經根型頸椎病”、“雷火灸”技術，設立了疼痛診療中心，填補了當地醫療的空白。

2.3 監督

為了保障技術項目的有效推廣，專門成立技術推廣辦公室，對引進推廣項目的單位進行不定期抽查，保證推廣項目的質量和技術指標，對不符合標準的，上報國家中醫藥管理局，核準后取消其推廣項目的資格并公告。與此同時，建立規范的檔案管理辦法，其中包括出臺管理制度，對項目遴選與評審過程的資料進行登記整理與保管，對推廣過程中產生的記錄、文件、合同、紀要及推廣項目的匯報和總結等資料進行管理。正是這些完善、詳實的檔案管理制度的建立，保證了技術推廣辦公室可以隨時與項目持有單位進行交流和溝通，以掌握項目推廣的質量和程度，切實做到對推廣項目行之有效的監督。

2.4 長效保障措施

①引入市場機制，同時與推廣項目持有單位開展形式多樣的合作，實現推廣技術社會效益與經濟效益的最大化。②給各地中醫醫院送去科學研究方法和科技成果，以及政策支持，提高了醫院的技術內涵，提升了醫院的品牌形象。③會同有關部門對示范單位有可能晉升為國家課題(如國家科技部或發展改革委員會的有關國家課題)的推廣項目進行繼續申報，爭取使該項目在稅收、醫保、廣告宣傳等方面享有優惠政策。④與有關部門開展合作，對某些推廣項目提供整體營銷、品牌策劃、學術研討會、推廣會、組織培訓等方面的服務。⑤會同有關專業與大眾媒體，對推廣項目、示范單位進行多種形式的宣傳展示。⑥建立中醫診療技術推廣交易管理平臺，促進成果的有償轉化和有效管理。⑦建立全國中醫診療技術推廣項目協作單位網絡。

3 存在的問題

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高血壓性腦出血后血腫周圍組織水腫（PHT，簡稱腦出血后腦水腫）是腦出血病理生理學的重要環節。腦出血后腦水腫形成是導致腦組織結構及功能損傷的重要原因之一，是細胞毒性水腫和血管源性水腫的共同結果，血腫周圍水腫往往在腦出血后急性和亞急性期出現，其導致的顱內壓升高、腦疝形成、腦干受壓是患者病情惡化或死亡的主要原因之一，同時，腦水腫也可加重出血后缺血、炎癥反應等病理過程的發生。加強腦出血后腦水腫的救治是搶救患者生命和減少致殘率的關鍵所在。中醫中藥對出血性中風的治療歷史悠久，療效確切，其作用途徑是多方面的，且無明顯毒副作用，并可調節患者的整體狀況，具有西藥所無法替代的綜合治療功效，具有更為廣闊的研究前景。總結和探討中醫對腦出血后腦水腫的治療，具有重要的現實意義。

1 資科與方法

1.1一般資料 選擇2005年5月至2007年5月間來我科住院的腦出血病人60例，隨機分為治療組與對照組各30例，其中治療組中，男21例，女9例，年齡4l～70歲，病程1～lO小時，平均6小時，其中左側基底節區11例，右側基底節區19例，伴發高血壓病29例，糖尿病5例，冠心病12例：對照組中，男20例，女10例：年齡48～78歲，病程1～9小時，平均5.5小時，其中左側基底節區10例，右側基底節區20例，伴發高血壓病28例，糖尿病5例，冠心病11例。各組病例平均年齡、既往史積分、出血量、伴發疾病積分及神經功能缺損評分情況無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2急救處理及中醫治療 所有病例入院后即給予基礎療法，包括臥床休息，保持安靜，低流量吸氧；維持水與電解質平衡以及一般支持療法；合并感染者則予有效抗生素：收縮壓超過26kPa或舒張壓超過13kPa者予適當的降壓藥治療；治療腦出血急性期的合并癥，如應激性潰瘍、心及腎功能不全等，療程為15天。對照組單純采用20%甘露醇溶液125m1，q4―8h，靜脈快速滴注；治療組在對照組的基礎上加用通腑化瘀丸（赤茯苓lOg，半邊蓮lOg，水蛭、虻蟲各lOg，大黃15g，桃仁lOg，烘干研末，過120目篩，由萊蕪市中醫醫院制劑室制成膠囊，每粒膠囊含藥粉O.35g，相當于生藥3g，一次2粒，一日2次）。

1.3療效判定標準

1.3.1綜合療效評定[1] 按《中藥新藥治療中風病的臨床研究指導原則》，采用尼莫地平法：[（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分]×100%，以百分數表示。基本痊愈：≥85%，顯效：≥50%，有效：≥20%，無效：

1.3.2神經功能缺損評分（NIHSS） [2] 采用1995年中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議制定的腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準

1.3.3日常生活活動評分（ADL） [2] 日常生活活動（ADL）評分的變化，采用Batlhel氏方案

1.3.4腦CT平掃腦出血量及腦水腫的變化[3] 所有患者均在發病24小時之內、第3～5天及第13～16天行頭顱CT檢查，按多田氏法[n/6×長軸×短軸×出血層面（或水腫層面高度）]計算血腫量及其周圍腦水腫量。

1.4統計學方法 所有計量數據均以x±s表示。組間均數比較采用兩樣本均數t檢驗，自身前后對照采用配對t檢驗；計數資料采用x2檢驗：等級資料用Ridit檢驗。顯著性水平為P

2 結果

2.1 綜合療效評定 治療組無退出病例，對照組出現腎功能損害，嚴重后退出觀察病例2例。

3 討論

祖國醫學無“腦水腫”之名，但目前的“中風”病名應包括急性腦出血及其腦水腫在內。近年來，對該病病理機制的研究，腦水腫屬中風中臟腑之痰熱蘊蓄腸腑、蒙蔽清竅證，指出最突出的病理特征有二：其一為清竅閉塞、神明被擾，主要見神識迷蒙、頭痛煩躁等癥：其二為痰濁瘀血蘊蓄、腸腑結實，主要見痰鳴鼻鼾、腹脹便于便秘、舌質暗紅或瘀斑、苔黃膩或黃燥干褐、脈弦滑或滑大等癥。從肝陽暴亢、瘀阻腦府、瘀則生水三個病理變化立論，指出本病之病機雖然復雜，但總不離“瘀血”一端，瘀是根本原因，水痰則是病理產物，水痰為害可進一步阻礙氣機、閉塞清竅，使病情進一步加重。提出屬中風之顱腦水瘀證，病機主要是“腦部血瘀”， 瘀血化生痰水，而致瘀血痰水互結，神明被擾，腦竅失養失用，腦失所主，而成腦水腫。認為中藥活血化瘀、利尿消腫、清熱解毒是治療腦水腫顱高壓的有效治法，尤其是在應用其它脫水利尿劑無效的情況下，應用此法可獲得滿意的脫水降顱壓作用，且副作用小，不反跳。因此，活血化瘀、通腑利水是治療腦出血后腦水腫的基本治法[4]。

4 結論

研究表明，該方案有明顯改善神經功能障礙記分和腦水腫的作用。通腑化瘀丸具有減輕腦水腫，改善患者的血液流變學指標，促進患者血腫的吸收，改善患者神經功能積分、日常生活功能評分等作用，與傳統的治療方法相比，本研究具有應用方便，見效快，明顯減少了甘露醇的腎毒性，縮短住院天數，無明顯副作用，患者易于接受等特點，是治療腦出血后腦水腫的理想藥物。

參考文獻：

[1] 中華全國中醫學會內科學會.中風病中醫診斷、療效評定標準[s].中國醫藥學報。2006，（2）：56.

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【關鍵詞】  急性腦出血;多中心臨床試驗;中醫綜合康復方案

中醫藥治療卒中有悠久的歷史和確切的臨床療效，但是以往在急性腦卒中的救治中，人們往往重視急性期的藥物治療，而忽視了急性期的早期康復。且目前國內出血性腦卒中具有中醫特色的綜合康復方案和療效評價體系缺如，已成為阻礙中西醫結合出血性腦卒中規范化治療的瓶頸。本研究即是在以往對急性腦出血康復治療研究的基礎上，制訂出具有中醫特色的中醫康復醫療方案，通過多中心、大樣本的隨機對照試驗，對中醫藥改善急性腦出血患者的神經功能缺損、運動功能情況等進行探討。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

2008年1月至2009年7月就診于我院、南寧市第一人民醫院、柳州市中醫院、廣西隆安縣中醫院等4家單位的住院患者。采用多中心、隨機、單盲、平行對照的研究方案。試驗方案經過各單位倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照2005中華醫學會神經病學分會頒布的《中國腦血管病防治指南(試行)》〔1〕。全部以ct確診。

1.2.2 中醫病名診斷標準

參照1996年國家中醫藥管理局腦病急癥科研組制定的《腦卒中病中醫診斷、療效評定標準》〔2〕，屬中經絡者。

1.2.3 中醫證候診斷標準

參照1996年國家中醫藥管理局全國中醫腦病急癥科研協作組制定的《腦卒中病中醫診斷、療效評定標準》〔2〕，主要分為風痰瘀阻、痰熱腑實、肝陽上亢、氣虛血瘀、陰虛風動5個證型。

1.3 病情分級

采用《中藥新藥治療腦卒中病的臨床研究指導原則》病類診斷標準〔3〕。總分各項相加，0～10分為輕型，11～20分為中型，21分以上為重型。

1.4 納入及排除標準

1.4.1 納入標準

①符合高血壓自發性腦出血的診斷標準者(ct等檢查為內囊、底節區、腦葉出血);②符合中醫的診斷標準，屬中經絡者;③神經功能缺損積分7分以上，并有肢體功能障礙;④年齡40～79歲;⑤發病72 h內入院;⑥第一次發病或既往有腦卒中病史但無后遺癥者。

1.4.2 排除標準

①腦干、小腦、腦室、蛛網膜下腔出血及顱外傷所致的顱內出血;②入院后24 h內病情急劇加重，神經功能缺損總積分達到40分以上者;③合并有心血管、肝、腎和造血系統的嚴重原發疾病者;伴惡性腫瘤、精神病患者;④血壓未能得到有效控制，或伴有腦動脈炎、類淀粉樣血管病、腦血管畸形(包括顱底異常血管網);⑤年齡<40歲或>79歲者;⑥凡在治療過程中使用同類中西藥物者;對本藥過敏者。

1.5 分組方法及入組情況

按入院先后順序，對應 (sas統計包軟件產生的)信封上的序號隨機拆封取卡，實施臨床隨機分為中醫綜合治療組和(中康組)和西醫綜合治療對照組 (西康組)兩組，共納入病例270例，剔除或脫落12例，共258例患者進入試驗，其中中康組125例，男91例，女34例;平均年齡(62.7±10.3)歲;病程 0.4～122 h，平均 (17.8±20.6)h;出血部位：基底節104例，腦葉18例，腦葉并基底節3例;出血量1～50 ml，平均(12.35±9.15)ml;中線偏移71例，血腫破入腦室14例，發生占位效應47例，接受微創手術者19例。西康組133例，男99例，女34例;平均年齡(61.4±10.5)歲;病程 0.6～132 h，平均(18.5±22.6)h;出血部位：基底節 112例，腦葉16例，腦葉并基底節5例;出血量 1.5～60 ml，平均 (15.65±12.76)ml;中線偏移80例，血腫破入腦室 17例，發生占位效應54例;接受微創手術者23例。兩組患者一般資料比較，無顯著性差異(p>0.05)，具有可比性。

1.6 治療方法

(1)兩組內科基礎治療參照2000年廣州全國腦血管病專題研討會〔4〕通過的“腦卒中的分型分期治療建議(草案)”，針對患者具體情況，分別給予抗腦水腫、降顱內壓、調整血壓、控制血糖、防治并發癥等常規治療。(2)兩組外科治療：根據患者意識狀態及出血部位、出血量，結合患者發病時間、年齡、全身狀況，選擇微創手術。(3)中康組綜合治療方案：在基礎治療上加用中醫治療方法：①中藥湯劑辨證治療，參照2006年田德祿主編《中醫內科學》〔5〕進行辨證施治，所有單味中藥使用江蘇天江江陰制藥有限公司生產的顆粒制劑;②中藥制劑靜脈點滴用藥：辨證屬于痰熱證明顯者，如痰熱腑實證患者每天給予醒腦靜注射液20 ml加入生理鹽水250 ml中靜脈滴注，1次/d。其余各型給復方丹參注射液20 ml加入生理鹽水250 ml中靜脈滴注，1次/d;③石氏“醒腦開竅針刺法”：待患者病情穩定即予施行，1次/d;④改良陸氏推拿療法：此法是在繼承名老中醫陸永昌老先生的陸氏推拿療法的基礎上，針對腦卒中急性期的特點而設，臨癥時結合患者所處的brunnstrom階段調整手法;⑤肢體功能康復訓練：根據出血性卒中患者所處的時期制定相應的康復訓練方案，積極進行適應性訓練;⑥藥物熏洗療法：投以活血化瘀、舒經活絡的偏癱活絡洗液(由透骨草、伸筋草、紅花、兩面針、牛膝、桑枝等藥物組成)。1劑/d，每劑加水3 000 ml，文火煎取汁，熏洗患肢，每次30 min，1次/d。⑦中醫心理疏導療法：根據患者的具體情況辨證采用相應的情志康復措施，使患者心情開朗、精神愉快，積極主動地配合治療。⑧中醫護理以中醫整體觀為護理工作的指導思想，重視良好的生活環境、穩定而舒暢的情志、合理的飲食調養和必要的功能鍛煉。(4)西康組綜合治療方案：在基礎治療上加用以下治療方法：①運動療法：根據brunnstrom恢復階段的分期，選用bobath技術為主進行康復訓練，1次/d，每次45 min;②關節活動：包括各關節的被動、助動、主動及抗阻訓練;③肢體功能康復訓練：與中醫組相同，根據缺血性腦卒中患者所處的時期制定相應的康復訓練方案，積極進行適應性訓練;④理療：如患側肢體的腕或踝部肌群無肉眼收縮，運用低頻脈沖電刺激;出現主動收縮，則采用肌電生物反饋電刺激，1次/d，每次20 min。⑤心理治療：在治療過程中要注意分析和掌握患者的心理活動，及時給予耐心合理的心理疏導。⑥西醫護理：采用神經內科常規護理方法，包括定時翻身，預防褥瘡;幫助患者保持良肢位，進行關節功能訓練等。以上治療療程均為28 d，發病3個月后回訪一次。

1.7 觀察指標與方法

參照1995年全國第四屆腦血管病學術會議“腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分(nfi)標準”中提出的內容和標準〔6〕。每周評定1次，以康復治療前后積分判定療效。用簡式fuglmeyer運動功能評價法(fma)，以治療前后評分情況判定療效。借助簡易精神狀態評定量表(mmse)分別于治療前、后及發病3個月隨訪時記錄兩組患者的認知功能情況。自擬康復訓練依從性調查表，完全依從：住院期間能主動接受康復訓練;部分依從：住院期間被動接受康復訓練;不依從：住院期間不接受康復訓練。

1.8 統計學方法

所有數據采用spss12.0統計軟件進行處理，計量資料采用成組資料t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗。

2 結 果

2.1 各組nfi比較

見表1，治療28 d后兩組nfi較療前比較均有顯著差異(p<0.05或p<0.01)，說明兩種治療方案均能改善腦出血患者的神經功能缺損程度。治療后28 d和3個月nfi組間比較有顯著性差異(p<0.05)，中康組顯著優于西康組。表1 兩組病例nfi比較

2.2 治療前后fma積分比較

見表2，兩組病例治療前fma 積分無顯著性差異(p>0.05)，具有可比性。兩組治療后28 d fma積分較治療前均有顯著改善(p<0.05或p<0.01)，兩組治療后積分組間相比均有顯著性差異(p<0.05)，提示中康組對fma積分的改善優于西康組。

2.3 治療前后fma分級情況比較

見表3，治療后28 d兩組fma 積分分級比較，差異無顯著性(p>0.05);3個月后兩組fma 積分分級比較，差異顯著(p<0.05)，提示3個月后中康組fma 積分改善優于西康組。

2.4 各組mmse積分比較

見表4，兩組治療前mmse評分無顯著差異(p>0.05)，具有可比性。治療28 d及3個月時兩組mmse評分與療前相比均無顯著差異(p>0.05)，說明兩種康復方案短期內對認知功能的改善無明顯效果。表2 兩組治療前后fma積分情況比較表3 兩組治療后fma分級情況臨床分布表

表4 兩組病例mmse積分比較

2.5 患者康復依從性情況比較

見表5，經χ2檢驗(p<0.05)，應用中醫綜合康復方案的患者依從性較西醫康復組為佳。表5 兩組患者康復治療依從性情況比較

3 討 論

中醫藥治療腦卒中有確切療效，以往關于中醫藥防治缺血性腦卒中偏癱的文獻多強調以中藥、針灸或推拿等某一類或一種單一的干預措施作研究，但在臨床實際中，由于出血性腦卒中發病機制及臨床表現的復雜性，單一的治療方法難以達到最佳治療效果，而現代醫學模式的轉變，也要求臨床施治時需要根據患者的具體情況應用多技術組合的綜合治療方案進行干預，最大程度降低患者的病死率和致殘率，這也符合中醫康復學的整體康復和辨證康復的治療原則。因此，從臨床實踐出發，發揮中醫藥在腦卒中治療中的獨到之處，優選出確有療效的中醫綜合康復方案，以提高腦卒中病臨床療效，具有重要的實用價值和現實意義。本研究即是在我們既往參與國家“九五”、“十五”腦卒中攻關課題研究的基礎上篩選出臨床療效相對肯定的治療方法，結合腦卒中病中醫藥研究現狀，針對腦卒中半身不遂等癥狀綜合運用中藥湯劑、靜脈點滴、熏洗、針灸、心理干預等措施進行辨證治療的綜合治療方案，結合護理，同時借助西醫內科的對癥治療措施，達到優勢互補，多個靶點共同作用，以提高療效。

客觀有效的運動功能評價方法在腦出血康復過程中是必不可少的，患者運動功能水平對其生活質量起著極為重要的作用。本研究評價殘損指數采用fma、nfi法。fma是一種有效、可靠的評價方法，其細致量化指標能更真實地評出肢體功能恢復的確切程度，科學性較強，是臨床評測偏癱療效的較好辦法，確能反映腦卒中患者運動功能的水平。臨床nfi法為我國目前臨床應用較普遍的評定腦卒中患者神經功能缺損程度的有效指標，能準確反映腦血管病人的病情嚴重程度〔7〕。因而，在研究中常常將簡式fma和nfi作為標準量表反映偏癱患者的肢體運動功能，對指導治療也有一定實用價值，近年來為人們所推崇。二者相結合進行評價，對于卒中的療效評價特別是遠期療效評價具有較高的臨床價值，將其引入中醫臨床并進行推廣應用，從而改善中醫界臨床療效評定指標的構成，能更好地驗證中醫藥的療效。本研究提示中醫綜合康復治療能改善急性腦出血患者殘障水平，從而提高其生活質量。

【參考文獻】

  　1 饒明俐.中國腦血管病防治指南.2005年(試行版)〔m〕.北京:衛生部疾病控制司,中華醫學會神經病學分會,2005：306.

2 國家中醫藥管理局腦病急癥協作組.腦卒中病診斷與療效評定標準(試行)〔j〕.北京中醫藥大學學報，1996;19(1):556.

3 .中藥新藥臨床研究指導原則(試行)〔m〕.北京:中國醫藥科技出版社,2002：257.

4 黃如訓,郭玉璞.2000年廣州全國腦血管病專題研討會腦卒中的分型分期治療(建議草案)〔j〕.現代實用醫學,2003;15(9):5924.

篇9

[文獻標識碼]B

[文章編號]1006-1959(2009)12-0138-01

急性非靜脈曲張性上消化道出血(Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding, ANVU GIB)系指屈氏韌帶以上的消化道(食管、胃、十二指腸)的非靜脈曲張性疾患引起的出血,包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術后吻合口附近疾患引起的出血,屬于祖國醫學血證(吐血、便血)范疇,其發病突然,發展迅速,年發病率為50～150/10萬,病死率為6%～10%[1],是臨床比較常見的急重癥。我院內科運用中西醫結合治療,效果滿意,現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:140例均來源于2004年1月～2009年4月某地區醫院內科收治的住院患者,男76例,女64例;年齡25～61歲,平均41.16歲;病程45min～3d,平均1.4d。在病患知情同意的基礎上,全部病例根據隨機數字表法按入院先后順序隨機分為中西醫結合治療組(A組)80例和單純西醫治療組(B組)60例。分組情況見表1,A、B兩組年齡、性別等資料經統計學(秩和檢驗)處理分析,無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準:參照《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案)》:①患者出現嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環衰竭征象,急性上消化道出血診斷基本可成立。②內鏡檢查無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發現有出血病灶,ANVUGIB診斷可確立。

1.3 納入標準與排除標準

1.3.1 納入標準:①凡符合上述急性上消化道出血診斷標準;②參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]符合急性上消化道出血及中醫辨證屬于中醫血證嘔血、黑便范疇;③患者知情,依從性好。

1.3.2 排除標準:①不符合納入標準,無法判斷療效,或資料不全,影響療效判斷者;②不合作或不愿參加者;③妊娠或哺乳期婦女,年齡在18歲以下或65歲以上,并有心、肝、腎等疾病者。

2 治療方法

B組:在補充血容量(包括輸液、輸血)及對癥支持治療基礎上,采用西醫常規治療。A組:在B組治療的基礎上加服中藥。根據我院臨床醫生多年臨床經驗,以大黃10g,熟大黃10g,白及20g,海螵蛸10g,三七15g為基礎,根據病患實際情況,臨床辯證分型加減藥物治療。

1.4 療效觀察:療效標準:參照全國血證急癥協作組和全國中醫內科學會血證學組制訂的標準[3]擬定。痊愈:1周內吐血或黑便停止,大便潛血試驗連續3d陰性,出血伴隨癥狀明顯改善;顯效:1周內吐血或黑便停止,連續3天大便潛血試驗(+),出血伴隨癥狀有所改善;有效:1周內出血減少,大便潛血試驗由強陽性轉為(++),出血伴隨癥狀略有改善;無效:經治1周出血不止,重度出血經治24h后無好轉甚至加重,出血伴隨癥狀也無改善或加重。

2 治療結果

兩組治療效果及療效比較,見表2。

與對照組比較,*P

3 討論

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1 資料與方法

1.1臨床資料

該組50例患者均為馬龍縣馬過河鎮衛生院2009年10月～2012年10月住院病人。男30例，女20例；年齡：52―60歲10例，61―70歲20例，71―80歲16例，81歲以上4例；病程6―30年不等，平均18年；并發癥：伴I型呼衰36例，II型呼衰15例；伴I度心功能不全20例，伴II心功能不全27例，伴III度心功能不全3例；50例患者均有肺部感染，均有不同程度的咳嗽、咯痰、呼吸困難、心悸氣促、口唇紫紺腹脹、頸靜脈怒張、肺氣腫征（+）、雙肺有干、濕性羅音，心率或增快或不齊（主要為心房纖顫），顏面及雙下肢浮腫。舌質紫暗或紫絳，有瘀斑，舌下瘀筋增粗，苔白厚膩或黃厚膩，脈沉細滑數或有結代，胸片提示有肺氣腫征，肺動脈高壓征及肺部感染。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準參照《內科學》[2]中醫診斷依據參照《中醫內科學》[3]及《今日中醫內科》[4]中的診斷標準。臨床表現主要有咳痰、喘、氣促、心悸、紫紺、痰液粘稠、呼多吸少、顏面及雙下肢浮腫，舌胖大，舌紫暗紫絳兼有瘀斑，苔白厚膩或黃厚膩，脈沉細滑數或有結代。

1.3 治療方法

1.3.1 西醫治療

（1）低流量持續給氧，保持呼吸道通暢；（2）抗感染：青霉素類，頭孢類靜滴；（3）解痙平喘，氨茶堿靜滴或口服；（4）糾正呼吸衰竭，及心力衰竭適當使用呼吸興奮劑，小劑量運用強心劑利尿劑，必要時使用血管活性藥物。

1.3.2 中醫辨證論治

（1）常規給予丹參注射液20～30ml加入10%葡萄糖250ml靜滴，雙黃連粉針3.0～3.6g加入10%葡萄糖靜滴中。

（2）治則：益氣養陰、補肺納腎、清熱豁痰、強心利尿、活血化瘀。基礎方用云南名中醫詹文濤經驗方黃芪生脈葦莖湯加減：黃芪30g、太子參30g、麥冬15g、五味子10g、蘆根30g、桃仁12g、冬瓜仁30g、薏苡仁30g、大力子15g、蘇子15g、葶藶子15g。感染重者加用蒲公英、魚腥草、忍冬藤、金銀花、黃芩；痰涎雍盛者，加用川貝、浙貝或全瓜蔞；心衰加用車前子、益母草、白茅根，澤瀉、白術、茯苓；腹脹水腫者予大劑五苓散，五皮飲化裁；瘀血阻滯加用赤藥、丹參、 桃仁、川芎；肺性腦病出現昏迷，重用郁金、石菖蒲、天竺黃等。

1.4 觀察指標

臨床癥狀體征：咳嗽、咯痰、呼吸困難、心悸氣促、唇舌紫紺、腹脹水腫、肺部羅音、心率、心律、肝臟大小、舌質、舌苔、脈象、胸片、血尿常規、心電圖。

1.5 療效標準[5]

顯效：臨床癥狀明顯減輕，雙肺偶聞干濕性音，肺部炎癥大部分吸收，心功能改善達到I級，生活能基本自理。有效：臨床癥狀明顯改善，陣咳，但痰液粘稠、難咯，雙肺有散在濕音，肺部炎癥部分吸收，心功能達到II級，能下床活動。無效：臨床癥狀無明顯改善或惡化。

2 結果

50例患者經上述治療10―30天后觀察結果，顯效38例占76%；有效10例占20%；無效2例占4%，總有效率為96%，隨訪36例患者半年，病情基本穩定，定期來醫院維持治療。

3 討論

3.1慢性肺源性心臟病chronic pulmoary heard diseas 簡稱肺心病，是一種常見的呼吸系統疾病，中老年患病率較高。是由肺組織血管或胸廓的慢性病變引起肺組織和功能異常，產生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心擴張肥大伴或不伴右心衰竭的心臟病，年齡越大病程越長，病情越嚴重，治療就越困難。目前西醫治療主要是抗感染、抗心衰、強心利尿。往往由于大劑量廣譜抗生素及強心或利尿劑的運用造成重感染或伴臟器損傷或伴洋地黃中毒或伴水鹽代謝紊亂，臨床上十分棘手。筆者嘗試中西結合取得了理想療效，減輕了西藥的用量，減少了西醫治療的很多副作用和耐藥性。

3.2肺心病急性發作期屬中醫“肺脹、咳喘、痰飲、水腫”等范疇，臨床表現以咳、疾、喘、瘀、腫等為特征。病因是內外合邪，病位在肺腎脾心，涉及五臟六腑。肺脹病機雖然復雜，但詹氏認為本虛標實、虛實夾雜是本病的基本特征。本虛在于肺腎脾心氣陰兩虧，標實是指痰熱寒瘀水互結。該組患者多為久病，正氣耗傷，肺腎脾心氣陰大虧，衛外不固，更易遭受外邪，加之氣血津液運行障礙，痰熱瘀血水濕內停，凌心射肺，困遏脾土，瘀阻心脈、蒙閉清竅，而形成因實（外邪）致虛（臟腑虧損），因虛（肺腑虧損）致實（內生痰瘀水飲等邪實），虛虛實實的惡性循環鏈，使病情日趨加重，致使危重急癥險象環生，臨床變化多端。

3.3中醫治療

3.3.1辯證淪治方面，我們承接了詹氏的可貴經驗理論，高度重視辨證施治，辨清疾病演變過程中正邪相爭惡性因果循環鏈的主要環節，主要矛盾及矛盾主要方面（患病機體的邪正虛實標本緩急態勢），及時采取扶正祛邪的有效方法，盡快截斷其惡性循環鏈，阻止疾病進一步發展，并在此基礎上，重建或恢復臟腑陰陽氣血的平衡，促使機體康復。

3.3.2扶正方面，針對本病本虛以肺腎氣陰兩虧為主，用大劑黃芪生脈飲益氣養陰、補肺納腎；心肺氣虛明顯，心功能不全者加用種洋參或太子參、蘇條參，三參合用加強扶正功效。

3.3.3祛邪方面

（1）痰熱壅盛者，擅用葦莖三子湯，方中蘆根清熱瀉肺，冬瓜仁清肺化痰，薏苡仁健脾利濕，大力子清熱豁痰，軟堅散結，蘇子降氣平喘，葶藶子瀉肺豁痰，共奏降氣平喘，清肺化痰之功效。（2）瘀血阻滯，予丹參、赤芍、桃仁、川芎活血化瘀、丹參既能活血通絡，又能養血益肺，桃仁不寒不燥活血通絡，諸藥合用能行氣寬中止咳化痰平喘，用丹參注射液靜滴，或方藥中丹參桃仁合用效果較好。（3）感染情況下加用蒲公英、魚腥草、忍冬藤、金銀花、黃芩清肺解毒等具有廣譜抗菌、抗病毒的藥物。（4）治療中不主張輕易使用止咳藥品，認為老年肺心病因源于虛，排痰困難，如用止咳藥，痰涎更難排出，而加重感染，加重病情，應從化痰豁痰著手加用川貝、浙貝或全瓜萎清熱豁痰通暢氣道。（5）針對心衰，用葶藶子、車前子、益母草、白茅根，改善微循環、強心利水。（6）肺性腦病，選用郁金、石菖薄、天竺黃等醒神開竅。二服藥方法，改變傳統日服二次或三次的常規，而取少量多次頻服，保證了藥物在體內的有效的血藥濃度。從病效、證效、癥效、藥效、量效、時效達到扶正祛邪。從源頭治起，力求提高整體抗病力，減少復發率。

3.4 西醫方面，主要通過吸氧改善缺氧狀態，抗感染控制炎癥，以免加重病情；氨茶堿解痙平喘，減少咳嗽刺激引起的感染加重，抗呼吸衰竭和心力衰竭，為中醫辨證施治提供良好條件，適當運用強心利尿劑，減緩心臟負荷。總之西醫治其標，中醫治其本，中西醫結合治療肺心病急性發作是一種值得進一步探討的治療方法。

典型病例：

汪××，男，78歲，因反復咳、痰、喘30余年，間歇性雙下肢浮腫20余年，加重10天院外治療3天，無明顯緩解而入院。就診時咳、痰、喘、氣促、心悸、紫紺、痰液粘稠，呼多吸少、動則加重，顏面及雙下肢浮腫，脘痞、納差、小便黃少、夜尿頻繁，不能平臥。查體：T37℃、P132次/分，R2.6次/分、BP108/65mmHg神志稍模糊，精神差。端坐，頸靜脈怒張，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺聞及大量干、濕性音，心音低鈍，心率132次/分，心律不齊，腹膨隆柔軟，肝臟劍突下4cm，肝頸靜脈回流征（+），雙下肢凹陷性水腫。口唇爪甲紫紺，舌質紫暗有瘀斑，苔黃厚膩，脈滑數結代。實驗室資料：白細胞11.6×109/L，中性0.89，林巴0.12，胸片報告：慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，肺心病伴肺部感染。西醫診斷慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，肺心病伴肺部感染，心功能IV級。中醫診斷：肺脹一、肺腎氣陰兩虧、痰熱水瘀互結。西醫治療：（1）端坐，兩下肢下垂，吸氧2L/min，每天持續8―10h，保持呼吸道通暢。（2）予氨茶堿0.3g加入10%的100ml中緩慢靜滴。（3）抗感染：苯拉西林3.5―4.5g+5%葡萄糖氯代鈉中250ml滴注。（4）根據病情適當小劑量運用強心劑：西地蘭0.6mg加入10%的葡萄糖100ml靜滴；利尿劑：速尿40mg加入50%葡萄糖40ml靜脈注射；必要時應用呼吸興奮劑和適當運用血管活性藥物。中醫治療：治則：益氣養陰、補肺納腎、清熱豁痰、強心利水、活血化瘀。方選黃芪生脈葦莖三子湯加減：黃芪30g、太子參30g、麥冬15g、五味子10g、蘆根30g、桃仁12g、冬瓜仁30g、薏苡仁30g、大力子15g、蘇子15g、葶藶子15g、車前子15g、蒲公英30g、魚腥草30 g、粉葛30 g、川貝15 g、浙貝12 g、益母草30 g、丹參15 g、赤芍15 g、澤蘭12 g二日一劑，少量多次頻服，另外每日常規予丹參針20ml加入10%葡萄糖250ml中滴注，雙黃連粉針3―3.6 g加入10%葡萄糖200ml中滴注。經上述綜合治療10天后，納食、精神、睡眠均有所改善，稍能行走活動，夜間能平臥，雙肺底僅聞及少許干、濕性音。維持中藥加減化裁結合西醫抗炎、對癥治療一月，病情大有好轉。胸片示：肺部感染較前有所減輕。

參考文獻：

[1] 李春、琚堅，詹文濤導師中醫施治52例肺心病急性發作期的臨床探討，云南中醫中藥雜志2002.（4）2

[2] 葉任高、陸自英，內科學，第5版，北京，人民衛生出版社，2000.23―28

篇11

關鍵詞 婦產科臨床護理；問題；對策

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機選取于2012 年5 月至2013 年5月間我院婦產科收治的孕產婦，共計84例。所有產婦年齡范圍為20 ～ 34 歲，平均年齡為27.5±2.4 歲； 懷孕時長范圍為36 ～ 41 周，平均孕周為38.9±3.3 周。其中初產婦有56 例，經產婦有28 例。將上述病例隨機均分為護理組和對照組，各42例，臨床采用不同的護理方式，統計并分析護理效果和患者反饋情況。上述病例及家屬均簽署知情同意書，對即將開展的研究工作表示同意并支持。所有患者在性別、年齡、家庭背景、受教育程度、遺傳病史以及孕期其它疾病方面均無顯著性差異，P>0.05，具有統計學意義。

1.2 護理方法

醫護人員給予對照組患者臨床常規護理方法，包括針對孕期女性生理反應的治療性護理，對患者身體各項指標進行實時監測，對患者的進行常規心理疏導，緩解心理壓力。對于治療組患者，我院醫護人員開展護理工作前對病例及其家屬進行咨詢，有針對性地設計護理措施和方法。對比婦產科護理過程中兩組孕婦的護理滿意情況，發現常規護理中存在的問題和方向，針對性提出解決方法和措施。其中包括：

（1）心理護理，孕期婦女由于妊娠時生理各項指標出現一定變化，加之心理負擔過重，易導致產前恐懼癥等心理疾病的發生。醫護人員針對孕婦焦慮、恐慌、不安等表現，積極與孕婦進行溝通，通過向其介紹和講解產前、產后知識，詳細說明各類注意事項等緩解其壓抑心理，同時引導其關注產后新生兒事項，鼓勵產婦家屬探訪和陪伴，增強孕婦幸福感，提高心理耐受能力。

（2）對于待產婦，醫護人員在進行飲食搭配和日常清潔等工作時應主動詢問患者及家屬的意見和建議，鼓勵產婦主動提出要求和意見，從行為和心理上增強其安全感；同時，對于臨床常規檢查，醫護人員應主動說明其意義和作用，引導孕婦和家屬積極配合，一方面有利于醫護工作順利進行，另一方面避免因信息傳達不暢出現不必要的醫患糾紛。

（3）新生兒出生后，1 小時內進行早接觸、早吸吮、早開奶等母乳喂養指導，將新生兒期幾種常見的生理現象告知家長讓其了解，能盡早對新生兒病征作出判斷，盡早治療，并指導家長對新生兒進行正確護理，勤換貼身物品以免新生兒出現濕疹等皮膚疾病。

1.3 觀察指標

我院制定護理滿意度調查表，對孕婦及家屬進行調查和統計，采用百分制打分方式，將醫護人員護理情況分為四個等級，分別為滿意（分數≥ 90）、較滿意（90> 分數≥ 75）、一般（75> 分數≥ 60）、不滿意（60> 分數）。計算滿意度：滿意度=（滿意人數+ 較滿意人數）/ 總人數，比較兩組婦產科護理的實施效果。

1.4 統計學方法

本次研究所有數據均使用spss 17.0進行統計學處理和分析，計數資料間的對比采用t 檢驗進行，P<0.05 為有顯著性差異，具有統計學意義。

2 結果

2.1 滿意度情況統計

護理組和對照組患者的護理滿意度情況如表1 中所示：

（1）護理組中有孕婦42 例，其中27例表示對護理過程滿意，14 例孕婦表示較滿意，調查過程中沒有出現不滿意患者，滿意度為97.6%。

（2）對照組中有孕婦42 例，其中9例表示對護理過程滿意，15 例孕婦表示較滿意，調查過程中出現不滿意6 例，滿意度為54.8%。對比可發現針對性的優質護理對于護理效果明顯提升，護理組中孕婦滿意度情況明顯好于對照組，兩組數據比較具有統計學意義，即P<0.05。

2.2 對照組護理情況分析

從表1 滿意度調查可發現，護理組中有1 例孕婦護理滿意度表示一般；對照組病例對于護理效果滿意度較低，其中表示一般的產婦有12 例，不滿意的有6 例。經我院醫護人員走訪詢問后，總結一下幾點問題：

（1）心理疏導：臨床常規護理忽視對待產婦女的心理疏導工作。妊娠期婦女由于生理和心理均發生一定變化，導致焦慮、暴躁、恐懼等情緒較為嚴重，若不及時疏導和治療，極易產生焦慮癥等心理疾病，不利于孕婦和新生兒的健康。

（2）護理規范和制度：護理過程中，婦科護理人員操作時若違反相關操作規定，極易導致護理意外和糾紛情況的發生。

（3）人才流失，由于護理對象的特殊性，婦產科護理工作量極大，并且工作復雜，部分專業護理人員人才流失情況嚴重，導致護理團隊整體專業素養出現下滑，團隊人心不定，工作時責任心不強等現象，造成醫患糾紛的發生。

3 體會

3.1 護士的自身素質有了明顯的提高

在平時的日常工作中我們不斷加強專科理論知識學習，并每月進行護理業務查房。因為只有不段的學習相關知識，才能更好的為不同層次的產婦進行溝通，幫助她們養成科學坐月子、科學母乳喂養等正確的生活方式。

3.2 密切了護患關系

病人對護士服務態度非常滿意，當病人遇到困難時也想到找護士為其排憂解難，從而也重新樹立并且提高了護士的社會地位。產婦及家屬對護士的服務態度及服務質量的滿意率由原來的90% 提高到了100%。

3.3 從開展健康教育以來護士的責任心以及學習的自覺性大大的提高，同時觀察問題的能力也有了很大的進步。

篇12

KEY WORDS: liver transplantation; immunosuppressant; donor; immunological tolerance

我國大陸肝移植起步較晚但發展迅速。近10年來，隨著更新型的免疫抑制劑的相繼應用、手術和加強治療等技術的全面提高，肝移植成為治療終末期肝病常規而有效的方法。任何局限于肝臟本身的疾病發展至終末期都是肝移植的手術指征，其中包括肝硬化、肝臟腫瘤、暴發性肝炎、肝膽道疾病、代謝性肝病、自身免疫性肝病等。目前全球每年施行肝臟移植手術10000余例，1年存活率>90%。至2008年底，我國肝移植總數累計超過16000例(中國肝移植注冊網cltr.org)，其中僅2005年就施行了3000例。我國肝移植頗有特色，包括：乙型肝炎相關終末期肝病是最重要的適應證，超Milan標準的進展期肝癌占肝癌肝移植病例的多數，供體來源的不確定性，熱缺血時間普遍較長等。總結筆者17年從事肝臟移植的基礎和臨床研究經驗，認為我國肝移植領域應更注重臨床基礎研究。

1 要有效防治乙型肝炎病毒再感染

我國乙型肝炎病毒感染率達9.09%，最終發展成為肝硬變者約23%。在美國乙肝相關性終末性肝病如肝硬化、肝癌和急性肝功能衰竭占肝移植的5%～10%，在我國則占了肝移植的85%，已成為肝移植的最主要適應證。大多數乙肝病毒再感染發生于移植術后1年內，在缺乏有效防治時乙肝病毒再感染率可高達80%以上，并且10%～30%乙肝病毒再感染的患者在幾個月內快速發展為纖維淤膽性肝炎而導致移植肝功能衰竭[1]。肝移植術后HBV再感染的主要原因是：血液循環中存在的病毒顆粒或外周血單核細胞中復制的HBVDNA在術中或術后感染供肝；輸入的血制品中的乙肝病毒感染供肝；移植術后機體的免疫系統嚴重受抑制，腎上腺皮質激素可直接促進HBV的復制，加速移植肝再感染的進程[2]。因此，肝移植術后有效防治乙肝復發對于提高乙肝肝移植患者的生存起著極為重要的作用，是我國肝移植的重要課題之一。

近年來隨著防治乙肝病毒感染藥物的發展，肝移植術后乙肝復發率已明顯下降。乙肝肝移植患者術后須長期服用核苷類藥物進行抗病毒治療，常用的藥物包括拉米夫定、阿德福韋和恩替卡韋等。拉米夫定(lamivudine， LAM)通過抑制HBV的逆轉錄酶/DNA聚合酶活性來阻斷其復制，它的副作用小，有良好的耐受性，并且有改善肝功能的作用。因此，LAM廣泛單獨應用于移植前階段。然而長期使用可誘導HBV逆轉錄酶的活性部分(YMDD區域)發生基因突變，稱為YMDD變異。YMDD變異率與LAM的使用時間和治療前HBVDNA的水平有關[3]。對于YMDD變異患者，仍采用LAM治療將難以避免HBV再感染。拉米夫定耐藥是肝移植術后HBV再感染預防的一個新難題。

阿德福韋(adefovir， ADV)是一種新的人工合成的核苷類藥物，具有廣譜的抗病毒作用，對野生型和耐LAM的HBV病毒株均有效[4]。但是肝移植術后長期服用普樂可復等有腎毒性免疫抑制劑或長期ADV治療有可能造成腎功能損害。恩替卡韋(entecavir)是一種鳥苷羧基類似物，可通過在HBV多聚酶的啟動、前基因組mRNA逆轉錄酶形成和HBVDNA正鏈合成等多個環節中的作用，抑制HBV多聚酶活性。臨床研究已證實恩替卡韋具有高效選擇性和強大的抗病毒作用，且起效最為迅速，尤其適用于急性重癥乙肝肝移植患者。

國外學者相繼單獨和聯合應用乙肝免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin， HBIG)和LAM，明顯降低了肝移植術后乙肝的復發率。HBIG預防乙肝復發的主要機制為中和病毒Dane顆粒，阻止HBV侵入肝細胞，激活抗體介導的體液免疫應答，但單獨應用HBIG也會誘發病毒基因突變，導致乙肝復發。HBIG與LAM的作用機制和耐受形成的機制不同，由于兩者具有互補性，大劑量HBIG與LAM聯用被認為是當今預防HBsAg陽性患者移植后乙肝復發的首選方案。我們研究發現[56]，術中移植肝開放前采用4000u HBIG靜滴，術后一周每天采用2000u HBIG肌肉注射，之后通過監測血液乙肝表面抗體濃度來調整肌注HBIG的間隔時間及用量，維持HBsAb在100u/L以上，同時聯合應用拉米夫定或恩替卡韋。90%患者病毒感染指標陰性，其中1/3患者連續2年以上各項病毒學指標陰性。這組患者能否完全停藥、能否應用乙肝疫苗誘導主動免疫，還待肝移植醫生、肝病內科醫生和病毒學專家共同研究。

2 要重視防控肝癌肝移植后腫瘤復發

肝癌是我國肝移植的主要適應證之一，肝癌肝移植約占我國每年肝移植例數的30%～40%，比例較國外明顯偏高[7]。影響肝癌肝移植遠期療效的最大障礙就是術后腫瘤的復發和轉移，目前基礎研究在分子機制、生物學標記、預后判斷等方面有了一定的進展。然而移植肝肝癌復發、轉移是免疫抑制狀態下外周血中殘存游離癌細胞加速生長、定殖的特例。有研究顯示，腫瘤中具有干細胞性質的惡性細胞亞群可能在腫瘤復發、轉移中起重要作用[8]，免疫抑制狀態對肝癌干細胞的影響尚不確定。

國內外多數移植中心的經驗表明，肝癌肝移植的適應證是影響術后腫瘤復發的最關鍵因素。1996年，意大利MAZZAFERRO等[9]首先提出Milan標準(單個腫瘤直徑≤5cm或多發腫瘤數≤3個且最大直徑≤3cm)，取得了較好療效。2001年美國加州大學又提出了UCSF標準，擴大了肝癌肝移植的適應證范圍，術后復發率無明顯增加。

在我國嚴格用Milan標準篩選患者，將會使大部分患者失去接收肝移植的機會。因此，國內多個移植中心在肝癌肝移植適應證方面都進行了很多有益的探索，均較國際通用的Milan標準寬松。比如，“上海復旦標準”[10]，即單發腫瘤直徑≤9cm，或多發腫瘤≤3個且最大腫瘤直徑≤5cm、全部腫瘤直徑總和≤9cm、無大血管(包括門靜脈主干及大分支、肝靜脈、下腔靜脈)侵犯、淋巴結轉移及肝外轉移。按照這一標準篩選肝癌肝移植病例，其術后5年生存率和無瘤生存率與Milan標準相比無明顯差異。

此外，肝移植術后長期應用免疫抑制劑對肝癌肝移植術后腫瘤復發有著重要的影響。理論上認為，長期使用免疫抑制劑使機體免疫力整體下降，對腫瘤監視和抑制作用減弱，使腫瘤易于復發與增長。如何調整免疫抑制劑用量，在抑制術后排斥反應與加速腫瘤生長間求得平衡，是需要進一步考慮的問題。已明確激素可促進腫瘤復發。我們中心平均在移植術后1個月就停用激素，取得了很好療效。鑒于環孢素A(CsA)和他克莫司(FK506)在肝癌肝移植術后肝癌復發中起著負面效應，我們減少CsA、FK506用量，維持在能夠抑制排斥反應的最低濃度。雷帕霉素(RPM)是新型強效免疫抑制劑，初步實驗研究顯示RPM對多種腫瘤細胞具抑制效應。目前未證實霉酚酸酯(MMF)與移植術后腫瘤風險有關。近期陸續有研究表明，肝癌肝移植術后其他腫瘤，特別是免疫系統來源的腫瘤，以及病毒感染導致腫瘤的發病率也會有所升高[11]。我院開展肝移植200例，最長生存9年，僅1例再次肝移植術后繼發極其少見的喉部神經內分泌癌[12]，發生此類腫瘤與移植術后免疫抑制狀態易發腫瘤有關。因此對不同患者施與個體化精準的免疫抑制方案是十分必要的。

3 邊緣供體使用和器官功能保護值得深入研究

供肝匱乏與肝移植需求增多的突出矛盾嚴重影響臨床肝移植深入開展。我國由于尚未建立腦死亡相關法案，加之中國傳統觀念等諸多因素的影響，迫使很多移植中心不斷修改供肝的標準以擴大供體來源，包括使用脂肪肝、HCV(+)和HBsAg(+)供肝等在內的邊緣供體。供肝脂肪變性對移植物和受體的存活都存在一定風險，術后肝臟原發性無功能、遲發性無功能和早期移植物功能不良的發生率高于正常供肝[13]。使用脂肪肝很關鍵的是取活檢在最短時間內區分脂肪肝的程度和類型。選擇供肝脂肪變

使用邊緣供體不能完全解決供肝匱乏的矛盾，提倡和推廣活體肝移植手術(living donor liver tranplantation， LDLT)，尤其是成人間活體肝移植(adulttoadult living donor liver transplantation， ALDLT)已迫在眉睫。隨著活體肝移植外科技術逐步成熟，右半肝做為供肝使用以后，活體肝移植的適應證得以拓展，尤其使得那些高度危急的患者獲得更多存活的機會。活體肝移植已成為治療成人終末期肝病的重要手段之一，被許多肝移植中心采用，我國活體肝移植總例數已超過1173例，僅2008年完成437例活體肝移植。此外，以左半肝為供肝的雙供肝手術方案，以減少供體風險，適用于供、受體體積不匹配或供肝脂肪變性較嚴重等情形。我中心2007年對1例患者實施此類雙供肝移植手術，這種手術對資源的需求量以及技術的復雜性遠高于其他形式。雙供肝技術的開展更加擴大了活體肝移植的適應證。

器官保存是開展器官移植的支撐技術之一，目前已有多種器官保存液在臨床應用。UW液高黏滯性的特點不利于膽道及血管末梢的灌注。供肝冷保存時間過長、缺血/再灌注損傷和肝動脈狹窄、血栓形成及膽道周圍小動脈灌注不充分等問題皆可引起膽道并發癥，其是影響肝移植術后遠期效果的主要因素，發生率為10%～30%，被稱為肝移植的“阿基里斯之踵”。 我中心在器官保護方面，從另外一個視角進行了初步創新性探索，成功研制出新型磁性吻合環進行犬肝移植血管快速重建[15]，無縫線磁性膽腸吻合支架修復犬膽管連續性中的成功應用[16]，進一步進行適于膽道和肝血管吻合用納米磁性可降解吻合器創制的相關基礎研究，擬在創建肝移植手術無縫線化快速吻合技術，解決肝臟植入過程再次熱缺血打擊。

4 肝移植的免疫耐受研究前景光明

實體器官移植已經走過了50多年，盡管肝臟是一個“免疫特惠”器官，免疫排斥依然是肝移植主要的并發癥之一。不同移植中心關于免疫抑制劑的應用未達成共識。在肝移植的開始階段，皮質激素和硫唑嘌呤是任何免疫抑制方案的主要組成藥物，隨著神經鈣蛋白抑制劑(環胞素A和他克莫司)和其他藥物如霉酚酸酯、西羅莫司等的出現，已經取代了傳統的激素治療方案，占據了免疫抑制治療的主置。

隨著肝移植患者生存率的提高，人們的注意力逐漸集中到減少因免疫抑制劑的應用引起的并發癥。免疫抑制治療方案的基本原則是在手術后早期聯合用藥，依據藥物作用方式和毒性的不同，使每種藥物達到最低有效濃度。未來選用免疫抑制劑應該是以其不良反應為標準，而不是以效能為標準。憑借濃度依賴治療，而不是劑量依賴治療。肝移植術后免疫抑制劑藥物濃度監測有助于減少藥物的毒性、危及生命的感染和急、慢性排斥反應的發生。這些目標指明了肝移植免疫抑制的研究方向：一方面通過免疫抑制劑的聯合應用，降低每種藥物的潛在不良反應；另一方面研究肝移植術后誘導免疫耐受的產生，開發高效低毒的新型免疫抑制劑。我們研究發現[17]，大黃素在體外和體內均具有免疫抑制活性，其潛在的免疫抑制機制可能抑制了淋巴細胞增殖和影響其細胞因子的產生。另外，我們系統研究了調節性T細胞在誘導和維持免疫耐受中的作用[18]，為進一步研究誘導移植物的細胞特異性免疫抑制甚至免疫耐受的機制奠定了基礎。

5 合并特殊感染疾病的肝移植值得關注

肺結核病在我國逐年增加，移植受體合并肺結核感染的死亡率高達約30%，其比普通肺結核患者死亡率高。標準的抗結核治療包括異煙肼和利福平均有肝毒性，導致一些患者肝衰竭。據報道在具有免疫力的患者中異煙肼誘導的肝毒性發生率為20%，合并暴發性肝衰竭有17.4%。因此，等待移植的患者合并活動性肺結核被列為禁忌證。我們中心有3例肝移植患者術前合并有活動性肺結核，肝功能惡化至無法繼續抗癆治療，接受了肝移植，術中和術后接受改良的抗結核治療。隨訪期間結核治愈。我們認為移植前合并肺結核感染不是肝移植的絕對禁忌證，對肝移植受體采用抗結核的治療是安全有效的[1920]。

另外，我國肝包蟲病主要流行于西北和西南地區。近幾年，臨床實踐將肝移植作為晚期肝泡狀棘球蚴病(hepatic alveolar echinococcosis， HAE)的治療選擇。但由于移植前多有感染合并以及存在新肝病灶復發或轉移的可能性，故被視為外科手術治療的最后選擇。我們中心成功地完成了1例晚期肝泡狀棘球蚴病患者行肝移植術治療[21]，但尚需對其基礎進行深入研究以預防包蟲病的復發和轉移。

總之，我國肝移植應更注重臨床基礎研究。目前，包括肝移植器官保存液、免疫抑制劑等支撐技術均需國外進口，如果我國臨床肝移植基礎研究蓬勃發展，研制出具有自主知識產權的器官保存液和免疫抑制劑等產品，將會使我國臨床肝移植事業具有更廣闊的前景。

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篇13

1.研究方法

1.1臨床路徑的確定

1.1.1病種選擇：在選擇病種時考慮以下原則[3]：①選取多發病、常見病；②突出代表專科水平的病種；③要保證有一定的病例數。根據以上原則，“白內障、唇裂、鼻息肉”作為被選病種。2010年此類病種的住院病人占各科總住院病人數的18%左右。

1.1.2確定被選疾病的實際臨床路徑：一是關鍵知情人訪談：通過與專科醫師、護士、相關醫技科室的人員進行訪談，確定了該病種的臨床路徑及其中服務過程中涉及的所有服務項目的時間及各類資源(人員、試劑、設備、低值易耗品等)，最終確定的路徑既包括了病人所接受的服務項目，同時也包括了各項目所消耗的時間及資源。二是病史分析：通過翻閱分析2011年上述幾類病種所有住院病人的病史，對知情人所提供的數據進行修正。

1.1.3確定“優化臨床路徑”：在“實際臨床路徑”的基礎上，通過專家咨詢對流程進行了優化修正，稱為“優化臨床路徑”。優化主要側重于對平均床日數的縮短，減少不必要的檢查化驗次數，并增加必要的服務項目，主要目的是使流程更趨合理、有效和節省。

1.2實際病種平均成本測算：

1.2.1平均床日數；

1.2.2各類檢查治療的平均次數；

1.2.3平均的藥品使用量；

1.2.4平均輸血、氧氣量。將此數值與各項目成本進行乘積后加和，即可計算各類病人的病種平均成本。實際病種平均成本=病種床日成本×床日數+∑（某檢查、治療項目單位成本×某項目服務次數+按成本核算后的藥品成本+輸血和氧氣成本)

1.3優化病種平均成本估算：優化病種平均成本的估算以該病種的平均成本為依據，即以“優化臨床路徑”為基礎，結合各項目成本，來估算各疾病的優化病種平均成本。

2.資料來源與分析

2.1 資料來源：一是關鍵知情人深入訪談(keinformant survey)；二是現場調研，統計各科室的各類固定資產清單；三是現有資料；包括：

a.全院各科室人員數；

b.2011年財務年度統計報表；

c.相關科室2011年度衛生材料、低值易耗品的領用數量、單價；

d.2011年各服務項目平均操作工時數和各科室全年操作總工時數、消耗的專用衛生材料和專用設備使用情況；

e.2011年度各類病種的住院病人病史；

2.2資料分析：所有數據均使用Excel錄入與分析。本調查所用的皆為2011年數據。

3.結果(如表1)

4.討論與建議

4.1本研究所提出的實際臨床路徑，反映了該醫院對各類病種的病人的實際處理過程，以此來尋找所存在的問題。而優化臨床路徑是在實際路徑的基礎上，結合專家意見對所存在的問題進行改進后所形成的流程。因此，須指出的是，此處的實際路徑和優化臨床路徑都是針對樣本醫院的。

4.2臨床路徑在病種質量管理方面有較多運用方式，以其為基礎來測算病種平均成本的理論基礎就是作業成本法(activity-based cost, ABC)。其優點主要表現在2個方面。第一：每類病種的臨床路徑中已考慮了各種類型的病人在入院后可能接受的治療流程，即在整個臨床路徑中已考慮了病種分型的問題，故一旦確定了某個病種的臨床路徑，就可較簡潔、合理的計算出此病種的平均成本。第二：在確定各病種的“實際臨床路徑”的同時，可根據專家意見及對臨床路徑的資源量計算，畫出“優化臨床路徑”。

4.3由于成本測算中涉及醫院各方面的大量數據，而且計算方法比較繁瑣，因此對相關數據建立相應的數據庫是十分必要的。本研究對科室的基本成本數據及各項目成本的相關數據，都制定了相應的Excel數據庫，此數據庫已運用于樣本醫院，對于今后數據的收集及修改和推廣病種成本測算可發揮積極作用。

5.應用前景推測

為加強醫療機構宏觀管理，促進醫療保險事業的發展，單病種費用核定及影響因素的研究將針對醫院醫療質量管理，規范醫療行為，控制醫療費用不合理增長提出有效控制的新措施。隨著醫療衛生體制改革的進一步發展，此項研究方法，在促進醫療服務質量的提高，合理配制和有效利用衛生資源，維護醫患雙方合法權益，以及醫院管理學科發展方面必將產生深遠影響。

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