引論：我們?yōu)槟砹?篇中醫(yī)診斷論文范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時(shí)的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。

中醫(yī)診斷論文:現(xiàn)代診斷技術(shù)中醫(yī)研究論文

1平臺(tái)建設(shè)設(shè)想

研究平臺(tái)擬以中風(fēng)病為研究對(duì)象，系統(tǒng)建立中風(fēng)病及相關(guān)證候的現(xiàn)代檢測(cè)方法。

①對(duì)現(xiàn)有中風(fēng)病診斷技術(shù)和方法，按照中醫(yī)病證關(guān)系進(jìn)行整理和規(guī)范，

②探討和跟蹤新的檢測(cè)技術(shù)和方法應(yīng)用的可能性。選擇中風(fēng)病為研究對(duì)象，是因?yàn)橹嗅t(yī)對(duì)中風(fēng)病有較長(zhǎng)期系統(tǒng)的研究基礎(chǔ)，在中醫(yī)各種病證研究中比較規(guī)范，已有《中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》(1986年，簡(jiǎn)稱一代標(biāo)準(zhǔn))、《腦血管病中醫(yī)辨證量表》(1988年)，《中風(fēng)病辯證診斷標(biāo)準(zhǔn)》(1994年，簡(jiǎn)稱二代標(biāo)準(zhǔn))、《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》(1996年)、《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》(2008年)作為研究支撐，有較強(qiáng)的研究基礎(chǔ)和資料。圍繞建設(shè)內(nèi)容，擬從免疫檢測(cè)技術(shù)、生理檢測(cè)技術(shù)、影像檢測(cè)技術(shù)、流變學(xué)測(cè)試技術(shù)、細(xì)胞和分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)等不同檢測(cè)層面，以及中醫(yī)脈象、舌象、面相等現(xiàn)有中醫(yī)客觀診斷技術(shù)，多方位選擇各種相關(guān)儀器設(shè)備，在對(duì)中風(fēng)病中醫(yī)辯證分型基礎(chǔ)上，進(jìn)行病證關(guān)系的各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)測(cè)定，尋找和建立不同中醫(yī)證型的特征檢測(cè)指標(biāo)和體系，探索中醫(yī)病證的現(xiàn)代診斷方法和系統(tǒng)指標(biāo)體系。

2研究現(xiàn)狀

關(guān)于現(xiàn)代診斷技術(shù)與中醫(yī)病證關(guān)系研究，國(guó)內(nèi)已有科研人員在相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)行了初步探討。朱宏勛按《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)腦梗塞急性期患者進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分，進(jìn)而采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)對(duì)患者的神經(jīng)功能缺損狀況也進(jìn)行評(píng)分，研究腦梗塞中醫(yī)證候與白細(xì)胞計(jì)數(shù)及NIHSS評(píng)分之間的相關(guān)性。研究結(jié)果顯示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)與NIHSS評(píng)分存在線性回歸關(guān)系，風(fēng)證、火證、痰證、氣虛證與NIHSS存在線性回歸關(guān)系，風(fēng)證、火證、痰證與白細(xì)胞計(jì)數(shù)存在線性回歸關(guān)系。朱彥玫等將中風(fēng)急性期患者，按病因辯證分為:風(fēng)火上擾、痰熱內(nèi)阻、陰虛風(fēng)動(dòng)、氣虛血瘀4組，按病位辯證分為中絡(luò)、中經(jīng)、中臟、中腑4組。分別對(duì)患者雙側(cè)大腦前動(dòng)脈(ACA)、雙側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈(PCA)及雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)末端的血流進(jìn)行檢測(cè)。通過枕窗測(cè)基底動(dòng)脈(BA)獲得上述血管不同段平均血流速度(Mv)、動(dòng)脈波動(dòng)指數(shù)(PI)及血流頻譜形態(tài)。研究結(jié)果表明:按病位辯證分，中絡(luò)組中除BA外，其他腦血管平均血流速度較對(duì)照組和其他各組均減低;中經(jīng)組、中腑組和中臟組的ACA、MCA、ICA、高于對(duì)照組和中絡(luò)組，中風(fēng)病4組之間血流速度關(guān)系呈現(xiàn)為中絡(luò)組＜中經(jīng)組＜中腑組＜中臟組。按病因辯證，風(fēng)火上擾型表現(xiàn)為血流速度加快，有些伴有頻譜形態(tài)改變和血管痙攣性病變;痰熱內(nèi)阻型中部分表現(xiàn)為血流速度過快呈血管狹窄，部分表現(xiàn)為血流緩慢呈供血不足，伴有頻譜形態(tài)的異常;陰虛風(fēng)動(dòng)型中表現(xiàn)為血流速度低于正常對(duì)照組，湍流和渦流，分別伴有頻譜形態(tài)異常和血管退行性病變;虛血瘀型大部分患者表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)、一支或數(shù)支血流速度緩慢及供血不足。涂晉文探討血管緊張素轉(zhuǎn)化酶基因ACE(I/D)多態(tài)性與缺血性腦卒中患病及中醫(yī)證候的關(guān)系。研究結(jié)果顯示，腦梗死組ACE-DD基因型和D等位基因頻率均明顯高于健康對(duì)照組(P＜0．05)。顯示ACE-DD基因型或D等位基因可能在腦梗死中起作用，且與腦梗死肝陽暴亢、風(fēng)火上擾證密切相關(guān)。腦梗死組患者DD基因型患者血漿AngⅡ水平顯著增高，且肝陽暴亢、風(fēng)火上擾證患者增高更顯著。DD基因型導(dǎo)致血漿AngⅡ水平增高可能是中醫(yī)肝陽暴亢、風(fēng)火上擾證的遺傳易感因素。童建兵將腦梗死患者采用《中風(fēng)病證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》(二代標(biāo)準(zhǔn))分為6種證候類型:血瘀證、風(fēng)證、火熱證、痰濁證、氣虛證及陰虛陽亢證，探討腦梗死患者血清尿酸水平與中醫(yī)證候的關(guān)系。研究得出，腦梗死患者血瘀、痰濁、氣虛證的血清尿酸水平均明顯高于風(fēng)證、火熱及陰虛證;血清尿酸水平與血瘀證呈顯著性正相關(guān)，與其他5種證型無顯著性相關(guān)，表明腦梗死患者血清尿酸水平對(duì)血瘀證具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。聶瓊芳按將急性期中風(fēng)患者分為中臟腑、中經(jīng)絡(luò)型，結(jié)果表明，中臟腑組、中經(jīng)絡(luò)組的各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)均高于對(duì)照組，其中中臟腑組紅細(xì)胞壓積、血漿黏度、纖維蛋白原、血沉均明顯高于正常組，中經(jīng)絡(luò)組中，低切血液粘度和血沉明顯高于正常組。朱力瑩等CT斷層掃描探討急性中風(fēng)患者不同證型的影像學(xué)特點(diǎn)，研究發(fā)現(xiàn)，中經(jīng)絡(luò)型中以缺血性病變?yōu)橹鳎≡畲笮?．2～1．5cm，其中15%為出血，出血量1．0～10．2ml;中臟腑型中以出血性病變?yōu)橹鳎鲅?2．1～61．3ml，其中12．9%為缺血性改變，病灶大小為1．72～11．2cm。中經(jīng)絡(luò)者不論是缺血還是出血其病理基礎(chǔ)為深穿支小血管閉塞或破裂，中臟腑者病理基礎(chǔ)為較大血管的閉塞或中等量出血。在中醫(yī)現(xiàn)代診斷技術(shù)研究中，相關(guān)研究人員所完成的工作為進(jìn)一步進(jìn)行中醫(yī)的辯證診斷技術(shù)研究提供了依據(jù)，但這些研究尚缺乏系統(tǒng)性，與中醫(yī)病證的特異性還有待探討，不能很好的指導(dǎo)和用于臨床實(shí)踐，需要做進(jìn)一步的研究工作。

3需要注意的若干問題

3．1對(duì)中醫(yī)“四診”與現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)醫(yī)生在遵循“望、聞、問、切”四診方法進(jìn)行診斷時(shí)，要對(duì)“四診”中每一診的內(nèi)容進(jìn)行觀察和分析判斷，突出每個(gè)方面的主要特征，然后通過“四診”合參，綜合各診診斷要點(diǎn)，概括、總結(jié)和確定出患者的病證，進(jìn)而提出相應(yīng)的治療方案。即對(duì)某一病證的確定既不孤立地考慮“四診”中每一診的內(nèi)容，也不對(duì)“四診”信息進(jìn)行簡(jiǎn)單疊加，而是通過對(duì)“四診”信息采集、綜合分析、反復(fù)斟酌而得出明確的診斷結(jié)果。在這一診斷過程中，既有中醫(yī)師的感覺器官對(duì)“四診”信息的采集，也有中醫(yī)師的大腦對(duì)“四診”信息的分析、判斷、反饋與取舍。上述工作雖然對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)師很快就能完成，但對(duì)于現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)和分析方法，卻是一個(gè)非常復(fù)雜的信息采集與數(shù)據(jù)處理過程，目前要順利實(shí)現(xiàn)還有相當(dāng)?shù)碾y度。這一方面是因?yàn)樵谥嗅t(yī)領(lǐng)域?qū)ΜF(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)與分析方法所能達(dá)到的技術(shù)水平，以及可為中醫(yī)診斷所能提供的方法支持還不是十分熟悉，圍繞現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)與分析方法尚有許多基礎(chǔ)性研究工作未完成或根本沒有進(jìn)行;另一方面也是因?yàn)樵诂F(xiàn)代檢測(cè)與分析領(lǐng)域，有關(guān)中醫(yī)診斷技術(shù)和數(shù)據(jù)處理方法還處于起步階段，已掌握的數(shù)據(jù)量和分析處理技術(shù)積累也還相對(duì)較少。因此，要實(shí)現(xiàn)中醫(yī)“四診”檢測(cè)的客觀化，就必須要充分認(rèn)識(shí)“四診”的特點(diǎn)，以及在現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)和條件下進(jìn)行“四診”工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)。只有首先做好“四診”的基礎(chǔ)性和規(guī)范性研究，多途徑利用現(xiàn)有技術(shù)進(jìn)行“四診”檢測(cè)方法探索，密切關(guān)注新技術(shù)的發(fā)展并及時(shí)引入到中醫(yī)病證診斷領(lǐng)域，扎扎實(shí)實(shí)堅(jiān)持不懈才能取得突破性進(jìn)展。

3．2對(duì)中醫(yī)“四診”儀器與檢測(cè)內(nèi)容的認(rèn)識(shí)

在中醫(yī)“四診”客觀化檢測(cè)過程中，有關(guān)人員已經(jīng)完成了部分儀器設(shè)備的研制，并開始應(yīng)用于中醫(yī)的科研、教學(xué)和臨床。這些儀器根據(jù)不同的檢測(cè)傳感器，反應(yīng)了“四診”中某一診的特定方面的性質(zhì)，如采用壓力傳感器的脈診儀體現(xiàn)的是人體脈搏壓力特性，攝像式舌診儀反映了舌的圖像特性，它們雖然還不能反應(yīng)中醫(yī)診斷中關(guān)于脈和舌的全部特征，但卻是實(shí)現(xiàn)“四診”客觀化檢測(cè)過程中的重要基礎(chǔ)性工作。就如心電圖機(jī)最初只是用于檢測(cè)心臟電信號(hào)，隨著臨床檢測(cè)數(shù)據(jù)的積累，人們逐漸發(fā)現(xiàn)了其所反映的心臟問題和對(duì)應(yīng)關(guān)系，進(jìn)而成為心臟檢測(cè)的重要指標(biāo)。對(duì)于現(xiàn)有的中醫(yī)“四診”檢測(cè)儀器，不能因其檢測(cè)內(nèi)容單一而不予重視，應(yīng)在保障現(xiàn)有儀器數(shù)據(jù)采集性和穩(wěn)定性的前提下，充分做好檢測(cè)指標(biāo)的數(shù)據(jù)積累，建立有效的數(shù)據(jù)處理方法，確定出各自的規(guī)律和特征，觀察和尋找與相關(guān)中醫(yī)病證診斷方法的內(nèi)在關(guān)系。對(duì)“四診”中的每一種診斷，也要注意從多角度探尋能反應(yīng)其特征的檢測(cè)技術(shù)與方法。如對(duì)于脈診不僅要檢測(cè)壓力特性，還要檢測(cè)心臟的脈動(dòng)、血液的流動(dòng)與壓力、血管的柔韌等指標(biāo)，以更地反應(yīng)脈診的特性，服務(wù)于中醫(yī)病證診斷。

3．3對(duì)于建立中醫(yī)病證現(xiàn)代檢測(cè)診斷體系的認(rèn)識(shí)

建立現(xiàn)代中醫(yī)病證診斷體系是中醫(yī)發(fā)展的客觀要求，縱觀中醫(yī)發(fā)展歷史，每一時(shí)期都在不斷引入新的思維、技術(shù)與方法，都在充分利用當(dāng)時(shí)的社會(huì)和科技發(fā)展成果來提高自己的診療水平。有理由相信古代中醫(yī)先輩們?nèi)绻媾R當(dāng)今的科技發(fā)展現(xiàn)狀，也會(huì)積極采用這些技術(shù)和方法來促進(jìn)中醫(yī)病證診斷的發(fā)展。在當(dāng)今人體測(cè)試診斷技術(shù)條件下，建立現(xiàn)代中醫(yī)病證診斷方法也不能指望某一特定檢測(cè)方式或單一檢測(cè)指標(biāo)就能完成。一定要注重多方面引進(jìn)各種現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)和方法，熟練掌握這些技術(shù)和方法的在人體疾病診斷中的適用性和特點(diǎn)，從不同角度或系統(tǒng)進(jìn)行中醫(yī)病證與檢測(cè)指標(biāo)對(duì)應(yīng)關(guān)系研究。在充分做好中醫(yī)病證分型的基礎(chǔ)上，不斷積累各個(gè)指標(biāo)的檢測(cè)數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，仔細(xì)尋找各個(gè)數(shù)據(jù)的內(nèi)在規(guī)律和特點(diǎn)。同時(shí)還要針對(duì)不同檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行歸類，及時(shí)建立數(shù)學(xué)模型進(jìn)行相關(guān)性分析，探尋檢測(cè)體系內(nèi)各檢測(cè)指標(biāo)間的數(shù)據(jù)相關(guān)性，做好相關(guān)性分析與反饋，不斷修正各檢測(cè)指標(biāo)的數(shù)據(jù)采集重點(diǎn)，完善數(shù)學(xué)分析方法與模型，以最終完成中醫(yī)病證與檢測(cè)指標(biāo)和檢測(cè)指標(biāo)系統(tǒng)的特征或特異性關(guān)系研究。如中醫(yī)將中風(fēng)病證候分為風(fēng)證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽亢證6個(gè)基本證候，而現(xiàn)代研究表明中風(fēng)病有缺血性和出血性兩種，缺血性中風(fēng)由腦血栓或腦血栓形成所引起，出血性中風(fēng)由腦出血(腦溢血)所引起，因此可根據(jù)這兩種病因設(shè)計(jì)相應(yīng)的多參數(shù)檢測(cè)和檢測(cè)體系，建立與中醫(yī)6個(gè)證候有對(duì)應(yīng)關(guān)系的檢測(cè)方法。

4結(jié)語

現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)特別是人體檢測(cè)技術(shù)的快速發(fā)展，為中醫(yī)和中醫(yī)診斷的客觀化提供了的可能的技術(shù)和方法支持，但要把這些技術(shù)和方法具體應(yīng)用到中醫(yī)領(lǐng)域，還需要完成大量的基礎(chǔ)性研究工作，并結(jié)合中醫(yī)的特點(diǎn)做好關(guān)鍵技術(shù)研究。當(dāng)然這些工作不會(huì)一蹴而就，但只要目標(biāo)明確、堅(jiān)持不懈，必將會(huì)得出有實(shí)際意義的研究結(jié)果。這將有效地提高中醫(yī)病證診斷水平，地促進(jìn)中醫(yī)診斷技術(shù)的發(fā)展。

作者：王益民 何 畔 張小蒙 閻冰 劉彥強(qiáng) 單位：天津中醫(yī)藥大學(xué)

中醫(yī)診斷論文:中醫(yī)院校診斷學(xué)教學(xué)西醫(yī)理論論文

1教學(xué)模式相對(duì)較落后

目前大多數(shù)中醫(yī)院校的西醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)通常采用傳統(tǒng)的灌輸模式進(jìn)行，而且教學(xué)內(nèi)容陳舊，更新緩慢，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中積極性較差，無法開發(fā)其綜合能力和創(chuàng)新能力；同時(shí)，考試多以筆試為主，學(xué)生感覺學(xué)習(xí)的目的只是為了應(yīng)付考試，而死記硬背所學(xué)知識(shí)，使得所學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)在臨床實(shí)踐中無法應(yīng)用。

2提高中醫(yī)院校西醫(yī)診斷教學(xué)質(zhì)量的對(duì)策

2.1轉(zhuǎn)變觀念，增加學(xué)時(shí)

中醫(yī)診療源自豐富的哲學(xué)內(nèi)涵和人體認(rèn)識(shí)，西醫(yī)診療則源于精細(xì)的人體解剖學(xué)知識(shí)，中西醫(yī)診斷的共識(shí)都源自遠(yuǎn)古時(shí)代的對(duì)人體的基本認(rèn)識(shí)[3]。西醫(yī)診斷學(xué)是解決中醫(yī)院校理論與實(shí)踐分離、基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)等弊端的途徑。因此，有必要加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，了解西醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)在中醫(yī)院校教學(xué)工作中的重要性，保障足夠的教學(xué)時(shí)數(shù)；轉(zhuǎn)變學(xué)生觀念，使其充分認(rèn)識(shí)到學(xué)習(xí)西醫(yī)診斷學(xué)的重要性。

2.2不斷改進(jìn)教學(xué)方法

西醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)中引入情境教學(xué)法，有機(jī)結(jié)合問題式（PBL）與授課式（LBL）教學(xué)模式。情境教學(xué)是培養(yǎng)型人才教育理論的指導(dǎo)下的一種創(chuàng)新教學(xué)方法，在教學(xué)過程中利用多種手段，模擬或恢復(fù)教學(xué)內(nèi)容情境[4]。LBL教學(xué)法以學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，將學(xué)生引入問題后激發(fā)其積極思考能力，通過自我討論、探究及總結(jié)，在教師的引導(dǎo)下掌握知識(shí)[5]。PBL教學(xué)法則以問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為中心，學(xué)生在教師引導(dǎo)下，在學(xué)習(xí)中解決問題并在解決問題中學(xué)習(xí)[6]。教師在教學(xué)過程中基礎(chǔ)知識(shí)的傳授采用PBL與LBL教學(xué)模式進(jìn)行，臨床實(shí)踐中準(zhǔn)備典型案例讓學(xué)生模擬患者或選擇標(biāo)準(zhǔn)化患者，教師讓學(xué)生通過詢問病情、采集病史、書面記錄達(dá)到教學(xué)目的。學(xué)生通過對(duì)教學(xué)過程的參與，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和積極性，從而提高臨床實(shí)踐能力和綜合分析能力。

2.3教學(xué)與臨床相結(jié)合

教學(xué)過程中特別是體格檢查和癥狀學(xué)部分應(yīng)盡較大可能地將書本知識(shí)與日常的常見病、多發(fā)病相結(jié)合，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。如：學(xué)生自身患過或接觸過某種疾病的患者，很快會(huì)將書本知識(shí)與實(shí)際認(rèn)知相結(jié)合；講完癥狀及體征后，可選擇常見病例，包括患者病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、體格檢查及器械檢查等，以提問的方式讓學(xué)生進(jìn)行疾病判斷等，不但鞏固了學(xué)生的課堂知識(shí)，而且鍛煉了其診斷能力。

2.4充分利用多媒體

多媒體教學(xué)技術(shù)是將網(wǎng)絡(luò)、多媒體等計(jì)算機(jī)技術(shù)充分結(jié)合的綜合教學(xué)技術(shù)，是理論知識(shí)好的教學(xué)形式。具有內(nèi)容豐富、直觀、高效的優(yōu)勢(shì)，通過多媒體演示視頻、圖片及動(dòng)畫，將枯燥的理論知識(shí)變得直觀、生動(dòng)，對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情的激發(fā)、學(xué)習(xí)主動(dòng)性的調(diào)動(dòng)都具有重要意義。課堂上采取教師講解一段后，再播放正確的及錯(cuò)誤的操作錄像，正常的及異常的體征對(duì)比，使學(xué)生加深印象。諸如，教師可以將心臟雜音和心臟搏動(dòng)的動(dòng)畫、心電圖利用多媒體同步播放，再與其他各類型雜音進(jìn)行比較，幫助學(xué)生加深感性認(rèn)識(shí)，提高教學(xué)質(zhì)量。

2.5建立臨床技能培訓(xùn)室

近年來，由于患者的自我保護(hù)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系越來越緊張，各高校進(jìn)行擴(kuò)招等原因，使學(xué)生在臨床見習(xí)中了解常見陽性異常體征的機(jī)會(huì)逐漸減少，胸腔及腹腔穿刺術(shù)等基本操作的機(jī)會(huì)也很少，導(dǎo)致學(xué)生和年輕醫(yī)生的基本功不扎實(shí)。隨著科技的發(fā)展，模擬人工藝更加先進(jìn)，如：模擬肝病患者肝脾腫大；模擬心臟病患者的異常心音和心律失常；模擬腹腔、胸腔、骨髓穿刺術(shù)患者；模擬肺病患者的呼吸音。教學(xué)過程中使用模擬人，可提高臨床學(xué)生對(duì)常用操作和常見異常體征的熟悉及熟練程度，使臨床技能得到提升。綜上所述，西醫(yī)診斷學(xué)是臨床各科的基礎(chǔ)，中醫(yī)院校的西醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)同樣具有舉足輕重的地位，應(yīng)保障充足的課時(shí)，靈活運(yùn)用先進(jìn)的教學(xué)方法，將抽象的原理、概念形象直觀地展示給學(xué)生，促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性及臨床實(shí)踐能力，提高西醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量，進(jìn)而培養(yǎng)出素質(zhì)的的中醫(yī)專業(yè)人才。

作者：閔曉黎 俞樺 李國(guó)暉 李瀟 呂紅玲 黎玉葉 單位：云南中醫(yī)學(xué)院西醫(yī)診斷教研室 云南中醫(yī)學(xué)院及時(shí)附屬醫(yī)院

中醫(yī)診斷論文:中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)踐的信息技術(shù)論文

1中醫(yī)診斷學(xué)“自主學(xué)習(xí)”模式的構(gòu)建

1.1構(gòu)建思路（1）“以學(xué)生為本”是靈魂。“以學(xué)生為本”的自主學(xué)習(xí)理念貫穿于教學(xué)設(shè)計(jì)過程的始終。教師只是學(xué)習(xí)的促進(jìn)者，負(fù)責(zé)引導(dǎo)、監(jiān)控和評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)進(jìn)程，學(xué)生才是學(xué)習(xí)的主體，中醫(yī)診斷學(xué)“自主學(xué)習(xí)”模式強(qiáng)調(diào)以培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力為目的，讓學(xué)生感到學(xué)習(xí)是自己的事情，學(xué)習(xí)有一種歸屬感、責(zé)任感和緊迫感。（2）“任務(wù)驅(qū)動(dòng)-解決問題”是主線。在宏觀教學(xué)目標(biāo)指導(dǎo)下，為了充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，“自主學(xué)習(xí)”模式的構(gòu)建以“任務(wù)驅(qū)動(dòng)”和“問題解決”為主線，有目的地確定和布置學(xué)習(xí)任務(wù)，引導(dǎo)學(xué)生不斷地發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、解決問題，以調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)和探索熱情。（3）“開放式教學(xué)”是核心。“自主學(xué)習(xí)”模式遵循“學(xué)生自學(xué)、教師導(dǎo)學(xué)”，創(chuàng)建開放的學(xué)習(xí)課堂，克服了傳統(tǒng)“填鴨式”教學(xué)活動(dòng)的缺陷。“開放式教學(xué)”使大學(xué)課堂跨越了時(shí)間、空間的限制，有利于教師在信息技術(shù)支持下有效引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、自由交流、互助提高，促使學(xué)生思維和認(rèn)知能力在開放環(huán)境中得到提升。（4）“信息技術(shù)支持平臺(tái)”是保障。“自主學(xué)習(xí)”模式應(yīng)充分利用各種信息技術(shù)手段來支持學(xué)生的學(xué)習(xí)活動(dòng)。因此，在運(yùn)用“自主學(xué)習(xí)”模式時(shí)，教師應(yīng)時(shí)刻關(guān)注、更新和監(jiān)控信息支持平臺(tái)，保障平臺(tái)的暢通，及時(shí)從平臺(tái)獲得學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，保障學(xué)習(xí)過程的良性循環(huán)。

1.2構(gòu)建方法在以上思路的基礎(chǔ)上，構(gòu)建中醫(yī)診斷學(xué)“自主學(xué)習(xí)”模式。教師由“教書”向“教學(xué)”轉(zhuǎn)變，由單純重視“課堂”到“課前-課中-課后”三位一體組織教學(xué)；學(xué)生由“被動(dòng)學(xué)習(xí)”到“主動(dòng)學(xué)習(xí)”，以自身為主體，自主選擇學(xué)習(xí)方法，自主制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，自覺控制學(xué)習(xí)過程。（1）課前———運(yùn)用信息技術(shù)支持平臺(tái)，指導(dǎo)學(xué)生熟悉教學(xué)內(nèi)容，啟發(fā)學(xué)生提出問題，制定學(xué)習(xí)計(jì)劃。課前通過中醫(yī)診斷學(xué)習(xí)交流QQ群，提前課程預(yù)習(xí)提綱，促使學(xué)生在課前圍繞教學(xué)大綱自主預(yù)習(xí)相關(guān)知識(shí)、收集所需資料；課后對(duì)下一次預(yù)習(xí)提出具體要求，并發(fā)放案例卡片。鼓勵(lì)同學(xué)們針對(duì)預(yù)習(xí)內(nèi)容獨(dú)立思考提出問題，并及時(shí)反饋至教師。提問采取積分制，每月提問名列前十位、回答問題前十位的同學(xué)給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)，既能激發(fā)學(xué)生求知的好奇心，又能使教學(xué)更有的放矢。（2）課中———?jiǎng)?chuàng)造輕松愉快的學(xué)習(xí)氛圍，激發(fā)自主學(xué)習(xí)的興趣。蘇霍姆林斯基曾經(jīng)指出：“沒有歡欣鼓舞的心情，沒有學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)就會(huì)成為學(xué)生的沉重負(fù)擔(dān)。”我們充分運(yùn)用中醫(yī)診斷信息支持平臺(tái)，創(chuàng)設(shè)問題情境，引起學(xué)生的好奇、疑惑、新鮮感等，從而激發(fā)學(xué)生主動(dòng)探索問題的動(dòng)機(jī)。教師創(chuàng)造輕松愉快、生動(dòng)活潑的課堂氛圍，巧設(shè)懸念，激發(fā)學(xué)生探知的迫切欲望，促使學(xué)生學(xué)習(xí)情緒高昂，思維活躍，學(xué)習(xí)興趣倍增。另一方面，我們采取小組式教學(xué)，讓每個(gè)學(xué)生都能在小組討論、交流、啟發(fā)、協(xié)作中，各抒己見，大膽探索，從而達(dá)到共識(shí)、共享、共進(jìn)的目的。（3）課后———運(yùn)用信息技術(shù)支持，跟蹤學(xué)習(xí)效果。自主學(xué)習(xí)是在教師指導(dǎo)、監(jiān)控下的學(xué)習(xí)，及時(shí)了解學(xué)習(xí)效果，對(duì)于改進(jìn)、調(diào)整教學(xué)計(jì)劃非常重要。我們運(yùn)用中醫(yī)診斷學(xué)計(jì)算機(jī)無紙化學(xué)習(xí)考試訓(xùn)練系統(tǒng)，每次課后讓學(xué)生及時(shí)登錄該系統(tǒng)進(jìn)行學(xué)習(xí)測(cè)試，對(duì)測(cè)試中發(fā)現(xiàn)的共性問題，通過中醫(yī)診斷學(xué)習(xí)交流QQ群集中，引導(dǎo)學(xué)生在交流群里開展討論，協(xié)作解答，教師做總結(jié)點(diǎn)評(píng)；對(duì)于個(gè)性問題，因材施教，采取“小組成員互幫-教師針對(duì)性指導(dǎo)”的方式，幫助學(xué)生解決學(xué)習(xí)過程中遇到的難題。總之，構(gòu)建“自主學(xué)習(xí)”模式要抓住“課前-課中-課后”三個(gè)環(huán)節(jié)，既要把學(xué)習(xí)的主動(dòng)權(quán)交給學(xué)生，給學(xué)生充分的學(xué)習(xí)空間和時(shí)間，又要保障其在老師的指導(dǎo)下有目的的學(xué)習(xí)。

2中醫(yī)診斷學(xué)“自主學(xué)習(xí)”模式的實(shí)踐

舌診是《中醫(yī)診斷學(xué)》的重要內(nèi)容之一，下面以2013級(jí)中醫(yī)七年制4班舌診教學(xué)為例，介紹中醫(yī)診斷學(xué)“自主學(xué)習(xí)”模式的教學(xué)設(shè)計(jì)。

2.1學(xué)情分析

2.1.1平臺(tái)使用情況分析課程實(shí)施依托中醫(yī)診斷信息技術(shù)支持下“舌診訓(xùn)練考試系統(tǒng)”、“中醫(yī)診斷學(xué)習(xí)交流QQ群”、“中醫(yī)診斷學(xué)數(shù)據(jù)信息庫系統(tǒng)”進(jìn)行；學(xué)生已經(jīng)能夠熟練利用平臺(tái)上傳作業(yè)，與老師進(jìn)行溝通交流，但學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力有待進(jìn)一步提高；課程實(shí)施以分組的形式進(jìn)行，但部分學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力有待加強(qiáng)；部分對(duì)舌診基本理論掌握較好，但仍停留在機(jī)械記憶階段，在理論與臨床的聯(lián)系方面比較欠缺。

2.1.2學(xué)習(xí)風(fēng)格分析教學(xué)設(shè)計(jì)之前，我們首先采用Reid感知學(xué)習(xí)風(fēng)格問卷[4]進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示：學(xué)習(xí)感知模式中：視覺型占41.5%，聽覺型占16.3%，觸覺型占10.7%，動(dòng)覺型占19.6%，沒有明顯傾向的占11.9%。從上述結(jié)果可以看出，該班學(xué)生傾向于視覺型學(xué)習(xí)風(fēng)格，其次是動(dòng)覺型。針對(duì)該班學(xué)習(xí)風(fēng)格的特點(diǎn)，舌診教學(xué)設(shè)計(jì)上以色彩鮮明的舌診圖片、視頻等各種視覺刺激手段為主充實(shí)教學(xué)平臺(tái)，完善舌診訓(xùn)練考試系統(tǒng)；同時(shí)，圍繞教學(xué)目標(biāo)設(shè)置問題，讓學(xué)生進(jìn)入角色以提高學(xué)習(xí)效率。

2.2教學(xué)方法

采用“課前復(fù)習(xí)預(yù)習(xí)—多媒體講解—提問互動(dòng)(分組案例討論)—點(diǎn)評(píng)小結(jié)—課后思考實(shí)踐”的教學(xué)組織形式，教師與學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中分工合作。

2.2.1教師促學(xué)模式(1)設(shè)置問題，運(yùn)用“中醫(yī)診斷學(xué)習(xí)交流QQ群”引導(dǎo)學(xué)生課前復(fù)習(xí)及預(yù)習(xí)；(2)提供舌象觀察記錄表、案例卡片、圖片、視頻等教學(xué)材料，編制多媒體課件，調(diào)試舌診訓(xùn)練考試系統(tǒng)；運(yùn)用多元化教學(xué)激發(fā)學(xué)習(xí)興趣；(3)結(jié)合臨床案例，啟發(fā)學(xué)生思考和討論；(4)動(dòng)靜結(jié)合，運(yùn)用舌診訓(xùn)練考試系統(tǒng)請(qǐng)學(xué)生“看圖辨舌”；結(jié)合臨床案例，培養(yǎng)“舌癥合參”辨證思維，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)能動(dòng)性；(5)發(fā)放多媒體聽課提綱，以留給學(xué)生更多思考和參與空間。

2.2.2“自主學(xué)習(xí)”操作程序(1)登陸“中醫(yī)診斷學(xué)習(xí)交流QQ群”，在教師指導(dǎo)下課前自主復(fù)習(xí)、預(yù)習(xí)，完成舌象觀察記錄表，閱讀案例卡片并按照問題思考；(2)積極思考，參與課堂討論、回答問題；(3)登錄舌診訓(xùn)練考試系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練和考試；(4)課后把舌象觀察、分析常規(guī)化，并做好記錄；(5)遇到問題時(shí)，通過小組交流學(xué)習(xí)、師生互動(dòng)，協(xié)作求解；(6)以小組為單位匯報(bào)學(xué)習(xí)情況。課時(shí)單元結(jié)束，教師點(diǎn)評(píng)總結(jié)課程內(nèi)容，學(xué)生及時(shí)反饋學(xué)習(xí)過程中碰到的問題和難點(diǎn)，教師予以解決并提出新的問題。

2.3教學(xué)流程（見圖1）

3體會(huì)

教學(xué)結(jié)束，我們采用問卷調(diào)查了解學(xué)習(xí)情況。88.2%的學(xué)生表示非常喜歡“自主學(xué)習(xí)”模式，77.6%的學(xué)生表示“自主學(xué)習(xí)”模式提高了學(xué)習(xí)興趣，92.1%的學(xué)生表示“自主學(xué)習(xí)”模式有利于團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的培養(yǎng)，有助于融洽同學(xué)關(guān)系。“自主學(xué)習(xí)”模式具有以下優(yōu)勢(shì)[5]：(1)強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主體性，變被動(dòng)接受為主動(dòng)學(xué)習(xí)，對(duì)本堂課所涉及的知識(shí)點(diǎn)更加關(guān)注，掌握程度更高，有助于提升學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。(2)學(xué)習(xí)氛圍更自由、更輕松，便于激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性和能動(dòng)性，讓學(xué)生在輕松愉悅的環(huán)境下更容易接受知識(shí)。(3)學(xué)習(xí)資源更豐富，拓展知識(shí)效果好。信息技術(shù)支持提供了大量豐富的學(xué)習(xí)資源，既為學(xué)生的自主學(xué)習(xí)提供了保障，也有助于開拓學(xué)生視野，擴(kuò)寬知識(shí)的深度和廣度。當(dāng)然，我們?cè)趯?shí)施過程中也發(fā)現(xiàn)一些問題，少數(shù)學(xué)生性格內(nèi)向，不愛發(fā)言，“自主學(xué)習(xí)”仍停留在自己閱讀教材，缺乏主動(dòng)參與意識(shí)，未收到預(yù)期的效果。信息技術(shù)支持下的中醫(yī)診斷學(xué)“自主學(xué)習(xí)”模式強(qiáng)調(diào)“以學(xué)生為本”，通過自我調(diào)控的學(xué)習(xí)活動(dòng)完成學(xué)習(xí)目標(biāo)，是中醫(yī)教育改革的一種有益嘗試，值得進(jìn)一步研究與推廣。

作者：孫貴香黃惠勇劉偉倪佳袁肇凱簡(jiǎn)維雄李琳單位：湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷研究所湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生教育學(xué)院

中醫(yī)診斷論文:中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式論文

【關(guān)鍵詞】中醫(yī)診斷學(xué)；教學(xué)模式；實(shí)訓(xùn)教學(xué)

基金項(xiàng)目:吉林省教育廳資助項(xiàng)目(2006)

實(shí)訓(xùn)教學(xué)是面對(duì)非真實(shí)患者的情況下，在中醫(yī)診斷實(shí)訓(xùn)室里通過各種手段，模擬望、聞、問、切等診查手段及中醫(yī)診斷的辨證思維，形成診斷的模擬訓(xùn)練。包括從中醫(yī)“診”到“斷”的整個(gè)完整過程。

1實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式的內(nèi)容設(shè)計(jì)

1.1實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式的目的實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式能使學(xué)生感受臨床氛圍，掌握四診方法的運(yùn)用，掌握中醫(yī)的辨證思維。其目的具有雙面性，一是針對(duì)枯燥的教學(xué)方式，達(dá)到非教學(xué)目的，二是利用學(xué)生的濃厚學(xué)習(xí)興趣達(dá)到或超過預(yù)期的教學(xué)目的。非教學(xué)目的指的是老師或?qū)W生分別扮演“醫(yī)生”和“患者”角色，并實(shí)際進(jìn)行交流。教學(xué)目的是通過運(yùn)用中醫(yī)望、聞、問、切四診方法，獲知患者病情，通過分析，得出診斷結(jié)果。

1.2實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式的步驟實(shí)訓(xùn)教學(xué)操作有系統(tǒng)的運(yùn)行過程及步驟。教師要事先布置內(nèi)容，介紹任務(wù)的要求和實(shí)施任務(wù)的步驟，并全程進(jìn)行參與。學(xué)生要在明確的教學(xué)任務(wù)指引下，主動(dòng)探究摸索，尋求問題，發(fā)現(xiàn)問題，完成任務(wù)。教師及時(shí)總結(jié)分析，指出不足之處，逐步加以改進(jìn)。如在問診方面，首先要求學(xué)生背誦張景岳“十問歌”，熟記問診內(nèi)容和問診順序，按主訴、現(xiàn)病史、過去史、個(gè)人史、家族史的順序詢問，使學(xué)生問診時(shí)內(nèi)容不至于遺漏。其次，要求學(xué)生問診時(shí)突出中醫(yī)的辨證觀，邊問邊辨，邊辨邊問，充分運(yùn)用和發(fā)揮中醫(yī)辨證思維方法。

1.3實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式的角色分配在實(shí)訓(xùn)課上，通常由教師事先選出典型病例，并扮演患者角色，同時(shí)教師也是實(shí)訓(xùn)教學(xué)監(jiān)控者和指導(dǎo)者。學(xué)生則擔(dān)任醫(yī)生。過程要分組進(jìn)行，可以根據(jù)學(xué)生的人數(shù)，每10人一組，每組又分兩個(gè)小組，分別扮演病人、醫(yī)生。扮演病人的5人中，選出1人做為就診者，其他4人為陪診者共同做出就診內(nèi)容的設(shè)計(jì)；扮演醫(yī)生的5人中選出1人做為出診的主治醫(yī)生，而其他人參與其診斷的全過程。病人就診后，給醫(yī)生20min時(shí)間詢問病情、討論并寫好病歷內(nèi)容。雙方將各自內(nèi)容做一比較、討論，老師給予適當(dāng)點(diǎn)評(píng)。在模擬情景過程中要接近于臨床真實(shí)，比如，扮演患者時(shí)，在回答學(xué)生的問診盡量使用真實(shí)患者的語言，并盡量展現(xiàn)臨床上可能見到的不同類型的患者。

2實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式的啟示

2.1變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)傳統(tǒng)的教學(xué)方法會(huì)使學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中產(chǎn)生厭煩情緒，只是對(duì)概念進(jìn)行死記硬背，缺乏深刻的理解，更談不上整個(gè)理論體系的構(gòu)建和實(shí)踐的運(yùn)用了。中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式具有被動(dòng)學(xué)習(xí)與主動(dòng)學(xué)習(xí)相結(jié)合的特點(diǎn)：學(xué)生在復(fù)雜的臨床實(shí)訓(xùn)環(huán)境中，不僅能夠?qū)λ鶎W(xué)理論知識(shí)進(jìn)行強(qiáng)化記憶，還可以對(duì)各部分所學(xué)內(nèi)容重新加以整合、具體應(yīng)用。此教學(xué)過程中，學(xué)生的協(xié)作、討論也更有利于學(xué)生對(duì)原有的知識(shí)結(jié)構(gòu)加以修改或重建。

2.2變理論傳授為臨床實(shí)踐中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)進(jìn)一步提高了學(xué)生掌握理論、鍛煉思維、提高技能，解決具體臨床問題的能力，較之于傳統(tǒng)的課堂理論教學(xué)更貼近臨床。并且這種教學(xué)模式也突破了臨床見習(xí)中一味的讓學(xué)生看。如在脈診模擬訓(xùn)練中，不僅要求學(xué)生掌握脈診方面的知識(shí)，還要求學(xué)生綜合運(yùn)用問診、全身望診等所學(xué)知識(shí)對(duì)脈象可能反映的問題進(jìn)行逐一地確認(rèn)和排除，進(jìn)而確立診斷意向。因此，中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)能夠彌補(bǔ)單純理論教學(xué)和見習(xí)的不足，更適應(yīng)現(xiàn)代中醫(yī)教育的要求。

2.3規(guī)范學(xué)生技能操作能夠避免部分臨床醫(yī)師在中醫(yī)帶教方面的不規(guī)范。通過教師的規(guī)范教學(xué)和不斷的實(shí)訓(xùn)強(qiáng)化，保障學(xué)生正確掌握中醫(yī)臨床技能與操作，為將來從事臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

中醫(yī)診斷論文:中醫(yī)學(xué)中津液在診斷疾病上的重要性

津液是指有滋養(yǎng)各組織器官,濡潤(rùn)空竅和滑利關(guān)節(jié)作用的物質(zhì)。津液為飲食經(jīng)脾骨消化吸收而成,由脾、肺、腎吸收,分布、排泄,以調(diào)節(jié)維持其平衡,循行周身,出脈管內(nèi)外和組織同隙之中,供給各部分的營(yíng)養(yǎng)需要,剩余的水分和廢料,則成汗、尿排出體外。《靈樞》云:“五臟六腑,皆有津液,……。”又云“膀胱為津之腑,熱則津液內(nèi)虛”等。

可以睦出津液是一種液質(zhì)成分,成在于機(jī)體之內(nèi),分布于周身各處,內(nèi)至五臟六腑,外至皮膚肌肉,皆其所布。它由口引入并由尿、皮膚、大便、嘔物、淚、肺臟等上排出體外,我們知道汗、尿、吐物等除液質(zhì)占絕大部分外,其中還溶有其他物質(zhì)。于此可知津液是一種液體成分為主的并溶存有一定的溶解物質(zhì)組成。

津液和體液:由上看出,津液是一種液體成分為主要的物質(zhì),液體成分分布于人體細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞外各處,能補(bǔ)充,能排出,但與現(xiàn)今醫(yī)學(xué)所稱的體液有無關(guān)系,從下面比較可以看出。

從體液的組成成分及分布來看,體液分布在細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞外者叫細(xì)胞外液,占人體重20%~25%,是人體的內(nèi)環(huán)境,浸潤(rùn)著細(xì)胞以作轉(zhuǎn)運(yùn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)之用,細(xì)胞外液以分布的范圍和質(zhì)量的差別有不同的名稱,如在血管內(nèi)叫血液,在淋巴管者叫淋巴液,在腦和脊髓者叫脊液,在組織間叫組織間液,體液在內(nèi)者叫細(xì)胞內(nèi)液,為輔助代謝的媒介。雖然體液各在不同的部位而細(xì)胞外液之間及細(xì)胞外液與細(xì)胞內(nèi)液之間,是直接或間接相通的而且成分是穩(wěn)定質(zhì)中含有不等量的溶解物質(zhì)組成,即是說:水質(zhì)和含有不等量的溶解物構(gòu)成體液。從體液的組成分布和上面的津液比較起來看是相似 ,因此說津液相當(dāng)于體液。

從體液的平衡調(diào)節(jié)來看:體液中小部分是溶解物,大部分是水、水的平衡調(diào)節(jié)代表了體液的平衡調(diào)節(jié),同時(shí)水的調(diào)節(jié)與某些溶解物如氯化鉀等也有一這的影響。水在人體內(nèi)是維持平衡的,即是說每日攝取的排出的是相等的(生長(zhǎng)需要除外),排泄的器官是腎、皮膚、肺、大腸等處,其中以腎的排泄為要,但體內(nèi)水分平衡調(diào)節(jié)的轉(zhuǎn)機(jī)有以下幾點(diǎn):①飲水管制,在唾液分泌減少時(shí)或血漿的滲透壓增高時(shí),通過中樞神經(jīng)系統(tǒng),反射性的引起口渴。②動(dòng)向管制:水喝得多的時(shí)候血中水分并不增加多,很快的被腎排出及進(jìn)入細(xì)胞間液,水分少的時(shí)候則反之。③排出管制:在正常情況下腎為排水器官,受著中樞神經(jīng)的管制及激素的調(diào)節(jié)。

我們從體液的調(diào)節(jié)上也可以看出津液是相似于體液的,因津液的調(diào)節(jié)與體液的調(diào)節(jié)是相似的。

《傷害論》云:“大便硬,小便當(dāng)數(shù)”。又“大渴欲飲水,其腹必滿,自汗出,小便不利。”以大便硬即腸道的水分被吸收,吸收得多故小便多,若飲水多必是汗多而小便也多,以使身體的水分維持平衡。關(guān)于津液平衡的調(diào)節(jié),我們可以從古代醫(yī)書中看出,先談水的調(diào)節(jié)。《傷寒論》云:“嘔家本渴,渴者為欲解。”《靈樞》云:“咸入胃,其氣上走中焦,注于脈,則血?dú)馍献咧?血之咸相得則凝,凝則胃中汁注,注入則胃中竭,竭則咽焦,故本干而善渴。”說明嘔吐失水后及唾液分泌減少而“咽焦”時(shí),對(duì)機(jī)體均是刺激而反射性的引起口喝。至于津液的動(dòng)向調(diào)節(jié),中醫(yī)學(xué)家已利用此原理津液平衡改變而顯出的某些癥狀,是不加以治療的。《傷寒論》云:“本自汗出,醫(yī)更重發(fā)汗,病心瘥,尚微煩,不了了者,此大便必硬故也,從亡津液,胃中于燥,故令大便硬,當(dāng)問其小便日幾行,若小便日三四行,今日再行,故知大便不久出,今為小便數(shù)小,以津液當(dāng)還地胃中,故知大便不久必大也。”又“凡病若發(fā)汗,若吐若下,若亡津液,陰陽自和者,必自愈”等。又“大便之后,復(fù)發(fā)汗,小便不利者,亡津液故也,勿治之,得小便利,必自愈”。以津液自動(dòng)的平衡調(diào)節(jié)。

體內(nèi)的津液是維持平衡的,過多過少則由人體的調(diào)節(jié)機(jī)能來維持平衡,多則增加排泄,少則減少排泄,使人處于健康狀態(tài),但這種調(diào)節(jié)機(jī)能是有一定限度的,受著時(shí)間,調(diào)節(jié)力量,人體器官機(jī)能是否健康等因素的影響,因些會(huì)有增多和減少的情況出現(xiàn)。

津液的增多與水氣病的形成:人體的水分排泄過多叫亡津液,相反的人體的水分排出過少則叫水氣病。水氣病所表現(xiàn)的癥狀,是逐步進(jìn)展的疾病,初期、晚期的表現(xiàn)以及在切脈上的表現(xiàn)是不同的。這樣,在望診上觸診上來檢查診斷水腫病及其程度。

津液是沿著經(jīng)脈不斷流行,輸布到全身各個(gè)臟腑各個(gè)部分,是人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)之中很重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。津液的改變,會(huì)對(duì)人體的疾病產(chǎn)生不良影響,這說明津液在中醫(yī)學(xué)中,對(duì)疾病的產(chǎn)生是占重要地位的,在診斷疾病上不可忽視。

中醫(yī)診斷論文:對(duì)中醫(yī)院校西醫(yī)診斷思維培養(yǎng)教學(xué)探討

診斷思維是臨床醫(yī)務(wù)工作者通過對(duì)患者臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等臨床信息及資料的整理、綜合、分析、推理,以期作出能夠解釋患者臨床現(xiàn)象的邏輯思維過程[1]。診斷思維是臨床基本的醫(yī)療活動(dòng),診斷思維的培養(yǎng)是臨床專業(yè)學(xué)生培養(yǎng)過程中重要的教學(xué)內(nèi)容。隨著社會(huì)的發(fā)展、醫(yī)學(xué)的進(jìn)步以及患者對(duì)中醫(yī)師知識(shí)要求的增加,現(xiàn)代中醫(yī)院要求中醫(yī)師不僅要有堅(jiān)實(shí)的傳統(tǒng)中醫(yī)理論知識(shí),而且應(yīng)具備一定的西醫(yī)學(xué)診治疾病的能力[2]。如何針對(duì)中醫(yī)學(xué)生的特點(diǎn)加強(qiáng)其西醫(yī)診斷思維的培養(yǎng)也是中醫(yī)院校教學(xué)的一個(gè)重要內(nèi)容。我們認(rèn)為西醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)階段是培養(yǎng)學(xué)生西醫(yī)診斷思維能力的重要階段,培養(yǎng)學(xué)生的診斷思維能力重點(diǎn)要使學(xué)生把握好西醫(yī)內(nèi)科的學(xué)習(xí)。以下就我們?cè)诮虒W(xué)工作中的一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)與同道交流。

一、目前中醫(yī)院校學(xué)生西醫(yī)診斷思維培養(yǎng)方面普遍存在的問題

⒈由于中西醫(yī)診斷思維模式的差異,中醫(yī)院校學(xué)生學(xué)習(xí)西醫(yī)內(nèi)科時(shí)多存在“入門難”的問題。

由于在開設(shè)西醫(yī)課之前,學(xué)生已經(jīng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)了若干中醫(yī)課程,建立了比較系統(tǒng)的中醫(yī)診斷思維模式,在學(xué)習(xí)西醫(yī)課程時(shí)不可避免地會(huì)沿用用中醫(yī)的思維模式,但中西醫(yī)的診斷思維模式是有差異的,中醫(yī)側(cè)重證候分析,注重舌脈等大體表象,診斷多是證候診斷,如“咳嗽”、“喘證”,講究辨證論治;而西醫(yī)側(cè)重疾病分析,注重微觀指標(biāo),通過問診、查體、輔助檢查等,在“癥”的基礎(chǔ)上得出“病”的診斷,如“肺炎”“心力衰竭”,講究因病論治。可見套用中醫(yī)的診斷思維模式來學(xué)習(xí)西醫(yī)必定會(huì)導(dǎo)致頭緒混亂、難以入門的情況。事實(shí)上也是如此,中醫(yī)院校內(nèi)初學(xué)西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的學(xué)生往往把癥狀描述的非常,但是他們往往不能從描述中看到是哪種“病”,缺乏相應(yīng)的邏輯歸納能力。

⒉中醫(yī)院校西醫(yī)課時(shí)有限,內(nèi)容學(xué)習(xí)多不夠深入、。

中醫(yī)院校學(xué)生在校學(xué)習(xí)的五年期間,要學(xué)習(xí)中醫(yī)和西醫(yī)兩大理論體系,課程設(shè)置幾乎是中醫(yī)課程與西醫(yī)課程各半,中醫(yī)院校的西醫(yī)內(nèi)科課程較西醫(yī)院校明顯壓縮,比如西醫(yī)院校系統(tǒng)講授西醫(yī)內(nèi)科學(xué)需要兩個(gè)學(xué)期約550學(xué)時(shí)[3],而中醫(yī)院校僅僅安排100學(xué)時(shí)左右。同樣因?yàn)閷W(xué)時(shí)限制,中醫(yī)院校的臨床見習(xí)不可能和西醫(yī)院校一樣細(xì)化、,比如西醫(yī)的見習(xí)是按病見習(xí),中醫(yī)只能按系統(tǒng)見習(xí)。西醫(yī)基礎(chǔ)課程如病理生理學(xué)、微生物學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)等亦是如此。這些都在一定程度上限制學(xué)生的診斷思維能力的培養(yǎng)。

3.學(xué)生對(duì)西醫(yī)課程不夠重視,學(xué)習(xí)西醫(yī)內(nèi)科的主動(dòng)性不強(qiáng)

雖然,越來越多的中醫(yī)院校學(xué)生已經(jīng)認(rèn)識(shí)到學(xué)習(xí)西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的重要性,但是,由于中醫(yī)學(xué)生在和西醫(yī)在同樣的學(xué)制情況下既要學(xué)好中醫(yī),又要學(xué)習(xí)西醫(yī)課程,相對(duì)任務(wù)緊、課業(yè)重,一些學(xué)生就會(huì)出現(xiàn)“心有余而力不足”的情況,只好選擇求“中”摒“西”,把大部分精力用于中醫(yī)學(xué)習(xí),而在西醫(yī)學(xué)習(xí)上投入的時(shí)間及精力很少。

4. 臨床資源限制

中醫(yī)院校在實(shí)踐教育條件方面和同級(jí)西醫(yī)院校相比普遍薄弱,病源相對(duì)較少,加上近年的擴(kuò)大招生,臨床教學(xué)資源不足的矛盾更為突出。醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科,見習(xí)、實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)少,其臨床思維能力自然也不容易提高。

中西醫(yī)思維的差異是客觀存在的,臨床資源改善非一時(shí)之舉,中醫(yī)學(xué)生在學(xué)制五年首先要學(xué)好中醫(yī),西醫(yī)課程時(shí)間亦不可能過多提高。所以我們認(rèn)為要提高中醫(yī)院校學(xué)生的西醫(yī)診斷思維水平重點(diǎn)要抓住西醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)階段,在有限的課時(shí)中提高西醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)效率。西醫(yī)診斷思維的培養(yǎng)首先要從改善西醫(yī)內(nèi)科教學(xué)模式入手。

二、西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式探討

⒈針對(duì)中醫(yī)學(xué)生的特點(diǎn),在教材的基礎(chǔ)上,化難為簡(jiǎn),重點(diǎn)突出的學(xué)習(xí)指導(dǎo)至關(guān)重要。我們教研室結(jié)合我院的特點(diǎn)和教學(xué)大綱及執(zhí)業(yè)醫(yī)師要求,制定了內(nèi)科學(xué)常見病診斷訓(xùn)練與量化考核指導(dǎo),把臨床上常見的一些疾病的最典型的臨床特征按條目進(jìn)行歸納總結(jié),比如慢性支氣管炎臨床特點(diǎn):起病緩慢,反復(fù)發(fā)作,主要癥狀為:咳,痰,喘,炎。體征:早期可無異常體征及呼吸音增粗,合并感染時(shí)有干、濕羅音,哮鳴音。 輔助檢查:血常規(guī),痰檢、X線、肺功能。學(xué)生結(jié)合指導(dǎo)便于更好地正向記憶和理解教材中疾病的內(nèi)容。同時(shí)針對(duì)疾病的 臨床問診、體格檢查、輔助檢查我們也按條目進(jìn)行了歸納總結(jié),如慢性阻塞性肺疾病臨床問診歸納為十個(gè)方面,便于學(xué)生更快的建立逆向思維的思路,做到識(shí)特點(diǎn)而知疾病。西醫(yī)病歷書寫也重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)突出疾病特點(diǎn),達(dá)到“看主訴知疾病”的標(biāo)準(zhǔn)。指導(dǎo)能大大促進(jìn)和幫助學(xué)生的自學(xué),學(xué)生通過自學(xué),也更好的推動(dòng)了各種教學(xué)互動(dòng)模式的進(jìn)行,促進(jìn)教學(xué)效果。

2.課堂教學(xué)及臨床見習(xí)階段,采用PBL教學(xué)模式、情境教學(xué)等多種互動(dòng)模式結(jié)合,充分利用多媒體課件輔助教學(xué),激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。

PBL (Problem based Learning)由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Borrows于1969年在加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院根據(jù)構(gòu)建主義理論創(chuàng)立的基于問題的學(xué)習(xí)方法,既往研究表明,PBL教學(xué)法能明顯提高學(xué)生的臨床思維能力[4]。我教研室從癥狀入手,分基礎(chǔ)診斷階段、臨床診斷和治療階段、臨床見習(xí)3個(gè)階段進(jìn)行PBL教學(xué)研究,顯示PBL教學(xué)法在提高學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床診治能力方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。我們體會(huì)PBL教學(xué)實(shí)踐的優(yōu)點(diǎn):①提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)熱情。②提高了學(xué)習(xí)的針對(duì)性和實(shí)用性。③有利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和獨(dú)立思考能力,加強(qiáng)了分析問題、解決問題和綜合分析推理能力,同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)了學(xué)生的表達(dá)能力。④使學(xué)生對(duì)課堂所學(xué)理論知識(shí)消化[2]。

情景模擬是一種設(shè)置一定的情景,組織學(xué)生扮演事件的角色,生動(dòng)再現(xiàn)實(shí)際生活工作中的具體活動(dòng),進(jìn)而展開討論和分析的教學(xué)方法[5]。我們主要講這種模擬訓(xùn)練用于臨床問 診和病案分析中,學(xué)生分別模擬病人和臨床醫(yī)師,看似簡(jiǎn)單地一問一答,學(xué)生事先要對(duì)疾病的學(xué)習(xí)做充分的準(zhǔn)備,學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性增加,對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和臨床診斷思路有了更切身的認(rèn)識(shí)。

多媒體教學(xué)是一種現(xiàn)代化的教學(xué)手段,隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的普及,計(jì)算機(jī)多媒體教學(xué)已成為大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校采用的教學(xué)手段[6]。多媒體技術(shù)應(yīng)用于有很多優(yōu)點(diǎn),它可以幫助我們把平時(shí)臨床的典型病源整理出來,彌補(bǔ)學(xué)生當(dāng)堂課堂見習(xí)病源的不足;另一方面也可通過創(chuàng)設(shè)臨床情景,拉近理論講授與臨床的距離,變抽象為具體、變深?yuàn)W為淺顯、變枯燥為生動(dòng),從而可以加深學(xué)生的記憶和理解;另外學(xué)生利用多媒體進(jìn)行課堂展示和討論也有不錯(cuò)的效果。

3.的考核方式,過程性評(píng)估和終結(jié)式評(píng)估結(jié)合[7],以考促學(xué),促進(jìn)學(xué)生平時(shí)對(duì)課堂學(xué)習(xí)、見習(xí)和實(shí)習(xí)的重視。

在課堂教學(xué)及見習(xí)階段,即采取平時(shí)考核和終末考核結(jié)合的方式。課堂提問和回答問題作為考核成績(jī)的一部分,占總分?jǐn)?shù)的5%;另外平時(shí)的病歷書寫、病案分析均納入考核范圍,占15%左右;期末考核占80%,期末考核除了基礎(chǔ)知識(shí),也注重臨床分析能力,其中病例分析占期末成績(jī)比值的10-15%。

實(shí)習(xí)階段,各個(gè)科室制定具體的實(shí)踐量化要求,各科實(shí)習(xí)結(jié)束除根據(jù)實(shí)習(xí)表現(xiàn)打分,要進(jìn)行出科考核,以上成績(jī)均納入畢業(yè)考核。畢業(yè)考核采取以臨床客觀結(jié)構(gòu)化(OSCE)考核中心為依托,結(jié)合床邊考核,對(duì)學(xué)生臨床綜合技能進(jìn)行培訓(xùn)和客觀結(jié)構(gòu)化考核,目前我們考核一般分為這樣幾個(gè)模塊:⑴臨床問診⑵體格檢查⑶病歷書寫⑷病例分析⑸臨床基本技能,以達(dá)到考核的目的,使學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到臨床實(shí)踐、基本功訓(xùn)練的重要性,自覺加強(qiáng)臨床實(shí)踐能力的訓(xùn)練。

總之,診斷思維培養(yǎng)的過程是在臨床實(shí)踐中不斷地反復(fù)磨練、不斷地進(jìn)行自我修正的過程,有目的、有意識(shí)地對(duì)學(xué)生加強(qiáng)課堂、見習(xí)和實(shí)習(xí)的反復(fù)實(shí)踐對(duì)診斷思維的培養(yǎng)至關(guān)重要。

中醫(yī)診斷論文:中醫(yī)內(nèi)科疑難急危癥診斷

1古代中醫(yī)對(duì)內(nèi)科疑難急危癥的診療

論及我國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),那可是不勝枚舉。早在兩千多年以前。我國(guó)就有了經(jīng)典的醫(yī)學(xué)著作《內(nèi)經(jīng)》,這里面就涉及到很多急危癥的診療:曰精氣乃絕著,就是指人已瀕臨死亡,于是說靈樞通天;曰陰陽皆脫者,就是指陽之太盛和陰之太虛者,也會(huì)暴死不知人也;及至東漢末年,又有名醫(yī)張仲景寫出了《傷寒雜病論》,里面對(duì)當(dāng)時(shí)許多急危癥該做如何診斷做了精辟的論述;遂至唐代,又一名醫(yī)孫思邈著就了《備急千金要》,只看題目就知曉是針對(duì)危急癥狀患者而言的;在此基礎(chǔ)上,同代的王燾也出著了《外臺(tái)秘要》,這里面對(duì)前人對(duì)疑難急危癥患者的診療做了歸類,總結(jié),形似于現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)綜述;看了《大宋提刑官》的人都會(huì)認(rèn)識(shí)一個(gè)叫做宋慈的,就是宋代的他,寫出了法醫(yī)專著《洗冤錄》,這是一部對(duì)治急性中毒有價(jià)值的醫(yī)書。據(jù)說曾被翻譯成多種外國(guó)文字而流傳世界,影響巨大。

2中醫(yī)辨證論治的理論分析

什么是辨證?辨證就是通過疾病所表現(xiàn)出來的一系列癥狀而進(jìn)行的分析辨別。看它屬于哪一種癥候,定出癥候之后,我們對(duì)疾病的本質(zhì)和治療方法就有了比較明確的認(rèn)識(shí)。這是在認(rèn)識(shí)疾病的過程中,通過現(xiàn)象看本質(zhì)的方法。

3現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)疑難急危癥的診斷

問診得知患者有胃、十二指腸潰瘍病史時(shí),且劇烈疼痛開始在上腹部,并很快蔓延到全腹,持續(xù)性疼痛的,觀診有腹膜炎體征的,可以初步判斷為胃、十二指腸潰瘍穿孔。問診或望診發(fā)現(xiàn)患者上腹或右上腹陣發(fā)性鉆頂痛,劇痛時(shí)患者可打滾彎腰、翻轉(zhuǎn)叫喊,間歇時(shí)可全無癥狀,按壓患者右上腹部,無壓肌緊張,可以判斷為無黃疸,為膽道蛔蟲癥。患者右上腹部突然發(fā)生放射性劇痛,觀察發(fā)現(xiàn)患者發(fā)熱,有黃疸癥狀;按壓患者右上腹部,明顯感覺患者肌腹緊張,可捫及膽囊。這是就可判斷為膽囊炎或膽結(jié)石病癥。患者的急性腹痛常由嵌腦疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊引起的,并障發(fā)性臍周腹痛、嘔吐、腹脹無大便、不放屁;患者腹壁可見腸蠕動(dòng)波,腸鳴亢進(jìn),有氣過水音。這樣可以斷定為腸梗塞。如果患者開始于上腹部或臍周腹痛,以后轉(zhuǎn)至右下腹痛,并且患者右下腹痛有固定壓痛、反跳痛及肌肉緊張時(shí),可以診斷為急性闌尾炎。患者突然腹壁劇烈絞痛,從一側(cè)腎區(qū)及腰部放射到同側(cè)腹部、大腿內(nèi)側(cè)及外生殖器,發(fā)現(xiàn)血尿。這時(shí)可斷定患者是尿路結(jié)石。

4臨床病例

病例1:急性腸梗阻患者王某突然劇烈腹痛,被緊送往醫(yī)院就診。利用西醫(yī)輸液治療3d后癥狀也未見緩解,在這種情況下王某轉(zhuǎn)到中醫(yī)門診。經(jīng)過中醫(yī)師臨床診斷,結(jié)合患者的病情,腹部脹痛,按則疼痛加劇,望診發(fā)現(xiàn)舌色鮮紅,舌苔黃,切脈發(fā)現(xiàn)患者脈弦滑,初步診斷為急性腸梗阻。中醫(yī)治療應(yīng)該開結(jié)通腑攻下,理氣消導(dǎo)。黨參10g、花椒10g、干姜10g、炒萊菔子10g、蜂蜜30g。用于溫陽散結(jié),理氣化滯;使君子15g、大黃10g、烏梅10g、厚樸10g、枳實(shí)7.5g、檳榔片7.5g、元明粉5g,用于驅(qū)蟲導(dǎo)滯,通腑瀉下。患者服藥后4h,就大便通暢,腹脹消失,疼痛得到緩解。病例2:急性心絞痛患者林某心口放射性劇烈絞痛,在醫(yī)院口含硝酸甘油暫時(shí)得以控制,但不久再次發(fā)病。感覺用西醫(yī)治療只能緩解病情,得不到根治,就轉(zhuǎn)到中醫(yī)門診,望診發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、氣短、畏寒怕冷、舌色暗紫,問詢得知有心絞痛史,初步診斷為急性心絞痛。當(dāng)歸15g、生地15g、桃仁10g、紅花10g、鉤藤20g、赤芍12g、枳殼10g、陳皮10g、甘草10g、遠(yuǎn)志10g、蒲黃10g(包煎),桂枝10g、寸冬10g、五味子6g、人參10g、三七10g、用于補(bǔ)充心陽,疏通血脈。患者服用一劑后,病情就趨于穩(wěn)定,疼痛得到緩解。連續(xù)服用一個(gè)療程后,基本痊愈,半年再無發(fā)病。可見,中醫(yī)治療心絞痛效果良好。病例3:急性黃疸肝炎患者吳某突然發(fā)現(xiàn)雙眼和身體發(fā)黃、小便赤黃、飲食下降、舌苔厚膩,還伴有惡心嘔吐、小腿瘙癢。根據(jù)患者病狀,初步診斷為急性黃疸肝炎。茵陳15g、山梔12g、大黃6g、郁金9g、板蘭根30g、柴胡12g、茯苓15g、川楝子9g、神曲15g、蒲公英15g、澤瀉9g。水煎服,一日2劑。用于清除濕熱,滋補(bǔ)腎陰。患者服用一個(gè)療程后(7d),舌苔厚膩消失,膚色恢復(fù)正常,小便量大而白,又服用了一個(gè)療程,徹底痊愈。

5結(jié)語

中醫(yī)內(nèi)科疑難急危癥診治方面效果良好,望聞問切四診法在診斷方面作用很大,中藥的副作用小,對(duì)人的身體基本沒有傷害,并且中醫(yī)辨證的論治既治標(biāo)又治本,在很大程度上能徹底清除病根,使患者恢復(fù)健康。但是利用現(xiàn)代科技診療手段,中西醫(yī)結(jié)合診療,相信能使中醫(yī)診治疑難急危癥發(fā)展的更好。

中醫(yī)診斷論文:中醫(yī)院校西醫(yī)診斷思維培養(yǎng)教學(xué)探討

中醫(yī)院校西醫(yī)診斷思維培養(yǎng)教學(xué)探討

診斷思維是臨床醫(yī)務(wù)工作者通過對(duì)患者臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等臨床信息及資料的整理、綜合、分析、推理，以期作出能夠解釋患者臨床現(xiàn)象的邏輯思維過程[1]。診斷思維是臨床基本的醫(yī)療活動(dòng)，診斷思維的培養(yǎng)是臨床專業(yè)學(xué)生培養(yǎng)過程中重要的教學(xué)內(nèi)容。隨著社會(huì)的發(fā)展、醫(yī)學(xué)的進(jìn)步以及患者對(duì)中醫(yī)師知識(shí)要求的增加，現(xiàn)代中醫(yī)院要求中醫(yī)師不僅要有堅(jiān)實(shí)的傳統(tǒng)中醫(yī)理論知識(shí)，而且應(yīng)具備一定的西醫(yī)學(xué)診治本文由論文聯(lián)盟//收集整理疾病的能力[2]。如何針對(duì)中醫(yī)學(xué)生的特點(diǎn)加強(qiáng)其西醫(yī)診斷思維的培養(yǎng)也是中醫(yī)院校教學(xué)的一個(gè)重要內(nèi)容。我們認(rèn)為西醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)階段是培養(yǎng)學(xué)生西醫(yī)診斷思維能力的重要階段，培養(yǎng)學(xué)生的診斷思維能力重點(diǎn)要使學(xué)生把握好西醫(yī)內(nèi)科的學(xué)習(xí)。以下就我們?cè)诮虒W(xué)工作中的一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)與同道交流。

一、目前中醫(yī)院校學(xué)生西醫(yī)診斷思維培養(yǎng)方面普遍存在的問題

⒈由于中西醫(yī)診斷思維模式的差異，中醫(yī)院校學(xué)生學(xué)習(xí)西醫(yī)內(nèi)科時(shí)多存在“入門難”的問題。

由于在開設(shè)西醫(yī)課之前，學(xué)生已經(jīng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)了若干中醫(yī)課程，建立了比較系統(tǒng)的中醫(yī)診斷思維模式，在學(xué)習(xí)西醫(yī)課程時(shí)不可避免地會(huì)沿用用中醫(yī)的思維模式，但中西醫(yī)的診斷思維模式是有差異的，中醫(yī)側(cè)重證候分析，注重舌脈等大體表象，診斷多是證候診斷，如“咳嗽”、“喘證”，講究辨證論治；而西醫(yī)側(cè)重疾病分析，注重微觀指標(biāo)，通過問診、查體、輔助檢查等，在“癥”的基礎(chǔ)上得出“病”的診斷，如“肺炎”“心力衰竭”，講究因病論治。可見套用中醫(yī)的診斷思維模式來學(xué)習(xí)西醫(yī)必定會(huì)導(dǎo)致頭緒混亂、難以入門的情況。事實(shí)上也是如此，中醫(yī)院校內(nèi)初學(xué)西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的學(xué)生往往把癥狀描述的非常，但是他們往往不能從描述中看到是哪種“病”，缺乏相應(yīng)的邏輯歸納能力。

⒉中醫(yī)院校西醫(yī)課時(shí)有限，內(nèi)容學(xué)習(xí)多不夠深入、。

中醫(yī)院校學(xué)生在校學(xué)習(xí)的五年期間，要學(xué)習(xí)中醫(yī)和西醫(yī)兩大理論體系，課程設(shè)置幾乎是中醫(yī)課程與西醫(yī)課程各半，中醫(yī)院校的西醫(yī)內(nèi)科課程較西醫(yī)院校明顯壓縮，比如西醫(yī)院校系統(tǒng)講授西醫(yī)內(nèi)科學(xué)需要兩個(gè)學(xué)期約550學(xué)時(shí)[3]，而中醫(yī)院校僅僅安排100學(xué)時(shí)左右。同樣因?yàn)閷W(xué)時(shí)限制，中醫(yī)院校的臨床見習(xí)不可能和西醫(yī)院校一樣細(xì)化、，比如西醫(yī)的見習(xí)是按病見習(xí)，中醫(yī)只能按系統(tǒng)見習(xí)。西醫(yī)基礎(chǔ)課程如病理生理學(xué)、微生物學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)等亦是如此。這些都在一定程度上限制學(xué)生的診斷思維能力的培養(yǎng)。

3.學(xué)生對(duì)西醫(yī)課程不夠重視，學(xué)習(xí)西醫(yī)內(nèi)科的主動(dòng)性不強(qiáng)

雖然，越來越多的中醫(yī)院校學(xué)生已經(jīng)認(rèn)識(shí)到學(xué)習(xí)西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的重要性，但是，由于中醫(yī)學(xué)生在和西醫(yī)在同樣的學(xué)制情況下既要學(xué)好中醫(yī)，又要學(xué)習(xí)西醫(yī)課程，相對(duì)任務(wù)緊、課業(yè)重，一些學(xué)生就會(huì)出現(xiàn)“心有余而力不足”的情況，只好選擇求“中”摒“西”，把大部分精力用于中醫(yī)學(xué)習(xí)，而在西醫(yī)學(xué)習(xí)上投入的時(shí)間及精力很少。

4. 臨床資源限制

中醫(yī)院校在實(shí)踐教育條件方面和同級(jí)西醫(yī)院校相比普遍薄弱，病源相對(duì)較少，加上近年的擴(kuò)大招生，臨床教學(xué)資源不足的矛盾更為突出。醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，見習(xí)、實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)少，其臨床思維能力自然也不容易提高。

中西醫(yī)思維的差異是客觀存在的，臨床資源改善非一時(shí)之舉，中醫(yī)學(xué)生在學(xué)制五年首先要學(xué)好中醫(yī)，西醫(yī)課程時(shí)間亦不可能過多提高。所以我們認(rèn)為要提高中醫(yī)院校學(xué)生的西醫(yī)診斷思維水平重點(diǎn)要抓住西醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)階段，在有限的課時(shí)中提高西醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)效率。西醫(yī)診斷思維的培養(yǎng)首先要從改善西醫(yī)內(nèi)科教學(xué)模式入手。

二、西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式探討

⒈針對(duì)中醫(yī)學(xué)生的特點(diǎn)，在教材的基礎(chǔ)上，化難為簡(jiǎn)，重點(diǎn)突出的學(xué)習(xí)指導(dǎo)至關(guān)重要。我們教研室結(jié)合我院的特點(diǎn)和教學(xué)大綱及執(zhí)業(yè)醫(yī)師要求，制定了內(nèi)科學(xué)常見病診斷訓(xùn)練與量化考核指導(dǎo)，把臨床上常見的一些疾病的最典型的臨床特征按條目進(jìn)行歸納總結(jié)，比如慢性支氣管炎臨床特點(diǎn)：起病緩慢，反復(fù)發(fā)作，主要癥狀為：咳，痰，喘，炎。體征：早期可無異常體征及呼吸音增粗，合并感染時(shí)有干、濕羅音，哮鳴音。 輔助檢查：血常規(guī)，痰檢、x線、肺功能。學(xué)生結(jié)合指導(dǎo)便于更好地正向記憶和理解教材中疾病的內(nèi)容。同時(shí)針對(duì)疾病的 臨床問診、體格檢查、輔助檢查我們也按條目進(jìn)行了歸納總結(jié)，如慢性阻塞性肺疾病臨床問診歸納為十個(gè)方面，便于學(xué)生更快的建立逆向思維的思路，做到識(shí)特點(diǎn)而知疾病。西醫(yī)病歷書寫也重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)突出疾病特點(diǎn)，達(dá)到“看主訴知疾病”的標(biāo)準(zhǔn)。指導(dǎo)能大大促進(jìn)和幫助學(xué)生的自學(xué)，學(xué)生通過自學(xué)，也更好的推動(dòng)了各種教學(xué)互動(dòng)模式的進(jìn)行，促進(jìn)教學(xué)效果。

2.課堂教學(xué)及臨床見習(xí)階段，采用pbl教學(xué)模式、情境教學(xué)等多種互動(dòng)模式結(jié)合，充分利用多媒體課件輔助教學(xué)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。

pbl （problem based learning）由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授borrows于1969年在加拿大mcmaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院根據(jù)構(gòu)建主義理論創(chuàng)立的基于問題的學(xué)習(xí)方法，既往研究表明，pbl教學(xué)法能明顯提高學(xué)生的臨床思維能力[4]。我教研室從癥狀入手，分基礎(chǔ)診斷階段、臨床診斷和治療階段、臨床見習(xí)3個(gè)階段進(jìn)行pbl教學(xué)研究，顯示pbl教學(xué)法在提高學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床診治能力方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。我們體會(huì)pbl教學(xué)實(shí)踐的優(yōu)點(diǎn)：①提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)熱情。②提高了學(xué)習(xí)的針對(duì)性和實(shí)用性。③有利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和獨(dú)立思考能力，加強(qiáng)了分析問題、解決問題和綜合分析推理能力，同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)了學(xué)生的表達(dá)能力。④使學(xué)生對(duì)課堂所學(xué)理論知識(shí)消化[2]。

情景模擬是一種設(shè)置一定的情景，組織學(xué)生扮演事件的角色，生動(dòng)再現(xiàn)實(shí)際生活工作中的具體活動(dòng)，進(jìn)而展開討論和分析的教學(xué)方法[5]。我們主要講這種模擬訓(xùn)練用于臨床問診和病案分析中，學(xué)生分別模擬病人和臨床醫(yī)師，看似簡(jiǎn)單地一問一答，學(xué)生事先要對(duì)疾病的學(xué)習(xí)做充分的準(zhǔn)備，學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性增加，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和臨床診斷思路有了更切身的認(rèn)識(shí)。

多媒體教學(xué)是一種現(xiàn)代化的教學(xué)手段，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的普及，計(jì)算機(jī)多媒體教學(xué)已成為大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校采用的教學(xué)手段[6]。多媒體技術(shù)應(yīng)用于有很多優(yōu)點(diǎn)，它可以幫助我們把平時(shí)臨床的典型病源整理出來，彌補(bǔ)學(xué)生當(dāng)堂課堂見習(xí)病源的不足；另一方面也可通過創(chuàng)設(shè)臨床情景，拉近理論講授與臨床的距離，變抽象為具體、變深?yuàn)W為淺顯、變枯燥為生動(dòng)，從而可以加深學(xué)生的記憶和理解；另外學(xué)生利用多媒體進(jìn)行課堂展示和討論也有不錯(cuò)的效果。

3.的考核方式，過程性評(píng)估和終結(jié)式評(píng)估結(jié)合[7]，以考促學(xué)，促進(jìn)學(xué)生平時(shí)對(duì)課堂學(xué)習(xí)、見習(xí)和實(shí)習(xí)的重視。

在課堂教學(xué)及見習(xí)階段，即采取平時(shí)考核和終末考核結(jié)合的方式。課堂提問和回答問題作為考核成績(jī)的一部分，占總分?jǐn)?shù)的5%；另外平時(shí)的病歷書寫、病案分析均納入考核范圍，占15%左右；期末考核占80%，期末考核除了基礎(chǔ)知識(shí)，也注重臨床分析能力，其中病例分析占期末成績(jī)比值的10-15%。

實(shí)習(xí)階段，各個(gè)科室制定具體的實(shí)踐量化要求，各科實(shí)習(xí)結(jié)束除根據(jù)實(shí)習(xí)表現(xiàn)打分，要進(jìn)行出科考核，以上成績(jī)均納入畢業(yè)考核。畢業(yè)考核采取以臨床客觀結(jié)構(gòu)化（osce）考核中心為依托，結(jié)合床邊考核，對(duì)學(xué)生臨床綜合技能進(jìn)行培訓(xùn)和客觀結(jié)構(gòu)化考核，目前我們考核一般分為這樣幾個(gè)模塊：⑴臨床問診⑵體格檢查⑶病歷書寫⑷病例分析⑸臨床基本技能，以達(dá)到考核的目的，使學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到臨床實(shí)踐、基本功訓(xùn)練的重要性，自覺加強(qiáng)臨床實(shí)踐能力的訓(xùn)練。

總之，診斷思維培養(yǎng)的過程是在臨床實(shí)踐中不斷地反復(fù)磨練、不斷地進(jìn)行自我修正的過程，有目的、有意識(shí)地對(duì)學(xué)生加強(qiáng)課堂、見習(xí)和實(shí)習(xí)的反復(fù)實(shí)踐對(duì)診斷思維的培養(yǎng)至關(guān)重要。

中醫(yī)診斷論文:基于關(guān)聯(lián)規(guī)則和決策樹的中醫(yī)胃炎診斷分析

【關(guān)鍵詞】 數(shù)據(jù)挖掘；關(guān)聯(lián)規(guī)則；決策樹；中醫(yī)辨證

中醫(yī)采用“望、聞、問、切”的診斷方法,并予以辨證施治,對(duì)慢性胃炎有很好的療效。但是隨著時(shí)間的流逝,一些寶貴的資源并沒有被保存下來,老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)是需要后人在實(shí)踐的基礎(chǔ)上不斷領(lǐng)悟與總結(jié)方能表達(dá)的。需要從大量的臨床資料中提煉出有價(jià)值、有共性的信息來幫助判斷,從而達(dá)到辨證施治的目的。因而,筆者利用數(shù)據(jù)挖掘方法中的關(guān)聯(lián)規(guī)則和決策樹方法,以名老中醫(yī)的胃炎病歷信息為對(duì)象,對(duì)“癥狀”、“辨證”之間的潛在關(guān)系,以及根據(jù)“癥狀”如何判斷是否能得到某一“辨證”做一初探。

基于以上目的,筆者利用現(xiàn)有的中醫(yī)胃炎病歷作為樣本數(shù)據(jù),采用關(guān)聯(lián)規(guī)則的方法建立實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?并給出實(shí)驗(yàn)分析的結(jié)果。在此基礎(chǔ)上采用決策樹方法,構(gòu)建一棵判斷是否為辨證“中虛氣滯”的決策樹。

1 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則方法的中醫(yī)胃炎分析

關(guān)聯(lián)規(guī)則是數(shù)據(jù)挖掘領(lǐng)域中最為常用和成熟的方法之一。關(guān)聯(lián)規(guī)則的挖掘問題就是在給定的事務(wù)數(shù)據(jù)庫中,找出滿足最小支持度(minsup)和最小置信度(minconf)的關(guān)聯(lián)規(guī)則。關(guān)聯(lián)規(guī)則有如下優(yōu)點(diǎn)：可以產(chǎn)生清晰有用的結(jié)果；支持間接數(shù)據(jù)挖掘；可以處理變長(zhǎng)的數(shù)據(jù)；計(jì)算的消耗量是可以預(yù)見[1]。經(jīng)典的關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘算法[2]有：apriori算法[3]、抽樣算法、dic算法。

1.1 apriori算法簡(jiǎn)介

apriori算法先根據(jù)最小支持度,計(jì)算所有的1-項(xiàng)集(k-項(xiàng)集是含有k個(gè)項(xiàng)的項(xiàng)集),記為c1。找出所有滿足支持度條件的1-項(xiàng)集,記為l1。然后根據(jù)l1確定候選2-項(xiàng)集的集合,記為c2。從c2找出所有滿足支持度條件的2-項(xiàng)集,記為l2。依此類推,直到不再有候選項(xiàng)集。

1.2 基于辨證“中虛氣滯”關(guān)聯(lián)規(guī)則的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

我們首先根據(jù)“疾病標(biāo)準(zhǔn)表”、“中醫(yī)臨床診療術(shù)語”和南京中醫(yī)藥大學(xué)提供的“中藥材表”,對(duì)病歷中出現(xiàn)的癥狀、辨證與處方進(jìn)行規(guī)范化,將詞義相同或相近的整理歸類,統(tǒng)一、減少或簡(jiǎn)化其稱謂,消除別名。比如,面色中既有“面黃少華”又有“面色萎黃”,將其統(tǒng)一糾正為“面色萎黃”。然而,用文字描述的數(shù)據(jù)不利于計(jì)算機(jī)接收和處理,用數(shù)字來表達(dá)可以大大簡(jiǎn)化工作的復(fù)雜度。我們采用數(shù)值化的方法來體現(xiàn)某一癥狀的有無,將癥狀看成是布爾變量。

我們從中醫(yī)胃炎病歷中篩選出辨證為“中虛氣滯”的病歷,利用關(guān)聯(lián)規(guī)則的apriori算法來探求癥狀與此辨證之間的關(guān)系。我們根據(jù)中醫(yī)胃炎病歷中所涉及到的癥狀、辨證、處方等數(shù)據(jù),在access中構(gòu)建數(shù)據(jù)庫及相應(yīng)的表。其中sample表(見表1)中存放的是樣本數(shù)據(jù),即中醫(yī)病歷中辨證為“中虛氣滯”的病歷。這里的每條記錄代表辨證為“中虛氣滯”的一條病歷,分別由不同的癥狀構(gòu)成。symptom表(見表2)中存放的是中醫(yī)胃炎病歷中所涉及到的所有癥狀名稱及其相應(yīng)的編號(hào)。 表1 sample表（略）表2 symptom 表（略）

利用vc6.0作為開發(fā)平臺(tái),從運(yùn)行界面上輸入支持度和辨證“中虛氣滯”所涉及到的癥狀數(shù)目,根據(jù)apriori算法運(yùn)行程序,得到辨證“中虛氣滯”與癥狀之間的關(guān)系。

1.3 基于辨證“中虛氣滯”關(guān)聯(lián)規(guī)則的實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析

關(guān)聯(lián)規(guī)則有兩個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：支持度和置信度。置信度描述的是包含a和b的事務(wù)數(shù)與包含a的事務(wù)數(shù)的百分比。由此可見,置信度度量規(guī)則的強(qiáng)度是我們關(guān)注的重點(diǎn)。以男性病歷為例,得到較大頻繁項(xiàng)集是{胃脘痞脹,舌苔薄(白),吞酸或泛酸,舌質(zhì)紅},以下列舉部分結(jié)論以供分析。

置信度：舌苔薄(白)=>中虛氣滯(50%)；舌質(zhì)紅=>中虛氣滯(66%)；胃脘痞脹∧舌苔薄(白)∧吞酸或泛酸∧舌質(zhì)紅=>中虛氣滯()。

置信度表明：只有舌苔薄(白)這一癥狀時(shí),辨證為“中虛氣滯”的概率是50%；只有舌質(zhì)紅這一癥狀時(shí),辨證為“中虛氣滯”的概率是66%；癥狀胃脘痞脹,舌苔薄(白),吞酸或泛酸,舌質(zhì)紅同時(shí)出現(xiàn)的前提下,辨證為“中虛氣滯”的概率是。

由女性病歷分析,得到癥狀的兩個(gè)較大頻繁項(xiàng)集是{舌苔薄(白),脈細(xì)弦,口干(欲飲),胃脘隱痛}和{舌苔薄(白),脈細(xì)弦,胃脘嘈雜,舌質(zhì)淡},以下列舉部分結(jié)論以供分析。

置信度：舌苔薄(白)=>中虛氣滯(22.2%)；脈細(xì)弦=>中虛氣滯(25%)；胃脘隱痛=>中虛氣滯(40%)；口干(欲飲)=>中虛氣滯(66.7%)；舌苔薄(白)∧脈細(xì)弦=>中虛氣滯(25%)；胃脘隱痛∧舌苔薄(白)=>中虛氣滯(50%)；脈細(xì)弦∧胃脘隱痛=>中虛氣滯(66.7%)；脈細(xì)弦∧胃脘隱痛∧舌苔薄(白)=>中虛氣滯(66.7%)；舌苔薄(白)∧脈細(xì)∧口干(欲飲)∧胃脘隱痛=>中虛氣滯()；舌苔薄(白)∧脈細(xì)∧舌質(zhì)淡∧胃脘嘈雜=>中虛氣滯()。

由實(shí)驗(yàn)結(jié)果可知,在單個(gè)癥狀出現(xiàn)的情況下,癥狀口干欲飲對(duì)于辨證“中虛氣滯”的影響較大；當(dāng)兩個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)的情況下,癥狀脈細(xì)弦和胃脘隱痛能導(dǎo)致是辨證“中虛氣滯”的可能性為66.7%,是其他幾種兩個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)的可能性中較大的。當(dāng)同時(shí)出現(xiàn)舌苔薄(白)、脈細(xì)、口干(欲飲)、胃脘隱痛和舌苔薄(白)、脈細(xì)、舌質(zhì)淡、胃脘嘈雜這2組癥狀時(shí),都可判斷辨證是“中虛氣滯”。

由此可見,應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則方法對(duì)中醫(yī)胃炎病歷進(jìn)行分析確實(shí)能在一定程度上揭示辨證與癥狀對(duì)應(yīng)的規(guī)律,從中提取有用知識(shí),為臨床及實(shí)驗(yàn)研究提供進(jìn)一步探索的線索和目標(biāo)。

2 基于決策樹方法的中醫(yī)胃炎分析

決策樹算法是目前應(yīng)用最廣泛的歸納推理算法之一[4],是一種逼近離散值函數(shù)的方法,通常用來形成分類器和預(yù)測(cè)模型[2]。決策樹分類方法采用自頂向下的遞歸方式。從決策樹的根到葉結(jié)點(diǎn)的一條路徑就對(duì)應(yīng)這一條合取規(guī)則,整棵決策樹就對(duì)應(yīng)著一組析取表達(dá)式規(guī)則。

2.1 id3算法簡(jiǎn)介

id3算法先確定每一個(gè)實(shí)例屬性單獨(dú)分類訓(xùn)練樣例的能力,將分類能力好的屬性選做樹的根結(jié)點(diǎn)。然后為根結(jié)點(diǎn)屬性的每個(gè)可能值產(chǎn)生一個(gè)分支,并把訓(xùn)練樣例排列到適當(dāng)?shù)姆种е隆Ｖ貜?fù)整個(gè)過程,用每個(gè)分支結(jié)點(diǎn)關(guān)聯(lián)的訓(xùn)練樣例來選取在該點(diǎn)被測(cè)試的屬性。由此可見,id3算法總是選擇分類能力好的屬性作為當(dāng)前結(jié)點(diǎn)的測(cè)試屬性。id3算法選用信息增益作為選擇屬性的度量標(biāo)準(zhǔn)。為了定義信息增益,先定義信息論中廣泛使用的一個(gè)度量標(biāo)準(zhǔn)——熵。

2.2 辨證“中虛氣滯”決策樹的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

我們希望能利用現(xiàn)有的中醫(yī)胃炎病歷來構(gòu)建一棵能夠判斷癥狀與辨證“中虛氣滯”關(guān)系的決策樹。我們根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中得到的結(jié)論,從94條中醫(yī)胃炎病歷中涉及到的77種癥狀中剔除與辨證“中虛氣滯”沒有關(guān)系的屬性及其所屬的病歷,從而縮減癥狀數(shù)目即候選屬性,避免生成的決策樹過于龐大、冗余。我們構(gòu)造了目標(biāo)屬性是“中虛氣滯”的訓(xùn)練樣例(見表3)。辨證“中虛氣滯”作為目標(biāo)屬性,它有yes和no兩個(gè)值,其中yes代表由該條病歷的癥狀能得出辨證是“中虛氣滯”,反之,no代表不是這一辨證。我們將通過其他屬性(這里指病歷中的癥狀)來預(yù)測(cè)這個(gè)目標(biāo)屬性的值。其中,胃脘嘈雜、灼熱、舌苔薄(白)等是從94條病歷涉及的77種癥狀中篩選出來的18條對(duì)于辨證“中虛氣滯”有較大貢獻(xiàn)率的屬性,作為候選屬性。訓(xùn)練樣例中每行數(shù)字代表一條中醫(yī)胃炎病歷。其中1代表該條病歷中含有這一癥狀,反之,0則為不含有這一癥狀。

2.3 辨證“中虛氣滯”決策樹的實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析

根據(jù)表3的訓(xùn)練樣例運(yùn)用id3算法構(gòu)建的決策樹見圖1。決策樹建立的規(guī)則是指導(dǎo)決策樹分類的重要依據(jù),規(guī)則以“if…then”語句形式陳述,最末一個(gè)if對(duì)應(yīng)的變量位于決策樹的根節(jié)點(diǎn)。根據(jù)圖1所示的決策樹,我們可以得到關(guān)于辨證“中虛氣滯”的很多分類結(jié)論。比如：如果經(jīng)過“望、聞、問、切”,某人舌質(zhì)紅、易噯氣、脈細(xì)弦,但是不便秘,那他很有可能是“中虛氣滯”；如果某人舌質(zhì)紅、不便秘、易噯氣、脈細(xì)弦,但是并不吞酸、泛酸,則他很可能就不是“中虛氣滯”,這為臨床診斷提供了幫助。未知中醫(yī)證型的病例就是按照規(guī)則歸屬到已知的證型中,從而完成證型的預(yù)測(cè)。因而,當(dāng)給出新的病歷后,我們就可以根據(jù)這棵決策樹來判斷某人是不是“中虛氣滯”。表3 目標(biāo)屬性“中虛氣滯”的訓(xùn)練樣例（略）

決策樹能得出一些對(duì)于目標(biāo)屬性有重要意義的癥狀。如：舌苔和舌質(zhì)顏色、苔質(zhì)的情況,大便便次異常的情況,噯氣,胃脘疼痛的性質(zhì)等,這些對(duì)臨床診斷都能起指導(dǎo)作用。

3 結(jié)語

決策樹在本次研究慢性胃炎中醫(yī)辨證分型的問題中表現(xiàn)出了重要的優(yōu)勢(shì),建立了較為令人滿意的預(yù)測(cè)模型。當(dāng)然,還有需要進(jìn)一步完善的地方,如：由于病歷中所涉及的癥狀數(shù)目較多,也就是候選屬性較多,構(gòu)建成的決策樹分支較為龐大,因而事先做了數(shù)據(jù)預(yù)處理。在以后的工作中,我們可以采用對(duì)生成的決策樹進(jìn)行剪枝的方法,剔除掉一些不重要的候選屬性,避免過度擬合,使的結(jié)果更具有客觀性。隨著數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的推廣,關(guān)聯(lián)規(guī)則和決策樹算法的不斷改進(jìn),其在中醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用將不僅僅局限于某個(gè)領(lǐng)域,將為中醫(yī)診治疾病規(guī)律和用藥規(guī)律的探索做出貢獻(xiàn)。

中醫(yī)診斷論文:無癥狀蛋白尿與血尿的診斷方法和中醫(yī)治療

摘要】 本文探討了無癥狀性血尿、蛋白尿的診斷思路和中醫(yī)治療。逐步分析血尿、蛋白尿的產(chǎn)生原因，對(duì)不同疾病進(jìn)行鑒別，并以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，對(duì)處于無癥狀性血尿、蛋白尿階段的不同腎臟疾病進(jìn)行辨證、分型、論治。經(jīng)分析，無癥狀性血尿、蛋白尿的常見病理類型有：iga腎病、系膜增生性腎炎、微小病變、局灶節(jié)段性腎小球硬化、薄基底膜病等;非腎小球性病因有：泌尿系統(tǒng)畸形、腎結(jié)石、特發(fā)性高鈣尿癥、左腎靜脈壓迫綜合征等。中醫(yī)辨證分型為：下焦?jié)駸嶙C；陰虛火旺證；淤血阻絡(luò)證；脾氣虛弱證；腎氣虛衰證。提示西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合可完善無癥狀性血尿、蛋白尿的診斷治療。 【關(guān)鍵詞】 血尿/診斷； 蛋白尿/診斷； 腎疾病/治療； 中西醫(yī)結(jié)合療法； 兒童

無癥狀性血尿、蛋白尿也稱作隱匿性腎炎,臨床上以血尿和輕度蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)而無癥狀體征,且腎功能正常。通常包括無癥狀性血尿、無癥狀性血尿和蛋白尿、無癥狀性蛋白尿3種情況。它是一組病因、發(fā)病機(jī)制及病理類型不同的腎小球疾病的一個(gè)階段［1］。一般常在體檢或偶然情況下發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)檢查異常,其治療效果差異很大。

1 無癥狀性血尿、蛋白尿的診斷思路

1.1 確定是否真性血尿

排除某些食物、藥物或經(jīng)血造成的假象。一過性血尿可由花粉、化學(xué)物質(zhì)或藥物過敏引起,月經(jīng)期、劇烈運(yùn)動(dòng)后或病毒感染也可發(fā)生,通常無重要意義。如多次檢查均為血尿應(yīng)引起重視。

1.2 進(jìn)行血尿的定位診斷

1.2.1 腎小球性血尿的特點(diǎn)

（1）尿沉渣中有管型,特別是紅細(xì)胞管型;（2）血尿伴有嚴(yán)重的蛋白尿(肉眼血尿,蛋白＞1 g/l或1 g/24 h;鏡下血尿,蛋白＞0.3 g/l或0.56 g/24 h);（3）尿中含有免疫球蛋白的顆粒管型;（4）尿中畸形紅細(xì)胞＞75%。且尿紅細(xì)胞數(shù)＞8 000/ml;（5）尿紅細(xì)胞平均容積＜7 lsl,且分布曲線呈小細(xì)胞性分布;（6）免疫組化染色:尿紅細(xì)胞表面tamm?horsfall蛋白陽性［2］。

如確定為腎小球性血尿,可進(jìn)一步做免疫學(xué)方面的檢查,以區(qū)別是繼發(fā)性還是原發(fā)性腎小球疾病。如排除繼發(fā)性腎小球疾病,診斷為原發(fā)性腎小球疾病,可進(jìn)一步做病理學(xué)檢查,以了解腎小球疾病的病理類型和病變程度，這對(duì)評(píng)估患者的治療效果和預(yù)后很有幫助；常見的病理類型包括iga腎病、系膜增生性腎炎、微小病變、局灶節(jié)段性腎小球硬化、薄基底膜病等。如為腎小球性血尿,則不必再行ivp、膀胱鏡、ct掃描等有損傷或費(fèi)用昂貴的檢查。

1.2.2 其他定位診斷方法

（1）上尿路出血多呈暗棕紅色尿,無膀胱刺激征,有時(shí)可見蠕蟲樣血塊。如尿中出現(xiàn)血凝塊,多為非腎小球疾病;（2）尿三杯試驗(yàn)對(duì)診斷下尿路出血有幫助;（3）根據(jù)癥狀體征判斷:如血尿伴恥骨上疼痛提示膀胱、前列腺疾病;血尿伴腰痛提示腎臟疾病或尿路結(jié)石;血尿伴膀胱刺激征提示尿路感染或腎結(jié)核;血尿伴發(fā)熱、腰痛、尿頻尿急提示腎盂腎炎或腎周膿腫;（4）從發(fā)病年齡觀察：小兒時(shí)期的血尿多見于急性腎小球腎炎、膀胱結(jié)石等;青少年或中年出現(xiàn)血尿,應(yīng)考慮尿路一般細(xì)菌感染、結(jié)核、結(jié)石或腎炎等;40歲以上無痛性血尿多應(yīng)考慮腎腫瘤。

1.2.3 非腎小球性血尿

針對(duì)患者的臨床表現(xiàn)作相應(yīng)檢查:如有膀胱刺激征者,應(yīng)做細(xì)菌定量培養(yǎng)和尿抗酸桿菌培養(yǎng),以確定是否為尿路細(xì)菌感染或腎結(jié)核;如考慮有泌尿系結(jié)石、腫瘤、多囊腎等可能,可選擇腹部平片或ivp、腎超聲波、ct掃描、逆行腎盂造影、膀胱鏡、腎動(dòng)脈造影和尿細(xì)胞學(xué)等檢查。

1.2.4 不明原因血尿的診斷

經(jīng)上述檢查仍有5%的血尿原因不明,其根本性疾病多是微小的腫瘤或結(jié)石、腎的微小局灶性感染、隱蔽的腎小球疾病、早期的多囊腎、腎微小動(dòng)靜脈病變、小兒特發(fā)性高鈣尿;若長(zhǎng)跑后出現(xiàn)血尿,可能為運(yùn)動(dòng)性血尿。對(duì)不明原因血尿的患者,宜定期追蹤觀察。

2 無癥狀性血尿、蛋白尿的中醫(yī)治療

2.1 中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)

西醫(yī)對(duì)無癥狀性血尿、蛋白尿的患者,在未明確診斷前,一般不予特殊治療,患者以保養(yǎng)為主,可以從事輕工作,避免感冒、勞累。對(duì)有病灶者可祛除病灶,勿用腎毒性藥物,以免加重腎損害。常用止血藥一般無效。也不主張用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒類藥物。中醫(yī)治病長(zhǎng)于宏觀論治和辨證施治,不受病理檢查限制,對(duì)根底疾病不明的無癥狀性血尿、蛋白尿在治療上有一定優(yōu)勢(shì)。如對(duì)該病在無明顯癥狀和體征可尋的情況下,可從整體出發(fā),根據(jù)患者的面唇舌色、口味喜惡、二便相關(guān)性、病史和用藥史、脈象等及尿常規(guī)、尿蛋白電泳、尿中纖維蛋白降解產(chǎn)物(fdp)、血漿白蛋白等檢測(cè)指標(biāo)，結(jié)合中醫(yī)對(duì)腎性血尿、蛋白尿的病機(jī)認(rèn)識(shí)來進(jìn)行辨證。還可結(jié)合微觀辨證，如尿色鮮紅為火盛迫血，尿色淡紅為氣不攝血，尿中夾有血絲血塊為淤血內(nèi)阻，尿混濁為濕熱之證，尿蛋白以中大分子為主病在腎，以中小分子為主病在脾，尿fdp增高者為淤血阻絡(luò)，病程長(zhǎng)者多虛，病程短者多實(shí)，苔厚膩者為濕證，苔少舌紅者為陰虛證等。

2.2 病機(jī)與治法

從病機(jī)而論:腎性血尿的形成多由熱擾血分,傷及脈絡(luò)而成,或陰虛火旺,迫血妄行;或脾腎氣虛,脾不統(tǒng)血,血溢脈外;或久病氣陰兩虛,淤血阻絡(luò),血不循經(jīng)。蛋白尿的產(chǎn)生與脾不攝精,精氣下陷,和腎不藏精,精氣下泄有直接關(guān)系。而風(fēng)邪、濕熱（毒）邪、瘀血等因素在蛋白尿的產(chǎn)生和病情加重過程中起到重要作用。常用治療大法為健脾、益腎、固攝、利濕、活血等。臨床常按以下分型論治：（1）下焦熱盛證：宜清熱瀉火，涼血止血，用小薊飲子加減(生地、小薊、滑石、通草、炒蒲黃、淡竹葉、藕節(jié)、當(dāng)歸、炒山梔)；（2）陰虛火旺證：宜滋陰降火，涼血止血，用知柏地黃湯加減（知母、黃柏、生地、山茱萸、澤瀉、丹皮、茯苓、旱蓮草、大薊、藕節(jié)、蒲黃）；（3）瘀血阻絡(luò)證：宜活血通絡(luò)，用血府逐瘀湯加減（桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草）；（4）脾氣虛弱證：宜補(bǔ)脾攝血，用歸脾湯加減（黃芪、白術(shù)、茯苓、人參、龍眼肉、炒棗仁、木香、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、甘草）；（5）腎氣虛衰證：宜補(bǔ)益腎氣，固攝止血，用無比山藥丸加減（山藥、肉蓯蓉、熟地、山茱萸、茯苓、菟絲子、五味子、赤石脂、巴戟天、澤瀉、杜仲、牛膝）。

2.3 具體治療過程

首先要控制感染。如伴急性咽炎，可加用銀花、連翹、蚤休、射干、山豆根、牛蒡子等；伴慢性咽炎者，可加用玄參、麥冬、桔梗、生甘草、百合、南北沙參、制僵蠶、蟬蛻等；伴皮膚感染者，可加用野菊花、蒲公英、紫花地丁、半邊蓮、半枝蓮、連翹、赤小豆、土茯苓、苦參等；伴腸炎者可加用馬齒莧、紅藤、敗醬草、地錦草、黃連等；伴尿路感染者可加用蒲公英、鴨跖草、車前草、梔子、黃柏、鳳尾草、瞿麥、扁蓄等。治療血尿雖有“水道之血宜利”的原則，但根據(jù)辨證酌情加用涼血止血、活血止血、收斂止血、養(yǎng)陰固攝止血藥，可明顯提高臨床療效。常用涼血止血藥有仙鶴草、紫珠草、大薊、小薊、槐花、白茅根、薺菜花等；活血止血藥有參三七、景天三七、生蒲黃、茜草根、琥珀等；養(yǎng)陰固攝止血藥有赤石脂、金櫻子、旱蓮草、阿膠等；收斂止血藥有藕節(jié)炭、血余炭、苧麻根等；中成藥如茜草雙酯、參三七粉、云南白藥也可結(jié)合辨證酌情選用。治療蛋白尿，辨證無外邪熱毒，可加用補(bǔ)氣藥，如太子參、黨參、黃芪、山藥、白術(shù)、茯苓、苡仁等，通過益氣健脾，達(dá)到固攝蛋白。對(duì)于長(zhǎng)期蛋白尿者，應(yīng)考慮久病入絡(luò)，內(nèi)有瘀阻，酌用活血通絡(luò)藥，如丹參、川芎、紅花、桃仁、當(dāng)歸、赤芍、益母草、澤蘭等，甚至可用蟲類通絡(luò)藥，如地龍、水蛭、全蝎等。如久治不愈而無濕熱證者，可加用固澀藥，如芡實(shí)、金櫻子、蓮須、覆盆子、煅牡蠣、柿葉等。對(duì)于蛋白尿較多、腎功能正常者，可考慮用雷公藤、山慈姑、昆明山海棠、蜀羊泉等。

盡管中醫(yī)治療無癥狀性血尿、蛋白尿有一定優(yōu)勢(shì)，但仍有一部分患者久治不愈，甚至在治療期間病情逐漸加重。這時(shí)，有必要做腎病理學(xué)檢查進(jìn)一步明確診斷，對(duì)疾病的預(yù)后做到心中有數(shù)。如病理類型經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)適合糖皮質(zhì)激素和（或）細(xì)胞毒藥物治療，盡早采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療，以免延誤病情。腎臟病理提示不良預(yù)后的特征有：彌漫性、增生性腎小球損害，尤其伴有節(jié)段性或彌漫性新月體形成；局灶性、節(jié)段性腎小球硬化或腎小管萎縮；微小動(dòng)脈硬化；間質(zhì)纖維化；末梢毛細(xì)血管iga，c3沉積；毛細(xì)血管壁特征性的彌漫性增厚。

中醫(yī)診斷論文:淺析對(duì)規(guī)劃教材 中醫(yī)診斷學(xué) 幾個(gè)問題的探討

論文關(guān)鍵詢：中醫(yī)診斷學(xué)　神　但熱不寒　絕汗　中氣　宗氣

論文摘要：對(duì)規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》中關(guān)于神、但熱不寒、絕汗、中氣與宗氣以及其他方面的一些論述提出質(zhì)疑，井結(jié)合中醫(yī)理論和中醫(yī)臨床闡述了自己的觀點(diǎn)，提出了修正意見.

我校使用規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》已經(jīng)三年，該教材內(nèi)容豐富，理論密切聯(lián)系臨床，且增添了中醫(yī)診斷學(xué)研究的近期科研成果，在實(shí)用性、科學(xué)性各方面皆能充分反映當(dāng)代中醫(yī)診斷學(xué)的較高水平。然而，美玉徽瑕，在教學(xué)過程中，我們也發(fā)現(xiàn)了一些具體的問題，現(xiàn)提出來和中醫(yī)同道共同商討，以求達(dá)成共識(shí)，進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)盆。

1關(guān)于神的問腸

教材(第9頁)中說:“此處所說的神是指機(jī)體臟腑組織功能活動(dòng)和精神意識(shí)狀態(tài)的綜合……也可以說神是對(duì)人體生命現(xiàn)象的高度概括。”在望神的主要內(nèi)容中又說:“心神為人體的主宰，在人體生命活動(dòng)中具有重要的作用。“神”到底是“人體生命現(xiàn)象的高度概括”呢?還是“人體的主宰”呢?后面的論述實(shí)際上是對(duì)前面“神”的概念的否定。從中醫(yī)基本理論來看，神是人體的主宰。心所以為“君主之官”，就是因?yàn)椤靶牟厣瘛钡木壒省Ｐ耐ㄟ^神支配著人體的生命括動(dòng)而為“五臟六腑之大主”。故筆者認(rèn)為神是人體的主宰，它支配著人體的生命活動(dòng)，并表現(xiàn)于生命活動(dòng)的各個(gè)方面—外而視、聽、言、行，內(nèi)而意識(shí)思維及各種情志活動(dòng)。所謂望神是指望神的各種外在表現(xiàn)。

2關(guān)于但寒不熱的問題

教材(第63頁)把但寒不熱分為兩類:①新病惡寒。為寒邪“直接侵人臟腑，損傷陽氣所致”。②久病惡寒。“多因陽氣虛衰，形體失于溫煦所致。”關(guān)于惡寒和畏寒的含義，教材(第62頁)已有明確的論述:“凡病人自覺怕冷，多加衣被或近火取暖仍感寒冷不緩解的，稱為惡寒，若病人身寒怕冷，加衣被或近火取暖而寒冷能緩解的，稱為畏寒”。根據(jù)臨床觀察，惡寒是發(fā)熱的伴隨癥狀。只有在發(fā)熱的情況下出現(xiàn)的怕冷感、加衣被或近火取暖才不能緩解，或“解不足言”。而寒邪直中臟腑出現(xiàn)的怕冷感，如寒邪客肺、寒痰塞盛氣喘而出現(xiàn)的怕冷感，凍僵病人之形寒戰(zhàn)栗，加衣被近火取暖皆能緩解;陽虛失溫，形寒肢冷，近火取暖亦能迅速緩解。故筆者認(rèn)為但寒不熱，無論系寒邪直中臟腑，還是機(jī)體陽虛，均系畏寒，而非惡寒。

3絕汗的向題

教材(第64頁)中說:“絕汗是指在病情危重的情況下出現(xiàn)大汗不止，每可導(dǎo)致亡陰亡陽。”在這里，教材把絕汗說成是亡陰亡陽的原因。而下面接著論述的則是亡陰之汗和亡陽之汗的性狀。那么，絕汗到底是亡陰亡陽的原因呢?還是亡陰亡陽的一個(gè)癥狀呢?教材的論述是不夠明確的。臨床證明導(dǎo)致亡陰亡陽的原因并非系大汗所致，而多是由于嚴(yán)重感染，病邪毒力過強(qiáng)，暴傷正氣或急性大量失血亡液或嚴(yán)重創(chuàng)傷，或心腦急驟閉塞不通等原因所致。亡陰亡陽是陰或陽的功能欲竭，陰陽行將離決的危重證候，故其汗出稱之為絕汗。教材所說“病情危重的情況下出現(xiàn)”的“大汗不止”即亡陰亡陽之汗，此點(diǎn)應(yīng)該說明，不應(yīng)含糊。

4關(guān)于中氣與宗氣的問題

教材(第53頁)中說:“語言低微，氣短不續(xù)，欲言不能復(fù)言者，稱為奪氣，是中氣大虛之征。”中氣，即中焦之氣，主要是指脾胃之氣。脾胃之氣的主要作用是受納、腐熟、運(yùn)化水谷。中氣大虛首先是表現(xiàn)在水谷的腐熟運(yùn)化功能低下方面而不是語言呼吸方面。所謂奪氣，是氣之驟然大量耗失。這種情況多發(fā)生于急性大失血之后，因失血致氣無所依附而散失，故奪氣是整個(gè)機(jī)體之氣被奪，即整個(gè)機(jī)體之氣皆虛。如果要強(qiáng)調(diào)其中某種氣耗散嚴(yán)重的話，筆者認(rèn)為宗氣大虛的表現(xiàn)尤為突出。《靈樞·邪客》云:“(宗氣)積于胸中，出于喉嚨以貫心脈而行呼吸。’，《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》歸納宗氣的功能主要有兩種:一是走息道行呼吸，“凡語言、聲音，呼吸的強(qiáng)弱都與宗氣的盛衰有關(guān)葉。二是貫心脈行氣血。氣血的運(yùn)行，心搏之強(qiáng)弱及節(jié)律等亦皆與宗氣的盛衰有關(guān)。根據(jù)奪氣的表現(xiàn)，應(yīng)是宗氣大衰而非中氣。

教材(第111頁)中說:“虛里搏動(dòng)數(shù)急而時(shí)有一止，為中氣不守。”此說似無理論根據(jù)。《內(nèi)經(jīng)》明確指出:“胃之大絡(luò)，名曰虛里，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)手，脈宗氣也。”教材中此段文字的前面亦寫道:“按虛里可測(cè)知宗氣之強(qiáng)弱。”而未言測(cè)中氣的情況，故此處之“中氣不守”似改為“宗氣不守”較妥。

5其他

5.1教材(第68頁)中說:“征忡常是驚悸的進(jìn)一步發(fā)展，多由內(nèi)因所引起。”但在此段文字之前，稱驚悸“常由外因所引起”。其論述自相矛盾。根據(jù)臨床觀察，征仲多由心悸發(fā)展而來，是器質(zhì)性心臟病發(fā)生l度心衰時(shí)的表現(xiàn)，故改成“征忡是心悸的進(jìn)一步發(fā)展”較妥。

5. 2教材(第64頁)中說:“自汗，經(jīng)常日間汗出不止，活動(dòng)之后更甚者，稱為自汗。”此說值得推敲。午睡是在日間，若午睡而汗出，不能稱之為自汗，深夜未眠時(shí)而經(jīng)常汗出亦不能不謂之自汗。故筆者認(rèn)為自汗的定義改為“醒時(shí)經(jīng)常汗出，活動(dòng)尤甚”為宜。

5.3教材(第71頁)中說:“消渴病多由腎虛水不化津而下泄所致。”若飲入之水不能氣化為津液，就不能進(jìn)行正常的水液循環(huán)、輸布和代謝。此種水液只能下泄于腸道而引起腹瀉，非但不會(huì)多尿，而且往往尿少。筆者認(rèn)為把“水不化津而下泄”改成“腎失封藏、固攝”似妥。

5.4教材(第71頁)中說:“新病食欲減退，一般是正氣抗邪的保護(hù)性反應(yīng)。”這種說法亦豁推敲。因?yàn)樾虏∈侵竿飧羞€是內(nèi)傷，不明確;另外，從生命學(xué)的觀點(diǎn)來看，凡外邪內(nèi)侵而發(fā)病，正邪交爭(zhēng)本身都是機(jī)體的保護(hù)性反應(yīng)，如此則發(fā)熱、惡寒、嘔吐等等均系機(jī)體本身的保護(hù)性反應(yīng)，由此可見，此處的“保護(hù)性反應(yīng)”沒有實(shí)際臨床意義。拙見認(rèn)為把新病食欲減退的原因改為“病邪直接或間接影響脾胃的功能”似乎更合適一些。

5.5教材(第75頁)中說:“帶下是指婦女陰道內(nèi)的一種少量白色、無臭的分泌物。”正常帶下多是無色無臭的分泌物，乳白色分泌物多為病理性帶下。

5. 6教材(第113頁)中說:“小兒指尖冷主驚厥，中指獨(dú)熱主外感風(fēng)寒。”此說欠妥。冬季小兒在外玩耍，凍得指尖發(fā)冷，不會(huì)發(fā)生驚厥。小兒熱病，指尖冷，是邪熱郁遏陽氣，陽氣不能外達(dá)四末所致。此時(shí)因邪熱內(nèi)盛，易播灼肝經(jīng)，引動(dòng)肝風(fēng)而發(fā)生驚厥.故此句話改為“小兒熱病指尖冷易發(fā)生驚厥”似妥。另外，根據(jù)筆者臨床觀察，無論外感風(fēng)寒，還是外感風(fēng)熱，沒有中指獨(dú)熱而其余四指發(fā)涼的。“中指獨(dú)熱，主外感風(fēng)寒仲?gòu)呐R床角度來看是不成立的。

《中醫(yī)診斷學(xué)》是中醫(yī)院校學(xué)生的必修課程，而教材是教師執(zhí)教的依據(jù)。對(duì)教材中存在的一些問題有必要提出來加修改，以使之更加嚴(yán)密、科學(xué)、實(shí)用，從而提高教學(xué)水平。

中醫(yī)診斷論文:臨床醫(yī)學(xué)檢測(cè)及中醫(yī)診斷

1中醫(yī)診斷在臨床中的應(yīng)用情況分析

傳統(tǒng)中醫(yī)師診斷疾病通常使用四診法，即望、聞、問、切，這種辯證論治的方法是我國(guó)中醫(yī)治療疾病的核心，而檢測(cè)技術(shù)則是引進(jìn)于西方，尚若將西醫(yī)師提供的報(bào)告單作為中醫(yī)師診斷的依據(jù)，那么所得出的診斷結(jié)果就偏離了中醫(yī)對(duì)疾病的了解，而且既然使用西醫(yī)的診斷，那么中醫(yī)師就不再是中醫(yī)師了，因?yàn)闄z測(cè)是西醫(yī)診療手段之一，進(jìn)而導(dǎo)致診斷偏離了中醫(yī)的本質(zhì)。許多不知道其中原由的病患也說到：“我們之所以選擇中醫(yī)治療就是不想去做這樣那樣的檢查，如果中醫(yī)也這樣做，我們何必多此一舉呢？”[1]但不可否認(rèn)的是，臨床檢測(cè)結(jié)果的確可以幫助中醫(yī)分析患者患病機(jī)理因。通常中醫(yī)僅憑四診法并不能認(rèn)識(shí)到疾病發(fā)生的根源，四診法雖然具備了中醫(yī)整體性與宏觀性的特點(diǎn)，但其為患者診斷得到的信息只是一個(gè)模糊的框架，同時(shí)結(jié)果還帶有中醫(yī)師的不確定性以及主觀性，使得疾病與本質(zhì)的關(guān)系未能明確理清。基于上述這種情況，尚若可以利用西方檢測(cè)技術(shù)，可以讓中醫(yī)師客觀的掌握病患患病機(jī)理，然后對(duì)癥下藥，幫助病患盡早康復(fù)。比如常見的腰痛，臨床診斷結(jié)果有腎結(jié)石、脊柱疾病等[2]。僅憑四診法是否能夠區(qū)分疾病的本質(zhì)？如貧血，通常貧血的臨床特征只有氣短、面色蒼白等，中醫(yī)僅稱其為“血虛”，然就貧血類型而言，就可分為失血性貧血、缺鐵性貧血等，只通過望、聞、問、切是無法真正區(qū)別開的。而利用西方的檢測(cè)技術(shù)不僅可以的了解病患的患病機(jī)理，還便于醫(yī)師對(duì)癥下藥，使患者盡早得到康復(fù)。同時(shí)對(duì)于中醫(yī)上的氣虛、陽虛、陰虛以及身體器官功能狀態(tài)如肝上火等情況，臨床檢測(cè)技術(shù)不僅可以使患者病因更加明確，還可以為中醫(yī)師提供指導(dǎo)用藥的依據(jù)。

2中醫(yī)診斷現(xiàn)代化發(fā)展

縱觀中醫(yī)診斷的發(fā)展，早在50年前，中醫(yī)就開始利用西方檢測(cè)技術(shù)來為中醫(yī)診斷提供患者患病機(jī)理的信息。因此可以說，現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)是中醫(yī)四診法的補(bǔ)充和延伸。從運(yùn)用檢測(cè)技術(shù)的情況分析來看，檢測(cè)技術(shù)主要在以下兩個(gè)方面得以應(yīng)用。一是檢測(cè)技術(shù)為中醫(yī)師提供患者病因信息。通常患者器官功能的改變或恢復(fù)，都需要西方檢測(cè)技術(shù)去進(jìn)一步證實(shí)，如肝功能異常者，其在經(jīng)過一系列中醫(yī)療程治療后，肝功能恢復(fù)明顯，在這個(gè)階段中，肝中的蛋白質(zhì)代謝、肝纖維化指標(biāo)等明顯變化為中醫(yī)治療的療效提供確切證明[3]。又如自身免疫性疾病—系統(tǒng)性紅斑狼瘡，西醫(yī)師在治療時(shí)，多讓患者使用抗生劑，但效果并不明顯。而中醫(yī)在此方面的診療原則是活血化瘀以及清熱解毒，效果顯著，在這個(gè)時(shí)候，檢測(cè)技術(shù)則可以為患者各項(xiàng)指標(biāo)如血沉等進(jìn)行檢查，為中醫(yī)診療效果提供確切依據(jù)。中西醫(yī)本質(zhì)是不同的，而且診斷方式也有所不同，但雖不同宗同源，其目的卻高度一致的，那就是使患者盡早康復(fù)。

3臨床醫(yī)學(xué)檢測(cè)技術(shù)和中醫(yī)診斷的應(yīng)用要求

中醫(yī)如何利用檢測(cè)技術(shù)來為其補(bǔ)充與延伸呢？檢測(cè)技術(shù)雖然僅僅只能為中醫(yī)的診斷提供患者病因的基本信息，但可以從以下幾個(gè)角度來看待檢測(cè)技術(shù)在中醫(yī)中的應(yīng)用效果。

3.1中醫(yī)不能一貫遵從傳統(tǒng)，將人體層次的掌握局限在機(jī)體整體上，中醫(yī)也應(yīng)當(dāng)深入到骨髓中去，把觀察的層次延伸到人體各器官中去。換言之，就是根據(jù)傳統(tǒng)的由身體器官功能改變而對(duì)外表現(xiàn)的信息，進(jìn)而找出身體器官活動(dòng)，轉(zhuǎn)變到由外向內(nèi)觀察，這是中醫(yī)學(xué)未來發(fā)展的必然趨勢(shì)，而在這個(gè)由外向內(nèi)觀察的過程中，檢測(cè)技術(shù)為其發(fā)展搭建了橋梁[4]；

3.2中醫(yī)診斷結(jié)果具有模糊性，其沒有對(duì)定性定量的范圍進(jìn)行認(rèn)定，這是中醫(yī)發(fā)展的一道障礙，而現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)則是鏟除這道障礙的有力匕首。中醫(yī)診斷既要延續(xù)傳統(tǒng)的辨證論治，又要利用檢測(cè)技術(shù)為中醫(yī)診療結(jié)果提供明確的效果依據(jù)，只有這樣，中醫(yī)才能對(duì)自身內(nèi)容進(jìn)行完善與補(bǔ)充。綜上所述，中醫(yī)有著自己理論指導(dǎo)與想法，在延續(xù)傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，還需要的本身內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充與完善。尤其是對(duì)緊急診療而言，因中醫(yī)的診斷具有不確定性，往往在應(yīng)對(duì)急診時(shí)無法發(fā)揮中醫(yī)的作用。如在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)處理急診情況時(shí)，需要醫(yī)師熟練掌握肝的形態(tài)、盲腸的位置、胃的大小等各個(gè)器官的情況，而反觀中醫(yī)對(duì)器官的了解，還局限于內(nèi)經(jīng)。

4結(jié)論

根據(jù)上文所述，傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)是中國(guó)古代人民實(shí)踐的偉大結(jié)晶，中醫(yī)診斷以傳統(tǒng)的中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，根據(jù)四診法對(duì)病患進(jìn)行診療，提出病因并對(duì)癥下藥，一些疾病西醫(yī)治療效果不好，而用中醫(yī)治療卻能夠得到很好的療效。但中醫(yī)卻不能固守宗源，應(yīng)當(dāng)在原有的基礎(chǔ)上不斷完善與加強(qiáng)，檢測(cè)技術(shù)則為其提供了良好的發(fā)展機(jī)會(huì)。從檢測(cè)技術(shù)的本質(zhì)來看，其是為病患提供身體內(nèi)患病器官的各項(xiàng)指標(biāo)參數(shù)作為醫(yī)師診斷的客觀依據(jù)，某些感染病的診療甚至離不開檢測(cè)技術(shù)。尚若中醫(yī)在診療病患時(shí)，利用檢測(cè)技術(shù)則可以盡早的找出病患的患病機(jī)理，進(jìn)而盡早對(duì)病患病情加以控制，使患者能夠早日康復(fù)[5]。現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，則為中醫(yī)的診斷提供了廣闊的前景，使中醫(yī)的診療作用發(fā)揮得淋漓盡致，為病患的治療贏取了更加寶貴的時(shí)間。檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，不僅可以幫助中醫(yī)更加的診斷，還將中醫(yī)推向了國(guó)際舞臺(tái)。

中醫(yī)診斷論文:中醫(yī)診斷治療支氣管哮喘探討

中醫(yī)診斷治療支氣管哮喘探討

1哮病的病因

綜觀近年來對(duì)哮病的報(bào)道，急性發(fā)作期多以風(fēng)寒痰熱邪為患而導(dǎo)致肺部的宣降失調(diào)從而發(fā)生痰鳴氣喘；慢性反復(fù)發(fā)作者多屬臟腑陰陽氣血功能的失調(diào)。其病因復(fù)雜，與遺傳、體質(zhì)、飲食、環(huán)境、年齡、勞逸等因素有關(guān)，強(qiáng)調(diào)內(nèi)外因相合為患。

楊玉萍對(duì)小鼠及豚鼠的哮證模型肺組織切片進(jìn)行了病理分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小鼠及豚鼠哮證模型肺組織存在病理生理改變，即對(duì)哮證“痰淤伏肺”理論提供了病理實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

內(nèi)皮素（et）是一種由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的、作用長(zhǎng)久的、能引起血管強(qiáng)烈收縮的肽類物質(zhì)。李君等對(duì)大鼠的血漿et含量進(jìn)行比較中發(fā)現(xiàn)肺氣虛大鼠大大高于健康大鼠，并且隨著病情的加重含量呈一定比例上升。

患者在哮病發(fā)作時(shí)往往伴隨血清ige的異常升高，ige為ι型變態(tài)反應(yīng)的主要抗體，其與抗原結(jié)合時(shí)，使肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞釋放出大量生物活性物質(zhì)，引起一系列哮病臨床癥狀，而ige的合成又受到ts細(xì)胞的調(diào)節(jié)。

2哮病的診斷

2.1癥候診斷

2.1.1發(fā)作時(shí)哮鳴有聲，呼吸困難，甚則張口抬肩，不能平臥，或口唇指甲紫紺，或額汗，心悸，煩躁不寧。

2.1.2呈反復(fù)發(fā)作性，常因氣候突變、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞累等因素誘發(fā)。與季節(jié)，時(shí)辰有相關(guān)性。

2.1.3發(fā)作前多有鼻癢、噴嚏、胸悶、情緒緊張等先兆。

2.1.4有過敏史及家族史。

2.2理化檢查診斷

2.2.1兩肺可聞及哮鳴音本文由論文聯(lián)盟//收集整理，或伴有濕羅音。

2.2.2血嗜酸性粒細(xì)胞可增高，可在3%以上，個(gè)別可達(dá)5%。

2.2.3痰液涂片可見嗜酸性粒細(xì)胞。

2.2.4肺功能檢查 發(fā)病時(shí)表現(xiàn)時(shí)間肺活量降低，較大通氣量減少，殘氣量占肺活量百分比增加，通氣和血流比率失調(diào)。二氧化碳分壓在本病早期可降低，但重癥則增高。

2.2.5免疫檢查 血內(nèi)ige增加，用可疑的過敏原之浸出液1/500至1/1000皮試。15到30分鐘檢查結(jié)果，丘疹直徑在0.5cm以上為+1.0cm以上為++2.0cm以上為+++，如同時(shí)有偽足為++++。

2.2.6胸部x線檢查一般無特殊改變，久病可見肺野透明度增強(qiáng)心影縮小膈肌低平等類肺氣腫體征。

3中藥治療

3.1治療機(jī)制

3.1.1抗炎：目前認(rèn)為哮喘是一種由多種炎癥細(xì)胞、介質(zhì)和細(xì)胞因子參與的慢性炎癥性氣道疾病，因此控制炎癥，控制哮喘發(fā)作是治療哮喘的關(guān)鍵。徐東等觀察到補(bǔ)腎防喘片與吸入必可酮合用在防治哮喘上要明顯比單純吸入必可酮效果明顯，治療組的血清嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白（ecp）下降和一秒鐘用力呼氣容積（fev1）增加較對(duì)照組明顯，推斷兩藥對(duì)淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞功能均有影響，有加強(qiáng)皮質(zhì)類固醇激素局部抗炎效應(yīng)的作用，降低氣道反應(yīng)性。

3.1.2改善氣道痙攣：β2激動(dòng)劑可以緩解支氣管哮喘患者氣道痙攣，但如果長(zhǎng)時(shí)間大劑量地使用β2激動(dòng)劑以及糖皮質(zhì)激素等諸多因素則可能導(dǎo)致β2受體興奮性降低，從而發(fā)生耐藥性。近來研究表明溫陽補(bǔ)腎類中藥可提高氣道內(nèi)β2受體水平，增強(qiáng)β2激動(dòng)劑療效。鄒金盤等發(fā)現(xiàn)溫陽通絡(luò)合劑（紅參、制附片、淫羊羹、干姜、炙黃芪、當(dāng)歸、炙麻黃、遠(yuǎn)志、桑白皮、生石膏、五味子、炙干草）具有增強(qiáng)患者外周血淋巴細(xì)胞β受體數(shù)量的作用，同時(shí)又能糾正過高的受體親和力，從而避免因長(zhǎng)期使用β2受體激動(dòng)劑而導(dǎo)致的支氣管舒張作用顯著減弱。

3.1.3調(diào)節(jié)hpa軸 糖皮質(zhì)激素作為支氣管哮喘治療的藥物在使用過程中常伴有下丘腦—垂體—腎上腺（hpa）功能的作用，從而有治療哮喘的功效。王宏長(zhǎng)等[8]觀察到中藥止咳膠囊（仙靈脾、補(bǔ)骨脂、蛇床子）通過阻止哮喘大鼠外周血白細(xì)胞和肺組織中糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合位點(diǎn)的下降，上調(diào)內(nèi)源性皮質(zhì)酮水平，改善下丘腦—垂體—腎上腺功能，從而減輕氣道炎癥。

3.2臨床治療： 在臨床上，西醫(yī)在這方面不夠完善，例如哮喘易經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，難以控制，吸入性糖皮質(zhì)激素的副作用大，患者的依從性差，有些患者存在激素抵抗。中醫(yī)治療哮喘可以彌補(bǔ)西醫(yī)治療的不足，在此介紹一些在目前臨床上應(yīng)用比較廣泛的中藥制劑。

3.2.1目前臨床上治療慢性氣管炎急性發(fā)作期的中藥制劑，多采用清熱解毒為主，輔以止咳化痰之劑。痰喘1號(hào)沖劑已經(jīng)在臨床上得到了大量的使用，配方為麻黃宣肺瀉熱，止咳平喘，并應(yīng)用炙麻黃取其宣肺平喘作用而減緩其發(fā)散之力；生石膏、黃芩、虎杖清熱解毒，助麻黃宣肺而不留熱，清肺而不戀邪；杏仁降氣平喘，桔梗主升，并能載藥上行，使之藥到病所，從而使肺氣升降有制，咳喘則可平息；紫苑、冬花、川貝母為潤(rùn)肺化痰之劑，與宣肺清熱之劑相輔相成，使肺熱可清，痰濁可化，咳喘則平；方中丹參、川芎行氣活血養(yǎng)血，五味子補(bǔ)腎納氣；生甘草清熱生津，調(diào)和諸藥于寒溫宣降之間，共奏清肺化痰，平喘止咳之良效。

3.2.2結(jié)合中醫(yī)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，組成了“復(fù)方穿山龍湯”方藥[，方中穿山龍活血祛痰，麻黃宣肺平喘，共為本方君藥。柴胡疏肝理氣，防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，五味子斂肺澀精、滋腎生津，當(dāng)歸補(bǔ)血活血、主咳逆上氣，黃芪補(bǔ)氣升陽，補(bǔ)骨脂生地補(bǔ)腎納氣，共為臣藥。黃岑清熱燥濕、瀉火解毒，大黃清腑、活血、泄熱，共為佐藥。

4中醫(yī)治療進(jìn)展

近年來研究表明，中醫(yī)治療支氣管哮喘方面療效確切，從臨床報(bào)道來看，中醫(yī)藥治療支氣管哮喘方面遠(yuǎn)期療效較好，副作用少。但是，目前對(duì)治療支氣管哮喘的機(jī)制研究相對(duì)滯后，也存在一些問題：①多為經(jīng)驗(yàn)報(bào)道，缺乏大量病例的系統(tǒng)觀察和對(duì)比研究；②對(duì)eos及趨化因子神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制的研究較少，缺乏理論的創(chuàng)新。因此既然“哮喘”被認(rèn)為是一種多基因遺傳疾病，那么在中醫(yī)治療的研究中，我們可以試著借助“基因”理論而發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)診斷論文:中醫(yī)特色的亞健康態(tài)四診診斷方法研究進(jìn)展

關(guān)鍵詞：亞健康；四診；輔助診斷；檢測(cè)儀；綜述

中醫(yī)理論指導(dǎo)下，中醫(yī)特色的辨識(shí)是從望、聞、問、切這四診合參，以熱、磁、電生理、血液流變、壓力感受器以及計(jì)算機(jī)信號(hào)轉(zhuǎn)化技術(shù)，研制出了各種具有中醫(yī)優(yōu)勢(shì)特色的現(xiàn)代化診療設(shè)備，將人體的異常信息通過數(shù)據(jù)或者圖像等直觀方式表達(dá)出來，經(jīng)專業(yè)技術(shù)人員和醫(yī)務(wù)人員的分析，解讀亞健康狀態(tài)。輔助診斷中醫(yī)亞健康態(tài)的設(shè)備，如脈搏傳感器、一滴血檢查、紅外熱圖、體質(zhì)辨識(shí)系統(tǒng)等已經(jīng)逐漸應(yīng)用于臨床。其檢查結(jié)果對(duì)臨床早期發(fā)現(xiàn)身體異常信息，以及在人群中發(fā)現(xiàn)亞健康態(tài)患者的預(yù)防醫(yī)學(xué)思想普及具有不可估量的實(shí)際意義。

1望診

11面診陸萍等基于面診的證素辨證（即五色：赤青黃白黑），制作中醫(yī)面診證素辨證神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)設(shè)計(jì)圖，在MATLAB工具下構(gòu)造一個(gè)層前饋式神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，通過輸入預(yù)處理層、證素辨證計(jì)算隱層以及后處理層，對(duì)64例受試者檢測(cè)分析，除了脾虛和濕證不能辨析，其余基本上都能得到的證型辨證結(jié)果[1]。上海中醫(yī)藥大學(xué)不僅在“色”，而且在具備中醫(yī)辨證特色的“光澤”也有研究。李福鳳等運(yùn)用偏最小二乘法（PLS）、線性判別式分析LDA、二維線性可分性分析（2D）LDA方法對(duì)3600余例中實(shí)驗(yàn)專家判讀一致的160例受試者提取面部光澤特征，對(duì)其分類判別，并對(duì)比實(shí)驗(yàn)不同色彩空間中的識(shí)別效果，發(fā)現(xiàn)在RGB、HSV、Lab類3通道色彩空間上的結(jié)果普遍高于其它單通道[2]。李洪娟等對(duì)316例健康體檢人群在暗箱中采取目鼻唇額頰頦等區(qū)域的面部紅外熱圖，對(duì)熱值數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)此區(qū)域的溫度變化與臟腑疾病的分布規(guī)律一致，可間接推斷氣血陰陽運(yùn)行狀態(tài)。此項(xiàng)比可見光的面診更方便，并能排除受試人皮膚本來顏色的差異對(duì)可視光下面診的干擾，因此減少了誤差偏倚[3]。

12舌診可視光分光光度計(jì)借助于特殊探針（非接觸性）進(jìn)行舌、顏面皮膚各部位的血氧氣飽和度（SpO2）舌分光定量，對(duì)舌診結(jié)果進(jìn)行無創(chuàng)的、客觀的、量化的研究。西原辰一等用這個(gè)儀器對(duì)81例健康人進(jìn)行了檢測(cè)，測(cè)量面部和舌各部位的SpO2，女性比男性敏感，更易受年齡的影響[4]。

中醫(yī)舌色儀通過采集受試者的舌底圖像 2～3 幀，對(duì)舌下絡(luò)脈的形態(tài)、顏色以及舌下絡(luò)脈管徑最寬、最長(zhǎng)徑來比較舌下絡(luò)脈的2異常程度。用計(jì)算機(jī)對(duì)舌下絡(luò)脈的RGB值，并進(jìn)行計(jì)算轉(zhuǎn)換成I值。黃東華用中醫(yī)舌色儀分別對(duì)152例原發(fā)性支氣管肺癌患者分組檢測(cè)，腫瘤患者舌下絡(luò)脈異常程度明顯高于肺結(jié)核患者和正常人群，而肺癌患者的異常程度又明顯高于其他癌癥患者[5]。

13TT-M熱成像IRT圖中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所令受試者背對(duì)鏡頭，雙手自然放在兩膝上，距紅外攝像機(jī)鏡頭15m處，屏氣狀態(tài)下用紅外熱像儀采取、記錄頸肩部熱像圖，經(jīng)計(jì)算機(jī)圖像分析軟件處理后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：亞健康人群背部的溫度與正常人存在差異性，左右兩側(cè)對(duì)稱性也存在差異[6]。

14虹膜檢測(cè)虹膜檢測(cè)儀采集疲勞性亞健康狀態(tài)人群及健康人群的虹膜圖像，并依據(jù)虹膜定位圖及相關(guān)理論對(duì)其表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行分析。王佳佳等采集疲勞性亞健康狀態(tài)人群420例，健康人群250例進(jìn)行虹膜圖像檢測(cè)、分析，發(fā)現(xiàn)疲勞性亞健康狀態(tài)人群的虹膜表現(xiàn)按性別分組在胃環(huán)異常、卷縮輪無活力、卷縮輪星形或鋸齒、腸環(huán)色重、腸環(huán)狹窄等方面與健康人群存在顯著差異[7]。

15微循環(huán)檢測(cè)范海寧等采用多部位多功能彩色微循環(huán)檢測(cè)儀對(duì)亞健康者行甲皺微循環(huán)檢查，室溫保持18～25℃時(shí)，令患者端坐并將左手無名指置于心臟水平高度，顯微鏡下觀察微循環(huán)的管袢形態(tài)、血液流態(tài)及袢周狀態(tài)等指標(biāo)，并按田牛氏積分法計(jì)算積分，發(fā)現(xiàn)在形態(tài)積分、流態(tài)積分、以及袢頂與袢周積分上存在明顯差異[8]。

16超高倍顯微診斷儀（MDI，亦稱“一滴血”檢查）郭廣會(huì)等以南京康氏公司生產(chǎn)的超高倍鏡顯微診斷儀（MDI）采取小手指末端血，制成活血片與干血片，發(fā)現(xiàn)亞健康者與健康人群，在血液細(xì)胞學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及其有形成分的改變及干血片整體動(dòng)態(tài)平衡、氧毒素的足跡及形態(tài)、大小分布及內(nèi)含物等特征存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[9]。

17多媒體顯微診斷儀（THMMDI）檢測(cè)法THMMDI在MDI基礎(chǔ)上將放大倍數(shù)提高20000倍，增加了病原體以及細(xì)胞學(xué)的檢查。錢錦康等對(duì)86名志愿者采小指尖血制成血涂片進(jìn)行檢測(cè)，所得結(jié)果與臨床檢測(cè)結(jié)果比較，發(fā)現(xiàn)其診斷陽性符合率為90%，能基本暴露出臨床體檢中發(fā)現(xiàn)的陽性現(xiàn)象[10]。

小結(jié)：望診是較為直觀的檢查，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的豐富直接影響診斷結(jié)果，但是通過客觀、量化的現(xiàn)代化設(shè)備，大為提高診斷的率。面診和舌診較為簡(jiǎn)單易行，是中醫(yī)特色診斷的直接體現(xiàn)，故投入臨床的使用率較高；而一滴血、微量元素檢查雖為有創(chuàng)檢查，但理化檢查直接分析體內(nèi)異常變化，率較高。紅外熱圖可視化在臨床使用意義也較大，例如頸椎病的早期發(fā)現(xiàn)，但和面診對(duì)信息采集的照度和色溫有較高要求一樣[11]，紅外熱圖也對(duì)攝像環(huán)境濕度、溫度、空間等也有要求。有望今后在進(jìn)一步提高望診的率及推廣率時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化望診信息采集環(huán)境[12]。

2聞診

21口臭儀Halimeter生產(chǎn)的口臭儀，通過對(duì)從口腔或鼻腔散發(fā)出來的難聞的氣味中的揮發(fā)性硫化物（volatilesulphur compounds，VSC）分子進(jìn)行檢測(cè)，VSC≥125 ppb 即表示存在口臭。杜澤園等人對(duì)125例納入者進(jìn)行口臭儀和傳統(tǒng)聞診測(cè)試，口臭儀在口臭的檢出率上低于傳統(tǒng)聞診，但在操作方法上避免了醫(yī)患雙方的尷尬[13]。

22中醫(yī)聞診采集系統(tǒng)“中醫(yī)聞診采集系統(tǒng)”經(jīng)小波包變換結(jié)合近似熵的非線性方法分析處理各組聲音樣本，通過支持向量機(jī)（SVM）得到分類結(jié)果，為研究最基本的中醫(yī)虛實(shí)證候提供更客觀的中醫(yī)辨證施治方法。陳春鳳等對(duì)308例受試者研究發(fā)現(xiàn)，正常與非健康、實(shí)證與虛證、氣虛與陰虛各組的識(shí)別率均達(dá)到較高水平[14]。王憶勤等用此系統(tǒng)對(duì)81例慢性咽炎患者采集和分析聲音信號(hào)，發(fā)現(xiàn)慢性咽炎患者與正常人的語音信號(hào)在不同頻段上的能量特征具有區(qū)別[15]。

小結(jié)：嗅診主要對(duì)排除氣體中的各成分進(jìn)行檢測(cè)和判讀，而聲診則運(yùn)用現(xiàn)代聲學(xué)技術(shù)和傳統(tǒng)的聲診理論，客觀量化聲音，減少了因?yàn)槁犃Ξ惓！h(huán)境干擾等對(duì)判讀結(jié)果的偏倚。聲診在辨識(shí)體質(zhì)陰陽虛實(shí)方面的臨床診斷有客觀的發(fā)展前景，且因?yàn)閷?duì)音頻音調(diào)的分析判讀使其在耳鼻喉領(lǐng)域亦有價(jià)值[16]。

3問診

31中醫(yī)心系問診采集系統(tǒng)上海中醫(yī)藥大學(xué)在實(shí)驗(yàn)室里運(yùn)用量表法及計(jì)算機(jī)，對(duì)中醫(yī)心系問診癥狀采集的規(guī)范進(jìn)行嘗試性研究，研制出中醫(yī)心系問診量表，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)考核，基本達(dá)到研制目的，并在量表制作的基礎(chǔ)上，制作出中醫(yī)心系問診采集系統(tǒng)，即在寒熱、汗、頭身胸腹、飲食口味、二便、睡眠、情緒、婦女等8個(gè)維度中，最終篩選出66個(gè)癥狀變量[17]。劉國(guó)萍等已將此系統(tǒng)應(yīng)用于中醫(yī)心系病證臨床采集工作，已采集病例3000余例[18]。

小結(jié)：各類問診量表可使問診客觀化、量化，但使問診系統(tǒng)化、規(guī)范化能更有效地、熟練地收集病人的信息，這也是目前問診研究的方向[19]。且因?yàn)閱栐\的多維化，故目前針對(duì)各個(gè)方向或者系統(tǒng)的研究有限，首先亟待解決的問題是確立一套完整的具有臨床指導(dǎo)意義和使用價(jià)值的中醫(yī)問診的程序和規(guī)范[20]。

4切診

41脈象數(shù)字化分析儀上海中醫(yī)藥大學(xué)采集ZBOX-I型脈象數(shù)字化分析儀，采集2113例受試者寸口關(guān)部脈象，取7個(gè)壓力段，取脈壓力段采集時(shí)間為60 s，其余壓力段采集時(shí)間為10 s，選擇壓力脈圖備作脈圖參數(shù)分析平、弦、滑及弦滑脈脈圖，根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)的有關(guān)原理和方法，通過分析壓力脈圖計(jì)算四種脈象對(duì)應(yīng)的脈搏波波速（PWV）、反射因子（Rf），并進(jìn)行比較[21]。

42脈搏傳感器檢測(cè)蘭州理工大學(xué)利用HK-2000C集成化數(shù)字脈搏傳感器，在人體左橈動(dòng)脈采集脈搏信號(hào)，通過對(duì)脈象信號(hào)的分析來識(shí)別亞健康狀態(tài)。但該研究的樣本數(shù)目有限，對(duì)脈象特征參數(shù)的提取上尚不完善，盡管該研究對(duì)亞健康的診、治評(píng)估可以提供客觀依據(jù)，但運(yùn)用于臨床還有一定差距，以期提取更好的區(qū)別亞健康和健康狀態(tài)的特征參數(shù)[22]。

43攜式四診合參輔助診療儀趙蘭平用便攜式四診合參輔助診療儀采集亞健康人群的脈動(dòng)壓力信息，從位、數(shù)、形、勢(shì)四個(gè)屬性對(duì)脈象進(jìn)行研究，對(duì)獲得參數(shù)特征進(jìn)行分析。發(fā)現(xiàn)亞健康狀態(tài)人群Pop、HR、CV、HB等特征量與健康組存在顯著差異，提示亞健康狀態(tài)人群脈圖多呈弦緊狀態(tài)[23]。

蘭州理工大學(xué)電氣工程與信息工程學(xué)院，以標(biāo)準(zhǔn)胸前單極導(dǎo)聯(lián)方式和脈搏信號(hào)通過血氧探頭，采集脈搏功率譜峰值和脈搏傳輸時(shí)間，并作為特征參數(shù)。脈搏功率譜上的及時(shí)主峰的頻率f1 反映心臟的搏動(dòng)頻率，因此提取脈搏功率譜及時(shí)主峰的峰值作為特征參數(shù)。而脈搏波傳導(dǎo)時(shí)間，則通過測(cè)量心電圖上R波與到達(dá)手指脈搏的脈搏波的時(shí)間差來確定[24]。

小結(jié)：腹部切診即腹診亦屬切診的一部分[25]。目前尤其對(duì)脈象的客觀研究較為豐富，將脈象的形、態(tài)信號(hào)轉(zhuǎn)換為可視化的直觀結(jié)果，便于進(jìn)行特征化統(tǒng)計(jì)歸納。

5討論與結(jié)論

關(guān)于亞健康狀態(tài)評(píng)測(cè)的方法還只是局限在量表評(píng)估和儀器評(píng)估階段，至今也沒有一種公認(rèn)的評(píng)測(cè)方法。而現(xiàn)存的各項(xiàng)生化等輔助檢查存在成本高，診斷過程相對(duì)復(fù)雜，且限制結(jié)果判讀的率。但輔助檢查是診斷過程中的一種檢測(cè)手段，使診斷更加客觀、量化并規(guī)范。臨床上可采用主觀指標(biāo)與客觀檢測(cè)結(jié)果相結(jié)合的方法，可以有效地辨識(shí)亞健康狀態(tài)，其研究?jī)r(jià)值在于可為亞健康狀態(tài)的評(píng)估提供客觀依據(jù)。

中醫(yī)診斷論文:中醫(yī)院校西醫(yī)診斷思維培養(yǎng)教學(xué)探討

【摘 要】培養(yǎng)中醫(yī)院校學(xué)生的西醫(yī)診斷思維能力重點(diǎn)要使學(xué)生把握好西醫(yī)內(nèi)科的學(xué)習(xí)。針對(duì)目前中醫(yī)院校學(xué)生西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)普遍存在的問題，進(jìn)行西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式探討，包括制定內(nèi)科學(xué)常見病診斷訓(xùn)練與量化考核指導(dǎo)的重要性，采用多種教學(xué)互動(dòng)模式相結(jié)合及的考核方式對(duì)培養(yǎng)學(xué)生西醫(yī)診斷思維的作用。

【關(guān)鍵詞】西醫(yī)診斷思維；教學(xué)模式；中醫(yī)院校

診斷思維是臨床醫(yī)務(wù)工作者通過對(duì)患者臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等臨床信息及資料的整理、綜合、分析、推理，以期作出能夠解釋患者臨床現(xiàn)象的邏輯思維過程[1]。診斷思維是臨床基本的醫(yī)療活動(dòng)，診斷思維的培養(yǎng)是臨床專業(yè)學(xué)生培養(yǎng)過程中重要的教學(xué)內(nèi)容。隨著社會(huì)的發(fā)展、醫(yī)學(xué)的進(jìn)步以及患者對(duì)中醫(yī)師知識(shí)要求的增加，現(xiàn)代中醫(yī)院要求中醫(yī)師不僅要有堅(jiān)實(shí)的傳統(tǒng)中醫(yī)理論知識(shí)，而且應(yīng)具備一定的西醫(yī)學(xué)診治疾病的能力[2]。如何針對(duì)中醫(yī)學(xué)生的特點(diǎn)加強(qiáng)其西醫(yī)診斷思維的培養(yǎng)也是中醫(yī)院校教學(xué)的一個(gè)重要內(nèi)容。我們認(rèn)為西醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)階段是培養(yǎng)學(xué)生西醫(yī)診斷思維能力的重要階段，培養(yǎng)學(xué)生的診斷思維能力重點(diǎn)要使學(xué)生把握好西醫(yī)內(nèi)科的學(xué)習(xí)。以下就我們?cè)诮虒W(xué)工作中的一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)與同道交流。

一、目前中醫(yī)院校學(xué)生西醫(yī)診斷思維培養(yǎng)方面普遍存在的問題

⒈由于中西醫(yī)診斷思維模式的差異，中醫(yī)院校學(xué)生學(xué)習(xí)西醫(yī)內(nèi)科時(shí)多存在“入門難”的問題。

由于在開設(shè)西醫(yī)課之前，學(xué)生已經(jīng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)了若干中醫(yī)課程，建立了比較系統(tǒng)的中醫(yī)診斷思維模式，在學(xué)習(xí)西醫(yī)課程時(shí)不可避免地會(huì)沿用用中醫(yī)的思維模式，但中西醫(yī)的診斷思維模式是有差異的，中醫(yī)側(cè)重證候分析，注重舌脈等大體表象，診斷多是證候診斷，如“咳嗽”、“喘證”，講究辨證論治；而西醫(yī)側(cè)重疾病分析，注重微觀指標(biāo)，通過問診、查體、輔助檢查等，在“癥”的基礎(chǔ)上得出“病”的診斷，如“肺炎”“心力衰竭”，講究因病論治。可見套用中醫(yī)的診斷思維模式來學(xué)習(xí)西醫(yī)必定會(huì)導(dǎo)致頭緒混亂、難以入門的情況。事實(shí)上也是如此，中醫(yī)院校內(nèi)初學(xué)西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的學(xué)生往往把癥狀描述的非常，但是他們往往不能從描述中看到是哪種“病”，缺乏相應(yīng)的邏輯歸納能力。

⒉中醫(yī)院校西醫(yī)課時(shí)有限，內(nèi)容學(xué)習(xí)多不夠深入、。

中醫(yī)院校學(xué)生在校學(xué)習(xí)的五年期間，要學(xué)習(xí)中醫(yī)和西醫(yī)兩大理論體系，課程設(shè)置幾乎是中醫(yī)課程與西醫(yī)課程各半，中醫(yī)院校的西醫(yī)內(nèi)科課程較西醫(yī)院校明顯壓縮，比如西醫(yī)院校系統(tǒng)講授西醫(yī)內(nèi)科學(xué)需要兩個(gè)學(xué)期約550學(xué)時(shí)[3]，而中醫(yī)院校僅僅安排100學(xué)時(shí)左右。同樣因?yàn)閷W(xué)時(shí)限制，中醫(yī)院校的臨床見習(xí)不可能和西醫(yī)院校一樣細(xì)化、，比如西醫(yī)的見習(xí)是按病見習(xí)，中醫(yī)只能按系統(tǒng)見習(xí)。西醫(yī)基礎(chǔ)課程如病理生理學(xué)、微生物學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)等亦是如此。這些都在一定程度上限制學(xué)生的診斷思維能力的培養(yǎng)。

3.學(xué)生對(duì)西醫(yī)課程不夠重視，學(xué)習(xí)西醫(yī)內(nèi)科的主動(dòng)性不強(qiáng)

雖然，越來越多的中醫(yī)院校學(xué)生已經(jīng)認(rèn)識(shí)到學(xué)習(xí)西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的重要性，但是，由于中醫(yī)學(xué)生在和西醫(yī)在同樣的學(xué)制情況下既要學(xué)好中醫(yī)，又要學(xué)習(xí)西醫(yī)課程，相對(duì)任務(wù)緊、課業(yè)重，一些學(xué)生就會(huì)出現(xiàn)“心有余而力不足”的情況，只好選擇求“中”摒“西”，把大部分精力用于中醫(yī)學(xué)習(xí)，而在西醫(yī)學(xué)習(xí)上投入的時(shí)間及精力很少。

4. 臨床資源限制

中醫(yī)院校在實(shí)踐教育條件方面和同級(jí)西醫(yī)院校相比普遍薄弱，病源相對(duì)較少，加上近年的擴(kuò)大招生，臨床教學(xué)資源不足的矛盾更為突出。醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，見習(xí)、實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)少，其臨床思維能力自然也不容易提高。

中西醫(yī)思維的差異是客觀存在的，臨床資源改善非一時(shí)之舉，中醫(yī)學(xué)生在學(xué)制五年首先要學(xué)好中醫(yī)，西醫(yī)課程時(shí)間亦不可能過多提高。所以我們認(rèn)為要提高中醫(yī)院校學(xué)生的西醫(yī)診斷思維水平重點(diǎn)要抓住西醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)階段，在有限的課時(shí)中提高西醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)效率。西醫(yī)診斷思維的培養(yǎng)首先要從改善西醫(yī)內(nèi)科教學(xué)模式入手。

二、西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式探討

⒈針對(duì)中醫(yī)學(xué)生的特點(diǎn)，在教材的基礎(chǔ)上，化難為簡(jiǎn)，重點(diǎn)突出的學(xué)習(xí)指導(dǎo)至關(guān)重要。我們教研室結(jié)合我院的特點(diǎn)和教學(xué)大綱及執(zhí)業(yè)醫(yī)師要求，制定了內(nèi)科學(xué)常見病診斷訓(xùn)練與量化考核指導(dǎo)，把臨床上常見的一些疾病的最典型的臨床特征按條目進(jìn)行歸納總結(jié)，比如慢性支氣管炎臨床特點(diǎn)：起病緩慢，反復(fù)發(fā)作，主要癥狀為：咳，痰，喘，炎。體征：早期可無異常體征及呼吸音增粗，合并感染時(shí)有干、濕羅音，哮鳴音。 輔助檢查：血常規(guī)，痰檢、X線、肺功能。學(xué)生結(jié)合指導(dǎo)便于更好地正向記憶和理解教材中疾病的內(nèi)容。同時(shí)針對(duì)疾病的 臨床問診、體格檢查、輔助檢查我們也按條目進(jìn)行了歸納總結(jié)，如慢性阻塞性肺疾病臨床問診歸納為十個(gè)方面，便于學(xué)生更快的建立逆向思維的思路，做到識(shí)特點(diǎn)而知疾病。西醫(yī)病歷書寫也重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)突出疾病特點(diǎn)，達(dá)到“看主訴知疾病”的標(biāo)準(zhǔn)。指導(dǎo)能大大促進(jìn)和幫助學(xué)生的自學(xué)，學(xué)生通過自學(xué)，也更好的推動(dòng)了各種教學(xué)互動(dòng)模式的進(jìn)行，促進(jìn)教學(xué)效果。

2.課堂教學(xué)及臨床見習(xí)階段，采用PBL教學(xué)模式、情境教學(xué)等多種互動(dòng)模式結(jié)合，充分利用多媒體課件輔助教學(xué)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。

PBL （Problem based Learning）由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Borrows于1969年在加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院根據(jù)構(gòu)建主義理論創(chuàng)立的基于問題的學(xué)習(xí)方法，既往研究表明，PBL教學(xué)法能明顯提高學(xué)生的臨床思維能力[4]。我教研室從癥狀入手，分基礎(chǔ)診斷階段、臨床診斷和治療階段、臨床見習(xí)3個(gè)階段進(jìn)行PBL教學(xué)研究，顯示PBL教學(xué)法在提高學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床診治能力方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。我們體會(huì)PBL教學(xué)實(shí)踐的優(yōu)點(diǎn)：①提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)熱情。②提高了學(xué)習(xí)的針對(duì)性和實(shí)用性。③有利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和獨(dú)立思考能力，加強(qiáng)了分析問題、解決問題和綜合分析推理能力，同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)了學(xué)生的表達(dá)能力。④使學(xué)生對(duì)課堂所學(xué)理論知識(shí)消化[2]。

情景模擬是一種設(shè)置一定的情景，組織學(xué)生扮演事件的角色，生動(dòng)再現(xiàn)實(shí)際生活工作中的具體活動(dòng)，進(jìn)而展開討論和分析的教學(xué)方法[5]。我們主要講這種模擬訓(xùn)練用于臨床問診和病案分析中，學(xué)生分別模擬病人和臨床醫(yī)師，看似簡(jiǎn)單地一問一答，學(xué)生事先要對(duì)疾病的學(xué)習(xí)做充分的準(zhǔn)備，學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性增加，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和臨床診斷思路有了更切身的認(rèn)識(shí)。

多媒體教學(xué)是一種現(xiàn)代化的教學(xué)手段，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的普及，計(jì)算機(jī)多媒體教學(xué)已成為大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校采用的教學(xué)手段[6]。多媒體技術(shù)應(yīng)用于有很多優(yōu)點(diǎn)，它可以幫助我們把平時(shí)臨床的典型病源整理出來，彌補(bǔ)學(xué)生當(dāng)堂課堂見習(xí)病源的不足；另一方面也可通過創(chuàng)設(shè)臨床情景，拉近理論講授與臨床的距離，變抽象為具體、變深?yuàn)W為淺顯、變枯燥為生動(dòng)，從而可以加深學(xué)生的記憶和理解；另外學(xué)生利用多媒體進(jìn)行課堂展示和討論也有不錯(cuò)的效果。

3.的考核方式，過程性評(píng)估和終結(jié)式評(píng)估結(jié)合[7]，以考促學(xué)，促進(jìn)學(xué)生平時(shí)對(duì)課堂學(xué)習(xí)、見習(xí)和實(shí)習(xí)的重視。

在課堂教學(xué)及見習(xí)階段，即采取平時(shí)考核和終末考核結(jié)合的方式。課堂提問和回答問題作為考核成績(jī)的一部分，占總分?jǐn)?shù)的5%；另外平時(shí)的病歷書寫、病案分析均納入考核范圍，占15%左右；期末考核占80%，期末考核除了基礎(chǔ)知識(shí)，也注重臨床分析能力，其中病例分析占期末成績(jī)比值的10-15%。

實(shí)習(xí)階段，各個(gè)科室制定具體的實(shí)踐量化要求，各科實(shí)習(xí)結(jié)束除根據(jù)實(shí)習(xí)表現(xiàn)打分，要進(jìn)行出科考核，以上成績(jī)均納入畢業(yè)考核。畢業(yè)考核采取以臨床客觀結(jié)構(gòu)化（OSCE）考核中心為依托，結(jié)合床邊考核，對(duì)學(xué)生臨床綜合技能進(jìn)行培訓(xùn)和客觀結(jié)構(gòu)化考核，目前我們考核一般分為這樣幾個(gè)模塊：⑴臨床問診⑵體格檢查⑶病歷書寫⑷病例分析⑸臨床基本技能，以達(dá)到考核的目的，使學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到臨床實(shí)踐、基本功訓(xùn)練的重要性，自覺加強(qiáng)臨床實(shí)踐能力的訓(xùn)練。

總之，診斷思維培養(yǎng)的過程是在臨床實(shí)踐中不斷地反復(fù)磨練、不斷地進(jìn)行自我修正的過程，有目的、有意識(shí)地對(duì)學(xué)生加強(qiáng)課堂、見習(xí)和實(shí)習(xí)的反復(fù)實(shí)踐對(duì)診斷思維的培養(yǎng)至關(guān)重要。

中醫(yī)診斷論文:脾胃病證的中醫(yī)診斷及辨證治療效果

【摘要】目的 探討分析脾胃病證的中醫(yī)診斷及辨證治療效果。方法 選取我院2012年7月-2013年7月收治的172例脾胃病證患者為研究對(duì)象，均給予中醫(yī)診斷及辨證治療，觀察所有患者治療效果。結(jié)果 172例患者經(jīng)過對(duì)癥診斷及對(duì)癥中藥組分治療，均取得較滿意的臨床效果，患者癥狀均有所改善，病情均有所好轉(zhuǎn)。結(jié)論 脾胃病證的中醫(yī)診斷及辨證治療效果較為顯著，值得臨床應(yīng)用推廣。

【關(guān)鍵詞】脾胃病證；中醫(yī)診斷；辨證治療

中醫(yī)理論上，脾與解剖學(xué)上的脾的概念有所不同。脾為五臟之一，胃乃六腑之一[1]。脾在機(jī)體內(nèi)合肉，主運(yùn)化水谷精微和水濕，主四肢肌肉之濡養(yǎng)活動(dòng)，能統(tǒng)攝血液；胃主受納，能起到腐熟飲食的作用，并能下注于腸，與脾互為表里。有記載稱“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾與胃屬于營(yíng)血化生之源，被稱為后天之本，又“脾胃之氣既傷，而諸病之由生”，故對(duì)于脾胃上的疾病要及時(shí)進(jìn)行治療，以免病情加重禍及其他。現(xiàn)選取我院2012年7月-2013年7月收治的172例脾胃病證患者為研究對(duì)象，均給予中醫(yī)診斷及辨證治療，取得治療效果較好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012年7月-2013年7月收治的172例脾胃病證患者，其中男82例，女90例；年齡22-70歲，平均年齡（46.5±5.5）歲；病程3個(gè)月-8年；疾病類型慢性胃炎76例，返流性食管炎30例，胃及十二指腸潰瘍53例，萎縮性胃炎26例，慢性腹瀉63例。給予所有患者中醫(yī)診斷及辨證治療，觀察所有患者治療效果。

1.2 方法 （1）脾氣虛主癥：舌質(zhì)淡紅或胖嫩有齒痕，舌苔白潤(rùn)；脈沉細(xì)弱或緩弱或虛大；神精神倦態(tài)或體倦乏力；食欲不振；食后飽脹或腹脹；大便時(shí)溏時(shí)結(jié)或稀溏或先硬后爛。脾氣虛次癥：機(jī)體消瘦或虛腫；面唇顏色較淺淡；氣短；排便時(shí)無力氣；腹痛隱隱且綿綿不斷、喜按；有腸鳴；口淡不喜飲；白帶清稀。治療時(shí)宜采用溫中健脾的中藥組分，可選擇黃芪建中湯，適量加減良附丸。（2）肝胃不和主癥：上腹出現(xiàn)脹痛，雙脅疼痛連連；口苦；舌質(zhì)紅，舌苔薄黃；脈弦滑。肝胃不和次癥：胸悶不舒服；噯氣頻繁發(fā)作；頭暈?zāi)垦＃煌滤幔皇叨鄩?mèng)。治療時(shí)應(yīng)采用以柴胡為基礎(chǔ)藥的柴胡疏肝散加減或者是逍遙丸以達(dá)到疏肝理氣、和胃降逆的作用。（3）食滯胃脘證主癥：患者多舌苔呈膩或厚膩或黃厚現(xiàn)象，胃內(nèi)滯納食物或食欲下降；嘔吐或噯腐酸臭；大便氣味較臭或出現(xiàn)便秘。食滯胃脘證次癥：患者脘腹痞滿或脘腹疼痛，脈弦滑，納呆或食少。應(yīng)選用理中丸或者良附丸進(jìn)行加減治療，以達(dá)到消食導(dǎo)滯的功效。（4）淤血停滯型：胃出現(xiàn)針刺樣疼痛，患者進(jìn)食后或夜間疼痛加重，甚至伴有嘔血、黑便癥狀，舌質(zhì)呈紫暗色且出現(xiàn)有瘀斑，脈澀。宜采用丹參飲合失笑散加減進(jìn)行治療，以達(dá)到活血化瘀及行氣止痛的功效。（5）寒飲停胃證主癥：患者舌苔發(fā)白或白膩；痞滿腹脹或心下冷痛；干嘔吐涎沫或嘔吐或吐酸水。寒飲停胃證次癥：頭目眩暈或者頭痛；患者面色及唇色蒼白；機(jī)體及四肢寒冷。應(yīng)采用良附丸或理中丸加減對(duì)患者進(jìn)行治療，以達(dá)到宜溫中散寒，行氣止痛的功效。（6）寒熱互結(jié)型：患者舌苔呈黃白相兼狀態(tài)，脈弦數(shù)，胃脘痞滿，多噯氣，且伴有食臭味，腹中雷鳴連連，大便溏薄。可采用半夏瀉心湯加減對(duì)患者進(jìn)行治療，以達(dá)到辛開苦降、和胃消痞單位功效。（7）脾氣下陷證：脾虛證加內(nèi)臟下垂，下腹墜脹感，眼瞼下垂，重癥肌無力者患者，多表現(xiàn)出倦怠乏力、食后飽脹、食欲不振的臨床癥狀，舌苔薄白 脈搏沉細(xì)。應(yīng)采用補(bǔ)中益氣湯加減進(jìn)行治療，以達(dá)到補(bǔ)中益氣及升陽舉陷的功效。（8）痰飲內(nèi)阻型：患者食后出現(xiàn)較顯著的胃脘痞滿脹痛癥狀，口干但不思飲水，或患者腹中出現(xiàn)隆隆震水聲，舌質(zhì)呈淡紅色，舌苔呈白膩現(xiàn)象，舌邊有齒痕，脈沉滑。應(yīng)采用平胃散合苓桂術(shù)甘湯加減對(duì)患者進(jìn)行治療，以達(dá)到溫化痰飲及燥濕健脾的功效。

2 結(jié)果

172例患者經(jīng)過對(duì)癥診斷及對(duì)癥中藥組分治療，均取得較滿意的臨床效果，患者癥狀均有所改善，病情均有所好轉(zhuǎn)。

3 討論

脾胃病癥主要是指患者由于情志不遂、外感風(fēng)邪或者內(nèi)傷飲食等原因?qū)е碌钠⑽浮⑹彻芑蛘吣c道等發(fā)生了病變的一類病癥[2]。在對(duì)脾胃病癥進(jìn)行中醫(yī)診治時(shí)首先要對(duì)患者的主癥進(jìn)行分析，脾胃病癥一般均表現(xiàn)出較為明顯的臨床癥狀，如惡心嘔吐、脘腹脹滿以及大便異常等，在臨床上對(duì)患者進(jìn)行診斷時(shí)好結(jié)合胃腸鏡檢查及組織細(xì)胞學(xué)病理檢查結(jié)果，以免造成誤診。另外，也要對(duì)患者的既往病史進(jìn)行了解，掌握患者疾病誘發(fā)原因，特別是患者發(fā)病與飲食、冷熱等的關(guān)系，要對(duì)寒熱虛實(shí)進(jìn)行辨別。

臨床上治療脾胃病癥的原則首先要遵循的就是兼顧保護(hù)胃氣，治療時(shí)對(duì)患者用藥要避免對(duì)胃氣過度克伐[3]，對(duì)各種胃腸病癥進(jìn)行治療時(shí)，如需要長(zhǎng)期用藥，無論藥物起到的是攻泄還是補(bǔ)益的功效，都應(yīng)在配方中加入適量的和胃藥物組分；其次要根據(jù)脾胃病癥特點(diǎn)進(jìn)行合理調(diào)理升降，如升降不及可適當(dāng)進(jìn)行補(bǔ)益等；要注意的是要保障機(jī)體陰陽平衡，適當(dāng)調(diào)整寒溫、并用升降及攻實(shí)補(bǔ)虛等。另外在進(jìn)行治療時(shí)，要叮囑患者日常飲食要營(yíng)養(yǎng)均衡，按時(shí)作息，適當(dāng)鍛煉，保持心情愉悅，避免過度思慮及惱怒等。

中醫(yī)診斷論文:中醫(yī)診斷治療支氣管哮喘探討

【摘要】支氣管哮喘是一種全球最常見的慢性疾病之一，已成為嚴(yán)重公眾健康問題。國(guó)內(nèi)外對(duì)哮喘的研究很多，近年來對(duì)其發(fā)病機(jī)制，尤其對(duì)氣道慢性炎癥啟動(dòng)機(jī)制的認(rèn)識(shí)越來越趨向明朗化，治療目標(biāo)更趨于哮喘發(fā)病的起始階段，治療上更注重和提倡局部用藥。哮喘的病因涉及廣泛，以中醫(yī)治療為主要切入點(diǎn)，綜合了各種治療方案和藥物，對(duì)哮喘中醫(yī)治療的發(fā)展前景進(jìn)行了展望。

【關(guān)鍵詞】哮喘；病因；診斷；中醫(yī)治療

1哮病的病因

綜觀近年來對(duì)哮病的報(bào)道，急性發(fā)作期多以風(fēng)寒痰熱邪為患而導(dǎo)致肺部的宣降失調(diào)從而發(fā)生痰鳴氣喘；慢性反復(fù)發(fā)作者多屬臟腑陰陽氣血功能的失調(diào)。其病因復(fù)雜，與遺傳、體質(zhì)、飲食、環(huán)境、年齡、勞逸等因素有關(guān)，強(qiáng)調(diào)內(nèi)外因相合為患。

楊玉萍對(duì)小鼠及豚鼠的哮證模型肺組織切片進(jìn)行了病理分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小鼠及豚鼠哮證模型肺組織存在病理生理改變，即對(duì)哮證“痰淤伏肺”理論提供了病理實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

內(nèi)皮素（ET）是一種由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的、作用長(zhǎng)久的、能引起血管強(qiáng)烈收縮的肽類物質(zhì)。李君等對(duì)大鼠的血漿ET含量進(jìn)行比較中發(fā)現(xiàn)肺氣虛大鼠大大高于健康大鼠，并且隨著病情的加重含量呈一定比例上升。

患者在哮病發(fā)作時(shí)往往伴隨血清IgE的異常升高，IgE為Ι型變態(tài)反應(yīng)的主要抗體，其與抗原結(jié)合時(shí)，使肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞釋放出大量生物活性物質(zhì)，引起一系列哮病臨床癥狀，而IgE的合成又受到Ts細(xì)胞的調(diào)節(jié)。

2哮病的診斷

2.1癥候診斷

2.1.1發(fā)作時(shí)哮鳴有聲，呼吸困難，甚則張口抬肩，不能平臥，或口唇指甲紫紺，或額汗，心悸，煩躁不寧。

2.1.2呈反復(fù)發(fā)作性，常因氣候突變、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞累等因素誘發(fā)。與季節(jié)，時(shí)辰有相關(guān)性。

2.1.3發(fā)作前多有鼻癢、噴嚏、胸悶、情緒緊張等先兆。

2.1.4有過敏史及家族史。

2.2理化檢查診斷

2.2.1兩肺可聞及哮鳴音，或伴有濕羅音。

2.2.2血嗜酸性粒細(xì)胞可增高，可在3%以上，個(gè)別可達(dá)5%。

2.2.3痰液涂片可見嗜酸性粒細(xì)胞。

2.2.4肺功能檢查 發(fā)病時(shí)表現(xiàn)時(shí)間肺活量降低，較大通氣量減少，殘氣量占肺活量百分比增加，通氣和血流比率失調(diào)。二氧化碳分壓在本病早期可降低，但重癥則增高。

2.2.5免疫檢查 血內(nèi)IgE增加，用可疑的過敏原之浸出液1/500至1/1000皮試。15到30分鐘檢查結(jié)果，丘疹直徑在0.5cm以上為+1.0cm以上為++2.0cm以上為+++，如同時(shí)有偽足為++++。

2.2.6胸部X線檢查一般無特殊改變，久病可見肺野透明度增強(qiáng)心影縮小膈肌低平等類肺氣腫體征。

3中藥治療

3.1治療機(jī)制

3.1.1抗炎：目前認(rèn)為哮喘是一種由多種炎癥細(xì)胞、介質(zhì)和細(xì)胞因子參與的慢性炎癥性氣道疾病，因此控制炎癥，控制哮喘發(fā)作是治療哮喘的關(guān)鍵。徐東等觀察到補(bǔ)腎防喘片與吸入必可酮合用在防治哮喘上要明顯比單純吸入必可酮效果明顯，治療組的血清嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白（ECP）下降和一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加較對(duì)照組明顯，推斷兩藥對(duì)淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞功能均有影響，有加強(qiáng)皮質(zhì)類固醇激素局部抗炎效應(yīng)的作用，降低氣道反應(yīng)性。

3.1.2改善氣道痙攣：β2激動(dòng)劑可以緩解支氣管哮喘患者氣道痙攣，但如果長(zhǎng)時(shí)間大劑量地使用β2激動(dòng)劑以及糖皮質(zhì)激素等諸多因素則可能導(dǎo)致β2受體興奮性降低，從而發(fā)生耐藥性。近來研究表明溫陽補(bǔ)腎類中藥可提高氣道內(nèi)β2受體水平，增強(qiáng)β2激動(dòng)劑療效。鄒金盤等發(fā)現(xiàn)溫陽通絡(luò)合劑（紅參、制附片、淫羊羹、干姜、炙黃芪、當(dāng)歸、炙麻黃、遠(yuǎn)志、桑白皮、生石膏、五味子、炙干草）具有增強(qiáng)患者外周血淋巴細(xì)胞β受體數(shù)量的作用，同時(shí)又能糾正過高的受體親和力，從而避免因長(zhǎng)期使用β2受體激動(dòng)劑而導(dǎo)致的支氣管舒張作用顯著減弱。

3.1.3調(diào)節(jié)HPA軸 糖皮質(zhì)激素作為支氣管哮喘治療的藥物在使用過程中常伴有下丘腦―垂體―腎上腺（HPA）功能的作用，從而有治療哮喘的功效。王宏長(zhǎng)等[8]觀察到中藥止咳膠囊（仙靈脾、補(bǔ)骨脂、蛇床子）通過阻止哮喘大鼠外周血白細(xì)胞和肺組織中糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合位點(diǎn)的下降，上調(diào)內(nèi)源性皮質(zhì)酮水平，改善下丘腦―垂體―腎上腺功能，從而減輕氣道炎癥。

3.2臨床治療： 在臨床上，西醫(yī)在這方面不夠完善，例如哮喘易經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，難以控制，吸入性糖皮質(zhì)激素的副作用大，患者的依從性差，有些患者存在激素抵抗。中醫(yī)治療哮喘可以彌補(bǔ)西醫(yī)治療的不足，在此介紹一些在目前臨床上應(yīng)用比較廣泛的中藥制劑。

3.2.1目前臨床上治療慢性氣管炎急性發(fā)作期的中藥制劑，多采用清熱解毒為主，輔以止咳化痰之劑。痰喘1號(hào)沖劑已經(jīng)在臨床上得到了大量的使用，配方為麻黃宣肺瀉熱，止咳平喘，并應(yīng)用炙麻黃取其宣肺平喘作用而減緩其發(fā)散之力；生石膏、黃芩、虎杖清熱解毒，助麻黃宣肺而不留熱，清肺而不戀邪；杏仁降氣平喘，桔梗主升，并能載藥上行，使之藥到病所，從而使肺氣升降有制，咳喘則可平息；紫苑、冬花、川貝母為潤(rùn)肺化痰之劑，與宣肺清熱之劑相輔相成，使肺熱可清，痰濁可化，咳喘則平；方中丹參、川芎行氣活血養(yǎng)血，五味子補(bǔ)腎納氣；生甘草清熱生津，調(diào)和諸藥于寒溫宣降之間，共奏清肺化痰，平喘止咳之良效。

3.2.2結(jié)合中醫(yī)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，組成了“復(fù)方穿山龍湯”方藥[，方中穿山龍活血祛痰，麻黃宣肺平喘，共為本方君藥。柴胡疏肝理氣，防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，五味子斂肺澀精、滋腎生津，當(dāng)歸補(bǔ)血活血、主咳逆上氣，黃芪補(bǔ)氣升陽，補(bǔ)骨脂生地補(bǔ)腎納氣，共為臣藥。黃岑清熱燥濕、瀉火解毒，大黃清腑、活血、泄熱，共為佐藥。

4中醫(yī)治療進(jìn)展

近年來研究表明，中醫(yī)治療支氣管哮喘方面療效確切，從臨床報(bào)道來看，中醫(yī)藥治療支氣管哮喘方面遠(yuǎn)期療效較好，副作用少。但是，目前對(duì)治療支氣管哮喘的機(jī)制研究相對(duì)滯后，也存在一些問題：①多為經(jīng)驗(yàn)報(bào)道，缺乏大量病例的系統(tǒng)觀察和對(duì)比研究；②對(duì)EOS及趨化因子神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制的研究較少，缺乏理論的創(chuàng)新。因此既然“哮喘”被認(rèn)為是一種多基因遺傳疾病，那么在中醫(yī)治療的研究中，我們可以試著借助“基因”理論而發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。