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篇1
[Abstract] Objective To analyze and improve the traditional bedside-shift exchange model and compare the effect of the shift exchange model before and after improved. Methods From January to December 2013， 432 patients were given the traditional bedside-shift model in the Department of Pediatrics of Xuanwu Hospital Capital Medical University， and the root cause analysis was applied to identify problems in the traditional bedside-shift model in five aspects： personnel， machines/equipment， materials， methods/management and environment， and a optimized bedside-shift model was put forward， called five principles of bedside-shift. A total of 434 patients were given the optimized bedside-shift model from January to December 2014. The effect of two kinds of bedside-shift model was evaluated in patient's condition highlight， well-organized of patient's condition， well shift of inspection， clear pipeline management， daily life activity function assessment， risk assessment of fall/drop of bed， risk assessment of pressure ulcer， pain assessment， and drug administration. Results Compared with the traditional bedside-shift change model， patient's condition highlight， well-organized of patient's condition， well shift of inspection， clear pipeline management， daily life activity function assessment， risk assessment of fall/drop of bed， risk assessment of pressure ulcer， pain assessment， and drug administration of nurses were significantly improved after the application of optimized bedside-shift model， with statistically significant differences （P < 0.01）. At the same time， nurses became more actively involved and work processes were practiced， including fully understanding the illness/condition， detailing risk evaluation， and applying effective nursing intervention for safety. Conclusion The optimized shift model makes shifting of duty more normative and efficient， while continuously enhancing the quality of nursing care.
[Key words] Bedside-shift； Shifting of duty； Nursing quality
在護理工作中，交接班是承上啟下傳遞護理工作內容的重要過程[1-2]，交接班的重要環節就是護士床旁交接班，是護理交接班的決定因素[3]。護理床旁交接班是每班護士對所分管患者健康狀況進行充分了解的重要途徑，也是保證護理工作連續性、安全性的重要環節，將直接影響醫療護理質量和患者的滿意度[4-5]。
首都醫科大學宣武醫院兒科（以下簡稱“我科”）圍繞“護理質量、患兒安全、優質護理服務”等工作環節，針對2013年護士在432人次床旁交接班中存在的問題進行分析和總結，2014年初優化了床旁交接班模式，固定5大類床旁交接模塊：病情、檢查、管路、評估、藥物，簡稱“床旁交班五項”。經過2014年434人次床旁交接的臨床實際應用，取得了較好的效果，現報道如下：
1 資料與方法
1.1一般資料
2013年1～12月傳統交接班護士12名，平均年齡（28.83±5.46）歲；職稱：主管護師2名，護師3名，護士7名；學歷：本科4名，大專8名；工作年限：5～10年2人，>10年3人。2014年1～12月改進后交接班護士：13名護士，平均年齡（29.38±5.47）歲；職稱：主管護師2名，護師4名，護士7名；學歷：本科5名，大專8名；工作年限：5～10年2人，>10年3人。兩種交接班護士的平均年齡、職稱、學歷、工作年限比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 傳統交接班模式
接班護士提前5～10 min到崗清點物品、查看患兒，早晨8：00集體交接班，夜班護士、醫生按照醫院的“交接班制度和流程”匯報。集體交接班后醫生護士分別巡視病房、進行床旁交接班。護士床旁交接班項目：病情、治療、管路，交接完畢后接班護士開始工作。中午連班（12：00）及小夜班（17：00）護士在清點用物后直接進行床旁交接班。2013年1～12月我科采用傳統交接班模式完成了432人次交接。
1.2.2 改進后交接班模式
1.2.2.1 匯報形式 晨集體交接班模式不變，按照醫院的“交接班制度和流程”匯報。
1.2.2.2 分析原因 針對護士在傳統的床旁交接班模式中出現的問題，采用根因分析法，從“人員、機器/設備、材料、方法/管理、環境”5個方面進行分析，找到原因，從而改變傳統的床旁交接班模式。見表1。
1.2.2.3 改進后交接班模式――床旁交接五項 病、檢、管、評、藥，晨集體交接班后大夜班與白班床旁交接、中午12：00白班與中午連班床旁交接、17：00白班與小夜班的床旁交接時交班護士針對每個分管患兒按“床旁交班五項”進行交班，交班護士向接班護士詳細匯報本班次內患兒的病情、檢查（今日檢查及預檢查項目）、管路、評估（日常生活能力評定、跌倒/墜床、壓瘡、疼痛等風險評估）、藥物（本班次內口服藥、靜脈輸液、肌肉針、霧化等藥物執行完成情況及下一班次需要執行的內容）。
1.2.2.4 規定床旁交接班時站位及要求 病床旁交接班站位：病床右側為護士長與接班護士，病床左側從床頭至床尾依次為交班護士、其余護士[6]。主班護士拿手消毒液。晨床旁交接班時主動向患兒及家長問好。白天的責任護士在晨集體交接班前5～10 動到所管患兒身旁，了解患兒夜間的睡眠、排泄、晨進食水及基礎護理完成情況。
1.2.2.5 護士長對護士晨床旁交接班后進行工作點評及總結 接班護士在接班后概括自己所管患兒當日的護理重點工作，護士長進行總結及點評，點評的內容包括各項護理措施是否落實，結合護士分管的患兒特點，給予預見性的護理指導及患兒安全防范的指引，明確重點或危重患兒疾病觀察要點，提出當日病房的重點工作。護士長在白班護士與小夜班進行床旁交接后，對護士交班后的內容給予補充、點評、指引，加深夜班護士對重點、特殊或危重患兒所存在的護理問題或安全隱患的認識。
1.3 評價方法
查檢表是根據崗位工作標準、工作要求及工作流程，為進一步進行統計整理、分析判斷或核對、檢查、確認工作質量而設計和使用的一種表格。它具備查檢表的一般特性，在短時間內對重要環節進行質量檢查，可以有效地避免或減少遺漏和差錯的發生[7]。我科自行設計的查檢表分為眉欄及查檢項目，眉欄項目分2列：第1列為日期，第2列為床號及姓名；查檢項目為第3大列，根據“病情交接、檢查交接、管路交接、風險評估交接、給藥交接”工作內容進行分項，共細化為9列：第3-1列病情重點突出，第3-2列病情條理清晰，第3-2列檢查情況交接到位，第3-4列管路交接清楚，第3-5列日常生活能力評定，第3-6列跌倒/墜床風險評估，第3-7列壓瘡風險評估，第3-8列疼痛評估，第3-9列各類給藥交接，第4大列為查檢結果。護士長以查檢項為標準，符合要求者打“√”，不符合要求者打“×”。結果護士長只作為信息收集及數據統計來源，幫助護士個人及科室找到床旁交接班中的薄弱點，表格在使用中遵循PDCA循環管理方法，使表格不斷完善。護士長在傳統交接班模式和改進后的交接班模式中分別使用了本病區制訂的查檢表進行了數據的收集。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
護士長以病情重點突出、病情條理清晰、檢查情況交接到位、管路交接清楚、日常生活能力評定、跌倒/墜床風險、壓瘡風險評估、疼痛評估、各類給藥交接為重要評價指標，兩種交接班模式在這9個方面的差異均有高度統計學意義（P < 0.01）。見表2。
3 討論
3.1 傳統床旁交接班模式存在問題
3.1.1 床旁交接班流于形式
在晨床旁交接班時，一堆人進入病房，雜亂無序，有的護士更是站在病房門口，沒有走入到患兒身邊。
3.1.2 條理不清、遺漏交接內容
交班護士在與接班護士進行床旁交接時，對新入院、疑難、危重、特殊患兒，頭腦中沒有系統的概念及條理，層次不清，交班時交接項目和交接內容等不全面、漏交，匯報無重點、沒有條理。
3.1.3 忽視風險評估的交接
床旁交接時對患兒的護理風險評估內容偶爾體現或無體現等問題。
3.1.4 給藥交接不全、不到位
我科患兒的口服藥種類多、劑量不統一，患兒年齡小，多為神經科的患兒，服藥時不能配合，口服藥不能在規定的時間內吃完。護士在床旁交接時，對于本班次內各類給藥完成情況及下一班次需要給予情況也無交接。
3.1.5 年輕護士被動工作
本病區低年資護士多，臨床經驗不足，在臨床工作中不能發現問題，不能主動地去判斷或評估患兒所存在的或潛在的護理問題/安全隱患，護士只是被動地執行醫囑、完成本職工作。
3.1.6 床旁交接細節內容關注不全面
護士進入病房在交接班時只關注患兒有無病情變化、臥床患兒的皮膚及管路情況，缺乏與患兒及家屬的溝通，忽視了患兒的感受及進食、進水、排便、睡眠及基礎的生活護理情況。
3.1.7 管理者監管不到位
護士長對護士床旁交接班中存在問題未能給予有效措施予以解決。
3.2 改進后床旁交接班模式應用效果
3.2.1 規定床旁交接班時站位及要求
護士按規定及要求執行，明確了自己的職責和要求，在床旁交接班的過程中，能發揮每一個人的作用，護士不再出現松散的現象。
3.2.2 避免交接漏項
“床旁交班五項”涵蓋了本班次患兒所涉及的全部問題，減少了因交接不清而出現的護理工作遺漏、不到位現象，使接班護士能充分了解了患兒在上一班次中發生的病情變化、檢查完成情況、留置管路情況、各項風險評估的結果、各類藥物執行情況，也知曉了本班次中需做或需要注意的護理工作。按照“床旁交班五項”進行交接可作到有章可循并避免遺漏，有利于護士交接水平及對患者健康狀況掌握程度的提高，減少護士專業水平的差異[8]。
3.2.3 重視評估內容
改進后的床旁交接班模式注重了患兒的風險評估，護士能知曉患兒的生活自理能力，能評估出患兒在本班次中需要的生活幫助；使護士在本班次中能做好合理的安排和高度注意跌倒/墜床風險指數高的患兒。能使接班護士知曉有皮膚風險的患兒存在的問題項目和程度。使護士知曉患兒疼痛的程度及需要再次評估的頻率。各類風險評估的交接使患兒的護理問題得到了個性化和具體化，體現了優質護理服務的個性化，保證了患兒的質量。也促使了“交班者在交班前對患者情況進行充分評估和了解”這一流程的真正落實[9]。
3.2.4 調動了護士的主動性和積極性
護士主動、充分地了解患兒病情，思考并總結患兒的存在的護理問題和下一班次護理工作的重點，促使了護士尤其低年資護士主動學習的積極性。在傳統的護士交接班模式中，強調的是交班者必須向接班者交代清楚。在交接班過程中，接班者一般處于被動狀態，思想不集中，致使接班者獲取信息不完整[10]。改進后的床旁交接班模式規范了護士床旁交接班的行為，制訂了我科床旁交接班管理標準。使床旁交接班重點突出、內容全面、條理清晰，提高了接班護士的主動性。
3.2.5 體現了對護士的能力培養和鍛煉
護理理論內容與患兒的具體護理內容相結合，促進了護士對兒科護理及小兒神經內科專科護理水平的提升。在晨交接班中，接班護士針對患兒的各種問題，歸納總結當日患兒的工作重點，這個過程中提高了護士發現問題、解決問題的能力，也提高了護士的積極性和主觀能動性。護士長結合每名護士分管的患兒特點，給予補充或預見性的護理措施指導、患兒安全防范的指引，這種模式對低年資的護士也是一種培養。
3.2.6 體現了對護理工作的環節管理
規范床邊交接班模式，加強了兒科護理工作的環節管理，護士長每日交接班后，針對交接班過程中發現護理安全隱患問題，進行提示和指導如何發現和解決護理安全隱患，做出正確的護理抉擇，提高了隱患的處理能力，保證護理安全[11]。
3.2.7 深化了優質護理服務
專科護理給予了患兒個性化的優質護理服務，規范護理交接班構建和諧的護患關系，強化了護理人員“以患者為中心”的服務理念，觀察患者除醫囑以外的實際需求，充分體現了人性化的服務，提高了患者的滿意度[12]。靳立巾等[13]也提出，良好的護理交接是避免安全隱患、預防護理差錯的保證。若重點不突出，信息不全面，護士間缺少有效溝通，則會直接影響患者康復[14]。
3.3 小結
交接班制度是護理核心制度之一，對于連續性的護理工作而言，它起著承上啟下的作用，直接關系到病情觀察的整體性和連續性[15-19]。我科的傳統床旁交接交接班模式存在較多的問題，各醫院、各科室的工作環境、工作模式、疾病、種類不同，床旁交接班模式也多種多樣，我科對床旁交接班進行優化、細化與整改，所有護士經過培訓-執行-監管后均能按此“床旁交班五項”進行交接，經過2014年的實踐，使得護士從對所管患兒的病情掌握、動態細化的評估、針對護理及安全問題給予有效的護理措施這一流程得到了落實。細致的交接班能準確反映患者的病情變化和需求，并使有待解決的問題在下一個班次得到評價和補缺，從而能有效控制護理并發癥及護理缺陷的發生[20]。此床旁交接模式也使得接班護士、低年資護士在最短時間內全面、動態掌握了所管患兒的情況，促進了我科護士兒科專業、神經內科專業及綜合素質的提高，也使得護理工作更加細致、到位。
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篇2
1資料與方法
1.1一般資料 選取我院2012年6～2013年6月的600份護理評估記錄為評價樣本，其中2012年6～12月共300份為對照組，采用傳統手工記錄的入院評估護理記錄；2013年1～6月的300份為觀察組，采用單電子模板評估護理記錄，觀察兩組書寫時間及質量。
1.2方法 我院是一所集醫療、教學、科研、預防、保健為一體的地市級三級甲等綜合性醫院，開展床位900張，護理單元30個。設護理部主任3人，科護士長5人，護士長40人，護理人員605人。隨機抽取2人進行入院護理評估記錄單電子模板設計，設計理念按照衛生部等級醫院評審和國家衛生部、中醫藥管理局下發的《醫療機構病歷管理規定》及《病歷書寫基本規范（試行）》的規定。主要設計系統功能：涵蓋入院時護士所要評估患者的全部內容的基礎上增加患者自理能力評估、壓瘡風險評估、跌倒/墜床風險評估、疼痛評估及專科護理重點等內容，在護士評估患者后，根據情況，選擇及規范填寫即可。
1.2.1評估方法及記錄 由具有資質的護理人員對患者進行評估[3]。通過觀察、交談、體格檢查、查閱記錄、診斷報告方式取得患者各項護理相資料，所有評估內容在入院護理評估記錄單電子模板全部完成。記錄使用我院自主研發數字認證系統，責任護士錄入"用戶名"與"密碼"，登入醫院電子病歷系統，選擇入院護理記錄，記錄、查詢及修改相關信息，記錄后系統自動簽名。入院護理記錄單隨病歷保存留檔。
1.2.2護理記錄質量評價方法 根據"克拉瑪依中心醫院護理病歷質量檢查的內容及評分標準"進行評分，病歷終末評分≥85分為合格。由護理質控組中的護理文書小組6個成員統一培訓后評價。對手工和電子的入院護理評估記錄單的合格率和書寫質量分進行評價。記錄兩組每份的填寫時間。
1.3統計學方法 本次采用SPSS 18.0統計學軟件進行處理分析，計量資料采用t檢驗，組間對比采用χ2檢驗，P
2應用
2.1自動生成或自動導入 患者基本資料如姓名、性別、年齡、病案號、科室、 床號、臨床診斷、化驗檢查結果由系統自動獲取，無須人工錄入或填寫，主訴同樣與醫生病程記錄同步，自動從病歷中導入。生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重從體溫單中自動讀取并導入記錄，若使用移動護理工作站（PDA），入院護理記錄單中的眉欄、住院日期、生命體征也會自動導入。
2.2護理風險評估 單壓瘡風險評估（Braden評分表）、跌倒/墜床（Morse 評分表），責任護士根據內容評估后，系統自動累計分值并判斷風險程度，判斷是高度風險時，提醒建立評估單及復評時間、建立知情告知。在執行提醒功能的同時具有監控功能，并在首頁醒目處顯示。
2.3采用結構化、下拉框形式錄入項目 對于過敏史入院方式可采用下拉框形式選擇平診、急診等進行記錄并由責任護士補充文字記錄。評估所有項目均結構化，有選項者以下拉菜單填寫，溝通能力、視力、聽力、情緒、睡眠、吸煙、飲酒、、 面容、營養、食欲、意識狀態、皮膚粘膜、口腔粘膜、 排便、排尿、水腫、的內容進行結構處理，護士根據患者的情況從結構點選擇記錄。電子單增加了疼痛評分項目，疼痛評估方法包括Wong-Baker面部疼痛程度量表采用設置下拉框項目方式，統自動累計分值，并進行程度判斷，疼痛評分為醫生的治療方案提供依據、護理方案，建立提醒功能。護理風險評估單壓瘡風險評估表（Braden）、患者跌倒、墜床風險評估（Morse 評分表）、患者自理能力評估巴氏量表獨立成表。評估內容采用結構化選擇，系統自動累計分值，并進行風險程度判斷。判斷偉有風險時，系統會自動建立風險評估單，高危的患者建立知情告知書。護士根據風險程度在護理措施中使用結構化點選擇具體的護理措施，系統提供提醒與監控功能。巴士量表（Barthel指數）與護理級別對應，當入院評估結果完成時，系統提示醫生護士站患者的護理級別，入院安全告知如醫務人員介紹、病房環境介紹、入院須知及安全教育、飲食指導及訂餐等選項。
3結果
觀察組合格率為98.4%，對照組為87.99%，兩組比較差異性顯著，有統計學意義（P
4討論
4.1提高入院護理評估記錄質量和工作效率 入院護理評估電子模板的應用，通過計算機的統一管理，記錄格式實現模式化、規范化。克服了手工護理病歷字跡潦草、涂改、有刮痕、不整潔的弊端，代之以統一、美觀、整潔的文書。操作時利用EMR導人數據，或用下拉框項目選擇，記錄更簡單、便捷、及時、實用，有效地提高工作效率及護理記錄的質量。
4.2樹立護理風險意識，降低不良事件發生 入院護理評估單：不但記錄了責任護士在患者入院時的生理、心理、社會等方面的基本情況，而且根據Braden壓瘡風險評估表、患者跌倒、墜床風險評估（Morse評分表）、患者自理能力評估巴氏量表（Barthel指數）對患者進行評估、及時篩查高危患者、確定護理診斷、制定護理計劃、采取防范措施和實施動態的監控；優化了護理風險上報流程，提高了護士的風險意識，降低不良事件發生，確保護理安全。
4.3有利于護理管理的質量控制 計算機對每份入院護理記錄實時監控，了解護理記錄的及時性、準確性，發現問題及時反饋，及時修改糾正。使醫院護理管理更加標準化、信息化、科學化、護理管理質量更上一層樓。
4.4規范診療護理行為，提高醫療護理質量，提高患者滿意度 電子護理評估記錄單簡化了護理電子文書書寫，規范了護理人員的行為。使護理記錄項目不易遺漏，記錄簡單，節約了護士的時間，使護士有更多的時間護理患者，提高了患者滿意度。
4.5護理文書具有十分重要的法律意義 根據《醫療事故處理條例》規定：護理病歷中體溫單、醫囑單、護理記錄單屬于患者復印或復制資料的范圍，因此具有法律效力[4]。通過資源共享，有利于醫療護理記錄同步。醫生入院病程記錄、體溫單記錄可以與入院護理評估記錄單的信息實施共享，達到了分散輸入、信息共享的效果，使護理記錄更加的客觀、及時、準確無誤、完整，減少了醫護記錄的誤差及護理記錄缺陷的發生，達到舉證責任倒置的作用。
參考文獻：
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篇3
[
關鍵詞 ] 預見性;干預;防范護理風險
[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2014）08（b）-0045-03
Predictability in peri operation period nursing intervention applied in preventing the risk
LI PengQIAN Lei
The people´s Hospital of Yunnan Province, Yunnan third, Kunming 650011, China
[Abstract] Objective By anticipatory intervention, evaluation of patients during peri operation period, effective prevention measures, reduce nursing risks. Methods We selected 356 cases of patients undergoing operation period of 2012 March to June, the ward nursing were divided into observation group and control group, respectively in 178 patients with peri operation nursing. The control group used conventional peri operation period nursing management method, the observation group in addition to routine care increased intervention in predictive risk assessment and quality control. Results The observation group application of predictable intervention, patient satisfaction increased from 93.8% to 98. 3%, the quality of care improved (P< 0.001).Conclusion predictable intervention used in perioperation period, which can effectively prevent the occurrence of nursing risk.
[Key words] Foresight; Intervention; Nursing risk
醫療護理風險是一種職業風險，就是從事醫療護理服務的職業，具有一定的發生頻率并由該職業者承受的危險[1]。護理工作是具有高責任、高風險的服務行業，隨著病人維權意識的增強，護理人員在工作中面臨的責任和風險逐漸增多，圍手術期如果風險隱患如果沒有被預見、認知并加以防范，以最大限度地減少醫療糾紛，為病人提供安全、優質、有效服務就難以實現。因此，如何降低和防范護理風險，有效減少護理差錯的發生是護理管理人員應解決的問題。2012年起我科應用預見性管理，就如何規避護理風險提高患者滿意度進行探索，現總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2012年3月—2012年6月間對患者進行圍手術期護理的護理人員，其中，科室護理人員17人，開放床位48張。對照組和觀察組各負責床位24張。對照組責任護士8人，年齡在20～45歲，平均年齡33歲，主管護師1人，護師3人，護士4人，大專6人，本科2人。觀察組責任護士8人，年齡在23～42歲，平均年齡32歲，主管護師1人，護師3人，護士4人，大專5人，本科3人。兩組責任護士年齡、職稱、學歷比較差異無統計學意義（P＞0.05）。選取2012年3~6月我科收治的圍手術期患者356例，病種分別為結腸癌18例、膽石癥186例、急性闌尾炎76例、腹股溝疝40例、腸梗阻16例、肛腸疾病20例。平均年齡57歲，其中男性206人，女性140例，對照組和觀察組分別護理178例圍手術期患者，兩組患者人數、性別、年齡等比較差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 方法
對照組對患者進行入院評估、術前評估、健康宣教的常規護理常規進行護理。觀察組對圍手術期過程除按護理常規進行護理外還包括預見性管理的應用：
①每天危重病人進行預見性護理評估，采取積極有效的護理措施，確保病人安全。評估包括患者的一般情況、潛在的問題如跌倒、墜床、壓瘡、管道安全、并發癥評估，根據評估存在風險，設置警示標識，采取個性化護理措施并記錄。
②建立科室質量控制小組，細化督導內容由護士長、護理組長、帶教護士及骨干護士組成質量控制小組[2]。分別負責護理文書管理、消毒隔離管理、優質護理管理、分級護理管理、護理安全管理、教學培訓組，每周將自查的重點問題進行原因分析，討論制定整改方案，根據問題的整改方案，在護士中進行培訓，同時安排下周追蹤的內容。根據住院病人的病種、危重病人的病情、排班情況及一級質量控質組督查出的問題，分析下周可能出現的風險，制定應對措施，并追蹤改進效果。對突出問題增加個性化培訓項目，追蹤考核。
③新老搭配的人力資源合理化，根據一級質量控質組反饋的排班中可能出現的不安全隱患及時調整。科室危重病人多，護理量大，手術結束集中在中午這樣的重點時段[3]，安排機動班次。對重點病人、特殊病人、特殊操作、難度大的操作有高年資骨干完成，確保護理安全。
④提高護士的護理理論知識和技能，加強護士規范化培訓。每天利用晨交班很少時間進行專科知識提問，讓大家主動利用休息時間學習專科理論。參加全院性的護理查房，使護士掌握多學科知識，提高應急能力。新設備儀器、新藥品入科前必須組織學習，科室保存儀器及藥品的說明書[4]。
⑤嚴格落實各項護理制度,完善制度流程[5]。科室加強護士醫療法規、職業道德的培養。完善風險評估流程，對易發生安全隱患的環節建立警示標識，如過敏標識、高危壓瘡標識、高危跌倒標識、特殊治療標識，建立了高危藥品使用流程、特殊藥品使用流程、手術病人交接流程、急診患者交接流程、危急值報告流程、醫療設備使用流程、標本交接流程，
⑥注重溝通技巧，化解風險。加強與醫生的溝通交流，了解病人的治療和護理需要，向病人做好解釋和護理工作，取得信任。加強護患溝通，做好入院宣教，及時提供關于治療的信息知識，滿足病人希望被接納和尊重的心理需要。讓患者參與醫療過程，了解醫療技術的局限性和高風險性，營造相互信任、相互尊重、相互配合的良好護患關系。
1.3 觀察指標
①對護理的滿意度，將護理工作的滿意度調查表發放給出院病人填寫，調查表分為滿意、基本滿意、不滿意。②每月護理工作質量評分對比，包括住院須知指導、疾病知識知曉、心理指導效果、出院指導等，每項分值均為100分，分值越高表明護理質量越好[6]。
1.4 統計學處理
采用spss 19.0軟件進行數據與資料的分析，將均數±標準差做為計量資料表示方法，進行t檢驗，以P﹤0.05作為標準來判斷兩組差異有統計學意義。
2 結果
2.1患者對護理滿意度對比
觀察組護理滿意度為98.3%，對照組護理滿意度為93.8%，兩組比較，觀察組護理滿意度明顯大于對照組，且差異具有統計學意義P﹤0.05。（見表1）。
2.2兩組護理質量評分對比
護理質量評分對比觀察組明顯高于對照組，且差異具有統計學意義P﹤0.05（見表2）。
3 討論
預防為主的護理風險控制，建立日常的監控是必要的。通過預見性干預，對可能出現的風險，提前進行有效的防范，使護理風險管理更有效果，護理質量明顯提高。由以上結果可知，觀察組護理滿意度為98.3%，對照組護理滿意度為93.8%，兩組比較，觀察組護理滿意度明顯大于對照組，且差異具有統計學意義P﹤0.05；同時，在兩組護理質量評分對比表中，入院須知指導、疾病知識普及、心理指導效果及出院指導方面，觀察組得分分別為（88.5±6.3）、（93.5±5.2）、（90.2±8.9）分及（94.5±9.1）分，對照組得分分別為（72.3±3.5）、（73.5±4.8）、（70.6±10.9）分及（74.3±5.4）分，兩組對比，觀察組要明顯高于對照組，且差異具有統計學意義，以上結果均與王瑛琳，姜宗強[6]等在關于護理質量追蹤管理思路及方法中所研究的結果相一致。我們通過對護理風險發生的原因進行分析，如護理人員對工作消極、拖沓、懈怠；工作責任心不強；護理操作技術不熟練，專業理論知識缺乏；護理人員溝通方面未及時和醫生交流了解病人的病情及護理需求；未及時向醫生報告病人的病情、醫囑的執行情況，帶來不利或延誤病情；醫護人員相互的告知不一致，造成患者及家屬的不理解不信任；護士長工作壓力過大，管理中存在忙亂現象。應用預見性管理，每天進行護理風險評估，對圍手術期患者的安全提供了保障。建立科室一級質量控制小組，規范監督機制，對存在問題不隱瞞，形成相互學習、相互監督、相互提醒的良性循環。合理的彈性排班，有針對性的進行規范化培訓，注重溝通技巧等營造出良好護患關系。科室開展預見性管理以來，通過護理一級質量控質，發現潛在的問題，對問題進行干預完成質量的持續改進。護士的風險意識、專科水平、溝通能力明顯提高，患者對護理工作的滿意度提高。由此可見，防范護理風險應用預見性管理是必要的。
[
參考文獻]
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篇4
跌倒是護理管理中常見的風險事件， 研究顯示內科住院患者院內跌倒發生率占醫療風險事件的38%[1]， 發生跌倒的患者30%可能導致不同程度的身體損傷[2]。跌倒不僅增加患者的痛苦， 延長患者的住院時間， 嚴重者影響患者的生命安全， 導致醫患關系進一步惡化[3]。如何降低住院患者跌倒發生率， 成為醫院安全管理的重要內容。本文探討PDCA管理程序通過提高護士預防患者跌倒意識、宣教能力、宣教覆蓋面， 提高患者參與預防跌倒的依從性， 從而降低跌倒發生率的管理實踐。現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 收集2013年4月～2014年3月住院患者798例， 年齡≥65歲， 均能行走活動， 包括使用輔助器走動的患者， 排除長期臥床患者。發生跌倒9例， 其中男5 例， 女4 例， 平均年齡77.8歲；入院運用跌倒評估達高危5例， 未達高危4例；患1種慢性疾病包括高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心腦血管疾病2例；患2～3種慢性疾病4例， 患3種以上疾病3例；跌倒發生時間段：7：00～18：00 1例， 18：00～00：00 2例， 00：00～06：00 6例；跌倒地點：上廁所途中5例， 床邊2例， 走廊1例， 樓梯1例；有陪伴人3例， 無陪伴人6例；未使用影響跌倒藥物1例， 使用1～2種影響跌倒藥物5例， 使用3種以上影響跌倒藥物3例；跌倒時伴有乏力癥狀3例， 伴有頭暈或眩暈癥狀4例， 無其他癥狀的2例。采用PDCA質量管理干預后2014 年5月～2015年4月患者806例（均能行走活動， 包括使用輔助器走動的患者， 排除長期臥床患者）， 兩組患者的年齡、性別、診斷、平均住院天數比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 成立內科住院患者防跌倒持續改進小組成員：病房護士長1名， 責任護士6名。組織防跌倒持續改進小組成員運用頭腦風暴方法對跌倒患者資料進行根源分析， 具體包括：①跌倒高危患者評估率低， 跌倒危險因子評估表不符合臨床實際， 護士根據評估結果落實患者的預防跌倒宣教覆蓋率比較局限。②護士預防跌倒意識薄弱， 對患者的病情觀察不夠仔細， 對易引起跌倒藥物的不良反應認知不全面， 無統一的防跌倒宣教流程， 對患者防跌倒健康教育不全面。龔雪等[4]調查結果超過一半護士在給患者做宣教后未評估患者掌握情況及觀察患者依從性， 也未及時強化指導。③患者安全意識不足， 患者及家屬預防跌倒依從性差， 無家屬或護工陪伴。④跌倒多發生在夜間00：00～6：00， 與陳月娟等[5]研究指出， 住院患者跌倒多發生在夜間及清晨， 觀點相同。跌倒地點大多集中在病床與廁所之間， 與患者夜間上廁所有關。⑤護士長防跌倒措施落實情況督查力度不夠。⑥病房夜間無地燈。
篇5
【Abstract】 Objective：The falling bed risks of fall bed high risk patients and reengineering the process of quality control，by using Heahh Failure Mode and Effect Analysis（HFMEA）.Method：In 2014，hospitalized patients were selected as the control group，the quality control process was implemented for the high risk factors of falling bed.In 2015，hospitalized patients were selected as the observation group，the implementation of the HFMEA management model based on falling bed risk factors to assess the quality of the reengineering pared the two groups of hospitalized patients falling bed high risk reporting rate， incidence rate and the observation group after the implementation of the Risk Priority Number（RPN） to improve the situation.Result：Compared with the control group，the incidence rate of high risk patients in the observation group was higher than that of the control group，and the incidence rate of fall was decreased（P
【Key words】 Medical failure mode； Effect analysis； Fall bed； High risk patient； Risk management
First-author’s address：Nanchong Central Hospital，Nanchong 637000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.33.023
隨著現代醫學模式轉變以及健康觀念更新，服務對象的需求不斷變化，醫療護理安全成為醫院發展的重中之重，是評價醫院綜合實力和整體水平的核心指標之一[1]。近年來，有學者對住院患者跌倒發生率進行了報道，軍隊醫院、大型教學醫院、老年病醫院每天跌倒率均占較高比例[2-4]。跌倒墜床發生將威脅患者身心健康，延長住院時間，更會成為醫療糾紛的隱患[5]。由此，跌倒墜床作為一項不良事件已經提上醫院管理者的重要議事日程[6]。失效模式及效應分析模式（FMEA）是一種前瞻性、可靠性的分析方法，其核心是醫療風險事件發生之前對其進行預測評估，采取應對措施，從而有效降低醫療風險事件的發生率[7]。美國醫療組織評審委員會自2003年將醫院使用HFMEA作為改善風險流程列為標準[8-9]。本科自2015年1月將HFMEA模式引入跌倒墜床高危患者風險管理中，取得較好效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2014年本科住院患者2222例作為對照組，患者平均年齡（67.8±7.6）歲，一級護理患者1345例；護士23名，平均年齡（35.2±5.5）歲，平均護齡（15.5±7.2）年，專科15名，本科8名。以2015年本科住院患者2323例為觀察組，患者平均年齡（66.3±8.9）歲，一級護理患者1450例；護士23名，平均年齡（36.8±5.9）歲，平均護齡（16.6±7.1）年，專科16名，本科7名。兩組患者的年齡、病情及護士的年齡、學歷、工齡等方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 研究方法 對照組使用跌倒墜床評估量表進行風險評估，≥45分為跌倒墜床高危患者。觀察組實施基于HFMEA管理模式的評估質控再造流程，方法如下，（1）2015年1月本科成立HFMEA項目團隊，由科主任領導，護士長、醫療護理質控員、護理骨干共8名成員組成，科主任任組長，護士長任副組長，對2014年護理不良事件進行討論，用頭腦風暴法確定最為迫切解決的主題是“降低住院患者跌倒墜床發生率”。（2）常規跌倒墜床質控流程，見圖1。HFMEA團隊針對責任護士初評、護士長復評、大科護士長查看3個環節，確定潛在的5個失效模式及風險因素。按公式計算事先風險指數（RPN）為嚴重度（S）、發生度（O）、難檢度（D）的乘積，即RPN=S×O×D，如RPN值>125分，采取改造措施[9]，見表1。由表1可見，責任護士使用跌倒墜床評估量表不正確、臨床護士對高危患者健康教育不到位是需要改造的失效模式。
1.3 改進措施
1.3.1 跌倒墜床質控流程再造 HFMEA團隊對護士長或高年資護士復評時機、大科查看時機等兩個重點環節進行改進，修訂上報流程，強調對高危患者及時評估重要性，要求責任護士在患者入院時30 min內評估，高風險患者及時上報護士長，護士長不在時上報HFMEA團隊其他成員，接收者24 h內復評，上班時間通過OA集中上報，并短信提示大科護士長。大科護士長選擇上班時間到病區查看患者，見圖2。
1.3.2 解決方法 （1）針對責任護士使用跌倒墜床量表不正確問題，HFMEA團隊對量表評估內容進行說明，使評估內容清晰易懂，然后集中培訓，培訓后HFMEA團隊現場查看責任護士評估方法，針對性個別指導，解決存在問題。護士參與醫生查房，從醫療角度進一步深入了解患者，達到正確使用量表的目的。（2）針對護士健康教育不到位問題，HFMEA團隊針對患者情況擬出常見的幾種健康教育模板，責任護士對高危患者實施健康教育時HFMEA團隊成員觀摩，針對性指導。每季度針對問題分析，并針對新問題制定出解決方法模板，對全科護士進行培訓、考核。
1.4 觀察指標 比較兩組患者跌倒墜床高危患者的上報率、跌倒墜床發生率以及觀察組RPN改善情況。
1.5 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件包處理數據，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P
2 結果
2.1 兩組患者的跌倒墜床高危上報率及發生情況比較 觀察組跌倒墜床高危患者的上報率高于對照組，高危上報患者的跌倒墜床發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P
2.2 實施HFMEA管理模式前后RPN值比較 實施HFMEA管理模式后，2個關鍵失效模式的RPN值低于實施前（P
3 討論
流程再造HFMEA管理模式的重要環節之一。丁力等[10]針對危重患者交接流程進行分析與改造，護士滿意度提高。本研究針對跌倒墜床高危患者上報流程中存在的缺陷進行流程再造：護士長不在時上報團隊成員，團隊成員及時查看患者；通過OA上報大科護士長同時短信提示，便于大科護士長及時查看，面對面給予指導，減少了申報過程中等待時機，護士也能及時得到指導并對患者采取有效預防措施。
本科團隊針對護士運用跌倒墜床風險評估量表不正確、健康教育不到位，采取制定健康教育模板、詳細說明量表使用細節，個別指導與考核，參與醫生查房等方法，達到提高高危上報率并采取措施，預防患者跌倒墜床發生的目的。表2顯示：觀察組患者跌倒墜床高危上報率較對照組高，而發生率較對照組低，兩組比較差異均有統計學意義（P
HFMEA團隊成員在研究過程中，醫生參與原因分析、方案制定，醫護一體化模式豐富了頭腦風暴的內涵，增加了醫護交流，提高了醫護人員專科技術水平[12]。本研究針對關鍵失效模式，對護士注重臨床實際操作能力培訓[13]，提高了護士跌倒墜床高危患者風險評估水平及健康教育能力[14-15]。
綜上所述，HFMEA能前瞻性發現工作流程中潛在的缺陷，并及時修正和完善，準確把握跌倒墜床風險防范的重點管理環節，有效降低跌倒墜床發生率。
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篇6
1 老年患者常見的安全問題
1.1 一般風險 隨著年齡增加，自身機能減退，內環境穩定能力與應激能力下降，結構與組織逐步退行性變。導致老年患者意識模糊，失去定向力，判斷力差、記憶力減退及應變能力降低等，增加了老年人在安全方面的危險性，嚴重威脅老年人的健康，甚至生命。常見的安全問題有：跌倒、燙傷、嗆咳、墜床、交叉感染等。
1.2 睡眠呼吸暫停綜合征 老年人睡眠多有鼾聲，有鼾聲時會伴有20秒或更長時間的“無呼吸期”。如果睡眠時夜間無呼吸次數在30次以上，則稱為“睡眠呼吸暫停綜合征”，多見于肥胖、慢性阻塞性肺部疾患和冠心病患者。這些老人如發生“睡眠呼吸暫停綜合征”可誘發猝死。
1.3 突發心腦血管疾病 夜間患者入睡，交感神經興奮性受到抑制，迷走神經活動占優勢，大腦皮層對心臟的調節功能相對下降，心率和血流減慢，心肌收縮力降低，心肌供血減少［2］，睡眠時迷走神經張力增高，使冠狀動脈痙攣，加重心肌缺血而致心肌壞死［3］，另外，夜間睡眠時回心血量增加，加重了心臟的前負荷，從而增加了心臟負擔，促使心力衰竭發生［4］，夜間心率和血流的減慢，也極易促使患者夜間發生腦梗死。
1.4 藥物不良反應 老年人肝重量減少，有功能肝細胞數減少，肝血流量減少，肝合成蛋白質能力及肝微粒體藥物代謝酶活性均降低，影響經肝代謝的藥物滅活或活化，藥物易在體內蓄積而產生毒副作用，特別是急、慢性心功能不全患者，應用洋地黃類藥物易發生中毒。
2 護理對策
2.1 完善護理查房，加強基礎護理及夜間巡視 為了進一步規范及確保危重患者的護理質量，除了常規護理，護士長要進行護理查房，要求護士做到對危重患者、一級護理患者情況心中有數，能夠正確回答出患者的診斷、主要治療措施、陽性檢查結果、病情觀察，對目前存在護理問題及潛在護理問題有針對性的護理措施并實施。基礎護理是最基礎、最能貼近患者的護理方法，是護理服務精神的最直接體現［5］，因此護理人員要保證基礎護理的質量。做好危重患者的床旁交接班，加強夜間巡視，發現問題及時處理。
2.2 培養風險意識和法律意識 護理風險始終貫穿在護理操作、處置、配合搶救等各環節過程中，有時即使是極為簡單或看似微不足道的臨床活動［6］都帶有風險。因此，要培養護士重視每一個細節，知道風險就存在于剎那間的疏忽大意中，就存在于某個時刻的少問一句，少看一眼中。業務學習時可對各個地方發生過的醫療糾紛案例進行討論，吸取經驗教訓。
2.3 提高專業素質和能力 素質是人在從事某種工作時，本來具有或必須具有的基本條件。能力是掌握和運用知識的本領［7］。有研究［8］顯示，護士的素質和能力與護理缺陷、事故的發生往往有著直接的聯系，是維護安全護理的最重要的基礎，護士的業務素質越高，越能看到問題的本質，看到事物的內在聯系和全局。因此，護士長應加強急救技術及常規技術操作的考核。由于現代護理實踐要求護理人員必須具備質凝能力和分析推理技巧，能在復雜的臨床情境中，運用護理程序解決病人現存的、潛在的生理、心理、社會等問題，提出最佳方案，并評價其效果［9］因此，批判性思維能力是護理人才必備的核心能力。
2.4 完善護理文書的書寫 護理文件是整個醫療文件中的一個重要組成部分，是醫院重要的檔案資料，是觀察患者和為患者解決問題的真實記錄，護理文件作為具有法律效力的文件之一是確認責任的重要依據。不認真客觀記錄或漏寫、錯記、涂改等均可能導致誤診、誤治而引起糾紛，護士長應定期評估護理文件書寫中的存在問題，及時反饋、及時糾正。加強檢查危重及搶救患者的護理文件。杜絕護士錯記、漏寫等現象。
2.5 加強護患溝通交流 老年患者年齡大，治療復雜，病程長并發癥多，病情一經確診后會對老年患者造成一定程度的心理打擊，常使患者產生焦慮、恐懼、抑郁、悲觀、絕望、抱怨等不良情緒與心理反應。這些不良情緒不僅影響患者的生存質量，還會直接影響到治療和疾病的轉歸。因此，護理工作者應利用做健康宣教、晨晚間護理及各種做治療的機會適時的與病人交流，及時了解他們的想法并給予適當的處理。良好的溝通交流能力也是處理各種關系和矛盾的前提。
3 小結
在臨床工作中，護理人員根據老年人的特點進行風險評估，降低護理風險的同時密切了護患關系，也促進了護理質量的提高減少了醫療糾紛的發生。
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篇7
我院是綜合性三級醫院，開放床位800張，設置護理單元18個，護理人員404名（女性396名，男性8名），造口治療師1名，傷口專科護士2名。2012年院內壓瘡發生率0．471‰，2013年院內壓瘡發生率0．941‰。護理部經過系統追蹤，找出壓瘡發生率增高的原因：多數科室壓瘡護理標準不健全；護理人員對壓瘡風險評估量表及預防、護理相關知識不熟悉；臨床壓瘡預防工具欠缺；醫生對壓瘡預防關注度不夠；夜班護理人力不足；患者及家屬對壓瘡預防認知不足。
1．2方法
1．2．1項目啟動階段由醫院主管院長授權，成立壓瘡護理質量指標改善項目管理組。指定造口治療師兼護理部副主任為項目負責人，負責工作安排及與各部門溝通，解決質量改善中的問題。項目組成員護理部1人、醫務股1人、設備科1人、信息科1人、總務股1人、藥械部1人共6人組成。團隊成員在完成本職工作的同時兼職本項目工作。該項目的組織結構是一種矩陣式結構，對該項目相關人員進行了角色劃分，院領導負責項目的審批及監督執行。1．2．2項目規劃階段首先自制壓瘡質量管理現況調研表對我院各科室壓瘡護理現狀進行調研，并征集護理人員意見。進一步確認壓瘡質量管理中存在的問題，收集改善前數據。項目負責人及時組織團隊成員召開工作會議，圍繞項目問題進行分析、討論、改進，研究問題改進的可行性。最后，結合調研情況及2012年、2013年監測的壓瘡數據，明確壓瘡項目改善目標，擬定院內壓瘡發生率≤0．706‰。擬訂壓瘡護理指標專案改善項目計劃書及項目實施進度表，建立與完善壓瘡管理制度、工作指引，規范壓瘡風險預測、預防及處理流程，組織全員培訓。護理部負責項目全過程的控制，并監控項目的運行情況，糾偏改進。同時護理部還具體負責工作指引、流程修訂、壓瘡預防技能培訓及臨床壓瘡風險患者識別、預防監控與管理。醫務股負責醫療團隊壓瘡預防中責任的落實，如配合、支持護理人員做好壓瘡風險識別、告知、預防措施落實；設備科、總務股、藥械部負責臨床壓瘡預防器具更新與配置；信息科負責壓瘡預警系統的構建，便于壓瘡預警及信息通報。最后由護理部負責項目的結題報告。1．2．3項目執行階段雖然項目管理理論在企業發展中已經較為成熟，但應用于護理質量改善還是一種新鮮事物。在項目執行階段做好動員宣傳，營造正性的工作環境，組織專題培訓，加強團隊建設，增強團隊的責任感、凝聚力和個人成就感。項目負責人和團隊成員主動協調和督導項目進度，積極發揮團隊作用，集思廣益，整合資源，實現項目目標。項目負責人定時向院領導匯報，爭取得到院領導持續的支持。1．2．4項目控制階段對壓瘡改善項目的運行及改進措施落實情況進行監控，包括對壓瘡風險評估量表的使用、壓瘡護理用具及預防措施實施等進行現場督導，對項目進行階段性的總結，將階段執行結果與計劃情況進行比對，及時發現偏移，不斷優化改進過程。1．2．5項目收尾階段對項目實施整個過程中的資料進行整理，完善壓瘡管理制度和工作指引、操作技術流程，匯編成冊。
1．3評價方法
①比較項目管理實施前后院內壓瘡發生率。②傷口專科護士在項目管理實施前及項目收尾階段對各科室壓瘡護理質量進行評價，內容主要包括風險識別及預防護理措施實施情況。
2實施效果
項目管理實施后，院內壓瘡發生率由2013年的0．941‰下降至2014年的0．643‰；壓瘡風險準確識別率由56．0％提升至90．1％；壓瘡預防措施正確率由78．0％提升至91．5％。
篇8
職業防護教育問題，有90.60%認為職業防護教育不到位。原因是，目前我國護理教育體系中尚無有關護士職業防護課程，造成護生在校學習時未能充分認識到職業防護的重要性，畢業時無職業防護意識。學生畢業后，醫院對護士的崗前培訓和在職教育中，未把職業防護內容列為必須培訓的內容。而且，加之醫院重視程度不同，護士學習、理解能力的不同，護士掌握防護知識程度不一，部分護士存在僥幸心理，缺乏學習職業防護知識的積極主動性，從而導致護士職業防護教育不到位。
職業防護措施落實問題，調查上認為職業防護措施未能落實的占94.00%，分析其原因是：
（1）目前我國護理管理者及醫院管理者對護理人員的職業病防護重視不夠，對有關職業損傷的防護宣傳教育較少，使護理人員的職業防護意識淡薄，防護能力較低。
（2）護士缺編問題嚴重，護士要完成繁重的注射任務，而忽視了對自身的保護。據WHO1999年的報告，發展中國家每人每年平均注射1.5次，住院兒童及成人則每年平均注射10～100次，95%的注射是用于治療。護士是執行注射的主要群體，因此，長期處于潛在針刺傷和一次性物品用后清洗、浸泡及毀形等處理，提高了護士侵入性操作機會，增加了護士的職業感染危險性，但護士自身及管理者對此認識不夠。
防護用具問題，調查中認為防護用具不到位的占95.00%，原因是醫院沒能按規定購進和提供防護用具。例如：大量普及使用的注射器、輸液器都沒有安全保護裝置；安全留置針、無針連接系統、正壓輸液針頭、真空采血系統、靜脈藥物配置中心等護理用品和設施，在基層醫院由于種種原因，很難被使用；醫院更難為護士提供隨手可得的符合國際標準的銳器物收集器，連起碼的防漏、耐刺、密封的銳器收集箱也很難被使用。
防護評估問題，調查中認為防護評估不到位的占94.00%，原因是發生職業暴露后，醫院沒有專門組織對受傷者進行風險評估和指導處理，受傷護士未能得到必要的檢測、治療及流行病學跟蹤觀察，有的甚至必要的上報資料及檔案也沒有。
防護費用問題，防止護士職業危害需要的費用，在發達國家是由社會保險等支付的，我國目前社會保險體系尚不健全，職業防護培訓資金不足，導致防護費用無法落實，更進一步增加了職業感染危險。
大家建議：
重視對護士進行職業防護教育，對醫療工作者進行教育已被多數國家認為是減少職業暴露的主要措施。要樹立職業防護意識，必須加強職業防護教育，要加強職業防護教育，首先從改變觀念入手。傳統的教育中過分強調護士的奉獻精神，有時給護士造成錯覺，認為注重自身安全防護就是不講奉獻；傳統的觀念認為護士為患者服務，不能怕臟，不能嫌棄患者，戴手套等防護措施被認為是不敬業的行為，但沒有員工的自身健康，何來患者的健康維護？因此，建議護理專業教育中開設護士職業防護課程，上崗前的護士必須進行醫院感染、職業防護、安全工作技術和方法的崗前專門培訓，經考核合格方可上崗。工作后不間斷地接受繼續教育，不斷強化安全防護意識，護理管理者應加強督查力度。
篇9
關鍵詞 護理風險管理；兒科；重癥監護病房
由于兒科重癥監護病房的特殊性，其護理風險管理工作的要求較高，通常而言，護理風險管理工作主要包括風險的識別、處理、控制和評價等方面，隨著醫學水平的提高，需要護理人員提高對于重癥監護病房的護理風險管理能力，根據危重患兒的病情變化狀況設定相應的護理工作流程，保證護理工作的連續性、直接性及有效性，從而保證護理工作的工作質量。
1兒科重癥監護病房中護理風險管理工作存在的問題
1.1醫護人員存在的問題
當前部分醫護工作人員的業務水平較低，缺乏相應的護理風險管理能力，同時部分工作人員的護理風險管理的經驗不足，從而導致護理人員對于兒科重癥監護病房中出現的緊急狀況缺乏有效地應對策略，從而影響了患兒病情的控制。再者重癥監護病房的醫療設備較多，部分護理人員對于醫療設備的操作不熟練，護理工作不能按照設定的程序進行執行。最后是護士人員的工作觀念存在問題，對于護理風險管理沒有保持警惕性，同時醫護人員和患者的溝通不夠全面，從而不能全面了解兒科患者的病情變化狀況，甚至出現了醫療糾紛事件，影響了重癥監護病房的護理風險管理工作。最后是醫護人員缺乏專業的風險評估能力，對于潛在的護理風險不能進行科學全面的評估，從而造成護理工作缺乏針對性。
1.2儀器設施設備因素
隨著現代醫療水平的提升，醫療設備的復雜性和精確性也得到了極大的提升，尤其是在兒科重癥監護病房中，其設備都是精密的高科技設備，但是部分醫療機構的儀器設備更新不及時，或者醫療護理人員對于新設備的接受能力不強，其醫療思維還停留在原來的舊設備操作上，不能對幼兒的病情進行全面的監控，從而，造成監控數據出現一定的偏差，影響了下一步的治療工作。
1.3兒科患者感染因素
重癥監護室的護理環境要求比較嚴格，但是各種設備和儀器的混合使用，增加了幼兒感染的可能性，影響了患者的康復進程，要強化護理風險管理工作，要從控制重癥監護病房中的感染入手，提高監護病房的感染控制能力，例如ICU病房中的導尿管、留置針或者患者的痰都有可能是傳染源。如果護理人員的消毒工作不到位或者護理操作不當，都會增加患者感染的可能性，從而增加了患者的額外的治療費用，因此重癥監護室中的感染也是影響護理安全的因素之一。
1.4護理人員配置因素
部分醫院的護理人員配置不合理，各個部門的護理人員比例不協調，由于重癥監護室是護理工作的重點，所以應當配備足夠數量的護理人員，但是，通過調查顯示，各大醫院的ICU病房中的護理人員配置比例不足，而中下小醫院的護理人員配置更不容樂觀。護理人員的配置不合理，會造成重癥監護室護理人員的工作量相對較大，再加上護理人員的工作壓力較大，很容易發生護理事故，使原本就緊張的醫患關系更加惡化。
2強化護理風險管理的對策
2.1合理配置人力資源、優化護理人員配置醫院要合理的進行護理人員的分配，通過科學的安排，明確各個護理人員的工作范圍和時間，在保證護理安全的前提下，合理地分配護理人員的工作量。同時醫院要注重護理人員的能力水平，對于經驗較少的護理人員，要提高其護理搶救的能力，發揮有經驗的護理人員的傳幫帶作用，提高其獨自護理的能力。另外要為護理人員提供良好的工作環境，減輕其工作壓力。
2.2加強醫護人員的工作水平
良好的護理工作可以有效降低護理風險的發生，因此要對護理人員進行專業的培訓，尤其是加強對于兒童特殊病患的護理工作，針對兒童病情狀況設置有針對性的護理策略，減少護理工作中護理事故的發生，為兒童患者提供良好的護理環境，同時也可以精心設置病房，為兒童提供愉快輕松的護理環境。
2.3建立風險意識的護理觀念
PICU護理人員要提高自身素質，尤其是要提高風險意識，在護理過程中始終保持嚴謹的心態，嚴格遵守重癥護理流程，為患者提供良好的護理服務，再者護理人員要提高自身的溝通能力，要充分掌握患者信息，增強說話的藝術性，讓患者保持愉悅、放松的心理狀態，增加患者對于護理人員的信任度；最后護理人員要提升自身處理應急事情的能力，由于在PIU特殊環境，并且病情危重，這就需要醫護人員臨床經驗，及時做出搶救措施，提高治療的成功率。此外要提高對PICU內各種新型的醫療設備操作能力，嚴密監控病人的病情變化狀況。
3總結
總之，兒科重癥監護病房中應用護理風險管理可以有效的降低風險的發生，提高了患兒的治愈率，同時實行護理風險管理工作有效規范了重癥監護病房的工作流程，保證各項護理工作按照規章秩序進行，醫護人員通過和患兒以及家屬的有效溝通，對于患兒的病情有了全面的了解，并有助于護理人員根據患兒的病情變化設定相應的護理流程，有效規避了不良護理風險的危害性，提高了對于患者的護理水平。
參考文獻
[1]任志萍,李蘭鳳,張瑜聯,張會芬,張娜.護理風險管理在兒科重癥監護病房中的應用[J].河北醫藥,2013,35(15).
篇10
[
關鍵詞 ] 臨床護理；職業風險；實習學生
[中圖分類號] R4
[文獻標識碼] A
[文章編號] 1672-5654（2014）05（a）-0062-02
臨床實習是護理專業學生（以下簡稱“護生”）學習的重要階段，現代護理工作中發生職業危害的現象越來越普遍，尤其在2004年的“非典”期間，一批批的護理人員在一線臨床工作中感染了SARS病毒,這個“血”的教訓增強了有關部門對護理職業風險的重視。護生剛走出校門，對醫院環境生疏，工作經驗不足，操作不熟練，缺乏臨床經驗及相應職業防護知識，更容易成為職業損傷的“易感者”[3]。本研究是通過問卷調查掌握臨床護理實習學生職業風險的現狀，確定各種危害的風險等級，找出臨床護理工作中對實習學生危害最大的職業風險，完善對實習學生職業風險的防護教育，減少護生職業損傷的發生。
1對象與方法
1.1研究對象
2013年5月—8月間采用普查的方法，以長春醫學高等專科學校護理專業即將結束實習的學生為研究對象，分布于全國54家教學醫院，均已在臨床實習10個月，完成了所有科室的實習計劃，大專學歷。包括男生48人，女生838人：護理（英語）專業256人，占研究對象的28.9%；護理專業521人，占研究對象的58.8%；護理（五年制）專業109人，占研究對象的12.3%；剔除無效問卷后，有效問卷為848份，有效回收率是95.7%。
1.2調查方法
1.2.1 研究工具 采用問卷調查法，引用李紅[2]研制的《護理職業風險評估問卷》，該問卷具有較好的信度和效度，包括5個維度29個項目，其中事故性危害10項、物理化學性危害4項、生物性危害4項、人體工效學、心理社會、組織因素危害7項。采用Likert 5級評分法進行賦值，由護生在工作中職業危害發生概率和后果嚴重度兩個方組成，“頻繁、很嚴重”計為5分；“較經常、嚴重”計為4分；“可能、一般”計為3分；“稀少、較小”計為2分；“極少、可忽略”計為1分。采用矩陣的方法，交叉考慮不同組合的后果嚴重度及危害發生的概率，以“風險指數”進行量化評價。護生通過觀察和自我感受去判斷工作中常見職業危害發生的概率及后果嚴重度，評估各項護理職業危害條目的風險。風險指數越高，表示護生對其風險認可率越高。風險指數在25~20屬于1級（極度風險），19~15屬于2級（高度風險），14~10屬于3級（中度風險），10以下屬于4級（低度風險）。
1.2.2 統計學分析 將收集的有效問卷數據輸入spss 13.0統計軟件包中，進行統計分析。
2結果
2.1 臨床護理實習學生職業風險現狀
調查發現臨床護理實習學生的職業總風險均數為341.40，其中得分最高的維度是人體工效學、心理社會、組織因素，得分最低的是事故性危害維度，結果詳見表1。
表1 臨床護理實習學生職業風險各維度得分情況(x±s，分)
2.2 護生在工作中最常見的職業危害風險排序及風險等級
按照調查問卷的評分標準，風險指數越高，代表護生對該項護理職業危害的風險認可率越高，本次調查了29項職業風險，工作中對臨床護理實習學生危害較大的前三項風險依次是頻繁倒班、銳器傷和職業挫折感，結果詳見表2。
表2 臨床護理實習學生影響最大的職業風險排序和風險等級(分)
3討論
3.1臨床護理實習學生職業風險現狀分析
臨床護生在人體工效學、心理社會、組織因素維度的風險指數得分最高120.35，該項目包括頻繁倒班、銳器傷、職業挫折感、人力資源不足、骨骼肌肉不適、重復性損傷和低工作滿意度七個方面。國外已有學者研究發現：有12%護士因腰背痛離職，52%的護士有長期腰背痛史，臨床實習學生針刺傷的發生率是80%[4]；我國學者調查發現護生在實習過程中針刺傷的發生率為36.9%~72.6%[5-6],與本調查結果基本一致。早在2002年我國頒布并實施了《中華人民共和國職業病防治法》和《職業健康安全管理體系規范》，這標志著我國對各項職業病和職業危害的管理和防護法制化，但對“實習護生”這一特殊職業在工作過程中所面臨的職業危害未列入《中華人民共和國職業病防治法》職業危害目錄中，所以作為護理教育工作者應高度重視護生職業風險的防護教育。學生在臨床實習過程中更注重護理操作的成功率及熟練度、臨床知識的學習和如何解決患者健康問題，卻忽視了自我保護意識的培養，這是目前大部分實習護生普遍存在著的誤區之一。這也與我國現有護理教育體制有一定的關系，韓翠珍[7]的調查發現缺乏預防針刺傷方面的知識是其發生的主要危險因素。護生在校學習階段尚無系統的職業風險防護課程[8]，所以不能獲得規范和完整的職業風險防護方面的知識，導致護生實習時防護意識薄弱，針刺傷、腰背傷等職業疾病與損傷發生率較高，部分學生甚至因此出現職業倦怠、職業恐慌、離職的現象。
3.2嚴重影響臨床護理實習學生的職業風險條目分析
調查結果顯示，護生所面臨的職業風險中排在前三位的分別是頻繁倒班（18.30±4.18）、銳器傷（17.79±3.41）和職業挫折感（17.20±2.58）。護生接觸臨床工作后，感受到了理論與實踐、理想與現實之間的差距。頻繁的倒班極易導致慢性晝夜節律失調，引發抑郁、沮喪危害身體健康，因為與親戚、朋友溝通、聯絡減少，導致心理失調，心理負荷過重。部分護生為自己的將來擔憂，認為倒班會影響自己扮演的家庭和社會角色，進而影響家庭生活；目前實習護生和護士發生銳器傷的現況很令人擔憂，尤其是因為發生銳器傷而導致各種血源性傳染病的危險更是令人恐慌。現在臨床上HCV、HBV和HIV陽性的患者較多，實習護生一旦被血液污染過的銳器刺傷，承受著生理和心理的雙重打擊，而且心理上的傷害可能更長久更嚴重；另外護生普遍認為護理工作緊張、工作量大，生活沒規律，隨時面臨著搶救、傳染病和臨終患者的威脅。臨床護理工作對象是各行各業的流動人員，人際關系復雜，非護理所屬工作多，導致心力和體力透支。經過實習后，一部分護生會出現對護理專業認同降低的現象，尤其那些對護理專業不感興趣，迫于就業形勢、競爭壓力和父母的意見而選擇護理專業的學生，明顯感到身心疲憊。
3.3加強護生職業防護教育，提高護生自身防護意識
臨床護理實習學生的職業風險和自身防護問題一直是國內護理教育工作者關注的焦點,多位護理學者這方面做了大量的調查和研究,最終認為還是要通過教育的力量來解決這個問題。在課程設置方面開設系統的護理職業防護課程，或者在講授《護理學基礎》、《外科護理學》等課程時增加護理職業防護方面的知識，擴展學生的知識面。在進行護理實訓課教學時，監督學生按照標準、規范的銳器使用、回收和保存流程操作，幫助學生養成良好的操作習慣，避免像銳器傷等各種醫源性傷害的發生，萬一受到傷害知道如何準確及時的處理，預防發生感染。護生實習前做好崗前培訓，尤其是護理安全科目如標準預防、職業防護等，讓護生意識到職業暴露對自己的危險，遵守護理規范和規章制度。開始實習后，將職業風險防護方面的知識作為重點的帶教內容，階段性的舉行專題講座，針對學生遇到的問題和困難進行職業風險防護培訓和專題討論。
4結語
今天的護理實習學生就是明天的護士，將來還會成為護理工作和教育的主干力量，所以在接觸護理專業的起步階段，就應該樹立牢固的職業風險和防護意識，并且貫穿在護理職業生涯的全過程，這不僅有利于加強護生自身的防護，同時也是醫院感染預防和控制的重要組成部分。
[
參考文獻]
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[2] 李紅，宋亦男，王小芳.護理職業風險評估工具的研制與評價[J].中華護理雜志,2008,43(7):651-654.
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篇11
1 歸檔病歷檢查內容 2013年三季度我院患者出院總人數為2953，病案室主任抽查歸檔病歷共66份，病案室質檢員檢查歸檔病歷共2593份。病案室主任主要檢查歸檔病歷的內涵質量。病案室質檢員檢查如下內容：首頁是否有漏填寫項目，是否缺少出院記錄、入院記錄、病程記錄、術前小結、手術同意書、麻醉知情同意書、麻醉前記錄單、麻醉計劃單、麻醉記錄、麻醉后監護記錄單、麻醉后隨訪記錄單、麻醉總結、手術安全核查表、待產記錄、手術風險評估單、麻醉、手術記錄、產時記錄、手術護理記錄單、術后病程記錄、會診單、醫患溝通記錄、醫患雙向承諾書、臨床路徑同意書、護理記錄單、病理報告單、器械檢查單、常規化驗報告單、特殊化驗報告單、長期醫囑單、臨時醫囑單、體溫單、住院病歷質量評定標準等醫療護理文件。檢查病歷首頁是否缺少相關醫護人員簽字，檢查病歷首頁是否有漏填寫項目。檢查醫師或護士的病歷書寫是否有漏簽字，檢查特殊治療同意書、麻醉知情同意書、手術同意書等知情同意書是否缺少患者簽字，檢查醫囑單是否有醫師或護士漏簽字，檢查護理記錄的書寫內容是否正確，檢查體溫單是否有漏填寫項目。檢查病歷的排序是否按規定的順序排序。
2歸檔病歷質量存在的主要問題
2.1 病案室主任檢查歸檔病歷所發現的問題
2.1.1 診斷不完整，如：“扁桃體炎”應注明急性扁桃體炎或慢性扁桃體炎急性發作；
2.1.2 病程記錄缺少內涵質量；
2.1.3 病程記錄不簡練，陰性癥狀、體征記錄記錄過多；
2.1.4 診斷不完整，“肺炎”是左肺炎還是兩肺炎；
2.1.5 醫囑給予中藥治療缺少治療分析；
2.1.6 上級醫師查房不能完成每周一次；
2.1.7 檢查異常結果無分析、未復查；
2.1.8 溝通記錄缺少實質性內容；
2.1.9 病史有筆誤；
2.1.10 病程記錄不能反應疾病波動情況及治療效果；
2.1.11對陽性癥狀、體征、輔助檢查異常結果缺少診斷、治療分析。
2.2 病案室質檢員檢查歸檔病歷所發現的問題
2.2.1 醫師未簽字就把病歷歸檔；
2.2.2 病歷首頁有較多的漏填寫項目；
2.2.3 病歷順序排列錯誤；
2.2.4 入院宣教患者簽名為患者家屬簽名不妥；
2.2.5 病歷首頁缺少責任護士簽名；
2.2.6 護理評估單缺少患者姓名；
2.2.7 婦產科病歷首頁新生兒出生體重未寫；
2.2.8 病歷首頁用手工書寫不規范；
2.2.9 護士未把護理評估單等護理文件及時歸檔；
2.2.10 病歷首頁各科室聯系人關系均空白；
2.2.11 醫囑重新抄寫后有漏簽字；
2.1.12 首頁地址填寫不全，如江蘇省、鎮江市空白；
2.1.13 兒科病歷首頁過敏藥物未寫；
2.1.14 醫師和護士之間的病歷質控流程不規范；
2.1.15 護理記錄字跡潦草；
2.1.16 護理記錄有鉛筆書寫的護理內容及簽字；
2.1.17 兒科病歷缺少臨床路徑同意書；
2.1.18 新上崗的醫師疾病診斷書寫不規范；
2.1.19 缺少相關檢查報告單。
2.1.20 轉科病歷護士未對護理文件進行檢查和完善就被送入其它科室。
3 病歷質量存在問題原因分析
個別醫師責任心不強；
個別醫師病歷書寫規范掌握不熟練；
個別醫師安全意識不強；
個別醫師法律意識不強；
科室病歷質控醫師責任心不強；
科室病歷質控護士責任心不強；
科室對屢次出現的問題持續改進力度不強；
科室對病歷質量持續改進意識不強；
上級醫師質控病歷責任心不強；
科室對病歷質控不重視；
科主任對病歷質量管理意識不強；
科室對病歷書寫、質控培訓不夠；
科室質量小組督查不夠；
科室制度落實不到位；
個別住院處工作人員責任心不強；
個別住院處工作人員業務不熟練；
病案室培訓病歷書寫不夠；
病案室指導各科室不夠；
病案室病歷質量統計指標不完善；
醫務科對病歷的督導、檢查不夠；
醫務科考核、處罰力度不夠；
醫務科病歷專項考核標準不詳盡；
電子病歷系統不完善；
科室制度落實不到位；
新制度、新規定宣傳不到位；
新制度、新規定培訓不到位；
新制度、新規定科室醫師掌握不到位；
科室人力資源配備不到位；
醫師在質控病歷時，有其他人干擾；
醫師和護士之間的質控流程不規范。
醫師和護士之間協調不夠。
4 2013年三季度和二季度病歷質量比較分析（見表1和表2）
2013年3季度和2季度年病歷質量存在問題的分析比較（病案室質檢員所查病歷）
表1
2013年3季度和2季度年病歷質量存在問題的分析比較（病案室主任所查病歷）
表25 結論 2013年3季度病歷質量大于2013年2季度年病歷質量。
6 持續改進建議
6.1 切實提高思想認識，重視病歷質量。
6.2 各科室要組織醫師認真學習并切實落實《住院病歷書寫基本要規范實施細則》。
6.3 組織學習優秀樣本病歷，要互相交流、學習、討論、虛心請教。
6.4 醫療、護理文件書寫要及時完成，醫務科進一步加強病歷環節質量督查工作。
6.5 病歷質量與獎懲掛鉤，對質量較差的病歷予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改，對病歷書寫質量好的人員給予表彰。
6.6 檢查結果立即反饋科室以予以整改。
6.7 科室主任要嚴查、嚴抓病歷質量。
6.8 護理部嚴查、嚴抓病歷質量。包括在院病歷質量和歸檔病歷質量。護士在檢查病歷時要認真、細心。護士要加強護理業務知識的學習，才能保證護理文件書寫的正確性。
6.9 護士在把病歷送入病案室之前，如果發現有醫師未簽字，立即通知醫師簽字后方可把病歷送入病案室。
6.10 病案室工作人員向婦產科醫師講解病歷首頁填寫新生兒出生體重的重要性。
6.11 護士長對關于護理文件書寫、病歷整理的新制度落實要進行督查。
6.12 護理部把護理文件存在的問題和改善措施制作成PPT，在護士長例會上進行講解，使護士長把護理文件存在問題的改善措施落實到每位護士。
6.13 護士長要督促護士把護理評估單等護理文件和病歷一起送入病案室。
6.14 病案室工作人員發現醫師用手工書寫的首頁，立即通知醫師重新用電腦書寫并打印病歷首頁。
6.15 病案室工作人員去掛號室調查，發現是掛號室的聯系人關系代碼和病案信息系統的聯系人代碼不一致，已請計算機工程師把掛號室的聯系人關系代碼和病案信息系統的聯系人修改為相一致。
6.16 病案室工作人員向各科護士長講解入院宣教患者簽名為患者家屬簽名的不妥之處，因為其他人查閱病歷時不知道患者簽名為患者家屬簽名的入院宣教是否屬于該患者的入院宣教，而且入院宣教患者簽名為患者家屬簽名也不符合邏輯。如果患者本人不能親自簽名的，由患者家屬代簽名，可以這樣簽名，患者姓名：××× （家屬的姓名代）
6.17 護士排列病歷順序紊亂的現象已經大大好轉，護理部要及時給予表揚，以使護士能夠鞏固良好的表現。但對于新增加的醫療文件和護理文件的排序仍需掌握一定的技巧，如與麻醉記錄有關的醫療文件和麻醉記錄放在一起（根據時間的先后），手術風險評估單和手術記錄是一個類別，把手術風險記錄放在手術記錄前面。
6.18 醫師把醫囑重新抄寫后，暫時不要把醫囑單原件丟棄，通知護士簽字，并且經2人把重新抄寫后的醫囑單和醫囑單原件核對后方可把醫囑單原件丟棄。若病案室工作人員再次發現重新抄寫的醫囑單護士均沒有簽字，給予相關人員扣款500元/份。
6.19 護士在檢查、整理病歷之前先詢問醫師病歷是否已檢查和完善，病歷經醫師檢查和完善后，護士再對病歷進行檢查、完善和整理。
6.20 責令護士整改書寫潦草的護理文件，杜絕下次再出現書寫潦草的護理文件。
6.21 掛號室、病案室、醫師、護士、醫務科召開病歷首頁書寫方面的聯席會議，共同把病歷首頁填寫正確、完整。
6.22 病案室主任向兒科醫師講解病歷首頁填寫過敏藥物的統計學意義。
6.23 病案室工作人員向醫師講解病歷首頁填寫江蘇省、鎮江市的重要性和意義。
6.24 病案室工作人員向護士講解護士把護理記錄重新抄寫后，如有其他護士書寫的護理記錄，應把其他護士的姓名、患者的住院號碼和姓名、需要重新抄寫的護理記錄日期、時間寫在黑板上，限期其他護士在3天內完成補寫護理記錄和補簽字。
6.25 新上崗的醫師上崗前需到病案室查閱病歷，從中學習高年資醫師書寫的疾病診斷，經病案室主任考核疾病診斷書寫合格后方可上崗工作。
6.25 病區護士根據醫囑進行整理病歷和對病歷進行排序[1]。如婦產科護士在對住院號碼為“0049972”的病歷進行排序時，根據醫囑查看檢查報告單，醫囑表明病歷應該有絨毛組織病理檢查報告單，但在整理、排序時發現缺少絨毛組織病理檢查報告單，就可立即通知醫師完善病理報告單。
6.26 病案室工作人員對歸檔病歷缺陷進行精確統計。
6.27 運用根本原因分析方法對歸檔病歷缺陷進行分析，找出歸檔病歷缺陷的根本原因。
篇12
[Abstract]Exogenous behavior in patients with mental illness causes substantially safe risk in psychiatric ward management，which may further lead to social harm and severe medical disputes.However，exogenous behavior of patients with mental illness is associated with a variety of factors.So a series of effective measures should be worked out to prevent or intervent.Thus，this paper summarized a research status based on its prevalence，relative influencing factors，and intervention measures in the last few years，aimed to further examine the factors and intervention methods of exogenous behavior in patients with mental illness.
[Key words]Mental disorder；Runaway behavior；Intervention
精神疾病患者外走行為是指其在精神癥狀或其他精神因素的支配或影響下，患者無目的或有計劃、預謀、甚至采取暴力手段發生的逃離病室的行為[1]。大多數精神疾病患者（尤其是病程較長的患者）日常生活能力減退或喪失，其外走行為不僅阻礙患者病情的好轉，甚至會使病情加重或遷延不愈，而且會導致患者走失成為流浪者或自傷、他傷、傷害他人等多種嚴重后果，從而引起醫患糾紛和惡劣的社會后果[2]。
我國精神衛生法頒布與實施后，精神疾病也日益受到社會的關注，但人們對于精神疾病患者的外走行為的危險性及其相關因素了解仍不足。如何有效地預防或減少住院精神病患者外走，已成為精神科醫護人員（尤其對于精神科護士而言）所關注的問題之一。故本文對近些年國內外學者對住院精神病患者外走行為的影響因素及其護理干預措施進行總結，旨在深入研究住院精神病患者外走的影響因素及為制訂規范化干預措施提供理論依據。一方面消除住院精神病患者外走的念頭或行為，提高患者的治療依從性，促進其早日回歸社會；另一方面提高醫療護理質量，減少醫療糾紛，為創造優質醫療環境做貢獻。
1住院精神疾病患者外走行為的流行病學特征
住院精神疾病患者外走是精神科常見意外事件[3-4]，該事件的發生具有突發性、短時性以及可變性等特點。尚正君等[5]調查發現近5年中52例意外事件中外走行為發生率最高（26.9%），這與植秋蟬[6]研究（發生率為25.9%）結果一致。住院精神疾病患者外走基本是精神分裂癥患者、心境障礙患者等。李喜春等[7]研究報導，98例有過外走行為或傾向的患者中，精神分裂癥患者占89.79%，情感性精神障礙占4.08%。另外有關文獻[2，4，8]報道較一致的結論是男性、首次住院患者、文化程度低下的患者與外走行為的發生關系更密切。
2住院精神疾病患者外走行為的影響因素
2.1精神癥狀
精神疾病患者存在不同程度的思維障礙、情感障礙、行為異常等癥狀，而且多伴隨自知力的缺失。由于受幻覺（如命令性幻聽）或妄想（如被害妄想）等精神癥狀影響，患者往往對自身喪失了自知力，不愿意積極配合治療，并由此會產生強烈的外走想法。汪毅等[9]研究發現精神分裂癥及情感性精神障礙患者更容易發生外走，需要加強防范力度。時文芳[10]研究發現有外走行為的患者BPRS量表中幻覺妄想、猜疑、敵對性評分均明顯升高（P
2.2住院環境
國內絕大部分的精神病醫院都是全封閉式管理，而封閉式的住院環境會使患者感到生活苦悶、單調、受拘束和限制，無法適應封閉治療的護患溝通與患患溝通，渴望外界的生活，進而出現外走行[9]。有研究發現，病房物理空間、患者總數、病服款式均會導致患者的不愉[11-12]。反之，醫院病室內適宜的空間、溫濕度、色彩、音響，包括潔凈的空氣、充足的陽光等，能增加患者的滿意度。李椰[13]研究發現外走行為發生原因中環境因素占23.1%。汪毅等[9]提出對于處于恢復期的患者，鼓勵其主動參加一些活動與康復勞動，能降低環境的封閉性，進一步減少患者外走行為。
2.3管理因素
醫療護理風險管理是指對患者、醫務人員、醫療護理技術、藥物、醫療護理制度與程序等風險因素進行管理的活動。研究發現，護理人員的法律意識薄弱、護理專業知識不全面、缺乏臨床工作經驗、工作態度不端正等因素會增加護理風險的發生[14]，同樣會增加患者外走的風險。嵇迎春[15]認為護理人員對病房的巡視不到位，沒有按照相應的護理級別進行巡視，或者只是對新入院患者進行觀察巡視，會導致患者外走風險的增加。醫院的硬件設備不完善，對患者居住及工娛區的門窗及圍墻高度等沒有嚴格把控；在工娛康復治療過程中，工作人員的不足以及半封閉的環境前提下，也能為患者提供外走的條件。因此，實施系統、全面的風險管理措施，能一定程度避免外走行為的發生。
2.4藥物因素
有研究[16]指出患者對藥物依從性差，一個最主要的原因就是藥物的不良反應。而服用精神科藥物常出現較嚴重的不良反應如錐體外系反應、代謝綜合征等，由此可能引發或加重患者內心焦慮、緊張、抑郁、自傷甚至自殺等情緒。這些都可導致患者服藥依從性下降，外走風險進一步增加。夏小華等[17]研究提示130名精神疾病患者中，39%的患者外走原因為錐體外系反應。
2.5心理因素
恢復期患者的外走行為具有明顯的目的性[18]。精神病患者經過一段時間的治療和休養后進入康復期，精神活動趨于正常，此時會因為牽掛家庭、想念孩子、擔心經濟負擔等問題，想早日回歸社會而發生外走行為[19]。此外，醫護人員未及時發現患者存在的心理問題，未針對心理問題做好心理護理，使患者無法排除心中顧慮，從而增加了患者外走的風險。
3預防住院精神疾病患者發生外走的護理干預
3.1正確評估患者情況，制訂相應護理計劃
在以往，精神科護士主要是根據患者的精神癥狀進行護理，然而現在更趨向于對患者的整體護理[20]。一些學者建議評估患者情況應該從干預水平的角度去評估，而不是停留在目前存在問題的層面[21]。因此，對患者的前瞻性的整體評估是護理患者的首要前提。首先，要對新入院、有外走風險的患者進行評估。對有外走風險的患者做好相應的風險評估，根據風險評估的結果對患者采取不同的護理措施。對高風險的患者應該設立外走風險標示，并嚴格交接班。對有妄想、幻覺等精神癥狀的患者，應該鼓勵其參加病區內組織的康復活動，轉移患者的注意力從而降低其外走風險。另外，提高護理人員對風險的識別和防范意識，能對潛在的不安全因素做到早發現、早處理[22]。
3.2加強病區的風險管理
建立護理風險管理小組，加強護理人員的專業培訓，提高風險防范意識[23]。在臨床工作中，應不定時巡視病房，對有異常行為的患者加以注意。交接班時檢查病房內門、窗、鎖頭等關鍵位置是否安全，對存在安全隱患的位置及時報告并修理。在幾個重點時段（開放時、檢查時、探視時、工娛治療時）做好防護管理工作[24]。每周對病區定時進行安全大檢查，以防患者收集刀、鉗子等危險物品。嚴格執行交接班制度，接班時應點清病區患者數量，對外出檢查或工娛的患者應做好登記，確保患者無外走行為的發生。
3.3認知行為干預
近年來，認知行為療法在精神疾病領域已經有了很好的服務框架[25]。Rus-Calafell等[26]曾經提出：護理心理療法能夠提高醫療機構的使用率，同時還能產生更滿意的治療效果。王志強等[27]研究進一步表明，認知行為療法可改善精神疾病患者的癥狀和病情嚴重程度。護理人員實施認知行為療法，能夠有效地改善精神病患者的癥狀，有利于提高患者解決問題的能力[28]。通過認知行為干預，針對性地對患者進行關于精神疾病、藥物及其不良反應等知識的健康教育，讓患者認識到住院治療的重要性，重新確立患者的正確認知，從而增強患者住院治療的積極性，降低外走風險。
3.4藥物管理
有資料表明僅有一半的精神分裂癥患者遵醫囑服用抗精神病藥[29]。護士在給患者進行口服藥派發時，嚴格執行“三查九對”制度，確保患者將藥物服下，并嚴密觀察服藥后效果，通過口服藥控制患者的精神癥狀，降低因精神癥狀而導致的外走行為。另一方面，可通過藥物自我管理訓練讓患者掌握正確服藥和處置藥物副作用的方法，從而提高患者的服藥依從性。張玲等[30]研究揭示，藥物自我管理訓練能提高患者的治療依從性，改善其社會功能，提高其生活質量，三者之間呈現良性循環。
3.5提供良好的住院環境
現在精神病房設置的新趨勢，遵守尊重患者的人格，顧及患者的隱私，堅持安全、舒適、家庭化的原t。蘇風玲[31]的研究表明，保護患者隱私、良好的護患關系、及時滿足患者的訴求等人性化的住院環境明顯提高了患者的滿意度和舒適度。在精神科開展優質護理服務，不僅能夠提高精神疾病患者的生存質量，還能提高患者的自信心及滿意度[32]。因此，提供良好的住院環境及優質的護理，讓患者感受到似家的溫暖，能減少患者外走的風險。
4小結與展望
目前中國精神衛生事業仍處于初步發展階段，國內的精神專科醫院的發展仍落后于國外，醫學水平的制約、醫療體制的不完善、患者住院環境較差等，均會增加醫療護理風險，而外走行為是精神科較常見的危險行為，歷來是精神衛生領域的關注熱點。住院精神疾病患者外走行為的影響因素是多方面的，主要包括精神癥狀、住院環境、管理因素、藥物因素和心理因素等，而正確評估患者情況，制訂相應護理計劃、加強病區的風險管理、認知行為干預、藥物管理、提供良好的住院環境等護理干預方法能預防精神疾病患者發生外走行為。筆者建議：作為精神科醫護人員，應該不斷學習新知識，總結以往經驗，規范操作，提高責任心和風險防范意識，為患者創造一個舒適的住院環境；而作為決策者，應在精神衛生管理方面，提高精神疾病患者的生存質量，滿足精神疾病患者需求等，制訂相應的政策法規，切實保障精神疾病患者的合法權益。
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篇13
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.054
作者單位：510060廣州市廣東省中山大學中山眼科中心門診部
林麗萍：女，本科，主管護師，科護士長
危機管理是指有計劃、有組織、有系統地在危機爆發前預防、預控危機，并在危機爆發后以迅速有效的方法控制解決危機，其目的在于消除或降低危機所帶來的威脅［1］。危機管理作為一種新的管理理念，越來越多地被運用到護理管理中，實施護理危機管理是保證護理安全，提升服務品質的需要。鑒于此，我院門診于2012年引入了護理危機管理，取得了較好效果。現報道如下。
1一般資料
我院是一所三級甲等眼科專科醫院，現有門診護士28名，年齡21~45歲。職稱：主管護師5名，護師12名，護士6名，助理護士5名。學歷：本科14名，大專13名，中專1名。眼科門診的護理工作除承擔診室的管理、門診患者的所有護理外，還承擔全天門急診危重患者的搶救配合工作。
2方法
2.1梳理眼科門診存在的護理危機因素回顧分析2010年1月~2011年12月門診發生的各種不良事件，其中護理投訴5例，檢查、治療結果寫錯眼別3例，淚道沖洗引起眼瞼皮下水腫4例，候診患者突然暈倒14例。對既往的各種不良事件的成因、處理結局進行整理、分析，全面梳理科室現存的護理危機因素。
2.1.1患者因素眼科患者多為老年人、兒童、低視力人群。老年人生理機能發生退行性病變，理解接收能力較差，行動不變，本身患有疾病較多［2］，在就診、候診過程中會出現較多的意外事件，如心臟病發作、高血壓突發中風、低血糖反應等，如患者病情進展迅速，出現不可逆的危重狀況，家屬在短時間內難以接受，會使危機一觸即發。兒童家屬對醫療結局的期望值往往過高，若最后醫療結局低于期望值，兩者間的不一致性常常會產生糾紛。低視力患者行動不便，容易摔倒或撞傷，這也是產生糾紛的要因之一。
2.1.2護理人員因素在臨床上主要體現在：（1）護士主動防范危機意識欠缺，對潛在的安全隱患重視不夠，法律意識淡薄甚至缺乏。（2）護士經驗不足，溝通能力欠缺，溝通不及時，不到位。（3）護士自身業務技術欠熟練，對各種新技術、新業務的知識缺乏學習和了解。護理人員自身存在的這些問題，容易滋生護患糾紛、護理差錯。研究認為，在臨床護理中，護理糾紛、差錯事故是誘發危機的主要因素，嚴重的可以造成醫院生存危機［3］。
2.1.3專科護理的特殊性眼是人體十分重要而特殊的感覺器官，結構精細，感覺靈敏，功能重要，其護理方法與其他臨床護理學科有很大的差別。眼科護理技術操作大部分具有侵入性，風險高，如角膜異物剔除術、淚道沖洗術、淚道探通術、結膜下注射、結膜結石剔除術等護理技術，既精細又高風險，加上門診治療室患者流量大，治療項目多，異常情況及突發事件多見，客觀存在的這些問題，如果處理不好，直接影響護理工作的質量，造成患者不滿或投訴。
2.1.4感染因素眼科診療中使用器械、儀器頻率高，醫護人員在診療活動中手經常要接觸患者、各種儀器、設備，因此患者之間，患者與醫護人員及其他健康人員之間有潛在交叉感染的危險［4］。如眼科診療中常用的房角鏡、三面鏡、壓陷眼壓計直接接觸到患者的淚液和分泌物，醫護人員在臨床實踐中如不嚴格執行診療操作規范、診療用物的清潔消毒制度、手衛生制度等極易造成患者發生眼部感染，引起糾紛。
2.1.5其他因素
2.1.5.1社會環境新形勢下醫療衛生體制的不斷改革及媒體對醫院的監督，醫療糾紛的不斷曝光使醫患之間缺乏理解和信任，再加上社會上對護理工作的偏見，護士職業未能得到相應的理解和尊重，從而導致護理人員成為某些患者和家屬發泄不滿情緒的主要對象。
2.1.5.2硬件設施診室、候診廳空間不夠，遇診療高峰期，門診區域到處都有人流擁堵，易導致突發事件的發生。
2.1.5.3客觀存在問題患者到醫院就診要經歷掛號、候診、看病、繳費、檢查、取藥、治療或注射等多個環節。如在某些環節部分醫務人員不能設身處地替患者著想，忽視與患者的交流，缺少對患者的人文關懷，會造成患者負性情緒的疊加。在診室分診臺、治療室、注射室等崗位護士直接面對患者的時間較多，此時患者經常將負性情緒發泄到護士身上，表現為急躁、語言粗暴，容易誤解護士的意思，若護士處理不善，將導致投訴，甚至引起沖突，造成極惡劣的影響。
2.2管理對策危機管理的模式為“PPRR”，即危機前預防（prevention）、危機前準備（preparation）、危機爆發期應對（response）、危機結束期恢復（recovery）［5］。危機的發生一般都有誘發事件，因而我科將護理管理的重點放在危機前的預防與危機前準備，有針對性地進行風險的事前控制與管理環節的細化。
2.2.1樹立危機意識加強護士對危機處理能力的培訓，組織護士學習危機管理方面知識及各種護理應急預案，對臨床護理工作中常見風險事件案例進行討論、分析，使全體護士正確認識風險存在，重視風險防范，堅持嚴格事前控制。改變護士過去認為風險控制只是管理者的事情，而與己無關的思想，積極參與科室的管理，規避多個環節的風險，增強護理隊伍整體的抗風險能力［6］。
2.2.2患者安全管理針對眼科門診人群為老人多、低視力，易發生跌倒的特點，制定了門診患者防跌倒風險評估制度，把防患者跌倒風險評估納入前線服務臺、視力檢查區、接診臺工作人員的崗位職責內，規定雙眼視力低于0.05的患者、行動不便的患者、雙眼包封的患者、≥80歲的老年患者如無家屬陪同或陪同的家屬年紀較大，應由前線服務人員協助掛號，陪同患者優先檢查視力后護送其到相應診室報到，并與診室工作人員做好交接。在寒暑假門診診療工作高峰期，門診各功能區人流擁堵，易發生群體事件，為了快速分流患者，開通學生綠色通道，臨時增加視力檢查區，每天安排8~10名志愿者到門診區域維持秩序，指引協助患者就醫并負責帶患者到相關的檢查區域。設置感染性眼病的專用診室及治療室，落實預檢分診制度，開通感染性眼病的專用綠色通道，縮短感染性眼病患者在院內的停留時間，避免引起交叉感染。
2.2.3護理人員管理
2.2.3.1嚴格管理請假制度根據眼科門診患者診療規律及護理工作特點，制定了門診準假制度，規定周一上午準假4人，周二至周五上午準假5人，每天下午準假8人，7，8月暑期高峰嚴格控制準假天數，每位護士累計準假不能超過自身年假的六分之一。
2.2.3.2落實分層培訓制定各層護士培訓計劃及擬定每層護士培訓的具體內容。對N0級護士重點做好思想意識、工作態度、習慣的培養及基本功的訓練。對N1、N2級護士除繼續抓好基本功的訓練外，還要重視全面的提高。對N3級護士作為骨干隊伍的重點培養對象，關注個人整體素質的提高，要求熟練掌握好難度大的新業務、新技術，在護理隊伍中起示范及骨干帶頭作用。
2.2.3.3改進排班模式在班次安排上采取新老搭配、彈性排班原則。門診患者就診存在一定的變化規律，根據每個崗位的工作量及護士的資質、工作能力靈活調配全科護士人力。實行科學彈性排班，實施一人多崗或多人一崗相結合的排班模式，充分發揮護理人員的作用，節約了人力成本。在工作程序上，根據患者來診數量及護理工作量，調整護士上、下班時間，如實行早班制、留守班制、小夜班制等，為患者提供連續不間斷的優質服務。
2.2.4規范門急診管理建立具有眼科專科特色的門急診工作的管理和運作流程，建立突發事件的應急程序，如突發停電、火災、暈厥、患者發生輸液反應時的應急預案，急診突發事件應急預案和處理流程，門診治療室危重患者搶救預案及門急診高峰時段分流患者應急預案等。培訓護士掌握各種應急流程，每季度進行急救知識的培訓與考核，提高護士對突發事件的應對能力。門診部成立護理突發事件應急小組，規定小組成員接到科室搶救通知后，上班時間應在5 min內到達現場，組織和參加搶救工作，班外時間應于30 min內到達現場協助搶救工作。
2.2.5眼科技術操作分級管理在門診治療室實施技術操作的分級管理，每一項眼科技術操作都有嚴格的準入標準，如眼科的高難護理技術包括角膜鐵銹異物或爆炸傷后角膜多發異物取出、小兒淚道沖洗及探針、小兒結膜下注射等，規定由具有豐富臨床經驗和精湛技術的護理組長完成；角膜淺層非金屬類異物取出、瞼腺炎切開排膿、成人淚道探通等，要求由具有護師以上職稱、有5年以上護理臨床工作經驗、在眼科門診接受2年以上系統的眼科技術操作培訓的高級責任護士完成，確保每一項技術操作均由具備相應資質的護士負責，保證技術操作的質量，保障了患者的安全。
2.2.6加強護患溝通建立門診患者的回訪制度。通過對輸入大劑量糖皮質激素、角膜鐵銹異物剔除術后、眼部膿腫切開排膿術后、淚道探通術后的患者進行電話回訪，掌握患者病情恢復情況，了解患者對健康知識的掌握情況，促進了護患溝通。
3結果
實施護理危機管理前后，護理不良事件、護理投訴、醫源性眼部組織損傷（淚道沖洗損傷角膜、淚點或淚小管）、意外事件（患者在就醫過程中發生暈厥、意外損傷、跌倒等）的發生呈下降趨勢。見表1。
4討論
4.1危機管理的應用可提高護理抗風險能力門診是醫院前沿窗口，人流集中、突發事件多，是醫院危機事件高發科室。尤其是當前醫患關系緊張，患者對醫療護理質量要求日益提高，為了減少護理風險的發生，護理管理者應切實將危機管理融入到日常管理工作中。通過運用危機管理的模式，不斷對護理行為中現存和潛在的風險因素進行分析，查找安全隱患及現有制度和管理工作中的薄弱環節，積極采取相應管理對策，可有效地減少、化解護理危機事件，把其危害降到最低，保證患者安全，并能最大限度地減少危機事件對醫院的潛在危害，提高護理抗風險能力，保障醫院護理工作的健康發展。
4.2危機管理的應用提高了全科護士的綜合素質危機管理的應用，改變了護士以往認為眼科患者病情一般較輕，極少涉及到危重病的搶救及死亡。因此產生麻痹思想，以為危機事件離我們很遙遠，讓護士意識到危機無處不在，可以存在于咨詢、導診、分診、就診、檢查、治療的每一個環節，使護士更加重視以患者為主導改善服務，重視解決患者就醫過程中遇到的每一件事情，護士觀察問題更加細致全面，能夠換位思考，了解患者所需，及時提供優質的服務［7］。同時，通過學習危機管理相關知識，分析科室現存的護理危機因素，集體討論應對策略，并把高效、有效的工作經驗標準化，使護士遇到各種異常事件時有流程可遵循，有經驗可學習，提高了護士應對突發事件的能力，使其綜合素質也得到全面提高。
參考文獻
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