引論：我們?yōu)槟砹?3篇商業(yè)醫(yī)保論文范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。

篇1

二道德風(fēng)險控制能力不足的原因

（一）信息不對稱

在商業(yè)醫(yī)療保險市場中，信息不對稱現(xiàn)象是普遍存在的，主要表現(xiàn)為兩種形式：事前的信息不對稱表現(xiàn)為逆向選擇問題；事后的信息不對稱表現(xiàn)為道德風(fēng)險問題。事實上，由于逆向選擇問題的存在使得保險公司無法全面了解被保險人的真實情況，投保人（被保險人）可能存在的隱瞞病史、帶病投保，不履行如實告知義務(wù)等情況會給保險公司帶來的道德風(fēng)險。事后的信息不對稱可能會出現(xiàn)被保險人故意捏造保險事故、偽造證據(jù)，騙取保險賠償；醫(yī)患雙方互相勾結(jié)，“小病大治”和“大處方”等現(xiàn)象，由此產(chǎn)生道德風(fēng)險。

（二）現(xiàn)行醫(yī)療保險運行模式的弊端

買單式醫(yī)療保險模式是我國商業(yè)醫(yī)療保險目前采用的經(jīng)營模式。所謂買單式醫(yī)療保險就是投保人（被保險人）向保險公司繳納保險費后被保險人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)提供者按照提供的醫(yī)療服務(wù)收費，被保險人付費后用付費憑據(jù)到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)進(jìn)行付費。買單式醫(yī)療保險模式導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)和保險服務(wù)是兩個獨立的過程，保險公司作為支付醫(yī)療費用的第三方，僅僅參與了保險服務(wù)，沒有介入醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致道德風(fēng)險的控制無法得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合。因此，現(xiàn)有的買單式醫(yī)療保險模式是導(dǎo)致保險公司難以控制道德風(fēng)險的根本原因。

三、提高商業(yè)醫(yī)療保險道德風(fēng)險控制能力的思路

（一）加強(qiáng)保險公司內(nèi)部的規(guī)范業(yè)務(wù)管理，提高道德風(fēng)險控制能力

1、加強(qiáng)承保環(huán)節(jié)的管理

承保是保險經(jīng)營環(huán)節(jié)中的重要一環(huán)，承保質(zhì)量的高低直接影響保險公司的經(jīng)營穩(wěn)定性。首先，保險展業(yè)人員必須具備相當(dāng)?shù)膶I(yè)知識，通過一定的資格考試，才可上崗；其次，要建立完善業(yè)務(wù)質(zhì)量的考核制度，人的收益要與保單持續(xù)率、退保率、短期內(nèi)死亡、傷殘、重大疾病賠付率等相掛鉤；最后，對違背人管理規(guī)定的人應(yīng)嚴(yán)格處罰，如辭退、在行業(yè)內(nèi)部網(wǎng)上公告、終身取消其保險人資格等。從而杜絕投保逆選擇、防范道德風(fēng)險的發(fā)生。

2、建立與營銷機(jī)制相配套的風(fēng)險核保機(jī)制

核保旨在對保險標(biāo)的進(jìn)行評估和分類，把好承保關(guān)，拒絕不可保風(fēng)險，并確定承保可保風(fēng)險的合理費率和條件，維護(hù)保險經(jīng)營的財務(wù)穩(wěn)定性。客觀上要求核保部門成立專門的資料搜集中心，運用現(xiàn)代電腦通訊等加強(qiáng)同各方的信息交流；核保人員還應(yīng)對投保人的投保歷史、保險經(jīng)歷、財務(wù)狀況、損失記錄、職業(yè)環(huán)境、信用程度等加以關(guān)注，做出準(zhǔn)確的核保結(jié)論；設(shè)計科學(xué)規(guī)范的核保標(biāo)準(zhǔn)和核保流程，減小核保人員在工作過程中的行為不確定因素；建立核保人員考核考評體系，建立責(zé)任人責(zé)任追究制度，根據(jù)核保人員的情況，進(jìn)行不同層次的培訓(xùn)，提高核保人員的從業(yè)素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)水平，實行動態(tài)核保權(quán)限的授權(quán)。

3、加強(qiáng)理賠環(huán)節(jié)的風(fēng)險控制機(jī)制，杜絕道德風(fēng)險的產(chǎn)生

道德風(fēng)險的潛在性使理賠環(huán)節(jié)也應(yīng)具備風(fēng)險防范的功能。理賠工作應(yīng)當(dāng)確立風(fēng)險控制目標(biāo)，不斷追求高品質(zhì)的理賠服務(wù)。

（二）對投保人（被保險人）道德風(fēng)險的控制

投保人（被保險人）的道德風(fēng)險，會產(chǎn)生額外的醫(yī)療服務(wù)需求，造成醫(yī)療資源的浪費。為有效控制因過度需求造成的醫(yī)療費用過快增長，可讓被保險人負(fù)擔(dān)一部分醫(yī)療費用，增加被保險人的費用意識和需求彈性，減少道德風(fēng)險。

（三）加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險控制能力

篇2

建立完善的醫(yī)療保障體系已經(jīng)是當(dāng)務(wù)之急，從目前來看，利用商業(yè)醫(yī)療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個合理的選擇。就險種類別來看，目前上公眾急需的醫(yī)療保險、老年護(hù)理保險，屬于健康險的范疇，而目前我國還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，健康險也只是作為壽險的附屬業(yè)務(wù)。盡管如此，我國近年來的健康險增長依然迅速，2000年度我國健康險保費達(dá)到27.69億元，占人身險總保費的2.77%；2001年健康險保費達(dá)到60.27億元，占人身險總保費的4.24%。這一成績較之成熟市場的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長117.65%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期42.6%的人身險保費增長率。在七月召開的中國保險行業(yè)協(xié)會健康保險工作部成立大會暨第一次工作會議上，專家們認(rèn)為，由于國家基本醫(yī)療保險覆蓋面不足，保障程度相對不高，為商業(yè)保險公司發(fā)展健康保險留下了巨大的發(fā)展空間。較為謹(jǐn)慎的預(yù)測是，到2008年前后，我國健康保險的市場規(guī)模在1326億元左右，而較為樂觀的估計是在2837億元左右。這一切表明中國健康險市場充滿巨大的潛力。

商業(yè)保險公司的“苦水”

市場潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險公司的熱烈響應(yīng)呢？實際上，商業(yè)保險公司有其商業(yè)上的苦衷，多種因素制約了業(yè)務(wù)的順利開展。

賠付率居高不下

長期以來，各保險公司開辦的醫(yī)療保險都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達(dá)300%，這使保險公司的利潤微乎其微，不少公司對大力發(fā)展醫(yī)療保險的熱情不高。

管理難度較大

保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險公司難以對醫(yī)療費用進(jìn)行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風(fēng)險和索賠欺詐風(fēng)險大量存在，使保險公司難以拓展市場。

經(jīng)營管理方法不先進(jìn)

在美國普遍使用的風(fēng)險管理技術(shù)，如復(fù)雜的費率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比例再保險保護(hù)等，在我國還鮮為人知。

專業(yè)化程度低

一方面，我國目前還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，國內(nèi)保險公司把健康險作為壽險的附屬，極大地影響健康險的經(jīng)營戰(zhàn)略決策。另一方面，人才匱乏。醫(yī)療保險對保險人員的醫(yī)學(xué)知識要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業(yè)性較強(qiáng)的人才，而保險公司這方面的專業(yè)人才缺乏，影響了醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的推廣。

適合健康險業(yè)務(wù)的系統(tǒng)缺乏

品種單調(diào)，個性化、多元化程度差。當(dāng)前，公眾急需的是純粹的醫(yī)療保險、老年護(hù)理保險等，而市場上沒有老年護(hù)理保險，而一些險種又是以附加險形式隨主險開展且以統(tǒng)保形式承保的，難以滿足人們的需求；國際上成熟的商業(yè)健康險市場一般包含四大類產(chǎn)品：醫(yī)療費用給付類、失能收入損失補償類、長期護(hù)理保障類和疾病給付類。我國雖已有180多種健康險產(chǎn)品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產(chǎn)品。

癥結(jié)所在

健康險的癥結(jié)在于風(fēng)險控制難度大、專業(yè)技術(shù)要求高。

第一，從管理上說，健康險對案件的管理不是結(jié)果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發(fā)生”，而是“就醫(yī)事件”。“就醫(yī)事件”是一個完整的過程，它包括疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院等步驟，每一個步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。這決定了醫(yī)療保險在精算、風(fēng)險控制、核保理賠、醫(yī)療協(xié)調(diào)管理等各方面均不同于壽險和意外險。其次從協(xié)調(diào)管理上說，在我國商業(yè)保險公司、社會保障部門、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者構(gòu)成了健康保險的四方關(guān)系，在這四方關(guān)系中，醫(yī)療服務(wù)提供者對發(fā)生就醫(yī)的被保險人的住院時間長短、治療方案、是否發(fā)生醫(yī)療費用及發(fā)生多少醫(yī)療費用等起著重要作用，社會保障部門與商業(yè)保險公司在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、信息共享方面有較強(qiáng)的合作需求。因此加強(qiáng)協(xié)調(diào)管理對合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。

第二，從風(fēng)險控制上說，壽險的基礎(chǔ)是建立在大數(shù)法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險人較難人為控制的事件，是一種純粹風(fēng)險。而對健康保險來說，其經(jīng)營的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費用風(fēng)險，被保險人可能在醫(yī)療服務(wù)提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風(fēng)險要比壽險和意外險嚴(yán)重且不可控。其次，同傳統(tǒng)壽險相比，對被保險人的風(fēng)險控制更為復(fù)雜。傳統(tǒng)壽險通常將被保險人的健康狀況及家族病史作為核保的重點，而對于健康險來說，被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等信息也是風(fēng)險評估的重要部分。

第三，從費率厘定上說，人壽保險主要考慮死亡率、費用率和利率，健康險所要考慮的不僅是疾病的發(fā)生率、就醫(yī)率和住院天數(shù)，更要考慮各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療消費水平、區(qū)域及城鄉(xiāng)差異、投保團(tuán)體的情況、醫(yī)療環(huán)境和診療技術(shù)的變化等因素。由于醫(yī)療保險受免責(zé)期、等待期和免賠額的影響，其責(zé)任發(fā)生帶有一定的滯后性，在未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和未決賠款準(zhǔn)備金的計提上又不同于財產(chǎn)保險和意外傷害保險。

智能化系統(tǒng)解決之道

健康險這些獨有的特性決定了傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)將很難滿足健康險業(yè)務(wù)的發(fā)展，因此，一套能解決業(yè)務(wù)難點、滿足其特殊業(yè)務(wù)需求的智能化系統(tǒng)就成為了解決問題的關(guān)鍵。因為一套好的健康險智能化系統(tǒng)應(yīng)具備有效的過程管理、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交換功能、全方位的風(fēng)險控制和先進(jìn)的人工智能技術(shù)，并且具有良好的擴(kuò)展性。

智能化系統(tǒng)通過科學(xué)地監(jiān)控疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院整個“就醫(yī)事件”，從而實現(xiàn)有效的過程管理。由于健康險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、頻繁性和實時發(fā)生性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理將不能適應(yīng)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)發(fā)展和風(fēng)險管控的需要。傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)通常只能進(jìn)行事后型的管理，即就醫(yī)事件結(jié)束后，被保險人持醫(yī)療費用帳單進(jìn)行索賠時，業(yè)務(wù)系統(tǒng)才開始進(jìn)行處理。在這種情況下要對就醫(yī)事件進(jìn)行審核困難明顯加大，常常導(dǎo)致保險欺詐，由于對某些不合理的醫(yī)療費用的發(fā)生未進(jìn)行事先控制，導(dǎo)致理賠時出現(xiàn)糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險人、被保險人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者間的信息不對稱，使得保險人可以及時獲得被保險人的診療信息，并可在就醫(yī)事件出現(xiàn)不合理的情況下及時介入，防止不合理費用的發(fā)生。通過過程管理，結(jié)束了醫(yī)療費用的高低基本受控于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況，加強(qiáng)了保險人對醫(yī)療費用的控制力，極大地降低不合理醫(yī)療費用的發(fā)生率。

智能化系統(tǒng)可同醫(yī)療服務(wù)提供者、社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行同步/異步數(shù)據(jù)交換，能夠及時地獲取各種信息，如：被保險人的醫(yī)療信息、藥品、診療項目、服務(wù)項目列表及給付比例等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過數(shù)據(jù)交換，為過程管理及風(fēng)險監(jiān)控提供了必要的數(shù)據(jù)，為保險公司協(xié)調(diào)管理社會保障部門、醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險人提供了有力的支持，同時減少了工作人員的錄入量，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理的自動化程度，使工作效率得到了極大的提高。

智能化系統(tǒng)擁有科學(xué)的風(fēng)險評估體系。由于健康險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性，在對被保險人進(jìn)行核保時必須全方位的評估被保險人的風(fēng)險，如：被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等。通過科學(xué)地風(fēng)險評估體系能夠準(zhǔn)確全面地揭示被保險人的風(fēng)險，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險人逆向選擇等風(fēng)險，從而減少了保險公司的損失。

智能化系能夠有效協(xié)調(diào)保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，并能對就醫(yī)事件的整個過程進(jìn)行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)被保險人“無病看病、小病大看”，醫(yī)院過度提供醫(yī)療服務(wù)等風(fēng)險。通過先進(jìn)的人工智能判斷技術(shù)，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理自動化的能力，可減輕核保、核賠業(yè)務(wù)人員的工作壓力，降低商業(yè)醫(yī)療保險費用；也可以提高工作效率。

智能化系統(tǒng)建成后，經(jīng)過一定時期的運行，將積累大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可從大量的數(shù)據(jù)集合中有效發(fā)現(xiàn)有價值的商業(yè)信息，同時因為有了足夠的樣本數(shù)據(jù)，從而為健康險的費率厘定提供重要依據(jù)。通過對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，保險公司將逐步建立起自身的核心競爭力，智能化系統(tǒng)積累的經(jīng)驗將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。

由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對各地的健康險業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一的管理，智能化系統(tǒng)能對于不同類型的醫(yī)療服務(wù)、不同發(fā)展水平的地區(qū)，采取有針對性的管控，使得保險公司可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，順利開展業(yè)務(wù)，擴(kuò)大市場，提高了管理效率，節(jié)約成本。

在處理健康險業(yè)務(wù)時，不僅數(shù)據(jù)量大，而且還需要綜合不同類型的數(shù)據(jù)，例如：在理賠時，除需要知道被保險人的自身信息外，還需要知道就醫(yī)醫(yī)院，使用的藥品明細(xì)等信息。智能化系統(tǒng)能處理健康險大量數(shù)據(jù)要求，協(xié)調(diào)各種業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而提高了工作效率。

智能化系統(tǒng)實現(xiàn)了數(shù)據(jù)大集中，能夠處理日益顯著的人口流動問題，真正支持商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品“全國聯(lián)保”，實現(xiàn)“風(fēng)險控制到人”。由于能更好地提供個性化的服務(wù)，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數(shù)據(jù)集中充分體現(xiàn)了公司總部的監(jiān)管作用，實現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實時收集，匯總和查詢，同時允許各分支公司在統(tǒng)一管理下的部分個性化。

此外，智能化系統(tǒng)必須具備良好的擴(kuò)展性，由于健康險業(yè)務(wù)在中國發(fā)展得非常迅速，新的需求、保險產(chǎn)品、業(yè)務(wù)規(guī)則不斷出現(xiàn)，具備良好擴(kuò)展性的系統(tǒng)可通過很少的調(diào)整，甚至是不作任何的調(diào)整就可以處理新的業(yè)務(wù)，從而極大地節(jié)省了保險公司的運營成本。

案例：

太平洋補充醫(yī)療保險方案

全國基本醫(yī)療保險辦法實施后，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療得到了保障。但是，由于基本醫(yī)療保險只能解決參保人員的基本醫(yī)療需求，而不能解決勞動者患重大疾病超過封頂線以上的醫(yī)療費用負(fù)風(fēng)險；加之參保人員的住院費用是按比例報銷，職工個人負(fù)擔(dān)部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫(yī)療風(fēng)險，減輕其住院費用負(fù)擔(dān)，太保壽險在全國一些地區(qū)相繼推出了補充醫(yī)療保險。

有效監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)

太平洋保險壽險總公司希望用一套健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進(jìn)行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動化導(dǎo)致工作效率低，容易出錯，客戶從報案到得到理賠等待的時間長，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡單的系統(tǒng)進(jìn)行業(yè)務(wù)處理，這些系統(tǒng)只針對當(dāng)?shù)氐臉I(yè)務(wù)而開發(fā)，因此可擴(kuò)展性差，無法滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的要求，而且數(shù)據(jù)共享的難度大。由于各地健康險業(yè)務(wù)“各自為營”，導(dǎo)致總公司無法直接取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，因此很難進(jìn)行有效的監(jiān)管。

與此同時，要開發(fā)一套統(tǒng)一的、集中式的健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，業(yè)務(wù)存在地區(qū)差異。由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險業(yè)務(wù)時必須要結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況，這使得各地協(xié)議書的內(nèi)容存在一定的區(qū)別，因此系統(tǒng)必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險業(yè)務(wù)。其次，各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。例如，針對同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范諸如藥品、疾病、診療項目、服務(wù)項目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)交換無法進(jìn)行。最后，建立數(shù)據(jù)接口存在客觀條件的限制。目前，同醫(yī)院建立數(shù)據(jù)接口由于客觀條件限制，無法實現(xiàn)。而同社保間的數(shù)據(jù)接口，由于各地社保的數(shù)據(jù)格式不一致，因此系統(tǒng)必須能處理各種不同的數(shù)據(jù)格式。

集中式解決方案

該系統(tǒng)是一套采用B/S結(jié)構(gòu)的集中式系統(tǒng)，所有的數(shù)據(jù)都存放在太保壽險總公司，從而很好地解決了數(shù)據(jù)集中的問題，提高了管理效率。

該系統(tǒng)最大的四個特色是靈活的責(zé)任管理、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交互和復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯。首先在本系統(tǒng)中通過責(zé)任管理，可以方便地設(shè)置、修改保險責(zé)任，并可針對保險責(zé)任設(shè)置對應(yīng)理算公式。在新建保單時，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統(tǒng)建立了標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典，包括：藥品、疾病、診療項目、服務(wù)項目、醫(yī)院信息、社保機(jī)構(gòu)。根據(jù)太保健康險業(yè)務(wù)的實際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛(wèi)生局HIS系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)代碼為基礎(chǔ)，編碼時將藥品分為化學(xué)藥品及中成藥兩大類，化學(xué)藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進(jìn)行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項目、服務(wù)項目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數(shù)據(jù)建立對應(yīng)關(guān)系，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的交換。第三，系統(tǒng)同社保間建立了數(shù)據(jù)接口，方便地導(dǎo)入被保險人的醫(yī)療費用信息。通過其它的數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)批量導(dǎo)入客戶信息及藥品、疾病等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。實現(xiàn)了對被保險人醫(yī)療費用的監(jiān)控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統(tǒng)可處理復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯，在案件內(nèi)部的邏輯關(guān)系中，可實現(xiàn)在一個案件下的多次報案，多次立案，多次理算，多次給付。在協(xié)議書同保單的關(guān)系中，可實現(xiàn)一份協(xié)議書下對應(yīng)多個保單，而每份保單又可對應(yīng)一個投保人及多個被保險人。

此外系統(tǒng)記錄被保險人從報案、回訪、立案、資料處理、調(diào)查、理算到賠付的所有信息，實現(xiàn)了對被保險人就醫(yī)事件的監(jiān)控。

理算時，系統(tǒng)根據(jù)一定的規(guī)則自動計算進(jìn)入保險責(zé)任的理算金額，并根據(jù)影響理算的各種因素，如：基本醫(yī)療部分的理賠情況、免賠額等，自動計算出理算結(jié)果。降低了錯誤的概率，極大提高了工作效率。

為了能適應(yīng)各類核賠流程，系統(tǒng)使用強(qiáng)大而靈活的工作流，通過設(shè)置核賠規(guī)則，實現(xiàn)自動核賠流程。

客戶收益

盡管該系統(tǒng)命名為補充醫(yī)療保險理賠系統(tǒng)，但由于設(shè)計合理根據(jù)太保健康險的實際情況，充分考慮系統(tǒng)的可擴(kuò)展性，因此通過簡單調(diào)整即可適應(yīng)80％的太保健康險業(yè)務(wù)。這樣一來，一方面實現(xiàn)了太保壽險總公司使用一套健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，另一方面也為今后的擴(kuò)展奠定了基礎(chǔ)。由于是一套集中式的系統(tǒng)，太保壽險總公司可以實時地取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而對健康險業(yè)務(wù)的監(jiān)管更高效，更有力。

各地分支公司使用該系統(tǒng)后，工作效率大為提高，節(jié)約了人力成本，縮短了理賠時間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統(tǒng)能幫助太保壽險更好地規(guī)范補充醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)，使補充醫(yī)療保險能夠健康地發(fā)展。

個人健康管理系統(tǒng)

■肖樺

個人健康管理在國外的商業(yè)化應(yīng)用已有20多年。由于醫(yī)療費用的不斷增加及人們對健康需求意識的改變，保險公司及企業(yè)紛紛采用此類服務(wù)，通過改善健康預(yù)防疾病來降低醫(yī)療費用。它不但能有效地調(diào)動個人在改善自身健康過程中的積極性，同時也能更準(zhǔn)確地篩選高危人群從而增加預(yù)防措施的針對性。由此，保險公司可以更準(zhǔn)確地衡量被保險人的風(fēng)險，為厘定費率搜集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。被保險人一方面獲得了增值服務(wù)，另一方面也能有針對性地采取措施預(yù)防疾病從而降低醫(yī)療費用。

KYN是個人健康管理服務(wù)項目之一。它是英文knowyournumber的縮寫，即知道你的數(shù)字。KYN是根據(jù)美國及中國有關(guān)科研機(jī)構(gòu)多年合作的成果，在美國成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，通過流行病學(xué)調(diào)研結(jié)合中國人群疾病發(fā)生的特點而設(shè)計的。其目的是通過收集生物學(xué)信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項實驗室指標(biāo)，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動等生活方式有關(guān)的信息)，對慢性病進(jìn)行危險評價。以控制危險因素為目標(biāo)，從而達(dá)到減少疾病發(fā)生機(jī)率與控制疾病進(jìn)展的目的。

篇3

1.1商業(yè)保險與社會保險相互影響。

之所以說商業(yè)保險與社會保險相互影響，是因為在我國經(jīng)濟(jì)水平有很大程度上發(fā)展的情況下，我國政府大力支持社會保險的發(fā)展，此種情況下就使得商業(yè)保險與社會保險成為競爭關(guān)系，尤其是在社會底層群眾更青睞社會保險，高收入人群更青睞商業(yè)保險情況下，更加加劇了兩者之間的競爭。為了更好的服務(wù)于居民，商業(yè)保險和社會保險均在不斷完善保險服務(wù)，如此可以使商業(yè)保險與社會保險之間相互影響。

1.2商業(yè)保險與社會保險相互融合。

商業(yè)保險與社會保險之間相互融合，主要體現(xiàn)在兩方面，其一，社會保險具有強(qiáng)制性，要求居民必須參保，受到保護(hù)的居民在真正發(fā)生事故的時候可以受到理賠，這可以使居民感受到社會保險的重要性，從而提升保險意識。居民保險意識的增強(qiáng)，對于促進(jìn)商業(yè)保險發(fā)展非常有利。其二，商業(yè)保險的落實，可以為社會保險分擔(dān)一部分賠償支付，這可以減輕社會保險壓力。

2.政府職能轉(zhuǎn)變與購買服務(wù)理論。

政府職能轉(zhuǎn)與購買服務(wù)理論主要表現(xiàn)在兩方面。其一，政府職能轉(zhuǎn)變理論。政府職能的轉(zhuǎn)變就是根據(jù)社會發(fā)展和國家發(fā)展實際情況，適當(dāng)?shù)恼{(diào)整功能、內(nèi)容、方式，使其可以更為合理的落實，更好的管理社會保險。其二，政府購買理論。在我國經(jīng)濟(jì)水平有很大程度提高的情況下，政府需要完善公共服務(wù)，促使國民更好的生活，而對社會保險的服務(wù)模式，讓市場參與進(jìn)來，這可以促進(jìn)社會保險良好發(fā)展。

二、商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的典型經(jīng)驗分析

隨著商業(yè)保險公司參與社會保險醫(yī)療管理的模式被提出，我國一些地區(qū)已經(jīng)積極落實此種模式，并取得了成功。

1.湛江模式。

2008年7月湛江市政府文件，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合合并為“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險”。此種運作體系的落實，就是湛江市政府與人保健康保險公司通過參與運作的醫(yī)療保險體系。通過此種醫(yī)療保險管理模式的實施，推出了湛江市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險、湛江市公務(wù)員補充醫(yī)療保險、湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療大餅補助保險等，這不僅使湛江市居民健康得到了保障，還促進(jìn)了社會保險和商業(yè)保險良好發(fā)展。

2.新鄉(xiāng)模式。

在新鄉(xiāng)開啟的商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的模式是在2004年4月，是新鄉(xiāng)市政府與人壽保險股份有限公司參與的，形成了新型農(nóng)村合作醫(yī)療小組，專門負(fù)責(zé)新鄉(xiāng)地區(qū)合作醫(yī)療基金清單的審核、醫(yī)療專用帳卡的建立、支付手續(xù)的編審、補助審核等，從而為新鄉(xiāng)地區(qū)人們提供補助支付窗口，降低居民看病就醫(yī)費用。這可以使社會保險和商業(yè)保險得到居民的認(rèn)可，為促進(jìn)我國社會保險和醫(yī)療保險良好發(fā)展創(chuàng)造條件。

3.江陰模式。

在江陰市落實的商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理，是這種模式真正在我國落實的試點地區(qū)。江陰市政府在全市范圍內(nèi)開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，由太平洋人壽保險公司江陰分公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，太平洋人壽保險公司負(fù)責(zé)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的運行，江陰市政府對其進(jìn)行社會化管理，此種模式下，江陰市居民參保率較高。

4.廈門模式。

廈門市是全國范圍內(nèi)首次實施社會保險與商業(yè)保險結(jié)合的醫(yī)療保障模式的城市。廈門市政府在1997年出臺了《廈門市職工醫(yī)療保險試行規(guī)定》，一次來支持此種模式的運行。由太平洋人壽保險公司和廈門市政府共同參與運作，采用“社會化管理及商業(yè)化運作”的方式來進(jìn)行運作，這使得廈門市醫(yī)療保險服務(wù)更加完善。

三、商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的模式

綜合以上內(nèi)容的分析，商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險管理的模式具有較高的推行價值。根據(jù)居民健康需求，對此種模式不斷的優(yōu)化和完善則是當(dāng)前需要努力落實的。

1.保險合同型承辦大病醫(yī)療補充保險。

行之有效的實施保險合同型承辦大病醫(yī)療補充保險，可以解決居民看大病難的問題。但要想有效落實此種策略，則要求政府和商業(yè)保險公司各承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。其中政府需要承擔(dān)的責(zé)任是為了促進(jìn)此策略的有效落實，政府方面需要構(gòu)建相應(yīng)的競爭機(jī)制，促使競爭機(jī)制可以有效的保證社會保險良好的推進(jìn)，同時增強(qiáng)保險公司的危機(jī)感，促使大餅醫(yī)療補充保險的落實可以更好的服務(wù)于居民。保險公司需要承擔(dān)的責(zé)任是委派專業(yè)的服務(wù)人員來管理和落實此項醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，準(zhǔn)確的解答居民的問題，合理的處理醫(yī)療服務(wù)糾紛，促使大病醫(yī)療補充保險的落實可以合理、適合。

2.基金管理型參與城鄉(xiāng)醫(yī)療保險。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度是一種典型的福利事業(yè)，因此，該種保險不適宜由保險公司來承保，加上基本醫(yī)療保險制度具有強(qiáng)制性的特征，使其可以有效的落實，為城鄉(xiāng)居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險服務(wù)。當(dāng)然，要想使此項醫(yī)療保險服務(wù)可以有效落實，需要政府建立競爭機(jī)制和保險公司準(zhǔn)入、退出機(jī)制，促使保險公司參與或退出此項業(yè)務(wù)，都規(guī)范合理的辦理。另外，政府還要大力宣傳醫(yī)療保險的好處，鼓勵居民參與。保險公司需要承擔(dān)的責(zé)任是負(fù)責(zé)支付和案件審核服務(wù)，并且基金安全方面，保險公司需要進(jìn)行詳細(xì)的測算，定期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)報告基金的變動情況，這樣就能夠幫助政府及時調(diào)整相關(guān)的政策。

篇4

定量結(jié)構(gòu)活性關(guān)系(QuantitativeStructure-ActivityRelationships，簡稱QSAR)是20世紀(jì)60年展起來的一門新興學(xué)科，是由結(jié)構(gòu)活性關(guān)系（Structure-ActivityRelationship，簡稱SAR）發(fā)展而來的。QSAR是通過對已知結(jié)構(gòu)且有生物活性系列化合物(如一系列有相同藥理作用的結(jié)構(gòu)相似的化合物)進(jìn)行化學(xué)信息學(xué)的計算，選用適當(dāng)?shù)臄?shù)學(xué)模型建立活性與化合物結(jié)構(gòu)之間定量關(guān)系，解釋由于分子結(jié)構(gòu)的變化影響化合物生物活性的改變，推測其可能的作用機(jī)理。然后建立有效的QSAR模型，如果有新化合物的出現(xiàn)，且其結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)已知，可以預(yù)測其生物活性，也可以優(yōu)化結(jié)構(gòu)改變現(xiàn)有化合物的結(jié)構(gòu)以提高其生物活性。這種方法廣泛應(yīng)用于藥物、農(nóng)藥、化學(xué)毒劑等生物活性分子的合理設(shè)計。在經(jīng)歷40多年的發(fā)展過程中，定量構(gòu)效活性關(guān)系在國際上已成為一個相當(dāng)活躍的研究領(lǐng)域。

長期以來，腫瘤一直嚴(yán)重威脅著人類的健康與生命。全世界的科學(xué)家在過去的幾十年中付出了巨大努力，從多個角度來研究腫瘤的致病機(jī)制，采用各種手段來進(jìn)行預(yù)防、診斷與治療，但腫瘤的發(fā)病率與致死率仍然居高不下。WHO文件顯示：過去數(shù)十年中，全世界每年有近700萬人死于惡性腫瘤，估計2020年將升至1000萬。對腫瘤的治療主要包括外科切除、放射治療和用抗腫瘤藥物進(jìn)行的化學(xué)治療。抗腫瘤藥物有“細(xì)胞毒”和促進(jìn)分化等作用，可以殺死腫瘤細(xì)胞、抑制腫瘤細(xì)胞的生長繁殖和促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的分化等，從而可以治療或治愈腫瘤，而且由于其相對低廉的費用，被大多數(shù)腫瘤患者所接受。

盡管腫瘤的化學(xué)治療已取得重大進(jìn)展，新的抗腫瘤藥物不斷出現(xiàn)，但腫瘤的化學(xué)治療仍存在著許多問題，這主要是因為實體腫瘤占惡性腫瘤的90%但多數(shù)實體瘤如肺癌、肝癌、結(jié)腸癌及胰腺癌等還缺乏有效的藥物；現(xiàn)有的抗腫瘤藥物毒副反應(yīng)太大，缺乏選擇性；腫瘤細(xì)胞對抗腫瘤藥物產(chǎn)生抗藥性[1]。

QSAR主要側(cè)重于藥物早期的研究和發(fā)展，為新藥物分子的篩選的和設(shè)計開拓了新的途徑[2]，在受體結(jié)構(gòu)已知的情況下，對抗腫瘤藥物進(jìn)行定量構(gòu)效活性關(guān)系研究，用生成與受體結(jié)構(gòu)互補的配體的方法來發(fā)現(xiàn)可以針對特定腫瘤、特定靶點的非細(xì)胞毒類藥物，使之更具有選擇性和針對性。隨著新QSAR模型的建立，極大地縮短了新藥合成的時間，降低了開發(fā)成本，并能在某種程度上預(yù)測藥物對特定腫瘤人群的有效性。為腫瘤治療起到了積極地推動作用。

二、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

腫瘤的化學(xué)治療藥物發(fā)展很快，每年都有大量抗腫瘤藥物研究文獻(xiàn)發(fā)表，各國對抗腫瘤藥物的開發(fā)也予以高度重視和大量投資，美國就此專門成立了美國國立癌癥研究（NationalCancerInstitute，簡稱NCI），成為了世界抗腫瘤的權(quán)威機(jī)構(gòu)。

國內(nèi)研發(fā)方向主要以含中草藥及其活性成分的抗腫瘤藥物，可以歸納為以下幾個方面：（1）對現(xiàn)有藥物進(jìn)行結(jié)構(gòu)改造以改善其藥理學(xué)特性，如增加水溶性、降低毒副作用等；（2）以新的作用機(jī)理或作用靶點為指導(dǎo)尋找新的活性物質(zhì)作為先導(dǎo)化合物；（3）發(fā)現(xiàn)新的作用靶點。在當(dāng)前生物學(xué)的后基因時代，科學(xué)家們要面對數(shù)千個潛在的藥物靶點，探討它們與小分了化合物的相互作用；（4）加強(qiáng)定量構(gòu)效活性構(gòu)關(guān)系研究.

近年來隨著分子生物學(xué)和計算機(jī)技術(shù)的迅速發(fā)展，使得開發(fā)新藥的技術(shù)路線發(fā)生了重大變革。國際上越來越多的研究機(jī)構(gòu)在新抗腫瘤藥物的開發(fā)中使用計算機(jī)輔助分子設(shè)計，它大大加快了新藥設(shè)計的速度，節(jié)省了創(chuàng)制新藥工作的人力和物力，使藥物學(xué)家能夠以理論作指導(dǎo)，有目的地開發(fā)新藥。計算機(jī)輔助分子設(shè)計主要分兩種情況：一種是在受體結(jié)構(gòu)已知的情況下，采用生成與受體結(jié)構(gòu)互補的配體的方法來尋找新藥物；另一種是在受體結(jié)構(gòu)未知的情況下，采用對一組具有類似活性的化合物建立定量結(jié)構(gòu)活性關(guān)系，在此模型基礎(chǔ)上進(jìn)行結(jié)構(gòu)修飾來預(yù)測生成新的化合物。

QSAR作為抗腫瘤藥物設(shè)計研究中的一個重要計算方法和常用手段，在新藥的開發(fā)和研制過程中占據(jù)了重要位置。近半個世紀(jì)以來，QSAR研究對有機(jī)合成化學(xué)、藥物化學(xué)及藥物設(shè)計的發(fā)展起了巨大的推動作用，已經(jīng)成為研究物質(zhì)理化性質(zhì)與生物活性以尋求分子解釋的一個強(qiáng)有力工具。下面就定量活性結(jié)構(gòu)活性關(guān)系研究的一些常見方法作簡要地介紹如下。

1、二維定量結(jié)構(gòu)活性關(guān)系方法(2D-QSAR)傳統(tǒng)的二維定量結(jié)構(gòu)活性關(guān)系方法很多，有Hansch法、基團(tuán)貢獻(xiàn)法和分子連接性指數(shù)法等[3]。

其中最為著名、應(yīng)用最為廣泛的是Hansch法。它假設(shè)同系列化合某些生物活性的變化是和它們某些可測量的物理化學(xué)性質(zhì)(疏水性、電性質(zhì)和空間立體性質(zhì)等)的變化相聯(lián)系的，并假定這些因子是彼此孤立的，采用多重自由能相關(guān)法，借助多重線性回歸等統(tǒng)計方法就可以得到定量結(jié)構(gòu)活性關(guān)系模型。

基團(tuán)貢獻(xiàn)法是Free-Wilson在對有機(jī)物亞結(jié)構(gòu)信息和生物毒性的相關(guān)研究基礎(chǔ)上建立的一種方法。這種模式認(rèn)為有機(jī)物與受體間的毒性效應(yīng)是該有機(jī)物特定位置上不同取代基團(tuán)毒性貢獻(xiàn)的加和。Free-Wilson法僅適用于具有相同母體結(jié)構(gòu)的有機(jī)物，常被用來對有機(jī)物進(jìn)行毒性初評。

分子連接性指數(shù)法(Molecularconnectiveindex，MCI)是由Kier和Hall提出的。它是根據(jù)分子中各個骨架原子排列或相連接的方式來描述分子的結(jié)構(gòu)性質(zhì)。MCI是一種拓?fù)鋵W(xué)參數(shù)，有零階項(0Xv)、易階項(1Xv)、二階項(2Xv)等等，可以根據(jù)分子的結(jié)構(gòu)式和原子的點價(δ)計算得到，與有機(jī)物的毒性數(shù)據(jù)有較好的相關(guān)性。MCI能較強(qiáng)地反映分子的立體結(jié)構(gòu)，但反映子電子結(jié)構(gòu)的能力較弱，因此缺乏明確的物理意義，但由于其具有方便、簡單且不依賴于實驗等優(yōu)點，近年來得到廣泛應(yīng)用和發(fā)展[4～8]。

2、三維定量結(jié)構(gòu)活性關(guān)系方法(3D-QSAR)隨著結(jié)構(gòu)活性關(guān)系理論和統(tǒng)計方法的進(jìn)一步發(fā)展，20世紀(jì)80年代，三維結(jié)構(gòu)信息被陸續(xù)引入到定量結(jié)構(gòu)活性關(guān)系研究中，即3D-QSAR。與2D-QSAR比較，3D-QSAR方法在物理化學(xué)上的意義更為明確，能間接反映藥物分子和靶點之間的非鍵相互作用特征。因此，近十多年來3D-QSAR方法得到了迅速的發(fā)展和廣泛的應(yīng)用，研究方法也很多[9]，比如分子形狀分(molecularshapeanalysis，MSA)，距離幾何方法(distancegeometry，DG，比較分子力場分析(comparativemolecularfieldanalysis，CoMFA)，比較分子相似因子分析(comparativemolecularsimilarityindicesanalysiCoMSIA)以及虛擬受體(phesudoreceptor)等方法。其中應(yīng)用最為廣泛的CoMFA方法。

3、隨著技術(shù)的發(fā)展和生產(chǎn)技術(shù)的進(jìn)步，又出現(xiàn)了一些先進(jìn)的方法來構(gòu)建QSAR模型，都具有很好的預(yù)測能力。其中又以啟發(fā)發(fā)（heuristicmethod，簡稱HM），支持向量機(jī)（SupportVectorMachine，簡稱SVM），基因表達(dá)式編程（GeneExpressionProgramming，簡稱GEP）比較常見。支持向量機(jī)（SupportVectorMachine）是Vapnik[10]等人根據(jù)統(tǒng)計學(xué)理論提出的一種新的通用學(xué)習(xí)方法，它是建立在統(tǒng)計學(xué)理論的VC維理論和結(jié)構(gòu)風(fēng)險最小原理基礎(chǔ)上的，能較好地解決小樣本、非線性、高維數(shù)等實際問題[11-12]，已成功地應(yīng)用于分類、函數(shù)逼近和時間序列預(yù)測等方面[13-15]；基因表達(dá)式編程（GEP）是基于生物學(xué)遺傳思想，保持了生物學(xué)的特性，具有良好的結(jié)果重現(xiàn)性，同時也能夠進(jìn)行“遺傳變異”控制，最終能獲得可靠的實驗效果。

三、主要研究內(nèi)容

1、查閱中外文文獻(xiàn)選取數(shù)據(jù)來源。

2、理化參數(shù)與結(jié)構(gòu)參數(shù)的計算。

3、具體的結(jié)構(gòu)參數(shù)的分析。

4、SVM與GEP的方法研究。

5、定量結(jié)構(gòu)關(guān)系式的建立。

6、定量結(jié)構(gòu)關(guān)系式的驗證。

7、得出結(jié)論和總結(jié)。

四、論文工作計劃

3月中旬—4月初：選題。

4月初—4月底：查閱資料，熟悉實驗原理及方法，準(zhǔn)備開題報告。

5月10日：開題。

5月初日—5月底日：進(jìn)行畢業(yè)設(shè)計實驗，記錄數(shù)據(jù)，撰寫論文。

6月初日—6月中旬日：進(jìn)行畢業(yè)論文答辯。

五、參考文獻(xiàn)

[1]任華益.中華綜合臨床醫(yī)學(xué)雜志(山東)，2005，7(2)：28-33.

[2]徐娟，王林編譯.計算機(jī)輔助藥物設(shè)計中的QSAR和QSMR研究.國外醫(yī)學(xué)·藥學(xué)分冊，2003，30(3)：135-138.

[3]郭宗儒.藥物化學(xué)總論.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1994.108.

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參考范文：

提高醫(yī)學(xué)研究生科研課題開題報告質(zhì)量的探索

摘要：目前我國醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位研究生的學(xué)位論文的質(zhì)量堪憂，尤其在創(chuàng)新性方面存在嚴(yán)重不足，把關(guān)研究生的開題報告是高質(zhì)量學(xué)術(shù)論文的重要保證。針對提高研究生創(chuàng)新性，保證醫(yī)學(xué)研究生開題報告質(zhì)量，本文詳細(xì)討論我院如何在加強(qiáng)多環(huán)節(jié)質(zhì)量控制以及人才與制度管理方面，有效培養(yǎng)研究生的科研創(chuàng)新能力，以期對培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位研究生獻(xiàn)計獻(xiàn)策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位；研究生；開題報告；創(chuàng)新能力

中圖分類號：G643.0文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1674-9324（2014）44-0140-03

進(jìn)入21世紀(jì)，我國作為一個發(fā)展中大國，迫切需要加快科學(xué)技術(shù)發(fā)展，《國家中長期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要（2006—2020）》中明確指出：要用15年的時間實現(xiàn)我國進(jìn)入創(chuàng)新型國家行列的目標(biāo)。高素質(zhì)、高質(zhì)量科研型研究生培養(yǎng)是高等教育改革的一個重要方面，是高校深化自主創(chuàng)新和向社會輸送創(chuàng)新人才的突破口。研究生科研能力的培養(yǎng)并非是一蹴而成的，而是一個循序漸進(jìn)的長期過程，貫穿整個醫(yī)學(xué)研究生臨床和科研的實踐，是一項艱巨的任務(wù)和系統(tǒng)工程。隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學(xué)研究的深入，越來越多的醫(yī)學(xué)難題涌現(xiàn)，因此迫切需要培養(yǎng)出更多的醫(yī)學(xué)創(chuàng)新型人才來解決一系列的醫(yī)學(xué)難題。為了培養(yǎng)高素質(zhì)、高創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)研究生，我院在研究生培養(yǎng)教育方面進(jìn)行了不懈的努力，在研究生培養(yǎng)的多個環(huán)節(jié)，開展了有效的、可操作性的控制和管理，本文將著重在我院對醫(yī)學(xué)研究生開題過程中的質(zhì)量控制和管理方面的措施和成效進(jìn)行探討。

一、發(fā)揮研究生導(dǎo)師為主導(dǎo)、導(dǎo)師指導(dǎo)小組監(jiān)督的綜合培養(yǎng)優(yōu)勢提高研究生開題報告質(zhì)量

研究生開題報告是研究生科研開展的起點，是高質(zhì)量學(xué)術(shù)論文的前提保障，在研究生教育中起承上啟下的作用，是研究生創(chuàng)新能力培養(yǎng)的關(guān)鍵。對研究生開題報告進(jìn)行高質(zhì)量的指導(dǎo)和管理，有利于研究生理清研究思路、明確研究方向、把握研究重點、熟悉研究方法，是成功完成科研課題的前提基礎(chǔ)。在醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)教育方面，我院實施以導(dǎo)師制為主，以其他手段為輔的綜合培養(yǎng)模式，旨在提高研究生的教育質(zhì)量。導(dǎo)師的榜樣作用和影響力對學(xué)生來說是最直接也是最深遠(yuǎn)的，其思想意識、精神風(fēng)貌以及科學(xué)作風(fēng)無時無刻影響著學(xué)生，其學(xué)術(shù)精神和道德風(fēng)范在很大程度上決定了學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量，在研究生教育指導(dǎo)中起著主導(dǎo)性作用。研究生作為新手，在科研課題的選擇方面往往把握不住專業(yè)的方向及研究重點，導(dǎo)師自己的科研優(yōu)勢和學(xué)術(shù)特色，及其在研究領(lǐng)域取得的有特色、有價值的學(xué)術(shù)成果能有效地幫助研究生把握本研究領(lǐng)域的重點，啟發(fā)其發(fā)現(xiàn)提出新問題，并針對科學(xué)問題進(jìn)行著實有效的可行性分析。因此，研究生導(dǎo)師在研究生教育上具有主導(dǎo)性和不可替代的作用，建立一支高專業(yè)水平、責(zé)任心強(qiáng)的導(dǎo)師隊伍是高水平研究生教育的基本保障。我院堅持嚴(yán)格的導(dǎo)師遴選和考核制度，支持獎勵導(dǎo)師個人的專業(yè)水平的提升，并重視加強(qiáng)人才梯隊建設(shè)，加強(qiáng)人才引進(jìn)的力度，不斷提升和充實我院的研究生導(dǎo)師隊伍。在教育理念方面，我們提倡“因材施教”，以學(xué)生為中心的教育理念，根據(jù)學(xué)生的個性、興趣、專業(yè)學(xué)術(shù)背景及思維方式，制定個性化的培養(yǎng)方案，在培養(yǎng)過程中，導(dǎo)師將學(xué)生放在主體地位，尊重其思想，鼓勵其敢于懷疑，為其盡可能地提供發(fā)表自己見解的機(jī)會，鼓勵和激發(fā)其創(chuàng)新激情。除了研究生本人的導(dǎo)師，我院利用研究院的平臺，組織相關(guān)專業(yè)副教授以上職稱的導(dǎo)師組成導(dǎo)師指導(dǎo)小組，固定每周開放咨詢時間，保證了研究生多渠道的溝通方式，并以此避免研究生導(dǎo)師因為教學(xué)及其他工作安排不能及時和學(xué)生溝通時，研究生可以向?qū)熤笇?dǎo)小組中的其他老師咨詢和討論，使其在學(xué)術(shù)及科研中的問題得以及時有效的解決，并且研究生通過同不同研究方向的老師進(jìn)行探討的過程中，其科研思路可以得以拓展，有助于創(chuàng)造性科學(xué)問題的發(fā)現(xiàn)。

二、營造濃厚的學(xué)術(shù)氛圍加強(qiáng)研究生相互監(jiān)督激勵環(huán)境的營造

營造濃厚的學(xué)術(shù)氛圍和創(chuàng)新氛圍是培養(yǎng)研究生創(chuàng)新能力的必不可少的保障條件。為了培養(yǎng)研究生的科研態(tài)度和科研精神，營造學(xué)術(shù)研究氛圍，幫助研究生更好地融入科研環(huán)境，我院定期舉辦學(xué)術(shù)講座，每月一次知名專家大講座，讓研究生能有機(jī)會與專家及大師們面對面的交流，感受學(xué)術(shù)大師們嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)術(shù)風(fēng)范和勇于探索的學(xué)術(shù)精神，開闊眼界，啟發(fā)科研靈感，激發(fā)科研的熱情，學(xué)術(shù)報告中學(xué)科及交叉學(xué)科的前沿信息的傳遞，能有效促進(jìn)學(xué)生垂直性思維與發(fā)散性思維、直覺思維與邏輯思維的有機(jī)融合，激發(fā)其科研創(chuàng)新性。針對全院研究生，我們舉行每周一次的研究生科研學(xué)習(xí)論壇，由研究生根據(jù)專業(yè)領(lǐng)域的前沿知識技術(shù)進(jìn)行學(xué)習(xí)報道，引導(dǎo)學(xué)生檢索本領(lǐng)域在國內(nèi)外的前沿發(fā)展，激發(fā)他們對新知識的渴求，有利于研究生更快更好地熟悉把握專業(yè)方向與重點技術(shù)，提高其科研創(chuàng)造性；每兩周一次研究生科研課題報告進(jìn)展會，著重討論課題中遇見的難題及解決方案，這種由研究生為主題的學(xué)習(xí)論壇和科研報告，營造了研究生之間相互監(jiān)督激勵的環(huán)境，大大增進(jìn)了研究生之間的交流與合作，提高了科研的熱情性和主動性。

三、設(shè)立各種基金多角度鼓勵科研創(chuàng)新

為了提高和激發(fā)研究生科研的積極性和創(chuàng)新性，增強(qiáng)其學(xué)習(xí)的主動性和創(chuàng)造性，我院設(shè)立了各類研究生創(chuàng)新基金，鼓勵支持研究生參加學(xué)術(shù)活動及學(xué)科競賽，獎勵學(xué)術(shù)論文的發(fā)表。我院為各種基金的申請制定了完善的申請程序和評定標(biāo)準(zhǔn)，保證了申請過程和評審過程的公開、公正和透明度，大大提高了研究生們的科研熱情。首先為了達(dá)到鼓勵刺激科研的目的，我們確立了明確的研究生科研基金立項的指導(dǎo)思想：鼓勵創(chuàng)新、力求精品、倡導(dǎo)國際性。鼓勵研究生在國際高水平雜志或重要國際學(xué)術(shù)會議上發(fā)表研究成果。鼓勵研究生自主創(chuàng)新、自由探索、不限制選題范圍，對其成果不求大，但求新、求深、求獨創(chuàng)。在資助形式上根據(jù)課題的大小，按重點項目1.5萬元，一般項目0.75萬元的形式予于資助，資助基金正式立項后一次性撥付方式發(fā)放。基金申請面對我院一二年級全日制所有研究生，每年9月開展申報，由專家委員會開展審批，我們確立了明確的評審標(biāo)準(zhǔn)，以確保基金申請的公正和透明度：（1）選題為本學(xué)科前沿，有重要的理論意義或現(xiàn)實意義；（2）前期工作基礎(chǔ)好，已取得階段性成果，特色鮮明；（3）在理論或方法上有創(chuàng)新，達(dá)到國內(nèi)或國際同類學(xué)科先進(jìn)水平，預(yù)期成果具有較好的社會效益或應(yīng)用前景；（4）可望取得突破性成果或有望成為省級（含省級）以上優(yōu)秀博士、碩士學(xué)位論文的課題。經(jīng)批準(zhǔn)立項的項目需在第二年12月30日之前結(jié)題。為了確保課題的順利進(jìn)展完結(jié)，在第二年5月，對所有開展項目進(jìn)行統(tǒng)一中期考核。以上措施在管理制度上確保了研究生課題的順利進(jìn)展、科研基金的有效利用。自我院研究生科研基金實施4年以來，有效地促進(jìn)了研究生科研創(chuàng)新性，提高了研究生科研熱情。

四、完善細(xì)化研究生科研課題開題的制度化管理

創(chuàng)新性的實現(xiàn)，不僅要有創(chuàng)新素質(zhì)的人才，還需要合理有效的管理制度。以往管理部門、導(dǎo)師、研究生三者均不同程度地存在著思想重視不夠的問題，一定程度上視“開題報告為形式”，認(rèn)為研究生培養(yǎng)質(zhì)量的高低、能否順利畢業(yè)關(guān)鍵看其論文情況，把開題報告與論文人為隔離開來，使開題報告成為可有可無的東西，學(xué)生任意寫、導(dǎo)師輕易過；管理部門注重形式有，不管實際“有”，事后束之高閣，進(jìn)人檔案，因而造成了開題環(huán)節(jié)馬虎拖沓的現(xiàn)象。沒有起到研究生開題報告真正的指導(dǎo)性功能。為培養(yǎng)創(chuàng)新性人才，針對研究生開題中存在的問題，我院高度重視研究生開題報告，規(guī)范制度化管理，針對研究生的開題報告，我院規(guī)范了開題報告文本，實施統(tǒng)一集中報告的方式。我們要求《開題報告》有相對規(guī)范的文本格式，要表述的主要內(nèi)容包括：一是研究課題選題的背景、理由及研究的意義；二是國內(nèi)外關(guān)于該課題的研究現(xiàn)狀及趨勢；三是本人的研究工作計劃，包括研究目標(biāo)、內(nèi)容、擬解決的關(guān)鍵問題、創(chuàng)新或特色、擬采取的研究方案與技術(shù)路線等；四是論文預(yù)期達(dá)到的研究目標(biāo)；五是研究基礎(chǔ)與論文撰寫的進(jìn)度安排；六是主要參考文獻(xiàn)目錄，包括中英文文獻(xiàn)。在進(jìn)行開題報告時，我院組織我院的學(xué)術(shù)委員會組成評審專家組，根據(jù)我們制定的開題報告評分表，專家們對每位研究生的開題報告的各個部分進(jìn)行分析打分，著重審查研究生科研課題的選題、創(chuàng)新性、設(shè)計、實驗方法、數(shù)據(jù)處理、可行性分析及科研經(jīng)費預(yù)算，并針對研究生開題中存在的不足處，提出合理意見和建議。對于打分表分?jǐn)?shù)不及60分者，限期修改，擇期進(jìn)行二次報告會，直至通過為止。通過專家組成員的評審，能夠幫助研究生提高課題設(shè)計的水平與層次，加強(qiáng)了對科研課題設(shè)計的質(zhì)量控制，促進(jìn)了研究生科研綜合能力與素質(zhì)的提升，避免了研究生在科研過程中出現(xiàn)不必要的問題和坎坷，少走彎路。在我院對研究生開題實施規(guī)范管理，并建立開題審查長效機(jī)制以來，提高了研究生和導(dǎo)師的思想重視程度，能夠使研究生在導(dǎo)師指導(dǎo)下按時完成科研課題選題與設(shè)計，并根據(jù)審查反饋結(jié)果有針對地進(jìn)行修改和完善，并將審查結(jié)果與研究生學(xué)位申請、導(dǎo)師資格認(rèn)定等掛鉤，強(qiáng)化了制度約束，提高了教學(xué)雙方的思想重視程度，改變了以往研究生開題環(huán)節(jié)馬虎拖沓的現(xiàn)象，顯著提高了課題的研究效率、節(jié)約時間與資源。把研究生報告納入整個研究生培養(yǎng)質(zhì)量保障體系中，我院通過管理者、導(dǎo)師、研究生的齊抓共管，養(yǎng)成嚴(yán)格遵守開題報告制度，從而使開題報告制度在研究生培養(yǎng)環(huán)節(jié)發(fā)揮實質(zhì)性功能的指導(dǎo)作用，大幅提高了近年來研究生論文質(zhì)量水平。

開題報告是研究生教育中的一個重要環(huán)節(jié)，也是研究生科研能力與學(xué)術(shù)論文撰寫能力的有效實踐活動。作為研究生教育管理部門，在實踐中不懈的努力、動態(tài)地調(diào)整管理模式，我院在教育實踐中總結(jié)發(fā)現(xiàn)發(fā)揮研究生導(dǎo)師為主導(dǎo)、導(dǎo)師指導(dǎo)小組監(jiān)督的綜合培養(yǎng)優(yōu)勢能大大提高研究生開題報告質(zhì)量；營造濃厚的學(xué)術(shù)氛圍和研究生相互監(jiān)督激勵環(huán)境以及建立創(chuàng)新性基金等措舉，能極大地促進(jìn)研究生科研的主動性和創(chuàng)新性；完善細(xì)化研究生科研課題開題的制度化管理更是保證了高質(zhì)量研究生開題報告的順利實施和完成。隨著我國研究生培養(yǎng)教育質(zhì)量問題的日益凸現(xiàn)，在制度和管理方面，必須加強(qiáng)各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，積極做好引導(dǎo)工作，確立明確的創(chuàng)新型人才的培養(yǎng)目標(biāo)，構(gòu)建科學(xué)的培養(yǎng)模式，營造適宜創(chuàng)新素質(zhì)發(fā)展的環(huán)境，才能大大地促進(jìn)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)與成長。

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篇5

1商業(yè)保險參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的背景

2003年我國推出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。并提出遠(yuǎn)景規(guī)劃，2010年全國農(nóng)村地區(qū)要基本建立起適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制要求和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度。從2003年下半年開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險試點工作，到2005年6月底，全國已有641個縣(市、區(qū))開展了合作醫(yī)療試點，占全國縣(市、區(qū))總數(shù)的21.7%，有1.63億農(nóng)民參加了合作醫(yī)療。

1.1新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點

與原來的農(nóng)村合作醫(yī)療相比，新型合作醫(yī)療呈現(xiàn)出新的特點：首先，政府的支持力度加大，新型合作醫(yī)療明確規(guī)定中央財政和地方財政對參合農(nóng)民每年按人均不低于10元給予補助，確立了個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制；其次，保障以大病統(tǒng)籌為主，將重點放在農(nóng)民的大額醫(yī)藥費用或住院醫(yī)藥費用的補助上；第三，統(tǒng)籌層次和能力也得以提高，新型合作醫(yī)療以縣代替了過去的鄉(xiāng)、村為單位來開展統(tǒng)籌，增強(qiáng)了抗風(fēng)險管理能力；最后，規(guī)定由政府負(fù)責(zé)和指導(dǎo)建立組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，對新型合作醫(yī)療加強(qiáng)了領(lǐng)導(dǎo)、管理和監(jiān)督。

另外，還明確了農(nóng)民自愿參加的原則，并賦予農(nóng)民知情權(quán)和監(jiān)管權(quán)，以維護(hù)制度的公開、公平和公正；同時附以建立醫(yī)療救助制度，通過民政、扶貧等部門資助貧困農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

1.2新型農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)辦方式

在新型合作醫(yī)療試點過程中，形成了三種類型的經(jīng)辦方式。第一種方式，由衛(wèi)生部門所屬合作醫(yī)療管理中心經(jīng)辦。這種做法比較普遍，有利于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為和控制醫(yī)療費用，但專業(yè)化的管理能力暴露出不足。第二種方式，由勞動保障部門所屬社保中心經(jīng)辦。這一方式在東部農(nóng)業(yè)人口較少地區(qū)采用較多，能夠利用現(xiàn)有社保中心力量，節(jié)省管理成本，但由于是第三方付費，社保中心對醫(yī)療行為沒有直接的約束控制，需要衛(wèi)生行政部門的協(xié)調(diào)配合。第三種是保險公司經(jīng)辦方式。商業(yè)保險公司專業(yè)技能較強(qiáng)，費用理賠經(jīng)驗豐富，用人機(jī)制靈活，有利于降低管理成本和提高服務(wù)質(zhì)量，由此可以減輕政府設(shè)立機(jī)構(gòu)、聘用人員等前期投入和壓力，但保險公司亦屬于第三方付費，需要衛(wèi)生部門配合加強(qiáng)對醫(yī)療行為的約束控制。一些東部地區(qū)和少數(shù)中部地區(qū)，采取委托保險公司進(jìn)行基金管理和審核報銷，衛(wèi)生、財政部門進(jìn)行監(jiān)管的做法，探索形成了“管辦分離”的模式。

1.3商業(yè)保險參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的原因

為實現(xiàn)“十一五”規(guī)劃目標(biāo)，“三農(nóng)”問題被擺到了各級政府工作的優(yōu)先位置。農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展、農(nóng)村保障的新一輪改革，也將為中國農(nóng)村保險市場提供廣闊的發(fā)展空間。保監(jiān)會也大力倡導(dǎo)發(fā)展縣域保險，提出要讓保險惠及8億農(nóng)民，充分發(fā)揮保險在國民經(jīng)濟(jì)中的作用。在這種背景下，商業(yè)保險公司紛紛加強(qiáng)了對農(nóng)村市場的開發(fā)力度。

地方政府選擇保險公司參與新型合作醫(yī)療是基于現(xiàn)實的考慮。如果由政府部門直接運作新型合作醫(yī)療，首先需要設(shè)立具體經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來負(fù)責(zé)資金籌集及日常管理監(jiān)督和報銷支付業(yè)務(wù)。由此需要安置大量人員，帶來很大管理成本和財政壓力。政府部門缺乏專業(yè)的資金管理隊伍，合作醫(yī)療方案設(shè)計及醫(yī)療費用管控技術(shù)性也非常強(qiáng)，如果不熟悉審核支付業(yè)務(wù)知識和專業(yè)技能，報銷支付中極易出現(xiàn)漏洞。因此，利用保險公司的專業(yè)管理人才和技術(shù)，為合作醫(yī)療服務(wù)，不失為明智的選擇。

而商業(yè)保險參與新型合作醫(yī)療是保險公司為發(fā)展農(nóng)村保險跨出的第一步。參與新型合作醫(yī)療體現(xiàn)了保險公司開發(fā)農(nóng)村保險市場、加快自身發(fā)展的內(nèi)在需求。它們可以通過參與新型合作醫(yī)療，以帶動其他商業(yè)保險業(yè)務(wù)，在未來農(nóng)村保險市場的發(fā)展中占據(jù)制高點。另外，商業(yè)保險公司也看到，通過參與新型合作醫(yī)療，能夠積累參合農(nóng)民的個人資料以及與健康有關(guān)的各種基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，從而為其健康險業(yè)務(wù)的產(chǎn)品開發(fā)、核保、理賠等提供基礎(chǔ)。

商業(yè)保險參與新型合作醫(yī)療，是地方政府與保險公司雙向選擇的結(jié)果，政府可以充分利用現(xiàn)有的社會資源，保險公司則可以發(fā)揮自身的風(fēng)險管理、理賠技術(shù)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢。

2商業(yè)保險參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的方式

目前，全國有6家保險公司參與了新型合作醫(yī)療試點工作。到2005年6月底，6家公司在江蘇、河南、福建、浙江、廣東、山東、山西、新疆等8個省(區(qū))的68個縣(市、區(qū))開展了農(nóng)民醫(yī)療保險工作，涉及的參合農(nóng)民1765萬人，試點地區(qū)平均參保率為84%。其中，38個縣(市、區(qū))被各級政府列入試點范圍，占全國641個新型合作醫(yī)療試點縣(市、區(qū))的6%。2003年以來，這些保險公司累計為518.86萬人次提供了醫(yī)療補償服務(wù)。

兩年多來，商業(yè)保險主要以三種方式參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第一種是基金管理方式。政府委托保險公司，由后者收取適當(dāng)?shù)墓芾碣M用，提供經(jīng)辦服務(wù)。保險公司不從合作醫(yī)療基金中提取任何費用，只按照政府要求，提供報銷、結(jié)算、審核等服務(wù)。新型合作醫(yī)療的基金赤字和基金透支風(fēng)險均由政府承擔(dān)，基金節(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。

第二種是保險合同方式。政府用籌集到的新型合作醫(yī)療資金為農(nóng)民投保團(tuán)體醫(yī)療保險。在就保險責(zé)任、賠付比例、賠付限額等方面協(xié)商一致后，保險公司與政府簽訂保險合同，按約定向參合農(nóng)民提供醫(yī)療保險。相應(yīng)的，新型合作醫(yī)療的基金透支風(fēng)險由保險公司承擔(dān)。

第三種是混合方式。混合方式介于基金管理方式和保險合同方式之間。保險公司管理新型合作醫(yī)療基金，并收取適當(dāng)管理費，基金赤字則由政府和保險公司按一定比例分?jǐn)偅鸸?jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。地方政府和保險公司共同分擔(dān)新型合作醫(yī)療基金的透支風(fēng)險。

目前，在商業(yè)保險參與新型合作醫(yī)療的68個縣(市、區(qū))中，采用基金管理方式的有36個，采用保險合同方式的有22個，采用混合方式的有10個。

在第二種方式中，當(dāng)合作醫(yī)療基金轉(zhuǎn)化為保險公司的保費收入，由保險公司自負(fù)盈虧時，有兩種可能性。如果有較多結(jié)余，會引起政府和農(nóng)民的不滿；而相反，如果讓保險公司長期虧本經(jīng)營，也會影響其繼續(xù)參與的積極性。這種方式很大程度上忽略了政府的主導(dǎo)作用因而采用的比重不大。第一種方式是保險公司參與新型合作醫(yī)療采用委托合同方式，它與政府簽訂委托管理合同，保險公司不承擔(dān)盈虧風(fēng)險，只提供具體服務(wù)。這種方式體現(xiàn)了新型合作醫(yī)療作為農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度，由政府主辦的特點，值得大力倡導(dǎo)。

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是人類社會經(jīng)濟(jì)活動中的一個特殊行業(yè)。當(dāng)今世界，無論在何種制度的國家，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)都帶有不同程度的福利性或公益性的特性。因此，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)總是和國家政府的職責(zé)密切聯(lián)系在一起的。政府應(yīng)當(dāng)占主要的領(lǐng)導(dǎo)性的地位，應(yīng)當(dāng)位于醫(yī)療保險方、被保險方、醫(yī)療供方三者之上。所以，商業(yè)保險無論采用何種方式介入農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)，都應(yīng)始終遵循政府為主導(dǎo)的原則。

醫(yī)療保險能夠起到幫助人們抵御疾病風(fēng)險、保護(hù)人類健康的作用，它是通過在醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、被保險人群、醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)構(gòu)及政府之間一系列復(fù)雜的相互作用過程來實現(xiàn)的。在商業(yè)保險參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實踐中，通常意義上的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的職責(zé)已被政府和商業(yè)保險公司分擔(dān)。政府負(fù)責(zé)籌集資金，承擔(dān)基金透支的風(fēng)險，對醫(yī)療單位進(jìn)行管理及制定有關(guān)法規(guī)政策。商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)保險費率的厘定、理賠給付和為廣大參保農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。同時，投保人必須按時足額繳納保險費，誠信索賠，而各醫(yī)療單位應(yīng)當(dāng)合理制定收費標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，杜絕“醫(yī)患合謀”。只有各部門職責(zé)明確，各司其責(zé)，商業(yè)保險參與新型合作醫(yī)療制度才能獲得可持續(xù)發(fā)展。

3商業(yè)保險參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的前景分析

3.1優(yōu)勢

3.1.1有利于利用商業(yè)保險公司已具有的醫(yī)療保險管理經(jīng)驗

多年來，保險公司在醫(yī)療產(chǎn)品開發(fā)與推廣、核保、理賠以及醫(yī)療行為規(guī)范管控等風(fēng)險管理手段與方法上，已經(jīng)積累了大量經(jīng)驗，逐步摸索出一套適宜中國城市商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的行業(yè)規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn)。借鑒和應(yīng)用保險公司已有且日漸成熟的流程與經(jīng)驗，對農(nóng)村醫(yī)療保險能起到快速發(fā)展的促進(jìn)作用。一些地區(qū)商業(yè)保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，確實降低了政府管理成本，促進(jìn)了政府公共管理職能的改革。

3.1.2有利于節(jié)約政府管理成本

按照以往的方法，政府面向群眾提供公共服務(wù)，就先要組建機(jī)構(gòu)先養(yǎng)人。但形式不應(yīng)該是唯一的，政府需要探索實現(xiàn)公共管理職能的新形式。這就是政府以委托經(jīng)辦或者購買服務(wù)的辦法，要求中間機(jī)構(gòu)、非政府的社會服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)政府所需要的服務(wù)。如果實現(xiàn)了管辦分離，將政府從直接經(jīng)辦、直接管理的角色中解脫出來，把主要精力放在政策制定和監(jiān)督上，這就使政府能夠騰出更多的時間發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，提高了政府工作的效率，也減少了因政府部門追求部門利益而損害參合農(nóng)民的現(xiàn)象。

3.2應(yīng)注意的問題

3.2.1商業(yè)保險公司的逐利本性可能使新型農(nóng)村合作醫(yī)療偏離原有方向

商業(yè)保險公司作為盈利性實體，總是將利潤放在第一位的。盡管商業(yè)保險公司為達(dá)到推廣宣傳的目的會否認(rèn)這一點，但如果總是虧損，商業(yè)保險公司就會失去參與的積極性。以上面提到的保險合同參與方式為例，如果商業(yè)保險公司過高估價所需醫(yī)療保險金，變相提高保險費，但理賠額較低，農(nóng)民交納了大量保費卻得不到合理保障。這樣不僅新型合作醫(yī)療失去了意義，還會影響政府和社會保障制度在農(nóng)民心中的形象，危及社會穩(wěn)定。

因此，將商業(yè)保險融合到農(nóng)村合作醫(yī)療中必須防止可能侵害農(nóng)民群體利益的行為和趨勢。在允許商業(yè)保險公司參與的尺度上要把握好，逐步推進(jìn)，密切關(guān)注新型合作醫(yī)療試點的商業(yè)保險參與效果，及時制定相應(yīng)的對策。

3.2.2在農(nóng)村尚不具備商業(yè)保險所需要的保險環(huán)境

商業(yè)保險所需要的健康保險配套的市場環(huán)境與中國農(nóng)村的現(xiàn)實相差甚遠(yuǎn)。我國農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生歷史統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以說基本上是空白，保險公司缺乏大量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，這給保險精算帶來從未有過的難度，無法厘定科學(xué)的保險費率。

農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施條件差，醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院設(shè)備陳舊，醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)不高，藥品市場混亂，加之新農(nóng)合籌資水平低，籌資成本高，也是保險公司至今對農(nóng)村醫(yī)療保險市場觀望不前的成因之一。

目前，商業(yè)保險公司對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的介入程度還不深，在經(jīng)營實踐中也確實面臨一些實際困難和問題。如何認(rèn)識和理解新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主管機(jī)構(gòu)與保險公司的關(guān)系，商業(yè)保險參與農(nóng)村合作醫(yī)療的規(guī)模、效益和可持續(xù)發(fā)展，這些都是有待進(jìn)一步研究的問題。

參考文獻(xiàn)

篇6

我國商業(yè)醫(yī)療保險自開辦以來發(fā)展迅速，目前各壽險公司、財產(chǎn)保險公司普遍都在經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)，同時首家專業(yè)的健康保險公司已經(jīng)開業(yè)，還有部分正在籌建。目前我國商業(yè)健康保險險種已經(jīng)超過300個，商業(yè)健康保險服務(wù)的領(lǐng)域也日益拓寬，健康保險產(chǎn)品覆蓋面廣，社會影響明顯增大。當(dāng)前我國健康保險市場的主要特征有：

(一)健康險的發(fā)展和醫(yī)療改革及經(jīng)濟(jì)增長同步

在醫(yī)療改革進(jìn)行之后，作為社會醫(yī)療體系的一個重要組成部分，健康保險的覆蓋面更寬，產(chǎn)品更加個性化，滿足了醫(yī)療市場的需求，得到長足的發(fā)展。

(二)盡管我國健康險起步晚，但發(fā)展迅速，利潤空間較大

2005年健康險保費收入為3123019.4萬元(見圖1)，自1999年以來在短短的6年內(nèi)增長了8.5倍，年均增長率為23.5%，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度。而賠付和保費收入的比率自1999年—2005年分別為30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，說明商業(yè)健康保險還是有很大的利潤空間，各大保險公司近年來爭先恐后地發(fā)展健康險也充分證明了這一點。

(三)由于我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的地區(qū)差距明顯，健康保險在地區(qū)間呈現(xiàn)出不同的發(fā)展態(tài)勢

以2006年1-5月的健康保險的保費收入來看，最高的三個地區(qū)分別為北京180087.96萬元，江蘇131890.48萬元，上海126619.46萬元，而最低的三個地區(qū)分別為0萬元，青海1906.12萬元，海南3323.12萬元，差距巨大，當(dāng)然這和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)。就平均保費而言，東部發(fā)達(dá)地區(qū)最高，中部其次，西部最低(見圖2)。北京的平均保費是貴州的47倍之多，地區(qū)差異明顯。

(四)我國商業(yè)保險的覆蓋范圍較窄，在整個保險業(yè)沒有相應(yīng)的地位，各項指標(biāo)同發(fā)達(dá)國家甚至世界平均水平相比差距很大

盡管目前商業(yè)健康保險發(fā)展速度很快，但和其他險種相比所占比例仍然很低，其保費收入在人身險保費中所占比例2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，而英、美等發(fā)達(dá)國家這一比例一般都在20%以上。從保險深度來看，2005年我國國民生產(chǎn)總值為182321億元，健康險保費收入僅占GDP的0.17%，其他國家和地區(qū)的該項指標(biāo)要比我國高出許多。從保險密度上來看，2005年我國健康險的人均保費僅約23元，無論是從深度還是密度來講，我國均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界平均水平。從覆蓋面來看，我國由商業(yè)醫(yī)療保險提供保障的人群僅占總?cè)丝诘?甲。左右，而在發(fā)達(dá)國家，這一比例一般為60%。我國的商業(yè)保險保費也只占個人承擔(dān)醫(yī)療費用的10%，而這一比例在美國是50%。

二、我國健康保險中存在道德風(fēng)險及費用控制問題

健康保險中最主要也是最關(guān)鍵的問題是道德風(fēng)險的問題，健康保險關(guān)系中的三方：投保人、保險人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是同一個利益主體，掌握的信息也不對稱，三者復(fù)雜的關(guān)系使得商業(yè)健康保險市場中存在著大量的道德風(fēng)險和逆向選擇。

對于投保人來講，由于是第三方付費，對投保人沒有任何節(jié)約的激勵機(jī)制，缺乏動機(jī)去關(guān)心或監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)和成本，并有可能出現(xiàn)被保險方因為醫(yī)療服務(wù)的邊際成本下降而對醫(yī)療服務(wù)的過度需求和過度使用，從而產(chǎn)生道德風(fēng)險。

醫(yī)療市場信息的非對稱性也使得被保險人很難控制醫(yī)療費用的不合理支出，相反醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于信息技術(shù)的優(yōu)勢地位，出于自身利益最大化的考慮，利用自己的專業(yè)化優(yōu)勢，進(jìn)行供方誘導(dǎo)，給患者提供額外的不必要的服務(wù)，致使醫(yī)療費用上升，而這些費用將全部轉(zhuǎn)嫁給保險人。在這種情況下保險公司幾乎不可能對費用進(jìn)行控制，從而造成沉重的負(fù)擔(dān)。

長期以來我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行“以藥養(yǎng)醫(yī)、以患養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營方針，醫(yī)政體制改革明顯滯后，這些因素都使得不合理的醫(yī)療費用節(jié)節(jié)攀升，健康保險的經(jīng)營風(fēng)險增大。

三、我國商業(yè)健康保險的必由之路——管理式醫(yī)療

管理式醫(yī)療是以市場為導(dǎo)向的，其核心內(nèi)容是保險公司參與醫(yī)療服務(wù)提供者的管理，它是把醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來的一種系統(tǒng)。管理式醫(yī)療的根本原則是要負(fù)責(zé)管理病人所需要的各種服務(wù)，并將這些服務(wù)結(jié)合起來，基本的目標(biāo)是通過促進(jìn)恰當(dāng)有效地使用醫(yī)療服務(wù)來降低醫(yī)療費用。

管理式醫(yī)療在服務(wù)中融合了保險和醫(yī)療提供這兩個功能，極大地改變了對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵。在傳統(tǒng)的情況下，作為保險人的保險公司處于付費的位置，對病人及醫(yī)生的行為無能為力，這勢必導(dǎo)致醫(yī)療費用的上漲。而在管理式醫(yī)療保險模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意以一筆事先約定的固定費用負(fù)責(zé)滿足一個病人全部的醫(yī)療保健，這就必然要對醫(yī)療費用進(jìn)行控制，同時更加有效地利用醫(yī)療資源。管理式醫(yī)療的這種很強(qiáng)的激勵機(jī)制，在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費用二者之間就會更富有成效。因此，國外醫(yī)療保險模式的核心就是保險與醫(yī)療服務(wù)提供者成為利益共同體，這也是管理式醫(yī)療保險模式能夠降低費用的根本原因。

(一)美國的經(jīng)驗

美國從上世紀(jì)70年代開始興起管理式醫(yī)療，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括健康維護(hù)者組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織(PreferredProviderorganization，PPO)，專有提供者組織(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，記點服務(wù)計劃(Point-of-Service，POS)等。

自1973年美國頒布了健康維護(hù)組織法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制費用方面優(yōu)勢明顯，得到聯(lián)邦政府的推崇，并通過相關(guān)立法給予推廣。美國HMO將醫(yī)療服務(wù)提供者組織起來，為本地區(qū)的自愿參保者提供成套的綜合醫(yī)療服務(wù)，并按人頭或根據(jù)保障計劃從HMO報銷費用。根據(jù)保險人、醫(yī)療服務(wù)提供者和投保人的三者關(guān)系，HMO有以下三種組織模式：

1.團(tuán)體模式。投保人根據(jù)保險合同向HMO繳納保費，HMO與醫(yī)師團(tuán)體商議，確定醫(yī)療服務(wù)價格，并按比例將保費支付給醫(yī)師團(tuán)體。投保人就醫(yī)時，從與HMO有協(xié)議的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)。

2.雇員模式。在這種模式下，醫(yī)師是HMO自己的雇員，從HMO領(lǐng)取工資。投保人向HMO交保費，生病時從HMO的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)，省卻了理賠環(huán)節(jié)。

3.網(wǎng)絡(luò)模式。與團(tuán)體模式不同的是HMO與多個醫(yī)師團(tuán)體簽訂協(xié)議，向不同的投保人群提供醫(yī)療保障。

HMO對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式主要有：

1.醫(yī)生工資制：保險公司主要根據(jù)醫(yī)生的實際工作日，以“工資”的形式來支付醫(yī)生的勞務(wù)費用，這種方式主要用于HMO自己雇用的醫(yī)師。

2.按人頭付費制(Capitation)：醫(yī)生按照與保險公司簽訂的協(xié)議，負(fù)責(zé)特定投保人群的醫(yī)療服務(wù)，其收入以醫(yī)生所管轄的投保人數(shù)來計算，保險公司將以投保人的數(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)按比例將部分保費預(yù)付給醫(yī)生，之后保險人和投保人不再向醫(yī)療服務(wù)者支付任何費用。

3.按病種付費(DRG)：DRG是根據(jù)疾病的分類，將住院病人按一定標(biāo)準(zhǔn)分為若干組，每組又根據(jù)疾病輕重程度分為若干級，對每一組中不同級別都制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)付費，這種結(jié)算方法主要針對某些專科醫(yī)生。

優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織是一種建立在占領(lǐng)醫(yī)療市場和價格競爭基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)提供者與醫(yī)療服務(wù)購買者之間合同關(guān)系的一個中介組織。傳統(tǒng)優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織建有自己的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，通常包括基層保健醫(yī)生和專業(yè)醫(yī)生，為患者提供有成本效益的服務(wù)。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織一般以實際提供的醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，采用比例付費法對醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行補償。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的參加者，可以在該組織提供的服務(wù)網(wǎng)內(nèi)就醫(yī)，不需支付額外費用；也可以到規(guī)定的服務(wù)網(wǎng)之外就醫(yī)，不過要自己負(fù)擔(dān)額外的醫(yī)療費用。

而把關(guān)醫(yī)生是優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織規(guī)定每個參加者從優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織中選擇一個基層保健醫(yī)生作為其把關(guān)醫(yī)生，通過控制參保病人使用什么樣的醫(yī)生，使用什么樣的服務(wù)，控制住院天數(shù)來降低費用，這也是它與傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的一大區(qū)別。把關(guān)醫(yī)生優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織同傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的另一大區(qū)別是，它采用人頭支付法補償基層保健醫(yī)生的費用，結(jié)果將更多的財務(wù)風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)療服務(wù)提供者。

專有提供者組織(EPO)類似于HMO，不同的是投保人只能找指定的醫(yī)生看病，否則費用全部自擔(dān)。指定的醫(yī)生按服務(wù)項目價格收費，但收費可打折。它對加入其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇更有限制性，對醫(yī)療服務(wù)提供者的資信要求更加嚴(yán)格。所以病人可以得到更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

服務(wù)點計劃(POS)是一種相對比較新的管理式醫(yī)療安排，服務(wù)點計劃結(jié)合了HMO與PPO的特點，向計劃參加者提供綜合的醫(yī)療服務(wù)。計劃服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供者收取固定的保費，一般不按實際收費，參加者也可以使用計劃外的醫(yī)療服務(wù)，但在后者情況下其享受的福利相應(yīng)減少，如分?jǐn)偛糠轴t(yī)療費用，或支付更高的保費。對于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治療等則不能使用計劃外的醫(yī)療服務(wù)。

(二)關(guān)于我國實行管理式醫(yī)療的建議

管理式醫(yī)療保險是在美國這種商業(yè)性醫(yī)療保險模式下發(fā)展并迅速壯大起來的，盡管如此，對于我國來講還是有很強(qiáng)的借鑒意義。

1.宏觀方面

(1)在條件合適的情況下逐步修改相關(guān)法律條文，清除管理式醫(yī)療的制度，如《保險公司管理規(guī)定》限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與商業(yè)健康保險的運作，《保險法》規(guī)定了保險公司不可以投資于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，《保險兼業(yè)管理暫行辦法》決定了兼業(yè)機(jī)構(gòu)也不具備這方面的職能，《保險公司財務(wù)制度》限制了保險公司財務(wù)管理制度向醫(yī)院支付雙方合作所得的合法渠道。

(2)政府對于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財政、稅收政策的優(yōu)惠，促進(jìn)其快速的發(fā)展，以應(yīng)對當(dāng)前我國醫(yī)療費用高速上漲的情況，不僅可以使投保人獲得必需的醫(yī)療服務(wù)，也能降低保險公司的經(jīng)營風(fēng)險。

(3)加強(qiáng)政府的監(jiān)管力度，避免出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險人侵害投保人利益的事件，因為在健康保險的三者關(guān)系中，投保人處于弱勢的地位，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險人在管理式醫(yī)療制度下，具有共同的目標(biāo)，即醫(yī)療費用的最小化，在這個前提之下二者可能合謀，使投保人得不到必須的、足夠的醫(yī)療服務(wù)。

(4)建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng)，在這種系統(tǒng)中，保險人可以查閱到投保人以往的健康信息，以減少信息不對稱的程度。

2.微觀方面

(1)通過開展預(yù)防保健服務(wù)和健康教育來控制費用，健康管理從被保險人的角度出發(fā)，通過降低被保險人的疾病發(fā)生率來控制賠款，從源頭上控制醫(yī)療費用，既有經(jīng)濟(jì)效益，又有社會效益。

(2)通過選擇醫(yī)療服務(wù)提供者和對醫(yī)療服務(wù)使用的審核控制費用。首先對醫(yī)生職業(yè)資格證明進(jìn)行審查，通過對醫(yī)生行醫(yī)記錄的調(diào)查，制訂明確標(biāo)準(zhǔn)，挑選醫(yī)療服務(wù)提供者等。同時在醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)之前對其進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑u估，以避免浪費和降低對病人的潛在風(fēng)險，為投保人提供高質(zhì)量的、必要的，恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。

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篇7

KEYWORDSdrugs,Chineseherbal;tissueinjuries;leukocyteadhesion

白細(xì)胞跨內(nèi)皮遷移至血管壁間隙是組織損傷和炎癥反應(yīng)的必要步驟，白細(xì)胞與血管內(nèi)皮的黏附是此過程早期重要的一步。白細(xì)胞與血管內(nèi)皮黏附分子的相互作用是組織損傷和炎癥反應(yīng)過程的重要分子基礎(chǔ)［1］。炎癥的重要特征就是白細(xì)胞黏附。炎癥時血管內(nèi)皮細(xì)胞被激活而出現(xiàn)選擇素分子，與白細(xì)胞膜上的配體反應(yīng)，使白細(xì)胞在血管內(nèi)皮上滾動。炎癥性物質(zhì)激活白細(xì)胞后，其表面的黏附分子受體即為激活型，血管內(nèi)皮上的相應(yīng)配體與白細(xì)胞對合，導(dǎo)致白細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞之間的強(qiáng)烈黏附，引起白細(xì)胞移動、趨化。白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的黏附是有選擇的。如急性炎癥反應(yīng)主要是中性粒細(xì)胞與血管壁的黏附，而慢性炎癥反應(yīng)則以單核細(xì)胞黏附為主。這是由于白細(xì)胞表達(dá)黏附分子的差異及細(xì)胞因子的不同調(diào)節(jié)所造成的［2］。另外，白細(xì)胞黏附功能異常將導(dǎo)致免疫功能下降，同樣會引起炎癥反應(yīng)和組織損傷。中藥可通過調(diào)節(jié)白細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞表面黏附分子的水平來改善白細(xì)胞黏附功能，發(fā)揮抗炎作用，從而減少組織損傷。目前的研究主要集中在細(xì)胞間黏附分子1(intercellularadhesionmolecule1,ICAM1)及其配體的表達(dá)上。大致分以下四個方面。

1調(diào)節(jié)ICAM1表達(dá)，抑制白細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞黏附

ICAMl屬于免疫球蛋白超家庭的成員，廣泛地表達(dá)在各種血源性和非血源性細(xì)胞的表面，如白細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、某些腫瘤細(xì)胞、上皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等，可以接受各種因素的影響而呈誘發(fā)性表達(dá)。這些誘發(fā)性因素包括致炎性細(xì)胞因子以及高血壓、缺氧和缺血再灌注等。ICAMl能通過與其配體β2整合素淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原1(lymphocytefunctionassociatedantigen1,LFA1)和白細(xì)胞受體alphaMbeta2(Mac1)/(CD11b/CDl8)的結(jié)合而促進(jìn)T細(xì)胞活化及白細(xì)胞從血管內(nèi)向炎癥部位浸潤，有助于炎癥和免疫反應(yīng)。

缺血再灌注損傷是組織損傷的機(jī)制之一，黏附分子的作用是缺血再灌注的病理分子基礎(chǔ)，中藥調(diào)節(jié)黏附分子的表達(dá)可能是治療缺血再灌注損傷的機(jī)制之一。正常情況下，腦內(nèi)ICAM1表達(dá)水平很低；腦缺血再灌注時，腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞上ICAMl等黏附分子表達(dá)上調(diào)，介導(dǎo)白細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞黏附，促進(jìn)循環(huán)白細(xì)胞遷移進(jìn)入腦實質(zhì)，導(dǎo)致炎癥性腦損傷，多種抗黏附策略對腦缺血再灌注損傷均有保護(hù)作用［3］，應(yīng)用ICAM1單抗亦能明顯減輕缺血再灌注鼠腦組織損傷［4］，表明ICAM1在腦缺血后白細(xì)胞介導(dǎo)的腦缺血早期炎癥損傷機(jī)制中發(fā)揮重要作用。用燈盞花素50mg/kg和75mg/kg治療，能減輕腦水腫，降低髓過氧化物酶（myeloperoxidase,MPO）活性和抑制ICAM1表達(dá)，從而減輕大鼠局灶性腦缺血再灌注后腦水腫和中性粒細(xì)胞浸潤［5］。海風(fēng)藤新木脂素類成分也可以通過下調(diào)ICAM1及其mRNA的表達(dá)來減輕腦缺血后的炎癥性病理損害［6］。粉防己堿可抑制ICAM1mRNA的轉(zhuǎn)錄和核因子κB（nuclearfactorκB,NFκB）的激活，抑制腦缺血/再灌注后中性粒細(xì)胞的募集［7］。總之，中藥可通過下調(diào)ICAM1及（或）其mRNA的表達(dá)來發(fā)揮腦保護(hù)作用。ICAMl也是腎臟缺血/再灌注損傷所致急性腎衰竭的一個關(guān)鍵介質(zhì)，可能的作用是強(qiáng)化中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞間的相互作用。腎臟缺血/再灌注損傷后ICAMl表達(dá)明顯升高，主要在腎小球的內(nèi)皮細(xì)胞，正常腎臟表達(dá)水平較低。活血化瘀注射液Ⅰ號和丹參均可抑制腎臟缺血再灌注損傷后腎組織ICAMl的表達(dá)，使腎臟ICAMl表達(dá)水平降低［8］。ICAMl、誘生型一氧化氮合酶（induciblenitricoxidesynthase,iNOS）和腫瘤壞死因子α(tumornecrosisfactorα,TNFα)均受NFκB調(diào)控［9］。參附注射液可通過抑制NFκB的活化，減少ICAM1、iNOS和TNFα表達(dá)而起到減輕再灌注期間腸黏膜損傷的作用［10］。

中藥還可通過調(diào)節(jié)ICAMl的表達(dá)，實現(xiàn)神經(jīng)保護(hù)。Del等［11］證實，大鼠腦出血后，腦內(nèi)嗜中性白細(xì)胞反應(yīng)造成血腫周圍神經(jīng)細(xì)胞損傷。Gong等［12］發(fā)現(xiàn)腦出血大鼠血腫內(nèi)及血腫周圍出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，其特征為中性白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤，小膠質(zhì)細(xì)胞活化及ICAM1表達(dá)上調(diào)。經(jīng)中藥腦溢安（羚羊角、鉤藤、三七、天竺黃、丹皮、地龍、牛膝、生地黃、大黃等）治療12h后，大鼠出血側(cè)腦內(nèi)ICAMlmRNA及蛋白表達(dá)明顯下調(diào)，相應(yīng)區(qū)域的中性白細(xì)胞浸潤及神經(jīng)細(xì)胞損傷也顯著減輕［13］。

2降低可溶性ICAM1表達(dá)，改善白細(xì)胞黏附功能

細(xì)胞黏附分子(cellularadhesionmo1ecule,CAM)是位于多種細(xì)胞表面的一類大分子糖蛋白，它通過介導(dǎo)細(xì)胞與細(xì)胞間、細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)間的黏附作用參與一系列生理、病理過程，發(fā)揮重要作用。在一些因素作用下，細(xì)胞黏附分子可以從細(xì)胞表面脫落進(jìn)入血液循環(huán)，形成可溶性細(xì)胞黏附分子(so1ublecellularadhesionmo1ecule,sCAM)。Kishimoto等［14］在研究中發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞培養(yǎng)上清液中可溶性ICAM(so1ubleICAM,sICAM)的出現(xiàn)伴隨著細(xì)胞表面膜型細(xì)胞黏附分子的喪失，故推測sICAM是由細(xì)胞表面膜型細(xì)胞黏附分子脫落而形成的。正常人血清中有低水平的可溶性ICAM1(so1ubleICAM1,sICAM1)，它與位于細(xì)胞表面的配體結(jié)合后，可抑制細(xì)胞過度黏附，從而參與細(xì)胞黏附功能的調(diào)節(jié)。但生理情況下，sICAM1抗黏附作用很弱，僅有細(xì)微調(diào)節(jié)作用；而病理狀態(tài)下，sICAM1水平升高，抗黏附作用顯著增強(qiáng)，使白細(xì)胞黏附功能明顯降低，從而導(dǎo)致免疫功能的下降。Komatsu等［15］觀察到心肌細(xì)胞在正常情況下亦表達(dá)極少量sICAM1，普通免疫學(xué)方法無法檢測到其存在。在心臟遭受嚴(yán)重?fù)p傷、心臟移植排斥反應(yīng)、心肌缺血再灌注及TNFα等細(xì)胞因子作用下，心肌細(xì)胞膜表面sICAM1量可成倍增加。亦有人［16］將sICAM1水平作為充血性心力衰竭病情嚴(yán)重程度的重要監(jiān)測指標(biāo)之一。sICAM1表達(dá)減少可減輕白細(xì)胞之間及白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞之間的黏附，改善微循環(huán)［17］，從而起到抗組織損傷作用。

某些中藥復(fù)方對sICAM1的表達(dá)有調(diào)節(jié)作用。彭漢光等［18］應(yīng)用加味四逆散（柴胡、枳殼、白芍、甘草、白術(shù)、太子參、白花蛇舌草等）治療肝郁脾虛患者時發(fā)現(xiàn)血清sICAM1水平較正常對照組顯著升高，表現(xiàn)為非特異性免疫功能的低下，治療后恢復(fù)到低水平狀態(tài)，發(fā)揮它僅有的細(xì)微調(diào)節(jié)作用，維持免疫功能的正常。楊丁友等［19］也發(fā)現(xiàn)慢衰靈口服液（生黃芪、太子參、炮附子、川芎、黃精、葶藶子等）具有降低充血性心力衰竭患者血漿sICAM1水平的作用。以上作者的研究都證實sICAM1低水平狀態(tài)是維持細(xì)胞間穩(wěn)態(tài)的必要條件，能抑制細(xì)胞過度黏附，尤其是白細(xì)胞黏附，抑制炎癥反應(yīng)，減輕組織損傷。

3調(diào)節(jié)CD11b/CD18表達(dá)，抑制白細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞黏附

炎癥反應(yīng)中黏附分子表達(dá)上調(diào)及內(nèi)皮細(xì)胞白細(xì)胞黏附增加是炎癥反應(yīng)發(fā)展的重要步驟，而多形核白細(xì)胞（polymorphonuclearleukocytes）的黏附分子CD11b/CD18介導(dǎo)此全過程［20］。正常情況下，CD11b/CD18僅在單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞膜上呈低水平表達(dá)。當(dāng)病理情況下，其表達(dá)增加，通過與其配體――內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)的ICAM1相互作用而介導(dǎo)白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附，此為炎癥的早期反應(yīng)，是組織損傷的關(guān)鍵步驟。

近年來，眾多的研究證實，動脈硬化過程是炎癥反應(yīng)參與的結(jié)果，抑制慢性炎癥，可以預(yù)防血管病變［21］。2型糖尿病患者運用中藥復(fù)方(生地黃、赤芍、川芎、當(dāng)歸、丹參、紅花、山萸肉、山藥、山楂、桑椹子、黃芪、太子參、葛根等)治療后，不僅降低了炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子TNFα，抑制了多形核白細(xì)胞黏附分子CD11b/CDl8的表達(dá)，而且尿白蛋白排泄率（urinaryalbuminexcretionrate,UAER）的減少與TNFα降低及黏附分子CD11b/CDl8的表達(dá)下降呈正相關(guān)。因而認(rèn)為，該中藥復(fù)方可能是通過抑制白細(xì)胞的黏附、減少患者的炎癥反應(yīng)而發(fā)揮預(yù)防血管病變作用［22］。劉軍等［23，24］觀察了糖尿病大鼠大腦缺血再灌注后CD54和外周血中白細(xì)胞CD8及CD11b免疫陽性細(xì)胞數(shù)的變化，發(fā)現(xiàn)隨著CD54、CD8及CD11b陽性細(xì)胞數(shù)的增加，中性白細(xì)胞的浸潤也隨之增加，在時程上與CD54的增加同步，用丹參治療后CD54的表達(dá)水平和外周血中白細(xì)胞CD8及CD11b免疫陽性細(xì)胞數(shù)及白細(xì)胞的浸潤明顯降低。這一結(jié)果進(jìn)一步證實：調(diào)節(jié)CD11b/CDl8的表達(dá)可抑制白細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附，進(jìn)而減輕組織損傷。

4調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞黏附功能，改善免疫功能

現(xiàn)已證明細(xì)胞間黏附的分子基礎(chǔ)是細(xì)胞表面眾多黏附分子的相互作用，在免疫反應(yīng)發(fā)生時，體內(nèi)產(chǎn)生大量白細(xì)胞介素1(interleukin1,IL1)、TNF等細(xì)胞因子，上調(diào)細(xì)胞表面黏附分子的表達(dá)［25］，促進(jìn)淋巴細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，從而進(jìn)一步促進(jìn)免疫反應(yīng)。

調(diào)整淋巴細(xì)胞黏附功能是近年的研究熱點之一。中藥黃連、黃柏的活性成分小檗堿具有多方面的藥理作用，如抗菌、抗炎、抗癌等。研究結(jié)果顯示［26］，小檗堿不僅能抑制靜止的及IL1、TNF激活的內(nèi)皮細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的黏附，而且可抑制IL1激活的淋巴細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，此作用主要通過抑制內(nèi)皮細(xì)胞ICAM1的表達(dá)來完成，提示抑制內(nèi)皮細(xì)胞ICAM1的表達(dá)是小檗堿抑制淋巴細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附的分子機(jī)制之一。淋巴細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附有除CD18ICAM1以外的黏附分子介導(dǎo)，如極晚抗原4（verylateantigen4,VLA4）與血管細(xì)胞黏附分子1（vascularcelladhesionmolecule1,VCAM1）等［27］，所以小檗堿還可能通過抑制其他黏附分子的表達(dá)而抑制細(xì)胞黏附，也可能通過使淋巴細(xì)胞CD11/CDl8的構(gòu)型改變而減弱與內(nèi)皮細(xì)胞的親和力［28］。黃芪是研究較多的另一味中藥，其活性成分黃芪多糖(astragaluspolysaccharin,APS)具有抗感染、抗腫瘤、抗輻射、抗衰老等多種藥理作用。晚近的研究表明黃芪多糖是通過其免疫增強(qiáng)作用而發(fā)揮功效的。黃芪多糖作用于人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞(humanumbilicalendothelialveincell,HUEVC)而不作用于淋巴細(xì)胞，通過促進(jìn)HUEVC表面黏附分子ICAM1的表達(dá)而增強(qiáng)HUEVC與淋巴細(xì)胞黏附，促進(jìn)淋巴細(xì)胞再循環(huán)，增強(qiáng)淋巴細(xì)胞與抗原的接觸機(jī)會，從而擴(kuò)大免疫反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能［29］。

一般認(rèn)為黏附分子是輔T細(xì)胞（helpTcell,Th）、細(xì)胞毒性T細(xì)胞（cytotoxicTcell,CTL或Tc）活化、增殖及完成各種功能的一個不可缺少的因素，而Th、Tc細(xì)胞是參與免疫反應(yīng)的主要效應(yīng)細(xì)胞，CD11a＋、CD18＋分子是其中重要的黏附分子［30］。用免疫方法復(fù)制炎癥性腸病(inflammatoryboweldisease,IBD)模型，結(jié)果表明，LTR、IL2、CD8＋及T淋巴細(xì)胞表面黏附分子CD8＋CD11a＋、CD8＋CD18＋表達(dá)水平低下，與正常組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），與人體發(fā)病相似。中藥灌腸液(黃芪15g、大黃15g、黃柏15g、五倍子15g、白芨15g)可明顯提高Tc細(xì)胞表面CD8＋水平及其黏附分子CD11a＋、CD18＋的表達(dá)，提示中藥灌腸可能是通過提高黏附分子CD11a＋、CD18＋在Tc細(xì)胞表面的表達(dá)，從而提高Tc細(xì)胞的活化、增殖及其各種功能［31］。

此外尚有中藥同時作用于ICAM1和其配體，影響白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的黏附分子的表達(dá)。商陸皂苷甲(esculentosideA,EsA)是一種從中藥商陸(PhytolaccaesculentaVanHoutte)中提取的具有顯著生理活性的三萜類皂苷。以往研究表明EsA有十分顯著的抗炎作用。肖振宇等［32］觀察了在脂多糖（lipopolysaccharide,LPS）刺激條件下EsA對人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞株HUEVC304及人中性粒細(xì)胞表達(dá)黏附分子的影響，發(fā)現(xiàn)EsA能顯著降低HUEVC304細(xì)胞在LPS刺激條件下黏附分子ICAM1mRNA的表達(dá)水平，亦能降低人中性粒細(xì)胞在LPS刺激條件下黏附分子CDl8mRNA的表達(dá)水平。這些研究結(jié)果提示，影響白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的黏附分子的表達(dá)是商陸皂苷甲的抗炎機(jī)制之一。

總之，調(diào)節(jié)黏附分子的表達(dá)可能是中藥抗組織損傷機(jī)制之一。中藥可以通過調(diào)節(jié)白細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，減弱白細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞黏附，抑制炎癥反應(yīng)，從而減少組織損傷，或調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，改善機(jī)體免疫功能而發(fā)揮抗組織損傷的作用。

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篇8

疾病是許多邊緣低保人員踏上致富道路的障礙，雖然2003年建立推廣起來的新農(nóng)合在幫助低保人員克服疾病的過程中發(fā)揮了應(yīng)有的作用，但是新農(nóng)合也面臨保障水平低、受益面窄、籌資層次過低和基金運行效率安全等問題，這無疑給農(nóng)村低保群體的基本醫(yī)療需求雪上加霜。《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，要積極發(fā)展商業(yè)健康保險。論文寫作，農(nóng)村低保群體。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需求的健康保險產(chǎn)品，滿足多樣化的健康需求。在確保基金安全和有效監(jiān)督的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。當(dāng)前政府為農(nóng)村低保群體購買商業(yè)醫(yī)保是在制度上的創(chuàng)新，它能較好地利用商業(yè)保險的優(yōu)勢解決社會保險所存在的問題。論文寫作，農(nóng)村低保群體。

1.當(dāng)前農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險所存在的問題

農(nóng)村低保對象參與新農(nóng)合是免交參保費的，其參保費是由財政部門專項安排。一旦困難群眾患病住院將由新農(nóng)合和醫(yī)療救助按規(guī)定共同解決醫(yī)療費用。對于低保對象來說，新農(nóng)合的參與率都比較高，取得了較好效果，但新農(nóng)合基本由政府一手操辦，也暴露出了一些問題:一是保障水平低，難以滿足農(nóng)村低保群體的基本醫(yī)療需求。首先體現(xiàn)在補償比例上，一般大額醫(yī)療費用的補助比例在30%左右，低保戶自付比例大；其次是封頂線過低，一般是在2萬元左右。高昂的醫(yī)療費用和迅速增長的醫(yī)療需求與低收入的低保戶和有限的政府投入形成了較大反差，以致使“保大病”的目標(biāo)難以實現(xiàn)。二是合作基金運行效率低，管理能力薄弱。衛(wèi)生部門缺乏專業(yè)技術(shù)人才和風(fēng)險控制能力，技術(shù)無效率將增加制度運行成本，同時缺乏控制供方醫(yī)療服務(wù)行為的激勵措施會導(dǎo)致基金使用無效率。

2.商業(yè)保險參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗

商業(yè)保險參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗的最典型例子是“江陰模式”和“新鄉(xiāng)模式”。這兩種模式主要采用的是基金管理模式，即保險公司受政府委托提供經(jīng)辦服務(wù)，并收取適當(dāng)?shù)墓芾碣M用。新農(nóng)合的基金赤字和基金透支風(fēng)險均由政府承擔(dān)，基金結(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。政府和有關(guān)部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合方案制定、組織協(xié)調(diào)、宣傳發(fā)動和資金籌集等工作。論文寫作，農(nóng)村低保群體。這種模式的成功實施，取得了較好效果。主要表現(xiàn)在以下方面：第一，保證基金的運行安全，實現(xiàn)了新農(nóng)合的“征、管、監(jiān)”分離。保險公司作為第三方機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理，這樣既可有效利用保險公司現(xiàn)有資源和技術(shù)，又能促進(jìn)政府職能有效轉(zhuǎn)變。第二，降低了新農(nóng)合的運行成本。在江陰市由政府辦理新農(nóng)合日常報銷等事務(wù)的管理成本800萬，相比保險公司的管理費用不到400萬，費用開支縮減達(dá)到一半。[1]新鄉(xiāng)市農(nóng)村合作醫(yī)療移交中國人壽新鄉(xiāng)市分公司后，全市從事這項工作的財政供養(yǎng)人員從544人減少到50人，運營經(jīng)費從1038萬元減少到300萬元以下，加上政府支付給人壽保險公司管理費100萬元，政府支付的管理費總額大體為400萬元，節(jié)約了至少600萬元左右。[2]第三，提高了新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理和服務(wù)水平。論文寫作，農(nóng)村低保群體。保險公司利用管理經(jīng)驗和精算技術(shù)及風(fēng)險管控技術(shù)，規(guī)范審核、補償支付流程，搭建了有效的信息處理平臺，從而提高了服務(wù)質(zhì)量。論文寫作，農(nóng)村低保群體。[3]

3.政府為農(nóng)村低保群體購買商業(yè)醫(yī)保的方案設(shè)想

在借鑒了商業(yè)保險參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗基礎(chǔ)上，提出商業(yè)保險參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險的方案設(shè)想，即政府制定政策，民政部門負(fù)責(zé)監(jiān)管和資金籌集，保險公司經(jīng)辦業(yè)務(wù)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的“征、監(jiān)、管”分離的模式。具體方案如下：政府制定農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險的方案，承擔(dān)低保戶醫(yī)保基金的赤字和透支風(fēng)險，并組織相關(guān)部門配合有關(guān)工作的落實；民政部門與財政部門設(shè)立低保基金專戶，實行專款專用，用財政性經(jīng)費支付參保費和管理費，民政部門還應(yīng)該監(jiān)督整個業(yè)務(wù)操作流程，保證農(nóng)村低保戶的權(quán)益，同時與衛(wèi)生部門共同確定試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；保險公司成立專業(yè)服中心，負(fù)責(zé)報銷、結(jié)算、審核等業(yè)務(wù)，并向政府收取管理費和參保費；在基金運作方式上，財政部門通過專項基金撥付給保險公司，保險公司按照收支兩條線進(jìn)行資金管理和財務(wù)預(yù)算，并定期向民政部門報送相關(guān)報表。

4.商業(yè)保險參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險所存在的問題

作為一項新的制度，在實施過程中難免會遇到各種問題，具體如下：一是缺乏政策的明確支持和法律保障，國家對低保戶的政策保證其基本生活，而商業(yè)保險是一種福利性質(zhì)的保險，這會造成政府養(yǎng)懶，以致使政策出臺的隨意性，進(jìn)而影響保險公司參與的積極性。二是農(nóng)村醫(yī)療保險市場的風(fēng)險控制問題，商業(yè)保險公司作為獨立的第三方，沒有與醫(yī)院形成利益共同體，以致造成賠付過程中的信息不對稱，最終使保險公司難以控制醫(yī)療費用的不合理支出。三是政府與保險公司的關(guān)系問題，保險公司在辦理低保險的過程中，會考慮到怎樣與地方政府協(xié)商好管理費與參保費，同時保險公司也不愿意地方政府的過多地干預(yù)。

5.商業(yè)保險參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險的完善措施

5.1在法律上和政策上支持商業(yè)保險參與社會保險

盡快通過法律形式，明確“征、管、監(jiān)”相分離的運作機(jī)制的核心--政府、民政部門及保險公司三方的權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任，同時對基金的運作和監(jiān)管作出相應(yīng)規(guī)定。保險公司應(yīng)該保持有限參與的原則，積極接受有關(guān)部門的監(jiān)督，在政策上，對保險公司參與社會保險給予稅收優(yōu)惠政策，并寫入稅法中。

5.2建立保險公司和醫(yī)院之間的風(fēng)險共擔(dān)、利益共享的合作機(jī)制

保險公司應(yīng)該在有關(guān)方面加強(qiáng)與醫(yī)院的合作，建立起保險公司與醫(yī)院之間的風(fēng)險共擔(dān)、利益共享的合作機(jī)制，比如在藥品價格的協(xié)商以及保險公司可以利用自身優(yōu)勢幫助地方醫(yī)院來加強(qiáng)合作。

5.3完善保險機(jī)制，推動模式創(chuàng)新

在商業(yè)保險參與低保險的過程中，保險公司可能無法掌控保險費，對于定點醫(yī)院難以監(jiān)控，并且保險公司的支付業(yè)務(wù)很可能受到政府的干預(yù)。[4]]為此，應(yīng)該進(jìn)行制度創(chuàng)新，采取層級管理模式，即將低保險分為兩個層次：基本保險層次和補充保險層次。論文寫作，農(nóng)村低保群體。基本保險層次按基金管模式運作，補充保險層次的醫(yī)保基金按商業(yè)化模式運作，由保險公司承擔(dān)風(fēng)險，自負(fù)盈虧。[5]

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篇10

一、大學(xué)生醫(yī)療保險的現(xiàn)狀及存在的問題 

直至新醫(yī)改方案出臺之前，我國在校大學(xué)生并沒有被納入實質(zhì)性的社會保障范疇，醫(yī)療保障也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。大學(xué)生的醫(yī)療費用主要來源于兩大方面： 

(一)公費醫(yī)療 

根據(jù)勞動保障部的資料，目前我國公費醫(yī)療制度始建于1952年，從1953年起，大專院校在校學(xué)生開始享受公費醫(yī)療。經(jīng)費由國家財政按照計劃內(nèi)招生人數(shù)向高校撥發(fā)一定數(shù)額的包干醫(yī)療費用，醫(yī)療補貼標(biāo)準(zhǔn)從1994年至今都是60元／年。這部分醫(yī)療補貼只針對高校計劃內(nèi)的學(xué)生，計劃外學(xué)生(二級學(xué)院、擴(kuò)招及高職高專招收)、自費生以及委培生則不能享受此補貼。由此可見，這種醫(yī)療保險制度覆蓋面窄，非計劃內(nèi)招生的學(xué)生一旦得了大病，醫(yī)療費用都得自己承擔(dān)，而這幾年隨著高校的擴(kuò)招，計劃外學(xué)生所占的比例越來越大，這部分學(xué)生的醫(yī)療保障也越來越成問題。同時，這種醫(yī)療保險制度只對基本的醫(yī)療費用進(jìn)行補償，如常見處方藥品，小額的醫(yī)療支出，門診醫(yī)療費用等，存在保障范同小、水平低的問題。有人形象地將高校醫(yī)療機(jī)構(gòu)比喻為“慈善機(jī)構(gòu)”，渴了給點水，餓了給點飯，無法給予學(xué)生全面的醫(yī)療服務(wù)，對大學(xué)生的健康構(gòu)成很大的威脅。 

(二)學(xué)生平安險(學(xué)平險) 

學(xué)生平安險是在校大學(xué)生可以購買的一種商業(yè)醫(yī)療保險。學(xué)平險包括死亡、殘疾給付保險，住院醫(yī)療保險和意外傷害保險。對于大學(xué)生，患大病的風(fēng)險越來越高，而原有的公費醫(yī)療保障并不能有效地化解這一風(fēng)險，況且對于很大一部分非計劃內(nèi)的學(xué)生還不能享受公費醫(yī)療，所以，大學(xué)生購買商業(yè)健康險可以作為醫(yī)療保障的補充。但學(xué)平險也存在很大的局限性。首先由于它是商業(yè)險而非社會保險，故要求學(xué)生在投保前身體必須是健康的，所以身患疾病的學(xué)生，尤其是貧困家庭的非健康學(xué)生是被排出在學(xué)平險之外的。其次，對于學(xué)平險，各個高校繳納的保費一般是每年20～50元，保費低，但保障水平也低，最高賠償額度一般在2-6萬元之間，賠付能力有限，對于重大疾病更是杯水車薪。還有就是學(xué)生對學(xué)平險的具體條款并不是很清楚，在索賠時會遇到這樣那樣的問題，而且需要自行先墊付醫(yī)藥費，事后憑借費用發(fā)票、診斷證明及病歷才能得到補償，這也無異于“雨后送傘”，給貧困家庭帶來很大的困難。 

二、“全民醫(yī)保”下的大學(xué)生醫(yī)療保險 

(一)“全民醫(yī)保”下的大學(xué)生醫(yī)療保險政策概述 

當(dāng)前我國正在積極構(gòu)建全民醫(yī)療保障體系，鑒于大學(xué)生醫(yī)療保險存在的種種問題，經(jīng)過長期的調(diào)研和研究，借著本次我國新醫(yī)改方案出臺的東風(fēng)，2008年10月25日國務(wù)院辦公廳終于下發(fā)了《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導(dǎo)意見》(簡稱《指導(dǎo)意見》)，大學(xué)生作為社會的一員，被正式納入全民醫(yī)保的范疇。該《指導(dǎo)意見》主要提出了以下三點意見： 

1．基本原則：堅持自愿原則；中央確定基本原則和主要政策，試點地區(qū)制定具體辦法，對參保學(xué)生實行屬地管理。 

2．主要政策：(1)參保范圍。各類全日制普通高等學(xué)校(包括民辦高校)、科研院校(以下統(tǒng)稱高校)中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生。(2)保障方式。大學(xué)生住院和門診大病醫(yī)療，按照屬地原則通過參加學(xué)校所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險解決，大學(xué)生按照當(dāng)?shù)匾?guī)定繳費并享受相應(yīng)待遇，待遇水平不低于當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民。鼓勵大學(xué)生在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，按自愿原則，通過參加商業(yè)醫(yī)療保險等多種途徑，提高醫(yī)療保障水平。(3)資金籌措。大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費和政府補助標(biāo)準(zhǔn)，按照當(dāng)?shù)刂行W(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。個人繳費原則上由大學(xué)生本人和家庭負(fù)擔(dān)，有條件的高校可對其繳費給予補助。大學(xué)生參保所需政府補助資金，按照高校隸屬關(guān)系，由同級財政負(fù)責(zé)安排。中央財政對地方所屬高校學(xué)生按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助辦法給予補助。各地采取措施，對家庭 經(jīng)濟(jì) 困難大學(xué)生個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費及按規(guī)定應(yīng)由其個人承擔(dān)的醫(yī)療費用，通過醫(yī)療救助制度、家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生體系和社會慈善捐助等多種途徑給予資助，切實減輕家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。 

(二)“全民醫(yī)保”下的大學(xué)生醫(yī)療保險實施概況 

繼《關(guān)于將大學(xué)生納人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導(dǎo)意見》頒發(fā)以來，各省市積極響應(yīng)，并根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況制定了各項實施細(xì)則。在浙江，《在杭高校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法(試行)》9月1號起實施。具體措施為：9月1日起，在杭高校大學(xué)生(外國留學(xué)生除外)每年只需繳納30元錢(學(xué)生個人每年繳納30元，同級財政補貼90元)，住院生大病的醫(yī)療費就能報銷，報銷比例在70％一80％，且沒有設(shè)定最高支付限額，也就是說，如果大學(xué)生在校期間得了嚴(yán)重疾病，即便住院醫(yī)藥費花了l5萬元或更多，統(tǒng)籌基金始終是他們的堅強(qiáng)依靠，費用至少能報銷80％以上。這個辦法的出臺，意味著杭州實現(xiàn)了真正意義上的“全民醫(yī)保”。 

北京和沈陽兩地對大學(xué)生醫(yī)保t作也發(fā)出了量化通知：北京地區(qū)將把北京市各類全日制普通高等學(xué)校中，接受普通高等學(xué)歷 教育 的全日制非在職非本市戶籍的大學(xué)生，納入到北京市醫(yī)療保險制度當(dāng)中，標(biāo)準(zhǔn)與京籍學(xué)生相同。沈陽地區(qū)規(guī)定2009年級大學(xué)新生要100％參保，2008年級以前的在校大學(xué)生參保率不能低于40％。參保標(biāo)準(zhǔn)為：每人每年籌資80元，其中政府補助40元，個人繳納40元，醫(yī)保基金對每位參保大學(xué)生的年最高支付限額為l0萬元，且該地區(qū)的參保學(xué)生在放假和實習(xí)期間都能享受醫(yī)保。

經(jīng)濟(jì) 相對滯后的西北一帶如陜西，根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)情況，規(guī)定大學(xué)生醫(yī)保的繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年不高于100元，其中，個人繳費不高于20元。且規(guī)定大學(xué)生在校期間應(yīng)當(dāng)連續(xù)參保繳費。畢業(yè)后就業(yè)的，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。大學(xué)生在校期間參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的年限，可與其就業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的年限合并 計算 。同時指出，大學(xué)生在假期、實習(xí)、休學(xué)期間，可選擇居住地或?qū)嵙?xí)地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的部分，由統(tǒng)籌基金給予報銷。大學(xué)生在校期問異地就醫(yī)和轉(zhuǎn)診 治療 ，按照高校所在市(區(qū))城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、 總結(jié)

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一、當(dāng)前我國新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問題 

 

俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設(shè)小康社會的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會熱點問題。經(jīng)過多年的改革和建設(shè)，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，同時 農(nóng)村 地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點： 

 

(一)社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄 

截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國基本醫(yī)療保險主要覆蓋的是國有 企業(yè) 、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會公平原則。 

 

(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成 

盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒有得到有效的落實。 

 

(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套 

醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補償機(jī)制問題和藥品生產(chǎn)、流通體制問題。就一般的意義講， 醫(yī)院 補償機(jī)制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場 經(jīng)濟(jì) 體制的確立，政府對國有醫(yī)院的補償政策也有所變化，補償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營收入為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營動機(jī)。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在

(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實施的良好環(huán)境 

醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會醫(yī)療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協(xié)調(diào)運作，才能保障整個醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項改革必須聯(lián)動，齊頭并進(jìn)。首先，政府對公立 醫(yī)院 或其他非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確定位，通過適當(dāng)?shù)难a償機(jī)制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問題，扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價的局面。最后，調(diào)整好醫(yī)療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現(xiàn)“用比較低廉的費用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的醫(yī)療制度改革目標(biāo)。 

 

(三) 發(fā)展 社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系 

社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康 教育 、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機(jī)制，即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務(wù)。為了促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級(一、二級)醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵社會對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點醫(yī)院。 

 

(四)加快社會醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供 法律 保證 

醫(yī)療保險實行三方付費制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為，特別是加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對醫(yī)療保障進(jìn)行立法。對于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴(yán)格醫(yī)保定點醫(yī)院、定點零售藥店的準(zhǔn)入資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過與定點醫(yī)院、藥店簽訂合同來對其進(jìn)行規(guī)范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫(yī)行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫(yī)療保險卡者要受到一定的 經(jīng)濟(jì) 賠償或停用的處罰。對 企業(yè) 和單位，要通過法律手段強(qiáng)化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫(yī)療保險基金有長期、穩(wěn)定的來源。對于社會醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為規(guī)范，并嚴(yán)格依法行使職權(quán)。同時有義務(wù)向社會公示其管理的業(yè)績，并接受公眾的查詢和社會監(jiān)督。 

 

(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展.真正形成多層次的醫(yī)療保險體系 

為了進(jìn)一步推動商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的范圍，補充醫(yī)療保險應(yīng)該交由商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營。為此，應(yīng)用法律的形式界定社會保險的經(jīng)營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業(yè)保險不應(yīng)插手；而屬于基本醫(yī)療保險范圍以外的領(lǐng)域，社會保險管理機(jī)構(gòu)也不應(yīng)干預(yù)。二是進(jìn)一步完善和落實扶持商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經(jīng)驗，進(jìn)一步完善與落實稅收優(yōu)惠政策。比如補充醫(yī)療保險費在一定額度內(nèi)(工資總額的4％)予以稅前列支；對經(jīng)營補充醫(yī)療保險的公司，保費收入減免營業(yè)稅；對個人繳納的醫(yī)療保險費部分不征收個人所得稅等。 

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（二）公費醫(yī)療加商業(yè)保險模式

隨著大學(xué)教育由精英制向大眾型的擴(kuò)展，高校招生規(guī)模不斷的擴(kuò)大，物價的不斷上漲，高校的公費醫(yī)療已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能保障大學(xué)生正常住院開銷，部分地區(qū)的財政因不堪重負(fù)，停止了公費醫(yī)療制度。面臨這種情況，常州市的四所高校普遍使用了公費醫(yī)療加辦理商業(yè)保險的方式來解決這一困境。公費醫(yī)療僅用于學(xué)生在校內(nèi)醫(yī)務(wù)室門診看病，如學(xué)生發(fā)生較大的意外須住院治療，則選擇由商業(yè)保險來承擔(dān)醫(yī)療費用。為保障學(xué)生的利益，部分高校(河海大學(xué)常州分校)就采用了新生入校即買入四年的商業(yè)醫(yī)療保險的方式，在連保上有一定的保障，常州工學(xué)院則通過與多家保險公司簽定合同的方式，通過多家保險公司之間的競爭來保障學(xué)生的利益。但商業(yè)保險畢竟是以贏利為目的的機(jī)構(gòu)，在大病報銷的手續(xù)上和審核程度上都有較為繁雜的要求，同時報銷的周期較長而且有大病報銷的最高限額（6萬元）。這對目前不斷高發(fā)的白血病等重癥猶如杯水車薪，常工院教職工和全體學(xué)生曾兩次為身患白血病的學(xué)生捐款救助。

（三）大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險社會保險的模式

國內(nèi)有些專家對大學(xué)生醫(yī)療制度不斷的探索，在推進(jìn)新的醫(yī)療制度過程中提出自己的個人見解的一些論文，李潔《高校醫(yī)療保險現(xiàn)狀及改革》醫(yī)藥世界2006（6），《高校大學(xué)生公費醫(yī)療改革的探討》連利，李林2008.6（4），2008年10月25日，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點范圍的指導(dǎo)意見》，大學(xué)生作為社會的一員被正式納入全民醫(yī)保的范圍。大學(xué)生醫(yī)保在2009年江蘇省內(nèi)全面開展，常州市內(nèi)的高校（包括高職高專）全部納入常州市大學(xué)生醫(yī)保的范圍。

二、大學(xué)生醫(yī)保的存在優(yōu)勢

目前大學(xué)生醫(yī)療保險制度具有一定的實施優(yōu)勢，表現(xiàn)為以下幾個方面。

（一）能夠保障資金的有效供給

基金的籌集采取多供給、合理分擔(dān)的方式，即國家、學(xué)校、個人和社會多方共同籌資，有利于保證資金的有效供給，同時制度本身的強(qiáng)制性又具有保障基金穩(wěn)定的作用。依據(jù)目前常州市大學(xué)生人數(shù)測算，納入大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人數(shù)大約10萬余人，目前年個人繳納標(biāo)準(zhǔn)60元/人.年（不包括財政補助金額）。并且低保的學(xué)生由財政買單，省去了這部分學(xué)生的后顧之憂。每年足額的資金能保障大學(xué)生醫(yī)療報銷比例。

（二）擴(kuò)大了大學(xué)生參保醫(yī)保的范圍

大學(xué)生公費醫(yī)療的保障范圍僅為公辦高校公辦生，商業(yè)保險因保險其性質(zhì)，不能強(qiáng)制參保導(dǎo)致大學(xué)生參保率不高。大學(xué)生城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍為全市內(nèi)全日制高等學(xué)校（含民辦高校、獨立學(xué)院、成人高校）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生。有效的保障了所有在校大學(xué)生的醫(yī)療衛(wèi)生需要。體現(xiàn)了教育公正，人人平等原則。

（三）新制度在統(tǒng)籌支付方式，生病住院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇上靈活性較強(qiáng)

公費醫(yī)療指定門診必須在校醫(yī)務(wù)室看，住院也指定了相應(yīng)的醫(yī)院，導(dǎo)致門診、住院機(jī)構(gòu)的選擇比較單一。新制度籌資方式多元化，完善醫(yī)療費用支付方式，統(tǒng)一明確報銷范圍，一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元/次；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為600元/次；起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個人承擔(dān)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額的醫(yī)療費用，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，由居民醫(yī)保基金支付85%；在一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，由居民醫(yī)保基金支付95%。使學(xué)生可以根據(jù)病情需要選擇任意一家公立醫(yī)院就診，且個人承擔(dān)的治療費用較為合理。通過對常州市四所本科高校部份大學(xué)生的問卷調(diào)查，大學(xué)生對目前的大學(xué)生醫(yī)保滿意度比較高。

三、大學(xué)生醫(yī)保目前發(fā)現(xiàn)的一些問題

目前大學(xué)生醫(yī)療保險制度雖然具有一定的優(yōu)勢，但在實施過程中也發(fā)現(xiàn)一些問題和不足，具體如下：

（一）校醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量有待提高

根據(jù)調(diào)查，學(xué)生普遍認(rèn)為學(xué)校在保障學(xué)生健康方面首先是提供便捷的基本醫(yī)療，其次是經(jīng)辦報銷手續(xù)，政策實施四年來，在轉(zhuǎn)診、住院等就醫(yī)行為上，某些院校及醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在利用政策鉆空子的現(xiàn)象。有30%的學(xué)生抱怨校內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量差的情況，需加強(qiáng)就醫(yī)行為的監(jiān)督。

（二）實習(xí)期、寒暑假發(fā)生的醫(yī)療費用報銷不便

目前的大學(xué)生醫(yī)保規(guī)定大學(xué)生在實習(xí)期及寒暑假發(fā)生的醫(yī)療費用如需在學(xué)校所在地外就診的由個人先行墊付，回到學(xué)校后再進(jìn)行報銷，目前在校的部分大學(xué)生因家境貧困，而現(xiàn)在醫(yī)療費用比較高，造成了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（三）對大學(xué)生因各種原因造成的人身死亡事件賠付存在盲點

隨著人類文明程度不斷的發(fā)展，社會開放程度在不斷擴(kuò)大，大學(xué)生再也不是關(guān)在“象牙塔”里的學(xué)子，他們在不斷走入社會，參加各種社會實踐活動，雖然學(xué)校會在各種方面對學(xué)生進(jìn)行自身保護(hù)的教育，但難免會有死亡的意外發(fā)生。大學(xué)生醫(yī)保理賠主要在門診和住院費用，在意外傷害導(dǎo)致死亡理賠上是個盲點，容易導(dǎo)致學(xué)校與學(xué)生家庭的糾紛。

四、對目前大學(xué)生醫(yī)保政策的建議

（一）建立大學(xué)生居民醫(yī)保基金管理的監(jiān)督機(jī)制以保障基金的正常運轉(zhuǎn)

目前大學(xué)生醫(yī)療保險基金全部為住院和門診統(tǒng)籌基金，納入常州市財政專款專用。任何機(jī)構(gòu)和部門不得挪用此基金。保障大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金使用原則為當(dāng)年收支平衡，不應(yīng)當(dāng)有過多結(jié)余，按發(fā)達(dá)國家醫(yī)保基金結(jié)余比例不超過10%比例控制大學(xué)生醫(yī)保結(jié)余，真正做到醫(yī)保基金使用效率最大化，確保資金用于解決大學(xué)生看病的問題。

（二）不斷推進(jìn)基本醫(yī)療保障法制建設(shè)

我國由于社會保障起步較晚，社會保障也是近幾年才才逐步完善，大學(xué)生作為社會的特殊群體，大學(xué)生醫(yī)療保障在試點推進(jìn)的基礎(chǔ)上，有關(guān)部門應(yīng)盡快出臺大學(xué)生醫(yī)療保障的條例，在強(qiáng)制實行大學(xué)生參保，各地醫(yī)保收費標(biāo)準(zhǔn)及支付等方面定義各部門之間的權(quán)利義務(wù)。在財政財力允許的情況下，不斷提高財政補助的水平，進(jìn)一步改善醫(yī)療保障水平提高醫(yī)療報銷比例，擴(kuò)大醫(yī)療保障范圍，減輕參保人員的個人負(fù)擔(dān)。

（三）提高門診的報銷比例

目前常州市大學(xué)生醫(yī)保門診報銷200-1500之間屬醫(yī)保費用的報銷45%，遠(yuǎn)低于住院報銷平均75%以上的報銷比例，導(dǎo)致部分門診費用在2000元以上的不需住院的同學(xué)經(jīng)衡量后門診改為住院，其最終結(jié)果是導(dǎo)致醫(yī)療費用的浪費，不利于節(jié)約衛(wèi)生資源。

（四）要求大學(xué)生強(qiáng)制參保并鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)揮補充作用

大學(xué)生強(qiáng)制參保在基本醫(yī)療保險制度比較完善的發(fā)達(dá)國家已經(jīng)用制度的形式制定下來，在美國和德國大學(xué)生入學(xué)要憑借保險來注冊。在常州的四所本科高校中，河海大學(xué)和常工院除了參保大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)保外，在基本保險的盲點學(xué)生意外險和死亡喪葬賠償上用商業(yè)保險作為補充，較全面的保障了學(xué)生利益。政府應(yīng)給予商業(yè)保險政策支持，規(guī)范商業(yè)保險市場，建議商業(yè)保險公司積極開發(fā)適合大學(xué)生的新險種，同時高校也應(yīng)鼓勵商業(yè)保險的推行，提高大學(xué)生參保率。

（五）提高大學(xué)生的保險理財意識

提高大學(xué)生的保險意識迫在眉睫，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)當(dāng)下的大學(xué)生對商業(yè)保險不了解的高達(dá)52.9%，比較了解的只占4.62%，這一結(jié)果與目前的醫(yī)保制度背道而弛，這就要求學(xué)校在宣傳上下工夫，通過海報宣傳，知識講座，校園論壇，網(wǎng)絡(luò)宣傳等各種形式的宣傳手段使保險觀念深入人心，培養(yǎng)學(xué)生的理財觀念，讓學(xué)生充分理解社會保險具有共同分擔(dān)風(fēng)險、社會互助的功能，使廣大學(xué)生學(xué)會合法使用醫(yī)療保險。

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公立醫(yī)院病床占有率從上世紀(jì)80年代的90%下降到2010年的34%，2010年公立醫(yī)院的市場占有率僅為31%，民營醫(yī)院市場占有率為69%。

臺灣地區(qū)在推進(jìn)公立醫(yī)院改革過程中，也產(chǎn)生了一大批深受民眾歡迎的高水平民營醫(yī)院。而在改革的每一步進(jìn)程中，商業(yè)保險起著極其重要的支撐作用。

劫富濟(jì)貧的保險制度

1995年之前，臺灣擁有各種醫(yī)保，但僅覆蓋58%的人群；1995年開始的全民健保幾乎覆蓋了100%的民眾，由健康保險局作為唯一的保險人統(tǒng)一經(jīng)營管理。健康保險費由雇主、雇員共同繳納，政府給予適當(dāng)補助并重點照顧沒有繳費能力的參保人，同時將煙草附加稅等作為補充來源。

臺灣居民一共被分作6類人群，第一類是一般受雇者、公務(wù)人員、自營業(yè)主，保費由個人、單位、政府，按照3：6：1承擔(dān)，其別的是自營業(yè)主，100%由個人負(fù)擔(dān)。第二類為職業(yè)工會和外雇船員，個人與政府按6：4支付。第三類則是農(nóng)民、漁民等，個人與政府的支付比例為3：7。另外的幾類，包括軍人、低收入戶、榮民（注：指早期的退伍軍人），則全部由政府支付。

從政策的設(shè)計上可以看出，經(jīng)濟(jì)能力越弱的人，其個人支付比例越小，是一個劫富濟(jì)貧的制度。健保局曾對此作過調(diào)查，數(shù)據(jù)顯示，收入最低群體，年繳納保費3272元新臺幣（約639元人民幣），支出的醫(yī)療費用則為16761元新臺幣，比例為1：5，而最高收入群體，年繳保費6426元新臺幣，醫(yī)療費用則為14277元新臺幣，比例僅為1：2。

世界上全民健保實施的地方，大多都會遇到財政赤字、等候時間長、民眾就診次數(shù)多等問題。臺灣也不例外。1995年實行全民醫(yī)保后的頭三年財務(wù)平衡，1999年全民健保就出現(xiàn)入不敷出的情況。解決此問題的方法無非兩種：開源和節(jié)流。

開源方面，由于島內(nèi)各政黨選舉醫(yī)保低費率都是最重要的政治牌之一，提高費率的措施遲遲難以推行。直到 2010年，經(jīng)過不斷談判，才將健保費率從4.55%調(diào)整為5.17%。從世界范圍來看，無論多么全面的社會保險制度，都無法涵蓋所有的醫(yī)療需求，而所余之需求，除患者自付外大部分由商業(yè)健康保險進(jìn)行補償。臺灣地區(qū)亦是如此。

健康保險占人身保險總保費收入的比重，由1995年的6.03%上升至1998年的9.62%，2001年更是上升至13.76%。全民健保實施后，商業(yè)健康保險的保費收入也持續(xù)增長，1995年到2008年商業(yè)健康險的平均增長率為20.5%。另外，由于過去30年大量病例積累了豐富的學(xué)術(shù)素材和高端醫(yī)生，臺灣也吸引了大量島外人群前來治療，他們必須支付較高的費用 或者依靠國際商業(yè)醫(yī)保，客觀上也擴(kuò)大了收入。臺灣的觀光治療、整形美容、運動醫(yī)學(xué)、生殖等領(lǐng)域的 醫(yī)學(xué)水平在世界范圍內(nèi)享有盛譽。目前，醫(yī)保收入占到醫(yī)院整體收入約70―80%。

節(jié)流方面，2000年前后，臺灣開始推行DRG等預(yù)付費制度（按項目付費向總額付費制的轉(zhuǎn)變），和目前我們正在經(jīng)歷的過程一樣，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低成本，并連續(xù)降藥價。措施的成效十分明顯，但也不可避免出現(xiàn)了推諉病人、降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等問題。好在整體醫(yī)療服務(wù)的供需平衡，醫(yī)學(xué)中心（相當(dāng)于我們的三級醫(yī)院）等候時間長也可以轉(zhuǎn)到地區(qū)醫(yī)院或者診所治療，且經(jīng)轉(zhuǎn)診或在地區(qū)醫(yī)院就診的自付比例低 ，整體民眾滿意度較高。

與商保機(jī)構(gòu)合作方式多樣

臺灣的私人診所、獨立執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)師多數(shù)承擔(dān)基層醫(yī)療院所的功能，也相應(yīng)提供全民健保的醫(yī)療服務(wù)，同時也與商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)開展合作。但多數(shù)集中于提供高端醫(yī)療這一塊，具體合作的廣度和深度依據(jù)各商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)協(xié)議中規(guī)定而行。

而商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)與社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行深度合作這一塊，則更多地集中于區(qū)域內(nèi)居民大數(shù)據(jù)的健康管理。對社區(qū)醫(yī)院來說，一是要盤點社區(qū)內(nèi)居民健康狀況網(wǎng)底資料，二是要建立一個完善的移動醫(yī)院信息系統(tǒng)。這樣的合作對商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)院以及社區(qū)居民都有很大的好處。

對商品健康保險機(jī)構(gòu)來說，可以取得居民健康數(shù)據(jù)，提高保險精算的準(zhǔn)確度；對于社區(qū)醫(yī)院來說，可以借以提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平；對于社區(qū)居民來說，可以將自己“碎片化”健康信息數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為科學(xué)的監(jiān)測手段。