引論：我們?yōu)槟砹?3篇商業(yè)健康保險論文范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。

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一個國家商業(yè)健康保險的經(jīng)營和發(fā)展與該國醫(yī)療保障制度密切相關(guān)，從理論上說，一個國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會醫(yī)療保障制度，對商業(yè)健康保險會產(chǎn)生一定的“擠出效應”。但實踐表明，即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國家和地區(qū)，也仍存在商業(yè)健康保險的發(fā)展空間。

1.國家醫(yī)療保障制度。在國家醫(yī)療保障制度安排下，國家通過財政預算撥款作為醫(yī)療保險資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費的醫(yī)療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實行國家醫(yī)療保障制度的國家，由于公共醫(yī)療保障制度對商業(yè)健康保險的“擠出效應”，該國的商業(yè)健康保險將受到很大程度的抑制。但由于國家醫(yī)療保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費提供的醫(yī)療保障之外還另外購買商業(yè)健康保險，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實行國家醫(yī)療保障制度，國民享受免費的醫(yī)療保險，但商業(yè)健康保險保費收入仍然占壽險保費總收入的22%左右。

2.社會醫(yī)療保障制度。在社會醫(yī)療保障制度安排下，通過立法強制實施，保險基金主要來自雇主和雇員，國家財政給予補貼，如德國、日本、臺灣地區(qū)。在社會醫(yī)療保障制度安排下，社會醫(yī)療保險雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業(yè)健康保險仍然存在很大的發(fā)展空間。

3.商業(yè)健康保險制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫(yī)療保障，其他人群通過購買商業(yè)健康保險提供醫(yī)療保障。如美國，美國的醫(yī)療保險制度是一種政府健康保險計劃、私營健康保險計劃和管理型醫(yī)療保險的結(jié)合體。除了老人和—些特殊群體，大多數(shù)美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業(yè)健康保險來提供醫(yī)療保障。美國是典型的以推行商業(yè)健康保險為主的國家，商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋人群超過總?cè)丝诘?0%，商業(yè)健康保險保費收入約占人壽保險總保費的20%。

由此可見，無論是在實行國家醫(yī)療保障制度或是社會醫(yī)療保險制度的國家，還是以實行商業(yè)健康保險制度為主導的國家，商業(yè)健康保險都存在較大的發(fā)展空間，其在壽險總保費收入中的占比通常高于20%。

我國的商業(yè)健康保險同樣具有巨大的發(fā)展空間，據(jù)中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，2005年全國人身險保費收入3697億元，健康保險費收入只有307億元。如果我國的商業(yè)健康保險能達到壽險的20%，按2005年的壽險保費計算，商業(yè)健康保險費收入將達到739億元，可見我國商業(yè)健康保險的發(fā)展?jié)摿薮蟆?/p>

二、我國商業(yè)健康保險的經(jīng)營狀況及其國際差距

(一)我國專業(yè)健康保險公司的經(jīng)營狀況

2003年，保監(jiān)會出臺《關(guān)于加快健康險發(fā)展的指導意見的通知》，提出健康保險專業(yè)化經(jīng)營的理念，要求保險公司建立專業(yè)化的經(jīng)營組織，引導行業(yè)健康快速發(fā)展。2004年人保健康、平安健康等五家專業(yè)健康保險公司獲準籌建，健康保險專業(yè)化經(jīng)營邁出實質(zhì)性步伐。2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業(yè)化健康保險公司先后開業(yè)。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營理念，即不僅提供事后補償，還將為客戶提供個性化的健康服務(wù)，包括健康咨詢、健康維護、就診管理和診療服務(wù)等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險公司降低賠付率和產(chǎn)品價格，增強競爭力。人保健康雖然可以依賴中國人保的強大品牌優(yōu)勢，但由于人保基本沒有經(jīng)營健康保險的經(jīng)驗和數(shù)據(jù)積累，經(jīng)營難度較大。

平安健康保險公司將推出第三方管理服務(wù)等新型服務(wù)，引入“管理型醫(yī)療”模式。在產(chǎn)品上將會突破傳統(tǒng)健康險的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護等非傳統(tǒng)健康險產(chǎn)品。平安健康保險公司將充分利用集團現(xiàn)有的保險成本優(yōu)勢、渠道優(yōu)勢、綜合服務(wù)優(yōu)勢等，提高健康保險業(yè)務(wù)的盈利能力。以目前的形勢來看，平安還處于“潛龍未動”狀態(tài)，實力尚未顯示。

其他專業(yè)健康險公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過驗收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業(yè)人才和經(jīng)營經(jīng)驗，也沒有提出讓人刮目相看的“藍海戰(zhàn)略”，經(jīng)營難度很大。

據(jù)保險公司的資料顯示，我國各家保險公司經(jīng)營商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的綜合賠付率均超過盈利平衡點，部分已涉足商業(yè)健康保險的公司也漸生退意，有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)并欲逐步全面退出。

(二)國外健康險的經(jīng)營狀況

與之相對應，國外眾多的以經(jīng)營健康險為主業(yè)的公司卻取得了不俗的業(yè)績。2002年，國外共有8家以經(jīng)營健康險為主業(yè)的公司人選《財富》500強，這些公司的經(jīng)營狀況為我國健康保險的發(fā)展提供了有益的啟示。

上述8家主要經(jīng)營商業(yè)健康保險的保險公司的財務(wù)經(jīng)營狀況表明，經(jīng)營健康保險不僅不一定虧本，甚至可以進入世界500強。盡管目前我國有些公司的商業(yè)健康保險經(jīng)營狀況不太好，但這并不意味著商業(yè)健康保險本身就必然經(jīng)營不好，而是我們的風險控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國家健康保險經(jīng)營的成功經(jīng)驗，做好數(shù)據(jù)分析、風險控制、產(chǎn)品開發(fā)、客戶服務(wù)、信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)性工作，我國的商業(yè)健康保險必將大有可為。

三、推進專業(yè)化經(jīng)營，提高我國保險公司健康險水平

導致我國商業(yè)健康保險發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專業(yè)化經(jīng)營的缺乏。專業(yè)化是健康保險的必由之路，這一點已在保險界形成共識，但如何進行專業(yè)化卻是目前最應該探討的問題，各保險公司應采取綜合措施，不斷推進專業(yè)化經(jīng)營，來提高我國保險公司的健康險水平。

1.要建立專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)。專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康保險公司，也可以是集團下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個業(yè)務(wù)管理系列。事實上，各種經(jīng)營模式都各有其優(yōu)勢和不足(見表2)，沒有適合所有保險公司的標準模式。保險公司應根據(jù)其規(guī)模、發(fā)展目標、市場定位和戰(zhàn)略，選擇適合自己的經(jīng)營模式，而且我國各地區(qū)之間發(fā)展不平衡，也應該鼓勵市場的多樣性，關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開發(fā)、業(yè)務(wù)管理、產(chǎn)品開發(fā)等的權(quán)限和職能，徹底改變健康保險業(yè)務(wù)依附于壽險業(yè)務(wù)的狀況。

2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險的風險控制特點，各保險公司應建立專門的健康保險核保和核賠體系；制定和實施健康保險核保人與核賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險專用的核保、核賠手冊等專業(yè)技術(shù)工具。要進一步發(fā)揮行業(yè)的力量，著手制定疾病表。

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（一）由人壽保險或財產(chǎn)保險公司經(jīng)營健康保險的形式

1.附加壽險（產(chǎn)險）形式。即將健康保險業(yè)務(wù)附加于壽險或產(chǎn)險業(yè)務(wù)上進行經(jīng)營的形式。這種經(jīng)營形式的優(yōu)勢在于：經(jīng)營初期成本較低，可以有效地利用保險公司的共享資源，如營銷網(wǎng)絡(luò)、管理人員、技術(shù)開發(fā)數(shù)據(jù)等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險定位在壽險或產(chǎn)險的輔助和從屬地位上，而壽險業(yè)務(wù)的內(nèi)在特征和經(jīng)營規(guī)律都與健康保險業(yè)務(wù)完全不同，產(chǎn)險業(yè)務(wù)的保險標的性質(zhì)與法規(guī)適用也不同于健康保險，因此，兩種業(yè)務(wù)經(jīng)營理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營和管理，且由于業(yè)務(wù)的開展要分拆到壽險（產(chǎn)險）公司的各職能部門，有關(guān)業(yè)務(wù)部門之間的協(xié)調(diào)性較差，因此，業(yè)務(wù)規(guī)模難以擴大，質(zhì)量不易控制。

2.保險公司事業(yè)部形式。即保險公司設(shè)立專門的健康保險部來經(jīng)營健康保險的形式。健康保險事業(yè)部一般充分享有產(chǎn)品的開發(fā)權(quán)、業(yè)務(wù)拓展權(quán)、市場推動權(quán)和利益分配權(quán)，與公司的其他部門形成相互、單獨核算的關(guān)系，構(gòu)成公司相對獨立的業(yè)務(wù)體系，是公司健康保險的實際經(jīng)營者和管理者。其優(yōu)勢在于：具有相對獨立性，可以充分照顧到健康保險的特點以進行專業(yè)化經(jīng)營，有利于產(chǎn)品的設(shè)計、開發(fā)、推廣和風險控制，以及專業(yè)人員的培訓和指導，從而有助于業(yè)務(wù)經(jīng)營規(guī)模的擴大和利潤的實現(xiàn)。同時，又可以共享保險公司的資源如銷售網(wǎng)絡(luò)、技術(shù)優(yōu)勢等。其不足為：健康保險的推廣需要其他職能部門如營銷部門、客戶服務(wù)部門的協(xié)調(diào)與配合，因此，業(yè)務(wù)的開展會受制于其他部門的發(fā)展水平和投入規(guī)模，不利于業(yè)務(wù)規(guī)模的最大化，且與公司其他業(yè)務(wù)的沖突會降低健康保險的經(jīng)營效率。

3.保險公司子公司形式。即保險公司以設(shè)立子公司的形式來專門經(jīng)營健康保險。其優(yōu)勢為：由于已經(jīng)具備了相當獨立的組織體系，且實行內(nèi)部的子公司化管理，因此，能夠充分調(diào)動經(jīng)營者的積極性和主動性，有利于健康保險的專業(yè)化經(jīng)營。同時，可以充分共享保險公司的現(xiàn)有資源；子公司在設(shè)立上前期投入較小，一般無需另行申報、獲取執(zhí)照，業(yè)務(wù)的開展可迅速達成。其不足表現(xiàn)在：子公司的組建需要一定的技術(shù)、人才、資金條件，有一定難度，同時，需要與母公司協(xié)調(diào)關(guān)系，因此在經(jīng)營觀念上存在矛盾。

（二）專業(yè)健康保險公司形式

由保險公司專門進行健康保險經(jīng)營的形式的優(yōu)勢在于：經(jīng)營者的積極性較高，可以使公司專心圍繞健康保險業(yè)務(wù)進行經(jīng)營決策，徹底改變健康保險業(yè)務(wù)依附、從屬于壽險或產(chǎn)險業(yè)務(wù)的狀況，充分實現(xiàn)健康險業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營，容易擴大業(yè)務(wù)規(guī)模，提高業(yè)務(wù)經(jīng)營質(zhì)量。而劣勢在于：無法分享其他保險公司的資源，籌建成本較高，且經(jīng)營初期成本較大。依所有權(quán)形式的不同，健康保險公司可以采取股份有限公司和相互保險公司等組織形式。

依股份有限公司形式建立的健康保險公司，其優(yōu)勢在于：其一，公司的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，能夠建立起有效的激勵和約束機制，有利于提高經(jīng)營管理效率，并且由于同業(yè)競爭激烈，更能開發(fā)新險種，并采用相適應的新方法和新技術(shù)。其二，容易籌集巨額資金。健康保險公司業(yè)務(wù)的拓展是以償付能力即自有資本為基礎(chǔ)的，必須保證有足夠的資本來源以支撐業(yè)務(wù)規(guī)模的不斷擴大。其三，股份有限公司的大規(guī)模經(jīng)營，降低了企業(yè)的經(jīng)營風險，且能夠通過上市進一步實行風險的轉(zhuǎn)移和分散，符合健康保險的經(jīng)營需要。其四，資金實力雄厚，便于網(wǎng)羅和培養(yǎng)人才，滿足健康保險經(jīng)營的技術(shù)需要，如產(chǎn)品設(shè)計、風險選擇、分保安排、賠款處理等。其五，采取確定保費制，使投保人保費負擔確定，符合現(xiàn)代保險的特征和投保人的需要，為業(yè)務(wù)的開展提供了便利。其劣勢在于：其一，業(yè)務(wù)經(jīng)營的利潤壓力大，因此，容易導致公司經(jīng)營的短視和短期行為，加大經(jīng)營風險。其二，以盈利為目的，因此在承保限制上較多，不利于保護投保人利益。其三，不利于防范和控制道德風險。健康險是道德風險頻發(fā)的業(yè)務(wù)，據(jù)美國GAO的報告，健康保險賠付金額的10%是保險欺詐，而在我國，有關(guān)政府部門估計這一比例至少為30%.

依相互保險公司形式建立的健康保險公司，其優(yōu)勢在于：其一，相互保險公司的投保人同時為保險人，社員的利益也即被保險人的利益，因此可以有效避免保險中保險人的不當經(jīng)營和被保險人的欺詐行為，比較適用于健康保險這種道德風險較大的業(yè)務(wù)。其二，保險費內(nèi)不包括預期利潤，所有資產(chǎn)和盈余皆用于被保險人的福利和保障，保險成本相對較低，保險費低廉，為經(jīng)濟條件相對較差的人們尋求健康保險保障提供了機會。其三，投保人可以參與公司盈余部分的分配，有利于鼓勵投保人關(guān)心保險經(jīng)營。其四，由于社員具有穩(wěn)定性的特征，因此公司較為注重長遠利益，不易出現(xiàn)短期行為。其劣勢在于：其一，資金籌集不易，利用資本市場的能力有限。因此，在市場競爭中，與股份有限公司相比常處于不利地位。其二，保費采用課賦制，如遇經(jīng)營不善，無法獲得足額的賠償。

（三）合作性質(zhì)的健康保險組織

依合作社的形式建立的健康保險組織，一般表現(xiàn)為生產(chǎn)者合作社，即由醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)人員組織起來，為大眾提供醫(yī)療與健康保險服務(wù)。如美國的藍十字、藍盾和健康維護組織。其建立可采取多種形式，如社區(qū)團體組織發(fā)起，由參保成員選出代表，組成理事會進行管理，自辦醫(yī)院，雇傭醫(yī)生；由醫(yī)療保險公司組織發(fā)起；由醫(yī)療服務(wù)提供者即醫(yī)生或醫(yī)院發(fā)起和管理。由于保險人直接介入醫(yī)療服務(wù)過程，故使得傳統(tǒng)的商業(yè)健康險業(yè)務(wù)經(jīng)營中的保險公司、被保人、醫(yī)療服務(wù)提供者之間的三角關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機構(gòu)（保險公司）與被保人的雙向關(guān)系，使單純的事后賠付改變?yōu)榘A防保健、健康教育在內(nèi)的綜合經(jīng)營機制。其優(yōu)勢在于：其一，合作社屬于社團法人，是非營利機構(gòu)，故保費較為低廉，能解決低收入階層的健康保險保障問題，另外，在經(jīng)營中產(chǎn)生的利潤基本上用于為社員提供更好的醫(yī)療服務(wù)，有助于政府全民保健社會目標的實現(xiàn)；其二，可以有效地防范供方風險，有利于控制醫(yī)療費用，提高利潤；其三，有助于減少逆選擇行為帶來的損失，防止道德風險的發(fā)生，確保大多數(shù)被保險人的正常利益；其四，投保人無需尋找醫(yī)療服務(wù)的提供者，且能夠獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。其劣勢在于：對被保險人而言，醫(yī)療服務(wù)受限，選擇面變小；籌資能力弱，發(fā)展受到一定程度的限制。

二、我國健康保險經(jīng)營形式的選擇

（一）我國現(xiàn)行健康保險經(jīng)營形式的分析[3][4]

目前，我國人壽保險公司全部開展了健康保險業(yè)務(wù)，其經(jīng)營形式主要有兩種類型：一是附加壽險形式，這是健康保險發(fā)展初期各家壽險公司普遍采用的經(jīng)營形式。這種經(jīng)營形式下，保險公司并沒有明確的健康險經(jīng)營目標，開展健康險主要是為了配合壽險業(yè)務(wù)的發(fā)展，險種多為壽險業(yè)務(wù)的附加險，條款責任簡單，契約操作容易，風險管理上實行簡單控制。二是壽險公司事業(yè)部形式。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推出為契機，我國第一個健康保險部于1996年7月在平安保險公司成立，此后，中國人壽、泰康、太平洋保險公司等也相繼成立健康保險部，組建了專業(yè)化的健康保險人才隊伍，初步實現(xiàn)了健康保險業(yè)務(wù)的獨立運作和專業(yè)化管理。但由于各公司對健康險的認識還沒有完全統(tǒng)一，健康險盡管設(shè)立了健康保險部，但不配備專業(yè)管理人員，不嚴格按照健康險風險控制流程進行風險控制的現(xiàn)象屢有發(fā)生，因此一些公司的健康險發(fā)展狀況不容樂觀。

由于以上兩種經(jīng)營形式都在一定程度上將健康保險定位于壽險的從屬和輔助地位，以管理壽險的方式來管理健康險，忽視了健康保險的內(nèi)在特征，違背了其經(jīng)營規(guī)律，因此，都難以實現(xiàn)健康險業(yè)務(wù)的健康持久發(fā)展。

（二）我國商業(yè)健康保險經(jīng)營形式的選擇[5]

由于各種健康保險的經(jīng)營形式各具特點，有利有弊，沒有普遍適用的健康保險經(jīng)營形式，因此我國健康保險經(jīng)營形式的選擇應注意：一方面，在不同的發(fā)展階段上，應當根據(jù)健康保險所面臨的內(nèi)外部條件選擇相應的最佳經(jīng)營形式；另一方面，各種經(jīng)營形式并非一成不變，它們之間可以相互轉(zhuǎn)化以適應健康保險的發(fā)展需要。目前，我國健康保險經(jīng)營形式的選擇應采取的具體措施為：

1.進一步促進現(xiàn)有保險公司健康保險的專業(yè)化經(jīng)營

根據(jù)《保險法》修正案，財產(chǎn)保險公司也可以進入商業(yè)健康保險領(lǐng)域，因此，我國以后會存在人壽保險公司以及財產(chǎn)保險公司共同經(jīng)營健康保險的狀況。由于健康保險業(yè)務(wù)獨特的專業(yè)性、技術(shù)性和復雜性，因此要求進行專業(yè)化的管理，即在數(shù)據(jù)的搜集和累積、產(chǎn)品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及醫(yī)院合作與管理、銷售方式等方面都應該建立相應的經(jīng)營手段和風險管理方式，而這又必須以獨立的組織架構(gòu)和專業(yè)化的管理體系作保證。

獨立、完善的組織架構(gòu)是各項政令及專業(yè)化管理措施順暢實施的通道，是專業(yè)化經(jīng)營的組織保證。這種獨立性體現(xiàn)在不同的層面上，可以是保險公司的專業(yè)子公司，也可以是保險公司事業(yè)部，但無論如何，都要賦予它獨立的業(yè)務(wù)管理權(quán)和相當程度的人事任免權(quán)和利益分配權(quán)，對健康險的市場調(diào)研、產(chǎn)品開發(fā)、培訓、銷售、業(yè)務(wù)管理、風險控制等各個環(huán)節(jié)實行統(tǒng)一而全面的管理，構(gòu)成公司健康保險的產(chǎn)品制作中心、風險控制中心、技術(shù)支援中心、市場推動中心和利潤產(chǎn)生中心。

在管理體系上，健康保險事業(yè)部或子公司應有獨立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負責市場調(diào)研、險種的開發(fā)和設(shè)計、費率的厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負責核保、理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；市場推動部，負責業(yè)務(wù)的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓等。同時，事業(yè)部或子公司還應充分共享公司的資源，如銷售渠道、技術(shù)優(yōu)勢和信息平臺等。如在銷售渠道上，除了在適當?shù)牡貐^(qū)建立自己的機構(gòu)和隊伍以外，還應充分利用公司原有的直接銷售網(wǎng)絡(luò)，并輔助以健康保險銷售資格的管理與銷售人員的培訓。

2.盡快設(shè)立專業(yè)化的健康保險公司

專業(yè)化健康保險公司可以將全部精力用于健康保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在健康保險經(jīng)營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫(yī)療服務(wù)提供者的合作、經(jīng)驗數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計和定價、產(chǎn)品的營銷等方面進行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動健康保險業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，加大健康保險的發(fā)展規(guī)模，進而提升我國健康保險行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險公司的設(shè)立，將有效地促進健康保險市場的競爭，刺激原有公司加快健康保險體系的改造和專業(yè)化發(fā)展，從而提升我國健康保險行業(yè)的經(jīng)營水平。

3.從實際出發(fā)，適度發(fā)展相互形式的健康保險公司

當前我國國民保險意識普遍不強，人口素質(zhì)尚待提高，誠信制度缺位，在健康保險的經(jīng)營上存在嚴重的被保險人道德風險和欺詐行為的問題，在很大程度上造成了市場秩序的混亂，而相互形式的健康保險公司可以在一定程度上解決此問題。相互保險公司的相互性主要體現(xiàn)在被保險人對保險公司的管理方面，因此可以有效地防止道德風險和欺詐行為的發(fā)生，同時其非營利性的經(jīng)營目的使其更好地體現(xiàn)健康保險服務(wù)的社會公共性，因此在實踐上應盡快嘗試。

4.積極探索合作社性質(zhì)的健康保險組織建立的可能性

一方面，健康保險中的供方風險一直構(gòu)成健康保險管理上的難題，而我國由于醫(yī)療服務(wù)環(huán)境不規(guī)范，醫(yī)療償付機制不合理，醫(yī)療機構(gòu)普遍缺乏費用控制意識，對傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險的經(jīng)營構(gòu)成了巨大威脅；另一方面，由于我國在經(jīng)濟發(fā)展中的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差異，以及伴隨而來的收入分配不均，使得廣大農(nóng)村、欠發(fā)達地區(qū)以及部分城鎮(zhèn)的居民經(jīng)濟負擔能力仍然有限，不可能購買費率過高的營利性健康保險業(yè)務(wù)來獲取保障。而合作社性質(zhì)的健康保險組織可以解決以上問題。在此種健康保險組織中，可以實行醫(yī)療服務(wù)供方與保險方的一體化，從而控制醫(yī)療費用和供方風險，而其合作性及非營利性使其能夠滿足低收人人群的需要。因此，政府應積極鼓勵其發(fā)展，以解決特殊地區(qū)和群體的健康保險保障問題，而保險公司也應在政策允許的條件下積極探討介入此種經(jīng)營方式的可能性。

[參考文獻]

[1]陳滔。健康保險[M].成都：西南財經(jīng)大學出版社，2002.

[2]鄒根寶。社會保障制度[M].上海：上海財經(jīng)大學出版社，2001.

篇3

一方面，農(nóng)民成為幾乎毫無保障的群體，另一方面，醫(yī)療費用的攀升超過了農(nóng)民實際平均收入的增長幅度。1990年到1999年，農(nóng)民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長了2.2倍。同期衛(wèi)生部門統(tǒng)計的每人次平均門診費用和住院費用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長了6.2倍和5.1倍。這樣，農(nóng)村人均醫(yī)療保健支出占人均可支配收入和人均消費支出的比重不斷提高，醫(yī)療費用的增幅大大超過了農(nóng)民的經(jīng)濟承受能力。

疾病和貧困是一對孿生兄弟。按照國際貧困標準，以年人均收入低于900元作為農(nóng)村居民的最低貧困線，1999年我國農(nóng)村的貧困人口仍然高達1.2億人，其中50%集中在西部。在農(nóng)村最貧困的農(nóng)產(chǎn)(約占4%)中，50%左右屬于因病致貧或因病返貧。根據(jù)1998年調(diào)查的5萬戶農(nóng)民，貧困率是7%。如果把這些人的醫(yī)療費用除去，其凈收入貧困率是10%。也就是說醫(yī)療費用這一項就使中國農(nóng)民的貧困率增加了3個百分點。當前農(nóng)村醫(yī)療保障問題，不僅僅是一個道義、公正問題，更是一個需要重視的經(jīng)濟問題。農(nóng)村醫(yī)療保障體系的缺失，削弱了農(nóng)村經(jīng)濟的健康發(fā)展，由此導致的農(nóng)民健康水平的下降也在一定程度上影響到我國勞動力素質(zhì)下降。創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)療保障體系顯得尤為必要和迫切。

借助于保險機制規(guī)避健康風險是農(nóng)村健康保障體系創(chuàng)新的重要路徑。發(fā)展農(nóng)村健康保險既可以拓展和帶動目前非常薄弱的農(nóng)村保險業(yè)務(wù)，又可以服務(wù)于農(nóng)村居民的健康保障，充分發(fā)揮商業(yè)保險的經(jīng)濟補償和社會管理職能。

商業(yè)健康保險在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中的定位

在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險應定位為：在農(nóng)村健康保險市場的主體地位，以及在多層次醫(yī)療保障體系中的重要支柱(如圖1所示)。

這種定位具體體現(xiàn)在以下諸多方面：

(一)健康風險管理的示范作用

目前一些富裕起來的農(nóng)民也往往通過購買商業(yè)健康保險規(guī)避健康風險。特別值得指出的是，農(nóng)村的中小學校在很多地區(qū)是最大的投保群體。學校為所有在校生集體購買“學生平安險”，包括住院保險和意外傷害保險。盡管很多做法有“強制投保”之嫌，但客觀上有利于廣大農(nóng)民增強利用保險機制規(guī)避健康風險。日漸擴張的商業(yè)健康保險具有健康風險管理示范作用，它可以在當前作為社會醫(yī)療保險制度的前導。

(二)在合作醫(yī)療制度中引入保險運行機制

合作醫(yī)療試驗陷入困境有很多原因，其中很重要的一條是沒有很好地貫徹保險機制的基本原理和原則。

第一，不符合大數(shù)法則。根據(jù)健康保險的原理，最有經(jīng)濟效率的風險分擔方式是在較大的投保人群中，對發(fā)生頻率較低但治療費用較高的疾病進行保險。可是目前的合作醫(yī)療多在村莊一級試行，對于資金籌集而言不可能形成具有經(jīng)濟規(guī)模的投保人群。如果將規(guī)模微小的基金僅用于補償經(jīng)濟風險較高的疾病治療費用，則因受益面太小而難以保持較高的繳款率。如果將補償重點置于發(fā)生頻率較高但治療費用較低的疾病上，受益面雖然較大卻并不經(jīng)濟，因為它既導致較高的管理成本又增加患者的交易費用。這種兩難困境在目前推行的合作醫(yī)療制度框架內(nèi)是無法解決的。因此，深化改革農(nóng)村合作醫(yī)療制度要引入契約共濟的保險意識和保險制度的運行機制，擴大投保人群，不斷提高保障社會化程度。

第二，缺乏精算技術(shù)的支持。合作醫(yī)療的費用籌集、給付水平一般都沒有經(jīng)過嚴格的、精算意義上的測算，大多是根據(jù)上年醫(yī)療費用支出作簡單的匡算。但在合作醫(yī)療的實際運行中，投保人的逆選擇、疾病發(fā)生率的不確定性、不同醫(yī)療費用控制技術(shù)的運用等都會影響合作醫(yī)療的運行效果，使之很難按初始目標運作。因此，非常有必要在合作醫(yī)療中引入保險精算，通過精算技術(shù)，對資金籌集、基金積累、給付水平等進行嚴格測算，這是合作醫(yī)療成功運行的前提和基礎(chǔ)。

(三)農(nóng)村社會醫(yī)療保險的商業(yè)化運作

社會化的醫(yī)療保險制度是農(nóng)村醫(yī)療制度改革的方向和遠期目標，目前我國正在全面改進“福利——風險型”的合作醫(yī)療制度，在原有合作醫(yī)療基礎(chǔ)上實施市(縣)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))兩級統(tǒng)籌的大病風險醫(yī)療制度，進行社會化醫(yī)療保險制度(并與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療制度并軌，實行城鄉(xiāng)一體)試點工作，逐步推廣。為提高運行效率，可以探索商業(yè)化運營的模式。

如太平洋人壽就在農(nóng)村社會健康保險的商業(yè)化運作方面進行了有益的探索。2001年11月，江蘇江陰開展由政府牽頭、商業(yè)保險參與運作的全市性農(nóng)村健康保險。按照“行政領(lǐng)導、統(tǒng)一籌集、征管分離、定額補償、專款專用、收支平衡”原則，商業(yè)保險公司建立起“以定點醫(yī)院為基礎(chǔ)、醫(yī)保專員為依托、信息技術(shù)為手段”的立體化管理模式。江陰模式的成功運作引起包括國家衛(wèi)生部等相關(guān)部門的高度重視和普遍關(guān)注，為農(nóng)村社會醫(yī)療保險的商業(yè)化運作積累了寶貴的經(jīng)驗。

(四)農(nóng)村補充健康保險

另外，在經(jīng)濟發(fā)達的農(nóng)村地區(qū)，隨著農(nóng)民人均GDP和收入水平的增長加快。生活水平的提高，對健康和醫(yī)療服務(wù)水平的要求迅速提高，人們對合作醫(yī)療提供的低水平醫(yī)療服務(wù)已不再滿足，社會醫(yī)療保險的基本保障也難以滿足鄉(xiāng)村工業(yè)化程度中高收入農(nóng)民對較高質(zhì)量健康服務(wù)的需求。商業(yè)健康保險作為重要補充，將滿足人們對健康保障的差異化需求。

(五)作為廣義的“農(nóng)村保險”來經(jīng)營

法國安盟保險公司進入中國市場經(jīng)營國內(nèi)保險公司望而卻步的農(nóng)業(yè)保險曾引起廣泛關(guān)注。該公司提出的“農(nóng)村保險”的概念對于商業(yè)保險公司在農(nóng)村地區(qū)開展健康保險業(yè)務(wù)頗具啟示意義。

按照安盟公司的界定，所謂“農(nóng)村保險”是指全面介入農(nóng)村市場，向農(nóng)產(chǎn)提供一攬子的全面保障方案，無論人身保險還是財產(chǎn)保險，無論是生活方面還是工作方面，無論是農(nóng)業(yè)領(lǐng)域還是非農(nóng)業(yè)領(lǐng)域。(如圖2所示)

農(nóng)村商業(yè)健康保險發(fā)展的空間

據(jù)法國安盟公司2002年9月對四川省的5個村莊、江蘇省的3個村莊、吉林省的2個村莊的212個農(nóng)產(chǎn)的調(diào)研，對40家農(nóng)產(chǎn)的上門專訪，農(nóng)民對健康保險有顯著的需求。(見表)

為深入研究包括商業(yè)健康保險在內(nèi)的農(nóng)村保險的需求狀況，我們曾在陜西和福建兩省的6個縣進行了入戶調(diào)查。調(diào)查表明，盡管目前購買保險的農(nóng)民還不多，但被調(diào)查農(nóng)民對保險表現(xiàn)出一定的興趣和愿望，而且呈現(xiàn)出多元化的需求傾向。福建的農(nóng)民興趣最大的險種是養(yǎng)老保險和健康保險。如果購買保險，有46.7%的人愿意購買健康保險。陜西的農(nóng)民也表現(xiàn)出類似的意愿。這表明，目前農(nóng)村存在著很大的購買商業(yè)健康保險的潛力。

我國農(nóng)村保險市場存在巨大的潛力。據(jù)測算，如在20年內(nèi)，我國農(nóng)村保險市場水平能達到目前全國保險市場水平(保險深度為2%)，那么，屆時農(nóng)村保險費收入將達到750億元，年平均增長率為25%左右。由此可見，我國農(nóng)村商業(yè)健康保險市場的潛力同樣很大，特別是經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)的農(nóng)村，市場潛力將首先在一定的條件下得到釋放，潛在的保險需求易于轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實的有效需求，開發(fā)這些地區(qū)的農(nóng)村商業(yè)健康保險在經(jīng)濟上是可行的。因此，如何有效增加農(nóng)村商業(yè)健康保險的供給，以使?jié)撛诘霓r(nóng)村健康保險市場早日浮出水面，是值得進一步研究的問題。

農(nóng)村商業(yè)健康保險發(fā)展的策略

(一)增加農(nóng)村商業(yè)健康保險的供給

人們通常認為，農(nóng)村保險市場發(fā)展滯后的主要原因在于農(nóng)村居民對保險的有效需求不足。但調(diào)查結(jié)果表明，盡管農(nóng)民的收入水平較低，風險保障意識比較落后，但農(nóng)村保險市場尚沒有得到很好開發(fā)，保險供給主體缺乏，讓農(nóng)民了解保險和投保的渠道很少，適合農(nóng)村居民的保險商品也不多，因而他們的保險需求還得不到滿足，即目前農(nóng)村保險供給存在較大的缺口。

目前幾乎所有的保險公司都把業(yè)務(wù)重點放在大中城市，縣級支公司的重點也在城鎮(zhèn)。如福建浦城縣的農(nóng)村業(yè)務(wù)只占10%，城鎮(zhèn)業(yè)務(wù)占了90%。這反映了保險公司對農(nóng)村保險業(yè)務(wù)的認識不統(tǒng)一、重視不夠、投入不足。因此，保險公司必須重視農(nóng)村商業(yè)健康保險市場的培育和開發(fā)，改變商業(yè)保險經(jīng)營機構(gòu)設(shè)置的不適應性，在農(nóng)村開辦更多的代辦所和辦事處，開拓廣闊的農(nóng)村商業(yè)健康保險市場。

特別值得指出的是，保險公司開拓農(nóng)村商業(yè)健康保險在戰(zhàn)略上更有深遠的意義。通過提供健康保險，保險公司可以有效地帶動其他諸多險種的發(fā)展，從而有利于開拓整個農(nóng)村保險業(yè)務(wù)。

(二)積極應對城鄉(xiāng)疾病模式差異

人類在20世紀經(jīng)歷了一次疾病模式的轉(zhuǎn)變，其重要標志使非傳染病取代傳染病成為致病和致殘的主要原因以及平均死亡年齡的逐步上升。但中國在疾病模式轉(zhuǎn)變的過程中面臨著“不完全的疾病模式轉(zhuǎn)變”，這突出表現(xiàn)在城鄉(xiāng)疾病模式的差異上。城鄉(xiāng)居民疾病模式差異表現(xiàn)在諸多方面：第一，死亡率和預期壽命的差距。1980年以來，農(nóng)村地區(qū)人口的死亡率不僅明顯高于城鎮(zhèn)人口，而且出現(xiàn)了上升趨勢。第二，疾病譜和死因譜的差異。農(nóng)村地區(qū)，尤其是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，居民的患病率及其疾病構(gòu)成、住院原因及其構(gòu)成還是以感染性疾病和營養(yǎng)不良癥為主導的疾病模式。以1998年住院病人疾病別住院率及其構(gòu)成為例：在城市地區(qū)，腦血管病、冠心病，高血壓病等慢性疾病是主要的住院原因；在農(nóng)村地區(qū)，痢疾、病毒性肝炎、結(jié)核病、流感等傳染性疾病列入前15位疾病。同時，受人口老齡化和人口流動的影響，農(nóng)村地區(qū)也面臨著疾病譜的變化，一些老年慢性病、新出現(xiàn)疾病(如艾滋病)的發(fā)病率也有所增加。第三，婦幼健康也存在很大差異。第四，危險因素的差異。在城市地區(qū)，環(huán)境污染、職業(yè)危害以及不良生活方式和行為成為主要的致病因素。而威脅農(nóng)村居民健康的主要因素，則仍然是惡劣的生存環(huán)境、較差的衛(wèi)生條件以及不良的營養(yǎng)狀況等，這是與農(nóng)村的地理位置、基礎(chǔ)設(shè)施和收入水平密切相關(guān)的。同時，由于人口流動性增加，職業(yè)傷害和行為方式的致病比例提高，如肺炎、性病、艾滋病等。

城鄉(xiāng)疾病模式存在上述諸多差異，而保險公司目前的健康保險產(chǎn)品卻明顯具有“城市偏好”，不適應農(nóng)村疾病模式對產(chǎn)品的不同需求。因此，保險公司要針對農(nóng)村居民疾病模式的特點，積極開發(fā)適應農(nóng)村不同人群不同需求的健康保險產(chǎn)品。同時，保險公司還要積極參與農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生宣傳、傳染病防治等衛(wèi)生保健工作，促進農(nóng)村地區(qū)疾病模式的轉(zhuǎn)變，有效地發(fā)揮商業(yè)健康保險特有的社會管理功能。

篇4

我國商業(yè)醫(yī)療保險自開辦以來發(fā)展迅速，目前各壽險公司、財產(chǎn)保險公司普遍都在經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)，同時首家專業(yè)的健康保險公司已經(jīng)開業(yè)，還有部分正在籌建。目前我國商業(yè)健康保險險種已經(jīng)超過300個，商業(yè)健康保險服務(wù)的領(lǐng)域也日益拓寬，健康保險產(chǎn)品覆蓋面廣，社會影響明顯增大。當前我國健康保險市場的主要特征有：

(一)健康險的發(fā)展和醫(yī)療改革及經(jīng)濟增長同步

在醫(yī)療改革進行之后，作為社會醫(yī)療體系的一個重要組成部分，健康保險的覆蓋面更寬，產(chǎn)品更加個性化，滿足了醫(yī)療市場的需求，得到長足的發(fā)展。

(二)盡管我國健康險起步晚，但發(fā)展迅速，利潤空間較大

2005年健康險保費收入為3123019.4萬元(見圖1)，自1999年以來在短短的6年內(nèi)增長了8.5倍，年均增長率為23.5%，這遠遠超過了國民經(jīng)濟的發(fā)展速度。而賠付和保費收入的比率自1999年—2005年分別為30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，說明商業(yè)健康保險還是有很大的利潤空間，各大保險公司近年來爭先恐后地發(fā)展健康險也充分證明了這一點。

(三)由于我國經(jīng)濟發(fā)展的地區(qū)差距明顯，健康保險在地區(qū)間呈現(xiàn)出不同的發(fā)展態(tài)勢

以2006年1-5月的健康保險的保費收入來看，最高的三個地區(qū)分別為北京180087.96萬元，江蘇131890.48萬元，上海126619.46萬元，而最低的三個地區(qū)分別為0萬元，青海1906.12萬元，海南3323.12萬元，差距巨大，當然這和經(jīng)濟發(fā)展水平密切相關(guān)。就平均保費而言，東部發(fā)達地區(qū)最高，中部其次，西部最低(見圖2)。北京的平均保費是貴州的47倍之多，地區(qū)差異明顯。

(四)我國商業(yè)保險的覆蓋范圍較窄，在整個保險業(yè)沒有相應的地位，各項指標同發(fā)達國家甚至世界平均水平相比差距很大

盡管目前商業(yè)健康保險發(fā)展速度很快，但和其他險種相比所占比例仍然很低，其保費收入在人身險保費中所占比例2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，而英、美等發(fā)達國家這一比例一般都在20%以上。從保險深度來看，2005年我國國民生產(chǎn)總值為182321億元，健康險保費收入僅占GDP的0.17%，其他國家和地區(qū)的該項指標要比我國高出許多。從保險密度上來看，2005年我國健康險的人均保費僅約23元，無論是從深度還是密度來講，我國均遠遠低于世界平均水平。從覆蓋面來看，我國由商業(yè)醫(yī)療保險提供保障的人群僅占總?cè)丝诘?甲。左右，而在發(fā)達國家，這一比例一般為60%。我國的商業(yè)保險保費也只占個人承擔醫(yī)療費用的10%，而這一比例在美國是50%。

二、我國健康保險中存在道德風險及費用控制問題

健康保險中最主要也是最關(guān)鍵的問題是道德風險的問題，健康保險關(guān)系中的三方：投保人、保險人、醫(yī)療機構(gòu)不是同一個利益主體，掌握的信息也不對稱，三者復雜的關(guān)系使得商業(yè)健康保險市場中存在著大量的道德風險和逆向選擇。

對于投保人來講，由于是第三方付費，對投保人沒有任何節(jié)約的激勵機制，缺乏動機去關(guān)心或監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)和成本，并有可能出現(xiàn)被保險方因為醫(yī)療服務(wù)的邊際成本下降而對醫(yī)療服務(wù)的過度需求和過度使用，從而產(chǎn)生道德風險。

醫(yī)療市場信息的非對稱性也使得被保險人很難控制醫(yī)療費用的不合理支出，相反醫(yī)療機構(gòu)處于信息技術(shù)的優(yōu)勢地位，出于自身利益最大化的考慮，利用自己的專業(yè)化優(yōu)勢，進行供方誘導，給患者提供額外的不必要的服務(wù)，致使醫(yī)療費用上升，而這些費用將全部轉(zhuǎn)嫁給保險人。在這種情況下保險公司幾乎不可能對費用進行控制，從而造成沉重的負擔。

長期以來我國醫(yī)療機構(gòu)實行“以藥養(yǎng)醫(yī)、以患養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營方針，醫(yī)政體制改革明顯滯后，這些因素都使得不合理的醫(yī)療費用節(jié)節(jié)攀升，健康保險的經(jīng)營風險增大。

三、我國商業(yè)健康保險的必由之路——管理式醫(yī)療

管理式醫(yī)療是以市場為導向的，其核心內(nèi)容是保險公司參與醫(yī)療服務(wù)提供者的管理，它是把醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來的一種系統(tǒng)。管理式醫(yī)療的根本原則是要負責管理病人所需要的各種服務(wù)，并將這些服務(wù)結(jié)合起來，基本的目標是通過促進恰當有效地使用醫(yī)療服務(wù)來降低醫(yī)療費用。

管理式醫(yī)療在服務(wù)中融合了保險和醫(yī)療提供這兩個功能，極大地改變了對醫(yī)療機構(gòu)的激勵。在傳統(tǒng)的情況下，作為保險人的保險公司處于付費的位置，對病人及醫(yī)生的行為無能為力，這勢必導致醫(yī)療費用的上漲。而在管理式醫(yī)療保險模式下，醫(yī)療機構(gòu)同意以一筆事先約定的固定費用負責滿足一個病人全部的醫(yī)療保健，這就必然要對醫(yī)療費用進行控制，同時更加有效地利用醫(yī)療資源。管理式醫(yī)療的這種很強的激勵機制，在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費用二者之間就會更富有成效。因此，國外醫(yī)療保險模式的核心就是保險與醫(yī)療服務(wù)提供者成為利益共同體，這也是管理式醫(yī)療保險模式能夠降低費用的根本原因。

(一)美國的經(jīng)驗

美國從上世紀70年代開始興起管理式醫(yī)療，管理式醫(yī)療機構(gòu)主要包括健康維護者組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織(PreferredProviderorganization，PPO)，專有提供者組織(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，記點服務(wù)計劃(Point-of-Service，POS)等。

自1973年美國頒布了健康維護組織法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制費用方面優(yōu)勢明顯，得到聯(lián)邦政府的推崇，并通過相關(guān)立法給予推廣。美國HMO將醫(yī)療服務(wù)提供者組織起來，為本地區(qū)的自愿參保者提供成套的綜合醫(yī)療服務(wù)，并按人頭或根據(jù)保障計劃從HMO報銷費用。根據(jù)保險人、醫(yī)療服務(wù)提供者和投保人的三者關(guān)系，HMO有以下三種組織模式：

1.團體模式。投保人根據(jù)保險合同向HMO繳納保費，HMO與醫(yī)師團體商議，確定醫(yī)療服務(wù)價格，并按比例將保費支付給醫(yī)師團體。投保人就醫(yī)時，從與HMO有協(xié)議的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)。

2.雇員模式。在這種模式下，醫(yī)師是HMO自己的雇員，從HMO領(lǐng)取工資。投保人向HMO交保費，生病時從HMO的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)，省卻了理賠環(huán)節(jié)。

3.網(wǎng)絡(luò)模式。與團體模式不同的是HMO與多個醫(yī)師團體簽訂協(xié)議，向不同的投保人群提供醫(yī)療保障。

HMO對醫(yī)療機構(gòu)的支付方式主要有：

1.醫(yī)生工資制：保險公司主要根據(jù)醫(yī)生的實際工作日，以“工資”的形式來支付醫(yī)生的勞務(wù)費用，這種方式主要用于HMO自己雇用的醫(yī)師。

2.按人頭付費制(Capitation)：醫(yī)生按照與保險公司簽訂的協(xié)議，負責特定投保人群的醫(yī)療服務(wù)，其收入以醫(yī)生所管轄的投保人數(shù)來計算，保險公司將以投保人的數(shù)量為標準按比例將部分保費預付給醫(yī)生，之后保險人和投保人不再向醫(yī)療服務(wù)者支付任何費用。

3.按病種付費(DRG)：DRG是根據(jù)疾病的分類，將住院病人按一定標準分為若干組，每組又根據(jù)疾病輕重程度分為若干級，對每一組中不同級別都制定相應的標準付費，這種結(jié)算方法主要針對某些專科醫(yī)生。

優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織是一種建立在占領(lǐng)醫(yī)療市場和價格競爭基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)提供者與醫(yī)療服務(wù)購買者之間合同關(guān)系的一個中介組織。傳統(tǒng)優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織建有自己的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，通常包括基層保健醫(yī)生和專業(yè)醫(yī)生，為患者提供有成本效益的服務(wù)。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織一般以實際提供的醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，采用比例付費法對醫(yī)療服務(wù)提供者進行補償。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的參加者，可以在該組織提供的服務(wù)網(wǎng)內(nèi)就醫(yī)，不需支付額外費用；也可以到規(guī)定的服務(wù)網(wǎng)之外就醫(yī)，不過要自己負擔額外的醫(yī)療費用。

而把關(guān)醫(yī)生是優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織規(guī)定每個參加者從優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織中選擇一個基層保健醫(yī)生作為其把關(guān)醫(yī)生，通過控制參保病人使用什么樣的醫(yī)生，使用什么樣的服務(wù)，控制住院天數(shù)來降低費用，這也是它與傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的一大區(qū)別。把關(guān)醫(yī)生優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織同傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的另一大區(qū)別是，它采用人頭支付法補償基層保健醫(yī)生的費用，結(jié)果將更多的財務(wù)風險轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)療服務(wù)提供者。

專有提供者組織(EPO)類似于HMO，不同的是投保人只能找指定的醫(yī)生看病，否則費用全部自擔。指定的醫(yī)生按服務(wù)項目價格收費，但收費可打折。它對加入其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇更有限制性，對醫(yī)療服務(wù)提供者的資信要求更加嚴格。所以病人可以得到更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

服務(wù)點計劃(POS)是一種相對比較新的管理式醫(yī)療安排，服務(wù)點計劃結(jié)合了HMO與PPO的特點，向計劃參加者提供綜合的醫(yī)療服務(wù)。計劃服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供者收取固定的保費，一般不按實際收費，參加者也可以使用計劃外的醫(yī)療服務(wù)，但在后者情況下其享受的福利相應減少，如分攤部分醫(yī)療費用，或支付更高的保費。對于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治療等則不能使用計劃外的醫(yī)療服務(wù)。

(二)關(guān)于我國實行管理式醫(yī)療的建議

管理式醫(yī)療保險是在美國這種商業(yè)性醫(yī)療保險模式下發(fā)展并迅速壯大起來的，盡管如此，對于我國來講還是有很強的借鑒意義。

1.宏觀方面

(1)在條件合適的情況下逐步修改相關(guān)法律條文，清除管理式醫(yī)療的制度，如《保險公司管理規(guī)定》限制了醫(yī)療機構(gòu)參與商業(yè)健康保險的運作，《保險法》規(guī)定了保險公司不可以投資于醫(yī)療機構(gòu)，《保險兼業(yè)管理暫行辦法》決定了兼業(yè)機構(gòu)也不具備這方面的職能，《保險公司財務(wù)制度》限制了保險公司財務(wù)管理制度向醫(yī)院支付雙方合作所得的合法渠道。

(2)政府對于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財政、稅收政策的優(yōu)惠，促進其快速的發(fā)展，以應對當前我國醫(yī)療費用高速上漲的情況，不僅可以使投保人獲得必需的醫(yī)療服務(wù)，也能降低保險公司的經(jīng)營風險。

(3)加強政府的監(jiān)管力度，避免出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)與保險人侵害投保人利益的事件，因為在健康保險的三者關(guān)系中，投保人處于弱勢的地位，而醫(yī)療機構(gòu)和保險人在管理式醫(yī)療制度下，具有共同的目標，即醫(yī)療費用的最小化，在這個前提之下二者可能合謀，使投保人得不到必須的、足夠的醫(yī)療服務(wù)。

(4)建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng)，在這種系統(tǒng)中，保險人可以查閱到投保人以往的健康信息，以減少信息不對稱的程度。

2.微觀方面

(1)通過開展預防保健服務(wù)和健康教育來控制費用，健康管理從被保險人的角度出發(fā)，通過降低被保險人的疾病發(fā)生率來控制賠款，從源頭上控制醫(yī)療費用，既有經(jīng)濟效益，又有社會效益。

(2)通過選擇醫(yī)療服務(wù)提供者和對醫(yī)療服務(wù)使用的審核控制費用。首先對醫(yī)生職業(yè)資格證明進行審查，通過對醫(yī)生行醫(yī)記錄的調(diào)查，制訂明確標準，挑選醫(yī)療服務(wù)提供者等。同時在醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)之前對其進行恰當?shù)脑u估，以避免浪費和降低對病人的潛在風險，為投保人提供高質(zhì)量的、必要的，恰當?shù)尼t(yī)療服務(wù)。

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篇5

健康保險企業(yè)是一個特殊的金融服務(wù)機構(gòu)，其生產(chǎn)要素不同于其他行業(yè)，生產(chǎn)要素中的資本、勞動力和生產(chǎn)工具的內(nèi)涵具有自己的特點。

(一)資本

資本是所有企業(yè)最重要的生產(chǎn)要素，特別是在金融企業(yè)，資本的作用和地位是不可替代的。按照《保險法》和《公司法》規(guī)定，保險企業(yè)的資本是指“保險公司注冊資本最低限額必須為實繳貨幣資本”。

(二)勞動力

勞動力是企業(yè)生產(chǎn)要素中核心的部分，最具主觀能動性的部分。具體包括兩個方面：一是具備專業(yè)技術(shù)的管理人員，主要有精算、核保、理賠、財務(wù)、計算機等專業(yè)技術(shù)人員，他們?yōu)榱似髽I(yè)的生產(chǎn)目的而投人才智和體力，分布在不同崗位和層級。二是負責銷售服務(wù)人員，主要有人、經(jīng)紀人、公估人和其他中介服務(wù)人員(審計、法律、財務(wù)、稅務(wù)等)，他們主要負責企業(yè)的銷售和服務(wù)工作。

(三)生產(chǎn)工具

生產(chǎn)工具在健康保險企業(yè)中，可以分為“硬件”和“軟件”兩個部分，兩者結(jié)合起來，為健康保險業(yè)務(wù)提供重要的技術(shù)支持平臺和作業(yè)保障。硬件部分，指的是計算機信息支持平臺方面的要素，包括計算機信息系統(tǒng)、各種數(shù)據(jù)庫、編碼程序、保單(保險產(chǎn)品的信息載體)。軟件部分，指的是與硬件部分配套的專業(yè)技術(shù)和作業(yè)流程，包括產(chǎn)品設(shè)計、精算統(tǒng)計、核保核賠、風險控制、醫(yī)務(wù)管理、健康管理、投資操作等。

現(xiàn)代企業(yè)的目的是進行生產(chǎn)經(jīng)營創(chuàng)造價值，要達到這個目的，就要對企業(yè)的生產(chǎn)要素進行合理的組合，也就是進行資源配置。同樣，健康保險企業(yè)的資源配置就是對生產(chǎn)要素進行合理的組合，組合的標準是企業(yè)價值最大化。

制度均衡理論告訴我們，制度均衡安排的前提條件就是要素資源配置最優(yōu)，達到交易成本最小、凈效益最大的資源配置。”也就是達到資源配置的“帕雷托最優(yōu)”，當企業(yè)達到這種狀態(tài)時，制度的選擇主體對此時的制度安排和制度結(jié)構(gòu)表現(xiàn)出一種滿足狀態(tài)或滿意狀態(tài)，也就是達到了制度均衡狀態(tài)。那么，就健康保險企業(yè)內(nèi)部而言，主要是通過要素的合理配置和價值鏈的延伸實現(xiàn)交易成本最小、凈效益最大，從而達到制度均衡。

健康保險是專業(yè)技術(shù)密集的要素配置，我們把前文提到的健康保險企業(yè)的資本、勞動力和生產(chǎn)工具三大要素歸納為五大類：資本、專業(yè)技術(shù)管理人員、經(jīng)紀銷售服務(wù)人員、計算機信息支持平臺(包括數(shù)據(jù)庫)、專業(yè)技術(shù)作業(yè)流程。

健康保險公司是金融企業(yè)，資本是最重要的要素，這與其他金融行業(yè)的特點是一致的。健康保險公司同時又是專業(yè)性很強的服務(wù)性行業(yè)，特別是產(chǎn)品精算、風險控制和醫(yī)療服務(wù)方面，是個專業(yè)知識和技術(shù)密集型的企業(yè)。

根據(jù)德國著名保險專家D.法尼在《保險企業(yè)管理學》的分析，保險產(chǎn)品作為經(jīng)過要素投入和要素組合過程產(chǎn)生的經(jīng)濟物品，是提供給被保險人使用的保險保障。保險產(chǎn)品是無形的，它在法律上是通過保險合同，實際上是通過信息載體被記錄并儲存。正因為如此，生產(chǎn)要素的選擇、使用和組合也有其獨特之處。尤其是無形的生產(chǎn)要素，如員工的勞動和信息，專業(yè)人員的技術(shù)和知識，在整個要素的投人中所占比例很高。*

鑒于健康保險產(chǎn)品和服務(wù)的特殊性，健康保險公司的生產(chǎn)要素中，專業(yè)技術(shù)管理人員、專業(yè)技術(shù)風險控制流程和計算機信息支持平臺，這三大要素的地位和作用顯得尤為重要，由此形成的企業(yè)價值鏈的意義也非同一般。

二、健康保險企業(yè)的價值鏈分析

(一)健康保險的價值鏈分析

與人身保險的利潤來源相比，健康保險的利源是“三差”中的“兩差”(費差和利差)，其特殊性表現(xiàn)在兩方面：

1.疾病發(fā)生率(Morbidity)

健康保險產(chǎn)品的風險是根據(jù)“疾病發(fā)生率”確定的，而不是根據(jù)人身保險的“死亡發(fā)生率”(Morbidity)確定的。當保險公司實際的風險發(fā)生率低于預計的風險發(fā)生率，即實際疾病發(fā)生人數(shù)比預定疾病發(fā)生人數(shù)少時就會產(chǎn)生盈余，這是健康保險公司最核心的利潤來源，也是區(qū)別于其他行業(yè)利潤來源特質(zhì)。在本文中，我們把由此帶來的盈虧稱為風險控制盈虧(下同，略)。人身保險的死亡率，在一段時間內(nèi)可以保持相對的穩(wěn)定，而健康保險的疾病發(fā)生率缺乏足夠的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，同時疾病發(fā)生率往往受到現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和人們的生活、飲食習慣的很大影響。

2.管理服務(wù)收益

通過延伸管理服務(wù)、延伸價值鏈帶來的收益。借鑒國際上通行的管理式醫(yī)療(ManagedCare)和健康管理經(jīng)驗，對醫(yī)療服務(wù)的過程進行必要的監(jiān)測，改革醫(yī)療服務(wù)的補償方式，建立與醫(yī)療提供方風險共擔、利潤共享的機制，建立廣泛的醫(yī)療提供方網(wǎng)絡(luò)，采用病種管理、病例管理和診療信息管理等措施有效地控制風險。通過以上新型的管理服務(wù)和實踐，控制風險，降低成本，增加價值。

(二)健康保險的價值鏈延伸

健康保險的創(chuàng)新之處在于借鑒國際成功的健康管理經(jīng)驗，通過對醫(yī)療提供方的管理，為客戶提供新的服務(wù)，一方面有效控制風險，降低成本，另一方面，豐富了客戶服務(wù)的內(nèi)容，為客戶提供了附加價值，這樣，既延伸了金融服務(wù)，更重要的是延伸了健康保險的價值鏈，為健康保險提供了新的價值來源。

1.采用新型的風險控制模式

健康保險業(yè)務(wù)的風險控制是個國際性的難題，運用傳統(tǒng)人身保險的核保核賠技術(shù)流程已經(jīng)不足以控制風險。健康保險與壽險存在巨大的差異，健康保險在承保前的客戶信息調(diào)查、產(chǎn)品定價、理賠服務(wù)(包括金額、頻度)、風險控制(包括事前、事中、事后)、醫(yī)療提供方的管理(約束誘導需求、控制醫(yī)療過度消費)、客戶的道德風險控制等方面有自己獨特的流程。近幾十年來，以美國為代表的國際健康保健組織，采用延伸傳統(tǒng)風險控制和服務(wù)流程的方式，在醫(yī)務(wù)管理和健康管理方面積累了很多有效的經(jīng)驗。例如在醫(yī)療服務(wù)控制過程方面，采用醫(yī)療服務(wù)使用檢測和審查、第二外科醫(yī)生手術(shù)意見；在醫(yī)療服務(wù)費的補償方式上，采用按服務(wù)項目付費、按病種付費、按人頭付費、按診斷相關(guān)分類付費等；與醫(yī)療提供方建立無賠款優(yōu)惠和利潤分享機制；特別是管理式醫(yī)療，大大降低了醫(yī)療風險和費用，通過建立選擇性的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、主管醫(yī)師的“看門人”制度、病例管理、網(wǎng)絡(luò)化的信息管理、醫(yī)療代碼制度對醫(yī)療服務(wù)提供者的考評等，取得了很好的效果。

2.創(chuàng)造健康保險的“三贏”局面

中國的健康保險行業(yè)也要借鑒國際上比較先進有效的健康保險的管理經(jīng)驗，更多地為客戶提供持續(xù)的新型的健康管理和服務(wù)，創(chuàng)造新的價值鏈。只有實施執(zhí)行這些必要環(huán)節(jié)的風險控制措施，才有可能抑制醫(yī)療提供方的誘導需求，避免過度醫(yī)療和醫(yī)療不足，達到醫(yī)療資源使用效率的最大化、客戶收益的最大化、保險公司的效益最大化的“三贏”局面。

三、健康保險企業(yè)組織制度安排

(一)組織職能與現(xiàn)存的制度形式

根據(jù)中國保險監(jiān)督管理委員會制定的《健康保險管理辦法》(草案)，保險公司從事健康保險活動應當具備以下職能和條件：單獨核算健康保險業(yè)務(wù)；建立健康保險精算制度和風險管理制度；建立健康保險核保制度和理賠制度；建立健康保險數(shù)據(jù)管理制度；配備具備相關(guān)專業(yè)知識的精算人員、核保人員和核賠人員；具備職能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)。通過以上職能的合理分配，保證消費者的最大利益，保證企業(yè)的價值最大化，達到組織制度安排的最優(yōu)配置。

根據(jù)以上職能配置，現(xiàn)存的商業(yè)健康保險企業(yè)的組織制度形式形成了以專業(yè)健康保險公司為主體，壽(產(chǎn))險公司健康保險專業(yè)部門為輔，壽（產(chǎn))險公司其他職能部門附屬的健康險業(yè)務(wù)為補充的多種形式：

獨立法人專業(yè)公司：這是中國健康保險專業(yè)化發(fā)展的方向和主流。專業(yè)公司具有完整的健康保險發(fā)展的戰(zhàn)略和規(guī)劃，可以獨立進行資金運用、人員招募和財務(wù)核算，調(diào)動各種資源統(tǒng)籌支持健康保險主營業(yè)務(wù)。

事業(yè)部或利潤中心：指在壽(產(chǎn))險公司中獨立的機構(gòu)，獨立核算，自主經(jīng)營，自負盈虧，專業(yè)經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)，是健康保險業(yè)務(wù)的重要組成部分。

專業(yè)職能部門：指在壽(產(chǎn))險公司中相對獨立的職能部門，專門經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)，是目前開展和經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的主要組織制度形式和發(fā)展力量。

附屬的業(yè)務(wù)形式：指依附在壽(產(chǎn))險公司的其他職能部門中，輔助銷售健康保險業(yè)務(wù)，該業(yè)務(wù)形式主要為最近幾年新成立的合資保險公司和股份保險公司(壽險)，以及財產(chǎn)保險公司中的意外健康保險業(yè)務(wù)，是健康保險業(yè)務(wù)的重要補充。(見表1)

(二)要素資源配置、價值鏈延伸與組織制度安排

健康保險企業(yè)的制度安排是由企業(yè)內(nèi)部要素資源配置和價值創(chuàng)造決定的，是企業(yè)內(nèi)部要素配置的外在表現(xiàn)，要素的配置過程就是組織制度安排的形成過程。健康保險企業(yè)的四種主要組織形式是五大要素資源不同配置的結(jié)果，組織形式的復雜程度和資源配置的復雜程度呈現(xiàn)出正相關(guān)的關(guān)系。同時，健康保險企業(yè)組織制度安排和要素配置的復雜程度，決定了其價值鏈的參與程度，也決定了價值的獲取程度。同樣，二者也呈現(xiàn)出正相關(guān)的關(guān)系。

我們知道，要素永遠是稀缺的，假定在要素約束和確定的前提下，企業(yè)的組織形式追求要素配置最優(yōu)、價值最大，從而達到企業(yè)制度均衡。根據(jù)這個原則和現(xiàn)實的企業(yè)制度安排，我們可以把健康保險企業(yè)組織形式分為具體的制度均衡和制度非均衡形式。(見表2、表3)

說明：

1.資本：包括注冊資本金投人和資金的投資使用；

2.銷售服務(wù)：指銷售和服務(wù)等第三方人員；

3.專業(yè)管理：指專業(yè)技術(shù)管理人員；

4.信息系統(tǒng)：指計算機支持平臺和數(shù)據(jù)庫、保單等信息系統(tǒng)；

5.風險控制：指進行風險控制的專業(yè)技術(shù)、作業(yè)流程和控制手段。包括傳統(tǒng)的核保核賠技術(shù)和事前事中事后風險控制的手段；

6.管理服務(wù)：國際通行有效的新型的風險控制手段，包括醫(yī)務(wù)管理和健康管理。

7.文中符號√和#分別表示具備和不具備此項職能。√／#兩個符號同時出現(xiàn)，表示各有50%的可能。

(三)組織制度的分析

1.制度均衡條件下的組織制度形式

專業(yè)的健康保險公司是獨立的法人實體，具備完整的業(yè)務(wù)職能和利潤最大化的目標導向。健康保險是核心業(yè)務(wù)，圍繞這個核心業(yè)務(wù)，組織具備所有生產(chǎn)要素，可以統(tǒng)籌調(diào)配各種資源，進行最佳配置，發(fā)揮最大效用，通常可以達到協(xié)同效應和規(guī)模效應。在控制風險方面，除了采用傳統(tǒng)的風險控制手段之外，還探索性地采用新型的風險控制手段，包括管理式醫(yī)療和健康管理，達到價值最大化，實現(xiàn)公司的利潤目標。這種組織制度安排，使組織的資源配置、目標設(shè)定和價值創(chuàng)造達到了統(tǒng)一，獲取最大化的價值盈余，具體包括以下幾個方面：

首先是費差、利差價值(參見上文，略)；

其次是風險控制盈虧價值，通過傳統(tǒng)的核保核賠以及事前事中事后風險控制手段降低風險所帶來的盈余；

第三是管理服務(wù)盈余。專業(yè)公司除了采取傳統(tǒng)的風險控制方式之外，還創(chuàng)造性地引用了國際通行有效的醫(yī)務(wù)管理和健康管理的新型風險控制方式，這就大大地延伸了組織的價值鏈，獲取了組織提供的金融服務(wù)所帶來的附加價值貢獻，這是其他組織制度安排所不具備的優(yōu)勢；

第四是組織內(nèi)部資源的合理配置，一方面減少了組織內(nèi)部信息溝通成本，提高了組織工作效率，另一方面資源配置的協(xié)同效應可以得到充分的發(fā)揮；

第五是開展業(yè)務(wù)的規(guī)模效應所帶來的規(guī)模收益。

綜上所述，這種組織制度安排是價值最大化的盈利模式和企業(yè)制度安排。

2.制度非均衡條件下的組織制度形式

制度非均衡條件下的組織制度安排有三種形式，即附屬業(yè)務(wù)形式、專業(yè)職能部門和事業(yè)部或利潤中心形式。

首先是附屬的業(yè)務(wù)組織形式，只具備單純的業(yè)務(wù)銷售職能，是最簡單的要素組合與制度安排。通常是健康保險產(chǎn)品以附加險的形式附著在其他主險之下，主險可以是人壽保險、財產(chǎn)保險或其他意外險。銷售范圍通常是局限在個人業(yè)務(wù)，作為公司主營業(yè)務(wù)的配合與補充，沒有單獨的核保、核賠人員和作業(yè)流程，也沒有獨立的計算機信息支持平臺。在要素組合中只涉及到單純的銷售職能，其他要素是與其他產(chǎn)品系列和組織共用。企業(yè)組織只局限于部分銷售職能，組織參與價值鏈的程度最低，價值創(chuàng)造只取決于部分費差的獲得。

其次是專業(yè)職能部門形式，具備業(yè)務(wù)銷售與風險控制部分環(huán)節(jié)(核保、核賠)職能，以市場開拓和銷售管理為主，兼顧部分兩核工作和其他職能(如產(chǎn)品前期調(diào)研、部分醫(yī)務(wù)管理職能)。銷售的產(chǎn)品可以是附加險或是獨立的主險，附加險通常是配合主險的銷售，以一年期業(yè)務(wù)為主，起到帶動主險增長的“敲門磚”作用，銷售渠道與其他銷售渠道共用，業(yè)務(wù)范圍可以是個人、團體和中介業(yè)務(wù)，也可能是集中在其中的部分范圍。在風險控制方面，主要是通過核保、核賠環(huán)節(jié)進行，有單獨的專業(yè)人員和作業(yè)流程，也會涉及到市場的調(diào)研和定點醫(yī)院管理等部分職能，計算機信息系統(tǒng)通常與公司的主營業(yè)務(wù)系統(tǒng)共用。所以，在要素配置方面涉及到銷售人員、專業(yè)技術(shù)人員和專業(yè)作業(yè)流程，以及部分計算機信息系統(tǒng)。就價值鏈的參與程度，兼顧型組織制度安排，參與了價值中的費差創(chuàng)造、部分的風險控制盈虧價值創(chuàng)造(其中的核保核賠、產(chǎn)品開發(fā)的參與)。

第三是事業(yè)部或利潤中心的組織制度形式。職能相對完備兼具財務(wù)目標導向型：具備相對獨立完整的健康保險業(yè)務(wù)的銷售、風險控制和產(chǎn)品精算的全過程，具備部分或全部計算機信息系統(tǒng)的支持平臺；同時，以獨立核算、自負盈虧的財務(wù)要求為目標。在這種制度安排下，組織有比較明確的發(fā)展戰(zhàn)略和市場策略，可以在其職能范圍內(nèi)，運用各種資源支持健康保險業(yè)務(wù)的順利開展。由于財務(wù)指標考評，組織盡可能最優(yōu)化地配置資源，降低業(yè)務(wù)的交易成本，發(fā)揮要素的最大效用，特別是在風險控制全過程中，把風險的預測、防范、轉(zhuǎn)移、化解等環(huán)節(jié)貫穿起來，達到降低風險，提高效益的目的。這種組織制度安排，由于最大程度地參與了健康保險業(yè)務(wù)的全過程，同時由于財務(wù)目標的約束，一方面使企業(yè)更多地關(guān)注風險控制的各個方面，把風險損失降到最低；另一方面盡可能最大化地參與到組織的價值鏈中，獲取最大的價值創(chuàng)造，包括費差、風險控制盈虧和部分利差(資金使用權(quán)的轉(zhuǎn)讓費用)。

四、組織制度安排的現(xiàn)實選擇

(一)企業(yè)發(fā)展的宏觀戰(zhàn)略決定了企業(yè)的組織制度安排

首先是健康險企業(yè)組織形式專業(yè)化發(fā)展的趨勢。中國保險業(yè)控股集團化的發(fā)展趨勢，提出了建立專業(yè)子公司(包括健康保險公司)的內(nèi)在需求；同時，巨大的市場潛力和潛在的盈利空間，誘致了專業(yè)健康保險公司的建立(金控集團下的子公司和獨立的股份制專業(yè)公司)。專業(yè)健康保險公司的組織形式成為中國健康保險企業(yè)未來的發(fā)展趨勢。各個領(lǐng)域?qū)I(yè)子公司的建立，實際上是一種組織制度的變革，也是企業(yè)組織和市場進一步專業(yè)分工細密的客觀要求，對于組織而言，最重要的是找到了新的獲利的機會，新的獲利機會誘致了專業(yè)健康險公司的誕生。“制度變革與其說是取決于制度需求，不如說是取決于制度供給，與其說取決于制度接受者的非均衡是顯示的新的盈利機會，不如說依賴于變革成本決定制度決定者的非均衡所給予的獲利可能。”這是專業(yè)公司誕生的制度基礎(chǔ)。

其次是企業(yè)發(fā)展的專業(yè)化戰(zhàn)略和相機抉擇策略的選擇。具體表現(xiàn)就是健康保險的最主要組織形式：事業(yè)部或利潤中心、職能部門制以及輔助業(yè)務(wù)形式的經(jīng)營模式，這些模式的選擇既是現(xiàn)實的也是合理的。一方面，以往的中國企業(yè)追求大而全的經(jīng)驗教訓，使中國保險業(yè)堅信專業(yè)化發(fā)展的企業(yè)戰(zhàn)略。中國保險市場上的絕大多數(shù)主體，特別是股份制企業(yè)和合資企業(yè)，提出了在集中精力發(fā)展自身主營業(yè)務(wù)的同時，積極發(fā)揮健康保險的輔助作用，以健康保險帶動主營業(yè)務(wù)的發(fā)展，這也是健康保險“敲門磚”理論產(chǎn)生的基礎(chǔ)。另一方面，企業(yè)的管理者密切關(guān)注健康保險市場的變化，特別是專業(yè)健康保險公司的發(fā)展情況，采取“進退自如”的相機抉擇策略，“進”可以模仿專業(yè)公司的制度安排，減少制度轉(zhuǎn)換的機會成本損失；“退”可以固守輔助補充主營業(yè)務(wù)的根本，作好“配角”。這也不失為一種明智的選擇，也是一種現(xiàn)實的選擇。

(二)企業(yè)內(nèi)部要素資源約束的原則決定了組織制度安排

首先是資本稀缺。在健康保險的要素資源中資本是首當其沖的第一稀缺資源，這是制約健康保險組織制度安排的第一因素。

其次是專業(yè)技術(shù)人才不足。健康保險行業(yè)的專業(yè)技術(shù)人才也是制約行業(yè)發(fā)展的瓶頸。與保險的其他領(lǐng)域相比，健康保險行業(yè)的專業(yè)技術(shù)要求更高，涉及到的知識也最多。目前，具有理論知識、專業(yè)技術(shù)和實踐經(jīng)驗的人才極為匱乏，這大大加大了招募人才的成本。

第三，健康保險計算機系統(tǒng)的軟硬件投資也是巨大的，這里就不再贅述。

總之，健康保險的要素資源的極度稀缺，加大了其組織制度選擇的交易成本，制度決定者根據(jù)資源的稀缺程度和交易成本的大小，選擇了組織制度安排的多種形式。

五、結(jié)論

就企業(yè)的組織制度安排與生產(chǎn)要素配置、價值創(chuàng)造和組織職能之間的關(guān)系，我們可以得出以下結(jié)論：

(一)健康保險企業(yè)組織制度的均衡條件

當制度的供給與制度的需求達到平衡時，組織的凈效益最大、交易成本最小，此時的企業(yè)組織制度處于均衡狀態(tài)；健康保險企業(yè)組織制度安排形式的均衡條件是，在要素配置最優(yōu)、交易成本最小的前提下達到價值最大化。

篇6

隨著我國國民經(jīng)濟快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標的的健康保險，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專家預測，我國健康險2004到2008年間的市場規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業(yè)健康保險的發(fā)展之路，成為眾多保險學者關(guān)注的一個熱點問題。

國內(nèi)商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀及問題

上世紀80年代初，原中國人民保險公司開始在國內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推出為契機，健康險業(yè)務(wù)全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，進一步開發(fā)出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫(yī)療費用保險等一系列健康險產(chǎn)品。據(jù)國家統(tǒng)計局和中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達到、超過100%。

綜觀國內(nèi)健康保險市場，存在的主要問題有：

產(chǎn)品差異小。盡管目前市場上商業(yè)健康險險種已超過300個，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫(yī)療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫(yī)療保險以及專項醫(yī)療服務(wù)等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經(jīng)營的效益不佳使保險公司對開發(fā)新險種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競爭力。

健康險產(chǎn)品在費率厘定上缺乏科學性，存在很大的風險隱患。從精算角度來看，健康險產(chǎn)品的定價基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復率和醫(yī)療費用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費用水平不同，一個地區(qū)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不一定適合另外一個地區(qū)。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費的設(shè)計，而目前國內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險費。隨著社會和醫(yī)學的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產(chǎn)品設(shè)計時長期風險的做法確實存在很大的風險隱患。

保險公司的風險管控能力薄弱。保險公司在經(jīng)營過程中，對健康險的風險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫(yī)療機構(gòu)三方。目前，保險公司和醫(yī)院之間沒有經(jīng)濟上的共擔機制，無法做到風險共擔、利益共享。保險公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過程中，無法認定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無法控制醫(yī)療費用的支出。而醫(yī)院由于無需承擔任何風險，在自身利益的驅(qū)動下，任意增加醫(yī)療費用、延長住院時間、虛報醫(yī)療費現(xiàn)象時有發(fā)生，造成保險公司賠付數(shù)額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風險的發(fā)生。

這些問題的存在，歸根到底是由于專業(yè)化程度較低造成的。專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)落后，風險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經(jīng)營健康險的積極性和信心。

大力發(fā)展商業(yè)健康保險的對策建議

如何對癥下藥，使商業(yè)健康保險突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認為可以采取以下措施：

國家應進一步明確社會保險和商業(yè)保險的界限

因為，一般來說，社會保險只負責基本的醫(yī)療保險，我國屬于發(fā)展中國家，國家財力非常有限，補充醫(yī)療保險應交給商業(yè)保險公司來經(jīng)營和運作；我國商業(yè)保險公司一直是經(jīng)營商業(yè)補充醫(yī)療保險的主體機構(gòu)，經(jīng)驗最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會保險部門、保險公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營健康險，多個部門同時經(jīng)營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價和產(chǎn)品研發(fā)等。

國家要給予商業(yè)健康保險更多的優(yōu)惠政策

根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財政部關(guān)于企業(yè)為職工購買保險有關(guān)財務(wù)處理問題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險和補充醫(yī)療保險都有了一些列支渠道和相應的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對商業(yè)健康保險的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動作用，因為對經(jīng)濟效益較好，有能力辦理補充醫(yī)療保險的企業(yè)來說，允許的列支比例太小；社會基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動人口、自由職業(yè)者、學生、農(nóng)村人口等，沒有規(guī)定明確的列支渠道，也沒有相應的稅收優(yōu)惠政策；公眾個人投保商業(yè)健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動和促進商業(yè)健康保險的發(fā)展。

要在保險公司與各相關(guān)部門和機構(gòu)之間建立“風險共擔、利益共享”機制

在保險公司與醫(yī)療機構(gòu)之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門、社保部門、保險公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立各類數(shù)據(jù)庫，如投保人數(shù)據(jù)庫、疾病數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫、患者（或被保險人）數(shù)據(jù)庫、藥品數(shù)據(jù)庫等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開發(fā)，因為缺乏經(jīng)驗數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫(yī)療費用單據(jù)作假等問題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。

加大宣傳力度，提高公眾保險意識

目前，我國商業(yè)健康保險發(fā)展較慢，除了保險公司經(jīng)營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達11萬億元，其中相當大的比例是用來防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發(fā)展商業(yè)健康保險的當務(wù)之急。

加強行業(yè)自律，制止不正當競爭

在團體健康險的展業(yè)中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領(lǐng)導層贈送高額保單、返還高比例手續(xù)費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現(xiàn)象時有發(fā)生，這些自殺式的不正當競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業(yè)自律，規(guī)范市場行為，才能維持商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。

積極進行商業(yè)健康保險專業(yè)化運作的探索

健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經(jīng)營健險技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價格、地區(qū)差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領(lǐng)域?qū)ΡｋU公司的專業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國的實際情況，可以進行的探索有：

目前各家公司應盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專門的健康險事業(yè)部或建立專業(yè)子公司的經(jīng)營模式。由于健康險業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復雜性，保險公司要對其進行專業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應的經(jīng)營手段和風險管理方式。在管理體系上，健康險事業(yè)部或子公司應有獨立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負責市場調(diào)研、險種開發(fā)設(shè)計、費率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負責核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場推動部，負責業(yè)務(wù)的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營者的積極性。

隨著中國商業(yè)健康保險市場的不斷成熟，應積極探索成立專業(yè)性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在經(jīng)營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫(yī)療機構(gòu)合作、經(jīng)驗數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計與定價、產(chǎn)品營銷等方面進行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動健康險業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進而提升我國健康保險行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險公司的設(shè)立，將有效促進健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業(yè)接軌，提升我國健康保險行業(yè)的經(jīng)營水平。因此，在條件成熟的前提下，應鼓勵商業(yè)保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業(yè)健康保險公司，這是促進商業(yè)健康保險快速發(fā)展的捷徑之一。

參考資料：

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2.陳滔，中國商業(yè)健康保險經(jīng)營和發(fā)展戰(zhàn)略，財經(jīng)科學，2003

3.姚壬元，我國商業(yè)健康保險經(jīng)營形式的探討，廣東商學院學報，2003

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5.馮珂、黃林，國內(nèi)商業(yè)健康保險專業(yè)化任重而道遠，上海保險，2004

篇7

一、深圳健康保險市場的環(huán)境分析

(一)政策環(huán)境

深圳市自建市以來，一直把建設(shè)現(xiàn)代金融中心城市作為發(fā)展方向，保險作為金融市場的重要組成部分，長期以來都受到了深圳市政府相關(guān)部門的高度重視，推出了一系列鼓勵保險業(yè)發(fā)展的優(yōu)惠政策。特別是2004年12月，深圳市政府出臺了《推動保險業(yè)創(chuàng)新發(fā)展若干意見》，提出了五年建成全國“保險中心城市”，使深圳成為六個中心，即保險機構(gòu)聚集中心、保險市場輻射中心、保險技術(shù)和管理經(jīng)驗引進創(chuàng)新中心、保險產(chǎn)品研發(fā)中心、保險人才交流培訓中心、保險資金運用中心。同時，深圳市政府借助地理優(yōu)勢，加強深港保險業(yè)之間的合作和交流，通過多種措施吸引保險公司在深圳設(shè)立保險機構(gòu)，這些措施包括對新設(shè)立的全國性總公司一次性獎勵500萬元，對新設(shè)立保險機構(gòu)地區(qū)總部的一次性獎勵200萬元等等。除此之外，深圳對吸引優(yōu)秀保險人才也非常關(guān)注，出臺很多針對境內(nèi)外保險人才的優(yōu)待條件，比如優(yōu)先解決戶口、提高待遇水平、解決家屬就業(yè)等等。

(二)經(jīng)濟環(huán)境

深圳市是我國第一批對外開放城市之一，經(jīng)濟發(fā)達程度居全國前列，全年GDP由1979年的1.96億元增加到2004年的3422.80億元，按常住人口計算人均GDP達59271元。2004年末深圳居民儲蓄存款余額2625.39億元，居民可支配收入達25935.84元，人均消費支出為19960.32元，人均醫(yī)療保健類支出1162.32元，遠遠高于國內(nèi)其它地區(qū)。同時，深圳市私營企業(yè)發(fā)達，已發(fā)展到8.5萬家，注冊資金1407多億元，上繳稅金額200多億元，從業(yè)人員已近150萬人，占全市就業(yè)總數(shù)的45%以上，這就給團體健康保險市場非常廣闊的發(fā)展空間。

(三)社會環(huán)境

深圳地區(qū)居民的消費觀念比較超前，由于收入水平和整體素質(zhì)比較高，因此健康投入意識強，對健康產(chǎn)品、健康服務(wù)需求特別強烈，擺脫了“看病靠政府，報銷找單位”的原有傳統(tǒng)觀念，而向“看病靠保險”的消費觀念轉(zhuǎn)變。從深圳地區(qū)的城市文化氛圍看，深圳屬于移民城市，年輕人很多，擁有兼容并蓄的多元化移民文化，同時，毗鄰香港的地理位置也增加了深圳的國際化氛圍。深圳的社會醫(yī)療保障情況發(fā)展滯后，根據(jù)深圳市統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)，目前深圳常年平均人口已達到1200萬人，其中能享受社會醫(yī)療保險的人口總數(shù)為231萬人，僅占人口總數(shù)的19.25%。職工家屬、部分三資企業(yè)、民營企業(yè)和私營企業(yè)職工，城市流動人口、自由職業(yè)者、中小學生等均不能充分享受基本社會醫(yī)療保障。

二、深圳健康保險市場狀況

2004年深圳市人均保費約1500元，比全國平均水平高出3.5倍，保險深度2.75%，居全國首位。但健康保險覆蓋面低，據(jù)深圳保監(jiān)局2004年度對全市保費收入的統(tǒng)計顯示，商業(yè)健康保險提供保障的人群只占深圳人口的3%，提供的醫(yī)療費用支出只占全部醫(yī)療費用支出的6%，而這兩個數(shù)字在美國分別為60%和50%以上，在法國有80%以上的家庭擁有商業(yè)保險公司等機構(gòu)提供的醫(yī)療保障。

(一)市場總體狀況

截至2004年底，深圳保險業(yè)總資產(chǎn)為2496.98億元，累計實現(xiàn)保費收入781.71億元，保費收入增長速度超過全國平均水平5.5個百分點。深圳地區(qū)對健康保險的需求非常旺盛，呈現(xiàn)出按照收入水平劃分的層次化需求結(jié)構(gòu)，2004年實現(xiàn)健康險保費收入2.16億元，企業(yè)和居民的購買能力很強，對健康險產(chǎn)品的選擇和服務(wù)要求也比較高。

由于深圳的保險市場相對比較成熟，競爭也比較激烈，費率水平相對于國內(nèi)其他地區(qū)較低。一些團體客戶往往從自身需要出發(fā)，提出極為苛刻的條件，不斷壓縮保險公司的利潤空間。在各家經(jīng)營主體的競爭方式上，很大程度上仍停留在價格競爭，尚不能通過服務(wù)和產(chǎn)品優(yōu)勢取得競爭優(yōu)勢。

(二)市場經(jīng)營主體

截止2004年底，深圳市場上共有保險法人機構(gòu)6家，保險分支機構(gòu)270家，外資保險機構(gòu)代表處8家，專業(yè)保險中介機構(gòu)74家，保險兼業(yè)機構(gòu)2515家，從業(yè)人員約19400人。深圳市場上的主要壽險公司都開辦了健康保險，主要包括平安、中國人壽、太平洋、友邦等公司。自2003年1月修訂的《保險法》開始實施以來，財產(chǎn)險公司也可以經(jīng)營意外傷害保險和短期健康保險業(yè)務(wù)，深圳市場上經(jīng)營健康保險的市場主體日益增多。2005年11月，國內(nèi)第一家專業(yè)健康保險公司——人保健康深圳分公司開業(yè)，推出了“健康保障健康管理”的創(chuàng)新理念，為深圳地區(qū)的健康保險市場增添了新的活力。

(三)市場上主要的健康險產(chǎn)品

深圳市場上的健康保險產(chǎn)品，只有人保健康、平安、國壽等少數(shù)幾家大型保險公司和專業(yè)健康保險公司擁有以主險形式的住院費用和住院補貼個險產(chǎn)品，一般都對這些主險輔之附加型的住院類、手術(shù)類和意外醫(yī)療類產(chǎn)品。其他一些保險公司的健康保險產(chǎn)品大多屬于附加型產(chǎn)品。相對來說，團體健康保險產(chǎn)品類型比較靈活，目前主要有團體門急診費用醫(yī)療保險，團體住院費用醫(yī)療保險、團體住院補貼醫(yī)療保險、團體重大疾病保險和團體疾病醫(yī)療保險、女性和生育健康保險等。高額補充醫(yī)療保險、農(nóng)村醫(yī)療保險、基金管理或第三方管理這些險種雖然較多公司已經(jīng)開發(fā)，但實際操作中只是處于起步階段，還不是市場中的主要產(chǎn)品。

三、深圳健康保險市場的特征

(一)客戶需求旺盛，對服務(wù)要求較高

深圳居民的物質(zhì)生活水平居全國前列，對個人健康狀況的問題更為關(guān)注。通過對一些居民的訪談，發(fā)現(xiàn)他們對健康保險的需求非常旺盛，特別是高端客戶，希望能夠享受到優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。深圳是一個非常年輕的城市，大多數(shù)居民對待工作的態(tài)度不是追求穩(wěn)定，而是追求工作的挑戰(zhàn)性，造成他們換工作的頻率也較高，這就在一定程度上增強了他們的保險意識，特別是商業(yè)健康保險的購買意識。同樣，由于深圳的商業(yè)氛圍，人們擁有成熟的經(jīng)濟頭腦和理財觀念，愿意投資買健康保險，特別對儲金型產(chǎn)品感興趣。深圳發(fā)達的服務(wù)業(yè)使得客戶對服務(wù)的要求較高，這就要求保險公司能夠提供豐富的服務(wù)內(nèi)容和優(yōu)良的服務(wù)品質(zhì)，只有這樣才能夠有效提高客戶的忠誠度和滿意度。

(二)外來勞務(wù)工形成了巨大市場空間

深圳有500多萬外來勞務(wù)工，這些勞務(wù)人員缺少基本的醫(yī)療保障，合作醫(yī)療問題一直沒有得到很好的解決，“勞務(wù)工就醫(yī)難”在“移民之城”深圳表現(xiàn)非常突出，也最為典型。這個市場特點對于深圳的健康保險經(jīng)營主體來說，既是機會也是很大的挑戰(zhàn)。外來勞務(wù)工具有流動性大、收入低的特點，如何針對這一特殊市場設(shè)計出健康保障方案，對于取得深圳政府支持、占領(lǐng)深圳市場具有重要意義。

(三)市區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)比較成熟，有利于搭建健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

作為新興城市，深圳市的社區(qū)規(guī)劃非常完善，整個城市可以按照社區(qū)組織各種各樣的活動。深圳市衛(wèi)生局利用這一優(yōu)勢，根據(jù)地理位置劃分醫(yī)院轄區(qū)，由各醫(yī)院在所屬轄區(qū)內(nèi)建立了若干“社康中心”，負責社區(qū)內(nèi)居民的醫(yī)療和衛(wèi)生保健。截止到目前，深圳市擁有衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)856家，其中醫(yī)院87家(不合婦幼保健院)，衛(wèi)生機構(gòu)擁有床位15069張，全市有衛(wèi)生技術(shù)人員2.29萬人，建立健全了市、區(qū)、鎮(zhèn)及社區(qū)級的疾控中心、健康服務(wù)中心、衛(wèi)生監(jiān)督所和市、區(qū)及較大型醫(yī)院醫(yī)療急救中心或醫(yī)療急救組織。”這一特點非常有利于保險公司搭建健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，搜集客戶信息，最大限度地貼近客戶。

(四)地區(qū)發(fā)展不均衡，關(guān)內(nèi)關(guān)外市場差異較大

由于特區(qū)設(shè)置的歷史原因，深圳地區(qū)被劃分為關(guān)內(nèi)和關(guān)外兩個地區(qū)，關(guān)內(nèi)包括羅湖、福田、鹽田、南山四個區(qū)，關(guān)外有龍崗和寶安兩個區(qū)。由于經(jīng)濟發(fā)展水平和城市規(guī)劃定位的不同，各地區(qū)的發(fā)展不均衡，關(guān)內(nèi)關(guān)外的健康保險市場區(qū)別較大。關(guān)內(nèi)市場比較類似于內(nèi)地發(fā)達城市的市場，而關(guān)外的小型民營企業(yè)很多，這些小型團體客戶對服務(wù)和保障擁有與關(guān)內(nèi)客戶不同的要求，比如更傾向于基本的醫(yī)療保障、需求的層次性更突出等等。同時，由于關(guān)外地區(qū)本地人較多，大多講客家話，性格、風俗習慣上都具有明顯的客家人特征，因此，在產(chǎn)品開發(fā)和市場開拓過程中，需要結(jié)合客戶的購買偏好進行策略研究。

四、深圳健康保險市場的營銷策略建議

(一)營銷渠道

綜合深圳地區(qū)的特點，健康保險的營銷渠道除了傳統(tǒng)的渠道類型以外，應大膽進行渠道創(chuàng)新，重點關(guān)注一些新型渠道。首先，要重點發(fā)展門店銷售渠道。健康險業(yè)務(wù)具有理賠次數(shù)頻繁、單筆業(yè)務(wù)金額較小等特點，而深圳地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療、社區(qū)管理、社區(qū)文化活動等發(fā)展比較成熟，居民對服務(wù)的要求比較高，因此，門店銷售渠道比較能夠適應深圳地區(qū)健康險的特點，使渠道觸角往縱深發(fā)展。其次，要重視職團開拓渠道模式。深圳市的企業(yè)比較密集，針對這些大型客戶，通過開展職團開拓，能夠充分開發(fā)團體客戶的資源，拓展個險市場。第三，要探索延伸渠道模式。針對勞務(wù)工市場，保險公司可以積極與政府合作，推進與國家醫(yī)療保障政策配套、受政府委托的健康保險業(yè)務(wù)，參照“深圳市工傷意外補充保險”的銷售模式，與社保機構(gòu)開展深層次合作，利用社保網(wǎng)點等代辦外來勞務(wù)工醫(yī)療保險。

(二)產(chǎn)品設(shè)計

根據(jù)深圳健康保險市場的需求特色，保險公司一方面要注重針對高端客戶的產(chǎn)品設(shè)計和開發(fā)，包括社保補充型、老年護理型、收入損失補貼類和保障類產(chǎn)品等。另一方面，要針對特定客戶群開發(fā)與之相對應的產(chǎn)品。比如針對建筑業(yè)客戶開發(fā)建工類產(chǎn)品，針對關(guān)外小型民營企業(yè)開發(fā)不同保障層次的醫(yī)療費用補貼保險等。

(三)服務(wù)策略

服務(wù)是實現(xiàn)產(chǎn)品差異化的關(guān)鍵途徑，同時也是風險控制的重要手段。根據(jù)深圳市民需求的現(xiàn)狀，保險公司可以通過與醫(yī)療機構(gòu)合作，建設(shè)以醫(yī)院、社康中心為網(wǎng)點的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，不斷豐富服務(wù)內(nèi)容，為客戶提供預約專家、陪同檢查、慢性病管理、健康體檢、住院預約等服務(wù)項目。在服務(wù)品質(zhì)上，要建設(shè)客戶關(guān)系管理系統(tǒng)，通過服務(wù)績效監(jiān)督考核制度、客戶投訴制度、服務(wù)過程跟蹤制度等一系列控制手段提高服務(wù)質(zhì)量。

(四)促銷方式

健康保險在深圳地區(qū)的發(fā)展?jié)摿薮螅泻芏囝I(lǐng)域還處于空白狀態(tài)，因此，通過有效的促銷方式可以快速占領(lǐng)市場，形成先人優(yōu)勢。在促銷方式選擇上，保險公司可以針對深圳市居民重視服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)內(nèi)容的特點，采取“買產(chǎn)品、送服務(wù)”、“產(chǎn)品服務(wù)優(yōu)惠套餐”等方式拓展市場，既達到產(chǎn)品銷售的目的，同時也可以通過服務(wù)增強客戶對新型健康管理內(nèi)容的體驗，為進一步開拓市場打好基礎(chǔ)。

(五)價格策略

篇8

一、澳大利亞的醫(yī)療保障制度簡介

澳大利亞的醫(yī)療系統(tǒng)是由聯(lián)邦政府健康保險委員會、衛(wèi)生和老齡部、州和地方政府醫(yī)療衛(wèi)生部門，以及私立健康機構(gòu)和私人醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)者共同組成。

澳大利亞實行的是全民醫(yī)療保險制度．1973年頒布的《健康保險法》規(guī)定，每個公民都有享受同等機會的醫(yī)療保險．每個居民都必須參加醫(yī)療保險，所有居民均可免費在公立醫(yī)院得到基本醫(yī)療服務(wù)。澳大利亞于1984年2月建立了全民健康保險制度(Medicare)，通過全民健康保險制度和各州的醫(yī)療衛(wèi)生計戈0，全體澳大利亞公民均可享受公立醫(yī)院的免費醫(yī)療服務(wù)和全科醫(yī)生服務(wù)。全民健康保險基金一部分來源于1，5％收入稅，占20％，其余80％來源于．政府的撥款。目前個人收入稅比例為：年收入在5萬元澳幣以內(nèi)為1．5％；年收入在5萬元澳幣以上的為2．5％(不參加私立保險者)；收入低于一定標準者免征健康保險收入稅。基本的指導思想是“富者多出”和“盡力而為”。國家為病人支付的費用包括：在公立醫(yī)院的看病費、手術(shù)費、住院(包括藥品和飲食)費，不包括的費用有：牙科、理療和按摩治療、救護車服務(wù)等等。結(jié)賬方式通常情況是，開業(yè)醫(yī)生和醫(yī)院與政府管理的全民保險基金統(tǒng)一結(jié)賬。參加全民健康保險的公民可以獲得一張保險證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現(xiàn)金。根據(jù)澳大利亞有關(guān)法律規(guī)定．醫(yī)院和診所不能向病人賣藥，因此，同時實行“藥品補貼計劃”(PBS)，政府每年公布一次PBS的藥品目錄，凡退休者和領(lǐng)取社會救濟者(包括子女)在購PBS范圍內(nèi)藥品時，不管藥品實際價格多少，每張?zhí)幏礁顿M2．6澳元．當年支出超過135．2澳元時，可領(lǐng)取一張免費卡，憑卡在當年免費購藥。對其余人(包括不參加醫(yī)療保險的人)每處方付費16澳元，不足16澳元按實際藥價支付，當年藥費支出超過312．3澳元時可申請優(yōu)惠卡，當年購藥時每處方只付2．6澳元。此外，全民健康保險還擔負著在醫(yī)院外進行治療的大部分醫(yī)療費用，如看全科醫(yī)生和專家門診。全民健康保險負責負擔這些費用的85％。

私人健康保險是全民健康保險的重要補充。雖然澳大利亞實行全民醫(yī)療保險，但由于《健康保險法》明文規(guī)定，在公立醫(yī)院就診時病人無權(quán)選擇醫(yī)生和病房，也不享受優(yōu)先住院和治療。因此，在澳大利亞，大約有44．9％的居民同時購買私人醫(yī)療保險。私人保險形式有兩種：一是單人保險；一是家庭保險。私人醫(yī)療保險只提供醫(yī)院服務(wù)，既可去私立醫(yī)院看病，也可到公立醫(yī)院以自費病人身份就醫(yī)，但可選擇醫(yī)生和優(yōu)先住院，政府負責支付75％的費用。其余由私人健康保險負責。澳大利亞私立醫(yī)院的床位約占所有醫(yī)院床位的四分之一。私立醫(yī)院的開業(yè)醫(yī)生為患者提供大多數(shù)無須住院的治療，他們與領(lǐng)薪醫(yī)生一道，為患者提供多種醫(yī)療服務(wù)。參加商業(yè)健康保險的澳大利亞人除了可以報銷投保人在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的醫(yī)療費，還償付投保人接受的一系列非醫(yī)療服務(wù)的費用，如進行理療、看牙科以及購買眼鏡的費用等全民健康保險不予報銷的項目。如一年未使用私立健康保險基金者，還可獲得獎勵。聯(lián)邦政府鼓勵人們在使用醫(yī)療保健作為主要保障的同時也參加私人醫(yī)療保險，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。

二、澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展與政策扶持

伴隨著澳大利亞全民醫(yī)療保健政策的逐步完善，與之相適應的商業(yè)健康保險制度也正逐步得到發(fā)展。作為全民醫(yī)療保健政策的必要補充，其輔助作用也日益得到體現(xiàn)。澳大利亞的商業(yè)健康保險起步于上個世紀九十年代。從1997年到2001年，澳大利亞商業(yè)健康保險經(jīng)歷了三個主要發(fā)展階段：私人健康保險激勵方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下簡稱PHIIS)、私人健康保險激勵法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下簡稱PHIIA)和終生健康保險計劃(LifeTime]tealthCover，以下簡稱LTHC)。改革之前，參加商業(yè)健康保險的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％參加商業(yè)健康保險。政策改革提高了商業(yè)保險的參保率，四年之后，也就是2001年，參保人數(shù)增加了400萬，參保率達到了45％。在這三個改革階段的實施過程中，政府的作用無疑是促進商業(yè)健康保險發(fā)展的主要原因。政策采取了一系列相應的激勵措施與政策，并根據(jù)實施情況即時進行政策調(diào)整，促進了澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展。

在第一個改革階段，即1997年7月份到1999年1月份實施的私人健康保險激勵方案(PHIIS)，國家制定了三項具體的激勵措施。該政策針對不同的收入群體分別采取不同的規(guī)定：人均年收入在3．5萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以下的個人，政府會每年給予25～125澳元不等的補貼，用以支付私人健康保險費用；人均年收入在3．55萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以上的個人，政府不再給予補貼；人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在l0萬澳元以上的個人，如果不參加商業(yè)健康保險則對其征收1％的醫(yī)療附加稅。

在第二個改革階段，即1999年1月份到2000年7月份實施的私人健康保險激勵法案(PHIIA)，國家制定了兩項具體的激勵措施。不管收人為多少，政府每年給予30％的補貼來支付私人健康保險費用；對高收人群體，即人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在10萬澳元以上的個人，國家仍然收取1％的醫(yī)療附加稅。

在第三個改革階段，即2000年7月份開始實施的終生健康保險計劃(LTHC)，用來提高私人健康保險的參保率。為了改善風險曲線，確保成員參保的連續(xù)性，國家制定了四項具體的激勵措施。30歲之前或者在1999年7月到2000年7月期間參加商業(yè)健康保險的個人，政府終生給予低額健康保險津貼；在2000年7月，年齡為30歲或者以上的個人國家每年補貼2％的保費，直到補貼至保費的70％這個最高值為止；個人一旦參加了終生健康保險計劃(LTHC)，將有24個月的停交醫(yī)療附加稅期，24個月之后該人之前交納的醫(yī)療附加稅將以每年2％的額度逐年累積到該人的家庭津貼里；1934年7月之前出生的人可以免除醫(yī)療附加稅，政府還增加了對澳大利亞老年人的保費補貼：65歲以上的老人可獲得35％補貼，70歲以上的為40％。之前參加私人健康保險激勵法案(PHIIA)的人仍然按照原有規(guī)定實施。

通過以上三個階段的改革措施與相關(guān)的政策扶持，澳大利亞的商業(yè)健康保險取得了較大的發(fā)展，具體表現(xiàn)在參加私人健康保險的人數(shù)、比例的增加以及年齡結(jié)構(gòu)與性別比例的優(yōu)化。

首先，參加私人健康保險的人數(shù)、比例有了明顯增加。據(jù)澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計局(ABS)的數(shù)據(jù)，在改革之前的1997年約有776萬人參加商業(yè)健康保險，約占總?cè)丝诘?9．7％，到2001年這一數(shù)字達到1176萬人，占總?cè)丝诒壤s為45％，增長了15．3％。在政策實施的短短四年時間里取得了明顯的成果。

其次，參保者的年齡結(jié)構(gòu)與性別比例得到了優(yōu)化。根據(jù)澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計局(ABS)的不完全統(tǒng)計，55歲以下的參保人數(shù)占總?cè)丝诒壤鲩L了16．6％；55—64歲男性女性均增長了14％；65—74歲男性增長了7％，女性增長了5％；75歲及以上男性增長了1．4％，女性增長了2．2％。

澳大利亞居民愿意參加私人健康保險的原因：一是政府給補貼，提高了個人繳費的使用效率，激勵個人繳費；二是認為參加了健康保險更有安全感，可以解除很多后顧之憂。特別是老年人，其身體狀況決定了承擔醫(yī)療費用的應急成本會很高；三是認為參加了健康保險可以自由選擇醫(yī)生、避免等候期、服務(wù)質(zhì)量好。但是也有一部分居民至今還沒參加，他們不參加的原因：一是認為參加健康保險的費用高；二是認為制度沒有統(tǒng)一，改革頻繁，沒有信譽保證；三是認為已經(jīng)有公共醫(yī)療保障，沒必要參加私人健康保險；四是有很少一部分人認為身體很好．沒必要參加。

三、“全民醫(yī)保”背景下的商業(yè)健康保險定位

澳大利亞的全民醫(yī)療保障制度將所有人納入一個體系中，在這個體系內(nèi)沒有城市居民與鄉(xiāng)村居民之分，沒有公務(wù)人員與非公務(wù)人員之分，更沒有公務(wù)人員之間的等級之分。在這個體系外，也沒有一個由國家公共醫(yī)療資源建立的，為特殊群體服務(wù)的醫(yī)療保障體系。全體人民都在同一個醫(yī)療保障制度體系內(nèi)，享受統(tǒng)一標準的醫(yī)療服務(wù)及同等的醫(yī)療保障待遇。在經(jīng)歷兩年多的反復研討和論證后，我國的新醫(yī)改方案即將浮出水面。盡管醫(yī)改方案的設(shè)計達十個版本之多，但在醫(yī)療保障制度構(gòu)建上有一項基本原則是達成共識的，即政府須加大財政投入力度，努力打造覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系。在此指導思想下，截至2007年末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險已經(jīng)覆蓋1．7億人，7．3億多農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，針對城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的居民基本醫(yī)療保險的試點也從今年開始在317個城市全面鋪開。澳大利亞與我國國情及經(jīng)濟基礎(chǔ)不一樣，因此所實施的醫(yī)保模式也不完全一樣。澳大利亞人口少，經(jīng)濟基礎(chǔ)好，實行的是全民統(tǒng)一的健康保險，而我國人口眾多，經(jīng)濟還不富裕，實行的是針對不同群體分別設(shè)計的醫(yī)療保險，但是也基本實現(xiàn)了全覆蓋，所以全民醫(yī)保是我們改革的價值取向。在這個意義上說，我國和澳大利亞有相似之處。因此，澳大利亞在全民健康保險制度下的商業(yè)健康保險定位和政策對我們?nèi)襻t(yī)保模式下的商業(yè)健康保險政策設(shè)計具有借鑒意義。

在一個成熟的保險市場，商業(yè)健康保險保費收入占人身保險保費收入的比例一般為30％左右。2006年我國的這一占比為8．81％；2005年我國醫(yī)療費用支出7400多億元，同年商業(yè)保險支出僅18多億元，個人負擔的醫(yī)療費用約5800億元，醫(yī)療費用缺口為78．37％；同年商業(yè)健康保險提供的醫(yī)療費用支出僅占全國醫(yī)療費用支出的3％，個人自付部分的6％。現(xiàn)實表明，我國商業(yè)健康保險的發(fā)展嚴重滯后于經(jīng)濟和社會發(fā)展的需要，大力發(fā)展商業(yè)健康保險是構(gòu)建和諧社會的必然選擇，全面推進商業(yè)健康保險制度創(chuàng)新是大力發(fā)展商業(yè)健康保險的必由之路。

我國商業(yè)健康保險的發(fā)展存在著一系列的障礙。首先，在整個醫(yī)療保障體中，商業(yè)健康保險的定位長期以來處于輔助、附屬的地位，從制度層面來看，商業(yè)健康保險只是作為社會基本醫(yī)療保險的補充，沒有成為國家醫(yī)療保障體系的組成部分。在推行全民醫(yī)保之前，我國商業(yè)健康保險的定位是作為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的補充來設(shè)計的，但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的建立，使得商業(yè)健康保險的空間逐步縮小。其次，政府未能統(tǒng)籌考慮社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的協(xié)調(diào)發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療社會保險和商業(yè)健康保險的定位不清，導致的直接結(jié)果是商業(yè)健康保險可操作的市場空間小，難以充分滿足保險經(jīng)營大數(shù)法則的要求，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保對象看，它基本囊括了城市居民中最優(yōu)質(zhì)的投保人資源，他們有相當?shù)墓潭ㄊ杖耄挲g結(jié)構(gòu)也比較理想，而商業(yè)保險公司只能做一些補充險或是面向沒有固定工作的人群，風險明顯偏高。第三，社保機構(gòu)強制推出企業(yè)大額補充醫(yī)療保險，商業(yè)保險失去了在健全多層次醫(yī)療保障體系中本應由商業(yè)健康保險來經(jīng)營的補充醫(yī)療保險。

因此，需要借鑒澳大利亞的經(jīng)驗，對我國商業(yè)健康保險進行重新定位。國務(wù)院《關(guān)于促進保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》明確了商業(yè)保險是社會保障體系的重要組成部分，這是我們對商業(yè)健康保險定位的基礎(chǔ)。作為醫(yī)療保障制度重要組成部分的商業(yè)健康保險應當在和諧社會建設(shè)中發(fā)揮應有的作用。這是我們對商業(yè)健康保險的基本定位。為此，．整合管理醫(yī)療保障制度，最大化發(fā)揮醫(yī)療保障制度的積極保護作用，最大化改善全體國民身心健康狀況，提高全體國民的生活質(zhì)量和整個社會的福利水平，在這樣一個分析框架下來尋求促進商業(yè)健康保險發(fā)展的政策思路。

四、促進我國商業(yè)健康保險發(fā)展的政策措施

澳大利亞在社會醫(yī)療保險全覆蓋的基礎(chǔ)上，商業(yè)健康保險也得到了很好的發(fā)展，這主要得益于政府對商業(yè)健康保險的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保險的同時，為商業(yè)健康保險的發(fā)展留出了足夠的空間。同時，及時進行改革和政策調(diào)整，通過政策激勵，使商業(yè)健康保險得到了快速發(fā)展，參保率不斷上高。政府鼓勵人們在使用社會醫(yī)療保險作為主要保障的同時也參加商業(yè)健康保險，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。我國可以借鑒澳大利亞的經(jīng)驗，采取以下商業(yè)健康保險發(fā)展的政策措施：

1．在現(xiàn)有醫(yī)院體系框架內(nèi)建立差異化的醫(yī)療服務(wù)層級。需求方面差異化的醫(yī)療保險和保障體系必須同時反映在供給方。政府可以考慮加大初級醫(yī)療體系建設(shè)的投入力度，重新分配目前醫(yī)院財政補貼的流向。商業(yè)健康保險覆蓋的中高收入人群的醫(yī)療需求可以在相當程度上由市場力量解決，政府應該調(diào)整干預方向，保證現(xiàn)有的醫(yī)院能夠為受保障人群提供充足的醫(yī)療服務(wù)的同時，發(fā)展高水平的私立醫(yī)院。公立醫(yī)院主要負責基本醫(yī)療，費用由社會醫(yī)療保險資金支付。私立醫(yī)院的費用由商業(yè)健康保險支付。

篇9

    社會保障制度與商業(yè)人身保險都是社會保障體系中不可或缺的重要組成部分,都對因生、老、病、死、殘等人身風險而遭遇不幸或困難的人給予經(jīng)濟上的幫助,二者并行不悖、共同發(fā)展,既相互補充,又相互制約、相互影響。 

    (一)社會保障制度對人身保險發(fā)展的影響 

    社會保障制度是否健全與完善、其發(fā)展水平的高低對人身保險的發(fā)展有很大的影響,主要表現(xiàn)為: 

    社會保障的范圍對人身保險的影響。社會保障的覆蓋面越窄,人身保險發(fā)展的空間相對越大;反之亦然。因為在經(jīng)濟發(fā)展水平一定的情況下,社會保障范圍越小,即使社會保障標準和待遇維持原有水平,用于社會保障的總費用就越少。而社會保障費用和工資均來源于消費基金,社會保障費用的減少意味著工資部分的增多,即人均可支配收入相應增加,人們參加人身保險的能力也相應增強。 

    社會保障的保障項目對人身保險的影響。社會保障的保障項目越不齊全,人們對人身保險的需求相對越大。因為在人們的保障需求一定的情況下,社會保障的項目越少,需要由人身保險進行保障的就越多,參加保險的愿望和積極性就越高。同樣,在社會經(jīng)濟發(fā)展水平一定的情況下,社會保障項目越少,用于社會保障的費用越少,人均可支配收入相應增加,對保險的有效需求上升。 

    社會保障發(fā)展程度對人身保險的影響。社會保障的發(fā)展程度是指社會保障的給付標準。在社會經(jīng)濟發(fā)展水平一定和人們保障需求一定時,社會保障發(fā)展程度越低,對人身保險發(fā)展的促進作用越明顯。 

    (二)商業(yè)人身保險在社會保障體系中的作用 

    隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展,商業(yè)保險與社會保障制度的相互滲透和融合日益加深,商業(yè)人身保險在建立和完善社會保障體系方面發(fā)揮著越來越重要的作用,主要表現(xiàn)在以下幾個方面: 

    將市場機制引入社會基本保險管理,可以提高社會保障體系的運行效率。許多國家都嘗試在社會基本保險的運作,特別是基本養(yǎng)老保險基金的管理中引入市場機制,主要途徑是在國家監(jiān)督之下選擇保險公司管理基本養(yǎng)老保險基金,政府通過投資限制、績效評估等辦法對其進行監(jiān)管。保險公司尤其是壽險公司由于其產(chǎn)品特征、資產(chǎn)結(jié)構(gòu)、對長期資本投資管理的豐富經(jīng)驗等,成為基金經(jīng)理人的首選目標。在美國,許多保險公司都是公立養(yǎng)老保險計劃的主要基金管理人。實踐證明,由保險公司或基金管理公司等私營機構(gòu)管理基本養(yǎng)老保險基金,運作效率比政府有較大幅度提高,在確保基金安全性的同時獲得了較高的投資收益。 

    商業(yè)養(yǎng)老保險作為基本養(yǎng)老保險的補充力量,可以提高社會保障的整體水平。補充性養(yǎng)老保險計劃被雇主視為增強企業(yè)凝聚力和提高勞動生產(chǎn)率的重要手段。上個世紀80年代以來,世界各國都在積極引導和鼓勵自愿性職業(yè)年金計劃、企業(yè)養(yǎng)老金計劃等各類補充性養(yǎng)老保險計劃的發(fā)展,不斷提高社會保障的整體水平。保險公司在數(shù)理計算、資產(chǎn)運用、繳費記錄管理、養(yǎng)老金支付等方面具有專長,在補充性養(yǎng)老保險領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用。比如在美國,職業(yè)年金計劃最初由人壽保險公司提供全過程服務(wù),在普及到一定程度時,信托和銀行等機構(gòu)才開始參與。目前,由人壽保險公司承擔的職業(yè)養(yǎng)老保險計劃,占美國職業(yè)養(yǎng)老計劃資產(chǎn)的四分之一。日本在企業(yè)養(yǎng)老金制度運行的初期,也采取了由人壽保險公司和銀行提供全過程服務(wù)的方式。在很長的一段時間里,日本的企業(yè)養(yǎng)老金業(yè)務(wù)主要由人壽保險公司和銀行信托等金融機構(gòu)經(jīng)營。 

    多樣化的商業(yè)養(yǎng)老與健康保險產(chǎn)品和服務(wù),可以豐富社會保障體系層次。基本的社會保險只能是低水平的,滿足社會保障最基本的需求。同時,補充性養(yǎng)老保險計劃提供的保障水平也是有限的。隨著經(jīng)濟發(fā)展和人們收入的增長,社會成員對退休后生活水平的要求不斷提高,較低的社會保障標準越來越難以滿足社會的需求。商業(yè)人身保險可以彌補社會養(yǎng)老保障和社會醫(yī)療保障供給上的不足,有利于建立一個多層次的社會保障安全網(wǎng)。 

    山西省社會保障體系的現(xiàn)狀及存在問題 

    (一)現(xiàn)狀分析 

    山西省社會保障體系的沿革和變化與全國大體一致,到2002年全省已建立了獨立于企事業(yè)單位之外,資金來源多元化、保障制度規(guī)范化、管理服務(wù)社會化的社會保障體系,在實現(xiàn)老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)、弱有所助,和改革、發(fā)展、穩(wěn)定中發(fā)揮了重要作用,并形成了一系列帶有地方特色的做法。 

    養(yǎng)老保險制度獲得重大突破。在參保范圍和對象上對非公企業(yè)參保作了有益探索,出臺了“低門檻準入”,“低水平享受”的辦法;在基金征繳方式上,開始由稅務(wù)部門征收;在統(tǒng)籌上,堅持以縣市為統(tǒng)籌單位,建立多元、穩(wěn)定的基金籌措機制;積極探索農(nóng)村和機關(guān)、事業(yè)單位養(yǎng)老保險制度改革的思路和對策。失業(yè)保險制度進一步完善。1995年率先出臺了《山西省城鎮(zhèn)企業(yè)職工失業(yè)保險暫行條例》,后又進行修訂,使失業(yè)保險的覆蓋率、征繳率和人均月征繳額等幾項主要指標均有所上升。醫(yī)療保險制度基本建立。醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)管理工作不斷加強,管理體系建設(shè)步伐加快,覆蓋范圍開始向城鎮(zhèn)全體勞動者拓展,并在農(nóng)村開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。 

    (二)存在問題 

    目前,山西省社會保障體系運轉(zhuǎn)基本良好,保障水平也逐年提高,但由于脫胎于傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟,受經(jīng)濟社會發(fā)展水平和城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)等多方面因素的影響,在實際具體運作中存在一些問題和不足。 

    農(nóng)村社會保障體系較弱。由于缺乏政策和國家財政支持,加上農(nóng)民收入較低,參加社會保障觀念落后,意識淡薄等問題,山西省農(nóng)村社會保障體系還相對薄弱,目前除在最低生活保障、醫(yī)療保險、生育保險、社會救助等方面有所探索外,在最核心的社會化養(yǎng)老保險方面做得還遠遠不夠。 

    不同居民參與社會保障體系的資格和能力存在巨大差異。城鄉(xiāng)人口能否參加社會保險主要取決于是否擁有城鎮(zhèn)戶口;城鎮(zhèn)職工能否享受企業(yè)補充養(yǎng)老保險主要取決于企業(yè)性質(zhì)和所從事的行業(yè),如在山西省內(nèi)已經(jīng)建立企業(yè)年金的企業(yè)中,大多數(shù)企業(yè)屬于壟斷性或資源性行業(yè)。 

    保障資金支付存在較大潛在風險。實現(xiàn)企業(yè)養(yǎng)老保險全覆蓋后,部分企業(yè)存在拒繳、欠繳現(xiàn)象;基本醫(yī)療保險政策體系不夠完善,控制醫(yī)療費用增長的難度加大;被征地農(nóng)民基本生活保障政府資金到位率比較低,造成基金支付存在較大潛在風險。 

    社會保障體系運行效率不高,難以充分調(diào)動政府和市場的積極性。政府承擔了大量本應由市場來承擔的職能,例如各地社保部門對基本養(yǎng)老保險個人帳戶進行管理運作,強制主辦補充醫(yī)療保險,不僅效率不高,還存在資金混用等管理風險。在基本養(yǎng)老保險方面,個人帳戶基金迫切需要金融機構(gòu)專業(yè)化的資產(chǎn)管理服務(wù),以及通過保險企業(yè)提供年金化領(lǐng)取方案;在企業(yè)補充養(yǎng)老保險、補充醫(yī)療保險、個人養(yǎng)老與健康保險方面,由于缺乏稅收優(yōu)惠政策,限制了企業(yè)和個人的選擇空間,不同企業(yè)和個人差異化的保障需求無法得到充分滿足。 

    完善山西省社會保障體系的途徑及措施 

    (一)具體途徑 

    在完善社會保障體系的過程中,要使社會保障和人身保險既相互配合又充分發(fā)揮各自不同的保障功能,必須找到二者的最佳結(jié)合點。就具體途徑而言,可以在以下兩個方面進行積極探索: 

    大力發(fā)展商業(yè)養(yǎng)老保險。現(xiàn)階段居民養(yǎng)老的主要形式有家庭養(yǎng)老、社會養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老。社區(qū)養(yǎng)老主要是在一些經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū),因經(jīng)濟基礎(chǔ)較好,有能力提供一定的退休金或建有老人居住的敬老院。從山西省具體情況來看,社區(qū)養(yǎng)老事業(yè)因受各種因素的影響,發(fā)展非常有限,家庭養(yǎng)老仍是最主要的形式。 

    從人口結(jié)構(gòu)來看,山西省老年人口的比重逐年上升,隨著城鎮(zhèn)化的發(fā)展戰(zhàn)略的實施,農(nóng)村年輕勞動力大量向城市和非農(nóng)業(yè)生產(chǎn)部門流動,加快了農(nóng)村人口的老齡化;同時,計劃生育政策的推行與“四二一”型家庭結(jié)構(gòu)的大量涌現(xiàn),將更難滿足老年人的供養(yǎng)需求。原有的養(yǎng)老保險不能適應發(fā)展的需求,購買商業(yè)養(yǎng)老險逐漸成為實現(xiàn)家庭成員“老有所靠、老有所養(yǎng)、自主養(yǎng)老”的一種重要理財方式。山西省保險公司應抓住機遇,發(fā)揮商業(yè)保險的網(wǎng)絡(luò)機構(gòu)和風險管理優(yōu)勢,為地方政府提供精算技術(shù)和資產(chǎn)管理服務(wù),同時在企業(yè)年金保險和個人養(yǎng)老保險等領(lǐng)域有所作為,特別是為失地農(nóng)民和農(nóng)民工群體提供養(yǎng)老保險服務(wù)和相關(guān)咨詢服務(wù)。 

篇10

一、美國失能收入損失保險發(fā)展狀況及原因

在美國,disabilityincomeinsurance(也作disabilityinsur-ance)即“失能收入保險”。該險種目的在于為因疾病或者意外傷害致殘而全部或者部分喪失謀取收入能力的人提供保障。[2]4-6美國的失能收入損失保險不像人壽保險和健康保險那樣普及,原因在于:①多數(shù)上班族過多注意死亡風險,而對于殘疾風險估計不足;②美國發(fā)達的社會保障制度已經(jīng)能夠為殘疾人提供基本生活保障;③多數(shù)人認為失能收入損失險的保險費較高。而導致保險費價格不菲的原因在于,失能收入損失保險領(lǐng)域存在嚴重的道德風險和逆向選擇的可能:首先,保險人很難判斷被保險人遭遇殘疾之后到底是否能重返工作崗位,在此情形下,保險人簡單地拒賠或者終止合同都非明智之舉,反而會招致訴訟;其次,有些被保險人企圖獲得保險金而提早退休,由此產(chǎn)生虛假索賠的可能性極大,相應的交易成本也增大并擴散到全體被保險人。有趣的是,只要遭遇經(jīng)濟不景氣時期,失能收入損失保險索賠案例便相應增多。

相比之下,我國社會殘疾風險較高。根據(jù)我國衛(wèi)生部1998年第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析,我國城市人口長期失能率為3.39%,農(nóng)村人口長期失能率為3.11%,包括失能和殘障流行率在內(nèi)的多項衛(wèi)生指標與1993年第一次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果相比,均有不同程度的增加。[3]另外,當前我國社會保障制度不夠完善,難以為所有失能者提供基本生活保障。因此,失能收入損失保險在我國具有良好的前景。

二、美國失能收入損失保險理賠的難點

1.判斷被保險人是否罹患殘疾

在美國,失能收入損失保險理賠的難點之一,在于判斷被保險人是否罹患殘疾。在失能收入保險中,被保險人要么殘疾,要么不殘疾,沒有中間狀態(tài)。這一點不同于認可部分殘疾的“員工補償制度”(workerscompensationsystem)。[4]員工補償制度會不厭其煩地對殘疾程度進行評估,這是保險公司力圖避免的事情(但這在中國不成問題,因為保監(jiān)會早在1998年便頒布了《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》,該表對于殘疾作出了34種情形、7種級別的區(qū)分)。考慮到這些困難,保險公司通常以兩種不同的方式承保:①職業(yè)失能(occupationaldisability)。在此情形下,被保險人因殘疾而不能再履行其本來職業(yè)的任務(wù)時,保險人給付保險金。多數(shù)失能收入損失保險都屬于這種情形。②普通失能(gen-eraldisability)。在此情形下,需被保險人因殘疾而不能從事與其教育背景、業(yè)務(wù)受訓或者工作經(jīng)驗具有合理適應性的任何職業(yè)時,保險人才給付保險金。

實務(wù)中比較常見的是將上述兩種承保方式結(jié)合起來,比如在保險期間的第一年或/和第二年按照職業(yè)失能方式承保,在此后則按照普通失能方式承保。此外,保險公司通常會對“失能”進行界定,比如曾有一些保險公司在保險單中約定須被保險人“完全且永久(totalandpermanent)”失能。如今,美國多數(shù)法院認為失能是指長時期、不確定期限的失能而言。

2.收領(lǐng)保險金期間,被保險人是否有義務(wù)接受治療

在收領(lǐng)保險金期間,被保險人是否有義務(wù)接受治療,以治愈其殘疾?這也是失能保險所面臨的疑難問題。美國第七巡回法院在1987年HellerV.TheEquitableLifeAssuranceSocietyoftheU.S.案中,以保險合同并未以約定向被保險人施加此義務(wù)為理由,認為被保險人并無進行高風險治療之義務(wù),保險人也不得以被保險人接受治療作為其繼續(xù)給付保險金之條件。[5]507然而,法院并未解決這樣一個問題:保險人是否能以合同約定形式向被保險人施加接受治療之義務(wù)?按理而言,保險人可以合理要求被保險人進行一些常規(guī)的、低風險的醫(yī)療護理。但在另一方面,基于公共政策的考慮,被保險人的合同權(quán)利似乎不應受到此類條件之限制。然而,從減損義務(wù)角度而言,被保險人又似乎理應負有治療義務(wù)。

3.事實上失能與法律上失能的區(qū)分

在失能收入損失保險中,還必須對事實上失能(factualdisability)與社會上(或法律上)失能(socialorlegaldisabili-ty)作出區(qū)分。事實上失能,是指被保險人因疾病或者意外事故而失能。社會上失能是指社會意義上的失能,其典型案例是1934年紐約州GatesV.PrudentialInsuranceCo.案。[5]508在這起保險糾紛訴訟案中,被保險人是傷寒病菌攜帶者,這意味著其并非傷寒病患者,也沒有在工作中因此受到身體損害。但他攜帶有傷寒病桿菌,因此被紐約州法律禁止繼續(xù)從事其擠牛奶和加工牛奶之本業(yè)。若不是通過實驗室檢查,被保險人根本不會知道自己是傷寒病菌攜帶者。法院認為,基于公共衛(wèi)生安全之考慮,被保險人被禁止從事其本業(yè),此為社會意義上的失能,不同于保險合同約定的身體上失能。類似的推理在1997年內(nèi)布拉斯加州DangV.NorthwesternMutualLifeInsuranceCo.案中也被采納。[5]507在該案中,被保險人為外科醫(yī)生,感染了乙肝病毒,因此非經(jīng)病人知情同意不得進行一些手術(shù)操作。法院認為,被保險人并非保險合同約定的完全或者部分失能,因為其身體機能還能從事其職業(yè)活動。

在上述案例中,法院的觀點似乎過于嚴厲。被保險人非正常狀態(tài)的不健康致使其不能從事本業(yè),而這種情形并不存在道德風險,被保險人并不會虛假捏造此類失能事實而騙取保險金。對于法院基于保險單的字面意義進行推理從而得出的上述結(jié)論,從被保險人的合理期待而言,應該是可以抗辯的。

參考文獻:

[1]盧曉平.我國首部《健康保險管理辦法》出臺[EB/OL].[2007-02-12].

[2]高書生.社會保障改革:何去何從[M].北京:中國人民大學出版社.2006.

篇11

（一）人才培養(yǎng)目標與特色方面

我國開辦勞動與社會保障專業(yè)的醫(yī)學院校大多以培養(yǎng)從事社會保障管理工作的應用型人才為目標，在此基礎(chǔ)上結(jié)合學校背景突出與醫(yī)學相關(guān)的特色。總結(jié)人才培養(yǎng)特色主要有三種，分別是醫(yī)療保險特色、商業(yè)健康保險特色以及健康管理特色。也有醫(yī)學院校該專業(yè)的培養(yǎng)目標與綜合類院校相近，沒有明顯的特色。

（二）主干學科與課程設(shè)置方面

與上述醫(yī)學院校勞動與社會保障專業(yè)的人才培養(yǎng)目標相對應，醫(yī)學院校該專業(yè)的主干學科均以公共管理學為核心，又分別設(shè)置與人才培養(yǎng)特色對應的主干學科，如醫(yī)療保險學、金融學、預防醫(yī)學，臨床醫(yī)學和基礎(chǔ)醫(yī)學。醫(yī)學院校勞動與社會保障專業(yè)的課程設(shè)置主要包括管理類課程、社會保障學課程群、經(jīng)濟類課程以及與特色學科對應的課程。其中醫(yī)學相關(guān)課程是該專業(yè)在醫(yī)學院校發(fā)展的一大特色。大多數(shù)醫(yī)學院校勞動與社會保障專業(yè)通過開設(shè)基礎(chǔ)醫(yī)學概論和臨床醫(yī)學概論完成該專業(yè)學生醫(yī)學背景知識的培養(yǎng)。也有部分院校開設(shè)了詳細的醫(yī)學課程，如生理、生化、內(nèi)外婦兒等醫(yī)學課程。

（三）實踐教學體系方面

醫(yī)學院校勞動與社會保障專業(yè)的實踐教學體系主要由課程實踐、專業(yè)社會實踐、見習實習、畢業(yè)論文等環(huán)節(jié)。其中少數(shù)醫(yī)學院校在學生學完醫(yī)學相關(guān)課程后安排學生到醫(yī)院臨床科室實習。大多數(shù)院校的學生實習安排在大四下學期，主要分布在醫(yī)院醫(yī)保部門、人力資源和社會保障機構(gòu)、保險公司、健康管理機構(gòu)以及企業(yè)人力資源部門等。

（四）討論

通過比較分析醫(yī)學院校勞動與社會保障專業(yè)人才培養(yǎng)模式可以看出，醫(yī)學院校均依托醫(yī)學背景突出勞動與社會保障專業(yè)的人才培養(yǎng)特色，以醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險特色為主。同時各所院校的培養(yǎng)目標、主干學科、課程設(shè)置和實踐教學環(huán)節(jié)等方面又存在較大差異。由此可知目前醫(yī)學院校勞動與社會保障專業(yè)的人才培養(yǎng)沒有形成系統(tǒng)完善的培養(yǎng)模式，仍存在諸多問題需要不斷改進和完善。

三、醫(yī)學院校勞動與社會保障專業(yè)人才培養(yǎng)中存在的問題

（一）醫(yī)學特色不突出

醫(yī)學院校勞動與社會保障專業(yè)的人才培養(yǎng)力求突出醫(yī)學背景特色，但是從學生實際就業(yè)情況分析，在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從事工作的畢業(yè)生鳳毛麟角。分析原因有兩點：一是人才培養(yǎng)特色與社會需求的矛盾。醫(yī)療保險管理機構(gòu)和醫(yī)院醫(yī)保部門招聘醫(yī)療保險工作人員的數(shù)量較少，而且醫(yī)療保險崗位對醫(yī)學的要求又較高，用人單位一般選擇臨床醫(yī)學專業(yè)人才從事該崗位，對非醫(yī)學專業(yè)的社保人才拒之門外。二是學生醫(yī)學知識不足。由于學制有限決定了該專業(yè)不能開設(shè)全面的醫(yī)學課程，大多數(shù)院校以醫(yī)學概論的形式培養(yǎng)學生的醫(yī)學背景知識。而本專業(yè)學生由于缺乏必要的醫(yī)學基礎(chǔ)知識，在學習醫(yī)學相關(guān)課程時普遍存在較大困難，往往喪失信心，只是應付考試，這就直接導致該專業(yè)畢業(yè)生的醫(yī)學知識嚴重不足。

（二）課程設(shè)置缺乏標準

比較各醫(yī)學院校勞動與社會保障專業(yè)的課程體系，可以看出醫(yī)學院校勞動與社會保障專業(yè)普遍存在以下幾點問題：一是同類院校之間差異大。各醫(yī)學院校本專業(yè)的課程體系普遍由公共基礎(chǔ)課、專業(yè)基礎(chǔ)課和專業(yè)課構(gòu)成。但各院校的專業(yè)基礎(chǔ)和專業(yè)課的設(shè)置數(shù)量和課程內(nèi)容差異非常大。二是課程設(shè)置思路不清晰。很多院校本專業(yè)的課程體系由管理類、社會保障類、醫(yī)學類、保險學類、經(jīng)濟學類等等課程構(gòu)成，但課程設(shè)置缺乏明顯的主線邏輯，主要課程都有涉及，但各門課程之間融合性較低。

（三）實踐教學體系不完善

勞動與社會保障專業(yè)是實踐性較強的專業(yè)，但是目前很多醫(yī)學院校勞動與社會保障專業(yè)的實踐教學體系仍存在諸多問題。一是實踐教學環(huán)節(jié)少。很多醫(yī)學院校僅以畢業(yè)論文和畢業(yè)見習實習作為該專業(yè)的實踐教學部分；部分學校要求學生開展社會實踐，但大都由學生自主完成。二是實踐教學設(shè)備少。該專業(yè)日常教學過程中的實踐教學往往以課程討論和案例分析的形式開展，大部分學校沒有該專業(yè)的獨立式實驗室，更沒有實驗設(shè)備和軟件。三是實踐教師缺乏。醫(yī)學院校勞動與社會保障專業(yè)起步較晚，師資隊伍普遍缺乏，大部分教師僅僅完成理論授課，指導學生社會實踐和科學研究的時間較少。同時專業(yè)教師也存在實踐能力不足的問題。

四、醫(yī)學院校勞動與社會保障專業(yè)人才培養(yǎng)的對策建議

（一）基于社會需求明確專業(yè)人才培養(yǎng)目標

近年來，隨著我國新醫(yī)改的推進，由基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險構(gòu)成的醫(yī)療保障體系日益完善，這為醫(yī)學院校勞動與社會保障專業(yè)的人才培養(yǎng)創(chuàng)造了契機。醫(yī)學院校在確定勞動與社會保障專業(yè)人才培養(yǎng)目標時應充分調(diào)研各級社會保障機構(gòu)、醫(yī)療保險機構(gòu)以及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對本專業(yè)人才的需求方向，科學確定本專科各專業(yè)人才培養(yǎng)目標要求。

（二）基于統(tǒng)一規(guī)范基礎(chǔ)上堅持特色發(fā)展

醫(yī)學院校勞動與社會保障專業(yè)人才培養(yǎng)應堅持國家教育質(zhì)量標準，以《普通高等學校本科專業(yè)目錄和專業(yè)介紹》（2012年）為依據(jù)，首先保證本專業(yè)人才培養(yǎng)基本要求的統(tǒng)一性和規(guī)范性，在此基礎(chǔ)上突出人才培養(yǎng)特色。醫(yī)學院校勞動與社會保障專業(yè)的特色需要充分利用學校醫(yī)學背景優(yōu)勢，圍繞國家醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展，以服務(wù)健康中國的建設(shè)為目標，突出醫(yī)療保險特色。

（三）基于崗位勝任力構(gòu)建層次分明的課程體系

醫(yī)學院校勞動與社會保障專業(yè)課程設(shè)置應根據(jù)學校實際和專業(yè)人才培養(yǎng)目標要求，構(gòu)建層次分明的課程體系。為了進一步增強本專業(yè)課程體系的邏輯性和融合性，通識教育課根據(jù)學校實際進行系統(tǒng)安排。專業(yè)課應基于崗位勝任力模型，提煉社會保障崗位的知識、技能和素質(zhì)要求，依此進行課程設(shè)置。同時課程設(shè)置過程中注重教學內(nèi)容的完整性和系統(tǒng)性，實現(xiàn)課程教學內(nèi)容與課程目標、課程目標與專業(yè)人才培養(yǎng)目標的有機結(jié)合。

（四）基于行業(yè)需求設(shè)計多元化課程

由于本專業(yè)的社會需求存在與政府機構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、企業(yè)等不同行業(yè)中，因此針對相關(guān)行業(yè)的人才需求，本專業(yè)人才培養(yǎng)課程體系進行多元化設(shè)計。多元化設(shè)計可在上述課程體系中的專業(yè)方向課中體現(xiàn)。根據(jù)專業(yè)特色可自主設(shè)置社會醫(yī)療保險方向、商業(yè)健康保險方向、健康管理方向、老年社會保障方向等多個專業(yè)方向課程模塊供學生選擇，既突出個性化人才培養(yǎng)，由進一步強化專業(yè)特色。

（五）完善實踐教學體系，強化學生實踐能力培養(yǎng)

鑒于目前醫(yī)學院校勞動與社會保障專業(yè)實踐教學體系不完善的現(xiàn)狀，醫(yī)學院校應結(jié)合人才培養(yǎng)目標和專業(yè)特色進一步加強實踐教學體系的建設(shè)。一是開設(shè)專業(yè)實踐課程，強化校內(nèi)實驗。通過開設(shè)《社會保險經(jīng)辦實務(wù)》、《綜合管理實驗》等課程，培養(yǎng)學生的職業(yè)素質(zhì)、專業(yè)技能和動手能力。這就需要學校加大投入進一步完善校內(nèi)社會保障專業(yè)實驗室建設(shè)。二是加強校外實踐。通關(guān)系統(tǒng)指導和培訓，要求學生在大二大三期間到基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、保險公司或醫(yī)院醫(yī)療保險部門開展實踐與調(diào)查活動，計入必修學分。三是加強專業(yè)實踐教師隊伍的培養(yǎng)。要求教師指導本專業(yè)學生參加學校大學生創(chuàng)新科研項目、暑期社會實踐項目、參與教師科學研究等。四是進一步強化綜合實踐環(huán)節(jié)。綜合實踐除包括專業(yè)見習、實習和畢業(yè)論文工作外，還應強化低年級學生的綜合實踐環(huán)節(jié)，通過課程實習的形式安排學生到人力資源和社會保障局、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、企業(yè)人力資源管理部等部門進行見習實習，強化低年級學生的專業(yè)實踐認知。

作者:李華業(yè) 單位:濱州醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院

參考文獻：

[1]李長遠.高校勞動與社會保障專業(yè)人才培養(yǎng)模式對比分析——基于對六所高校的調(diào)研,社會福利(理論版),2014(12):59-63.

[2]王玉枚,李晨光.勞動與社會保障專業(yè)和優(yōu)勢學科交叉發(fā)展的問題研究——基于中央財經(jīng)大學的實踐,中國大學教學,2011(1):84-86.

[3]白鳳崢.勞動與社會保障專業(yè)本科人才培養(yǎng)方案探討——以財經(jīng)類院校為例,高等財經(jīng)教育研究,2014(04):30-33.

篇12

    新算法預測基因與藥物相互作用

    近期,美國西奈山醫(yī)學院的研究人員開發(fā)了一項新的計算方法,可以使科學家更簡單的對基因、藥物靶點進行識別和重點排序。此外,該方法還有助于對市場上已有藥物進行重新定位。新算法還將幫助科學家識別出那些可以進行合作的研究伙伴。據(jù)悉,使用這一新算法,西奈山醫(yī)學院藥理學和系統(tǒng)治療學的研究人員已經(jīng)創(chuàng)建了15種不同類型的基因—基因網(wǎng)絡(luò),并還發(fā)現(xiàn)了藥物和副作用之間的新型聯(lián)系,并基于此前發(fā)表的論文將西奈山的研究人員進行連接,建立了一個合作網(wǎng)絡(luò)。

    研究人員表示,這一算法簡化了從數(shù)據(jù)建立網(wǎng)絡(luò)的過程,一旦多維度的復雜數(shù)據(jù)被轉(zhuǎn)換為網(wǎng)絡(luò),就可以更好的理解數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)間新的有意義的重要聯(lián)系。

    手機篩查工具協(xié)助貧血癥檢測

    近期,約翰霍普金斯大學生物醫(yī)學工程系的學生開發(fā)了一款名為HemoGlobe的新型手機篩查工具,將社區(qū)衛(wèi)生保健工作者已有的手機轉(zhuǎn)換為一套“無針刺”的貧血檢測和報告系統(tǒng),為發(fā)展中國家的婦女貧血癥檢查提供一套非侵害性的方案。據(jù)悉,將設(shè)備的傳感器置于受試者的指尖時,設(shè)備可以發(fā)出不同波長的光透過皮膚對血液中血紅蛋白的水平進行測量。社區(qū)衛(wèi)生保健工作者可以在手機屏幕上快速的獲得以顏色標識的檢測結(jié)果,提示輕度、中度和重度貧血狀況。

篇13

人口老齡化是當今世界各國人口發(fā)展的共同趨勢，由此帶來的老年護理、贍養(yǎng)和社會保障等問題是亟待解決的重要課題。20世紀下半葉以來，作為解決老齡化問題的一項重要措施，國外老年護理保險制度應運而生。該制度對于化解老齡危機，保障老年人護理服務(wù)需求，抑制醫(yī)療費用的飛速上漲起到了重要的作用。美國、德國和日本是目前世界上護理保險發(fā)展較有特色和經(jīng)驗的國家。美國的長期護理保險至今已有近40年的歷史，德國從1995年起開始實行護理保險制度，日本的護理保險于2000年開始實施。而我國的護理保險尚處于起步階段，亟須探討適合我國國情的保險模式，發(fā)展和建立有效力的保險制度。本文通過評述國內(nèi)外長期護理保險研究的最新文獻，分析了我國長期護理保險研究中的主要困難和不足，對如何發(fā)展適合我國國情的老年長期護理保險模式提出意見和建議。

一、國內(nèi)長期護理保險研究現(xiàn)狀

我國關(guān)于長期護理保險的系統(tǒng)性、理論性研究非常少。大多數(shù)文獻僅限于長期護理保險政策、需求和必要性等方面的討論，用到的方法多為定性的方法。這與我國健康保險業(yè)起步晚、精算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺乏不無關(guān)系，同時也反映出政府、社會和學界對長期護理保險的重視不夠。荊濤認為人口老齡化趨勢、不斷攀升的護理費用和社會醫(yī)療保險保障不足均引致長期護理保險的需求。尹成遠等借鑒日本的經(jīng)驗認為，長期護理保險是解決我國老年人長期護理供給不足問題的有效途徑。范永霞根據(jù)目前我國家庭人口結(jié)構(gòu)的變化造成老年護理保障不足，提出市場應在老年長期醫(yī)療護理保障的資源配置中起基礎(chǔ)性作用，著眼于長期護理保險的總體解決方案，分清政府和市場的定位問題。肖友平認為，長期護理保險對于保障長期護理服務(wù)的需方得到專業(yè)的護理、減輕家庭成員的負擔和有效利用醫(yī)療護理資源具有重要意義。徐勤等則認為，我國難以實現(xiàn)大規(guī)模的機構(gòu)護理模式，以家庭為基礎(chǔ)的社區(qū)護理模式成為今后發(fā)展的最佳選擇。

國內(nèi)學者關(guān)于長期護理保險的觀點可以總結(jié)如下：一是我國長期護理保險的潛在需求巨大；二是在我國發(fā)展長期護理保險是非常必要的；三是亟須探討適合國情的長期護理保險模式；四是國外的研究經(jīng)驗具有重要的借鑒意義。

二、國外長期護理保險研究進展

相對于國內(nèi)文獻的缺乏，國外的文獻顯得較為豐富。美國、德國和日本是目前世界上長期護理保險發(fā)展較有特色和經(jīng)驗的國家，關(guān)于加拿大、法國、英國、意大利等國的長期護理保險研究的結(jié)論也頗具有借鑒意義。下文將從長期護理需求、長期護理費用、長期護理籌資、長期護理保險的作用與現(xiàn)狀、長期護理保險產(chǎn)品和精算技術(shù)等方面評述外文文獻。

（一）長期護理需求。隨著人口出生率的下降和期望壽命的提高，世界各主要發(fā)達國家和部分發(fā)展中國家已經(jīng)步入或正在步入老齡化社會。同時，經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)療水平的進步使慢性病失能人群取代單一的疾病患者成為需要長期護理的主要對象。在美國，大約2/3（約1億）的65歲及以上老齡人口需要某種形式的長期護理，其中1/5的人需要的護理時間為2～5年，1/5的人需要的護理時間超過5年。關(guān)于瑞典人的長期護理需求研究發(fā)現(xiàn)：大部分人的健康保險消費發(fā)生在人生的最后階段；在20世紀七十年代至九十年代，有嚴重健康問題的65～84歲老年人口顯著增加，不分性別和受教育程度；按受教育程度分的死亡率顯著影響未來老年人口的預測值，從而導致政府部門低估了老年人口數(shù)量和預期壽命。

（二）長期護理費用。在長期護理需求增長的同時，不斷增長的長期護理費用成為政府和居民生活的巨大負擔。2005年美國的家庭健康協(xié)助收費平均為18美元每小時，進入護士之家的全年費用平均為7.5萬美元，而1998年紐約州的這一費用僅為6.9萬美元，2005年政府和居民個人在長期護理上的支出超過200億美元，比上年多了約65億美元。1998～2007年護士之家的護理費用增長了70%，而家庭護理的費用則增長了近100%。長期護理費用成為住院費用增長的巨大驅(qū)動器。長期護理費用在21世紀將保持增長趨勢，而影響這一趨勢的原因不僅在于老年人口的增多，更在于人口期望壽命的提高、技術(shù)進步帶來的醫(yī)療服務(wù)的覆蓋廣度和深度以及其他不可預知或不能確定的因素。

（三）長期護理籌資。為了籌集長期護理費用，各國政府的政策雖有相似之處但也不盡相同。美國長期護理費用籌資的主要來源有四個：為符合條件的受益人提供有限天數(shù)的全額護理費用和有限天數(shù)的部分護理費用的醫(yī)療保險計劃，只為財產(chǎn)非常少、達到規(guī)定的限值的人服務(wù)的醫(yī)療補助計劃，商業(yè)長期護理保險和私人現(xiàn)金支付。德國和日本的長期護理保險與養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險共同構(gòu)成社會保障體系，屬于社會保險范圍，采用隨用隨付費的支付方式。

利用經(jīng)驗數(shù)據(jù)的研究結(jié)果表明，大多數(shù)經(jīng)濟發(fā)達國家有相似的長期護理政策導向。這些政策導向包括：鼓勵家庭和社區(qū)提供長期護理服務(wù)；政府負責提供一般性的、廣覆蓋的長期護理服務(wù)；商業(yè)性長期護理保險應致力于保障花費較高的長期護理服務(wù)；提高長期護理服務(wù)的質(zhì)量；理清醫(yī)療服務(wù)和長期護理服務(wù)之間的“邊界”問題等。對8個工業(yè)化國家（美國、日本、德國、英國、加拿大、法國、澳大利亞和新西蘭）的長期護理服務(wù)的比較發(fā)現(xiàn)，加拿大和美國有約1/6的老人通過付費獲得家庭護理服務(wù)，而日本則有約1/2的老人和子女同住，從而依賴家庭成員提供免費的居家照顧，是8國中這一比例最高的國家。中國和美國的人口老齡化特征和長期護理需要有許多相似之處，比如未來兩國均有不斷上升的長期護理需求；經(jīng)濟私有化將迫使家庭承擔更多的老年人看護費用，從而面臨更大的經(jīng)濟壓力；建議發(fā)展有效力的公共支持系統(tǒng)以鼓勵非正式的居家護理服務(wù)。

目前，世界各國都面臨著長期護理籌資困難的難題，究其原因，一是人口生態(tài)結(jié)構(gòu)的改變導致長期護理需求的增加，同時家庭規(guī)模的縮小使依賴家庭成員解決老年人的護理問題等非正式渠道的空間減小；二是目前的長期護理籌資結(jié)構(gòu)激勵更多的人依賴公共長期護理保險而不是商業(yè)護理保險，而商業(yè)長期護理保險作為商品，其盈利性決定它只能作為長期護理籌資的輔助手段。

（四）長期護理保險的作用與現(xiàn)狀。各國關(guān)于長期護理費用籌資的經(jīng)驗顯示，長期護理保險的作用必將得到更多的重視。日本是實行社會性長期護理保險的典型國家。一項關(guān)于日本長期護理保險受益人的健康相關(guān)生命質(zhì)量的研究結(jié)果顯示，護理程度對健康效用的影響顯著，居民享受的護理程度越高，健康相關(guān)生命質(zhì)量越高。但由于缺乏預先的基金積累，人口結(jié)構(gòu)的改變將顯著地沖擊其籌資系統(tǒng)，而商業(yè)長期護理保險則不存在這一問題。許多學者認為，隨著日本人口結(jié)構(gòu)的改變，日本目前采用的長期護理籌資方式將使未來政府不堪重負，也制造了兩代或多代人之間的負擔不平等。

美國是實行商業(yè)性長期護理保險的典型國家。盡管商業(yè)長期護理保險覆蓋面比較小，但它在長期護理籌資中的潛在作用卻非常大，一些人甚至認為它將成為長期護理籌資系統(tǒng)中的主要力量。但長期護理保險在美國的保險深度和廣度都有限，主要原因有三：一是保險產(chǎn)品的定價高；二是保障太低使保險條款缺乏吸引力，既難以挑選合適的品種，又擔心理賠難；三是對將來需要長期護理的可能性不能確定。研究表明，在收入水平較低時，人們?yōu)槟昀蠒r的健康花費儲備資金的動機不足；但是，一旦收入達到一定的水平，大部分人都希望通過儲蓄或購買保險為年老時的健康消費未雨綢繆。因此，要提高長期護理保險產(chǎn)品的深度和廣度：一是要大力發(fā)展經(jīng)濟，提高居民收入；二是要創(chuàng)新保險產(chǎn)品，增加保單的保障范圍；三是要加大消費者教育力度。長期護理計劃被看作是退休計劃的“第三條腿”，相比長期護理保險的持有人，未購買或沒有意愿購買長期護理保險的人通常低估了老年時期的長期護理風險。

（五）長期護理保險精算技術(shù)。長期護理保險精算問題的關(guān)鍵是要考慮人群從健康狀態(tài)向失能狀態(tài)（該狀態(tài)又分若干等級）的轉(zhuǎn)移過程。個體處于某一特定狀態(tài)，或從一個狀態(tài)轉(zhuǎn)移到另一個狀態(tài)，都會帶來一定的財務(wù)方面的影響。精算工作的目的就是設(shè)法將這些影響定量化，同時允許狀態(tài)轉(zhuǎn)移過程具有隨機性。馬爾科夫模型在模擬這一隨機過程時具有數(shù)學上易處理和易于估計參數(shù)的優(yōu)點，從而被廣泛應用。最初的研究者基于數(shù)據(jù)可得性或者為了簡化模型的考慮，通常假定從健康到失能或者失能的各等級間是不可逆的。但這些研究結(jié)果受到后來學者的質(zhì)疑：忽略失能狀態(tài)到健康狀態(tài)或失能各等級間的恢復過程將高估長期護理的成本，從而使得長期護理保險產(chǎn)品的定價偏高。許多學者試圖在精算技術(shù)方面加以改進，并基于各國數(shù)據(jù)作了大量的實證分析工作。

總結(jié)以上國外學者的觀點可以發(fā)現(xiàn)：老年護理需求在21世紀將保持高增長趨勢；長期護理費用需要多方籌資；依賴家庭成員提供免費的居家照顧將難以為繼；長期護理保險將對老年財務(wù)風險發(fā)揮重要保障作用；長期護理保險產(chǎn)品要進一步占領(lǐng)市場必須加強精算研究等。

三、簡單評述

我國老年護理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)尚未普遍建立，照護服務(wù)社會資源比較短缺，老年人的日常護理以傳統(tǒng)的家庭護理模式為主，老年護理現(xiàn)狀具有形式單一、供給不足、保障不足等特點。隨著經(jīng)濟的發(fā)展、生活觀念的轉(zhuǎn)變，希望以傳統(tǒng)儒家思想維系家庭代際關(guān)系從而解決老年人護理問題顯得不太現(xiàn)實。因此，建立有效率的長期護理保險制度和公共支持及監(jiān)管系統(tǒng)，發(fā)展多層次的護理服務(wù)體系具有深遠意義。

（一）必須建立適合我國國情的老年長期護理模式。盡管在我國發(fā)展長期護理保險的必要性得到了研究者們的一致認可，但是究竟應該借鑒日德經(jīng)驗還是美國經(jīng)驗卻沒有定論。鑒于我國的社會長期護理保險還很不成熟，覆蓋面也非常小，本文認為商業(yè)長期護理保險有利于增加長期護理費用籌資渠道、完善健康保險市場險種、擴大長期護理保險的深度和廣度，值得提倡和發(fā)展。而且傳統(tǒng)的疾病和醫(yī)療保險模式無法適應人口老齡化形勢對護理服務(wù)的需要，而社會健康保險的未來趨勢是要越來越多的依靠商業(yè)性長期護理保險來解決。

（二）必須大力培養(yǎng)保險精算人才。我國關(guān)于長期護理保險的精算數(shù)據(jù)比較缺乏，在保險產(chǎn)品定價、準備金計提、風險分析等精算過程中單純模仿國外的標準不是永久可行的。與壽險相比，長期護理保險對核保、理賠人員的專業(yè)性要求更高，產(chǎn)品的設(shè)計、營銷、客戶服務(wù)都離不開懂技術(shù)的專門人才，這對保險公司的經(jīng)營管理能力提出很大的挑戰(zhàn)。因此，必須培養(yǎng)懂得我國國情的本土精算人才，同時制定適合我國國情的精算標準。

（三）必須加強保險產(chǎn)品的開發(fā)。我國的長期護理保險尚處于起步狀態(tài)，與國外的長期護理保險產(chǎn)品相比，國內(nèi)的保險產(chǎn)品品種單一、給付保險金的標準簡單。這一方面是由于基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺乏，保險精算工作不得不限于保守；另一方面是由于社區(qū)和機構(gòu)的長期護理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和體系不健全，護理服務(wù)的社會資源比較短缺，護理服務(wù)的提供主體比較缺乏，長期護理保險只能以給付護理費用為主。盡管面臨許多的困難，但不足正是提示了更大的創(chuàng)新空間，必須加強長期護理保險產(chǎn)品的開發(fā)以適應巨大的市場需求。

（作者單位：廣東商學院經(jīng)濟貿(mào)易與統(tǒng)計學院）

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