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篇1

社區衛生機構是臨床醫學中的重要組成部分，且就診率與人流量較大，與患者接觸較多。而家庭醫生服務團隊在社區衛生服務中占有主導的地位，家庭醫生服務團隊具有的優點主要有：能夠全面系統的對社區居民進行預防、保健、醫療、康復知識的服務，并且團隊內的服務者的表達能力p人際溝通能力、工作協調能力均比較強，能為社區居民提供及時的p有效的醫療服務，服務工作人員具有認真負責的工作態度，對社區居民熱情，在臨床上是一支新型醫療顧問和健康管理團隊[1-3]。在家庭醫生團隊服務中也不能少社區護士的作用，社區護士的角色和功能在家庭醫生團隊中具有十分重要的價值。特進行研究并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2013-2015年筆者所在市2000名社區居民，總共2個社區作為本研究的對象，將其按隨機分配法則分成觀察組和對照組，每組1個社區，1000名。對照組，男536名，女464名，年齡23～42歲，平均（37.45±5.37）歲。觀察組，男500名，女500名，年齡20～47歲，平均（38.45±5.37）歲。本次研究通過了筆者所在醫院醫學倫理委員會的批準，受檢者對本次研究目的和方法知情同意，自愿參與本次研究并主動簽署了知情同意書。兩組年齡、性別等基本資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組中家庭醫生占主導地位，對患有慢性病的居民給予疾病指導。觀察組中由家庭醫生和社區護士共同管理社區居民，具體如下：對健康人群要進行有關慢性病的宣傳，讓其做好預防。對慢性病的居民進行健康指導：（1）鼓勵患者進行積極的運動治療，運動有助于患者的康復，可以減輕體重，主要的運動方式因人而異，如散步、打太極等[1]；（2）社區護士要指導患者飲食，指導患者正確的飲食，防止病情加重，要根據患者的病情情況，制定合理的飲食計劃，讓患者及家屬掌握常用食物中的主要成分，了解哪些食物有利于疾病，哪些食物會增加患者血糖、血壓等慢性病，做到患者在飲食方面既能使血糖、血壓等控制在較理想的范圍內，又能保證患者吸收到足夠的能量[4]；（3）指導患者服用降血糖、血壓藥物的護理，向患者傳授基本的糖尿病、高血壓等慢性病的知識，向患者講解糖尿病、高血壓等慢性病的概念、病因、發病機制等，并介紹在用降糖藥、注射胰島素、降壓藥時可能出現低血糖反應、低血壓或其他不良反應，告知患者正確用藥及用藥劑量至關重要[5]。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組社區居民的社區醫療健康服務效果（主要包括對健康知識、慢性病的控制、傳染病發生的知曉情況等），觀察后并給予記錄；（2）對比分析兩組社區居民對社區醫療健康服務的滿意程度（主要分為滿意、比較滿意、不滿意，總滿意度=滿意+比較滿意），分析后并給予記錄[6-7]。

1.4 統學處理

采用SPSS 13.0統計學軟件包進行統計學分析、處理，計量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較用字2檢驗，P

2 結果

2.1 兩組社區居民的社區醫療健康服務效果比較

觀察組與對照組社區居民社區醫療健康服務效果比較，差異有統計學意義（P

2.2 兩組社區居民對社區醫療健康服務的滿意程度對比

觀察組與對照組的社區居民對社區醫療健康服務的滿意程度對比，差異有統計學意義（P

3 討論

隨著時代的發展，在醫療衛生事業中，都在堅持“以患者為中心”的理論，使護理工作在臨床上得到高度的重視，使之更加規范化，加強基礎護理的工作，提高護理服務及護理質量，保障了在醫療中的安全性，對患者護理服務更加優質、安全等，體現基礎護理工作重要性。在社區居民中，社區護士也存在著重要的作用[8-9]。本研究結果顯示：觀察組與對照組社區居民社區醫療健康服務效果比較有比較大的差異，差異有統計學意義（P

綜上所述，在家庭醫生團隊服務中社區護士的角色是必不可少的，具有比較高的價值，可有效地提高社區居民對健康的認知，對慢性疾病的了解，進而能更好地預防，慢性疾病居民可以進行良好的控制。

參考文獻

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篇2

我國目前正向老齡化社會邁進，老年人群的器官組織功能明顯衰退，各種疾病隨之而來，糖尿病就是最為常見的一種，給社區帶來了不和諧因素[1]。糖尿病是一種長期慢性疾病，由于部分患者對合理飲食、積極運動等控制措施的忽視，導致單純依靠藥物達不到應有的治療效果，因此在社區中實施相應的健康教育服務有著非常重要的社會意義。家庭醫生服務團隊是我國新醫改形式下發展的一種社會服務模式，其目的是以全體社區居民為對象實施的一種健康教育管理模式[2]，本研究探討了該服務在我社區糖尿病控制中的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2011年12月～2013年5月社區300例糖尿病患者為研究對象，均符合WHO糖尿病診斷標準，男164例，女136例，年齡36～76歲，平均（58.6±8.8）歲，病程1～7年，平均（4.2±1.9）年；文化程度：初中及以下28例，高中62例，中、大?？?06例，本科及以上104例，無嚴重肝腎功能異常、免疫缺陷和精神疾病。

1.2 家庭醫生服務團隊

（1）社區服務中心組織建立家庭醫生服務團隊，召開動員宣傳會，幫助社區居民了解該團隊的服務意義，使其明白健康教育對糖尿病的控制的意義，獲得居民的認可和支持，建立好健康管理檔案。（2）家庭醫生服務團隊定期安排專題講座和健康咨詢向患者講解糖尿病的相關知識如臨床表現、發病原因、治療關鍵和并發癥等，將飲食療法、運動療法、藥物指導和病情檢查等作為講解重點，使患者能夠自行進行上述管理，培養自覺能動性。（3）團隊制作糖尿病健康教育宣傳冊，將其發放給患者，指導患者按照教育宣傳冊的內容進行疾病的控制。（4）由家庭醫生服務團隊組織成立糖尿病互助小組，建立患-患聯系，合作學習，鼓勵其交流經驗，共同提升疾病自我控制能力。（5）定期家訪，了解患者的飲食、運動、用藥等情況，根據病情為其制定合理的控制方案，鼓勵其長期堅持，樹立積極治療的信心。

1.3 效果評價

本研究觀察指標為家庭醫生團隊服務前后300例患者的血糖控制效果包括空腹血糖、餐后2h血糖和體重指數；使用SF-36健康量表[3]對服務前后的生活質量進行評價；自行設計問卷調查患者對本次服務的滿意度。

1.4 統計學分析

采用SPSS17.0軟件統計數據，計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P

2 結果

300例患者接受家庭醫生團隊服務后的空腹血糖、餐后2h血糖和體重指數分別為（6.5±1.1）mmol、（9.1±2.1）mmol和（23.1±1.8）kg/m2，均好于服務前（P

3 討論

我國糖尿病的發病率近年來一直呈現不斷上升的趨勢，發病數僅次于美國[4-6]。調查顯示中老年人群是主要發病人群，部分患者對該病缺乏正確認識，以為只要通過藥物就可以將血糖控制在合理范圍內，忽視合理飲食、運動和定期檢查，造成病情反復[7-8]。對于慢性病的治療不能單純依靠藥物控制，增強患者的遵醫囑行為尤為重要[9]。優化社區衛生服務一直是新醫改的重要內容[10]，家庭醫生服務團隊在該形式下發展起來，旨在為社區人民的健康提供教育和幫助。本研究對家庭醫生服務團隊在社區糖尿病中的控制效果進行了初步探討，結果提示服務后患者的空腹血糖、餐后2h空腹血糖和體重指數均低于服務前，基本控制在正常范圍內，上述三項指標均是糖尿病的常規檢測指標，能夠較好的反應糖尿病控制情況[11]。家庭醫生團隊服務以社區為載體，家庭為單位，個人為為目標，通過防、治、保、康、教、計來體現社區醫療服務，它通過優化生活方式、情緒、飲食和診療方案，為患者提供連續協調社區家庭服務模式。該服務組織通過幫助患者了解糖尿病相關知識來增強其對飲食、運動和血糖定期檢測的認識，多管齊下，改變了患者的不良生活習慣，提高了其治療依從性。筆者認為家庭醫生服務團隊重點作用就是幫助患者樹立對待疾病的正確態度，這點也是糖尿病的預防和治療的保障。實施該服務后患者的生活質量也得到了明顯的改善，社區家庭醫生服務后的SF-36健康量表評分為（91.2±6.8）分，明顯高于服務前（70.8±6.2）分。研究結果提示糖尿病患者因自身糖代謝紊亂出現系列身體不適癥狀，對生活造成不同程度影響[12]，家庭醫生服務團隊注重該方面的心理教育，幫助患者控制了病情，緩解了血糖過高造成的并發癥?；颊呓涍^家庭醫生服務團隊的管理，其情緒、生活習慣均得到了指導，樹立了對生活的信心，生活質量隨之提升。研究進步調查了社區糖尿病患者的滿意度，結果提示97.33%的患者滿意該服務模式，說明此次服務模式深得人心。

綜上所述，家庭醫生服務團隊教育效果明顯，利于社區糖尿病患者的病情控制，對生活質量的改善效果顯著，值得進一步推廣實施。

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篇3

2017年“世界家庭醫生日”宣傳活動總結

今年是第7個世界家庭醫生日，主題是“我與家庭醫生有個約定”。

為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》和國務院醫改辦等7部門《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》要求，宣傳家庭醫生簽約服務的意義和內容，傳播以簽約服務促進健康管理的理念，增加家庭醫生團隊社會美譽度，提高居民簽約的積極性，xx省衛計委積極組織全省14個市同步開展“世界家庭醫生日”宣傳活動，活動主題是：我與家庭醫生有個約定。xx省衛計委網站、xx12320衛生計生熱線、xx衛生計生手機報都同步開展宣傳，為推進家庭醫生簽約服務營造良好社會氛圍。全省各市通過多種形式進行宣傳，組織了醫務人員進社區、進鄉村，宣傳家庭醫生簽約服務，并開展現場簽約?；鶎俞t療衛生機構和醫聯體內各級各類醫療機構都派人參與此次宣傳活動。通過此次大力宣傳，要讓更多居民認識簽約服務、了解簽約服務、愿意與家庭醫生團隊簽約，以實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。

2017年5月19日，由xx市衛生和計劃生育委員會主辦、和平區衛生和計劃生育局承辦的xx市家庭醫生簽約服務宣傳周暨世界家庭醫生日活動啟動儀式在和平區長白社區衛生服務中心舉行。省、市、區衛生計生行政部門主管領導、家庭醫生代表及社區衛生服務機構家庭醫生團隊共200多人參加了啟動儀式。家庭醫生代表向全市基層衛生工作者發出倡議。啟動儀式后，來自xx醫學院沈洲醫院的專家和長白社區衛生服務中心的醫生為社區居民舉行了義診活動。5月19-26日，各區、縣（市）將組織基層醫療衛生機構開展簽約服務進基層、健康知識進基層、政策宣傳進基層活動。

xx省從2013年、20XX年分別開展鄉村醫生和社區全科醫生團隊簽約服務試點至今，農村建立鄉鎮衛生院與村醫組成服務團隊或互助組的簽約模式，簽約服務1350萬人。社區形成“2+1”家庭醫生加顧問等多種簽約服務模式，組建1043個全科醫生團隊，簽約服務居民560萬人。2017年，全省要實現家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。xx市從20XX年率先在示范社區衛生服務中心開展全科醫生團隊簽約服務試點。截止2017年底，全科醫生團隊簽約服務已在所有公立社區衛生服務機構開展，覆蓋所有城區和近郊區，社區醫療機構成立全科醫生團隊328個，以老年人和慢性病患者為主要簽約對象，累計簽約21萬戶，46.7萬人。近期，全市將依據省政府簽約服務指導意見研究制定實施方案，全面推開家庭醫生簽約服務。年底前，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。

篇4

社區衛生服務的發展試圖以政府直接供給的形式滿足公眾的基本醫療衛生服務需求，但公益性的提高是否會犧牲醫療衛生服務效率一直是各種醫改政策爭論的焦點之一。而效率的改進則是以對醫療衛生服務提供的可計量和可考核程度為前提，如果不能對服務提供者團隊成員的工作數量和質量進行有效的甄別和考核，就無法形成有效的激勵機制。因此，作為全國較早的新醫改試點地區，上海市長寧區一直試圖對基本醫療衛生服務系統進行完善，特別是引入全科服務團隊模式之后應如何細化之以提高團隊成員的激勵水平是制度創新的關鍵點。新的制度必須有新的服務模式與之相適應，服務模式也決定了制度設計和政策調整的方向。

家庭醫生制服務模式是社區衛生全科團隊服務模式的深化和發展。2011年4月，上海市首個“家庭醫生工作室”在周家橋街道社區衛生服務中心 （以下簡稱“周家橋衛生中心”）成立。通過工作室這一服務載體的實踐探索，家庭醫生制服務模式顯然重塑和優化了社區基本醫療衛生服務系統。本文將對“家庭醫生工作室”這一新興服務模式的制度含義及其影響進行分析。

一、研究的背景與意義

2005年起，以北京、上海、杭州、成都等城市引領的新一輪社區衛生服務改革，抓住了衛生體制改革中“公益性問題”這一癥結，并圍繞著社區衛生公益性實施了一系列體制機制改革，為國家新醫改找到了重要突破口。2006年，國務院召開社區衛生工作會議，審議通過了《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》，明確了發展社區衛生服務的總體方向、基本原則和執行框架。2010年下半年開始，上海、北京、武漢等城市在社區衛生服務發展中，先后提出“家庭醫生”服務的概念。2011年國發〔2011〕23號文《國務院關于全科醫生制度的指導意見》，從全科醫生制度頂層設計上描繪了全科醫生制度的藍圖。

2005年底，作為上海市首批實施社區衛生服務綜合改革試點的長寧區，率先創新推廣全科服務團隊模式，并推行家庭簽約制服務，但當時的服務基礎、人才隊伍、政策環境尚不能完全支持簽約制服務；上海徐匯、閔行、青浦、金山等區也從2007年起開始從不同角度探索“責任制醫生”的健康管理模式；2008年，長寧區周家橋街道社區衛生服務中心率先在區內試點居委責任制醫生健康管理模式探索；2009年，家庭健康責任制工作納入區衛生局重點工作，并制定《長寧區家庭健康責任制工作實施方案》，在全區試點探索；2010年8月10日，在“城市與健康國際論壇”上，上海市副市長沈曉明首次提出上海將全面推行建立家庭醫生制度；2011年，上海配合國家新醫改方案，試點推進五項重點工作，試點家庭醫生制就是其中一項，全市有10個區縣參與試點工作。

長寧區周家橋街道社區衛生服務中心作為上海市最早試點家庭醫生制服務的社區衛生機構之一，早在2008年下半年，在全科服務團隊模式基礎上，開始實施全科醫生居委責任制工作模式試點，并于2009年6月在中心全面試點。目前，中心家庭醫生18名，分別承擔19個居委會的家庭醫生制服務。2011年4月，成立全市首個家庭醫生工作室——“陳華工作室”。

在上海尤其是長寧區，家庭醫生制服務模式已經成為未來社區衛生服務發展內涵深化的方向和共識，國家對全科醫生制度的設計更進一步明確了發展目標。正當家庭醫生制服務模式的探索熱火朝天地進行時，周家橋社區衛生服務中心率先提出了“家庭醫生工作室”的概念，并迅速得到了政府、輿論的響應，業內的關注以及居民的認同。那么，家庭醫生工作室的成立究竟是一種必然還是一種偶然，是一種可行的操作模式還是一種暫時性的炒作手段？回答上述問題需要在社區衛生服務發展歷程及家庭醫生工作室成立的背景上進行分析。

二、家庭醫生制服務的實踐需要服務載體來適應

家庭醫生工作室是社區衛生發展和全科理念深入實踐的產物。社區衛生服務在國內起步較晚，大體經歷了以功能轉型為主的框架建設期、以公益性改革為主的體制機制改革期、以家庭醫生制度建設為主的內涵發展期等三個時期，而在三個不同時期，衛生服務的載體也隨之發生變化。在框架建設期期，地段醫院、部分二級醫院及企業醫院等逐步轉型成為社區衛生服務中心，并逐漸成立了“三科一室”的工作模式，即醫療康復科、預防保健科、后勤保障科及辦公室。然而，這僅僅是功能定位的調整，這些醫療機構的主要服務載體并未發生變化，仍然是內科、外科等?？?。

篇5

劉錫福老人是北京市海運倉社區衛生服務站所服務的居民。一天，老人感到頭暈不適、肢麻，老人的兒子給社區衛生站主管醫生馬佳打電話。馬大夫進行檢查后，考慮病人病情可能有新的變化，和對口支援的北京東直門中醫院取得聯系，病人通過雙向轉診綠色通道，轉到東直門醫院，通過cT等檢查，確診為“腔隙性腦梗塞”。病人住進了醫院，由于診治及時，未發生后遺癥。劉錫福老人風趣地說，他現在成了馬醫生的重點保護對象，后半生的健康就托付給馬醫生了。

據了解，簽訂家庭服務協議后，居民有健康問題可以隨時撥打社區醫生的電話，反映、咨詢并得到及時指導。根據居民個人健康信息，簽約的服務團隊每年對其進行1次健康狀況評估，并根據評估結果，為其制訂健康規劃。當社區醫生認為居民的疾病需要轉診到大醫院進行治療時，會幫助其進行預約轉診。

北京市衛生局副局長郭積勇表示，家庭醫生式服務是以社區衛生服務團隊為核心，通過與居民建立相對穩定的自愿服務關系，為居民提供主動、連續的健康責任制管理。按照自愿簽約、自由選擇、規范服務的原則，將按照1：600的比例，由服務團隊與服務家庭簽訂服務協議。目前簽約的對象重點是老年人、婦女、兒童和慢性病患者。

家庭醫生缺口1萬名

北京需要的是老百姓認可的醫生，將有大醫院為家庭醫生提供技術支撐

對于推行社區家庭醫生制度，北京市衛生局局長方來英深感壓力，最大的壓力就是人才的問題。按現有編制標準，還差著一萬人。北京需要的是老百姓認可的醫生。

為滿足開展家庭醫生式服務工作的需求，北京市通過“四個一批”，來加快補充社區衛生服務人員。即進來一批，引進適合北京社區衛生服務工作需要的本科以上畢業生；出來一批，面向所有農村地區開展訂單定向醫學生免費培養工作、培養10名社區衛生首席專家、100名社區衛生學科帶頭人、1000名社區衛生業務骨干；回來一批，探索社區衛生服務機構人員延遲退休政策；下來一批，二、三級醫院衛生技術人員在晉升中級職稱前，到社區衛生服務機構進行對口支援，每人每年不少于30天。

東城區從2006年開始實施“摻金子工程”，和東直門中醫院、軍區總醫院、市中醫醫院、安貞醫院簽訂協議，引進了30名三級醫院的醫務人員到社區衛生服務機構工作。他們通過參加團隊工作例會、疑難問題答疑、帶教培訓、遠程會診等途徑，為家庭醫生服務團隊提供技術支撐。

家庭醫生是一個服務團隊

亦醫亦友，上門服務，實現契約式健康管理

在家庭醫生服務團隊中，醫生負責患者的藥物治療、一對一健康教育以及藥物指導。護士進行非藥物干預和指導正確的生活方式。家庭保健員是團隊和患者之間的橋梁，協助患者管理慢病，督促提醒患者服藥、控制鹽的攝入、督促運動。

據郭積勇介紹，在服務方式上，家庭醫生團隊改變了過去“坐堂門診”的做法，主動上門服務，通過簽訂健康管理協議實現契約式健康管理，家庭醫生團隊和社區居民建立了“亦醫亦友”的和諧醫患關系。

篇6

2.1團隊建設本社康中心按照自身特色及人員構成，組建了全科團隊、婦幼保健團隊及中醫康復團隊三大團隊。在診療過程中，以全科醫師為主，全科護士為輔，公衛醫師參與，以重點人群為簽約對象并為其提供連續性、協調性、可及性和個性化的醫療保健綜合服務模式。

2.2建設目標服務方式由每次接診的隨機服務向家庭醫生負責制轉變；服務對象由個體服務向整個家庭管理轉變；服務內容由疾病診療為主向健康管理為主轉變。

2.3家庭醫生責任制的建立家庭醫生責任制是以家庭醫生為責任主體、社區健康服務中心為技術依托、社區居民及其家庭的健康管理為工作內容和建立契約關系為服務形式的新型醫療保健服務模式，是與全科診療為基礎的健康管理主路徑十分契合的一種服務模式。家庭醫生責任制通過約定的家庭醫生為家庭及其每個成員提供連續、綜合、協調和可及的健康照顧，是轉變醫生坐診模式、創造和諧醫患關系，提高居民健康素養和健康水平的重要途徑。通過全面開展家庭醫生責任制服務，建立本社區健康服務“團隊合作、責任到人”的家庭醫生責任制，形成以“契約式”、“全科醫師團隊式服務”為特點的家庭醫生服務模式，與社區居民建立健康、穩固的醫療衛生合作關系。家庭醫生責任制的主要內容為通過全科醫師與服務對象簽訂家庭醫生協議，家庭醫生對所負責的家庭中的成員提供常見病、多發病的全科診療服務以及簽約家庭重點保健人群（老人、兒童、孕婦和慢性病患者）的預防保健服務，包括常規體檢、用藥咨詢和健康咨詢，家庭訪視服務（產前、產后、老人、慢性病和殘疾人），家庭功能咨詢評估，家庭生命周期指導，家庭健康干預計劃等[1]。

2.4拓寬服務，突出特色從本中心特色出發的三大功能化家庭醫生團隊建設，可針對家庭中的育齡婦女、兒童、慢性病人群等重點人群開展全周期、信息化管理。充分依托家庭醫生式服務和利用婦幼保健團隊，對簽約家庭中孕產婦兒童給予全程免費的產前檢查、嬰幼兒健康體檢和免疫接種服務等。推進中醫藥服務進家庭，開展中醫治未病活動，發揮中醫康復團隊的特色，從針灸、理療、推拿和按摩等特色服務入手，應用社區中醫藥適宜技術，運用中醫養生理論普及健康教育，將中醫“治未病”理論融入居民群眾的平常生活，突出“冬病夏治”、“冬季進補”等中醫藥服務項目，滿足居民多樣化需求。針對簽約家庭中的慢性病人群、老年人群，以中心的全科門診為基礎，簽約家庭可進行電話預約門診，家庭醫生定期下社區，對行動不便的簽約家庭成員開展上門的慢性病隨訪及指導用藥。利用微信、QQ群等新型網絡媒體，積極開展多種健康教育活動方式。注意挖掘家庭中的骨干力量，培養家庭保健員隊伍，逐步灌輸社區居民自我健康管理理念。

3討論

基本醫療和公共衛生服務這兩大任務應是相互促進、相輔相成的，尤其在國家基本公共衛生服務均等化戰略實施的背景下，如何保持基本醫療與公共衛生服務齊頭并進的工作態勢，如何堅持基本醫療和公共衛生并重，為群眾提供綜合連續、防治結合的衛生服務顯得更為重要和緊迫。新醫改方案明確提出“到2020年，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度”[2]，社區衛生作為城市基本醫療衛生制度的重要組成部分,在今后必將發揮重要作用。深圳市是社區衛生服務工作啟動較早的城市，由于歷史和現實的原因，深圳市的社區衛生服務體制與其他地區相比，具有自己的特點。經過多年發展,深圳社區衛生規劃布局和體系建設已基本完成,正在進行網絡的規范化建設,工作重點已經轉移到功能任務深化、運行機制探索等。雖然硬件建設取得了較大成效，但是深圳市社區衛生工作仍然存在著基本醫療和基本公共衛生經常脫節等問題,嚴重制約著社區衛生服務快速發展。如果居民就醫模式仍然是等患病才去看醫生,那么，即使社區衛生服務水平提高了,也僅是將患者從三級醫療機構分流到社區衛生服務中心來而已，并未起到“預防為主”促進居民健康的作用。目前，我國人口與衛生科技發展戰略確定了“戰略前移”、“重心下移”的方針。

篇7

目前徐匯區家庭醫生責任制服務采取的模式主要分3種，依托中心門診的服務模式（簡稱模式1），以居委為依托劃塊管理的戶籍制家庭醫生服務模式（簡稱模式2）、以衛生服務站為依托的家庭醫生團隊服務模式（簡稱模式3）[1-3]。為評價不同家庭醫生責任制服務模式的的服務效率、管理效率、服務效益，我們進行了以下研究。

1 對象與方法

1.1 對象

采用分群隨機抽樣的方法，在徐匯區三種家庭醫生責任制服務模式的社區衛生服務中心各抽樣一個中心，按年齡和職稱配對，每個中心隨機抽取5個家庭醫生為一個樣本組。

模式1：5名醫生平均年齡（35.56±6.23）歲，管理高血壓患者病人724人、糖尿病患者病人248人。模式2：5名醫生平均年齡（34.74±5.86）歲，管理高血壓患者病人956人、糖尿病患者病人317人。模式3：5名醫生平均年齡（36.27±6.01）歲，管理高血壓患者病人815人、糖尿病患者病人283人。各組家庭醫生和管理對象的年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 家庭醫生服務模式

1）家庭醫生服務模式1

中心門診全科醫生加入家庭醫生服務的隊伍，以門診服務為主，上門服務為輔。中心預防科公共衛生醫生、護士、家庭醫生助理和社區公共衛生助理員隊伍組成家庭醫生協作組，配合門診全科醫生共同完成基本醫療及基本公共衛生服務。

2）家庭醫生服務模式2

全科醫生組成家庭醫生隊伍，每名醫生負責一個居委，和團隊公共衛生人員、護士及家庭醫生助理、社區志愿者共同完成片區的基本醫療及基本公共衛生服務。

3）家庭醫生服務模式3

社區衛生服務站的全科醫生組成家庭醫生隊伍，以社區衛生服務站為依托，每2～3名醫生負責4～5個居委，和團隊公共衛生人員、護士及家庭醫生助理、社區志愿者共同完成基本醫療及基本公共衛生服務。

1.2.2 服務效率和效益分析

搜集各中心2011年1-12月的財務和統計報表，按不同模式統計服務效率、管理效率、服務效益。

在不同家庭醫生服務模式中隨機抽取500名簽約居民，進行居民滿意度、最近1年內就醫情況、慢病防治知識問卷調查。慢病防治知識問卷參照《中國居民健康素養的基本知識與技能》設計，共10道題目，答對8題及以上為試卷合格。采用SPSS l6.0軟件統計分析。

2 結果

2.1 不同模式工作效率比較

以家庭醫生的月均門診、出診、慢性病管理次數為工作效率比較指標，模式1組月均門診人次數最高，模式2組慢病管理月均人次數數最高。

2.2 不同家庭醫生模式慢病管理效果比較

模式2的高血壓、糖尿病的訪視率、規范管理率、控制率，均好于其他兩組，家庭醫生管理對象的簽約率要高于其他兩組，差異有統計學意義。

2.3 不同家庭醫生模式社會效益比較

采用模式2的簽約居民，基本醫療和公共衛生滿意率，慢性病防治知識知曉率，家庭醫生就診率、門診預約成功率均高于其他兩種模式，差異有統計學意義。

3 討論

家庭醫生責任制是社區衛生服務模式的發展趨勢[3]。本研究結果顯示，以門診為主的家庭醫生模式門診量最高，公共衛生數服務量最少，他的重心在基本醫療服務；以衛生服務站為依托的團隊模式，他的工作重心在公共衛生服務，基本醫療服務相對薄弱；以戶籍制醫生為依托的模式基本醫療和公共衛生服務兩者比較均衡，強調了以基本醫療為切入口，突顯臨床預防和方便快捷的服務優勢。在衛生投入相同的條件下，采用戶籍制管理的家庭醫生模式相對教好，體現了防治結合，適應生理-社會-心理醫學模式，能較好地滿足不同衛生保健服務需求，實現以簽約為紐帶的健康管理服務[4]。家庭醫生深入社區，通過“家庭醫生簽約”的方式，患者不用去社區衛生服務中心，就能享受衛生保健服務。此模式下的家庭醫生更為居民熟悉和信任，因此滿意度、復診率也較高。該模式下的家庭醫生能真正成為社區居民健康的“守門人”。

由于家庭醫生制服務剛剛起步，所以這次調查的家庭醫生人數較少，有待在今后的實踐中加以繼續觀察，以探索一種更為適宜的模式。

參考文獻

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[2] 鮑勇， 杜學禮， 張安， 等. 基于社區健康管理的上海市家庭醫生制度發展戰略與策略[J]. 上海醫藥， 2012， 33（12）： 12-16.

篇8

從醫改至今，政府每年都投入大量資金發展公立醫院，著力緩解老百姓“看病難、看病貴”，效果并不明顯?！按蟛∵M醫院、小病進社區”也已經提了很多年，但現實與理想之間的距離仍然較大。部分原因是患者的選擇帶有傾向性，都希望到大醫院診治，另一方面也與醫療資源配置與管理不夠科學有關。

2011年7月1日，為解決基層急需全科醫生與全科醫生規范化培養周期較長之間的矛盾，國務院頒發了《關于建立全科醫生制度的指導意見》，采取多種措施加強全科醫生培養，力爭到2012年每個城市社區衛生服務機構和農村鄉鎮衛生院都有合格的全科醫生。然而，時至今日，類似西方發達國家家庭醫生模式的全科醫生仍停留在部分大城市的試行當中，大多數城市，遑論廣大農村，都是“只聞樓梯響，不見人上來”。2013年11月，黨的十八屆三中全會再次強調要深化醫藥衛生體制改革，其中明確提出“建立社區醫生和居民契約服務關系”。其目的，就是推行契約式的家庭醫生制度，緩解老百姓看病難的問題。

家庭醫生，提供的其實是一種基層醫療保健服務。按照發展規劃，每個社區都常駐幾個家庭醫生，像“片兒警”一樣，每個家庭醫生日常負責一定區域內居民的醫療保健。有個頭疼腦熱的，首先就找家庭醫生，只有無法應付的疾病，他們才幫病人轉到?？漆t院。據了解，家庭醫生受到很多國家的重視，在國際上通行的家庭醫生制度下，家庭醫生在整個醫療衛生服務體系中處于核心地位，建立與居民穩定的服務關系，實行嚴格的首診制度。在一些發達國家，八九成的病人可以由家庭醫生直接治愈。

現狀：部分省市著力試點

那么，家庭醫生制度在我國部分城市的實踐情況如何？何時才能在全國范圍內推廣呢？

北京：“片兒醫”走入尋常百姓家

從2012年開始，北京大力推行“家庭醫生式”服務，北京市居民只要愿意，都可以通過簽約的形式，擁有自己的“家庭醫生式”服務團隊，并免費享受慢病管理、上門診治等一系列健康服務。

北京市推行的“家庭醫生式”服務以社區衛生服務團隊為核心，在自愿簽約、規范服務的原則下，服務團隊與服務家庭簽訂協議。為保證服務質量，一個“家庭醫生式”服務團隊最多簽約家庭不超過600戶。所有居住在北京市的居民都可以與社區衛生服務中心簽約。

家住北京市西城區的趙鳳蕓已60多歲，患有高血壓、冠心病、心功能不全等多種慢性疾病。當得知自家附近的社區衛生服務中心開展“家庭醫生式”服務簽約時，她立即與中心簽訂了服務協議。

趙鳳蕓的女兒說，以前老人有病我們要請假陪著去醫院，老人住院還要請護工。自從簽訂“家庭醫生式”服務協議后，社區醫生根據老人的病情定期到家里進行訪視，為老人檢查身體，極大減輕了老人的病痛?！搬t生還主動告訴我們老人健康飲食起居的相關知識，指導我們學習家庭護理方法。”

據悉，北京每個“家庭醫生式”服務團隊由全科醫生、社區護士以及預防保健人員組成。與“家庭醫生式”服務團隊簽約的家庭能享受以下個性化服務：每年進行一次健康評估，并制訂個性化健康規劃，使服務對象知道自己的健康狀況以及如何自預；重點對老年人、婦女、兒童和慢性病患者，提供24小時電話健康咨詢和分類指導服務等。

上海：2020年基本實現每個家庭都有家庭醫生

2011年4月起，作為上海醫改五大基礎性工程之一，上海在長寧、閔行等10個區率先啟動了家庭醫生制度試點，共有136家社區衛生服務中心開展了家庭醫生制度構建，覆蓋2277名家庭醫生，簽約居民達374萬。上海市衛生局披露，力爭到2020年之前，基本實現每個家庭與一名家庭醫生簽約。

目前，居民與家庭醫生一經簽約，即可獲得數項相關“實惠”，包括，家庭醫生對簽約居民的健康狀況進行評估，并提供針對性的建議和服務；可通過預約方式優先獲得家庭醫生門診服務；并可通過家庭醫生綠色轉診通道優先轉診至上級醫療機構，幫助預約會診專家，提高會診效果。

在家庭醫生指導下，簽約慢性病居民可在一次配藥量、配藥種類上享有更便捷的政策；對65歲以上簽約老人，可免費獲得健康篩查自選項目，并由家庭醫生根據篩查結果制定并實施后續干預指導方案。衛生局方面表示，與家庭醫生簽約，相當于多了一個“醫生朋友”和“健康顧問”。

山西太原：從有償到無償的探索

2010年山西省太原市濱河社區衛生服務站率先在太原市推出“家庭醫生”。隨后，從有償服務到完全免費，該服務模式日臻完善并在該市逐漸推廣。

2010年4月，該服務站在太原市率先試行家庭醫生這一服務模式，主要是給社區中確有需要的老弱殘等患者提供健康方案，每戶每年收取600元費用。這一模式推出后有30余戶家庭簽約。

2011年3月北京也推出了社區家庭醫生服務，實行全免費。聽聞這一消息，濱河社區衛生服務站暫停家庭醫生服務項目，并將之前所收取的費用全部退還，靜等政策出臺。直到2012年8月，太原市推出社區衛生服務機構家庭醫生服務模式后，已有所準備的服務站成為太原市首批“吃螃蟹者”。

在走訪了數千戶居民后，當年11月底，濱河社區衛生服務站就與轄區居民2175戶中的840戶簽訂了家庭醫生服務協議。

根據協議書的規定，社區服務站將為65歲以上的老人建立健康檔案，提供生活方式指導、健康狀況評估、每年一次健康體檢及每年至少4次的隨訪；對于空巢、行動不便并有需求的老人，家庭醫生需上門服務，并為其代購藥品等。

安徽：2015年初步建起家庭醫生制度

安徽省于2011年底在全省社區衛生服務機構大力推廣全科團隊服務模式，目前全省所有市均推行了社區衛生服務機構全科團隊服務模式，約60%的社區衛生服務機構成立了全科團隊，以主動服務、上門服務和簽約服務等方式為社區居民提供醫療服務。

根據計劃表，到2015年，安徽省全科醫生（含中醫）數量力爭達到1.2萬人以上，基本實現城鄉每萬名居民有2名合格的全科醫生，初步建立起家庭醫生制度，探索按契約人數付費和“全科醫生首診制”；到2020年全科醫生數量達到2萬人左右，基本實現城鄉每萬名居民有3名合格的全科醫生，基本形成規范的“首診在基層”的服務模式，方便群眾看病就醫。

問題：醫生少 缺認同

從部分省市試點情況來看，推廣家庭醫生制度目前存在的最大問題主要還是醫生、尤其是全科醫生太少。我國目前家庭醫生僅占醫生總數的8%，這與家庭醫生缺乏必要的職業認同、難以從基礎醫療中獲得榮譽、收入低等因素有密切關系。

家庭醫生要具有中級以上職稱且經過全科醫生培訓的醫生來擔任。但我國引入全科醫學20多年來，進展并不盡如人意。專業人士缺乏對家庭醫生的職業認同，家庭醫生的數量甚少，在國外風生水起的家庭醫生在我國的進展并不盡如人意。

民眾對全科醫學和家庭醫生既不了解也不認可。由于歷史的原因，我國民眾對全科醫學、家庭醫生并不十分了解。提到家庭醫生，大家會聯想到“赤腳醫生”、“萬金油醫生”，認為這些醫生看不了大病，不愿意在小醫院尋醫問藥。而現有的家庭醫生工作場地大多狹小，設施設備落后，不能滿足患者對醫療衛生服務的要求。

此外，國內的專業人士目前也認為在中國“全科醫學及家庭醫生”非常模糊，不知道家庭醫生應該培養到什么程度，哪些是家庭醫生應該承擔的，家庭醫生應該如何開展工作等。再加上我國在高等醫學院校建立的全科醫學教研室并不多，而且大部分的全科醫學教學工作是由公共衛生專業的教師和臨床專科的教師兼職擔任的，即尚未形成一支專職的全科醫學師資隊伍。

解決：夯實隊伍，落實政策

需求客觀存在，必須增大供給，才能為社區醫生和居民的契約服務打下堅實的基礎；而提高社區醫生的榮譽感、建立起收入的激勵機制，契約才能真正迸發出活力。

2011年，國務院下發《關于建立全科醫生制度的指導意見》：按簽約服務人數收取服務費；基本醫療衛生服務，服務費由醫?；?、基本公共衛生服務經費和簽約居民個人分擔；在充分考慮居民接受程度的基礎上，可對不同人群實行不同的服務費標準。

事實上，發展我國的家庭醫生，不僅需要好的政策支持，還需具體細化和落實。

（1）讓家庭醫生成為真正意義上的醫生。

解決問題的根本對策，首先要使得家庭醫生成為真正意義上的醫生。家庭醫生需要更大的治療和醫療費用控制權，需要有職業發展的機會，需要合理的收入補償機制。具體措施如，把家庭醫生所服務社區的醫保費用節省的部分拿出一些來補貼家庭醫生，以吸引更高水平的醫生有動力到社區來工作。

（2）人才培養是關鍵。

國務院曾明確提出，到2020年，基本實現城鄉每萬名居民有2～3名家庭醫生。這樣的目標將如何實現？

要保證全國有足夠數量的優秀家庭醫生，人才培養是關鍵。有條件的醫學院校要成立全科醫學/家庭醫學系、社區護理學系，從醫學生開始培養全科人才。推進社區醫生和護士規范化培訓和崗位培訓。對從事社區衛生服務工作的人員采取多種方式脫產或半脫產進行崗位培訓。利用針對性和實用性強的繼續教育項目，在短期內快速提高社區人員的服務能力和水平。

亦可吸引優秀人才進社區。凡到社區衛生服務機構工作的醫生和護士，可提前一年參加全國衛生專業技術中級資格考試；到邊遠地區社區衛生服務機構工作的大中專及以上畢業生，可提前轉正定級，定級工資高定1～2級。鼓勵和組織大中型醫院、預防保健機構的高、中級衛生專業技術人員定期到社區衛生服務機構提供技術指導和服務；并組織社區衛生服務機構衛生技術人員到大中型醫院和預防保健機構進修學習、參加學術活動。同時鼓勵業務水平較高、身體狀況較好的退休衛生專業技術人員到社區衛生服務機構繼續服務。

（3）完善醫療保障體系建設，實行社區醫生首診制。

要真正實現“小病在社區，大病到醫院，康復回社區”這個目標，還需要很好地解決以下問題：政府要進一步加強醫療資源合理配置，將三級醫院與社區醫療機構進行整合，充分合作，雙向轉診，讓老百姓在家門口就能放心就診；加強社區醫生培訓，提升服務能力，將大醫院的優質醫療資源輻射到社區；適時調整國家基本用藥制度，雖然基層公立醫療機構實行了基本藥物制度，藥品零加成，醫保自付比例低，但是社區醫生配置不足，社區藥物品種少，廉價的藥品采購難，開藥金額低等限制，居民大病小病仍然往大醫院跑；完善醫療保障體系建設，實行社區醫生首診制，并利用醫療保險的保障與付費調控手段，加大醫療保險支付的差異化，引導居民到社區就診。

只有實現首診，打通各級醫療機構轉診通道，衛生經費按人頭預付，家庭醫生這個“守門人”才能承擔起自己的職責。

如今，一些社區醫院與省市醫院建立了對口支援“聯盟”，這些大醫院對于社區醫院轉診來的患者，免掛號、開辟“綠色通道”，旨在吸引居民首用基層醫療資源。這無疑是基層醫療主動出擊提高認可度的良方。

發展：學習國外先進經驗

有業內人士曾表示，美國家庭醫生培養有三方面值得借鑒學習：

第一，培訓機制 美國醫學院對家庭醫生的定位、培養、資格認證等培訓機制可以借鑒，其甚至細化到醫生與病人相處時間的多少。在美國，家庭醫生訓練需要12年時間，雖投入大量時間，但產出是可觀的，從業后收入有保障。

第二，注重方法論 拋開運用先進信息科技不談，美國的家庭醫生培養很注重方法論，如培訓標準和由政府推薦的不同課程等，都有規可依。

第三，醫治流程 假如在遇到復雜、重大疾病時，美國的醫療體系將從診斷、用藥、特別專長等方面綜合處理，將各個環節銜接起來。

未來在醫療領域，技術將是關鍵。中國GDP正迅速增長，可能在未來十多年內超過美國，公民收入也日益增加，可以善用外國先進技術。

同時，我國的家庭醫生應該具有中國特色，這樣才能滿足群眾的需要。無論是全科專業人才的培養還是?？葡蚣彝メt生的轉崗培訓，都應開設中醫課程；無論在理論上還是實踐上，都應加大“西學中”的力度。這是因為只有能夠貫通東西、兼具中西兩種技能的家庭醫生，才能真正勝任中國式的“六位一體”的社區衛生服務，才能真正成為老百姓的貼心人。這既是時展的需要，也是創建具有中國特色的全新的醫學體系的需要。

從我國的醫療發展來看，社區是中西醫最好的結合點，是中西醫結合人才的用武之地，由此也會開辟出家庭醫生的新天地，創造出新成果。

【后記】

篇9

長寧區周家橋街道社區衛生服務中心作為上海市最早試點家庭醫生制服務的社區衛生機構之一，早在2008年下半年，在全科服務團隊模式基礎上，開始實施全科醫生居委責任制工作模式試點，并于2009年6月在中心全面試點。目前，中心家庭醫生18名，分別承擔19個居委會的家庭醫生制服務。2011年4月，成立全市首個家庭醫生工作室——“陳華工作室”。在上海尤其是長寧區，家庭醫生制服務模式已經成為未來社區衛生服務發展內涵深化的方向和共識，國家對全科醫生制度的設計更進一步明確了發展目標。正當家庭醫生制服務模式的探索熱火朝天地進行時，周家橋社區衛生服務中心率先提出了“家庭醫生工作室”的概念，并迅速得到了政府、輿論的響應，業內的關注以及居民的認同。那么，家庭醫生工作室的成立究竟是一種必然還是一種偶然，是一種可行的操作模式還是一種暫時性的炒作手段？回答上述問題需要在社區衛生服務發展歷程及家庭醫生工作室成立的背景上進行分析。

二、家庭醫生制服務的實踐需要服務載體來適應

家庭醫生工作室是社區衛生發展和全科理念深入實踐的產物。社區衛生服務在國內起步較晚，大體經歷了以功能轉型為主的框架建設期、以公益性改革為主的體制機制改革期、以家庭醫生制度建設為主的內涵發展期等三個時期，而在三個不同時期，衛生服務的載體也隨之發生變化。在框架建設期期，地段醫院、部分二級醫院及企業醫院等逐步轉型成為社區衛生服務中心，并逐漸成立了“三科一室”的工作模式，即醫療康復科、預防保健科、后勤保障科及辦公室。然而，這僅僅是功能定位的調整，這些醫療機構的主要服務載體并未發生變化，仍然是內科、外科等?？?。

（一）在體制機制改革期，社區衛生逐漸引入全科理念，提出“六位一體”的服務理念然而在當時，還沒有真正意義的全科醫生，只能通過組建全科服務團隊，即由若干經過短期全科崗位培訓后的專科醫生和若干名公共衛生人員、社區護士組成全科服務團隊，通過知識的整合及專業的互補來達到服務的整合，解決社區衛生服務中心原來的專科醫生轉為全科醫生后，而客觀上卻沒有真正涵義上的全科醫生的矛盾。全科服務團隊通過社區衛生服務站、全科診室等載體，為社區居民提供基本公共衛生和基本醫療服務。隨著社區衛生改革的不斷深化，規范化培養的全科醫生不斷充實到社區衛生服務的隊伍中，社區衛生服務人群的不斷擴大，社區衛生服務的內容不斷拓展，社區居民的健康需求水平不斷提高，全科服務團隊“醫”“防”分家、專業化分工的弊端開始逐步顯現，“六位”難以真正“一體”。“防”“治”分工也局限了全科團隊服務效率與服務效果的發揮，全科醫生往往除了家庭病床、出診等醫療服務外，較少參與預防保健等公共衛生工作，例如，管理慢性病患者的是社區的預防保健人員，給慢性病患者診療開藥的是社區全科醫生，即浪費了人力資源，又降低了服務效率。這也促使了社區衛生服務發展逐步進入內涵發展期。據此，周家橋衛生中心率先試點實施全科醫生居委責任制管理，明確一個家庭醫生負責1個居委，2500～3500服務人口，從而促進全科醫生下沉社區，探索居委責任制醫生（家庭醫生雛形）工作模式，家庭醫生承擔責任居委所在的慢性病患者、離休干部、早期歸僑、獨居老人、殘疾人等重點管理對象的基本公共衛生與基本醫療服務，并參與居委健康自我管理小組活動，落實防治結合的一體化管理。隨著居委責任制醫生工作的不斷深化和家庭醫生制服務概念的提出，居委責任制的全科醫生開始逐步向職業化的全科醫生過渡。家庭醫生制服務的特點是以建立契約式服務關系為基礎，以健康為核心，以需求為導向，以就近服務為原則，為居民提供防治結合又具個性化的衛生服務。而健康不僅包括生理健康，而且包括心理和社會適應能力的健康；居民的需求導向則是希望家庭醫生能提供有價值的衛生服務，只有這樣才能保持契約式服務關系的延續；有價值的衛生服務也必然是因人而異、具有個性化的衛生服務。家庭醫生制服務的就近原則也局限了社區衛生服務站作用的發揮。這種新的服務特點必然催生一種新的服務載體與其相適應。“家庭醫生工作室”的提出，既具有創新性，又為家庭醫生制服務尋找到了人性化、個性化的服務載體。#p#分頁標題#e#

（二）家庭醫生服務的發展需要標桿效應來帶動上海各個試點區實施家庭醫生制的做法固然不一，即使是長寧區，雖然較早試點探索家庭醫生制服務，但由于沒有可借鑒的成功經驗，也主要通過各社區衛生服務中心申報試點、各自探索的方式實踐家庭醫生制服務模式。而傳統服務模式根深蒂固，且各家中心人力資源配置狀況不一、服務理念不一、試點探索的側重點不一。英國等一些西方發達國家在全科醫生制度上的經驗，是我們學習和參照的標桿。結合我國的實際，家庭醫生究竟應該是怎樣的服務模式和服務方法，始終沒有一個標桿和統一的規范。在經濟領域，“標桿效應”是指某個經濟組織或者公司、集團，在當地區域中占據重要的經濟地位，通過自身的一系列活動，樹立了一個“標桿”的形象，并且相應地帶動了區域周圍的經濟發展的一種經濟現象。同樣，家庭醫生制服務在發展到一定階段時，也需要樹立一個“標桿”形象，相應帶動整體家庭醫生制服務的發展。周家橋社區衛生服務中心作為最早試點家庭醫生制的單位，在家庭醫生人才隊伍配置上基本齊備，19個居委配備了18名家庭醫生；經過幾年的實踐，也基本實現了家庭醫生慢性病防治一體的服務模式，且服務成效顯著，服務效率明顯提高。但18名家庭醫生也仍然存在著服務理念理解不一、服務能力高低不一、服務方法各有千秋，亟須建立典型、樹立標桿、統一模式。周家橋衛生中心選擇了工作卓有成效、服務敬業熱情、居民認可滿意的家庭醫生陳華作為典型，在中心為她提供獨立的服務空間，建立服務支持團隊，通過陳華醫生的服務來總結和規范中心家庭醫生服務模式和服務方法，“陳華工作室”應運而生。家庭醫生工作室作為家庭醫生制服務探索中一個嶄新的名詞，巧妙區別了家庭醫生服務與以往服務模式的不同；而家庭醫生陳華更是借助工作室，充分詮釋了家庭醫生服務的內涵與方法，樹立了家庭醫生服務的標桿。

三、家庭醫生工作室的界定與制度實踐

工作室一般是指由幾個人或一個人建立的組織，形式多種多樣，大部分具有公司模式的雛形。許多工作室是為了同一個理想、愿望、利益等而共同努力的集體。工作室的規模一般不大，成員間的利益平等，大部分無職位之分，有些工作室有室長職位統領所有人員，各自負責各自應做的事。大部分工作室的事務可由成員一起討論、決定。①結合實際，我們初步給家庭醫生工作室的定義是：在公益性的原則下，社區衛生服務中心借助物理空間為家庭醫生搭建的服務性平臺，是家庭醫生為社區居民提供衛生服務的一種載體，是社區居民可以尋求家庭醫生服務的一種實體。家庭醫生是工作室對社區居民提供服務的主體，輔以助手（社區護士、公共衛生醫生）和社區志愿者，依托社區衛生服務中心內部資源、衛生縱向資源和社區資源的支撐，主要為建立契約式服務關系的社區居民提供個性化的健康服務，從而維護居民健康、促進社區和諧。

（一）對家庭醫生工作室的理解

首先，工作室與診室的區別。傳統的全科診室，全科醫生主要是提供常見病、多發病、診斷明確慢性病的診治及雙向轉診等基本醫療服務；而在工作室，家庭醫生除了提供基本醫療服務外，還要為居民提供健康咨詢、營養咨詢、用藥指導、心理疏導和慢性病門診預約等服務，工作室的性質也決定了在一般診療服務過程中與居民溝通交流的時間增多了。陳華工作室正式開設以來的半年內（5～11月），除了基本醫療服務外，提供咨詢指導類服務1450人次，其中熱線電話咨詢208人次、現場咨詢1242人次；按照咨詢指導內容細分，就醫指導681人次，用藥指導473人次，營養指導212人次，心理疏導52人次，其他服務32人次。從數據中可以看出，陳華工作室已完全超出傳統診室的功能。

其次，工作室與社區衛生服務站的區別。社區衛生服務站是社區衛生服務中心功能的延伸，是方便社區居民就近獲得基本衛生服務及全科服務團隊工作的場所之一。社區衛生服務站內一般有全科診室、康復室、健康教育室、健康咨詢室等內設區域，并配備有相應的設施設備，是社區衛生服務機構的一種形式，服務人員主要由全科服務團隊成員組成，包括全科醫生、公共衛生醫生和社區護士等。而家庭醫生工作室作為進一步提供社區居民就近服務的一種載體，也需要物理空間的支撐，但相對服務站硬件要求沒有那么高，從硬件的角度僅需要有家庭醫生獨立的服務空間和相應的基本服務設備即可；工作室是家庭醫生的主要服務場所之一，工作室其他服務人員的組成可以包括社區護士、公共衛生醫生及社區志愿者等，他們的職責是輔助家庭醫生工作的開展。

最后，工作室與私人診所的區別。國外的家庭醫生是以私人診所或聯合診所作為一種服務載體為簽約居民提供服務，私人診所或聯合診所是獨立法人。而家庭醫生工作室是以政府的公益機構社區衛生服務中心作為平臺設立的，是為適應家庭醫生制服務特點、推進家庭醫生制工作成立的，非獨立法人的，且所提供的衛生服務都是以政府主導、公益為原則。因此，兩者的基本性質、政策制度背景都是不同的。

（二）家庭醫生工作室模式的制度實踐

作為一種制度模式，家庭醫生工作室通過實名制、實體形態以及制度規范建設等，提高醫療衛生服務提供的職業化和務實化程度，從而促進基本醫療衛生服務提供模式的創新。

1.以實名工作室推進家庭醫生的職業化職業化，目前還沒有一個權威的定義。騰駒達管理顧問有限公司董事長景素奇先生認為，“職業化就是職業素養的專業化，職業化分三個部分：職業技能、職業道德、職業意識，三者中最難做到的就是職業意識”。筆者認為，家庭醫生的職業化，也必須具備職業技能、職業道德和職業意識這三個基本要素。在周家橋衛生中心陳華醫生實名成立了陳華工作室。之所以首先為陳華醫生成立工作室，是因為陳華醫生具有較高的職業素養，在家庭醫生服務上職業技能、職業道德和職業意識達到了一定的水平。在職業技能上，陳華醫生取得了全科副主任醫師的資質，并取得了健康管理師、心理咨詢師、營養咨詢師的崗位資格證書；在職業道德上，陳華醫生敬業精神及良好的醫德是得到充分認可的；在職業意識上，陳華醫生借助一切可以借助的機會和力量，與社區居民建立服務關系，發現和想方設法解決居民的健康問題。作為家庭醫生的職業目標就是，為建立契約式關系的固定有限人群提供長期的健康服務。#p#分頁標題#e#

2.以實體工作室實現家庭醫生服務的務實化家庭醫生的工作特點決定了家庭醫生不可能像?？漆t生或過去全科醫生那樣僅在門診坐診，還要在社區、居委甚至居民家中為社區居民提供服務。因此，固定的服務場所，是社區居民尋找家庭醫生、感受家庭醫生服務的需要。在周家橋衛生中心，陳華工作室有固定的服務場所。實體化的工作室平臺，讓家庭醫生制服務成為一個居民能看得見、尋得到的實體，為家庭醫生就近服務提供了空間載體，能讓居民切身感受到家庭醫生制服務與以往服務的不同。雖然在物理空間上，工作室與診室并無實質性區別。但工作室的命名，使它區別了診室，使得“社會-心理-生理”醫學模式具可操作化。1977年，美國羅徹斯特大學精神病和內科學教授恩格爾（Engel）首先提出，應該用“生物-心理-社會”醫學模式取代生物醫學模式。他指出：“為了理解疾病的決定因素，以及達到合理的治療和衛生保健模式，醫學模式必須考慮到病人、病人生活在其中的環境以及有社會設計來對付疾病的破壞作用的補充系統，即醫生的作用和衛生保健制度。”然而，傳統的診室模式，尤其是社區診室中，一些社區醫生幾乎成了成了“開藥機器”，更無從談起考慮患者的心理因素和社會因素了。陳華醫生是由原先的外科醫生通過全科崗位培訓，而后通過健康管理師、營養師和心理咨詢師崗位培訓逐漸轉崗為全科醫生的。過去在中心門診，陳華醫生主要是對社區常見病、多發病和診斷明確慢性病開展診療服務及雙向轉診服務。原先中心在二樓還保留了陳華醫生的全科診室，但隨著工作室的運行，全科診室的功能也逐步轉移到工作室內，并逐漸取代了原先的全科診室。陳華工作室成立以后，在工作室內陳華醫生除了常規診療服務（全科門診、雙向轉診）之外，還為居民提供健康咨詢、營養咨詢、用藥指導、心理疏導和慢性病門診預約等服務（見表1數據），工作室的性質也決定了在一般診療服務過程中與居民溝通交流的時間增多了。家庭醫生真正從單純的門診醫生轉變為提供“社會-心理-生理”綜合服務的全科醫生。

四、家庭醫生服務模式的規范與提升

通過陳華工作室的運行實踐，我們總結了家庭醫生“13533”工作方法，作為經驗和服務方法在家庭醫生中進行推廣，即堅持“1”個中心，依靠“3”個協同，提供“5”類服務，建立“3”種關系，達到“3”個效果。

（一）堅持以居民的健康為中心每當有社區居民到陳華工作室尋求服務時，陳醫生都會借著看病的間隙，詢問病人及家中成員的一些基本情況，遇到第一次服務的居民還會順便詢問其住址、聯系電話、過去的疾病史、家中老人身體狀況等，掌握居民及其家庭成員的基本健康狀況，以便為建立服務關系的社區居民建立和完善健康檔案。家庭醫生工作方法的核心就是以社區居民的健康為中心，做好社區居民的“健康守門人”。

（二）依靠中心資源、區域衛生資源和社區資源“3”個協同第一個協同是與全科團隊、社區衛生服務中心的協同。家庭醫生制服務還處于探索階段，家庭醫生的工作必須依托全科服務團隊和社區衛生服務中心的人員、軟硬件支持與協同。陳華工作室作為家庭醫生制服務試點項目在運行過程中，中心專門抽調業務骨干以項目組成員的形式為陳華工作室提供技術支撐，為陳華工作室配備了專職護士，保證陳華醫生的工作順利開展。第二個協同是與二、三級醫院和公共衛生專業防治機構的技術服務協同。無論是國內還是國外，社區全科醫療都必須要與大醫院?？葡鄬?，這樣才能形成一套完整的醫療衛生服務體系。因此，家庭醫生制服務必須與二、三級醫院協同，才能真正滿足社區居民的醫療需求。周家橋衛生中心通過各種渠道建立了與華東醫院（三級綜合醫院）、仁濟醫院（三級綜合醫院）、第九人民醫院（創面遠程會診）、兒童醫院（三級?？漆t院）以及同仁醫院等區屬二級醫院、公共衛生專業機構的協同服務關系，在雙向轉診、技術服務方面為家庭醫生提供了支持，贏得了居民的信任，也增強了家庭醫生的底氣。在中心內解決不了的問題，陳華醫生會借助“321協同服務”平臺，向同仁、華東等二、三級醫院的專家請教，然后將正確的答案反饋給病人，讓病人滿意。在病人服務上有處理不了的情況，衛生縱向資源更是成為陳華醫生的強大技術支撐。第三個協同是與社區協同。家庭醫生的工作是服務社區，同時也是依托社區的。因此，家庭醫生的工作僅僅靠全科團隊、中心和二、三級醫療機構的力量是有限的，必須緊緊依靠社區，包括街道、居委和社區志愿者等社區資源的支持，同時衛生服務也是社區服務的重要組成和社區居民的基本需求，社區協同是家庭醫生制服務必須依靠的力量。周家橋衛生中心通過居委會衛生主任例會制度、社區志愿者制度為家庭醫生搭建了社區協同平臺，為家庭醫生在社區開展工作提供了幫助和支持。作為家庭醫生，陳華的服務始終圍繞“社區居民的健康”這一核心。為了盡快掌握轄區居民的健康信息，有針對性地提供服務。陳華主動與居委會聯系，參加他們組織的各類活動，如樓組長會議、黨員會議、端午重陽中秋等活動等，通過各種途徑和方式把自己介紹給居民，同時向他們介紹一些防病保健知識。每周利用三天固定工作日以及雙休日，深入社區動態了解居民健康需求；參與社區活動的同時，進行家庭醫生服務模式宣傳，與居民簽訂服務協議。同時，居委會有處理不了的情況，也會聯系陳華醫生共同解決。

（三）提供預約式、互動式、跟蹤式、關懷式、監測式服務家庭醫生不同于以往社區門診醫生的關鍵是通過提供預約式、互動式、跟蹤式、關懷式、監測式服務，根據社區居民的健康需求，為他們提供有價值的衛生服務，切實維護社區居民的健康。

1.關懷式服務關懷式服務意味著對患者盡可能地提供貼心和便利的服務。陳華醫生正是通過關懷式服務，建立了與社區居民的服務關系。當然，家庭醫生關懷式服務不僅僅關心的是居民的生理健康，還應了解關心社區居民的心理因素、病人所處的環境（自然、社會和家庭因素）等。有時候家庭醫生在心理上的必要疏導和生活上的必要關懷，會在為居民的健康服務中取得事半功倍的效果，通過關懷式服務可以增進了醫患之間的感情，鞏固醫患之間的關系。

2.跟蹤式服務跟蹤式服務即在與患者建立服務關系后，定期上門隨訪，以便及時了解患者的健康狀況。健康信息是家庭醫生實施健康管理、提供連續性健康服務的基礎。跟蹤式服務讓陳華醫生能及時掌握社區居民的健康狀況變化，切實做到“未病先防，既病防變，瘥后防復”。如今衛生信息化已經實現了區域整合，依托區域衛生信息化平臺，家庭醫生還可以通過醫生工作站，及時了解居民健康檔案信息及近期診療信息，實現對居民健康狀況的長期跟蹤。#p#分頁標題#e#

3.監測式服務現階段，慢性病患者一直是家庭醫生的重點服務對象。家庭醫生通過門診、服務站、上門或電話隨訪的方式，長期監測慢性病患者重要指標變化情況，一旦控制不良及時調整用藥劑量、種類或轉診到上級醫療機構，從而減少和延緩疾病并發癥的發生，提高生命質量。

4.預約式服務陳華在春天花園居委較早地開展預約式服務，且成效明顯。目前，中心每個家庭醫生都對自己管轄居委的慢性病患者、離休老干部、歸僑、殘疾人等重點對象實施預約式服務。通過預約式服務，減少了患者就醫等候時間，引導了就診的有序性，同時提高了患者的依從性。目前，陳華醫生高血壓、糖尿病管理對象的門診預約率分別達到64%、81%。

5.互動式服務每個人的性格、愛好、取向都有不同，只有通過交流才能了解彼此的想法和愛好，服務中的互動式交流是加深彼此了解、掌握需求一種方法。家庭醫生主動參與健康自我管理小組活動也是互動式服務的一種方式。通過參與活動，家庭醫生可以獲取居民健康需求，引導居民自我管理、同伴教育和健康促進。

（四）建立“3”種關系所謂“3”種關系，即與社區居民長期穩定的服務關系、與社區居民健康促進的“伙伴”關系、與重點人群的重點服務關系。社區衛生及全科醫生的一個明顯特征就是，醫患關系通常是長期的無限次的重復博弈關系。在這種長期關系中，全科醫生對于患者的病史、社會背景、價值觀以及偏好等有更多的了解。②這就是家庭醫生制服務不同于二、三級醫院的醫患關系。家庭醫生制的實施是社區衛生服務改革的深化，其重要目的是引導居民社區首診，引導醫療資源的合理分配，緩解“看病難、看病貴、看病煩”的問題。家庭醫生就是通過社區衛生服務的距離優勢、價格優勢、全科優勢和服務優勢，通過服務、服務再服務的反復過程，與社區居民建立長期、穩定的服務關系，從而引導居民下沉，實現長期的健康管理過程。家庭醫生制服務通過“社會-心理-生理”醫學服務模式，關注、關心的是一個人的整體健康，包括心理、生理和社會適應能力，這種服務模式容易讓彼此建立起一種“伙伴式”的服務關系。一旦建立了這種“伙伴式”服務關系，社區居民依從性將大大提高。從健康促進“知、信、行”三個階段來說，家庭醫生的健康干預會比較容易改變社區居民的健康行為。通過3年的努力，陳華與社區居民建立了長期的健康伙伴關系。目前，與陳華醫生建立重點服務關系的居民達500余人，慢性病管理對象從3年前的20余人，增加到目前的300余人，居民滿意度也逐年上升至99.7％。家庭醫生服務資源的有限性，也決定了家庭醫生服務資源分配的不均衡性，其大部分服務資源主要用于社區中的重點人群或弱勢群體，如慢性病患者、老年人、殘疾人、長期臥床患者等。因此，家庭醫生需建立與這些重點人群的重點服務關系。陳華醫生雖然有了自己的工作室，但她也有自己管理的責任居委，她的工作室也主要服務于她所負責的居委為主的周家橋社區居民。作為春天花園居委的家庭醫生，陳華必須掌握居委的人口基本信息以及各類重點服務人群基本信息，以便更有效地為社區居民提供服務。春天花園居委總戶數1120戶（常住戶數820戶，租客300戶），總人數約3800人；目前，已經與陳華醫生簽約的（或建立服務關系的）家庭總數有421戶，約占常住總戶數的51.3%；而重點服務對象總數為512人。從表2中可以看出，通過居委責任制管理后，重點管理對象尤其是慢性病管理情況產生的變化，管理對象數、管理率及預約率都有大幅提高。

（五）達到“3”個效果首先，體現健康促進的效果。通過家庭醫生制服務，促進居民改變不健康的生活習慣，提高健康素養，從而提高人群健康水平。其次，體現和諧醫患關系的效果。通過家庭醫生制服務，為居民提供便捷的、連續的、有價值的衛生服務，并與社區居民建立起“伙伴式”的服務關系，逐步構建和諧醫患關系。最后，體現了政府服務意識的效果。我國的社區衛生服務是以政府為主導的社區衛生服務，家庭醫生制服務作為社區衛生服務發展的一種形式，最終是要通過服務，讓老百姓滿意，從而讓政府滿意。

五、結論與討論

家庭醫生工作室的建立是對家庭醫生制服務模式的一種探索和補充，為家庭醫生制服務提供了一個載體，陳華工作室在這方面做出了有益的探索。但圍繞家庭醫生制服務的開展，工作室內部運行機制和服務模式還需進一步完善。

（一）實體化和多元化相結合的服務載體實體化的服務平臺更易被老百姓接受，看得見、尋得到，便于社區居民找到家庭醫生。因此，全科服務團隊才會以社區衛生服務站為實體化服務平臺，家庭醫生制服務才會建立家庭醫生工作室。但由于現階段社區衛生服務中心的硬件配置還難以為每個家庭醫生提供獨立的工作室場所。因此，實體化的家庭醫生工作室也可以借助多種場所、多種形式，可以在中心，也可以在社區衛生服務站甚至居委會活動場所；可以是1個家庭醫生的工作室，也可以是2個或幾個家庭醫生的聯合工作室，還可以有公共衛生醫生、社區護士及社區志愿者共同參與到家庭醫生工作室的工作。同時，家庭醫生工作室也不限于實體，還可以通過設立熱線電話、開通微博、博客、社區網站等多種形式建立多元化的載體，作為工作室服務的補充和外延。

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隨著醫藥衛生體制改革的不斷深入，家庭醫生制服務已列為上海市衛生系統“十大”重點工作之一。上海市嘉定區菊園新區在家庭醫生制服務試點過程中統籌考慮社區衛生服務中心與社區居委會、社區志愿者之間的關系，明確各自的功能定位與責任義務，建立了“政府主導，衛生牽頭，居委配合，志愿者協作”的三位一體家庭醫生制服務新模式，改變了健康由衛生獨家管理的舊格局，為全面推進家庭醫生制服務進行了有益的探索。

1 家庭醫生制服務的概念

根據美國家庭醫學會的解釋，家庭醫生服務是一種綜合性的醫療服務。家庭醫生的服務宗旨是以家庭為單位，即對家庭成員中所有的人，無論年齡、性別、病變的器官或疾病的種類，都始終負有醫療上的責任。在我國家庭醫生的概念并不等同于國外的私人醫生，它的服務特點是負責本轄區內所有居民的醫療保健工作，其實質是基層初級醫療的一種形式。

近年來我國社區衛生服務得到了長足的發展，新一輪的醫藥衛生改革進一步強化了基層衛生服務體系，全科團隊的建立為開展家庭醫生制服務奠定了基礎。根據上海市新醫改方案對家庭醫生制服務的要求，家庭醫生制服務是以全科醫生為主體，全科團隊為依托，全面健康管理為目標，通過簽約服務的形式，為家庭成員提供安全、有效、連續的衛生服務。

2 菊園新區家庭醫生制服務的三位一體模式

上海市嘉定區菊園新區原是一個城郊農村街鎮，隨著農村城市化進程加快，目前已經成為一個新型的城市社區。隨著居住環境和居住人口的變化，居民對衛生服務的需求也發生了明顯變化，不但要求看好病，更多的關注自身健康。而目前社區衛生服務中心專業技術人員相對缺乏，以嘉定區菊園新區社區衛生服務中心為例，中心服務面積18.61 km2，服務人口6.24萬人，而現有職工65人，其中執業醫生20人，全科醫生2人，按照全科醫生1:2 500的比例匹配，要滿足居民衛生服務需求在人員數量上存在一定缺口。而菊園新區目前有55名專業社工，平均年齡32.6歲，大專以上學歷51人，占93.0%。他們學歷高、年齡低、人脈熟，如果發揮他們在社區衛生保健中的作用，將是一支不可忽視的力量。于是我們提出了“政府主導，衛生牽頭，居委配合，志愿者協作”的“三位一體”家庭醫生制服務模式，以全科醫生為核心，全科團隊為支撐，居委社工為幫手，社區志愿者（居委樓組長）為伙伴，全力打造一個居民信任、患者方便、群眾認可的社區健康服務新格局。

2.1 “三位一體”家庭醫生制服務的組織架構

1）建立家庭醫生制服務領導小組 由菊園新區管委會牽頭，成立了由管委會、社區衛生服務中心、居委會組成的領導小組。負責菊園新區家庭醫生制服務項目推廣工作，制定項目推廣工作方案，確定家庭醫生制服務試點單位，明確各部門工作職責，對項目推廣給予適當的經費支持。

2）菊園社區衛生衛生中心的工作職責 組織落實家庭醫生制服務項目的推廣，配備符合一定資質的家庭醫生，成立家庭醫生工作室，開展社區居民健康管理工作。由中心統一印制和發放家庭醫生制服務宣傳資料、統一家庭醫生著裝，制定了家庭醫生制服務的內容和獎懲辦法，配備了專用的預約和咨詢電話，印制了家庭醫生制服務的約定書，開展家庭醫生制服務相關培訓，做好家庭醫生制服務相關數據的統計與分析。

3）居委會的工作職責 配合社區衛生服務中心做好家庭醫生制服務推廣工作，負責提供轄區內社區居民的戶籍信息，做好社區居民的宣傳發動工作，在試點居委會、樓組公布家庭醫生信息，協助家庭醫生入戶調查、隨訪和開展健康教育工作，反饋社區居民的健康需求信息，開通網上家庭醫生工作室熱線，公布家庭醫生服務內容，組織簽約居民進行健康體檢。

4）社區志愿者（樓組長）的工作職責 帶頭簽訂家庭醫生制服務協議，及時分享簽約服務體驗，掌握樓組內居民的健康需求并定期做好居民滿意度測評。

在家庭醫生制服務試點的推進過程中，由于社區衛生服務中心、社區居委會、社區志愿者明確職責，各司其職，推進家庭醫生制服務的順利開展，見圖1。

2.2 “三位一體”家庭醫生制服務的特點

1）家庭醫生工作室是核心 社區衛生服務衛生中心組建專業化的家庭醫生工作室，由業務水平強、服務態度好的主治醫生、領銜，團隊成員由中醫生、、護士、社工等共同組成。家庭醫生的服務口號是“家庭醫生，您身邊的健康顧問”。我們統一了家庭醫生著裝和出診包以展示形象，增添2部專用手機提供醫療咨詢和預約服務，在嘉馨居委會網站上增設“家庭醫生熱線”窗口，提供網上在線服務，印制家庭醫生名片，公開聯系方式和服務內容；通過社區衛生服務中心與二、三級醫院轉診綠色通道，簽約居民可優先安排專家門診。

2）社工是家庭醫生的幫手 居委會社工是幫助社區、家庭及個人實現社會功能、預防和解決社會問題、促進社會和諧穩定的重要力量。他們的優勢在于受群眾信任，為居民熟悉。而家庭醫生對社區居民的熟悉程度遠不及居委會社工。因此家庭醫生制服務的推廣，只有充分發揮居委會和社工的積極性，將社工作為家庭醫生制服務的“合作伙伴”，才能達到事半功倍的效果。在家庭醫生制服務的推廣過程中，社工們配合社區衛生服務中心積極做好家庭醫生制服務的宣傳工作，由于居民信任，他們的宣傳更具影響力。社工不但具有相當的社會學知識，而且具有一定的心理疏導和矛盾調解的能力，和社工一起開展社區衛生服務，可以更好地解決與健康相關的心理障礙和社會矛盾，更加符合現代醫學“生理-心理-社會”的模式，讓社區居民享受到更專業的服務。

3）志愿者（樓組長）是家庭醫生的好伙伴 居委會樓組長作為社區健康志愿者，充當了家庭醫生和社區居民之間的橋梁。因為樓組長在社區居民中有一定的口碑和影響力。樓組長熟悉社區居民、了解社區居民的健康情況，可主動發現服務需求，及時與家庭醫生溝通，使家庭醫生服務更及時、更便捷。

3 體會

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關鍵詞 家庭醫生制 中醫全科團隊 老年人 中醫健康管理方法

Practice of the elderly traditional Chinese medicine health management method under family doctor system mode

Shen Zhiping，Xia Weimin

Huangdu Community Service Center of Anting Town，Jiading District，Shanghai City，201804

Project funding The construction funding of Shanghai City community traditional Chinese medicine feature project（project number：Shjczyynlts-sqzyyts-49）；the key funding of Shanghai City Jiading District Health Bureau（project number：ZYZDXM-2）；the general branch of traditional Chinese medicine funding of Shanghai City institute of traditional Chinese medicine（project number：zyqk2013-17）

Abstract Objective：To explore the feasibility and effectiveness of the elderly traditional Chinese medicine health management method under family doctor system mode in Anting Town，Jiading District，Shanghai City.Methods：The elderly traditional Chinese medicine health management method was carried out at 9 sites in Huangdu Community Service Center of Anting Town in 2013.The effects before and after the implementation were analyzed and compared.Results：Under family doctor system mode，in the elderly traditional Chinese medicine health management，the role and procedure of each member of traditional Chinese medicine general team were established.The performance appraisal method was established.After 1 year of the implementation，in the elderly patients，the awareness rate of old Chinese medicine physique，the awareness rate of Chinese medicine health，the compliance rate of traditional Chinese medicine health care were obviously improved than those before the implementation（P

Key words Family doctor system；Traditional Chinese medicine general team；Elderly；Traditional Chinese medicine health management method

社區衛生服務項目在我國設立已近18載，成績斐然，然而我們仍應該清醒地認識到我國社區衛生服務尤其是針對老年人的社區中醫保健項目存在形式單一、種類不多、手段原始等現狀[1]。以安亭黃渡社區為例，經研究調研發現本社區老年人中醫健康管理發展現狀不盡人意，本區常駐老齡人口一方面對本區中醫保健服務利用率較低，另一方面大量尋求社區西醫診療辦法。為改變現狀，安亭黃渡社區大膽改革，將家庭醫生制服務中單個中醫類醫務人員診療改為中醫全科服務團隊成員共同參與，取得了滿意的效果，現報告如下。

資料與方法

選擇我社區參加家庭醫生制模式下中醫健康管理的80例老年人作為研究對象。女29例，男51例，年齡60～80歲，平均（69.6±13.5）歲。

方法：①制定并落實中醫全科服務團隊各成員在老年人中醫健康管理中的崗位職責和工作流程。家庭醫生：老年人中醫健康管理實行簽約責任管理辦法，其健康管理的主要責任人即為所簽合約的家庭醫生。家庭中醫全科醫生根據《基本公共衛生服務中醫藥健康管理服務技術規范》（國家中醫局2013版）的要求履行對簽約對象進行中醫體質辨識根據評估結果分類處理既往確診高血壓或糖尿病及其他慢性病者納入相應中醫健康干預中醫體質偏頗者進行針對性的養生保健指導平和質告知日常保健方法[2]。公衛醫生：公衛醫生為老年人提供中醫健康教育講座，協助家庭醫生做好老年人中醫健康信息管理，同時開展中醫藥進社區的宣傳工作等。社區護士：社區護士在為老年人提供醫療服務的同時進行健康教育，做好老年人健康隨訪工作，收集老年人健康信息，協助家庭醫生完成簽約等[3]。中醫藥劑師：中醫藥劑師利用老年人候診及取藥等機會對其進行煎藥用藥指導，同時完善中醫湯劑代煎服務，從而針對性解決老人中醫湯劑服藥依從性差的問題。②支持措施：制定安亭鎮黃渡社區公共衛生服務新的績效考核方法，以調動社區醫務人員工作積極性。將安亭鎮黃渡社區老人中醫健康管理納入嘉定區衛生局重點項目予以扶持，有充足的資金保證。③質量控制方法：推行家庭醫生制度老年人中醫健康管理服務路徑，確保老年人中醫健康管理的環節質量，本課題組成員自2012年始開展了中醫老年人健康管理服務路徑的研究，自2013年1月在黃渡社區推廣應用，以路徑管理的方式將老年人中醫健康管理納入日常診療工作中，制定了職工績效考核標準。

效果評價：在中醫健康管理方法實施前及實施1年后，所有入組老年人均需填寫中醫體質知曉情況、中醫保健知識知曉情況和中醫藥保健依從性調查表，并對社區服務滿意度進行評價。

統計學方法：采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗，以P

結 果

家庭醫生制模式下中醫健康管理方法實施前與實施后相關指標比較，見表1。

討 論

隨著社會經濟的高速發展和人口老齡化問題的日益嚴重，社區居民對健康越來越重視，我國現有的社區衛生服務模式已不能滿足人們需求，探索全新的社區健康管理服務模式勢在必行[4]。家庭醫生制模式下的老年人中醫健康管理方法是以社區醫療服務機構為載體，以轄區內老年人為服務對象，以中醫藥治病理論為指導，以家庭醫生為核心，全科服務團隊共同參與的健康管理模式。中醫全科團隊各成員結合社區衛生服務機構的特點，在老年人中醫健康管理中履行相應的崗位職責。中醫全科醫生既要完成日常的接診工作，又要以路徑管理的方式完成老年人中醫健康管理工作。藥劑師針對老年人對疾病的認知度差、對藥物不良反應的擔憂等問題，通過溝通的方式有效提高老年人服藥依從性。社區護士主導的健康隨訪服務能提高居家老年人的生活質量，同時通過密切觀察老年人的健康狀況，對老年人因疾病和服藥產生厭煩情緒等問題進行健康教育，消除患者的負面情緒[5]。

家庭醫生制模式下的老年人中醫健康管理方法在我社區實施1年，80例入組老年人的中醫體質知曉率、中醫保健知識知曉率和中醫藥保健依從率均較實施前大幅提高（P

參考文獻

[1] 劉登，王志泉，曹海濤，等.社區高血壓中醫健康管理服務模式研究與實踐[J].中華全科醫學，2013，11（11）：1751-1753.

[2] 張曉玲，楊勇，徐紅，等.杭州城市居民健康狀態與中醫體質調查研究[J].浙江中醫雜志，2011，46（5）：318-319.

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1資料與方法

1.1成立科研小組：科研小組由8名成員組成，包括1名碩士生導師，5名碩士研究生，2名社區衛生服務機構管理者?？蒲行〗M成員主要任務為確定研究主題、查閱及分析相關文獻、設計訪談提綱、確定訪談對象及與會專家，準備專家會議的資料，對專家會議結果進行整理、分析。1.2初步擬定居家護理方案：本研究基于前期基線調查，了解社區老年2型糖尿病患者的主要居家護理需求及影響因素；采用文獻分析法，檢索國內外著名數據庫（中國知網、萬方、Pub-Med等）相關文獻，并參考相關書籍和政策文件，整理出關于居家護理方案的框架及重要內容；采用目的抽樣法，對7名社區醫務人員和8名社區老年2型糖尿病患者進行半結構式訪談，訪談內容圍繞家庭醫生簽約服務及社區老年2型糖尿病患者居家護理的內容展開，進而補充方案的相關內容。最后經過科研小組反復討論，初步擬定基于家庭醫生簽約服務的社區老年2型糖尿病患者居家護理方案初稿，包括居家護理方案構建目的、原則、居家護理服務團隊、居家護理服務流程、居家護理服務內容以及居家護理服務效果評價指標6個部分。1.3專家會議法：專家會議法是指在規定的原則下遴選一定數量相關領域的權威專家，組織專家會議，發揮專家集體的智能結構效應，對預測對象未來的發展趨勢及狀況做出判斷的方法[6]。

2結果

2.1專家基本情況：10名專家中男3名，女7名；年齡37~59歲，平均（45±6.8）歲；工作年限10~36年，平均（19.7±8.3）年；博士1名，碩士1名，本科8名；高級職稱3名，副高級職稱5名，中級職稱2名；從事護理教育2名，糖尿病?？谱o理2名，糖尿診療1名，全科醫療/慢病管理3名，社區護理與管理2名。2.2專家權威程度：專家權威程度用權威系數表示（Cr），由判斷依據（Ca）和熟悉程度（Cs）決定，公式為Cr=（Ca+Cs）/2[10]，經計算，本研究專家會議的判斷依據系數為0.910，熟悉程度系數為0.820，權威系數為0.865，說明與會專家權威程度較高。2.3專家會議結果：會議歷時60min，經專家反復討論，居家護理服務方案的結構由居家護理服務目標和宗旨、居家護理服務團隊及居家護理服務流程及內容組成。專家認為方案中構建目的和原則過于寬泛，無法體現服務方案目的，建議刪除，同時增加“居家護理服務宗旨和目標”的內容；經專家建議，居家護理服務團隊成員中增加“糖尿病?？漆t生和?？谱o士”，刪除“營養師及其他成員”的相關內容，最終居家護理團隊由家庭醫生、糖尿病?？漆t生、糖尿病?？谱o士、社區護士、公共衛生醫師組成；在居家護理服務流程及內容中，針對服務流程，專家建議以護理程序為理論指導，簡化“居家護理服務流程”（詳見圖1），保證服務實施的簡便性及可操作性。對于服務內容，專家建議將居家護理評估表的內容進行精簡和歸類，分為基本資料評估、基礎護理評估和?？谱o理評估3部分內容。經修改后的居家護理服務包由基于家庭醫生簽約服務的公共衛生服務包和居家護理個性化服務包組成，個性化服務包僅由基礎護理服務包和專科護理服務包組成，且個性化服務包的內容與護理評估的內容相對應，基礎護理服務包的項目包括壓瘡、皮膚、口腔、疼痛、排便、排尿、排痰、生活自理能力訓練、安全預防9項護理服務，個性化服務包項目包括糖尿病足、糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、糖尿病血糖管理及低血糖5項糖尿病專科護理服務。專家認為居家護理服務評價指標中應刪除“生存質量、糖尿病相關知識評價等指標”，以“痊愈/顯效/有效/無效”為指標針對性地評價每項護理措施即可，最終形成的居家護理方案包括居家護理方案的目標和宗旨、居家護理服務團隊、居家護理服務流程及內容三部分。

篇13

1. 提高了基本公共衛生的知曉率。在簽約的同時并再一次告知家庭醫生簽約服務內容和基本公共衛生內容及基本藥物內容，使居民提高了認識，了解了新形式。

2. 醫患關系更加和諧，樹立了衛生形象。通過再一次的宣傳和集中與入戶相結合的簽約方式，加深了醫患之間的聯系和溝通，增強了簽約居民的歸屬感，和群眾拉近了，醫患關系更加和諧。

3. 增強了家庭醫生服務團隊的積極性和責任意識。通過家庭醫生簽約服務的這種服務模式和服務理念，使家庭醫生服務團隊了解到簽約不是一種形式，更是一種責任，他們的積極性和責任意識不斷提高。

4. 促進了基層衛生服務網絡建設。通過簽約服務，鄉村醫生責任感增強，服務理念增強，服務意識增強，團隊意識增強，居民對他們也更加信任了。

5. 得到居民的認可。通過集中與入戶相結合的簽約方式，使他們了解到了國家的惠民政策，獲得了居民的一致好評。

2017年世界家庭醫生日宣傳活動總結【2】 5月1926日是第7個世界家庭醫生日宣傳周，為深入貫穿落實《國家衛計委辦公廳關于開展世界家庭醫生日宣傳活動的通知》精神，提高居民對家庭醫生簽約服務的認識，5月19日，縣衛計局組織縣中心醫院醫療專家和部分鄉村醫生，到丁家房鎮中心衛生院開展以我與家庭醫生有個約定，幸福沈陽共同締造為主題的宣傳活動。

活動現場，醫療專家和當地醫院醫生一起，共同向群眾宣傳了家庭醫生簽約服務的意義、基本公共衛生服務及基本醫療服務的范圍內容等，同時，還開展義診活動，為群眾測量血壓、解答健康咨詢、發放健康教育宣傳資料等，并為兩名住院患者進行了免費會診。

通過本次活動的開展，加深了農村居民對家庭醫生簽約服務及基本公共衛生服務的醫療、預防、保健、康復等內容地了解，對發揮鄉村醫生健康守門人的作用，推進家庭醫生簽約服務及深入開展幸福法庫共同締造建設起到了積極的促進作用。

2017年世界家庭醫生日宣傳活動總結【3】 為貫徹落實《國家衛生計生委辦公廳關于開展世界家庭醫生日宣傳活動的通知》(國衛辦基層函(2017)451號),按照《沈陽市家庭醫生簽約服務宣傳周活動方案》的要求，宣傳家庭醫生簽約服務的意義和內容,提高居民對簽約服務的理解和參與熱情,推進家庭醫生簽約服務營造良好社會氛圍，沈河區于5月19日(第7個世界家庭醫生日) ,在沈河區濱河社區衛生服務中心門前廣場舉行了宣傳周啟動儀式。啟動儀式當天遼寧省人民醫院、沈陽市紅十字會醫院的專家及沈河區14家社區衛生服務中心的醫護人員開展現場義診、咨詢及家庭醫生簽約服務宣傳活動。

此次宣傳周主題為我與家庭醫生有個約定，幸福沈陽共同締造，現場設立宣傳展板20塊，發放宣傳單600余份，義診咨詢群眾150多人次。在接下來的宣傳周期間，各社區衛生服務中心還將通過組織健康知識講座、義診、下社區等活動方式，將簽約服務進社區、健康知識進社區，營造出良好的簽約服務氛圍，提高簽約居民知曉率和滿意度。