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篇1
1.政府對建筑市場的監管不到位
建筑工程關系到用戶的使用安全和社會的和諧穩定，部分建設行政主管部門對建筑工程的監管缺位，對有關安全管理的文件精神執行措施不到位，致使建筑工程的安全監管存在管理缺陷和漏洞。政府疏于旅行自身職責，對本應納入監管體系的工程項目沒有實現依法有效的監管，有些地區缺乏常態化的監管制度和措施，熱衷于突擊性的大檢查制度。建筑工程的管理權和處罰權分離也是致使監管效率不高的原因，這種分權制度將大為削弱監管的力度，不能快速有效整改已存的安全隱患。
2.施工企業安全管理意識不足
我國建筑工程施工企業大都把企業的經濟效益放在首位，只注重項目施工進度，企業的安全管理意識薄弱，忽略了建筑工程施工環境的安全管理，沒有進行必要的安全防范措施。企業雖然建立了施工現場的安全管理機構，但是這些機構形成虛設，企業對特殊工種的上崗培訓不夠，安全管理資金投入較少、。同時，很多建設單位只考慮經濟效益，將工程包發給不具備基本建設條件的施工隊伍，這些都造成了建筑工程安全管理的徒于形式，是建筑工程安全管理存在嚴重問題的原因所在。
二、建筑工程安全管理的特點和必要性
1.特點
我國建筑工程規模通常較大，但管理水平卻參差不齊，尤其是安全管理方面，以致建筑工程頻繁出現安全事故。由于建筑工程施工人員流動性大，以及管理人員和施工人員因素，我國建筑行業安全事故發生率極高，是一項高風險性的產業類型。因此，建筑工程安全管理具有以下特點：
（1）安全管理人員流動性大，施工崗位不固定；（2）安全管理人員技術水平參差不齊；（3）安全管理工作內容多變；（4）工程勞動強度大，露天作業多，安全管理極易受環境影響；（5）安全管理和各方協調過程多，工作復雜且綜合性強。
2.必要性
從建筑工程整體來看，安全管理的必要性主要有：（1）保障建筑企業獲取利益。在建筑工程中，安全管理是建筑企業獲取利益的基礎性保障，原因在于安全管理和建筑企業經濟利益存在相對統一的關系，即相輔相成、互為條件和目的。（2）保證社會經濟穩定發展。安全管理是保證社會經濟穩定發展的關鍵，原因在于建筑工程安全管理和社會經濟發展息息相關，只有保證建筑工程施工安全，才能確保各項經濟活動順利進行，使建筑工程各方最大限度的獲得利益。（3）推進和諧社會的構建。安全管理是推進和諧社會構建的必要因素，原因在于安全的建筑施工環境可以從根本上保證施工人員人身安全，維持家庭幸福平安，進而使社會安定和諧。
三、強化建筑工程安全管理的措施
1.加強對安全管理的重視度
在建筑工程實際施工中，忽視安全管理，不貫徹執行安全管理方針和目標，會引發嚴重的安全事故。所以，安全管理人員必須重視安全管理的重要性，并通過安全宣傳，使建筑安全深入人心，從而降低安全管理實際工作的難度，并取得理想的安全管理效果。
2.加強安全教育，提高施工人員的安全意識
建筑工程施工現場的工作人員大多是農民工，專業素質相對低下，安全意識淡薄，大多具有肯吃苦、大膽、蠻干的淳樸本質。因此對這些奉獻在施工前線的工作人員進行全面的安全教育培訓很有必要，目的是提高施工人員的專業素質，切實增強其自我安全防范及自救能力，做到安全生產。首先就應該制定合理的培訓方案，有針對性的、經常性的進行安全教育培訓，并進行一定的考核評分；還可以開展一系列的安全常識、現場經驗分享活動，把安全教育以這種特殊化的形式進行日常普及，在潛移默化中強化施工人員的安全意識。
四、建筑工程安全管理與診斷的重要性
建筑工程安全管理與診斷是十分重要及必要的。同時，我國建筑業每年由于建筑工程安全事故死亡的從業人員超過千人，直接經濟損失逾百億元。如果，建筑工程安全管理可以及早診斷出有可能出現事故的原因，及早預防，挽回的經濟損失將是不可估量的。因此，建筑工程安全管理與診斷是十分必要的。安全生產是生產力的保證。安全和生產之間既有矛盾的一面，也有統一的一面，他們之間的關系是對立的統一的關系。在生產作業過程中，由于處于不安全因素，在采取相應措施時，客觀上有時會影響生產的進程，從而影響工期的進展，這表現了兩者之間關系矛盾的一面；但通過有效的安全管理措施，避免了安全隱患的發生，客觀上保證了生產的順利進行，即保證了生產力的長久而有效的作業，這反映了兩者之間關系統一的一面。
五、強化建筑工程安全管理與診斷的具體措施
1.政府監管方面：監管部門應改變只重視突擊性檢查的結果，而忽視日常管理的結果，在日常生產作業中，只有重視日常的安全作業管理，才可以養成按照建筑工程安全管理規定的習慣，才能真正體現政府監管部門在強化建筑工程安全管理中的重要作用；
2.法律法規方面：我國關于建筑工程安全方面的法律法規與發達國家相比有可操作性差，體系不健全，某些條文重復和交叉等缺點。從業者應根據在日常作業中遇到的安全事故問題積極向立法單位提出可行性建議。只有這樣才能在未來的建筑工程安全工作中，及時完善建筑工程安全方面的法律法規。目前典型的建筑安全法規有《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國建筑法》《中華人民共和國消防法》等，這些法律法規規定了安全生產方針，安全生產保障，從業人員的權利和義務等多方面的問題，這些內容都是在日常建筑作業中不斷完善的。
結束語
建筑工程安全管理與診斷是十分必要的，通過對工程安全管理的診斷才能加強工程安全，改善作業中存在的安全隱患。工程安全管理，是施工質量控制的基礎，是施工進度控制的前提，也是投資控制的保證，還是施工單位安全生產管理的有利補充，是建設工程施工安全的一道防線。
參考文獻：
篇2
具體做法是：專家組由不同專業人員組成，經縣區安監局委派的工作人員進行引導和監督，對礦山企業進行現場檢查，然后根據檢查結果出具隱患和整改建議，縣區安監局同時據此出具執法文書。最后專家組編制完善的診斷評估報告，提供給市安監局。
一、這種方式的必要性
傳統的礦山安全監管檢查，主要是安監局執法隊伍和業務科室進行的日常檢查或專項檢查，由于安監局人員的數量和專業所限，檢查的頻次和深度很難滿足礦山這類高危行業的需要。
一名縣級安監局礦山科科長說，他們縣轄區內的礦山企業上百家，礦山科一共3人，即使什么工作都不干，這些企業跑一遍都要半年，所以肯定存在檢查監管不到位的地方，可一旦發生事故，又要承擔監管的責任，想跟領導要求補充人員，又受到編制的限制。所以如果由第三方進行檢查，他們就可以不申請增加人員，也有精力干好除了檢查之外的工作。
另外監管隊伍里很多人都不是礦山專業的，去了現場只能看到表面上的問題，深層次的隱患很難發現，所以經常會出現這種情況：自我感覺企業做得很好，可省市級專家一來檢查，每個系統都存在隱患，有的還很嚴重，所以急需專業的安全檢查力量支撐。
另一方面，企業作為安全生產第一責任人，安全檢查也是其法定義務，但是現階段，其主體責任意識又尚待提高，如果單純依賴企業自身的完善，很難避免事故的發生。所以政府出資聘請專家，進行診斷檢查，是現階段一種較好的方式，既不增加企業負擔，又體現了監管與服務相結合的原則。
二、實施中的好處
1、此次診斷檢查的企業都進行過安全評價和安全標準化評審，但是在本次檢查還是發現了很多隱患，這些隱患既有生產過程中變化新增的，也有一些是固有的老隱患。既然進行了安全評價和標準化評審，這些問題為什么沒有消除？因為中介機構都是受企業委托，所以不一定做到客觀，而專家作為第三方接受政府的委托，與企業沒有利益關系，更能客觀、公正地開展工作；先診斷，不處罰，整改不達標才處罰，這種診斷檢查方式比政府執法檢查更溫和，使企業更容易接受，也不會隱瞞隱患，愿意敞開讓專家檢查，可以把政府例行檢查不容易發現的問題暴露出來，有利于安監局有的放矢地進行監管。
2、專家現場檢查時，要求企業指定陪同人員，發現的隱患直接交流，并告知問題的解決方法，比政府單純的執法檢查更有助于解決問題。由于參與檢查的專家都是行業專家，檢查的同事也給礦山的技術人員提供了一次學習機會。基建礦山受益更明顯，本次診斷正好幫助企業查出與驗收達標的差距，為企業竣工驗收提供了技術支持。
3、安監局的工作人員陪同現場診斷檢查，也能第一時間了解到礦山存在的安全隱患以及礦山企業整改的困難程度，在聽取了專家和企業的意見后，對礦山的情況了解更清楚，有利于以后的監管。對于基層的非礦山專業安監人員，也是一次和專家交流學習的過程，他們有的參加過礦山知識培訓班，此次現場診斷檢查現場跟隨專家就像是一次完整的實習。
4、最重要的一點，是這項工作從一開始的隱患診斷，到礦山對隱患進行整改，再由專家進行復查的工作流程，使該市地下礦山的安全生產條件提高了一個水平。這次診斷結論中，共對17個礦山提出了限期整改的建議，對2個礦山提出了停產整頓的建議，對2家整改無望的礦山提出了關閉的建議。出具這樣的結論既需要客觀的態度，也要有較強的技術水平。
這次診斷里邊有一家老礦山，正在進行改建，準備年底申請安全設施竣工驗收，經過本次專家診斷，發現其提升設備、水泵房和供配電系統都不符合要求，要想通過驗收至少還需投入160萬元，這家礦山本來資源量少，礦石品位又低，鐵礦石市場價格又很低迷，企業經過我們的診斷后，幾個股東協商后決定知難而退，放棄建設，申請關閉礦山。企業對驗收標準把握不準，一直以為自己礦山改建不錯，盲目自信準備驗收，如果沒有我們及時的診斷和把脈，企業還會堅持投入，到時候驗收也不一定達標，落得雞飛蛋打。
三、結論
礦山安全生產是動態的，其安全管理也是動態的，所以要持續保持和提高礦山的安全生產條件，主要有三種方法：行政許可、執法檢查、第三方服務。其中行政許可需要的安評報告和檢測報告，都是企業付費委托中介機構進行的，因為中介機構與企業有利益關系，所以有的中介機構很難完全客觀公正地開展工作；執法檢查受制于執法隊伍的專業技術力量的限制，也很難發現深層次的隱患，同時企業的抵觸心理有時也會對執法檢查設置障礙，對隱患進行隱瞞，致使有時檢查不到位。所以，在目前企業的安全生產主體意識還有待提高的階段，這種第三方服務性的診斷檢查是優選方案。在安全生產專項資金有能力的地區，這種政府采購有償性診斷檢查可定期實施，或大力推廣到其它行業。
四、問題與建議
這種安全檢查方式的缺點是需要政府支出費用，增加了財政負擔，為了節省費用，建議政府進行采購招標，招標的對象應該是具有法人資格的中介機構。由于中介機構的選擇和專家的水平是成敗的關鍵，所以建議采用邀請招標，邀請本地區或相鄰地區，行業內技術力量雄厚、口碑好、對本區域熟悉的安全評價機構、設計單位或科研院所參加。
參考文獻
[1]王中亞.金屬非金屬地下礦山安全評價專家系統的研究[D].中南大學，2012.
篇3
甲狀腺結節分良性與惡性（甲狀腺癌）。雖然常聽說甲狀腺癌是“懶癌”，但這也是“大多數”而非“全部”，進展迅速的甲狀腺癌也是危險的“健康殺手”。而越來越多的甲狀腺癌發生在年輕人身上，越來越表現出的侵襲特征，越來越多甲狀腺癌具有良性表現的“偽裝”，還有多灶癌比例增加的趨勢、癌變因素增多的外界環境，都說明對甲狀腺結節積極治療的必要性。
可是，準確地診斷甲狀腺癌有一定的難度。
很多腫瘤，如胃腸道、肝臟胰腺等，通過影像學的CT或磁共振，或是通過內窺鏡+活檢，都可以準確地確定病灶是良性還是惡性，并據此決定是否手術。而甲狀腺結節沒有100%確診或排除甲狀腺癌的方法。公認最有價值的檢查是B超，有經驗的醫生根據甲狀腺結節的特點，可以推斷結節是良性還是惡性的。但這些特點卻并不是惡性腫瘤所獨有的，還有不少這樣的結節術后證明是良性的。
即使診斷了甲狀腺癌，醫生判斷它如何發展變化也有難度。
前面說過，甲狀腺癌大多數是“懶癌”，不處理可能也不會有明顯的變化，但另一方面，晚期的甲狀腺癌可都是從小癌發展來的呀；還有很多甲狀腺癌，觀察過程中結節沒有什么變化，卻出現淋巴結轉移，給治療帶來困難；更何況現在的流行病調查提示“壞”的甲狀腺癌在增多。因此，問題的關鍵是，醫生沒有任何辦法區別出一個甲狀腺結節以后會不會帶來嚴重的健康問題。
明白了這些，也就不難理解為什么醫生對于結節診斷和治療建議的差異了。一是定性困難，二是發展變化趨勢不定。有的醫生建議定期觀察隨訪，一般是基于對結節定性為良性或是較小的甲狀腺癌，我們可以理解為相對保守的治療策略；而建議積極手術，均是基于比較明確的甲狀腺癌，其發展變化不定，早期手術獲得痊愈機會極大；或是對于一些結節潛在的惡變可能，早期處理效果好而手術安全簡單，可以理解為相對積極的治療策略。作為一個有20年臨床經驗的甲狀腺專科醫生，由于臨床發現很多20、30歲的甲狀腺癌患者，多灶癌比例較10年前明顯增高，很多過去B超檢查認為是良性的結節術中確診為惡性，筆者個人觀點還是傾向于積極地手術治療。
建議：
發現甲狀腺結節千萬不要驚慌，即使是甲狀腺癌，治療手段多，結果好。
診斷甲狀腺癌結節，有經驗的臨床和超聲醫生診斷準確度高。
篇4
一、推行輸電線路狀態檢修的思路
制定狀態檢修“三步走”的發展目標。為確定狀態檢修的發展方向，加強工作的整體規劃，根據企業改革發展實際，我提出了狀態檢修“三步走”的發展目標。第一步建立健全狀態檢修組織機構和相關制度、工作標準，實行以計劃檢修為主、狀態檢修為的檢修管理模式，重點放在線路狀態檢測數據的應用與分析上；第二步持續推進狀態檢修模式，提高監測手段，合理調整試驗和檢修周期。在充分利用現有的技術條件和裝備資源、搞好常規測試和測試數據的綜合分析工作的基礎上，不斷采用相對成熟的檢測新技術，提高對線路狀態診斷的水平，逐步改變到期必修的傳統檢修方式，實現狀態檢修與計劃檢修相結合的模式。第三步逐步完善各種監測手段，完善知識庫，完善狀態檢修智能診斷系統，狀態檢修檢修方式進一步優化，充分發揮狀態檢修的作用，實現以狀態檢修為主的檢修模式；形成精煉、高效的檢修管理模式。
建立健全狀態檢修組織機構。為加強對設備狀態檢修工作的組織領導，成立狀態檢修領導小組、工作小組和監測診斷小組，實現決策層、管理層、操作層的分離。狀態檢修領導小組由公司生產副經理任組長，全面負責狀態檢修工作的組織、決策和指導。線路狀態檢修工作小組由線路工區主任為組長，負責根據技術監督數據、狀態監測數據和設備性能檢驗報告，決定設備檢修時間、周期以及項目負責人等。狀態檢修監測診斷小組成員由線路專職、技術員、班長、組成，負責提出狀態檢修建議，制定檢修方案，編制檢修計劃，審查檢修工藝，對檢修項目實施監督、檢查和驗收。
制訂完善狀態檢修管理制度和技術標準。與傳統計劃檢修管理模式相比，設備狀態檢修是一項更為科學、更為嚴謹的系統工程，需要有健全、完善的制度作保障。為此，要制定設備狀態檢修管理標準、檢修實施細則、狀態診斷管理制度等管理制度。編制設備狀態診斷標準、設備狀態評定分級與檢修策略等多項技術標準，并根據企業發展需要，及時對規章制度和技術標準進行修訂完善，為推行設備狀態檢修提供可靠的制度保證。
二、輸電線路狀態檢修流程
（一）輸電線路狀態檢修流程
輸電線路狀態檢修是在對輸電線路各種狀態單元通過完善、先進的監測系統及其他途徑獲得各種狀態信息后，進行狀態診斷，依靠各種可靠性評估方法確定檢修決策。（二）線路檢修過程控制程序
制定科學的線路檢修過程控制程序，形成具有自身管理特色的狀態檢修管理模式，結合企業生產實際和自身管理特點，按照狀態檢修對企業管理過程控制程序的要求，對原線路檢修過程控制程序進行調整和優化。形成以計劃檢修、狀態檢修、事故檢修、改進檢修相結合的線路檢修管理模式。線路檢修過程控制程序主要經過以下四個子程序形成閉環管理。論文大全。
1．對線路進行綜合診斷分析，編制檢修建議書。線路診斷組根據線路巡檢、狀態監測、技術監督等工作情況對線路進行綜合診斷分析，根據分析結果和季度檢修評估結論，編制上報年度線路檢修建議書，明確線路定期養護工作計劃、線路檢修建議及相關檢修費用估算等事項。
2．制定科學合理的檢修策略。按照“安全第一，效益至上”的方針，根據線路在可靠性、安全、費用及效率等四個方面的綜合評估，將線路分為若干等級。對應線路等級不同而采取不同的檢修策略。通過對線路分級，制定檢修方式，不僅能減少檢修的盲目性，提高工作效率，而且能節省大量人力物力，提高經濟效益。
3．嚴格執行線路季度檢修計劃。線路檢修部門根據線路檢修管理標準、質量驗收管理標準，組織開展檢修工作，并接受生產技術部相關專業的全過程監督檢查，確保線路得到及時、到位的檢修和養護。
4．進行季度線路檢修評估。定期召開專業會，對照年度檢修計劃，對修前與修后線路運行性能參數的變化及狀態，維護建議的執行情況、效果以及費用等進行評估。根據評估結果，總結經驗，查找差距，為制定新的線路檢修策略提供有價值的參考，實現狀態檢修的閉環管理。
三、輸電線路狀態檢修實施細則
1．輸電線路狀態檢修必須認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針，堅持“應修必修，修必修好，應試必試，試必試全”的原則，積極穩妥，慎重對待，杜絕漏試和失修，保證線路安全、可靠、穩定運行。
2．根據目前線路現狀，輸電線路檢修實行定期檢修和狀態檢修相結合。線路“狀態”評估和確定的依據，以日常運行維護巡視、檢修情況、設備正常壽命周期等為主，以在線監測技術為輔。
3．執行本細則的前提是建立在線路定期進行狀態監測及運行質量分析的基礎上，加強日常運行、檢測、維護和技術管理工作，并及時落實各項反事故措施，在檢測和運行中發現異常，應視情況及時進行檢修。并強調：對于帶電測試工作（紅外測溫等）只能加強，不能放松，并嚴格按照規定周期進行。
4．輸電線路狀態檢修以線路運行質量和檢測為基礎。必須加強常規測試工作，堅持長期積累狀態參數，建立相應的臺帳和狀態評估卡，定期進行綜合統計分析和評估。要充分利用現有的檢測診斷技術，積極開發狀態監測手段和新的故障診斷技術，不斷積累經驗，以指導狀態檢修工作。
5．加強檢修的規范化管理，不斷積累線路狀態參數，建立相應臺帳和狀態評估卡，充分利用現有的檢測診斷技術，并積極開發新的狀態監測手段和故障診斷技術，不斷積累經驗，以指導狀態檢修工作。定期進行綜合分析和評估，線路每季度應進行一次狀態評估。論文大全。
6．加強線路管理，嚴把施工、驗收、投運關，使線路有一個良好的初始狀態。35-110kV 線路每2 年應進行一次檢修，視線路狀況確定大修或小修。110kV 新投線路，一年內應測零一次。外絕緣水平未達到經審定的污區圖配置要求，應及時進行調爬，并列入年度大修計劃。已運行15 年以上的老舊線路，可視狀況有計劃地安排恢復性大修，并列入年度大修計劃。已運行10 年以上的接地引下線和接地極，應計劃有選擇性開挖檢查，以后每隔5年進行一次，并視開挖檢查情況安排大修或小修。論文大全。線路外絕緣已達到經審定的污區圖配置要求，定期測量鹽密已有3年以上的實測數據積累，經部分線路試點后能提出指導清掃的控制鹽密值，可按照鹽密監測值合理安排清掃。否則，對污穢嚴重線路或區段，應在每年霧季前清掃一次，必要時安排落地清掃。
參考文獻
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篇5
1.推行輸電線路狀態檢修的思路
1.1 制定狀態檢修“三步走”的發展目標
為確定狀態檢修的發展方向，加強工作的整體規劃，根據企業改革發展實際，我提出了狀態檢修“三步走”的發展目標。第一步建立健全狀態檢修組織機構和相關制度、工作標準，實行以計劃檢修為主、狀態檢修為的檢修管理模式，重點放在線路狀態檢測數據的應用與分析上； 第二步持續推進狀態檢修模式，提高監測手段，合理調整試驗和檢修周期。 在充分利用現有的技術條件和裝備資源、 搞好常規測試和測試數據的綜合分析工作的基礎上，不斷采用相對成熟的檢測新技術，提高對線路狀態診斷的水平，逐步改變到期必修的傳統檢修方式，實現狀態檢修與計劃檢修相結合的模式。 第三步逐步完善各種監測手段，完善知識庫，完善狀態檢修智能診斷系統，狀態檢修檢修方式進一步優化，充分發揮狀態檢修的作用，實現以狀態檢修為主的檢修模式；形成精煉、高效的檢修管理模式。
1.2 建立健全狀態檢修組織機構
為加強對設備狀態檢修工作的組織領導， 成立狀態檢修領導小組、工作小組和監測診斷小組，實現決策層、管理層、操作層的分離。 狀態檢修領導小組由公司生產副經理任組長，全面負責狀態檢修工作的組織、決策和指導。 線路狀態檢修工作小組由線路工區主任為組長，負責根據技術監督數據、狀態監測數據和設備性能檢驗報告，決定設備檢修時間、周期以及項目負責人等。 狀態檢修監測診斷小組成員由線路專職、 技術員、班長、組成，負責提出狀態檢修建議，制定檢修方案，編制檢修計劃，審查檢修工藝，對檢修項目實施監督、檢查和驗收。
1.3 制訂完善狀態檢修管理制度和技術標準
與傳統計劃檢修管理模式相比， 設備狀態檢修是一項更為科學、更為嚴謹的系統工程，需要有健全、完善的制度作保障。 為此，要制定設備狀態檢修管理標準、檢修實施細則、狀態診斷管理制度等管理制度。 編制設備狀態診斷標準、設備狀態評定分級與檢修策略等多項技術標準，并根據企業發展需要，及時對規章制度和技術標準進行修訂完善， 為推行設備狀態檢修提供可靠的制度保證。
2.輸電線路狀態檢修流程
2.1 輸電線路狀態檢修流程
輸電線路狀態檢修是在對輸電線路各種狀態單元通過完善、先進的監測系統及其他途徑獲得各種狀態信息后，進行狀態診斷，依靠各種可靠性評估方法確定檢修決策。
2.2 線路檢修過程控制程序
制定科學的線路檢修過程控制程序， 形成具有自身管理特色的狀態檢修管理模式， 結合企業生產實際和自身管理特點，按照狀態檢修對企業管理過程控制程序的要求，對原線路檢修過程控制程序進行調整和優化。 形成以計劃檢修、狀態檢修、事故檢修、改進檢修相結合的線路檢修管理模式。 線路檢修過程控制程序主要經過以下四個子程序形成閉環管理。
2.2.1 對線路進行綜合診斷分析，編制檢修建議書
線路診斷組根據線路巡檢、狀態監測、技術監督等工作情況對線路進行綜合診斷分析， 根據分析結果和季度檢修評估結論，編制上報年度線路檢修建議書，明確線路定期養護工作計劃、線路檢修建議及相關檢修費用估算等事項。
2.2.2 制定科學合理的檢修策略
按照“安全第一，效益至上”的方針，根據線路在可靠性、安全、費用及效率等四個方面的綜合評估，將線路分為若干等級。 對應線路等級不同而采取不同的檢修策略。 通過對線路分級，制定檢修方式，不僅能減少檢修的盲目性，提高工作效率，而且能節省大量人力物力，提高經濟效益。
2.2.3 嚴格執行線路季度檢修計劃
線路檢修部門根據線路檢修管理標準、 質量驗收管理標準，組織開展檢修工作，并接受生產技術部相關專業的全過程監督檢查，確保線路得到及時、到位的檢修和養護。
2.2.4 進行季度線路檢修評估
定期召開專業會，對照年度檢修計劃，對修前與修后線路運行性能參數的變化及狀態，維護建議的執行情況、效果以及費用等進行評估。 根據評估結果，總結經驗，查找差距，為制定新的線路檢修策略提供有價值的參考， 實現狀態檢修的閉環管理。
3.輸電線路狀態檢修實施細則
3.1 輸電線路狀態檢修必須認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針，堅持“應修必修，修必修好，應試必試，試必試全”的原則，積極穩妥，慎重對待，杜絕漏試和失修，保證線路安全、可靠、穩定運行。
3.2 根據目前線路現狀，輸電線路檢修實行定期檢修和狀態檢修相結合。 線路“狀態”評估和確定的依據，以日常運行維護巡視、檢修情況、設備正常壽命周期等為主，以在線監測技術為輔。
3.3 執行本細則的前提是建立在線路定期進行狀態監測及運行質量分析的基礎上，加強日常運行、檢測、維護和技術管理工作，并及時落實各項反事故措施，在檢測和運行中發現異常，應視情況及時進行檢修。 并強調：對于帶電測試工作（紅外測溫等）只能加強，不能放松，并嚴格按照規定周期進行。
3.4 輸電線路狀態檢修以線路運行質量和檢測為基礎。 必須加強常規測試工作，堅持長期積累狀態參數，建立相應的臺帳和狀態評估卡，定期進行綜合統計分析和評估。 要充分利用現有的檢測診斷技術， 積極開發狀態監測手段和新的故障診斷技術，不斷積累經驗，以指導狀態檢修工作。
3.5 加強檢修的規范化管理， 不斷積累線路狀態參數，建立相應臺帳和狀態評估卡，充分利用現有的檢測診斷技術，并積極開發新的狀態監測手段和故障診斷技術，不斷積累經驗，以指導狀態檢修工作。 定期進行綜合分析和評估，線路每季度應進行一次狀態評估。
3.6 加強線路管理，嚴把施工、驗收、投運關，使線路有一個良好的初始狀態。35-110kV 線路每 2 年應進行一次檢修， 視線路狀況確定大修或小修。110kV 新投線路，一年內應測零一次。 外絕緣水平未達到經審定的污區圖配置要求， 應及時進行調爬， 并列入年度大修計劃。 已運行 15 年以上的老舊線路，可視狀況有計劃地安排恢復性大修，并列入年度大修計劃。 已運行 10 年以上的接地引下線和接地極，應計劃有選擇性開挖檢查，以后每隔 5 年進行一次，并視開挖檢查情況安排大修或小修。 線路外絕緣已達到經審定的污區圖配置要求， 定期測量鹽密已有 3 年以上的實測數據積累， 經部分線路試點后能提出指導清掃的控制鹽密值，可按照鹽密監測值合理安排清掃。 否則，對污穢嚴重線路或區段，應在每年霧季前清掃一次，必要時安排落地清掃。
【參考文獻】
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［3］曾鳴,楊素萍,張峰,劉萬福. 分散發供電與聯網供電的經濟性研究[J].電力技術經濟, 2006,(03).
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記者為了親自體驗“網上看病”,在百度搜索引擎中輸入“網上自診”,找到10多萬個網頁,輸入“在線醫生”,立刻出來500萬個相關網頁。當記者輸入“頭暈”癥狀時,有的給出的診斷是腎虛,建議服用桂附地黃丸和西比靈;有的診斷為貧血,建議服用肝精補血液;有的診斷為骨質疏松,建議服用仙靈骨葆膠囊。其實,引起頭暈的原因很多,如高血壓、低血壓、頸椎病、發熱、腦動脈硬化、貧血、心律失常、心力衰竭等。
記者又登錄多個醫療網站,以腰疼為由,主訴下背痛和晨起僵硬,活動后減輕,并伴低熱、乏力、食欲減退、消瘦等癥狀(強直性脊柱炎的癥狀),不到10分鐘,就有多家網站“在線醫生”開出處方。
有的診斷為“腰肌勞損”,有的診斷為椎間盤突出癥,有的診斷為腰部骨質增生,并介紹20余種治療骨質增生的藥物,包括膏藥。有的讓按摩牽引,有的推銷護腰產品,有的推薦按摩器材。
眾所周知,引起腰痛病的原因也很多,較常見的有腰部骨質增生、骨刺、椎間盤突出癥、腰椎肥大、椎管狹窄、腰部骨折、椎管腫瘤、腰部急慢性外傷或勞損、腰肌勞損、強直性脊柱炎等。
什么原因催生“網上自診”
據了解,70%的上班族有過“網上自診”經歷,“網上自診”為何會受追捧?是什么原因催生了“網上自診”呢?
首先是看病難、看病貴,尤其對那些工作節奏緊張的年輕人來說,生病后去醫院是件麻煩事。要請假,要花很長時間排隊掛號,接下來的候診、繳費、檢查、取藥等都要排隊,看個最簡單的感冒也要半天時間。
二是過度醫療問題,本來吃點普通藥就能治好的病,大夫還有可能開比較貴的藥,做不必要的檢查。
三是恐病癥導致。很多人身體不舒服,喜歡上網查病因,這其實是常見的恐病癥。恐病癥一是諱疾忌醫,擔心去醫院檢查出大病,所以就網上查查,覺得是一般毛病就自我安慰;二是成天覺得自己有毛病,而且問題還很嚴重,然后就去網上搜索來印證自己的判斷。有資料顯示,網上自診人群多為女性,部分還是高學歷者,皮膚病和婦科病是女性最常見的網上自診病。
網上看病弊端多
既然是“看病”,自然要看了才知道“病”,而網上看病存在許多漏洞,會給患者帶來不必要的麻煩甚至嚴重后果。
弊端一:醫生看病首先是詢問病史,然后進行望、觸、叩、聽等體格檢查,還要結合有關輔助檢查,最后作出診斷并制定治療方案。然而網上看病只是根據病人提供的表現和有限的資料來作出診斷,且不說病人還不一定能正確表述自己的癥狀,就疾病的千變萬化而言,相同的癥狀可能源于不同的疾病,沒有體格檢查,沒有CT、X線片等影像學的資料,這些因素都可能使“網上醫生”無法作出正確診斷,甚至延誤治療。
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2)評級系數：反映了研究機構對相關股票的綜合投資建議，即當前(60日之內)所有分析師對該股票投資評級系數的平均值。該數值將隨著分析師的跟蹤研究而不斷變化，在一定程度上代表了市場的平均預期及其變化，但不能等同于對該股票未來市場表現的保證。其中具體數值對應的分析師綜合評級為：1.00－1.09強力買入；1.10－2.09買入；2.103.09觀望；3.10－4.09適度減持；4.10－5.00賣出。
5)評級變動：取當前評級系數和上次評級系數的之差的絕對值，數值越大，表明當前分析師對相關股票投資建議的調整越大。反之，則調整越小。
4)今日投資個股安全診斷：今日投資獨有的個股綜合評估模型。它對股票的基本面、技術面、機構認同度三個方面進行綜合評估，同時把其它重要的財務指標以及今日投資匯總的國內外1800多名分析師研究成果作為修正指標，最終形成一套科學、理性的股票診斷系統。安全診斷以星級的方式表現，分為一星、二星、三星、四星、五星共五個標準。星級高，表示該股票的整體安全性高，潛在風險較低，股價大幅調整的可能性較小；反之則表示整體安全性差，在某一方面可能存在風險因素，股價的不確定因素較大。其中：
基本面安全診斷：得分區間1－100分。分數高，表示增長率、盈利能力等指標好，基本面風險較低；
技術面安全診斷：得分區間1－100分。分數高，表示純技術分析各項指標好，股價表現較強，技術面的風險較低；
機構認同度安全診斷：得分區間1－100分。分數高，表示市場研究機構和投資機構對相關股票的認同度高，市場供求關系方面的風險較低。
盈利預測調低的股票
本表只節選其中一部分，更多內容見今日投資《在線分析師》(省略)
1)上表中的盈利預測數據由今日投資財經資訊有限公司(省略)對國內70多家券商研究所1800余名分析師的相關盈利預測數據進行整理加工后提供。
2)綜合2010EPSe：反映了研究機構對相關股票2010年每股盈利的綜合預期，即當前(90日之內)所有分析師對該股票2010年每股盈利預測的平均值。該數值將隨著分析師的持續跟蹤研究而不斷變化，在一定程度上代表了市場的平均預期及其變化，但并不代表公司2010年的實際盈利水平。
3)變動幅度：公式為：(當前綜合預測值 上次綜合預測值)／上次綜合預測值。數值越大，表明當前分析師對該股票2010年每股盈利預測的調整幅度越大；反之，則調整越小。
4)今日投資個股安全診斷：今日投資獨有的個股綜合評估模型。它對股票的基本面、技術面、機構認同度三個方面進行綜合評估，同時把其它重要的財務指標以及今日投資匯總的國內外1800多名分析師研究成果作為修正指標，最終形成一套科學、理性的股票診斷系統。安全診斷以星級的方式表現，分為一星、二星、三星、四星、五星共五個標準。星級高，表示該股票的整體安全性高，潛在風險較低；反之則表示整體安全性差，至少在某一方面可能存在風險因素，股價的不確定因素較大。其中：
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根據國際低血糖研究組建議，低血糖分為低血糖警戒值、臨床癥狀明顯的低血糖及嚴重低血糖。
與以往糖尿病合并低血糖僅定義為“血糖≤3.9 毫摩爾/升”不同，2017年ADA標準指出，臨床癥狀明顯的低血糖為血糖
孕期糖尿病管理：所有口服藥均缺乏安全數據；DM合并妊娠與GDM控糖目標合二為一
本章節有兩大更新看點。一是在孕期糖尿病的用藥上，ADA指明了新的風向標。二是關于孕期糖尿病的血糖控制目標。
二甲雙胍和格列本脲在過去認為可以用于孕期糖尿病，2017年ADA標準則指出二者均可通過胎盤，二甲雙胍似乎比格列本脲更易通過胎盤。所有口服藥物均缺乏長期安全性的數據，孕期糖尿病的首選藥物是胰島素，因為胰島素并不通過胎盤。
新標準將1型糖尿病或2型糖尿病合并妊娠的血糖控制目標，與妊娠糖尿病的血糖控制目標合二為一。即餐前血糖
我國2014版《妊娠合并糖尿病診治指南》把糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病區別對待，妊娠糖尿病患者妊娠期的餐前餐后血糖和2017年ADA標準一樣，只是糖化血紅蛋白建議
心血管安全性：恩格列凈、利拉魯肽，心血管保護作用再強調
新指南更新了關于鈉―葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑的內容。該類藥物也即將在國內上市，國內也已出爐《鈉―葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑臨床合理應用中國專家建議》。
2017年ADA標準也明確了SGLT2抑制劑恩格列凈的心血管保護作用：對于伴有心血管疾病的患者，可考慮使用恩格列凈或以降低死亡率。另一種有著相同地位的藥物是利拉魯肽。
糖尿病診斷與篩查：OGTT、HbA1c仍為診斷 T2DM金標準；急性起病T1DM診斷只可依血糖
口服葡萄糖耐量試驗、糖化血紅蛋白依然是2017 年ADA標準中診斷糖尿病和糖尿病前期的標準，急性起病的1型糖尿病只可依靠血糖而非糖化血紅蛋白診斷。
在篩查糖尿病方面與前有3點不同，一是2017 年ADA標準提供了一套“2 型糖尿病風險測試工具”，可用于對無癥狀的成年人進行2型糖尿病的患病風險篩查，如借鑒到國內臨床亦較為實用；二是妊娠糖尿病在產后需隨診篩查口服葡萄糖耐量試驗，鑒別其是否發展為永久性糖尿病，2017年ADA標準將隨診時間由6～12周調整為4～12周，說明妊娠糖尿病的進展時間可能提前；三是根據新近的研究結果，巨大兒生產史不再是糖尿病前期和2型糖尿病的獨立危險因素。
與中國指南不同，2017年ADA標準推薦從糖尿病前期就開始評估并治療其它心血管危險因素，包括血壓、血脂等，可能更值得國內同道深思。針對單基因糖尿病綜合征，2017年ADA標準建議疑為青少年的成人起病型糖尿?。∕ODY）要考慮基因檢測，并明確指出治療上MODY中的HNF1A型和HNF4A型對磺脲類藥物敏感。
高血壓管理：DM合并慢性高血壓妊娠女性血壓目標放寬，ACEI/ARB不再首選，4類均可用
心血管疾病及危險因素管理章節涵蓋了高血壓/血壓控制、血脂管理、抗血小板藥物和冠心病4個部分的內容，其中高血壓/血壓控制更新較多。
在血壓控制方面，與前不同的是，為優化長期產婦健康，減少胎兒生長受損，糖尿病合并慢性高血壓的妊娠女性的血壓控制目標建議由110～129/65～79毫米汞柱調整為120～160/80～105 毫米汞柱。
在高血壓治療方面，2017年ADA標準指出診室血壓≥140/90 毫米汞柱時啟動藥物治療，并且診室血壓≥160/100毫米汞柱時即啟動兩種藥物聯合治療或應用具有心血管獲益證據的單片復方制劑。2013版《中國2型糖尿病防治指南》建議血壓≥140/80 毫米汞柱時可考慮降壓治療。
在糖尿病患者降壓藥物的選擇方面，2017年ADA標準按照新近的研究結果，不再建議首選ACEI或 ARB，而轉向對于沒有白蛋白尿的患者，4類降壓藥物中均可選用，即ACEI，ARB，CCB和噻嗪類利尿劑。
T2DM肥胖管理：代謝手術BMI閾值放寬
臨床證據顯示，減重手術治療可明顯改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些患者的糖尿病“緩解”，而非糖尿病肥胖患者在接受手術治療后發生糖尿病的風險也顯著下降。為了強調手術在2型糖尿病治療中的作用，2017年ADA標準將“減重手術”更改為“代謝手術”。
在手術適應證方面，2016年ADA標準為BMI>35千克/米2，2017年ADA標準則放寬了BMI閾值，建議BMI處于30.0～34.9 千克/米2（亞裔美國人BMI 27.5～32.4千克/米2），盡管通過口服或注射藥物治療（包括胰島素）血糖仍然控制不佳者，也應該考慮代謝手術。
2016年《中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識》列出“BMI≥32千克/米2”的2型糖尿病患者應積極手術治療，未來該切點是否會變化、如何變化，需要進一步研究。
同時，2017年ADA標準建議代謝手術前要考慮患者是否有酒精或藥物濫用史、相關精神疾病病史，這些問題得到解決后再手術，并于術后定期評估其精神狀態，也是對2016年標準的補充。
T2DM預防與延緩：一些情況下二甲雙胍可用來預防T2DM
通過合適的生活方式干預以及正確的糖尿病自我管理，能夠幫助糖尿病前期患者從中獲益。另外，藥物干預也是預防2型糖尿病的重要內容。
相對2016年的標準，2017年ADA標準更明確指出，對于糖尿病前期患者，特別是那些BMI>35 千克/米2，年齡
引人注目的是，2017年ADA標準結合最新的證據，首次指出：長期使用二甲雙胍可能導致維生素B12 缺乏，在使用二甲雙胍治療的患者中，尤其是貧血、周圍神經病變者，應考慮定期監測維生素B12水平，并根據需要補充。臨床上，維生素B12 缺乏導致的神經系統癥狀很容易誤診為糖尿病周圍神經病變。
篇9
風機作為一種從動的流體機械設備，廣泛應用于通風、排熱、排煙等系統。用戶希望得到完善、可靠的風機監控和安全保護系統，包括對電機前后軸承溫度、電機電流、電壓、功率，風機的風量、風壓、效率、振動、噪聲等參數進行動態實時監控，用遠程計算機或者手機APP進行顯示、記錄、報警、遠程遙控，形成一個完整、可靠的安全保護系統。同時風機作為全國主要的耗電設備之一，年耗電量占全國全年發電量的10%以上。目前風機實際運行效率偏低，運行管理不科學，導致了能源的浪費，如果能夠獲得風機即時運行工況，就能夠采用調速控制方式減少能耗。文章將針對以上問題介紹一種以物聯網技術為核心的數字風機系統。
1 產業背景
風機是國民經濟的關鍵設備，被廣泛應用于地鐵隧道、核電、石油化工、冶金、城建等國民經濟支柱產業，但同時也是全國主要的耗電設備之一，年耗電量占全國全年發電量的10%以上。目前風機實際運行效率偏低，運行管理不科學，導致了能源的浪費，用戶往往希望獲得風機即時運行工況參數，這樣就能夠采用調速控制方式減少節流損失。隨著物聯網技術和工業4.0的發展，對整個風機系統進行網絡化的實時監控是必然趨勢。物聯網數字風機系統就是在此背景下研發的新產品。
2 物聯網數字風機系統構成與功能
物聯網數字風機系統包括風機本體、整合有信號采集轉換模塊、數據分析處理診斷模塊和無線數據通訊模塊（ADSL modem）的變頻控制柜、廠家服務監控中心和移動客戶端（一般體現為手機app）等。如圖1所示。
圖1 物聯網數字風機系統結構原理
2.1 風機
風機本體上安裝有溫度傳感器、振動傳感器、噪聲傳感器等傳感設備，實時采集電機繞組和軸承溫度、風機振動及噪聲數據并上傳到控制柜。
2.2 控制柜
信號采集轉換模塊可將傳感器采集的信號轉換成數字信號，與控制柜自身采集的電壓、電流、功率等電量參數相結合，通過數據分析處理診斷模塊的分析處理，轉換成風量、風壓、效率、功率等風機性能參數并傳遞給無線數據通訊模塊；通過互聯網將數據傳遞給廠家服務監控中心和被授權手機APP，同時，控制柜也能通過互聯網接收被授權手機APP的指令。
其中數據分析診斷模塊通過對采集到的數據的分析處理，結合自身的數據庫信息，獲得實際運行工況下的風量、風壓、功率、噪聲、振動、溫度、電壓、電流等參數并實時傳遞；同時根據預設的性能參數閾值，對超標的參數進行告警并傳遞告警信號。
數據分析診斷模塊還具有強大的診斷機制，能對風機異常狀況提出解決建議。
2.3 廠家服務監控中心
廠家服務監控中心可以對用戶手機APP進行監控權限分配，用戶得到參數信息后可根據自身需要對風機進行變頻反饋，開展日常運行管理。
廠家服務監控中心能夠記錄保存得到的電流、電壓、功率、振動、溫度、噪聲等數據，結合風機強度、壽命和系統運行情況，可以開展風機經濟運營分析，為用戶風機運營提供建議，進行風險管控。
2.4 手機APP
透過互聯網，手機APP可簡易操控，隨時、隨地獲得風機運轉資訊。當風機運轉狀態異常時，系統具備即時告警和預警功能。
透過手機APP獲得風機實時歷史紀錄與統計分析，協助管理者進行設備調度、能源管理。
透過手機APP獲得風機異常狀況的解決建議。
3 物聯網數字風機系統的優勢
物聯網數字風機系統是在仿真理論、數據庫理論和現代控制理論基礎上，以物聯網技術為核心研發出的新產品，有以下幾個方面的優勢：
3.1 安全保障
極大增強了風機安全保護系統的能力。物聯網數字風機系統可實時監測風機運轉工況信息，在故障時能及時報警及停機，能立即發送故障信息至具有授權的手機APP和遠程控制系統的計算機，工作人員可及時做應對處理。
根據風機使用壽命，在風機運行時間達到一定量時，物聯網數字風機系統會發出預測性維護保養通知。
目前大型風機設備昂貴，工作環境較惡劣，工作人員現場近距離監控存在安全隱患，物聯網數字風機系統可以讓工作人員不進入現場就能掌握風機的運行狀況，保護人身安全。
3.2 質量保障
物聯網數字風機系統能夠把風機的實時運轉工況信息提交給廠家及用戶（其中廠家擁有最高級權限），工況信息包括風量、風壓、功率、噪聲、振動、溫度、電壓、電流等，系統具備即時告警和預警功能，能提供強大的診斷機制，對于異常狀況提出解決建議，結合歷史告警維修記錄、操作手冊等，構成完整的風機安全保護系統及解決方案，讓用戶透過手機APP突破空間限制做出最佳決策，大幅降低非預期停機所造成的巨大損失。
同時，廠家服務監控中心可按客戶的申請，對風機運行狀況進行專業分析，并給出建議。
3.3 減少能耗
數字風機系統可控制風機的運行頻率，來匹配通風系統實際所需的風量、風壓要求，避免“大馬拉小車”的情況，從而達到減耗的目的。
3.4 減少維護成本
工作人員可通過遠程監控系統及手機APP了解風機運轉狀況，減少了風機維護的工作量，同時，數字風機系統能夠及時監控和預防風機故障，使風機始終在最佳狀態下運行，降低了風機設備故障率，因而減少了維護成本。
3.5 加強管理
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1資料與方法
1.1一般資料
選取本院2013年2月~2014年5月神經內科收治的6例患者為研究對象,其中男3例,女3例,年齡37~68歲,所有患者診斷均符合《神經內科學疾病診斷標準》。
1.2病例與方法
病例1：年齡63歲,女,診斷癥狀為肺部感染,嚴重肌無力,伴有2型糖尿病,對青霉素、喹諾酮類、氨溴索過敏,使用多種抗生素治療后,患者臨床癥狀未見好轉,反而加重。根據患者的服藥史,該類疾病抗感染藥物應避免使用四環素類、喹諾酮類、多黏菌素類和氨基糖苷類抗菌藥物,宜使用第二代或第三代頭孢菌素、阿莫西林克拉維酸和大環內脂類藥物［3］。病例2：年齡68歲,女,臨床診斷為腦梗死,尿常規檢查顯示白細胞偏高,為尿路感染初發患者,尿細菌培養無乳鏈球菌,對青霉素、萬古霉素、替加環素敏感。根據患者病情適宜口服頭孢克洛膠囊等毒性小的抗菌藥物,不宜進行靜脈注射。病例3：年齡54歲,男,診斷為冠心病、腦梗死,硝苯地平緩釋片研成粉末后服用,降壓效果差,醫師建議使用硝苯地平片治療［4］。病例4：年齡43歲,女,診斷為腦梗死,實驗室檢查總膽固醇7.58mmoL/L,肝功能正常,給予阿托伐他汀鈣片治療,3d后監測肌酸激酶增高5倍,及時停止服藥,2d后肌酸激酶降低,改服腎上腺皮質激素治療,觀察患者癥狀。病例5：年齡37歲,男,診斷為重癥肌無力,患者長期失眠,煩躁不安,使用阿普唑侖治療,服藥4d后癥狀加重,臨床醫師查閱相關資料后發現是藥物禁忌證,立即停服,2d后癥狀減輕,服用吡啶斯大林明治療,檢測臨床反應。病例6：年齡56歲,男,診斷為帕金森病,患者四肢不自主抖動,運動遲緩,服用卡左雙多巴控釋片治療,前期治療效果良好,后期自主加大藥物劑量,患者出現惡心嘔吐、頭暈等嚴重不良反應,醫師建議降低藥物服用量,1周后癥狀明顯好轉［5］。
2結果
所有患者經臨床藥師根據其服藥史和藥物過敏史及時糾正用藥,改服其他藥物和改正合理用藥方法后機體免疫力增強,臨床癥狀得到緩解,不良癥狀減少,取得良好的臨床治療效果,減少了藥品不良反應,增加藥效,提高了患者用藥依從性、藥物有效性和安全性。
3討論
臨床藥師根據自己的專業和實踐特長,及時改正患者違規用藥,合理使用抗菌藥物,實施用藥干預,制定個體化治療方案,促進藥物合理使用,保證藥物的有效性和安全性。臨床藥師需在藥學服務中注重以下切入點：①參與藥物選擇,記錄相應記錄,重視患者藥物過敏史和用藥史,減少藥物的不良反應；②參與藥物劑型的選擇,病例3將緩釋劑研磨后制劑結構單元被破壞,喪失緩控釋功能；③關注藥物不良反應,臨床用藥不良反應是不可避免的,需給予及時正確的判斷和評價,積極處理不良反應,減少對患者的傷害；④關注藥物相互作用及禁忌,合理的藥物相互作用可增強藥效,不合理相互作用可降低藥物藥效甚至增加毒性,引起一系列不良反應,加重病情；⑤對患者進行用藥安全教育,在神經內科查房過程中,藥師指導患者合理用藥,講解藥物過量等導致的危害,加強健康教育,預防用藥錯誤,減少不良事件發生；⑥參與患者個體化用藥,神經內科患者個體化差異大,常規監測藥物血藥濃度,制定個體化質量方案,促進臨床安全用藥。綜上所述,臨床藥師需強化醫學專業知識,發揮自身優勢,在臨床治療實踐中提出合理的治療方案,保護患者用藥安全。
作者:阮志勇 單位:河南省南陽市油田總醫院藥學部
參考文獻
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［2］LavoiePM.Earlierinitiationofenteralnutritionisassociatedwithlowerriskoflate-onsethactcremiaonlyinmosmatureverylowbirthweightinfants.JPerinatology,2009,29(6):448-454.
篇11
分析 青霉素水溶液在室溫不穩定，應用本品須新鮮配制，同時氯化鈉注射液中穩定性強于酸性的葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液，溶媒選擇以氯化鈉注射液為佳。
短半衰期時間依賴性抗菌藥物宜1天多次給藥，青霉素鈉在一些應用規范的醫院要求必須4次/日，每6小時1次給藥。經聯系，醫師同意更換溶媒，但1天多次給藥因造成患者不便未予采納，對于這種不是因為業務知識的欠缺，而是因種種實際的問題而引致的實踐與理論的不一致，僅依靠藥師的提醒是不夠的，建議管理層研究制定可行的管理方案。
需皮試藥品未注明過敏試驗及判定結果，處方存在安全隱患，同一患者第2天續用青霉素，建議處方上注明“續用”。
例3 患者，男，27歲，急診科，臨床診斷：急性上呼吸道感染。處方：對乙酰氨基酚片0.3 g×8片；用法：0.6 g，必要時服。頭孢克洛緩釋膠囊(0.187 5 g/粒)3粒，2次/日；利巴韋林分散片0.2 g，3次/日；鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊1粒，2次/日；氨溴索口服溶液(100 ml:0.3 g/瓶)10 ml，3次/日，均連用3天。
分析 2011年1月13日，為保證用藥安全，美國食品藥品監督管理局(FDA)要求生產廠家應限制每單劑量處方中對乙酰氨基酚的含量≤325 mg，包括片劑、膠囊以及其他劑型等。此外，還要求對所有含有對乙酰氨基酚成分的處方藥說明書增加肝臟損傷及可能發生過敏反應(如面部、唇部、喉部腫大以及呼吸困難、瘙癢、皮疹等)的嚴重黑框警告。
急性上呼吸道感染是內科門急診中最常見的疾病，包括普通感冒、流行性感冒和咽炎等。急性上呼吸道感染最常見的病原體為病毒，僅少數為細菌引起，不建議常規使用抗菌藥物。
有配伍禁忌或者不良相互作用的
例4 患者，女，73歲，內科，臨床診斷：高血壓病/胃炎。處方：屈他維林片40 mg，1次/日；貝那普利片10 mg，1次/日；莫沙必利片5 mg，3次/日；氟哌噻噸美利曲辛片(0.5 mg:10 mg/片)1片，1次/日；泮托拉唑腸溶微丸膠囊20 mg，1次/早；美托洛爾片25 mg，2次/日；氨氯地平片5 mg，1次/早，均連用7天。復方甘草口服溶液100 ml×2瓶，用法：10 ml，3次/日。
篇12
2典型病例
例1．男，32歲。臨床診斷:上呼吸道感染。發熱，咳嗽，體溫38．8℃。處方為:氨酚偽麻那敏膠囊，每次1粒，每天3次;頭孢克肟膠囊，每次0．1g，每天2次;鹽酸溴己新片口服每次16mg，每天3次;枸櫞酸噴托維林口服，每次50mg，每天3次。分析:該處方診斷的咳嗽，有痰無痰未寫明。若有痰不應使用中樞鎮咳藥枸櫞酸噴托維林，該藥能導致患者痰液無法順利排出。藥師在發藥時詢問患者，建議患者不要服用此藥。
例2．男，40歲。臨床診斷:中耳炎。處方為:注射用青霉素鈉800萬U+5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注。分析:青霉素類抗生素屬時間依賴型抗生素，其抗菌作用的發揮依賴于體內血藥濃度較長時間維持在最低抑菌濃度(MIC)以上;另青霉素遇酸不穩定，易分解，最穩定的pH值為6～7，而葡萄糖注射液的pH值為3．2～5．5，兩者合用可導致青霉素分解而降低療效。建議醫師修改處方，以0．9%氯化鈉注射液為溶媒，每天2次給藥。
例3．女，63歲。臨床診斷:高血壓。處方為:復方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊口服，每次1粒，每12小時1次;維生素C片口服，每次0．2g，每天3次;頭孢克洛緩釋膠囊口服，每次0.375g，每天2次。分析:既然診斷為高血壓病(在未知是否有無原發病的情況下)，應用“復方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊”中的偽麻黃堿有使血壓升高之嫌。高血壓患者禁用。
例4．男，6歲。臨床診斷:支氣管哮喘。處方為:復方甲氧那明(阿斯美)膠囊口服，每次1粒，每天3次。分析:阿斯美為平喘藥，主要用于支氣管哮喘和喘息性支氣管炎。該藥15歲以上患者2粒，每天3次;8～15歲患者用量減半。禁用于8歲以下嬰幼兒及哺乳期婦女，其對嬰幼兒用藥的安全性值得重視。
例5．男，46歲。臨床診斷:發熱查因，咽喉炎。處方為:葡萄糖酸依諾沙星注射液0．4g+5%葡萄糖氯化鈉注射液250ml靜脈滴注。分析:葡萄糖酸依諾沙星與含氯化鈉溶液混合時出現白色渾濁。含有氯化鈉溶液不能作為依諾沙星的溶媒。另根據衛生部38號文，嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用，臨床使用該藥值得商榷。
例6．男，38歲。臨床診斷:腦外傷。處方為:依達拉奉注射液30mg+10%氯化鉀注射液7ml+5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注。分析:依達拉奉說明書上藥物相互作用中指出與各種含有糖分的輸液混合時，可使依達拉奉的濃度降低、療效下降。
例7．女，65歲。臨床診斷:冠心病。處方為:丹參注射液20ml+0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注。分析:中藥注射劑成分復雜，目前還不能做到提取有效成分的單體來配制，中藥注射劑與西藥或其他中藥注射液合用時易發生不良反應。丹參注射劑的pH值為4．0～6．5，偏酸性，與生理鹽水配伍后，可能會因為鹽析作用而產生大量不溶性微粒［3］。
例8．女，60歲。臨床診斷:尿路感染，骨質疏松癥。處方為:環丙沙星片口服，每次0．2g，每天2次;碳酸氫鈉片口服，每次0．5g，每天3次;鈣爾奇D-60口服，每次1粒，每天1次。分析:環丙沙星可與鈣離子形成一種不溶性絡合物，使鈣失去作用［4］。碳酸氫鈉能吸附環丙沙星，降低環丙沙星的抗菌作用。建議醫師重開處方或建議患者在服用這3種藥物時分別間隔2～3h。
例9．女，81歲。臨床診斷:慢性阻塞性肺疾病。處方為:葡萄糖酸依諾沙星注射液0.2g+地塞米松注射液5mg+5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，氨茶堿注射液0．5g+0．9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注。分析:依諾沙星與茶堿類藥物合用時可能由于與細胞色素P450結合部位的競爭性抑制，導致茶堿類藥物的肝消除明顯減少、血消除半衰期延長、血藥濃度升高，出現茶堿中毒癥狀如惡心、嘔吐、震顫、不安、激動、抽搐、心悸等，應避免合用，不能避免時應測定茶堿類藥物血藥濃度并調整劑量。依諾沙星的用量偏大，患者82歲有腎功能減退，而本品部分經腎排出，需減量應用。
例10．男，38歲。臨床診斷:車禍外傷致腦水腫。處方為:注射用七葉皂苷鈉30mg+0．9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注。分析:《馬丁代爾大藥典》推薦成人靜脈使用七葉皂苷鈉最大日劑量應為20mg，如使用更大劑量則可能出現急性腎功能衰竭。因此本品應嚴格限制日用量。
例11．男，52歲。反復咳嗽4月余，干咳無痰，餐后明顯，伴胸痛、噯氣、腹脹。食管pH值監測Demeestor積分≥12.70，有冠心病史，竇性心動過緩。臨床診斷:胃食管反流性咳嗽。處方為:西咪替丁口服，每次0．4g，每天3次;多潘立酮片口服，每次10mg，每天3次。分析:西咪替丁為H2受體抑制劑，能抑制心律傳導，致使竇性心動過緩和心律失常。患者本身就有竇性心動過緩癥狀，服用該藥可加重患者病情，建議醫師改用別的藥物。
3討論
合理用藥內涵可用“合乎病理，合乎人理，合乎藥理”進行解釋，即8個字:安全、有效、經濟、適當。這就要求醫師對臨床疾病的診斷相當熟悉，但隨著藥學技術的高速發展，醫師出現對藥品的理化性質和劑型使用方法等認識上有不足之處，這就要求醫院藥師介入，對醫師及護士進行藥學輔導，更多地深入臨床開展藥學服務。筆者體會不合理用藥處方主要表現在以下幾個方面［5］。
3．1藥物配伍不合理如例5。藥物存在物理化學性質上的拮抗;例8，藥物配伍能減少藥物的吸收，降低藥物的療效，更有可能加重藥物的不良反應。
3．2給藥時間的不合理如例2。β-內酰胺類抗生素是時間依賴型抗生素，應多次給藥使其保持最低MIC。此外，對一些緩控釋制劑應注意其使用方法與用量，不能將這類藥物掰開服用及常規時間服用等。
篇13
近年來在校大學生精神分裂癥發病率呈上身趨勢,而且以第一學年多見[1-2],其大多性格內向,來自農村,導致患病的誘因主要有:家庭教育方式,對學校、專業不滿意,自尊心強,對新環境不適應等原因,另外社會、家長對精神疾病認識不足,患病學生沒有及時得到治療也是重要原因之一。因此,對新生進行心理篩查和心理健康教育尤為重要,由于缺乏相關專業知識,對該疾病的識別和干預有一定困難,本文結合真實案例提出一些干預原則和建議。
1 一般資料
A,男,入學以后發現該生喜歡白天睡覺,“性格內向”,平時也很少跟周圍同學交流,經常逃課,甚至不參加考試。學院高度關注,安排宿舍同學對其進行幫扶,情況沒有好轉。鑒于以上情況,學院將該生轉介學校心理中心并通知家長。家長來校后反映,該生從小性格內向,哥哥被家族寵壞(中科院研究生),唯我獨尊,也不大關心他。母親為中學教師,性格急躁,經常責罵該生。高二時因為調座位不滿意,導致他精力不在集中,冒虛汗,無法正常學習而休學。(此事并未引起家長重視,也未到醫院就診)。07年考上沈陽化工學院,他覺得學校不好,非一本學校不上,一年后退學,回家復讀,09年考入我校。家長陪讀一段時間后,發現該生狀態沒有好轉,申請休學。學院同意休學申請并建議家長帶該生到?？漆t院就診。
2011年10月,該生和家長來到學院,出具相關診斷證明并要求復學。該生診斷情況如下:1.2010年8月28日,F醫院診斷為:神經癥,抑郁心境。建議:目前心理狀態穩定,無情緒低落、人格障礙失眠級食欲下降等。2.2011年7月4日,S醫院診斷為:精神分裂癥,建議:住院治療。9月3日出院診斷為:精神分裂癥,白細胞減少。3.2011年9月14日,Y醫院診斷建議書:精神分裂癥,經住院治療,目前癥狀緩解,可以復學。學院建議先復查,通過學校心理中心綠色通道到?？漆t院就診,復查結果為:精神分裂癥,目前癥狀緩解,建議試復學。
在與學生和家長交談中發現,該生一直低頭不語,無法溝通。家長及病歷反映休學期間他不出門,不洗漱,站立八小時,生活懶散,睡眠不好,食欲不振、不與任何人交流等異常行為,才到醫院就診。從醫院診斷發現該生沒有完全康復,但家長堅持要復學。
2 識別及干預過程
學院將該生再次轉介心理中心,向心理中心專家進行咨詢。咨詢后,心理中心建議:基于該生目前狀態,不宜復學。由于家長沒有采納學院建議,休學后沒有及時帶該生就診,耽誤了治療,導致其無法正常生活、學習,復學后也不能完成學業,反而不利于康復;其次,該生一直覺得成績不如哥哥,一心向上一本大學,這一事件長期給他帶來極大的精神壓力和痛苦,又缺乏家長關愛,復學后極易復發;另外對精神分裂癥患者而言,努力改善其家庭環境,提高生活質量[3],積極溝通、交流,打開心結,提高社會功能尤為重要,家人的關愛更利于康復,從學生健康角度出發,學院不同意復學申請。經過心理中心專家、學院領導、老師耐心做工作,家長表示同意學院意見,申請退學,回家繼續治療。
3 關于本案例的幾點思考
3.1 精神疾病發現困難
本案例中,該生入學后只是不上課,不喜歡與人交流,學院及同學不了解其入學前的經歷,往往誤認為是“性格內向”,其實他中學時期以及第一次上大學時就有發病跡象。本案例中該生個人成長經歷、家庭環境,“萬般皆下品惟有讀書高”等舊觀念,在學習上覺得不如哥哥等對其心理和精神上都有相當大的影響,家長沒有及時關懷和引導[4]。有些患有精神分裂癥的學生智力正常,上進心極強,甚至能拿獎學金,同學們都認為他(她)只是性格孤僻不愛說話,這就增加了發現疾病的困難,存在重大安全隱患。因此,學校心理中心應加強對負責心理健康工作的輔導員進行系統培訓,增強心理及精神疾病識別能力。
3.2 有些學生入學之前就患病或存在重大隱患
目前高校大多采用量表,對新生進行心理健康篩查,對發現心理疾病有一定的幫助,但還存在盲區,很多學生入學后一段時間才出現癥狀。大學生活相對寬松,沒有高考的緊張和家長的關注,對新環境不適應等原因,高考體檢表中也沒有關于心理和精神疾病檢測項目,入學前累積的問題容易暴露出來。新生中患病學生有遺傳、成長環境等歷史原因,也有學習壓力大、對學校、專業不滿意等現實原因。因此,對新生的心理健康篩查應進一步科學化和規劃化,做到早發現,早干預,早治療。
3.3 家長對疾病的認識是關鍵
由于心理及精神衛生知識普及率不高,很多家長和學生對疾病沒有正確的認識,尤其是農村家庭,醫療條件有限,導致學生沒有得到及時就診,延誤病情,影響學生健康。即使學生被確診了,由于傳統觀念影響,有些家長礙于面子而不愿接受;有些家長為了圓孩子的大學夢,在不利于學生健康成長的前提下,要求學生完成學業,即所謂的“虎媽、狼爸”,先成人后成才,對疾病應該有科學的認識。本案例中家長對該生疾病的認識太晚,學院老師也感到惋惜。
3.4 發現問題應及時轉介心理中心或通過?？漆t院確診
學院對患病學生病情無法判斷時,不能盲目下結論,應及時轉介心理中心,或到?？漆t院診斷,通過專家進行確診和干預,確保學生及時得到治療。另外要根據診斷結果,聽取專家建議,與家長協商對患病學生進行干預。
青年大學生是祖國的未來,家長、學校、社會應該共同努力,為他們創造積極、健康的成長環境,給予他們更多的關愛,建議學校應對新生家長進行心理、精神疾病基礎知識普及,大學生正處于成長的關鍵時期,提示家長不僅對學生學習、生活關心,更重要的是要在心理和精神上給予更多關懷。
