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篇1

企業在按規定參加基本醫療保險統籌的情況下，可以建立補充醫療保險。企業建立補充醫療保險也是非常必要的，主要體現在以下幾個方面：

1、基本醫療保險的保障水平和職工實際醫療消費需求之間存在差距，特別是對超過統籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫療費用，必須通過建立多層次醫療保障體系解決。

2、基本醫療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫療保險范圍并實行統一的政策，難以充分體現不同人群的現實差別，并且降低一部分人的醫療保障水平，影響了基本醫療的穩步推進。因此，實行補充醫療保險制度，是實現效率、公平原則，確?；踞t療保險制度順利推進的基礎。

3、有利于職工隊伍穩定。國家公務員在參加基本醫療保險統籌的同時享受特殊的醫療補助，企業職工必須有相對應的措施作為基本醫療保險制度的補充，以保證廣大職工隊伍的穩定。

4、實行補充醫療保險制度還為商業醫療保險的發展提供了空間，同時也有利于強化醫患的制約機制，有利于控制不合理醫療費用支出。

二、企業建立補充保險的條件和形式

1、企業建立補充醫療保險的條件：

首先，必須參加基本醫療保險，并按時足額繳納保險費用。其次，具有一定的經濟承受能力。即具有持續的稅后利潤，并按時繳納其他社會保險費用，保證足額發放職工工資。第三，已經形成的醫療保障待遇高于基本醫療保險待遇，且有能力主辦或參加補充醫療保險。

2、企業建立補充醫療保險的形式：

其一，建在企業內部。如有實力大集團、大企業可以自辦補充醫療保險，但應建立相應的經辦和管理機構，并使補充保險資金與企業經營性資金分離，確保保險資金的安全。

其二，與商業保險機構合作。企業可以通過購買商業保險公司的產品與商業保險機構合作，也可以保險公司的某一相關產品為基礎，根據實際情況設計補充醫療保險方案，由商業保險機構根據訂制的方案確定費用。

其三，企業補充醫療保險可以實行企業和參保人員共同繳費，也可以實行企業單獨繳費，具體根據實際情況確定。但實行企業和參保人員共同繳費，有利于提高參保人員的保障意識，體現合理分擔的原則。

三、企業補充醫療保險方案的設計

1．企業補充醫保險方案的設計原則：

（一）是合法性原則。企業在制訂補充醫療保險方案時一定要依法從事，切不可認為補充醫療保險是企業自己的事而自行其是。

（二）是合理負擔原則。企業補充醫療保險方案在設計過程中應體現合理負擔的原則，這樣既有利于規避道德風險，抑制不合理費用支出，同時，也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補充醫療保險方案門診和住院費用都不設起付線（免賠額），就不符合這一原則。

（三）是針對性原則。企業建立補充醫療保險，目的是解決基本醫療保險以外個人負擔的醫療費用，主要是解決患重大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫療費用負擔過重的問題。因此，醫療費用支出的絕對數額越大，個人負擔的比例應該越低。補充醫療保險方案的設計要有針對性，體現“雪中送炭”的原則。

（三）是與基本醫療保險制度相銜接的原則。企業在設計補充醫療保險方案時，應與當地基本醫療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報銷單據的收集和范圍的認定。

2.建立職工補充醫療保險的設想

（一）“超大病”補充醫療保險

職工基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，致使單位和職工個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，基本醫療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，因此應該為職工尋求一個最佳解決辦法，即面向統籌地區建立職工“超大病”補充醫療保險，減輕重病職工負擔，保障其基本生活。

其具體做法，可以由統籌地區職工基本醫療保險機構根據患“超大病”的職工比例和職工總數等數據資料，合理進行資金籌集數額和承保水平測算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫療費用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個人為主，單位為輔的方式實現。實際上，只要是費用低，即便是完全由職工個人負擔，單位代扣代繳也是可以實現的，更何況還有統籌地區職工醫療保險管理機構可以發揮相應的作用。

這一方案的實施，是本著規模出效益的原則承辦的，因此對于在統籌范圍內的職工應當通過廣泛宣傳，動員其參加，集合大多數職工的力量為少數需要的職工提供幫助。

這樣做的好處，一是由于承保費用較低，便于推廣實施；二是可以減少單位的醫療費用支出和行政管理事務，若發生超限額醫療費用，可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執行職工基本醫療保險的支付范圍及有關規定，易于實施和管理。

另一方案是，企業如果效益好，可直接撥付一部分款項支付自負段。

（二）“大病”補充醫療保險

基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負擔，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業內部實行統籌使用，所需資金可按企業、職工共同分擔的原則進行籌集。如企業可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費或工資收入中提取小部分?；鸬氖褂?，要按職工工齡長短、貢獻大小有所區別。

四、結論 

補充醫療保險不同于基本醫療保險，其方案不求一致，只要能彌補基本醫療保險的不足，滿足人們多元化的醫療需求，同時使有限的醫療資源得到更為合理和有效的利用就可以。

建立補充醫療保險需要對職工基本醫療的保障程度、醫療需求的多樣性和實施的可能性進行調查和分析，有針對性地建立相應的補充醫療保險方案。

補充醫療保險的實施方案，需要根據保險目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進行具體的規劃。重點研究針對不同保險目的的資金來源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設計水平不一又可供選擇的實施方案。

補充醫療保險由單位承辦時應有一定的限制，即單位經濟效益要好，具有一定承受能力。同時，補充醫療保險的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補充醫療保險的水平不能與物價掛鉤，還必須體現一定的差別；在保險項目上要根據各行各業的特點有所側重。

【參考文獻】

[1]陳智明．醫療保險學概論〔M〕．深圳：海天出版社，1995．

篇2

補充醫療保險；一體化；層級式管理；信息管控

社會保障需求隨著社會的發展日益上漲，近年來，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問題。企業建立補充醫療保險，是企業人力資源管理、員工福利保障的重要內容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關。根據國家政策支持和鼓勵，企業在參加城鎮基本醫療保險的基礎上，自愿建立或參加補充醫療保險，很大程度上降低了企業職工醫療費用支出的壓力，增強了職工抵御疾病風險的能力，是社會進步和企業和諧發展的需要。企業建立補充醫療保險，重點立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫療費用負擔過重等問題，在保證絕大多數員工的醫療需求的前提下，進一步滿足職工較高就醫需求，以提高職工醫療保障水平。

1企業補充醫療保險管理存在問題

1．1企業管理職能未得到發揮目前企業多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實際管理工作中，存在以下突出問題：一是補充醫療保險管理理念滯后、保守；二是基本醫療保險、補充醫療保險政策研究不透徹，致使補充醫療保險未能發揮應有的保障和補充的作用；三是補充醫療保險專業管理工作縱向貫通“不暢”。

1．2企業職工補充醫療保障能力不均衡已經建立補充醫療保險的企業根據自身盈利能力、支付能力等實際情況，制定本企業補充醫療保險實施細則，基層單位由于人員規模、年齡結構、工資水平、成本負擔能力等方面參差不齊，在制定基金計提比例、報銷比例、年度報銷上限等標準存在差異，導致基層單位之間補充醫療保障能力不均衡。

1．3崗位人員配備制約管理服務水平提升企業因人力資源所限，未配置專人負責社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業管理人員缺乏補充醫療保險管理經驗，在補充醫療保險政策把握、工作流程規范、支付及時率、業務進度查詢等方面無法滿足管理服務工作需求，致使廣大參保職工對補充醫療保險管理工作存在不理解、不滿意情緒。

1.4企業信息化管理水平落后主要體現在：一是報銷系統無法滿足基本醫療保險政策差異化給補充醫療保險報銷帶來的需求；二是補充醫療保險信息數據無法實現統一和共享，單一的應用功能嚴重影響業務處理工作效率。

2內涵及主要做法

企業補充醫療保險兩級一融合的一體化管理，是以“統一管理、分級負責”為原則，以核心業務管控能力提升為基礎，以規范補充醫療保險管理運作為核心，以強化風險防控、提升管理效率為目的，構建總公司、分公司兩個層級、融合基本醫療政策、“信息集約管控平臺”的一體化管控模式。

2.1構建總公司、分公司兩級管理體系，創新管理架構

2.1.1確立“兩級”管理目標企業補充醫療保險一體化管理體系，是通過在企業內部建立統一的制度體系、流程體系、標準體系等一系列的內控體系，提升補充醫療保險的基礎管理。由總公司制定科學統一、適合管理運行實際、可操作性強的管理制度，通過延伸管理優勢和技術優勢，簡化管理環節，對分公司補充醫療保險專業垂直管理，實現資源的優化配置與核心業務流程的集約管控。明確總公司對分公司的管理職責，強化總公司、分公司之間業務緊密銜接。

2.1.2理順“兩級”管理職責層級式的補充醫療保險管理著眼于管理的制度化、規范化和效能化，是企業補充醫療保險一體化管理的根本環節。明確各層級單位在補充醫療保險管理流程中的職責分工。建設企業補充醫療保險集約化管控平臺，展現補充醫療保險管理的分類、層次和邏輯，業務管理由過去的各自為政，改變為分層級管理。

2.1.3優化“兩級”業務流程不同的組織層級，根據自身業務關注點的不同，形成不同的業務流程。優化分公司報銷業務流程，建立報銷業務的發起、審核、審批、支付四層業務全過程管理，完善分公司報銷業務崗位與流程匹配關系。優化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業管理部門崗位與流程匹配，優化總公司政策執行管控業務流程，明確分公司政策制定審批流程，實現總公司政策執行的一體化管控。

2.2融合基本醫療政策，創新提升管理方式

企業補充醫療保險是在基本醫療保險的基礎上，對基本醫療保險報銷后，職工個人自付部分的補充報銷。企業制定補充醫療保險政策時，應融合基本醫療保險屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統一補充醫療保險制度、統一報銷流程、統一操作規范。

2.2.1建立公司級部分統籌管理模式

2.2.1.1公司級統籌的必要性建立公司級統一的住院及門診大病報銷政策，部分基金上繳總公司統籌使用，用來支付基層單位職工的住院及門診大病報銷費用。該管理模式，增強了基層單位補充醫療保險保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對保障能力偏弱的單位進行有效扶持。實現企業員工醫療保障水平基本平衡，營造企業和諧氛圍。

2.2.1.2科學制定政策，實現公司級統籌基金效用最大化為發揮集約管理功能優勢，促進公司和諧發展。在全面了解屬地基本醫療保險政策的基礎上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統一的住院及門診大病報銷比例，提高企業員工，特別是患大病員工的醫療保障水平。制定用于測算公司級統籌金上繳比例以及公司統一住院及門診大病報銷比例的數據模型，優先保障員工住院、門診大病，以及患重病大病員工醫療待遇，剩余基金用于補助員工門診醫療費用及基本醫療保險目錄外的費用。每季度對各分公司住院及門診大病報銷數據做出評估，年底計算各分公司住院及門診大病費用支出平均數，用于測算次年各分公司繳納的統籌金比例。

2.2.2創新補充醫療保險報銷服務方式為適應管理模式、經辦方式、參與主體等一系列的變化，創新引入“第三方”報銷服務專業機構，通過專業機構的管理和服務，可有效設立防火墻，有力防范和化解企業補充醫療保險業務操作風險。第三方服務機構根據公司制度辦法的要求，配置報銷理賠及后續服務的專業團隊，憑借其專業、靈活、多樣性和差異化定制的特點，為員工提供專屬化服務，使補充醫療保險報銷管理效率和服務水平大幅提升。

2.2.3提升素質，打造一支具有先進管理理念的管理隊伍堅持培訓常態化、實用化，全面提升補充醫療保險管理人員隊伍素質。一是培訓常態化，緊緊圍繞隊伍建設這個核心，制定年度培訓計劃，定期開展培訓，將業務培訓與思想教育、規范管理有機結合，改進工作作風，提高工作執行力，全面提升管理隊伍素質；二是培訓實用化，堅持學以致用，強化“在工作中學習,在學習中工作”的理念，有針對性、側重點的進行培訓。

2.3創建一體化信息管控平臺，實現管理流程與信息系統有力聚合隨著企業信息化技術的發展，創建集參保人員信息管理、基金計提、統籌金上繳、基金結轉、統籌金管理、報銷進度情況查詢、補充醫療保險政策查詢等功能于一體的補充醫療信息化管控系統平臺。實現企業對基層單位補充醫療保險管理實時監控，員工可自行發起報銷流程，形成“自助式”員工醫療費用報銷模式。通過狀態觸發功能將補充醫療保險業務流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專業業務流程有效銜接，形成人資各專業業務流程的閉環管理。

篇3

一是企業補充醫療保險保障水平問題。企業建立補充醫療保險，確定保障水平是關鍵，必須考慮企業經濟承受能力、各類人員醫療需求以及企業歷史醫療保障水平。二是與基本醫療保險有效銜接的問題。重點就是要充分發揮基本醫療保險與補充醫療保險各自優勢，相互補充。在保障原則、支付內容、票據利用、信息共享等方面實現有效銜接，保證補充醫療保險業務順利運行。三是企業不同群體平衡問題。重點分析企業各類人員的醫療需求，確定不同群體醫療保障水平，確保新舊制度平穩銜接和過渡。四是補充保險基金監管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費，是補充醫療保險管理的一項重要內容，因此在補充醫療保險制度設計中必須充分考慮內控管理。五是高效運行問題。補充醫療保險涉及企業人事、財務、社保等部門，涉及職工醫療待遇計算、費用報銷與結算，在管理方式、運行機制和管理手段等方面要科學、便捷。

三、企業補充醫療保險管理技術

一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當地城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保險制度，同步建立企業補充醫療保險，保持公司新舊醫療保險制度平穩過渡。二是多層次提供醫療保障。對于基本醫療保險不予負擔的部分，通過門診和住院費用分別補貼辦法，解決基本養老保險門診額度低、住院報銷比例不高的問題；通過投保商業保險，解決基本醫療保險最高支付限額以上醫療費用報銷問題以及重大疾病人員醫療費個人負擔過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“?；?、向大病傾斜”的原則，對于需要門診長期治療、費用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫療費用個人負擔。四是應用現代信息管理手段。研究開發信息管理軟件，應用計算機信息技術，支持IC卡技術應用，實現企業社保部門與定點醫院、基層單位的數據信息共享與業務處理。五是完善制度，規范工作流程。重點在補充醫療保險的保費籌集、費用審核、就醫流程、費用結算以及管理職能等方面建立各項規章制度，統一業務流程，確保業務規范運作。

篇4

企業在按規定參加基本醫療保險統籌的情況下，可以建立補充醫療保險。企業建立補充醫療保險也是非常必要的，主要體現在以下幾個方面：

1、基本醫療保險的保障水平和職工實際醫療消費需求之間存在差距，特別是對超過統籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫療費用，必須通過建立多層次醫療保障體系解決。

2、基本醫療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫療保險范圍并實行統一的政策，難以充分體現不同人群的現實差別，并且降低一部分人的醫療保障水平，影響了基本醫療的穩步推進。因此，實行補充醫療保險制度，是實現效率、公平原則，確保基本醫療保險制度順利推進的基礎。

3、有利于職工隊伍穩定。國家公務員在參加基本醫療保險統籌的同時享受特殊的醫療補助，企業職工必須有相對應的措施作為基本醫療保險制度的補充，以保證廣大職工隊伍的穩定。

4、實行補充醫療保險制度還為商業醫療保險的發展提供了空間，同時也有利于強化醫患的制約機制，有利于控制不合理醫療費用支出。

二、企業建立補充保險的條件和形式

1、企業建立補充醫療保險的條件：

首先，必須參加基本醫療保險，并按時足額繳納保險費用。其次，具有一定的經濟承受能力。即具有持續的稅后利潤，并按時繳納其他社會保險費用，保證足額發放職工工資。第三，已經形成的醫療保障待遇高于基本醫療保險待遇，且有能力主辦或參加補充醫療保險。

2、企業建立補充醫療保險的形式：

其一，建在企業內部。如有實力大集團、大企業可以自辦補充醫療保險，但應建立相應的經辦和管理機構，并使補充保險資金與企業經營性資金分離，確保保險資金的安全。

其二，與商業保險機構合作。企業可以通過購買商業保險公司的產品與商業保險機構合作，也可以保險公司的某一相關產品為基礎，根據實際情況設計補充醫療保險方案，由商業保險機構根據訂制的方案確定費用。

其三，企業補充醫療保險可以實行企業和參保人員共同繳費，也可以實行企業單獨繳費，具體根據實際情況確定。但實行企業和參保人員共同繳費，有利于提高參保人員的保障意識，體現合理分擔的原則。

三、企業補充醫療保險方案的設計

1．企業補充醫保險方案的設計原則：

（一）是合法性原則。企業在制訂補充醫療保險方案時一定要依法從事，切不可認為補充醫療保險是企業自己的事而自行其是。

（二）是合理負擔原則。企業補充醫療保險方案在設計過程中應體現合理負擔的原則，這樣既有利于規避道德風險，抑制不合理費用支出，同時，也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補充醫療保險方案門診和住院費用都不設起付線（免賠額），就不符合這一原則。

（三）是針對性原則。企業建立補充醫療保險，目的是解決基本醫療保險以外個人負擔的醫療費用，主要是解決患重大疾病（如惡性腫瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫療費用負擔過重的問題。因此，醫療費用支出的絕對數額越大，個人負擔的比例應該越低。補充醫療保險方案的設計要有針對性，體現“雪中送炭”的原則。

（三）是與基本醫療保險制度相銜接的原則。企業在設計補充醫療保險方案時，應與當地基本醫療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報銷單據的收集和范圍的認定。

2.建立職工補充醫療保險的設想

（一）“超大病”補充醫療保險

職工基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，致使單位和職工個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，基本醫療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，因此應該為職工尋求一個最佳解決辦法，即面向統籌地區建立職工“超大病”補充醫療保險，減輕重病職工負擔，保障其基本生活。

其具體做法，可以由統籌地區職工基本醫療保險機構根據患“超大病”的職工比例和職工總數等數據資料，合理進行資金籌集數額和承保水平測算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫療費用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個人為主，單位為輔的方式實現。實際上，只要是費用低，即便是完全由職工個人負擔，單位代扣代繳也是可以實現的，更何況還有統籌地區職工醫療保險管理機構可以發揮相應的作用。

這一方案的實施，是本著規模出效益的原則承辦的，因此對于在統籌范圍內的職工應當通過廣泛宣傳，動員其參加，集合大多數職工的力量為少數需要的職工提供幫助。

這樣做的好處，一是由于承保費用較低，便于推廣實施；二是可以減少單位的醫療費用支出和行政管理事務，若發生超限額醫療費用，可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執行職工基本醫療保險的支付范圍及有關規定，易于實施和管理。

另一方案是，企業如果效益好，可直接撥付一部分款項支付自負段。

（二）“大病”補充醫療保險

基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負擔，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業內部實行統籌使用，所需資金可按企業、職工共同分擔的原則進行籌集。

如企業可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費或工資收入中提取小部分?；鸬氖褂茫绰毠すg長短、貢獻大小有所區別。

四、結論

補充醫療保險不同于基本醫療保險，其方案不求一致，只要能彌補基本醫療保險的不足，滿足人們多元化的醫療需求，同時使有限的醫療資源得到更為合理和有效的利用就可以。建立補充醫療保險需要對職工基本醫療的保障程度、醫療需求的多樣性和實施的可能性進行調查和分析，有針對性地建立相應的補充醫療保險方案。

補充醫療保險的實施方案，需要根據保險目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進行具體的規劃。重點研究針對不同保險目的的資金來源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設計水平不一又可供選擇的實施方案。

補充醫療保險由單位承辦時應有一定的限制，即單位經濟效益要好，具有一定承受能力。同時，補充醫療保險的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補充醫療保險的水平不能與物價掛鉤，還必須體現一定的差別；在保險項目上要根據各行各業的特點有所側重。

【參考文獻】

[1]陳智明．醫療保險學概論〔M〕．深圳：海天出版社，1995．

篇5

企業在按規定參加基本醫療保險統籌的情況下，可以建立補充醫療保險。企業建立補充醫療保險也是非常必要的，主要體現在以下幾個方面：

1、基本醫療保險的保障水平和職工實際醫療消費需求之間存在差距，特別是對超過統籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫療費用，必須通過建立多層次醫療保障體系解決。

2、基本醫療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫療保險范圍并實行統一的政策，難以充分體現不同人群的現實差別，并且降低一部分人的醫療保障水平，影響了基本醫療的穩步推進。因此，實行補充醫療保險制度，是實現效率、公平原則，確?；踞t療保險制度順利推進的基礎。

3、有利于職工隊伍穩定。國家公務員在參加基本醫療保險統籌的同時享受特殊的醫療補助，企業職工必須有相對應的措施作為基本醫療保險制度的補充，以保證廣大職工隊伍的穩定。

4、實行補充醫療保險制度還為商業醫療保險的發展提供了空間，同時也有利于強化醫患的制約機制，有利于控制不合理醫療費用支出。

二、企業建立補充保險的條件和形式

1、企業建立補充醫療保險的條件：

首先，必須參加基本醫療保險，并按時足額繳納保險費用。其次，具有一定的經濟承受能力。即具有持續的稅后利潤，并按時繳納其他社會保險費用，保證足額發放職工工資。第三，已經形成的醫療保障待遇高于基本醫療保險待遇，且有能力主辦或參加補充醫療保險。

2、企業建立補充醫療保險的形式：

其一，建在企業內部。如有實力大集團、大企業可以自辦補充醫療保險，但應建立相應的經辦和管理機構，并使補充保險資金與企業經營性資金分離，確保保險資金的安全。

其二，與商業保險機構合作。企業可以通過購買商業保險公司的產品與商業保險機構合作，也可以保險公司的某一相關產品為基礎，根據實際情況設計補充醫療保險方案，由商業保險機構根據訂制的方案確定費用。

其三，企業補充醫療保險可以實行企業和參保人員共同繳費，也可以實行企業單獨繳費，具體根據實際情況確定。但實行企業和參保人員共同繳費，有利于提高參保人員的保障意識，體現合理分擔的原則。

三、企業補充醫療保險方案的設計

1．企業補充醫保險方案的設計原則：

（一）是合法性原則。企業在制訂補充醫療保險方案時一定要依法從事，切不可認為補充醫療保險是企業自己的事而自行其是。

（二）是合理負擔原則。企業補充醫療保險方案在設計過程中應體現合理負擔的原則，這樣既有利于規避道德風險，抑制不合理費用支出，同時，也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補充醫療保險方案門診和住院費用都不設起付線（免賠額），就不符合這一原則。

（三）是針對性原則。企業建立補充醫療保險，目的是解決基本醫療保險以外個人負擔的醫療費用，主要是解決患重大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫療費用負擔過重的問題。因此，醫療費用支出的絕對數額越大，個人負擔的比例應該越低。補充醫療保險方案的設計要有針對性，體現“雪中送炭”的原則。

（三）是與基本醫療保險制度相銜接的原則。企業在設計補充醫療保險方案時，應與當地基本醫療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報銷單據的收集和范圍的認定。

2.建立職工補充醫療保險的設想

（一）“超大病”補充醫療保險

職工基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，致使單位和職工個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，基本醫療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，因此應該為職工尋求一個最佳解決辦法，即面向統籌地區建立職工“超大病”補充醫療保險，減輕重病職工負擔，保障其基本生活。

其具體做法，可以由統籌地區職工基本醫療保險機構根據患“超大病”的職工比例和職工總數等數據資料，合理進行資金籌集數額和承保水平測算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫療費用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個人為主，單位為輔的方式實現。實際上，只要是費用低，即便是完全由職工個人負擔，單位代扣代繳也是可以實現的，更何況還有統籌地區職工醫療保險管理機構可以發揮相應的作用。

這一方案的實施，是本著規模出效益的原則承辦的，因此對于在統籌范圍內的職工應當通過廣泛宣傳，動員其參加，集合大多數職工的力量為少數需要的職工提供幫助。

這樣做的好處，一是由于承保費用較低，便于推廣實施；二是可以減少單位的醫療費用支出和行政管理事務，若發生超限額醫療費用，可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執行職工基本醫療保險的支付范圍及有關規定，易于實施和管理。

另一方案是，企業如果效益好，可直接撥付一部分款項支付自負段。

（二）“大病”補充醫療保險

基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負擔，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業內部實行統籌使用，所需資金可按企業、職工共同分擔的原則進行籌集。如企業可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費或工資收入中提取小部分?；鸬氖褂?，要按職工工齡長短、貢獻大小有所區別。

四、結論 

補充醫療保險不同于基本醫療保險，其方案不求一致，只要能彌補基本醫療保險的不足，滿足人們多元化的醫療需求，同時使有限的醫療資源得到更為合理和有效的利用就可以。

建立補充醫療保險需要對職工基本醫療的保障程度、醫療需求的多樣性和實施的可能性進行調查和分析，有針對性地建立相應的補充醫療保險方案。

補充醫療保險的實施方案，需要根據保險目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進行具體的規劃。重點研究針對不同保險目的的資金來源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設計水平不一又可供選擇的實施方案。

補充醫療保險由單位承辦時應有一定的限制，即單位經濟效益要好，具有一定承受能力。同時，補充醫療保險的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補充醫療保險的水平不能與物價掛鉤，還必須體現一定的差別；在保險項目上要根據各行各業的特點有所側重。

【參考文獻】

[1]陳智明．醫療保險學概論〔M〕．深圳：海天出版社，1995．

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二、建立企業補充醫療保險的原則

1.建立補充醫療保險的政策依據

國家及地方政府都相繼出臺了關于建立企業補充醫療保險制度的政策規定。天津市在開始實施基本醫療保險制度的同時就明確提出了“用人單位在參加基本醫療保險的基礎上，可以建立補充醫療保險，用于職工和退休人員醫療費個人負擔部分的補助?！币院笥殖雠_了《天津市企業補充醫療保險暫行辦法》，大港油田隸屬的行業管理機構中國石油天然氣集團公司也出臺了《中國石油天然氣集團公司企業補充醫療保險管理辦法》，這些政策和規定的出臺，是我們建立補充醫療保險的法律保障。

2.補充醫療保險的制定要緊密結合基本醫療保險政策，實施上下游的有效銜接

我們在政策中明確規定，“補充醫療保險待遇是指針對職工及退休人員因病產生的醫療費用，經基本醫療保險和大額醫療費救助報銷后需要個人負擔的部分，企業按比例給予適當的補助，即按照個人醫療費用數額的不同，由補充醫療保險基金按規定比例報銷部分費用?！毕硎艿娜藛T范圍必須是在本企業參加天津市城鎮職工基本醫療保險和天津市城鎮職工大額醫療費救助的職工和退休人員。因此，企業全員參保。

3.資金的提取比例應與企業的發展相適應

補充醫療保險基金的合理提取和使用，是制定實施方案的重要保障。根據國家規定，補充醫療保險基金的提取比例應控制在職工上年度工資總額的4%以內，企業堅持本著“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，隨著企業的不斷發展，適時調整基金的提取比例，采取先易后難逐步完善的辦法，優先保證大病患者，不搞撒芝麻鹽，把有限的資金用于最困難的患病群體，突出解決因病致貧、因貧不醫的問題，這樣即保障了職工的待遇又不給企業增加過重的經濟負擔。

4.根據企業自身特點，選擇合適的資金管理模式

建立企業補充醫療保險制度以后，仍由企業內部社會保險經辦機構負責補充醫療保險資金的管理，不與商業保險機構掛鉤，這樣既有利于基本醫療保險政策與補充保險政策的銜接管理，又節約了人工成本，確保了基金及其增值部分全部用于補充醫療保險支出，保障了職工利益的最大化，同時也有利于政策的及時調整和完善。

三、補充醫療保險方案的設計

1.根據人員類別和所患疾病種類確定補助標準

補充醫療保險的建立，充分考慮了各個患病群體的經濟承受能力，對退休人員的補充報銷比例高于對在職職工的補充報銷比例，對患一類門診特殊?。ò┌Y、腎透析、肝、腎移植術后）的患者，低保戶、特困戶家庭的患者，建國前參加革命工作的老工人在政策上給予傾斜，對一年內多次住院的患者，政策上也適當予以照顧。他們是影響社會及家庭穩定的重要因素，也是需要社會倍加關懷的特殊群體，對他們伸出更多的援助之手是優秀企業文化的重要體現。

2.自費藥物和自費項目的補助

隨著基本醫療保險制度的建立和醫改的不斷完善與發展，國家及地方政府為了有效控制醫療資源浪費、減少過度服務的發生，相繼制定了《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目目錄》、《基本醫療保險服務設施標準》，其中藥品目錄分甲乙兩類，使用乙類藥品需要參保人員增加自負比例。但在實際醫療服務過程中，由于信息及醫學知識的不對稱，病人使用自費藥品及自費項目的現象較為普遍，其消費心理也較為復雜，尤其是患惡性腫瘤及疑難重癥患者，在使用目錄外藥品、檢查及治療中具有盲目性和沖動性，是造成個人自負比例過高的重要因素。如果補充醫療保險對這部分的支付比例過高，必然會促進不合理醫療服務的大幅增長，因此在制定對自費項目的補充標準時企業采取了較高支付門檻，督促病人慎重選擇，同時要求醫療服務機構，在使用自費項目之前必須征得病人及家屬的同意。同時，對目錄外項目給予一定比例的報銷也體現了人性關懷。

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隨著我國市場經濟不斷的發展，出現很多勞動用工方面的制度。一般的醫療保險制度在藥物的類型、診療的項目、服務設備等方面均有一定的限制。為滿足各類人群對醫療方面的需求，應建立基本的醫療保險的制度，制度內容應該是多種方式和層次進行補充的制度，從而確保人們的合法權益和利益。

（二）提升企業職工醫療保險方面的待遇

結合一般醫療保險提倡的全面覆蓋、最低保障方面的原則，現階段是很難滿足職工的需求的。企業補充醫療保險的制度可以從根本上實現以人為本和改善民生的政策，以降低企業工作人員的醫療費用所帶來的負擔。積極的調動職工的工作熱情，確保其身心的健康和企業的持續發展。

（三）利于穩定企業職工隊伍

企業作為典型集團，會導致特別的集體制企業方面的群體。工作崗位的集體職工和退休的集體職工年齡方面，大部分為大齡人群。近幾年，企業內部患重疾病職工逐年在增長，住院治療的職工每月會達到幾十人或是更多。保證職工的基本醫療保險制度的基礎上，企業部門應盡量提高對其的補充醫療保險方面的標準，這利于穩定企業職工的隊伍建設，實現以人為本和和諧發展的目標。

二、補充醫療保險制定的主要原則

結合企業實際的生產和經營狀況，市場經濟的發展方面的影響和政策方面的影響。對于企業補充醫療保險的制度來看，制度內容、繳費的方式會存在很大的差異。企業制定補充醫療保險制度時，要按照相關的要求來確定制度的內容，確保其實用性。

（一）合法性方面的原則

企業制訂補充醫療保險制度的過程，應確保制度內容符合國家制定的標準和條例，切實的維護企業工作人員的合法權益。將補充醫療保險制度作為電力企業所有工作人員的職責，相關部門應共同商討后確定決策，防止出現違法亂紀的現象。

（二）合理負擔方面的原則

補充醫療保險制度需要按照合理負擔方面的原則進行，保證企業和職工共同進行繳費，有效的分擔。同時也可結合實際的情況，以企業單位獨自承擔，發揮其最大的價值。

（三）針對性方面的原則

補充醫療保險最終的目的需結合實際的情況，一般醫療保險的覆蓋范圍外，然后是重癥的集體職工的醫療費用，現階段仍由個人進行承擔。職工重大病癥給職工自身帶來了一定的經濟方面的負擔，所以當前醫療費用的支出情況多數數額是非常大的。通過職工自身進行負擔的比例可逐漸降低，以保證醫療保險制度內容有效落實的目的。（四）以人為本方面的原則電力企業在制定補充醫療保險制度的過程，需和地方的醫療保險制度有效的聯系。以職工的利益作為根本目的，以維護電器企業集體職工的權益。不斷的加強集體職工的醫療保險方面的待遇，確保企業職工隊伍建設的穩定。

三、補充醫療保險制度的應用

（一）繳費形式和比例方面

電力企業補充醫療保險中的費用通過企業進行全額的繳納，職工個人不予進行任何繳納。保險對象設定為醫療保險相關的職工，電力企業應遵循國家相關的文件要求，以上年的電力企業工資的總額進行一定比例的提取，將其取出作為補充醫療保險方面的繳納費用，同時應確保其可直接從成本進行預支。繳納的費用應實行專款專用的原則，和基本醫療保險進行分別的建賬，且進行獨自計算。

（二）商業醫療保險的方面

公司當前對于職工住院的費用，對于職工自行繳納的費用超出2500元以上者可給予報銷。簡單來講就是，職工自行進行支付的部分超出2500元以上，可按照15%進行對其的報銷，3500元以上按職工自行支付部分的20%給予報銷。

（三）長時間服藥的慢性疾病職工的方面

職工患病情況，不屬于基本醫療保險內大額度的病癥類型，但需要長時間進行服藥，支付情況和實際醫療費用有較大差異的職工均為60歲以上已經退休的職工。其退休后實際的收入情況較低，醫療的費用過大。所以，這時電力企業應制定有效的方法以處理退休職工的問題，降低其醫療費用方面的負擔，確保其能夠在繳納醫療費用后能夠正常生活。

（四）重癥職工方面

超出最高的繳納費用的職工，雖然重癥職工的比例是非常小的，但一例職工就會繳納很大的醫療費用，個人是很難繳納的。對于重癥的職工的醫療費用的問題，一般的醫療保險制度是難以處理的很難解決。原有電力企業的補充醫療保險制度不能有效的處理這一問題，所以，遇到這類型的問題，應該保證電力企業結合職工實際醫療保險制度的特殊病癥的比例問題和相關的數據信息，科學、有效的通過具體的措施對其進行處理。如資金的籌集、承保方面的能力、資金的測算方面等，確保籌集到職工所需的醫療費用的數額。同時還應該分別制定大額疾病的門診和住院費用的繳納形式和規定。

（五）報銷的形式和規范

電力企業的補充醫療保險制度，具體的方式為：1.大額度的病癥門診和住院的費用，支付的標準：沒有超出基本醫療保險的支付額度的醫療費用，基本醫療保險進行支付之后，電力企業的補充醫療保險可支付在職集體職工25%左右，給予退休的集體職工可支付50%左右。2.超出基本醫療保險的最高支付額度的職工，基本醫療保險支付后，由個人程度醫療的費用，企業補充醫療保險可為集體職工繳納80%左右。

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在企業的發展中，建立企業補充醫療保險能夠減少患病職工過于重大的困境，減少員工在醫療費用上的心理負擔，免除困難職工在看病后的后顧之憂[1]。能夠保障員工的生活水平，對員工的工作態度有著積極的影響，加強了員工和企業之間的聯系，使其凝聚成一個整體。

建立企業補充醫療保險，在企業的決策管理上和加強員工自身能力上更容易進行。要使企業的補充醫療保險基金和企業的資金兩者分離，按照國家的規定參加基本的醫療保險，并且能夠接受基本的保險待遇，在企業員工工資的發放上能夠按時、足額的進行，保障企業安全、穩定、高效的運轉。

二、企業補充醫療保險管理面臨的困境

1.企業補充醫療保險體系不健全

在我國企業補充醫療保險上并沒有一個系統性、專門性的法律制度，企業只能保障員工基本的醫療需求，這對于一些家庭困難、因病無法參加工作和患病職工來講，醫療費用的負擔仍然十分巨大。同時，在企業內部醫療保險措施并不完善，企業和職工之間依舊存在矛盾。在醫療保險的定位上，“覆蓋廣、低保障”的方案是將全體員工共同納入基本的醫療保險范圍，在保障人群的差別上難以保證全面，降低了醫療保險的水平，對醫療保險的實施產生了影響。同時，在實際的醫療保險制度中，其保障的水平和員工實際的醫療費用存在著差距，而且對于較高的費用，并沒有建立具體的醫療保障體系。

2.企業補充醫療保險發展緩慢

隨著我國基本醫療保險制度的建立，社會生活中醫療保險政策開始受到人們的普遍關注。在企業的發展過程中，企業補充醫療保險發展更為緩慢，一方面是由于政府并沒有采取相關的政策進行約束，使得醫療保險在企業的管理中不受重視[2]。另一方面為了提高企業的經濟效益，企業在自身的發展中，并沒有建立一套有效的醫療保險管理方案。

3.容易引發道德風險

在這里道德風險是指為了能夠獲得自身的利益，采取不利于讓人的行為對社會的發展造成影響。在建立企業補充醫療保險的過程中，醫療機構或員工患者易于產生道德風險。在企業員工患者進行就醫時，因不需要自己支付醫藥費用，往往會發生小病大醫、一人看病多人吃藥、門診改住院等道德風險。同時，醫療機構在對患者進行治療時，會讓患者進行全面的治療，增加藥物的費用，獲取更多的利益，產生道德風險。

三、完善的企業補充醫療保險的有效措施

1.加強企業補充醫療保險體系

做好企業補充醫療保險制度的管理工作，企業的內部員工和退休人員都能夠享有企業補充醫療保險。管理好保險基金的規劃，制定詳細的步驟，可以從員工的福利費用中列支。在企業補充醫療保險基金的管理模式中，采取專戶管理及專款專用的形式。企業補充醫療保險要在財務部門建立相應的統計表，做好費用的記錄工作，實施決算制度。

在企業補充醫療保險基金上可以建立多種保障措施，用以面對各種形式下的基金補助，其中包括住院補助、健康保障計劃補助、門診費用補助和一次性補助等，為員工提供多種形式保障制度。

2.做好企業補充醫療保險管理

企業補充醫療保險的管理基金，要符合基本的醫療保險制度，包括診療的病例項目、醫療的服務設施、定點的醫療機構和藥品支付標準等相關規定。在員工醫療保險期間，病患者的費用如果超過基本醫療保險的費用，可以選擇從企業補充醫療保險中按照規定進行予以補助[3]。同時，企業補充醫療保險是作為基本醫療保險的補充，適當的進行基金的補助，用以減輕患病職工的費用負擔。要考慮到企業的承受能力不能夠重復享用，也不能劃入個人的保險基金賬戶，員工在進行醫療報銷時，其最高的費用不能高于當次治療的所有醫療費用。企業的財務管理要做好詳細的記錄，患病員工在報銷時，需要帶好本人的病例條、開藥的處方、結算費用的清單和相關的醫科證明等文件，并嚴格遵守審批的程序。對于故弄玄虛未能出示有效證明的員工不予報銷。

3.政府部門要做好監督工作

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1 比照《社會保險基金會計制度》，采用收付實現制核算的優點與局限性

駐閩鐵路運輸系統醫療保險啟動時，補充醫療保險基金會計核算比照基本醫療保險基金執行《社會保險基金會計制度》。《社會保險基金會計制度》規定：社會保險基金的會計核算采用收付實現制，會計記賬采用借貸記賬法。據此，鐵路分中心對所管理的企業補充醫療保險基金采用收付實現制核算基礎。

1.1 優點

收付實現制以實際收到或實際支出的款項為確認標準，其優點是能如實反映企業補充醫療保險基金實際的收入、支出和結余情況，防止基金虛收、虛支現象的發生。從實際運作情況看，以收付實現制為記賬基礎的會計核算，基本上能滿足管理的需要。

1.2 局限性

由于經辦機構和管理部門希望獲得更全面、真實的財務信息，以收付實現制為基礎的醫療保險基金會計核算，也暴露出以下方面的局限性：

1.2.1 在收付實現制下，企業補充醫療保險基金的收支和負債核算不完整、不真實，不利于防范基金風險

以收付實現制為基礎的會計核算，是以款項的實際收付作為確認收入和支出的依據，只能反映財務支出中以現金實際支付的部分，許多已經發生但需要在以后期間支付的現實義務并沒有被確認為負債，如已發生未支付定點醫療機構醫療費用、暫扣考核款等，這部分債務只有在實際支付時才能體現支出，不利于防范基金風險。

1.2.2 企業補充醫療保險基金的會計賬務和報表不能全面記錄和反映企業補充醫療保險基金的財務狀況

當收益實現和收到款項的時間不在同一期間時，收付實現制會計記錄的收益便不能代表活動的真實結果；同樣，當費用發生與支付不在同一期間時，收付實現制會計記錄的費用也不能正確反映當期業務活動所支付的代價。應付費用在補充醫療保險基金的會計賬務和報表中得不到反映，應繳基金和欠繳基金也無法在會計報表中反映，以會計期間款項的收付為標準入賬，各會計期間的信息缺乏真實性和可比性。

1.2.3 不能全面真實地反映企業補充醫療保險基金的運行情況，不利于提高工作效率

對企業補充醫療保險基金進行收支分析，是提高基金運行效益的重要手段，但在收付實現制上進行的會計核算難以滿足這方面的要求，它不能真實、全面地反映企業補充醫療保險基金的收支結余水平。這不僅不利于基金的有效使用，也不利于醫保經辦機構針對基金使用狀況加強管理，提高工作效率。 可見,收付實現制已不能滿足企業補充醫療保險基金進行收支核算的要求。

2 執行《鐵路運輸企業財務會計制度》，采用權責發生制核算的優點與局限性

2004年5月，南昌鐵路局和福州鐵路分局并局，由于企業補充醫療保險基金屬于鐵路企業自行籌集和管理，同屬于鐵路局財務核算體系，為統一福建、江西兩省企業補充醫療保險基金的核算，同時也為了彌補收付實現制的局限性，更真實全面的反映基金財務狀況，鐵路分中心將企業補充醫療保險基金的會計核算制度更改為《鐵路運輸企業財務會計制度》，采用權責發生制核算基礎。通過幾年的實踐，其優點和局限性表現在：

2.1 優點

2.1.1 能完整地反映企業補充醫療保險基金的收支結余情況，全面反映基金債權債務

全面完整地反映基金的收支結余和債權債務有利于做出合理的預算安排，提高其防范財務風險的能力，也有助于醫保經辦機構對各繳費單位，對定點醫療機構和定點藥店實施考核，提高管理質量和工作效率。

2.1.2 能全面、準確地反映基金財務狀況和使用效益

企業補充醫療保險基金采用權責發生制核算基礎，能全面、準確地反映基金財務狀況和使用效益，滿足各部門對企業補充醫療保險基金財務信息的需求，確保預算目標的順利實施，為鐵路局對企業補充醫療保險基金籌集和使用的客觀評價和決策提供依據。

2.2 局限性

隨著權責發生制核算基礎在實際工作中的應用，也顯現出它的局限性：

2.2.1 基金結余不能反映真實的現金流量

鐵路分中心損益表上顯示基金結余很多，在資產負債表上卻可能沒有相應的資金。這是由于權責發生制把應計的收入和費用都反映在損益表上，而其在資產負債表上則部分反映為現金收支，部分反映為債權債務，權責發生制最終決定的是凈結余而不是現金流量。

2.2.2 鐵路局運營財務報表不能得到客觀的反映

企業補充醫療保險基金并入鐵路局的運營決算時在應付福利費表和債權債務表中體現基金的收支結余，已發生未支付結算費用和應收未到賬基金按權責發生制核算導致了債權債務的虛增，造成鐵路局運營財務報表數據不夠真實。

2.2.3 對會計報表使用者和決策者造成概念混淆。

企業補充醫療保險基金采用權責發生制會計核算基礎，而基本醫療保險基金仍然采用收付實現制的會計核算基礎，核算基礎不同使得基本醫療保險基金和企業補充醫療保險基金的收支結余定義不同，對會計報表使用者和決策者容易造成概念混淆。

3 對鐵路企業補充保險基金會計核算采用收付實現制和權責發生制相結合的核算基礎的設想

經過幾年的探索和實踐，綜合分析分中心企業補充醫療保險基金會計核算實踐當中的優缺點，筆者認為鐵路企業補充醫療保險基金會計核算應采用收付實現制和權責發生制相結合的核算基礎。

3.1 明確鐵路企業補充醫療保險基金所屬的會計體系

鐵路企業補充醫療保險不同于商業保險，不以盈利為目的，它是鐵路企業為了提高鐵路系統參保職工的醫療待遇，按照國家規定建立的對職工基本醫療保險的補充，是多層次醫療保障體系的組成部分，屬于社會保障體系的范疇。因此，筆者認為企業補充醫療保險基金的會計核算應比照基本醫療保險基金執行《社會保險基金會計制度》，以收付實現制為核算基礎，但鐵路企業補充醫療保險基金又不同于基本醫療保險基金，它屬于鐵路企業自籌和管理，也應結合鐵路局和經辦機構管理的需要，引入權責發生制核算基礎。

3.2 具體辦法

3.2.1 對負債、費用、收入、支出會計要素采用權責發生制會計基礎

參保職工在定點醫療機構的刷卡費用和轉外就醫報銷費用，雖然醫保中心當月尚未支付款項，但補充醫療保險基金的支付責任已經發生，將于以后期間支付款項。應當按照權責發生制要求確認當月支出和負債，于實際支付款項時沖減負債，減少銀行存款。鐵路企業點多線長，100多家參保單位遍布福建全省，每月從各參保單位上報基金申報表到醫報中心核對后下發繳費通知書，再到各單位核對數據，最后到參保單位財務付款，每個工作環節都需要時間，每個單位基金繳納時間也不統一，基金籌集效率受到影響，但并不影響基金最終按實繳納，因此對每月的應收未到賬的基金，應按照權責發生制原則確認收入和應收款，于實際收到款項時，增加銀行存款，沖減應收款。對本期應分擔的經濟責任按權責發生制要求列入當期支出，對本期應收的基金應按權責發生制要求列入當期收入，有利于真實地反映企業補充醫療保險基金收支結余和債權債務。

3.2.2 在以收付實現制為基礎的會計科目和報表基礎上建立和完善企業補充醫療保險基金會計科目和會計報表

在以收付實現制為基礎的基本醫療保險基金會計科目和會計報表的格式上，結合企業補充醫療保險基金的業務內容，設計鐵路企業補充醫療保險基金會計科目和會計報表，會計報表不再納入鐵路局的運營報表，但必須向鐵路局財務處上報審批企業補充醫療保險基金預決算，同時對于企業補充醫療保險基金分別按權責發生制和收付實現制核算的不同結果，應在會計報表附注中加以說明，分析其差異影響，使財務信息使用者對基金的收支狀況和醫療保險中心的工作績效有更為全面、真實的了解。

總的來說，鐵路企業補充醫療保險基金會計采用收付實現制和權責發生制相結合的核算基礎是可行的，它可解決收付實現制和權責發生制核算基礎各自存在的局限，真實反映基金運行狀況，為財務信息的使用者提供更客觀完整的財務信息，滿足鐵路局對補充企業醫療保險基金實行宏觀管理的需要，為鐵路局規避基金風險、制定長期的企業補充醫療保險政策提供重要依據。

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自2004年烏鐵局實行基本醫療保險制度改革以來，職工不斷反映看病貴、看病難的問題，我們通過對2004—2006年烏鐵局醫療保險數據庫提供的數據分析可以看出：

2005年、2006年就診人次較2004年增幅分別為20.6%、22.7%；但是個人賬戶支出增幅卻分別達到125%和185%，說明職工個人就醫負擔在急劇增加。醫療保險統籌基金支出雖然也在增加，但增幅遠小于個人賬戶支出增幅。2006年個人賬戶支出金額幾乎是2004年的兩倍。證明職工反映看病貴、看病難問題是真是和客觀存在的。

2 適時調整企業補充醫療保險政策

企業職工補充醫療保險是建立對層次醫療保障體系的一個重要方面，是在城鎮職工基本醫療保險基礎上建立的一種補充醫療保障形式。通過對2004—2006年烏鐵局醫療保險數據的統計分析，我們于2007年和2008年對企業補充政策進行了兩次重大調整，主要是“一個降低”和“三個擴大”?！耙粋€降低”，即減低進入企業補充醫療保險門檻。規定在一個自然年度內，參保職工在定點醫療機構就醫（門診和住院），符合基本醫療的自負部分累計超過1000元以上者，給予企業職工補充醫療保險補助?！叭齻€擴大”：一是擴大自付統計范圍。將職工全年普通問診、慢性病門診和住院所產生的符合基本醫療保險的自負費用。包括普通門診金額、慢性病的先行自付、慢性病統籌自付、職工住院先行自付、住院統籌自付和住院起付錢先后納入企業補充醫療保險補助范圍。二是擴大補助金額。將符合基本醫療保險的自付費用最高補助由3萬元提高到5萬元。并對當年統籌累計超過136000元者給予超大額企補，按90%比例最高不超過5萬元。三是擴大補助比例。將原來的分段補助比例分別調整到自付醫療費累計在1001-10000元，補助80%；自付醫療費累計在10001-30000元，補助85%；自付醫療費累計在30000元以上，補助90%。

通過對企補助政策的不斷修改，敞寬進口，降低門檻，提高補助比例，使享受企業補充醫療保險的人數和補助金額呈現跨越式地增長，職工得到企業醫療補助的實惠。

3 調整企業補充醫療保險政策

后的效果

3.1 享受企補人數、金額大幅度增加

2007年和2008年烏鐵局對企補政策進行了兩次重大調整，使享受企補的人數和金額呈現大幅度地增長。在單位職工總人數不變的前提下，享受企補人數由2004年的979人猛增到2008年的18118人；享受比例由1.23%增至25.39；享受金額由200年的178萬猛增到3053萬元，增長幅度達到224.37%。

3.2 減輕職工就醫負擔，解決職工看病貴、看病難問題

醫藥衛生體制的市場化運作使得需求方（患者）、供給方（醫院和藥商）進行利益角逐，最終導致醫療市場混亂、醫療費用過度增長，導致衛生資源的極大浪費。2004年-2008年烏鐵局利用企補政策減輕了職工的就醫負擔，基本解決了職工看病貴、看病難問題。對職工全年普通門診、慢性病門診和住院全部總的自付費用與享受企補后實際自付的費用經過統計學處理，呈現正相關，且二者相關性（r=0.950）具有統計學意義（p=0.012）。

3.3 提高基本醫療保險統籌基金使用效率

基本醫療保險統籌基金實行以收定支、收支平衡的原則。根據屬地管理原則，烏鐵局及其職工執行自治區區級單位職工基本醫療保險政策。由于鐵路行業特點，烏鐵局統籌基金征繳水平比較高，受到自治區醫保政策限制，統籌基金使用效率不高，統籌緊急出現結余。可觀存在著一方面職工看不起病，；另一方面統籌基金沉淀結余的突出矛盾。通過調整企補政策，惠及就醫職工，拉動統籌基金的支出，提高基金的使用效率，造福參保職工的福祉得到充分的體現。歷年統籌支出與企補享受金額呈正相關。隨著享受企補金額的逐年增加，統籌支出也呈上升趨勢，且二者相關性（r=0.913）具有統計學意義（p=0.030）。

3.4 轉變了職工就醫理念

有了好的企補政策，職工就醫理念發生了根本性轉變。過去由家人或親朋好友扶持著去“治病”，現在職工自己去“看大夫，并向益壽延年、健康咨詢、健康體檢等方面縱深發展。經過統計學處理，歷年就醫人次與企補享受金額呈正相關。隨著享受企補金額的逐年增加，就醫人次也呈上升趨勢，且二者相關性（r=0.921）具有統計學意義（p=0.025）。

綜上所述，在有效利用衛生資源，充分體現平等，社會公正的前提下，積極用好企業補充醫療保險政策解決職工面臨的困難，利用企業補充醫療保險政策有效地拉動基本醫療保險費用的支出，合理使用基本醫療保險統籌基金，發揮其最大效能，變不利因素為促進企業職工健康的有效抓手，讓企業補充醫療保險真正成為職工就醫看病消費的堅強后盾，消除職工看病貴的思想顧慮，切實維護起職工看病就醫的權利，使健康促進與企業補充醫療保險相輔相成，相得益彰，切實解決突出問題。通過對企補政策的不斷修改，敞寬進口，降低標準，提高補助比例，使享受企補的人數和補助金額呈現跨越式地增長，讓我們的廣大職工放心的看病，看得起病，享受到最好的醫療服務和更高的醫療包廂保障水平。

篇11

企事業單位補充醫療保險是一種用人單位在參加了基本醫療保險的基礎上,國家給予政策鼓勵,由用人單位自主主辦或參加的一種補充性醫療保險。其實質是一種員工福利,資金主要來源于職工福利基金或用人單位的稅后利潤。其優點為:1.對于用人單位來說,補充醫療保險能激勵員工、提高效率;2.對于勞動者來說,補充醫療保險能降低患病后收入下降的風險,是一種福利性保障措施。但是企事業單位補充醫療保險有著不可忽視的缺點:1.不符合大數法則,經營風險較大;2.對于效益不好的企業,建立補充醫療保險制度會增加不少運營成本。

二、目前我國企業補充醫療保險發展不平衡

1.基本醫療保險制度的不健全,直接導致企業補充醫療保險的發展窘境。基本醫療保險是企業補充醫療保險的基礎,基本醫療保險不健全使得困難人群急需醫療保障卻沒有參保資金,醫療保險基金運行承受著巨大的支付風險,企業補充醫療保險自然也難以逃脫發展窘境。

2.現行醫療保險管理機制未能有效地規范醫療服務和控制醫療費用增長。由于勞動和社保部門與各種醫院機構沒有直接利益關系,醫院缺少外在的監督管理機制和內在的成本制約機制;再加上醫患之間的信息不對,稱以及道德風險等原因,我國居民不合理的醫療費用支出總額巨大,給醫療保險基金帶來額外的的壓力使保險公司補充醫療保險業務的開展面臨諸多問題。

3.技術和經驗的限制。使得企業補充醫療保險的險種難全面滿足企業需求。目前的企業補充醫療保險確實在很大程度上彌補了基本醫療保險保障范圍窄、保障水平低的現狀,但是,在現實中,企業往往希望可以根據自身職工實際情況訂做適合的補充醫療保險方案,最大限度地提高保障、降低成本。而目前國內醫療保險行業無論在險種設計、經驗積累還是服務平臺上都遠不能滿足不同企業的需要。供需之間的矛盾嚴重制約了企業補醫療保險的發展。

4.經辦方式的兩難選擇。我國企業補充醫療保險主要有兩種途徑可供選擇:由單位內部承辦或者由商業保險機構承辦。如果由單位內部承辦,會增加內部管理成本;若委托商業保險公司承辦,雖可減少單位內部管理成本,操作簡便,但商業保險公司會從中賺取大額利潤。因此,經辦方式的選擇將直接影響補充醫療保險資金的利用率。

5.商業保險公司承辦的企業補充性醫療保險問題:

(1)商業性企業補充保險缺乏合理有效的風險控制手段。作為一項新興的險種,企業補充醫療保險面臨極大的經營風險,導致補充保險表現出賠付率極高的非正?，F狀。造成這種結果的直接原因是壽險公司缺乏足夠的風險控制手段,主要體現在內部和外部兩個方面:一方面,壽險公司未完全掌握企業資料,很難厘定出科學合理的費率;另一方面,壽險公司、醫院和被保險人三者間缺乏相互制約機制,壽險公司無力控制被保險人不合理的醫療費用支出。

(2)商業保險型企業補充醫療保險市場惡性競爭。為搶占客戶,贏得相當的市場份額,商業保險公司不惜壓低保費,這極大地加大了保險公司的負擔,使其開展此項業務時長期虧損。

另外,由于企業補充醫療保險是壽險公司與企業其他壽險產品開發和競爭的最佳途徑,為了爭奪或者留住寶貴的客戶資源,壽險公司不惜一再降低保費,導致惡性競爭。

三、企業補充醫療保險的對策及建議

1.國家相關監督部門應加大監督力度和廣度。國家的相關職能部門應充分發揮其在各自領域內的作用。(1)勞動和社會保障部門應進一步加大基本醫療保險的推進力度,加快基本醫療保險制度的改革,并制訂相應的法律法規,為企業補充醫療保險發展創造良好的政策環境;(2)醫療衛生監管部門應加強對醫療機構的監查力度,嚴厲杜絕昂貴用藥、做大檢查等弄虛作假的行為,為企業補充醫療保險發展創造良好的社會環境。

2.商業型企業補充保險應加快行業自律、杜絕惡性競爭。惡性競爭導致了整個商業型企業補充醫療保險市場的混亂,使得保險公司面臨嚴重虧損和極大的風險。保險公司應眼光長遠,畢竟業績的好壞還是決于公司的服務、信譽,以及價格地綜合評判。

3.參保單位應選擇有發展前景的保險公司合作。企業補充醫療保險的參保單位也應避免短視行為,選擇有實力、有信譽的壽險公司;各參保企業還應加強對職工的宣傳教育,轉變職工的觀念,提高職工的合法保險意識。

4.應加快企業補充保險制度研究進程。應加快對企業補充醫療保險賠付規律的研究和統計,并在此基礎上厘定更加科學合理的保險費率、有針對性地設計險種。

5.嚴把審核關,降低風險。保險開辦方應完善內部管理和考核制度,加大核保、核賠力度,嚴格進行風險識別、選擇和控制。對于所承保的業務,不單純地以規模來考核,避免造成承保范圍擴大、承保質量下降、經濟效益削弱等現象。

6.加強與醫療機構地聯系與合作。一方面,企業補充保險開辦方應加強與醫療機構的聯系與溝通,制定比較完備的醫療費用表,使醫療費用的支付更加客觀、標準、透明,減少人為因素的干擾。另一方面,公司可以適當地聘請醫療方面的專家作為顧問,對于醫療費用支付較高的疾病作出費用評估,以加強對醫療機構的監督。

參考文獻:

[1]王 紅:完善企業補充醫療保險辦法. 加大醫療保險的保障力度. 王 紅. 《中國高新技術企業》. 2009年第10期

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（一）大多數單位（機關和事業單位占93．l％，企業占85．2％）指出他們能夠接受的“基本醫療”部分的籌資比例在8％以下，能夠接受的封頂線為當地社會年平均工資的3至5倍。超過半數的單位（機關事業單位為67％，企業為54．3％）不愿為單位職工投保補充醫療保險，不愿意投保的主要原因是單位負擔不起；愿意投保的單位能接受的繳費比例約為職工工資的2％左右。這反映出許多企業特別是國有大中型企業負擔較重的實際情況。因此，補充醫療保險方案只能采取非強制性的自愿參保方式，保險費亦不能定得過高。

（二）愿意自辦或為職工投保補充醫療保險的單位大多希望參加社會保險經辦機構開辦的補充醫療保險，并愿意用不超過職工工資總額的3％來自辦或參加社會保險經辦機構開辦的補充醫療保險。這說明由社會醫療保險管理機構開辦自愿參保的補充醫療保險作為基本醫療保險的補充，除具有得天獨厚的優勢外，也符合廣大職工和單位的愿望。

（三）大多數職工（占68．7％）認為所在單位不會為其購買商業醫療保險。超過60．9％的職工個人不愿意投保商業醫療保險，不愿意投保的主要原因是經濟上負擔不起和對商業保險公司缺乏信任感，愿意投保的個人大多（占56．1％）僅愿意每年拿出不多于100元來購買商業醫療保險。這在一定程度上表明，商業保險公司雖然具有靈活、高效和服務周到等優點，但由于目前我國整個商業醫療保險的發展還處于起步價段，廣大職工和單位對保險公司的信任度不高，對其支付能力還不放心。這是商業保險公司在設計補充醫療保險產品時應當加以考慮的因素。

二、補充醫療保險發展趨勢試析

（一）補充醫療保險將成為影響勞動力流動的因素之一。

社會主義市場經濟的體制框架的結構之一就是多層次的社會保障體系。任何形式的市場經濟都無法回避一種情況，即市場機制的優勝劣汰功能作用的結果會增大社會成員生存和生活的風險。而社會保障體系作為社會發展過程的減震器具有不可替代的作用。在中國的現階段，在社會保障各個項目中養老保險和醫療保險對于勞動力的流動影響最大。這種影響表現在兩個層面。一是，用人單位有沒有這兩種社會保險。如果有的單位被社會保險所覆蓋，而有些單位尚未進入社會保險的保障范圍，則條件較好的勞動力將首先考慮向有社會保險的單位流動。當然，來自農村的勞動力和在勞動力市場上處于劣勢的人往往不得不選擇那些沒有社會保險的工作崗位。二是，用人單位的社會保險水平高不高。在同樣都有基本社會保險的單位中（主要是養老保險和醫療保險），勞動者的流向將取決于用人單位的補充社會保險的保障程度。因此，補充醫療保險將和補充養老保險共同構成直接影響勞動力流向的首選因素之一。凡是建立補充醫療保險的單位在吸引和留住人才方面，特別是中年人才方面，具有明顯的優勢；相反，無力或不愿建立補充醫療保險的用人單位在此方面將相形見絀。

（二）補充醫療保險與基本醫療保險之間將形成明顯的相關性。

1．時間上的相關性。

從實行補充醫療保險地區的情況看，補充醫療保險與基本醫療保險的改革實踐在時間上的關系有兩種情況。一是，在整個醫療保險制度改革的大背景之下，基本醫療保險制度先行起步。在此之后的兩至3年，補充醫療保險亦將開始建立，如四川和山東威海。二是，隨著整個醫療保險制度改革的啟動，補充醫療保險制度與新型的基本醫療保險制度同時起步，如廈門市?？梢灶A計，在全國范圍內，補充醫療保險與新型基本醫療保險啟動的時間差并不長。補充醫療保險將是緊隨基本醫療保險之后的涉及地區廣、覆蓋單位多的醫療保險制度改革的一大景觀。因此，對補充醫療保險及早進行理論研究和政策立法研究是十分必要的。

2．補充醫療保險的進程將影響基本醫療保險改革的速度。

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企業補充保險主要涵蓋了兩個方面，它們分別是：企業補充養老保險和企業補充醫療保險。所謂企業補充養老保險，就是企業在國家統一制定的基本養老保險之外，結合企業的實際情況，將基本養老保險費進行繳納之后的附加保險，其需要的資金來自于企業的自有資金，在利稅方面，享受國家的適當優惠。在企業效益良好的情況下，企業補充保險能夠多補充，反之如果效益不好，對于企業補充保險，則能夠少補或者不補。

三、企業補充保險存在的典型問題及其原因分析

（一）基本醫療保險和養老保險制度仍然有待健全，從而造成企業補充醫療保險和養老保險不能夠真正發揮其應有的作用

企業補充養老保險與基本養老保險既有區別又有聯系。其區別主要體現在兩種養老保險的層次和功能上的不同，其聯系主要體現在兩種養老保險的政策和水平相互聯系、密不可分。我國擁有眾多的人口，地區貧富差異非常大，這一特點決定了我國的醫療保險和養老保險制度改革是非常艱難的。目前我國的基本醫療保險和養老保險還存在著以下的困難：

首先，困難人群特別是國有困難企業退休人員對于醫療保障的需求量是非常巨大的，但是，他們卻不能夠獲得足夠的參保資金；

其次，在分擔機制發揮作用的同時，不同需求的保障渠道仍然未形成，存在著巨大的個人負擔；

第三，醫療保險和養老保險管理機制被一系列的原因所制約，仍然沒有對不規范的醫療服務和不合理的費用增長帶來一些改變；

第四，城鎮其他人員仍然不能夠享受醫療保障的現行政策，沒有健全的法律來促進醫療保障制度體系的建設和推進；

最后，醫療保險和養老保險基金的運行風險非常大。

企業補充保險設計是和基本醫療保險和養老保險息息相關的，因此，企業補充保險設計也面臨著這些困難。

（二）企業補充保險的保險責任的靈活性非常差，不容易使不同企業的不同需要得到切實的滿足

目前的企業補充保險設計確實在一定的程度上避免了基本醫療保險和養老保險保障范圍比較窄和保障水平過低的缺陷，但對于企業自身的需求而言，僅有以上七項責任還遠遠不夠。在建立企業補充醫療保險和養老保險的過程中，企業往往要求商業保險公司根據本企業職工的工齡、級別、家庭收人、年齡結構、性別比例、退休在職比例等實際情況為其量身訂做適合的補充醫療方案，以最大限度地提高保障、降低成本，而并不是采取簡單的“一刀切”模式。有些企業甚至仿照美國、澳大利亞、意大利、英國等等國家的方式，要求保險公司為這些企業設計出一整套的補充健康保險計劃，在這一保險計劃中，一方面涵蓋了補充醫療保險和養老保險，另一方面，也涵蓋了意外傷害醫療保險和養老保險、連帶被保險人醫療保險和養老保險、重大疾病保險、女工生育保險、附加住院醫療津貼保險等一系列保險方案。但是，現在我國的保險公司開展補充醫療保險和養老保險的時間都是非常短暫的，不管是在設計保險的險種方面、積累保險經驗方面，或者是在保險服務平臺方面，都仍然很難使各種不同的企業的實際需要得到切實的滿足?？梢钥闯?，企業補充醫療保險和養老保險的發展受到了供應和需求之間的嚴重矛盾的制約。

（三）企業補充醫療保險和養老保險缺乏合理有效的風險控制手段

作為一種近些年以來剛剛開始流行的險種，企業補充醫療保險和養老保險從最初開辦至今不過四五年的時間，業務發展仍熱是非常不成熟和完善的，一系列的不確定性因素直接的造成了保險公司面臨著非常巨大的經營風險。

（四）企業補充醫療保險和養老保險市場惡性競爭現象非常嚴重

保險公司不是福利機構，追求利潤最大化才是其經營的最終目的。因此，如何行之有效地防范風險、控制賠付率應該是保險公司開展企業補充醫療保險和養老保險業務需要首先考慮的問題。然而目前的企業補充醫療保險和養老保險市場存在一種奇怪的現象：很多保險公司似乎樂于做賠本的買賣，明知所承保的業務可能產生高額賠付，仍然不惜壓低保費，以期在與其他保險公司的競爭中取得價格優勢。這種惡性競爭導致了整個企業補充醫療保險和養老保險市場的混亂，而前面所提到的各家保險公司的賠付率普遍偏高與此也有直接關系。

四、企業補充保險設計的對策建議

（一）國家的相關職能部門在各自領域內的作用應得到充分的發揮

勞動和社會保障部門必須積極開展基本醫療保險和養老保險的良好運作，進一步改革原有的基本醫療保險和養老保險制度，同時，建立健全相關的政策制度，為企業補充醫療保險和養老保險發展創造良好的政策環境，醫療衛生監管部門必須大力促進對醫療機構的管理和監督，對于開大處方藥、做大檢查，開假證明、冒名頂替等弄虛作假行為必須嚴格禁止，防止此類事件的再度發生，從而給企業補充醫療保險和養老保險的順利運轉營造一個積極向上的氛圍。保險監管部門必須健全一套完善的監督檢查體系，從而有效地促進保險市場的良好健康發展，突出保險市場的高效運轉和健康運行，為企業補充醫療保險和養老保險發展營造一個積極向上的氛圍。

（二）保險公司必須加快行業自律

保險公司應從中國保險業良性健康發展的大局和保險公司防范風險、穩健經營的根本要求出發，加快行業自律、杜絕惡性競爭，企業補充醫療保險和養老保險的參保單位也應避免短視行為，本著“長期合作、雙方共贏”的態度來選擇有實力、有信譽的保險公司，因為沒有任何一個以贏利為目的的經濟實體會愿意永遠做“虧本的買賣”。同時各參保企業還應加強對職工的宣傳教育，轉變職工看病就醫的觀念和習慣，提高職工的合法保險意識。

（三）保險公司應加快對企業補充醫療保險和養老保險賠付規律的研究和統計

保險公司保險進一步設計出更加科學有效的保險費率，同時，設計出市場競爭力更強的保險產品。因為非常不容易控制企業補充醫療保險和養老保險風險，并且存在著較高的賠付率，現在不同的保險公司的產品已經開始從簡單的保障型險種轉變成為報銷型險種或者保障型險種結合報銷型險種的方式，這也是一個非常良好的舉措，有利于企業經濟效益的提高和社會效益的提升。

（四）保險公司應做好風險管理