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國際上的基本藥物制度通常有獨立的籌資體系，往往通過財政撥款、捐贈等籌集資金，藥品免費使用，具有福利性質。發達國家的藥物政策往往通過醫療保險籌資，藥品由醫保按比例報銷，患者要自付一定比例的藥費，但針對特殊人群則可能免除患者自付部分，患者免費獲得藥品。比如澳大利亞的藥品福利計劃（PBS）規定當特定患者一年的藥品開支超過一定金額后，在此后的12個月內則免費獲得PBS藥品無需支付費用，通常退伍軍人、老年人、殘障人士、低收入群體等可以獲得上述資格。

我國雖然建立了基本藥物目錄，但既沒有實行常用藥物的免費供應，也沒有實行長期用藥的全額報銷。中國的基本藥物制度以“零差率”、“集中采購”和“報銷比例明顯提高”等為特點，但鑒于籌資水平有限，基本藥物有限的“福利”也被大打折扣。

與其他藥物差別少

調查發現，基本藥物目錄和基本醫療保險藥品目錄越來越相似，擴容后的基本藥物目錄包含520種藥物，而2009版醫保甲類藥品目錄也只有503種藥物。還發現我國基本藥物制度沒有獨立的籌資體系，與醫保目錄藥品相同均依賴各類醫療保險和新農合籌集資金，如果未來實現“三保合一”，那么基本藥物和醫保用藥的籌資將完全相同。

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國家基本藥物制度政策框架主要包括:國家基本藥物目錄遴選調整管理;保障基本藥物生產供應;合理制定基本藥物價格及零差率銷售;促進基本藥物優先和合理使用;完善基本藥物的醫保報銷政策;加強基本藥物質量安全監管;健全完善基本藥物制度績效評估。

2009年的國家基本藥物目錄,包括基層醫療衛生機構配備使用和其他醫療機構配備使用兩個部分。目前,已先期公布《國家基本藥物目錄(基層醫療衛生機構配備使用部分)》(2009版),包括化藥、中成藥共307個藥品品種?！秶一舅幬锬夸?其他部分)》是基層部分的擴展,將配合公立醫院改革試點盡快制定出臺。

基本藥物將全部納入政府定價范圍?；舅幬锒▋r,既考慮企業有合理的利潤空間,鼓勵企業生產基本藥物,同時也要切實降低基本藥物價格,維護廣大人民群眾的利益。實行基本藥物制度的縣(市、區),政府舉辦的基層醫療衛生機構配備使用的基本藥物實行零差率銷售。

保證基本藥物及時、足量、保質供應,是建立基本藥物制度、滿足廣大群眾基本用藥的重要環節。政府辦醫療機構使用的基本藥物,由省級人民政府指定機構按《招標投標法》和《政府采購法》的有關規定,以省為單位實行網上集中采購、統一配送。由招標選擇的藥品生產企業、具有現代物流能力的藥品經營企業或具備條件的其他企業統一配送。要確保招標過程的公開、公平、公正,確?；舅幬锉Ｙ|保量,及時配送到每個醫療衛生機構。

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1.資料來源

數據來源于國家醫藥衛生體制改革中期預評估調查。浙江省以杭州、紹興兩市各3個區縣的所有基層醫療衛生機構作為樣本，收集了2009年8月和2010年8月同時使用、同規格劑型藥品的銷售情況；并隨機收取2009年8月21-30日和2010年8月21-30日的門診處方每日10張。山東省以日照市苣縣的基層醫療衛生機構作為樣本，收集了2009年6月、2010年6月和2011年6月同時使用、同規格劑型藥品的銷售情況。所有數據以2009年為基年。剔除數據有誤、基本信息不全的調查表，最后得到山東省14個有效樣本；浙江省76個有效樣本，處方15028張（2009年7519張、2010年7509張），其中男性7446人，女性7582人，平均年齡43.4歲。

2.研究方法

評價分析基本藥物制度實施前后藥品銷售情況、合理用藥情況。銷售指標包括銷售額、銷售量及價格。根據世界衛生組織合理用藥國際網絡（WHO-INRUD）公布的《醫療單位合理用藥調研方法與評價指標》[1]，結合處方信息，選取以下處方指標作為合理用藥的評價指標：（1）每張處方平均藥品種數；（2）每張處方平均國家基本藥物（NationalEssentialDrugs，NED）種數；（3）每張處方平均抗菌藥物種數；（4）每張處方平均針劑種數；（5）每百張處方使用輸液的比例；（6）每百張處方使用激素的比例。以價格變化率為橫坐標，其他指標變化率為縱坐標，用四象限法分析價格與各個指標的變化分布及強度。分布用n表示，為落在該象限的樣本機構數量。當縱坐標為銷售量和NED品種指標的變化率時，陽性結果為第二象限；當縱坐標為藥品、抗菌素、針劑、輸液和激素指標的變化率時，陽性結果為第三象限。各個象限變化強度用I表示，公式如下：i=姨x2+y2,I=∑iX表示價格變化率，Y表示其他指標變化率，i表示單個樣本機構的變化強度，I為該象限的變化強度，表示某象限所有樣本機構的變化強度之和。

二、浙江省藥品銷售和處方行為的分析結果

1.藥品銷售與處方的總體描述（1）藥品銷售情況。分別統計國家基本藥物目錄藥品（NED）、省級基本藥物增補目錄藥品（ProvincialEssentialDrugs，PED）及全部藥品的銷售情況，結果見表1。與2009年相比，2010年藥品價格明顯下降，銷售額下降幅度較大，最高達39.29%，銷售量略微下降，降幅僅1.39%～2.29%。浙江省增補基本藥物201種[2]，其價格明顯高于NED。（2）處方情況。浙江省平均每張處方的藥品種數顯著下降，NED種數顯著上升，占處方藥品種數由2009年的60.39%上升到2010年的83.42%。抗菌藥品、針劑、輸液和激素的使用均有減少（見表2）。

2.藥品價格與銷售量、銷售額的四象限分析（1）價格與銷售量。NED、PED和全部藥品均有超過50%的樣本落在第二象限（陽性結果），即價格下降、銷售量增加的機構最多，變化強度也最大。其中價格下降的機構比例均在80%以上（見表3）。（2）價格與銷售額。降低藥品價格、增加基本藥物使用量分別從不同方向影響銷售額的變化，因此難以判定陽性結果。如表3所示，超過60%的樣本機構落在第三象限，即價格下降、銷售額也下降的機構最多，變化強度也最大，與表1分析結果一致，說明基本藥物制度的實施取得了初步成效。

3.藥品價格與處方行為的四象限分析（1）藥品種數與基本藥物種數分析。藥品種數的陽性率達51.32%，強度為11.88，藥品種數減少的機藥品銷售情況2009年2010年變化率（%）NED銷售額（元）97531.4459209.44-39.29NED銷售量1971619264-2.29NED價格（元）16.3612.60-22.98**PED銷售額（元）71706.6459584.57-16.91PED銷售量52045132-1.38PED價格（元）29.2624.60-15.93**全部藥品銷售額（元）168294.57118010.00-29.88全部藥品銷售量2485224328-2.11全部藥品價格（元）21.7918.66-14.36**項目2009年2010年變化率（%）每張處方平均藥品種數（種）3.523.24-7.88*每張處方平均NED種數（種）2.132.7127.25**每張處方平均針劑種數（種）1.771.60-9.89每張處方平均抗菌藥品種數（種）0.760.71-6.22每百張處方使用輸液的比例（%）43.1140.82-2.29百分點**每百張處方使用激素的比例（%）14.5911.58-3.01百分點**表3浙江省藥品價格與銷售量、銷售額的四象限分析結果構占64.47%；NED種數的陽性率達64.86%，變化強度為38.94，遠遠大于其他象限，NED種數增加的機構占71.62%（見表4）。（2）抗菌藥物、針劑、輸液、激素的使用分析。抗菌藥物、針劑、輸液、激素指標的象限分布情況相似，結果略顯陽性。針劑和輸液第二象限I值大于第三象限，表示藥品平均價格下降且針劑和輸液使用增加的強度更大，二者在變化強度上的一致可能與“輸液是針劑品種的主要給藥途徑”有關。若單獨考慮縱坐標，各個指標的增減分布差別不明顯（見表5）。

三、山東省藥品銷售分析結果

1.總體描述2010年，藥品價格降低，銷售量大幅上漲，銷售額略有下降?？梢?，基本藥物價格下降的同時使用量快速增加。與2009年相比，2011年NED和PED都出現價格與銷售額下降、銷售量上漲的情況，而全部藥品的價格卻比2009年高3.16%。可見，非基本藥物目錄藥品價格較高，使用量較大，從而造成全部藥品價格的上漲。山東省增補基本藥物150種[3]，與浙江省不同的是，山東省PED的價格比NED低（見表6）。

2.藥品價格與銷售量、銷售額的四象限分析(1)價格與銷售量。2010年、2011年分別與2009年相比，分布情況較為一致，均出現陽性結果，尤其是PED，陽性率達71.43%，I值為7.98，遠遠大于其他象限。而2011年與2010年對比，分布陽性則不明顯（見表7）?？梢?，基層醫療衛生機構嚴格貫徹基本藥物制度精神，配備基本藥物，實行零差率銷售，降低了基本藥物價格，促進了基本藥物使用。(2)價格與銷售額。藥品價格與銷售額變化的四象限分析結果顯示（見表8），各年分布不集中，沒有規律性。由表6可見，銷售額2010年略微下降，2011年各有增減，亦無規律變化。第二象限I值較大，即價格下降，銷售額上漲的強度最大。說明價格下降帶來的銷售量增加對銷售額的影響更大。#p#分頁標題#e#

四、討論與分析

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從年起，逐步在政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物，政府舉辦的其他醫療機構和國有企事業單位(含國有控股企業)所屬的醫療機構也要按規定使用基本藥物。建立健全我省基本藥物遴選、采購、生產、流通、定價、使用、報銷、監測評價等機制，并與公共衛生、醫療服務、醫療保障體系有效銜接。

年，政府舉辦的城市社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院全部配備、使用基本藥物，并實現零差率銷售;年，實現全覆蓋，初步建立國家基本藥物制度;年，實施規范的、覆蓋全省城鄉的國家基本藥物制度。

三、工作任務

(一)組建省基本藥物工作委員會。在省深化醫藥衛生體制改革領導小組下，設立省基本藥物工作委員會，負責協調解決全省推行國家基本藥物制度過程中的政策問題。工作委員會主任由分管副省長擔任，副主任和成員由省衛生廳、省發展改革委、省工業和信息化廳、省監察廳、省財政廳、省人力資源和社會保障廳、省商務廳、省物價局、省食品藥品監管局和省中醫局等有關部門負責同志組成。辦公室設在省衛生廳，負責省基本藥物工作委員會的日常工作。

(二)建立和完善省基本藥物目錄。省基本藥物目錄包括國家基本藥物目錄和我省增補目錄。省基本藥物工作委員會制定《省基本藥物目錄管理辦法》;在《國家基本藥物目錄》基礎上，依據我省疾病譜、醫療衛生機構用藥實際、財政能力和基本醫療保障水平，確定增補我省目錄。委員會辦公室會同有關部門，依據《省基本藥物目錄管理辦法》規定的增補原則和程序，制定工作方案并組織實施。

增補目錄執行國家基本藥物制度的政策規定，在保持數量相對穩定的基礎上，實行動態管理。

(三)有效保障全省基本藥物供應。全省基本藥物實行政府主導、以省為單位網上集中采購。采購工作由省基層醫療機構藥品“三統一”工作領導小組辦公室組織實施，通過省衛生廳藥品網上集中采購交易平臺，按照質量優先、價格合理、保障供應、平等參與、公平競爭的原則，統一招標確定藥品生產企業和價格。從年起，全省基本藥物目錄藥品全部納入省級藥品網上集中采購。

基本藥物由中標的藥品生產企業委托各設區市通過公開招標遴選的藥品配送企業統一配送，配送費比例為藥品價格的5%。

藥品生產企業、配送企業和醫療衛生機構要簽訂合同，并履行合同規定的責任和義務。合同中應明確藥品品種、劑型、規格、數量、價格、回款時間、履約方式、違約責任等內容。對于臨床必需、不可替代、用量不確定的基本藥物，一經招標，生產企業和配送企業必須保證臨床供應。

各級衛生行政部門會同有關部門負責基本藥物供應的日常監管。

(四)規范全省基本藥物價格。由政府舉辦的醫療衛生機構基本藥物零售價格，在國家基本藥物全國零售指導價格幅度內，根據省級網上集中采購的藥品價格、配送費用及藥品加成政策等因素確定。實行零差率銷售的基本藥物價格，由省級網上集中采購的藥品價格和配送費用組成。基本藥物零售價格原則上按藥品通用名稱制定公布。

藥品網上集中采購，要在保持生產企業合理盈利的基礎上，探索設定基本藥物標底價格。在確保產品質量和配送服務水平的前提下，探索進一步降低基本藥物價格。

(五)合理使用基本藥物。由政府舉辦的社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院全部配備和使用基本藥物;由政府舉辦的其他醫療機構和國有企事業單位(含國有控股企業)所屬的醫療機構要將基本藥物作為臨床首選藥物優先使用。

省衛生廳負責制定《省醫療機構基本藥物使用暫行規定》，結合我省公立醫院改革試點工作，確定各級各類醫療機構基本藥物配備和使用比例。各級衛生行政部門要加強監督與管理，指導轄區內醫療衛生機構規范使用基本藥物。

各級各類醫療衛生機構要健全臨床藥事管理組織，遵循基本藥物優先、合理使用的原則，完善臨床用藥監測體系，按照國家基本藥物臨床應用指南和基本藥物處方集，加強用藥管理，確保規范使用基本藥物。

(六)完善基本藥物報銷政策?；舅幬锶考{入城鎮職工、城鎮居民基本醫療和新型農村合作醫療藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。

(七)建立基本藥物制度政府補償機制。由政府舉辦的基層醫療衛生機構的基本建設和設備購置等發展建設支出，由縣(市、區)政府根據基層醫療衛生機構發展建設規劃統籌安排，省市給予一定補助;人員和業務經費等運行成本通過服務收費和政府補助補償;因藥品零差率銷售減少的收入由各級政府共同補償，省市財政通過專項轉移支付給予補助，省級財政承擔主要責任，確?；鶎俞t療衛生機構正常運轉，職工收入水平不下降。其他醫療衛生機構實行基本藥物零差率銷售補償辦法由省衛生廳、省財政廳另行制定。

(八)加強基本藥物質量安全監管。食品藥品管理部門要規范基本藥物生產、流通，對藥品生產和經營企業GMP、GSP執行情況實行跟蹤監管;建立健全藥品安全預警和應急處置機制，完善藥品監測網絡，加強不良反應監測，及時處理突發群體性藥品不良反應事件，完善藥品召回管理制度，保證用藥安全;加大對基本藥物使用的質量監管力度，實行全覆蓋質量抽檢制度，并向社會公布抽檢結果。

(九)開展基本藥物制度績效評估。衛生部門要統籌利用現有資源，設立實施基本藥物監測網點，建立和完善基本藥物信息管理系統，及時采集采購、配送、使用、價格和報銷等相關信息，充分發揮行政監督、技術監督和社會監督的作用，開展基本藥物制度實施效果評價，監測評價報告，促進基本藥物制度不斷完善。

(十)加強零售藥店的藥物管理?；颊邞{處方可以到零售藥店購買藥物。零售藥店必須按規定配備執業藥師或其他依法經資格認定的藥學技術人員為患者提供購藥咨詢和指導，對處方的合法性與合理性進行審核，依據處方正確調配、銷售藥品。

四、保障措施

(一)加強領導。各地要加強組織領導，成立相應機構，結合當地實際，進一步細化工作方案，將基本藥物制度實施作為當地醫改工作考核的重要內容，定期進行督查，穩步推進國家基本藥物制度的實施。要堅持正確輿論導向，采取多種形式，加大基本藥物制度宣傳，普及合理用藥知識，引導群眾科學合理使用基本藥物，營造有利于基本藥物制度實施的良好氛圍。

(二)夯實責任。各部門要按照工作職責，各司其職，共同推進基本藥物制度的落實。衛生部門負責牽頭制定我省基本藥物相關政策，遴選確定我省基本藥物目錄，組織開展網上集中采購和統一配送，監督檢查網上采購，指導醫療機構合理用藥，開展基本藥物制度實施情況績效評估，監測評估報告等;發展改革部門負責制定和完善醫藥產業政策和行業發展規劃，推動我省醫藥企業提高自主創新能力和醫藥產業結構優化升級;工業和信息化及商務部門負責國家基本藥物制度實施對藥品生產、流通企業產生影響的研判，制定調整措施;財政部門負責制定實施國家基本藥物制度的財政補償政策，并加強對基層落實財政補助政策的監督檢查;人力資源和社會保障部門負責基本藥物醫保報銷政策的制定和監督檢查;工商部門負責對中標的生產企業、配送企業及醫療機構違反合同的行為和商業賄賂等不正當競爭的行為進行監督查處;物價部門負責中標藥品價格的審核備案及執行情況的監督檢查;藥監部門負責藥品生產企業、配送企業資質的認定，對藥品質量和配送過程進行監督檢查，受理藥品質量的投訴、舉報和查處;監察部門負責基本藥物招標采購和選擇配送企業的全程監督，對違規違紀行為進行查處。

(三)強化監督。各地各部門要加大工作力度，注意總結基層好的做法和經驗，及時通報工作進展情況，建立協調配合的工作機制，保障國家基本藥物制度的有效實施。對不嚴格履行職責、影響工作整體進度、妨礙制度落實的部門和人員，實施行政問責。

五、實施步驟

(一)動員部署階段。開展基礎性調查，測算基本藥物相關數據，組建省基本藥物工作委員會，召開全省推進國家基本藥物制度啟動會議，制定相關配套政策，落實各級政府補助政策。市等五個試點地區做好國家基本藥物制度實施的準備和宣傳工作。

組織開展基本藥物網上集中采購和統一配送工作，在市等五個試點地區的基層醫療衛生機構全部配備、使用基本藥物，實行零差率銷售。

(二)試點實施階段。制定我省基本藥物制度實施績效評估辦法，在試點地區開展信息收集、動態跟蹤、績效評估，及時總結試點經驗，適時將渭南、延安、安康三市納入試點范圍。落實試點地區政府補助經費，保障試點地區基層醫療衛生機構正常運行。做好基本藥物制度與城鎮職工、居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的銜接工作。

調研確定各級各類醫療機構基本藥物配備、使用比例，指導、監督醫療機構合理使用基本藥物。

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我國要達到醫療低水平廣覆蓋的醫保政策，解決用藥安全、藥價高的問題，我國加速基本藥物制度對于民眾來說無疑是一項福音。歷史和現實決定了國家基本藥物制度將成為國家藥品政策的核心。我國的基本做法將是：國家按照安全、有效、必需、價廉的原則，制定基本藥物目錄；政府招標組織國家基本藥物的生產、采購和配送，并逐步規范同種藥品的名稱和價格，保證基本用藥，嚴格使用管理，降低藥品費用。筆者贊成這一做法。

2、此項制度的實施，將會對制藥工業和醫藥商業帶來什么樣的影響？醫藥市場將會有怎樣的變化？

答：按照國際慣例，基本藥物制定三個原則是：一是保證藥物的生產與供應，二是提高藥物的可獲得性，三是提高居民藥品的可支付性。

此項制度對于醫藥工商企業無疑帶來巨大影響：首選是目錄內產品數量與國際接軌，大大減少，從原有的2000余種降至400多種。這將使很多企業失去準入資格，事實上WHO推薦的基本藥物目錄有312種藥品，日本的基本藥物是200多種，泰國是80多種，而我國目前的中藥品種有1000多種，西藥品種有900多種，遠遠高出世界各國。

醫藥市場的格局將發生的變化是，沒有基本藥物品種的廠家、或者有品種沒有獲得定點生產資格的廠家，將逐步從這一市場被淘汰出局，獲得生產資格的將獲取長遠利益，同樣對于流通企業來說，馬太效應將更加明顯，獲得400多種目錄內品種經營資格的，將在醫療市場、第三終端和第四終端（失去醫療市場）獲得較大發展，否則路將越走越窄。總之，生產和流通企業的集中度都將因此而提升。

作為生產企業應該密切關注目錄制定和公布，現在開始就加強公關，是自己的產品進入目錄和成為定點生產企業。以在競爭中搶占先機。

3、據了解，之前有消息稱，一旦基本用藥制度建立后，可能將取消醫保用藥目錄，將其合并為一，您如何看待此舉，它對產業會產生何種影響？

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根據新醫改精神指導，2009年8月衛生部等國家九部委了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》（以下簡稱實施意見），其中規定，國家基本藥物制度是一項全新的制度，要加強合理用藥輿論宣傳與教育指導工作，提高全民對基本藥物的認可度和信賴度，營造良好的社會氛圍。然而這項普惠民生的幸福工程并不為公眾所熟知，其中關鍵的原因即是在建立基本藥物具體內容的子系統中缺乏有組織、有針對性、統一規范的公共福利政策宣傳教育和引導[1]。筆者以為有必要加強向社會公眾宣傳基本藥物，深化落實基本藥物制度，進而有利于促進合理用藥、降低醫藥費用。

1.加強基本藥物制度宣傳的目的和意義

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[7] 藥監局：制定國家基本藥物制度要掌握四個原則[EB/OL]. ，2007-11-08.

[8] 高繼友.基于國外經驗及我國醫藥行業現狀的基本藥物推行策略研究[D].哈爾濱：黑龍江中醫藥大學，2007：28-30，53-57.

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第二,降低患者的用藥負擔,在一定程度上解決“看病貴”的問題主要體現在四個方面,一是國家對基本藥物實行最高零售定價,可以降低營銷費用。二是實行“招標采購,統一配送”,可以減少中間環節,降低配送費用。三是基本藥物的報銷比例要明顯高于非基本藥物,老百姓可以獲得更多的實惠。四是在社區衛生服務中心實行零差率銷售藥品,藥價更便宜。

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評審確定基本藥物使用目錄。在省藥品集中采購中心公布基本藥物中標(候選)品種目錄的基礎上，召開市基本藥物采購候選品種評審會，按照滿足基本醫療需求、有利于基層醫療衛生機構方便選用、適應本市居民基本藥物合理使用習慣和需求，以及質優、價廉、實用的遴選原則，根據大多數評審專家集中投票意見，在省定目錄中遴選確定市第一批和第二批基本藥物使用目錄并公布。各市(縣)、區在市級遴選目錄的基礎上，按照同一通用名稱藥品的品種，GMP層次常用注射劑和口服劑型的選擇均不得超過兩個產品并單獨定價的選擇產品的要求，確定本地區使用目錄。

明確藥物配備和使用具體進程。制定文件，明確配送協議簽訂、基本藥物集中采購和統一配送、基本藥物零差率銷售和合理用藥、基本藥物配備和使用監管、輿論宣傳引導等方面的具體要求，并明確工作時間節點。至今年1月15日，我市4個首批實施的區、縣全部完成配供協議簽訂工作，并終止與其他藥品生產流通企業間的購銷行為，按新配供方式集中采購的基本藥物逐步配備到位，嚴格實行零差率銷售；4月1日起，首批實施的市(縣)、區全部配備使用基本藥物，其他藥物一律停止使用。

今年1至5月底，4個試點地區的34個社區衛生服務中心使用基本藥物金額4890，77萬元，藥品平均價格較往年同期下降45％以上，門急診總人次116.1萬人次，較去年同期增長20.1％，次均門診費用78元，較去年同期下降14％?；舅幬锲骄鋫淦贩N數達250種以上，基本藥物平均配送到位率達85％以上，基本藥物使用率達到100％。

經過一年多的實踐，我們逐步形成了如下一些工作體會：

基層衛生服務體系是推行基本藥物制度的前提條件。我市早在2007年10月，就著手整合區級衛生資源，大力推進社區衛生工作，重新優化配置基層醫療衛生服務資源。截至目前，全市按照建設15分鐘健康服務圈的要求，累計建成社區衛生服務中心、站918個，社區衛生服務機構覆蓋率達到100％。城區23家社區衛生服務中心均與原舉辦機構徹底脫鉤，實現“人、財、物”三獨立運行。機構性質明確為政府舉辦的獨立法人公益類事業單位，人員身份核定為全民事業編制，日常運行實行財政定項補助。目前，我市正按照《關于加強城鄉基層醫療衛生服務體系的實施意見》，實施新一輪城鄉基層醫療衛生服務體系建設。江陰市在充分調研的基礎上，對轄區內基層醫療衛生機構布局作了重大調整，根據鄉鎮撤并、服務范圍、發展規模等實際情況，在確保每個建制街道(鎮)有一家政府舉辦的社區衛生服務中心(衛生院)的基礎上，對部分規模較大、水平較高、服務范圍較廣的社區衛生服務中心(衛生院)重新定位，逐步向二級綜合或專科醫院發展，這些都為推行基本藥物制度創造了條件。

加強機構規范化建設是推行基本藥物制度的物質基礎。2006年起，市級財政投入建設資金1.24億元，區政府通過提供用房和直接投資等方式配套投入2.3億元，按照“功能完善、規模適度、經濟適用”原則，啟動社區衛生服務設施規范化建設。目前，城區23家社區衛生服務中心業務用房面積均超過3000平方米，彩超、全自動生化等設備配備齊全，較好地滿足了常見病、多發病、慢性病診療和基本公共衛生服務需要。同時，投入2000萬元，抓好人才隊伍建設、社區衛生適宜技術推廣以及重點項目推進等工作。目前，我市正在開展新一輪的城鄉社區衛生服務機構規范化建設，要求用房面積社區衛生服務中心達到3000平方米以上，社區衛生服務站達到100～150平方米以上，設備、人員配置等符合省定機構設置標準和市定規范化建設標準，并按照“八統一”要求，統一規范管理城鄉社區衛生服務機構的人員、機構標識、藥品購銷、財務核算、服務項目、信息平臺、制度建設、考核標準等，從多方面夯實了社區衛生服務基礎，為實施基本藥物制度搭建了平臺。

實施收支兩條線管理是推行基本藥物制度的有力保障。具體包括四個方面：一是實行預算管理。社區衛生服務中心經費補償由政府補助和服務收費兩項構成，縣(市)、區根據需求，納入本級財政預算。二是收入全額上繳。社區衛生服務中心所有經營收入、資產性收益和其他非財政撥款收入全部上交財政專戶。三是支出分類核定。人員經費按定員定額方式核定，工資水平與當地事業單位工作人員平均工資水平銜接。業務經費按基本公共衛生服務和基本醫療服務，分項核定支出預算額度。同時，探索按服務人口和提供服務的數量、質量以及單位綜合服務成本核定支出額度。四是結余統籌管理。社區衛生服務中心經費結余由財政、衛生部門統籌安排、綜合平衡。通過實施收支兩條線管理，進一步明確了社區衛生服務發展長效補償途徑，為基本藥物制度實施提供了切實保障。

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二、基本原則

(一)保障基本，穩步全面實施。真正為群眾提供防治必須，負擔得起，使用放心的基本藥物，保障群眾基本醫療需求，穩步全面實施國家基本藥物制度。

(二)突出重點，抓好關鍵環節。實施基本藥物招標采購，配備使用和醫保報銷等環節的配套銜接，確保制度有效，可持續運行。

(三)統籌兼顧，激發發展活力。落實各項保障措施，保障全縣村衛生室正常運轉，調動村衛生室醫務人員的積極性，促進農村醫療衛生事業健康發展。

(四)綜合配套，改革創新機制。有序推進村衛生室管理，運行方面的體制機制改革，鼓勵發揮積極性和創造性，探索實施新機制的有效方式。

三、工作目標

2012年10月31日上午8時起，全縣所有非營利性村衛生室全面執行國家基本藥物制度，統一采購、配備和使用基本藥物，按全省統一招標價格，實行零差率銷售。

四、實施范圍

經縣衛生行政部門登記注冊，依法取得《醫療機構執業許可證》的非營利性村衛生室全部實施國家基本藥物制度。

五、工作任務

(一)明確村衛生室職能定位

村衛生室及鄉村醫生在鄉鎮衛生院指導下為所在行政村(居委會)居民提供規范的國家基本公共衛生服務和基本醫療服務，協助專業機構落實重大公共衛生項目。

村衛生室及鄉村醫生承擔的公共衛生服務任務主要包括：在衛生院和專業公共衛生服務機構的指導下，完成國家規定的基本公共服務即城鄉居民健康檔案管理、健康教育、0—6歲兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、高血壓健康管理、Ⅱ型糖尿病患者健康管理、重性精神病患者健康管理、65歲以上老年人健康管理、傳染病報告和處理；協助做好預防接種及專業公共衛生服務機構落實重大公共衛生服務項目，按規定及時報告傳染病疫情和中毒事件，處置突發性公共衛生事件等；使用適宜藥物、適宜技術和中醫藥方法為農村居民提供常見病、多發病的一般診治，將超出診治能力的患者及時轉診到鄉鎮衛生院及縣級醫療機構；受衛生行政部門委托填寫統計報表，保管有關資料，開展宣傳教育和協助新農合籌資等工作。

(二)規范基本藥物的配備使用

全縣所有村衛生室必須全部配備、使用《國家基本藥物目錄(基層醫療衛生機構配備使用部分)》(版)規定的307種基本藥物和省增補的177種非目錄藥品。不得擅自配備和使用非基本藥物。對超出服務范圍和能力的患者要做好轉診及后續服務工作。

(三)實行藥品零差率銷售

全縣所有實施國家基本藥物制度的村衛生室全部藥品一律實行零差率銷售；不得加價銷售，不得接受藥品折扣，非基本藥物全部退出村衛生室，對原庫存非基本藥物給予兩個月的過渡期(2012年11月1日—2012年12月31日止)。過渡期內村衛生室對盤存的藥品按實際進價實行藥品零差率銷售。從2012年1月1日起，非基本藥物目錄藥品不得銷售，各村衛生室要嚴格執行基本藥物制度。

(四)執行基本藥物報銷政策

將實施國家基本藥物制度并符合條件的村衛生室納入新農合定點醫療機構管理，村衛生室收取的一般診療費和使用基本藥物全部納入新農合支付范圍。

(五)規范基本藥物招標采購和統一配送

村衛生室配備使用的基本藥物，由鄉鎮衛生院負責轄區內村衛生室基本藥物網上采購計劃申報審核，統一采購、配送，貨款的統一結算工作。不得收取任何服務費用。村衛生室每月5日前向鄉鎮衛生院上報下個月的基本藥物采購計劃，做好藥品驗收、保管工作和銷售記錄，并在每月5日前將上月所采購的藥品貨款上繳鄉鎮衛生院。村衛生室不得通過其他渠道采購藥品，村衛生室基本藥物的采購周期應與鄉鎮衛生院采購周期相同。

(六)做好鄉村醫生培訓

縣衛生行政部門要以國家基本藥物制度各項政策，《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等為教材，積極開展鄉村醫生培訓工作，指導正確使用基本藥物，提高鄉村醫生管理使用基本藥物水平。

(七)加強監測和信息服務

村衛生室要積極參加基本藥物制度監測工作，按時上報監測數據，同時采取多種形式，公示藥品品名、數量、單位、采購價和零售價，使廣大患者明明白白就醫。

六、積極推進綜合配套改革

(一)推進鄉村衛生服務一體化管理

在縣衛生行政部門統一規劃和組織實施下，以鄉鎮為單位，在不改變鄉村醫生身份和村衛生室法人、財產關系的前提下，實施鄉鎮衛生院和村衛生室“六統一兩獨立”的一體化管理。即：統一規劃和建設；統一人員準入；統一業務管理；統一藥械購銷；統一財務管理；統一績效考核，財務獨立核算，責任獨立承擔。由縣衛生行政部門委托鄉鎮衛生院對鄉村醫生和村衛生室進行業務技術指導，通過以鄉帶村，促進村衛生室實施國家基本藥物制度整體發展。

(二)完善多渠道補償機制

健全以鄉村醫生提供服務的數量和質量為補償基礎的多渠道補償機制。

1、對鄉村醫生提供的基本公共衛生服務，主要通過政府購買服務的方式進行合理補助?？h衛生行政部門根據鄉村醫生的職責、服務能力及服務人口數量，安排40%左右的基本公共衛生服務的任務量由村衛生室承擔，年終按實際完成工作量實行績效考核后劃撥兌現。

2、對鄉村醫生提供的基本醫療服務，可收取一般診療費補助。一般診療費標準(不含藥品費)暫定為5元/人次，其中，患者就醫時個人支付1元，新農合基金統一支付4元。鄉村醫生收取一般診療費后，對一般診療費已包括的基本醫療服務項目，不得再以任何形式收費或變相收費。鄉村醫生應不斷提高醫療質量和改善服務態度，擴大服務人群，增加業務收入。

3、政府實行定額專項補助，年補助總額180萬元，由衛生局制定補助辦法，考核發放到位。

村衛生室每年1200元村醫補助經費按原渠道執行。

(三)積極解決鄉村醫生的養老問題

積極引導符合條件的鄉村醫生按政策參加城鄉居民社會養老保險。一是對于符合條件未參加集體企業退休人員“五七工”、“家屬工”辦法參保的對象，可給予辦理集體企業退休人員“五七工”、“家屬工”養老保險；二是自愿參加城鄉居民社會養老保險；三是對達到法定退休年齡又未參加以上保險的的村醫，可對照條件符合政策規定的可享受城鄉居民基礎養老保險和最低生活保障待遇。

(四)規范績效考核制度

積極推進村衛生室實施績效考核制度?？冃Э己酥笜藨Y合村衛生室承擔的服務總量、質量、效率和群眾滿意度等內容科學確定，績效考核結果應與鄉村醫生的獎懲及補助掛鉤。政府購買公共衛生服務和定額補助經費，由縣衛生行政部門組織鄉鎮衛生院對村衛生室考核，并經縣衛生行政部門和財政部門審定后，70%按月考核劃撥，剩余30%，年終考核后一次性撥付。

七、實施步驟

全縣村衛生室實施國家基本藥物制度分四個階段進行：

(一)動員準備階段：10月8日至10月15日。在調查摸底的基礎上，結合本地實際，制定配套政策，召開動員培訓會，宣傳國家基本藥物零差價銷售的相關政策，統一思想，形成工作合力。

(二)盤點清查庫存藥品階段：10月24日至28日，各鄉鎮(場、區)衛生院組織專班對村衛生室的庫存藥品進行全面盤存清查，登記造冊、測算基本藥物相關數據，并報縣衛生局備案鎖定。

(三)啟動實施階段：從10月31日開始，在全縣所有村衛生室全面實施國家基本藥物制度，并實行零差率銷售，其他非基本藥物全部退出村衛生室。

(四)總結評估階段：11月1日至30日，縣醫改辦牽頭對村衛生室實施國家基本藥物制度和藥品零差率銷售，一體化管理進行總結評估，完善有關制度，建立長效補償機制。

八、保障措施

(一)加強組織領導

在村衛生室實施國家基本藥物制度工作是建立健全國家基本藥物制度的重要環節，直接關系到人民群眾的切身利益，也是加強鄉村醫生隊伍建設的重要措施。各鄉鎮(場、區)人民政府(管委會)和醫改成員單位要充分認識這項工作的重要性，將村衛生室實施國家基本藥物制度作為醫改的重要工作，納入議事日程，落實相關配套政策，完善工作機制，強化工作措施，確保順利實施。

(二)明確工作責任

縣醫改領導小組負責統一領導全縣的村衛生室實施國家基本藥物工作；縣醫改辦負責牽頭實施國家基本藥物有關具體工作；縣衛生局負責制定村衛生室管理辦法，將村衛生室實施國家基本藥物制度納入管理范圍，加強監管；縣財政局負責落實村衛生室建設、設備添置、定額補助經費；縣人社局負責將村衛生室村醫納入公益性崗位管理，研究解決村醫社會保障問題；鄉鎮(場、區)衛生院要按縣衛生局委托要求，強化對村衛生室實施國家基本藥物制度的監管，做好對村衛生室工作的績效考核，并明確至少2名具體工作人員負責村衛生室基本藥物零差率銷售工作的監管，檢查、考核和日常事務。

(三)強化宣傳引導

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簡言之，不建立新的補償機制，不可能建立基本藥物制度；建立了新的補償機制，沒有必要建立基本藥物制度。

其次，也是更為關鍵的一點，補償機制絕不僅僅是個醫療機構資金來源問題，更為根本的是醫療機構及其醫生的激勵機制，不同的收入獲得方式會誘導醫療機構及醫生采取根本不同的醫療服務行為。這是建立新的補償機制時應首要關注的，卻被現行基本藥物制度所忽視。這是其最大弊端。

鑒于大幅度提高醫療服務收費標準的不可行性，各地推行基本藥物制度的過程中，采取了通過增加財政補貼的方式來建立新的補償機制。為了確定財政補貼的標準和規模，各地又對公立基層醫療機構實施了“收支兩條線”制度和“定崗定編定工資標準”制度，以及由政府主導的所謂“績效工資制度”?！笆罩蓷l線+定崗定編定工資標準”制度下的所謂“績效工資”制度實質是傳統計劃經濟體制下的國有事業單位制度，最終形成的收入分配制度必然是“論資排輩的平均主義大鍋飯”制度。市場經濟體制下實施這樣的制度不但同樣導致傳統體制下的“人浮于事、庸者不能退、能者不能進、嚴重缺乏工作積極性”的弊端，還會帶來“成本難以控制”、“回扣行為”泛濫等弊端。

全民醫保體制下，醫保付費機制是引導醫療機構及醫生合理診療行為，保證醫療服務質量，合理控制醫療費用的核心制度安排。但是，收支兩條線制度和醫保付費制度相互沖突，不能并用：醫保付費制度的要旨是通過合理設計醫保付費模式即醫療機構的收入獲取模式引導醫療機構的診療行為，促進合理診療和成本控制，它的邏輯是不同的醫保付費模式會導致不同的醫生收入獲得方式，從而會誘導醫生采取不同的診療行為。而“收支兩條線”的邏輯是醫療機構的支出（其中主要是醫生薪酬）和其業務收入不掛鉤。如果這樣，醫保付費機制還有什么作用？我們既然已經選擇了全民醫保制度，就只能也必須通過完善醫保付費制度來引導醫療機構及醫生診療行為規范并合理控制醫療費用。同時實施“收支兩條線制度”，會完全瓦解醫保付費機制的作用。

此外，收支兩條線制度和與之配套的財政支付醫生工資，無助于抑制醫生收受藥品回扣的行為，無助于抑制醫生過度用藥行為，無助于消除以藥養醫體制。道理很簡單：在財政支付的工資之外，多用藥，從而拿到更多的藥品回扣，何樂而不為？所謂“只要財政能夠足額支付醫生工資，就能消除醫生收受回扣行為”的說法根本站不住腳，哪怕財政支付年薪一百萬元，在此之外如果還能拿到數額不菲的藥品回扣收入，又有幾個醫生能擋得住誘惑？一旦收受回扣行為大面積泛濫，基于法不責眾的心態和實情，法律法規能奈其何？這里的根本問題是財政直接支付醫生工資不改變醫保付費能力、不改變患者自費支付能力，從而沒有改變醫生多開藥的能力。

消除醫生收受回扣行為的有效措施是按人頭付費、按病種付費和總額預付這些打包付費機制，因為在這樣的付費機制下，總的收費水平一定，過度用藥行為不但不能增加反而減少醫療機構及其醫生的純收入。因此，應該采取這些打包付費機制來消除回扣現象，而如前所述，收支兩條線制度會瓦解掉醫保付費機制的這些功能。

二、推行基本藥物制度的實際結果

基于降低財政支出負擔的考慮，以及基于防止出現基層醫療機構嚴重弱化從而加劇城鄉居民“看病難、看病貴”困境的考量，同時也在基層醫療機構及其醫生的各種壓力下，地方政府會采取各種措施規避和消解上述基本藥物制度的弊端。筆者判斷，基本藥物制度最終的實施結果如下：

1. 在藥品使用方面，公立基層醫療機構的使用結構大致是3:4:3的格局，即國家版307種基本藥物占基層醫療機構總藥品使用量的20-30%，地方增補基本藥物使用比重在40%左右，非基本藥物使用比重占30%左右。之所以出現這種用藥格局原因在于，國家版基本藥物目錄和各地基層醫療機構以及患者的用藥習慣并不吻合，絕大多數地區反映，這307種藥品只占基層醫療機構傳統用藥的三分之一左右。各省份根據當地用藥習慣增補上百乃至數百種地方版基本藥物，并且這些藥品成為當地基層醫療機構主要用藥是很自然的事情；為了能夠方便城鄉居民就診，也為了實現將基本醫療服務下沉到基層的新醫改目標，充分考慮城鄉居民醫藥需求的個體差異和基層醫療機構特色醫療服務的差異性，允許基層醫療機構銷售一部分非基本藥物，即方便城鄉居民就近就診也有利于基層醫療機構發展，是實現“強基層、?；?、建機制”目標所必需的。

2. 基本藥物名義上實施零差價制度，實際上以返利回扣形式盈利或者直接以批零加價形式盈利。非基本藥物直接以合法加價形式盈利。

3. 所謂的“收支兩條線”制度表面上是收支兩條線，實際上則會演變成“財政定額補貼+自收自支”制度，醫療機構多收多支、少收少支、自付盈虧，表面上醫療機構收入也許會交到財政，然后財政全額返還。

從方便城鄉居民就診的角度，上述結果是一個次優結果。

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原則上每月采購一次，各村衛生室于每月20日前以電子郵件的形式將訂單發至我院西藥房負責人李燕飛郵箱處，由李燕飛專人負責統一到采購平臺下單給定點基藥供應商，各村衛生室不得自行采購。

2、每月25日由定點基藥供應商將藥品直接配送到衛生院，再由我院負責人李燕飛按照各鄉村醫生上報的采購計劃分發給各村衛生室，并將各村衛生室簽收的記賬聯交到衛生院。我院憑簽收的記賬聯到采購平臺作驗收入庫，并建立相關的購進和領購臺賬。

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2．合理補償原則。補償部分必須是合理的，不符合政策規定的支出不列入補償內容；

3．綜合考核、核定收支、提高績效的原則。政府補助的形式上不是簡單彌補藥差，而是綜合考核、核定收支后的補助。在合理界定人員支出、運轉費用基礎上，通過醫療服務收入、政府補助等多渠道實行補償，保證基層醫療機構在實行基本藥物制度以后正常運轉、提高績效、改善服務。

二、建立科學合理的政府補助機制

按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的政府補償辦法，落實收支差額補助。在具體計算方法上，可將除基本建設、設備購置以外的收支全部作為經常性收支。實行四個核定：

1．核定任務：根據基層醫療衛生機構的功能定位核定基本醫療服務和基本公共衛生服務任務。根據上年度醫療服務收入實績，按照一定增長比例核定今年的醫療收入任務。

2．核定支出：經過調查測算，我市基層衛生機構在編人員1828人，按照每人每年4.22萬元（含三金）標準計算，需要資金7715萬元。按照部門預算編制原則，全市事業單位運行經費標準為每人每年1萬元，考慮到衛生機構水電開支等費用偏高的實際，安排人均1.2萬元運行經費，共需資金2194萬元。鄉村衛生室人員500人，按照每人每月790元（最低工資標準）補助，需要資金474萬元。以上支出需要10381萬元。另外，由于離退休人員養老金需要單位承擔23%，需要資金455萬元。

3．核定收入：根據基層醫療衛生機構上年實績，剔除20%正常物耗費用，按照8%增長比例計算，醫療機構2010年凈收入為7458萬元。

4．核定補助：

根據測算，全年共計需要安排財政性補助資金4379萬元。

（1）根據市成功做法，初步預計2010年全市用藥量為5000萬，按照30%比例從醫療保障基金中提取1500萬元，彌補基層醫療機構運行經費，每季按實結算。

（2）在此基礎上，再根據支出需求與醫療業務收入差額，財政預算安排補助資金1424萬元。離退休養老金單位承擔23%部分455萬元，市財政也予以解決。

（3）財政安排1000萬元，專項用于基層醫療機構的設備購置和維護。由衛生機構提出申請，經過批準以后，由政府采購途徑安排設備購置支出。

三、具體操作辦法。

政府補助資金總體上按照“預撥和結算相結合的方式予以撥付?！?/p>

1．在考核基層醫療機構用藥實績、服務人數、服務人次的基礎上按照序時進度從醫療保險基金中安排支出，實行每月預撥100萬元，每季按實結算，努力降低基本藥物實施給基層醫療機構帶來的影響。