引論：我們?yōu)槟砹?3篇醫(yī)療保險異地就醫(yī)的管理范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。
篇1
隨著社會的快速發(fā)展和人們?nèi)粘＞歪t(yī)理念的轉(zhuǎn)變，人們對醫(yī)療保險制度提出了越來越高的要求。其與人們的就醫(yī)質(zhì)量和社會的健康穩(wěn)定發(fā)展具有重大關(guān)系。完善健全的醫(yī)療保險制度，是社會主義和諧社會發(fā)展過程中的基本要求，也是提高我國醫(yī)療公共服務(wù)水平的重要標(biāo)志。基礎(chǔ)設(shè)施的不完善和諸多因素的制約，使我國異地就醫(yī)面臨著諸多困境。加之，區(qū)域性的醫(yī)保償付標(biāo)準(zhǔn)存在偏差，使患者日常就醫(yī)更加困難，并增加了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
二、醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理問題
2.1 患者費用墊付高，報銷時間長
受醫(yī)療結(jié)算權(quán)利的制約，醫(yī)療保險參保人員在進(jìn)行異地就醫(yī)的過程中，必須提前對醫(yī)療費用進(jìn)行墊付，然后由單位或者個人到參保地區(qū)進(jìn)行報銷。很大程度上增加了參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時，報銷周期比較長，相關(guān)手續(xù)繁瑣。
2.2 異地就醫(yī)政策分歧
當(dāng)前，我國各個地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在很大差異。加之，區(qū)域性因素制約，使得參保地區(qū)和就醫(yī)地區(qū)醫(yī)療保險政策存在分歧，使得醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)過程中，無法根據(jù)參保地區(qū)相關(guān)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)享受到應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)，增加了參保人員異地就醫(yī)過程中的經(jīng)濟(jì)壓力，使其承擔(dān)了本該報銷的部分費用。
2.3 影響醫(yī)保基金積累
經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)具備大量的醫(yī)療人才和相關(guān)的資源優(yōu)勢，其擁有先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療器械和藥品等。醫(yī)療制度也比較先進(jìn)和完善。而西北地區(qū)和內(nèi)陸地區(qū)醫(yī)療條件落后。加之，患者受到傳統(tǒng)就醫(yī)理念影響，往往選擇到醫(yī)療水平較高的城市進(jìn)行就醫(yī)，嚴(yán)重影響了醫(yī)保基金的積累[1]。
2.4 監(jiān)管難度大
目前，異地就醫(yī)患者和參保地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)機制仍然存在諸多問題，使異地就醫(yī)患者管理難度加大，導(dǎo)致其無法從根本上享受其應(yīng)有的權(quán)益。甚至部分異地就醫(yī)人員借助醫(yī)療保險制度漏洞對賠償基金進(jìn)行套取。
三、加強醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理相關(guān)對策
1、重視醫(yī)保統(tǒng)籌。合理科學(xué)的醫(yī)保統(tǒng)籌，能夠有效改變當(dāng)前醫(yī)療保險異地就醫(yī)過程中面臨的尷尬局面。政府和相關(guān)部門要結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療保險異地就醫(yī)具體情況，提高縣級和市級醫(yī)保統(tǒng)籌層次，提升各個地區(qū)的就醫(yī)自由度，減少異地就醫(yī)情況。使參保人員進(jìn)行異地就醫(yī)過程中，能夠借助統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，對就診地區(qū)醫(yī)療保險管理體制進(jìn)行推行，享受到就醫(yī)地區(qū)的醫(yī)療保險優(yōu)惠政策，避免不必要的醫(yī)療費用墊付和個人資金浪費。
2、完善異地就醫(yī)患者醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移體制。異地就醫(yī)管理相對比較復(fù)雜，涉及到的相關(guān)要素也比較多，管理過程中存在諸多問題。相關(guān)部門要結(jié)合異地就醫(yī)的特點和參保人員的需求，對相關(guān)政策和法規(guī)等進(jìn)行完善，進(jìn)而對異地居住人員的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移條件進(jìn)行逐步明確，從根本上對轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)、基金補償機制和醫(yī)療費用報銷標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行統(tǒng)一。最大程度提高人們的日常就醫(yī)便利度，有效避免異地就醫(yī)過程中無法享受到醫(yī)療保險優(yōu)惠政策，以及各種問題的發(fā)生。
3、健全醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)。區(qū)域性因素的制約，使不同地區(qū)的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)存在差異性，從而導(dǎo)致我國異地就醫(yī)管理體制存在諸多缺失。為了滿足患者的異地就醫(yī)訴求，相關(guān)部門要在省級范圍內(nèi)對醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行完善。其有助于降低參保人員的異地就醫(yī)成本，也能夠避免網(wǎng)絡(luò)維護(hù)過程中資源和經(jīng)濟(jì)的雙重浪費。同時，其也能夠?qū)︶t(yī)保基金流向具有明確的認(rèn)識，并對醫(yī)保管理部門進(jìn)行有效監(jiān)督。相關(guān)部門借助醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)，能夠?qū)︶t(yī)保基金的應(yīng)用動態(tài)進(jìn)行全面掌控，進(jìn)而以此為基礎(chǔ)，對運行過程中的不足進(jìn)行調(diào)整和彌補，達(dá)到良好的醫(yī)療保險管理效果[2]。
4、對異地就醫(yī)結(jié)算方式進(jìn)行升級。目前，我國部分地區(qū)都設(shè)置有“省醫(yī)保結(jié)算中心”，提升了人們醫(yī)療費用報銷便利度。省醫(yī)保中心能夠?qū)κ屑夅t(yī)保部門進(jìn)行管理，并通過網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)與省外醫(yī)保結(jié)算中心的合作。使參保人員在異地就醫(yī)過程中，能夠通過省醫(yī)保中心，對醫(yī)療費用進(jìn)行結(jié)算和報銷，有效避免了異地就醫(yī)過程中的困難，簡化了醫(yī)療費用墊付流程，很大程度上減輕了患者異地就醫(yī)的困難和負(fù)擔(dān)。
四、結(jié)語
基礎(chǔ)設(shè)施的不完善和相關(guān)機制的不健全，使我國醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理過程中仍然存在諸多問題，無法使患者全面享受醫(yī)療保險優(yōu)惠政策。政府和相關(guān)部門要結(jié)合醫(yī)療保險異地就醫(yī)具體情況，對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行逐步完善，為人們提供良好的異地就醫(yī)環(huán)境，從根本上解決人們的日常就醫(yī)問題，促進(jìn)我國醫(yī)療保險事業(yè)又好又快發(fā)展。
篇2
我國快速的城市化進(jìn)程，成為了異地就醫(yī)形成的主要因素。因我國改革開放后快速的發(fā)展，人們在就業(yè)以及生活方式等方面選擇的范圍越來越廣，這也導(dǎo)致了人員的流動性越來越大，尤其是農(nóng)村人口到城市務(wù)工，導(dǎo)致了異地就醫(yī)的情況越來越多，而且在規(guī)模上也在呈逐年遞增的趨勢。
1.2醫(yī)療水平因素
目前我國人民的生活水平普遍提高，而參保人員對于醫(yī)療水平以及醫(yī)療服務(wù)水平的要求也越來越高。為了確保疑難病癥以及大病的治愈效果，能夠獲得水平較高的醫(yī)療服務(wù)，參保人員患病時在心理上便特別希望能到自己認(rèn)為更好的上級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。很多參保人員在患上重大疾病后，由于對口醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平原因，均要求轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院去進(jìn)行診治。目前，因醫(yī)療水平因素導(dǎo)致的醫(yī)療保險異地就醫(yī)已經(jīng)成為異地就醫(yī)問題非常重要的一項因素。
1.3社會的老齡化因素
當(dāng)前，我國的人口老齡化已經(jīng)成為無法避免的一種社會現(xiàn)象，伴隨人口老齡化情況的不斷加劇，解決公民養(yǎng)老問題已經(jīng)成為社會普遍關(guān)注的話題。根據(jù)我國目前的實際情況來看，比較普遍的養(yǎng)老方式，主要還是以家庭養(yǎng)老方式為主。因此，很多老年人對于子女都比較依賴，很多都是靠子女照顧。但是，因生活或工作的原因，很多老人的子女都不在自己的居住地，這就導(dǎo)致很多老人要到子女工作生活的地點去居住，而老年人也是最易生病的一個群體，也由此導(dǎo)致了異地就醫(yī)人數(shù)越來越多。另外，由于生活水平的提高，很多老人在退休以后，除了投靠子女之外，還會選擇探親、旅游等，在這些活動的過程中都有可能會產(chǎn)生異地就醫(yī)行為，社會老齡化因素已經(jīng)是醫(yī)療保險異地就醫(yī)的主要因素之一。
2醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理中的問題
2.1醫(yī)療保險異地就醫(yī)，大額醫(yī)藥費負(fù)擔(dān)過重，均需參保人員自己墊付
醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理工作中，不能及時異地結(jié)算的問題是急需解決的，這對于就醫(yī)的患者來說，是巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，尤其是重癥的病患者。因患者墊付的醫(yī)療費用比較高，異地就醫(yī)的費用又不能及時報銷，使患者和家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加大。由于工作原因，一些輕癥患者在發(fā)生異地就醫(yī)費用時，也會因地域原因不能及時到參保地核算并報銷醫(yī)療費用。再者，即使能夠回參保地報銷，但誤工費、往返的交通費也使異地就醫(yī)人員的經(jīng)濟(jì)困難進(jìn)一步加大。
2.2醫(yī)療保險異地就醫(yī)監(jiān)管成本高、難度大
目前，參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和異地就醫(yī)的患者以及異地的醫(yī)院間沒有統(tǒng)一、完善的協(xié)調(diào)監(jiān)管機制以及制約機制，做不到實時地監(jiān)控參保人員的就醫(yī)行為，對異地醫(yī)院以及異地就醫(yī)的人群難以監(jiān)管，致使醫(yī)療機構(gòu)對異地就醫(yī)的監(jiān)管難度加大。首先，眾多異地就醫(yī)的參保人員合法的權(quán)益無法得到保障；再者，監(jiān)管不及時，使個別的異地就醫(yī)患者有了騙取醫(yī)療保險基金的機會，而且要想對異地就醫(yī)進(jìn)行監(jiān)管，其成本也相對比較高，取證比較困難，難以落實一些違規(guī)的處理，再加之很多離退休人員的居住范圍比較廣泛，在審核報銷單據(jù)時即使發(fā)現(xiàn)疑問，要想核實也很困難。由于醫(yī)療監(jiān)管的手段比較單一，對于異地違規(guī)的醫(yī)院協(xié)查機制不完善，因此也無計可施，這也助長了異地就醫(yī)患者的醫(yī)療違規(guī)行為。
2.3醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理缺乏有效的政策法規(guī)
醫(yī)療保險異地就醫(yī)缺乏有效的管理政策，沒有實現(xiàn)制度化及統(tǒng)一化的管理，公民的醫(yī)療保險，是一項重大的民生工程，醫(yī)療保險待遇每個公民都應(yīng)是平等的，可是因地域的因素，使在異地就醫(yī)的參保人員在經(jīng)濟(jì)上有不同程度的損失。在相關(guān)政策和法規(guī)上如不能對醫(yī)療保險異地就醫(yī)進(jìn)行統(tǒng)一管理，醫(yī)療保險異地就醫(yī)過程中的問題將難以解決。
3解決醫(yī)療保險異地就醫(yī)存在問題的對策探討
既然我國醫(yī)療保險異地就醫(yī)的情況無法避免，那么探討相應(yīng)的解決對策，從根本上解決參保人員異地就醫(yī)中的問題，勢在必行。
3.1完善醫(yī)療保險異地就醫(yī)的相關(guān)政策和法規(guī)
要解決醫(yī)療保險異地就醫(yī)中存在的問題，必須在政策上出臺全國性的統(tǒng)一醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移制度。由于醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移制度涉及地方相關(guān)部門的利益，一定要在政策上立法，出臺相應(yīng)制度、法規(guī)，才能夠確保參保人員合法的權(quán)益。要將醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)加以明確，嚴(yán)格要求各地區(qū)依章執(zhí)行，確保醫(yī)療保障制度之間的政策性銜接，使醫(yī)療保險能夠逐步實現(xiàn)參保人員的醫(yī)保關(guān)系能夠順利、快捷地跨地區(qū)轉(zhuǎn)移。另外，醫(yī)療費用報銷的范圍也要制定全國統(tǒng)一的制度，將各個地區(qū)的診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄以及藥品目錄進(jìn)行統(tǒng)一，并對各級醫(yī)保定點醫(yī)院制定住院或門診的統(tǒng)一報銷比例、封頂線、最低起付的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)以及結(jié)算方式。
3.2對醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)移加強信息化管理
創(chuàng)建全國醫(yī)療保障體系的網(wǎng)絡(luò)平臺，是醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)移問題得以解決的保障。這也要求必須出臺相應(yīng)的醫(yī)療保險信息化管理標(biāo)準(zhǔn)，建立比較完善的醫(yī)療保障數(shù)據(jù)庫，創(chuàng)建醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結(jié)算系統(tǒng)，使各個地區(qū)的醫(yī)療信息能夠更加清晰順暢。因此，相關(guān)部門必須將制定統(tǒng)一、規(guī)范、科學(xué)的政策提上日程，促進(jìn)省級、市級的醫(yī)保統(tǒng)籌，將政策上的問題解決。同時，還要實行統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、信息網(wǎng)絡(luò)、管理基金以及醫(yī)療待遇，使各機構(gòu)間的矛盾減少。同時，經(jīng)辦流程也要不斷完善健全。因為異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的實現(xiàn)，是異地就醫(yī)能夠順利實現(xiàn)的有效措施。可擬定試點地區(qū)，在實踐當(dāng)中，使異地就醫(yī)的結(jié)算、審核、撥付逐漸與本地就醫(yī)的工作流程一致，在實踐中找到缺陷并及時完善，確保異地就醫(yī)的順利實施。
3.3政府職能部門要加強監(jiān)管
醫(yī)療保險異地就醫(yī)的監(jiān)管體制也要不斷完善，加強核查，創(chuàng)建監(jiān)管體系，定期安排專人調(diào)查異地就醫(yī)情況。
篇3
隨著我國改革開放的不斷深入，人們就業(yè)、生活方面的選擇范圍越來越廣，這使得異地就業(yè)、異地生活、異地居住的現(xiàn)象越來越突出，尤其是農(nóng)村人口大量向城市涌入，這些都促使異地就醫(yī)規(guī)模正不斷擴(kuò)大。
(二)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系地區(qū)間的不均衡發(fā)展
隨著我國生活水平的逐日提高，人們對醫(yī)療衛(wèi)生的標(biāo)準(zhǔn)及要求也在不斷提升，醫(yī)療保險參保人員都希望獲得較好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。當(dāng)?shù)貐^(qū)間存在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差異或者因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)水平而無法繼續(xù)就診而轉(zhuǎn)診時，異地就醫(yī)也就隨之產(chǎn)生了。
(三)我國人口老齡化的不斷加劇
人口老齡化是一種不可避免的社會現(xiàn)象。雖然隨著我國人口老齡化的不斷加劇，我國正在不斷探索解決養(yǎng)老問題的有效途徑。但針對當(dāng)前我國的實際國情，家庭養(yǎng)老仍是現(xiàn)在普遍采用且行之有效的養(yǎng)老方式，這使得老年人不得不依靠兒女生活，需在兒女生活所在地居住生活，而老年人又是極易生病的群體，加之我國人口老齡化的不斷加劇，這就使的異地就醫(yī)的人數(shù)明顯增多。
二、異地醫(yī)療保險管理的概念及目前所存在的一些問題
異地醫(yī)療保險管理，是指因未在醫(yī)療參保地工作、生活、居住或因醫(yī)療需要等原因而在參保地以外就醫(yī)的參保人員，因發(fā)生醫(yī)療費用且符合參保地享有的醫(yī)療保險時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員異地就醫(yī)、報銷等情況所進(jìn)行的監(jiān)管。
歷時三年的探索和醞釀，2009年4月國務(wù)院正式頒布了《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》，大力推動我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，并準(zhǔn)備在全國范圍內(nèi)推行社會保障一卡通，以最大限度地減少醫(yī)療參保人員“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。然而，在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)社會保障一卡通是一個極其復(fù)雜的社會工程，如果異地醫(yī)療保險管理中所存在的問題得不到有效解決，社會保障一卡通將無法在全國范圍內(nèi)順利推行開來。目前，異地醫(yī)療保險管理中所存在的問題主要為：
(一)異地醫(yī)療保險管理缺乏統(tǒng)一的政策
實現(xiàn)醫(yī)療保險管理的統(tǒng)一化、制度化，是異地醫(yī)療保險能順利進(jìn)行的關(guān)鍵，但由于我國各地不同的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展?fàn)顩r，所以各地在制定本地的醫(yī)保政策的時候，保險費征繳比例、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)等各不相同，這些差異的存在嚴(yán)重制約了醫(yī)保制度運行過程中對參保人員異地就醫(yī)情況進(jìn)行科學(xué)有效的管理。因為各地醫(yī)保政策的不統(tǒng)一，造成了各地醫(yī)保定點醫(yī)院、定點藥店無法實現(xiàn)政策聯(lián)動，從而無法對參保人員的異地就醫(yī)進(jìn)行科學(xué)有效的管理，最終在一定程度上損害了異地求醫(yī)者的自身利益。
(二)異地就醫(yī)參保人員的個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重
目前我國現(xiàn)在實行的醫(yī)療保險大都為市、縣統(tǒng)籌，這使得各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不一樣，各地藥品價格、診療費用等方面的差異使得參保人員在報銷醫(yī)療費用常常出現(xiàn)無法報銷的項目，因此這些費用就只能由異地就醫(yī)者自己來承擔(dān)，這就使異地就醫(yī)者的合法權(quán)益因地區(qū)差異而受到了損害。與此同時，由于存在時間上的滯后，醫(yī)療費用也不能及時上報、報銷，參保人員只得自己先墊付全部醫(yī)療費用，待病愈后或指定時間內(nèi)再到參保地進(jìn)行報銷。這樣不僅等待的時間延長了，還可能會因為資金問題而影響異地就醫(yī)者病情的治療。
(三)異地醫(yī)療保險申辦、核算程序異常繁瑣
當(dāng)前各地異地醫(yī)療保險申辦、審核程序都非常繁瑣，通常，異地就醫(yī)的參保人員需從原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取異地醫(yī)療保險人員安置申請表，并填寫完相關(guān)內(nèi)容后，再到現(xiàn)工作、生活、居住所在地的醫(yī)療機構(gòu)及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)蓋章，最后再將申請表提交回原參保機構(gòu)進(jìn)行審批及備案，待手續(xù)辦完以后異地醫(yī)療保險才能生效。
(四)異地醫(yī)療保險管理、監(jiān)督成本極高
由于各地醫(yī)療保險地區(qū)政策上的差異，同時，地區(qū)之間又缺乏必要的溝通和協(xié)調(diào)，這使得原醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)很難對參保人員的異地就醫(yī)境況進(jìn)行有效的監(jiān)管，導(dǎo)致異地就醫(yī)者合法權(quán)益很難得到有效的保障，也容易產(chǎn)生醫(yī)療監(jiān)管漏洞，出現(xiàn)造成虛假、亂報現(xiàn)象，造成國家醫(yī)保基金的嚴(yán)重?fù)p失。
除此之外，異地醫(yī)療保險往往是事后審核，缺乏審核的時效性，而且相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)間也缺乏必要的溝通和協(xié)調(diào)，這使得醫(yī)療費用的發(fā)生往往缺乏真實性，容易出現(xiàn)虛假、亂報現(xiàn)象，從而造成了國家醫(yī)療資源、社會基金的浪費。因此，在異地醫(yī)療保險管理中，為了加強對異地醫(yī)療費用及醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通常會采用專人現(xiàn)場調(diào)查或者通過電話電函來加強與異地參保經(jīng)辦機構(gòu)間的溝通及協(xié)調(diào)，這就大大增加了異地醫(yī)療保險的監(jiān)管成本。
(五)異地醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)極不暢通[2]
目前我國各地的醫(yī)療保險管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫還沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，而只能依據(jù)各地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展實情自行進(jìn)行開發(fā)研究，從而造成了各地醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)的不暢通，相關(guān)的醫(yī)保信息和醫(yī)保數(shù)據(jù)也無法實現(xiàn)共享。因為參保人員的醫(yī)療保險信息只保存在了原參保地的數(shù)據(jù)庫中，這樣參保人員在異地就醫(yī)時就無法按照實際情況控制醫(yī)療費用，將給醫(yī)保結(jié)算帶來很大的麻煩，而且也特別容易延長審核和報銷的周期，影響異地就醫(yī)者病情的治療，這就使得看病貴、看病難的問題繼續(xù)惡化，從客觀上制約了我國醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展。
三、異地醫(yī)療保險管理所存在問題的原因分析
(一)醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次仍然偏低
當(dāng)前我國普遍實行的是市、縣統(tǒng)籌的醫(yī)療保險制度，各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不相同，這使得參加異地醫(yī)療保險的參保人員在就醫(yī)、報銷時常因地區(qū)差異而遭受許多不必要的損失，也給醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在異地醫(yī)療保險管理方面帶來了許多難題，影響醫(yī)保工作的正常開展。
(二)異地醫(yī)療保險管理的各個環(huán)節(jié)缺乏溝通
當(dāng)前各地醫(yī)療保險政策上的差異性，只能通過各地間溝通和協(xié)調(diào)才能得到有效解決，才能使異地醫(yī)療保險工作得以順利開展。但當(dāng)前不論是地區(qū)間的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)還是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都缺少這樣的溝通機制，因此在碰到問題后也不能得到及時解決，給異地醫(yī)療保險的參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)帶來了許多的不便，也加大了他們的各項開支和成本。例如，由于虛假、亂報等不誠信現(xiàn)象的普遍存在，在異地醫(yī)療保險管理中，為了加強異地醫(yī)療費用及醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通常會采用專人現(xiàn)場調(diào)查或者通過電話電函來加強與異地參保經(jīng)辦機構(gòu)間的溝通與協(xié)調(diào)，這就大大增加了異地醫(yī)療保險的監(jiān)管成本。
四、完善異地醫(yī)療保險管理的對策和建議
(一)逐步提升醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次
逐步提升醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，是從根本上解決參保人員異地就醫(yī)和異地結(jié)算的有效途徑。實現(xiàn)醫(yī)療保險在更高層次上統(tǒng)籌，就能在更大范圍內(nèi)實現(xiàn)自由就醫(yī)，能從根本上減少了異地就醫(yī)的發(fā)生。目前我們可以將縣、市級統(tǒng)籌逐步提升至省級統(tǒng)籌，從而實現(xiàn)省內(nèi)參保人員流動就醫(yī)實時結(jié)算。目前，省內(nèi)各地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立并開放省級統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的異地就醫(yī)人員的管理系統(tǒng)，形成異地就醫(yī)人員的信息歸集和統(tǒng)計匯總，實現(xiàn)省內(nèi)異地醫(yī)療保險的統(tǒng)一管理，異地就醫(yī)時可以執(zhí)行就診地的醫(yī)保管理規(guī)定，享受參保地的醫(yī)保政策待遇，并早日實現(xiàn)全省的醫(yī)保定點醫(yī)院監(jiān)管資源的共享，從而將目前的縣、市級統(tǒng)籌提升至省級統(tǒng)籌。
(二)建立異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺
目前，我國成都、江蘇等地區(qū)已經(jīng)建立起來的“省醫(yī)保結(jié)算中心”就是建立異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺的一個有益嘗試，為我國進(jìn)一步建立異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺指明了方向。現(xiàn)階段我們可以省為單位，建立異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺，對省內(nèi)各市醫(yī)、縣保結(jié)算部門進(jìn)行統(tǒng)一管理，并在有條件的情況下逐步實現(xiàn)與省外的醫(yī)保結(jié)算部門間的統(tǒng)一管理。這樣，病患在異地就醫(yī)時，其就醫(yī)的醫(yī)保定點醫(yī)院就可憑借省級結(jié)算平臺，將病患的醫(yī)保信息傳輸至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，實現(xiàn)兩地醫(yī)保經(jīng)辦部門的定時費用結(jié)算，以減輕異地就醫(yī)參保人員的個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
(三)統(tǒng)一異地醫(yī)療保險管理流程
制定統(tǒng)一的異地醫(yī)療保險管理流程，簡化異地醫(yī)療保險申辦、審核程序，對參保人員以電話或書面等形式就異地醫(yī)療保險的參保流程進(jìn)行詳盡的說明，使其明確申辦、審核過程中的各個環(huán)節(jié)，最大限度地減少異地就醫(yī)者“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。
(四)完善異地醫(yī)療保險的監(jiān)管體系
篇4
第一,醫(yī)療保險制度、政策的不完善。這也是造成異地就醫(yī)結(jié)算管理問題頻生的最主要原因。首先,中央制定的關(guān)于醫(yī)療保險制度的法律、政策,在不同的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū),會相應(yīng)的做出調(diào)整。最后各地所實行的醫(yī)療保險制度就會有一定的差別,而這個差別就足以影響全國醫(yī)療保險制定整體的統(tǒng)籌,造成異地就醫(yī)結(jié)算的障礙。其次,我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度采用的是屬地管理原則,參保人員與參保地區(qū)被捆綁在一起,各地醫(yī)保制度呈現(xiàn)割裂狀態(tài),轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)顯得格外困難。第二,技術(shù)固步自封,缺乏長遠(yuǎn)的規(guī)劃。各地醫(yī)療保險管理的信息技術(shù)只是依據(jù)著當(dāng)?shù)氐那闆r研究開發(fā)的,與其它地方的技術(shù)不具有兼并性,缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。且在研發(fā)時視域短淺,沒有為未來醫(yī)療保險的全國聯(lián)網(wǎng)做規(guī)劃。第三,人們對醫(yī)療保險的法律、法規(guī)認(rèn)識不夠充分。首先,這種認(rèn)識不充分的情況主要體現(xiàn)在“一人參保,全家受用”的現(xiàn)象里。這種小農(nóng)心態(tài)使得個別的參保人員,為了一己私利,完全不顧道德、法律的束縛,恣意的弄虛作假、鉆漏洞。其次,一些醫(yī)療機構(gòu)、不法商販出于自身的經(jīng)濟(jì)利益,對于騙保行為采取“睜一只眼閉一只眼”的默許態(tài)度,甚至還有的會“親力親為”參與進(jìn)騙保的環(huán)節(jié)中,視法律于不顧。
三、異地就醫(yī)結(jié)算問題的解決辦法
解決異地就醫(yī)結(jié)算管理中存在的這些問題,可針對其原因分別從制度、技術(shù)、法律、思想上進(jìn)行改革、加強。第一,逐步完善醫(yī)療保險制度、政策、機構(gòu)。首先,在機構(gòu)的設(shè)立上,主張各地建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu),逐漸形成跨區(qū)域的異地結(jié)算模式。適當(dāng)?shù)脑O(shè)立專門性的異地就醫(yī)管理、協(xié)調(diào)機制,發(fā)揮組織的合力作用。必要時,為避免多頭政策,可建立或選擇一個占主導(dǎo)地位、能發(fā)揮主導(dǎo)作用的政府機構(gòu)對醫(yī)療保險進(jìn)行管理,從機構(gòu)建設(shè)上保證異地就醫(yī)制度順暢運行。其次,在制度的整合上,應(yīng)加強建設(shè)醫(yī)療保險異地結(jié)算的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),在簡化手續(xù)、縮短時間、合理選取審查材料的基礎(chǔ)上審核異地就醫(yī)結(jié)算費用的報銷情況,形成全國統(tǒng)一的報銷系統(tǒng),減輕個人墊付負(fù)擔(dān)。再次,在政策上,國家應(yīng)總結(jié)我國醫(yī)保經(jīng)驗,借鑒國外跨國就醫(yī)的管理方法,制定統(tǒng)一、完善且具有一定強制力的政策,提升統(tǒng)籌層次,減輕地區(qū)政策差異,緩解異地就醫(yī)結(jié)算問題。第二,加強技術(shù)的應(yīng)用與更新,建立一個全國性的醫(yī)療衛(wèi)生健康信息中心。首先,通過引進(jìn)醫(yī)療保險制度較成熟地區(qū)的經(jīng)驗、信息技術(shù)手段,各地統(tǒng)一計算機操作系統(tǒng),加快基本醫(yī)療保險的信息系統(tǒng)建設(shè)。其次,鼓勵經(jīng)濟(jì)條件較好的地區(qū)優(yōu)先實行城市間、區(qū)域間的信息交流、資源共享、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,完善托管合作制。而異地就醫(yī)協(xié)作所產(chǎn)生的費用問題可由雙方協(xié)商確定,所需經(jīng)費也可上報地區(qū)的財政預(yù)算。再次,全國在信息技術(shù)的保障、支持下,統(tǒng)一發(fā)放社會保障卡,統(tǒng)一使用結(jié)算項目代碼,統(tǒng)一醫(yī)院以及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的結(jié)算費用、結(jié)算材料、結(jié)算手續(xù),使異地就醫(yī)結(jié)算管理標(biāo)準(zhǔn)化。第三,在思想、法律層次上,首先各地方政府部門應(yīng)在門戶網(wǎng)站加大宣傳力度,加強各項信息、政策的透明度,提高異地就醫(yī)人員對異地就醫(yī)政策、法規(guī)制度以及經(jīng)辦流程的了解。其次,在提高異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算專職人員的專業(yè)能力之外,還應(yīng)加強法律意識和道德修養(yǎng),從思想上預(yù)防“鉆空子”。
篇5
一、異地就醫(yī)管理的概念
“異地”一般是指參保人員參保的統(tǒng)籌地區(qū)以外的其他國內(nèi)地區(qū)，“就醫(yī)”則是參保人的就醫(yī)行為，異地就醫(yī)可以簡單定義為：參保人在其參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為。異地就醫(yī)管理則是指社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)相關(guān)政策組織實施辦理異地就醫(yī)業(yè)務(wù)中屬于社會醫(yī)療保險管理范圍的全過程。
二、異地就醫(yī)的成因
1、限于本地醫(yī)療水平的限制，一部分重病人和經(jīng)本地定點醫(yī)療機構(gòu)長期治療效果不明顯的病人轉(zhuǎn)外就醫(yī)。
2、一部分人員在本地以自由職業(yè)者身份參加養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險，但平常在外地工作，生病時在工作所在地就醫(yī)。
3、部分職工退休后，懷念故土回家鄉(xiāng)養(yǎng)老或者跟隨子女的。
4、一些企業(yè)在外承包工程或在外地設(shè)立營銷機構(gòu)，職工長期在外地工作、就醫(yī)。
5、參保人員因出差等情況異地突發(fā)疾病就近就醫(yī)的人員。
三、目前我們異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀
目前我們采用“報銷”的方式對參保人員償付異地就醫(yī)醫(yī)療費用。即是參保人員異地就醫(yī)由個人先行墊付醫(yī)療費用后，參保患者或其親屬將醫(yī)療費用發(fā)票、費用清單、病歷（出院小結(jié)）、醫(yī)保卡等，送回參保地，由其親屬或單位派人到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷醫(yī)療費用。這種方式讓參保患者極為不便，經(jīng)常因為報銷醫(yī)藥費來回奔波。由于先墊付所發(fā)生的醫(yī)藥費，無形之中也加重了參保患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且患者還要承擔(dān)醫(yī)療費用不符合規(guī)定而不能報銷所帶來的損失，而醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療費用發(fā)生的真實性、合理性難以核實，就是有人力去外地醫(yī)療調(diào)查核實，其成本也無法承受。但在沒有更好的方法之前，“報銷”是保患雙方無奈的選擇。
四、異地就醫(yī)管理與費用結(jié)算方式的設(shè)計與運用
解決異地就醫(yī)管理難題，應(yīng)是多級多層次和分步實施的。如先實現(xiàn)地市內(nèi)區(qū)域合作與統(tǒng)一協(xié)管，再實現(xiàn)省內(nèi)、省與省之間區(qū)域合作與統(tǒng)一協(xié)管，直至實現(xiàn)全國統(tǒng)籌。
實行異地就醫(yī)住院申報制度，并根據(jù)不同情況采取相應(yīng)的稽核方式和費用結(jié)算方式。
1、規(guī)定參保人員在異地入院后三日內(nèi)向參保地醫(yī)保機構(gòu)電話申報住院醫(yī)院名稱、地址、科室、床號、聯(lián)系電話、病情，不按規(guī)定申報的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予報銷。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在接到申報后根據(jù)該參保人員此次住院的病種、病情、病史等情況確定稽核方式和費用結(jié)算方式。稽核方式：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接稽核、委托異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)稽核、根據(jù)協(xié)議委托異地定點醫(yī)院稽核。費用結(jié)算方式：回參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)委托異地定點醫(yī)院結(jié)算；委托異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)代為結(jié)算；直接由異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，成立省級醫(yī)保結(jié)算中心統(tǒng)一負(fù)責(zé)異地就醫(yī)結(jié)算。異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算可根據(jù)住院申報的不同情況及稽核結(jié)果選擇相應(yīng)的結(jié)算方式。對病情情況清楚，可直接選擇在異地進(jìn)行結(jié)算，方便參保職工。對情況不明的，可要求回參保地的經(jīng)辦機構(gòu)審核后結(jié)算。
1、委托就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)費用結(jié)算。建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)作機制，相互委托對居住在本地的異地參保人員就醫(yī)進(jìn)行管理和費用結(jié)算。委托就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)代為支付費用，再由兩地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)相互結(jié)算，方便參保職工。在省級統(tǒng)籌條件下，直接由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)支付，財務(wù)上列為異地人員醫(yī)療待遇支出，或由省醫(yī)保醫(yī)算中心統(tǒng)一結(jié)算辦理。
2、委托異地定點醫(yī)院費用結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可逐步與符合條件的異地醫(yī)療機構(gòu)建立定點關(guān)系，簽訂合同明確雙方的權(quán)力和義務(wù)，委托異地定點醫(yī)院對異地就醫(yī)情況進(jìn)行現(xiàn)場稽核，費用可由異地醫(yī)院代為結(jié)算。參保人員入院后，交納一定比例的預(yù)付金，出院時，醫(yī)院按照支付比例確定統(tǒng)籌支付金額和個人自付金額，分別開具發(fā)票。參保人員只需支付個人自付部分，不須全額墊付，統(tǒng)籌支付部分由定點轉(zhuǎn)診醫(yī)院墊支，然后由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與轉(zhuǎn)診醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。對情況需進(jìn)一步核實的可要求回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。
五、建立一體化異地就醫(yī)管理與結(jié)算體系的設(shè)想
1、逐步提高醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次
初步目標(biāo)先實行市級統(tǒng)籌，中期目標(biāo)實行全省統(tǒng)籌，長期目標(biāo)在全國范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險管理結(jié)算體系。逐步統(tǒng)一起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例、藥品目錄、診療目錄等相關(guān)醫(yī)療保險政策，費用由就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院結(jié)算，財務(wù)上列為異地人員醫(yī)療待遇支出，一并納入就醫(yī)地醫(yī)保基金核算。省內(nèi)異地就醫(yī)不再提高個人負(fù)擔(dān)比例，解決目前異地就醫(yī)個人負(fù)擔(dān)過重的問題。
2、建立一體化的醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)
在實行全省統(tǒng)籌的條件下，實行省內(nèi)參保人員參保信息，就醫(yī)信息共享，逐步做到參保人員在省內(nèi)任何一家定點醫(yī)院就醫(yī)，均可實行網(wǎng)上結(jié)算，現(xiàn)場實時結(jié)報。
依托金保工程建設(shè)，逐步建立全國性的社會保障信息系統(tǒng)。統(tǒng)一將個人身份證號碼作為社會保障號碼，與衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療機構(gòu)密切配合，推行住院實名制，為更大范圍地方便參保人員異地就醫(yī)提供條件。
3、建立與省外醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的協(xié)調(diào)體系，實行省外托管
對統(tǒng)籌地區(qū)以外的外省醫(yī)療機構(gòu)逐步實行委托當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)代管和代為結(jié)算。對在全國有影響的外省市大醫(yī)院逐步由省醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行協(xié)議定點，經(jīng)批準(zhǔn)前去就醫(yī)的，可委托定點醫(yī)院代為實時結(jié)算，定點醫(yī)院再與省醫(yī)保結(jié)算中心結(jié)算。
4、其它配措施
篇6
2014年11月，人社部、財政部、衛(wèi)計委聯(lián)合《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》中，進(jìn)一步明確推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算工作的目標(biāo)任務(wù)，提出我國基本醫(yī)療保險2015年基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)和省內(nèi)異地住院費用直接結(jié)算，2016年實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算，并要求完善跨省異地就醫(yī)人員政策，做好異地就醫(yī)人員管理服務(wù)。2016年，人社部提出異地就醫(yī)即時結(jié)算“三步走”思路，要求在2016年要實現(xiàn)異地安置退休人員住院費用的直接結(jié)算，到2017年能夠基本實現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診條件的參保人員異地就醫(yī)住院費用的直接結(jié)算。第一步，要求實現(xiàn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，即解決省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算問題。因為我國醫(yī)保起步基本都是縣級統(tǒng)籌，縣里的參保人到市里就醫(yī)就是異地就醫(yī)。省內(nèi)異地就醫(yī)主要有四種模式：第一種是經(jīng)辦機構(gòu)直接辦理模式，第二種模式是定點醫(yī)院協(xié)議管理模式，第三種是經(jīng)辦機構(gòu)委托管理模式，第四種模式是省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理模式。目前我國基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌已基本實現(xiàn)，這意味著60%以上的異地就醫(yī)問題都到解決。第二步，解決省內(nèi)異地就醫(yī)問題。目前已有30個省市實現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)，其中有27個省市能夠?qū)崿F(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用的直接結(jié)算，隨著這一步進(jìn)展，30%的基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)問題將得以解決。第三步，解決難度最大、反應(yīng)最強烈的跨省異地就醫(yī)問題。
隨著市級統(tǒng)籌基本實現(xiàn)，我國基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算的難點集中在跨省異地就醫(yī)上。在解決這一問題上，目前我國有五種典型的結(jié)算模式：交換平臺模式、醫(yī)保機構(gòu)之間異地委托模式、“點對點”異地定點聯(lián)網(wǎng)結(jié)算模式、辦事處模式、子系統(tǒng)嵌入模式。交換平臺模式是異地就醫(yī)管理和服務(wù)相對比較徹底的解決模式，隨異地就醫(yī)結(jié)算的發(fā)展，委托、辦事處等模式將會慢慢淡出[1]。目前，各省自治區(qū)直轄市都在積極探索適合本地的跨省異地就醫(yī)結(jié)算途徑，海南省跨省異地就醫(yī)結(jié)算走在全國前列。海南省于2009年在全國最早啟動這項工作，通過“組建一個工作班子、出臺一套規(guī)章制度、建設(shè)一個系統(tǒng)平臺”，探索出“地區(qū)間聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”模式。為方便跨省異地就醫(yī)結(jié)算，解決各方信息不能共享的問題，海南省建立了統(tǒng)一的信息平臺，各經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院之間可以方便地進(jìn)行信息交流和開展異地就醫(yī)結(jié)算。在這個平臺上，海南省同時采用三種異地就醫(yī)結(jié)算模式：一是就醫(yī)地結(jié)算模式，采用就醫(yī)地的《診療項目》《藥品目錄》《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施》，按參保地醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)自動審核、結(jié)算，參保人在定點醫(yī)院即時結(jié)算；二是參保地結(jié)算模式，就醫(yī)信息回傳至參保地，由參保地經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行審核和結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)采用結(jié)算結(jié)果與參保人直接結(jié)算；三是點對點結(jié)算模式，由異地定點醫(yī)療機構(gòu)與參保地經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，通過異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)平臺實行直接結(jié)算。截至2015年底，海南已與全國17個省份及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的104個統(tǒng)籌區(qū)實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，累計已有4.27萬人次享受到便利。2016年海南再與湖北等8個省、自治區(qū)簽訂協(xié)議后，合作范圍將擴(kuò)大到全國25個省份（含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)），為全國之最，目前還有其他省份與海南洽談中。但并不是所有省市都做到這么好，例如山西省目前只與海南、天津兩地簽訂了相關(guān)合作協(xié)議，這也是更多省市的現(xiàn)狀。
二、我國基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算存在的問題
1.我國長期存在的區(qū)域間、部門間的利益分割難以協(xié)調(diào)，致使推行異地就醫(yī)即時結(jié)算的阻力較大。我國基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低、各統(tǒng)籌地政策不統(tǒng)一、醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)不一致等，已經(jīng)成為阻礙醫(yī)療保險異地聯(lián)動的最大障礙。從我國異地就醫(yī)結(jié)算的進(jìn)程來看，沿海及經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的省市比內(nèi)陸省市進(jìn)展更快更順利，究其原因是我國醫(yī)療保險制度劃分統(tǒng)籌區(qū)，實行屬地化管理，很容易形成地方利益保護(hù)。各地在強化統(tǒng)籌地區(qū)權(quán)責(zé)的同時，也帶來了“藥品目錄、診療目錄、服務(wù)設(shè)施”三大目錄不一致的問題。這些省市經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，醫(yī)保待遇較高，在與經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)進(jìn)行跨省醫(yī)保就醫(yī)結(jié)算中若按就醫(yī)地的標(biāo)準(zhǔn)報銷費用會減少，若按本省的標(biāo)準(zhǔn)其他省市又無法承受，這就導(dǎo)致各省間相關(guān)工作無法良好進(jìn)行。省內(nèi)就醫(yī)只不過是把錢換了方式放在省內(nèi)，而跨省就醫(yī)則是把錢交給了別人。從政府的角度來說，不僅信息系統(tǒng)的建設(shè)需要投入不小的財力，而且還會導(dǎo)致醫(yī)療資金外流，這使得很多地方都沒有動力去推進(jìn)這一政策。在各地醫(yī)保基金獨立運行的現(xiàn)狀下，不同省市基金的差距很大，而人們就醫(yī)又偏向于向醫(yī)療水平高的發(fā)達(dá)地區(qū)流動，若實現(xiàn)跨省基本醫(yī)療保險就醫(yī)即時結(jié)算，會對省醫(yī)保基金形成沖擊。
2.資金墊付壓力大，監(jiān)管難。各種跨省異地就醫(yī)結(jié)算模式都是在參保人異地就醫(yī)后由異地醫(yī)療機構(gòu)或異地醫(yī)保機構(gòu)向參保人先行墊付補償費用，之后再定期與參保地醫(yī)保機構(gòu)結(jié)算。由于各地區(qū)都是按照“以支定收、量入為出、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則籌集醫(yī)保基金，為保證本地區(qū)醫(yī)保基金平衡會限制異地就醫(yī)，造成參保人異地就醫(yī)困難。另外，參保地社保機構(gòu)與異地就醫(yī)患者、異地醫(yī)院缺乏有效的溝通機制，異地就醫(yī)監(jiān)管成本高、取證難、違規(guī)處理難落實等原因也不能對其進(jìn)行有效的監(jiān)督，很難保障廣大的異地就醫(yī)人員的合法權(quán)益，同時容易滋生異地就醫(yī)患者持假票據(jù)報銷的現(xiàn)象，而社保機構(gòu)為了核查異常票據(jù)報銷情況會浪費大量人力物力財力，給參保人及社保機構(gòu)都帶來很大不便。
3.信息系統(tǒng)建設(shè)滯后。各地衛(wèi)生信息技術(shù)發(fā)展不平衡，醫(yī)療保險信息化水平差異大，同一地區(qū)不同主體建立信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同，這對地區(qū)之間、醫(yī)保機構(gòu)之間以及醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間信息系統(tǒng)對接造成阻礙，異地就醫(yī)信息不能及時傳遞，審核無法在線實施，造成異地就醫(yī)結(jié)算無法正常開展。
三、解決我國基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算問題的對策
1.需建立“中樞神經(jīng)系統(tǒng)”。建立中央跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺，由國家級異地就醫(yī)結(jié)算中心負(fù)責(zé)省際資金結(jié)算和信息交換，可及時避免省際間資金交叉往來，提高運行效率。各省應(yīng)積極配合中央層面的異地就醫(yī)管理工作。在中央級政府設(shè)立專門的跨部委異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機構(gòu)后，省內(nèi)也應(yīng)盡快設(shè)立相應(yīng)機構(gòu)，使得中央層面與省級做好分工，促進(jìn)協(xié)調(diào)系統(tǒng)的完整性。另外，在國家級層面建立異地就醫(yī)協(xié)調(diào)組與專家組后，各省應(yīng)聽取其提出的政策建議，并做好相應(yīng)的安排，配合好問題的解決與促進(jìn)。
2.各省應(yīng)積極對開展跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算工作的先進(jìn)省份做好調(diào)研，建立浮動異地醫(yī)保轉(zhuǎn)化制度。我國各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距很大，如果按相同的比例結(jié)算，醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)的省份出的資金多，轉(zhuǎn)入的患者也多，醫(yī)療費用支出相對多；而醫(yī)療技術(shù)落后的省份則相反。不能忽略各省的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，否則只會拖慢拖跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算的進(jìn)程。只有健全浮動異地就醫(yī)轉(zhuǎn)化制度，完善異地轉(zhuǎn)診制度，才能把跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算推動起來。
3.各省各部門應(yīng)做好聯(lián)動機制。衛(wèi)生部門應(yīng)加強對參保人的醫(yī)學(xué)知識普及宣傳教育工作，從思想上引導(dǎo)群眾的合理就醫(yī)。人社部門應(yīng)積極完善醫(yī)保政策，從法律的角度上為患者異地就醫(yī)做好基礎(chǔ)工作。而財政部門也應(yīng)出臺相應(yīng)的結(jié)算政策，做好財務(wù)票據(jù)的監(jiān)督和管理工作。省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各政策和規(guī)定，為山西省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時結(jié)算工作做出積極努力。
篇7
一、廣州—成都異地醫(yī)保結(jié)算模式的優(yōu)越性
（1）異地就醫(yī)結(jié)算方式的突破。廣州與成都這兩市異地就醫(yī)結(jié)算啟動，兩地醫(yī)保參保人員住院只需通過之信息系統(tǒng)直接結(jié)算，改變了以前預(yù)先墊付醫(yī)藥費再報銷的舊的報銷方式。這種結(jié)算方式的推行，不僅減輕了廣州周邊的城市務(wù)工人員的費用負(fù)擔(dān)，還節(jié)省了結(jié)算手續(xù)時間。（2）規(guī)范異地就醫(yī)登記卡的制度管理。為使廣州成都兩市的參保人員的權(quán)益能夠得到更加好的保障，醫(yī)保模式設(shè)立了專門的異地就醫(yī)登記卡制度，使用專門的異地就醫(yī)登記卡作為就醫(yī)憑證，并且設(shè)置了合理的報銷標(biāo)準(zhǔn)。（3）信息系統(tǒng)為今后開展更多地區(qū)異地就醫(yī)合作提供技術(shù)支持。異地結(jié)算模式的直接記賬系統(tǒng)為以后廣泛的使用，參保人異地就醫(yī)結(jié)算，提供了技術(shù)上的保障。這個系統(tǒng)能夠適應(yīng)今后異地就醫(yī)業(yè)務(wù)的發(fā)展，采取先進(jìn)的管理模式，以后只需擴(kuò)充模塊，就能可以與更多異地就醫(yī)合作進(jìn)行合作和發(fā)展。
二、廣州—成都異地醫(yī)保結(jié)算模式的問題
（1）體制障礙。由于廣州成都經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和社會狀況不同，醫(yī)療保險政策差異較大。另一方面，我國醫(yī)保制度分成兩塊：社會統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶。門診醫(yī)療和藥品費用是個人賬戶支付。政府只負(fù)責(zé)各自行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險基金的收支平衡，這就形成了地方利益的分割。（2）機制障礙。在廣州成都異地醫(yī)保結(jié)算中，異地參保人需要在廣州直接報銷。在實時結(jié)算直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。這種結(jié)算方式實際上一種委托報銷，醫(yī)療費用先由廣州先支付，再由成都支付。當(dāng)參保人在廣州成都掛上號后，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療費用是，雙方通過系統(tǒng)進(jìn)行實時結(jié)算，系統(tǒng)之間互相交換相關(guān)的消息，解決實時結(jié)算，直接聯(lián)網(wǎng)支付的問題。但是，雖然廣州成都已經(jīng)先后使醫(yī)療保險的信息管理系統(tǒng)，個人賬戶、定點醫(yī)療機構(gòu)等管理計算機化、網(wǎng)絡(luò)化，但是就醫(yī)相關(guān)的各類信息服務(wù)機制，信息共享、信息披露卻并不完善，也加大了異地醫(yī)療保險報銷的難度。（3）管理障礙。異地醫(yī)保還存在醫(yī)院監(jiān)管難，核實查處難等管理問題。由于參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與異地就醫(yī)人員、異地醫(yī)院之間缺乏統(tǒng)一的協(xié)調(diào)監(jiān)管和制約機制，不合理的醫(yī)療行為不能有效地控制，使得異地就醫(yī)人員的合法權(quán)益受到損害；少數(shù)參保人員也有可能出現(xiàn)騙保、詐保行為。
三、廣州—成都異地醫(yī)保結(jié)算模式的問題的解決方案
（1）加強立法工作，制定政策法規(guī)。制定全國統(tǒng)一政策法規(guī)，并要求各地區(qū)嚴(yán)格遵照執(zhí)行，保證基本醫(yī)療保障制度的實施。此外，建立統(tǒng)一的醫(yī)療費用報銷，統(tǒng)一各地的藥品目錄、診療項目目錄，制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、結(jié)算方式等。（2）逐步提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。在我國目前的形勢下，一步到位將統(tǒng)籌層次提高到全國水平是不現(xiàn)實的。要采取減少同一地級城市不同區(qū)縣之間的政策差異然后，消除區(qū)域性流動就醫(yī)的政策和管理。并在時機成熟的條件下實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，直至實現(xiàn)全國性醫(yī)療保險統(tǒng)籌。（3）建立加強異地就醫(yī)的協(xié)作機制。加大和深入?yún)⒈５睾途歪t(yī)地間的協(xié)作機制。可以先在有條件的地區(qū)實行，然后再逐步擴(kuò)大到全國各個地方。目前我國已有一部分省份實行了本省范圍內(nèi)的異地就醫(yī)協(xié)作制度，實現(xiàn) “省內(nèi)流通”；還有部分經(jīng)濟(jì)水平相當(dāng)?shù)牡貐^(qū)也啟動了異地就醫(yī)協(xié)作。通過區(qū)域協(xié)作逐步將參保人員異地就醫(yī)的醫(yī)療費用審核、支付以及對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管等經(jīng)辦事務(wù)委托就醫(yī)地協(xié)助管理，提高管理效率，方便群眾異地就醫(yī)報銷。
實現(xiàn)醫(yī)保異地結(jié)算，不僅是為四川省在廣東省的外來務(wù)工者解決一項民生實事，對于此類的惠民措施可以逐步擴(kuò)大，希望一卡通早日實現(xiàn)效仿銀聯(lián)卡，方便群眾異地就醫(yī)。因為醫(yī)保比社保更需全國一卡通，每個人出門帶大量的藥和錢，得病還得要自己先付款，不提前申請就不能報銷，超時也不能報，藥不對也不報，耽誤了就醫(yī)人員的時間。醫(yī)保卡一卡通就會為人們提供各方面的方便，是順利實現(xiàn)異地醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)的基礎(chǔ)，也是人民所期望的，也是我國醫(yī)療體制的改革方向。
參考文獻(xiàn)
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篇8
一、異地就醫(yī)的現(xiàn)狀
多元化社會的當(dāng)今，人口流動的數(shù)量不斷增長，越來越多的人在異地生活、工作、學(xué)習(xí)，導(dǎo)致異地就醫(yī)的人數(shù)不斷攀升；截至2006年2月，全國有近300萬人在異地就醫(yī)，轉(zhuǎn)診的參保人員在異地就醫(yī)超過100萬人。據(jù)人社部社保中心2007年抽樣調(diào)查及分析數(shù)據(jù)顯示，中國各統(tǒng)籌地區(qū)異地居住的參保人員有450萬人，異地就醫(yī)住院人數(shù)約占醫(yī)保住院總?cè)藬?shù)的5%，在異地發(fā)生的住院費用占醫(yī)療總費用的12%。具體占比情況是，異地就醫(yī)登記人數(shù)占當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保參保人數(shù)總體比例為1.47%，產(chǎn)生的醫(yī)療費用占當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保總費用的比例為1.91%，異地安置退休人員的比重占各類異地就醫(yī)登記人員總體比例為71.41%，他們的異地就醫(yī)醫(yī)療費占各類異地登記人員醫(yī)療費總體比例為72.69%。據(jù)最新的人社部統(tǒng)計顯示：截至2013年11月底，全國持社保卡人數(shù)已突破5億。30個省份發(fā)行了社保卡，其中22個省份實現(xiàn)了所轄地市全部發(fā)卡。
其次，由于各地醫(yī)療資源的不均衡，大城市醫(yī)院數(shù)量多、資源豐富，而小城市醫(yī)療資源缺乏，醫(yī)療設(shè)備落后；及老百姓的傳統(tǒng)就醫(yī)觀念，大部分的老百姓會更傾向于選擇大城市、大醫(yī)院就醫(yī)治療。目前，各地醫(yī)療資源的分布情況華東地區(qū)優(yōu)于西南、西北地區(qū)，據(jù)不完全統(tǒng)計截至2012年底，全國三級甲等醫(yī)院共有1 431所，北京、上海兩大城市分別有58所、43所，數(shù)量高于四川、云南等多個省份，這些客觀因素都促成了患者更愿意異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)，加劇了異地就醫(yī)報銷的困境。
二、異地就醫(yī)報銷存在的幾個問題
異地就醫(yī)由于其特殊性已成為全國各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理工作的難點及重點。如何加快完善異地就醫(yī)報銷管理機制是重中之重。目前異地就醫(yī)常見的幾個突出問題，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
（一）異地就醫(yī)報銷缺乏相應(yīng)的基準(zhǔn)
由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，醫(yī)療保障待遇也各有不同。所以目前多地采用的異地報銷政策主要是“一刀切”的做法：只有住院醫(yī)療費用可以報銷，門診醫(yī)療費用不可報銷，對于參保人員的病種不做詳細(xì)分類及說明。這樣的做法導(dǎo)致許多惡性腫瘤病人、透析病人在門診發(fā)生的高額醫(yī)療費用無法得到醫(yī)療保障。
（二）異地就醫(yī)的真實性無法準(zhǔn)確核實
一方面，各地的異地報銷管理機制尚不完善，部分縣級、村級的基層經(jīng)辦人員權(quán)利較大，報銷審核時存在一定風(fēng)險；另一方面，各省之間的信息資源尚未連接，無法通過信息平臺直接查到病人的病史資料及相關(guān)信息。目前仍然通過傳統(tǒng)的方法，多以電話或信函的方式來核對病人的信息；但這種方法僅適用于異地報銷人數(shù)少的情況，如果異地報銷人數(shù)眾多，這種方法并不適合。
（三）異地就醫(yī)報銷手續(xù)煩瑣 轉(zhuǎn)外醫(yī)療限制條件多
目前各地報銷流程互不統(tǒng)一，異地就醫(yī)報銷申請表的內(nèi)容及形式五花八門，有的地區(qū)需要居住地街道及居住地醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)需要就醫(yī)地區(qū)市級或省級醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)規(guī)定轉(zhuǎn)診醫(yī)院一次只能定點一所醫(yī)院，有的地區(qū)要求第一家轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院開具第二家就診醫(yī)院的轉(zhuǎn)診申請單；舉例而言，張老伯，68歲，A省某村人，患有糖尿病、心臟病二十年，體檢發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤，需轉(zhuǎn)往B省腫瘤專科醫(yī)院；治療中張老伯突發(fā)心臟病轉(zhuǎn)至B省綜合性醫(yī)院治療，回A省申請異地報銷時被告知只有轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院即B省腫瘤專科醫(yī)院的醫(yī)療費用可以報銷，B省綜合性醫(yī)院發(fā)生的費用不可報銷。可報銷比例低于本地就醫(yī)，同時增加了參保人員為報銷來回奔波的辛勞。
（四）異地醫(yī)保印章的使用缺乏規(guī)范管理
首先要明確異地醫(yī)保印章的作用，是為了證明病人的就醫(yī)過程屬實還是為了證明病人的醫(yī)療費用可以報銷？如果證明就醫(yī)過程屬實，這就屬于醫(yī)政范疇；如果證明醫(yī)療費用能否報銷，就屬于參保當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障機構(gòu)工作范圍。那么，異地醫(yī)保的印章，究竟能說明什么？況且，各地醫(yī)療機構(gòu)對異地醫(yī)保印章的管理存在明顯的缺陷，病人只要拿著出院小結(jié)、病史資料、檢查報告單，要求醫(yī)療機構(gòu)在這些材料上蓋章，辦事人員就蓋章，那么公章的公信度、威信度大大下降。
三、異地就醫(yī)報銷的幾個構(gòu)想
（一）就醫(yī)地（跨省）經(jīng)辦異地報銷
由于目前中國的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)普遍存在工作人員少，業(yè)務(wù)量大，異地就醫(yī)范圍廣、分散、復(fù)雜，給異地就醫(yī)報銷的管理增加了難度。假設(shè)自上而下單獨設(shè)立國家異地醫(yī)療保障辦事處、省級異地醫(yī)療保障辦事處，建立統(tǒng)一的管理辦法，統(tǒng)一經(jīng)辦異地就醫(yī)費用；經(jīng)辦人員熟悉各地醫(yī)療保險細(xì)則，病人在就醫(yī)地，跨省份即可辦理報銷手續(xù)；費用由就醫(yī)地的異地報銷辦事處先行墊付，隨后，由國家異地醫(yī)療保障辦事處統(tǒng)一核對各省上交的費用清單，核對無誤后通知各地辦事處匯款至其他省級的異地報銷辦事處。這種方法相較于參保人員回參保地報銷，更便于核實參保人員的就醫(yī)行為是否屬實，也方便老百姓最快捷地得到報銷。
（二）提高異地報銷統(tǒng)籌專項基金
在2013年3月14日舉行的“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”會上，人力資源和社會保障部副部長、國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室副主任胡曉義介紹，異地就醫(yī)報銷問題來自于醫(yī)保的統(tǒng)籌層次低，目前中國的醫(yī)保統(tǒng)籌層次普遍到了市一級，省級統(tǒng)籌還只在幾個省做試點，只有統(tǒng)籌層次高了，異地就醫(yī)報銷的次數(shù)才能降下來。各地區(qū)根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，適當(dāng)提高異地報銷專項基金的數(shù)額。目前中國的基金來源有以下幾種方式：（1）行政機關(guān)由各級財政安排。（2）財政供給的事業(yè)單位由各級財政視財政補助及事業(yè)收入情況安排，其他事業(yè)單位在事業(yè)收入或經(jīng)營收入中提取的醫(yī)療基金中列支。（3）企業(yè)在職工福利費中開支。（4）進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心的企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業(yè)服務(wù)中心按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會平均工資的60%為基數(shù)繳納。（5）掛編、請長假、未進(jìn)再就業(yè)服務(wù)中心、停薪留職等人員的醫(yī)療保險費由原單位代收代繳。這部分來源已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足日益增長的醫(yī)療費用，如何另辟蹊徑增加統(tǒng)籌資金是當(dāng)務(wù)之急。鼓勵社會人士積極參與，開展公益活動、拍賣活動等募捐形式，或擴(kuò)大參保人群范圍、提高參保人員繳費基數(shù)等擴(kuò)充統(tǒng)籌資金庫。只有統(tǒng)籌層次高了，才是解決異地就醫(yī)報銷的有效途徑。
（三）引入商業(yè)補充保險
政府可以嘗試通過購買服務(wù)委托保險公司，作為補充性的醫(yī)療保障，但是否參與的權(quán)力交由參保人自主選擇。政府需要做的是制定政策，規(guī)范管理，與商業(yè)保險明確分工，各司其職，但又相互補充。保險公司根據(jù)各類人群、其身體狀況不同、收入水平不同、生活質(zhì)量要求不同，設(shè)計具有針對性的醫(yī)療保險產(chǎn)品[1]。盡管引入商業(yè)醫(yī)療保險，老百姓存在一定的質(zhì)疑，畢竟商業(yè)醫(yī)療保險的社會定位主要以營利性為本質(zhì)，不免會走樣，但風(fēng)險幾率與成功幾率是等價的。
（四）建立統(tǒng)一的管理制度
目前各地區(qū)使用的異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診表格大不相同，因各地制度不同，職能權(quán)限不同，審核要求不同，異地就醫(yī)報銷申請表的內(nèi)容及形式五花八門。有的地區(qū)需要居住地街道及居住地醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)需要就醫(yī)地區(qū)市級或省級醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)規(guī)定轉(zhuǎn)診醫(yī)院一次只能定點一所醫(yī)院，有的地區(qū)要求第一家轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院開具第二家就診醫(yī)院的轉(zhuǎn)診申請單。統(tǒng)一異地就醫(yī)保險的填報表格，不僅便于醫(yī)療保障機構(gòu)統(tǒng)一管理，方便更準(zhǔn)確核實，政府建立統(tǒng)一的異地就醫(yī)報銷管理制度，統(tǒng)一表格內(nèi)容及表格形式，明確各部門的權(quán)限，統(tǒng)一公章樣式，規(guī)范使用范圍；有利于經(jīng)辦部門準(zhǔn)確核對參保人的就醫(yī)信息，也便于統(tǒng)一管理存檔，方便日后統(tǒng)計研究及其他需要。
（五）強化信息聯(lián)網(wǎng)管理
盡快建立區(qū)域性的計算機網(wǎng)絡(luò)，使異地人員的管理信息化和網(wǎng)絡(luò)化[2]。通過網(wǎng)絡(luò)實時查詢到參保人員的異地就醫(yī)信息，及異地人員在所屬地的醫(yī)療保險待遇，按照其待遇進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。這不僅有利于經(jīng)辦部門及時核對參保人員的醫(yī)療費用的真實性，也方便政府部門統(tǒng)一管理參保人員信息及存檔。
（六）統(tǒng)一基本醫(yī)療報銷范圍及目錄
根據(jù)勞動和社會保障部等五部門《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》（勞社部發(fā)[1999]22號）的規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍的制定，采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險不予以支付費用的診療項目范圍和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍，除了文件中列出的不予支付項目外，其他的醫(yī)療服務(wù)項目均可納入基本醫(yī)療支付范圍。醫(yī)保部門應(yīng)酌情根據(jù)參保人員的病情，做相應(yīng)的醫(yī)療費用報銷，尤其是惡性腫瘤、透析、器官移植等重大疾病的參保人員，避免“一刀切”，只有住院費用能報銷的做法。統(tǒng)一異地就醫(yī)報銷范圍及目錄后，不僅大大降低了經(jīng)辦部門審核報銷的工作量，所得報銷時間，降低了管理成本，更有利于日后的異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。但考慮到各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，在醫(yī)保支付比例上可參照當(dāng)?shù)氐膶嶋H收入?yún)^(qū)分A類、B類、C類地區(qū)，進(jìn)一步制定相應(yīng)的階梯比例。
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據(jù)統(tǒng)計,全國各統(tǒng)籌地區(qū)共有異地居住人員450萬,約占醫(yī)療保險參保總?cè)藬?shù)的3%。異地就醫(yī)住院人數(shù)約占醫(yī)保住院總?cè)藬?shù)的5%左右,在異地發(fā)生的住院醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用的12%左右。目前,異地就醫(yī)主要分為三種情況:一是一次性的異地醫(yī)療,包括出差、旅游時的急性病治療,和病人主動轉(zhuǎn)移到外地就醫(yī)。主要引發(fā)的問題是不能及時結(jié)算醫(yī)療費用,需要個人墊付,不方便,且增加了個人負(fù)擔(dān)。二是中短期流動的、工作崗位不在參保地人員的異地醫(yī)療,包括單位在各地的派駐人員、派駐機構(gòu)在當(dāng)?shù)仄赣萌藛T,再有就是整個單位都處在流動狀態(tài),比如建筑業(yè)等。主要問題是不能參加醫(yī)療保險、或者要墊付醫(yī)療費用。三是長期異地安置退休人員的醫(yī)療。包括退休后戶口從工作地遷移到安置地的人員,也包括托靠子女無戶口遷移的人員,約占異地就醫(yī)的90%。主要問題是就醫(yī)結(jié)算不及時,不方便,個人負(fù)擔(dān)重。異地就醫(yī)的三種情況,涉及到現(xiàn)行醫(yī)療保險制度參保政策、待遇政策、基金管理、醫(yī)療服務(wù)管理政策和經(jīng)辦管理能力等各個層面,解決起來絕非易事。
我國異地就醫(yī)管理方式是逐步發(fā)展完善的過程,經(jīng)歷了從醫(yī)保部門盡力限制異地就醫(yī)的發(fā)生到考慮跨區(qū)域協(xié)作的新思路的轉(zhuǎn)變。從目前國內(nèi)各地醫(yī)保部門實施的異地就醫(yī)管理方式看,主要有三類:經(jīng)辦機構(gòu)直接管理、異地協(xié)作管理和異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理。異地就醫(yī)管理這種從區(qū)域封閉走向區(qū)域聯(lián)合的趨勢,反映醫(yī)保部門管理思路的開拓與發(fā)展,也反映了廣大參保人員對醫(yī)保管理服務(wù)日益增長的客觀需求,更體現(xiàn)了醫(yī)保部門管理服務(wù)理念的提升和政府服務(wù)意識的增強。
二、異地就醫(yī)管理存在的主要問題
1.宏觀衛(wèi)生醫(yī)療體制問題
(2)衛(wèi)生資源配置不平衡。衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)之間、城市之間的分配不均等在一定程度上使得異地就醫(yī)管理服務(wù)問題更加突出。不同城市有著不同的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和不同的醫(yī)療水平,大部分人都會選擇衛(wèi)生資源豐富的大城市或者醫(yī)療水平高的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,41%的被調(diào)查者是因為醫(yī)療技術(shù)原因到衛(wèi)生資源好的地區(qū)就醫(yī)。由于轉(zhuǎn)診而產(chǎn)生的異地就醫(yī),已成為異地就醫(yī)問題的一個重要方面。
(3)屬地化管理局限。異地就醫(yī)管理服務(wù)涉及政府不同部門、不同統(tǒng)籌地區(qū)之間的權(quán)力、責(zé)任分配,這樣的責(zé)、權(quán)分配易出現(xiàn)交叉和空白地帶。目前醫(yī)療機構(gòu)基本實行屬地化管理,屬地管理政策把參保人員的醫(yī)保關(guān)系都捆綁在參保地,導(dǎo)致各地在異地就醫(yī)的管理中政策本身很難對接,相互之間很難實現(xiàn)政策聯(lián)動。對于異地協(xié)管、異地托管等尚無明確的規(guī)定和實施細(xì)則,國家層面尚沒有跨部門的協(xié)調(diào)機構(gòu),沒有全國醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)通行互認(rèn)的管理、服務(wù)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),沒有異地協(xié)查機制,也缺少針對異地就醫(yī)基金支出和協(xié)辦服務(wù)不平衡的費用調(diào)劑和平衡機制。因此,在異地管理的責(zé)任分擔(dān)、異地定點醫(yī)院的確立標(biāo)準(zhǔn)等諸多方面不能為異地患者提供順暢周到的服務(wù)。
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1．1產(chǎn)生異地就醫(yī)報銷的增多情況
（1）在職長住外地人員。由于鐵路行業(yè)點多線長的工作特點，單就參加杭州市基本醫(yī)保的職工就分布在鐵路沿線，涉及兩省一市，省內(nèi)7個地級市，近20個縣級市。截止2015年初，駐外人數(shù)達(dá)9581人。這一類職工長期在外地工作生活，其醫(yī)療行為也自然發(fā)生在工作生活所在地，需要自行墊付費用后再行報銷。
（2）退休長住外地人員。鐵路參保人員在其退休后，選擇的安置地遍布省內(nèi)外，有的在工作所在地居住安家，有的則是隨子女前往外地居住，還有的回老家安度晚年，而且很多安置地點還是外省市。其發(fā)生的醫(yī)療行為也大都在外地,這類人員有7629人。退休人員年老體弱是醫(yī)療保障的重點對象和疾病多發(fā)人群，因而異地退休人員自然是醫(yī)藥費報銷的主體人群。
（3）轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員。因參保職工病情危重或情況特殊，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平難以滿足參保職工的就醫(yī)需求，經(jīng)醫(yī)保審核辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后，前往外地醫(yī)院就診的情況也是逐年增多，主要轉(zhuǎn)外地區(qū)為上海、北京等。
（4）臨時外出急診就醫(yī)人員。隨著鐵路改革和生產(chǎn)布局調(diào)整，目前站段管轄范圍不斷擴(kuò)大，通勤職工、異地職工群體不斷增多，外地出差機會也隨之增加。職工在回家探親或出差時，出現(xiàn)身體不適的突況之后，其就醫(yī)行為也主要發(fā)生在外地，需要先行墊付醫(yī)療費用，后續(xù)報銷。
1．2職工異地就醫(yī)報銷流程復(fù)雜
根據(jù)杭州市醫(yī)療保險管理服務(wù)局規(guī)定，行業(yè)單位參保人員，異地門診費用由個人自行在業(yè)務(wù)窗口申報，而異地住院費用（包括規(guī)定病種門診）必須由行業(yè)單位統(tǒng)一收集、統(tǒng)一申報。鐵路參保人員出院結(jié)算后，將發(fā)票、出院小結(jié)、住院明細(xì)清單（萬元以上提供臨時醫(yī)囑）等申報資料提交單位勞人部門，各單位在收集本單位報銷材料后，統(tǒng)一報送鐵路醫(yī)保中心，經(jīng)鐵路醫(yī)保中心匯總初審后，向杭州市醫(yī)療保險事務(wù)受理中心統(tǒng)一申報。醫(yī)療保險事務(wù)受理中心做受理、初審后，提交杭州市醫(yī)保局審核三處做復(fù)審，復(fù)審?fù)ㄟ^后支付報銷款，其報銷費用支付途徑分兩種:其中在職職工款項經(jīng)由單位途徑發(fā)放，而退休職工直接由市醫(yī)保局劃入個人銀行賬戶，杭州市醫(yī)保局承諾辦結(jié)時間為6個月以內(nèi)。
1．3職工異地就醫(yī)報銷的難點
異地就醫(yī)醫(yī)療費用不能由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算，參保人員的醫(yī)療費用必須全額墊付，然后回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷，這種原始的結(jié)算模式直接造成了參保人員醫(yī)療費用墊付多，等待時間長，報銷難問題。在鐵路社保系統(tǒng)中開展的“走基層、訪家庭、促和諧”活動中，職工反映最為強烈，最為突出的問題就是異地醫(yī)療費用報銷困難問題。杭州市醫(yī)保局漫長的審核過程也是造成報銷難的癥結(jié)所在，據(jù)杭州鐵路醫(yī)保中心統(tǒng)計,2015年1至6月份，鐵路醫(yī)保中心共計送審異地住院就醫(yī)報銷213人次，報送費用201.5萬元，人均費用達(dá)9457.85元。截止6月30日杭州市醫(yī)保局審核支付完成246人次（含上一年度送審報銷支付122人），報銷完成比例為58%，報銷時間最快為1個月。
2鐵路職工異地就醫(yī)費用報銷難點的原因分析
（1）浙江省實行“省管縣”經(jīng)濟(jì)管理模式，省內(nèi)社會保險也根據(jù)經(jīng)濟(jì)、財政的劃分原則實行的是省級、市級或縣級統(tǒng)籌。基本醫(yī)療保險也不例外，醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次比較低，各統(tǒng)籌地政策也不統(tǒng)一、醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)也不一致、醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算不聯(lián)網(wǎng)，是導(dǎo)致異地就醫(yī)費用結(jié)算問題發(fā)生的根本原因。
（2）現(xiàn)行異地就醫(yī)結(jié)算模式單一也是造成報銷困難的重要原因。杭州市醫(yī)保實行的是以“參保地結(jié)算”模式為主要報銷方式，也就是先墊資再報銷的方式，這是最原始、最花費時間漫長的一種結(jié)算模式，特別是鐵路行業(yè)送審過程更加復(fù)雜，中間環(huán)節(jié)也較多。由于鐵路行業(yè)特點和體制改革的變化，大部分鐵路單位機關(guān)所在地只設(shè)在省會城市，而地級和縣級市只有車間或工區(qū)存在，更沒有專職管理人員處理接受職工醫(yī)療報銷材料，兼職事務(wù)人員則需等到事務(wù)累計到一定程度才會統(tǒng)一往上一級部門報送，這樣層次較多的交接也在客觀上導(dǎo)致了鐵路沿線職工就醫(yī)后所需報銷材料不能在最短時間內(nèi)報送。
（3）杭州市醫(yī)保局存在參保人數(shù)多，經(jīng)辦業(yè)務(wù)量大，經(jīng)辦人員配備不足的客觀原因。截止2015年10月杭州市主城區(qū)醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)360萬人，異地就醫(yī)人員眾多，而杭州市醫(yī)保局目前還是采用人工審核報銷模式，造成審核人員不能及時而快速地完成異地報銷業(yè)務(wù)。據(jù)杭州市醫(yī)保局統(tǒng)計，該市2015年上半年異地就醫(yī)費用審核量比同期增加了23%，至8月份積壓未報銷達(dá)1000多份。
（4）醫(yī)保政策宣傳不夠，職工對異地就醫(yī)政策了解的不是很透，在很多可以刷卡掛賬住院的醫(yī)院，并未直接刷卡掛賬，而是采取了自己墊付的方式進(jìn)行就醫(yī)。有的看病就醫(yī)隨意性較大，比如職工不是嚴(yán)格按醫(yī)保政策規(guī)定選擇就醫(yī)地、定點醫(yī)療機構(gòu)，還比如異地職工未辦理臨時回杭手續(xù)就在杭州就醫(yī)，都會造成職工醫(yī)療費用不能按規(guī)定報銷，導(dǎo)致職工自身利益受損。
3對策措施
一是國家醫(yī)保政策不斷改革完善，提高統(tǒng)籌層次，這是解決異地就醫(yī)問題的根本方法。如果實現(xiàn)更高層次醫(yī)療保險統(tǒng)籌，統(tǒng)籌區(qū)域的擴(kuò)大將使相當(dāng)一部分原為異地就醫(yī)的人員自然轉(zhuǎn)變?yōu)楫?dāng)?shù)鼐歪t(yī)，大大減少了跨統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)現(xiàn)象的發(fā)生。若是實行全國醫(yī)療保險統(tǒng)籌，那就從根本上解決了異地就醫(yī)報銷管理的諸多問題。
二是做好信息化建設(shè)，積極推進(jìn)醫(yī)保“浙江省級一卡通”平臺工作。隨著計算機技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)保工作借助計算機網(wǎng)絡(luò)的作用越來越強。醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)平臺的好壞，直接關(guān)系到各經(jīng)辦機構(gòu)工作效率的高低。但是各地信息網(wǎng)絡(luò)平臺的搭建，都是以自身的政策為依托，出現(xiàn)了各地數(shù)據(jù)不可對接、不可共享的情形。異地就醫(yī)管理中彼此數(shù)據(jù)不可對接，直接導(dǎo)致參保人員異地就醫(yī)后，參保人員所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)無法直接監(jiān)管。為進(jìn)一步滿足異地就醫(yī)發(fā)展形勢的需要，今后必須加強不同統(tǒng)籌地區(qū)的交流，加強宏觀管理，統(tǒng)籌網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，實現(xiàn)各統(tǒng)籌地區(qū)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)的有效對接。從網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、操作平臺上為異地就醫(yī)的直接醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算建好基礎(chǔ)。自2012年浙江醫(yī)保在杭州、紹興、衢州和嘉興等城市試點聯(lián)網(wǎng)結(jié)算“一卡通”以來，至2015年上半年，據(jù)浙江省人力資源和社會保障廳介紹，全省有143家定點醫(yī)院已開通“一卡通”平臺，其中省會杭州以外的醫(yī)院有105家，這意味著省內(nèi)醫(yī)保“一卡通”平臺已覆蓋大部分縣、區(qū)、市，參保人員異地就醫(yī)的便利性有了極大的提高，發(fā)揮了良好的社會效益。
三是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不斷改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算的模式，適時實行計算機輔助審核方式。在醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌、國家級統(tǒng)籌未能全面實施前，積極構(gòu)建異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺，改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，豐富異地就醫(yī)結(jié)算模式，建立就醫(yī)地結(jié)算模式（相互委托結(jié)算），加強點對點結(jié)算模式（定點醫(yī)院掛賬結(jié)算），也是解決異地就醫(yī)結(jié)算有效途徑。目前，杭州市醫(yī)保局已分別與上海市醫(yī)保中心和寧波市醫(yī)保中心簽訂互相委托結(jié)算協(xié)議，并于2008年12月和2009年10月開始實施，取得了良好的效果。杭州醫(yī)保參保職工，在異地委托結(jié)算機構(gòu)辦理醫(yī)療費報銷時，個人賬戶資金的使用，門（急）診醫(yī)療費的起付標(biāo)準(zhǔn)、自負(fù)比例，住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費的起付標(biāo)準(zhǔn)、自負(fù)比例和最高支付限額等保障水平均按照杭州市基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。在辦理醫(yī)療費報銷手續(xù)時，基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及其分類支付標(biāo)準(zhǔn)，參保職工可選擇按照上海醫(yī)保、寧波醫(yī)保的規(guī)定，也可選擇按照杭州醫(yī)保的規(guī)定，但報銷時不能同時依照兩地的規(guī)定。
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1.2信息系統(tǒng)
各地政府都有各自的醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)庫，但在實際操作運用中卻沒充分發(fā)揮其作用。主要原因一是現(xiàn)階段各地信息系統(tǒng)相對獨立：各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險政策實行屬地化管理，異地就醫(yī)的參保人員的醫(yī)療信息儲只存在流出地參保機構(gòu)，這類信息并不隨人口的流動而流動，所以在異地結(jié)算時，參保人員的信息不充分，需要參保人在兩地來回奔波，在一定程度上增加了異地結(jié)算的補償周期，從而降低了異地結(jié)算的效率。二是醫(yī)保信息系統(tǒng)對接性差、對接難度大：異地就醫(yī)地的相關(guān)數(shù)據(jù)不能與參保地實現(xiàn)互通，如此也給醫(yī)療費用的結(jié)算帶來了很多麻煩。此外，患者前后醫(yī)療信息的不完善、不實時更新，給疾病治療帶來了障礙，使治療疾病周期變長。從另一個角度來看，疾病治療的時間過長，其報銷的結(jié)算周期延長，使得結(jié)算效率降低。
1.3保險經(jīng)辦人員的專業(yè)能力
在異地就醫(yī)人員的實際報銷過程中，保險經(jīng)辦人員的專業(yè)能力是影響異地結(jié)算效率因素中不可忽略的一點。現(xiàn)在大部分醫(yī)院包括基層醫(yī)院都有醫(yī)保辦等類似的機構(gòu)，即使是當(dāng)?shù)鼗颊撸诮邮茚t(yī)院治療后可以憑患者本人參加的相關(guān)保險報銷部分醫(yī)療費用，這就需要憑借各類門診單據(jù)到醫(yī)院駐點的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷，其中涉及到多種手續(xù)及審核程序。如果保險經(jīng)辦人員的專業(yè)能力不強，對報銷程序不熟悉，將會造成結(jié)算手續(xù)不齊全，患者來回“跑腿”，即使得異地結(jié)算效率降低。若屬于異地就醫(yī)的情形，究于兩地報銷政策、報銷水平的差異性，保險經(jīng)辦人員的專業(yè)水平對結(jié)算效率的影響更大。因此，保險經(jīng)辦人員的專業(yè)能力的高低是影響異地結(jié)算效率的重要因素。
1.4監(jiān)管機制
異地就醫(yī)與風(fēng)險控制管理主要的手段和方法有以下幾種：在參保人員異地就醫(yī)較為集中的地區(qū)設(shè)立若干醫(yī)保定點機構(gòu),實行醫(yī)療服務(wù)異地委托管理；本地參保人員異地就醫(yī)必須在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)后方可轉(zhuǎn)診,所發(fā)生的醫(yī)療費用先自付,待費用結(jié)算完畢后再按一定比例予以報銷。由于沒有統(tǒng)一的針對參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與異地就醫(yī)的患者和異地醫(yī)院的協(xié)調(diào)監(jiān)管機制和制約機制，導(dǎo)致異地就醫(yī)的監(jiān)管難度很大。在異地結(jié)算方面，就診醫(yī)院與兩地的報銷經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管力度不夠，就會導(dǎo)致各部門的行政效率降低，影響異地結(jié)算效率，最終作用于患者本身，使得患者墊付壓力大，違背了社會醫(yī)療保險的初衷。
2對提高異地結(jié)算效率的建議
在國外，歐盟層面設(shè)立專門的管理和協(xié)調(diào)機構(gòu)協(xié)調(diào)和監(jiān)督跨國就醫(yī)，機構(gòu)包括負(fù)責(zé)提出歐盟跨國就醫(yī)發(fā)展目標(biāo)以及合作項目建議的歐盟委員會、提供跨國就醫(yī)政策咨詢服務(wù)的社會保障委員會和經(jīng)濟(jì)政策委員會。筆者在研究了社會醫(yī)療保險異地結(jié)算效率的影響因素后，通過對國外一些地區(qū)的異地結(jié)算方式的借鑒，提出以下幾點提高異地結(jié)算效率的建議。
2.1進(jìn)一步提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次
提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次的重要性體現(xiàn)在能減少異地就醫(yī)人員。雖然我國的流動人口與日俱增，但異地就醫(yī)的人口數(shù)量是一個相對的數(shù)值，只要統(tǒng)籌范圍足夠廣，一定區(qū)域內(nèi)的就醫(yī)行為就不存在異地就醫(yī)的現(xiàn)象了，結(jié)算效率便相應(yīng)地大幅提高。全國各地基本實現(xiàn)了縣級統(tǒng)籌，現(xiàn)在普遍提升到市級統(tǒng)籌。而對于我國2.63億的流動人口，大部分是由于各省級地區(qū)經(jīng)濟(jì)不平衡而發(fā)生的欠發(fā)達(dá)省份勞動力流向發(fā)達(dá)地區(qū)的現(xiàn)象，該部分人員具有較高的異地就醫(yī)需求。要提高異地結(jié)算的效率，就需要進(jìn)一步提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次。
2.2建立健全醫(yī)療保險信息系統(tǒng)
實現(xiàn)省內(nèi)統(tǒng)籌和異地協(xié)同管理，都需要進(jìn)行大量的數(shù)據(jù)處理與信息交流，因此，建立醫(yī)療保險信息系統(tǒng)極為重要。針對各地醫(yī)保信息不互通的問題，搭建全國通用的信息平臺，一是成立省級醫(yī)療保險結(jié)算中心，二是推進(jìn)統(tǒng)一、多功能的社會保障卡。另外，現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)飛速發(fā)展，醫(yī)療保險領(lǐng)域應(yīng)當(dāng)充分利用移動服務(wù)終端，開發(fā)手機App等移動軟件，推行統(tǒng)一、規(guī)范、嚴(yán)格的認(rèn)證體系，使醫(yī)療機構(gòu)與參保患者雙向選擇，省去在各醫(yī)療保險機構(gòu)來回奔波辦事的麻煩。這樣可以讓報銷系統(tǒng)透明化，在簡化了報銷程序的同時起到了患者對服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督作用，醫(yī)保客戶端還可以起到宣傳保險知識及報銷程序的作用。
2.3提高從業(yè)人員的專業(yè)水平
參與完成異地結(jié)算內(nèi)容的操作人員的專業(yè)水平直接影響到即時補償效率。任何一套醫(yī)保政策都需要熟練的執(zhí)行人員進(jìn)行操作，一名優(yōu)秀的保險經(jīng)辦機構(gòu)從業(yè)人員都應(yīng)具備堅實的保險專業(yè)基礎(chǔ)、廣博的社科人文知識、通達(dá)的思維表達(dá)能力和良好的職業(yè)道德修養(yǎng)。若要提高結(jié)算效率，則需避免因從業(yè)人員操作失誤、報銷業(yè)務(wù)不熟悉等原因引起的報銷程序繁瑣及補償費用不合理等一系列影響異地結(jié)算效率的現(xiàn)象。強化從業(yè)人員的專業(yè)知識、提高從業(yè)人員的職業(yè)素養(yǎng)，這不僅可以使報銷程序便捷化從而提高異地結(jié)算效率，也可以更方便地服務(wù)于患者，避免由“報銷難”引起的不必要的糾紛。
篇12
1.2信息系統(tǒng)
各地政府都有各自的醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)庫,但在實際操作運用中卻沒充分發(fā)揮其作用。主要原因一是現(xiàn)階段各地信息系統(tǒng)相對獨立:各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險政策實行屬地化管理,異地就醫(yī)的參保人員的醫(yī)療信息儲只存在流出地參保機構(gòu),這類信息并不隨人口的流動而流動,所以在異地結(jié)算時,參保人員的信息不充分,需要參保人在兩地來回奔波,在一定程度上增加了異地結(jié)算的補償周期,從而降低了異地結(jié)算的效率。二是醫(yī)保信息系統(tǒng)對接性差、對接難度大:異地就醫(yī)地的相關(guān)數(shù)據(jù)不能與參保地實現(xiàn)互通,如此也給醫(yī)療費用的結(jié)算帶來了很多麻煩。此外,患者前后醫(yī)療信息的不完善、不實時更新,給疾病治療帶來了障礙,使治療疾病周期變長。從另一個角度來看,疾病治療的時間過長,其報銷的結(jié)算周期延長,使得結(jié)算效率降低。
1.3保險經(jīng)辦人員的專業(yè)能力
在異地就醫(yī)人員的實際報銷過程中,保險經(jīng)辦人員的專業(yè)能力是影響異地結(jié)算效率因素中不可忽略的一點。現(xiàn)在大部分醫(yī)院包括基層醫(yī)院都有醫(yī)保辦等類似的機構(gòu),即使是當(dāng)?shù)鼗颊?在接受醫(yī)院治療后可以憑患者本人參加的相關(guān)保險報銷部分醫(yī)療費用,這就需要憑借各類門診單據(jù)到醫(yī)院駐點的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷,其中涉及到多種手續(xù)及審核程序。如果保險經(jīng)辦人員的專業(yè)能力不強,對報銷程序不熟悉,將會造成結(jié)算手續(xù)不齊全,患者來回“跑腿”,即使得異地結(jié)算效率降低。若屬于異地就醫(yī)的情形,究于兩地報銷政策、報銷水平的差異性,保險經(jīng)辦人員的專業(yè)水平對結(jié)算效率的影響更大。因此,保險經(jīng)辦人員的專業(yè)能力的高低是影響異地結(jié)算效率的重要因素。
1.4監(jiān)管機制
異地就醫(yī)與風(fēng)險控制管理主要的手段和方法有以下幾種:在參保人員異地就醫(yī)較為集中的地區(qū)設(shè)立若干醫(yī)保定點機構(gòu),實行醫(yī)療服務(wù)異地委托管理;本地參保人員異地就醫(yī)必須在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)后方可轉(zhuǎn)診,所發(fā)生的醫(yī)療費用先自付,待費用結(jié)算完畢后再按一定比例予以報銷。由于沒有統(tǒng)一的針對參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與異地就醫(yī)的患者和異地醫(yī)院的協(xié)調(diào)監(jiān)管機制和制約機制,導(dǎo)致異地就醫(yī)的監(jiān)管難度很大。在異地結(jié)算方面,就診醫(yī)院與兩地的報銷經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管力度不夠,就會導(dǎo)致各部門的行政效率降低,影響異地結(jié)算效率,最終作用于患者本身,使得患者墊付壓力大,違背了社會醫(yī)療保險的初衷。
2對提高異地結(jié)算效率的建議
在國外,歐盟層面設(shè)立專門的管理和協(xié)調(diào)機構(gòu)協(xié)調(diào)和監(jiān)督跨國就醫(yī),機構(gòu)包括負(fù)責(zé)提出歐盟跨國就醫(yī)發(fā)展目標(biāo)以及合作項目建議的歐盟委員會、提供跨國就醫(yī)政策咨詢服務(wù)的社會保障委員會和經(jīng)濟(jì)政策委員會。筆者在研究了社會醫(yī)療保險異地結(jié)算效率的影響因素后,通過對國外一些地區(qū)的異地結(jié)算方式的借鑒,提出以下幾點提高異地結(jié)算效率的建議。
2.1進(jìn)一步提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次
提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次的重要性體現(xiàn)在能減少異地就醫(yī)人員。雖然我國的流動人口與日俱增,但異地就醫(yī)的人口數(shù)量是一個相對的數(shù)值,只要統(tǒng)籌范圍足夠廣,一定區(qū)域內(nèi)的就醫(yī)行為就不存在異地就醫(yī)的現(xiàn)象了,結(jié)算效率便相應(yīng)地大幅提高。全國各地基本實現(xiàn)了縣級統(tǒng)籌,現(xiàn)在普遍提升到市級統(tǒng)籌。而對于我國2.63億的流動人口,大部分是由于各省級地區(qū)經(jīng)濟(jì)不平衡而發(fā)生的欠發(fā)達(dá)省份勞動力流向發(fā)達(dá)地區(qū)的現(xiàn)象,該部分人員具有較高的異地就醫(yī)需求。要提高異地結(jié)算的效率,就需要進(jìn)一步提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次。
2.2建立健全醫(yī)療保險信息系統(tǒng)
實現(xiàn)省內(nèi)統(tǒng)籌和異地協(xié)同管理,都需要進(jìn)行大量的數(shù)據(jù)處理與信息交流,因此,建立醫(yī)療保險信息系統(tǒng)極為重要。針對各地醫(yī)保信息不互通的問題,搭建全國通用的信息平臺,一是成立省級醫(yī)療保險結(jié)算中心,二是推進(jìn)統(tǒng)一、多功能的社會保障卡。另外,現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)飛速發(fā)展,醫(yī)療保險領(lǐng)域應(yīng)當(dāng)充分利用移動服務(wù)終端,開發(fā)手機App等移動軟件,推行統(tǒng)一、規(guī)范、嚴(yán)格的認(rèn)證體系,使醫(yī)療機構(gòu)與參保患者雙向選擇,省去在各醫(yī)療保險機構(gòu)來回奔波辦事的麻煩。這樣可以讓報銷系統(tǒng)透明化,在簡化了報銷程序的同時起到了患者對服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督作用,醫(yī)保客戶端還可以起到宣傳保險知識及報銷程序的作用。
2.3提高從業(yè)人員的專業(yè)水平
篇13
醫(yī)保病人跨省異地就醫(yī)無法即時結(jié)算，是長期困擾各地醫(yī)保機構(gòu)和參保人的難題。
2009年，廣州開始嘗試開拓跨省異地就醫(yī)。由于各地醫(yī)保政策、參保水平、報銷范圍等都有很大不同，推進(jìn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算格外困難。2011年6月，經(jīng)多方努力，廣州市與湖南、海南、云南3個省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，及福州、南昌、長沙、南寧、成都等泛珠三角省會城市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，簽訂了《泛珠三角區(qū)域部分省及省會城市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)合作框架協(xié)議》，共同探索實施泛珠三角區(qū)域醫(yī)療保險參保人異地就醫(yī)即時結(jié)算工作。
在北京，醫(yī)保參保的患者到河北燕郊的燕達(dá)醫(yī)院住院、急診或生育，可以回北京報銷。“至今仍未實現(xiàn)異地醫(yī)保即時報銷。”醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說，“在北京參保患者來燕郊看病后，僅報銷流程一般得走三四個月，最快也需要一個月左右。這還不包括報銷前復(fù)雜的異地安置手續(xù)辦理時間。”
王德君老大爺今年68歲，來自東北。2011年，王大爺?shù)膬鹤釉诒本┵I了新房，把他接了過來。
考慮到年歲已高，王大爺早早就給自己辦好了異地醫(yī)保手續(xù)。“先辦暫住證，然后到所在區(qū)里醫(yī)保中心、街道還有指定的3家醫(yī)院都蓋齊章，再回遼寧老家請醫(yī)保中心蓋章，把這些章集齊了，就把異地醫(yī)保的手續(xù)辦好了。這樣，我們在北京住院就不需要轉(zhuǎn)診證明了。”
不過，王德君直到真生病住院才發(fā)現(xiàn)，這一套煩瑣的程序也只是省下來一份轉(zhuǎn)診證明。真要報銷的時候，一點麻煩也沒少：住院之后，首先得跟老家的醫(yī)保中心報告：“是什么病、在哪家醫(yī)院看的，都得說清楚，還得具體到病床號。”
出院后，攢齊了各種單據(jù)，還是得回老家報銷。“這也就罷了，關(guān)鍵還不能當(dāng)時報，讓我3周以后再去領(lǐng)報銷的錢。”王德君很郁悶，老家的房子雖然還在，但久不住人，他只好悻悻然地返回了北京。3個星期后，王德君放棄了親自回去的打算，請老家的弟弟幫忙辦理。“我弟弟過去了，結(jié)果沒我的身份證，還不行，只好又把身份證快遞過去。”
這套報銷程序走下來，王德君直感嘆：“住院難，出院了醫(yī)保結(jié)算，更難。”
需提高統(tǒng)籌層次，推動信息共享
今年《政府工作報告》提出，要加快推進(jìn)基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算。促成異地醫(yī)保結(jié)算，目前面臨著哪些現(xiàn)實挑戰(zhàn)？
中國社會科學(xué)院法學(xué)所長期研究社會保障的副研究員董文勇認(rèn)為，醫(yī)保異地實時結(jié)算的確契合了很多人的實際需求。不過，要真正實現(xiàn)醫(yī)保異地實時結(jié)算，當(dāng)前面臨的最大障礙就是各地醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低。
由于各統(tǒng)籌地區(qū)“三個目錄”（基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目目錄和基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目）均不相同，因此，對不同地區(qū)的患者按照不同的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，這給異地就醫(yī)實時結(jié)算帶來很大困難。
“假設(shè)醫(yī)保基金按縣級統(tǒng)籌來進(jìn)行計算，則每一種醫(yī)療保險制度都可能有幾千個不同的醫(yī)療保險方案。醫(yī)保起付線、自付比例、封頂額度等，都不相同，每一種醫(yī)療保險制度都面對非常龐大的數(shù)據(jù)處理和操作核算等工作。這是對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保機構(gòu)管理能力的極大挑戰(zhàn)。”董文勇說。
另外，就是如何實現(xiàn)全國的信息化聯(lián)網(wǎng)。目前，我國還沒有建立統(tǒng)一的醫(yī)保異地就醫(yī)信息技術(shù)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，各地只能依據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r自行開發(fā)，普遍缺乏統(tǒng)一的設(shè)計思想和長遠(yuǎn)規(guī)劃，造成各統(tǒng)籌區(qū)域間的網(wǎng)絡(luò)信息不聯(lián)通，數(shù)據(jù)資源無法共享，客觀上制約了異地醫(yī)保結(jié)算的實現(xiàn)。
在廣州，異地就醫(yī)和醫(yī)保結(jié)算也面臨一些現(xiàn)實困難。
據(jù)介紹，異地就醫(yī)是病人與醫(yī)院直接結(jié)算，但醫(yī)院與病人所在的醫(yī)保基金還是記賬管理。如果結(jié)算周期拉長，會對就醫(yī)醫(yī)院造成壓力。同時，各地基金規(guī)模、支付能力參差不齊，外出就醫(yī)人數(shù)眾多，必定大幅增加醫(yī)療支出，讓一些支付能力偏弱的地區(qū)增加支付壓力。再加上各地醫(yī)保政策、參保水平、報銷范圍的固有差異，要達(dá)到異地就醫(yī)直接支付的良性運轉(zhuǎn)，還需要假以時日、慢慢磨合。
應(yīng)實行屬地監(jiān)管，強化分級診療
今年4月，人社部舉行新聞會，提出了推進(jìn)全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)“三步走”思路：一是實行市級統(tǒng)籌，二是解決省內(nèi)異地就醫(yī)的問題，三是解決跨省異地就醫(yī)的問題。
從現(xiàn)階段的實踐情況看，由于各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及醫(yī)療資源配置差異性很大，實現(xiàn)最終目標(biāo)還有較長的路要走。因此，近期目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是考慮先打破省級統(tǒng)籌區(qū)域管理的界限，積極探索以跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算為主、其他各種結(jié)算辦法相結(jié)合的異地就醫(yī)結(jié)算模式。遠(yuǎn)期目標(biāo)則應(yīng)當(dāng)是統(tǒng)一全國藥品目錄、診療目錄和服務(wù)設(shè)施目錄，實現(xiàn)異地就醫(yī)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
董文勇建議，首先，要盡快實現(xiàn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌，實現(xiàn)參保人員標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。“提高統(tǒng)籌層次，既是保障醫(yī)保公平性的需要，也是完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機制的重要條件。”他認(rèn)為，目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險是兩個制度、兩套經(jīng)辦機構(gòu)。要圍繞醫(yī)保制度的根本宗旨，合理配置醫(yī)療資源，盡可能就近滿足群眾的醫(yī)療服務(wù)需求，解決基本醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
其次，盡快推進(jìn)信息的聯(lián)網(wǎng)互通。各地的醫(yī)保信息互通，是實現(xiàn)跨省異地醫(yī)保的必要前提。希望盡快推進(jìn)制度的整合，運用信息化手段，將各地醫(yī)保信息、數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)，加快建立完善統(tǒng)一的信息平臺。
再次，還要實行醫(yī)保屬地監(jiān)管。醫(yī)保基金的監(jiān)管，本來就是醫(yī)保的一大難點，而跨省異地就醫(yī)，又進(jìn)一步增加了醫(yī)保基金的監(jiān)管難度。建議實行包括醫(yī)保監(jiān)管在內(nèi)的醫(yī)保屬地化管理，克服跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)的監(jiān)管不便，避免醫(yī)保基金的浪費。
