引論：我們?yōu)槟砹?3篇醫(yī)療侵權(quán)論文范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時(shí)的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。

篇1

(一)根據(jù)成本———收益法律經(jīng)濟(jì)分析理論，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度不適合采取自愿保險(xiǎn)的模式

正如德國(guó)法學(xué)家耶林所言，權(quán)利的本質(zhì)在于實(shí)現(xiàn)，法律制度的設(shè)計(jì)必須考慮實(shí)效。以多數(shù)人的行為作為其規(guī)范立足點(diǎn)的法律，往往從宏觀角度出發(fā)，在其制度運(yùn)行設(shè)計(jì)中更強(qiáng)調(diào)人的道德屬性而非經(jīng)濟(jì)屬性。經(jīng)濟(jì)學(xué)作為一門科學(xué)，不僅是一種理論，更是一種思維方式，是研究人類理性選擇的思維方法。［2］法律經(jīng)濟(jì)學(xué)作為一種方法論上的突破，為法律制度的構(gòu)建、法律規(guī)則的解釋提供了全新的視角，充分體現(xiàn)了法律的平衡性。法律經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，成本———收益分析是人的基本思維方式。人們行為的積極性很大程度上來(lái)源于對(duì)于利益的權(quán)衡。就醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度來(lái)講，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的理性人，其投保的目的在于通過(guò)交納較少的保費(fèi)而轉(zhuǎn)嫁一部分醫(yī)療損害賠償責(zé)任。根據(jù)納什均衡理論，如果要避免法律關(guān)系的當(dāng)事人因違反或者規(guī)避法律規(guī)定能使自己境況變得更好而不去遵循法律的狀況，則法律制度的設(shè)計(jì)必須實(shí)現(xiàn)納什均衡。具體到醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題，雖然醫(yī)師擁有相關(guān)的專業(yè)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)，相較患者而言，在醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故的預(yù)防上，成本更小、成功率更大，但問(wèn)題是相互的。如果在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中對(duì)醫(yī)師苛以過(guò)重的責(zé)任，醫(yī)師必然趨向于增加防衛(wèi)性醫(yī)療行為，給病人做本無(wú)必要的化驗(yàn)、檢查，為了自保而因此增加患者的醫(yī)治成本;采取過(guò)度的預(yù)防保護(hù)措施，更多的采取保守治療而不愿作風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)、施行新的手術(shù)或突破性的醫(yī)療用藥方案;因恪守告知義務(wù)的履行，貽誤重大急難病癥的搶救時(shí)機(jī)等等，長(zhǎng)此以往，不僅會(huì)損害患者的利益，更會(huì)阻礙新技術(shù)、新療法的開(kāi)展，醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步也必將因此緩滯。根據(jù)選擇的條件約束理論，任何選擇都面臨著制約條件，這種制約可能是多方面的，一個(gè)人的選擇需要考慮別人的選擇。同時(shí)，一個(gè)人的選擇會(huì)隨著約束條件的變化而變化。在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)中，醫(yī)療事故發(fā)生率是保險(xiǎn)人此后保費(fèi)設(shè)計(jì)的一個(gè)重要參考標(biāo)準(zhǔn)，而保費(fèi)的高低在很大程度上又決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否投保。病患也會(huì)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否投保，投保的多少，來(lái)決定是否以及確定的賠償金額，這是其作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的理性人應(yīng)有之義。簡(jiǎn)言之，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)人和病患均會(huì)在衡量相關(guān)當(dāng)事方的選擇的基礎(chǔ)上決定自己的行為，此即法律經(jīng)濟(jì)學(xué)之博弈本質(zhì)。［3］保險(xiǎn)因應(yīng)付風(fēng)險(xiǎn)的需要而產(chǎn)生。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理理論，若要實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)招致的損失最小化，唯有將個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)在整個(gè)社會(huì)層面加以分散。就醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)而言，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的危險(xiǎn)發(fā)生概率往往與該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的醫(yī)療水平、醫(yī)療儀器的精密度、風(fēng)險(xiǎn)管理制度的完善程度成反比。即便在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，不同科室的危險(xiǎn)發(fā)生概率也存在差異。如果醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)采取自愿投保的模式，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室的投保熱情將會(huì)與危險(xiǎn)的發(fā)生概率成正比，也即學(xué)者通稱的“逆向選擇”。這將導(dǎo)致投保人的風(fēng)險(xiǎn)一般較大，賠付率較高，保險(xiǎn)人為了自己的利益只能提高保險(xiǎn)費(fèi)率，而當(dāng)保險(xiǎn)費(fèi)率高到一定程度的時(shí)候，該種保險(xiǎn)也就失去了存在的必要。［4］因此，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不適合采取自愿保險(xiǎn)的模式。

(二)根據(jù)保險(xiǎn)學(xué)理論，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度采取強(qiáng)制模式方符合大數(shù)法則原理

大數(shù)法則也稱大數(shù)率，是保險(xiǎn)學(xué)中重要的數(shù)學(xué)法則，能夠解釋幾率出現(xiàn)的相對(duì)次數(shù)。保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)是純粹危險(xiǎn)，雖然每一次危險(xiǎn)發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、程度無(wú)法預(yù)知，但只要有足夠多的同質(zhì)事例可供觀察統(tǒng)計(jì)，即便這種危險(xiǎn)發(fā)生的損失仍然存在，但不確定性將可能在大數(shù)法則中幾近消失。保險(xiǎn)就是將單個(gè)個(gè)體的危險(xiǎn)移轉(zhuǎn)到專業(yè)的保險(xiǎn)組織中，由于保險(xiǎn)組織集合了多數(shù)個(gè)體的危險(xiǎn)，因此，可以利用損失發(fā)生的相對(duì)穩(wěn)定性，實(shí)現(xiàn)消滅危險(xiǎn)發(fā)生不確定的功效。［5］眾所周知，醫(yī)療危險(xiǎn)具有較強(qiáng)的專業(yè)性，如果保險(xiǎn)人對(duì)投保人的危險(xiǎn)狀況沒(méi)有切實(shí)掌握，則無(wú)法提供準(zhǔn)確反映危險(xiǎn)發(fā)生概率的保險(xiǎn)費(fèi)率。因此，根據(jù)大數(shù)法則的要求，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)只有采取強(qiáng)制保險(xiǎn)模式，增加投保主體的范圍，才能夠?yàn)楸ｋU(xiǎn)人準(zhǔn)確厘定費(fèi)率提供充分詳實(shí)的數(shù)據(jù)支持，進(jìn)而設(shè)計(jì)出切實(shí)可行的保單。即便責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)存在的信息不對(duì)稱可能會(huì)導(dǎo)致市場(chǎng)失靈，逆選擇和敗德行為可能會(huì)影響保險(xiǎn)人根據(jù)大數(shù)法則厘定的保險(xiǎn)費(fèi)率，進(jìn)而保險(xiǎn)公司陷入應(yīng)付事故損失賠償力有不逮、產(chǎn)品和市場(chǎng)開(kāi)發(fā)舉步維艱、保險(xiǎn)產(chǎn)品有效供給不足的局面，但保證大數(shù)法則的適用是首要前提。

篇2

一、《侵權(quán)責(zé)任法》調(diào)整的可行性

《侵權(quán)責(zé)任法》一頒布，便引起衛(wèi)生法學(xué)界的廣泛討論。有的學(xué)者提出，醫(yī)療行為本身屬于對(duì)人體的干預(yù)行為，其產(chǎn)生的損害和傳統(tǒng)的侵權(quán)損害是不同的，主要的表現(xiàn)是：第一，醫(yī)療干預(yù)行為是為保障公共的福利和患者的健康而進(jìn)行的，具有合理性與合法性；而傳統(tǒng)的侵權(quán)行為一般是以非法的方式侵犯法律所保護(hù)的私法權(quán)益， 大多不具有合法性。第二，醫(yī)療行為本身是一種對(duì)人體有傷害或者副作用風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)方式，[1]其目的是保護(hù)、改善人體健康；傳統(tǒng)的侵權(quán)行為，除了不當(dāng)?shù)木o急 避險(xiǎn)和不當(dāng)防衛(wèi)等少數(shù)情況之外，目的就是損害。第三，醫(yī)療行為大多是因患方的請(qǐng)求而啟示，即患方的請(qǐng)求導(dǎo)致醫(yī)療傷害風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，這與傳統(tǒng)侵權(quán)損害的“不請(qǐng) 自來(lái)”的特點(diǎn)不符合。[2]本文認(rèn)為，用《侵權(quán)責(zé)任法》解決醫(yī)療傷害糾紛既可以滿足現(xiàn)實(shí)的需要，也可以從法理上找到一些根據(jù)或者啟示。

從現(xiàn)實(shí)需要看，全國(guó)醫(yī)療糾紛目前繼續(xù)呈上升態(tài)勢(shì)，平均每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛的數(shù)量在40起左右。僅2008年一年，全國(guó)的醫(yī)療糾紛數(shù)量達(dá)到 100萬(wàn)起以上。[3]以上海為例，每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛多達(dá)6000-7000起，86.5％的醫(yī)院經(jīng)常發(fā)生各類醫(yī)療糾紛，70％以上的醫(yī)院遭到過(guò)聚眾圍 攻，醫(yī)務(wù)人員中有62％被罵過(guò)、17％被打過(guò)。2007年以前，上海每年發(fā)生的沖擊衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)、滯留過(guò)夜、群訪群鬧的事件多達(dá)100余次。之所以發(fā)生上 述現(xiàn)象，主要的原因在于救濟(jì)的渠道、法律條款的適用、舉證責(zé)任的分配和救濟(jì)資金的來(lái)源等方面出現(xiàn)了一些問(wèn)題，使處理過(guò)程和處理結(jié)果都無(wú)法令雙方當(dāng)事人滿意。醫(yī)療糾紛作為已演變?yōu)橛绊懮鐣?huì)穩(wěn)定的一個(gè)重要問(wèn)題，需要新的法律規(guī)則予以協(xié)調(diào)解決。而《侵權(quán)責(zé)任法》專設(shè)第七章“醫(yī)療損害責(zé)任”，正好為這一立法需求 提供了契機(jī)。

從發(fā)展的角度看，需要制定專門的法律解決醫(yī)療傷害糾紛。還必須等到衛(wèi)生法學(xué)發(fā)達(dá)到一定階段，特殊的醫(yī)療糾紛處理法律機(jī)制得到傳統(tǒng)法學(xué)界的普遍認(rèn)可時(shí)才可實(shí)現(xiàn)。就醫(yī)療傷害糾紛處理法律規(guī)則發(fā)展的階段性看，目前，需要《侵權(quán)責(zé)任法》設(shè)立基本的私法規(guī)則，對(duì)醫(yī)療傷害糾紛的解決予以規(guī)范和闡釋。

從立法借鑒的角度看，中國(guó)環(huán)境侵權(quán)責(zé)任法律規(guī)則經(jīng)過(guò)30年的發(fā)展，可以為醫(yī)療傷害糾紛處理法律規(guī)則的發(fā)展提供一些啟示：第一，污染排放和生態(tài)開(kāi)發(fā)行為一般是為了滿足國(guó)家和社會(huì)的需要而進(jìn)行的，具有社會(huì)正當(dāng)性的特點(diǎn)，這與醫(yī)療行為開(kāi)展的目的正當(dāng)性類似。第二，在現(xiàn)代科技條件下，環(huán)境污染和生態(tài)破壞具有發(fā)生的 高風(fēng)險(xiǎn)性，與現(xiàn)代醫(yī)療傷害的高風(fēng)險(xiǎn)性具有一定的類似性。第三，環(huán)境侵權(quán)糾紛處理所依據(jù)的法律規(guī)則，如無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則、因果關(guān)系間接反證原則、舉證責(zé)任倒置原則等，都是在傳統(tǒng)部門法律的框架內(nèi)創(chuàng)新民事法律規(guī)范實(shí)現(xiàn)的。為了體現(xiàn)這些創(chuàng)新性，各國(guó)現(xiàn)代民法都把環(huán)境侵權(quán)規(guī)則體系納入特殊侵權(quán)法予以對(duì)待。基于此，醫(yī) 療傷害糾紛處理法律規(guī)則的發(fā)展也可以采取這種模式，把醫(yī)療傷害作為《侵權(quán)責(zé)任法》所認(rèn)可的一種特殊損害對(duì)待，把醫(yī)療損害責(zé)任作為《侵權(quán)責(zé)任法》所認(rèn)可的一種特殊侵權(quán)責(zé)任予以調(diào)整。這種模式，是有利于醫(yī)療傷害糾紛處理法律理論和法律體系的發(fā)展的。

實(shí)際上，《侵權(quán)責(zé)任法》已經(jīng)考慮了上述要求或者期望。例如，在過(guò)錯(cuò)方面，《侵權(quán)責(zé)任法》盡管沿襲了傳統(tǒng)侵權(quán)法的過(guò)錯(cuò)原則，卻為醫(yī)務(wù)人員設(shè)立了系列注意義務(wù)，采取了客觀過(guò)錯(cuò)的歸責(zé)方法。例如，《侵權(quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)……”在推定過(guò)錯(cuò)的立法確認(rèn)方 面，《侵權(quán)責(zé)任法》第6條規(guī)定：“根據(jù)法律規(guī)定推定行為人有過(guò)錯(cuò)，行為人不能證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！卑淹贫ㄟ^(guò)錯(cuò)和過(guò)錯(cuò)損害的間接反證原則結(jié)合起來(lái)了。這些創(chuàng)新，和環(huán)境污染侵權(quán)責(zé)任的規(guī)則創(chuàng)新一樣，都是在現(xiàn)代民法框架內(nèi)進(jìn)行的。基于此，可以認(rèn)為，《侵權(quán)責(zé)任法》把醫(yī)療傷害糾紛納入調(diào)整范 圍，是符合現(xiàn)代法治科學(xué)性、發(fā)展性和階段性要求的?！肚謾?quán)責(zé)任法》在有機(jī)會(huì)修訂時(shí)，如果把第一章至第四章納入第一編“總則”中，把“產(chǎn)品責(zé)任”、“機(jī)動(dòng)車 交通事故責(zé)任”、“醫(yī)療損害責(zé)任”、“環(huán)境污染責(zé)任”、“高度危險(xiǎn)責(zé)任”、“飼養(yǎng)動(dòng)物損害責(zé)任”、“物件損害責(zé)任”七章納入第二編“特殊侵權(quán)責(zé)任”中，則有利于對(duì)醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任特殊性的理解，消除部分分歧。

二、救濟(jì)渠道的拓展問(wèn)題

目前，我國(guó)解決醫(yī)療糾紛主要有當(dāng)事人直接和解、行政調(diào)解和司法訴訟三種方式。[4]其中，以當(dāng)事人之間直接自行和解糾紛的案件數(shù)量最大。好處是當(dāng)事人能夠 直接地表達(dá)觀點(diǎn)和意見(jiàn)，局限在于：第一，和解的雙方在協(xié)商過(guò)程中直接接觸，醫(yī)患之間缺乏隔離帶，患方在談判中容易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)的現(xiàn)象，容易引發(fā)沖突，或者使沖突升級(jí)。第二，和解的目的是平息紛爭(zhēng)，具有“和稀泥”的色彩，因此，一般在事實(shí)不清、責(zé)任不明的情況下達(dá)成，無(wú)須也無(wú)法堅(jiān)持法律規(guī)則。第三，部分和解是在患方面對(duì)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力及醫(yī)院面對(duì)巨大的社會(huì)壓力下進(jìn)行的，存在很多當(dāng)事方被迫接受和解協(xié)議的情況，容易為其他醫(yī)療糾紛的和解所仿效。

行政調(diào)解屬于形式上的公力救濟(jì)，醫(yī)療衛(wèi)生行政主管部門在調(diào)解中擔(dān)任主持人。但成功率一般比較低，主要的原因在于患方容易產(chǎn)生醫(yī)療衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)偏袒其管轄的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的印象，容易懷疑醫(yī)療衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)的中立性。相對(duì)而言，患方如果選擇公力救濟(jì)，他們傾向于到法院起訴。但是要提起司法訴訟，患方要支付相 應(yīng)的案件受理費(fèi)，需要聘請(qǐng)律師，另外，面對(duì)通曉法律知識(shí)的法官，談判要價(jià)的回旋余地較小。因此，一部分患方雖然傾向于信任司法救濟(jì)，但出于利益博弈的考量，一般也不輕易地提起民事訴訟。醫(yī)療糾紛的司法訴訟目前存在兩個(gè)方面的不足：一是法官一般不具備醫(yī)療方面的專業(yè)知識(shí)，缺乏審判公正性的專業(yè)基礎(chǔ)；二是醫(yī) 療糾紛的司法鑒定和醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療鑒定關(guān)系目前還沒(méi)有理順，兩者存在法律依據(jù)上的矛盾和鑒定結(jié)果的可能不一致性，使得重新鑒定經(jīng)常進(jìn)行，既浪費(fèi)司法資源，又增加訴訟當(dāng)事人的訴訟成本，延長(zhǎng)訴訟時(shí)間。另外，對(duì)一審判決不服的上訴率也較高。基于這兩項(xiàng)不足，一些學(xué)者建議，一是中級(jí)以上人民法院可以設(shè)立專門審理醫(yī) 療損害案件的醫(yī)療糾紛處理法庭，該法庭的法官或者人民陪審員應(yīng)熟悉醫(yī)學(xué)知識(shí)。[5]如果存在法官編制、案源不足等條件的限制，中級(jí)以上人民法院也可以成立 專門的合議庭。二是把醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定納入司法鑒定的序列之中，并排除衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的干預(yù)，維護(hù)醫(yī)療事故鑒定的獨(dú)立性。在雙方協(xié)商一致的前提下，也可以選擇異地鑒定。

相對(duì)司法訴訟而言，醫(yī)療糾紛仲裁不必委托另外的機(jī)構(gòu)做醫(yī)療事故鑒定，即可迅速作出裁決，節(jié)約了醫(yī)患雙方的時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本。加上醫(yī)患雙方可以挑選自己信得過(guò)的仲裁員，一些擔(dān)任仲裁員的醫(yī)學(xué)專家比較重視自己的名聲，社會(huì)信用比較高，因此仲裁結(jié)果比較容易為醫(yī)患雙方所接受。例如，按照1975年加利福尼亞州《醫(yī)療損害賠償改革法》(MICRA）的規(guī)定，醫(yī)療損害糾紛仲裁委員會(huì)由有處理醫(yī)療過(guò)失損害賠償案件的豐富經(jīng)驗(yàn)的律師和退休法官組成。[6]但是，我國(guó)目 前的法律、法規(guī)對(duì)這一方式卻缺乏規(guī)定。目前，許多國(guó)家把仲裁作為與訴訟制度并行不悖、相互補(bǔ)充的重要糾紛解決渠道，例如，1960年日本東京醫(yī)師會(huì)設(shè)立的 醫(yī)療糾紛處理委員會(huì)就是專門處理醫(yī)療事故的醫(yī)事仲裁組織，1975年加利福尼亞州《醫(yī)療損害賠償改革法》(MICRA）特別強(qiáng)調(diào)仲裁在醫(yī)療糾紛處理機(jī)制中 的重要性。[7]

我國(guó)的《侵權(quán)責(zé)任法》屬于實(shí)體法，不可能對(duì)程序性的責(zé)任追究渠道作出專門規(guī)定。但從性質(zhì)上看，既然《侵權(quán)責(zé)任法》把醫(yī)療糾紛作為民事性質(zhì)的侵權(quán)責(zé)任來(lái)規(guī)定，說(shuō)明該類案件是可以通過(guò)仲裁解決的。因此，建議修改《仲裁法》或者制定專門的《醫(yī)療糾紛仲裁條例》，明確醫(yī)事仲裁的法律地位，在衛(wèi)生行政部門內(nèi)或者專 門的仲裁機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)立醫(yī)事仲裁庭。仲裁員可以由知名醫(yī)學(xué)專家、法學(xué)專家等公信度高的專業(yè)人士組成。[8]

三、法律條款的適用問(wèn)題

目前，通過(guò)行政調(diào)解的途徑處理醫(yī)療糾紛的常用法律依據(jù)，主要有《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》及《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)鞂W(xué)科專業(yè)組名錄》等配套的文件。通過(guò)司法訴訟的途徑處理醫(yī)療糾紛的常用法律依據(jù)，主要有 《中華人民共和國(guó)民法通則》、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》、《最高人民法院關(guān)于參照（醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通 知》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》等。由于《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《中華人民共和國(guó)民法通則》、《最高人民法院關(guān)于參照＜醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》沒(méi)有協(xié)調(diào)好，現(xiàn)實(shí)中出現(xiàn)了賠償依據(jù)二元化的局面。按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第2條的規(guī)定： “本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。”也就是說(shuō)，過(guò)失是構(gòu)成醫(yī)療事故的前提條件，無(wú)過(guò)失則不構(gòu)成醫(yī)療事故。構(gòu)成醫(yī)療事故的，患方按照該條例第49條的規(guī)定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)索賠。但是，《最高 人民法院關(guān)于參照審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》第1條規(guī)定：“條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院 的，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定。”也就是說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)非過(guò)失造成醫(yī)療損害事故，損害患者 的人身的，如果患方提出訴訟，法院不應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》來(lái)處理，而應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)民法通則》來(lái)處理。由于《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》的制定以《中華人民共和國(guó)民法通則》為依據(jù)，且其第1條規(guī)定的“因生命、健康、身體遭受侵害，賠償權(quán)利人起訴請(qǐng)求賠償 義務(wù)人賠償財(cái)產(chǎn)損失和精神損害的，人民法院應(yīng)予受理”并沒(méi)有把有無(wú)過(guò)錯(cuò)作為人民法院是否受理的前提條件，加上《中華人民共和國(guó)民法通則》的法律效力高于 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，因此，在審理醫(yī)療糾紛案件時(shí)，只要當(dāng)事人以“人身?yè)p害”為由提起訴訟，不管醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無(wú)過(guò)錯(cuò)，損害是否構(gòu)成醫(yī)療事故，人民法院便可以按照《中華人民共和國(guó)民法通則》和《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》的規(guī)定審理案件。由于《中華人民共和國(guó)民法通則》和 《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)高于《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第49條規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)，因此，在醫(yī)療糾紛審 判活動(dòng)中，一些法院在社會(huì)壓力之下，往往傾向于適用《中華人民共和國(guó)民法通則》和《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》的規(guī)定，給經(jīng)濟(jì)上處于弱勢(shì)的患方在法律適用上的傾斜。這就導(dǎo)致二元化賠償?shù)木置娉霈F(xiàn)。[9]另外，“二元化”賠償機(jī)制還存在一個(gè)問(wèn)題，即按照《最高人民法院關(guān) 于參照＜醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》的規(guī)定，人民法院在民事審判中，根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定；而因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進(jìn)行司法鑒定的，按照《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。也就 是說(shuō)，同一起醫(yī)療糾紛案件，以醫(yī)療事故為由提起訴訟的，醫(yī)療事故司法鑒定交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織進(jìn)行；以侵犯人身權(quán)為由提起訴訟的，則按照《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。該規(guī)定既導(dǎo)致了究竟是適用醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定還是適用司法鑒定的混亂，也導(dǎo)致了對(duì)鑒定報(bào)告采信的混亂。[10]現(xiàn)行兩套鑒定體制和賠償標(biāo)準(zhǔn)，是導(dǎo)致目前醫(yī)療賠償案件難以處理的核心問(wèn)題。

雖然《侵權(quán)責(zé)任法》第7條規(guī)定：“行為人損害他人民事權(quán)益，不論行為人有無(wú)過(guò)錯(cuò)，法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的，依照其規(guī)定?！钡窃摲▽?duì)于醫(yī)療損害的處理，卻明確設(shè)置了醫(yī)務(wù)人員或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)的前提條件。也就是說(shuō)，醫(yī)務(wù)人員或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)因過(guò)錯(cuò)造成患者損害的，醫(yī)務(wù)人員或者其所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)須承擔(dān)賠償 責(zé)任。耐人尋味的是，醫(yī)務(wù)人員或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)過(guò)錯(cuò)卻造成患者損害的，《侵權(quán)責(zé)任法》既沒(méi)有規(guī)定損害賠償責(zé)任，也沒(méi)有否定其他責(zé)任的發(fā)生。也就是說(shuō)，如果《中華人民共和國(guó)民法通則》在《侵權(quán)責(zé)任法》生效時(shí)失效，那么，醫(yī)務(wù)人員或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)過(guò)錯(cuò)造成患者損害的，患方將難以獲得損害賠償。[11]

如果《侵權(quán)責(zé)任法》在有機(jī)會(huì)修訂時(shí)，能夠針對(duì)無(wú)過(guò)錯(cuò)醫(yī)療損害設(shè)立相應(yīng)的法律后果，則可彌補(bǔ)現(xiàn)有的立法不足。當(dāng)然，《侵權(quán)責(zé)任法》由于太原則，還需要發(fā)揮條例的實(shí)施協(xié)助作用。《侵權(quán)責(zé)任法》生效后，建議進(jìn)一步修改和完善《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，使《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與《侵權(quán)責(zé)任法》中的鑒定、賠償標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定 相協(xié)調(diào)。如果可能，可將《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》修改為《醫(yī)療損害處理?xiàng)l例》。

四、舉證責(zé)任的分配問(wèn)題

舉證責(zé)任的科學(xué)分配與否，直接影響醫(yī)療損害案件審理的公平性。2001年的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。”一些學(xué)者稱之為“舉證責(zé)任倒置”。由于媒體對(duì)“舉證責(zé)任倒置”采 取了片面宣傳的方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能正確理解醫(yī)療侵權(quán)的舉證責(zé)任分配，給廣大醫(yī)務(wù)人員造成了極大的心理壓力。90％的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，在“舉證責(zé)任 倒置”的壓力下，為了免責(zé)，有必要加強(qiáng)醫(yī)生的自我保護(hù)，把本來(lái)無(wú)須做的檢查全部做完，把沒(méi)有必要做的手術(shù)做了。[12]這種“辯護(hù)性醫(yī)療手段”會(huì)增加患者的負(fù)擔(dān)。[13]前幾年一些醫(yī)院發(fā)生的天價(jià)醫(yī)療事件，有的甚至達(dá)到550萬(wàn)元，就是典型的例子。[14]

對(duì)于《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)案件的舉證責(zé)任分配規(guī)定，一般的理解是：患方在向人民法院提起訴訟時(shí)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)表面舉證責(zé)任，即應(yīng)當(dāng)對(duì)其與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者行醫(yī)人員之間存在事實(shí)上的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系、其受到人身?yè)p害、損害的金額等承擔(dān)舉證責(zé)任。如果患方不能提出這些證明，其請(qǐng)求權(quán)是 不能得到人民法院支持的。如果患方對(duì)損害救濟(jì)請(qǐng)求權(quán)達(dá)到了表見(jiàn)真實(shí)的程度，得到法院的初步認(rèn)可，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者行醫(yī)人員就負(fù)有下一步的舉證責(zé)任。也就是說(shuō)，舉證責(zé)任發(fā)生轉(zhuǎn)移了。按照《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者行醫(yī)人員應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)，證明其醫(yī)療行為與患者所受損害之間不存 在因果關(guān)系，且其醫(yī)療行為沒(méi)有過(guò)錯(cuò)。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)拿不出具有合理說(shuō)服力的證據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要承擔(dān)敗訴的結(jié)果。這一組規(guī)則具有合理性，因?yàn)榕e證責(zé)任應(yīng)當(dāng)由距離證據(jù)最近或者控制證據(jù)源的一方當(dāng)事人負(fù)擔(dān)。診療過(guò)程中的檢查、化驗(yàn)、病程記錄都由醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面實(shí)施或掌握，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是控制證據(jù)源、距離證據(jù)最近的一方， 由其承擔(dān)舉證責(zé)任，符合舉證責(zé)任分配的實(shí)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)。[15]對(duì)于這一套邏輯規(guī)則，《侵權(quán)責(zé)任法》正式公布時(shí)，只繼承了草案設(shè)立的主觀過(guò)錯(cuò)、過(guò)錯(cuò)推定和過(guò)錯(cuò)損 害舉證責(zé)任倒置相結(jié)合的過(guò)錯(cuò)認(rèn)定模式，卻擯棄草案設(shè)立的過(guò)錯(cuò)責(zé)任因果關(guān)系推定制度，即“患者的損害可能是由醫(yī)務(wù)人員的診療行為造成的，除醫(yī)務(wù)人員提供相反 證據(jù)外，推定該診療行為與患者損害之間存在因果關(guān)系”，顯然是一種立法倒退。為了防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員過(guò)分害怕承擔(dān)責(zé)任，采取過(guò)分檢查和醫(yī)療的行為， 《侵權(quán)責(zé)任法》第63條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范，實(shí)施不必要的檢查?！笔裁词恰安槐匾臋z查”、什么是合理的檢查，還需要衛(wèi)生部頒布有關(guān)規(guī)范予以細(xì)化。

五、賠償資金的來(lái)源問(wèn)題

醫(yī)療損害區(qū)別于其他侵權(quán)行為主要在于以下三個(gè)方面：一是醫(yī)療人人都需要，是公益性的事業(yè)，具有活動(dòng)的社會(huì)正當(dāng)性特點(diǎn)。二是醫(yī)療具有高風(fēng)險(xiǎn)，這種風(fēng)險(xiǎn)既來(lái)自病人的特殊體質(zhì)，也來(lái)源于自然環(huán)境條件和醫(yī)療方式的固有風(fēng)險(xiǎn)。而且這種風(fēng)險(xiǎn)演變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)，一般不需要有大的過(guò)錯(cuò)。三是醫(yī)療服務(wù)不同于其他民事服務(wù)，它一般不 是等價(jià)服務(wù)，往往建立在政府的補(bǔ)貼之上。基于此，一些學(xué)者目前反對(duì)將醫(yī)療損害納入《侵權(quán)責(zé)任法》之中。本文認(rèn)為，《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)的規(guī)定是以過(guò)失的存在為前提條件的，而過(guò)失的行為肯定是侵權(quán)行為。盡管這種侵權(quán)行為屬于特殊的侵權(quán)行為，但它畢竟屬于侵權(quán)行為，仍然可以作為侵權(quán)行為的一個(gè)特殊現(xiàn)象予 以規(guī)范。

無(wú)論古今中外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員從事的都是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的工作。一方面，社會(huì)要求每位醫(yī)務(wù)人員在業(yè)務(wù)上精益求精、優(yōu)質(zhì)高效。另一方面，也要關(guān)心和愛(ài)護(hù)這支隊(duì)伍，減輕他們的心理壓力和后顧之憂，鼓勵(lì)他們進(jìn)行醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，減輕國(guó)家和社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但是，現(xiàn)在的立法，包括《侵權(quán)責(zé)任法》的制定，都給醫(yī)療機(jī)構(gòu)施加 嚴(yán)格的注意義務(wù)，施加很大的舉證負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)上的賠償責(zé)任。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)具有社會(huì)正當(dāng)性的特點(diǎn)，我們不能因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)具有一兩次重大過(guò)失而使其陷入運(yùn)轉(zhuǎn)困難的境地。醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦陷入困境，最后受損的還是廣大的就醫(yī)人員。最好的分散賠償責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的辦法是實(shí)現(xiàn)責(zé)任的社會(huì)化，集萬(wàn)家之財(cái)，保一家之難，提高單個(gè) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和單個(gè)醫(yī)務(wù)人員的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。社會(huì)化的手段包括建立賠償基金和醫(yī)療事故責(zé)任險(xiǎn)兩種方式。如果建立賠償基金，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)向基金管理機(jī)構(gòu)繳納費(fèi)用。這需要額外成立一個(gè)管理機(jī)構(gòu)，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)里，難以得到國(guó)家、社會(huì)和市場(chǎng)的有效響應(yīng)。另外，賠償基金的保障力度和范圍都太小，在針對(duì)重大 醫(yī)療事故賠付上相對(duì)捉襟見(jiàn)肘。[16]基于此，全面推廣醫(yī)療事故責(zé)任險(xiǎn)成為社會(huì)的必然要求。一旦建立醫(yī)療事故責(zé)任險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司作為責(zé)任承擔(dān)方，不僅參與醫(yī) 療機(jī)構(gòu)平時(shí)的運(yùn)轉(zhuǎn)監(jiān)管，也參與醫(yī)療糾紛的處理，這會(huì)有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)的規(guī)范化。另外，由于有賠償實(shí)力雄厚的保險(xiǎn)公司的參與，使得患方獲得的賠償額度有了充分的保障。規(guī)范地解決了問(wèn)題，患方也不會(huì)到醫(yī)院鬧事，也保證了醫(yī)院的正常工作。

但是，一些條件好的大醫(yī)院和醫(yī)患關(guān)系較好的基層衛(wèi)生院，因?yàn)楹苌侔l(fā)生醫(yī)療糾紛，普遍抱有“賠付成本有可能低于保險(xiǎn)成本”的僥幸心理，不愿意參加醫(yī)療事故責(zé) 任保險(xiǎn)。而這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)又是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)竭力爭(zhēng)取的對(duì)象。另外，一些條件差的小醫(yī)院和醫(yī)患關(guān)系較差的基層衛(wèi)生院，因?yàn)榻?jīng)常發(fā)生醫(yī)療糾紛，有的已經(jīng)難以繼續(xù)有效運(yùn)轉(zhuǎn)，普遍希望加入醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)來(lái)分擔(dān)自己的醫(yī)療損害賠償負(fù)擔(dān)。可是，這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)又是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)竭力遠(yuǎn)離的對(duì)象。面對(duì)大醫(yī)院和好醫(yī)院對(duì)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的冷 淡，因這項(xiàng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)沒(méi)有保險(xiǎn)規(guī)模效應(yīng)的保障，保險(xiǎn)公司也就漸漸失去了興趣。[17]但在政府的協(xié)調(diào)下，一些地方已經(jīng)制定了相關(guān)的措施，例如，2004年 11月4日，北京市衛(wèi)生局了《關(guān)于北京市實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的意見(jiàn)》，規(guī)定從2005年1月1日起北京市所有國(guó)有非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須參加醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)。[18]

只有科學(xué)地設(shè)計(jì)理賠制度，才能有效地克服上述矛盾。由于醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)涉及保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患方等各方利益，必須對(duì)保險(xiǎn)方案的可操作性和各方的接受度進(jìn)行充分的調(diào)研和評(píng)估?？茖W(xué)預(yù)測(cè)保險(xiǎn)限額和費(fèi)率，制定一項(xiàng)穩(wěn)妥的、社會(huì)各方均能接受的方案。[19]在保險(xiǎn)政策的基本框架初步確定后，選擇一個(gè)或者幾個(gè)管理規(guī)范的保險(xiǎn)公司[20]制定初步的實(shí)施方案。方案運(yùn)作之前，衛(wèi)生行政管理部門和保險(xiǎn)監(jiān)督管理部門聯(lián)合組織力量，對(duì)初選方案進(jìn)行綜合評(píng)估，從保費(fèi)計(jì)算合理、保障程度高、具有前期運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)等方面綜合評(píng)估。例如，《關(guān)于北京市實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的意見(jiàn)》要求醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)率要按照醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的大小、保 險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的大數(shù)法則和微利原則進(jìn)行設(shè)計(jì)和調(diào)整。

醫(yī)療事故處理是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)性很強(qiáng)的工作，為提高處理的效率、水平和公正性，承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司應(yīng)成立一個(gè)專門的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)處理部門，聘請(qǐng)一些相關(guān)的專業(yè)人員，承擔(dān)定損、定責(zé)等處理和索賠工作。此外，醫(yī)療事故責(zé)任險(xiǎn)是一個(gè)特殊的險(xiǎn)種，外國(guó)的長(zhǎng)期實(shí)踐表明，其運(yùn)轉(zhuǎn)需要政府的協(xié)調(diào)、監(jiān)管、適 當(dāng)干預(yù)和補(bǔ)貼，因此，為了確保我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保率和保險(xiǎn)的良性運(yùn)行，有必要建立政府推動(dòng)、政府補(bǔ)貼和市場(chǎng)運(yùn)作的良性機(jī)制。這些措施需要《侵權(quán)責(zé)任法》在有機(jī)會(huì)修訂時(shí)予以采納。

注釋:

[1]如為病人開(kāi)刀、為病人開(kāi)含重金屬的中藥、藥對(duì)人體的副作用等。

[2]少數(shù)情況是依醫(yī)生的職責(zé)而啟始。

[3]《全國(guó)醫(yī)療糾紛年逾百萬(wàn)衛(wèi)生部擬重點(diǎn)推行調(diào)解制度》，chinapeace.org.cn/yw/2008-11/02/content_58073.htm，最后訪問(wèn)時(shí)間：2009年10月21日。

[4]一些人也指出，醫(yī)療糾紛的人民調(diào)解制度也具有可供推廣的價(jià)值。參見(jiàn)《全國(guó)醫(yī)療糾紛年逾百萬(wàn)衛(wèi)生部擬重點(diǎn)推行調(diào)解制度》，chinapeace.org.cn/yw/2008-11/02/Content_58073.htm，最后訪問(wèn)時(shí)間：2009年10月21日。

[5]《建立我國(guó)醫(yī)事仲裁機(jī)制的再思考》， fl168.com/Lawyer 12759/ V iew/ 187379/，最后訪問(wèn)時(shí)間：2009年10月21日。

[6]楊立新、袁雪石：《美國(guó)醫(yī)療損害賠償制度改革及其借鑒意義—以1975年加利福尼亞州醫(yī)療損害賠償改革法為核心》，yanglx.com，最后訪問(wèn)時(shí)間：2009年11月1日。

[7]楊立新、袁雪石：《美國(guó)醫(yī)療損害賠償制度改革及其借鑒意義——以1975年加利福尼亞州醫(yī)療損害賠償改革法為核心》，yanglx.com，最后訪問(wèn)時(shí)間：2009年11月1日。

[8]《醫(yī)療糾紛仲裁制度的建立與仲裁程序》，148com.com/htmY2378/440545.html，最后訪問(wèn)時(shí)間：2009年10月25日。

[9]如梁慧星教授在《中國(guó)大陸侵權(quán)責(zé)任立法》一文中指出，二元化賠償機(jī)制的出現(xiàn)和人民法院的內(nèi)部認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一有關(guān)。iolaw.org.cn/showArticle.asp?id＝2531，最后訪問(wèn)時(shí)間：2009年11月5日。

[10]《論處理醫(yī)療糾紛適用法律“二元化”體制的弊端及解決途徑》， tongjilawyer.com/content.asp?id＝1253，最后訪問(wèn)時(shí)間：2009年11月2日。

[11]如梁慧星教授在《中國(guó)大陸侵權(quán)責(zé)任立法》一文中指出，《侵權(quán)責(zé)任法》生效后，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五章“醫(yī)療事故賠償”將同時(shí)廢止。iolaw.org.cn/showArticle.asp?id＝2531，最后訪問(wèn)時(shí)間：2009年11月5日。

[12]《“過(guò)度手術(shù)”當(dāng)止》，載《醫(yī)師報(bào)》2009年10月29日。

[13]劉以賓：《分析：醫(yī)生過(guò)度治療已成全社會(huì)風(fēng)氣》，載《中國(guó)青年報(bào)》2005年12月9日。

[14] 《550萬(wàn)天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)》，news.sina.com.cn/z/550wtjylf/index.shtml，最后訪問(wèn)時(shí)間：2009年11月2日。

[15]《最高人民法院民一庭負(fù)責(zé)人就審理醫(yī)療糾紛案件的法律適用問(wèn)題答記者問(wèn)》，fsou.com/html/text/bnew/6039821/603982189_4.html，最后訪問(wèn)時(shí)間：2009年11月4日。

[16]黃蕾：《強(qiáng)制醫(yī)責(zé)險(xiǎn)對(duì)決“醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)基金”》，載《國(guó)際金融報(bào)》2004年11月12日。

[17]黃蕾：《強(qiáng)制醫(yī)責(zé)險(xiǎn)對(duì)決“醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)基金”》，載《國(guó)際金融報(bào)》2004年11月12日。

篇3

科技的發(fā)展，對(duì)于醫(yī)學(xué)這門探索性學(xué)科，帶來(lái)了很大的推進(jìn)與改變，越來(lái)越多的醫(yī)療技術(shù)的出現(xiàn)，給許多患者帶來(lái)了福音，但由于其技術(shù)本身的缺陷性，使得這些先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)在治病救人的同時(shí)，也在提供著一種“缺陷”服務(wù)，成為了一把雙刃劍。然而醫(yī)患關(guān)系作為一種特殊的社會(huì)關(guān)系，醫(yī)生與病人之間一旦產(chǎn)生基于醫(yī)療糾紛，解決起來(lái)異常棘手。因此，對(duì)于醫(yī)療技術(shù)損害，亟需一個(gè)公平合理又有效的損害賠償及舉證責(zé)任制度，在此，作者著重通過(guò)對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》的理解，對(duì)我國(guó)醫(yī)療技術(shù)損害舉證責(zé)任制度進(jìn)行解讀。

二、醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任概念

醫(yī)療損害糾紛相關(guān)立法在我國(guó)有近三十的歷史，涉及到的法律法規(guī)包括《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》）、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）以及最新出臺(tái)的《侵權(quán)責(zé)任法》。

醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療技術(shù)上的高度注意義務(wù)，具有違背當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平的技術(shù)過(guò)時(shí)，造成患者人身?yè)p害的醫(yī)療損害責(zé)任 。這種醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成，必須具備醫(yī)療技術(shù)過(guò)失的要件，例如：診斷過(guò)失損害責(zé)任、護(hù)理過(guò)失損害責(zé)任。醫(yī)療技術(shù)損害必須以醫(yī)療過(guò)失為前提，表現(xiàn)在未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)。因此如何認(rèn)定診療行為沒(méi)有達(dá)到當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平就極為重要，成為認(rèn)定醫(yī)療技術(shù)過(guò)失的關(guān)鍵?！肚謾?quán)責(zé)任法》第54條是醫(yī)療損害責(zé)任的一般條款：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！边@表明，《侵權(quán)責(zé)任法》中明確規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則實(shí)行過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。同時(shí)，《侵權(quán)責(zé)任法》第57條和第58條也對(duì)醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任作了具體的規(guī)定。

三、各時(shí)期的醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任分配制度

在我國(guó)醫(yī)療損害糾紛立法的近三十年當(dāng)中，關(guān)于醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任分配問(wèn)題的規(guī)定不盡相同。其中，因?yàn)獒t(yī)療侵權(quán)行為概念的表述以及相關(guān)概念的內(nèi)涵和外延都不統(tǒng)一，使得對(duì)現(xiàn)在所謂醫(yī)療技術(shù)損害舉證責(zé)任的研究變得異常困難。但是不可否認(rèn)的是，無(wú)論采用何種概念，由醫(yī)療技術(shù)事故所引發(fā)的侵權(quán)行為至始至終都是存在的，相應(yīng)舉證責(zé)任分配制度也可體現(xiàn)在不同時(shí)期的不同法律規(guī)范之中。

早在1987年1月1日生效的《醫(yī)療事故處理辦法》中，對(duì)醫(yī)療事故責(zé)任范圍（包括醫(yī)療技術(shù)事故）進(jìn)行嚴(yán)格限定并采取絕對(duì)的過(guò)錯(cuò)原則，使得在舉證責(zé)任的分配上實(shí)行“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的分配制度 ?；诮^對(duì)的過(guò)錯(cuò)歸責(zé)原則，醫(yī)方?jīng)]有提供病例的義務(wù)，因此患方完全承擔(dān)訴訟中所主張請(qǐng)求的全部舉證責(zé)任。這樣一來(lái)，本來(lái)患方所掌握的證據(jù)就極其有限，可期待的唯一重要證據(jù)——病例又被利益相關(guān)者依法合法掌握，連本應(yīng)最容易被證明的醫(yī)方損害行為本身都不能予以確定，想通過(guò)患者自身努力獲得賠償，幾乎不可能實(shí)現(xiàn)。在這一歷史階段，患者一方明顯承擔(dān)了過(guò)重的舉證義務(wù)，使得患者在認(rèn)定醫(yī)療事故就已非常困難的情況下即使獲得認(rèn)定，也很難獲得理想的損害賠償。

隨著醫(yī)患矛盾的逐步突出，各地因醫(yī)療糾紛所產(chǎn)生的暴力爭(zhēng)斗時(shí)有發(fā)生，因此使得立法者開(kāi)始醞釀新法律法規(guī)，用來(lái)規(guī)范醫(yī)患糾紛中的舉證責(zé)任分配。2002年4月1日起正式事實(shí)的《證據(jù)》第4條第（八）項(xiàng)明文規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。從此，我國(guó)醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任進(jìn)入了“舉證責(zé)任倒置”時(shí)期。

舉證責(zé)任倒置規(guī)定有效地緩解患者在醫(yī)療損害糾紛中的舉證難問(wèn)題。但在設(shè)計(jì)醫(yī)療損害責(zé)任制度的時(shí)候，還存在著更重要的第三方利益——全體潛在患者，即全體人民的利益 。因?yàn)槊恳粋€(gè)人都必定會(huì)成為下一個(gè)潛在患者，會(huì)造成一定后果，一方面是在醫(yī)院承擔(dān)過(guò)重的賠償責(zé)任后，采取消極的醫(yī)療行為，如采用過(guò)渡檢查，消極治療的辦法；另一方面在一定程度下，長(zhǎng)時(shí)期的消極醫(yī)療行為必定影響醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步研究，也阻礙了醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展。

因此，尋求一個(gè)能夠醫(yī)患糾紛的舉證責(zé)任分配的合理規(guī)定，變得尤為重要。新出臺(tái)的《侵權(quán)責(zé)任法》第54條、第57條和第58條的規(guī)定中可以看出，醫(yī)療技術(shù)損害的歸責(zé)原則是一般過(guò)錯(cuò)原則，實(shí)行“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的分配規(guī)則，但同時(shí)存在過(guò)失推定的三種情形，即（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

四、《侵權(quán)責(zé)任法》的進(jìn)步意義

《侵權(quán)責(zé)任法》中對(duì)醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任的舉證責(zé)任分配修改是有進(jìn)步意義的，主要原因有：

1.對(duì)于適用一般過(guò)錯(cuò)原則的醫(yī)療損害責(zé)任，本應(yīng)由受害人一方負(fù)舉證責(zé)任，在不違反一般過(guò)錯(cuò)原則的舉證責(zé)任分配制度的同時(shí)，規(guī)定了特殊情形下適用舉證責(zé)任倒置，更為合理。2.第三方利益。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度考慮，如果要對(duì)每一位患者存在的潛在危險(xiǎn)都負(fù)有證明自己本身不存在過(guò)錯(cuò)的義務(wù)，未免過(guò)于苛刻。針對(duì)病情如果同時(shí)存在兩種治療方法，一種高治愈率高風(fēng)險(xiǎn)，另一種效果低下風(fēng)險(xiǎn)較低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)產(chǎn)生可能承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任的負(fù)擔(dān)，從而致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接待患者時(shí)首先考慮的不是如何治愈病人，而是如何在可能存在的責(zé)任分擔(dān)上減少或者避免自己的責(zé)任。更重要的是，患者也不能夠在第一時(shí)間獲得救助，長(zhǎng)此以往，最終需要買單的還是廣大人民群眾。

篇4

婦產(chǎn)科是特殊的科室，也是涉及女私較為集中的科室，所有婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員更應(yīng)熟知侵權(quán)法內(nèi)容，樹立謹(jǐn)慎的工作態(tài)度，充分保護(hù)患者的隱私，尤其避免無(wú)意識(shí)中出現(xiàn)的侵權(quán)行為，最大減少患者出現(xiàn)不滿情緒及投訴，甚至發(fā)展為醫(yī)療糾紛。

1隱私的定義

早在1980年由美國(guó)法學(xué)界沃倫（SEMUELD.WARREN）和布蘭德斯（LOUIS D.BRANDEIS）提出(1)：隱私是患者不愿告訴他人的秘密，包括個(gè)人身體秘密、身世及歷史秘密，有關(guān)家庭生活秘密、財(cái)產(chǎn)方面的秘密等(2)。并逐漸得到了全世界的認(rèn)可。

2婦產(chǎn)科容易發(fā)生隱私泄露的環(huán)節(jié)

1）問(wèn)診宣教中泄漏患者的隱私：在婦產(chǎn)科門診，排隊(duì)就診者眾多，也不乏陪伴者，因此詢問(wèn)病史時(shí)，往往不能很好地回避其他人。在病房中有同一病史的病友及探視者在場(chǎng)，醫(yī)護(hù)人員在訊問(wèn)婚育史、既往史時(shí)不經(jīng)意中泄漏了患者的病史。也可在進(jìn)行健康宣教時(shí)，或是在介紹某些經(jīng)陰道給藥的藥物用法時(shí)，泄露了患者婚前性生活史、患有陰道炎、性病等隱私。

2） 診療操作時(shí)暴露患者的隱私部位：在臨床操作中，醫(yī)護(hù)人員存在隨意掀開(kāi)患者的衣褲、被子等，不經(jīng)遮擋將患者的隱私部位暴露無(wú)余?；蚴窃跈z查室做婦產(chǎn)科檢查時(shí)，不避諱其他病員在場(chǎng)，都是侵犯隱私權(quán)的行為。再者在臨床帶教過(guò)程中，未經(jīng)同意，用患者充當(dāng)活教具，讓眾多實(shí)習(xí)生觀看甚至操作等行為都嚴(yán)格侵犯了患者的人格、自尊。

3） 病歷管理不妥導(dǎo)致隱私泄露：眾多醫(yī)院對(duì)病歷的管理較為缺陷，病歷隨處亂扔，易使無(wú)關(guān)人員翻看。而病歷詳細(xì)地記錄著患者的一般信息及病情，如婚姻史、孕產(chǎn)史、性生活史等，從而使患者隱私流傳到外面。另外，一些母嬰用品等不法商家也會(huì)通過(guò)各種途徑獲取孕產(chǎn)婦的基本信息，包括電話號(hào)碼等，然后不斷來(lái)電來(lái)信以推銷自己的產(chǎn)品，嚴(yán)重騷擾了患者的生活，而這也是我們給不法分子提供了侵權(quán)機(jī)會(huì)。

4） 其他：醫(yī)護(hù)人員在公共產(chǎn)所大聲討論患者的病情，這種信息被過(guò)往人群獲得，同樣造成隱私泄露?；蛘咴谶M(jìn)行科研論文時(shí)，未經(jīng)患者同意自行拍照并將之公布于眾，這些都構(gòu)成了侵權(quán)行為。

3如何更好地保護(hù)患者的隱私

1） 首先要加強(qiáng)法制法規(guī)的學(xué)習(xí)：組織醫(yī)護(hù)人員共同探討刑法、侵權(quán)責(zé)任法等涉及醫(yī)學(xué)界的法制法規(guī)，將之讀懂讀透，并進(jìn)一步展開(kāi)，運(yùn)用于臨床醫(yī)護(hù)工作中。強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，提高工作責(zé)任心。

2） 宣教、詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎：門診可以設(shè)立導(dǎo)醫(yī)臺(tái)做好分診工作，同時(shí)嚴(yán)格限制男性及其他無(wú)關(guān)人員進(jìn)入。實(shí)行一對(duì)一式醫(yī)患交流。在病房進(jìn)行健康宣教或詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)避開(kāi)家屬及其他患者、探視者等，選擇合適的場(chǎng)合進(jìn)行。

3） 實(shí)施操作時(shí)不暴露患者的隱私部位：對(duì)患者進(jìn)行診療操作時(shí)，應(yīng)選擇合適的時(shí)機(jī)、場(chǎng)合。在病房中可用床簾或屏風(fēng)遮掩。在檢查室內(nèi)作檢查時(shí)養(yǎng)成隨手關(guān)門的習(xí)慣，并嚴(yán)格杜絕閑雜人員入內(nèi)。

4） 做好病歷保管：可推廣使用電子病歷書寫，并設(shè)置權(quán)限加密處理。禁止非工作人員隨意進(jìn)出醫(yī)護(hù)辦公室，禁止無(wú)關(guān)人員翻閱。保管好病歷是保護(hù)患者隱私的重要環(huán)節(jié)(3)。

5）其他措施：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分尊重患者，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，做好心理護(hù)理。不在不適宜場(chǎng)所討論患者的隱私，在實(shí)施臨床帶教、采集科研論文資料時(shí)，都應(yīng)尊重患者意愿，征得同意后方可進(jìn)行。

4小結(jié)

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們?cè)絹?lái)越注重保護(hù)自己的合法權(quán)益，稍有不慎即有可能卷入醫(yī)療糾紛中。尊重和保護(hù)患者隱私權(quán)不僅是一些職業(yè)道德的要求，也是法律和公民基本權(quán)利的要求，是保證“以人為本”服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)條件（4）。醫(yī)護(hù)人員在工作中，應(yīng)時(shí)刻給自己敲警鐘，強(qiáng)化法律意識(shí)，尊重患者，以人為本，嚴(yán)格做到不泄露患者的一切隱私，從而促進(jìn)醫(yī)患和諧，提高患者的滿意度。

參考文獻(xiàn)

［1］王湘，鄧瑞嬌，保護(hù)病人隱私權(quán)在護(hù)理實(shí)施中的問(wèn)題與對(duì)策［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2005，18（6）：88―89

篇5

隨著人們生育觀念的改變和法律意識(shí)的提高，因缺陷兒的出生而將醫(yī)療機(jī)構(gòu)推向被告席的案例屢見(jiàn)不鮮。“不當(dāng)出生”，這個(gè)首先在美國(guó)司法判例中出現(xiàn)的概念也日益引起我國(guó)民法學(xué)界的關(guān)注。所謂不當(dāng)出生，顧名思義，就是非出于父母本身的生育意愿，而是由于醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)，包括未盡到符合當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平的檢查義務(wù)與合理的告知義務(wù)等，造成非期待缺陷兒的出生。缺陷兒父母基于這個(gè)原因向醫(yī)院請(qǐng)求損害賠償?shù)脑V訟稱為不當(dāng)出生之訴。不當(dāng)出生責(zé)任不同于普通的醫(yī)療事故責(zé)任，其具有如下特征：一是胎兒的缺陷不是醫(yī)院造成的，而是先天存在的，即使醫(yī)院盡到了合理的檢查與告知義務(wù)也無(wú)法改變胎兒先天缺陷這一事實(shí)；二是缺陷胎兒的出生不是其父母的主觀意愿，而是基于對(duì)醫(yī)院的信任而產(chǎn)生的本應(yīng)可以避免的后果；三是不當(dāng)出生之訴的起訴人只能是缺陷兒的父母而非缺陷兒自身。美國(guó)有個(gè)相關(guān)概念叫“不當(dāng)生命之訴”，該訴訟是由缺陷兒自身提起的對(duì)于醫(yī)院過(guò)失造成本不應(yīng)該出生的自己出生了這一結(jié)果的訴訟。但這類訴訟在美國(guó)是不被承認(rèn)的，因?yàn)檫@一做法不僅有悖倫理，而且這樣一來(lái)也意味著每個(gè)人都有權(quán)利將自己的不幸訴諸于法律。

由于我國(guó)現(xiàn)行法律目前尚未承認(rèn)“不當(dāng)出生”這個(gè)概念，學(xué)界關(guān)于“不當(dāng)出生”之訴存在諸多爭(zhēng)議。爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于醫(yī)院的過(guò)失行為是否構(gòu)成侵權(quán)。如果構(gòu)成侵權(quán)，侵害的又是何種權(quán)利，誰(shuí)的權(quán)利？該權(quán)利又該如何得以實(shí)現(xiàn)？筆者就以上幾點(diǎn)疑問(wèn)，結(jié)合現(xiàn)有法律規(guī)定以及中外學(xué)者的相關(guān)理論，對(duì)其進(jìn)行簡(jiǎn)要的分析。

二、“不當(dāng)出生”請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)分析

在司法實(shí)踐中，英美法系主要采用侵權(quán)之訴，認(rèn)為其屬于侵權(quán)責(zé)任。大陸法系主要采用違約之訴，認(rèn)為其屬于違約責(zé)任。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)法院則傾向于大陸法系中將其認(rèn)定為違約之訴的做法。而在我國(guó)大陸地區(qū)，對(duì)該訴訟的性質(zhì)沒(méi)有明確的定論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其構(gòu)成違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競(jìng)合，可以由當(dāng)事人選擇任一請(qǐng)求權(quán)進(jìn)行起訴。

（一）違約損害賠償請(qǐng)求權(quán)

我國(guó)《合同法》第107條規(guī)定：“當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)繼續(xù)履行、采取補(bǔ)救措施或者賠償損失等違約責(zé)任?！睆脑摋l規(guī)定來(lái)看，我國(guó)合同法采用了嚴(yán)格責(zé)任說(shuō)，違約責(zé)任的構(gòu)成要件只包括違約行為和不存在法定和約定的免責(zé)事由，而無(wú)需考慮違約方主觀是否存在故意或者過(guò)失。不當(dāng)出生案件中，可以明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)與懷孕婦女之間存在合同關(guān)系。在我國(guó)大多數(shù)的省市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都按照衛(wèi)生部的相關(guān)條例與懷孕的婦女之間簽訂“母嬰保健保償合同”，根據(jù)該醫(yī)療合同，醫(yī)生負(fù)有按照合同約定對(duì)懷孕婦女進(jìn)行產(chǎn)前診斷并及時(shí)告知該孕婦檢查結(jié)果的義務(wù)，并且在實(shí)施醫(yī)療行為之前要履行說(shuō)明義務(wù)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療程序，保障醫(yī)療后果。沒(méi)有履行上述義務(wù)，則構(gòu)成債務(wù)的不履行，且不存在法定和約定的免責(zé)事由。符合了違約責(zé)任的兩個(gè)構(gòu)成要件應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任。但如果僅通過(guò)合同法這種救濟(jì)方式，將不當(dāng)出生定性為違約之訴，存在著諸多局限：首先，若將其作為違約之訴，起訴人就只限于合同相對(duì)人即缺陷兒的母親，其父親無(wú)權(quán)提起訴訟；其次，違約之訴無(wú)法使受害方的精神損失得到應(yīng)有的補(bǔ)償。

（二）侵權(quán)損害賠償請(qǐng)求權(quán)

要將“不當(dāng)出生”定性為侵權(quán)案件，其前提就是被侵犯的客體必須屬于侵權(quán)法所保護(hù)的客體。從我國(guó)目前司法實(shí)踐情況來(lái)看，“不當(dāng)出生”之訴中多數(shù)受害者主張的是其知情選擇權(quán)受到損害。

我國(guó)《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》第24條規(guī)定：“在發(fā)現(xiàn)胎兒異常情況下，經(jīng)治醫(yī)師必須將繼續(xù)妊娠和終止妊娠可能出現(xiàn)的結(jié)果以及進(jìn)一步處理意見(jiàn)，以書面形式明確告知孕婦，由孕婦夫妻雙方自行選擇處理方案，并簽署知情同意書?！薄吨腥A人民共和國(guó)母嬰保健法》第18條規(guī)定：“經(jīng)產(chǎn)前診斷，有下列情形之一的，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向夫妻雙方說(shuō)明情況，并提出終止妊娠的醫(yī)學(xué)意見(jiàn)：（一）胎兒患嚴(yán)重遺傳性疾病的；（二）胎兒有嚴(yán)重缺陷的；（三）因患嚴(yán)重疾病繼續(xù)妊娠可能危及孕婦生命安全或者嚴(yán)重危害孕婦健康的?！备鶕?jù)上述規(guī)定，接受診斷的一方有被告知胎兒真實(shí)健康情況的權(quán)利，醫(yī)院的錯(cuò)誤告知或者不告知行為，都是對(duì)缺陷兒父母知情選擇權(quán)的侵犯。

筆者認(rèn)為，不當(dāng)出生案件適用侵權(quán)責(zé)任能更好的保護(hù)不當(dāng)出生案件中父母及殘障兒的權(quán)益，維護(hù)法律的公平公正。它既能夠保證不當(dāng)出生兒兒父母的實(shí)際損失得到賠償，也可以使他們的精神損害賠償主張得到支持。同時(shí)使醫(yī)院方為自己的主觀過(guò)失與不作為承擔(dān)比較高的賠償責(zé)任將有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高自身的工作質(zhì)量。

三、“不當(dāng)出生”之訴損害賠償問(wèn)題分析

（一）不當(dāng)出生侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件

從我國(guó)現(xiàn)有的侵權(quán)行為學(xué)說(shuō)來(lái)看，構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任必須同時(shí)符合四個(gè)要件。第一，行為具有違法性。依據(jù)《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》和《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》，醫(yī)生進(jìn)行產(chǎn)前診斷和將診斷結(jié)果及進(jìn)一步處理意見(jiàn)告知孕婦是其法定義務(wù)，無(wú)論診斷結(jié)果本身是否受“合理的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”因素影響，醫(yī)院都有將診斷結(jié)果告知產(chǎn)婦并由產(chǎn)婦自己決定是否終止妊娠的義務(wù)。醫(yī)生違反該義務(wù)的行為當(dāng)然具有違法性。第二，存在損害的事實(shí)。要注意的是，這里所說(shuō)的“損害事實(shí)”并不是指缺陷兒“缺陷”這一事實(shí)，而是指因醫(yī)院過(guò)失照成其非期待出生，該“出生”給缺陷兒父母帶來(lái)的一系列財(cái)產(chǎn)和精神上的損失。撫養(yǎng)有缺陷的孩子，需要付出比撫養(yǎng)正常孩子更多的醫(yī)療費(fèi)、照顧費(fèi)和教育費(fèi)。缺陷兒的成長(zhǎng)過(guò)程及其艱辛，而且缺陷嚴(yán)重的隨時(shí)可能有死亡的危險(xiǎn)，這都給其父母造成了巨大的精神痛苦。此外，計(jì)劃生育和優(yōu)生優(yōu)育是我國(guó)的基本政策，產(chǎn)前檢查也是基于此政策而進(jìn)行的，如果缺陷兒出生不算是損害的話，那么為了優(yōu)生優(yōu)育而做的種種措施都變成沒(méi)有必要的了。第三，損害事實(shí)與侵權(quán)行為人過(guò)錯(cuò)直接存在因果關(guān)系。醫(yī)院在產(chǎn)前診斷時(shí)的過(guò)失，使缺陷兒父母錯(cuò)誤地認(rèn)為胎兒是健康的，從而產(chǎn)下有缺陷的孩子。醫(yī)院雖然沒(méi)有決定孩子的生理缺陷，但其過(guò)失是造成其“意外”出生的重要原因。正是基于對(duì)醫(yī)院診斷結(jié)果的信任，缺陷兒父母才放棄了終止妊娠的權(quán)利，因此缺陷兒父母只要能證明醫(yī)院的診斷過(guò)失導(dǎo)致了缺陷兒的出生，就能說(shuō)明醫(yī)院的過(guò)失與缺陷兒的出生之間存在因果關(guān)系。第四，行為人存在過(guò)失?！肚謾?quán)責(zé)任法》第57條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。診療義務(wù)的內(nèi)容在《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》和《母嬰保健法》已明確說(shuō)明，任何有違診療義務(wù)的行為都應(yīng)認(rèn)定為行為人存在過(guò)失。

（二）“不當(dāng)出生”侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)原則

我國(guó)的《侵權(quán)責(zé)任法》明確了對(duì)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任采取在一般情況下的過(guò)錯(cuò)責(zé)任和特殊情況下的過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任。筆者認(rèn)為，“不當(dāng)出生”作為醫(yī)療侵權(quán)的一種，也應(yīng)適用這種歸責(zé)方式，而且過(guò)錯(cuò)推定原則在醫(yī)療侵權(quán)領(lǐng)域的適用比普通過(guò)錯(cuò)原則更為普遍，也更容易達(dá)到公平公正的效果。原因是醫(yī)療領(lǐng)域是個(gè)專業(yè)性非常強(qiáng)的領(lǐng)域，普通人在就診過(guò)程中很難注意具體細(xì)節(jié)，并作為證明醫(yī)院存在過(guò)失的證據(jù)予以保留，如果適用嚴(yán)格的過(guò)錯(cuò)責(zé)任就不利于患者權(quán)益的保護(hù)。而過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任不僅能減輕患者的舉證負(fù)擔(dān)，又不至于像嚴(yán)格責(zé)任那樣給醫(yī)院以過(guò)重的責(zé)任。然而，目前國(guó)內(nèi)一些學(xué)者鑒于醫(yī)療活動(dòng)的專業(yè)性和高度危險(xiǎn)性，并常常直接關(guān)系患者的生命健康安全，積極主張醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任應(yīng)適用嚴(yán)責(zé)責(zé)任制度，不僅可以保證患者的權(quán)益得到實(shí)現(xiàn)，而且對(duì)醫(yī)院也有威懾作用，可以提高其服務(wù)質(zhì)量。并且將醫(yī)療侵權(quán)適用于嚴(yán)格責(zé)任的做法在美國(guó)的一些地區(qū)已有成功的實(shí)踐，社會(huì)反響頗佳。如美國(guó)的維吉尼亞州和佛羅里達(dá)州，對(duì)于新生兒的腦傷害采取了無(wú)過(guò)錯(cuò)賠償制度。醫(yī)生參加相關(guān)的保險(xiǎn)，損害發(fā)生時(shí)，不論醫(yī)師有無(wú)過(guò)錯(cuò)，由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)支付賠償金。不可否認(rèn)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的完善有利于分散醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也能確保受害者的損害得到賠償，但就我國(guó)目前的保險(xiǎn)制度和社會(huì)保障制度發(fā)展水平來(lái)看，適用這樣的嚴(yán)格責(zé)任制度不僅不能取得良好的效果，還很有可能適得其反，使醫(yī)院采取過(guò)度治療或防御性治療等手段，嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)療活動(dòng)秩序。

（三）“不當(dāng)出生”侵權(quán)損害的賠償范圍

既然將“不當(dāng)出生”定性為侵權(quán)損害，那么“不當(dāng)出生”之訴中原告的損失就應(yīng)包括財(cái)產(chǎn)損害和精神損害兩個(gè)部分。其中財(cái)產(chǎn)損害包括因生育支出的醫(yī)療費(fèi)，包括安胎、產(chǎn)檢、生產(chǎn)的費(fèi)用；特殊撫養(yǎng)費(fèi)用包括治療缺陷兒殘疾的醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理或者照顧費(fèi)用、特殊的教育費(fèi)用以及殘疾輔助器具費(fèi)等；日常的一般撫養(yǎng)費(fèi)用。國(guó)外的判決大部分支持賠償缺陷兒的特殊撫養(yǎng)費(fèi)，包括治療殘疾醫(yī)療費(fèi)、特殊護(hù)理費(fèi)、特殊教育費(fèi)等與缺陷相關(guān)的費(fèi)用，而對(duì)一般撫養(yǎng)費(fèi)和精神損害賠償金一般不予支持。在國(guó)內(nèi)判決中，大多數(shù)都支持精神損害賠償。筆者認(rèn)為，由醫(yī)院賠償因生育支出的醫(yī)療費(fèi)、特殊撫養(yǎng)費(fèi)和精神損害賠償金的要求應(yīng)該得到支持，而一般撫養(yǎng)費(fèi)應(yīng)由缺陷兒父母自己承擔(dān)。

首先，醫(yī)療費(fèi)用支出的對(duì)價(jià)是醫(yī)生進(jìn)行了合理的產(chǎn)前診斷和事后的告知義務(wù)。醫(yī)生沒(méi)有履行或沒(méi)有正確地履行該義務(wù)，父母完全有理由要求其賠償生育醫(yī)療費(fèi)用。

其次，缺陷兒的一般撫養(yǎng)費(fèi)之所以不應(yīng)得到支持，是因?yàn)閾狃B(yǎng)未成年子女本是其父母應(yīng)履行的法定義務(wù)。即使產(chǎn)下的是健康的嬰兒，撫養(yǎng)其長(zhǎng)大也必須負(fù)擔(dān)這一費(fèi)用。如果在這里對(duì)缺陷兒區(qū)別對(duì)待，不僅是對(duì)缺陷兒人格價(jià)值和生命價(jià)值的貶低，同時(shí)也無(wú)理加重了醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，對(duì)兩者都是不公平的。

篇6

[1]醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部

[2]易會(huì)中國(guó)醫(yī)師現(xiàn)狀調(diào)研報(bào)告2004年10月29日

[3]王婭妮.調(diào)查：醫(yī)療事故鑒定新華社2011年3月28日

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[6]鄭建林柯予新醫(yī)患糾紛現(xiàn)狀透析中國(guó)法院網(wǎng)2004年1月

[7]莊一強(qiáng)魏小鋼醫(yī)患關(guān)系緣何緊張醫(yī)患關(guān)系管理現(xiàn)狀調(diào)查中國(guó)醫(yī)藥報(bào)2011年5月2日

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篇7

根據(jù)《保險(xiǎn)法》的規(guī)定，責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的顯然屬于民事責(zé)任，后者又包括侵權(quán)責(zé)任和違約責(zé)任兩種。由于違約責(zé)任可以通過(guò)訂立信用保險(xiǎn)合同或保證保險(xiǎn)合同來(lái)解決，因此責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的即是侵權(quán)責(zé)任。

一般認(rèn)為，1855年英國(guó)鐵路乘客保險(xiǎn)公司向鐵路部門提供鐵路承運(yùn)人責(zé)任保險(xiǎn)，是歷史上首次出現(xiàn)責(zé)任保險(xiǎn)。1875年，英國(guó)又出現(xiàn)了馬車第三者責(zé)任保險(xiǎn)，可以看作是汽車第三者責(zé)任險(xiǎn)的先導(dǎo)。隨著工業(yè)生產(chǎn)的不斷進(jìn)步，責(zé)任保險(xiǎn)的范圍也不斷增大，其在社會(huì)生活中的重要性也日益突出。而如前所述，責(zé)任保險(xiǎn)以被保險(xiǎn)人對(duì)于第三者的侵權(quán)賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的，這使得其和侵權(quán)法之間產(chǎn)生了沖突。主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：

1、責(zé)任保險(xiǎn)使侵權(quán)責(zé)任社會(huì)化。侵權(quán)責(zé)任本應(yīng)由侵權(quán)行為人來(lái)承擔(dān)，但責(zé)任保險(xiǎn)使得侵權(quán)行為人（即投保人）的侵權(quán)責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司，并通過(guò)保險(xiǎn)公司這一媒介轉(zhuǎn)嫁給整個(gè)社會(huì)來(lái)承擔(dān)。

2、責(zé)任保險(xiǎn)使侵權(quán)法的損害賠償功能發(fā)生變化。侵權(quán)損害賠償責(zé)任一方面是對(duì)受害人的補(bǔ)償，另一方面又是對(duì)侵權(quán)人的一種懲戒。責(zé)任保險(xiǎn)雖然使受害人的損失因有了保險(xiǎn)公司作后盾而能得到保證，但也使得對(duì)侵權(quán)人的懲戒變得徒有虛名。

從上述兩個(gè)方面出發(fā)，很容易產(chǎn)生這樣的疑問(wèn)：責(zé)任保險(xiǎn)是否在變相的鼓勵(lì)人們放棄謹(jǐn)慎小心的生活態(tài)度？其最終結(jié)果是否有益于社會(huì)？本文將運(yùn)用法經(jīng)濟(jì)學(xué)方法對(duì)上述疑問(wèn)進(jìn)行回答。

二、法經(jīng)濟(jì)學(xué)



法經(jīng)濟(jì)學(xué)是用經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法和理論，主要是運(yùn)用價(jià)格理論，以及運(yùn)用福利經(jīng)濟(jì)學(xué)、公共選擇理論及其他有關(guān)實(shí)證和規(guī)范方法考察、研究法律和法律制度的形成、結(jié)構(gòu)、過(guò)程、效果、效率及未來(lái)發(fā)展的學(xué)科。簡(jiǎn)單的來(lái)說(shuō)，法經(jīng)濟(jì)學(xué)就是用經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法來(lái)對(duì)法律問(wèn)題進(jìn)行分析的科學(xué)。

1、世界上的資源是有限的，而人的欲望則是無(wú)限的，這就決定了每個(gè)人在進(jìn)行任何滿足自己某種欲望的行為之前，都會(huì)通過(guò)理性的思考做出選擇。

2、每個(gè)人在進(jìn)行各種日常生活的行為（感情生活除外）時(shí)，都會(huì)進(jìn)行成本和收益的分析，并做出最有效率的選擇。而整個(gè)社會(huì)在進(jìn)行某種抉擇之時(shí)也會(huì)進(jìn)行成本和收益的分析，做出最有效率的選擇。

科斯在1960年所發(fā)表了論文《論社會(huì)成本》，被認(rèn)為是法經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的里程碑。在該文的開(kāi)篇，科斯提出，“傳統(tǒng)的（分析）方法總是使得所做決定的性質(zhì)變得模糊不清。當(dāng)A給B造成了損害之后，在需要做出判斷時(shí)，慣常的思維方式會(huì)這樣考慮：我們應(yīng)當(dāng)如何抑制A？但這樣的想法是不正確的，因?yàn)槲覀兯媾R的問(wèn)題具有相互性：消除了對(duì)B的損害即意味著對(duì)A造成了損害。因此，我們應(yīng)當(dāng)做出的判斷應(yīng)該是：是否應(yīng)允許A損害B，或者說(shuō)是否應(yīng)允許B損害A？問(wèn)題的關(guān)鍵在于避免更為嚴(yán)重的損害?！边@就是法經(jīng)濟(jì)學(xué)的思維方式，即以是否具有效率作為判斷法律問(wèn)題的標(biāo)準(zhǔn)，而非僅僅是以公平和正義作為標(biāo)準(zhǔn)。著名的科斯定理也是由該論文所推出的（科斯并沒(méi)有明確提出）：只要財(cái)產(chǎn)權(quán)是明確的，并且其交易成本為零或者很小，則無(wú)論財(cái)產(chǎn)權(quán)的初始狀態(tài)為何，市場(chǎng)均衡的最終結(jié)果都是有效率的。然而現(xiàn)實(shí)之中任何交易的成本都不可能為零，并且交易成本往往都很巨大，人們無(wú)法將其忽略。由于實(shí)際的交易成本必然為正，對(duì)科斯定理反推可得出這樣的結(jié)論：最有效率的市場(chǎng)均衡結(jié)果必然產(chǎn)生于交易成本最小的情況。因此，最佳的資源配置狀態(tài)就是使交易成本最小的配置狀態(tài)?？扑拐J(rèn)為，法律對(duì)于資源配置起著極為重要的最用，因?yàn)樨?cái)產(chǎn)權(quán)利的歸屬往往是由法律來(lái)設(shè)定的。舉例而言，物權(quán)法中的善意取得制度規(guī)定了善意第三人可以取得被無(wú)處分權(quán)人擅自處分的物的所有權(quán)，而之所以如此規(guī)定，就是因?yàn)檫@比相反的規(guī)定更加符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求，即具有效率。同樣地，“法院也應(yīng)當(dāng)了解其判決的經(jīng)濟(jì)后果，并在判決時(shí)考慮這些后果”。這就是法經(jīng)濟(jì)學(xué)不同于傳統(tǒng)法學(xué)的地方，后者往往是以公平正義（即道德標(biāo)準(zhǔn)）為標(biāo)準(zhǔn)，而非以效率為標(biāo)準(zhǔn)。

三、對(duì)責(zé)任保險(xiǎn)制度的經(jīng)濟(jì)分析



假設(shè)A是侵權(quán)行為人，B是無(wú)過(guò)錯(cuò)的受害人，A的行為使B遭受了1000元的損失。在沒(méi)有責(zé)任保險(xiǎn)的情況下，根據(jù)侵權(quán)法，A應(yīng)當(dāng)對(duì)B的全部損失承擔(dān)賠償責(zé)任。此時(shí)會(huì)出現(xiàn)以下三種可能的情況：

1、A有能力承擔(dān)1000元的賠償數(shù)額。

2、A只能承擔(dān)部分賠償數(shù)額或完全不能承擔(dān)任何數(shù)額，但是B卻有能力自己承擔(dān)全部損失或A無(wú)法承擔(dān)的那部分損失。

3、A只能承擔(dān)部分賠償數(shù)額或完全不能承擔(dān)任何數(shù)額，同時(shí)B也無(wú)力自己承擔(dān)全部損失或A無(wú)法承擔(dān)的那部分損失。

在前兩種情況下，A需要全部或部分承擔(dān)B的損失，由于這個(gè)損失是由A或/和B自己完全承擔(dān)的，所以就沒(méi)有外部成本產(chǎn)生。此時(shí)的社會(huì)成本也就相當(dāng)于A和B之間的私人成本，即只有1000元。

而在第3種情況下，由于A和/或B無(wú)法承擔(dān)全部的損失，B所遭受的損失無(wú)法得到全部補(bǔ)償。這就意味著需要由A和B之外的人來(lái)承擔(dān)無(wú)法被補(bǔ)償?shù)哪遣糠謸p失，即A和B之間的活動(dòng)在私人成本之外還產(chǎn)生了外部成本。而此時(shí)的社會(huì)成本就是上述私人成本和外部成本的總和。對(duì)B而言，其所面臨的問(wèn)題就是該如何使自己的損失得到完全的補(bǔ)償，B獲得補(bǔ)償?shù)耐緩降牟煌鸵馕吨a(chǎn)生的外部成本的不同，并最終導(dǎo)致社會(huì)成本的不同。可以從以下兩個(gè)方面來(lái)考察這個(gè)問(wèn)題：(1)沒(méi)有責(zé)任保險(xiǎn)制度。但存在政府設(shè)立的某種社會(huì)救助制度，B就可以依靠該制度獲得補(bǔ)償。但是，這種制度往往都存在于經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的社會(huì)之中，并且該制度的設(shè)立毫無(wú)疑問(wèn)也需要耗費(fèi)巨額的成本。毫無(wú)疑問(wèn)，此時(shí)的社會(huì)成本一定會(huì)超過(guò)1000元。如果不存在政府設(shè)立的社會(huì)救助制度，那么就只能由B自己來(lái)想辦法補(bǔ)償自己的損失了。要么B會(huì)無(wú)奈的接收現(xiàn)實(shí)，并最終無(wú)法生存；要么B會(huì)通過(guò)犯罪來(lái)滿足自己對(duì)財(cái)產(chǎn)的需求。無(wú)論是任何一種情形發(fā)生，其所產(chǎn)生的外部成本都是巨大的，而最終的社會(huì)成本也必然是巨大的。

(2)存在責(zé)任保險(xiǎn)制度。如果A事先向保險(xiǎn)公司投保了責(zé)任險(xiǎn)，那么保險(xiǎn)公司就會(huì)代替其向B支付賠償金。此時(shí)A和B之間的私人成本是1000元，而外部成本為零，因此社會(huì)成本是1000元。雖然在A和B之間出現(xiàn)了保險(xiǎn)公司這一第三者，但是保險(xiǎn)公司僅僅是代替A支付了對(duì)B的賠償金而已，其和B之間并沒(méi)有任何的其他關(guān)系。A和保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系則是另外一個(gè)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，當(dāng)然，這項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)同樣要產(chǎn)生成本。但是，這種成本肯定要比由政府建立社會(huì)救助制度的成本要小的多。

當(dāng)然，一個(gè)貌似合乎邏輯的推理會(huì)在此時(shí)產(chǎn)生：在沒(méi)有責(zé)任保險(xiǎn)之前，人們?yōu)榱吮苊庾约撼袚?dān)責(zé)任，會(huì)履行謹(jǐn)慎注意的義務(wù)來(lái)防止自己的行為可能對(duì)他人產(chǎn)生的損害。但是有了責(zé)任保險(xiǎn)，由于可以讓保險(xiǎn)公司承擔(dān)責(zé)任，人們就會(huì)降低自己的注意程度，從而使保險(xiǎn)事故的發(fā)生更為頻繁，導(dǎo)致社會(huì)成本的增加，并將其所帶來(lái)的收益抵銷。事實(shí)上這種推理忽略了本文之前所提過(guò)的一個(gè)基本原理，即每個(gè)人總會(huì)基于理性的分析從而作出對(duì)于自己效用最大的選擇。以醫(yī)生為例，假設(shè)醫(yī)生A在其執(zhí)業(yè)過(guò)程中的醫(yī)療事故率為5件/年，其向甲保險(xiǎn)公司投保了職業(yè)責(zé)任險(xiǎn)。根據(jù)上述結(jié)論，由于A因?yàn)橥读吮ｋU(xiǎn)，那么便會(huì)在執(zhí)業(yè)過(guò)程中降低自己的注意程度，必然的結(jié)果就是醫(yī)療事故率增大。這樣一來(lái)，至少會(huì)出現(xiàn)以下幾種結(jié)果：首先，甲會(huì)提高對(duì)A收取的保險(xiǎn)費(fèi)。由于醫(yī)療事故率的增大，如果甲繼續(xù)根據(jù)5件/年的事故率來(lái)收取保險(xiǎn)費(fèi)，則其無(wú)法從中獲利。其次，由于醫(yī)療事故率的增大，政府部門很可能會(huì)因此而吊銷A的醫(yī)師執(zhí)照。再次，很多原本想讓A治療的病人便不會(huì)再選擇A，即A的潛在顧客會(huì)因?yàn)獒t(yī)療事故率的增大而選擇其他的醫(yī)生就醫(yī)。無(wú)論如何，對(duì)A而言降低自己的注意程度都是不利益的，作為理性的人A是不會(huì)選擇這種做法的。論文關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)；責(zé)任保險(xiǎn)；法經(jīng)濟(jì)學(xué)

論文摘要：責(zé)任保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人對(duì)第三人依法應(yīng)負(fù)的民事賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的保險(xiǎn)。法經(jīng)濟(jì)學(xué)是用經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法和理論考察、研究法律和法律制度的學(xué)科。從法經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度對(duì)責(zé)任保險(xiǎn)這一法律制度進(jìn)行分析，可以考察其產(chǎn)生和發(fā)展的合理基礎(chǔ)，從而更加深刻地理解此項(xiàng)制度。

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篇8

一、過(guò)度醫(yī)療行為的定義和分類

過(guò)度醫(yī)療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，不能為患者真正提高診療價(jià)值，只是徒增醫(yī)療資源耗費(fèi)的診治行為。也可以表述為，在治療過(guò)程中，不恰當(dāng)、不規(guī)范甚至違反倫理道德，脫離病人病情實(shí)際而進(jìn)行的檢查或者治療。?主要具有兩個(gè)特點(diǎn)，一個(gè)是與道德相違背；一個(gè)是具有不必要性。

《侵權(quán)責(zé)任法》第六十三條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查?。但過(guò)度檢查僅僅是過(guò)度醫(yī)療行為的一個(gè)方面，過(guò)度醫(yī)療行為不僅包括過(guò)度檢查還包括過(guò)度治療，過(guò)度治療從專業(yè)上也可以細(xì)化分類為藥物治療、手術(shù)治療、介入治療。從《侵權(quán)責(zé)任法》上所規(guī)定的構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任的過(guò)度醫(yī)療行為來(lái)看，其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反診療規(guī)范檢查和治療以及進(jìn)行不必要的檢查和治療兩種情況?。

（一）違反診療規(guī)范檢查和治療

違反診療規(guī)范包括違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、衛(wèi)生部規(guī)章、診療規(guī)則、操作規(guī)程和技術(shù)指南等規(guī)范文件。違反診療規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)于所實(shí)施的不必要的檢查和治療所持的主觀態(tài)度是故意的。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，出于自身的利益考慮，為了多得獎(jiǎng)金、多拿回扣，刻意違反診療規(guī)范給患者實(shí)施了不必要的檢查和治療，便可構(gòu)成過(guò)度醫(yī)療行為。但患者強(qiáng)烈要求做某項(xiàng)檢查和治療，例如因恐癌而要求做CT檢查或病毒性感冒要求開(kāi)抗生素等，醫(yī)務(wù)人員勸阻無(wú)效或默許，雖然是一種過(guò)度診療，因醫(yī)療人員并不存在非法獲利的主觀意圖，并未對(duì)患者進(jìn)行錯(cuò)誤引導(dǎo)，故該行為難以認(rèn)定為過(guò)度醫(yī)療行為。

在醫(yī)療活動(dòng)中還有大量的醫(yī)療行為沒(méi)有成文的診療規(guī)范規(guī)定，即在專業(yè)范疇沒(méi)有具體規(guī)定該醫(yī)療行為的操作模式。但事實(shí)上，在診療活動(dòng)過(guò)程中有大量的醫(yī)療活動(dòng)雖然沒(méi)有成文的技術(shù)規(guī)范，但在該學(xué)科專業(yè)內(nèi)卻已形成了大家公認(rèn)的技術(shù)操作規(guī)范。這些行業(yè)內(nèi)形成的技術(shù)操作規(guī)范也屬于診療規(guī)范。如果醫(yī)療人員在治療時(shí)，背離了該些公認(rèn)的技術(shù)操作規(guī)范，其行為當(dāng)然應(yīng)認(rèn)定為違反診療規(guī)范，繼而認(rèn)定過(guò)度醫(yī)療。

（二）不必要的檢查和治療

必要的檢查和治療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員按照診療規(guī)范和臨床路徑實(shí)施的檢查和治療，換言之，這些檢查和治療是診斷和治療疾病所必須的。但在診斷方面，如果患者的病情復(fù)雜，診斷上存在困難，為了鑒別診斷，有可能實(shí)施了一些與最終確診的疾病不相干的檢查，而該些檢查項(xiàng)目仍然應(yīng)當(dāng)被認(rèn)為是必須的。相反，如果某一項(xiàng)具體的檢查和治療不是出于最終確診的目的，而是出于醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員主觀上非法獲利的故意，就是屬于不必要的檢查和治療。因此，判斷是否屬于必要檢查和治療，應(yīng)當(dāng)是從檢查和治療實(shí)施的目的來(lái)判斷。但有時(shí)因患方受醫(yī)療廣告、科普宣傳或其他原因，自認(rèn)為某些檢查對(duì)自己的疾病非常合適而要求醫(yī)務(wù)人員實(shí)施超出其診療范圍的項(xiàng)目，在此情況下，也不存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員非法獲利的故意，無(wú)法確定為過(guò)度。因此，不能簡(jiǎn)單地以在患者身上實(shí)施了不必要的檢查或治療，就認(rèn)定是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)，還要分析該檢查或治療是否出于患者及其家屬的強(qiáng)烈要求，據(jù)此綜合認(rèn)定不必要的檢查和治療是否應(yīng)認(rèn)定為過(guò)度醫(yī)療行為。

鑒于目前我國(guó)診療技術(shù)規(guī)范尚不完善、造成過(guò)度醫(yī)療的原因復(fù)雜，醫(yī)療行為是否“違反診療規(guī)范”或?qū)佟安槐匾臋z查和治療”的認(rèn)定，應(yīng)當(dāng)交由地市級(jí)及以上醫(yī)學(xué)會(huì)設(shè)立的醫(yī)療技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)予以評(píng)價(jià)。在涉及專業(yè)領(lǐng)域的問(wèn)題時(shí)，可以要求專家組出具相應(yīng)的司法意見(jiàn)，人民法院則可以根據(jù)專家的意見(jiàn)，認(rèn)定是否存在過(guò)度醫(yī)療行為。但是對(duì)過(guò)度醫(yī)療行為的判斷有一基本的準(zhǔn)則，即該行為對(duì)病人的治療總體上是有利還是傷害。考慮治療過(guò)程中醫(yī)療人員的采取措施的目的何在，治療是否產(chǎn)生積極的預(yù)防作用，是否減輕病人的痛苦或者直接延長(zhǎng)病人的壽命。當(dāng)然在考慮醫(yī)療人員目的的同時(shí)應(yīng)考慮病人的經(jīng)濟(jì)能力是否能承受，心理是否能承受，治療是否充分考慮到病人的權(quán)益。

二、過(guò)度醫(yī)療行為之法律認(rèn)定

（一）過(guò)度醫(yī)療收費(fèi)不宜認(rèn)定為不當(dāng)?shù)美?/p>

醫(yī)療活動(dòng)的開(kāi)展是醫(yī)生在患者的委托之下，對(duì)患者的病癥進(jìn)行診斷和治療。但由于疾病的情況比較復(fù)雜，患者的身體狀況又各不相同、千變?nèi)f化，因此醫(yī)生對(duì)患者疾病的診治往往沒(méi)有固定的套路和模式可以遵循，醫(yī)生在診治過(guò)程中會(huì)有很大的自，該做什么檢查和如何治療，都由醫(yī)生根據(jù)患者的病情和醫(yī)學(xué)理論、診療經(jīng)驗(yàn)自主決定，在這種診療委托關(guān)系中，患方一般不會(huì)具體約定醫(yī)生得以實(shí)施的具體醫(yī)療行為的范圍，而是籠統(tǒng)地認(rèn)為委托醫(yī)生診治疾病，以治愈患者疾病為最終的最理想的目的，為達(dá)此目的，醫(yī)生可以進(jìn)行一切可能的醫(yī)療行為。

不當(dāng)?shù)美侵笩o(wú)法律上的原因而受利益，致他人受損害的事實(shí)。醫(yī)方實(shí)施過(guò)度醫(yī)療是雙方約定為前提的，是屬于醫(yī)方濫用了患方的授權(quán)。另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施過(guò)度醫(yī)療的過(guò)程中，有設(shè)備、原料和人力成本的投入，其獲利與患方的財(cái)產(chǎn)損失并不對(duì)等，醫(yī)方的獲利一般情況下要小于患方的損失。因此，我們認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施過(guò)度醫(yī)療中的收費(fèi)，不宜認(rèn)定為不當(dāng)?shù)美?，患方不能以不?dāng)?shù)美m紛主張權(quán)利。

（二）過(guò)度醫(yī)療行為屬于醫(yī)方侵犯患方財(cái)產(chǎn)權(quán)的行為

《中國(guó)人民共和國(guó)民法通則》第一百零六條第二、三款規(guī)定：公民、法人由于過(guò)錯(cuò)侵害國(guó)家的、集體的財(cái)產(chǎn)，侵害他人財(cái)產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，但法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任?。該法第一百一十七條規(guī)定：侵占國(guó)家、集體的財(cái)產(chǎn)或者他人財(cái)產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)返還財(cái)產(chǎn)，不能返還財(cái)產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)折價(jià)賠償。受害人因此遭受其他重大損失的，侵害人并應(yīng)當(dāng)賠償損失?。《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要素中，損害結(jié)果就包括財(cái)產(chǎn)損失?！肚謾?quán)責(zé)任法》第二條規(guī)定，侵害民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)依照本法承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，第六條規(guī)定，行為人因過(guò)錯(cuò)侵害他人民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?。這里的民事權(quán)益，就包括財(cái)產(chǎn)權(quán)益。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員實(shí)施過(guò)度診療，由于這是沒(méi)有必要的檢查，患方?jīng)]有必要支付該費(fèi)用，如果患方已經(jīng)支付了該費(fèi)用，就直接造成了患方的財(cái)產(chǎn)損失。從侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成的四個(gè)要件來(lái)看，完全符合該四個(gè)要件的要求：一是醫(yī)方存在違反法律規(guī)定的行為；二是患方出現(xiàn)了財(cái)產(chǎn)方面的損失；三是患方的財(cái)產(chǎn)損失與醫(yī)方的過(guò)度醫(yī)療行為之間存在因果關(guān)系；四是醫(yī)方對(duì)患方財(cái)產(chǎn)損失上存在主觀上的過(guò)錯(cuò)。

（三）過(guò)度醫(yī)療行為屬于醫(yī)方對(duì)患方的違約行為

從民法理論上，醫(yī)療行為被視為醫(yī)療服務(wù)合同行為。所謂醫(yī)療服務(wù)合同，指醫(yī)療服務(wù)的提供方以醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)及其他可調(diào)動(dòng)的醫(yī)療資源，依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及診療技術(shù)和操作規(guī)程，為解決患者特定的健康問(wèn)題而與患者訂立的協(xié)議?。違反診療規(guī)范的過(guò)度醫(yī)療是醫(yī)師超越了患方委托目的而實(shí)施的醫(yī)療行為，屬于醫(yī)師超越職權(quán)的行為，應(yīng)當(dāng)視為違約行為。

由于醫(yī)療保健范圍的廣泛性，民眾健康需求的多樣化，使得醫(yī)療服務(wù)合同的類型也呈現(xiàn)出多樣化和不確定性等特點(diǎn)。因?yàn)樵诤贤P(guān)系中強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方的約定，故對(duì)于患方主動(dòng)要求的過(guò)度醫(yī)療、應(yīng)行政指令關(guān)系鑄成的過(guò)度醫(yī)療或因有患方或者代表患方利益的人的指示所造成的過(guò)度醫(yī)療，醫(yī)方可以免除相應(yīng)的法律責(zé)任。

三、過(guò)度醫(yī)療行為認(rèn)定之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療人員對(duì)患者的賠償范圍及醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員應(yīng)負(fù)擔(dān)之法律責(zé)任的思考

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)賠償

由于過(guò)度醫(yī)療行為可以認(rèn)定為侵犯財(cái)產(chǎn)權(quán)的行為，那么患者因該行為進(jìn)行的不必要的支出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)然應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。因此，筆者認(rèn)為，在過(guò)度醫(yī)療行為發(fā)生之后，患方及其家屬可以向人民法院提起民事訴訟，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)。在認(rèn)定某行為系過(guò)度醫(yī)療行為之后，患者的訴請(qǐng)將得到支持。另外，因過(guò)度醫(yī)療行為可能對(duì)患者及其家屬造成一定的精神損害，因此對(duì)于患者因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度醫(yī)療行為提訟要求對(duì)方支付精神損失費(fèi)或者要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療人員進(jìn)行賠禮道歉也是符合一般侵權(quán)行為的責(zé)任承擔(dān)方式的，但是建議相應(yīng)機(jī)構(gòu)對(duì)過(guò)度醫(yī)療行為的法律責(zé)任進(jìn)一步細(xì)化，對(duì)經(jīng)濟(jì)賠償、精神損害賠償進(jìn)行明確的規(guī)定。

篇9

一、我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療損害賠償制度的缺陷

現(xiàn)代侵權(quán)法的思考方式已經(jīng)從追求損害填補(bǔ)的中心轉(zhuǎn)為損害賠償?shù)姆稚ⅰ６覈?guó)現(xiàn)行醫(yī)療損害賠償制度及風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)救濟(jì)途徑不足，體系尚未建立。主要表現(xiàn)為：

第一，單一的侵權(quán)責(zé)任法填補(bǔ)損害功能很難保障受害者獲得實(shí)際賠償。填補(bǔ)損害基于公平正義，在于使受害人獲得實(shí)質(zhì)、完整的填補(bǔ)。目前我國(guó)醫(yī)療損害賠償也主要通過(guò)侵權(quán)法救濟(jì)方式來(lái)實(shí)現(xiàn)，故醫(yī)療損害賠償責(zé)任承擔(dān)者(醫(yī)療機(jī)構(gòu))的賠償能力會(huì)直接影響到受害人的受償結(jié)果。其原因在于我國(guó)目前侵權(quán)責(zé)任制度設(shè)計(jì)上的局限性，即對(duì)損害填補(bǔ)制度單一，既不能完全保障受害者獲得賠償，也無(wú)法分散醫(yī)療機(jī)構(gòu)所應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任以及受害者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)損害。

第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)及法律地位不同，患者受到損害后索賠的難易程度不同。我國(guó)現(xiàn)存的多種醫(yī)療機(jī)構(gòu)因其設(shè)置主體以及是否營(yíng)利的性質(zhì)不同，給付能力也大相徑庭。雖大多數(shù)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療損害都以其自有資金給予賠償，而大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于公立、公益性非營(yíng)利組織（2009年3月17日國(guó)務(wù)院的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確指出公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則。），其承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任的能力受到限制，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模及經(jīng)濟(jì)實(shí)力差別較大，很難實(shí)現(xiàn)對(duì)受害人的公平救濟(jì)。

第三，侵權(quán)法預(yù)防功能的有限性，使對(duì)醫(yī)療損害事件發(fā)生的預(yù)防作用明顯不足。傳統(tǒng)侵權(quán)法中預(yù)防功能僅是損害賠償功能的“反射功能”，具有間接性，盡管損害預(yù)防勝于損害補(bǔ)償，但因受多種因素影響，預(yù)防功能均受有限制[1]。醫(yī)療行為固有的侵襲性和高風(fēng)險(xiǎn)性、對(duì)人和疾病認(rèn)識(shí)的有限性及患者的個(gè)體差異性，使醫(yī)療損害的發(fā)生難以避免。若科以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任過(guò)大，會(huì)抑制醫(yī)師探索新醫(yī)療技術(shù)，轉(zhuǎn)而采取防御性醫(yī)療措施或干脆放棄對(duì)損害的預(yù)防，其結(jié)果不堪想象。

第四，醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以承擔(dān)因風(fēng)險(xiǎn)及不確定性因素所致?lián)p害而產(chǎn)生的損失，又缺乏合適的分擔(dān)途徑。依侵權(quán)法的責(zé)任自負(fù)原則，醫(yī)方對(duì)其醫(yī)療侵權(quán)行為應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，以填補(bǔ)受害人所受損害。但現(xiàn)階段醫(yī)療體制下，完全由侵權(quán)人(醫(yī)療機(jī)構(gòu))承擔(dān)全部損害賠償責(zé)任確實(shí)不公。實(shí)踐中，一些醫(yī)療損害賠償案件的高額判賠脫離了不同性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其收費(fèi)特點(diǎn)。這種給付方式造成醫(yī)方利益的損害，又欠缺分擔(dān)途徑，明顯降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)新的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，不利于醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展。

第五，醫(yī)療保障制度存在諸多缺陷，患者面對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無(wú)任何承受能力和保障。現(xiàn)階段醫(yī)療保障存在諸多缺陷，如城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療需求之間差距較大，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展很慢；農(nóng)村基本合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的“人頭”繳費(fèi)方式有失公平；獲得貧困人口醫(yī)療救助困難；醫(yī)療保障制度缺乏規(guī)范化和法制化等等[2]。這些缺陷直接影響到患者面對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的承受能力。

綜上，醫(yī)療傷害和風(fēng)險(xiǎn)的損害賠償及補(bǔ)償問(wèn)題，不僅事關(guān)醫(yī)患雙方之切身利益，且直接影響醫(yī)患關(guān)系的和諧及社會(huì)秩序的穩(wěn)定。故通過(guò)社會(huì)化風(fēng)險(xiǎn)分化制度達(dá)到填補(bǔ)損害和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的雙重目的，具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

二、醫(yī)療損害賠償社會(huì)化分擔(dān)的法理分析

(一)社會(huì)化分擔(dān)的理論基礎(chǔ)

傳統(tǒng)侵權(quán)法是由個(gè)人承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，損害賠償最初只在當(dāng)事人之間分配，采取的是損失移轉(zhuǎn)方式。進(jìn)入現(xiàn)代高風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)個(gè)人承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力非常有限，如何應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)已成為現(xiàn)代社會(huì)需要解決的重大問(wèn)題?，F(xiàn)代侵權(quán)法已由損害分散的思想逐漸成為侵權(quán)行為法的思考方式，認(rèn)為損害可先加以內(nèi)部化，由創(chuàng)造危險(xiǎn)活動(dòng)的企業(yè)負(fù)擔(dān)，再經(jīng)由商品或服務(wù)的價(jià)格功能，或保險(xiǎn)(尤其是責(zé)任保險(xiǎn))加以分散，由多數(shù)人承擔(dān)。其優(yōu)點(diǎn)：一為使受害人的救濟(jì)獲得較佳的保障，二為加害人不致因大量損害賠償而陷于困難或破產(chǎn)。此所涉及的，除加害人和受害人之外，尚有社會(huì)大眾，尋找有能力分散損害之人[1]。換言之，是將集中在加害人身上的損害賠償通過(guò)一定的途徑向多個(gè)人乃至整個(gè)社會(huì)分散，是集體化、社會(huì)化的損失分擔(dān)方式?？梢?jiàn)，現(xiàn)代侵權(quán)法其所關(guān)心的基本問(wèn)題并非是加害人行為在道德上應(yīng)否非難，而是加害人是否具有較佳之能力分散風(fēng)險(xiǎn)[3]。故現(xiàn)代侵權(quán)法在追求損害填補(bǔ)的同時(shí)，更加關(guān)注損害賠償風(fēng)險(xiǎn)的分散，思考尋找那個(gè)在經(jīng)濟(jì)上最有能力將損害的費(fèi)用加以分散的人。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)和職業(yè)而言，具備一定的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制是至關(guān)重要的。

依侵權(quán)法損失填補(bǔ)機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)因醫(yī)療過(guò)失所致的損害，因醫(yī)療意外以及并發(fā)癥等無(wú)過(guò)失醫(yī)療行為所致的損害則由患者自己承擔(dān)。但醫(yī)療行業(yè)仍有許多不可預(yù)防甚至無(wú)法預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)方即使盡到注意義務(wù)也無(wú)法防止和避免其損害的發(fā)生，若由患者獨(dú)自承受必使患者身心俱損。故依侵權(quán)法損害分散的思考方式，尋求醫(yī)療損害風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制不僅必要而且可行。

損害的分散需要一定的連接點(diǎn)，處于連接點(diǎn)上的當(dāng)事人就會(huì)成為法律上損害的承擔(dān)者，而該承擔(dān)者可繼而實(shí)現(xiàn)其分散損害的可能性，通過(guò)一定途徑將損害進(jìn)一步分散出去[4]。與傳統(tǒng)侵權(quán)法不同，現(xiàn)代侵權(quán)法所承擔(dān)的損害賠償功能不再是侵權(quán)法的專利，相反，保險(xiǎn)法等在很大程度上侵蝕或增加了侵權(quán)法的功能[5]。事實(shí)上侵權(quán)行為法本身卻無(wú)法直接實(shí)現(xiàn)損害的分散，真正能夠?qū)p失分散的制度是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)本身以及其他法律制度如責(zé)任保險(xiǎn)制度等。因此，構(gòu)建醫(yī)療損害賠償分散救濟(jì)體系，必須厘清侵權(quán)法與其他關(guān)聯(lián)部門如社會(huì)保障法、保險(xiǎn)法等的交叉、補(bǔ)充抑或并行關(guān)系，發(fā)揮各自的不同功能，并能在分散救濟(jì)途徑方面相互接軌。

(二)分擔(dān)模式間的相互關(guān)系

1。醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任與保險(xiǎn)

現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)給侵權(quán)法帶來(lái)的沖擊突出表現(xiàn)為傳統(tǒng)侵權(quán)責(zé)任的自然人、過(guò)錯(cuò)和不法三個(gè)基本要素，過(guò)渡為現(xiàn)代侵權(quán)責(zé)任中的企業(yè)、合法的危險(xiǎn)活動(dòng)和可保險(xiǎn)性三個(gè)基本要素[5]。雖然保險(xiǎn)法與侵權(quán)法各自獨(dú)立，法官在認(rèn)定加害人侵權(quán)責(zé)任時(shí)并不考慮保險(xiǎn)因素，是否具有保險(xiǎn)并不能成為免除侵權(quán)責(zé)任的事由，即所謂侵權(quán)責(zé)任與保險(xiǎn)區(qū)分原則。但保險(xiǎn)從產(chǎn)生之初就與侵權(quán)責(zé)任有著密切聯(lián)系，特別是責(zé)任保險(xiǎn)的興起，對(duì)侵權(quán)法產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，保險(xiǎn)與侵權(quán)法的發(fā)展具有相互推動(dòng)、促進(jìn)的作用。侵權(quán)責(zé)任的擴(kuò)張和加重，催生和促進(jìn)了保險(xiǎn)特別是責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展；而保險(xiǎn)的發(fā)展和運(yùn)用，使被保險(xiǎn)人因風(fēng)險(xiǎn)損失得以通過(guò)成本外化的方式轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)人承擔(dān)，敢于面對(duì)更多的危險(xiǎn)活動(dòng)，促使侵權(quán)責(zé)任采用較嚴(yán)格的歸責(zé)原則。正如Fleming教授所言，“責(zé)任保險(xiǎn)對(duì)侵權(quán)行為法的發(fā)展關(guān)系屬一個(gè)隱藏的說(shuō)服者?！盵6]另一方面，保險(xiǎn)也對(duì)侵權(quán)法的預(yù)防功能產(chǎn)生影響。被保險(xiǎn)人損害風(fēng)險(xiǎn)讓渡給保險(xiǎn)人承擔(dān)，使被保險(xiǎn)人對(duì)損害后果不再有“后顧之憂”，但也導(dǎo)致其缺乏積極防范損害后果發(fā)生的激勵(lì)，減弱了侵權(quán)法的預(yù)防功能。當(dāng)然，作為專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)控制與防范機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)公司會(huì)通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)區(qū)分，重新形成激勵(lì)機(jī)制并促使被保險(xiǎn)人提高注意程度，轉(zhuǎn)而又提高了侵權(quán)法的預(yù)防功能[7]。

醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的認(rèn)定自然也不以是否保險(xiǎn)為要素。醫(yī)療損害的高額賠償使醫(yī)療侵權(quán)人負(fù)擔(dān)加重，通過(guò)保險(xiǎn)特別是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)將損害分化給保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)人再通過(guò)其他被保險(xiǎn)人繳納保費(fèi)將損害分散給社會(huì)大眾，充分發(fā)揮了保險(xiǎn)于侵權(quán)責(zé)任法填補(bǔ)功能之外的損害分散功能。作為受害人的患者通過(guò)自身具有的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，同樣可以將醫(yī)療損害分化甚至消弭于保險(xiǎn)的損害分散功能中，而且相較侵權(quán)責(zé)任的認(rèn)定而言較為簡(jiǎn)便，因而保險(xiǎn)使患者更容易獲得損害救濟(jì)，侵權(quán)責(zé)任的救濟(jì)途徑自然減少。

2。醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任與社會(huì)保障

社會(huì)保障來(lái)源于社會(huì)福利國(guó)家思想，以社會(huì)連帶主義法哲學(xué)為基礎(chǔ)，采取集體風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和無(wú)過(guò)錯(cuò)的法定損害賠償?shù)姆绞?，從法律?jīng)濟(jì)分析來(lái)看，其事故管理成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于當(dāng)事人之間損害求償所發(fā)生的成本，而賠償能力卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于侵權(quán)法所提供的救濟(jì)范圍[7]。當(dāng)今社會(huì)保障法的突出特點(diǎn)是以國(guó)家福利為主，國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人共建的多支柱社會(huì)保障體制，其貫徹公民權(quán)利保障、國(guó)家責(zé)任、社會(huì)伙伴參與責(zé)任以及公平與效率相結(jié)合的基本原則[8]。原則上，當(dāng)人們?cè)馐苋松頁(yè)p害時(shí)應(yīng)優(yōu)先適用社會(huì)保障救濟(jì)途徑，只有在法定的社會(huì)保障救濟(jì)不能填補(bǔ)受害人損失時(shí)，特別是精神損害賠償時(shí)，受害人才能通過(guò)侵權(quán)法損害賠償功能進(jìn)行救濟(jì)?？梢?jiàn)，社會(huì)保障為人們的社會(huì)生活風(fēng)險(xiǎn)提供了強(qiáng)有力的國(guó)家保障。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，患者遭受醫(yī)療損害時(shí)，應(yīng)優(yōu)先運(yùn)用法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)如公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷、職工或居民醫(yī)療保險(xiǎn)等救濟(jì)方式填補(bǔ)，不足部分才能依據(jù)侵權(quán)法有關(guān)規(guī)定，通過(guò)主張醫(yī)療侵權(quán)人的損害賠償責(zé)任實(shí)現(xiàn)損失彌補(bǔ)。因此，社會(huì)醫(yī)療保障制度越完善越發(fā)達(dá)，侵權(quán)責(zé)任救濟(jì)功能就越減弱。

3。醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任在醫(yī)療損害賠償或補(bǔ)償體系中的作用

目前各國(guó)醫(yī)療損害賠償救濟(jì)大體分為公法救濟(jì)和私法救濟(jì)兩類，社會(huì)醫(yī)療保障如社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助以及醫(yī)療福利屬于公法上的救濟(jì)，而侵權(quán)損害賠償以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則屬于私法上的救濟(jì)。對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)多數(shù)人認(rèn)為屬于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，筆者對(duì)此持有異議，理由是當(dāng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)采用自愿投保時(shí)，可以作為商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)看待，但倘若國(guó)家將其納入社會(huì)保障法范疇采取強(qiáng)制保險(xiǎn)時(shí)，就不再是單純的商業(yè)保險(xiǎn)了，增加了公法干預(yù)的色彩。此時(shí)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度兼具公法救濟(jì)和私法救濟(jì)功能?？傊?，醫(yī)療損害賠償?shù)挠行Х只枰ê退椒ň葷?jì)“雙管齊下”，相互協(xié)力，單靠侵權(quán)法無(wú)法解決醫(yī)療損害與風(fēng)險(xiǎn)的損害問(wèn)題。

需要強(qiáng)調(diào)的是，不論是保險(xiǎn)還是社會(huì)保障，即使其救濟(jì)功能再?gòu)?qiáng)大，終究不能替代侵權(quán)責(zé)任法的本質(zhì)功能。其一，侵權(quán)法的認(rèn)定責(zé)任功能于保險(xiǎn)法和社會(huì)保障法所不能為。醫(yī)療保險(xiǎn)及社會(huì)保障制度雖增強(qiáng)了損害賠償能力，但當(dāng)需要實(shí)施代位求償制度時(shí)，卻無(wú)法自己實(shí)現(xiàn)責(zé)任認(rèn)定，還需依靠侵權(quán)法以最終實(shí)現(xiàn)責(zé)任的認(rèn)定。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的救濟(jì)方式中更以認(rèn)定是否屬于醫(yī)院及醫(yī)師責(zé)任為保險(xiǎn)人承擔(dān)損害賠償分散責(zé)任之條件。其二，侵權(quán)責(zé)任對(duì)于精神損害的賠償功能于保險(xiǎn)法及社會(huì)保障法所不能為。醫(yī)療保險(xiǎn)及社會(huì)醫(yī)療保障制度還無(wú)法填補(bǔ)受害人所受的精神損害，最終還需受害人依侵權(quán)責(zé)任法從受害人處獲得救濟(jì)，侵權(quán)責(zé)任的承擔(dān)依然擔(dān)任著損害填補(bǔ)與矯正正義的重要角色。因此，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的承擔(dān)不應(yīng)是填補(bǔ)醫(yī)療損害的唯一制度或主要制度，而應(yīng)與其他損害賠償救濟(jì)制度共存，發(fā)揮各自不同的損害賠償補(bǔ)償功能。

三、醫(yī)療損害賠償或補(bǔ)償社會(huì)化分擔(dān)的比較法考察

目前，許多國(guó)家或地區(qū)建立了較為完善的醫(yī)療損害分擔(dān)救濟(jì)體系，對(duì)醫(yī)療損害賠償責(zé)任，普遍采用醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)方式進(jìn)行分散；對(duì)于國(guó)民(患者)醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)損害，則通過(guò)社會(huì)醫(yī)療保障和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)解決；少數(shù)國(guó)家同時(shí)建立了利用政府力量的無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度。

(一)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)屬于職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)的范疇，是醫(yī)療損害賠償社會(huì)化分散的典型方式，許多國(guó)家已將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)列入其法定的責(zé)任保險(xiǎn)范圍。

美國(guó)采用自保型醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師協(xié)會(huì)向保險(xiǎn)公司購(gòu)買醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)處理和賠償?shù)呢?zé)任[9]。原因在于美國(guó)醫(yī)師為自由職業(yè)者，具有獨(dú)立負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)用并承擔(dān)賠償?shù)哪芰ΑＳ?guó)醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)分兩種：一是政府投保型的商業(yè)保險(xiǎn)。英國(guó)醫(yī)療服務(wù)屬于福利性質(zhì)，醫(yī)院和醫(yī)師的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)用由政府支付，醫(yī)療損害賠償費(fèi)用由保險(xiǎn)公司支付，實(shí)際上屬于一種社會(huì)保障制度。二是醫(yī)師互責(zé)任保險(xiǎn)，主要由醫(yī)師維權(quán)聯(lián)合會(huì)，醫(yī)師保護(hù)協(xié)會(huì)和國(guó)民醫(yī)療服務(wù)訴訟委員會(huì)三個(gè)機(jī)構(gòu)提供，提供包括責(zé)任保險(xiǎn)、咨詢、辯護(hù)及承擔(dān)辯護(hù)費(fèi)用和責(zé)任賠償在內(nèi)的全方醫(yī)療服務(wù)[10]。日本是行業(yè)組織投保型醫(yī)師執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)的典型代表。法律并不強(qiáng)制醫(yī)師參加職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，主要由日本醫(yī)師會(huì)為其會(huì)員醫(yī)師提供職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，另外還有些商業(yè)機(jī)構(gòu)銷售職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)給個(gè)體醫(yī)師[11]。

我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)則采用“醫(yī)院綜合責(zé)任保險(xiǎn)”，其承保范圍既包括醫(yī)方因醫(yī)療過(guò)失導(dǎo)致的賠償責(zé)任，且擴(kuò)及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共意外責(zé)任，如建筑物、電梯、儀器或其他設(shè)施，因設(shè)置、保管、管理有缺陷或使用不當(dāng)而發(fā)生之意外事故以及供應(yīng)之食物飲料缺陷，而發(fā)生之意外事故[12]。這種保險(xiǎn)適合于我國(guó)大陸就職于各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師。

(二)社會(huì)醫(yī)療保障和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

社會(huì)醫(yī)療保障和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要用來(lái)分散患者所受醫(yī)療損害的風(fēng)險(xiǎn)。德國(guó)一直推行強(qiáng)制性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，法定醫(yī)療保險(xiǎn)是其主體部分，其醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補(bǔ)貼。私人醫(yī)療保險(xiǎn)作為補(bǔ)充，保障公職人員、私營(yíng)業(yè)主和高收入人群的醫(yī)療需求[13]。瑞典醫(yī)療保險(xiǎn)亦稱健康保險(xiǎn)，患者均有資格領(lǐng)取由地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)局支付的“醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助”。其醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源于雇主、雇員和政府三方分擔(dān)的費(fèi)用[14]。英國(guó)實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家稅收的醫(yī)療基金和強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)和個(gè)人掛號(hào)費(fèi)及少量處方費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等構(gòu)成，全體公民免費(fèi)接受醫(yī)療服務(wù)[15]。美國(guó)實(shí)行醫(yī)療市場(chǎng)化，其醫(yī)療保險(xiǎn)主要通過(guò)大部分私立醫(yī)保險(xiǎn)和小部分政府醫(yī)療計(jì)劃來(lái)實(shí)現(xiàn)的，政府提供的公立醫(yī)療保險(xiǎn)范圍很小[16]。但今年3月通過(guò)的醫(yī)療改革法案，將95%的美國(guó)人納入醫(yī)保覆蓋范圍，這是美國(guó)歷史上第一次將醫(yī)保覆蓋幾乎所有公民[17]。

綜上，幾乎所有的發(fā)達(dá)國(guó)家都擁有全民醫(yī)療保險(xiǎn)模式，政府將醫(yī)療服務(wù)作為確保的消費(fèi)項(xiàng)目提供給全體公民，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施部分隸屬于政府，部分隸屬于私立機(jī)構(gòu)或個(gè)人，醫(yī)療費(fèi)用的支付大多數(shù)由第三者(政府)負(fù)擔(dān)，政府通過(guò)稅收或企業(yè)雇主和雇員出資的渠道解決經(jīng)費(fèi)問(wèn)題。這種全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度目前得到了肯定和推廣，也是分散和減輕人們醫(yī)療損害風(fēng)險(xiǎn)的有效手段。此外，各國(guó)都針對(duì)貧困人群以醫(yī)療救助制度或其他保障形式來(lái)保障其健康權(quán)以及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分散，其資金大部分來(lái)源于政府，社會(huì)捐助和慈善機(jī)構(gòu)也提供一些醫(yī)療援助。

(三)無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度

目前世界上比較成熟的無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度有瑞典的病人賠償保險(xiǎn)制度、新西蘭的全民意外傷害補(bǔ)償制度以及美國(guó)的Vir-ginia州因生產(chǎn)所致新生兒腦神經(jīng)傷害補(bǔ)償制度。

瑞典于1975年開(kāi)始實(shí)施的病人賠償保險(xiǎn)制度，與傳統(tǒng)侵權(quán)責(zé)任并存，構(gòu)成對(duì)醫(yī)療傷害賠償與補(bǔ)償?shù)碾p軌制。該保險(xiǎn)是對(duì)重大醫(yī)療傷害給予賠償?shù)囊馔怆U(xiǎn)，當(dāng)屬無(wú)過(guò)失保險(xiǎn)[14]。

新西蘭是目前世界上唯一對(duì)人身傷害意外事件采取全面無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度的國(guó)家，但與瑞典不同，該意外傷害補(bǔ)償制度涵蓋范圍廣泛并非只適用于醫(yī)療意外事故賠償，且與侵權(quán)責(zé)任制度是相斥的，采取補(bǔ)償單軌制，即受害人盡可能由補(bǔ)償制度獲得賠償，而無(wú)法依照傳統(tǒng)侵權(quán)損害賠償責(zé)任向法院主張[18]。

美國(guó)1987年Virginia州“因生產(chǎn)所致新生兒腦部傷害無(wú)過(guò)失補(bǔ)償法”確立了適用范圍更為狹窄的醫(yī)療無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度，其限于產(chǎn)科醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員因生產(chǎn)所致新生兒腦神經(jīng)之傷害。補(bǔ)償范圍上還要求補(bǔ)償?shù)氖菍?shí)際醫(yī)療上必要且合理之醫(yī)藥費(fèi)及康復(fù)保健費(fèi)，但應(yīng)扣除任何受害人得以自其他之醫(yī)療保險(xiǎn)或救助系統(tǒng)得到之醫(yī)療及康復(fù)保健補(bǔ)助費(fèi)[19]。

我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“衛(wèi)生署”于1988年6月30日制定“預(yù)防接種受害救濟(jì)要點(diǎn)”，也屬于一種無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度，其目的在使因預(yù)防接種而導(dǎo)致嚴(yán)重疾病、殘障、死亡者能夠迅速獲得救濟(jì)[1]。

綜上，醫(yī)療損害賠償?shù)姆謸?dān)問(wèn)題已在世界范圍內(nèi)引起關(guān)注并通過(guò)采取多種途徑的混合填補(bǔ)和分散制度，其中也不乏體現(xiàn)出一些共性因素，如醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度以及社會(huì)醫(yī)療保障制度等，其根源在于各國(guó)大都要面對(duì)日益增多的醫(yī)療傷害和醫(yī)療糾紛案件。因此，比較借鑒外國(guó)成熟的立法和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)構(gòu)建我國(guó)醫(yī)療損害賠償?shù)纳鐣?huì)化分擔(dān)體系起著重要的參照作用。

四、我國(guó)醫(yī)療損害賠償社會(huì)化分擔(dān)體系構(gòu)建

筆者認(rèn)為，應(yīng)在發(fā)揮侵權(quán)法損害填補(bǔ)功能的同時(shí)，設(shè)計(jì)其他損害分散制度與之協(xié)力配合，構(gòu)建我國(guó)醫(yī)療損害賠償社會(huì)化風(fēng)險(xiǎn)分散體系。

(一)建立強(qiáng)制醫(yī)療賠償保險(xiǎn)制度

實(shí)踐證明，保險(xiǎn)是最有效的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移制度。強(qiáng)制醫(yī)療損害保險(xiǎn)制度理論上通過(guò)找到保險(xiǎn)和侵權(quán)責(zé)任的契合點(diǎn)，發(fā)展和完善了侵權(quán)行為法理論。要使醫(yī)療賠償保險(xiǎn)發(fā)揮其應(yīng)有的損害分散功能，必須完善現(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度，并實(shí)行強(qiáng)制保險(xiǎn)。

1。強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。即將現(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)完善后，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)制購(gòu)買。對(duì)因醫(yī)方侵權(quán)行為造成受害人基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)的損害，適用全面、限額賠償原則，屬非商業(yè)性保險(xiǎn)；基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以外及醫(yī)患雙方有特殊約定的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的損害，適用全面、全額賠償原則，由商業(yè)性保險(xiǎn)公司運(yùn)作，屬于商業(yè)性保險(xiǎn)[9]。

對(duì)其保險(xiǎn)資金來(lái)源，筆者認(rèn)為應(yīng)區(qū)分營(yíng)利性和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)而采取政府投保和自保相結(jié)合的方式，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)費(fèi)，由政府作為主要承擔(dān)者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)較小比例，既利于醫(yī)療損害賠償?shù)挠行Х稚?，也不?huì)加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)則采取醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員共同繳納保費(fèi)的方式，醫(yī)院可以通過(guò)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品將保險(xiǎn)費(fèi)分化給其他社會(huì)個(gè)人。強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)作為公益性保險(xiǎn)，國(guó)家有必要對(duì)其運(yùn)行進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，如確定責(zé)任限額、保險(xiǎn)范圍、費(fèi)率等，以真正發(fā)揮其彌補(bǔ)損害、化解風(fēng)險(xiǎn)的功能。還可借鑒英國(guó)醫(yī)師互責(zé)任保險(xiǎn)模式，由醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)等非營(yíng)利性組織負(fù)責(zé)，其成員繳納會(huì)員費(fèi)或接受社會(huì)捐助，作為醫(yī)療責(zé)任賠償基金，會(huì)員因醫(yī)療過(guò)失產(chǎn)生損害賠償時(shí)，由該組織給予賠償。這種模式可促使醫(yī)院和醫(yī)生加強(qiáng)自律，發(fā)揮行業(yè)監(jiān)管的積極作用。

2。醫(yī)療意外保險(xiǎn)。實(shí)踐中法院常適用公平責(zé)任原則判決醫(yī)方向患者補(bǔ)償一部分因醫(yī)療意外造成的人身?yè)p害，將醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)分配由醫(yī)患雙方共同承擔(dān)。雖有法律依據(jù)但效果卻不盡理想。故筆者認(rèn)為，可以通過(guò)強(qiáng)制醫(yī)療服務(wù)提供者和接受者購(gòu)買醫(yī)療意外保險(xiǎn)，有效分散醫(yī)療意外所致的損害風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)資金來(lái)源可采取政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員、病人、社會(huì)團(tuán)體多渠道籌集，對(duì)醫(yī)療意外損害的賠償應(yīng)適用限額原則，不應(yīng)適用于精神損害賠償。

(二)建立無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度

反對(duì)無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度者認(rèn)為，“即使于無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度下毋需顧慮醫(yī)療供給者有無(wú)過(guò)失，仍須判斷醫(yī)療行為與病患所受損害間有無(wú)因果關(guān)系，而此一因果關(guān)系的判斷與過(guò)失責(zé)任下過(guò)失的判斷相同困難，因此，實(shí)行無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度亦不見(jiàn)得能真正減少訴訟或行政上花費(fèi)。然若放寬無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度之因果關(guān)系的認(rèn)定，則無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度可能淪為一般社會(huì)保險(xiǎn)，致無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度將為所有醫(yī)療所無(wú)法防止或治愈的傷害、死亡負(fù)賠償責(zé)任，愈益加重社會(huì)大眾的負(fù)擔(dān)。”[20]筆者認(rèn)為，這一觀點(diǎn)過(guò)于悲觀。無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度旨在解決患者因醫(yī)療行為遭受損害迫切需要得到賠償，但無(wú)法通過(guò)侵權(quán)救濟(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)等獲得的情況下，國(guó)家通過(guò)補(bǔ)償基金等模式予以及時(shí)補(bǔ)償。因?yàn)樵诂F(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)，醫(yī)療損害已不再是醫(yī)患雙方當(dāng)事人之間單純的風(fēng)險(xiǎn)分配問(wèn)題，而是整個(gè)社會(huì)所面臨的共同風(fēng)險(xiǎn)，倘若由個(gè)體成員單獨(dú)面對(duì)無(wú)疑有失公平，而國(guó)家作為保障個(gè)人生活安全義務(wù)的承擔(dān)者，有義務(wù)在國(guó)民遭遇醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)“挺身而出”。該補(bǔ)償雖無(wú)需考慮醫(yī)療服務(wù)者的過(guò)失，但補(bǔ)償范圍應(yīng)是醫(yī)療行為所致的、可避免的損害，而非醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)所致。故無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度本質(zhì)上應(yīng)屬于國(guó)家承擔(dān)的一種社會(huì)責(zé)任。

(三)完善醫(yī)療保障制度

我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系具有一定的局限性，患者面對(duì)疾病所生之損害及費(fèi)用的承受能力明顯不足。筆者認(rèn)為應(yīng)建立和完善多層次醫(yī)療保障體系，針對(duì)不同人群、不同地區(qū)，采取不同的醫(yī)療保障形式，構(gòu)建以全民醫(yī)療保障為基礎(chǔ)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主體、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度(公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、互助醫(yī)療基金、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、老年醫(yī)療保障)為延伸、醫(yī)療救助制度為托底的“四位一體”醫(yī)療保障體系。多層次醫(yī)療保障體系中的每個(gè)層次都應(yīng)有特定的覆蓋對(duì)象、籌集資金標(biāo)準(zhǔn)以及該層次醫(yī)療保障制度建立的目標(biāo)和職能。

總之，醫(yī)療損害賠償補(bǔ)償?shù)姆謸?dān)應(yīng)是多階層賠償和補(bǔ)償體系相互協(xié)力，共同作用的有機(jī)體系。在該體系建立初期，以侵權(quán)法填補(bǔ)損害功能為主要分擔(dān)途徑，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，這一分擔(dān)體系也將隨之改進(jìn)，侵權(quán)法損害填補(bǔ)功能會(huì)逐漸減弱，醫(yī)療保障制度的損害分散功能將日益增強(qiáng)，但始終是各種制度相互配合，公平有效配置社會(huì)資源，使受害人獲得更加公平、合理、有效的補(bǔ)償。

注釋:

[1]王澤鑒。侵權(quán)行為法第一冊(cè)[M]。北京：中國(guó)政法大學(xué)出版社， 2001。 10， 8， 27。

[2]荏苒，黃志強(qiáng)。中國(guó)醫(yī)療保障制度發(fā)展框架與策略[M]。經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社， 2009。 12-20。

[3]王澤鑒。民法學(xué)說(shuō)與判例研究2[M]。北京：中國(guó)政法大學(xué)出版社， 1998。 165。

[4]葉金強(qiáng)。風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域理論與侵權(quán)法二元?dú)w責(zé)體系[J]。法學(xué)研究， 2009， (2)： 51。

[5] [德]布呂格邁耶爾。中國(guó)侵權(quán)責(zé)任法學(xué)者建議稿及其立法理由[M]。北京：北京大學(xué)出版社， 2009。 32， 30。

[6]轉(zhuǎn)引自王澤鑒。侵權(quán)行為法第一冊(cè)[M]。北京：中國(guó)政法大學(xué)出版社， 2001。 9。

[7]朱巖。風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)與現(xiàn)代侵權(quán)責(zé)任法體系[J]。法學(xué)研究， 2009， (5)： 28， 27。

[8]趙立新。德國(guó)日本社會(huì)保障法研究[M]。北京：知識(shí)產(chǎn)權(quán)出版社， 2008。 5。

[9]李建光。論強(qiáng)制性醫(yī)療損害賠償保險(xiǎn)制度的建立[J]。法律與醫(yī)學(xué)雜志， 2005， 12(4)： 275， 277。

[10]沈思言。醫(yī)師專家責(zé)任保險(xiǎn)研究[D]。山東大學(xué)碩士學(xué)位論文， 2005。 46。

[11]楊帆，劉茜，等。日本的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度及對(duì)我國(guó)的啟示[J]。醫(yī)學(xué)與社會(huì)， 2008， (10)： 53。

[12] [臺(tái)]高添富。醫(yī)師責(zé)任與保險(xiǎn)法制之研究[D]。國(guó)立政治大學(xué)碩士論文， 1999。 58。

[13]中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分會(huì)。赴德國(guó)、匈牙利醫(yī)療保險(xiǎn)考察報(bào)告(2005年)[EB/OL]。 http： //www。mib。 com。 cn/zyzx/zztj/200706 /t38316。 htm， 2007-06-17， 2008-01-06。

[14] [臺(tái)]楊秀儀。瑞典“病人賠償保險(xiǎn)”制度之研究———對(duì)臺(tái)灣醫(yī)療傷害責(zé)任制之啟發(fā)[J]。臺(tái)灣大學(xué)法學(xué)論叢， 2001， 30(6)： 165-194， 167。

[15]徐新燕。中國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度[A]。 [美]斯科特博里斯，申衛(wèi)星。中國(guó)衛(wèi)生法前沿問(wèn)題研究[C]。北京：北京大學(xué)出版社，2005。146。

[16]高芳英。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系初探[J]。蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)， 2007， (5)： 99。

[17]楊曉。美國(guó)醫(yī)改方案險(xiǎn)過(guò)關(guān)創(chuàng)45年來(lái)最大變革[N]。北京青年報(bào)， 2010-03-23(A15)

篇10

1注意義務(wù)的定義

侵權(quán)法上的注意義務(wù)又稱勤勉義務(wù)，屬于侵權(quán)行為的范疇，是確定過(guò)失責(zé)任的基石，在過(guò)失侵權(quán)行為法中居于核心的地位。在世界各國(guó)的立法中都采納了注意義務(wù)的思考模式，主要有兩種模式：一是以德國(guó)和日本法為代表的相對(duì)主義行為模式；二是以法國(guó)為代表的嚴(yán)格注意義務(wù)確立模式。前者認(rèn)為，注意義務(wù)有兩個(gè)不同的視角，即“法律要素”和“事實(shí)要素”。

“法律要素”是指，法官必須在特定的情形下進(jìn)行裁判，該被告是否對(duì)特定的原告以及其侵權(quán)行為所產(chǎn)生的特定的損害結(jié)果承擔(dān)法定義務(wù)。而注意義務(wù)的“事實(shí)要素”是指，事實(shí)上個(gè)案中的特定環(huán)境和具體的案情中被告是否違反了該注意義務(wù)。在德國(guó)和日本一般注意義務(wù)是由具體的判例中產(chǎn)生出來(lái)的，任何人都有采取一切必要和適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施的義務(wù)。而另外一種是以法國(guó)為代表的高度嚴(yán)格注意義務(wù)的確立模式，我們會(huì)看到注意義務(wù)的承擔(dān)前提是高度嚴(yán)格的制定法?！白⒁饬x務(wù)”（Duty of Care）是英美侵權(quán)法中的一個(gè)核心概念，是構(gòu)成過(guò)失侵權(quán)的靈魂?，F(xiàn)代過(guò)失侵權(quán)行為法發(fā)端于19世紀(jì)早期，然而，在英國(guó)，直到1932年單格納訴史蒂文孫（Donghue vStevenson）案之后，普通法才正式形成了一般、抽象的注意義務(wù)的概念，同時(shí)也提出了“注意義務(wù)”的原則，該案法官Atkin在案件的判決中說(shuō)：“過(guò)失是一種被告違反其對(duì)原告所應(yīng)給予的注意義務(wù)?！睂?duì)于注意義務(wù)，大法官阿特肯（Atkin）認(rèn)為，“你必須采取合理的注意來(lái)避免你所能合理預(yù)見(jiàn)到的可能會(huì)給你的鄰居造成傷害的行為或者疏忽。” 因此，“注意義務(wù)”原則也被稱為“鄰人原則”。但是，部分學(xué)者對(duì)此持有否定的態(tài)度，認(rèn)為注意義務(wù)是普通法系過(guò)失侵權(quán)中的特有定義，在我國(guó)的法律中引用“注意義務(wù)”的概念是不必要的，“注意義務(wù)”在我國(guó)實(shí)無(wú)用武之地。

2專家的注意義務(wù)定義

現(xiàn)代侵權(quán)法上中專家的注意義務(wù)占有很重要的位置，是認(rèn)定行為人的行為是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的標(biāo)準(zhǔn)。這種特殊的注意義務(wù)，由于行為人處于某種特定的環(huán)境、身份、職業(yè)而產(chǎn)生了特定的義務(wù)；它與一般注意義務(wù)有相似之處，又具備很多獨(dú)有的特征[2]。

現(xiàn)代科技的發(fā)展為人類生活帶來(lái)極大的便利的同時(shí)，也隨之帶來(lái)了一些新社會(huì)現(xiàn)象和社會(huì)問(wèn)題。比如：高速公路，高速鐵路網(wǎng)的建成使得交通極大便利的同時(shí)也使交通事故變成了天天都在發(fā)生著的現(xiàn)象；現(xiàn)代醫(yī)療進(jìn)步的同時(shí)使得人們放棄了舊有的醫(yī)療習(xí)慣，雖然很多疾病得到了救治，但是，也產(chǎn)生了大量的醫(yī)療糾紛；當(dāng)核電站的建立為人們提供了高效，清潔的能源基地時(shí)，核污染、核泄漏事故的發(fā)生對(duì)人類生活帶來(lái)的負(fù)面影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了它所帶來(lái)的好處。

在我國(guó)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師涉訴案件呈逐年上升的趨勢(shì)，其次為注冊(cè)會(huì)計(jì)師、律師。他們與建筑師、資產(chǎn)評(píng)估師、鑒定人等職業(yè)一樣，都是其所在職業(yè)領(lǐng)域里的專家。我們知道，隨著社會(huì)分工日益精細(xì)，人們?cè)谔幚硖囟ǖ氖聞?wù)中，基于專業(yè)知識(shí)、能力、經(jīng)驗(yàn)和資格等原因，需要經(jīng)常求助于有特定專業(yè)知識(shí)和技能的專家，由于這些人受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的選拔程序獲得國(guó)家頒發(fā)認(rèn)可的執(zhí)業(yè)資格，從而獲得社會(huì)廣泛的信賴。

然而，近年來(lái)發(fā)生一系列的專家侵權(quán)訴訟案件告訴我們，專家執(zhí)業(yè)過(guò)程中可能導(dǎo)致他人受到損害，作為致害人的專家可能承擔(dān)的法律責(zé)任有刑事責(zé)任、民事責(zé)任和行政責(zé)任；在民事責(zé)任構(gòu)成要件中，除了故意侵權(quán)之外，還存在著過(guò)失侵權(quán)。在過(guò)失侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成上，英美法普遍使用專家是否盡到“注意義務(wù)”為過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)。而注意義務(wù)在理論上存在主觀標(biāo)準(zhǔn)和客觀標(biāo)準(zhǔn)之分，在實(shí)務(wù)中存在法律標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)之別。由于我國(guó)《民法通則》對(duì)注意義務(wù)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有作出明文的規(guī)定。因此，本文從醫(yī)生過(guò)失侵權(quán)的視角，對(duì)專家注意義務(wù)作出初步的梳理和闡釋，借以管中窺豹。

侵權(quán)法對(duì)行為人違反合理注意義務(wù)而給他人帶來(lái)的損害給予補(bǔ)償。同時(shí)，也希望通過(guò)此類立法的完善為行為人，及其各類專家們提出最低限度的行為要求。以此保證社會(huì)經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展，保證人類社會(huì)道德文明程度的提高。

3我國(guó)侵權(quán)法上專家的注意義務(wù)中醫(yī)生的注意義務(wù)

31醫(yī)生的注意義務(wù)概念

最早期對(duì)醫(yī)生的注意義務(wù)的概念做歸納的國(guó)家是日本。日本法院在昭和三十六年（1961年）對(duì)一起因輸血而感染梅毒的案例判決中這樣寫道：醫(yī)生的職業(yè)特性是對(duì)人的生命健康進(jìn)行管理的工作，在工作的過(guò)程中，必須對(duì)他人的生命健康安全負(fù)“最善”注意義務(wù)。隨后對(duì)何為“最善”做了進(jìn)一步的解釋說(shuō)明：醫(yī)方對(duì)于患者的疾病有盡到“萬(wàn)全”注意的義務(wù)[3]。該“萬(wàn)全”的注意義務(wù)必須要結(jié)合各方面的考量，包括：醫(yī)學(xué)知識(shí)，診療常規(guī)，診療經(jīng)驗(yàn)，診療技術(shù)等。多方考量后制定出對(duì)于患者而言危險(xiǎn)性最小，醫(yī)療效果最大化的方案進(jìn)行治療。這應(yīng)當(dāng)被作為最早的，有關(guān)于什么是醫(yī)生的注意義務(wù)的法律表述。

在我國(guó)目前的法律規(guī)定中沒(méi)有對(duì)什么是醫(yī)生的注意義務(wù)給出明確的規(guī)定。學(xué)者們對(duì)于什么是醫(yī)生的注意義務(wù)主要有兩種觀點(diǎn)：第一種認(rèn)為，醫(yī)生的注意義務(wù)是指醫(yī)方在整個(gè)治療過(guò)程中必須具有謹(jǐn)慎、關(guān)心、責(zé)任心，避免患者的危險(xiǎn)和損害。第二種認(rèn)為，醫(yī)患雙方實(shí)際上是一種醫(yī)療委托合同關(guān)系，醫(yī)生的注意義務(wù)是在接受了這種醫(yī)療委托行為時(shí)具有的，預(yù)見(jiàn)醫(yī)療行為后果和避免醫(yī)療損害事實(shí)發(fā)生的義務(wù)。不管是哪一種觀點(diǎn)，其最終的目的都是在于避免患者的生命健康權(quán)，由于醫(yī)方的疏漏而造成損害。

32侵權(quán)法上醫(yī)生的注意義務(wù)的特征

醫(yī)生的注意義務(wù)和一般注意義務(wù)相比較，主要具有如下的特征：

第一，如果行為人違反一般注意義務(wù)，通常情況下，可以通過(guò)賠償來(lái)彌補(bǔ)行為人所受到的損失，而醫(yī)生的診療行為，由于直接作用于患者的身體，所以，通常情況下，診療行為具有不可逆轉(zhuǎn)性。無(wú)法通過(guò)賠償來(lái)彌補(bǔ)患者心身所受到的傷害。

第二，醫(yī)生的注意義務(wù)具有動(dòng)態(tài)性。由于醫(yī)療技術(shù)水平的提高和科技的高速發(fā)展，各種醫(yī)療器械、藥物制劑、治療手段都在發(fā)生著日新月異的變化。一成不變的法律法規(guī)的規(guī)定遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需要，所以，需要醫(yī)生的注意義務(wù)的規(guī)定具有動(dòng)態(tài)性，只有這樣才能為法官公平的審判提供合理的事實(shí)和法律依據(jù)。

第三，醫(yī)生的注意義務(wù)具有技術(shù)性和論理性。醫(yī)生的醫(yī)療行為具有技術(shù)性，這種診療技術(shù)是指，按照醫(yī)療操作規(guī)范和醫(yī)學(xué)知識(shí)反復(fù)實(shí)踐，檢驗(yàn)后得出的，可以用于患者的一套正規(guī)的醫(yī)療操作流程。比如：輸液，抽血等醫(yī)學(xué)技術(shù)。論理性是指醫(yī)生的行為必須符合法律規(guī)定的醫(yī)療道德。比如：我國(guó)《母嬰保健法》中規(guī)定，醫(yī)療人員必須對(duì)患者的信息進(jìn)行保密[4]。

第四，醫(yī)生的注意義務(wù)具有概括性。在我國(guó)古代就有“藥醫(yī)有緣人”的說(shuō)法。這也說(shuō)明了診療行為的特點(diǎn)具有多樣性。個(gè)人體質(zhì)的差異加上診療手段的多樣性，決定了不能制定細(xì)化的醫(yī)生注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，只能根據(jù)國(guó)情，根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)水平制定出概括性的、抽象性的原則。這也使得理論界對(duì)醫(yī)生注意義務(wù)的概念的界定非常的困難。

33侵權(quán)法上醫(yī)生的注意義務(wù)的作用

醫(yī)生的注意義務(wù)的設(shè)定在我國(guó)“醫(yī)鬧”頻發(fā)的今天頗具現(xiàn)實(shí)意義。醫(yī)療糾紛的發(fā)生很大程度上是因?yàn)獒t(yī)生的責(zé)任不明晰，而造成了醫(yī)方和患方的矛盾。如果該問(wèn)題一直得不到解決，勢(shì)必會(huì)限制我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。最終的受害者，無(wú)疑還是患者。所以，醫(yī)生的注意義務(wù)的作用非常的明確。

第一，有助于規(guī)范醫(yī)生的診療行為。法律規(guī)范是規(guī)范人們行為的一種最有效的形式，由于法律規(guī)范具有強(qiáng)制、預(yù)測(cè)、指引等作用，所以，通過(guò)設(shè)定法律規(guī)范規(guī)范醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中醫(yī)生的行為可以使醫(yī)生的診療行為的規(guī)范化得到最大限度的保障。其次，法律規(guī)范的公示作用有利于公眾查閱、更好地理解醫(yī)生的診療行為是否符合規(guī)范性的標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，還能夠提醒醫(yī)生本人，如果不按照診療規(guī)范對(duì)患者進(jìn)行診療活動(dòng)，將要承擔(dān)怎樣的法律后果[5]。

第二，有助于調(diào)整醫(yī)方和患者之間的利益平衡，調(diào)整我國(guó)各地區(qū)之間的醫(yī)療差距。從侵權(quán)行為法的立法本意出發(fā)我們可以看到，侵權(quán)行為法旨在平衡被害人和侵權(quán)行為人兩方的利益。醫(yī)生的注意義務(wù)的設(shè)定也不例外，為什么我們國(guó)家目前還沒(méi)有對(duì)醫(yī)生的注意義務(wù)做出細(xì)化的規(guī)定，其中一個(gè)最主要的原因，就是因?yàn)椴恢涝鯓悠胶忉t(yī)生的診療行為的行為自由與更好的保護(hù)患者之間的利益平衡。但是，像現(xiàn)在這種“睜一只眼，閉一只眼”的立法狀態(tài)，無(wú)疑是激化了醫(yī)患雙方的矛盾。很多利益真正受到侵害的患者的利益沒(méi)有得到應(yīng)有的保護(hù)，而一些按照診療規(guī)范醫(yī)治患者的醫(yī)生，卻有可能因?yàn)榛颊呒覍俚臒o(wú)理取鬧受到傷害。

醫(yī)方的診療行為由于直接面對(duì)的客體是人的身體、精神，所以，具有其特殊性?？陀^化的醫(yī)生的注意義務(wù)的出臺(tái)對(duì)于保護(hù)醫(yī)方正常的診療行為，提高醫(yī)生的診療積極性具有非常重要的作用[6]。診療行為本身的客觀化程度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于主觀化程度的，同時(shí)醫(yī)生的注意義務(wù)客觀化標(biāo)準(zhǔn)的建立，對(duì)于建立健全我國(guó)的醫(yī)療體系、醫(yī)療制度以及縮小我國(guó)各地區(qū)之間的醫(yī)療差異也具有非常重要的作用。

第三，為醫(yī)療過(guò)失行為的認(rèn)定提供客觀化的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，目前我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的認(rèn)定通常采用的是“四要件說(shuō)”，也就是說(shuō)，當(dāng)醫(yī)生的診療行為主觀上有過(guò)錯(cuò)，行為上違反了醫(yī)生的注意義務(wù)，造成了患者的損害事實(shí)的發(fā)生，且患者的損害事實(shí)的發(fā)生與醫(yī)生的診療行為之間具有因果關(guān)系時(shí)，醫(yī)方需要向患者承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任[7]。

由此可知，我國(guó)對(duì)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任的規(guī)范原則取用的是過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。而醫(yī)生在進(jìn)行診療行為時(shí)主觀上是否有過(guò)錯(cuò)，只能從其行為來(lái)做出判斷。所以，醫(yī)生的注意義務(wù)制度客觀化標(biāo)準(zhǔn)的建立是必不可少的。認(rèn)定醫(yī)生是否在進(jìn)行診療，患者在事實(shí)上是否有損害后果的發(fā)生都是很好判斷的，在醫(yī)療糾紛中最難判斷的一點(diǎn)就是，醫(yī)生的診療行為在主觀上是否有過(guò)錯(cuò)。而主觀上是否有過(guò)錯(cuò)是我們一般人無(wú)法判斷出來(lái)的，所以，只能借助客觀化的行為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)外化的行為做出判斷，從而推斷出行為人的主觀心理狀態(tài)，即主觀上是否有過(guò)錯(cuò)。

參考文獻(xiàn)：

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篇11

雖然違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任具有同一性,但這種同一性具有很大的相對(duì)性,這也正是兩種責(zé)任相互對(duì)立的基礎(chǔ)。如果說(shuō)違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任的同一性導(dǎo)致了一種違法行為并存兩種責(zé)任的可能性,那么違約行為和侵權(quán)行為的對(duì)立和差異則進(jìn)一步造成兩種責(zé)任的沖突。

二、產(chǎn)生違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任競(jìng)合的情形

只要存在合同關(guān)系,就有可能產(chǎn)生違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任競(jìng)合的現(xiàn)象,具體情形如下:

第一,合同當(dāng)事人的違約同時(shí)侵犯法律規(guī)定的強(qiáng)行性義務(wù)。如保護(hù)、照顧、通知、忠誠(chéng)等附隨義務(wù)或其他不作為義務(wù)。而在某些情況下,一方當(dāng)事人違反法定義務(wù)的同時(shí)又違反了合同擔(dān)保義務(wù),如在買賣合同中,出賣人因故意或過(guò)失出賣存有瑕疵的標(biāo)的物于買受人并致其受到損害的,出賣人依合同法規(guī)定應(yīng)負(fù)違約責(zé)任,依侵權(quán)法應(yīng)負(fù)致買受人的人身、其他財(cái)產(chǎn)損害的侵權(quán)賠償責(zé)任,從而發(fā)生責(zé)任競(jìng)合現(xiàn)象。又如,在租賃合同中,因出租人提供的租賃物瑕疵侵害承租人的身體健康或造成財(cái)產(chǎn)損失或者因承租人的過(guò)失行為致租賃物毀損、滅失時(shí),均可產(chǎn)生違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競(jìng)合。

第二,在某些情況下,侵權(quán)行為直接構(gòu)成違約的原因,即所謂侵權(quán)性違約行為。如保管人以保管合同占有對(duì)方財(cái)產(chǎn)并非法使用,造成財(cái)產(chǎn)毀滅損失,這是一個(gè)方面;另一方面違約行為也可能造成侵權(quán)后果,即所謂的違約權(quán)行為。如客運(yùn)合同或貨運(yùn)合同中,經(jīng)常出現(xiàn)違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任競(jìng)合問(wèn)題。我國(guó)《合同法》第302條規(guī)定:“承運(yùn)人應(yīng)當(dāng)對(duì)運(yùn)輸過(guò)程中旅客的傷亡承擔(dān)損害賠償責(zé)任,但傷亡是旅客自身健康原因造成或者承運(yùn)人證明傷亡是旅客故意,重大過(guò)失造成的除外。”第311條規(guī)定:“承運(yùn)人對(duì)運(yùn)輸過(guò)程中貨物的毀損、滅失承擔(dān)損害賠償責(zé)任,但承運(yùn)人證明貨物的毀損,滅失是因不可抗力,貨物本身的自然性質(zhì)或者合理?yè)p耗以及托運(yùn)人,收貨人的過(guò)錯(cuò)造成的,不承擔(dān)損害賠償責(zé)任”。對(duì)于上述承運(yùn)人違反運(yùn)輸合同義務(wù)的行為,如因其過(guò)失而發(fā)生,也同時(shí)構(gòu)成侵權(quán)行為。

第三,不法行為人實(shí)施故意或重大過(guò)失侵犯他人權(quán)利并造成他人損害的侵權(quán)行為時(shí),如果加害人和受害人之間事先存在合同關(guān)系的,那么加害人對(duì)受害人的損害行為,不僅可以作為侵權(quán)行為,還可以作為違反了事先約定的合同義務(wù)的違約行為對(duì)待。如對(duì)醫(yī)療事故,依醫(yī)療合同規(guī)定,醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員應(yīng)負(fù)違約責(zé)任,因提供醫(yī)療服務(wù)的一方有義務(wù)注意不因其過(guò)錯(cuò)發(fā)生醫(yī)療事故,否則即違反合同義務(wù);而依侵權(quán)法規(guī)定,應(yīng)負(fù)醫(yī)療事故的侵權(quán)責(zé)任,因過(guò)錯(cuò)發(fā)生的醫(yī)療事故侵犯了他人的人身權(quán)。

第四,一種違法行為雖然只符合一種責(zé)任要件,但是法律從保護(hù)受害人的利益出發(fā)要求合同當(dāng)事人根據(jù)侵權(quán)行為制度提出請(qǐng)求和提訟,或?qū)⑶謾?quán)行為責(zé)任納入合同責(zé)任的適用范圍。如保管合同中,保管人因過(guò)錯(cuò)行為致保管物損害,依保管合同應(yīng)負(fù)違約責(zé)任,因?yàn)楸９苋诉`反了妥善保管的義務(wù);依侵權(quán)法規(guī)定,保管人因過(guò)錯(cuò)毀損他人財(cái)產(chǎn),應(yīng)負(fù)侵權(quán)損害賠償責(zé)任。

三、違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任競(jìng)合的處理方式

目前,從世界各國(guó)的立法和判例來(lái)看,在處理違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任的競(jìng)合方面,主要有三種處理方式:一是以法國(guó)為代表的禁止競(jìng)合制度。在這種制度下,合同當(dāng)事人不得將對(duì)方的違約行為視為侵權(quán)行為,只有在沒(méi)有合同關(guān)系存在時(shí)才產(chǎn)生侵權(quán)責(zé)任,因此不存在競(jìng)合問(wèn)題;二是以德國(guó)為代表的允許競(jìng)合和選擇請(qǐng)求權(quán)制度。在這種制度下,合同法與侵權(quán)法不僅適用于典型的違約行為與侵權(quán)行為,而且共同適用于雙重違法行為。受害人基于雙重違法行為而產(chǎn)生兩個(gè)請(qǐng)求權(quán),受害人可以提起合同之訴,也可以提起侵權(quán)之訴。如果一項(xiàng)請(qǐng)求權(quán)因時(shí)效屆滿而被駁回還可以行使另一項(xiàng)請(qǐng)求權(quán)。但是,受害人的雙重請(qǐng)求權(quán)因其中一項(xiàng)請(qǐng)求權(quán)的實(shí)現(xiàn)而消滅,無(wú)論如何不能使兩項(xiàng)請(qǐng)求權(quán)均實(shí)現(xiàn);三是以英國(guó)為代表的有限制的選擇訴訟制度。在這種制度下,受害人可以選擇提出一個(gè)請(qǐng)求,如果敗訴后不得以另一個(gè)請(qǐng)求再訴。

(一)當(dāng)事人可以隨意選擇一般處理方式。我國(guó)《合同法》第122條確認(rèn)了責(zé)任競(jìng)合制度,充分尊重了當(dāng)事人的處分權(quán),并在絕大多數(shù)情況下,因受害人會(huì)選擇對(duì)其最為有利的方式提訟,從而能夠使損失得到充分的補(bǔ)救。根據(jù)我國(guó)《合同法》第122條的規(guī)定,在違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任競(jìng)合時(shí),若受損害方選擇了違約責(zé)任,就必須放棄侵權(quán)責(zé)任,反之亦然。那么,這就有可能導(dǎo)致當(dāng)受損害方選擇違約責(zé)任后,人身?yè)p害得不到充分的賠償,比如被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、殘疾賠償金、死亡補(bǔ)償金、精神損害賠償?shù)?在違約訴訟中無(wú)法得到支持,因?yàn)檫`約只賠償經(jīng)濟(jì)損失;相反,若受害方選擇了侵權(quán)責(zé)任后,違約責(zé)任可能得不到充分的支持,比如違約金、繼續(xù)履行等請(qǐng)求在侵權(quán)之訴中無(wú)法得到支持。這就說(shuō)明,合同法雖賦予當(dāng)事人以選擇權(quán),但有時(shí)無(wú)論如何選擇,當(dāng)事人的合法權(quán)益都不能得到充分的保護(hù)。

(二)當(dāng)事人不能隨意選擇特殊處理方式

1、因不法行為造成他人人身傷亡和精神損害的,當(dāng)事人之間即使存在著合同關(guān)系,也應(yīng)按侵權(quán)責(zé)任處理。因?yàn)楹贤?zé)任并不能對(duì)受害人所造成的人身傷亡、精神損害提供補(bǔ)救。

2、如果雙方當(dāng)事人事先存在著合同關(guān)系,但一方當(dāng)事人與第三人惡意通謀,侵害合同另一方當(dāng)事人的利益,則由于惡意串通的一方當(dāng)事人與第三人的行為構(gòu)成共同侵權(quán),第三人與受害人間又無(wú)合同關(guān)系存在,應(yīng)按侵權(quán)責(zé)任處理,使惡意串通的行為人向受害人負(fù)侵權(quán)責(zé)任。

3、在責(zé)任競(jìng)合的情況下,如果當(dāng)事人事先通過(guò)合同特別約定,雙方僅承擔(dān)合同責(zé)任而不承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任,則原則上應(yīng)依照當(dāng)事人的約定處理,一方不得行使侵權(quán)之訴的請(qǐng)求權(quán)。但若合同關(guān)系成立后,一方基于故意和重大過(guò)失,使另一方遭受人身傷害或死亡,則仍應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

4、如果法律特別規(guī)定在特殊情況下應(yīng)減輕當(dāng)事人的注意義務(wù)和責(zé)任時(shí),則應(yīng)依法律規(guī)定合理地確定責(zé)任。如在無(wú)償保管合同中,如因保管物丟失的,則不宜讓保管人承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

5、如果合同中存在免責(zé)條款且這些免責(zé)條款依法有效,則不能因當(dāng)事人免除了違約責(zé)任而要求其承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

四、違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任競(jìng)合的法律完善

我國(guó)合同法規(guī)定的責(zé)任競(jìng)合制度只允許受害人就違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任擇一提出請(qǐng)求,而不能就兩種責(zé)任同時(shí)提出請(qǐng)求,一旦發(fā)生了并用的情況,就否定了競(jìng)合的存在。為彌補(bǔ)責(zé)任競(jìng)合制度的缺陷,應(yīng)將產(chǎn)生違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任的情形進(jìn)行具體化,并針對(duì)不同情況采取不同的處理措施:

一是應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依據(jù)責(zé)任的性質(zhì)而決定處理方式。如因不法行為造成受害人的人身傷亡和精神損害的,盡管當(dāng)事人之間存著合同關(guān)系,也應(yīng)按侵權(quán)責(zé)任而不能按合同責(zé)任處理。因?yàn)楹贤?zé)任并不能對(duì)受害人所造成的人身傷亡、精神損害提供補(bǔ)救,而只能通過(guò)侵權(quán)損害賠償對(duì)受害人提供補(bǔ)救。

二是依據(jù)有無(wú)合同關(guān)系而決定處理方式。如果當(dāng)事人之間事先并不存在合同關(guān)系,雖然不法行為人并未給受害人造成人身傷亡和精神損害,也不能按違約責(zé)任而只能按侵權(quán)責(zé)任處理。如果雙方當(dāng)事人事先存在合同關(guān)系,但一方當(dāng)事人與第三人惡意通謀,損害合同另一方當(dāng)事人的利益,則由于惡意串通的一方當(dāng)事人與第三人的行為構(gòu)成共同侵權(quán),第三人與受害人之間又無(wú)合同關(guān)系存在,因此應(yīng)按侵權(quán)責(zé)任處理,使惡意串通的行為人向受害人負(fù)侵權(quán)責(zé)任。

三是要本著充分保護(hù)受害人的合法權(quán)益而定處理方式。如原告提起侵權(quán)之訴,就不能提出違約之訴,為補(bǔ)救受害人的損失,人民法院可以在受害人提起的基于某種責(zé)任(違約責(zé)任或侵權(quán)責(zé)任)作出賠償時(shí),行使自由裁量權(quán)予以適當(dāng)增加賠償?shù)臄?shù)額,使受害人的損失得到最大限度的補(bǔ)償。

主要參考文獻(xiàn):

[1]陳小君.合同法學(xué).中國(guó)政法大學(xué)出版社,2003.

[2]王利明.違約責(zé)任論.中國(guó)政法大學(xué)出版社,2001.

[3]張新寶.侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件研究.法律出版社,2006.

[4]嵇景巖.論違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競(jìng)合處理.東北農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào),2004.1.

篇12

    被保險(xiǎn)人有兩個(gè)基本特征:首先,必須是受有損失的人;其次,必須是享有損害請(qǐng)求權(quán)的人。責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)人享有給付保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán),因其對(duì)第三人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的損害賠償責(zé)任而受保險(xiǎn)保障。被保險(xiǎn)人有權(quán)請(qǐng)求保險(xiǎn)人承擔(dān)此項(xiàng)賠償責(zé)任,基于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的意外事故而應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任時(shí)。

    對(duì)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)中被保險(xiǎn)人的范圍,醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為被保險(xiǎn)人是沒(méi)有疑問(wèn)的,但是醫(yī)務(wù)人員能否作為被保險(xiǎn)人呢?認(rèn)為不應(yīng)包含醫(yī)務(wù)人員的理由主要是:替代責(zé)任是醫(yī)療侵權(quán)承擔(dān)責(zé)任的主要理論基礎(chǔ),其特點(diǎn)“是在替代責(zé)任人(醫(yī)院)與致害人(醫(yī)務(wù)人員)之間存在特定的法律關(guān)系,表現(xiàn)為雇傭、、隸屬等職務(wù)關(guān)系。替代責(zé)任的賠償關(guān)系表現(xiàn)為致害人(醫(yī)務(wù)人員)與責(zé)任人(醫(yī)院)想脫離,賠償?shù)牧x務(wù)主體是責(zé)任人,而不是致害人。”

    《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第19條也規(guī)定:“申請(qǐng)個(gè)體行醫(yī)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師,必須經(jīng)注冊(cè)后執(zhí)業(yè)滿五年,并按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理審批手續(xù)。”這是從立法的層面確立了個(gè)人行醫(yī)行為。實(shí)踐中醫(yī)院間的交流、醫(yī)生間的交換是很頻繁的,臨時(shí)診療、會(huì)診、多點(diǎn)行醫(yī),個(gè)人行醫(yī)是大量存在的,如果不把他們納入醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人的范疇,對(duì)這部分造成的事故不予理賠,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員是很不公平的。

    本文認(rèn)為,醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)領(lǐng)域的被保險(xiǎn)人應(yīng)該作廣義的理解,應(yīng)該把一直承擔(dān)保費(fèi)的醫(yī)務(wù)人員包含在內(nèi)。我國(guó)各保險(xiǎn)公司的現(xiàn)行保險(xiǎn)條款也已經(jīng)意識(shí)到了這一點(diǎn)。例如,中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司于2009年初的《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》中規(guī)定:“凡依法設(shè)立、有固定場(chǎng)所的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門認(rèn)定合格的義務(wù)人員,均可作為本保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人?！碧窖蟊ｋU(xiǎn)公司于2010年9月新推出的《醫(yī)療職業(yè)責(zé)任綜合保險(xiǎn)條款》規(guī)定:“凡屬國(guó)家批準(zhǔn)的核發(fā)執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其在職(或在崗)的醫(yī)務(wù)人員均可投保此險(xiǎn)種。”

    二、保護(hù)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人利益的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)

    (一)醫(yī)療責(zé)任范圍的擴(kuò)大

    《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(以下簡(jiǎn)稱《若干規(guī)定》)中規(guī)定:“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴松,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任因《若干規(guī)定》的施行而被無(wú)限增大。2002年9月1日國(guó)務(wù)院的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(以下簡(jiǎn)稱《條例》)與1988年的《醫(yī)療事故處理辦法》相比關(guān)于醫(yī)療事故賠償金額的規(guī)定有大幅度提高,并重新界定了醫(yī)療事故等級(jí),將“醫(yī)療差錯(cuò)”納入第四級(jí)的醫(yī)療事故。我國(guó)各保險(xiǎn)公司目前的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款,基本都要求對(duì)醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯(cuò)承擔(dān)賠償責(zé)任,增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償范圍。2010年7月施行的《侵權(quán)責(zé)任法》第七章,醫(yī)療損害責(zé)任的立法結(jié)果是不同利益博弈的體現(xiàn),立法特點(diǎn)是:盡量增加醫(yī)方責(zé)任。例如:第58條第2款規(guī)定:“拒絕提供或者隱匿與糾紛有關(guān)的病歷資料,患者如有損害,就推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)?！钡?9條規(guī)定:“因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷,或者輸入不合格血液造成患者損害的,患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求損害賠償,也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求損害賠償。”第63條規(guī)定:“醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不得實(shí)施不必要的違反診療規(guī)范的檢查。”

    (二)醫(yī)療賠償幅度的提高

    《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》(以下簡(jiǎn)稱《人損》)與《條例》相比,其賠償項(xiàng)目較多、賠償標(biāo)準(zhǔn)高,《條例》的賠償項(xiàng)目包括11項(xiàng),而《人損》包括12項(xiàng),后者較前者增加了“死亡賠償金”一項(xiàng)?！度藫p》第29條以及第17條第3款規(guī)定的“死亡賠償金”被解釋為對(duì)未來(lái)收入損失的賠償。表明死者逸失利益的法學(xué)理論依據(jù)由“扶養(yǎng)喪失”說(shuō)漸漸演變?yōu)椤袄^承喪失說(shuō)”,即指因受害人死亡,死者近親屬喪失了可能繼承死者收入的可能性而導(dǎo)致的財(cái)產(chǎn)預(yù)期損失,因此應(yīng)予賠償?shù)膿p失。在審判實(shí)踐中,由于受害人的住所地不同而依據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)作為死亡賠償金的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn),死亡賠償金會(huì)出現(xiàn)較大的城鄉(xiāng)和地域差異。

    在醫(yī)療損害賠償中,以“精神損害撫慰金”作為精神性損害賠償形式,《條例》第50條第11項(xiàng)規(guī)定:“精神損害撫慰金按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算。”《人損》第18條規(guī)定:“受害人或者死者近親屬遭受精神損害,賠償權(quán)利人向人民法院請(qǐng)求賠償精神損害撫慰金的,適用《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問(wèn)題的解釋》(以下簡(jiǎn)稱《精損》)予以確定?！倍凇毒珦p》第10條中規(guī)定:“精神損害的賠償數(shù)額根據(jù)侵權(quán)人的過(guò)錯(cuò)程度、侵害的手段、場(chǎng)合、行為方式等具體情節(jié)、侵權(quán)行為所造成的后果、侵權(quán)人的獲利情況、侵權(quán)人承擔(dān)責(zé)任的經(jīng)濟(jì)能力、受訴法院所在地平均生活水平等因素確定?！薄肚謾?quán)責(zé)任法》第22條規(guī)定:“若人身權(quán)益遭受損害,進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重精神損害的,被害人可提出精神損害賠償?！边@個(gè)規(guī)定,一是限定了精神損害賠償?shù)姆秶?。界定在侵害人身?quán)益上,僅包括侵害健康權(quán)、生命權(quán)、隱私權(quán)、名譽(yù)權(quán)等,除去財(cái)產(chǎn)權(quán)。二是什么情況下構(gòu)成精神損害。侵權(quán)責(zé)任法把程度限定在“嚴(yán)重精神損害”。但是問(wèn)題也隨之而來(lái),什么是“嚴(yán)重精神損害”,怎么界定“嚴(yán)重精神損害”。這都對(duì)司法實(shí)踐造成了很大的障礙。

    三、強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)體制的構(gòu)建

    (一)明確強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)之價(jià)值取向

    “人們基于社會(huì)連帶之自覺(jué)、相互救濟(jì)之需要、共同利害之基點(diǎn),而使保險(xiǎn)制度得以建立、濫觴與發(fā)展?！庇趶?qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn),不論被保險(xiǎn)人有無(wú)投保責(zé)任保險(xiǎn)之意思,均依法律之規(guī)定使其負(fù)有投保之義務(wù),并強(qiáng)制保險(xiǎn)人負(fù)有承保義務(wù)。

    首先,因強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)之基礎(chǔ)仍為責(zé)任保險(xiǎn),責(zé)任保險(xiǎn)有所謂“無(wú)責(zé)任即無(wú)責(zé)任保險(xiǎn)賠償;有責(zé)任,其責(zé)任保險(xiǎn)賠償額亦以被保險(xiǎn)人損害賠償范圍為依歸之基本原理”。保險(xiǎn)人之給付系由保費(fèi)所生,性質(zhì)上屬于被保險(xiǎn)人賠償責(zé)任之承擔(dān)或轉(zhuǎn)嫁,以減輕被保險(xiǎn)人之負(fù)擔(dān)。

    其次,擴(kuò)大危險(xiǎn)共同體的承保人數(shù)可降低保費(fèi)。透過(guò)強(qiáng)制投保,則不論危險(xiǎn)高低,醫(yī)院皆須投保,便能大幅降低目前國(guó)內(nèi)任意保險(xiǎn)市場(chǎng)始終無(wú)法解決的逆選擇問(wèn)題。又由于其具有強(qiáng)制性,得因全體具同構(gòu)型危險(xiǎn)之專業(yè)者加入,在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)操作上較能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)損失頻率與損失幅度,更能進(jìn)一步有效降低保費(fèi)。

    最后,建構(gòu)強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可提高醫(yī)療質(zhì)量與導(dǎo)正醫(yī)療糾紛處理模式。醫(yī)師于所承保之醫(yī)療事故發(fā)生時(shí),保險(xiǎn)人基于其自身之參與權(quán)而介入被保險(xiǎn)人與受損害病患或其家屬間,由于此一中間人居中處理,將使醫(yī)病雙方對(duì)抗的情況獲得舒緩。

    (二)制定與醫(yī)療過(guò)失責(zé)任法相匹配的醫(yī)療體制改革的政策和措施

    根據(jù)2000年國(guó)務(wù)院《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》的相關(guān)規(guī)定:“我國(guó)將將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為贏利性和非贏利性兩類,非贏利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)體系中占主導(dǎo)地位;政府舉辦的非贏利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)由同級(jí)財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)助,并按扣除財(cái)政補(bǔ)助和藥品差價(jià)收入后的成本制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,對(duì)于非贏利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入實(shí)行總量控制,結(jié)構(gòu)調(diào)整,在總量控制幅度內(nèi),綜合考慮醫(yī)療成本、藥品收入和財(cái)政補(bǔ)助等因素,調(diào)整不合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格;實(shí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)和收支兩條線。”因此,醫(yī)院在醫(yī)療收入改革分配調(diào)整過(guò)程中從藥品中獲得高收益已經(jīng)不太可能,而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格只能小幅度上調(diào)并且最終又不得高于成本。面對(duì)不斷增加的醫(yī)患糾紛,司法實(shí)踐中對(duì)醫(yī)療過(guò)失責(zé)任賠償機(jī)制已經(jīng)走在醫(yī)療改革之前。醫(yī)院作為非贏利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按照市場(chǎng)原則經(jīng)營(yíng),但要承擔(dān)按照市場(chǎng)原則所推出的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi),承擔(dān)法院依據(jù)民法調(diào)整平等主體間的民事行為所裁決的民事賠償責(zé)任,長(zhǎng)久如此,醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有的權(quán)利與承擔(dān)的義務(wù)是不對(duì)的。筆者認(rèn)為:“應(yīng)將基本醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和特殊附加責(zé)任保險(xiǎn)納入到醫(yī)療體制改革中,從醫(yī)院的成本投入、風(fēng)險(xiǎn)、收入與分配機(jī)制、保費(fèi)構(gòu)成及分擔(dān)等多角度綜合實(shí)施配套政策。”

    (三)引入醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)的國(guó)家分擔(dān)機(jī)制

    損害公平分化之概念乃是,由社會(huì)大眾共同分擔(dān)由經(jīng)濟(jì)損失造成之不利益,造成容易達(dá)成損害填補(bǔ)的目的,不至于使醫(yī)療方獨(dú)立負(fù)擔(dān)損害,而導(dǎo)致經(jīng)營(yíng)上有重大影響。如果醫(yī)療事故所生之損害,放任其存在而不予以解決,只會(huì)增加社會(huì)問(wèn)題的嚴(yán)重性,因此必須由其它方式加以補(bǔ)救,對(duì)不幸遭受損害者,國(guó)家提供補(bǔ)償或援助的機(jī)會(huì)。

    構(gòu)建醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度系基于社會(huì)政策上之理由,系基于社會(huì)連帶思想,旨在藉強(qiáng)扶弱實(shí)現(xiàn)社會(huì)扶助精神,其保險(xiǎn)人不以營(yíng)利為目的,不足之處則由政府編制預(yù)算補(bǔ)助。由于公益性和福利性色彩是我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)顯著特征,醫(yī)療收費(fèi)也受國(guó)家宏觀調(diào)控的影響,以政府投入為主,沒(méi)有完全進(jìn)入市場(chǎng)運(yùn)作、按企業(yè)經(jīng)營(yíng)模式運(yùn)營(yíng)。所以,類似社會(huì)保險(xiǎn)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)基金應(yīng)當(dāng)建立以保證醫(yī)患雙方的權(quán)益,一并減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保費(fèi)負(fù)擔(dān),增加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的賠償金額,轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的賠償負(fù)擔(dān),保障病患的合法權(quán)益,有利于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康、平穩(wěn)發(fā)展。

篇13

“Wrongful birth（不當(dāng)出生）”是美國(guó)侵權(quán)法上的最新發(fā)展，是一種過(guò)失侵權(quán)概念下產(chǎn)前診斷過(guò)失侵權(quán)的具體類型。不當(dāng)出生之訴是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員在對(duì)胎兒進(jìn)行檢查過(guò)程中，由于過(guò)失未診斷出胎兒的潛在出生缺陷或者未對(duì)其父母盡合理告知義務(wù)致使缺陷孩子的出生，其父母作為原告提起的訴訟。我們需要注意的是，“不當(dāng)出生”的“不當(dāng)（wrongful）”，非指子女的出生，而是指醫(yī)生的過(guò)失。醫(yī)生的過(guò)失只是在于沒(méi)有診斷出孩子的先天缺陷或者疏于告知其父母，從而使孩子的母親喪失了本來(lái)就有的生育自由。

二、對(duì)各國(guó)（地區(qū)）不當(dāng)出生請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)的考察

因不當(dāng)出生而提起的損害賠償訴訟是基于合同上債務(wù)不履行的請(qǐng)求權(quán)，還是侵權(quán)法上的請(qǐng)求權(quán)，世界各國(guó)基于自身的法律傳統(tǒng)和司法理念采取了不同的態(tài)度。筆者經(jīng)過(guò)對(duì)世界主要國(guó)家立法及司法實(shí)踐的考察，將各國(guó)“不當(dāng)出生”訴訟的請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)大致分為以下三種模式。

（一）契約模式

契約模式的主要觀點(diǎn)是原告向被告提出損害賠償?shù)那疤崾窃桓嬷g存在著一份醫(yī)療服務(wù)合同，要以契約上被告的債務(wù)不完全履行為基礎(chǔ)處理“不當(dāng)出生”案件。

德國(guó)是一個(gè)發(fā)達(dá)的契約社會(huì)，其往往是以合同上的債務(wù)不履行請(qǐng)求權(quán)處理這類案件。根據(jù)《德國(guó)民法典》第832條規(guī)定：“因故意或過(guò)失不法侵害他人的生命、身體、健康、自由、所有權(quán)或者其他權(quán)利者，對(duì)被害人負(fù)有損害賠償?shù)牧x務(wù)?！?，德國(guó)的侵權(quán)法保護(hù)的權(quán)利范圍并不包括所謂的生育自由權(quán)。因此德國(guó)法院往往會(huì)承認(rèn)雙方之間存著一個(gè)醫(yī)療服務(wù)合同。根據(jù)德國(guó)最高法院的判決，因?yàn)獒t(yī)生的過(guò)失而出生的缺陷兒童的父母可以依據(jù)債務(wù)不履行的規(guī)定請(qǐng)求醫(yī)生賠償父母的損失，包括財(cái)務(wù)與勞力之付出。

（二）侵權(quán)模式

侵權(quán)模式認(rèn)為“不當(dāng)出生”之訴的請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)是侵權(quán)法上的損害賠償，醫(yī)生因?yàn)槠溥^(guò)失致使先天缺陷兒的出生，侵犯了作為原告的母親之知情權(quán)和生育自等人格利益。

采用此種模式的典型國(guó)家是美國(guó)，“不當(dāng)出生”案件最早也出現(xiàn)在美國(guó)。經(jīng)典案例是Becker v. Schw artz一案。此案中父母提出了“不當(dāng)出生”之訴。經(jīng)過(guò)審理法院最終判決，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)損害賠償責(zé)任，孩子的父母得到了包括對(duì)孩子的照顧治療費(fèi)用等特別損害的賠償救濟(jì)。

美國(guó)法院往往依據(jù)侵權(quán)法審理此類訴訟，承認(rèn)父母享有侵權(quán)損害賠償請(qǐng)求權(quán)，但美國(guó)法院并不否認(rèn)父母有因醫(yī)生的債務(wù)不履行的損害賠償請(qǐng)求權(quán)。經(jīng)過(guò)美國(guó)對(duì)此類案件的判決的研究，我們不難發(fā)現(xiàn)美國(guó)法院偏向于選擇用侵權(quán)法來(lái)處理“不當(dāng)出生”案件。如最近的Vicario v. Milunsky案、Phillips v. United States案。

（三）混合模式

法國(guó)是采用混合模式的典型國(guó)家。在法國(guó)，“不當(dāng)出生”之訴被認(rèn)可，原告既可以根據(jù)《法國(guó)民法典》第1382條關(guān)于過(guò)失侵權(quán)責(zé)任的概括條款來(lái)索賠，也可以以被告違反醫(yī)療合同為由請(qǐng)求債務(wù)不履行損害賠償，法國(guó)的最高法院在著名的Perruche case中肯定了生而患有疾病者的損害賠償請(qǐng)求權(quán)。如判決所言：本案中的婦科專家和實(shí)驗(yàn)室毫無(wú)疑問(wèn)是有過(guò)錯(cuò)的。該過(guò)錯(cuò)既構(gòu)成民法典第1382條意義上的過(guò)錯(cuò)，也構(gòu)成照料合同意義上的過(guò)錯(cuò)。

可見(jiàn)英美法系國(guó)家多采用侵權(quán)模式進(jìn)行救濟(jì)，大陸法系國(guó)家一般以債務(wù)不完全履行解決爭(zhēng)議，給予損害賠償。值得注意的是，大陸法系和英美法系對(duì)“不當(dāng)出生”案件的請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)的處理已經(jīng)有了相互融合的趨勢(shì)，混合模式處理案件的優(yōu)勢(shì)正在顯現(xiàn)。

我國(guó)現(xiàn)行法對(duì)“不當(dāng)出生”之訴沒(méi)有特別的規(guī)定，由于立法的缺失，法院對(duì)此類案件的處理方法各有不同。有的法院認(rèn)為原被告之間存在著合同關(guān)系，醫(yī)生未診斷出胎兒的先天缺陷或者未盡合理告知義務(wù)，實(shí)際上是違反了合同約定，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。有的法院認(rèn)為醫(yī)生因其過(guò)失承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，原告的請(qǐng)求權(quán)是基于侵權(quán)行為法。

筆者認(rèn)為，在“不當(dāng)出生”案件中宜采用混合模式處理糾紛，既可以適用合同關(guān)系來(lái)進(jìn)行救濟(jì)，也可以適用侵權(quán)行為法救濟(jì)。此時(shí)請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)存在競(jìng)合，原告享有選擇何種法律規(guī)范作為請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)的權(quán)利。就我國(guó)法律傳統(tǒng)框架而言，此類案件構(gòu)成違約責(zé)任應(yīng)無(wú)異議。最近有學(xué)者從侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件入手，認(rèn)為不當(dāng)出生滿足侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件，能夠得到侵權(quán)法上的救濟(jì)。筆者對(duì)此很是贊同將英美法系對(duì)“不當(dāng)出生”案件的處理引入中國(guó)。違約損害賠償請(qǐng)求權(quán)和侵權(quán)損害賠償請(qǐng)求權(quán)有著各自的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。違約之訴在訴訟時(shí)效、舉證責(zé)任等方面優(yōu)于侵權(quán)之訴。但是侵權(quán)之訴較之違約之訴就損害賠償?shù)姆秶杂兄烊坏膬?yōu)勢(shì)，侵權(quán)損害賠償?shù)木葷?jì)模式使得當(dāng)事人可以請(qǐng)求精神損害賠償，以撫慰自己的精神創(chuàng)傷和心靈痛苦，從而實(shí)現(xiàn)違約損害賠償救濟(jì)無(wú)法實(shí)現(xiàn)的效果。將以何種為請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)提訟的權(quán)利賦予原告，那么在司法實(shí)踐中更有利于父母?jìng)兊睦?，符合公平正義的要求。

參考文獻(xiàn)

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