引論：我們為您整理了13篇醫療案件糾紛范文，供您借鑒以豐富您的創作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發您的創作靈感，讓您的文章更具深度。

篇1

【文章編號】1007—9297(20__)02—0075—02

<最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》中第4

條第8項規定：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構

就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療

過錯承擔舉證責任”。規定了醫療機構在醫療行為侵權訴

訟中的舉證責任。這是中國司法中的巨大改革，有利于醫

療侵權的受害者主張自己的權利，要求醫療機構及其工作

人員依法、依規范行醫，并依法舉證維護自己的權利，體現

了司法公正，充分保護弱者，是司法的一大進步。但在司法

實踐中，醫療糾紛案件，是否都是醫療侵權案件，是否都由

醫療機構承擔舉證責任，這也是司法實踐中不可回避的問

題。有些法院，將醫療糾紛案件都作為醫療侵權訴訟立案

審理，都要求醫療機構承擔舉證責任，醫療機構及其工作人

員雖說具有醫學知識優勢，也不能完全做到舉證。

案例

【案例1】肖某，女，29歲。于1997年8月21日8時以

停經40周腹痛2小時入院待產，產前診斷：孕2產l孕40

周，右枕前位。當日9時40分破水，10時5分順產一男活

嬰，評9～10分，產程時間為第一期4 h，第二期5 min，第三

期5 rain。要兒身長55 cln，體重4．8 kg，吸痰吸氧后評10

分。并進行了雙前臂的卡介苗、乙肝疫苗注射。住院觀察6

h，產婦、新生兒良好，于下午4時出院。新生兒外祖母述：

當晚9時給新生兒洗澡發現新生兒右前臂運動障礙。于出

院后第二天上午就診，診斷為右臂叢神經損傷。二年后新

生兒外祖母就此向醫院提起醫療糾紛，未果，向法院提

訟。在訴訟過程中，醫院提出已超訴訟時效；法院要求醫院

舉證，醫院在場接生、稱體重、量身長、注射卡介苗、包裹要

兒及值班醫護人員均證明，并有病歷記載新生兒良好，觀察

6 h新生兒良好出院。因其母親智力不健全，醫院認為新生

兒離院后而造成的右臂叢神經損傷，與醫院無關。但法院

則要求醫院繼續舉證，醫院的醫務人員，對新生兒離院后的

情況是舉不出證據的。一審法院以醫院舉證不能，判決賠

償患兒家屬6萬余元。目前此案仍在上訴之中。

【案例2】王某，男，28天。于20__年12月20日因右

斜疝嵌頓24 h入某醫院，行急診手術，術中切開疝囊見有

淡紅色滲出液體，內容物為末端回腸，局部高度水腫，變紫

黑色，長15em，用普魯卡因閉封，用鹽水紗布熱敷30 rain，

見嵌頓的腸管蠕動，顏色變淡，表面出現光澤，動脈搏動良

好，還納其入腹，行疝囊結扎，修補內環，行費格森氏法修補

前壁，手術順利，住院l1天出院。術后兩個月，家屬發現右

缺如，5個月后，以患兒被切為由向醫院提出醫療

糾紛。經市醫療事故技術鑒定委員會鑒定認為：王某右睪

丸缺如原因可能為：(1)由于斜疝嵌頓時間較長(24 h)，精

索血管受壓缺血致萎縮；(2)術中將右隨腸管還納

帶入腹股溝或腹腔而萎縮；(3)切除遠端疝囊將右誤切

等；并建議手術探查右情況。據醫院手術醫生回憶，術

中見到患兒右并將其放于右陰囊入口處，確實沒有切

除任何東西。法院認為鑒定結論不是惟一的，要求醫院方

繼續舉證。而患者家屬不同意手術探查，醫療機構舉證困

· 76 ·

難。法院認為醫療機構不能舉證，則要承擔敗訴的后果。

無奈醫院又提出了省級醫療事故鑒定，本案仍在審理之中。

【案例3】馮某于20__年因高血壓在本院住院，醫生根

據病人敘述的病史記錄病歷，既往高血壓病史2年。出院

后，保險公司根據病史拒絕給付保險費。病人家屬要求醫

生改病歷中的病史，醫生不能滿足其要求。病人家屬以醫

生將病史2天誤寫為2年而侵權，將醫院和醫生告上法庭。

法院根據醫院提供的病歷，曾有3位醫生及護士記錄中先

后均有高血壓病史2年的記載，一審法院認定高血壓病史2

年，判決原告敗訴。原告不服，正在上訴之中。

討論

筆者認為醫療侵權訴訟舉證責任倒置，應首先確定醫

療糾紛案件為醫療侵權。醫療侵權是在醫療過程中，醫療

行為違反了醫療管理法律法規，醫療規章、常規，侵犯了患

者的權利，造成醫療后果。這里首先應認定有醫療后果，即

醫療行為所致的后果；其次應認定醫療行為有違反了醫療

管理法律，法規，醫療規章、常規，侵犯了患者的權利的情

形。而由于疾病和醫療以外的因素造成的后果產生的糾

紛，如：案例1，新生兒出生住院觀察6小時良好出院，這有

法律與醫學雜志20__年第10卷(第2期)

病歷和醫護人員證明。病人出院后發生的情況醫務人員是

無法舉證的，此類案件不應作為醫療侵權案件受理。在現

實司法過程中，多數法院把與醫療有關的案件都以醫療侵

權案件立案受理顯然不妥，應當進行具體分析。對在醫療

過程中發生的情況，醫療機構應當舉證證明在醫療過程中

的醫療行為符合醫療管理法律法規、醫療規章、常規，或者

違反了有關法規的行為與損害結果無因果關系，不能要求

醫療機構承擔證明損害結果原因的責任。因為疾病本身具

有很大個體差異及醫學發展對疾病的認識也有很大的局限

性，醫療過程本身是一個復雜的過程，醫務人員不可能都能

說得清楚，這是由醫療本身的特殊性所決定的。因此，在案

例2中讓醫療機構繼續舉證，病人不配合實屬困難。案例3

中，病史記錄 是醫生的行為，是根據病人的敘述而記錄的醫

療行為，病人家屬認為醫生記錄有誤而提出侵權訴訟，醫院

也很難舉證。醫療糾紛訴訟案件，舉證責任應以醫療機構

為主，但也應當考慮到醫療服務及對象的特殊性，注意其舉

篇2

法[2003]20號通知明確法院在審理醫療賠償糾紛案件時可以參照民法通則的規定執行，因此，在審理醫療糾紛案件過程中，法官完全可以根據現有的證據，通過舉證責任的正確分配，根據民法的原則解決該類糾紛。

舉證責任又稱證明責任，它是指當事人對自己提出的主張有提供證據進行證明的責任。① 對于醫療糾紛案件，《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第四條第八款規定：“因醫療行為引起的侵權糾紛，由醫療機構就醫療行為與損害后果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任?！币簿褪钦f，在醫療行為引起的侵權訴訟中，實行的是舉證倒置原則。但是，醫療糾紛案件千差萬別、絕少雷同，其中的證明責任，絕非僅有以上幾個方面，也絕非一律機械的適用上述舉證責任。此外，同一案件中雙方主張的過錯和因果關系也往往并非唯一，舉證責任的分配并非十分明確，而是呈多樣化，具有靈活性。務實中，我們曾遇到以下問題：

第一，原告對于醫方具有過錯的也負有證明責任。

醫療事故鑒定報告，一般只對診療行為的科學性（是否符合醫療常規）進行鑒定，而原告主張的諸如護理等方面的過錯，往往需要原告舉證。

如原告張小衛訴被告徐州市第四人民醫院一案中，原告主張四院在其被救護車送至該院后，該院醫師沒有對其及時救助，導致病情急劇變化，最終導致引產。再如原告蘇士猛等三人訴被告徐醫附院一案中，原告主張死者住院期間發生休克后曾多次尋找值班醫生和護士，均未得到及時救助，最終死亡。按照證據規則，應當由被告舉證證明不存在以上過錯。醫方如要完成證明責任，只能令其醫務人員當庭做出證言，或者依據病案記錄來證實。但是，醫務人員與被告有直接利害關系，病歷記載又等同被告陳述，其證明效力達不到基本的蓋然性要求。

我們認為，上述醫方過錯的證明責任可以適當的轉移給原告。因為，原告舉證證明則相對容易和客觀，如原告可以舉出同病房的患者和陪護人員的證言、有關單位的書證等。如上述張小衛一案，原告提交了市紅十字救護站的證明，證明原告于凌晨3：20被送到四院，而該案被告病歷上記載的診療開始時間為4：30，法院據此可以認定被告貽誤治療的事實成立。再如蘇士猛一案，原告對醫方怠于履行救護職責僅有當庭陳述而無相應證據證實，但被告人對該事實既未予認可，亦未明確表示否認。因此，法院依照證據規則推定被告存在貽誤治療的過錯。

依照證據規則確定醫方過錯未必與原告損害后果之間存在因果關系，但均屬于醫療過錯范圍。法院可就該過錯與損害后果之間是否存在因果關系進行法醫鑒定或者醫療事故鑒定。這樣，就可以避免醫療事故鑒定報告普遍存在的針對性不強的弊端，能夠就原告的主張、案件的焦點進行深入的審理，最終判決也就具有了較強的說服力和公正性。

第二，法官認知能力在醫療糾紛案件中的應用。

司法認知又稱審判上的知悉，是世界上許多國家證據法上所普遍適用的就某些特定的待證事實由法官直接加以確認，從而免除當事人證明責任的一種訴訟模式，屬于一種特殊的審判上的查明方式②?？梢哉f，法官較常人更具有合理分辨、判斷事物的能力，因此，在對于顯著事實進行識別、認定的能力上至少不應當低于一般常人。目前，有關國家和地區對于法官司法認知的范疇有不斷擴大的趨勢，體現了對法官裁量權的擴大，強化了職業技能，有助于節省訴訟成本，提高訴訟效率③。

司法認知原理在醫療糾紛案件中的應用，就是不能單純的以醫患雙方對某一事實持截然相反的觀點，就必然使之成為證明的對象（即醫學鑒定并非必要程序）。尤其對于標的小、爭議焦點集中的案件，法院在審理這類案件時，可以適當擴大司法認知范圍，不必完全依賴于醫療事故鑒定。也就是說，法官完全可以通過參閱醫療權威方面的論著和資料，對于一些醫學常識性的問題進行判斷，從而減輕和免除了當事人部分的證明責任，體現出司法公正的價值理念。

篇3

一般來說，患方提供證據存在較大的困難和障礙，患方在舉證方面的障礙主要表現在三方面：首先，醫療服務具有專業性強、技術性高的特點，在通常情況下，患者及其親屬不可能具備醫療方面的知識，無法提出證據證明醫護人員在診療護理中有過失行為。其次，診療護理都有病歷記載，是認定醫療過失的重要依據。但這些病歷記載都在醫師或醫院的實際支配持有中，患者根本無法接近，難以在事故發生后立即保全證據，而醫方卻有充分時間補強證據，甚至可能將對其不利的證據予以毀滅。衛生主管部門作出的有關規定更不利于患方：患者所在單位、患者、家屬、事故當事人及親屬不予調閱病歷摘要和必需的復印記。再次，患者在死亡的情況下無法舉證。即使沒有死亡，處于昏迷、病情危重狀態中的患者和在治療過程中處于麻醉狀態的患者也不可能舉證，而患者家屬不可能參與治療的全過程，由他們舉證也是不切實際的。這使得患方在醫療糾紛案件的審判中處于非常被動的地位，導致了患方往往在訴訟中敗訴的結果。

考慮到醫療糾紛中醫患雙方當事人接觸并提供證據的難易程度，也考慮到雙方當事人的舉證能力，最高人民法院公布實施的《關于民事訴訟證據的若干規定》將“舉證責任倒置”這一舉證責任原則的適用于醫療糾紛案件的審理中，這對醫療訴訟案件的審判產生了巨大的影響。

本案中，周女士不服一審判決提起上訴，恰逢《關于民事訴訟證據的若干規定》實施，根據《規定》中的舉證責任倒置原則，醫院將對己方的醫療行為不存在過錯行為承擔舉證責任。而周女士只需對在醫院就診所造成的損害事實承擔舉證責任。二審中，醫院最終因舉證不利而敗訴并一次性賠償周女士70萬元。從本案的兩次判決結果中，我們可以清楚地看到舉證責任倒置原則對在醫療糾紛中一向處于弱勢地位的患者所帶來的巨大影響，它根本性地改變了患者在舉證方面由于缺乏醫療專業知識和無權獲知病例內容而不能提出相應證據導致敗訴的狀況。在適用新規定后，周女士只須對在這家醫院就診和出現了醫療損害結果提供舉證責任，而使具備醫療專業知識和病例管理權的院方來對診療過程中是否存在過錯行為提供倒舉證責任。這樣一來，復雜和專業性強的舉證責任由院方承擔，大大地減輕了周女士所要承擔的舉證責任同時提高了法院對案件的審判效率，這對患者和法院的工作都具有極大的進步意義。

舉證責任倒置原則對于缺乏醫學專門知識和病歷記錄的患者來說無疑是免去了尋找證據的痛苦經歷，但并不意味著在舉證責任倒置的情況下，患者什么證據都不需要提供，全部證據責任均由持否定態度的醫院承擔，而是將醫療糾紛案件中較為難以舉證的舉證責任問題倒置于醫院承擔。在醫療行為侵權案件中，醫院要就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯方面提供證據，患者要就侵權行為和損害后果提供證據。也就是說，“舉證責任倒置”后，醫患之間的舉證責任分配是醫重患輕，即醫院要向法院提供兩個要件的證據，而患者也要向法院提供一定的證據，證明自己確實在醫方就診或手術過，而且醫方對自己的權益造成了損害。因此，當事人之一的患者仍要有強烈的證據意識和風險意識。

最高人民法院這一司法解釋所確立的、關于醫療糾紛案件的舉證責任倒置原則對患者、對醫院都具有進步意義。首先，新規定解決了患者缺乏醫學專業知識而舉證困難甚至無法舉證的問題；其次，新規定在一定程度上為律師的采證工作提供了方便，減輕了律師在訴訟過程中采證的困難；再次，新規定有利于加強對醫療制度的管理，增強醫生的責任心，端正工作態度，給一些不負責認的醫生敲響了警鐘。但同時也應看到，任何事情都存在著兩面性，“舉證責任倒置”的實行也可能對醫療衛生市場產生不利影響。首先，新規定可能會增加醫療官司的數量。因為采取新的規定后患者告醫院就更省事，官司也就會增加，甚至進一步激化醫患矛盾；其次，新規定可能會減輕患者的證據意識，對法官判案的效率產生一定影響；再次，新規定的出臺雖然保證了患者的利益，但同時會使醫生在治療上更加保守，醫生的積極性勢必會受到影響。但這些不利的影響會隨著我國有關法律、法規的不斷完善而逐漸減少直到消失。

綜上所述，舉證責任倒置原則的確立有利于維護訴訟的公平原則以及當事人的合法權益，是法律在公正的基礎上對弱勢群體的傾斜，是對我國法律不斷完善的過程，是我國更加尊重人民生命權的具體體現。相信“舉證責任倒置”的實行將會使醫療糾紛案件的審判向著更加公正和高效的方向發展，使我國的醫療衛生市場更加健康、有序地運行和發展。

參考資料：

篇4

25．27％。二級以上醫療機構死亡爭議事件l12例，尸檢率19．64％。臨床死因診斷與尸檢死因診斷不符合率37％，以循環系統、

呼吸系統為多。46例尸檢中，醫療鑒定32例(69．5％)，經濟賠償29例(63％)。未尸檢136例，醫療鑒定2o例(14．7％)，經濟賠

償121例(88．9％)，兩者差異顯著，有統計學意義(p<0．05)。 結論尸體檢驗對死亡爭議案件的醫療鑒定與處理具有重要

意義．尤其在死因鑒定方面具有不可替代性。

【關鍵詞】死亡爭議案件；尸體檢驗；價值評估

【中圖分類號】d919．1

【文獻標識碼】a

【文章編號】1007—9297(20__)02一ol19一o3

the value of autopsy in medical dispute over cause of death．hu haitao，xu wenpin，wenzhou medical a ssociation，wenzhou

325027

【abstract】obj~tive discuss the value of forensic autopsy to death dispute identification，compensation and disposal，so as to

appropriately handle the contradiction between patients and hospital in medical tangles． methods 182 death dispute cases from four

cities and counties in w enzhou from the year 20__ to 20__ were retrospectively analyzed． the rate of forensic autopsy， clinical and

forensic pathological diagnose．way of handle were statistically treated．re羽l】協th e rate of autopsy was 25．27％．34．78％ of the clinical

diagnosis was inconsistent with forensic pathological findings．th e highest death rate is in circulation system and breathing system．for

the l 1 2 death dispute cases taken place in hospitals above grade tw o．the rate of forensic autopsy is only 19．64％ ．among the 46 autopsy

cases，29(63％)were for economical compensation；for the 136 cases without autopsy，121(88．9％)is for identification，the differences

was significant．conclusion autopsy is indispensable for identifying cause of death，compensation and disposa1．

【key words】death dispute case，forensic pathology，evaluation

近年來醫療服務過程中發生爭議的事件呈上升

趨勢。死亡爭議事件處理不妥，可能引起群體性惡性

治安事件，給社會穩定帶來不利影響。若當事方的醫

療機構一味強調息事寧人、一賠了之，則可能導致國

有資產的流失。本文對溫州市鹿城區、甌海區、瑞安市

和蒼南縣20__-20__年醫療糾紛死亡爭議事件進行

了調查分析，并就尸體檢驗對死亡爭議案件的醫療鑒

定與處理的作用和價值進行了評估。

資料和方法

選取20__-20__年溫州市4個基層衛生局登記

備案的死亡爭議事件資料，按是否進行了尸檢分為兩

組，對尸檢死因診斷與臨床死因診斷的符合情況及尸

檢在醫療事故鑒定及經濟賠償中的作用進行統計，并

按醫院級別的不同進行比較。

結果

入選爭議事件182例，其中已尸檢的46例，尸檢

率為25．27％。尸檢死因診斷與臨床死因診斷完全不

符合17例，不吻合率為37％，兩種診斷不吻合情況見

表1。在所有爭議事件的處理中，無證行醫的尸檢率較

高，其次是個體診所、村衛生室、民營醫院，而二級、三

[作者簡介]胡海濤(1962一)，男，漢族，浙江省溫州市人，醫學及法律本科畢業，溫州市醫學會醫鑒辦副主任。tel：+86—577—88816003

：e—mail：wzyxh888@mail．wzptt．zj．cn

[通信作者]徐文平，副主任醫師，溫州市醫學會醫鑒辦主任，tel：+86—577—88816003

[基金項目]溫州市科技局課題“死亡爭議案件尸檢價值評估的研究”(y20__a019)

· 120 ·

級醫院的尸檢率并不高，見表2。

在46例尸檢中，醫療鑒定32例，占69．5％；29例

予以經濟賠償，占63％。在136例未尸檢中，醫療鑒定

20例，占14．7％；經濟賠償121例，占88．9％。兩組差異

顯著，p<o．05。見表3。

表1 17例臨床死因診斷與尸檢死因診斷不吻合情況

table1 contrast diagram of cause of death both in clinical

diagnose and forens ic pathological diagnose

表2 不同級別醫療機構的死亡爭議事件及尸檢情況

tabie2 death disputes and autopsy cases involved at

diferent levels of hospital institutions

表3 尸檢與醫療鑒定、經濟賠償關系(x2檢驗)

table3 the relationship of forensic autopsy between

submi~ing identification and economical compensation

兩組比較，差異顯著，p<o．05。

法律與醫學雜志20__年第l3卷(第2期)

討論

一

、尸檢率及尸檢死因診斷的分析

本文報告的l82例死亡爭議事件，尸檢46例，尸

檢率25．27％ ，其中二級以上醫療機構死亡爭議案件

l12例，尸檢率19．64％。兩組數據均明顯低于張益鵲

等報道尸檢率33．33％。本研究資料尸檢率偏低的原

因可能是：(1)社會世俗的偏見，封建迷信思想使部分

家屬對尸檢態度消極，常使尸檢不能進行；(2)醫療機

構對于死者家屬的無理取鬧，采取息事寧人、一賠了

之的態度，助長了死者家屬拒做尸檢索求經濟賠償的

不良風氣；(3)政府有關職能部門對死者家屬的無理

取鬧、擾亂醫院公共秩序的行為，態度也較為寬容、消

極；(4)目前尸檢機構偏少，缺乏競爭；從事尸檢專業

技術人員的工作環境差，責任大，報酬低；這些因素均

影響了尸檢專業技術人員工作積極性。

本研究資料中反映出來的尸檢死因診斷與臨床

死因診斷不符合率為37％ ，與文獻報導接近，[1’2】具體

分布情況見表1。說明尸檢對于確定死因診斷、核實澄

清臨床診斷具有重要而不可替代的作用，是進行醫療

鑒定、處理死亡爭議事件的重要基礎及必要的環節。

二、尸檢在醫療鑒定中的作用

從表3可以看出，46例尸檢中有32例醫療鑒定

(69．5％)．63％予以了經濟賠償。136例未尸檢中醫療

鑒定20例(14．7％)，88．9％予以了經濟賠償。兩組差

異有統計學意義。在尸檢組，由于尸檢是死因明確，使

醫療鑒定得以順利進行的比例明顯增加，大大降低了

經濟賠償處理死亡爭議事件的比例。而在未尸檢組，

醫療鑒定率較低(主要障礙在于死因不明)，經濟賠償

率明顯提高。結合表2還可以看出，醫療水平較低的

醫療機構，尸檢率相對較高，賠償率較少。說明尸檢對

醫療鑒定具有重要的作用，從而有助于對醫療服務質

量的審查，有助于科學公正地處理死亡爭議事件。

本研究中，由于尸檢明確了心臟破裂、主動脈瘤

破裂、肺動脈栓塞、惡性淋巴瘤心肌浸潤、羊水栓塞綜

合征等，使死因一目了然，為科學鑒定提供了直接證

據。即便是尸檢結果無陽性發現，也為鑒定專家鑒別

診斷、科學鑒定提供了依據。

例如，某患兒因支氣管肺炎到某二級醫院門診就

診，經做青霉素皮試陰性后，予靜滴新青ii輸液不到5

分鐘，突然出現意識喪失，15唇發紺，呼吸心跳驟停，

瞳孔對光反射消失，予以心肺復蘇等搶救無效死亡

家長認定患兒死亡是過敏性休克，醫院搶救不力所

致。而院方則認為患兒死因不明。尸檢報告示：心肌間

質、縱隔胸腺及淋巴結腫瘤細胞浸潤，輸液穿刺針孔

法律與醫學雜志20__年第13卷(第2期)

未見嗜酸細胞浸潤，心血總ige=137．66 f參考值1—

165 iu／m1)，肺肥大細胞脫顆粒試驗陰性。鑒定認為患

兒死因的本質是惡性腫瘤、多臟器廣泛轉移。由于患

兒在打針時用力掙扎．促發心功能衰竭或嚴重心律失

常而導致死亡，排除了藥物過敏性休克導致死亡的猜

測。

但部分醫療鑒定未經尸檢，僅憑臨床資料推斷死

因，則可能導致鑒定結論的不確定。例如，某產婦在某

三級醫院順娩一男嬰，當天夜里產婦訴腹痛，予度冷

丁針肌注腹痛未緩解；次日上午行ct檢查后臨床診

斷為腸梗阻：外科3次會診予保守治療。傍晚。該產婦

上廁所時，突發神志不清，繼之呼吸心跳停止，經搶救

無效死亡。未做尸檢，不能確定死因。如考慮肺栓塞導

致死亡，因肺栓塞臨床表現兇險、死亡率極高，屬于難

以預料和防范的產科并發癥。醫院方可因此免責。如

認定產后腸梗阻導致中毒性休克引起死亡。則醫院方

要承擔延誤診治的責任。

三、尸檢在死亡爭議事件賠償中的作用

按《醫療事故處理條例》的規定，對醫療事故的賠

償問題，醫患雙方可經自行協商、要求行政部門調解

及訴訟3個途徑解決。而不管經由那種解決途徑，均

應以客觀分析患者原有疾病與醫療事故損害結果之

間的因果關系為基礎。綜合考慮醫療事故等級及醫療

過失行為在醫療事故中應負的責任程度為原則。[31只

有通過尸檢正確判斷死因，才能在醫療鑒定中科學、

客觀地分析判斷責任。防止醫療機構為平息糾紛而無

· 121 ·

原則地高額賠付。

作者在本研究資料中發現，未經尸檢的死亡爭議

案件每1例或多或少均要賠償，多者賠了三十多萬：

而進行過尸檢的案件，有一部分案例醫療機構并未賠

償。所以說死亡爭議案件經過尸檢鑒定后，有助于明

確醫方是否存在診療過失及該過失在死亡中的作用。

四、加強死亡爭議事件中的尸檢工作

尸檢、醫療鑒定及賠償是解決、處理醫患糾紛的

重要環節。由于尸檢需要一定的時間，客觀上也可使

激化的糾紛暫時降溫，患醫矛盾暫時緩和，有利于保

護醫院正常醫療秩序，為廣大患者營造有序安詳的就

醫環境。同時也為衛生行政部門處理相關責任醫療機

構及責任人提供科學依據，以促進醫院正規化建設，

為構建和諧醫療環境作出努力。

總之尸體檢驗對死亡爭議案件的處理具有重要

意義，尤其在鑒定死因方面具有不可替代的作用。可

有效緩解醫療糾紛中醫患雙方的矛盾。為此。作者呼

吁國家立法部門進一步完善相關法律、法規，對死因

爭議事件均應進行尸檢，否則應承擔舉證不能的法律

責任。

參考文獻

[1] 李甘池，步宏，劉開鳳，等．6 668例尸體解剖資料分析【j1．中華病理

學雜志．1989．18(4)：250

篇5

紛案件采信醫療事故技術鑒定，適用《條例》進行判決。但在審判過程中，存在鑒定“二元化”，適用不同的法律進行醫

療損害賠償判決，賠償標準采用不一，高額賠償依然存在等問題，這些問題的存在嚴重損害了我國法制的嚴肅性和統

一性、衛生事業的健康發展及患者最終權利的保護。本文通過隨機收集經醫療事故技術鑒定法院判決書，分析研究

我國醫療糾紛案件的處理面臨的問題及亟待解決的難題，以促進“公正、公平”處理醫療糾紛案件。健全我國醫療損

害賠償制度，維護醫患雙方合法權益，促進醫學科學健康發展。

【關鍵詞】 醫療事故技術鑒定；法院判決；醫療損害賠償

【中圖分類號】d919．4

【文獻標識碼】b

【文章編號】 1007—9297(20__)04—248—d4

一

、資料來源及基本情況

1．研究資料來源于經省醫學會醫療事故技術鑒

定案例中隨機反饋的33份法院判決書。

2．基本情況：

(1)33份判決書中，基層人民法院民事判決書

23份，中級人民法院民事判決書10份。

(2)醫患雙方勝訴情況：33份判判決決書中，患

方勝訴，法院判賠的26例，占78．8％，患方敗訴的7

例，占21．2％(見表1)。

表1 33仞醫療糾紛案件的裁判情況

注：33份法院判決書中有8例經醫療事故技術鑒定結論為“不屬于

醫療事故”的案件，患方仍獲得了賠償。

表2 33仞醫療糾紛鑒定結論采信情況

注：①完全采信：完全根據醫療事故技術鑒定結論進行判決。②部分

采信：采信醫療事故技術鑒定的部分內容。③不采信：完全不采信醫

療事故技術鑒定。

(3)鑒定結論采信情況見表2。

(4)判決適用法律情況：在33份案件中，其中5

份完全依照《條例》進行判決，l6份不完全依照《條

例》判決，l2份完全不依照《條例》判決見表3。

表3 33仞醫療糾紛法院裁判中法律適用情況

二、分析

1．醫療事故技術鑒定大多由法院采信。

33份法院判決書中，其中對鑒定結論完全采信

的26份，不采信率只有12．1％。說明醫學會自20__

年《條例》頒布實施后，堅持“公開、公平、公正、及時、

便民”的原則，規范、認真組織醫療事故技術鑒定，為

科學、客觀、公正處理醫療糾紛，維護醫患雙方的合

法權益，促進醫學科學健康發展。做出了積極的貢

獻。得到了社會和和有關部門的認可。

2．醫療糾紛案件在司法訴訟中。醫療事故技術

鑒定和司法鑒定并存。醫療事故技術鑒定不被采信

的情況依然存在。

33份法院判決書中。有9例既進行了醫療事故

技術鑒定又進行了司法鑒定，占27．3％：

法院委托不采信醫療事故技術鑒定的情形是多

種的，有患方改變訴由方面的原因。也有非患方因

法律與醫學雜志20__年第14卷(第4期)

素。

(1)先行醫療事故技術鑒定，結論為“不屬于醫

療事故”后，法院啟動司法鑒定。例1：某患兒出生后

3天．患嚴重敗血癥，后又發生腦栓塞，最終造成腦

癱。經醫療事故技術鑒定認為“不屬于醫療事故”，后

委托司法鑒定。結論認為“醫療過錯與患者目前后果

有一定因果關系，承擔次要責任”。法院最終采納了

司法鑒定。

(2)經醫療事故技術鑒定屬于醫療事故，但患方

提出訴由不是“醫療事故”后，進行司法鑒定。例2：

某患者，異位妊娠，失血性貧血，醫院給于甲氨喋呤

注射化療，患者發生腎功能不全，混合性貧血，經醫

療事故技術鑒定，結論為四級醫療事故，醫方承擔次

要責任。因患方對鑒定結論的醫方責任程度不服，提

出本案訴由是醫療過錯，而不是醫療事故。因此，法

院委托進行了司法鑒定，司法鑒定認為醫療過錯與

損害后果之間有因果關系為主要原因，參與度為

75％，法院采信司法鑒定結論，并進行了判決。

(3)經醫療事故技術鑒定為不屬于醫療事故后，

法院直接否認了鑒定結論，采信患方提供的證據。例

3：某患者在醫療機構輸血染上丙肝，經省、市兩級醫

療事故技術鑒定均認為，患者輸血時國家未有相關

規定須檢測丙肝內容，醫方在為患者輸血未作相關

檢測不存在過錯，但法院認為鑒定結論有失公正，故

不予采信。

3．同一起醫療糾紛案件。存在法院判決適用法

律不同，對患者的賠償標準就不一樣，不屬于醫療事

故的仍然得到賠償

(1)法院在判決過程中，把醫療糾紛賠償分為

“醫療事故”賠償與“醫療過錯”賠償，患者訴訟的事

由不同，適用法律就不同。如例2患者對醫療事故技

術鑒定結論中醫方所負的責任程度不服。即改變訴

訟事由，提出對醫方的醫療過錯進行賠償，法院予以

采納，按照《職工非因工傷或因病喪失勞動能力鑒定

標準(試行)》等進行了判賠。

(2)33份判決書中，法院除適用《條例》有關賠

償內容以外，還適用了《民法通則》、《最高人民法院

關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解

釋》(以下簡稱《解釋》)、以及其他有關法規等。

(3)醫療糾紛案件在司法判決中，存在鑒定成屬

于醫療事故的，按照《條例》的計算方法，患者獲得的

賠償少，適用《民法通則》和《解釋》的，賠償金額高。

隨機收集的判決書中僅有5例完全按照《條例》

進行判決，占總數的15．1％。有8例經鑒定不屬于醫

· 249 ·

療事故，反而得到了賠償，占總數的24．2％。例2中醫

方雖不構成醫療事故，但患者仍得到27萬多的賠償。

三、討論

1．近年來，醫患糾紛已成為社會的熱點、難點問

題。如何公正處理醫患糾紛，維護醫患雙方合法權益

關系到醫學科學健康發展和社會的穩定、進步。《條

例》作為一部專門處理醫療事故爭議的行政法規，在

醫療事故概念界定，醫療事故技術鑒定程序和內容，

醫療事故的行政處理，賠償的標準，患者權利的保

護。促進醫學科學的發展等方面的規定。具有很強的

嚴謹性和公正性，具有明顯的進步意義。因此，20__

年最高人民法院也頒布了《關于參照<醫療事故處理

條例>審理醫療糾紛民事案件的通知》(以下簡稱《通

知》)，從而確立了人民法院在審理醫療糾紛案件中，

適用《條例》的司法原則。從隨機收集的33份法院判

決書中看，有26例完全采信了醫學會的醫療事故技

術鑒定結論，占總數的78．8％。有21例適用了《條

例》有關條款進行判決，占63．7％。但認真分析有關

內容，我們發現。在法院審理醫療糾紛案件的訴訟

中，鑒定的“二元化”，醫療損害賠償標準不一。法律

適用之間沖突和混亂。高額賠償存在仍是不容忽視

的突出問題。

2．理論界對醫患法律關系性質的不同認知，是

造成醫療糾紛案件適用法律的不同及賠償標準不一

的理論基礎。

醫患法律關系性質目前我國有諸多學說，有人

認為醫療糾紛處理應當適用行政法律、法規：另外有

人認為，醫療糾紛處理應按民事法律法規來處理；還

有人認為醫患關系是一種獨立的法律關系，醫療糾

紛處理應當有獨特的處理原則。[11醫患法律關系的

性質不同，適用的法律內容也就不同。法律界大多認

為醫患關系應屬于民事法律關系．是平等主體之間

的橫向的民事法律關系或司法關系。嘲患者出現醫

療損害后。應當追究醫療機構和醫務人員的醫療損

害責任。醫療損害除了直接表現??對患者健康權

及身體權的侵害，還可表現為對患者隱私權、名譽權

的侵害。同時，因患者的傷亡、人格權的侵害，還會給

患者或近親屬帶來財產上和精神上的損害?！?】因此，

面臨醫療機構和醫務人員因醫療行為不當而對患者

的侵權行為，無論給患者造成身體上組織器官的損

害還是精神上損害或利益上損失，都應進行醫療損

害責任賠償。雖然《條例》第49條規定不屬于醫療事

故的，醫療機構不承擔賠償責任，但這一規定受到法

律界的質疑。[41例4：某患者，宮內孕36周、雙胎、急

· 250 ·

性脂肪肝入住某醫院，給于常規檢查后在連硬外麻

醉下行子宮下段剖宮產術，術前與患方談話內容不

詳，雙方沒有簽訂正式的“剖宮產”手術同意書，沒有

簽手術同意書，術后患者大出血搶救無效死亡。市省

兩級鑒定均認為“不屬于醫療事故”，法院認為原、被

告之間是一種醫療合同關系，被告在原告支付醫療

費用的情況下，負有提供安全醫療服務的責任和義

務，本案雖經醫療事故技術鑒定認為不屬于醫療事

故，但由于屬于醫療服務合同糾紛，不適用《條例》有

關規定，應按照《民法通則》、《解釋》規定，判決被告

承擔40％賠償責任，共賠償36 073．6元。

3．《條例》第49條規定的不屬于醫療事故不予

賠償內容及屬于醫療事故進行賠償的計算方法和內

容，與民法的基本原則和《解釋》相沖突或不一致是

造成鑒定“二元化”和賠償標準不一的法律原因。

在醫療事故鑒定中，我們經常發現，雖經醫療事

故技術鑒定醫療機構和醫務人員的醫療過失行為不

屬于醫療事故，但醫方的醫療過失行為是顯而易見

的，如患者而嚴重疾病而需要特殊的醫療治療時，醫

方未能履行告知義務或未能全面履行告知義務，違

反了衛生行政管理法律法規如《執業醫師法》規定的

“醫師應如實向患者或其家屬介紹病情，但注意避免

對患者產生不利后果。醫師進行實驗性臨床治療，應

當經醫院批準并征得患者本人或其家屬同意?！鄙厦?/p>

例4所舉的醫方行手術搶救治療時。術前與患方談話

內容不詳，雙方沒有簽訂“剖宮產”手術同意書，也沒

有簽手術同意書，術后出現患者因大出血搶救無效死

亡。醫患糾紛因此發生。市省兩級鑒定之所以認為“不

屬于醫療事故”，是因為醫方雖有沒有簽訂“剖宮產”

手術同意書，也沒有簽手術同意書等過失，但這些過

失不會導致患者出現大出血而死亡，按照醫療事故

的定義鑒定結論為不屬于醫療事故，也符合法學的

因果關系論。按照《條例》第49條規定不屬于醫療事

故的醫療機構不承擔賠償責任。筆者認為這個規定

的公平性是值得商榷的。醫方雖不構成醫療事故，但

醫方這種未全面履行告知義務的過失行為是一種剝

奪患者的治療選擇權和心理準備的違法行為，給患

方造成的精神痛楚和物質損失是巨大的，醫方應基

于人道主義的原則給予患方一定經濟賠償。但第49

條否決了患方通過這種渠道獲取救濟途徑，顯然有

失于公平、合理的原則，因此，患方通過其它方式如

司法鑒定改變訴訟事由尋求賠償是必然的了。

此外《條例》關于醫療損害賠償內容如精神損害

撫慰金的計算標準和方法，與民法的標準，具體的說

法律與醫學雜志20__年第14卷(第4期)

也就是與最高人民法院《解釋》不盡一致，也是造成

醫療糾紛案件賠償標準不一的另一重要原因．有人

以深圳地區醫療機構造成患者死亡為例，分別按《解

釋》和《條例》進行計算賠償金額，前者賠償金為478

117．8元，后者為71 904元，由此可見兩者的賠償標

準相差太遠[51。

4．忽視《條例》醫療事故概念的內涵和醫療事故

技術鑒定的內容，人為劃分所謂“醫療事故鑒定”和

“醫療過錯鑒定”是造成司法訴訟中鑒定“二元化”主

要原因。

《條例》第27條、第31條規定了醫療事故技術

鑒定的內容，即主要對醫療機構和醫務人員的醫療

行為是否存在過失，醫療過失行為是否屬于醫療事

故進行鑒定。判斷醫療行為是否有過失的標準是醫

療機構和醫務人員在醫療活動中是否遵守了衛生行

政管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、

常規。調查和實踐中我們認為，雖然醫療事故技術鑒

定結論認為醫方的醫療過失行為不構成醫療事故，

但醫方過失行為還是鑒定書得到體現的，如例4就

指出醫方未能履行告知義務，屬于醫療過失。但在司

法訴訟階段，由于一些患者和法官認識的偏頗，不能

正確理解醫療事故技術鑒定的內涵和內容，機械地

認為醫學會組織的醫療事故技術鑒定只作出“屬于

醫療事故”或“不屬于醫療事故”的結論，對醫療機構

和醫務人員的醫療過失，患者人身損害后果，它們之

間的關系未予以理論，鑒定涉及面窄等等。而司法鑒

定對多因一果的死亡成因進行分析，從而確認了較

為科學的因果關系參與度系數等。筆者認為，這種觀

點是不科學，不公正的。又是欠理性的。醫學本身作

為一門涉及到人的自然科學，是有其自身特征和規

律的，非醫學專業技術人員是難以掌握和了解其復

雜性、高風險性的醫療行為，更不用說判斷醫療行為

的正誤了。現代醫學分科越分越細，涉及的專業越來

越多，如搞普通兒科的專家就無法涉及新生兒專業

的案件。同時還存在著疾病的發生、發展、變化，醫務

人員對患者的診療存在著不可預見性，加之患者的

特殊體質等多種因素，缺少多年的臨床經驗和專業

知識，如何能夠正確的判斷復雜的病情變化呢?俗話

說：“隔行如隔山”，遇到醫療糾紛的案件，就需要有

一個專門的機構去認定、判斷，而不是任何一個鑒定

機構和人員都可以判定醫療行為正誤的。因此，《醫

療事故處理條例釋義》指出：“醫療工作一項科學性、

技術性、專業性都很強的工作由此產生的糾紛，不邀

請掌握醫學原理的專業人士，不用科學的方法、專門

法律與醫學雜志20__年第14卷(第4期)

的知識做出鑒定結論，就判斷不了是非曲直，就不能

妥善地解決糾紛。”[61

而司法鑒定中法醫學鑒定主要是解決傷殘等

級．致傷致死原因的活動，與臨床醫學是截然不同的

兩門學科。法醫雖然掌握一定的醫學知識。但不具備

臨床醫學相關基礎知識和長期形成的臨床經驗，對

醫療機構和醫務人員在對患者實施治療的醫療行為

是否妥當、是否存在過失難以作出正確評價和判斷，

很顯然法醫是不能勝任這一鑒定內容的。因此，在司

法訴訟過程中。避開醫療事故技術鑒定而選擇司法

法醫學鑒定或以法醫學鑒定否認醫療事故技術鑒定

是不可取的。試想，在對一個高度專業學科進行鑒定

卻排除相關專家參與。其科學性、公正性又何在?不

公正、不科學鑒定結論又如何作為判決的依據，保證

判決的公正、公平呢?目前司法訴訟活動中各種司法

鑒定存在，同一個法庭，同一起案件有不同種鑒定結

論，有時甚至鑒定結論相反，法官不知采信哪一種鑒

定作為判案依據，陷入尷尬的境地，同時這種客觀造

成法官適用法律自由裁量權的加大。加重了賠償標

· 251 ·

準的不一。也加重法官判案的隨意性，更容易滋生司

法腐敗。司法不公。

總之，在司法訴訟活動中要維護我國法制的統

一性和嚴肅性．避免醫療糾紛案件賠償標準不一和

處理不公，統一對醫療事故或醫療損害責任的認識，

正確的對醫療糾紛案件的處理進行法律適用。進一

步明確醫療事故技術鑒定的法律地位，仍是擺在法

律工作者、衛生行政管理者和醫鑒工作者面前亟待

解決的問題。

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篇6

第一、隨著公民法律意識的加強，在診療過程中是否構成患者死亡、殘疾，或組織器官是否損傷、器官功能是否形成障礙，已不再是醫患雙方成訴的絕對要件，有時醫患雙方對簿公堂可能僅僅是因為醫院一方非常小的失誤，或單單是病人及家屬對診療過程存在懷疑而已。比如，1998年法院受理的曹靜玉訴北醫三院醫療糾紛案件就是一個典型的無組織器官損傷及功能障礙而要求賠償的案例（案例1）。1978年，北醫三院為曹靜玉實施子宮肌瘤切除術，術中將一導藥軟管一端留在曹靜玉腹內，以便藥液輸入。而后，軟管被醫務人員遺忘在曹靜玉腹內。1997年曹靜玉再次行子宮切除手術，術中，曹靜玉提出其長期右下小腹疼痛，讓醫生予以檢查，終于發現存留的塑料軟管。曹靜玉就此要求進行醫療事故鑒定，鑒定結論為：醫院診療過程中不存在過錯，埋藏軟管是病情的需要，雖在術后工作中有小疏忽，但因其未造成曹靜玉器官功能喪失，故診斷結論為非醫療事故。曹靜玉起訴至法院，要求賠償其二十年長期腹痛而又查不出病因所造成的精神損失。如果僅依據原來給醫療糾紛案件所下定義，曹靜玉未因醫院的醫療行為而造成組織器官喪失或功能障礙，那這起已經醫療事故鑒定委員會鑒定為非醫療事故的案件，就不是醫療糾紛案件，曹靜玉無權就其所受長期痛楚要求賠償，曹靜玉長期所受的痛苦就無處主張權利?？梢?，原來給醫療糾紛所作定義外延已明顯過窄，無法適應現在當事人所主張事項的需要。

第二，在確定此類案件的案由時，如果僅僅定名為醫療事故糾紛案件，也有所不妥。因為按照1989年最高人民法院《關于對醫療事故爭議案件人民法院應否受理的復函》中規定：“醫療事故技術鑒定委員會所作出的醫療事故鑒定結論，系衛生行政部門認定和處理醫療事故的依據，病員及其家屬如果對醫療事故鑒定結論有異議，可以向上一級醫療事故鑒定委員會申請重新鑒定，如因對鑒定結論有異議向人民法院起訴的，人民法院不予受理。如果當事人對衛生行政機關作出的醫療事故處理決定不服依法向人民法院提起行政訴訟的，人民法院應當受理。當事人僅要求醫療單位賠償經濟損失向人民法院提起訴訟的，應依照《民事訴訟法》的規定，按民事案件立案受理。”1990年最高人民法院《關于當事人對醫療事故鑒定結論有異議又不申請重新鑒定而以要求醫療單位賠償經濟損失為由向人民法院起訴的案件應否受理的復函》中認為，當事人對醫療事故鑒定結論雖有異議，但不申請重新鑒定，而以要求醫療單位賠償經濟損失為由向人民法院起訴的，如符合《民事訴訟法》第八十一條規定，人民法院應作為民事案件受理。從上述法律規定可以看出，在醫療事故鑒定中可能會產生不是醫療事故的鑒定結論，而如果鑒定結論為非醫療事故，當事人對此結論不服，可以進行行政訴訟，也可以進行民事賠償案件的訴訟，在進行民事賠償案件的訴訟時，當事人已經不是針對醫療事故鑒定的結論進行訴訟，而只能是針對民事賠償部分提出主張，這種情況下仍舊定名為醫療事故糾紛，把非醫療事故鑒定結論的民事賠償案件排除在外有所不妥。醫療事故鑒定是衛生行政部門認定和處理醫療事故的依據，而不是法院確定的醫療糾紛案件的賠償依據，筆者認為把醫療糾紛案件定名為醫療事故糾紛案件，剝奪了當事人就侵權提起訴訟的權利，顯為不當。

故醫療糾紛案件，應指醫患雙方對醫療后果及其原因產生分歧而向衛生行政部門或司法機關提請處理所引起的糾紛。換言之，凡病人或其家屬對診療護理工作不滿，認為醫務人員在診療護理過程中未按醫務道德或醫院規章要求完成工作，對病人出現的傷殘或死亡，以及診療延期或痛苦增多等情況，要求醫療方當事人承擔責任或賠償損失，即為醫療糾紛案件。

二、審判實踐中醫療糾紛案件的特點及存在的問題

1.醫療糾紛案件的主體是否應為醫患雙方。“患”為接受治療的病人，“醫”為醫療單位和醫療工作者。有意見認為，只有病人和醫療單位或醫療工作者能夠成為醫療糾紛案件的主體，如果不是醫療單位或醫療工作者就不能成為醫療糾紛案件的當事人，此類案件也不能按照醫療糾紛案件進行處理。對此，筆者有不同意見，單以主體是否為醫療單位、醫療工作者來確定是否是醫療糾紛案件，未免過于片面，在企事業單位內部的衛生室、衛生院，學校內設的醫務室等診療單位，或有醫療機構執業許可資格的主要進行專業醫學研究的研究院與患者間發生的診療糾紛，也應按醫療糾紛案件處理，否則不利于此類涉及專業知識及多方面醫學理論的案件的審理。此外，是否為醫療糾紛案件，還要看案件的性質，這包括案件的起因是否因診療引起，案件應當由誰承擔賠償責任，案件中的醫療行為是否在相關行政規章規定的醫療事故鑒定的范圍之內等因素。在這點上，鑒于醫療技術本身有其局限性，醫療糾紛案件涉及到的專業知識又不是單純用法學理論和法律規定就可以予以詮釋的，應該就此類案件審理的范圍進行擴大，尤其是隨著科學技術的發展和推動，社會上多體制的單位逐漸增多，更應該從多方位考慮侵害賠償案件中所涉醫患糾紛案件的定性問題。

如張井和與昌平區西營村委會、西營衛生室醫療糾紛一案（案例2），張井和左眼劇痛，去村衛生室看眼傷，西營衛生室負責人診斷為上火，給張井和開了去火的中藥和眼藥水，張井和在用藥三天無效的情況下，轉同仁醫院繼續治療，診斷為異物射進眼內，但因為西營衛生室貽誤了治療時機，致張井和左眼球摘除，張井和經向昌平區衛生局申請，所做醫療事故鑒定為非醫療事故，張井和遂起訴被告西營村委會和西營衛生室要求賠償。依據《醫療機構管理條例》及其實施細則的規定，醫療機構是指經登記取得醫療機構執業許可證，依法從事疾病診斷、治療活動的法人、非法人組織或個體診所，主要包括醫院、衛生院、療養院、門診部、診所、衛生室以及急救站。任何單位或個人，未取得《醫療機構執業許可證》，不得開展診療活動。西營衛生室無法人資格，為西營村委會下設為村民做簡單治療的衛生室，該衛生室有醫療機構執業許可證，但衛生室未辦理工商注冊登記手續。在昌平區衛生局已就張井和眼球摘除為非醫療事故鑒定的情況下，如果僅以此案中的被告西營村委會為非醫療機構而把此案作為非醫療糾份案件，按照普通侵權糾紛案件處理，顯然不當。另外，某些醫療糾紛案件中，患者經過治療未痊愈，或發生醫療事故致患者死亡，患者的繼承人在申請了醫療事故鑒定后，起訴至法院要求賠償的案件，也應該作為醫療糾紛案件處理。

2.醫療糾紛案件的客體應為生命權和健康權。醫療糾紛案件是以患者或其家屬認為自己的生命健康權受到侵害為基礎的，在實踐中，通常表現為經診療護理過程，病人出現了不同程度的不良后果，并且患者或其家屬認為此后果的產生緣于醫療機構的過失，而要求賠償的依據也往往是其生命權或健康權受到侵害。

3.訴至法院的醫療糾紛案件往往是經醫療事故鑒定后，結論為非醫療事故的案件，在此類案件中爭訴標的額較一般賠償案件為高。病人，尤其重癥病人的家屬對醫院所抱期望值過高，把全部希望寄托在醫院身上，但由于治療手段的限制以及行業尖端技術自身的局限性，再加上個別醫生的不負責任，在出現醫患糾紛后，往往矛盾激化，導致出現了最近比較頻繁的醫患雙方矛盾加劇，甚至病人家屬和醫生發生沖突的事件。而在此類案件中另外一個突出的問題就是，在醫療事故委員會針對案中的醫患糾紛進行鑒定之后，結論常常是非醫療事故，這與作為患者的自然人一方所希望更發生差距。在案件審理之前，醫方依據醫療鑒定的結論而拒絕賠償對方當事人的損失，使得醫患之間的矛盾加大，一旦患方起訴至法院，往往又想依賴法院解決全部問題，所以導致爭訴案件的標的額很高，加之雙方之間的意見差距較大，案件很難以調解方式解決。我院三年來審理的三十余起醫療糾紛案件中，僅有二起案件是經過醫療事故鑒定委員會鑒定為醫療事故的案件，其余均為非醫療事故糾紛案件，而在這三十多起案件中也僅有三起案件調解解決。

4.此類案件的審理容易引起媒體關注，給案件審結造成困難。由于醫療糾紛案件中原告一方往往是因在醫院治療過程中造成了死亡、器官功能喪失或明顯的醫方過錯，醫院醫治質量本身與每個老百姓的生活息息相關，且在新聞媒體看來，更容易產生社會效果。而在法律規定置后的情況下，法院的判決是否維護了患者的權益，也是普通老百姓關注的焦點，尤其是在法律規定急需完善的情況下，很多新聞媒體對案件的報道也直指問題的關鍵，也就是案件中作為認定醫院一方無過錯的證據是否僅僅是醫療事故鑒定委員會的鑒定，因此新聞媒體的炒作給案件的審理帶來了難度。比如上述的案例1與案例2，在審理中，全國與北京市均有多家新聞機構進行報道。

三、醫療糾紛案件的種類

從確定糾紛性質的角度出發，按照醫務人員在診療過程中有無過失，筆者認為可將醫療糾紛歸納為兩大類，醫療過失糾紛和非醫療過失糾紛。

1.非醫療過失糾紛

是指醫務人員在診療護理過程中未存在過失，由于醫療上的原因或醫療以外的其他原因，而導致病員遭受不良后果的醫療糾紛。這種糾紛的產生往往是由于醫療技術的局限性、治療手段的限定性而造成的。在審判實踐中，容易引起醫療糾紛的主要是醫療意外、并發癥、病情的自然轉歸等幾種情況。

2.醫療過失糾紛

是指由于醫務人員在診療過程中的過失而引起的醫療糾紛，包括醫療事故和醫療差錯。醫療事故是指在診療護理過程中，因醫務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙的。包括醫務人員因違反規章制度、診療護理規程等失職行為所致的醫療事故和因醫務人員技術過失所致的醫療事故。醫療差錯是指在診療護理過程中，醫務人員確有過失，但經及時糾正，未給病人造成嚴重后果或未造成任何后果的醫療糾紛。醫療事故與醫療差錯的區別就在于，依據《醫療事故處理辦法》的規定，醫療事故的后果必須達到一定的嚴重程度，即造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙的，否則不能認定為醫療事故。醫療差錯可能是由于醫務人員工作不負責任、專業技術水平沒有達到應該達到的標準而導致的誤診誤治，醫務人員違反查對、交接班等規章制度而導致的錯誤用藥、錯治病人等，還有可能就是醫務人員違反檢查、注射、手術操作規程而導致的違反操作規程的醫療差錯。

四、醫療事故鑒定結論作為確定民事賠償案件的唯一依據的不合理性

目前普遍認為醫療事故鑒定委員會的鑒定，是人民法院據以查明案件是否存在醫療過失以及醫療過失與患者之間是否存在因果關系的重要手段。對此，筆者有不同意見。

1.從醫療事故鑒定的主體看，很難保證同行之間的鑒定的公正性。

醫療事故的行為人必須是經過衛生行政部門考核核準或承認，取得相應資格的各級各類衛生技術人員。而醫療事故鑒定委員會的成員，往往是有臨床經驗、有技術、有權威的各大醫院的主治醫生，有可能是被鑒定的醫院的醫務工作者，所以這種鑒定是同行之間的鑒定，雖然患者有申請回避的權利，但對于醫療單位內部的人員又擔任鑒定委員會委員的當事人是否享有此項權利未予規定。而且在民事案件中，鑒定委員與委員會并不能以鑒定人的身份出庭質證，造成證據的來源不明。

2.醫療事故鑒定對象的限定性，限制了患方權利的行使。

醫療事故必須發生在診療護理過程中，非就診護理過程中發生的其他傷害，按照其他醫療糾紛處理，而不予鑒定。假如在醫院住院期間發生的由醫院指派的護工造成的侵權傷害可否按醫療糾紛案件處理？如果把醫療事故鑒定結論作為案件審理的唯一證據，那么有很多醫療糾紛案件將只能按照一般賠償案件處理，這對當事人來說顯失公平。

3.醫療事故鑒定判斷標準缺少客觀依據，導致受害方權益得不到全面保護。

醫療事故要求行為人必須有診療護理工作中的過失，這種過失可能是違反規章制度或診療護理工作中的過失，也可能是診療護理過程中的失職行為，還有可能是業務能力低下而致的技術過失。對于在工作中有可能產生的偶合性不良后果有影響的情況，不認定為醫療事故。這種情況下，在醫院診療期間患者發生的較為嚴重的并發癥的情況，如果是因為醫院診斷過程中未考慮到個體差異的情況，即使存在失誤，也可以認定為非醫療事故，或者由于法定操作規程的不完善，或醫院的不作為行為造成的患者的嚴重侵害，也可以不認定為醫療事故。事實上，這樣的判斷標準不是客觀的判斷標準，患者的權益得不到全面保護。如（案例3）劉茂華經安定醫院診斷，患有偏執性精神病，安定醫院給予劉茂華藥物治療，1999年8月30日，劉茂華住該院期間，安定醫院按照該院的操作規程，給予劉茂華電痙攣治療，術后劉茂華下肢站立困難，經診斷為股骨骨折，劉茂華法定人向法院主張安定醫院違約，安定醫院未履行告知義務，對劉茂華實施電痙攣治療，導致劉茂華致傷，要求安定醫院承擔違約責任。醫療事故鑒定委員會對劉茂華在安定醫院治療期間的股骨骨折是否構成醫療事故進行鑒定，結論為：安定醫院治療過程符合該院操作規程，不存在失職行為；骨折是電痙攣難以防范的并發癥，認定不屬于醫療事故。本案中，劉茂華的骨折與安定醫院的治療行為之間存在直接因果關系，安定醫院是劉茂華致傷的侵權人，醫療事故鑒定結論認定了劉茂華致傷是產生了并發癥，那就要看安定醫院的治療方法是否得到了劉茂華法定人的同意，同時在這一契約行為中，還要看醫院是否將其應當履行的義務盡數履行。此案中安定醫院未將可能產生并發癥的可能性告知劉茂華，而安定醫院的這一過失與劉茂華受傷之間有直接的因果關系，法院對此案判決安定醫院承擔過失責任，并按其責任賠償劉茂華治療股骨骨折的損失。

4.醫療事故鑒定結論依據的非科學性，剝奪了一部分受害人的權利。

醫療事故鑒定結論的依據之一是必須達到一定程度的嚴重損害后果，這一規定本身不具有科學性，也不符合民法保護公民人身權的精神，即公民權利無論大小，均應受到保護。在案例1中，曹靜玉腹內埋藏塑料軟管是事實，但絕對構不成醫療事故等級，而一個人在二十年間所受的腹痛與精神痛苦，任何人都可想而知，所以此案若僅依據鑒定結論而認定無侵權行為與侵權后果明顯不當。

5.醫療事故鑒定有關時效的規定，導致受害人無法就醫療糾紛案件行使訴權。

在我市〈辦法〉實施細則中規定了醫療事故或事件發生的時間為超過2年申請鑒定的不予處理。這就導致了一些在診療以后發現存在醫療過失或后遺癥或發生醫療損害結果時，無法申請醫療事故鑒定及進行醫療衛生行政處理的情況發生。

6.醫療事故鑒定在鑒定程序上存在的缺陷，使當事人雙方在原始證據的取得上產生了地位的不平等。

醫療事故鑒定程序規定，鑒定委員會發現鑒定資料不完全、不真實，有權拒絕鑒定。這種情況下，如果一方當事人故意提供不完全的鑒定材料或者是破壞、隱匿醫療鑒定的相關材料，必然導致相對方承擔無法鑒定的敗訴后果，因為作為自然人個人不可能具有相應的法學專業知識，同時又不可能在醫療糾份產生之前對證據來源做任何的準備，醫患雙方在證據的取得上處于不平等的地位。

7.鑒定結論作為證據使用時應為書證，在證據認定上不應具有決定性作用。

醫療事故鑒定委員會的鑒定應當屬于訴訟法中書證的一種，不同于證據中的鑒定結論。在民事審判實踐中，醫療事故鑒定委員會的鑒定只能作為過錯侵權行為的認定依據之一，鑒定委員會的鑒定人并不以個人的名義參加庭審質證，而鑒定單位作為其他組織，也不會參加庭審，那么這份證據的來源與證明力均相應減低。法院在審查判斷證據時，最終的鑒定結淪必須經過查證屬實才能作為認定事實的依據。

8.有關醫療事故的法定標準等規定出現立法置后現象，現有的醫療事故鑒定的法定標準存在缺陷。

依據衛生部頒布的相關規定，診療行為出現的嚴重后果必須與醫療過失行為有直接的因果關系，排除偶合關系。即采取全或無的判斷方式，不進行因果關系的全面判斷，在原因方面將事故劃分為技術事故與責任事故，而對于技術事故中的責任問題、責任中的技術問題均未規定相應的劃分標準。同時，醫療事故鑒定的法定標準存在缺陷。我國國務院制定的《醫療事故處理辦法》從醫療行政管理的角度出發，僅規定了醫療事故（包括責任事故、技術事故）應承擔的法律責任，甚至醫療差錯都不承擔責任。此規定往往成為非醫療事故案件中的醫療機構的庇護傘。

五、從舉證責任看確立醫療過錯鑒定制度之必要性

（一）單純由當事人承擔舉證責任的弊端

舉證責任是指當事人對于自己主張的事實，有提供證據的責任。我國《民事訴訟法》第64第一款規定，當事人對自己提出的主張，有責任提供證據。當事人行使請求權，向法院提起醫療糾紛訴訟，必須以損害為基礎，并且患方要針對訴訟主張提供其真實性與請求權合法性的證據，否則即要承擔對自己不利的后果。在此，舉證其實包含了兩層含義，其一為提出證據，其二為證明作用。

我國關于醫療糾紛案例舉證責任的承擔問題，依據《民法通則》第106條規定，公民法人由于過錯侵害國家、集體的財產，侵害他人的財產、人身的應當承擔民事責任，沒有過錯，但法律規定應當承擔民事責任的，應當承擔民事責任。除此以外，《民法通則》對醫療糾紛案件未作出明文規定，但根據一般原則，醫療事故是屬于過錯責任范圍，筆者亦同意在醫療糾紛案件中適用過錯責任原則，因為醫療技術尚待發展，疑難病癥尚待發現、尋找有效的治療措施，這門科學有其發展的局限性，適用無過錯責任原則勢必造成醫方在在醫療工作中的謹小慎微，對疑難病癥的治療縮手縮腳。所以可在實踐中確定為過錯責任原則，醫療服務之侵權責任屬于過錯責任，即由患者證明醫方的醫療服務具有過錯，方能獲得賠償。

在過錯責任原則中，行為人應對因自己的過錯造成的損害承擔相應的民事責任，受害人應對侵害人的過錯負舉證責任。根據此原則，證明加害人的過錯，應當由受害人承擔相應的舉證責任，包括證明損害事實的存在、損害結果的發生、醫療行為的過錯、醫療行為與損害結果之間的因果關系等。在上述證明的過程中，對當事人來講最難的是證明力，也就是證明醫療行為的過錯、醫療行為的過錯與損害事實之間的因果關系。因為患者不具有醫療知識與技術，而醫療活動是醫生運用專門的知識、技能，通過藥物或工具設備直接或間接地作用于人體，目的在于消除緩解人體的傷病痛苦并盡可能使人體康復的一種專門活動。醫療技術具有專業性強的特點，病人要證明醫療行為過錯的存在以及過錯與損害事實之間的因果關系非常困難，而且即使是掌握一般醫學技術知識也很難，這就出現了作為患者或患者家屬的自然人的一方當事人舉證不能的情況。如在上述案例3中，劉茂華的損害結果非常之明顯，為腿部股骨骨折，但就劉茂華損害結果在被定為并發癥的情況下，此并發癥的發生是否存在醫療行為中的過失、過失在導致損害結果發生上的作用，均無法證明，劉茂華法定人為大學教授，但仍舊無法就此提供相應的證據。

對此，在英美法系國家的立法中根據事實本身證明的原則，依據案件中損害事實的存在，患方即可提起訴訟。在審理中陪審團根據一般情況下患者的康復情況來對案件中當事人是否構成損害、損害與醫療行為過錯之間是否存在因果關系來作出判斷，同時在庭審過程中，原告和被告可以共同指定醫學教授和專家作為證人現場進行評判，提出自己的論證意見。而在大陸法系國家中，采取“表面證據的原則”來審理判定醫療責任，即依據醫療糾紛案件中事件發生的可能性來對侵權行為的可能性作出判斷。我國有學者認為，應當由患方承擔損害后果的責任，而由醫療單位及其醫務人員承擔醫療侵權責任中的無過失舉證責任，適用過錯推定原則，即如果醫療單位或醫務人員不能就其醫療行為無過失承擔舉證責任，也不能就其醫療過失提出免責事由，就要承擔相應的民事賠償責任。

（二）審判實踐中存在多種舉證責任方式及完善建議

篇7

【中圖分類號】d922．16；13913

【文獻標識碼l b

【文章編號】 1007—9297(20__)02—0109—03

《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》以下簡稱

《民事證據規定》自20__年4月1日施行，同年9月1日．新的

《醫療事故處理條例》施行，20__年1月最高人民法院下發了《最

高人民法院關于參照<醫療事故處理條例)審理醫療糾紛民事案

件的通知》。20__年3月召開的全國民事審判工作座談會，對審

理醫療糾紛案件提出了指導性意見。以上司法解釋、行政法規、

通知和指導性意見為我們正確審理醫療糾紛案件提供了依據。

一

、關于舉證責任問題

舉證責任是指訴訟當事人對自己提出的訴訟請求提供證據

加以證明的責任。舉證責任有兩層含義，即行為意義上的舉證

責任和結果意義上的舉證責任。行為意義上的舉證責任即就事

實主張加以證明的責任，結果意義上的舉證責任即就事實主張

如不能提供證據加以證明的則要承擔不利后果，這個不利后果

就是敗訴?！?]舉證責任的分配就是由哪一方當事人承擔舉證責

任。古羅馬時期，法學家們就提出了舉證責任分擔的兩條規則：

原告負有舉證責任而不盡舉證責任的，應做出被告勝訴的判決；

肯定者應負有舉證責任，否定者不負舉證責任。以后學者又在

這兩條規則的基礎上建立了多種學說，如消極事實說、基礎事實

說、法律分類要件學、推定事實說等等。舉證責任分配就是法律

對由何方當事人承擔舉證責任進行強制性分配，各種案件中舉

證責任分配的形式只有兩種，即要么由提出主張的一方對自己

的主張承擔舉證責任，即我們所稱的“舉證責任”正置，也就是

“誰主張、誰舉證”，這種舉證責任分配形式適用于大部分民事案

件；要么由否定主張的一方承擔舉證責任，如果其不能完成舉證

責任，就要承擔敗訴的后果，這種舉證責任分配形式即所謂的

“舉證責任倒置”，這種舉證形式只適用于法律規定的幾種特殊

侵權案件。舉證責任倒置是對舉證責任分配的特例，是把通常

由主張事實方負擔的舉證責任分配給對方?！睹袷伦C據規定》較

為明確地規定了各種特殊侵權糾紛案件中雙方當事人各自應承

擔的舉證責任，在適用舉證倒置規則時，還應當特別注意并不是

所有案件事實都“倒置”給對方證明，主張事實方必須對與案件

有關的基礎事實負舉證責任。法官應當按照舉證責任倒置的一

般原理，遵循公平正義的司法理念，發揮司法的能動主義特征來

合理分配舉證責任~t2 3

1．舉證責任分配的一般原則— — 原告(患者)就存在醫療關

系和醫療損害結果舉證，被告(醫療機構)就醫療行為與損害結

果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯舉證。因醫療行為引

起的侵犯訴訟，實行因果關系推定和過錯推定。【3 醫療侵權行為

的構成包括醫療機構及其醫務人員實施了醫療行為、具有人身

損害后果、醫療行為與損害后果有因果關系、醫療機構及醫務人

員主觀上有過錯四方面要件，《民事證據規定》對醫療機構的舉

證責任的規定是：“因醫療行為引起的侵權訴訟由醫療機構就醫

療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔

舉證責任?！币虼?，根據醫療侵權行為的構成要件和上述規定，在

醫療侵權糾紛案件中，患者應負責對醫療關系與損害結果存在

舉證，醫療機構應負責對醫療行為與損害結果之間不存在因果

關系及不存在醫療過錯舉證。也就是說，如果患者不能證明醫

療關系或醫療損害結果存在，應依法駁回；如果醫療機構認

為自己的醫療行為與損害事實之間沒有因果關系，或沒有過錯，

應該舉證，從而因果關系推定或過錯推定，否則因果關系或

過錯推定成立。實際上，醫療機構只要證明一個推定不成立，即

只要有一個侵權構成要件不成立，侵權責任就不能成立，就能夠

除其全部賠償責任。1．4 j

2．醫療機構可以用提供病歷資料、醫學文獻等履行舉證義

務，以證明醫療行為和損害后果之間不存在因果關系及不存在

醫療過錯，不應強求醫療機構用鑒定結論證明?！睹袷伦C據規

定》規定因醫療行為引起的侵權訴訟，實行因果關系推定和過錯

推定，但并沒規定醫療機構必須用鑒定結論證明自己沒有過錯。

《民事證據規定》通過舉證責任的倒置規定了因果關系推定和過

錯推定原則，沒有對醫療機構證明因果關系推定和過錯推定不

成立的方式、形式或標準作出規定。病歷資料、醫學文獻與鑒定

結論同為證據，只要這些證據有足夠的證明力，能夠證明醫療機

構的醫療行為和損害后果之間沒有因果關系和不存在過錯，即

應視為醫療機構履行了全部舉證義務。鑒定不是確認因果關系

和過錯的必經手段，不少醫療糾紛案件實際根本不需鑒定，即可

通過審查病歷資料作出判斷。例如，青霉素引起的過敏性休克

是否依用藥規范做了藥敏實驗，特殊治療是否盡了說明義務等

等。

3．醫療機構提供的病歷資料、醫學文獻不足以證明自己的

醫療行為和損害后果沒有因果關系及不存在過錯時，醫療機構

負申請鑒定的責任。有無過錯或有無因果關系是解決醫療糾紛

的核心，而有無過錯或有無因果關系的認定屬于醫學領域的專

門性問題，多數情況下法官難以直接判斷，通常需要委托鑒定。

《民事證據規定》第25條規定：“對需要鑒定事項有舉證責任的

當事人，在人民法院指定的期限內無正當理由不提出鑒定申請

或不預交鑒定費用或拒不提供相關材料，致使案件爭議的事實

無法通過鑒定結論予以認定的，應當對該事實承擔舉證不能的

法律后果”。第16條規定：“除本規定第十五條規定的情形外，

人民法院調取收集證據，應當依據當事人的申請進行”。從以上

規定中可以看出，申請鑒定是舉證責任的內容，因此，根據舉證

倒置原則，當醫療機構提供的病歷資料、醫學文獻等不足以 證明

無因果關系和無過錯時，由醫療機構承擔申請鑒定的責任。如

果醫療機構不提出鑒定的申請，即可能導致法官無法認定案件

事實，法官即有理由基于因果關系和過錯推定原則，判決醫療機

構承擔舉證不能的后果(20__年11月，西安市蓮湖區人民法院

就一起醫療侵權糾紛，因醫院不申請鑒定，判決醫院敗訴)。需

要強調的是當出現需要通過鑒定證明而醫療機構不申請的情形

時，法官應當充分釋明，促使醫療機構提出鑒定申請。

4．當醫療機構通過提供病歷資料、申請鑒定等完全履行了

舉證責任后，患方仍有異議，此時應當發生舉證責任轉移，由患

方就有無因果關系和有無過錯舉證。從醫療侵權糾紛案件中的

四個構成要件和關于舉證倒置的規定中可以看出，醫療機構只

對其執業范圍的醫療行為舉證，當醫療機構窮盡了法律規定的

舉證責任后，患方仍有爭議的，應根據公平、合理的原則，發生舉

證責任轉移，由患方就醫療行為和損害后果存在因果關系和存

在醫療過錯舉證。在醫療行為之外造成患者人身損害的因素和

可能性太多，很多因素確實是醫療機構不可能控制和把握的，要

求醫療機構“繼續舉證”顯然不妥。_5 例如，患者出院后出現的損

害后果是醫療行為造成還是院外損傷所致的爭議，如果醫療機

構通過病歷、鑒定等證明了損害后果與醫療行為無關時，即應發

生舉證責任轉移，由患方舉證否定醫療機構的證據，而不應苛求

法律與醫學雜志20__年第11卷(第2期)

醫療機構再次或繼續證明是院外損傷；再如，醫療機構申請鑒定

后，鑒定結論證明醫療機構不存在過錯，而患方仍主張醫療機構

存在過錯，此時，舉證責任(如申請重新鑒定的責任)應由患方承

擔。

5．醫療機構涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的，導致認定醫

療損害的因果關系及過錯要件的證據不存在或證據不足的，應

由醫療機構承擔不利后果?！睹袷伦C據規定》第2條規定：“當事

人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請示

所依據的事實有責任提供證據/！/加以證明。沒有證據或證據不足

以證明當事人有責任提供證據加以證明的，由負有舉證責任的

當事人承擔不利后果。”病歷資料是證明醫療機構醫療行為及病

人病情的主要證據材料，且是進行技術鑒定的主要依據，如果醫

療機構損壞或丟失了該證據材料，導致案件事實無法認定或不

能鑒定，醫療機構應當對此承擔不利的后果。

6．醫療機構申請鑒定后，由于患方不配合導致鑒定不能進

行的，由患方承擔舉證責任或不利后果。《醫療事故技術鑒定暫

行辦法》第38條規定：“因當事人拒絕配合，無法進行醫療事故

技術鑒定的，應當終止本次鑒定?！薄度嗣穹ㄔ核痉ㄨb定暫行規

定》第23條規定：“具有下列情形之一的可終結鑒定：?? 、(二)

被鑒定人或受檢人不配合檢驗，經做工作仍不配合的”醫療糾紛

案件實行舉證倒置原則，申請鑒定并通過鑒定結論證明自己不

存在過錯是醫療機構的責任。但是當醫療機構申請了鑒定，而

由于患方不配合鑒定活動，致使醫療機構不能通過獲取鑒定結

論證明自己無過錯時，仍由醫療機構承擔舉證不能的后果顯然

有失公平。此時，應責令妨礙舉證行為的當事人(患者)承擔舉

證責任或不利后果。

二、關于醫療事故賠償問題

縱觀《條例》及《醫療事故分級標準(試行)》，雖然構成醫療

事故的醫患糾紛事件范圍較以往有了明顯擴大，規定更趨合理，

但仍有一些醫患糾紛事件不構成醫療事故，按《條例》規定醫療

機構有不承擔賠償責任，但依據民法過錯責任歸責原則，醫療機

構應當承擔賠償責任。這里的區別在于，在法律上決定醫療機

構是否承擔責任的標準是過錯和因果關系標準，而《條例》中的

標準則是過失和違法標準。前者的范圍顯然比后者要寬泛得

多，不僅包括行為人有故意行為，也包括行為雖無違法但確有過

錯，并且給患者造成了損害事實，而行為與損害事實之間有因果

關系的情況。_6 j上述兩種情形應適用不同的法律規定，確定賠償

標準：

1．經鑒定構成醫療事故的案件，應當根據《醫療事故處理條

例》確定賠償標準。1992年最高人民法院(92)民他字第13號

《關于李新榮訴天津市第二醫學院附屬醫院醫療事故賠償一案

如何適用法律的復函》明確答復醫療事故案件參照《民法通則》

和《醫療事故處理辦法》審理后，全國法院一般都根據《民法通

則》第119條確定賠償標準。去年頒布的《醫療事故處理條例》

第50條對醫療事故賠償標準有21項規定，這個規定使醫療事故

賠償標準有了具體的依據，改變了過去《醫療事故處理辦法》中

的一次性象征性補償的做法，提供了賠償標準。但是《醫療事故

處理條例》規定的賠償標準仍然與以往實踐中依據《民法通則》

掌握的標準相差很多。今年元月，最高人民法院下發的《最高人

民法院關于參照(醫療事故處理條例)審理醫療糾紛民事案件的

通知》對此問題進行了明確：“條例施行后發生的醫療事故引起

法律與醫學雜志20__年第11卷(第2期)

的醫療賠償糾紛，訴至法院的，參照條例的有關規定辦理?！币?/p>

此，今后構成醫療事故訴至法院的案件，應當參照《醫療事故處

理條例》第50條的規定確定賠償標準。

2．經鑒定不構成醫療事故，但醫療機構確有過錯，并造成相

應損害的，按過錯責任歸責原則，醫療機構應當承擔相應的責

任，并根據《民法通則》第119條確定賠償標準?！夺t療事故處理

條例》第49條規定：“不構成醫療事故的，醫療機構不承擔賠償

責任”這一規定和《民法通則》第106條和119條相抵觸，根據兩

個法效力高低和上位法與下位法之間適用上位法的原則，條例

中關于不構成醫療事故不承擔賠償責任規定無效。對于這種情

況，應當根據《最高人民法院關于參照(醫療事故處理條例)審理

醫療糾紛民事案件的通知》中“因醫療事故以外的原因引起的其

他醫療賠償糾紛，適用《民法通則》的規定”及全國法院民事審判

工作會議的“對于鑒定機構認為不構成醫療事故，但經審理能夠

認定醫療機構確實存在民事過錯，符合民事侵權構成要件的，應

當根據《民法通則》等法律關于過錯責任的規定，確定醫療機構

應當承擔的民事責任”的精神辦理。

三、醫療侵權糾紛中過錯責任的專業判斷問題

對于鑒定機構認為不構成醫療事故的，法官要審查判斷是

否存在醫療過錯問題；患者提交的醫學論斷或申請專業知識的

人員出庭說明?！睹袷伦C據規定》第61規定：“當事人可以向人

民法院申請由一至二名具有專門知識的人員出庭就案件的專門

性問題進行說明?！币宰C明醫療機構存在過錯時，法官也要做出

審查判斷。對于上述兩種情形，可用下列方式解決，以獲取專業

方面的判斷意見：

1．根據《人民法院司法鑒定工作暫行規定》第15條的規定，

交由人民法院司法 鑒定機構進行文證審查，提出采信方面的建

議或專業意見。

2．咨詢專家。

3．根據《最高人民法院關于參照(醫療事故處理條例)審理

醫療糾紛民事案件的通知》和《人民法院對外委托司法鑒定管理

規定》組織專家，就醫療過錯問題進行鑒定。

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醫學科學是一門應用性、實踐性較強的科學。為了維護公民健康權利，規范醫療行業技術操作，在總結以往科學和技術成果的基礎上，各級衛生行政部門以及全國性行業協會制定和頒布了具有技術性、規定性和可操作性的診療護理規范、常規，指導規范醫療行為，醫務人員在執業活動中應嚴格遵守，認真執行[1]。但在診療活動中，仍有部分醫務人員因基礎知識掌握不全面，規章制度執行不嚴格，違反相關診療護理規范、常規，導致患者生命健康權利受到損害，從而造成醫療糾紛的發生。

1.1 基礎知識掌握不全面 醫療工作是關系到人民生命健康的特殊行業，醫務工作者除必須熟練掌握本專業基本理論、基本知識、基本技能外，還需要熟悉、掌握其它專業的理論知識，不斷學習、掌握一些新理論、新技能。但一些醫療機構，特別是一些基層醫療機構的部分醫務人員本身就對醫學的“三基”知識缺乏系統的掌握，加之外出學習，接受繼續教育的機會較少，故在處理一些危重、突發的疾病時處理不及時，對手術患者適應證、禁忌證、手術時機、 手術方案等方面考慮不全面，有的只片面考慮本專業疾病，忽視了鑒別診斷，導致誤診、誤治而發生醫療糾紛。

1.2 基本規章制度執行不嚴格 “三級查房制度、會診制度、疑難危重病例討論制度、交接班制度、三查七對”等規章制度，是醫療活動的行為規范，是醫療質量與醫療安全的重要保障，也是防范醫療事故發生的前提，在診療活動中應嚴格執行。但在診療活動中，部分醫務人員執行不嚴格，發生醫療糾紛患者在鑒定陳述時多反映平時或病情發生變化時找不到床位醫生，更不知上級醫生何時查看過患者，即使有醫生來查房也是簡單問問就走了，故患方認為出現損害后果是醫生觀察不仔細，考慮不全面造成的。

2 病歷書寫不規范

病歷是醫療工作的全面記錄，客觀地反映疾病診斷、治療及其轉歸的全過程，故發生醫療糾紛時，病歷是判定責任的證據之一，也是醫療事故技術鑒定的重要依據。但部分醫務人員在醫療活動中不重視病歷的書寫，加之病歷管理上醫院質控部門僅把質控重心放在終末質控上，忽視基礎質量、環節質量的控制，使質控工作滯后于病歷質量形成的環節，從而導致病歷書寫不規范[2]。其表現為：記錄不全面、不及時，甚至沒有記錄;不按規定修改病歷，多處涂改，影響病歷真實性;管理混亂甚至病歷資料丟失，不能提供病歷資料;有些醫療機構或醫務人員為了掩蓋過失，逃避責任，故意篡改、偽造病歷?；挤揭蛑委熃Y果達不到其期望值以及病歷記錄前后不一致等，懷疑醫務人員存在失誤，因而引起糾紛。

3 超診療范圍行醫

《醫療機構管理條例》及《執業醫師法》等相關法律、法規已明確規定，醫療機構及其醫務人員應在核準的診療科目、診療范圍內從事醫療活動。江蘇省衛生廳于2002年也出臺了《江蘇省醫院手術分級管理規范(暫行)》、《江蘇省臨床各科室手術分類(暫行)》，對手術權限進行分級、分類管理，超權限手術要進行審批。但一些醫療機構及醫務人員為了經濟利益違反相關規定，超越診療范圍或手術權限行醫，因醫療條件或醫務人員技術水平所限，對疾病突發變化或術后并發癥等處理不及時，應急措施不力，給患者造成人身損害，導致糾紛的發生。

4 醫患缺乏溝通

在醫療活動中，醫患雙方由于自身掌握的醫學知識水平不同，對疾病的診治的決策和理解接受能力方面存在明顯差異，患者往往處于被動接受的地位，而有效的醫患溝通是維護醫患雙方利益的需要，是規范醫療行為、提高醫療服務質量的重要部分。故《執業醫師法》第二十六條明確規定，醫師應當如實向家屬介紹病情，但應當注意避免對患者產生不利后果。醫務人員在疾病診治過程中，在尊重患者的意愿，不影響治療的前提下，應將病情、診療措施以及有可能存在的醫療風險如實告訴患者或親屬，使患者及時了解有關診斷、治療、預后等信息。在實際診療過程中，有些醫務人員只重視手術、治療，而忽視患者的心理需求和情感需求，不能抽出時間接待患者及家屬，對患者的疑問不能耐心解答，對病情的發生、發展、轉歸、預后缺乏和患者及其家屬進行溝通，有的即使溝通也流于的形式，缺乏耐心解釋與說明，患者被動接受治療，一旦病情出現變化時患者或家屬不能接受，從而導致醫療糾紛的發生[3]。

5 醫療過失報告制度執行不嚴格

《醫療事故處理條例》第十三條規定，發生可引起醫療事故的醫療過失行為或者發生醫療事故爭議，應當立即向科室負責人以及醫院質量監控部門報告，監控部門應立即進行調查、核實，并向患者通報、解釋。而有些醫療機構或醫務人員出現醫療糾紛后，當事醫生不能主動向上級主管部門報告，也不給患者耐心解釋，而是采取推諉、回避的態度。院主管部門因對糾紛原因不了解，或者故意拖延，處理不及時，致使患方誤認為醫療機構包庇當事醫生，維護醫院自身利益而導致矛盾進一步擴大。

醫療糾紛的發生對社會及其醫患雙方都造成很大的不良影響，因此探明引起醫療糾紛發生的原因，采取有效措施防范醫療過失或缺陷的發生，才是解決醫療糾紛的關鍵所在，才能切實維護公民的健康權利，保障醫療機構正常的工作秩序，促進醫學科學的健康發展。

參考文獻

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一、不當醫療損害的含義及其行為種類

醫療損害是指在醫療活動中發生的患者生命、身體健康等權益的損害。不當醫療損害是醫療損害的一部分，是與合理醫療損害相對應的。我們知道，在醫療活動中，有很多醫療行為都具有創傷性或致損性，例如手術切口、各種藥物的副作用、X射線對人體的照射等都構成對人體健康的侵害；而在通常情況下，患者并不認為這些醫療行為構成對其身體健康權益的侵害，這部分損害被認為是合法的，或者說是不違法的，所以不會被追究法律責任。但是，另一部分醫療損害卻不能或不易為患者所接受，并且可能會被追究法律責任。因此，在司法實踐中，可以將那些由正常的醫療行為造成的患者身體健康權益的損害稱為合理的醫療損害，而將那些不能或不易被患者所接受的醫療損害后果稱為不良醫療后果或不當醫療損害。

本文所稱的不當醫療損害行為，從當前的醫療實踐和司法實踐來看，筆者認為大致可以分為以下三類：第一類是因醫療機構的故意或過失給患者造成本來不應該有的醫療損害的行為。這類行為又可分為以下幾種：1、醫療事故。根據國務院2002年新修訂的《醫療事故處理條例》第二條規定，醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。該文件重新界定了“醫療事故”的標準，將造成患者死亡、殘疾或者組織器官損傷導致功能障礙以外的造成患者明顯人身損害的其他后果的醫療“事件”納入到“醫療事故”中來，這較之原來的《醫療事故處理辦法》擴大了屬于醫療事故性質的不當醫療損害行為的范圍，也為這部分受到較為嚴重的不當醫療行為侵害的患者及其家屬尋求行政和司法救濟提供了更為具體明確的法律依據。2、醫療故意行為主要表現有：A、醫療機構私自生產、配制未經國家專門檢驗批準的藥物，給患者造成損害的行為；B、故意購買不合格或廢舊的醫療器械給患者造成損害的行為；C、因患者無錢醫院不予收治搶救，造成急癥患者死亡、殘廢等嚴重后果的行為；D、利用醫療技術和自己從事醫療行為的便利對與自己曾有糾紛和意見的患者進行報復，故意侵害患者身體的行為；E、為經濟利益采取本不應進行的醫療行為，而該醫療行為不可避免地會給患者造成人身損害；F、明知不立即采取措施會造成嚴重后果，仍不采取措施放任結果發生的。3、無明確人身損害后果的醫療侵害行為。這種不當醫療損害行為主要表現為因醫療機構及其工作人員的過失使患者為此多付出醫療費和承受本可避免或更大的醫療痛苦。該種不當醫療損害行為較難認定，有必要結合具體醫療行為、醫患雙方的權利義務并充分考慮醫療行為的特殊性而謹慎做出（認定），避免過分保護患者的利益而損害醫務人員的積極性從而不利于醫學科學的健康正常發展。第二類是醫療機構無過錯不構成醫療事故，但法律規定醫療機構不能因此免責的行為。主要表現為：因血站原因造成的輸血異常反應與感染；醫用產品質量缺陷造成患者人身損害等。第三類是違反告知義務，侵犯患者知情同意權并造成患者不當醫療損害后果的行為。主要表現為：醫生未盡實施醫療行為前的告知義務、醫療過程中的轉診和轉院的告知義務以及實施主要醫療行為后的注意事項等的告知義務，并因此給患者造成本來可以避免的醫療損害的行為。

二、不當醫療損害賠償糾紛案件案由的確定

從以上關于不當醫療損害的含義及其行為種類的分析來看，目前審理醫療糾紛通常所使用的案由，即《最高人民法院民事案件案由規定》確定的“醫療事故損害賠償糾紛”和各地法院自行較多使用的“人身損害賠償、”“醫療過失行為賠償”、“醫療損害賠償”等，但細細分析之，都不夠準確。

筆者認為，醫療事故是引起醫療糾紛和醫療損害賠償的一種原因，但絕非唯一的原因；許多并不構成醫療事故的醫療故意行為（包括非法行醫行為）、醫療過失行為和醫療機構無過錯但不能免責的行為以及醫生違反告知義務并造成患者不當醫療損害的行為等都給患者造成了不當醫療損害的不良后果，并因此可能要對患者承擔相應的損害賠償責任?？梢姡搬t療事故損害賠償”只是各種醫療糾紛賠償中的一種或一類，用“醫療事故損害賠償”作為案由并統稱范圍極廣的醫療糾紛損害賠償有失偏頗，且容易引起人們的誤解（使人們誤以為只有構成醫療事故才能請求損害賠償），從而不利于保護作為弱者的患者合法權益。

同樣，用“醫療過失行為賠償”作為醫療糾紛的統一案由也多有不妥。盡管“醫療過失行為”從廣義上來說可以包括醫療事故和醫療故意行為（故意可以說是過失的高級形態），但不能涵蓋醫生違反告知義務造成患者不應有的醫療損害和醫療機構無過錯卻不能免除對患者承擔損害賠償責任的情形。并且不是所有的醫療過失行為都要賠償，只有當醫療過失行為造成了患者人身和精神損害時才可能承擔損害賠償責任。如果用“醫療過失行為賠償”作為醫療糾紛的案由還可能極易給濫訴、纏訴的患者和家屬提供便利，他們誤以為盯住醫護人員細枝末節的過失就可以要求其賠償。

與上述兩類案由不能涵蓋因不當醫療損害而發生的全部醫療糾紛正好相反，用“人身損害賠償”作為醫療糾紛的案由，則因過于籠統和寬泛而不能達到案由所應揭示某類特定糾紛和爭議特點的目的。我們知道，“人身損害賠償”作為侵權法上的概念是與精神損害賠償相對應的，“人身損害賠償”的外延非常之大，包括了道路交通事故、鐵路、水上旅客運輸損害賠償、工傷事故損害賠償以及包括醫療事故在內的各類醫療損害賠償等等，因此將“人身損害賠償”作為由醫療行為引起的不合理醫療損害賠償案件的案由，其不合理性是明顯的。這樣做不僅不能準確反映醫療糾紛的特點和實質，而且不利于對案件的準確統計。

當然，用“醫療損害賠償”作為醫療糾紛的案由，好象沒有了前三類案由不準確的問題，但筆者認為其在表述上不夠精確。醫療損害有合理醫療損害和不當（不合理）醫療損害之分，不加以區分而用“醫療損害賠償”作案由，則極易給濫訴、纏訴的患者及其親屬提供便利，他們可能不顧現有醫療技術水平和條件盲目要求醫生為其提供“無痛”治療。其實，這里的“醫療損害賠償”是以患者在通常情況下能夠接受并且不認為是損害的合理醫療損害不賠償為前提和隱含條件的。

綜上所述，為了能更準確地反映審判實踐中醫療糾紛的特點和實質并減少人們對案由的誤解，筆者認為，醫療糾紛的案由定為“不合理（不當）醫療損害賠償”似乎更為準確、貼切。

三、不當醫療損害賠償案件訴訟時效的選擇和起算

我國《民法通則》規定了民事權利的兩類訴訟時效期間，即一般訴訟時效期間為二年和包括“身體受到傷害要求賠償的”幾種特殊情況適用的特殊訴訟時效期間為一年。在通常情況下，醫療機構和患者之間因醫療行為而建立醫療服務合同關系，也就是說，正常情況下醫患之間只存在合同法律關系；然而，當醫療機構在醫療行為中違反合同或法定義務給患者造成不合理醫療損害的同時不可避免地會侵害患者的生命、人身和精神健康等合法權益。可見，在不當醫療損害賠償案件中，存在著違約責任與侵權責任的競合。按照我國合同法第122條關于請求權競合時只能選擇其中一種請求權的規定，法官在醫療糾紛案件的審判實踐中應該允許患者選擇更有利于自己的請求權即提起違約之訴或者侵權之訴。因此，只有當患者選擇侵權作為訴因即僅以“身體受到傷害”要求醫療機構賠償時才適用一年的特殊訴訟時效；如果當患者選擇違約作為訴因，即以醫療機構違約造成患者人身和精神傷害要求醫療機構賠償時，可適用二年的一般訴訟時效。否則，如果不分情況只要是因“身體受到傷害要求賠償的”，就簡單地一律適用一年的特殊訴訟時效，不僅不利于保護作為弱者的患者和家屬的合法權益，而且可能有適用法律錯誤之嫌。

關于不當醫療損害賠償案件訴訟時效的起算點問題。我國《民法通則》和《最高人民法院關于貫徹執行〈中華人民共和國民法通則〉若干問題的意見（試行）》（以下簡稱《意見》）對于人身損害賠償的訴訟時效期間已有明確規定，由醫療行為引起的不當人身損害賠償應該適用之；但由于醫患關系的特殊性，這些規定存在著不能有效保護患者（醫患關系中的弱者）利益和在審判實踐中難以操作和準確把握的問題。《民法通則》第137條規定，訴訟時效期間從知道或應當知道權利被侵害時起計算。《意見》第168條規定，人身損害賠償的訴訟時效期間，傷害明顯的，從受傷害之日起算；傷害當時未曾發現，后經檢查確診并能證明是由侵害引起的，從傷勢確診之日起算。在審判實踐中對于由醫療行為引起的不合理的人身損害賠償案件，如果完全適用上述規定，顯然不利于對作為弱者的患者利益的保護。因此，人民法院在審理醫療糾紛案件中，往往從有利于患者的角度出發，盡量不用“應當知道”的推定性語言來推定訴訟時效的起算點，而以患者實際確定自己受到的人身損害與醫療行為的因果關系時間作為訴訟時效的起算點，并且主張由醫院承擔訴訟時效已經屆滿的舉證責任。這樣，對醫療機構來說似乎不夠公平和合理。筆者認為，審判實踐中這類不當醫療損害賠償糾紛案件訴訟時效的起算點，應根據民事立法“效率優先、兼顧公平”的精神和司法“保護弱勢群體”的理念，結合《民法通則》及其《意見》等的相關規定以及醫療糾紛的特殊性，公平合理地予以確定。

因此，在確定不當醫療損害賠償糾紛訴訟時效的起算點時，一方面應該從損害后果（可表現為后遺癥、感染其它癥狀或疾病等）癥狀固定時開始計算訴訟時效，確定癥狀固定的證據包括成熟的醫學理論、醫學規則、醫生證明、病歷、診療檢驗單等；另一方面，還應當合理考慮訴訟時效的中止和中斷事由。如果有足夠的事實和理由確信患者在某一特定時間“應當知道”其身體所遭受的損害與醫療行為有因果關系時，應當以這一特定時間作為訴訟時效的起算點。

四、關于醫生的告知義務和患者的知情同意權

醫生的告知義務是指醫療機構及其工作人員負有告知患者并使患者及其家屬充分理解將要實施的醫療行為及其風險，并征得患者同意的義務。而所謂患者的知情同意權，是指臨床上具備獨立判斷能力的患者，在非強制狀態下充分接受和理解各種與其所患疾病相關的醫療信息，并在此基礎上對醫療人員制定的診療計劃自行決定取舍的一種權利。在現代醫患關系中，患者所享有的知情同意權，相對于醫療人員而言就是其承擔的告知和說明義務。醫療人員負有告知義務和患者享有知情同意權不僅僅是作為一項有利于達到醫療目的的措施而被國際醫學界所廣泛接受，而且體現了對患者人格尊嚴和個性化權利的尊重，也成為世界各國法律所確認和保護的一對法定權利義務。

從法理上看，在醫療領域確認患者的知情同意權和醫生的告知義務是更有效地保護患者的生命權和身體健康權的有力武器，也是我們建立法治國家的應有之義，因為它通過確立醫生的告知義務來保證公民享有對其個人信息的知情權，即公民有權依法知悉有關自己各方面的情況。盡管醫療行為具有高度專業性、技術性的特點，醫療人員作為專家對醫療措施的提出和實施應該具有一定的裁量權和決定權，在某些緊急和特殊情況下更是如此；但是醫療行為的實施結果必然給患者的生命和身體健康權益帶來影響、危險甚至實際損害。因此，對于這些事關患者生命和身體健康的影響、危險和實際損害，除非在醫療人員對其就診療方案的診療過程、療效、可能的并發癥、成功或失敗的機率等方面作出充分的說明，并且使患者或者其親屬能夠理解的基礎上，患者同意實施醫療行為并接受非醫療機構方過失引起的不良醫療損害后果，否則，醫療機構將因未盡告知義務而對患者及其家屬承擔侵權引起的不當醫療損害的賠償責任。

從具體的成文法來看，確認患者的知情同意權和醫生的告知義務完全具有法律依據。我國《民法通則》第98條明確規定公民享有生命健康權，因此，公民在醫療過程中知悉與其生命健康權相關的信息應該是從該項權利中引申出來的自然權利。根據《中華人民共和國執業醫師法》第26條的規定，醫師應當如實向病人或者其家屬介紹病情。國務院頒布的《醫療機構管理條例》第32條也明確規定：“醫療機構施行手術、特殊檢查或特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或關系人同意簽字?！痹摋l文雖未對“特殊”加以解釋，但我們認為“特殊”的范圍應包括手術之外的對身體具有侵襲性的任何檢查或治療；并且從該條文可合乎邏輯地引申出醫療機構對治療方案等的告知、說明義務。因為要取得患者或家屬的同意，就必然要向他們對治療的必須性、各種方案的療效和可能引起的后果等做出如實告知和詳細說明并由他們自行決定醫療行為和各種方案的取舍。2002年國務院頒行的《醫療事故處理條例》第11條等有關條文更明確規定：在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是應當避免對患者產生不利后果；患者有權復印或者復制各種病歷資料。

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一種觀點認為，應按最高人民法院的通知規定繼續適用，即構成醫療事故起訴到法院的，賠償問題參照條例的規定辦理；未構成醫療事故的其他醫療損害賠償糾紛適用民法通則的規定，在具體處理確定賠償項目及數額時可適用人損司法解釋的規定。

另一種觀點則認為，最高人民法院的通知對于構成醫療事故的醫療損害賠償糾紛案件只是規定了參照條例的規定辦理。最高人民法院的通知下發時，人損司法解釋尚未實施，現人損司法解釋實施后，應當按照人損司法解釋確定醫療單位所應負民事賠償責任的大小，而不應拘泥于最高人民法院的通知規定，即不論醫療損害是否構成醫療事故都應按人損司法解釋確定醫療單位應負民事賠償責任的大小，否則有可能出現同樣的損害后果而所獲得的賠償卻大相徑庭的現象，這對于保護患者的合法權益是極為不利的。

之所以出現上述爭議，是因為我國目前還沒有侵權行為法或一部專門性的立法來調整醫療損害賠償糾紛，以《醫療事故處理條例》這樣一部行政法規來調整完全屬于民事法律關系的醫療損害賠償糾紛顯得力不從心。《醫療事故處理條例》作為行政法規應是對行政法律關系進行調整，而現實是對醫患雙方的民事法律關系也在實現干預，造成審判實踐中法律適用上的沖突和適用法律的尷尬。而《民法通則》關于侵權損害賠償的規定又過于籠統和原則，缺乏可操作性。最高院人損司法解釋施行后，對于《民法通則》的有關賠償規定進行了足夠的細化，具有可操作性，并且該解釋在確定賠償項目和計算賠償數額上充分體現了對于受害人這一弱勢群體的人文關懷。

縱觀世界各國醫療事故立法與司法實踐，對于民事賠償問題采用的最基本的原則都是“受害人有權要求加害人承擔因其過失侵權行為造成的一切損害，從而使受害人恢復到如損害未曾發生的狀態”。這不僅是醫療事故損害賠償的原則，更是民法的基本原則。對照《醫療事故處理條例》與人損司法解釋的相關條款我們不難發現，《條例》在賠償的適用上存在著一定的局限性。主要表現為：

（1）《條例》第49條規定，醫療事故賠償應當考慮醫療事故的等級確定具體賠償數額，但如何根據事故等級確定賠償數額在條例中無具體規定；該條第二款規定“不屬于醫療事故的，醫療機構不承擔賠償責任”，更是在實踐中成為醫療單位與患者之間的爭議焦點所在。現在的審判實踐已經表明，在訴訟過程中經法院委托醫學會對是否構成醫療事故進行鑒定的，其結論為醫療事故的數目極為有限，在個別地區幾乎為零。試想如果我們要執行最高人民法院的通知規定，按《條例》執行的話，對于不屬于醫療事故的，醫療機構不承擔賠償責任，以此為由駁回患者一方的訴訟請求的話，顯然是不現實的，通常我們又以“不屬于醫療事故，醫療機構不承擔醫療事故賠償責任，但仍然要承擔一般侵權的民事責任”為由判令有過錯的醫療機構承擔賠償責任。可見我們在此適用了雙重的標準，即一方面，我們既強調適用《條例》，另一方面，又不按《條例》的規定執行，從法理上是講不通的。

（2）對于患者死亡的，《條例》只規定了喪葬費和精神損害撫慰金，精神損害撫慰金的數額以事故發生地年平均生活費計算，賠償的最長年限為6年，無死亡賠償金的規定，而人損司法解釋第29條規定，死亡賠償金是按受訴法院所在地上一年度城鎮居民我均可支配收入或者農村居民人均純收入標準按二十年計算，此項就涉及到患者一方的重大利益；

（3）關于精神損害撫慰金，《條例》只規定了造成殘疾和死亡兩種情況下方支付該筆費用，對于未造成殘疾和死亡的一般醫療損害行為而又確給患者帶來一定的精神痛苦，是否需要給予精神撫慰和撫慰的數額則沒有具體規定。人損司法解釋則在第18條專門就精神損害撫慰金的賠償問題明確規定為，適用最高人民法院《關于確定民事侵權精神損害賠償責任的若干問題的解釋》，在該解釋中對于精神損害撫慰金的給付并非以死亡或殘疾為條件。對于構成醫療事故而未有殘疾或死亡的醫療損害賠償糾紛案件，按照最高人民法院上述通知規定，應當執行《條例》的規定，如患者主張精神損害撫慰金則很難獲得保護，盡管患者一方可能存在一定的精神痛苦且符合最高人民法院《關于確定民事侵權精神損害賠償責任的若干問題的解釋》中關于給付精神損害撫慰金的條件；與此相對應，不構成醫療事故也未有殘疾或死亡的其他醫療損害賠償糾紛案件，因只考慮適用民法通則的規定，則有可能獲得精神損害撫慰金。這樣就出現了：同樣的醫療損害結果，因患者方是主張醫療事故賠償還是一般人身損害賠償而導致賠償數額的巨大差異。例如，原告黎某與被告某鎮衛生院醫療損害賠償糾紛案，被告在為原告分娩過程中造成原告大出血，被告醫生為原告用紗布止血時將一塊紗布遺留在原告的體內，造成原告數年來苦不堪言，后經手術取出。該案如進行醫療事故鑒定確屬醫療事故無疑，如原告起訴醫療事故賠償，因原告無殘疾也未死亡，則其精神損害撫慰金不能成立，如其主張醫療損害賠償，則有獲得精神損害撫慰金的可能，此案中由于被告的過錯行為導致原告精神痛苦是顯而易見的。

（4）對于結案后確實需要治療的，《條例》規定是按照基本醫療費用支付，而什么是基本醫療費用、基本醫療費用之外的合理支出能否得到賠償等問題無法在條例中找到答案，這樣的規定無疑有損于患者一方的利益；而人損司法解釋這方面的規定要更科學、更合理、更人性化，在人損司法解釋第19條規定了后續治療費的賠償問題，在第32條規定了超過確定的護理期限、輔助器具費給付年限或者殘疾賠償金給付年限后賠償權利人請求繼續給付護理費、輔助器具費或者殘疾賠償金的問題。對于醫療損害后續治療的費用，國外大都規定應當以“在醫療上和社會普通觀念上都具有必要性和適當性”為依據加以判斷，也就是說，醫療損害后續治療費用只是要在醫療上和社會普通觀念上屬于必要且適當的，就應當給予賠償。

從《條例》的性質和目的上來看，《條例》是國務院制定的行政法規，其側重醫療行政管理關系，對于出現的醫患糾紛經醫療事故技術鑒定后構成醫療事故的，在行政上如何進行賠償作出了具體規定，制定《條例》的目的在于強化衛生行政部門的職責，明確醫療事故處理工作的主管部門是衛生行政部門，“醫療事故”這一概念實際上是對行政責任的界定。當《民法通則》對于醫療損害的賠償無具體明確的規定時參照其適用無可厚非，也是解決醫療損害賠償的權宜之計，當人損司法解釋出臺后，應當適用人損司法解釋的規定。因為對于普通患者來說，醫療單位的醫療過錯或差錯行為是否構成醫療事故并非是患者關心的問題，他們所關心的和需要解決的是與醫療單位之間的民事實體的權利義務關系，即能否獲得賠償以及賠償多少的問題。

所以說，在民事訴訟程序中，《條例》并不能充分地保護患者一方的利益，醫療機構可以借口《條例》無規定拒絕患者的賠償要求，法官也因《條例》無規定而不敢下判。制定和實施《條例》的一個重要的目的在于預防和減少醫療事故的發生，如果說，構成醫療事故反而比不構成醫療事故獲得的賠償更少的話，我不敢說這會給我們的醫療機構傳達怎樣的信息？

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筆者認為，這些問題的產生，有多方面的原因。一是思想重視不夠。一些醫務人員對病案的書寫不夠重視，認為有了正確的診斷、治好了病人的疾病就萬事大吉了，病歷寫好寫壞沒多大關系。二是部分醫務人員法律意識淡漠，對病案在醫療事故糾紛中的地位、作用和責任等了解不夠，沒有從法律的角度加以認識和重視。三是基礎理論不牢固。有的醫護人員基本素質較差，對如何填寫病案缺乏理論基礎，在業務上也缺乏足夠的“三基”訓練，這樣就會使病案的準確性和可靠性大打折扣。四是病案質量檢查監控不力，相關部門和人員沒有正常發揮監督作用。

二、加強病案質量管理的具體措施

1、提高對病案書寫重要性的認識。病案是綜合評價一個醫院醫療質量、技術水平、管理水平的重要依據。特別是在醫患發生爭議時，病案又是重要法律書證，是裁定責任的重要證據之一。同時從病案中可以看出一個醫生的工作態度、責任心、事業心、醫學知識的了解程度、掌握深度、觀察病人的細心程度、與病人的溝通情況等等。因此醫務人員要提高對病案重要性的認識，認真書寫病案應成為每一個醫務人員應盡的職責。

2、加強病案法制教育，強化醫護人員對病案的法律責任意識。隨著病歷的公開、患者法律意識增強及投訴率上升等狀況，醫護人員不僅應具有豐富的臨床醫學知識，還必須明確自己在病案形成和利用過程中每一環節的法律責任，這是依法守法的前提，是減少醫療事故、保護醫患雙方利益的關鍵。醫院要組織醫務人員認真學習《醫療事故處理條例》，聘請知名法學專家、律師和醫院的法律顧問講課，充分利用各類案例開展廣泛的病案法制教育，培養醫務人員樹立有關病案法規的意識和觀念，不斷提高醫務人員遵紀守法的自覺性。

3、加強培訓，提高病案書寫的內在質量。對醫務人員進行培訓是提高病案質量的基礎，要從病案書寫的基本要求、相關法律法規學習培訓入手，提高病案書寫人員的病案書寫基本功。一是抓好崗前培訓。主要針對新上崗醫師、進修實習醫師等，掌握病案書寫規范和熟練書寫病歷應成為其培訓的重點之一。二是加強在崗人員培訓，并將該項工作納入繼續教育課程。三是注重教學幫帶。如何提高下級醫師病案書寫基本功和書寫質量與科主任及上級醫師的帶教督促密切相關。科主任及上級醫師對于書寫基本功不夠扎實的醫師要多提指導性意見，嚴格要求，對典型、疑難、臨床少見病例要進行詳細的分析講解，避免因措詞、用句不當而引發醫療糾紛。

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隨著人們法律意識的不斷增強，病案資料已成為人們處理醫療糾紛和法律事件時最重要的第一手證據材料，它是判斷醫療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間有無因果關系以及因果關系程度的依據，在醫療事故的審判中起著非常重要的作用[1]。因此，加強病案管理，規范病案書寫，對防范和妥善解決醫療糾紛具有重要意義。

1 病案資料的分類和法律屬性 病案資料屬于書證的一種，是以文字、圖像、數據等內容來證明某種醫療行為為事實的依據。病案資料具有很強的針對性，其內容不僅能證明該醫療行為事實，而且能夠直接證明該醫療行為的主要事實，既可證明醫患之間診療關系的客觀存在，又可證明整個醫療行為的客觀過程，其作用是十分明顯的[2]。根據《條例》規定，病案資料可分為客觀性病案資料和主觀性病案資料兩大類?？陀^性病案應包括門診病案，住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄及國務院衛生行政部門規定的其他病案資料；而主觀性病案資料應包括死亡病案討論記錄、疑難病案討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。根據該條規定，患者及其家屬所能復印的病案資料只能是客觀性病案資料，無論是否發生醫療糾紛，患者方面都有權利行使這項權利；主觀性病案資料只能在進行醫療事故技術鑒定過程中，由醫療機構將其提交至鑒定專家組。

2 依法規范書寫病案資料 醫療記錄是病案資料的關鍵核心。因此，對患者重要的檢查、治療及搶救過程都應作詳細、及時記錄。在病案書寫中由于一些醫生的疏忽大意、過于自信、不嚴謹或未按規范操作等情況，一旦發生醫療糾紛，病案將失去應有的法律效力，導致醫院處于被動地位，甚至敗訴。

2.1 住院病案的書寫 病史是作出臨床診斷的重要依據，所以采集病史要詳實，體檢要全面?，F在一些年輕醫生常會犯一個根本性的錯誤，就是過分依賴現代診斷技術，忽視基本功的作用[3]。甚至先下診斷，后寫病史體檢，其癥狀、體征總是典型的。所有這些，使人不能不懷疑病史、體征的真實性。法律以誠信為根本，一份缺乏真實性的書證顯然缺乏支撐力，即使其中有真實的資料也隨之變得蒼白無力。法院決不會支持缺乏誠信的一方。

2.2 病程記錄的書寫 嚴格按照規定時間與格式書寫病程記錄，階段小結、交接班記錄、轉科記錄、疑難病例討論，重要檢查、用藥或改藥都必須認真書寫，不可遺漏、馬虎。對于危重病人的搶救記錄必須在6小時內完成[4]。診斷未明的要討論，主任查房也要有分析。對病情危重可能惡化或作某些操作時，都必須向家屬詳細交待，讓他們充分了解，取得配合，還要家屬簽字為證。談話和記錄不可簡單含糊，模棱兩可，避重就輕，甚至誘導家屬簽字，免得以后家屬產生誤解，甚至否認而引發糾紛。死亡病人要詳細記錄搶救經過，最后應有描記一段示電平線的ExG圖片貼在病程錄上。免得發生糾紛時拿不出證明病人確已臨床死亡的客觀證據。

2.3 手術記錄的書寫 手術知情同意書的“手術并發癥”要談得深，寫得細，可能發生的都要寫上，在最后建議再加一個“等”字以留有余地。術前小結上的“審批意見”及審批者簽名必須按規定在術前簽好：“手術記錄”上的手術順序要作詳細記錄，對周圍組織的情況也必須記錄在案。手術結束前對著敷料、器械必須認真一一清點、核對并記錄、簽名，以示負責。要由病人本人簽字，家屬簽字一定要直系親屬，切不可由朋友、鄰居代簽，這些人是不能作法定人的。

2.4 輔助檢查報告的書寫 輔助科室出報告要慎重、嚴肅，輔助診斷意見要有充分依據和把握。同樣，臨床醫師也不能單憑輔助檢查的診斷報告，草率地搬來相同的診斷。有些誤診就是這樣造成的。

2.5 出院記錄的書寫 出院記錄是直接交給病人的住院經過的總結，書寫時來不得半點不認真，“出院診斷”與“手術診斷”一定要寫正確。出院醫囑要寫明白，包括出院藥的用量用法，藥物過敏情況，定期復查情況要求等[5]。

3 依法妥善保管和管理病案資料 病案資料在醫療事故技術鑒定過程中至關重要的地位，決定了一方面要求醫務人員必須堅持尊重科學、注重客觀、實事求是、認真負責的原則如實記錄病案，另一方面也要有相關規定，以保證患者及其家屬可以采取相關措施，又保證原始病案的真實性。

根據《條例》第十六條的規定：“發生醫療事故爭議時，死亡病案討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封?！笨梢?，雖然《條例》規定發生醫療事故時，患者有權復印和復制客觀性病案資料，但主觀性病案資料是不能復印和復制的，只能在醫患雙方共同在場的情況下封存。對該部分病案資料封存并由醫療機構保管，其主要目的在于防止涂改、隱匿、搶奪病案等行為的發生。也正是由于其重要性，《條例》同時也強調了必須是在醫患雙方在場的情況下予以封存，只有雙方共同在場，才能保證所封存病案資料的真實可靠性，充分體現醫患雙方權利的對等，確保技術鑒定工作的順利進行。但必須強調的是在場進行封存的醫患雙方當事人，應具有完全民事行為能力，以減少不必要的矛盾沖突。根據《條例》第二十八條第2款的規定，進行醫療事故技術鑒定必須提供病案資料的原件，此時便需要對封存的病案資料啟封，啟封過程同樣也需要醫患雙方當事人同時在場。

4 小結 為了預防和及時妥善處理醫療侵權糾紛，對于病案資料，醫療機構必須做好以下工作[6]：①由于病案資料是醫療事故技術鑒定的重要材料，也是醫療損害侵權糾紛訴訟的重要法定證據，因此，應加強病案資料和診療記錄書寫與管理，把握好證據關。②尊重患者的知情同意權。在進行手術、特殊診治時必須取得患者的書面同意；對于患者拒不執行醫囑的行為，應在充分解釋利害關系的情況下留下書面證明。③醫療診治必須按技術操作規范進行，對于急診急救更要注重規范。尤其要執行病案必須在搶救危重病人結束后6小時補記，不能以病人來院已沒有血壓、呼吸，就口頭告知病人已死亡，而不做任何書面記錄，以防引起糾紛。④醫方注意收集有關的物證。如用過的藥品、注射液以及使用過的醫療器械等，并及時委托有關具有鑒定資格的部門進行檢驗鑒定，否則有可能發生舉證不能的情況。

總之，醫療職業本身存在高風險，每個環節稍有疏忽都有可能釀成各種醫療糾紛。因此要強化廣大醫務人員的法律意識，要經常組織醫務人員學習《醫療事故處理條例》及相關法律法規，使其從思想上認識到病案資料在醫療糾紛處理過程中的重要作用。通過對法律知識的學習，增強法律意識和自我保護能力，努力做到病案資料的專業化、規范化，防止因病案缺陷而引發的醫療糾紛。

參考文獻

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[3] 趙正慧,祝美娟,沈學文等.加強自身素質提高病歷管理質量[J].中國病案,2004,5(1):2．

篇13

The improvement of the mediative system of medical disputes in our country

ZHOU Yao,ZHANG Yuan

(Law Department of Luzhou Medical College, Luzhou 646000,China)

[Abstract]ADR（Alternative Dispute Resolution）has become the tendency of civil dispute resolution in our country for its merit, and has been focused by many scholars. By far, lawsuit is still the most important way in solving medical disputes. But there is a great part of medical lawsuits don't comprise medical malpractice, which just waste justice resources. After reference the experiences outside our country, the author thought there should be a mediation system before the case is referred in our judiciary structure , which is composed ofexperts in law and medicine fields.

[Key words] Medical dispute;Medical dispute suit;Mediation

醫療糾紛是指在診療護理過程中, 醫患雙方由于醫療合同關系而發生的糾紛。我國現行的醫療糾紛解決渠道包括了訴訟、行政部門的調解、人民調解委員會的調解、當事人之間的和解，對于后幾種，屬于近年來比較熱門代替性糾紛解決機制――ADR(Alternative Dispute Resolution)，這對于節省司法資源，節省當事人解決糾紛的時間成本和金錢成本，減少法庭上雙方的對抗，構建和諧社會的作用是有非常重要的意義的。但是，在現行的制度下，由于公民在法治宣傳引導下權利意識的不斷增強，非訴訟的糾紛解決方式受到批評，法律萬能的思想被廣泛傳揚，以及司法最終解決原則的確立等原因，其適用仍然是非常有限的，而訴訟作為法治國家傳統的糾紛解決方式，加上其具有糾紛的終極解決效力，因此在解決醫療糾紛中訴訟仍然占據著主要的地位。

1近年來我國醫療糾紛發展的特點

1.1糾紛投訴量急劇上升

近年來隨著各種法律法規的不斷完善，加上國民法律意識和維權意識的增加，各地的醫療糾紛呈不斷增加的趨勢。據報道，北京的醫患糾紛案件每年都在以10％~20％的速度遞增。截至2006年11月30日，北京市受理的醫療糾紛案件達1 233件，比2005年全年受理案件多出400余件。據寧波市的數據顯示，寧波市在2006年各醫療機構共接待醫療糾紛投訴950起，共計725人次醫務人員在146起糾紛中被圍攻，96人次被毆打。大小醫院支付給患者的所謂補償賠款更是每年攀升，2004年達到1 700余萬元。

1.2通過訴訟程序解決的醫療糾紛數量增長迅速

據某地區三級醫院2003～2006年解決的醫療糾紛數據分析，在2003~2005年醫療糾紛呈逐年上升的趨勢，分別為16、18和22例。醫療糾紛中經訴訟程序解決的比例為18．31％，可見大約每5例醫療糾紛就約有1例通過訴訟解決。 據報道，北京市2004年發生醫療糾紛約8 000起。其中全市經過訴訟程序解決的醫療過失爭議案件占全部醫療糾紛的20％~21％。

1.3量的上升與構成醫療事故的數量上升不成比例

雖然近年來醫療糾紛的數量大幅度上升，而在這些糾紛中，真正存在醫療責任、構成醫療事故的案例數量并沒有明顯的增加。來自上海第二醫科大學對其附屬醫院近年來醫療糾紛發生情況和鑒定情況的統計，證實該院近年來鑒定為醫療事故案例的數量還比前幾年減少了。按照我國學者的統計，在醫療糾紛中，真正屬于醫療事故或者醫療過失的只有10％～20％，約40％屬于醫療中的無過錯行為，如患者本身的特異體質、不可避免的并發癥等，其他的屬于服務態度，對醫療過程不理解和對服務態度不滿意的問題。

從以上的數據中我們可以看出，醫療糾紛在不斷增加，醫療糾紛的訴訟數量也在不斷增加，但是構成醫療事故的糾紛比例卻是在降低。即那些醫療機構沒有過錯的糾紛發生訴訟的話，醫療糾紛訴訟賠償最后是得不到法院支持的，實際上浪費了大量的司法資源。

2國外及臺灣地區構建審前調解制度考察

傳統上，替代性糾紛解決機制（ADR）是由第三人在法庭審理外調解或者仲裁當事人紛爭的方法，發源于美國，現已在許多國家廣為流行，成為國際民商事糾紛解決的潮流。由于醫療糾紛具有的專業性、日常性等特點，許多國家和地區已經設立了審前的調解制度來對進入訴訟的醫療糾紛案件進行分流，如法院附設ADR，日本的民事調停和家事調停，以及美國的各種法院附設ADR，當事人也多數選擇此種程序來解決醫療糾紛。

2.1日本的調停制度

日本是近現代開發利用替代性糾紛解決方式較早，制度較健全的國家之一。二戰前日本制定了一系列調停法，戰后在總結的基礎上于1951年制定了《民事調停法》，將除家事和勞動爭議以外的各種調停制度加以統一，形成了沿用至今的民事、家事兩大調停制度。它與我國的調解制度都屬于傳統型的糾紛解決方法，就其主體應歸于法院附設的訴前調解。它為當事人回避通過訴訟程序解決糾紛提供了可行的途徑，具有迅速、簡易、費用低廉的特征。

2.2美國

美國一些法院附設仲裁和調停等第三人解決糾紛，附設在法院的調停(mediation)即是第三者居中說和，使當事人在相互讓步的基礎上以和解的方式解決糾紛。法官不參加調停，但其程序根據法院的規則來決定，有時案件必須交付調停。調停員是從調停名冊中選出原告調停員和被告調停員，再選出中立調停員，共3人組成調停委員會。當事人向調停委員會提出在法律上和事實上的主要爭點和有關的證據，調停員在歸納調停方案后向當事人進行通知并要求在一定期限內答復同意或反對，如果拒絕，案件就轉入法庭審理。拒絕調停的當事人如果沒有得到比調停更為有利的判決時，由他負責調停以后的對方當事人所支出的訴訟費用（有的州法院并非如此）。

2.3臺灣地區

法院調解。臺灣民事訴訟法第403條第1項第7款規定：“因道路交通事故或醫療糾紛發生爭執者于前應經法院調解。”也就是說所有的醫療糾紛案件在正式進入審判之前要先行由法官與調解委員會調解，這就是法定的強制調解。

3對醫療糾紛進行審前調解的必要性

我國的調解制度不斷地發展完善，其在計劃經濟時代作為民事訴訟中的一種主要審判方式，為解決民事糾紛發揮過重要作用。但隨著20世紀90年代開始的民事審判方式改革的深化，現代審判技術的引入，國民對自身權利意識的增強，訴訟中“和稀泥”似的調解制度曾遭到過質疑和否定。隨著司法壟斷糾紛解決的缺陷日益明顯，2004年8月最高法院通過了《關于人民法院民事調解工作若干問題的規定》，重新確立了調解在訴訟中的作用，最高人民法院前院長肖揚在2004年全國高級法院院長會議上講到：“各級人民法院尤其是基層人民法院要堅持‘能調則調、當判則判、判調結合’的原則，盡量通過訴訟調解達到平息糾紛的目的。”調解的重要作用才再次凸現出來。而調解作為醫療糾紛的重要解決渠道，對醫療糾紛案件進行審前的司法調解，其益處是很多的，至少包括以下幾點：①醫療糾紛專業性強，法官懂法卻不懂醫，更多還是靠醫療鑒定結論，因此，通過開庭審理的渠道解決，其公正性并不會有顯著的增加。②由于醫療糾紛的專業性，往往審理一個醫療糾紛的案件需要耗費比一般案件更多的資源，如相關鑒定人的出庭費用增多、審理期限延長等。而通過審前的調解，能減少真正進入到訴訟中的醫療糾紛的數量，節省有限的資源。③節省訴訟雙方當事人的訴訟成本。進行訴訟是一個高成本的活動，它要遵循煩瑣的程序和嚴格的步驟，如果雙方通過調解就解決了糾紛，不必再耗時耗力地去進行訴訟，顯然是降低了解決糾紛的成本。并且，由于司法調解具有終局效力，可以避免當事人在同一事件上糾纏，形成訟累，從面減少不必要的資源浪費。④糾紛解決時間跨度更短，當事人之間的權利、義務能更快落實，并且減少雙方在解決糾紛時的對抗情緒，有利于社會的穩定。

但現行的調解模式卻是強調在進行訴訟的過程中由法官所采用，這樣一來所有的案件都能毫無阻攔地進入到訴訟程序中，這對于減少司法資源的浪費并沒有起到太大的作用。并且，由案件的主審法官進行在訴訟的過程中進行調解在理論上也有缺陷，因為法官既是一個審判者，又是一個中立的調停者，但是他的審判者的身份就使他在調停的過程中具有潛在的強制力量，為了使雙方當事人能在其主持下達成合意，往往其中立調停者的身份就不是非常確定，而是帶有審判者的強制性，使得雙方當事人或一方當事人不得不放棄自己所堅持的主張，否則可能得到比調解更不利的判決。因此，這樣的調解也就將“合意”、“自愿”一定程度上扭曲了。

因此，對現行的調解制度設計，我們可以參考國外的做法，在現有的司法結構下，類似國外的法院附設ADR的模式，在法院內設立一個單獨的調解機構，作為我國司法ADR的制度之一，解決醫療糾紛。

4重構我國審前的醫療糾紛司法調解制度

審視我國現行訴訟中調解機制的缺陷，我們應當建立起一個合法的、合理的、高效的調解機制，使調解真正成為當事人自治處分權利和平等協商對話的糾紛解決機制。對于建立糾紛調解機制，筆者的初步構想如下：

4.1法院內設立一個獨立的糾紛調解處

這樣的調解處在法院內應當是獨立辦案的，在案件立案后，案件即應從立案庭移送到調解處，由相關的專業人員對案件進行及時地分類處理。

4.2調解員的人選

只有在調解員獨立于審理本案法官的情況下，調解本身才能夠被認為在形式上是中立的，是獨立于雙方當事人的利益的。針對以往調解員僅包括審判人員的缺陷，在法院內部設立獨立的調解處后，調解員應該包括法律專家和醫學專家，必要時也可包括衛生行政部門的人員和非本案主審法官的法院內的其他法官。

對調解員可以建立調解員信息庫，并向糾紛當事人公開調解員的資料，當事人雙方可以共同來選擇案件的調解員。對強制性調解的醫療糾紛案件，如果雙方當事人并沒有選擇的，法院也可以依職權來指定。調解絕不是隨意地“和稀泥”，而是在事實基礎上，依據相應的法律及醫學規則對雙方當事人進行說和。只有在對醫學專業及法律專業問題都清楚的情況下才可能對案件進行合法、合理的解決，讓雙方當事人在規則的尺度內互相讓步，從而達成一致的認識。當然，這些人員并不需要每天在法院工作，只是在遇到醫療糾紛案件時才召集到一起來。

4.3調解的時間限制

調解作為解決醫療糾紛快捷、簡便的途徑，當然不能在時間上無休止的拖延，因此在時間上應當有所限制?！睹袷略V訟法》規定糾紛立案后，人民法院應當在5日內將狀送達對方當事人，被告則應在15日內提交答辯狀。那么，為了與現行的法律規定相一致，法院組織調解應當在被告答辯期滿以前，調解的時間不能超過7天，如果調解不成應立即轉送到業務庭進行辦理，這樣也沒有干擾正常的訴訟程序。

4.4調解制度的相關費用