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1零差率的概念

社區衛生服務中心(站)使用的藥品均要實行政府集中采購、統一配送和零差率銷售。常用藥品按照政府集中采購確定的藥品采購價格銷售給老百姓,配送單位和社區衛生服務機構均不得有任何中間環節的加成。在藥品采購價格整體降低的基礎上,社區衛生服務機構還取消了15%的藥品批零差價,最大限度的讓利于民。采用政府打包采購的方式,壓縮藥品流通領域的中間環節,取消藥品的批零差價,將藥品價格降低,讓利于百姓。這種做法叫做零差率。

2零差率的概況

北京是全國范圍內第一個在社區衛生服務機構創新性開展藥品“零差率”的地區。在北京,從2006年12月25日起,全市2600多家社區醫院的常用藥正式開始實行“零差率”銷售,312個品種、926個規格的藥品由政府統一采購,統一按購入價出售,取消15%的加價率;2008年12月15日,北京市的零差率藥品擴大到328品種(1024個品規);北京市基層零差率藥品將比照國家公布的307種基本藥物,從2008年的328種擴大到519種,預示著“零差率”藥品的組成將會愈來愈豐富。

繼北京之后,全國各地區陸續試行“零差率”。在上海,2008年10月1日,上海郊區農民在村衛生室就診可享受基本藥品按實際進價收費的優惠;從2008年12月28日開始,上海社區衛生機構將全部推行基本藥品零差率,所涉及的藥品為《上海市社區衛生服務中心“零差率”收費西(中)藥目錄》中的166種。天津市2009年4月1日推出了《天津市社區衛生服務機構基本用藥目錄》,涵蓋537種基本藥品,與此同時同時在6個中心區和塘沽、漢沽、大港(城市部分)的所有社區衛生服務機構中推行基本藥物零差率制度。安徽省基層醫藥衛生體制綜合改革1月1日進入試點實施階段,32個試點縣(市、區)共有政府舉辦的77個社區衛生服務中心和106個服務站,390所建制鄉鎮衛生院和4799個一體化管理的行政村衛生室。

特別是在09版《國家基本藥物目錄》出臺之后,“零差率”的推行將成為改革基層醫療衛生機構,使其回歸公益性的突破口。

3零差率的成效

北京藥品實行“零差率”后,社區醫院的藥品平均降價幅度達到了36.1%。[1]2007年底北京市衛生局的統計顯示,居民在社區衛生服務機構看病,平均每次門急診藥費從原來的近百元降到現在的66.47元,省了近30%,一年下來,社區醫院共向患者讓利4.46億元。現在,已經有四分之一的市民看病首選社區醫院。2008年底,據初步統計,零差率藥品政策實施以來,累計為群眾讓利7.68億元。社區衛生機構門急診總量占全市醫療機構門急診總量由2006年的不足8%提高到2008年的28%多(2008年上半年同期數據對比),社區機構的單處方費用明顯降低,社區機構的門診人均醫藥費用為109.99元,是全市門診人均醫藥費用的50%,是三級醫院的1/3(2008年上半年同期數據對比)。社區衛生機構2008年上半年的公共衛生工作量已超過2006年的全年工作量。2009年北京僅豐臺區全區社區衛生服務機構和農村衛生所共采購零差率藥品2.73億元,銷售零差率藥品2.5億元,涉及藥品品種890個,降價幅度達36.11%,患者看病少花藥費約9028萬元。

天津市實行統一集中采購后,該市藥價已經同比下降了10.28%,社區再減少15%的加成,藥價就降低了近25%,據統計,天津市共有75個社區衛生服務中心、449個衛生服務站和154個鄉鎮衛生院。推行零差率6個月以來,已向老百姓讓利接近1.2億元。

安徽省全部實行藥品零差率銷售后,受益人口將超過2000萬人。

4零差率存在的不足

4.1藥品零差率之后,受益最大的是醫保機構和公費醫療機構

由于醫保人群和公費醫療人群的支付比重合計達到醫藥費的四分之三,在其他機制未有動搖的背景下,醫保機構和公費醫療機構受益最多已成事實,醫保和公療患者只享受了15%～20%的讓利。

4.2補償機制有待完善

社區衛生服務機構衛生服務收入所占比例較大型醫療機構低,業務收入主要靠藥品收入,以天津為例,在天津市社區衛生服務機構,人員費用支出的64%都是靠藥品加成獲得的。實行藥品零差率銷售,相當于拿掉了社區衛生服務機構的收入中的主要部分,如果補償部分不能平衡其收入,將會造成部分社區衛生服務機構無法正常運行。現行的補償機制是按照藥品費用的比例(各地區不同)進行零差率補償,這種補償方式會使得定點機構在一定程度上大開處方,增加藥品費用總額,以取得更多補償。

4.3獨家配送機制,缺少競爭,不利于配送服務質量的整體提升

規定定的區域內只有一家配送企業擁有配送的權力,其他中標配送機構無權配送,此機制鼓勵壟斷。社區衛生服務機構作為配送服務的購買者,有接受的義務而無選擇的權力。目前這一現狀不符合市場競爭法則。

4.4零差率政策引發藥店撤藥風波

基本藥物零差率政策在山東引發“撤藥風波”,有60余家連鎖藥店的濟南藥店連鎖巨頭——漱玉平民大藥房采購部對旗下門店下發部分基本藥物緊急撤柜通知,近兩成的基本藥物下架。這是國家基本藥物制度實施后國內首起藥店針對“零差率”政策的撤藥事件。

5對于完善零差率的一些看法

(1)提高基層衛生服務的報銷比例。例如,基本醫療保險對于社區衛生服務藥品的開銷實行全額報銷。使得老百姓成為零差率的最終也是最大的受益群體。

(2)逐步完善補償機制

可探索按測定的人均費用和就診人頭進行藥品差價補償的方式,改變目前定點社區衛生服務機構只停留在“賣藥”的現狀。

(3)配送引入競爭機制

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1．3營銷主體DTP模式中，藥品營銷主體包括制藥企業和零售企業。由于營銷品種多處于市場初級階段，制藥企業需要選擇合適的藥品零售企業，實現產品直接銷售;面對多品牌的同類品種，藥品零售企業也要選擇最優的品種。一旦協議達成后，制藥企業要在質量保證、技術服務、營銷費用上給予零售企業支持。零售企業需要做更多的工作來滿足患者的醫療保健訴求和以后的生命質量保證服務。因此，在營銷主體上，DTP模式要求制藥企業和零售企業更加緊密的配合，各自發揮自身的優勢，促進產品的銷售。在美國DTP模式發展初期，制藥企業對DTP發展亦起到了極大的推動作用［1］。

2DTP模式的優勢

2．1DTP模式有助于零售企業管理水平的提高DTP模式要求零售企業有更加專業的技術人員進行用藥服務，需要對患者用藥檔案進行管理，需要與上游生產企業有良好通暢的信息系統，以及在物流配送、信息數據處理共享及電子商務平臺管理上提出更高要求。這些都會促進藥品零售企業不斷提高自身的管理水平以適應該模式的要求。

2．2DTP模式有助于企業品牌的塑造DTP模式通過良好的管理手段，提供優質、前沿的醫藥產品及高水平專業服務，與醫院藥房用藥服務對比鮮明，與傳統藥店重銷售數量模式差異更加明顯。隨著人們醫療健康要求提高，DTP模式更有利于企業樹立良好的企業形象，獲取更多的患者信賴，為企業其他業務的發展提供更多契機。

2．3DTP模式響應了國家醫藥領域改革DTP模式通過零售藥店與患者建立了面對面的直接交流，較少了藥品流通環節，節省了藥品流通費用，有助于藥品價格的降低;通過高質量專業服務承擔了醫院藥房的職責;該模式的高標準要求，排除了管理水平低、資金基礎薄弱、發展后勁不足企業的參與，有利于醫藥流通環節集中化、規模化發展，促進大型醫藥零售連鎖企業發展。

3DTP模式的挑戰

3．1產品的選擇DTP模式不同于傳統藥品分銷模式，是否具備開展DTP模式除了零售企業本身外，還要接受制藥企業，尤其是高端藥品生產企業的篩選。因此，DTP模式的實施，除了零售企業的主動外，還受到藥品生產企業的被動選擇限制。如諾華制藥在北京只有一家DTP銷售點，西安楊森在尋找DTP伙伴時，也以招標的形式選擇合作對象［4］。

3．2人力資源的配備DTP模式最大的亮點之一就是提供更專業、高質量的用藥服務，這就需要企業具備足夠的人力資源滿足提供服務的要求。專業人員包括針對高端產品領域的咨詢專家，相關服務指導的藥學技術人員，用藥檔案建立及分析人員，信息保存及處理服務人員等。除此之外，由于產品的市場周期性，品種的更替較快，人員的更新及補充，人員的知識更新及補充等需要及時調整。另外，企業本身運營及質量保證體系運行的必備人員，涉及醫保報銷，電子商務等其他相關領域，亦需要充足的人力資源。

3．3處方的獲取DTP模式主要提供高端產品及服務，在運行過程中首要條件是處方的獲取，才能夠進行處方調配及用藥服務指導。盡管部分高端產品屬于自費藥品，醫療機構限于自費藥品銷售比例要求，允許該部分處方外流到零售藥店調配。隨著我國醫療機構電子處方的普及，零售藥店獲取處方的難度不斷加大，如何自由獲取處方將成為本模式大量復制發展的關鍵因素之一。

4DTP模式實施對策

4．1DTP模式需要國家相關政策法規的支持DTP模式的實現需要國家相關政策的調整和支持。首先，實現高端產品的調配需要零售藥店能夠平等獲取醫師處方，而目前我國80%以上的藥品處方是由醫療機構藥房完成的，如何保證在處方獲取上零售藥店的平等機會需要國家醫療衛生政策的調整和支持。其次，高水平、專業化的服務是藥品銷售的重要組成部分，尤其對DTP模式來說，藥學服務的資源投入比例更大，而目前醫保政策只針對藥品商品進行報銷支付，而忽略藥學服務的支出，削弱了藥學服務的競爭力，如何將藥學服務納入醫療保險報銷范圍，需要國家醫保政策進行支持。

4．2DTP模式的開展需要藥品零售企業加大投入藥品零售企業DTP模式只是企業經營的一種形式，傳統營銷模式可以同時存在。但不同于傳統藥品零售模式，開展DTP模式除滿足藥品經營質量管理規范(GSP)要求外，企業還需要在管理水平、人員配備及相關技術上滿足更高標準。首先，企業需要在硬件上增設提供DTP模式產品的專門柜臺和存儲養護設施，增加提供專業服務的場所及設施設備，以及信息處理、物流管理的相應計算機設備。其次，企業需要完善管理系統，如建立完善的患者服務信息系統，記錄患者用藥情況，并做好用藥跟蹤服務及監測等。在涉及相關的服務項目如處方審核、私人疾病管理、24h咨詢服務、隱私保護、藥品直送、患者教育等都需要相關管理系統的支持。同時，在人員上需要更多的高端專業人員，尤其是產品所在領域專家的指導，不僅需要執業藥師，還需要臨床醫師或藥品研發人員的參與，以及在產品發展和更替中，需要對專業人員進行培訓和替換，以滿足產品服務及銷售的需要。在DTP模式的實施中，企業還要不斷地調整經營方式，提供更多、更完善和更專業的服務來滿足患者需求。

4．3DTP模式的開展需要藥品零售產業的集中化發展DTP模式的運行需要制藥商和藥品零售企業的雙向選擇，規模和經營區域范圍越大的藥品零售企業更利于產品的營銷，因此，作為制藥商更愿意選擇大型的區域性或者全國性的藥品零售連鎖企業;DTP模式的高標準要求以及特殊經營模式需要管理水平高、技術服務先進及市場開發能力強的大型企業;另外，高額的利潤回報，先進的管理水平，優質的專業服務也促進企業不斷發展和壯大。因此，藥品零售企業應向高標準水平、專業化區域性或全國性連鎖企業發展。

4．4DTP模式需要企業與新型藥品交易形式相契合藥品流通領域的特殊性與活躍性決定了藥品零售模式的多變性，DTP模式的實施需要其不斷調整或增加新型藥品服務交易形式。隨著藥品電子商務的發展及我國對處方藥的開放銷售［5］，新的藥品交易形式不斷涌現，企業需要借助O2O(線上線下)電子商務體驗式服務、微信、微博等電子交易模式來促進藥品或服務營銷，或提高企業品牌的知名度。隨著新型藥品交易的實施，該模式還要充分結合新形勢的發展，不斷吸取新型藥品交易的特長，增加產品銷售及服務完善。

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藥品是關乎人們切身利益的一種特殊產品，隨著人均收入水平的提高，人們更加注重藥品的質量、品牌、包裝等。消費者能夠感受到藥品的微小差別而且具有一定的偏好，不會因為當兩種藥品價格有差異時造成價格高的藥品完全銷售不出去。此外，制藥企業存在生產能力約束，沒有任何一家制藥企業有能力生產足夠的藥品來滿足整個市場。中國現階段的制藥企業低水平重復建設問題嚴重。企業數量多，規模小，生產集中度低，產品結構雷同，生產能力過剩，全行業設備利用率不足一半。這些都增加了企業的生產成本，是利潤率走低的一個重要原因。為緩解藥價虛高問題，政府應該放松管制，為藥品生產領域創造自由競爭的市場氛圍，制藥企業通過兼并、聯合、重組，實現優勝劣汰、適度集中和效率提高。制藥企業在市場自由競爭下的合并重組可以實現資源的優化配置。同時促使企業加大研發投入，進行科技創新，擺脫僅生產仿制藥的困局，提高市場競爭力。現階段中國的醫療機構進入壁壘較高，同時醫療體制改革相對滯后，這些導致公立醫院仍然是壟斷者。公立醫院具有公益性質，其經費來源于財政撥款、醫療服務收入和藥品收入。改革開放后，政府的財政投入占醫院總收入的比重逐年減少，目前這個比例全國平均不足10%。為保證正常運轉，政策上允許醫院以15%的藥品進銷差價來彌補虧空，即“以藥養醫”的補償機制。“以藥養醫”機制的合法化使得醫院獲得了通過出售藥品取得盈利的合法權力。公立醫院成為了通過高價出售藥品的營利性機構，藥品銷售成為了醫院收入的主要來源。

二、文獻概覽

標題：藥品功能、藥品銷售渠、藥品價格、藥品促銷方式、藥品品牌形象、公共權力與藥品營銷額度之間的關系。

陳宏付（2002年）認為在藥品銷售的過程中，非處方藥品與普通商品的銷售相比而言，顧客重效用而輕價格，即顧客購買藥品時藥品的效用是首要考慮因素，即藥品療效。顧客為圖個方便，只要藥效好，即使藥品稍貴些也愿買。一般而言，顧客心里通常是先考慮商品的品質、價格和自身承受能力，后考慮商品的效用，這是由人的本性所決定的。歸成（2010）指出在世界藥品銷售額度排名中，抗腫瘤類的藥品銷售額度最高，達481.89億美元，年增長率為11.3%，其次是調脂類藥品，再次就是呼吸系統用藥類達312.71億美元，增幅達5.7%，再就是質子抑制類劑、抗抑郁藥、自身免疫藥等的銷售額度也都分別增長16.9%，上述藥品由于藥品功能性的差異性，導致藥品銷售額度方面的差異。

曾建雄（2012）藥品銷售人員依靠醫藥專業知識，以及其它綜合專業知識的運用，通過提升對于顧客用藥咨詢的指導水平和提高顧客滿意度的方式，在關聯用藥的促銷推薦上，實現藥品用藥的有的放矢，從而提高了藥品銷售促銷的成功率。根據在現代市場營銷的理念，顧客所得的讓渡價值不可以簡單地把價值與價格等同，所以在日益競爭加劇藥品營銷市場環境中，誰對顧客具有更大的讓渡價值，誰就是市場營銷的主導者，誰就可以提高自己藥品的銷售額度。所以通過為顧客提供服務價值的促銷方式，讓顧客獲得更多的讓渡價值。王曉敏（2005）認為廣告促銷在提高藥品銷售的宣傳過程中是最有效、最節省時間和成本的方法，尤其是在非處方藥品的促銷中，廣告促銷是必不可少的。例如，某個藥品憑借中央媒體和地方媒體的廣告宣傳促銷的方式，在很短的時間內，就實現了聞名全國的促銷效果。另外，對于藥品進行廣告藝術性的宣傳表現，把藥品的特性和療效進行充分的宣傳，從引起患者視覺和聽覺方面的共鳴，從而激起顧客的購買欲望。

陳莎（2012）指出中國藥品電子商務是目前新興的藥品銷售渠道，它通過網絡技術和SaaS交付模式，連接全球的藥品供應鏈網絡，實現了藥品企業管理和電子商務及藥品供應鏈的一體化，從而保證了藥品企業內部管理及企業間的商務流程有效協同。在全球信息化程度不斷提高的情況下，中國藥品電子商務的通過網絡銷售渠道的形式，實現了為消費者提供便捷的藥品服務的目標和方便及時、成本低廉的效果。

李榮凌（2009）指出國家規定藥品價格下降之后雖然某醫院的藥品總銷售金額和付款金額扔逐年遞增，但增長幅度不同，從加成率、利潤率看是逐年降低的，利潤率下降幅度為52.88%，利潤率的降低，導致醫院利潤減少，患者受益增多。隨著降價比例增大及進價下降，醫院藥品零售價下降幅度較大，利潤減少率和患者受益率均不斷增大，且利潤減少率起點為57.5%；國家規定的藥品零售價下降幅度和患者受益率增大幅度要小些，而利潤減少率卻逐漸增大，當降價比例達39.3%時，利潤減少率為零。當進價變動比例提高，當提高17.65%時，醫院利潤減少一半，患者受益為零。總的來說，這兩種價格體系雖然對商業公司和藥廠影響較小，但醫院的利潤率卻減少在50%以上，患者也得到一定實惠。當藥品進價下降時，患者受益率增大，醫院利潤率減少。當藥品進價與降價比例過大時，商業公司和藥廠都沒有一定利潤，就不會銷售藥品了，醫院也就無法購進進行銷售了，所以藥品的銷售價格對于藥品銷售額度具有直接性的決定作用。馮國忠（2006）認為在藥品銷售過程中應該摒棄“價格=成本+利潤”的定價方式，應該把消費者也歸入價格體系中。例如一種OTC的外用抗感染藥，屬微量消費品，需求彈性小，其包裝規格應以2～3d用藥量為宜，單位包裝價格就不宜過高，包裝也不宜過大，否則消費者會有一種浪費的感覺，這樣可使藥品的零售單價降到一個讓消費者更能普遍接受的水平，從而可以擴大購買此藥品的消費者群體的數量，并最終促進藥品銷售額度的增加。

毛小青（2012）認為在藥品銷售過程中通過品牌提升策略，來改善和提高影響藥品品牌的各項要素，即通過各種形式的廣告宣傳來提高藥品品牌知名度和美譽度。消費者在購買決策過程中的重要環節是藥品品牌的評價，另外中國人在購買商品時也有求名的動機，故此藥品銷售人員要適應其求名的購物動機的心理，來不斷地提升藥品品牌。做品牌比做銷量更加重要，這在醫藥銷售行業已經達成共識。例如，在品牌營銷模式的運用中，東盛科技掀起了名為“抗感風暴”的品牌戰略：用白加黑支撐起東盛科技的企業品牌，再憑借東盛的實力，推出東盛牌板藍根顆粒、東盛牌抗病毒口服液等一系列感冒藥，形成了一個抗感家族。

田瑋（2010）指出藥品企業要及時配合政府政策規定，來規范和約束自己的銷售人員，用合法的營銷手段獲取合理的利潤。例如國內一些藥品合資企業聯合簽署的《醫藥銷售人員行為規范準則》，這對于加強藥品行業的監督和管理和整合醫藥銷售市場具有一定的凈化作用。藥品企業通過加強對國家政策的追蹤和分析，以及政策預警方面的研究，并通過對于招標采購和降價及醫藥分家等國家政策對于藥品銷售方面的影響，及時調整推廣策略和推廣重點，讓藥品銷售策略和行動步調的實現了協調統一。

通過以上研究文獻的概覽可知：藥品的功能、藥品銷售渠道、藥品促銷方式、藥品價格、藥品品牌形象、關于藥品的公共權力政策都分別與北京市藥品銷售額度具有顯著的相互關聯性。

三、研究方法與設計

本論文采用定量研究與演繹推理相互結合的方法。

把第一手數據資料作為研究數據的來源，把第二手數據作為參考資料。

把根據李克特測量量表形式編制的調查問卷作為研究工具。

本論文共發放調查問卷500份，具體分配比例為：北京藥品銷售商250份、藥品消費者250份。有效回收共計488份，有效率為97.6%，完全符合論文設計要求。四、數據分析

信度分析：

“藥品功能、藥品促銷方式、藥品銷售渠道、藥品價格、藥品品牌、公共權力、藥品銷售額度”的Cronbachα系數值結果分別是：0.776、0.758、0.729、0.730、0.785、0.711、0.762，上述不同變量的信度數值都大于論文設計規定的最低信度數值0.6，完全符合論文設計與研究的要求。

效度分析：

通過運用主成分分析法得出因子載荷值為0.682-0.789，超過0.5，這表明變量中的各個題目與其相應變量之間均存在較大的相關性，輔合效度符合設計要求。研究對象通過旋轉成份矩陣被分為七個成份，基本驗證了本調查問卷的各題目具有相對獨立性，判別效度符合設計要求。

描述性分析：

總體均值中最高的是公共權力（4.5689），其次是藥品價格（4.3831），第三是藥品功能（3.9441），第四是藥品銷售額度（3.9313），第五是藥品促銷方式（3.7561），第六是藥品品牌（3.6537）、第七是藥品銷售渠道（3.3718）。其中應答者對于“藥品銷售渠道”的回答得分最高，對于“公共權力”的回答得分最低。

標準差中最高的是藥品促銷方式（0.94523），其次是藥品功能（0.92804），第三是藥品銷售額度（0.89528），第四是藥品品牌（0.89443），第五是藥品價格（0.88537），第六是藥品銷售渠道（0.86689）、第七是公共權力（0.85393）。其中應答者對于“藥品促銷方式”的回答意見分歧最大，對于“公共權力”的回答意見最為集中。

皮爾遜（積矩）分析：

自變量“藥品功能、促銷方式、銷售渠道、藥品價格、藥品品牌、公共權力”和因變量“藥品銷售額度”之間的相關系數的絕對值分別為0.596、0.527、0.549、0.565、0.574、0.582，介于0.40-0.60之間，說明這六個變量和因變量之間存在中等強度的正相關性。所有自變量相互兩者之間的相關系數為0.017～0.199之間，均小于0.4的相關性，表示自變量相互之間具有獨立性。

四、結論

本論文通過文獻概覽和調查問卷的方式，并結合相關研究數據的分析，對北京地區藥品銷售額度的影響因素進行了分析，在第一章中提出的研究問題在此被驗證。即對于“北京藥品銷售額度”具有影響的因素有“藥品功能、促銷方式、銷售渠道、藥品價格、藥品品牌、公共權力”，這些影響因素與“北京藥品銷售額度”之間存在中等強度的正相關性。同時由于只是選取了六個自變量作為研究變量對于北京藥品銷售額度的影響作用進行了研究，在理論和實踐方面對于本論文的研究意義都是一個限制。

參考文獻：

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1.退貨的風險及收入的確認

按照《收入準則》的要求，確認收入要滿足4個條件：（1）企業已將商品所有權上的主要風險和報酬轉移給買方；（2）企業既沒有保留通常與所有權相聯系的繼續管理權，也沒有對已售出的商品實施控制；（3）與交易相關的經濟利益能夠流入企業；（4）相關的收入和成本能夠可靠地計量。

醫藥公司正常銷售、銷售及換貨、配售等含有商品發出的業務，商品所有權雖然已轉移給買方，但由于醫院、診所、藥店的壟斷性經營權力，只要是客戶還沒有將藥品轉移給最終的消費者，一般都有退貨的權力。因此藥品所有權上的風險并不能轉移給買方。由于醫藥公司可以將由醫院、診所、藥店退回的藥品退還給藥品生產公司，藥品所有權上的風險并不真正由醫藥公司承擔，因此，醫藥公司在藥品銷售后確認收入是基本滿足《收入準則》的。

藥品生產公司在藥品銷售給醫藥公司或醫院、診所、藥店后，即使已收回全部貨款，只要還存在繼續交易的可能性，就存在藥品退貨的風險，但這種風險在正常經營狀態下是可以估計的，屬于可控制范圍，因此仍然可以確認收入。在非正常狀態下，如醫藥公司GSP達標、藥品省級批號改為國家批號過程中，部分藥品存在大量的退貨，此時，以前年度銷售確認的收入存在很大退貨風險。因此，藥品生產公司銷售藥品能否確認收入要充分評估其退貨的風險后再確認。一般認為，銷售藥品后應該確認收入。

2.正常銷售、銷售、快批銷售收入的確認

正常銷售、銷售、快批銷售有真正的物流和現金流，滿足《收入準則》的四個條件，因此可以在貨物發出，取得對方確認收到貨物的憑證或收到回款后確認為收入。

3.過票業務收入的確認

大多數過票業務沒有真實的物流，不構成醫藥公司銷售資源的真實，僅是通過開具發票來確認收入，不滿足商品銷售基本條件——存在商品，不能確認為銷售收入。而有些過票業務，雖然藥品沒有進入一級醫藥公司倉庫，但在藥品實際發運過程中，一級醫藥公司實際上是控制著藥品的流動，藥品所有權風險是從藥品生產公司轉移給一級醫藥公司后再轉移給其他醫藥公司的，滿足《收入準則》的四個條件，可以在貨物發出，取得其他醫藥公司確認收到貨物的憑證或收到回款后確認為收入。這類業務實質上仍是業務。由兩家或兩家以下的公司互相開具發票，而沒有實際藥品流動的業務是虛構收入行為，可以將其歸入過票業務，不滿足商品銷售基本條件——存在商品，不能確認為銷售收入。

特殊銷售類型的收入確認問題

換貨、配售、過票等銷售業務，由于藥品生產、銷售國家許可證制度、國家法律制定與實際執行的差異和商品市場經濟混合作用而存在，這類業務與傳統的會計準則所確定的銷售業務有較大不同，能否確認其收入值得探討。

1.換貨業務的收入能否確認

換貨業務有實際的物流，沒有或不需要現金流，表面上滿足《收入準則》的四個條件，在換貨行為發生后應該確認為收入。但換貨行為本身一般不能給換貨公司產生經濟利益，換貨的目的是為了更好地進行下一次銷售，藥品的真實利益是通過下一次銷售才能體現出來。如美國《收入準則》將為了銷售而進行的同類商品換貨行為明確定義為不能確認銷售。因此，筆者認為，換貨業務不能確認為銷售。如何解決不確認收入與我國《收入準則》規定相矛盾，是值得探討的問題。

2.配售業務的收入能否確認

配售業務有實際的物流、現金流，表面上滿足《收入準則》的四個條件，在配售行為發生后應該確認為收入。但配售業務不掌握客戶真正實際需求，實質上是代客戶送貨的服務行為，屬服務業務。藥品在從事配售業務的醫藥公司倉庫事實上是代保管的，在不能銷售給終端客戶時可以向藥品生產公司退貨，沒有發生商品所有權風險的轉移。因此，筆者認為，配售業務不能確認為銷售。但配售業務利益結算是按兩次銷售發票的差價來進行的，存在表面上的有買有賣；配售業務收到終端客戶回款期與支付給藥品生產公司貨款期是不同的，兩者的不同存在資金時間占用的收益；對于從事配售業務的醫藥公司，既存在按照藥品生產公司的要求向終端客戶進行配售的業務，又存在自主從事該藥品對其他客戶銷售的業務，兩者反映在同一采購業務上，要在不確認配售業務收入時將為配售業務發生的采購業務從總的采購業務中區分開。配售業務的收入是否確認值得探討。

3.不能確認收入業務的收益如何確認換貨、配售、不屬于性質的過票等業務雖不能確認為收入，但從事該類業務確實能夠為公司帶來一定的利益流入，利益是在會計報表的損益表、資產負債表是否體現終歸是個需要明確的問題。配售業務實質是服務費收益、資金占用收益，過票業務實質是手續費收益，這些業務雖然不是公司主營業務，但公司具有藥品經營資格帶來的其他業務，因此筆者認為將其收益體現為損益表中其他業務利潤較為合適。換貨業務收益表面上在換貨行為發生時，由于換出藥品的進銷差價產生，但該收益只有在換入藥品銷售后才能真正實現，因此筆者認為可以將其收益在換貨發生時不確認，而按換出藥品價值金額登記換入藥品價值，在換入藥品銷售時，將其收益再予確認。由于換入換出藥品數量、品種較多，按換出藥品價值金額登記換入藥品價值工作量大，可先將換貨業務產生收益在換貨行為發生時確認為其他業務利潤，在換出藥品銷售時確認換出藥品的收入、利潤。這樣的會計處理簡便易行，問題是換貨收益需提前確認。筆者認為，如果換貨業務是醫藥公司經常性業務，換貨業務收益金額不是很大，根據重要性原則采取后一種處理方法也是可以的。

4.非同類藥品的換貨行為及現金流不滿足《非貨幣易準則》的問題

國際會計準則《非貨幣易準則》不包括非同類商品換貨，而我國《非貨幣易準則》以前也規定不包括非同類商品換貨。醫藥生產公司非同類藥品換貨實質是原材料廠家取得回款的權力，因此筆者認為，醫藥生產公司非同類藥品換貨可以確認收入。醫藥生產公司非同類藥品換貨及醫藥公司各種銷售模式經常會產生公司間互相抹賬，沒有真實的現金流或現金流比例低于交易金額的25%，不滿足《非貨幣易準則》確認收入的條件。按照《非貨幣易準則》該類交易都不能確認為收入。筆者認為，作為藥品生產、銷售公司，其銷售行為能否被確認為收入，首先應該判斷其銷售行為是否為公司的經常性的經營行為，如果是，按是否滿足《收入準則》的規定確認收入，不必考慮《非貨幣易準則》中支付現金的比例要求；如果不是，按《非貨幣易準則》的規定處理。

如何識別不能確認收入的銷售業務并采用相應審計程序

換貨、配售、不屬于性質的過票等銷售業務不能確認為收入，作為從事醫藥公司年度審計業務的注冊會計師就需要將換貨業務、配售業務及不屬于性質的過票業務從正常的銷售業務中區分出來，這也是正確確認銷售收入真實性的關鍵。那么，如何識別？筆者認為，可從其業務特征與其他銷售業務特征差別入手，采用特殊的審計程序。具體如下：

1.不屬于性質的過票業務審計程序

過票業務的特征：沒有真實的物流，賬務系統賬套一般都同時作相同的購進和銷售，購進與銷售發票品名、數量相同，過票業務一般不進入業務系統賬套。

審計程序包括：（1）獲取賬務系統、業務系統采購明細表、銷售明細表，核對不同系統采購與采購、銷售與銷售兩者之間的品種與數量差異；對相同品種數量差異大的項目，重點檢查銷售收入憑證。（2）檢查每月增值稅進項、銷項明細表，對日期相同或相近、金額保持一定比例順差關系（比如銷售金額比采購金額高1%-3%）的采購、銷售業務檢查發票憑證；檢查采購發票、銷售發票藥品品種、數量是否一致。（3）根據發票追查采購、銷售業務原始憑證，檢查是否有真實的入庫單、質量檢驗合格證、保管員入庫簽字，出庫單、保管員出庫簽字。（4）根據上面檢查，發現過票業務特征的，將該業務性質詢問財務、銷售人員；如果公司稱是直接從藥品生產公司發貨到客戶的性質的銷售業務，索取協議、返利協議，查看是否獲得或計算了返利。（5）判斷是否為不能確認收入的過票業務。

2.換貨業務審計程序

換貨業務特征的采購與銷售是同一客戶、且為大客戶，銷售藥品的單價與采購單價相近，沒有現金流或只有形式上的現金流。所謂形式上的現金流就是雙方在同一時期，用票據通過背書轉讓的方式互相結算。

篇5

藥品缺陷是指藥品制造者在藥品設計、生產、加工以及藥品說明或警示等方面，沒有達到當時醫藥發展水平下合理期待的安全性。[1]近年來我國發生了多起因藥品缺陷而導致的侵權案件，如“齊二藥”案中的亮菌甲素注射液、“欣弗”案中的欣弗注射液、“龍膽瀉肝丸”事件等，[2]嚴重威脅了群眾的生命健康安全。藥品缺陷引發的侵權責任，一般由成品的制造者、原材料的生產者以及將其名字、商標或其他標識特征示于產品之上的產品準生產者、進口商等承擔，藥物的銷售者僅對未盡到合理和謹慎注意義務導致的人身損害承擔賠償責任。[3]醫療機構作為醫療服務的專業提供者，并不對藥品的生產者或準生產者的無過錯責任承擔連帶責任，無過錯的產品責任不能擴大到醫療專業服務領域。[4]

與此不同的是，我國《侵權責任法》將藥品已知缺陷的風險分配給藥品的生產者‘銷售者和醫療機構。該法第59條規定：“因藥品、消毒藥劑、醫療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫療機構請求賠償。患者向醫療機構請求賠償的，醫療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。”理論界普遍認為，該條規定的是醫療產品損害責任，適用的是無過錯責任原則。醫療機構應視為藥品銷售者，是責任主體之一，承擔的是不真正連帶責任。[5]其立法目的在于防止醫療機構和產品的制造者和銷售者之間互相推諉責任，以切實保障患者權益的實現。[6]從實踐上角度觀察，即便醫療機構自身以過錯為歸責原則，但因其連帶承擔藥品生產者責任，導致醫療機構首先應按藥品生產者的無過錯責任擔責，患者也僅需要依據無過錯責任起訴醫療機構，醫療機構自身的過錯責任是退居其次的。

醫療機構對藥品導致的損害承擔無過錯連帶責任不但與醫療行為的性質不符，也與其他國家立法和司法實踐相悖，更無助于提高醫療機構的服務水準和促進醫學進步，其基本立場值得進一步反思。

二、我國醫療機構承擔基于連帶的無過錯責任之檢討

在我國侵權責任法立法之前，國內理論界[7]和實務界[8]一致認為，醫療機構是藥品和消毒藥劑的銷售者，應按《產品質量法》甚至《消費者權益保護法》的相關規定承擔連帶責任。作為藥品的銷售者，醫療機構應依法與藥品生產者一道向外承擔第一性的無過錯責任，這是連帶責任的法律效果，而非作為藥品的銷售者本身即存在無過錯責任。《侵權責任法》第59條的規定，無非是上述理論和實踐的法律化。但醫療機構是否為銷售者，是否必須連帶承擔藥品缺陷的無過錯責任，醫療機構承擔連帶責任是否可以提高藥品安全水平或者分散風險等，則值得進一步研究。

（一）醫療機構不是或者主要不是藥品的銷售者

藥品在多數情況下雖通過醫療機構最終到達患者，但醫療機構不是藥品銷售者。患者作為病人來到醫院不是為了買藥，也不是要買繃帶或碘酒、血清或血漿，而是懷著能夠治愈的希望，通過一個治療的過程來擺脫病痛。醫院的主要功能在于提供各種專業診療服務以竭力恢復患者的健康，最終達到治療效果的目的，提供藥品或者醫療設備只是輔助行為。簡言之，醫療機構及其醫務人員通過自己的專業診療服務，將患者的具體病情和具體藥物相結合，為患者選擇對癥藥物，以實現診療活動的目的。在Carmichael v. Alexian BrothersHops.一案中，法院認為醫師所提供的是疾病治療服務，而該服務系基于專業知識、技術與經驗，與一般產品出售人所提供的內容迥然有別。[9]在“齊二藥”案件中，法院認為，醫院為患者提供診療服務，將涉案假藥所有權轉讓給患者，患者付錢，兩者形成買賣合同關系，其行為雖與藥品經營企業通過賣藥獲得收入的銷售行為在表現形式上有所不同，但并無本質區別；更重要的是，在目前我國“以藥補醫”的機制下，醫療機構通過對藥品進行加價銷售的方式獲取大量的收益，卻不欲作為藥品銷售者對因劣藥、假藥等缺陷產品造成的患者損害承擔賠償責任顯然于理不合，也與權利和義務相統一的法律原則相悖。[10]該判決忽略了醫療機構提供專業化服務的社會價值，無限放大醫療機構在藥品銷售上所獲取的經濟利益，將治病救人的專業醫療機構及其專業醫師等同為普通的藥品銷售者，這既是醫療機構和專業醫師的悲哀，更是整個社會的不幸。

即便認為醫療機構和專業醫師是藥品的銷售者，也不應該要求其承擔連帶責任。美國法上占主導地位的觀點認為，產品責任規則不適用于服務提供者。雖然在Newmark v. Gimbel，s Inc一案[11]中，法院將產品責任擴展到服務領域，但法官在該案中首先將服務提供者區分為專業領域與非專業領域兩大類，并通過引入“銷售與服務混合交易”（sales-service hybrid transaction）的概念，將非專業服務提供者歸類為廣義上的銷售者（如美容美發），進而對其適用產品責任，[12]而對專業服務提供者拒絕適用產品責任。1979年美國公布的《統一產品責任示范法》第102條在對銷售者的解釋中指出，產品銷售者不包括“在法律規定的業務范圍內使用或銷售產品的專業服務提供者。”美國法院認為，醫院及其醫師與《第二次侵權法重述》第402A條所指的產品銷售者、供應者、廠商或者分銷商并不相同，即便醫療服務的提供者可以被合理地認定為銷售者，也沒有適用嚴格責任的政策理由。[13]1998年的《侵權責任法重述第三版：產品責任》第19條規定，“服務，即使是通過商業方式提供的服務，也不是產品。”從實務角度來看，美國絕大多數州認定醫院和醫生提供的是服務即醫學治療，應免除他們就醫療過程中適用的缺陷產品所導致的傷害承擔嚴格責任，無論該產品是被移植到病人身上，或是借給病人使用，抑或只是作為一項工具。“醫療服務的性質、效用及對它們的需要，牽涉到許多人的健康甚至生存，對總體福利是如此重要，以至于超過了任何需要對醫生課以嚴格責任的政策尺度。”[14]

由上可知，醫療機構及其醫務人員是處方藥品的必經環節，但無論其是否扮演“銷售者”的角色，均不應連帶承擔無過錯責任。醫療機構及其醫務人員的首要職責在于利用自身的專業知識、技術、經驗和服務，努力達到使患者早日康復等治療效果，藥物、器械等只不過是達到上述目的的手段。醫療機構有銷售行為也好，沒有也罷，對醫療行為與用藥的關系定位都應如此。法國2002年3月4日《關于患者權利和衛生體系質量的法律》(Loi no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et a la qualite du systeme de sante)第98條規定，衛生制品缺陷造成的損害應適用無過錯責任，適用的對象包括藥品、疫苗或者醫療器械等衛生產品，也包括來自于人體的產品如血液和血液制品、器官和組織，但原則上它僅僅針對“生產者”，衛生制品缺陷的責任人不是衛生行業的專業人員，也不是衛生機構。[15]在我國現階段，由于允許醫療機構包括非營利性醫療機構在對藥品予以加價后將其出售給患者，因此醫療機構銷售藥品的事實是客觀存在的。不過，即便醫院和醫師有銷售行為，也還是應該看到醫療機構和醫務人員的用藥目的是在運用自身的專業知識和經驗挽救病人的生命或使其恢復健康，它是服務和銷售的結合，主體部分是提供診療服務而不是簡單的藥品銷售。我國目前理論界和實務界中對此的認識存在“只見樹木，不見森林”的片面性。美國法上的“銷售與服務混合交易”概念彰顯了醫療機構專業的價值，其更深層次的原因在于對生命倫理的尊重。我國《侵權責任法》的前述規定將會影響到醫療機構治病救人的基本立場，這是對個體生命價值和人類生命尊嚴的極大漠視。

（二）醫療機構承擔無過錯責任不符合無過錯責任的立法宗旨

無過錯責任不是對不法行為的制裁，而是基于分配正義的理念對“不幸損害”所做的合理分配。無過錯責任的理論基礎主要有：[16](1)危險來源說或危險開啟說，即因危險企業、物品或裝置的所有人或持有人制造了危險來源，應對因危險造成的損害承擔賠償責任。(2)危險控制說。從事危險活動或者占有、使用危險物品的人最能控制這些危險，由這些人承擔因危險引起的損害可以有效防止或者減少損害的發生。(3)報償理論。該理論源于羅馬法“獲得利益的人負擔危險”的法諺，認為從事危險活動或者占有、使用危險物品的人從這一活動中獲得了利益，基于享受利益者承擔風險的原則，其應當承擔責任，即所謂的“利之所得，損之所歸”。(4)損害分散理論。一般因危險責任而生的損害賠償，可經由商品服務的價格機能及保險予以分散。上述理論旨在為危險責任提供正當性基礎。若將醫療機構及其醫務人員視為“銷售者”，并通過連帶方式課以無過錯責任，上述幾種政策上的考量能否實現，值得進一步思考。

第一，醫療機構及其醫務人員沒有開啟或者制造不合理危險。藥品的合理安全性取決于藥品設計、開發、生產等相關聯的人，而對于藥品研制的安全性檢測、監督和許可是政府的特定職責。由此，藥品危險的開啟或者制造者首先是制藥企業，他們應盡高度的注意義務避免已知的設計、制造和指示缺陷的出現，并對已知缺陷藥品導致的損害承擔無過錯責任。而依據《藥品管理法》的規定，國務院藥品監督管理部門主管全國藥品監督管理工作，應對藥品的研制、開發、生產、流通、進口等層層把關，杜絕已知瑕疵藥品進入市場。如果違反上述義務導致已知缺陷藥品流入市場并造成損害，藥品監督管理部門應依法承擔國家賠償責任。這種責任位居制藥企業之后，是一種間接、次要和補充性的責任。[17]國家的地位決定了它是藥品品質的保證人，應承擔保證責任，而醫療機構及其醫務人員不應代替國家承擔檢測、監督市場上的藥品品質的職責。從這個意義上看，在“齊二藥”案件中，法院判決醫療機構承擔的連帶責任，無非是對監管機構補充責任的替代，但將本來應由國家和政府承擔的職責轉嫁給醫療機構，其缺乏合理性和正當性。

第二，醫療機構對缺陷藥品并無控制能力。雖然絕大部分藥品是由有處方權的合格醫療機構的合格醫師開具，但其并沒有決定市場的權力。我國實行藥品集中招標采購制度，[18]根據有關規定，縣及縣以上人民政府、國有企業（含國有控股企業）等所屬的非營利性醫療機構必須全部參加藥品集中采購，對于其他醫療機構鼓勵其參加藥品集中采購活動，集中采購周期原則上一年一次。與此同時，各地也都成立了省級的藥品招標采購中心統管轄區的藥品采購工作，醫療機構及其醫務人員本身對藥品流通沒有話語權。法律課以藥品生產者無過錯責任，目的在于提高危險產品的安全水準，但規定醫療機構承擔無過錯責任，顯然不能提高用藥安全水準。

第三，醫療機構通過藥品銷售可能獲得了收益，這也是目前我國司法理論和實踐中認定醫療機構適用基于連帶產生的無過錯責任的主要原因。如在“齊二藥”案件中，法院認定醫院作為一個非營利性醫療機構，以36元／支的價格購入“亮菌甲素注射液”，然后以46元／支的價格提供給患者，加價幅度高達28％，其行為與藥品經營企業通過賣藥獲得收入的銷售行為并無本質區別，因此應連帶承擔齊二藥廠的無過錯賠償責任。[19]法院顯然是以報償理論作為其判決的基礎。但在目前我國醫藥不分家且國家規定的診療費用偏低的情況下，國家允許醫療機構對藥品加價15％進行銷售和獲得利益，這部分利益應視為對偏低的診療費用的一種制度性彌補。隨著醫藥分家的逐步推行，[20]醫療機構將不再從事藥品銷售，不再從藥品銷售中獲得利益，屆時報償理論也將無法作為醫療機構連帶承擔無過錯責任的正當性基礎。

第四，醫療機構不存在分散風險的機制。產品制造者通常可以通過價格機制或者保險機制分散風險，但醫療機構及其醫務人員既不能決定藥品的價格，也沒有藥品責任保險予以保障，其無法轉嫁因藥品缺陷所導致的賠償風險。醫療機構和醫務人員只能通過提高醫療服務的價格水平以緩解藥品缺陷損害帶來的沖擊。如果要求醫院對藥品承擔基于連帶的無過錯責任，則防御性醫療必然大行其道。這必然會增加醫療成本，許多消費者無法得到足夠數量和水準的醫療服務，并極大阻礙醫學和藥學的進步。[21]由此，醫療機構不能成為藥品缺陷責任的保險人。

（三）醫療機構就藥品缺陷承擔無過錯責任不符合我國的國情，不利于我國醫療事業的進步

我國目前醫療水平遠落后于其他國家，世界衛生組織的一份報告稱，我國的醫藥衛生總體水平排在世界第144位，衛生公平性被排在世界第188位，全世界倒數第四位。[22]老百姓看病難、看病貴問題仍然是困擾我國經濟社會全面發展的一大難題，我國的醫療整體水平亟待提高，課以醫療機構就藥品缺陷承擔無過錯責任，會阻礙我國醫療水平的進步：一方面，一旦藥品缺陷而發生醫療事故，不管醫療機構在藥品的管理與使用方面有沒有盡到相應的注意義務，醫療機構都應當承擔相應的侵權責任，反而不利于鼓勵醫療機構在相關方面加強管理，提高管理水平。另一方面，我國藥品生產水平相對落后，藥品生產監管不嚴，藥品缺陷事故頻繁發生，事故發生后通常由醫療機構埋單，這就過分加重了醫療機構的負擔，使醫療機構時刻面臨突發的損害賠償責任，不利于醫療機構的長期穩定發展，嚴重制約我國醫療水平的進步。

三、醫療機構就藥品缺陷承擔侵權責任的應然定位

我國《侵權責任法》第54條規定了醫療損害的過錯歸責原則。過錯的認定既是《侵權責任法》中醫療損害侵權的結構主線，也是醫療損害侵權責任的核心問題。醫療機構就藥品缺陷承擔的也應僅限于過錯責任。從醫療活動本身的性質和規律來看，《侵權責任法》第55～63條規定的醫療機構在醫療活動中的注意義務主要有診療活動中的技術性注意義務（以下簡稱診療義務）、職業活動中產生的倫理性注意義務（以下簡稱倫理義務）和作為醫療活動組織者的組織性注意義務（以下簡稱組織義務）。[23]其中涉及藥品的診療風險，如醫師在診療行為中出現藥品名稱、劑量錯誤等，應歸入診療過錯的范疇，該風險雖由醫療機構承擔，但與藥品缺陷無關。醫療機構就藥品缺陷產生的責任，可能來自于診療義務和組織義務的違反。

（一）醫療機構違反診療義務產生的過錯責任

醫療機構的診療義務要求醫療機構及醫務人員應充分說明藥物的效用、適用人群、禁忌癥、毒副作用、替代藥品、用法用量等。醫療機構對藥品的說明和警示義務，是醫療職業規范和職業道德的要求，也是其扮演的“習得居間人”的角色所決定的。醫療機構及其醫務人員處于患者和藥品之間，作為專業人士應為患者選擇對癥的藥物。醫療機構及其醫務人員作為習得居間人，應適用“習得居間人規則”(learned intermediaryrule)。所謂習得居間人規則，是指只有專業的醫護人員才有能力理解所涉及風險的重要性，對特定形式的治療進行優劣評估，因此向病人提供特定情形下適當信息的義務就轉移到了醫護人員的身上，病人據此能夠對治療作出知情后的同意。

我國《藥品管理法》將對藥物的說明和警示的義務分配給了藥品的生產者，[24]醫療機構及其醫務人員是否需要確立上述義務，不無疑問。從理論上可以認為，如果政府部門負責對新研制的藥品進行了充分審查，藥品制造者對醫療機構進行了充分的告知，醫療機構就能夠保證對癥下藥；而只要醫療機構對藥品進行了充分的說明和警示，則不會發生藥品缺陷侵權事件。我國現行體制與西方國家大體相同，整個藥品銷售體系建立在由專業醫生肩負開具處方的責任之上，[25]醫護人員對藥品和疾病之間的相關適應性以及“藥品風險-收益”作出最佳的評估。[26]因此，確立單獨的醫療機構的說明和警示義務還是有必要的。

醫師作為習得居間人的身份決定了其應對藥物進行充分的說明和警示。我國《侵權責任法》并沒有明確規定醫師對藥物的說明和警示義務，但可以從該法第55條[27]的規定中推導出來。第55條說明的對象雖被限定為“說明病情和醫療措施”，但可將藥物的說明視為醫療措施的組成部分。對醫療機構及其醫務人員履行藥物的說明和警示義務的判斷，應以當時的醫療水準為基準。醫療機構及其醫務人員違反上述藥物的說明和警示義務的，屬于診療過錯，應依據《侵權責任法》第54條規定承擔過錯責任，而不能將其作為銷售者而依據該法第42、59條的規定連帶承擔生產者的無過錯責任。

（二）醫療機構違反組織義務產生的過錯責任

組織義務是指要求義務人以某種特定的方式來有計劃地形成、安排其所支配領域的義務。[28]醫療機構作為醫療活動中藥品的組織者，應合理組織藥品的管理、使用和監督等，并最有能力控制此類管理風險，因此應負擔一般交易安全注意義務。藥品管理和安全是醫療機構組織性義務的核心內容。依據《藥品管理法》第26條規定，醫療機構購進藥品，必須建立并執行進貨檢查驗收制度，驗明藥品合格證明和其他標識；不符合規定要求的，不得購進和使用。該法第27條規定，醫療機構的藥劑人員調配處方，必須經過核對，對處方所列藥品不得擅自更改或者代用。對有配伍禁忌或者超劑量的處方，應當拒絕調配；必要時，經處方醫師更正或者重新簽字，方可調配。該法第28條規定，醫療機構必須制定和執行藥品保管制度，采取必要的冷藏、防凍、防潮、防蟲、防鼠等措施，保證藥品質量。《藥品管理法實施條例》第25～27條則對醫療機構的組織義務作了進一步的規定。

違反組織義務造成的損害通常以過錯為歸責要件，醫療機構對藥品的組織義務也不例外。如果醫療機構盡到當時醫療水準下合理藥品管理人應盡的注意義務，就應該否定其存在醫療過錯，因而不承擔醫療過錯責任。判斷其是否盡到組織注意義務，應該以一個合理的藥品管理人的身份予以衡量。這既是患者的信賴和期待使然，也是醫療機構作為醫療專家的職業所要求的。我國《侵權責任法》將醫療機構視為銷售者，在其違反組織義務的情形下，要求醫療機構連帶承擔生產者的無過錯責任，加重了醫療機構的注意義務。醫療機構是否盡到其應盡的注意義務，并不影響其承擔連帶責任。患者只要因為藥品缺陷受到損害，即可請求醫療機構或者醫療機構與生產、銷售藥品的企業承擔連帶責任，而患者請求醫療機構以及藥品生產者、銷售者承擔的是無過錯責任，無需就醫療機構的過錯舉證。醫療機構只有在承擔連帶責任后，才能以自身無過錯為由，向藥品的生產、銷售企業追償，但這已為另外一個問題。由此，在醫療機構和患者之間就藥品產生損害賠償責任時，患者沒有舉證醫療機構負有過錯的動機和必要。而醫療機構即便證明了自身盡到了合理藥品管理人的注意義務，還是不能免除連帶責任，因此也缺乏足夠的激勵舉證自身的無過錯。可見，對醫療機構課以藥品瑕疵的無過錯責任超越了其應有的職責和能力范疇，由于醫療機構無論是否盡到注意義務都無法免責，這反而會使其減少在管理上的投入以降低不必要的成本損耗。由此也可看出，《侵權責任法》規定醫療機構承擔連帶的無過錯責任是欠妥當的。

綜合兩種情況可知：醫療損害案件中若醫療機構存在相應的過錯，則對損害承擔過錯責任；若醫療機構可證明它在管理、使用方面無過錯的，無需承擔責任，更遑論對損害承擔基于無過錯的連帶責任；若醫療機構使用保管存在過錯而造成藥品缺陷，且與生產者的藥品缺陷造成同一損害的，構成無意思聯絡的數人侵權行為，可依《侵權責任法》第11、12條的規定處理，而非一般性地與缺陷藥品的生產者連帶擔責。

四、結語

我國《侵權責任法》雖未明確將醫療機構對藥品缺陷產生的侵權責任界定為無過錯責任，但鑒于理論和實踐中將醫療機構視同為藥品的銷售者，醫療機構承擔連帶責任的后果，實際上是由其先行承擔了對外的無過錯賠償責任。在藥品生產企業發生大規模藥害侵權不足以承擔賠償責任時，醫療機構可能無法承受無過錯賠償責任之重。《侵權責任法》將醫療機構視為完全意義上的產品銷售者，忽視了醫療機構及其醫務人員提供專業醫療服務的本質，醫療機構及其醫務人員既不是藥品已知缺陷危險的開啟者，也無法控制和分散損害風險，不宜先行承擔無過錯責任。醫療行為具有探索性、高風險性和高度的不確定性，醫療機構只能在可預見的范圍內承擔藥品缺陷的風險。因此，醫療機構既不是藥品的單純銷售者，更沒有理由成為藥品缺陷受害人的保險人。醫療機構只能因為違反診療、倫理和組織活動中對藥品的合理注意義務之違反而承擔過錯責任。《侵權責任法》第59條中關于藥品缺陷侵權責任中醫療機構先行連帶承擔無過錯責任的規定，將本應該由政府藥品監督管理部門的職責和藥品生產企業應承擔的監督責任，部分移轉到了不應承擔如此嚴格責任的醫療機構身上，必將增加醫療成本、阻礙醫學進步，使“看病難”問題更加突出。我國應及時修正醫療機構對藥品缺陷侵權承擔連帶責任的做法，回歸到醫療機構僅就醫療過錯引起藥品缺陷而擔責的軌道。

注釋:

[1]See D. M. Davies，R. E. Ferner， H. de Glanville，Davies’s Textbook of Adverse Drug Reactions， 5th edition， Chapman＆Hill， 1998，pp. 40-64.

[2]齊齊哈爾第二制藥廠用有嚴重毒性的工業用二甘醇代替丙二醇作為溶劑使用，安徽華源生物藥業有限公司生產的“欣弗”則是未按批準的工藝參數滅菌，二者均為已知制造瑕疵；龍膽瀉肝丸源自古方“龍膽瀉肝湯”，古方中有一味藥材為木通，而在《藥典》中卻變成了關木通；早在40年前，醫學界就發現關木通中的馬兜鈴酸可造成腎損害，此為已知設計瑕疵（參見程躍華：《醫療產品責任法律制度研究》，中國政法大學2007年度碩士學位論文，第1～2頁）。

[3]參見[日]植木哲：《醫療法律學》，冷羅生等譯，法律出版社2006年版，第182頁；美國法律研究院：《侵權法重述第三版：產品責任》，第2（e）條第（2）項。

[4]美國法律研究院撰寫的《侵權法重述第三版：產品責任》第19(b)條規定：“服務，即便是商業性提供的，也不是產品。”該條官方評論第d條認為，“產品責任法僅適用有形的世界”，官方評論第f條“服務與產品的區別”中論述道：“法院一致拒絕將商業性提供的服務歸入到嚴格產品侵權責任目的下的產品。”see Estate of Hannis v. Ashland State Gen. Hosp. ， 554 A.2d 574(Pa. Cmwlth. Ct. 1989) ;Hoven v. Kelble， 256 N. W. 2d 379(Wis. 1977)

[5]參見奚曉明：《＜中華人民共和國侵權責任法＞條文理解與適用》，人民法院出版社2010年版，第414～419頁。

[6]參見王勝明：《中華人民共和國侵權責任法解讀》，中國法制出版社2010年版，第292頁。

[7]參見柳經緯、李茂年：《醫患關系法論》，中信出版社2002年版，第13頁。

[8]“齊二藥”案件中受害人及家屬將用藥的中山大學附屬第三醫院以及藥品銷售商和齊齊哈爾第二制藥廠一同訴諸法院。法院判決醫院連帶賠償受害人共計350多萬元，而法院反復強調醫院是藥品的銷售者，與其他兩家藥品銷售商承擔連帶賠償責任。參見廣州市中級人民法院(2008)穗中法民一終字第3082號民事判決書。

[9]參見潘維大：《英美侵權行為法案例解析》，高等教育出版社2005年版，第390頁。

[10]同注[8]。

[11]See Newmark v. Cimbel's Inc.，54 N. J. 585 ， 258 A. 2d 697(1969)；William L. Prosser， Torts Law Cases and Materials(6th ed.)，The Foundation Press Inc.，1976，pp.822-823.

[12]該案中法官將美發師的服務與牙醫等其他醫生的服務進行了比較，列舉出二者的區別在于：(1)美發師從事商業性活動，醫生從事的是專職活動。(2)美發師以提供有審美價值的形象來吸引顧客，其業務包括非專業性的服務和出售的商品。醫生則不能作廣告，只能由人們根據身體健康狀況決定是否要就醫，并且醫生提供的是專業知識，藥物及其他器械只是輔的方法而已。(3)美發師的服務是常規化的，可以反復進行。而醫生只能對癥下藥，其診斷是不能重復的（轉引自何穎：《美國關于服務提供者產品責任立法的啟示》，載《當代法學》2002年第6期）。

[13][See Pittman v. Upjohn Co.，890 S. W. 2d 425（Tenn.1994）．

[14]美國法律研究院：《侵權法重述第三版：產品責任》（1998年），第20條“官方評論”d“銷售一服務結合體”。

[15]參見[法]帕特里斯儒丹：《醫療事故責任》，載《2008年侵權法改革國際論壇論文集》（未刊稿）。

[16]參見王澤鑒：《侵權行為法》，北京大學出版社2009年版，第15頁。

[17]前注[3]，[日]植木哲書，第258、260頁。

[18]參見衛生部等六部委聯合下發的《進一步規范醫療機構藥品集中采購工作的意見》（衛規財發[2009]7號）。

[19]同注[8]。

[20]醫藥分家是指醫生處方不配藥，藥師（藥劑師）配藥不處方。其理論基礎為醫生在診斷和處方上有專業的技能，藥師則在配藥上有專業的訓練。兩個專業互相依賴又互相監察，并不能混合為一，以防止利益上的沖突，從而使得患者獲得有效而又廉價的醫療服務。

[21]See Hoven v. Kelble 79 Wis. 2d 444，256 N. W. 2d 379.

[22]http：//lyyep. blog. sohu. com/37444319 . html ， 2010年9月4日瀏覽。

[23]廖煥國：《論醫療過錯的認定》，載《政治與法律》2010年第5期。

[24]參見《藥品管理法》第54條規定，藥品包裝必須按照規定印有或者貼有標簽并附有說明書。標簽或者說明書上必須注明藥品的通用名稱、成份、規格、生產企業、批準文號、產品批號、生產日期、有效期、適應癥或者功能主治、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項。麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品、外用藥品和非處方藥的標簽，必須印有規定的標志。

[25]See Gravis v. Parke Davis＆Co.，502 S. W. 2d 863，870（Tex. App. 1973）．

篇6

藥品消費醫院占到了70%－80% 的市場份額，而醫保品種基本上是在醫院實現銷售的。以上海為例，2002年全市醫保籌資110億，其中徐匯區就有20多億，僅該區年終還超支2億多。

從銷售收入增長的路徑來看，能夠進入《醫保目錄》對于制藥企業是一個極大的利好信息。比如云南白藥早在2000年就進入到《醫保目錄》，助推了它們主營業務收入的逐年提升。其中云南白藥，主營業務收入的復合增長率達到了16.38%；而天士力的養血清腦顆粒在去年底被增補到老版本的《醫保目錄》中，使得公司產品銷售收入大幅增長，2004年上半年實現銷售收入4619.59萬元，較去年同期增長了212.43萬元，增長了118.69%。

二、進入醫保后營銷該怎樣做

1、對初次進入醫保目錄產品的生產廠家來說，應調整營銷戰略

如果的企業生產的產品以前沒有進入醫保目錄，這次是第一次進入的話，那么你就要調整營銷模式，轉換營銷資源分配結構，這應是一項營銷戰略的轉型，較難一蹴而就，對其預期要長遠，否則可能帶來的是失望。因為現在的醫院市場面臨的是白熱化的同質化競爭，你要做好醫院產品的營銷最少要花很長一段時間，來做好以下之事。 ? 突破重重關卡：

“物價局備案、招標、藥事會、藥房、大夫、商業公司、衛生局、工商局，免不了競爭對手還來份舉報。各個擺平，花錢，花錢，再花錢。

就是說，進入醫療保險，只是說院線產品具備了在醫院營銷上量的基本條件之一，但對于營銷來說，這只是萬里走完了第一步。你最好面臨10幾個進入醫院銷售的關口。 ? 面臨政策風險：

“今天抓，明天抓，就連小孩也知道回扣藥，該要還要，一分不少，而且還在增加。”

這說明了國家政策對廠家醫藥代表給醫院醫生處方費的限制和目前轉入更隱蔽的現狀。但是不給推廣費是等死，給少了或者給的不到位或者被糾風辦發現是找死。如果你的產品不能單獨定價，價格不高（不是價格越低越有競爭力），各環節費用不夠，那你最好就別碰醫院，否則只能是找死。

政策風險還有就是政府限價，尤其是醫保品種，只能降不能升！這使得你的操作空間越來越小，形成政策性風險。 ? 建立銷售網絡：

原來你是OTC渠道的話，你就得重新建立商業網絡，目前絕大多數地區，醫院商業網絡和OTC商業網絡是兩條線，覆蓋醫院的商業網絡的建立需要一些時間和花費的。 ? 組建優秀隊伍和創新銷售方法：

“你開報告會，我搞聯誼會；你專家講座，我權威；你贊助學術，我支持公益。更別提所有的‘地下工作者'，林林總總。‘蛇有蛇道，龜有龜路’。”

如果你的企業以前有了醫院網絡，由于這次醫保目錄增加的品種多達714種（其中中藥增加408種，西藥增加306種）。這意味著醫院藥品銷售競爭的進一步加劇。

企業必須組建更優秀、更有經驗的銷售隊伍，醫院銷售的醫藥代表隊伍比OTC銷售隊伍更難組建。

你必須試用更創新的銷售方法，否則常規的方法聰明的醫藥代表們都用過了，肯定是邊際效應遞減的，醫生絕對不愿接受一個陌生廠家陌生醫藥代表的所謂推廣費，即使別人20%，你給30%，醫生也不會在短期接受一個新的醫藥代表。因為對他們來說拿得安全是第一位的。

2、開始第二步：進入各省醫保目錄

這次國家醫保兩個目錄，與以往相同，把進入國家目錄的產品分成甲類和乙類。 甲類目錄的藥品費用按規定由基本醫療保險基金支付，在全國所有統籌地區都應保證支付。但是國家目錄中的乙類目錄上的藥品各省、自治區、直轄市可以根據經濟水平和用藥習慣進行適當調整，醫療保險基金支付比例由各統籌地區根據當地醫療保險基金的承受能力確定。勞動與社會保障部規定各省最少有15%的調出與調入權。

因此，如果你的產品僅進入乙類目錄，那你就還得在各省的相關部門間做工作，花費用讓其進入所在省的目錄中。否則進入國家目錄并不是你在所有身份的通行證。

3、進入第三步：破解招標難題

不論你是獨家品種還是普通的非獨家品種，都必須先進行招標，盡管招標業內頗多非議，但作為操作方有權有利可圖，自然是不會輕易放過招標這一工具為己牟利的。 如果不是獨家品種，可能有些還要面臨二次公關。

三、新進入醫保目錄品種營銷新思路

1、 做深做透醫保定點藥店

現在全國每個城市都有醫保定點藥店，比如上海有約120家社保定點藥店，而且幾家批價藥品超市也納入了醫保定點藥店。在定點藥店一般的OTC品種，只要是在醫保目錄中，都是可以刷卡購買的，而且，刷卡是消費者可以任意刷卡，沒有醫院一個處方對藥量的限制，這樣對營銷反而有利，你可以加強定點藥店的店員推薦、促銷和終端POP廣告、陳列、住店促銷等工作力度，就可促使你的醫保品種上量。

2、 農村包圍城市：強力開拓中小醫院市場

以二三級中小醫院、企事業單位醫院、醫務室為突破口，通過訂貨會、推廣會、登門拜訪、協助醫藥公司送貨上門等方式，大力開展中小醫院的醫保目錄品種營銷。

3、以臨床研究為手段，廣泛把產品先進入中小醫院

篇7

中圖分類號:FO14.5　文獻標識碼:A　文章編號:1006―1096(2010)06―0001―05　收稿日期:2010―06―25

一、引　言

近年來,我國醫藥衛生領域患者利益缺乏保障的狀況引起人們廣泛關注,醫生開大處方以及藥品價格虛高等問題的不斷惡化,更是飽受詬病,也促使政府出臺新一輪的改革措施。其中,醫生開大處方是指醫生利用專業知識及患者對相關知識缺乏了解造成的信息不對稱,替患者挑選價格過高、數量過多的藥品及服務;藥品價格虛高是指藥品“零售價格一般是出廠價格的4―10倍,甚至更多”(陶志明,2008)的現象。

學者們一度將上述問題歸結為醫與藥結成的利益關系,批評“以藥養醫”政策對醫藥合謀的推動作用,敦促政府推出措施以切斷醫藥之間的利益關系,實現“醫藥分開”的設想。政府也先后采納一些學者的建議并選取若干醫院開展試點,如2000年頒布的《關于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見》曾寄望的“藥房托管”;2007年全國衛生工作會議大力支持的“收支兩條線”等,但類似的措施在試點中還有不良表現。針對這些不良表現,有學者指責政府出臺的措施沒能真正落實“醫藥分開”設想。胡善聯就曾指出,實行“藥房托管”并不能切斷醫與藥之間的利益關系,而且多了企業管理藥品銷售這一環節,反而會加重老百姓的藥費負擔(陳楓,2007)。楊中旭等(2008)搜集到一些證據,認為在“收支兩條線”試點醫院醫藥代表仍有動力與醫生接觸,在醫與藥之間重新建立某種利益關系。不過,這些挫折并沒能促使人們放棄“醫藥分開”設想,陳竺在2009年初召開的全國衛生工作會議上明確表示,要推行醫藥收入分開改革。

與絕大多數學者不同,本文主張從馬克思經濟學出發重新審視我國現階段醫藥衛生領域醫、患、藥之間的關系,認為支持“醫藥分開”設想的學者把醫與藥之間的關系看作是可以被徹底切斷的,從而把醫生和藥品生產廠商“塑造”成不受關系約束的、彼此孤立的“魯濱遜”,這種關于個人的認知與馬克思的個人觀念存在明顯區別。當然,本文立足于本人對馬克思相關觀點的認識,嘗試由此出發分析我國現階段醫療衛生領域的現實問題,其中涉及到的關于馬克思經濟學的理解還與傳統觀點存在分歧。

二、馬克思對社會關系的理解

在馬克思看來,古典經濟學忽視人們在彼此間結成的關系對個人進行抽象的做法無異于用關于人的幻想“來代替過去每一歷史時代中所存在的個人”(馬克思等,1961;原版,1932)”,從而虛構了“美學上大大小小魯濱遜故事的錯覺”(馬克思,1976;原版,1859),但是,只要“離開魯濱遜的明朗的孤島”回到現實世界就能看到,“人都是互相依賴”(馬克思,2004;原版,1867)”、互相制約的。與西方學者只強調自利性和理性的“經濟人”假設不同,馬克思還主張把人們之間的依賴和制約也看作是個人的行為特征之一(高嵩,2008)。

基于這種關于個人的認識,馬克思強調世界“并不是某一獨特利益的天下,而是許許多多利益的天下”(馬克思,1965;原版,1842),私人利益之間還存在矛盾,從而促使每一個人都出于自身需要付出成本在彼此間結成真正的社會聯系,用以制約他人的行為選擇――盡力促使他人選擇對自己有利的行為,阻止他人選擇對自己不利的行為――以便最大限度地實現自己的私人利益。按照馬克思的表述:“正是個人相互間的這種私人的個人的關系,他們作為個人的相互關系,創立了――并且每天都在重新創立著――現存的”社會關系(馬克思等,1961;原版;1932)。

以工作日的決定為例,馬克思強調“正常工作日的規定”是“資本家和工人之間斗爭的結果”,其中,資本家這一方有人聲稱“把勞動時間由12小時縮減到10小時”產生的“禍害‘合計起來’給工廠主的前途和財產帶來極其嚴重的損害”;工人這一方也有人勇敢地表示自己“寧愿勞動10小時而少拿些工資”,社會關系在所有資本家和所有工人的努力下實現均衡(高嵩,2009)――“現行的工廠立法”順應工人“日復一日地進行不屈不撓的反抗”而“強制地縮短工作日”。(馬克思,2004;原版,1867)

在馬克思經濟學中,每一個人都處于依賴和被依賴、制約和被制約中,每一個人都在尋求更好的辦法以約束他人的行為選擇并迫使他人接受對自己更有和社會關系,所有個人的行為選擇促使每一個社會成員“被迫自愿”接受同一社會關系約束。馬克思關于個人和社會的理解還與西方經濟學自斯密以來的傳統觀點存在根本分歧。本文正是基于這種對馬克思經濟學的認識,嘗試分析我國現階段醫藥衛生領域不同主體各自從自身利益出發在彼此間結成的關系。

三、醫藥衛生領域不同主體及其利益矛盾

我國于20世紀80年代在醫藥衛生領域推行改革:改變公立醫院依靠財政補貼的狀況,允許其自籌部分資金并與醫生收入掛鉤;改變城鎮職工就醫通過公費醫療和勞保醫療報銷的狀況,代之以社會醫療保險計劃;促使藥品生產企業自主經營、自負盈虧。

1.患者

按現行社會醫療保險制度規定,患者須承擔就醫費用的某個比例,余下部分由社會保險基金支付,社會保險基金來源于參保個人及其所在單位繳納的保險費和財政補貼。對社會醫療保險制度覆蓋范圍內的任意個人s,無論是否患病,由于社會保險制度和稅收制度的強制執行,他必須依保險費率t繳納醫療保險費tm;還必須繳納稅金T(m),m為s的收入水平。當s患病時,他承擔的金額相當于實際發生費用的某個比例α,α

max Us(x,y)

st:(1―t)m-T(m)=αpxx+pvy　(1)

解(1)式,當二階條件滿足時,有

αUs(x,y)/αx-λαpx=0

αUs(x,y)/λp-λpy=0　(2)

對社會醫療保險制度覆蓋范圍之外的任意個人s1,他不必繳納社會醫療保險費,患病時要全額支付治療費用。s1將選擇x和y的購買數量,以實現其私人利益Us1

max Us1(x,y)

st:m-T(m)=pXx+pyy　(3)解(3)式,當二階條件滿足時,有

αUs’(x,y)/αx-λpx=0

αUs’(x,y)/αy-λpy=0　(4)從自身利益出發,患者s或s’希望醫生處方能夠滿足(2)式或(4)式要求,即在綜合考慮藥品療效和價格以及患者的收入水平后為其選擇合適的藥物品種及數量。

2.醫生

醫藥衛生領域存在嚴重的信息不對稱,使得患者購買藥品x的行為還與購買普通商品y的行為有所不同。患者并不清楚自己患了何種疾病,也不知道哪些藥品對治愈自己的疾病是必要的,所有這一切都要由掌握專業知識的醫生幫他做出判斷。令d為任取的某位醫生,假設他的私人利益為Ud,醫生d總是從自身利益Ud而不是從患者s或s’的利益Us或Us’出發在同類藥品(x1,x2,…)中替患者做出選擇。如果存在激勵機制使得某些藥品及其處方數量與醫生收入之間存在較強的正向關系,d就有可能利用其擁有的專業知識為患者選擇d自己希望,而不是患者希望的藥品和(或)數量。在現實生活中,類似的激勵機制包括醫院為保證自身收入而推出的一些規定,藥品生產廠商為保證藥品銷售而推出的營銷手段,等等。

3.藥品生產廠商

令i為任意藥品生產廠商,xi代表i生產的藥品數量,Pxi為零售價格,pxi為出廠價格,ei=pxi-pxi為單位藥品銷售費用,xi隨ei增加而增加,且其增加幅度遞減,有αxi/O,α2xi>0,α2x1/αei0,axi2c/αxi2>0。令ci’(pxi)表示i為保證零售價格pxi得以審核通過所付出的成本,由于i掌握的藥品生產及療效的專業知識不能完全被人們了解,信息上的不對稱使得政府管理部門無法確保其審批的藥品定價是準確的,只能在一定程度上限制i選擇更高的零售價格,有αci’/αpxi>O,a2ci’/αpxi2>O。i通過選擇零售價格pxi和出廠價格pxi’來實現自身利潤最大化

max pxixi-ci(xi)-ci’(pxi)　(5)解(5)式,當二階條件滿足時,有

(Pxi-αei,-αxi)αxi/αei-ci/αPxi=0

xi-(pxi-αci/αxi)αxi-αei=0　(6)藥品生產廠商i的最優定價滿足(6)式,他總是從自身利益出發做出行為選擇。

四、我國現階段醫、患、藥之間關系的形成與發展

以上分析說明,醫生替患者選擇的治療方案決定了患者購買藥品的質量和金額,以及藥品生產廠商的銷售額和醫生自身的收入水平,而醫、患、藥各方還擁有各自不同的利益目標。從馬克思的觀點出發審視醫藥衛生領域可以發現,正因為認識到自己與他人還存在利益矛盾,每一方都設法制約其他各方――促使他們選擇對自己有利的行為,阻止他們選擇對自己不利的行為,以期最后確定的治療方案更加符合自己的私人利益,他們的行為選擇決定了彼此間結成的關系。

1.醫、患、藥之間關系的形成

據估計,我國市場上有高達95%的零售藥品是可替代的(李松濤,2007),同類藥品生產廠商之間的競爭還非常激烈。對處于激烈競爭中的某一藥品生產廠商來說,因為絕大多數藥品是經由醫生處方銷售給患者的(張泰,2004),他能夠認識到自己的銷售狀況直接取決于醫生的行為選擇,因此會設法在藥品銷售與醫生利益Ud之間建立起正向聯系,從而促使醫生在(x1,x2,…)中替患者做出選擇時,更偏愛該廠商生產和銷售的藥品,即便該類藥品及其數量還可能偏離患者的利益Us。當然,為了更好地制約患者的行為選擇,約品生產廠商和醫生也會盡量使用患者不了解的術語為藥品冠名,利用自己掌握的藥學和醫學專業知識所形成的權威可以更容易地促使患者接受醫生處方。

另一方面,患者也在付出努力以便促使醫生在(x1,x2,…)中做出選擇時,盡量不偏離自己的利益Us或Us’。比如,尋求政府幫助,迫使醫生允許患者持藥方去零售藥店以相對較低的價格購買藥品;敦促政府將通過給醫生“回扣”的辦法銷售藥品的行為視同商業賄賂;促使政府認識到醫生開“大藥方”損害了患者利益并推出《關于建立醫務人員醫德考評制度的指導意見》等。

同樣地,藥品生產廠商和醫生為了更好地實現自身利益也在努力制約對方的行為選擇,其中,藥品生產廠商希望花更小的代價促使醫生把自己生產和銷售的藥品寫進處方,醫生則希望從藥品銷售中獲得更多好處。當然,不惜偏離患者利益Us或Us’進

而爭奪更大利益份額的舉動本身還與相關法律法規及社會道德標準相背離,因此,醫生和藥品生產廠商對對方行為選擇的制約大多采取更加隱蔽的方式。但是,我們仍然能夠從競爭環境不同的藥品生產廠商境遇的巨大差異看到醫生與藥品生產廠商的依賴和制約。在同類藥品替代性較強的情況下,藥品生產廠商間的競爭非常激烈,令e-i為除i外其他同類藥品生產廠商選擇的單位藥品銷售費用,給定因為替代性較強,i只要選擇較大的ei,就能促使其銷售量大幅提升,當αx1/αei數值很大時,由　(6)式可知,此時i會不惜選擇較高的零售價pxi和較低的出廠價pxi。相反地,在同類藥品替代性較弱的情況下,藥品生產廠商間的競爭并不激烈,給定e…因為替代性較弱,即便i選擇較大的ei,也難以促使其銷售量有大幅提升,當αxi/αei數值較小時,由(6)式可知,此時i不會選擇較高的零售價pxi和較低的出廠價pxi。可見,同類藥品間的替代性越強,醫生就越能通過在若干藥品之間進行選擇來制約藥品生產廠商,進而從藥品銷售中獲得更多利益;相反地,同類藥品間的替代性越弱,醫生在若干藥品之間進行選擇的余地就越小,也就較難制約藥品生產廠商,從而難以從藥品銷售中獲得更多利益。

總而言之,我國現階段醫藥衛生領域醫、患、藥之間的關系產生自醫生、患者、藥品生產廠商各方的行為選擇,并且反映了他們之間的利益矛盾,以及他們各自從自身利益出發制約彼此行為選擇的努力。

2.醫、患、藥之間關系的發展

對于醫、患、藥中的任意一方來說,能夠認識到自身利益的實現還依賴于自己參與其中與其他各方結成的關系,因此會付出努力推動醫、患、藥之間的關系朝著對自己有利的方向發展。當然,這種關系的具體發展變化還要看哪些主體找到了相對更加有力的手段來制約其他主體的行為選擇。

因為醫生和藥品生產廠商在各自領域掌握著專業知識,患者即便借助政府力量仍然對醫生的為人及其掌握的專業知識缺乏了解,不能清楚判定藥品療效和價格是否合理,也不能清楚判定醫生處方是否損害了自己的利益。而藥品生產廠商建立并維護的藥品銷售與醫生利益間的正向關系還具有隱蔽性,政府很難判定其行為是否違反相關法規。相反,醫生和藥品生產廠商憑借其掌握的專業知識,相對更容易制約患者的行為選擇,并促使自己的意見獲得政府認同。這一切使得患者缺乏更強有力的手段制約醫生和藥品生產廠商的行為選擇,因而在醫、患、藥的關系中陷入更加不利的處境。本文認為,從我國醫藥衛生現狀來看,醫、患、藥之間的關系在總體上仍舊朝著不利于患者的方向發展,即便2009年新醫改方案的推出更多地緣起于患者為改善自身不斷惡化的就醫條件而做出的努力。

新醫改方案特別強調:在未來3年內使城鎮職工和居民基本醫療保險及新型農村合作醫療參保率提高到90%以上;適當提高個人繳費標準,提高報銷比例和支付限額。其中,提高個人繳費標準意味著不論患病與否,s須繳納的醫療保險費提高為t’m,ι’>t;提高報銷比例和支付限額意味著s患病時其支付的治療費用比例下降為α’,α’

max Us(x,y)

st:(1-t’)m-T(m)=α’pxx+Pyy　(7)解(7)式,當二階條件滿足時,有

αUs(,)/αx-λα’px=O

αUs(,)/λPy-λPy=0　(8)由于每一位患者的具體情況不同,他們在新醫改方案推行后自身利益的變化也各不相同。按照新醫改方案的推行所造成的利益變化情況為所有患者排序,在其中可以找到患者群A和曰,其中A可實現的利益水平有所下降,B可實現的利益水平有所上升。無論如何,由提高個人繳費標準積聚起來的資金是被用于彌補總醫療費用中扣除患者個人支付的剩余部分的,相對于患者群B,A中的患者身體更健康,提高社會醫療保險個人繳費標準和個人報銷比例及支付限額意味著通過社會醫療保險制度的強制執行促使資金從身體相對健康的人群流向身體相對不健康的人群。患者群B就醫條件的好轉來自患者群A對就醫條件相對惡化的容忍,并不是因為患者找到更強有力的手段制約醫生和藥品生產廠商的行為選擇。

另一方面,比較(8)式與(2)式和(4)式,因為α’

當然,新醫改方案還在建立統一的居民健康檔案,健全基層醫療服務體系,建立國家基本藥物制度等方面做出嘗試,對改善患者就醫環境能夠起到一定作用,但措施的推出并沒有明確而有力地指向制約醫生和藥品生產廠商的行為。從總體上看,患者雖然出于保護自身利益的目的試圖約束醫生與藥品生產廠商,但由于其所處的弱勢地位,能夠達成的效果有限。

五、結　論

本文基于對馬克思經濟學的理解,嘗試分析我國醫藥衛生領域醫、患、藥之間關系的形成和發展,認為醫生、患者、藥品生產廠商擁有各自不同的利益目標,他們從自身利益出發結成一定的關系,用以約束彼此的行為選擇。置身于這種關系之中,任意一方的行為選擇都依賴于其他各方并受到其他各方行為選擇的制約。

基于上述觀點本文強調,我國現階段醫、患、藥之間關系的形成和發展正是醫生、患者、藥品生產廠商各方主體行為選擇的結果。正因為患者缺乏強有力的手段去制約醫生和藥品生產廠商的行為選擇,使得自己陷入自身利益日益缺乏保障的狀態,也決定了醫、患、藥之間的關系從總體上仍舊朝著不利于患者的方向發展。2009年推出的新醫改方案雖然注意到患者利益缺乏保障的現實,卻無力做到明確而有力地制約醫生和藥品生產廠商的行為選擇,因而在保護患者利益方面能夠達成的效果有限。

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篇8

（一）含稅支付額還原法

所謂含稅支付額還原法，是指稅法規定進項稅額按含稅支付額直接計算，但賬面所提供的計算進項稅額轉出的支付額是扣除了進項稅額之后的支付額，需要進行價格還原，然后再依據所適用的進項稅額扣除率計算確定應轉出的進項稅額。其計算公式：

應轉出的進項稅額＝應轉出進項稅的貨物成本÷（1－進項稅額扣除率）×進項稅額扣除率

此方法主要用于特定外購貨物，即購入時未取得增值稅專用發票，但可以依據支付價格計算抵扣進項稅額的外購貨物，如從農業生產者手中或從小規模納稅人手中購入的免稅農產品；從專門從事廢舊物資經營單位購入的廢舊物資，以及企業銷售商品、外購貨物所支付的運費等。

例：某酒廠3月份從農民手中購入玉米一批，作為生產原料，收購價為100萬元，支付運費2萬元。該酒廠當月申報抵扣的進項稅額13.14萬元，記入材料成本的價格為88.86萬元。4月份酒廠將玉米的一部分用于非應稅項目，移用成本65萬元，其中運費1.25萬元。

依據上述方法，該部分玉米進項稅轉出數額則為63.75÷（1－13％）×13％＋1.25÷（1－7％）×7％＝10.47（萬元），而不是63.75×13％＋1.25×7％＝8.38（萬元）。

（二）含稅收入還原法

所謂含稅收入還原法，是指稅法規定進項稅額按不含稅支付額計算，但賬面提供的計算進項稅額轉出的收入額（返還的支付額）是含稅的，需要進行價格還原，再按適用的進項稅額扣除率計算確定應轉出的進項稅額。其計算公式為：應沖減的進項稅額＝當期取得的返還資金÷（1＋所購貨物適用的增值稅稅率）×所購貨物適用的增值稅稅率

此方法適用于納稅人外購貨物時從銷貨方取得的各種形式返還資金的進項稅轉出的計算。

例：某商業企業向某生產企業購進一批貨物，價款30000元，增值稅額5100元。當月從生產企業取得返還資金11700元，增值稅率17％。則：

當月應沖減的進項稅額＝11700÷（1＋17％）×17％＝1700（元）

比例法

（一）成本比例法

所謂成本比例法，是指根據需要依法進行進項稅額轉出的貨物成本占某批貨物總成本或產成品、半成品、某項目總成本的比例，確定實際應轉出的進項稅額。該方法主要適用于貨物改變用途，產成品、半成品發生非正常損失等的進項稅轉出。由此成本比例法又可分為移用成本比例法與當量成本比例法。

1.移用成本比例法

應轉出的進項稅額＝某批外購貨物總的進項稅額×貨物改變用途的移用成本÷該批貨物的總成本

例：某一般納稅人3月份將一批從小規模納稅人購入的免稅農產品（收購價30萬元，運輸費1萬元）委托A廠（一般納稅人）加工半成品，支付加工費5萬元，增值稅0.85萬元，當月加工完畢收回。4月份該納稅人將其中的一部分用于非應稅項目，移用成本為20萬元。

此批產品的總成本為：（30－3.9）＋（1－7％）＋5＝32.03（萬元）

此批產品的進項稅額為：30×13％＋1×7％＋0.85＝4.82（萬元）

應轉出的進項稅額為：20÷32.03×4.82＝3.01萬元

2.當量成本比例法

應轉出的進項稅額＝非正常損失中損毀在產品、產成品或貨物數量×單位成本×進項稅額扣除率×外購扣除項目金額占產成品、半成品或項目成本的比例

例：2002年3月，某紡織廠因工人違章作業發生一起火災，燒毀庫存外購原材料腈綸20噸、庫存產成品針織布6萬米；已知原材料晴綸每噸成本8萬元（不含稅），針織布單位成本每萬米20萬元。原材料占產成品成本的比例為75％。

應轉出的進項稅額：20×8×17％＋6×20×75％×17％＝42.5（萬元）

（二）收入比例法

所謂收入比例法是指根據納稅人當期的非應稅收入占總收入的比例，計算確定當期非應稅收入應承擔的進項稅轉出額。此方法適用于納稅人兼營免稅項目或非應稅項目（不包括固定資產在建工程）而無法劃分出不得抵扣的進項稅額的情況。其計算公式為：

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銷售技巧是銷售能力的體現,也是一種工作的技能，做銷售是人與人之間溝通的過程,宗旨是動之以情,曉之以理，誘之以利。對于醫藥營銷來講，由于藥品銷售本身的特殊性，硝煙主要是在非處方藥品中彌漫，這就需要銷售人員通過面對面的交談，去將產品信息傳遞給客戶，也就是我們所講的上門推銷。對此，筆者認為，銷售人員應從以下幾個方面入手，提升自身的競爭力。

一、調整心態

很多醫藥營銷人員都會抱怨客戶“難伺候”，接觸時總是陪著十二分的小心，彼此處于一個明顯不對等的階層。其實，這是大可不必的，只要營銷人員對客戶保持一個必要的尊重就好。因為對于醫生來講，其用藥知識的80%來自于營銷人員的傳授[2]，同時，沒有任何一個醫生可以完全脫離藥品對患者進行治療，因此，營銷人員完全可以以一個對等的立場去面對醫生，彼此之間建立合作關系。這樣，營銷人員就會以積極正向的心態去面對客戶，擁有一個良好的開始。

二、銷售禮儀

對營銷人員來說，禮儀不但是社交場合的一種“通行證”，而且還是體現修養水平和業務素質的一種標志；對企業來講，營銷人員是其連接客戶的橋梁，代表了企業形象，因此，營銷人員要特別重視銷售禮儀。禮儀有多種表現形式，不同場合，不同的對象，有不同的禮節和儀式要求，營銷人員的交際禮節大致包括服飾禮節、稱呼禮節、握手禮節、介紹禮節、交接名片禮節、拜訪禮節、邀請禮節、交談禮節、通話禮節、饋贈禮節等。例如，為了給客戶留下較好的第一映像，營銷人員的穿著應以穩重大方、整齊清爽、干凈利落而且合乎企業形象或商品形象為基本原則，女性營銷人員應該避免佩戴過于昂貴的首飾，以平衡客戶。

三、尋找時機

俗話講，“不打勤，不打懶，專打不長眼”，這句老話也同樣適用于營銷行業。對于營銷人員來講，尋找合適的與客戶接觸的時機會事倍功半。例如，實際中，會有營銷人員守候在手術室外，等待下手術的醫生進行拜訪，這種方式一般來講不可取，特別是對剛做完重大手術的醫生來講，由于其自身疲憊勞累，對此種拜訪多數反感，即便配合拜訪，注意力也難以集中，拜訪效果大打折扣。因此，營銷人員應盡量選擇相對閑暇時間進行拜訪，例如對于門診客戶來講，在其過年過節值班時拜訪效果就特別好。

四、有效探尋

拜訪客戶時，營銷人員要獲取有效地信息反饋，通常根據實際需要，例如想要得到更多信息時，以開放式問句提問比較合適，而在收集完信息想要得到答案時，最好選擇閉合式問句提問或者選擇式問句提問。據此，通過探尋對客戶觀念進行有效把控，以此制定下一步策略。

五、善于傾聽

很多營銷人員在拜訪客戶的時候，經常會出現的情形是：滔滔不絕地向客戶推銷自身的產品，以諸多專業名詞進行講解，并不太顧及顧客的反應。其實真正有經驗的營銷人員都明白，聽比說重要，通過傾聽，可以從顧客的口中得知其對產品和企業的感受，并且針對顧客的反應制定銷售策略。因此，營銷人員要善于傾聽，從中發現問題，最終解決問題。

六、重視異議

對于營銷人員來講，首先要明白，在銷售過程中，顧客產生異議是再自然不過的事情，毫無異議的購買才是不正常的。所以，營銷人員在面對顧客異議的時候，心態要保持平和，針對顧客提出的有效異議，要耐心認真的進行解釋，如遇某些專業問題，自己不能給出特別清楚的回答，一定不要不懂裝懂，可以記下問題反饋給部，得到專業解釋后再回復給客戶，從而既解決了異議，又顯示出對顧客的尊重。

七、獲取承諾

營銷人員每次拜訪客戶，都要為自己制定一個可達成目標，在拜訪即將結束之時，要根據拜訪實際情況，向客戶提出此次拜訪所要達成的要求，以多種方式獲取客戶的有效承諾，為此次拜訪畫上一個完滿的句號。

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一、研究方法和步驟

調研國內高職院校開展畢業設計現狀、探索情況，在此基礎上，分析高職藥學專業學生實習期間生產、學習情況，結合教育部、湖南省教育廳對畢業設計的指導性意見，與實習單位共同制定畢業設計教學標準，通過試點，從考核結果、師生反饋進行診斷、總結，進一步改進教學。

二、研究結果

1.國內高職院校畢業設計教學現狀和探索情況。（1）湖南省外高職院校畢業設計教學現狀和探索情況。目前國內高職院校畢業設計普遍存在選題與學生就業實際不符、理論研究型選題過多；學生抄襲現象嚴重、畢業設計流于形式，沒有創新意識；文本可讀性較差等問題。其原因主要是：學校在實習前布置選題；指導教師缺乏企業工作經歷、指導學生過多；畢業設計時間與頂崗實習時間沖突，學生不重視、字習積極性不高和學習能力差。為解決以上問題，一些學校探討以工作過程為導向的高職畢業設計：結合學生頂崗實習的崗位及業務情況設計工作流程和方案[1]。一些學校向企業征集畢業設計課題，選擇與實習單位相結合的課題或以企業實際項目作為課題[2]。（2）省內高職院校畢業設計教學現狀。由于2014年以前湖南省教育廳對高職院校畢業設計沒有明確規定，大部分學校未開展此項工作。2014年高職畢業設計的試點很多屬于本科畢業設計（論文）的“簡化”版，由于學生研究能力欠缺、教師指導尚處于摸索階段，結果學生作品普遍泛泛而論，東拼西湊、大量轉抄或以實踐總結報告呈現。2015年部分高職院校的畢業設計教學內容進行了改進，設計成果嘗試以方案、作品、工藝等形式呈現，并在初步探索體現綜合運用知識、設計過程科學性的具體方式。在教學管理方面，部分高職院校在進程督查、教學質量監控方面進行了強化。

2.高職藥學專業學生實習期間生產、學習情況。高職藥學專業的特點是技術性強、就業面廣，主要培養具備藥學服務、處方調劑、藥品檢測、藥品制備和質量控制、藥品購銷和管理的能力，能從事用藥指導、咨詢、健康教育和藥品調配、銷售、采購、商務服務及制劑生產、質檢、質管工作的應用型、技能型人才。實習單位包括醫院、藥廠、醫藥公司、藥店、藥品檢驗研究單位；除醫院外，大多數行業單位因人才緊缺，采取頂崗實習方式，將實習生作為準員工培養。單位希望學生能在各崗位中，很好地完成工作任務，并能運用專業知識、技能對實際工作進行改進、提高。

本校學生在進行畢業設計之前，已經完成了專業課程及文獻檢索、醫藥論文寫作等課程的學習，并進行了專業技能綜合訓練，具有一定專業知識的收集和應用能力。畢業設計期間學生多分散在各單位定崗實習，工作任務較重且主要偏向于藥品生產、質管、銷售、服務的某一方面；為較好地達成工作目標，要求學生能綜合應用相關專業知識。

3.高職藥學專業畢業設計教學標準制定。（1）教育部門對高職學生畢業設計的要求。教育部印發的《關于加強普通高等學校畢業設計（論文）工作的通知》對高職教育提出了明確的指導方針：高職高專學生的畢業設計要與所學專業及崗位需求緊密結合，由學校教師與企業的專業技術人員共同指導，結合企業的生產實際選題，時間應不少于半年。湖南省教育廳2014年的通知指出：畢業設計是高職院校重要實踐性教學環節，是學生綜合應用所學知識與技能，分析和解決專業實際問題的關鍵訓練項目。學生畢業設計成果主要包括產品設計、工藝設計、方案設計等成果呈現形式。（2）研討制定藥學專業畢業設計教學標準。選取6家藥學實習、用人單位，征集專業技術崗位負責人對高職學生畢業設計的建議，普遍認為高職學生的理論知識相對比較薄弱，自主思考能力欠缺，建議避免高深研究，立足于一線技術操作人員的定位，從具體工作任務中發現問題、解決問題。組織校外實習帶教老師、校內專業老師成立藥學專業畢業設計教研室，查閱各院校各專業畢業設計課程標準，深入分析各崗位工作任務的職業能力需求，基于產學結合研討畢業設計教學實施，制定藥學專業畢業設計教學標準。

4.高職藥學專業畢業設計教學試點、改進。將藥學專業畢業設計教學標準（試行）在我校2012級藥學專業94名學生進行試點，并狠抓選題、任務書審核、答辯三大關鍵環節。在選題環節，校內老師根據企業工作問題擬定選題，學生與企業帶教老師商定選題，雙向選擇，最終確定切合生產過程實際的課題。在任務書環節，要求學生、指導老師結合實習階段生產工作任務安排明確時間進程、設計內容、設計要求、階段任務，系部逐一審核科學性、可行性。在答辯環節，聘請藥學行業生產一線典型崗位的技術骨干擔任答辯專家，從設計依據、工作方案的專業性等方面進行控制。經過全程質量監控，2015年我校藥學專業的學生畢業設計全部通過省教育廳的抽查，在省內高職藥學專業畢業設計教學水平處于領先水平。但在教學過程中，指導老師反映學生學習主動性不強，專業文獻查找、計算機文檔處理、知識應用能力欠缺。企業反映學生的畢業設計方案鮮少創新性，只有極少部分能幫助解決實際生產工作中的問題；由于輪崗等問題，部分畢業設計與學生的生產工作任務關聯性不強。為此，學校在下實習前，將部分畢業設計教學內容提前集中講述。將選題安排在實習后三個月進行，嚴格要求與實習生產任務相結合，且與企業溝通，要求帶教老師早期介入。同時組織學生、企業、帶教老師召開研討會，進一步修訂畢業設計選題要求、成果要求。

三、結論

1.學校收獲。職業教育培養的人才是否切合企業需求，是衡量其培養能力的主要指標。由于畢業設計選題遵循解決企業實際問題的原則，學校教學真正做到了與企業生產需求接軌。如近三年，各級醫院都在逐步增設靜脈配置中心，據調研，生產的化療藥物存在管理不到位的情況，導致的危害性較大。指導老師擬定選題：靜脈配置中心化療藥物的管理方案，經過指導學生科學設計，提出的工作方案對生產實際很有啟迪。通過指導畢業設計，還能切實將生產現場的新知識、新技術、新工藝、新標準、新產品、新方法等有效融入人才培養過程。如針對零售連鎖藥房的實習學生，指導老師提出設計合理安全用藥宣教方案，與國家對藥品銷售企業提高安全用藥水平的新要求切合，也滿足了企業提高員工藥學服務型能力的需求。

2.學生收獲。學生在畢業設計過程中的收獲是全方位的，以前學生實習期間自我認知：單調地勞動付出、簡單地完成工作任務；通過畢業設計，工作、學習緊密結合，既提高了生產任務的專業性認知，又主動去應用專業知識，職業能力得以提升。如學生在設計醫藥公司客戶拜訪方案、患者用藥指導方案過程中，需綜合運用專業知識，完成生產目標，其藥品銷售、藥學服務能力提升顯著。同時，收集生產現場資料、分析存在問題原因、答辯等過程，提高了學生溝通協調、團隊合作、演講等能力。

3.企業收獲。由于大部分藥學單位實習生基本上屬于準就業狀態，通過畢業設計，企業的收獲主要體現在人員和生產工作兩方面。如指導學生針對實習的醫藥公司庫存管理中存在的問題，設計方案，為企業解決了實際問題，不僅我們的學生得以成長，企業的帶教老師也提高了解決問題能力，而且企業可以借鑒此方案優化庫存管理，切實推進了產教融合。

參考文獻：

[1]廖禮平.基于頂崗實習工作過程的畢業設計改革探討――以高職高專工程造價專業為例[J].職教論壇，2016，（5）：67-70.

[2]舒平生，單以才，段向軍.高職畢業設計SECI―CDIO教學體系的探索與實踐[J].職業教育研究，2015，（5）：29-31.

An Study on the Graduation Design Teaching of Pharmacy Specialty in Higher Vocational Colleges Based on the Combination of Production and Study

XIAO Lan，QU Gang

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1 引言 

醫療保險制度作為社會保障體系的重要組成部分，起著促進國民收入再分配，保障民眾健康，維護社會穩定和改善民生福利的重要作用，歷來備受世界各國政府的重視。中國的醫療制度改革自建國以來就已經開始了，從1978年改革開放之后進入到了一個嶄新的階段，三十多年過去了，時至今日，“中國醫療保險制度改革”三級跳“基本完成了從公費醫療及勞保醫療到社會醫療保險制度的歷史性轉變”。建立了城鎮職工基本醫療保險制度，新型農村合作醫療制度以及城鎮居民基本醫療保險制度。 

長久以來，“看病難，看病貴”的問題，一直是我國醫療改革中的頑瘤，是一個重要的民生福利問題，也關系著我國的健康穩定發展。其中，“看病難”的問題通過國家不斷地對醫療基礎設施的合理規劃與建設已在一定程度上得到有效解決，但目前仍然有許多民眾因為“看病貴”而不敢走進醫院。如何解決“看病貴”的問題成了當務之急。 

2 高藥價的原因分析 

“看病貴”主要體現在藥品價格昂貴，導致個人衛生支出占衛生總支出的很大比重，藥品收入成為了醫院最主要的收入，筆者認為高藥價的原因存在于以下幾個方面。  1 政府財政投入的不足 

隨著國家財力的增長和醫療保障體系的不斷完善，政府在醫療事業上的投入不斷增加，但是增長幅度較小，占gdp的比重依然很低。從下圖中可以看出，衛生總費用逐年增長的幅度明顯大于政府的衛生支出增長幅度，從而也說明了政府投入力度的不足。  2 以藥養醫和加價率的客觀存在 

“以藥養醫”指醫療機構通過藥品價格增加收入，用以彌補政府財政對醫療機構投入不足和醫療服務價格過低的缺口，它誕生于計劃經濟時代，政府財政投入不足的背景下。 

（1）“以藥養醫”政策的實施給予了醫院通過藥價加成來獲得高額利潤的權力，以彌補財政補貼的不足，使得藥品收入成為醫院的主要收入來源。在市場競爭的壓力下，公立醫院逐漸變得“姓公行私”，并利用這一政策追逐利潤最大化，造成了藥品價格的進一步攀升。 

（2）醫院工資改革制度的落后，使得獎金成為醫生收入的重要組成部分，醫院甚至實行科室預算，醫療收入尤其是藥品收入直接跟獎金掛鉤，加劇了醫生違背職業道德逐利行為的發生，導致了開貴藥、亂開藥的情況頻發，惡化了醫患關系。 

（3）醫療機構沒有嚴格的成本控制體系，導致流通費用、管理儲存費用相對較高，為了維持醫院的經營，必須采取高藥價的策略。申銀萬國2010年6月醫藥月報顯示從2008年到2010年第一季度整個醫藥行業毛利率高達29.67%，而凈利潤只有6.72%。可見醫療行業的成本費用之大。  3 醫療機構的雙向壟斷導致的藥品費用的虛高 

醫療機構與藥品的供應、管理、定價、買賣緊密聯結，形成了一種特殊的雙向壟斷結構：買方壟斷和賣方壟斷，即對藥品供應渠道的壟斷以及對藥品技術、信息的壟斷。 

（1）醫療機構作為買方，對藥品供應渠道形成壟斷。統計資料顯示，在我國藥品零售的終端市場，醫療機構的份額占到了80%，剩下的留給零售藥店的市場份額僅僅只有20%。這樣的現實狀況，造就了醫療機構對醫藥廠商的壟斷型買家地位。面對這樣一個龐大的壟斷買家，在采取價格招標的政策下，醫藥廠商要想中標，需要一大筆“營銷”費用（引起“回扣”的一個重要原因），這筆“營銷”費用自然被醫藥廠商計入了藥品成本之中，造成最終的投標價格高出初始投標價格數十倍之多。 

（2）醫療機構作為賣方，對藥品技術、信息形成壟斷。由于民眾在醫藥方面專業知識的欠缺，大部分醫患消費者與醫師之間存在著嚴重的信息不對稱，普通消費者并不知道該如何用藥，更不知道藥品的價格。一切專業技術知識和信息完全由醫師壟斷，開什么樣的處方用什么樣的藥完全由醫師決定，將醫患消費者置于極其被動的地位。

3 高藥價的對策分析 

從前文分析中我們可以得出，高藥價的形成受諸多因素的影響，因此要解決高藥價這一重大民生問題，必須從多方面進行分析。  1 從“以藥養醫”到“以醫養醫” 

（1）加大政府投入。首先，醫療衛生事業是具有社會福利性質的公益事業，承擔著為人們提供醫療和衛生保健服務的社會責任。雖然醫院不是企業，但其仍然是以盈利為目的，要讓其承擔社會責任，政府必須給予財政補貼，才能發揮其職能作用。 

（2）加大社會支出。可以主要從兩方面加大社會支出， 

第一，擴大保險的覆蓋范圍，國務院總理******在“十二五”規劃演講中提出到2020年要基本建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度；第二，加大保險的保障程度，擴大保障范圍和加強保障力度。 

（3）提高醫療服務價格。醫院的收入主要來自政府補貼、醫療收入、藥品收入，目前我國醫療服務價格相對較低。醫療服務價格的提高不僅可以緩解醫院對藥品收入的嚴重依賴這一不合理現象，還可以調動醫生的積極性和提高服務質量。但是醫療服務價格的提高要適合中國的國情，不能出現以高醫療收入取代高藥品收入的不合理現象。  2 醫藥分離，發展藥品零售商，打破醫療機構壟斷 

“以藥養醫”政策是有特定歷史背景，在我國政府投入不足的情形下，要發展醫療事業必須采取的措施，如今這種特殊的國情已經發生了改變，因此，政策也必須作相應的變動。 

要解決藥品價格過高，必須打破“以藥養醫”的模式，切斷醫院、醫生與藥品之間的利益關系，將醫生排除在藥品經濟利益受益者之外。一方面，減少醫院和制藥企業之間的暗箱操作和通過“回扣”抬高藥品價格等不合理行為，另一方面，如果不切斷醫藥關系，必然會引發醫生為了自身利益而帶來的道德風險。因此，要做到“醫者務醫”才能從根本上解決高藥價這一現實難題。前文提到的加大政府投入、社會支出和提高醫療服務價格，都是解決醫藥分離的有效措施。 

建立多渠道的藥品銷售模式，充分發展藥品零售商。發展零售商有利于打破醫院在藥品銷售領域的絕對壟斷地位，既可以削弱醫院對于藥品價格的賣家壟斷地位，也能降低醫院作為最大的買家對制藥企業的買家壟斷地位，從而使得藥品的定價更加市場化，合理化。  3 整合并優化制藥產業 

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如果沒有最好的產品怎么辦？現階段中國制藥工業的成功者們，他們的成功大多是建立在市場卓越基礎上的。換而言之，他們是找準了市場定位，再通過市場營銷手段來完成產品的差異化，進而滿足消費者的需求。那么是不是有了好的想法、好的戰略就可以了呢？你可以這么想，也可以模仿別人，但是你清楚這一點：過去別人做成了的，你現在不一定就能做得成；人家在別的公司做成了，在你這兒也不一定能做成。由此我們必須具體情況具體分析，因為企業外部的環境和內部的條件都在不斷變化，而出路就在于創新，不斷創新。別人的東西是拿不過來的，結合自己的文化進行創新才能獲取成功。而創新需要的，就是執行上的卓越。

二、醫藥企業營銷中的“推”與“拉”

制藥工業的營銷寶典是什么？實際上，無論是4C還是4P，營銷都可以簡單地歸結為兩個方面：“推”和“拉”。舉個例子，假如一個人感冒了，到醫院看病，醫生給他開治痔瘡的藥，他當然不會相信這個醫生的話。但是假如有一套理論說“感冒是由痔瘡引起的，治好痔瘡就可以治愈感冒”，那么醫生給他開治痔瘡的藥，他就會相信。

處方藥與非處方藥不同之處在于處方藥營銷的對象是醫生，所謂“拉動”的概念就是要給醫生一個說法，只要有一個說法。那么醫生就有理由開處方了。但是，有一個說法之后，在非常多的藥品中，醫生是否會選擇這個產品？在這種情況下，就必須予以“推動”。因此，“推”和“拉”要結合，“拉動”就是給醫生一個開處方的理由，樹立學術地位，普及醫藥教育；“推動”就是給醫生一個開處方的動力，讓自己的藥品能進到醫院里來。只有“推”“拉”結合，才能讓醫生有理由開處方且愿意開處方。

非處方藥的營銷實際上也可以歸結為“推”和“拉”。由于在OTC的營銷鏈條上我們實在找不到像醫生那樣的角色，于是醫藥企業的“拉動”對象就不得不面向產品定位的消費者。所謂“拉動”，就是讓消費者產生購買的欲望，并且買得起；所謂“推動”，就是讓顧客買得到，能夠很方便地買得到。所以對于對非處方藥的營銷來說，就必須做品牌。需要特別關注的是這幾年藥品零售商業的發展速度遠遠超過批發企業的發展速度，而藥店在做品牌經營的同時更希望與制藥企業進行聯盟與合作。因此，藥店特別是連鎖藥店將成為OTC藥品銷售的關鍵力量。新晨

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1存在問題

1.1有證無經營活動

醫療器械經營屬于專項前置審批，也就是說，醫療器械經營企業必須先取得《醫療器械經營企業許可證》后，才能向工商行政管理部門申辦《營業執照》。零售藥店為了吸引顧客，留住顧客，抱著寧有不缺的心理，領取《醫療器械經營企業許可證》，取得醫療器械經營資質，但是是否真正經營，以后看情況再說；有的企業不知道自己該經營哪些范圍，經營的品種也僅是一類醫療器械，導致了《醫療器械經營企業許可證》滯留在一部分零售藥店中，審批數量和實際經營數量不相符。

1.2超范圍經營

由于這些零售藥店許可證范圍為基礎外科手術器械、普通診察器械、中醫器械、電子壓力測量裝置、醫用衛生材料及敷料，避孕器械，而目前市場上的個別貼膏屬于第二類醫療器械，且市場需求良好，但不在上述范圍之中，導致部分零售藥店在利益的驅動下超范圍經營該品種。

1.3隨意變更有關人員、地址

藥店負責人和質量管理人等關鍵崗位人員隨意增加或變動，卻不到藥監部門履行相應增加或變更手續，造成企業實際人員配備與申辦許可證時的人員檔案嚴重不符，由于這部分藥店負責醫療器械質量工作的均由藥師擔任，在06年中，辦理《藥品經營許可證》有45家，同時辦理醫療器械許可證變更手續的僅5家，另有40家藥店未及時辦理醫療器械方面的變更手續。

1.4臺帳不全，檔案不真實

零售藥店購進醫療器械不做記錄，或是沒有專門的記錄臺帳，與藥品混記，不能及時有效收集供應單位的資料，供應商提供的有關資料不能正確審核，對醫療器械缺乏有效管理。

2問題形成的原因

上述問題形成的原因是多方面的，主要有以下幾個方面。

2.1企業人員素質參差不齊，業務水平偏低

醫療器械品種繁多，從一根棉簽、一塊紗布到大型的CT全部屬于醫療器械，品種繁多的醫療器械，需要企業人員掌握不同的專業知識。企業開辦時，依據《醫療器械經營企業許可證管理辦法》和《江蘇省醫療器械經營企業檢查驗收標準》的有關規定，對企業質量管理人員有學歷和專業的要求，但對企業其他人員無強制要求，而企業質量管理人員不一定是企業的實際營銷人員，并且經常性不在職在崗，且其他人員素質較低，對醫療器械知識掌握甚少，經營品種少的單位，平時基本無銷售活動，或是僅銷售一類醫療器械。

2.2企業法律觀念淡薄，片面追逐經濟利益

企業比較重視經濟利益，不重視學習法規，違反法規的事件時有發生，根本原因是企業負責人普遍對醫療器械法律法規知識知之甚少，學習法規的自覺性不強，同時，企業規模小、生存條件差，為了在競爭中獲取最大利益，故意避開規定，弄虛作假，違規經營。例如有的企業明知自己已超范圍經營，卻抱著僥幸心里，不去藥監部門做變更增項申請，有的企業地址、負責人、質量管理人員已經變更，而不去藥監部門辦理變更手續。

2.3醫療器械分類目錄不斷調整，監管法規不太健全

醫療器械產品種類繁多，品種復雜，科技含量較高。一方面，隨著經濟和科學的發展，不斷出現新的產品；另一方面，目前現行的醫療器械分類目錄也在市場反饋信息中不斷調整，許多產品是否屬于醫療器械，以及屬于醫療器械中哪個類別經常發生變化；其三，醫療器械實行三級注冊制度，相同的產品在不同的地區可能出現不同的注冊類別；其四，國家明確了一部分不需要領取許可證即可經營的醫療器械品種。因此，某些品種是否劃歸醫療器械管理，處于不確定狀態，今天屬于醫療器械，明天可能不屬于醫療器械，這也是造成超范圍經營現象的一個客觀原因。并且，我國對醫療器械的監管起步晚，法律法規還不太健全，對某些情況沒有具體規定，如許可證上規定的經營方式劃分不明確，零售之間可以相互購進，質量負責人不在職在崗、記錄不真實等情形未作出明確的規定，有的法規條文缺乏具體可操作性，由于法規在這些方面沒有相應的措施，監管人員只能是口頭說服，缺乏實際效力。

零售藥店兼營醫療器械出現這些問題的危害是嚴重的，既浪費了大量的監管資源，也不能對企業信息進行有效控制，企業也容易出現違規現象，造成群眾使用醫療器械方面存在安全隱患。

3解決問題的對策

3.1加大法規的培訓力度，提高企業的守法意識

通過召開會議、舉辦培訓、網上公示、現場檢查等方式，促使零售藥店負責人、質量管理人員熟悉醫療器械方面的法律法規，增強法制意識，自覺做到依法經營，形成知法、懂法、守法的良好氛圍。對從業人員的培訓和考核，不僅要重視崗前培訓，還強調日常管理中的培訓和考核，提高相關人員的法規意識和相關專業知識技能，通過報紙、藥訊以問答等多種形式，廣泛宣傳《醫療器械監督管理條例》、《醫療器械經營企業許可證管理辦法》等器械法律法規，為這些法律法規的貫徹實施打下良好的基礎。

3.2調整準入標準，加強日常監督