引論：我們?yōu)槟砹?3篇醫(yī)療保險(xiǎn)制度范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時(shí)的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。
篇1
為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)制度受益面，切實(shí)滿足人民群眾的基本醫(yī)療需求，根據(jù)省勞動(dòng)保障廳、省財(cái)政廳《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》（川勞社發(fā)〔20*〕22號(hào)），省衛(wèi)生廳《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌工作的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔20*〕425號(hào)）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合*市實(shí)際，制定*市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱門診統(tǒng)籌）暫行辦法。
第三條（適用對(duì)象）
（一）*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員；
（二）*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。
第四條（資金渠道）
（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付；
（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員不再享受門診定額補(bǔ)助。
第五條（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌待遇和結(jié)算）
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)將病情常見、費(fèi)用較高、治療周期長(zhǎng)的多發(fā)病、慢性病、常見病、重特大疾病等類疾病的門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，具體病種、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按《*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》（成勞社辦〔20*〕467號(hào)）執(zhí)行。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算。應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分，先由個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶不足支付的，由參保人員現(xiàn)金支付。
第六條（城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌待遇和結(jié)算）
（一）支付范圍。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的下列門診醫(yī)療費(fèi)用：
1.診療項(xiàng)目中的血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、血糖測(cè)定、尿糖測(cè)定、胸片、心電圖、黑白B超、肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮試、洗胃、清創(chuàng)縫合、導(dǎo)尿。
2.符合*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍并屬于《國(guó)家基本藥物目錄》類別的藥品。
（二）服務(wù)機(jī)構(gòu)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員應(yīng)按戶籍所在地或居住地在全市定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含公立和民營(yíng)）范圍內(nèi)選擇一家作為門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一年內(nèi)不得變更。
（三）支付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在選定的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本條第一款、第二款規(guī)定的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按30％的比例支付，一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金為個(gè)人支付的門診醫(yī)療費(fèi)累計(jì)不超過(guò)200元。
（四）結(jié)算管理。定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)按門診統(tǒng)籌的管理要求，建立門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算報(bào)銷系統(tǒng)。參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化水平不能滿足門診統(tǒng)籌管理需要前，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按總額控制、定額包干、人頭付費(fèi)相結(jié)合的方式進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按協(xié)議規(guī)定向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預(yù)撥一定比例的周轉(zhuǎn)金。
第七條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理）
勞動(dòng)保障和衛(wèi)生部門根據(jù)門診就醫(yī)特點(diǎn)，建立對(duì)開展門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理考核機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與開展門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂門診服務(wù)管理協(xié)議。
第八條（個(gè)人違規(guī)責(zé)任）
參保人員或其他人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，由勞動(dòng)保障部門按城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定予以行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
（一）將本人的社會(huì)保險(xiǎn)卡借給他人冒名辦理門診統(tǒng)籌的；
（二）偽造或冒用他人社會(huì)保險(xiǎn)卡辦理門診統(tǒng)籌的；
（三）隱瞞、編造病史，偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關(guān)憑證，虛報(bào)或冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；
（四）其他騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。
第九條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)責(zé)任）
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中套取的費(fèi)用，由勞動(dòng)保障部門責(zé)令整改，按城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定予以行政處罰；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)保障部門取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格并在新聞媒體上予以曝光；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
（一）未按規(guī)定查驗(yàn)身份證明、社會(huì)保險(xiǎn)卡，導(dǎo)致他人冒名辦理門診統(tǒng)籌的；
（二）經(jīng)核實(shí)《門診病歷》上無(wú)記載或記載與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不符的，或確屬過(guò)度用藥、診療的；
（三）采取虛記費(fèi)用、串換藥品或診療項(xiàng)目，偽造證明或憑據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
（四）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。
第十條（勞動(dòng)保障部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)責(zé)任）
勞動(dòng)保障部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員、、，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第十一條（部門職責(zé)）
市勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌工作，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。
市財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理。
市衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息系統(tǒng)建設(shè)，強(qiáng)化對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的監(jiān)督與管理工作，建立以服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)數(shù)量為核心的考核激勵(lì)機(jī)制。
市級(jí)食品藥品監(jiān)管、審計(jì)、監(jiān)察、物價(jià)、信息等相關(guān)部門要按照各自職責(zé)，協(xié)調(diào)配合，共同做好門診統(tǒng)籌的相關(guān)工作。
第十二條（政策調(diào)整）
城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)以及服務(wù)機(jī)構(gòu)，由市勞動(dòng)保障部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度等因素適時(shí)調(diào)整。
第十三條（解釋機(jī)關(guān)）
篇2
加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革,保障職工基本醫(yī)療,是建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的客觀要求和重要保障。在認(rèn)真總結(jié)近年來(lái)各地醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,國(guó)務(wù)院決定,在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。
縱觀20世紀(jì)90年代以來(lái),我國(guó)各地方對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一系列重大改革,主要采取了以下幾項(xiàng)措施。
一是在保險(xiǎn)體系上,將原來(lái)單一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改為多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系:基本醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大額醫(yī)療互助及社會(huì)醫(yī)療救助。
二是在基本保險(xiǎn)的覆蓋面上,將原來(lái)主要限于城鎮(zhèn)國(guó)有企業(yè)和集體企業(yè)職工及退休人員改為城鎮(zhèn)所有企業(yè)職工及退休人員,以至城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其幫工和自由職業(yè)者。
三是在基本保險(xiǎn)費(fèi)用的承擔(dān)上,將原來(lái)全部由企業(yè)負(fù)擔(dān)改為個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一部分。
四是在基本保險(xiǎn)基金的構(gòu)成上,將原來(lái)的勞動(dòng)保險(xiǎn)基金、勞動(dòng)保險(xiǎn)調(diào)劑金、勞動(dòng)保險(xiǎn)總基金相結(jié)合改為社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合。
我國(guó)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的這些改革,有利于相對(duì)減輕企業(yè)和政府的負(fù)擔(dān),分散個(gè)人和企業(yè)在醫(yī)療方面的風(fēng)險(xiǎn),更好地保障城鎮(zhèn)職工在基本醫(yī)療方面的需求,促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。
為了維護(hù)企業(yè)職工醫(yī)療的基本權(quán)益,使職工看病有去處、費(fèi)用有保障,實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用由企業(yè)和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保障機(jī)制,根據(jù)財(cái)政部《職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》、《職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算辦法》,地方醫(yī)療改革制度以及集團(tuán)公司職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法,本單位特制定《汾西礦業(yè)集團(tuán)公司職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理制度與會(huì)計(jì)核算辦法》。醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行獨(dú)立核算,專戶存儲(chǔ),專款專用。醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照“以收定支,收支平衡,略有節(jié)余”的原則進(jìn)行籌集和使用。
一、財(cái)務(wù)管理制度
第一,職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金是指依照國(guó)家法律、法規(guī)和企業(yè)制度的規(guī)定向用人單位和職工個(gè)人收取的,以及通過(guò)其他合法方式形成的用于保障職工基本醫(yī)療的專項(xiàng)基金。
第二,在集團(tuán)公司醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)組的領(lǐng)導(dǎo)下,設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌中心,具體負(fù)責(zé)組織醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法及其配套管理辦法等的起草、制定和組織實(shí)施,醫(yī)保中心內(nèi)部若干業(yè)務(wù)科室,以便有效開展工作。醫(yī)保中心在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立辦事處,負(fù)責(zé)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轄區(qū)內(nèi)參保人員的服務(wù)和監(jiān)督管理。
第三,醫(yī)保中心的職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金要納入醫(yī)保中心在銀行開設(shè)的專戶管理,專款專用,任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用。醫(yī)療保險(xiǎn)基金存款按規(guī)定的利率計(jì)息。
第四,醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度,醫(yī)保中心和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議合同,明確雙方權(quán)利和義務(wù),定期辦理費(fèi)用結(jié)算。
第五,為方便職工報(bào)銷,便于同定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算,醫(yī)保中心(辦事處、代辦處)可在當(dāng)?shù)劂y行開設(shè)專戶,委托各用人單位財(cái)務(wù)部門代辦結(jié)算報(bào)銷業(yè)務(wù)。
第六,職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第七,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳納標(biāo)準(zhǔn):
用人單位繳納比例:在冊(cè)職工按照用人單位上年度工資總額的6.5%按月提取繳納。
個(gè)人繳費(fèi)比例:在冊(cè)職工按本人上年工資總額的2%繳納,由用人單位從本人工資中按月代扣代繳。
退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
二、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式
醫(yī)療保險(xiǎn)難搞,難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難預(yù)測(cè)性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。實(shí)踐證明,建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
第一,制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來(lái)確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。在選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的具體方法上,國(guó)際上最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)估方法,綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。例如,甲藥單價(jià)貴,但見效快,病人很快可以康復(fù)上班;乙藥單價(jià)便宜,但見效慢,病人需要休養(yǎng),影響工作。如僅看單價(jià)成本,乙藥看起來(lái)屬“基本醫(yī)療”,但對(duì)兩種藥物進(jìn)行成本效果比較后,甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍了。所以,基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定是醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題,更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問(wèn)題,可以預(yù)計(jì),成本效果的評(píng)價(jià)方法和思想理念將影響未來(lái)基本醫(yī)療的界定和選擇。
第二,實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“板塊式”的統(tǒng)賬結(jié)合方式。即個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金之間割斷聯(lián)系,實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作、分別核算、風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人賬戶管小病,主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院和門診大病醫(yī)療服務(wù),個(gè)人賬戶用完后全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病,主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門診大病醫(yī)療服務(wù),個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。“板塊式”賬戶運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個(gè)人賬戶,加強(qiáng)個(gè)人對(duì)小病的自我保障責(zé)任;其次,由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金,減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性,統(tǒng)籌基金集中解決大病,加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力;最后,大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)專用性”,醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)把管理重點(diǎn)放在費(fèi)用高又較容易監(jiān)控的大病部分,集中力量抓主要問(wèn)題,有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。
第三,改變基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金只能支付醫(yī)療費(fèi)用的規(guī)定,劃出一小部分預(yù)防疾病。按國(guó)務(wù)院文件規(guī)定,基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金只能支付起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的醫(yī)療費(fèi)用,不能用于包括健康檢查在內(nèi)的預(yù)防開支。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張對(duì)疾病“早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療”,建議公民從35周歲起每年進(jìn)行一次健康檢查,主要檢查一些與年老后發(fā)病率高的疾病相關(guān)的項(xiàng)目。經(jīng)費(fèi)擬采用各級(jí)地方財(cái)政撥一點(diǎn),醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付一點(diǎn),企業(yè)與個(gè)人出一點(diǎn)的方式來(lái)籌集。這樣做雖然會(huì)增加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的部分開支,但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)講可降低慢性病的發(fā)病率或減輕慢性病的發(fā)病程度,大大節(jié)省醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于醫(yī)療費(fèi)用的開支。同時(shí),也有利于提高公民的生命質(zhì)量,減輕個(gè)人及其家庭的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和親屬照顧的壓力。
三、建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度的作用
第一,醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和實(shí)施,集聚了企業(yè)單位和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)力量,加上政府的資助,對(duì)患病的勞動(dòng)者給予物質(zhì)上的幫助,提供基本醫(yī)療保障,其社會(huì)化程度高,有利于勞動(dòng)力流動(dòng),減輕企業(yè)社會(huì)負(fù)擔(dān),促進(jìn)企業(yè)體制改革,建立現(xiàn)代企業(yè)制度,適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求。與此同時(shí),還可以解除勞動(dòng)者的后顧之憂,激勵(lì)勞動(dòng)者積極工作,有助于消除社會(huì)不安定因素,穩(wěn)定社會(huì)秩序,從而對(duì)經(jīng)濟(jì)體制改革的進(jìn)行和社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立,起到保證作用。
第二,在我國(guó)社會(huì)主義制度下,個(gè)人消費(fèi)品的分配實(shí)行“按勞分配”原則,勞動(dòng)者及其家庭的生活,主要依靠勞動(dòng)報(bào)酬維持,而健康的體魄又是勞動(dòng)者獲取勞動(dòng)報(bào)酬的前提條件。勞動(dòng)者一旦患病,不能從事勞動(dòng),正常收入中斷或減少,勢(shì)必會(huì)影響勞動(dòng)者本人及其家庭的經(jīng)濟(jì)生活。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施,可使患病的勞動(dòng)者從社會(huì)保險(xiǎn)獲得必要的物質(zhì)幫助,盡快恢復(fù)身體健康,重新從事勞動(dòng),取得經(jīng)濟(jì)收入,從而可以有效地幫助患病的勞動(dòng)者從“因病致貧”或“因貧致病”的“貧病交加”困境中解脫出來(lái),并能在社會(huì)生產(chǎn)發(fā)展的基礎(chǔ)上不斷改善和提高其物質(zhì)文化生活。
第三,醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立,可以有效地依靠國(guó)家、單位和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)力量,籌集衛(wèi)生費(fèi)用,積極發(fā)展各類衛(wèi)生保健事業(yè),加強(qiáng)重大疾病的防治,改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件,實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的全球衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo),從而對(duì)提高全民健康水平,乃至民族昌盛、國(guó)家富強(qiáng)發(fā)揮重要作用。
第四,醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施,可以有效地保障勞動(dòng)者身體健康,提高勞動(dòng)者素質(zhì),從而對(duì)于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率,促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展發(fā)揮重要作用。勞動(dòng)力是社會(huì)生產(chǎn)力中最活躍的因素,是首要的生產(chǎn)力。因之,疾病的醫(yī)療是勞動(dòng)力再生產(chǎn)的必要條件,醫(yī)療費(fèi)用是勞動(dòng)力再生產(chǎn)的必要費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施,為勞動(dòng)者減少疾病,生病得到及時(shí)治療,恢復(fù)身體健康,并以健康的體魄投入生產(chǎn)勞動(dòng)提供了重要保證。
第五,在我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,要堅(jiān)持以按勞分配為主體、多種分配方式并存的制度,體現(xiàn)效率優(yōu)先、兼顧公平的原則。醫(yī)療保險(xiǎn),對(duì)于勞動(dòng)者來(lái)說(shuō),雖然在考慮其勞動(dòng)狀況,如工齡的長(zhǎng)短、勞動(dòng)條件的差異和貢獻(xiàn)大小等時(shí)有所差別,但它并不與勞動(dòng)者的勞動(dòng)數(shù)量、勞動(dòng)質(zhì)量直接掛鉤,而是保障勞動(dòng)者在患病后有均等的就醫(yī)機(jī)會(huì),依據(jù)其病情提供基本醫(yī)療服務(wù)、給予必要的醫(yī)療保障。因而有助于合理調(diào)節(jié)社會(huì)分配關(guān)系,實(shí)現(xiàn)效率與公平的結(jié)合和統(tǒng)一。
篇3
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平應(yīng)與我市的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；
（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；
（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；
（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合。
第三條市勞動(dòng)保障行政部門主管全市城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)工作。區(qū)（市）縣勞動(dòng)保障行政部門主管本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)工作。市和區(qū)（市）縣勞動(dòng)保障行政部門按照規(guī)定設(shè)立的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱社保機(jī)構(gòu)）依照本辦法的規(guī)定，具體承辦所轄統(tǒng)籌范圍的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
第二章基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍和統(tǒng)籌層次
第四條本市行政區(qū)域內(nèi)的下列城鎮(zhèn)用人單位和人員（包括退休人員和按國(guó)務(wù)院有關(guān)規(guī)定辦理的退職人員），必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)：
（一）企業(yè)（包括各種所有制和各種組織形式的企業(yè)）及其職工；
（二）國(guó)家機(jī)關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會(huì)團(tuán)體及其專職人員；
（三）民辦非企業(yè)單位及其職工；
（四）有雇工的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其雇工；
（五）其他應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位及其職工。
有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工可本著積極穩(wěn)妥和區(qū)別對(duì)待的原則，逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
沒有雇工的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶和城鎮(zhèn)自由職業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
在本市行政區(qū)域內(nèi)的外國(guó)人和港、澳、臺(tái)地區(qū)人員，不適用本辦法。
第五條離休人員、老不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療待遇不變。原由財(cái)政支付的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的離休人員、老的醫(yī)療費(fèi)，由勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)管理；原由企業(yè)及其他單位支付的離休人員、老的醫(yī)療費(fèi)，仍由所在單位負(fù)責(zé)管理，支付確有困難的，由同級(jí)政府幫助解決。在切實(shí)保障離休人員、老醫(yī)療待遇不變的前提下，要加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管理。具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生和老干部主管部門制定。
二等乙級(jí)及其以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療待遇不變。醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社保機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理，醫(yī)療費(fèi)支付不足的部分，由同級(jí)政府幫助解決。其醫(yī)療管理辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政、民政、衛(wèi)生行政部門制定。
第六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以市和區(qū)（市）縣為統(tǒng)籌單位，條件具備時(shí)再實(shí)行全市統(tǒng)一調(diào)劑。
（一）市社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦下列單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；
1、錦江、青羊、金牛、武侯、成華區(qū)（含高新區(qū)，以下統(tǒng)稱五城區(qū)）范圍內(nèi)，由市或省工商行政管理部門發(fā)給營(yíng)業(yè)執(zhí)照的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性單位；
2、五城區(qū)范圍內(nèi)，經(jīng)市或市以上有關(guān)部門批準(zhǔn)成立的非生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性單位；
（二）區(qū)（市）縣社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦下列單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)：
1、由區(qū)（市）縣工商行政部門發(fā)給營(yíng)業(yè)執(zhí)照的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性單位；
2、區(qū)（市）縣有關(guān)部門批準(zhǔn)成立的非生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性單位；
3、由市或省工商行政管理部門發(fā)給營(yíng)業(yè)執(zhí)照，地處五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性單位。特殊情況經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)后，可以到市社保機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
4、由市或市以上有關(guān)部門批準(zhǔn)成立，地處五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的非生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性單位。特殊情況經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)后，可以到市社保機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶和城鎮(zhèn)自由職業(yè)人員，居住在五城區(qū)以內(nèi)的，可到市或所在地的區(qū)社保機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；居住在五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的，到所在地的區(qū)（市）縣社保機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第七條跨地區(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性大的企業(yè)及其職工，經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)，可以采取相對(duì)集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三章繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
第八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位按職工工資總額的7.5%繳納。職工個(gè)人按上一年本人工資收入的2%繳納，由用人單位在其工資收入中代扣代繳。個(gè)體工商戶和自由職業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)全部由個(gè)人繳納。按國(guó)家和省、市有關(guān)規(guī)定并經(jīng)有關(guān)部門辦理退休手續(xù)的退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
用人單位的人均工資總額，低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)；職工個(gè)人的工資收入低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)。
國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，由再就業(yè)服務(wù)中心以上一年本市職工平均工資的60%為基數(shù)繳納。
個(gè)體工商戶和自由職業(yè)人員以及新建單位均以上一年本市職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。
第九條企業(yè)依法破產(chǎn)，應(yīng)當(dāng)依照法定順序清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按上一年度本市退休人員人均醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支付額，為退休人員一次性繳納10年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。
用人單位因解散或撤銷，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按前款規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。
第十條在建立完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上積極開展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。具有條件的單位應(yīng)當(dāng)按照本市職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，所需費(fèi)用在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支。特定行業(yè)福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。
第四章個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金
第十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金分開核算，互不擠占。個(gè)人帳戶用于支付門診醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費(fèi)。
第十二條社保機(jī)構(gòu)按下列標(biāo)準(zhǔn)為參保人員建立個(gè)人帳戶，并制發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)卡：
（一）不滿50周歲的在職職工：個(gè)人按2%繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶；用人單位繳費(fèi)計(jì)入個(gè)人帳戶的金額，按年齡計(jì)算，每1周歲增加本人繳費(fèi)基數(shù)的0.02%；
（二）年滿50周歲的在職職工：個(gè)人按2%繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶；用人單位繳費(fèi)計(jì)入個(gè)人帳戶的金額，按年齡計(jì)算，每1周歲增加本人繳費(fèi)基數(shù)的0.035%；
（三）退休人員按上一年本市職工平均工資的2%劃入；按年齡計(jì)算，每1周歲增加上一年本市職工平均工資0.035%。退休人員的個(gè)人帳戶金全部從單位繳費(fèi)中劃入。退休人員基本養(yǎng)老金高于上一年本市職工平均工資時(shí)，以其基本養(yǎng)老金為基數(shù)。
第十三條個(gè)人帳戶金及利息屬于參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。本人到醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍外的單位工作時(shí)，個(gè)人帳戶隨之轉(zhuǎn)移。
第十四條統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額
（一）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：住一級(jí)醫(yī)院為入院時(shí)上一年本市職工平均工資的5%；住二級(jí)醫(yī)院為入院時(shí)上一年本市職工平均工資的8%；住三級(jí)醫(yī)院為入院時(shí)上一年本市職工平均工資的12%。起付標(biāo)準(zhǔn)按次計(jì)算，一個(gè)自然年度內(nèi)多次住二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院的，逐次降低1%。
（二）統(tǒng)籌基金最高支付限額：一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金為個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)為上一年本市職工平均工資的4倍。
第五章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十五條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的門診醫(yī)療費(fèi)和藥費(fèi)，從個(gè)人帳戶中支付，超支自理。確需長(zhǎng)期門診治療的特殊疾病，個(gè)人帳戶不足支付的，可由統(tǒng)籌基金支付一部分。具體病種和支付辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同市衛(wèi)生行政部門和財(cái)政部門另行制定。
第十六條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)，其數(shù)額在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的部分，個(gè)人先自付一部分特殊費(fèi)用以后，由統(tǒng)籌基金支付75%，在此比例上，每1周歲增加支付0.2%。
個(gè)人先自付一部分特殊費(fèi)用按住院期間下列費(fèi)用的20%計(jì)算：
（一）實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目的費(fèi)用；
（二）使用國(guó)家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中“乙類目錄”藥品費(fèi)；
第十七條個(gè)體工商戶和自由職業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿1年以后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。
第十八條國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上享受醫(yī)療補(bǔ)助。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家和省政府的規(guī)定，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政等有關(guān)部門另行制定。
第十九條工傷（職業(yè)病）、生育所需醫(yī)療費(fèi)用不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。已參加工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的，按工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定支付。沒有參加工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的，由原資金渠道列支。原享受公費(fèi)醫(yī)療的機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工的工傷、生育醫(yī)療費(fèi)用，在參加工傷、生育保險(xiǎn)前列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，具體報(bào)銷辦法另定。
第二十條繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人應(yīng)當(dāng)按本辦法的規(guī)定不間斷并足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。中斷繳費(fèi)時(shí)，統(tǒng)籌基金停止支付其醫(yī)療費(fèi)用。繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人按規(guī)定足額繳納中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、利息和滯納金以后，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。
第六章基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
第二十一條參保人員門診或購(gòu)藥，憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店記帳，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)或藥費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店與社保機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第二十二條住院期間的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)院與社保機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由醫(yī)院與個(gè)人結(jié)算。
篇4
（二）松原市“3選1”的多險(xiǎn)種參保模式分析
松原市的“3選1”多險(xiǎn)種參保模式注重統(tǒng)籌兼顧，使城鄉(xiāng)險(xiǎn)種進(jìn)行分開管理，具有層次分明的特點(diǎn)。關(guān)于松原市“3選1”的多險(xiǎn)種參保模式特點(diǎn)，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）“3選1”的多險(xiǎn)種參保模式以城鎮(zhèn)職工向城鄉(xiāng)居民開放，實(shí)現(xiàn)門診與住院的有機(jī)結(jié)合，采取綜合保障的方式將城鄉(xiāng)居民納入統(tǒng)一管理的醫(yī)療保障制度；（2）根據(jù)松原市的實(shí)際情況，對(duì)一些經(jīng)濟(jì)條件極差的人員實(shí)行統(tǒng)籌住院險(xiǎn)，解決居民住院醫(yī)療保障問(wèn)題；（3）實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本險(xiǎn)，對(duì)農(nóng)民、低收入職工開放，城鄉(xiāng)居民根據(jù)自身的實(shí)際經(jīng)濟(jì)條件，進(jìn)行自愿選擇。這種“3選1”的多險(xiǎn)種參保模式，以國(guó)家政策為主，保險(xiǎn)資金的主要來(lái)源是政府財(cái)政收入，通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼、個(gè)人繳費(fèi)的方式實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)參保。
二、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療制度銜接模式比較分析——以宜春市和松原市為例
對(duì)比宜春市和松原市的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)看，二者之間存在很多共同點(diǎn)，但也有不同點(diǎn)，經(jīng)過(guò)對(duì)比分析二者之間的異同，綜合分析，我們可以采取二者的優(yōu)點(diǎn)，改善其中的不利條件，這對(duì)于促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療有效銜接，具有重要的參考價(jià)值。
（一）宜春市和松原市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療制度銜接模式的異同分析
共同點(diǎn)分析：第一，兩種保險(xiǎn)模式最大限度地覆蓋了參保人群，為人們享有最低生活保障提供了較大支持；第二，制度設(shè)計(jì)較為合理，以政府政策作為支持，有利于相關(guān)險(xiǎn)種的推廣；第三，可以更好地保障低收入人群享有保險(xiǎn)，使低收入群體在遇到大病時(shí)，能夠更好地享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；第四，保險(xiǎn)基金投入較大，可以幫助低收入群體獲得較高比例的補(bǔ)償；第五，政府在保險(xiǎn)中起到了重要作用。不同點(diǎn)分析：第一，宜春市實(shí)行的“2+1”模式中，職工與居民存在較大差別，但城鄉(xiāng)差別消除。松原市的“3選1”模式中，實(shí)現(xiàn)了無(wú)差別參保模式；第二，宜春市的“2+1”模式具有全局性，而松原市則是有針對(duì)性的選擇參保，根據(jù)實(shí)際需要，進(jìn)行靈活選取參保險(xiǎn)種；第三，宜春市在針對(duì)于大病保險(xiǎn)這一方面，可以平等地獲得高比例的費(fèi)用報(bào)銷。而松原市則實(shí)行大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，需要參保才能獲得賠償。
（二）實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接措施探究
篇5
我國(guó)自1994年進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作以來(lái),醫(yī)療保障制度取得了可喜成就,但也不難發(fā)現(xiàn)尚沒有醫(yī)療保障覆蓋的一個(gè)群體――城鎮(zhèn)居民。城鎮(zhèn)居民是相對(duì)于城鎮(zhèn)職工而言,其可從兩個(gè)角度界定,一是戶籍,二是就業(yè)狀態(tài),即具有城鎮(zhèn)戶口的非就業(yè)居民。從人口數(shù)量上講,他們絕對(duì)是城市居民的大多數(shù),這一群體醫(yī)療保障問(wèn)題的解決與否,直接影響著我國(guó)能否建立覆蓋全民的社會(huì)醫(yī)療保障制度。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高及政府和相關(guān)研究領(lǐng)域的重視,為實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo),國(guó)務(wù)院決定,從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作,探索建立以解決參保人員住院和門診大病為主要目標(biāo)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度。試點(diǎn)工作自開展以來(lái),各地區(qū)各部門充分認(rèn)識(shí)這項(xiàng)工作的重要性,部分試點(diǎn)地區(qū)取得了可喜的成績(jī),如醫(yī)療保障的“馬鞍山模式”,它在建立職工醫(yī)療保障和開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基礎(chǔ)上,實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn),構(gòu)建了全民醫(yī)療保障網(wǎng),并在此基礎(chǔ)上,打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu),整合城鄉(xiāng)兩個(gè)醫(yī)療保障制度為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度,統(tǒng)籌了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在試點(diǎn)城市取得進(jìn)展的過(guò)程中,更多的表現(xiàn)出了種種問(wèn)題有待完善和研究。
二、完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意義
(1)完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益,關(guān)系到社會(huì)和諧穩(wěn)定。城鎮(zhèn)居民通過(guò)家庭繳費(fèi)和政府補(bǔ)助,重點(diǎn)保障住院和門診大病醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),有助于解決他們的大病醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題,真正實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo),維護(hù)社會(huì)公平、促進(jìn)社會(huì)和諧。(2)完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,是完善社會(huì)保障體系的重要內(nèi)容,也與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革密切相關(guān)。通過(guò)制度保障和政府補(bǔ)助釋放了居民醫(yī)療需求,擴(kuò)大了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的消費(fèi)人群和資金來(lái)源。要抓住這個(gè)時(shí)機(jī),轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生投入機(jī)制,引導(dǎo)更多的醫(yī)療衛(wèi)生資源向基層傾斜,通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)激勵(lì)、制約和監(jiān)督,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部改革,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng),同時(shí)也促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)和中醫(yī)藥事業(yè)的健康發(fā)展。(3)完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,對(duì)國(guó)民經(jīng)濟(jì)又好又快發(fā)展具有促進(jìn)作用。健全完善的社會(huì)保障制度有利于改善居民的消費(fèi)預(yù)期,擴(kuò)大消費(fèi)需求。建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,完善社會(huì)保障體系,為老百姓構(gòu)筑社會(huì)安全網(wǎng),有助于解除居民的后顧之憂,增強(qiáng)居民消費(fèi)的信心,拉動(dòng)國(guó)內(nèi)消費(fèi)需求,從而有利于促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)方式的轉(zhuǎn)變。
三、對(duì)于完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要觀點(diǎn)
(1)試點(diǎn)工作不宜開展的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。應(yīng)增進(jìn)其運(yùn)行和完善的效率,降低財(cái)政壓力,提高財(cái)政預(yù)算、管制能力以及基金管理能力,避免人為造成試點(diǎn)地區(qū)與非試點(diǎn)地區(qū)間的不平衡,從而違背保持社會(huì)公平的最終目的。(2)明確城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障對(duì)象。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的適用人群為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍以外的城鎮(zhèn)居民,大學(xué)生將來(lái)也要納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。從各城市試點(diǎn)方案來(lái)看,都沒有將就業(yè)但沒有參加職工醫(yī)療保障的靈活就業(yè)人員覆蓋在內(nèi),因?yàn)橹贫仍跇?gòu)建時(shí)試圖將就業(yè)人口全部納入職工醫(yī)保,基于我國(guó)經(jīng)濟(jì)正處于轉(zhuǎn)型時(shí)期,所有企業(yè)不可能將職工全部納入職工醫(yī)保。為擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面,實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的覆蓋范圍也要為城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員開放。(3)醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間要有運(yùn)行通暢的銜接機(jī)制。當(dāng)前,城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)困擾并阻礙著我國(guó)社會(huì)保障制度的發(fā)展,在醫(yī)療保險(xiǎn)中也不例外,其當(dāng)即的解決辦法是在各自為政的醫(yī)療制度之間搭一座橋梁,使政策之間能夠銜接。具體的銜接辦法,有待此課題在研究過(guò)程中解決。制定有效的銜接機(jī)制不僅有利于人力資源的流動(dòng),還為農(nóng)民工提供了可以選擇的城鎮(zhèn)醫(yī)保,為其返鄉(xiāng)后的新農(nóng)合醫(yī)保也提供了銜接保證。(4)根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及社會(huì)發(fā)展情況重新定位中央財(cái)政與地方財(cái)政的責(zé)任補(bǔ)助比例。目前中央財(cái)政與地方財(cái)政采取對(duì)其進(jìn)行“聯(lián)動(dòng)補(bǔ)助”的方式,即在地方財(cái)政和參保居民分別承擔(dān)一定比例繳費(fèi)的前提下,中央財(cái)政給予相應(yīng)的補(bǔ)助。根據(jù)有關(guān)研究顯示,各試點(diǎn)城市的地方財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)差別不大,這就有可能產(chǎn)生不公平的現(xiàn)象,主要體現(xiàn)在富裕地區(qū)要比地方財(cái)力有限、更加需要城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的貧困地區(qū)而先一步享受到上級(jí)補(bǔ)助,從而產(chǎn)生明顯的補(bǔ)助累退效應(yīng)。有必要優(yōu)化財(cái)政補(bǔ)助政策,可根據(jù)各地方經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平的差異,劃分等級(jí)標(biāo)準(zhǔn),使中央財(cái)政在有據(jù)可依的情況下有差別的劃撥中央財(cái)政補(bǔ)助款,維護(hù)社會(huì)公平。
篇6
第三條全市執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門是我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門，市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心負(fù)責(zé)我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦工作，并做好縣級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。
第四條財(cái)政部門負(fù)責(zé)財(cái)政補(bǔ)助資金的安排、撥付和醫(yī)保基金的監(jiān)督工作；審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)合理布局城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理；藥品監(jiān)督部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量監(jiān)管；公安部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民的戶籍認(rèn)定；民政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民最低生活保障對(duì)象的登記參保；殘聯(lián)負(fù)責(zé)殘疾人員的登記參保；教育部門負(fù)責(zé)做好在校學(xué)生的登記參保工作；縣、區(qū)人民政府協(xié)助做好本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的政策宣傳和參保登記工作；街道、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）及社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)按照本暫行辦法規(guī)定，具體承辦居民醫(yī)保的入戶調(diào)查、申報(bào)登記、材料審核、信息錄入和就醫(yī)證件發(fā)放等服務(wù)管理工作。各有關(guān)部門要按照各自的工作職責(zé)協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第二章參保范圍和籌資辦法
第五條本市行政區(qū)域內(nèi)，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的學(xué)生（包括全日制大、中專院校在校學(xué)生、職業(yè)高中、技校學(xué)生、中小學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民）均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。異地戶籍在本地就讀的學(xué)生可按學(xué)籍自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。勞動(dòng)年齡內(nèi)以各種方式就業(yè)的城鎮(zhèn)居民應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第六條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不得同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
第七條籌資標(biāo)準(zhǔn)
（一）18周歲以下城鎮(zhèn)居民每人每年籌資額為100元，個(gè)人繳納20元，財(cái)政補(bǔ)助80元。18周歲以上城鎮(zhèn)居民每人每年籌資額為160元，個(gè)人繳納80元，財(cái)政補(bǔ)助80元。財(cái)政補(bǔ)助部分：中央財(cái)政補(bǔ)助40元；省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助20元；縣財(cái)政補(bǔ)助20元；市區(qū)城鎮(zhèn)居民由市、區(qū)財(cái)政按屬地管理原則分別補(bǔ)助8元和12元。
（二）全日制大中專院校在校學(xué)生、職業(yè)高中學(xué)生、技校學(xué)生、中小學(xué)生、少年兒童，每人每年籌資額為100元，個(gè)人繳納20元，財(cái)政補(bǔ)助80元。其中：中央財(cái)政補(bǔ)助40元；省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助20元；市財(cái)政補(bǔ)助20元。各縣參保的各類學(xué)生補(bǔ)助資金由縣財(cái)政安排。
（三）18周歲以上持有《開封市城鎮(zhèn)最低生活保障金領(lǐng)取證》并享受城鎮(zhèn)最低生活保障的人員或持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的重度殘疾人員、低收入家庭60周歲以上（含60周歲）的老年人等困難居民，每人每年籌資額為160元，個(gè)人不繳費(fèi)，財(cái)政補(bǔ)助160元。其中：中央財(cái)政補(bǔ)助70元；省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助20元；縣財(cái)政補(bǔ)助70元；市區(qū)城鎮(zhèn)居民由市、區(qū)財(cái)政按屬地管理原則分別補(bǔ)助28元和42元。
（四）18周歲以下低保對(duì)象或重度殘疾的學(xué)生和兒童每人每年籌資額為100元，個(gè)人不繳費(fèi)，財(cái)政補(bǔ)助100元。其中：中央財(cái)政補(bǔ)助45元；省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助20元；縣財(cái)政補(bǔ)助35元；市區(qū)城鎮(zhèn)居民由市、區(qū)財(cái)政按屬地管理原則分別補(bǔ)助14元和21元。
（五）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，可參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，籌資標(biāo)準(zhǔn)為18周歲以上每人每年30元，18周歲以下及全日制大、中專院校在校學(xué)生每人每年10元，由參保者個(gè)人繳納。
第八條根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和群眾收入情況，市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門應(yīng)會(huì)同市財(cái)政等相關(guān)部門，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提出調(diào)整意見，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第三章參保登記、基金籌集與管理
第九條低保人員、殘疾人員和各類學(xué)生分別由民政、殘聯(lián)和教育部門負(fù)責(zé)組織登記參保；其他城鎮(zhèn)居民應(yīng)以家庭為單位通過(guò)社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)整體登記參保。
第十條城鎮(zhèn)居民應(yīng)于每年9月1日至11月30日一次性預(yù)繳次年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，實(shí)行自然年度管理。
第十一條城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)后由市、縣兩級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其核發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)證件。
第十二條參保居民個(gè)人繳費(fèi)（不含大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）及財(cái)政補(bǔ)助資金共同構(gòu)成城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金設(shè)立門診帳戶，每人每年20元，用于支付居民門診醫(yī)療費(fèi)用；其余部分構(gòu)成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌基金），用于支付符合規(guī)定的住院及經(jīng)批準(zhǔn)的重癥慢性病門診費(fèi)用。
第十三條城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和市、縣兩級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金應(yīng)于每年12月20日前劃入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金財(cái)政專戶。
第十四條城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金納入社會(huì)保障財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用。
第十五條勞動(dòng)和社會(huì)保障部門、財(cái)政部門應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金的管理和監(jiān)督。建立醫(yī)保基金預(yù)警制度，當(dāng)醫(yī)保基金達(dá)到預(yù)警線時(shí)，應(yīng)及時(shí)向同級(jí)人民政府報(bào)告。
第四章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十六條按時(shí)足額繳費(fèi)的參保居民，從次年1月1日起按自然年度享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定確定，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂服務(wù)協(xié)議，參保居民憑醫(yī)療保險(xiǎn)證件到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。兒童用藥按國(guó)家、省有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。
第十九條城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。參保居民就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下由參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下由統(tǒng)籌金按比例支付。
（一）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院600元；二級(jí)醫(yī)院400元；一級(jí)醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）200元。
（二）統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為三級(jí)醫(yī)院50％；二級(jí)醫(yī)院60％；一級(jí)醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）70％。
（三）經(jīng)批準(zhǔn)在門診治療的重癥慢性病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，統(tǒng)籌基金報(bào)銷50％。
（四）統(tǒng)籌基金年內(nèi)最高支付限額為2萬(wàn)元（含門診重癥慢性病費(fèi)用）。
第二十條統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決，報(bào)銷比例為70％，年內(nèi)最高支付限額為4萬(wàn)元，具體辦法另行制定。
第二十一條參保居民因意外傷害所發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，無(wú)其他責(zé)任人的，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
第二十二條參保居民因生育發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付。
第二十三條參保居民因轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診急救符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付。
第二十四條參保居民連續(xù)繳費(fèi)每滿5年，醫(yī)保基金報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，累計(jì)不超過(guò)10個(gè)百分點(diǎn)。中斷繳費(fèi)的，中斷前的繳費(fèi)年限不予計(jì)算。
第二十五條參保居民繳費(fèi)中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。重新參保繳費(fèi)的，設(shè)置等待期，自下年度7月1日起，方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十六條參保居民因下列情形就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付：
（一）自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒及其他因違法犯罪所致傷病的；
（二）責(zé)任明確的交通事故、醫(yī)療事故等治療費(fèi)用；
（三）因美容矯形等進(jìn)行治療的；
（四）未按規(guī)定使用醫(yī)保IC卡住院發(fā)生的費(fèi)用；
（五）依照有關(guān)法規(guī)政策認(rèn)定不能支付的其他情形。
第五章附則
第二十七條各級(jí)政府要加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社區(qū)勞動(dòng)保障平臺(tái)建設(shè)，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作必要的人員和經(jīng)費(fèi)。
篇7
2.1醫(yī)療保險(xiǎn)基金的資金來(lái)源
按照醫(yī)保法第10條規(guī)定，俄羅斯衛(wèi)生系統(tǒng)的財(cái)政來(lái)源包括：俄羅斯聯(lián)邦預(yù)算，各加盟共和國(guó)和地方預(yù)算資金；國(guó)家和公共機(jī)構(gòu)（協(xié)會(huì)）、企業(yè)和其他經(jīng)濟(jì)實(shí)體的資金；公民個(gè)人的資金；無(wú)償或慈善捐款和捐贈(zèng)；證券收入；銀行貸款及其他債權(quán)人。在俄羅斯，強(qiáng)制醫(yī)保系統(tǒng)的資金有兩個(gè)來(lái)源：俄聯(lián)邦預(yù)算撥款與企業(yè)、團(tuán)體和其他法人實(shí)體繳費(fèi)，后者繳費(fèi)率目前是工資總額的3.6%，其中0.2%上繳聯(lián)邦基金，3.4%上繳地區(qū)基金。對(duì)于沒有勞動(dòng)收入的居民，國(guó)家為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)從國(guó)家預(yù)算中支出，其中保險(xiǎn)費(fèi)的繳納占強(qiáng)制醫(yī)保收入總額的90%以上。1998年9月11日，第1096號(hào)俄羅斯聯(lián)邦政府決議“關(guān)于國(guó)家保障向俄羅斯聯(lián)邦公民提供免費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃”中提到，免費(fèi)醫(yī)療的資金支持80%以上來(lái)自于強(qiáng)制醫(yī)保基金，尤其重要的是，34.6%用于支付非勞動(dòng)人口的強(qiáng)制醫(yī)保。1993年11月10日，經(jīng)俄羅斯聯(lián)邦第1018號(hào)政府部長(zhǎng)理事會(huì)相關(guān)決議規(guī)定，強(qiáng)制性醫(yī)保的保費(fèi)需要所有的經(jīng)濟(jì)實(shí)體繳納，不論所有制及組織和法律形式，包括：組織，機(jī)構(gòu)，企業(yè)；農(nóng)民（農(nóng)場(chǎng)主）的家庭村社，北部從事傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)的原住民族的社區(qū)；個(gè)體戶；自由職業(yè)者。殘疾人、退休者創(chuàng)建的企業(yè)和組織或殘疾人、退休者人數(shù)超過(guò)50%的企業(yè)和組織可免繳強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)金。自愿醫(yī)保的保費(fèi)由被保險(xiǎn)人支付，如集體投保由企業(yè)支付，個(gè)人投保則個(gè)人支付。醫(yī)療保險(xiǎn)公司設(shè)定支付的稅率，在自愿醫(yī)保計(jì)劃的框架內(nèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)。按照未動(dòng)用資金的合同條款，自愿醫(yī)保保費(fèi)可以退還給被保險(xiǎn)人（公民）。
2.2強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)參與主體
根據(jù)醫(yī)保法，俄羅斯強(qiáng)制醫(yī)保有三級(jí)組織和資金管理主體。這些主體通過(guò)簽訂協(xié)議履行強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)、收集和積累保費(fèi)，并以此來(lái)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。（1）強(qiáng)制醫(yī)保系統(tǒng)的第一級(jí)是聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)保基金，它提供全面的政策和制度管理系統(tǒng)。但它本身不進(jìn)行保險(xiǎn)操作，不向強(qiáng)制醫(yī)保系統(tǒng)中的公民支付。聯(lián)邦基金是為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的國(guó)家政策，在強(qiáng)制醫(yī)保中承擔(dān)全面協(xié)調(diào)的角色，制定基本方針，實(shí)現(xiàn)對(duì)俄羅斯聯(lián)邦境內(nèi)強(qiáng)制醫(yī)保的監(jiān)管，并且對(duì)公民在地區(qū)醫(yī)保的費(fèi)用實(shí)施監(jiān)管。（2）強(qiáng)制醫(yī)保的第二級(jí)組織是聯(lián)邦境內(nèi)基金及其分支機(jī)構(gòu)。此級(jí)是基本制度，因?yàn)樗?fù)責(zé)聯(lián)邦境內(nèi)基金的資金收集、存儲(chǔ)和資金分配，具體由俄羅斯聯(lián)邦境內(nèi)主體組建，是一個(gè)自治的公立非營(yíng)利金融和信貸機(jī)構(gòu)，并向有關(guān)主管部門和行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)。聯(lián)邦境內(nèi)基金屬于國(guó)有，不進(jìn)入預(yù)算和其他基金，由以下幾部分組成：企業(yè)為勞動(dòng)人口繳納的保費(fèi)部分（工資總額的3.4%）；聯(lián)邦主體對(duì)非勞動(dòng)人口的預(yù)算資金；向保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他實(shí)體享有追索權(quán)的資金；因違反保險(xiǎn)規(guī)則收到的罰款；法律規(guī)定的其他來(lái)源。其主要目的是確保強(qiáng)制醫(yī)保在聯(lián)邦境內(nèi)每一個(gè)主體內(nèi)的普遍性和社會(huì)公正性。聯(lián)邦境內(nèi)基金的基礎(chǔ)工作是確保強(qiáng)制醫(yī)保系統(tǒng)的財(cái)務(wù)平衡和可持續(xù)發(fā)展。為了履行其職能，聯(lián)邦境內(nèi)強(qiáng)制醫(yī)保可以創(chuàng)建多個(gè)城市和地區(qū)分支機(jī)構(gòu)，以承擔(dān)收集保險(xiǎn)費(fèi)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的融資任務(wù)。在沒有醫(yī)保機(jī)構(gòu)的地方，由該分支機(jī)構(gòu)對(duì)公民實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)保，即積累保費(fèi)并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。（3）強(qiáng)制醫(yī)保的第三級(jí)組織是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。根據(jù)俄羅斯法律，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以是任何所有權(quán)形式和組織的法人實(shí)體，并根據(jù)保險(xiǎn)監(jiān)管部發(fā)出的執(zhí)照來(lái)進(jìn)行強(qiáng)制醫(yī)保工作，負(fù)責(zé)保險(xiǎn)金支付。該機(jī)構(gòu)有權(quán)同時(shí)開展自愿醫(yī)保，但不得從事其他類型的保險(xiǎn)活動(dòng)。同時(shí)，對(duì)強(qiáng)制和自愿保險(xiǎn)分別單獨(dú)進(jìn)行核算，不能轉(zhuǎn)移使用強(qiáng)制醫(yī)保資金以實(shí)現(xiàn)商業(yè)性目的。
2.3強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行模式
強(qiáng)制醫(yī)保系統(tǒng)是非常復(fù)雜的，受到政治、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題的影響，而每種模式的實(shí)施形式取決于強(qiáng)制醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)各子系統(tǒng)的資金運(yùn)行方式。到目前為止，不同的聯(lián)邦主體有四種強(qiáng)制醫(yī)保運(yùn)行模式：第一種模式基于法律框架，更充分考慮醫(yī)保的實(shí)施符合國(guó)家政策的基本原則。在本模式中，強(qiáng)制醫(yī)保系統(tǒng)中所有主體都參與。投保人的資金（企業(yè)和政府機(jī)構(gòu)）納入地方強(qiáng)制醫(yī)保基金。該基金累計(jì)募集資金，并與醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂合同。在一般情況下，由當(dāng)?shù)卣砗炗喓贤椭髯鳛楸ｋU(xiǎn)費(fèi)的繳納主體監(jiān)督強(qiáng)制醫(yī)保的執(zhí)行并為他們的員工選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有19個(gè)俄羅斯聯(lián)邦主體選擇了這種模式，覆蓋全俄約30%的人口。第二種模式是強(qiáng)制醫(yī)保的組合系統(tǒng)。這意味著，給公民提供保險(xiǎn)的不僅僅是醫(yī)保機(jī)構(gòu)（給予保單和撥款給醫(yī)療機(jī)構(gòu)），還有強(qiáng)制醫(yī)保基金的分支機(jī)構(gòu)。這是最常用的強(qiáng)制醫(yī)保方案，有36個(gè)俄羅斯聯(lián)邦主體選擇這種模式，覆蓋全俄44.8%的人口。第三種模式在強(qiáng)制醫(yī)保體系中完全沒有醫(yī)保機(jī)構(gòu)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的功能被地方強(qiáng)制醫(yī)保基金及其分支機(jī)構(gòu)所代替。這種模式被17個(gè)俄羅斯聯(lián)邦主體采用，覆蓋全俄約16%的人口。第四種模式則是由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門負(fù)責(zé)收繳資金，直接融資醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這種情況有17個(gè)地區(qū)選擇，覆蓋約9.2%人口。
3全民健康保險(xiǎn)的實(shí)際做法
人人“享有健康”是醫(yī)療保障制度建設(shè)的普適性目標(biāo)，俄羅斯正走在實(shí)踐的路上。俄羅斯居民健康狀況持續(xù)好轉(zhuǎn)，在某些指標(biāo)如出生率水平、嬰幼兒死亡率、人均預(yù)期壽命等方面均出現(xiàn)積極趨勢(shì)。這些變化既可以被解釋為是國(guó)家社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況趨穩(wěn)的結(jié)果，也可以說(shuō)是在醫(yī)療保健領(lǐng)域?qū)嵤﹪?guó)家政策的結(jié)果。近幾年的實(shí)際做法如下：（1）2006年1月1日開始實(shí)施國(guó)家優(yōu)先項(xiàng)目——《健康》項(xiàng)目，涉及三個(gè)方面：提高初級(jí)衛(wèi)生保健的優(yōu)先地位，加強(qiáng)保健預(yù)防性，擴(kuò)大高科技醫(yī)療救助的應(yīng)用。其基本任務(wù)是改善衛(wèi)生保健事業(yè)的形勢(shì)和為今后的衛(wèi)生保健現(xiàn)代化創(chuàng)造條件。俄聯(lián)邦也開始努力為人力資本的形成創(chuàng)造良好的條件（這在國(guó)家優(yōu)先發(fā)展綱要中有所反映）。有大病需要長(zhǎng)期服藥者，國(guó)家保證兩種必需的藥，病人不必自己花錢。（2）俄衛(wèi)生保健領(lǐng)域的功能是保障公民有獲得免費(fèi)且優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療救助的憲法權(quán)利。為此，俄羅斯聯(lián)邦政府每年都要批準(zhǔn)一個(gè)向俄聯(lián)邦公民提供免費(fèi)醫(yī)療救助的國(guó)家保障計(jì)劃。這一文件確定向俄聯(lián)邦公民在俄聯(lián)邦境內(nèi)免費(fèi)提供醫(yī)療救助的種類和數(shù)量。俄羅斯各聯(lián)邦主體也擬定地方計(jì)劃綱要。計(jì)劃籌資來(lái)源于各級(jí)預(yù)算資金、強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)金和其他收入。（3）一些聯(lián)邦主體正實(shí)驗(yàn)性地測(cè)試國(guó)家和市屬衛(wèi)生保健系統(tǒng)內(nèi)資金流轉(zhuǎn)的新機(jī)制。預(yù)計(jì)不僅非勞動(dòng)居民的預(yù)算撥款要?dú)w入強(qiáng)制保險(xiǎn)地方基金，而且公共繳費(fèi)、設(shè)備購(gòu)置、國(guó)家和市屬衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施的維修等也要并入其中。因此，未來(lái)所有資金都將通過(guò)強(qiáng)制醫(yī)保地方基金提供給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（4）俄羅斯聯(lián)邦政府把提高居民藥物的保證水平作為自己的任務(wù)，規(guī)定實(shí)行一整套推廣高質(zhì)、有效和安全藥物的使用。采取一系列措施穩(wěn)定居民的藥物保障計(jì)劃：對(duì)進(jìn)入必須和最重要藥物清單的藥物生產(chǎn)商最高出廠價(jià)實(shí)行強(qiáng)制登記，以及及時(shí)修訂該清單；責(zé)成俄羅斯聯(lián)邦各主體的管理機(jī)關(guān)使藥物的最高批發(fā)和零售加價(jià)水平最小化；對(duì)藥品分配經(jīng)銷機(jī)構(gòu)和藥店執(zhí)行俄羅斯聯(lián)邦各主體規(guī)定的所有藥物批發(fā)和零售加價(jià)的情況進(jìn)行監(jiān)督。（5）實(shí)施一整套對(duì)母親和兒童進(jìn)行醫(yī)療幫助的措施。
4對(duì)我國(guó)的啟示
從俄羅斯醫(yī)療保險(xiǎn)的制度模式、運(yùn)行機(jī)制及其具體實(shí)踐來(lái)看，有以下幾個(gè)特點(diǎn)：一是制度統(tǒng)一，覆蓋范圍廣。強(qiáng)調(diào)的是全民覆蓋的理念，以是否就業(yè)來(lái)決定是否繳費(fèi)，政府負(fù)責(zé)為老人等弱勢(shì)群體買單，雇主負(fù)責(zé)為雇員買單。免費(fèi)醫(yī)療的范圍極廣，根據(jù)1998年通過(guò)的《國(guó)家保障免費(fèi)提供醫(yī)療計(jì)劃》，急救、門診看病、住院救治等，全部免費(fèi)。二是統(tǒng)籌和管理層次高。俄羅斯的醫(yī)保基金主要由聯(lián)邦境內(nèi)（相當(dāng)于我國(guó)的省級(jí)）基金負(fù)責(zé)籌集、管理及發(fā)放，基金的共濟(jì)能力高，行政管理成本相對(duì)較低；三是統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和費(fèi)用支付機(jī)制。醫(yī)保經(jīng)辦由醫(yī)保機(jī)構(gòu)（是任何所有權(quán)形式和組織的法人實(shí)體）進(jìn)行，可同時(shí)進(jìn)行強(qiáng)制和自愿醫(yī)保。這種運(yùn)作方式實(shí)質(zhì)上是政府購(gòu)買服務(wù)。醫(yī)患不發(fā)生直接的金錢關(guān)系，通過(guò)第三方即醫(yī)保機(jī)構(gòu)完成交易，有效避免了醫(yī)患糾紛。四是推行醫(yī)藥分離，醫(yī)療體制引入轉(zhuǎn)診制。既避免了醫(yī)療腐敗，又提高了初級(jí)衛(wèi)生保健的優(yōu)先地位，從而避免患者盲目向上流動(dòng)。五是保證了強(qiáng)制醫(yī)保中醫(yī)院的公益性。俄羅斯衛(wèi)生部對(duì)下屬的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都擁有所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)。管理權(quán)由衛(wèi)生部下放到省和地區(qū)級(jí)的管理機(jī)構(gòu)，然后再下放到社區(qū)和農(nóng)村，大多數(shù)人到城市和農(nóng)村健康中心的診所網(wǎng)就診，由指定的醫(yī)生負(fù)責(zé)某一社區(qū)人群的衛(wèi)生服務(wù)工作。
篇8
(一)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)老年人就醫(yī)負(fù)擔(dān)影響顯著
醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指一個(gè)國(guó)家按照大數(shù)法則的保險(xiǎn)原則為解決居民防病治病問(wèn)題而強(qiáng)制籌集的基金。廣義來(lái)說(shuō)，包括補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。王德文、謝良地通過(guò)對(duì)廈門市老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的實(shí)證研究指出醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)減輕老年人就醫(yī)負(fù)擔(dān)影響顯著。毛正中在研究中表明，醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以在一定程度上減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，這種效應(yīng)尤其體現(xiàn)在對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療支出的影響上。
(二)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)影響效果不明確
筆者在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)老年人就醫(yī)負(fù)擔(dān)的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)分析多數(shù)屬定性分析或是簡(jiǎn)單的邏輯推理，缺乏實(shí)證研究的支持。本文旨在通過(guò)對(duì)太原市城鄉(xiāng)老人走訪調(diào)查，研究醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響。醫(yī)療保險(xiǎn)是一種強(qiáng)制性收費(fèi)，他對(duì)老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)負(fù)擔(dān)存在擠進(jìn)效應(yīng)。同時(shí)，參保老人可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的費(fèi)用報(bào)銷，這又對(duì)老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)負(fù)擔(dān)有擠出效應(yīng)。兩種效應(yīng)都存在的情況下需要進(jìn)行實(shí)證分析論證哪種效應(yīng)在特定的情行下發(fā)揮更大的作用。筆者通過(guò)對(duì)太原市65歲及以上城鄉(xiāng)老年人口走訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)負(fù)擔(dān)確實(shí)存在不確定性。在走訪個(gè)例中，陽(yáng)曲縣的一位參保新農(nóng)合的楊大媽反映自己家庭生活條件不好，兒子女兒常年在外務(wù)工補(bǔ)貼家用丈夫5年前去世后大媽一直一個(gè)人在家生活，去年她在市醫(yī)院做了搭橋手術(shù)后住院觀察了半個(gè)月。這期間共花費(fèi)了3萬(wàn)多元，回到縣里拿到政府批準(zhǔn)報(bào)銷的2萬(wàn)多元的分段補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用。她認(rèn)為參加新農(nóng)合事給自己老年生活的一個(gè)保障，是花小錢辦大事的好政策。而在走訪的另一位裴大爺嘴里得到了不同的看法。裴大爺是某國(guó)有企業(yè)退休職工，工齡超過(guò)35年，在過(guò)去的職業(yè)生涯中每月都會(huì)被扣少則幾十多則幾百塊的醫(yī)療保險(xiǎn)，為了給子女減輕養(yǎng)老看病負(fù)擔(dān)三年前又在外購(gòu)買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，每月300多元的保險(xiǎn)金。他平時(shí)身體基本健康幾乎不往醫(yī)院跑，在他看來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)制度并沒有減輕自己現(xiàn)在或未來(lái)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，反而增加了過(guò)去和現(xiàn)在的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以針對(duì)不同群體的老年人醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的效應(yīng)是不確定的。從本次走訪中可以得到以下有益啟示:第一，從整體上來(lái)看，多數(shù)老人認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有明顯的擠出效應(yīng)且擠出效應(yīng)大于擠進(jìn)效應(yīng)，即最終可以減輕老年人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。第二，老年人健康狀況對(duì)其醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有顯著影響。一般來(lái)說(shuō)，健康的老年人所需要的醫(yī)療服務(wù)較少，醫(yī)療保險(xiǎn)的擠進(jìn)效應(yīng)大于擠出效應(yīng)，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康老人來(lái)說(shuō)反而增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。而對(duì)于不健康的老年人來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)的擠進(jìn)效應(yīng)小于擠出效應(yīng)，醫(yī)療保險(xiǎn)減輕了老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第三，老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有顯著的城鄉(xiāng)差異。在農(nóng)村中，農(nóng)民收入較少，新農(nóng)合的繳費(fèi)比例也較低，而農(nóng)民醫(yī)療保健需求較高，新農(nóng)合對(duì)老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有明顯的擠出效應(yīng)。在城市中，除公費(fèi)醫(yī)保的特殊案例外，由于老年人生活水平相對(duì)較高且子女經(jīng)濟(jì)能力也較農(nóng)村家庭高，于是有更多條件和動(dòng)機(jī)支持老年人口購(gòu)買更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。從總支出來(lái)看反而增加了人老年人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。第四，年齡因素對(duì)老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有明顯的城鄉(xiāng)差異。在調(diào)查過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)老年人口的年齡因素對(duì)老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)并沒有明顯的影響:高齡老人和低齡老人同樣存在購(gòu)買更多醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)機(jī)和經(jīng)濟(jì)能力。而在鄉(xiāng)村調(diào)查中，低齡老人更加容易得到更多的醫(yī)療支持，高齡老人對(duì)政策接觸較少，醫(yī)療保健理念比較淡薄且多為空巢老人，得到的醫(yī)療支持較少。
篇9
㈠《暫行辦法》所稱“中等以下學(xué)校”、“托幼機(jī)構(gòu)”是指經(jīng)教育、勞動(dòng)、衛(wèi)生、民政等部門批準(zhǔn)設(shè)立的所有小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校、職校、托兒所、幼兒園。
㈡《暫行辦法》所稱“駐青高校以及高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校”是指經(jīng)教育、勞動(dòng)等部門批準(zhǔn)設(shè)立的駐青各類專科以上高等教育及高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校。
㈢各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的全日制在校學(xué)生（含借讀生）、在冊(cè)兒童不受戶籍限制，均可參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其他非在校（托幼機(jī)構(gòu)）未滿18周歲的少年兒童參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，必須具有本市城鎮(zhèn)戶籍。
㈣各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的外國(guó)籍全日制在校學(xué)生、在冊(cè)兒童，可自愿參加本市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受本市居民同等待遇。
㈤《暫行辦法》所稱“重度殘疾人員”，是指具有本市城鎮(zhèn)戶籍、持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》并且傷殘等級(jí)達(dá)到1級(jí)和2級(jí)的殘疾人員。
㈥《暫行辦法》所稱“城鎮(zhèn)非從業(yè)人員”，是指具有本市城鎮(zhèn)戶籍、在法定勞動(dòng)年齡以內(nèi)未曾參加過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)或參加過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)但不享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇以及享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇期滿的失業(yè)人員。
㈦嶗山、黃島、城陽(yáng)三區(qū)已經(jīng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的中小學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的非城鎮(zhèn)戶籍的學(xué)生兒童，暫不納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍；其他符合參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，應(yīng)在本周期新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)束后參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
㈧《暫行辦法》所稱“本市城鎮(zhèn)戶籍”，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)沒有實(shí)現(xiàn)全市統(tǒng)籌前，在市本級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)暫指七區(qū)城鎮(zhèn)戶籍。
二、關(guān)于城鎮(zhèn)居民參保登記問(wèn)題
根據(jù)《暫行辦法》規(guī)定，各區(qū)政府負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保組織工作。各街道辦事處、居委會(huì)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保登記工作。各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本校（園）學(xué)生兒童的參保登記工作。
㈠各類街道居民的參保登記
1、為方便居民首次參保登記，各街道辦事處應(yīng)根據(jù)居民居住分布情況設(shè)立參保登記點(diǎn)，原則上每個(gè)社區(qū)不少于一個(gè)登記點(diǎn)，每個(gè)登記點(diǎn)不少于3個(gè)工作人員。
2、凡在本社區(qū)居住的居民，不受戶口所在轄區(qū)限制，均可就近到登記地點(diǎn)辦理登記手續(xù)，各登記點(diǎn)不得以任何理由拒絕辦理登記手續(xù)。
3、參保人登記時(shí)應(yīng)攜帶身份證、戶口簿等相關(guān)材料，認(rèn)真填寫《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人信息登記表》（以下簡(jiǎn)稱登記表）。對(duì)以下人員，還應(yīng)附加提供以下有效證件：
（1）屬重度殘疾人員的，需提供殘聯(lián)核發(fā)的《殘疾人證》；
（2）屬獨(dú)生子女的，需提供計(jì)生部門核發(fā)的獨(dú)生子女證件；
（3）屬低保家庭的，需提供民政部門核發(fā)的《城市居民最低生活保障證》；
（4）屬特困職工家庭的，需提供工會(huì)組織核發(fā)的《困難職工生活幫扶證》；
（5）屬優(yōu)撫對(duì)象的，需提供民政部門核發(fā)的優(yōu)撫對(duì)象證件。
上述證件如丟失，應(yīng)由發(fā)證部門補(bǔ)發(fā)或出具證明。此前參保人可按一般居民辦理參保登記。在年度繳費(fèi)截止日前提供補(bǔ)發(fā)證件或有效證明的，可按相應(yīng)人員類別變更登記并繳費(fèi)；未及時(shí)提供補(bǔ)發(fā)證件或有效證明的，當(dāng)年度只能按一般居民繳費(fèi)并享受待遇。
4、參保登記表一般應(yīng)由參保人或其供養(yǎng)、監(jiān)護(hù)人填寫，填寫有困難的可有工作人員代填。填寫完成后，參保人或其監(jiān)護(hù)人應(yīng)在登記表上簽字確認(rèn)；登記工作人員應(yīng)認(rèn)真復(fù)核，查看是否存在遺漏或錯(cuò)誤，有問(wèn)題的應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充更正，確認(rèn)沒有問(wèn)題后由復(fù)核人員簽字確認(rèn)。
5、對(duì)低保家庭、優(yōu)撫對(duì)象、特困職工，應(yīng)留存相關(guān)資料的復(fù)印件，同時(shí)以上人員的信息登記材料應(yīng)單獨(dú)存放。
6、各登記點(diǎn)的參保登記表及相關(guān)材料應(yīng)及時(shí)報(bào)街道辦事處，街道辦事處應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審核，對(duì)不符合要求的登記表及相關(guān)材料應(yīng)退回原登記點(diǎn)重新填寫，符合要求的登記表及相關(guān)材料，移交街道勞動(dòng)保障服務(wù)中心審核簽收。
7、街道勞動(dòng)保障服務(wù)中心負(fù)責(zé)居民參保登記信息的錄入工作，錄入時(shí)應(yīng)復(fù)核檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要及時(shí)與信息登記工作人員聯(lián)系落實(shí)解決。信息的錄入應(yīng)與信息登記工作同步進(jìn)行，錄入和復(fù)核工作應(yīng)分崗設(shè)置，確保信息錄入工作的準(zhǔn)確性。
㈡各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)學(xué)生兒童的參保登記
1、各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)學(xué)生兒童的參保登記工作，由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)集中登記。小學(xué)生、幼兒的登記信息應(yīng)由監(jiān)護(hù)人或?qū)W校工作人員協(xié)助填寫。
2、參保人、監(jiān)護(hù)人或協(xié)助填寫人員應(yīng)在登記表上簽字確認(rèn)。獨(dú)生子女、低保家庭、優(yōu)撫對(duì)象、特困職工的相關(guān)證件，應(yīng)有專人審核。登記工作人員應(yīng)認(rèn)真審核，有問(wèn)題的應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充更正，確保參保登記信息準(zhǔn)確完整。
3、各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將參保登記表及相關(guān)材料匯總錄入，錄入時(shí)應(yīng)復(fù)核檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)更正，確保信息錄入工作的準(zhǔn)確性。
4、各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)將參保登記表匯總錄入完成后，打印參保人員花名冊(cè)并蓋章，連同信息報(bào)盤、參保登記表及相關(guān)材料就近向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。
三、關(guān)于城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)業(yè)務(wù)管理問(wèn)題
㈠市社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)辦公室負(fù)責(zé)全市老年居民、重殘人員、非從業(yè)人員、未入學(xué)或未入托幼機(jī)構(gòu)少年兒童的繳費(fèi)業(yè)務(wù)的管理工作，街道勞動(dòng)保障中心作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基層收繳單位，街道辦事處、居委會(huì)協(xié)助做好基金收繳相關(guān)工作。
市機(jī)關(guān)事業(yè)單位保險(xiǎn)辦公室負(fù)責(zé)各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)學(xué)生兒童的繳費(fèi)管理工作。所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本校（所、園）學(xué)生兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳工作。其中，民辦或私立學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的繳費(fèi)管理由市社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)事業(yè)辦公室負(fù)責(zé)。
㈡老年居民、重度殘疾人員、非從業(yè)人員、未入學(xué)或未入托幼機(jī)構(gòu)的少年兒童，不局限于本人戶口所在轄區(qū)，可到就近的街道勞動(dòng)保障服務(wù)中心辦理繳費(fèi)手續(xù)。各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)按照社會(huì)保險(xiǎn)登記所屬社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)手續(xù)。
㈢城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度收繳，每年8月1日至9月30日為繳費(fèi)期。啟動(dòng)當(dāng)年，對(duì)符合參保條件而未及時(shí)辦理參保繳費(fèi)的個(gè)別城鎮(zhèn)居民，繳費(fèi)截止日放寬到**年12月31日。
年度繳費(fèi)截止日后新出現(xiàn)的符合參保條件的各類城鎮(zhèn)居民，可即時(shí)到居住地街道勞動(dòng)保障服務(wù)中心辦理參保繳費(fèi)，繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，也可到下一保險(xiǎn)年度繳費(fèi)，本年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不用補(bǔ)繳。
㈣街道勞動(dòng)保障服務(wù)中心應(yīng)按規(guī)定為參保人辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，并為繳費(fèi)人員打印繳費(fèi)憑據(jù)。每保險(xiǎn)年度，街道勞動(dòng)保障服務(wù)中心要對(duì)轄區(qū)內(nèi)的參保繳費(fèi)人員信息進(jìn)行復(fù)核，確保參保繳費(fèi)信息準(zhǔn)確完整。
各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的學(xué)生兒童，于每年度繳費(fèi)截止后，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打印繳費(fèi)憑據(jù)，發(fā)給繳費(fèi)人。
㈤在街道勞動(dòng)保障服務(wù)中心參保繳費(fèi)的人員，因滯后或中斷參保需要辦理補(bǔ)繳的，街道勞動(dòng)保障服務(wù)中心應(yīng)嚴(yán)格審驗(yàn)其相關(guān)資料，確認(rèn)其符合參保條件首次應(yīng)參保的時(shí)間，計(jì)算其滯后或中斷參保的年限，報(bào)各區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，再行辦理補(bǔ)繳手續(xù)。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)各區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、街道勞動(dòng)保障中心辦理補(bǔ)繳的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的學(xué)生兒童，因滯后或中斷參保需要辦理補(bǔ)繳的，由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格審核把關(guān)。
㈥街道勞動(dòng)保障服務(wù)中心負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)收繳資金的對(duì)帳和匯總工作。每月20日前，街道勞動(dòng)保障中心應(yīng)攜帶本月參保人員變更花名冊(cè)等相關(guān)材料，連同收繳的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)到區(qū)社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理上解手續(xù)。
各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本校（所、園）學(xué)生兒童醫(yī)療保險(xiǎn)收繳資金的對(duì)帳和匯總工作。每年9月30日前，攜帶《基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)花名冊(cè)》、《參保信息登記表》及相關(guān)材料，連同微機(jī)信息報(bào)盤，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納學(xué)生兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
㈦社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為全部參保城鎮(zhèn)居民統(tǒng)一制作《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡》（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保卡”），由各收費(fèi)單位發(fā)給參保人。
㈧市勞動(dòng)和社會(huì)保險(xiǎn)辦公室、機(jī)關(guān)事業(yè)單位保險(xiǎn)辦公室應(yīng)將各類城鎮(zhèn)居民的財(cái)政應(yīng)補(bǔ)助資金情況，于每年繳費(fèi)期截止后1個(gè)月內(nèi)匯總報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，由市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心報(bào)市財(cái)政局。
四、關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇管理問(wèn)題
㈠住院管理
城鎮(zhèn)居民的住院結(jié)算管理，原則上參照現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。特殊情況規(guī)定如下：
1、少年兒童的住院病種、藥品及診療項(xiàng)目目錄，在現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)目錄的基礎(chǔ)上適當(dāng)補(bǔ)充，具體另行制定。
2、根據(jù)衛(wèi)生部門相關(guān)規(guī)定及臨床管理實(shí)際，確定14周歲以下少年兒童的住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（見附件）。
3、參保人憑本人居民醫(yī)保卡和身份證即時(shí)辦理住院手續(xù)。其中，沒有身份證的少年兒童，可憑學(xué)生證或所在學(xué)校（所、園）證明、參保登記時(shí)的供養(yǎng)（監(jiān)護(hù)）人身份證、居委會(huì)證明等辦理。證件材料不全的，應(yīng)在住院5日內(nèi)補(bǔ)辦確認(rèn)手續(xù)。
4、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算，納入現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工住院結(jié)算管理體系。
㈡老年居民、重度殘疾人員和非從業(yè)人員門診大病管理
老年居民、重度殘疾人員和非從業(yè)人員的門診大病病種審定、就診管理及結(jié)算方式等參照現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。特殊情況規(guī)定如下：
參保人患尿毒癥透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、惡性腫瘤及白血病放化療等4種實(shí)行計(jì)賬管理的門診大病，可在定點(diǎn)醫(yī)院范圍內(nèi)自主選擇一家作為本人門診大病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；其他實(shí)行報(bào)銷管理的門診大病病種患者，凡享受普通門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷待遇的人員，其門診大病定點(diǎn)原則上應(yīng)與本人普通門診定點(diǎn)一致，特殊情況不適宜在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)治療的，經(jīng)本人申請(qǐng)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)出具證明，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后可選擇上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院。門診大病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定后，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)原則上不得變更。
實(shí)行報(bào)銷管理的門診大病病種，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)的最高支付限額為2000元。
㈢學(xué)生兒童門診大病醫(yī)療費(fèi)管理
門診大病病種范圍：限定白血病、尿毒癥透析治療、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病、兒童糖尿病、精神病等8個(gè)病種。
結(jié)算管理：前四個(gè)病種實(shí)行記帳管理，不實(shí)行病種限額，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)門診大病不需單獨(dú)支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)；后四個(gè)病種實(shí)行限額報(bào)銷管理，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)門診大病需單獨(dú)支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)的最高支付限額為2000元。
㈣意外傷害事故醫(yī)療費(fèi)管理
《暫行辦法》中所稱“意外傷害事故”，是指排除打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、自殺自殘等行為，參保人發(fā)生的意外傷害事故。意外傷害事故醫(yī)療費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的具體條件、審批程序和醫(yī)療費(fèi)結(jié)算管理辦法另行制定。
㈤在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，老年居民、重度殘疾人、非從業(yè)人員的最高支付限額10萬(wàn)元，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的住院、門診大病等各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)；學(xué)生兒童的最高支付限額12萬(wàn)元，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的住院、門診大病、意外傷害門急診等各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)。
五、關(guān)于城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌金與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)管理問(wèn)題
㈠對(duì)老年居民、重度殘疾人，按照每人每年120元的標(biāo)準(zhǔn)建立門診統(tǒng)籌金，由參保人自主選擇一家社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)”）作為本人的普通門診醫(yī)療定點(diǎn)單位。
㈡按照“小病在社區(qū)、大病上醫(yī)院”的原則，針對(duì)一般常見病、多發(fā)病，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)普通門診藥品目錄。
㈢老年居民、重度殘疾人在本人社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)發(fā)生的符合統(tǒng)籌金支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)，在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)100元以上的部分，由門診統(tǒng)籌金支付30%。老年居民、重度殘疾人在非本人社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)，門診統(tǒng)籌金不予支付。
市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)在各社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行按定點(diǎn)人數(shù)定額包干預(yù)算管理。社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)在每季度結(jié)束后10日內(nèi)，應(yīng)將本季門診費(fèi)用匯總報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，在預(yù)算定額包干標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)的據(jù)實(shí)撥付，結(jié)余定額可結(jié)轉(zhuǎn)下季度使用；超過(guò)預(yù)算定額部分，不予撥付。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)定點(diǎn)人數(shù)多少對(duì)各社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)預(yù)撥適當(dāng)?shù)闹苻D(zhuǎn)金。
㈣老年居民、重度殘疾人應(yīng)當(dāng)與本人選擇的社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)簽訂《基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》。服務(wù)協(xié)議一年一簽，期滿可續(xù)簽或轉(zhuǎn)簽。在協(xié)議期內(nèi)，因特殊原因要求變更定點(diǎn)單位的，原則上應(yīng)滿一個(gè)季度后再辦理變更手續(xù)。
㈤實(shí)行家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度。社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)應(yīng)當(dāng)將具備家庭醫(yī)生聯(lián)系人資質(zhì)的在崗醫(yī)師予以公示，由老年居民、重度殘疾人自主選擇一名作為自己的家庭醫(yī)生聯(lián)系人，并在服務(wù)協(xié)議中注明。老年居民、重度殘疾人要求變更家庭醫(yī)生聯(lián)系人的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以辦理。
社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)應(yīng)當(dāng)為家庭醫(yī)生聯(lián)系人配備相應(yīng)的助理醫(yī)護(hù)人員，家庭醫(yī)生聯(lián)系人代表社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)為老年居民、重度殘疾人及其家庭提供預(yù)防保健、慢性病干預(yù)、出診巡診、雙向轉(zhuǎn)診以及辦理門診大病、家庭病床、老年醫(yī)療護(hù)理等服務(wù)。
㈥醫(yī)保社區(qū)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行首診制度。老年居民、重度殘疾人患病首先在本人社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)就診，因病情需要轉(zhuǎn)診的，社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)應(yīng)當(dāng)及時(shí)為患者辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。未經(jīng)社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)而發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。因急診、搶救直接住院治療的，應(yīng)當(dāng)在住院7日內(nèi)到本人社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。
㈦雙向轉(zhuǎn)診管理。
1、社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)向住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人病情，并征得病人或其家屬同意，幫助選擇適宜的轉(zhuǎn)診醫(yī)院、科室和接診的轉(zhuǎn)診醫(yī)師，并向病人解釋轉(zhuǎn)診原因，介紹轉(zhuǎn)診醫(yī)院和接診醫(yī)生的情況，取得病人的合作。家庭醫(yī)生聯(lián)系人要填寫雙向轉(zhuǎn)診記錄單和轉(zhuǎn)診卡，幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院，必要時(shí)護(hù)送轉(zhuǎn)診。
社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)應(yīng)將轉(zhuǎn)診病人的基本信息、疾病和轉(zhuǎn)診意見等內(nèi)容錄入醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)備案。
2、醫(yī)保住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接收社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)轉(zhuǎn)診病人時(shí)，應(yīng)簡(jiǎn)化就診程序，建立接收轉(zhuǎn)診病人的“綠色通道”，為轉(zhuǎn)診病人在掛號(hào)、檢查、住院等方面提供適當(dāng)?shù)膬?yōu)先服務(wù)，做好接診病人的院內(nèi)分診。接診經(jīng)治醫(yī)生在進(jìn)行診斷治療期間，有義務(wù)接受社區(qū)經(jīng)治醫(yī)生的咨詢，將病人的治療情況反饋給社區(qū)，并根據(jù)社區(qū)經(jīng)治醫(yī)生的要求和病人需要提供相應(yīng)的檢查。
當(dāng)病人病情穩(wěn)定進(jìn)入康復(fù)期，住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將符合條件的病人及時(shí)轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)繼續(xù)治療，按規(guī)定辦理門診大病、家庭病床或老年醫(yī)療護(hù)理。轉(zhuǎn)診時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)填寫雙向轉(zhuǎn)診記錄單回執(zhí)，說(shuō)明處理過(guò)程、繼續(xù)治療的建議和注意事項(xiàng)，并根據(jù)需要對(duì)轉(zhuǎn)入社區(qū)的病人繼續(xù)進(jìn)行治療和康復(fù)指導(dǎo)。
㈧社區(qū)管理考核。
社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)應(yīng)當(dāng)不斷提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，切實(shí)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。對(duì)一些疑難雜癥要舉行定期不定期的集體會(huì)診，必要時(shí)外聘專家會(huì)診，對(duì)需要轉(zhuǎn)診的患者要及時(shí)轉(zhuǎn)診，不得延誤，防止醫(yī)療事故發(fā)生。
篇10
醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)涉及到兩個(gè)方面，一個(gè)是強(qiáng)制性的國(guó)家制度的制定，為什么要制定這個(gè)制度和怎樣推行這項(xiàng)制度，屬于制度倫理的范疇。再一個(gè)是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和參保人員之間關(guān)系，則帶有明顯的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)特征，屬于契約倫理。從目前的情況看，這兩個(gè)方面都存在著諸多理倫和實(shí)踐上的矛盾，因此提出來(lái)同大家一起來(lái)探討。
第一：制度倫理
社會(huì)保障是國(guó)際社會(huì)通行的制度，不論什么國(guó)家，什么制度性質(zhì)，都有一個(gè)社會(huì)保障的問(wèn)題。我們國(guó)家也不例外，此前的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的產(chǎn)物，現(xiàn)在搞市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)運(yùn)而生。
首先，從國(guó)家倫理來(lái)看，它是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的結(jié)果，同時(shí)也是為促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的穩(wěn)壓器。從制度確立來(lái)看，一方面反映了國(guó)家為進(jìn)一步促進(jìn)改革開放、發(fā)展經(jīng)濟(jì)而作出的努力，另一方面，也反映出經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的成果為全社會(huì)各階層共享的意愿。
其次，從個(gè)人倫理來(lái)看，醫(yī)保制度體現(xiàn)了對(duì)人的生命權(quán)的尊重，敬重生命、保障生命，乃是人之為人的最低限度的生存權(quán)利。1976年《公民權(quán)利和政治權(quán)利國(guó)際公約》規(guī)定：“在任何情況下不得剝奪一個(gè)人民自己的生存手段”。我國(guó)政府關(guān)于人權(quán)問(wèn)題的白皮書《中國(guó)的人權(quán)狀況》也指出：“對(duì)于一個(gè)國(guó)家和民族來(lái)說(shuō)，人權(quán)首先是人民的生存權(quán)。沒有生存權(quán)，其他一切人權(quán)均無(wú)從談起”。所以，醫(yī)保制度體現(xiàn)了一種最基本的也是至上的倫理原則，其意義是不可低估的，不可作庸俗化的理解的。
從上可見，無(wú)論是從制度制定者，還是從個(gè)人角度來(lái)看，醫(yī)保制度都體現(xiàn)出了社會(huì)道德倫理內(nèi)涵，特別是在具體實(shí)施中，它體現(xiàn)出了互助共濟(jì)，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的社會(huì)關(guān)系，參保人員特別是重病患者在這種關(guān)系中自然享受社會(huì)救助。所以，從制度上看，它表現(xiàn)出了對(duì)生命的關(guān)懷，從社會(huì)關(guān)系上看，體現(xiàn)了一方有難，八方支援的風(fēng)尚。
但是，在實(shí)踐的層面上，往往是很難實(shí)現(xiàn)這種普遍的倫理意義的。
首先，醫(yī)療保險(xiǎn)制度不是無(wú)償?shù)墓哺＠皇恰瓣?yáng)光普照”，單位不繳費(fèi)，個(gè)人不繳費(fèi)，就不能獲得參保主體資格，相應(yīng)地也就不能享受最基本的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。因此，這種醫(yī)保制度只青睞有支付能力的且愿意參保的企業(yè)和人群，而那些不愿參保的企業(yè)內(nèi)的職工或低收入繳不起費(fèi)用的人員，只能在“醫(yī)保局”的大門外望之興嘆。
這個(gè)矛盾和現(xiàn)狀反映了醫(yī)保制度倫理實(shí)現(xiàn)的有限性，也即其表現(xiàn)出的不公平。這個(gè)不公平除了上面提及的收入階層不公平外，還有城鄉(xiāng)不公平，地區(qū)不公平。2000年，世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)會(huì)員國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的公平性進(jìn)行評(píng)估，中國(guó)排名第188位，倒數(shù)第4。這個(gè)排名給我們最強(qiáng)有力的啟示應(yīng)當(dāng)是：加大醫(yī)保改革力度，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度對(duì)社會(huì)全體人員的惠利。
任務(wù)艱巨，時(shí)間迫切。副部長(zhǎng)xxx說(shuō)：“不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，不僅僅是量的擴(kuò)大，而且也是質(zhì)的提升；不僅僅是實(shí)現(xiàn)大數(shù)法則的內(nèi)在要求，也是體現(xiàn)制度的公平性、包容性的內(nèi)在要求，不僅僅是擴(kuò)大基金支撐能力的業(yè)務(wù)需要，也是堅(jiān)持以人為本，促進(jìn)改革發(fā)展和維護(hù)穩(wěn)定大局的客觀要求”。這段講話不僅說(shuō)明了醫(yī)保改革的業(yè)務(wù)要求，而且也指出了醫(yī)保改革要實(shí)現(xiàn)的制度的倫理目標(biāo)。版權(quán)所有，全國(guó)公務(wù)員共同的天地!
第二：契約倫理
契約，并不是一個(gè)新的概念。契約制度早在我國(guó)先秦時(shí)代已有，政治活動(dòng)中，各諸侯國(guó)訂立的盟約，就是一種政治契約。商業(yè)活動(dòng)中，各種地契，借貸契，賣身契等均是由于歷代封建統(tǒng)治者奉行重農(nóng)抑商政策，因此契約對(duì)社會(huì)生活的影響的范圍很小，沒有得到進(jìn)一步發(fā)展。
在今天，隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)制度的確立和發(fā)展，契約的作用也逐漸發(fā)揮出來(lái)，經(jīng)濟(jì)生活逐步契約化，并引起社會(huì)生活諸多領(lǐng)域的契約化。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)就是一種契約經(jīng)濟(jì)。契約中蘊(yùn)含著豐富的倫理內(nèi)涵。
就醫(yī)保法則所界定的參保人員的權(quán)利和義務(wù)來(lái)看，其實(shí)際內(nèi)容也即是醫(yī)保機(jī)構(gòu)和參保人之間的一種契約關(guān)系。從理倫層面上講，它是一組承諾，是就醫(yī)療活動(dòng)中繳費(fèi)與享受，權(quán)利與義務(wù)的雙方的一種約定。契約一旦形成，雙方就應(yīng)履行契約所包含的法的規(guī)定性，這種信守就是契約的倫理精神。
但是，從實(shí)際情況來(lái)看，醫(yī)保在諸多方面沒能體現(xiàn)這種倫理，并因此成為制約醫(yī)保改革的路障。舉一個(gè)例子說(shuō)明一下。
契約雙方的合作關(guān)系決定契約者必須遵守雙方共同的約定，也即欲使契約生效，雙方必須協(xié)作。但我們?cè)卺t(yī)保實(shí)踐中，看到了許多不合作行為。
例如醫(yī)務(wù)人員在為病人開方治療中，開出大量非國(guó)家醫(yī)保藥品目錄之外藥品，增加參保人員的負(fù)擔(dān)（醫(yī)藥費(fèi)）損害參保人員利益，敗壞了醫(yī)保聲譽(yù)，嚴(yán)重影響了參保職工與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的關(guān)系。
又如醫(yī)務(wù)人員（定點(diǎn)藥店）與參保人員“合作”，改頭換面以藥換生活用品，或非參保人員冒名使用參保人員的證歷掛號(hào)就診住院，造成基金流失等。以上兩例都是違背契約倫理的復(fù)雜形態(tài)，這種不協(xié)作行為，其破壞性切不可輕視，它直接影響醫(yī)保基金的安全健康運(yùn)行。
結(jié)語(yǔ)
篇11
二、我縣醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題
盡管前期做了大量的工作，但在實(shí)施過(guò)程中仍存在一些問(wèn)題，主要有：
(一)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面窄、擴(kuò)面難
一是一些單位對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的理解不到位，參與積極性不高，不愿意參保，認(rèn)為這只是加重負(fù)擔(dān)。經(jīng)濟(jì)效益好的單位抱著觀望的態(tài)度，經(jīng)濟(jì)效益不好的單位還有抵觸情緒。二是由于我縣總體經(jīng)濟(jì)水平較低。醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)很多單位來(lái)講，是一項(xiàng)不輕的負(fù)擔(dān)，尤其是退休人員較多的單位，要其一次性將退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)金繳納到位，只能使這些單位望而怯步。國(guó)有企業(yè)職工是醫(yī)療保險(xiǎn)的重要參保對(duì)象。大多數(shù)已經(jīng)改制的國(guó)有企業(yè)由經(jīng)濟(jì)狀況差的原因，在職人員大多未參保。截止2003年12月已參保的改制企業(yè)人員僅200多人，而未改制的國(guó)有企業(yè)因人事復(fù)雜，加上資金同樣缺乏來(lái)源，大多暫時(shí)不能參保。三是企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)參保率過(guò)低，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的進(jìn)一步擴(kuò)大。由于我縣醫(yī)療保險(xiǎn)是要求在全員參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上全員參加醫(yī)療保險(xiǎn)。目前私營(yíng)、股份制企業(yè)大多數(shù)養(yǎng)老保險(xiǎn)參保率都沒有超過(guò)30%，而有的勞動(dòng)密集型企業(yè)甚至達(dá)不到10%，而醫(yī)療保險(xiǎn)下一步擴(kuò)保的對(duì)象，主要是私營(yíng)、股份制企業(yè)，養(yǎng)老保險(xiǎn)參保率低，影響了醫(yī)保擴(kuò)面工作的推進(jìn)。
(二)政策不夠完善
雖然經(jīng)過(guò)一年多時(shí)間認(rèn)真的準(zhǔn)備，我縣的醫(yī)療保險(xiǎn)基本辦法和相關(guān)配套政策已基本齊全，但是，由于醫(yī)療保險(xiǎn)涉及面很廣，很多具體的情況難于用理論來(lái)套，現(xiàn)行政策難免會(huì)出現(xiàn)一些“真空地帶”。如：原享受公費(fèi)醫(yī)療的行政機(jī)關(guān)人員2.4萬(wàn)人，如何向基本醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)渡，企業(yè)里的傷殘軍人、老現(xiàn)共有100多人，這些特殊人群該如何享受醫(yī)療保險(xiǎn)，如何繳納醫(yī)療保險(xiǎn)金，到目前還沒有實(shí)際可行的處理辦法。又如，個(gè)人帳戶由單位建立，該如何管理，如何做到專款專用，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)又該如何建立，是與商業(yè)保險(xiǎn)掛鉤，還是借鑒其他地區(qū)的各種較好的辦法建立多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系等等都有待于完善。
(三)患者自付比例高增加了醫(yī)、保、患三方之間的矛盾
醫(yī)療保險(xiǎn)制度中參保對(duì)象在患病后有一定的自付比例，特別是低住院醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人自負(fù)的比例最高可達(dá)到百分之八十，增加了參保對(duì)象對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不理解和不滿意。而現(xiàn)行制度中，因政府財(cái)力不足，對(duì)醫(yī)院投入不足，造成醫(yī)院主要依靠藥品收入來(lái)保證醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。重復(fù)用藥、用好藥、收費(fèi)不合理的現(xiàn)象大量存在。在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算中，藥品費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的百分之七十以上，而藥品費(fèi)用的乙類藥品又占百分之七十五。致使人均住院費(fèi)用高，患者負(fù)擔(dān)加重。
(四)信息系統(tǒng)建立不完善
由于醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)檔案依賴于養(yǎng)老保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)，具有滯后性，如果養(yǎng)老保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)不能及時(shí)、順利的更改，那么醫(yī)療保險(xiǎn)的順利開展和完善也無(wú)從談起。至2003年6月份，共有20多家單位因?yàn)榕_(tái)帳有誤而欠繳、中斷、未能及時(shí)更改，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷、支付受到阻礙。同時(shí)，信息系統(tǒng)因財(cái)力、人力不足無(wú)法配備完整。目前我縣醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式采取的是，以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的結(jié)算方法手工結(jié)算的工作量大，效率也低，每天接待報(bào)銷人員僅10多人，更主要的是這種結(jié)算方式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支出比較難以控制，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又不能實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)算，從而使醫(yī)療保險(xiǎn)工作開展更為緩慢和困難。隨著工作量不斷增加，基金的征收、管理、支付都需要更多的人員參與管理，而我縣社會(huì)保障部門目前負(fù)責(zé)信息建立與管理協(xié)調(diào)的僅有一人。管理人員過(guò)少，制約了醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)一步深化。
(五)法制不健全，醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制性不強(qiáng)
《勞動(dòng)法》的頒布是醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)程邁進(jìn)了一大步，有力的促進(jìn)了醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建設(shè)，但是醫(yī)療保險(xiǎn)的專業(yè)性法規(guī)較少，對(duì)那些只注重生產(chǎn)，不重視職工福利待遇的企業(yè)的約束力不強(qiáng)。
三、存在上述問(wèn)題的主要原因
(一)宣傳力度不夠。醫(yī)療保險(xiǎn)改革劇烈撞擊著人們對(duì)醫(yī)療制度的舊觀念。由于舊觀念的轉(zhuǎn)變需要一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程，加上醫(yī)療保險(xiǎn)政策的復(fù)雜性，讓人們難以認(rèn)識(shí)和理解醫(yī)療保險(xiǎn)到底是個(gè)什么新事物。雖然在醫(yī)療保險(xiǎn)開始實(shí)施前也做過(guò)大量的宣傳工作，但是效果不夠明顯。如現(xiàn)在很多參保人員在發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，還不知道自己已經(jīng)參加醫(yī)療保險(xiǎn)；很多單位受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，不向職工傳達(dá)醫(yī)保政策規(guī)定，造成很多職工根本不知道自己該享有這樣的福利待遇。
(二)有關(guān)部門之間思想認(rèn)識(shí)不夠統(tǒng)一。如醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門主張將溫州市區(qū)或者是省級(jí)醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院，一是可以減少患者的自負(fù)金額，因?yàn)楦鶕?jù)現(xiàn)行政策規(guī)定，外地就醫(yī)個(gè)人需負(fù)擔(dān)總費(fèi)用的百分之十；二是為了增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)，提高我縣醫(yī)院管理服務(wù)水平。而其他有關(guān)部門卻對(duì)此做法不以為然，理由是要保護(hù)地方經(jīng)濟(jì)，不讓患者外流。而我縣能夠定點(diǎn)的醫(yī)院很少，加上不能向縣外擴(kuò)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院和醫(yī)院之間缺乏有效的競(jìng)爭(zhēng)，因此難以提高服務(wù)質(zhì)量。思想認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一，容易產(chǎn)生工作不夠協(xié)調(diào)，很大程度上阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)健康有序的開展。
(三)對(duì)醫(yī)院缺乏有效監(jiān)督。一方面，目前我縣參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)太少，到2003年12月份，只有6125人參加醫(yī)療保險(xiǎn)，在經(jīng)濟(jì)效益上不能引起定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)做好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)這項(xiàng)工作引起的足夠認(rèn)識(shí)。另一方面，有關(guān)部門對(duì)個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)院開大方、不合理收費(fèi)、重復(fù)檢查等違規(guī)行為缺乏有效的約整機(jī)制，不能及時(shí)做出處理。
(四)公費(fèi)醫(yī)療保障體制的存在，制約了醫(yī)保體制的正常運(yùn)行。現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，決定了患者負(fù)有一定自付比例的報(bào)銷方式，無(wú)法與原來(lái)實(shí)報(bào)實(shí)銷的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療相比。而原有的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療至今仍在運(yùn)行，使醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象在思想上傾向于公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，排斥醫(yī)療保險(xiǎn)，這是醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面難的重要原因之一。
四、解決上述問(wèn)題的對(duì)策
(一)積極采取措施，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。擴(kuò)面工作是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的首要環(huán)節(jié)。醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)意義及社會(huì)保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”，決定醫(yī)療保險(xiǎn)只有“廣覆蓋”才能真正體現(xiàn)公益性、福利性。根據(jù)我縣各單位經(jīng)濟(jì)狀況不平衡的現(xiàn)狀，擴(kuò)面工作不能急于求成，不能搞“一刀切”，否則，將會(huì)適得其反。要對(duì)已經(jīng)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的單位，進(jìn)行詳細(xì)的調(diào)查，分部門、分系統(tǒng)，抓住重點(diǎn)、分轄區(qū)的列選一批有條件的單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)有條件但參保積極性不高的單位，做好動(dòng)員工作，利用法律的、行政的、經(jīng)濟(jì)的手段強(qiáng)制參保。目前要暫時(shí)放棄一些確實(shí)沒有參保能力的單位，今后逐步分批參保。其次，應(yīng)該充分利用各個(gè)勞動(dòng)和社會(huì)保險(xiǎn)管理所熟悉各轄區(qū)內(nèi)單位底細(xì)的優(yōu)勢(shì)，明職責(zé)、下任務(wù)，組織業(yè)務(wù)人員主動(dòng)上門去擴(kuò)保，對(duì)一些重點(diǎn)、典型的單位做到及時(shí)送通知，及時(shí)辦理，催促其參保。
(二)強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)與宣傳工作，提高對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)。醫(yī)療保險(xiǎn)的改革不僅是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，而且是一個(gè)重要的社會(huì)問(wèn)題和政治問(wèn)題。加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)是這項(xiàng)工作得以順利開展的重要保證。首先，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要親自抓，把這項(xiàng)工作放到重要議事日程上來(lái)，周密部署，精心組織各方面力量，盡可能在財(cái)力、物力、人力上給予保證，為醫(yī)療保險(xiǎn)的健康推行創(chuàng)造有利的條件。宣傳是擴(kuò)大覆蓋面的重要手段。醫(yī)療保險(xiǎn)政策非常復(fù)雜，就是專職的醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員要把相關(guān)政策掌握透徹也非易事，更別說(shuō)參保對(duì)象了。因此，應(yīng)該通過(guò)報(bào)刊、電視、網(wǎng)絡(luò)等有效載體，積極采取各種方式進(jìn)行宣傳，把宣傳工作做到細(xì)致深入，增強(qiáng)參保對(duì)象對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和理解。要成立一支高素質(zhì)、精業(yè)務(wù)的宣傳隊(duì)伍，到單位去，到企業(yè)廠礦去，到職工中去，通過(guò)面對(duì)面的宣傳，向基層單位、職工講解醫(yī)療保險(xiǎn)政策。要讓參保單位和個(gè)人都清楚征繳的政策，讓他們認(rèn)識(shí)到參加醫(yī)療保險(xiǎn)不僅是法定義務(wù)，也是法定的權(quán)利，讓他們知道為什么要定這樣的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；要讓參保對(duì)象知道就醫(yī)報(bào)銷方面的政策，特別是“封頂線”、“自負(fù)比例”等涉及到個(gè)人需要掏一部分錢的政策上要講清楚，還要讓參保對(duì)象對(duì)就醫(yī)需辦理的手續(xù)了解清楚，如住院、轉(zhuǎn)院的手續(xù)，特殊檢查、特殊藥品使用的手續(xù)等等。
(三)徹底打破舊的醫(yī)療保障體系，推進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療制度向基本保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)過(guò)渡。我縣現(xiàn)享受公費(fèi)醫(yī)療的對(duì)象有2.4萬(wàn)人，都是行政機(jī)關(guān)公務(wù)人員，可以考慮取消公費(fèi)醫(yī)療。在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。
篇12
醫(yī)療保險(xiǎn)是指通過(guò)國(guó)家立法，按照強(qiáng)制性社會(huì)保障原則,基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)由用人單位和職工個(gè)人按時(shí)并足額進(jìn)行繳納。醫(yī)療保險(xiǎn)是通過(guò)這樣的方式來(lái)對(duì)疾病所產(chǎn)生的一大批醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)。現(xiàn)在社會(huì)正在不斷的向前發(fā)展，政府對(duì)于公民的各項(xiàng)權(quán)益的保障能力也在不斷的提高，醫(yī)療保險(xiǎn)也成為現(xiàn)在公民追求健康的一項(xiàng)訴求。所以對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理理念也應(yīng)符合現(xiàn)在社會(huì)的狀況，要保證公平、秩序、服務(wù)導(dǎo)向以及精細(xì)管理的管理理念，更好的完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)所應(yīng)具有的管理理念
1.公平的管理理念公平是現(xiàn)在社會(huì)所追求的東西，在健康面前每一個(gè)人都渴望能夠平等對(duì)待。對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，公平的管理理念更是一項(xiàng)十分重要的理念。公平理念主要是依靠健康公平觀以及社會(huì)保障底線公平觀共同引導(dǎo)的。所謂的健康公平觀主要就是指籌資縱向公平以及待遇橫向公平這兩項(xiàng)。所謂的籌資縱向公平指的就是，在社會(huì)中總是會(huì)存在貧富差距，對(duì)于富人來(lái)說(shuō)，他們所取得的成功不僅僅是依靠的自身的努力與汗水，社會(huì)的支持在一定程度上是他們?nèi)〉贸晒Φ年P(guān)鍵，所以富人有義務(wù)來(lái)回報(bào)社會(huì)，也就幫助所需要幫助的人。那所謂的待遇待遇橫向公平指的是，即便有貧富差距的存在，但是在對(duì)醫(yī)療上有一定需求的時(shí)候，他們會(huì)得到相同的待遇，也就是說(shuō)，待遇橫向縱橫可以使一些較為貧困的家庭減少對(duì)支付費(fèi)用的困擾，得到應(yīng)該得到的治療。那么對(duì)于社會(huì)保障底線公平觀來(lái)說(shuō)就是對(duì)于每一個(gè)社會(huì)公民來(lái)說(shuō)，支付能力的高低不會(huì)成為他們獲取自己權(quán)益的阻礙，每個(gè)人都會(huì)獲得自己最基保障。2.秩序的管理理念在現(xiàn)在社會(huì)中出現(xiàn)了這樣的情況，很多擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的人都開始選擇到大醫(yī)院中就醫(yī)，無(wú)論是農(nóng)村地區(qū)的病人還是城鎮(zhèn)地區(qū)的病人，這樣就造成了一種無(wú)序傾向的情況出現(xiàn)。所以，在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，應(yīng)該將秩序的管理理念向擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的人傳述，讓他們能夠根據(jù)自身病情的情況以及對(duì)醫(yī)療的要求選擇合適的醫(yī)院進(jìn)行治療，而不是僅僅追求到大醫(yī)院進(jìn)行治療。3.服務(wù)導(dǎo)向的管理理念以目前的情況來(lái)看，社會(huì)政府的職能在由全能型向服務(wù)型轉(zhuǎn)換，社會(huì)中的其他方面也在發(fā)生著改變。那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)也就在慢慢的轉(zhuǎn)換著角色，逐漸的變?yōu)楣卜?wù)。而在這過(guò)程中，醫(yī)保管理部門也就在此為全民的利益起到一定的監(jiān)管作用，并且還要對(duì)政府部門的一些工作進(jìn)行配合，這樣才能在最大程度上做好對(duì)醫(yī)療保障基金的監(jiān)管。4.精細(xì)管理的管理理念如今，醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)在社會(huì)中全面的實(shí)行開來(lái)，人民在其中也得到了一定益處，但是之前的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度較為粗糙，不能更好的適應(yīng)現(xiàn)在的情況，所以要對(duì)之前粗放式的管理模式進(jìn)行改變，使其變?yōu)榫?xì)化管理。要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，首先就要對(duì)一些制度以及方案進(jìn)行改變，各個(gè)制度之間的關(guān)系要進(jìn)行合理安排，這樣才能使醫(yī)療保險(xiǎn)得到更長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展，同時(shí)也能使參保人得到更多的益處。
二、對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理策略
1.對(duì)原本的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制進(jìn)行完善在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制進(jìn)行完善的過(guò)程中，首先要對(duì)縱向公平的籌資機(jī)制進(jìn)行完善。在實(shí)施這項(xiàng)機(jī)制時(shí)，要對(duì)居民的家中情況進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)還要了解參保人是否就業(yè)。如果參保人就業(yè)，醫(yī)療保險(xiǎn)就應(yīng)該由自身以及單位共同來(lái)對(duì)參保費(fèi)用進(jìn)行承擔(dān)，而參保費(fèi)用則是由自身工資的多少來(lái)決定。如果參保人未就業(yè)，則根據(jù)各個(gè)地方的收入情況來(lái)確定醫(yī)療保險(xiǎn)所應(yīng)該繳納的費(fèi)用。其次是對(duì)籌資方式的完善，這就需要稅務(wù)部門和安全保障部門的共同合作。社會(huì)保障部門要對(duì)參保人的情況如實(shí)的進(jìn)行調(diào)查，而稅務(wù)部門則是應(yīng)該對(duì)社會(huì)中的一些部門進(jìn)行鼓勵(lì)或者強(qiáng)制繳納稅款。2.對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇進(jìn)行重構(gòu)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)而言，待遇公平是每一個(gè)投保者都希望的事情，那么在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的過(guò)程中，就要保證待遇橫向公平。待遇橫向公平首先要保證的是，在相同的地域中，對(duì)待不同的參保人要保證相同的待遇，待遇的好壞不能根據(jù)所付保險(xiǎn)資金的多少，或是其他的因素就區(qū)別對(duì)待。其次就是參保人可以根據(jù)醫(yī)療的需要來(lái)確定共付額度，而不是根據(jù)醫(yī)療需要。3.對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行合理分配基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)具有重要的意義，所以一定要對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)合理的進(jìn)行分配。在進(jìn)行基金合理分配的過(guò)程中，首先就是要對(duì)門診和住院基金進(jìn)行改變。對(duì)于門診來(lái)說(shuō)，應(yīng)該適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大統(tǒng)籌基金，并且對(duì)待就業(yè)人口時(shí)，應(yīng)取消個(gè)人賬戶，對(duì)待非就業(yè)人口時(shí)，應(yīng)有效提高門診統(tǒng)籌基金的比例，這樣才能使門診的補(bǔ)償水平得到提高。然后是不同時(shí)間段的基金分配，要時(shí)刻進(jìn)行關(guān)注。最后是對(duì)待不同空間的基金分配，要進(jìn)行不同的考慮，這樣才能使醫(yī)保待遇具有一定的便攜性。
三、結(jié)語(yǔ)
現(xiàn)在社會(huì)不斷向前發(fā)展，人們的生活水平也在不斷的提高，對(duì)于身體健康方面人們也變得更加重視。所以現(xiàn)在參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人也越來(lái)越多，醫(yī)療保險(xiǎn)制度中所存在的一些缺陷也就逐漸暴露出來(lái)。綜上所述，就是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理理念以及現(xiàn)實(shí)策略進(jìn)行詳細(xì)的介紹，只有對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行更好的完善，才能讓人們獲得更多的利益，對(duì)于國(guó)家的發(fā)展也具有一定得到益處。
參考文獻(xiàn)：
篇13
基本概況 20世紀(jì)30年代，波蘭議會(huì)就通過(guò)了社會(huì)保險(xiǎn)法，后幾經(jīng)修改并不斷完善，目前，實(shí)行的是波蘭議會(huì)1998年1月通過(guò)的社會(huì)保險(xiǎn)法。新的社會(huì)保險(xiǎn)制度分為四類：（1）養(yǎng)老保險(xiǎn)；（2）疾病保險(xiǎn)；（3）事故保險(xiǎn)（包括工傷事故和職業(yè)病）；（4）意外保險(xiǎn)（工傷后喪失勞動(dòng)能力），該制度覆蓋了所有職業(yè)和社會(huì)群體。社會(huì)保險(xiǎn)基金統(tǒng)一由國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)公司征收,按照規(guī)定,社保公司將基金通過(guò)銀行分別劃給養(yǎng)老保險(xiǎn)基金會(huì)、醫(yī)療衛(wèi)生基金會(huì)、事故保險(xiǎn)基金會(huì)和意外保險(xiǎn)基金會(huì)。在社會(huì)保險(xiǎn)基金框架下，還分別設(shè)有意外保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)和事故保險(xiǎn)儲(chǔ)備基金。國(guó)家為社會(huì)保險(xiǎn)賠付提供擔(dān)保。建立各種保險(xiǎn)儲(chǔ)備基金的目的是為了保證今后社會(huì)保險(xiǎn)基金有更大的支付能力，最終達(dá)到經(jīng)費(fèi)完全自理的目的。
2003年1月，波蘭議會(huì)通過(guò)了《成立國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生基金及普遍醫(yī)療保險(xiǎn)法》，并于同年4月經(jīng)總統(tǒng)批準(zhǔn)正式生效。根據(jù)新法規(guī)，波蘭將建立新的、全國(guó)性的醫(yī)療保險(xiǎn)體制，改國(guó)家預(yù)算方式為建立基金制，其核心是集中管理全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，使全體參保人員能得到平等的醫(yī)療待遇。成立國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生基金會(huì)并實(shí)行普遍醫(yī)療保險(xiǎn)制度是構(gòu)成新體制的兩個(gè)重要元素。
新的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基本原則有:(1)人人免費(fèi)平等的獲得各種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;(2)自由選擇各類醫(yī)生;(3)在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍內(nèi),所有人享有相同的待遇;(4)從個(gè)人收入中強(qiáng)制征收一定費(fèi)用用于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);(5)對(duì)沒有收入的人員,政府通過(guò)預(yù)算的方式負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。
國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生基金會(huì) 該基金會(huì)是一個(gè)具有法人資格的國(guó)家機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù),保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)作。國(guó)家設(shè)立管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)基金會(huì)工作，管理委員會(huì)由13人組成，任期5年，其主席由國(guó)家總理任命，基金會(huì)總裁由管理委員會(huì)任命。管理委員會(huì)主要負(fù)責(zé)制定并監(jiān)督實(shí)施國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)劃，確定并監(jiān)督實(shí)施工作章程，審議基金會(huì)的工作計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)使用報(bào)告。基金會(huì)屬于非贏利性機(jī)構(gòu)，不從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，不開辦醫(yī)院和藥店，不以任何形式擁有醫(yī)療單位的財(cái)產(chǎn)所有權(quán)。它的主要任務(wù)：一是明確誰(shuí)是投保人，誰(shuí)購(gòu)買了醫(yī)療保險(xiǎn)；二是與醫(yī)療單位簽定合作協(xié)議。基金會(huì)每個(gè)季度向國(guó)務(wù)院提交工作報(bào)告，每年向國(guó)會(huì)提交報(bào)告。
基金會(huì)總部設(shè)在首都華沙，在全國(guó)16個(gè)省設(shè)立了省級(jí)機(jī)構(gòu)（分會(huì)），全國(guó)工作人員約4000人，其中中央一級(jí)機(jī)構(gòu)250人。基金會(huì)從全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中提取1%的管理費(fèi)，用于全國(guó)各級(jí)機(jī)構(gòu)。中央機(jī)構(gòu)不直接參與篩選合作伙伴（醫(yī)療單位），全部由16個(gè)省級(jí)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。國(guó)家基金會(huì)有權(quán)任免分會(huì)會(huì)長(zhǎng)。
醫(yī)療保險(xiǎn)范圍 保險(xiǎn)對(duì)象是所有波蘭公民以及合法居住在波蘭的外國(guó)人，不包括駐波蘭的外交人員和國(guó)際組織工作人員。具體為：（1）具有波蘭國(guó)籍的公民；（2）定居在波蘭的歐盟（EU）或歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)（EEA）公民；（3）停留在波蘭的非歐盟或歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)公民，但他們有居住簽證；（4）合法居住在歐盟或歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)成員國(guó)內(nèi)的非歐盟或非歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)居民，而且已經(jīng)加入了醫(yī)療保險(xiǎn)。
在崗就業(yè)人員按收入的8.5%繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以后每年增加0.5%，直到2007年達(dá)到9%，以后不再增加。個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)已包括了用人單位應(yīng)繳部分（7.5%），故用人單位不需再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位每月代為扣繳。各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)均繳到國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)公司，再由該公司通過(guò)銀行轉(zhuǎn)到國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生基金會(huì)。1999年，國(guó)家規(guī)定對(duì)退休人員也進(jìn)行改革，在改革之前，退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)是由國(guó)家預(yù)算保障的。改革后，絕大部分人員由醫(yī)療衛(wèi)生基金支付，另一部分繼續(xù)由國(guó)家預(yù)算保障。農(nóng)業(yè)人員不繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，而是由國(guó)家補(bǔ)貼，他們的醫(yī)療保險(xiǎn)由農(nóng)業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司專門管理。
波蘭總?cè)丝?800萬(wàn)人，按規(guī)定參保人員應(yīng)為3738萬(wàn)人。能夠享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人，一部分是投保人，另一部分是沒有投保的人。其中有一部分人主要是收入很低，沒有能力參保。根據(jù)規(guī)定，他們向所在的鄉(xiāng)政府申請(qǐng)，鄉(xiāng)政府可以視同投保并批準(zhǔn)他們享受醫(yī)療保險(xiǎn)，一般情況下，批準(zhǔn)享受時(shí)間一次為30天。這樣做，主要是基層政府較了解情況，可以把關(guān)。對(duì)于長(zhǎng)期需要依賴酒精、藥物生活的人，國(guó)家同樣為其提供醫(yī)療保險(xiǎn)，他們認(rèn)為這樣要比提供社會(huì)救濟(jì)便宜些。
個(gè)人購(gòu)藥，按病種報(bào)銷藥品費(fèi)用，但報(bào)銷比例不同，如糖尿病，個(gè)人支付16%，基金支付84%；感冒發(fā)燒，個(gè)人和基金各支付50%。
醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍包括各種疾病的預(yù)防、診斷和治療服務(wù)，例如預(yù)防疾病和創(chuàng)傷的發(fā)生、疾病的早期檢測(cè)、疾病診斷治療和護(hù)理，阻止殘疾和其生活限制等。以下醫(yī)療服務(wù)不在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之內(nèi)：與治療無(wú)關(guān)的健康體檢（如駕駛證體檢等）、無(wú)醫(yī)生處方的療養(yǎng)院療養(yǎng)、非基本性的牙科治療、非義務(wù)性的預(yù)防接種、患者自費(fèi)的非常規(guī)性治療、由國(guó)家財(cái)政支付的醫(yī)療服務(wù)和在國(guó)外進(jìn)行的治療等等。
2004年8月，波蘭公布了國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目資助細(xì)則法規(guī)，其附件中詳細(xì)列舉了患者完全自費(fèi)的診治項(xiàng)目。
醫(yī)療單位 醫(yī)療單位分為公立醫(yī)院、私立醫(yī)院、私人診所和私人婦產(chǎn)醫(yī)院。這些醫(yī)療單位都要在省級(jí)法院注冊(cè)，并接受衛(wèi)生等部門的監(jiān)督。醫(yī)療單位提供的服務(wù)可以分為五類：一是家庭醫(yī)生，既為初級(jí)就診，一名醫(yī)生約有2500名患者。二是衛(wèi)生所，通常情況下，衛(wèi)生所醫(yī)生要接到家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診單，才能為患者看病。個(gè)別病種即不需要轉(zhuǎn)診單，醫(yī)生可以直接看病，如牙科、婦科、眼科、心理疾病等。三是專科和綜合醫(yī)院，主要服務(wù)于慢性病、需住院的患者。四是康復(fù)治療中心。五是急救中心。
國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生基金會(huì)要與醫(yī)療單位、醫(yī)生簽定合作協(xié)議，協(xié)議主要包括：服務(wù)人數(shù)（人次）、服務(wù)項(xiàng)目、疾病病種和基金支付數(shù)額等，并根據(jù)協(xié)議向醫(yī)院、醫(yī)生撥款，超出部分，基金會(huì)當(dāng)年內(nèi)不再撥款。醫(yī)院和醫(yī)生每月向基金會(huì)報(bào)告一次經(jīng)費(fèi)執(zhí)行情況。部分私立醫(yī)院不愿與國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生基金會(huì)簽訂協(xié)議，他們認(rèn)為基金會(huì)撥款太少。因此，參保人只能到簽訂協(xié)議的醫(yī)院看病，才能報(bào)銷，急診除外。
參保人可以自行選擇醫(yī)療單位、醫(yī)生。一般情況下，患者都有固定的醫(yī)療單位和固定的醫(yī)生，患者就診都是找同樣的醫(yī)生，直到該醫(yī)生說(shuō)可以轉(zhuǎn)院治療。原則上，參保人只能到與基金會(huì)簽定協(xié)議的醫(yī)院就診。如果轉(zhuǎn)院，患者的醫(yī)療費(fèi)用由原醫(yī)院負(fù)責(zé)向就診醫(yī)院支付，基金會(huì)不再支付費(fèi)用。入院接受治療的患者（這些病人可接受直接治療、護(hù)理、診斷或康復(fù)訓(xùn)練），有權(quán)獲得免費(fèi)的疾病治療（患者只支付30%-50%的購(gòu)藥費(fèi)）。醫(yī)生開出的處方藥品必須比同類藥物便宜。而對(duì)于非協(xié)議醫(yī)療單位醫(yī)生開出的處方，藥品費(fèi)用要有患者全部承擔(dān)。
在發(fā)生急診、疾病導(dǎo)致其不能活動(dòng)或需要進(jìn)一步持續(xù)治療情況下，參保人員有權(quán)往返免費(fèi)使用衛(wèi)生醫(yī)療專屬的運(yùn)輸工具（包括飛機(jī)），從而能在最近的醫(yī)療單位接受診治。除此以外，在其他疾病情況下，衛(wèi)生醫(yī)療專屬運(yùn)輸工具的使用是要收取部分或全部費(fèi)用的。衛(wèi)生部頒布了使用衛(wèi)生運(yùn)輸工具的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則。
衛(wèi)生部長(zhǎng)有權(quán)利決定國(guó)內(nèi)患者是否需要到國(guó)外進(jìn)行診斷和治療。患者在國(guó)外所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)提前公開預(yù)算的方式對(duì)其進(jìn)行支付。
全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成 2005年全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用占GDP的6.1%，近幾年此比例逐年下降。2004年全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用，國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生基金占87.3%；國(guó)家預(yù)算占7.1%，這部分資金由衛(wèi)生部管理，主要用于高危職業(yè)、癌癥治療和部分器官移植等，國(guó)家預(yù)算在逐年減少；各級(jí)政府投入占2.2%，主要用于轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療單位的投資；其他占5.4%。另外，內(nèi)務(wù)部、國(guó)防部也掌握部分國(guó)家預(yù)算，用于軍隊(duì)、消防、特種職業(yè)等。
2004年，國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生基金會(huì)支出基金約320億元茲羅提（約合10億美元），不包括私人自費(fèi)購(gòu)藥或到私立醫(yī)院就診費(fèi)用。
二、瑞典醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本情況
瑞典的社會(huì)保障制度本著為每一個(gè)公民提供經(jīng)濟(jì)安全網(wǎng)的指導(dǎo)思想，實(shí)行普遍性和統(tǒng)一性的原則，全體公民都有獲得基本社會(huì)保障的權(quán)利，基本內(nèi)容有養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、傷殘、生育保險(xiǎn)等。全國(guó)平均壽命男性為77.1歲，女性為81.9歲。瑞典中年以上的人口數(shù)量在實(shí)質(zhì)性的增加，尤其是80歲以上的老年人群。瑞典人口中有18％的人年齡超過(guò)65歲，被認(rèn)為是世界上最老齡化人口的國(guó)家。
醫(yī)療保險(xiǎn) 1955年實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，1982年通過(guò)衛(wèi)生立法，規(guī)定該國(guó)公民在生病（生育）時(shí)有資格領(lǐng)取由地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)局支付的“醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助”。16歲以下的未成年人隨其父母參加醫(yī)療保險(xiǎn)。1984年，允許實(shí)施私人健康保險(xiǎn)制度。
醫(yī)療保險(xiǎn)基金模式采取現(xiàn)收現(xiàn)付制，一般用人單位要按職工工資收入的33％繳納社會(huì)保險(xiǎn)稅，職工需負(fù)擔(dān)4.95％的社會(huì)保險(xiǎn)稅（其中醫(yī)療保險(xiǎn)稅2.95％、失業(yè)保險(xiǎn)1％和年金稅1％）。自謀職業(yè)者根據(jù)收入情況，要繳納17—30％的社會(huì)保險(xiǎn)稅。但高福利、高消費(fèi)導(dǎo)致專門的社會(huì)保險(xiǎn)稅已不能滿足社會(huì)保險(xiǎn)基金的支出，國(guó)家還必須從稅收中撥款給予補(bǔ)充。2004年，全國(guó)用于社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)福利和社會(huì)服務(wù)的總資金相當(dāng)于GDP的36.5％。社會(huì)保險(xiǎn)基金由三部分組成：用人單位繳納的社會(huì)保險(xiǎn)稅、個(gè)人繳納的社會(huì)保險(xiǎn)稅和國(guó)家部分稅收。
醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象為全體公民、在國(guó)外工作不足一年的瑞典人和在瑞典工作的外國(guó)人。投保人按規(guī)定繳納社會(huì)保險(xiǎn)稅后,本人及其家屬就可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,主要待遇有:(1)醫(yī)療保健費(fèi)用。包括醫(yī)生治療費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)、往返醫(yī)院的路費(fèi)等。(2)疾病津貼。投保人生病期間的收入損失，此津貼補(bǔ)償一般無(wú)時(shí)間限制，但生病3個(gè)月以上者，需要進(jìn)行身體健康檢查，以確定是否能夠繼續(xù)干原工作，如果不能，需要接受培訓(xùn)并改行。(3)牙科治療補(bǔ)貼。20歲以下患者，國(guó)家承擔(dān)全部費(fèi)用，20歲以上國(guó)家承擔(dān)部分費(fèi)用。(4)藥品費(fèi)用。患者（或家人）可以持處方到藥店購(gòu)買到優(yōu)惠藥品，購(gòu)買非處方藥需要全部自費(fèi)。在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，患者購(gòu)買藥品費(fèi)用達(dá)到一定數(shù)額后，將有資格在這之后的一段時(shí)期內(nèi)免費(fèi)領(lǐng)取藥品。(5)產(chǎn)婦津貼。產(chǎn)婦除享受常規(guī)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇外，還可以領(lǐng)取一定數(shù)額的產(chǎn)婦津貼。
醫(yī)院和基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（健康服務(wù)中心）門診掛號(hào)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由各省、市政府根據(jù)本地情況自行確定。為限制個(gè)人負(fù)擔(dān)，政府規(guī)定了最高收費(fèi)限制，病人累計(jì)支付門診掛號(hào)費(fèi)最高限為900克朗，超出部分從第一次門診算起的一年時(shí)間內(nèi)，免收以后的掛號(hào)費(fèi)。另外，所有的醫(yī)療單位對(duì)兒童和20歲以下者一律免費(fèi)就診。同時(shí)，規(guī)定患者支付處方藥不得高于900克朗，超過(guò)部分享受藥品補(bǔ)貼，這就意味著患者在一個(gè)年度內(nèi)就醫(yī)總支出費(fèi)用不會(huì)超過(guò)1800克朗。
瑞典的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制為三級(jí)管理：一是中央政府，包括國(guó)會(huì)、政府有關(guān)部門（衛(wèi)生和社會(huì)事務(wù)部、勞動(dòng)部等），它的一個(gè)重要作用是通過(guò)法律和法令規(guī)定衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的基本原則，負(fù)責(zé)監(jiān)督與指導(dǎo)。二是省級(jí)管理委員會(huì)，國(guó)家規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)由省級(jí)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理與實(shí)施，省級(jí)政府擁有醫(yī)院。三是市級(jí)管理委員會(huì)，承擔(dān)審核待遇、基金支付、信息反饋和各項(xiàng)服務(wù)等工作。它們?cè)谌鸬溽t(yī)療服務(wù)體系中起著非常重要的作用。由選舉產(chǎn)生的這些政治機(jī)構(gòu)有權(quán)利通過(guò)征稅和收取費(fèi)用來(lái)支持它們的日常管理和服務(wù)大眾。
衛(wèi)生服務(wù) 醫(yī)療保健體系的最主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是衡量其能夠?yàn)榉?wù)的人群提供面對(duì)任何健康問(wèn)題的處理方法的水平。瑞典衛(wèi)生服務(wù)體系分為:
1、基礎(chǔ)醫(yī)療保健服務(wù)機(jī)構(gòu)（健康服務(wù)中心）。它的目標(biāo)是改善人們的健康狀況，并向不需住院治療的公民提供醫(yī)療服務(wù)。這個(gè)部門擁有一系列廣泛的健康專家——包括各類專業(yè)醫(yī)師、護(hù)士、助產(chǎn)士和理療醫(yī)師等。他們?cè)诮】捣?wù)中心組成團(tuán)隊(duì)進(jìn)行工作。公民有權(quán)選擇自己的私人家庭醫(yī)生，一般都是一個(gè)全科醫(yī)生。此外，還有社區(qū)護(hù)理診所和婦幼診所的私人醫(yī)生、理療醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)。基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)還包括向企業(yè)和學(xué)校提供健康檢查和咨詢服務(wù)。
健康服務(wù)中心的另一項(xiàng)工作是通過(guò)技術(shù)輔助手段向病人提供護(hù)理住房或在病人家中提供醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，方便了老年人和殘疾人接受全天候24小時(shí)的護(hù)理服務(wù)。
2、縣級(jí)和地方級(jí)醫(yī)院。全國(guó)大約有65家，它們?yōu)榛颊咛峁┬枰≡褐委煹尼t(yī)療服務(wù)，包括為需要入院治療的病人提供專科領(lǐng)域的住院或門診醫(yī)療診治服務(wù)。另外，縣地級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也提供精神病方面的護(hù)理治療，而且正以門診病人護(hù)理的形式逐漸增多。
3、較大的地區(qū)區(qū)域級(jí)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。該系統(tǒng)包含9個(gè)地區(qū)級(jí)醫(yī)院，相比縣級(jí)醫(yī)院，地區(qū)級(jí)醫(yī)院有更廣泛的的專家隊(duì)伍和診療系統(tǒng)，除一般的專科醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，還提供包括精神病治療，以及神經(jīng)外科、胸外科、整形手術(shù)和專業(yè)實(shí)驗(yàn)室等專業(yè)領(lǐng)域的服務(wù)。
由于強(qiáng)調(diào)院外治療的理念，住院治療在人們的觀念中已經(jīng)發(fā)生了許多改變。現(xiàn)在，日間手術(shù)方式和家庭醫(yī)療診治的引入，越來(lái)越多的患者在院外接受診療，越來(lái)越多的疾病治療和手術(shù)不再需要病人必須住院才能完成。
目前65歲以下瑞典人口中每320個(gè)居民有一個(gè)醫(yī)生。
瑞典衛(wèi)生和社會(huì)事務(wù)部負(fù)責(zé)全國(guó)各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)、社會(huì)保險(xiǎn)和社會(huì)問(wèn)題的發(fā)展。該部門就新的立法問(wèn)題為政府起草參考條例，為議會(huì)起草提案，并起草其他政府有關(guān)管理的規(guī)定。國(guó)家衛(wèi)生和福利署則是政府在醫(yī)療服務(wù)、健康保護(hù)和社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域的中心顧問(wèn)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)。該機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)是跟蹤和評(píng)估各地區(qū)提供的服務(wù)是否符合中央政府有關(guān)規(guī)定。
近幾年來(lái)，省、市政府在醫(yī)療保健領(lǐng)域里引入的一個(gè)主要改革就是病人有選擇醫(yī)院和醫(yī)生的自由。病人可以選擇他們就醫(yī)的健康服務(wù)中心（或家庭醫(yī)生），選擇他們希望就醫(yī)的醫(yī)院。如果病人希望到本轄區(qū)以外的醫(yī)院就治，醫(yī)院可以出具轉(zhuǎn)診證明。
初級(jí)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)必須在病人與他們聯(lián)系的當(dāng)天提供服務(wù)，而醫(yī)療咨詢則需要在8天內(nèi)提供服務(wù)。
醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費(fèi) 2004年瑞典醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費(fèi)達(dá)到1780億克朗（包括藥品補(bǔ)貼和牙科治療），這個(gè)費(fèi)用已經(jīng)占到當(dāng)年國(guó)家GNP的8.5%。由省、市政府提供或支付的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占到這個(gè)總費(fèi)用的80%左右。
各省、區(qū)的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)占各地運(yùn)作費(fèi)用的89％，各省、市政府有權(quán)利對(duì)其轄區(qū)的居民按照收入水平的一定比例征收個(gè)人所得稅，征收比率平均在10％。另外費(fèi)用中的19%來(lái)自中央政府撥款，患者個(gè)人也需支付4%的費(fèi)用。由于加入歐盟，瑞典稅收基數(shù)在逐漸降低，各地政府收入和醫(yī)療服務(wù)基金也相應(yīng)的在減少。
三、幾點(diǎn)體會(huì)
通過(guò)對(duì)兩國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的考察，給我們的啟示是多方面的，其主要有以下幾方面：
1、在堅(jiān)持社會(huì)保障水平應(yīng)與國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍應(yīng)是發(fā)展趨勢(shì)。波蘭、瑞典雖然政治結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)體制和社會(huì)環(huán)境等有所不同，但兩國(guó)政府都提出了人人健康和公民一律平等享受國(guó)家公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)，并認(rèn)為向公民提供醫(yī)療服務(wù)和籌措資金支持是政府的責(zé)任，社會(huì)保障（特別是醫(yī)療保險(xiǎn)）制度要覆蓋全體公民。盡管我國(guó)人口眾多、經(jīng)濟(jì)落后，醫(yī)療保險(xiǎn)制度難以在短時(shí)間內(nèi)覆蓋全體公民，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，我們?cè)谥贫仍O(shè)計(jì)上要充分考慮全體公民都應(yīng)享受醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，做好不同人群、不同辦法逐步統(tǒng)一的準(zhǔn)備，努力實(shí)現(xiàn)人人平等享受醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。
