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篇1
為進一步完善城鄉醫療保障體系，擴大醫療保險制度受益面，切實滿足人民群眾的基本醫療需求，根據省勞動保障廳、省財政廳《關于開展城鎮居民基本醫療保險普通門診醫療費用統籌的指導意見》（川勞社發〔20*〕22號），省衛生廳《關于進一步推進新農合門診統籌工作的通知》（川衛辦發〔20*〕425號）有關規定，結合*市實際，制定*市城鄉基本醫療保險門診統籌（以下簡稱門診統籌）暫行辦法。
第三條（適用對象）
（一）*市城鎮職工基本醫療保險參保人員；
（二）*市城鄉居民基本醫療保險參保人員。
第四條（資金渠道）
（一）城鎮職工基本醫療保險門診統籌醫療費用由城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付；
（二）城鄉居民基本醫療保險門診統籌醫療費用由城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付。城鄉居民基本醫療保險參保人員不再享受門診定額補助。
第五條（城鎮職工基本醫療保險門診統籌待遇和結算）
城鎮職工基本醫療保險將病情常見、費用較高、治療周期長的多發病、慢性病、常見病、重特大疾病等類疾病的門診醫療費用納入統籌基金支付范圍，具體病種、報銷標準按《*市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》（成勞社辦〔20*〕467號）執行。
城鎮職工基本醫療保險門診費用在定點醫療機構實時結算。應由個人承擔的部分，先由個人賬戶支付，個人賬戶不足支付的，由參保人員現金支付。
第六條（城鄉居民基本醫療保險門診統籌待遇和結算）
（一）支付范圍。城鄉居民基本醫療保險參保人員在基層衛生服務機構發生的下列門診醫療費用：
1.診療項目中的血常規檢查、尿常規檢查、大便常規檢查、血糖測定、尿糖測定、胸片、心電圖、黑白B超、肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮試、洗胃、清創縫合、導尿。
2.符合*市城鄉居民基本醫療保險支付范圍并屬于《國家基本藥物目錄》類別的藥品。
（二）服務機構。城鄉居民基本醫療保險參保人員應按戶籍所在地或居住地在全市定點社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院（含公立和民營）范圍內選擇一家作為門診統籌定點醫療機構，一年內不得變更。
（三）支付標準。參保人員在選定的門診定點醫療機構發生的符合本條第一款、第二款規定的費用，統籌基金按30％的比例支付，一個自然年度內統籌基金為個人支付的門診醫療費累計不超過200元。
（四）結算管理。定點社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院應按門診統籌的管理要求，建立門診醫療費用實時結算報銷系統。參保人員在門診統籌定點醫療機構直接結算應由個人負擔的部分，屬于基本醫療保險統籌基金支付范圍的費用由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算。
在定點社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院信息化水平不能滿足門診統籌管理需要前，醫療保險經辦機構與社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院按總額控制、定額包干、人頭付費相結合的方式進行費用結算。醫療保險經辦機構可按協議規定向社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院預撥一定比例的周轉金。
第七條（定點醫療機構管理）
勞動保障和衛生部門根據門診就醫特點，建立對開展門診統籌業務的定點醫療機構管理考核機制。醫療保險經辦機構與開展門診統籌業務的定點醫療機構簽訂門診服務管理協議。
第八條（個人違規責任）
參保人員或其他人員有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構追回其從基本醫療保險基金中報銷的醫療費用，由勞動保障部門按城鄉基本醫療保險相關規定予以行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）將本人的社會保險卡借給他人冒名辦理門診統籌的；
（二）偽造或冒用他人社會保險卡辦理門診統籌的；
（三）隱瞞、編造病史，偽造、涂改醫療文書、單據等有關憑證，虛報或冒領基本醫療保險待遇的；
（四）其他騙取基本醫療保險基金的行為。
第九條（定點醫療機構違規責任）
定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構追回其從基本醫療保險基金中套取的費用，由勞動保障部門責令整改，按城鄉基本醫療保險相關規定予以行政處罰；情節嚴重的，由勞動保障部門取消其定點醫療機構資格并在新聞媒體上予以曝光；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）未按規定查驗身份證明、社會保險卡，導致他人冒名辦理門診統籌的；
（二）經核實《門診病歷》上無記載或記載與發生的醫療費用不符的，或確屬過度用藥、診療的；
（三）采取虛記費用、串換藥品或診療項目，偽造證明或憑據等手段騙取基本醫療保險基金的；
（四）其他違反基本醫療保險規定，造成基本醫療保險基金損失的。
第十條（勞動保障部門和經辦機構違規責任）
勞動保障部門和醫療保險經辦機構工作人員、、，造成基本醫療保險基金損失的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第十一條（部門職責）
市勞動保障部門負責全市城鄉基本醫療保險門診統籌工作，醫療保險經辦機構負責門診統籌醫療費用結算。
市財政部門負責城鄉基本醫療保險門診統籌基金的監督管理。
市衛生部門負責加強社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院信息系統建設，強化對社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院的監督與管理工作，建立以服務質量和服務數量為核心的考核激勵機制。
市級食品藥品監管、審計、監察、物價、信息等相關部門要按照各自職責，協調配合，共同做好門診統籌的相關工作。
第十二條（政策調整）
城鄉基本醫療保險門診統籌支付范圍和標準以及服務機構，由市勞動保障部門根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長幅度等因素適時調整。
第十三條（解釋機關）
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加快醫療保險制度改革,保障職工基本醫療,是建立社會主義市場經濟體制的客觀要求和重要保障。在認真總結近年來各地醫療保險制度改革試點經驗的基礎上,國務院決定,在全國范圍內進行城鎮職工醫療保險制度改革。
縱觀20世紀90年代以來,我國各地方對城鎮職工基本醫療保險制度的一系列重大改革,主要采取了以下幾項措施。
一是在保險體系上,將原來單一的醫療保險制度改為多層次的醫療保險體系:基本醫療保險、企業補充醫療保險、公務員醫療補助、大額醫療互助及社會醫療救助。
二是在基本保險的覆蓋面上,將原來主要限于城鎮國有企業和集體企業職工及退休人員改為城鎮所有企業職工及退休人員,以至城鎮個體工商戶及其幫工和自由職業者。
三是在基本保險費用的承擔上,將原來全部由企業負擔改為個人也要負擔一部分。
四是在基本保險基金的構成上,將原來的勞動保險基金、勞動保險調劑金、勞動保險總基金相結合改為社會統籌與個人賬戶相結合。
我國對城鎮職工基本醫療保險制度的這些改革,有利于相對減輕企業和政府的負擔,分散個人和企業在醫療方面的風險,更好地保障城鎮職工在基本醫療方面的需求,促進經濟發展和社會穩定。
為了維護企業職工醫療的基本權益,使職工看病有去處、費用有保障,實行醫療費用由企業和個人共同負擔的醫療保障機制,根據財政部《職工醫療保險基金財務制度》、《職工醫療保險基金會計核算辦法》,地方醫療改革制度以及集團公司職工醫療保險實施辦法,本單位特制定《汾西礦業集團公司職工醫療保險基金財務管理制度與會計核算辦法》。醫療保險基金實行獨立核算,專戶存儲,專款專用。醫療保險基金按照“以收定支,收支平衡,略有節余”的原則進行籌集和使用。
一、財務管理制度
第一,職工醫療保險基金是指依照國家法律、法規和企業制度的規定向用人單位和職工個人收取的,以及通過其他合法方式形成的用于保障職工基本醫療的專項基金。
第二,在集團公司醫改領導組的領導下,設立醫療保險統籌中心,具體負責組織醫療保險實施辦法及其配套管理辦法等的起草、制定和組織實施,醫保中心內部若干業務科室,以便有效開展工作。醫保中心在各定點醫療機構設立辦事處,負責對各定點醫療機構轄區內參保人員的服務和監督管理。
第三,醫保中心的職工醫療保險基金要納入醫保中心在銀行開設的專戶管理,專款專用,任何單位和個人不得擠占和挪用。醫療保險基金存款按規定的利率計息。
第四,醫療保險實行定點醫療制度,醫保中心和各定點醫療機構要簽定醫療服務協議合同,明確雙方權利和義務,定期辦理費用結算。
第五,為方便職工報銷,便于同定點醫院結算,醫保中心(辦事處、代辦處)可在當地銀行開設專戶,委托各用人單位財務部門代辦結算報銷業務。
第六,職工醫療保險基金由用人單位和職工個人共同繳納。職工醫療保險基金包括基本醫療保險基金、補充醫療保險基金和大病醫療保險基金。
第七,基本醫療保險基金繳納標準:
用人單位繳納比例:在冊職工按照用人單位上年度工資總額的6.5%按月提取繳納。
個人繳費比例:在冊職工按本人上年工資總額的2%繳納,由用人單位從本人工資中按月代扣代繳。
退休人員參加基本醫療保險,個人不繳納基本醫療保險費。
二、建立科學的醫療費用支付方式
醫療保險難搞,難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。實踐證明,建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。
第一,制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施標準。基本醫療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上,國際上最近流行用經濟學的評估方法,綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。例如,甲藥單價貴,但見效快,病人很快可以康復上班;乙藥單價便宜,但見效慢,病人需要休養,影響工作。如僅看單價成本,乙藥看起來屬“基本醫療”,但對兩種藥物進行成本效果比較后,甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍了。所以,基本醫療保險的界定是醫療技術問題,更是經濟學上的問題,可以預計,成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。
第二,實行基本醫療保險“板塊式”的統賬結合方式。即個人賬戶和統籌基金之間割斷聯系,實行獨立分別運作、分別核算、風險各自負責。個人賬戶管小病,主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院和門診大病醫療服務,個人賬戶用完后全部自負。統籌基金管大病,主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門診大病醫療服務,個人也要負擔一定比例。“板塊式”賬戶運作方式首先在小病上設立個人賬戶,加強個人對小病的自我保障責任;其次,由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金,減少了統籌基金透支的可能性,統籌基金集中解決大病,加強了抵抗大病風險的能力;最后,大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產專用性”,醫療保險管理機構把管理重點放在費用高又較容易監控的大病部分,集中力量抓主要問題,有利于提高統籌基金的管理效果。
第三,改變基本醫療保險統籌基金只能支付醫療費用的規定,劃出一小部分預防疾病。按國務院文件規定,基本醫療保險統籌基金只能支付起付標準與最高支付限額之間的醫療費用,不能用于包括健康檢查在內的預防開支。現代醫學主張對疾病“早發現、早預防、早治療”,建議公民從35周歲起每年進行一次健康檢查,主要檢查一些與年老后發病率高的疾病相關的項目。經費擬采用各級地方財政撥一點,醫療保險統籌基金支付一點,企業與個人出一點的方式來籌集。這樣做雖然會增加基本醫療保險統籌基金的部分開支,但從長遠來講可降低慢性病的發病率或減輕慢性病的發病程度,大大節省醫療保險統籌基金用于醫療費用的開支。同時,也有利于提高公民的生命質量,減輕個人及其家庭的醫療費用負擔和親屬照顧的壓力。
三、建立健全醫療保險制度的作用
第一,醫療保險制度的建立和實施,集聚了企業單位和個人的經濟力量,加上政府的資助,對患病的勞動者給予物質上的幫助,提供基本醫療保障,其社會化程度高,有利于勞動力流動,減輕企業社會負擔,促進企業體制改革,建立現代企業制度,適應市場經濟體制要求。與此同時,還可以解除勞動者的后顧之憂,激勵勞動者積極工作,有助于消除社會不安定因素,穩定社會秩序,從而對經濟體制改革的進行和社會主義市場經濟體制的建立,起到保證作用。
第二,在我國社會主義制度下,個人消費品的分配實行“按勞分配”原則,勞動者及其家庭的生活,主要依靠勞動報酬維持,而健康的體魄又是勞動者獲取勞動報酬的前提條件。勞動者一旦患病,不能從事勞動,正常收入中斷或減少,勢必會影響勞動者本人及其家庭的經濟生活。醫療保險制度的實施,可使患病的勞動者從社會保險獲得必要的物質幫助,盡快恢復身體健康,重新從事勞動,取得經濟收入,從而可以有效地幫助患病的勞動者從“因病致貧”或“因貧致病”的“貧病交加”困境中解脫出來,并能在社會生產發展的基礎上不斷改善和提高其物質文化生活。
第三,醫療保險制度的建立,可以有效地依靠國家、單位和個人的經濟力量,籌集衛生費用,積極發展各類衛生保健事業,加強重大疾病的防治,改善農村醫療衛生條件,實現“人人享有衛生保健”的全球衛生發展戰略目標,從而對提高全民健康水平,乃至民族昌盛、國家富強發揮重要作用。
第四,醫療保險制度的實施,可以有效地保障勞動者身體健康,提高勞動者素質,從而對于提高勞動生產率,促進生產的發展發揮重要作用。勞動力是社會生產力中最活躍的因素,是首要的生產力。因之,疾病的醫療是勞動力再生產的必要條件,醫療費用是勞動力再生產的必要費用。醫療保險制度的實施,為勞動者減少疾病,生病得到及時治療,恢復身體健康,并以健康的體魄投入生產勞動提供了重要保證。
第五,在我國社會主義市場經濟條件下,要堅持以按勞分配為主體、多種分配方式并存的制度,體現效率優先、兼顧公平的原則。醫療保險,對于勞動者來說,雖然在考慮其勞動狀況,如工齡的長短、勞動條件的差異和貢獻大小等時有所差別,但它并不與勞動者的勞動數量、勞動質量直接掛鉤,而是保障勞動者在患病后有均等的就醫機會,依據其病情提供基本醫療服務、給予必要的醫療保障。因而有助于合理調節社會分配關系,實現效率與公平的結合和統一。
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（一）基本醫療保險的水平應與我市的社會經濟發展水平相適應；
（二）城鎮所有用人單位及其職工必須參加基本醫療保險，實行屬地管理；
（三）基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；
（四）基本醫療保險基金實行社會統籌與個人帳戶相結合。
第三條市勞動保障行政部門主管全市城鎮職工的醫療保險工作。區（市）縣勞動保障行政部門主管本行政區域內的城鎮職工的醫療保險工作。市和區（市）縣勞動保障行政部門按照規定設立的社會保險經辦機構（以下簡稱社保機構）依照本辦法的規定，具體承辦所轄統籌范圍的醫療保險業務。
第二章基本醫療保險范圍和統籌層次
第四條本市行政區域內的下列城鎮用人單位和人員（包括退休人員和按國務院有關規定辦理的退職人員），必須參加基本醫療保險：
（一）企業（包括各種所有制和各種組織形式的企業）及其職工；
（二）國家機關及其工作人員、事業單位及其職工、社會團體及其專職人員；
（三）民辦非企業單位及其職工；
（四）有雇工的城鎮個體工商戶及其雇工；
（五）其他應參加基本醫療保險的單位及其職工。
有條件的鄉鎮企業及其職工可本著積極穩妥和區別對待的原則，逐步納入基本醫療保險。
沒有雇工的城鎮個體工商戶和城鎮自由職業人員，應當參加基本醫療保險。
在本市行政區域內的外國人和港、澳、臺地區人員，不適用本辦法。
第五條離休人員、老不參加基本醫療保險，醫療待遇不變。原由財政支付的機關、事業單位的離休人員、老的醫療費，由勞動保障行政部門負責管理；原由企業及其他單位支付的離休人員、老的醫療費，仍由所在單位負責管理，支付確有困難的，由同級政府幫助解決。在切實保障離休人員、老醫療待遇不變的前提下，要加強醫療費用管理。具體辦法由市勞動保障行政部門會同財政、衛生和老干部主管部門制定。
二等乙級及其以上革命傷殘軍人不參加基本醫療保險，醫療待遇不變。醫療費用按原資金渠道解決，由社保機構單獨列帳管理，醫療費支付不足的部分，由同級政府幫助解決。其醫療管理辦法由市勞動保障行政部門會同財政、民政、衛生行政部門制定。
第六條基本醫療保險在全市范圍內實行統一制度、統一標準、統一管理。基本醫療保險基金以市和區（市）縣為統籌單位，條件具備時再實行全市統一調劑。
（一）市社保機構經辦下列單位的基本醫療保險業務；
1、錦江、青羊、金牛、武侯、成華區（含高新區，以下統稱五城區）范圍內，由市或省工商行政管理部門發給營業執照的生產經營性單位；
2、五城區范圍內，經市或市以上有關部門批準成立的非生產經營性單位；
（二）區（市）縣社保機構經辦下列單位的基本醫療保險業務：
1、由區（市）縣工商行政部門發給營業執照的生產經營性單位；
2、區（市）縣有關部門批準成立的非生產經營性單位；
3、由市或省工商行政管理部門發給營業執照，地處五城區以外的區（市）縣的生產經營性單位。特殊情況經市勞動保障行政部門批準后，可以到市社保機構參加基本醫療保險。
4、由市或市以上有關部門批準成立，地處五城區以外的區（市）縣的非生產經營性單位。特殊情況經市勞動保障行政部門批準后，可以到市社保機構參加基本醫療保險。
城鎮個體工商戶和城鎮自由職業人員，居住在五城區以內的，可到市或所在地的區社保機構參加基本醫療保險；居住在五城區以外的區（市）縣的，到所在地的區（市）縣社保機構參加基本醫療保險。
第七條跨地區、生產流動性大的企業及其職工，經市勞動保障行政部門批準，可以采取相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。
第三章繳費標準
第八條基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按職工工資總額的7.5%繳納。職工個人按上一年本人工資收入的2%繳納，由用人單位在其工資收入中代扣代繳。個體工商戶和自由職業人員基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費全部由個人繳納。按國家和省、市有關規定并經有關部門辦理退休手續的退休人員個人不繳納基本醫療保險費。
用人單位的人均工資總額，低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費基數；職工個人的工資收入低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費基數。
國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，由再就業服務中心以上一年本市職工平均工資的60%為基數繳納。
個體工商戶和自由職業人員以及新建單位均以上一年本市職工平均工資為繳費基數。
第九條企業依法破產，應當依照法定順序清償欠繳的醫療保險費，并按上一年度本市退休人員人均醫療費實際支付額，為退休人員一次性繳納10年的醫療保險費用。
用人單位因解散或撤銷，應當優先清償欠繳的醫療保險費，并按前款規定的標準一次性繳納退休人員的醫療保險費用。
第十條在建立完善基本醫療保險制度的基礎上積極開展補充醫療保險。具有條件的單位應當按照本市職工補充醫療保險辦法為職工建立補充醫療保險，所需費用在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支。特定行業福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。
第四章個人帳戶和統籌基金
第十一條基本醫療保險基金由個人帳戶和統籌基金構成。個人帳戶和統籌基金分開核算，互不擠占。個人帳戶用于支付門診醫療費，統籌基金用于支付住院醫療費。
第十二條社保機構按下列標準為參保人員建立個人帳戶，并制發醫療保險卡：
（一）不滿50周歲的在職職工：個人按2%繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶；用人單位繳費計入個人帳戶的金額，按年齡計算，每1周歲增加本人繳費基數的0.02%；
（二）年滿50周歲的在職職工：個人按2%繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶；用人單位繳費計入個人帳戶的金額，按年齡計算，每1周歲增加本人繳費基數的0.035%；
（三）退休人員按上一年本市職工平均工資的2%劃入；按年齡計算，每1周歲增加上一年本市職工平均工資0.035%。退休人員的個人帳戶金全部從單位繳費中劃入。退休人員基本養老金高于上一年本市職工平均工資時，以其基本養老金為基數。
第十三條個人帳戶金及利息屬于參加醫療保險人員（以下簡稱參保人員）個人所有，可以結轉和繼承。本人到醫療保險統籌范圍外的單位工作時，個人帳戶隨之轉移。
第十四條統籌基金起付標準和最高支付限額
（一）統籌基金起付標準：住一級醫院為入院時上一年本市職工平均工資的5%；住二級醫院為入院時上一年本市職工平均工資的8%；住三級醫院為入院時上一年本市職工平均工資的12%。起付標準按次計算，一個自然年度內多次住二級或三級醫院的，逐次降低1%。
（二）統籌基金最高支付限額：一個自然年度內統籌基金為個人支付的醫療費累計為上一年本市職工平均工資的4倍。
第五章基本醫療保險待遇
第十五條參保人員在定點醫療機構門診或在定點藥店購藥的門診醫療費和藥費，從個人帳戶中支付，超支自理。確需長期門診治療的特殊疾病，個人帳戶不足支付的，可由統籌基金支付一部分。具體病種和支付辦法由市勞動保障行政部門會同市衛生行政部門和財政部門另行制定。
第十六條參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的一次性住院醫療費，其數額在統籌基金起付標準以上最高支付限額以下的部分，個人先自付一部分特殊費用以后，由統籌基金支付75%，在此比例上，每1周歲增加支付0.2%。
個人先自付一部分特殊費用按住院期間下列費用的20%計算：
（一）實施基本醫療保險支付部分費用的診療項目的費用；
（二）使用國家和省規定的《基本醫療保險藥品目錄》中“乙類目錄”藥品費；
第十七條個體工商戶和自由職業人員繳納基本醫療保險費滿1年以后發生的住院醫療費，統籌基金按規定予以支付。
第十八條國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上享受醫療補助。補助標準根據國家和省政府的規定，由市勞動保障行政部門會同市財政等有關部門另行制定。
第十九條工傷（職業病）、生育所需醫療費用不列入基本醫療保險支付范圍。已參加工傷保險、生育保險的，按工傷保險、生育保險的有關規定支付。沒有參加工傷保險、生育保險的，由原資金渠道列支。原享受公費醫療的機關事業單位職工的工傷、生育醫療費用，在參加工傷、生育保險前列入基本醫療保險支付范圍，具體報銷辦法另定。
第二十條繳費單位和繳費個人應當按本辦法的規定不間斷并足額繳納基本醫療保險費。中斷繳費時，統籌基金停止支付其醫療費用。繳費單位和繳費個人按規定足額繳納中斷期間的基本醫療保險費、利息和滯納金以后，中斷繳費期間發生的住院醫療費，統籌基金按規定予以支付。
第六章基本醫療費用結算
第二十一條參保人員門診或購藥，憑醫療保險卡由定點醫療機構或定點藥店記帳，屬于基本醫療保險支付范圍的門診醫療費或藥費，由定點醫療機構或定點藥店與社保機構結算。
第二十二條住院期間的醫療費用，應由統籌基金支付的部分由醫院與社保機構結算，應由個人負擔的部分由醫院與個人結算。
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（二）松原市“3選1”的多險種參保模式分析
松原市的“3選1”多險種參保模式注重統籌兼顧，使城鄉險種進行分開管理，具有層次分明的特點。關于松原市“3選1”的多險種參保模式特點，主要表現在以下幾個方面：（1）“3選1”的多險種參保模式以城鎮職工向城鄉居民開放，實現門診與住院的有機結合，采取綜合保障的方式將城鄉居民納入統一管理的醫療保障制度；（2）根據松原市的實際情況，對一些經濟條件極差的人員實行統籌住院險，解決居民住院醫療保障問題；（3）實行城鄉居民基本險，對農民、低收入職工開放，城鄉居民根據自身的實際經濟條件，進行自愿選擇。這種“3選1”的多險種參保模式，以國家政策為主，保險資金的主要來源是政府財政收入，通過財政補貼、個人繳費的方式實現保險參保。
二、城鄉基本醫療制度銜接模式比較分析——以宜春市和松原市為例
對比宜春市和松原市的城鄉基本醫療保險制度來看，二者之間存在很多共同點，但也有不同點，經過對比分析二者之間的異同，綜合分析，我們可以采取二者的優點，改善其中的不利條件，這對于促進城鄉基本醫療有效銜接，具有重要的參考價值。
（一）宜春市和松原市城鄉基本醫療制度銜接模式的異同分析
共同點分析：第一，兩種保險模式最大限度地覆蓋了參保人群，為人們享有最低生活保障提供了較大支持；第二，制度設計較為合理，以政府政策作為支持，有利于相關險種的推廣；第三，可以更好地保障低收入人群享有保險，使低收入群體在遇到大病時，能夠更好地享受醫療衛生服務；第四，保險基金投入較大，可以幫助低收入群體獲得較高比例的補償；第五，政府在保險中起到了重要作用。不同點分析：第一，宜春市實行的“2+1”模式中，職工與居民存在較大差別，但城鄉差別消除。松原市的“3選1”模式中，實現了無差別參保模式；第二，宜春市的“2+1”模式具有全局性，而松原市則是有針對性的選擇參保，根據實際需要，進行靈活選取參保險種；第三，宜春市在針對于大病保險這一方面，可以平等地獲得高比例的費用報銷。而松原市則實行大病補充保險，需要參保才能獲得賠償。
（二）實現城鄉基本醫療保險制度銜接措施探究
篇5
我國自1994年進行醫療保險試點工作以來,醫療保障制度取得了可喜成就,但也不難發現尚沒有醫療保障覆蓋的一個群體――城鎮居民。城鎮居民是相對于城鎮職工而言,其可從兩個角度界定,一是戶籍,二是就業狀態,即具有城鎮戶口的非就業居民。從人口數量上講,他們絕對是城市居民的大多數,這一群體醫療保障問題的解決與否,直接影響著我國能否建立覆蓋全民的社會醫療保障制度。隨著我國經濟發展水平的提高及政府和相關研究領域的重視,為實現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系的目標,國務院決定,從2007年起開展城鎮居民基本醫療保險試點工作,探索建立以解決參保人員住院和門診大病為主要目標的城鎮居民醫保制度。試點工作自開展以來,各地區各部門充分認識這項工作的重要性,部分試點地區取得了可喜的成績,如醫療保障的“馬鞍山模式”,它在建立職工醫療保障和開展新型農村合作醫療的基礎上,實施城鎮居民醫療保險,構建了全民醫療保障網,并在此基礎上,打破城鄉二元結構,整合城鄉兩個醫療保障制度為統一的城鄉居民醫療保障制度,統籌了城鄉醫療保障。城鎮居民醫療保險在試點城市取得進展的過程中,更多的表現出了種種問題有待完善和研究。
二、完善城鎮居民基本醫療保險制度的意義
(1)完善城鎮居民基本醫療保險政策,關系到廣大人民群眾的切身利益,關系到社會和諧穩定。城鎮居民通過家庭繳費和政府補助,重點保障住院和門診大病醫療風險,有助于解決他們的大病醫療費用問題,真正實現人人享有基本醫療保障的目標,維護社會公平、促進社會和諧。(2)完善城鎮居民基本醫療保險政策,是完善社會保障體系的重要內容,也與醫藥衛生體制改革密切相關。通過制度保障和政府補助釋放了居民醫療需求,擴大了醫療衛生服務的消費人群和資金來源。要抓住這個時機,轉變醫療衛生投入機制,引導更多的醫療衛生資源向基層傾斜,通過醫療保險機構對醫療衛生服務激勵、制約和監督,促進醫療機構加強內部改革,規范醫療服務行為,控制費用不合理增長,同時也促進社區衛生事業和中醫藥事業的健康發展。(3)完善城鎮居民基本醫療保險政策,對國民經濟又好又快發展具有促進作用。健全完善的社會保障制度有利于改善居民的消費預期,擴大消費需求。建立城鎮居民基本醫療保險政策,完善社會保障體系,為老百姓構筑社會安全網,有助于解除居民的后顧之憂,增強居民消費的信心,拉動國內消費需求,從而有利于促進經濟增長方式的轉變。
三、對于完善城鎮居民基本醫療保險制度主要觀點
(1)試點工作不宜開展的時間過長。應增進其運行和完善的效率,降低財政壓力,提高財政預算、管制能力以及基金管理能力,避免人為造成試點地區與非試點地區間的不平衡,從而違背保持社會公平的最終目的。(2)明確城鎮居民基本醫療保險的保障對象。城鎮居民醫療保險的適用人群為城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療覆蓋范圍以外的城鎮居民,大學生將來也要納入城鎮居民醫療保險范圍。從各城市試點方案來看,都沒有將就業但沒有參加職工醫療保障的靈活就業人員覆蓋在內,因為制度在構建時試圖將就業人口全部納入職工醫保,基于我國經濟正處于轉型時期,所有企業不可能將職工全部納入職工醫保。為擴大社會醫療保險的覆蓋面,實現社會公平,城鎮居民醫保的覆蓋范圍也要為城鎮靈活就業人員開放。(3)醫療保險制度之間要有運行通暢的銜接機制。當前,城鄉二元結構困擾并阻礙著我國社會保障制度的發展,在醫療保險中也不例外,其當即的解決辦法是在各自為政的醫療制度之間搭一座橋梁,使政策之間能夠銜接。具體的銜接辦法,有待此課題在研究過程中解決。制定有效的銜接機制不僅有利于人力資源的流動,還為農民工提供了可以選擇的城鎮醫保,為其返鄉后的新農合醫保也提供了銜接保證。(4)根據各地經濟發展水平及社會發展情況重新定位中央財政與地方財政的責任補助比例。目前中央財政與地方財政采取對其進行“聯動補助”的方式,即在地方財政和參保居民分別承擔一定比例繳費的前提下,中央財政給予相應的補助。根據有關研究顯示,各試點城市的地方財政補助標準差別不大,這就有可能產生不公平的現象,主要體現在富裕地區要比地方財力有限、更加需要城鎮居民醫保的貧困地區而先一步享受到上級補助,從而產生明顯的補助累退效應。有必要優化財政補助政策,可根據各地方經濟和社會發展水平的差異,劃分等級標準,使中央財政在有據可依的情況下有差別的劃撥中央財政補助款,維護社會公平。
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第三條全市執行統一的城鎮居民基本醫療保險政策。市勞動和社會保障行政部門是我市城鎮居民基本醫療保險工作的主管部門，市社會醫療保險中心負責我市城鎮居民基本醫療保險的經辦工作，并做好縣級醫療保險經辦機構的業務指導工作。
第四條財政部門負責財政補助資金的安排、撥付和醫保基金的監督工作；審計部門負責對城鎮居民醫保基金收支和管理情況進行審計；衛生部門負責合理布局城鎮社區衛生服務機構，加強對定點醫療機構的監督管理；藥品監督部門負責城鎮社區衛生服務機構及定點醫療機構的藥品、醫療器械的質量監管；公安部門負責城鎮居民的戶籍認定；民政部門負責城鎮居民最低生活保障對象的登記參保；殘聯負責殘疾人員的登記參保；教育部門負責做好在校學生的登記參保工作；縣、區人民政府協助做好本轄區城鎮居民醫保的政策宣傳和參保登記工作；街道、鄉（鎮）及社區勞動保障服務機構按照本暫行辦法規定，具體承辦居民醫保的入戶調查、申報登記、材料審核、信息錄入和就醫證件發放等服務管理工作。各有關部門要按照各自的工作職責協助做好城鎮居民基本醫療保險工作。
第二章參保范圍和籌資辦法
第五條本市行政區域內，不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的學生（包括全日制大、中專院校在校學生、職業高中、技校學生、中小學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民（以下簡稱城鎮居民）均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。異地戶籍在本地就讀的學生可按學籍自愿參加城鎮居民基本醫療保險。勞動年齡內以各種方式就業的城鎮居民應參加城鎮職工基本醫療保險。
第六條參加城鎮居民基本醫療保險的人員，不得同時參加城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療。
第七條籌資標準
（一）18周歲以下城鎮居民每人每年籌資額為100元，個人繳納20元，財政補助80元。18周歲以上城鎮居民每人每年籌資額為160元，個人繳納80元，財政補助80元。財政補助部分：中央財政補助40元；省級財政補助20元；縣財政補助20元；市區城鎮居民由市、區財政按屬地管理原則分別補助8元和12元。
（二）全日制大中專院校在校學生、職業高中學生、技校學生、中小學生、少年兒童，每人每年籌資額為100元，個人繳納20元，財政補助80元。其中：中央財政補助40元；省級財政補助20元；市財政補助20元。各縣參保的各類學生補助資金由縣財政安排。
（三）18周歲以上持有《開封市城鎮最低生活保障金領取證》并享受城鎮最低生活保障的人員或持有《中華人民共和國殘疾人證》的重度殘疾人員、低收入家庭60周歲以上（含60周歲）的老年人等困難居民，每人每年籌資額為160元，個人不繳費，財政補助160元。其中：中央財政補助70元；省級財政補助20元；縣財政補助70元；市區城鎮居民由市、區財政按屬地管理原則分別補助28元和42元。
（四）18周歲以下低保對象或重度殘疾的學生和兒童每人每年籌資額為100元，個人不繳費，財政補助100元。其中：中央財政補助45元；省級財政補助20元；縣財政補助35元；市區城鎮居民由市、區財政按屬地管理原則分別補助14元和21元。
（五）參加城鎮居民基本醫療保險的人員，可參加大額補充醫療保險，籌資標準為18周歲以上每人每年30元，18周歲以下及全日制大、中專院校在校學生每人每年10元，由參保者個人繳納。
第八條根據經濟社會發展和群眾收入情況，市勞動和社會保障部門應會同市財政等相關部門，對城鎮居民基本醫療保險籌資標準、保障水平和財政補助標準提出調整意見，經市人民政府批準后實施。
第三章參保登記、基金籌集與管理
第九條低保人員、殘疾人員和各類學生分別由民政、殘聯和教育部門負責組織登記參保；其他城鎮居民應以家庭為單位通過社區勞動保障服務機構整體登記參保。
第十條城鎮居民應于每年9月1日至11月30日一次性預繳次年的基本醫療保險費，實行自然年度管理。
第十一條城鎮居民參保繳費后由市、縣兩級社會保險經辦機構為其核發醫療保險證件。
第十二條參保居民個人繳費（不含大額補充醫療保險費）及財政補助資金共同構成城鎮居民醫保基金。城鎮居民醫保基金設立門診帳戶，每人每年20元，用于支付居民門診醫療費用；其余部分構成城鎮居民基本醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金），用于支付符合規定的住院及經批準的重癥慢性病門診費用。
第十三條城鎮居民個人繳納的基本醫療保險費和市、縣兩級財政補助資金應于每年12月20日前劃入城鎮居民醫保基金財政專戶。
第十四條城鎮居民醫保基金納入社會保障財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。
第十五條勞動和社會保障部門、財政部門應切實加強城鎮居民醫保基金的管理和監督。建立醫保基金預警制度，當醫保基金達到預警線時，應及時向同級人民政府報告。
第四章醫療保險待遇
第十六條按時足額繳費的參保居民，從次年1月1日起按自然年度享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
第十七條城鎮居民基本醫療保險就醫實行定點管理，定點醫療機構資格認定由勞動和社會保障行政部門參照我市城鎮職工基本醫療保險的相關規定確定，醫療保險經辦機構與其簽訂服務協議，參保居民憑醫療保險證件到定點醫療機構就醫。
第十八條城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和標準，參照城鎮職工基本醫療保險的相關規定執行。兒童用藥按國家、省有關文件規定執行。
第十九條城鎮居民醫保統籌基金設立起付標準和最高支付限額。參保居民就醫發生的符合規定的住院費用，起付標準以下由參保居民個人負擔；起付標準以上至最高支付限額以下由統籌金按比例支付。
（一）統籌基金起付標準為三級醫院600元；二級醫院400元；一級醫院（含社區衛生服務機構）200元。
（二）統籌基金報銷比例為三級醫院50％；二級醫院60％；一級醫院（含社區衛生服務機構）70％。
（三）經批準在門診治療的重癥慢性病發生的醫療費用，不設起付線，統籌基金報銷50％。
（四）統籌基金年內最高支付限額為2萬元（含門診重癥慢性病費用）。
第二十條統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由大額補充醫療保險解決，報銷比例為70％，年內最高支付限額為4萬元，具體辦法另行制定。
第二十一條參保居民因意外傷害所發生的符合規定的住院費用，無其他責任人的，由城鎮居民醫保統籌基金按規定支付。
第二十二條參保居民因生育發生的符合規定的住院費用，由城鎮居民醫保基金按規定支付。
第二十三條參保居民因轉診轉院、急診急救符合規定的醫療費用，由城鎮居民醫保基金按規定支付。
第二十四條參保居民連續繳費每滿5年，醫保基金報銷比例提高5個百分點，累計不超過10個百分點。中斷繳費的，中斷前的繳費年限不予計算。
第二十五條參保居民繳費中斷期間發生的醫療費用，醫保基金不予支付。重新參保繳費的，設置等待期，自下年度7月1日起，方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
第二十六條參保居民因下列情形就醫發生的醫療費用醫保基金不予支付：
（一）自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒及其他因違法犯罪所致傷病的；
（二）責任明確的交通事故、醫療事故等治療費用；
（三）因美容矯形等進行治療的；
（四）未按規定使用醫保IC卡住院發生的費用；
（五）依照有關法規政策認定不能支付的其他情形。
第五章附則
第二十七條各級政府要加強社會保險經辦機構和社區勞動保障平臺建設，確保城鎮居民基本醫療保險工作必要的人員和經費。
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2.1醫療保險基金的資金來源
按照醫保法第10條規定，俄羅斯衛生系統的財政來源包括：俄羅斯聯邦預算，各加盟共和國和地方預算資金；國家和公共機構（協會）、企業和其他經濟實體的資金；公民個人的資金；無償或慈善捐款和捐贈；證券收入；銀行貸款及其他債權人。在俄羅斯，強制醫保系統的資金有兩個來源：俄聯邦預算撥款與企業、團體和其他法人實體繳費，后者繳費率目前是工資總額的3.6%，其中0.2%上繳聯邦基金，3.4%上繳地區基金。對于沒有勞動收入的居民，國家為其辦理醫療保險，保險費從國家預算中支出，其中保險費的繳納占強制醫保收入總額的90%以上。1998年9月11日，第1096號俄羅斯聯邦政府決議“關于國家保障向俄羅斯聯邦公民提供免費的醫療保險計劃”中提到，免費醫療的資金支持80%以上來自于強制醫保基金，尤其重要的是，34.6%用于支付非勞動人口的強制醫保。1993年11月10日，經俄羅斯聯邦第1018號政府部長理事會相關決議規定，強制性醫保的保費需要所有的經濟實體繳納，不論所有制及組織和法律形式，包括：組織，機構，企業；農民（農場主）的家庭村社，北部從事傳統農業的原住民族的社區；個體戶；自由職業者。殘疾人、退休者創建的企業和組織或殘疾人、退休者人數超過50%的企業和組織可免繳強制醫療保險金。自愿醫保的保費由被保險人支付，如集體投保由企業支付，個人投保則個人支付。醫療保險公司設定支付的稅率，在自愿醫保計劃的框架內由醫療機構提供醫療服務。按照未動用資金的合同條款，自愿醫保保費可以退還給被保險人（公民）。
2.2強制醫療保險參與主體
根據醫保法，俄羅斯強制醫保有三級組織和資金管理主體。這些主體通過簽訂協議履行強制醫療保險、收集和積累保費，并以此來支付醫療服務費。（1）強制醫保系統的第一級是聯邦強制醫保基金，它提供全面的政策和制度管理系統。但它本身不進行保險操作，不向強制醫保系統中的公民支付。聯邦基金是為實現醫保的國家政策，在強制醫保中承擔全面協調的角色，制定基本方針，實現對俄羅斯聯邦境內強制醫保的監管，并且對公民在地區醫保的費用實施監管。（2）強制醫保的第二級組織是聯邦境內基金及其分支機構。此級是基本制度，因為它負責聯邦境內基金的資金收集、存儲和資金分配，具體由俄羅斯聯邦境內主體組建，是一個自治的公立非營利金融和信貸機構，并向有關主管部門和行政機關負責。聯邦境內基金屬于國有，不進入預算和其他基金，由以下幾部分組成：企業為勞動人口繳納的保費部分（工資總額的3.4%）；聯邦主體對非勞動人口的預算資金；向保險公司、醫療機構和其他實體享有追索權的資金；因違反保險規則收到的罰款；法律規定的其他來源。其主要目的是確保強制醫保在聯邦境內每一個主體內的普遍性和社會公正性。聯邦境內基金的基礎工作是確保強制醫保系統的財務平衡和可持續發展。為了履行其職能，聯邦境內強制醫保可以創建多個城市和地區分支機構，以承擔收集保險費和醫保機構的融資任務。在沒有醫保機構的地方，由該分支機構對公民實行強制醫保，即積累保費并向醫療機構結算。（3）強制醫保的第三級組織是醫療保險機構。根據俄羅斯法律，醫保機構可以是任何所有權形式和組織的法人實體，并根據保險監管部發出的執照來進行強制醫保工作，負責保險金支付。該機構有權同時開展自愿醫保，但不得從事其他類型的保險活動。同時，對強制和自愿保險分別單獨進行核算，不能轉移使用強制醫保資金以實現商業性目的。
2.3強制醫療保險的運行模式
強制醫保系統是非常復雜的，受到政治、社會和經濟問題的影響，而每種模式的實施形式取決于強制醫保系統內各子系統的資金運行方式。到目前為止，不同的聯邦主體有四種強制醫保運行模式：第一種模式基于法律框架，更充分考慮醫保的實施符合國家政策的基本原則。在本模式中，強制醫保系統中所有主體都參與。投保人的資金（企業和政府機構）納入地方強制醫保基金。該基金累計募集資金，并與醫保機構簽訂合同。在一般情況下，由當地政府代表簽訂合同，雇主作為保險費的繳納主體監督強制醫保的執行并為他們的員工選擇醫療機構。有19個俄羅斯聯邦主體選擇了這種模式，覆蓋全俄約30%的人口。第二種模式是強制醫保的組合系統。這意味著，給公民提供保險的不僅僅是醫保機構（給予保單和撥款給醫療機構），還有強制醫保基金的分支機構。這是最常用的強制醫保方案，有36個俄羅斯聯邦主體選擇這種模式，覆蓋全俄44.8%的人口。第三種模式在強制醫保體系中完全沒有醫保機構，醫保機構的功能被地方強制醫保基金及其分支機構所代替。這種模式被17個俄羅斯聯邦主體采用，覆蓋全俄約16%的人口。第四種模式則是由當地衛生部門負責收繳資金，直接融資醫療機構。這種情況有17個地區選擇，覆蓋約9.2%人口。
3全民健康保險的實際做法
人人“享有健康”是醫療保障制度建設的普適性目標，俄羅斯正走在實踐的路上。俄羅斯居民健康狀況持續好轉，在某些指標如出生率水平、嬰幼兒死亡率、人均預期壽命等方面均出現積極趨勢。這些變化既可以被解釋為是國家社會經濟情況趨穩的結果，也可以說是在醫療保健領域實施國家政策的結果。近幾年的實際做法如下：（1）2006年1月1日開始實施國家優先項目——《健康》項目，涉及三個方面：提高初級衛生保健的優先地位，加強保健預防性，擴大高科技醫療救助的應用。其基本任務是改善衛生保健事業的形勢和為今后的衛生保健現代化創造條件。俄聯邦也開始努力為人力資本的形成創造良好的條件（這在國家優先發展綱要中有所反映）。有大病需要長期服藥者，國家保證兩種必需的藥，病人不必自己花錢。（2）俄衛生保健領域的功能是保障公民有獲得免費且優質的醫療救助的憲法權利。為此，俄羅斯聯邦政府每年都要批準一個向俄聯邦公民提供免費醫療救助的國家保障計劃。這一文件確定向俄聯邦公民在俄聯邦境內免費提供醫療救助的種類和數量。俄羅斯各聯邦主體也擬定地方計劃綱要。計劃籌資來源于各級預算資金、強制醫療保險金和其他收入。（3）一些聯邦主體正實驗性地測試國家和市屬衛生保健系統內資金流轉的新機制。預計不僅非勞動居民的預算撥款要歸入強制保險地方基金，而且公共繳費、設備購置、國家和市屬衛生醫療機構設施的維修等也要并入其中。因此，未來所有資金都將通過強制醫保地方基金提供給醫療機構。（4）俄羅斯聯邦政府把提高居民藥物的保證水平作為自己的任務，規定實行一整套推廣高質、有效和安全藥物的使用。采取一系列措施穩定居民的藥物保障計劃：對進入必須和最重要藥物清單的藥物生產商最高出廠價實行強制登記，以及及時修訂該清單；責成俄羅斯聯邦各主體的管理機關使藥物的最高批發和零售加價水平最小化；對藥品分配經銷機構和藥店執行俄羅斯聯邦各主體規定的所有藥物批發和零售加價的情況進行監督。（5）實施一整套對母親和兒童進行醫療幫助的措施。
4對我國的啟示
從俄羅斯醫療保險的制度模式、運行機制及其具體實踐來看，有以下幾個特點：一是制度統一，覆蓋范圍廣。強調的是全民覆蓋的理念，以是否就業來決定是否繳費，政府負責為老人等弱勢群體買單，雇主負責為雇員買單。免費醫療的范圍極廣，根據1998年通過的《國家保障免費提供醫療計劃》，急救、門診看病、住院救治等，全部免費。二是統籌和管理層次高。俄羅斯的醫保基金主要由聯邦境內（相當于我國的省級）基金負責籌集、管理及發放，基金的共濟能力高，行政管理成本相對較低；三是統一經辦機構和費用支付機制。醫保經辦由醫保機構（是任何所有權形式和組織的法人實體）進行，可同時進行強制和自愿醫保。這種運作方式實質上是政府購買服務。醫患不發生直接的金錢關系，通過第三方即醫保機構完成交易，有效避免了醫患糾紛。四是推行醫藥分離，醫療體制引入轉診制。既避免了醫療腐敗，又提高了初級衛生保健的優先地位，從而避免患者盲目向上流動。五是保證了強制醫保中醫院的公益性。俄羅斯衛生部對下屬的衛生機構都擁有所有權和經營權。管理權由衛生部下放到省和地區級的管理機構，然后再下放到社區和農村，大多數人到城市和農村健康中心的診所網就診，由指定的醫生負責某一社區人群的衛生服務工作。
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(一)醫療保險制度對老年人就醫負擔影響顯著
醫療保險制度是指一個國家按照大數法則的保險原則為解決居民防病治病問題而強制籌集的基金。廣義來說，包括補充醫療保險制度以及商業醫療保險制度。王德文、謝良地通過對廈門市老年人醫療負擔的實證研究指出醫療保險制度對減輕老年人就醫負擔影響顯著。毛正中在研究中表明，醫療保險制度可以在一定程度上減輕醫療費用負擔，這種效應尤其體現在對災難性醫療支出的影響上。
(二)醫療保險制度對老年人醫療負擔影響效果不明確
筆者在研究過程中發現，醫療保險制度對老年人就醫負擔的經濟效應分析多數屬定性分析或是簡單的邏輯推理，缺乏實證研究的支持。本文旨在通過對太原市城鄉老人走訪調查，研究醫療保險制度對老年人醫療負擔的影響。醫療保險是一種強制性收費，他對老年人的醫療衛生服務負擔存在擠進效應。同時，參保老人可以享受醫療保險制度下的費用報銷，這又對老年人醫療衛生服務負擔有擠出效應。兩種效應都存在的情況下需要進行實證分析論證哪種效應在特定的情行下發揮更大的作用。筆者通過對太原市65歲及以上城鄉老年人口走訪調查，發現醫療保險制度對老年人醫療衛生服務負擔確實存在不確定性。在走訪個例中，陽曲縣的一位參保新農合的楊大媽反映自己家庭生活條件不好，兒子女兒常年在外務工補貼家用丈夫5年前去世后大媽一直一個人在家生活，去年她在市醫院做了搭橋手術后住院觀察了半個月。這期間共花費了3萬多元，回到縣里拿到政府批準報銷的2萬多元的分段補償醫療費用。她認為參加新農合事給自己老年生活的一個保障，是花小錢辦大事的好政策。而在走訪的另一位裴大爺嘴里得到了不同的看法。裴大爺是某國有企業退休職工，工齡超過35年，在過去的職業生涯中每月都會被扣少則幾十多則幾百塊的醫療保險，為了給子女減輕養老看病負擔三年前又在外購買了商業醫療保險，每月300多元的保險金。他平時身體基本健康幾乎不往醫院跑，在他看來醫療保險制度并沒有減輕自己現在或未來的醫療負擔，反而增加了過去和現在的經濟負擔。所以針對不同群體的老年人醫療保險對老年人經濟負擔的效應是不確定的。從本次走訪中可以得到以下有益啟示:第一，從整體上來看，多數老人認為醫療保險對老年人家庭醫療負擔具有明顯的擠出效應且擠出效應大于擠進效應，即最終可以減輕老年人的醫療負擔。第二，老年人健康狀況對其醫療負擔具有顯著影響。一般來說，健康的老年人所需要的醫療服務較少，醫療保險的擠進效應大于擠出效應，醫療保險對健康老人來說反而增加了醫療負擔。而對于不健康的老年人來說，醫療保險的擠進效應小于擠出效應，醫療保險減輕了老年人的經濟負擔。第三，老年人醫療負擔具有顯著的城鄉差異。在農村中，農民收入較少，新農合的繳費比例也較低，而農民醫療保健需求較高，新農合對老年人醫療負擔具有明顯的擠出效應。在城市中，除公費醫保的特殊案例外，由于老年人生活水平相對較高且子女經濟能力也較農村家庭高，于是有更多條件和動機支持老年人口購買更多的醫療衛生服務。從總支出來看反而增加了人老年人的醫療負擔。第四，年齡因素對老年人醫療負擔具有明顯的城鄉差異。在調查過程中，筆者發現，城鎮老年人口的年齡因素對老年人醫療負擔并沒有明顯的影響:高齡老人和低齡老人同樣存在購買更多醫療服務的動機和經濟能力。而在鄉村調查中，低齡老人更加容易得到更多的醫療支持，高齡老人對政策接觸較少，醫療保健理念比較淡薄且多為空巢老人，得到的醫療支持較少。
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㈠《暫行辦法》所稱“中等以下學校”、“托幼機構”是指經教育、勞動、衛生、民政等部門批準設立的所有小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校、職校、托兒所、幼兒園。
㈡《暫行辦法》所稱“駐青高校以及高等職業技術學校”是指經教育、勞動等部門批準設立的駐青各類專科以上高等教育及高等職業技術學校。
㈢各類學校、托幼機構的全日制在校學生（含借讀生）、在冊兒童不受戶籍限制，均可參加本市城鎮居民基本醫療保險。其他非在校（托幼機構）未滿18周歲的少年兒童參加本市城鎮居民基本醫療保險，必須具有本市城鎮戶籍。
㈣各類學校、托幼機構的外國籍全日制在校學生、在冊兒童，可自愿參加本市居民基本醫療保險，享受本市居民同等待遇。
㈤《暫行辦法》所稱“重度殘疾人員”，是指具有本市城鎮戶籍、持有《中華人民共和國殘疾人證》并且傷殘等級達到1級和2級的殘疾人員。
㈥《暫行辦法》所稱“城鎮非從業人員”，是指具有本市城鎮戶籍、在法定勞動年齡以內未曾參加過社會保險或參加過社會保險但不享受失業保險待遇以及享受失業保險待遇期滿的失業人員。
㈦嶗山、黃島、城陽三區已經參加新型農村合作醫療的中小學校、托幼機構的非城鎮戶籍的學生兒童，暫不納入城鎮居民基本醫療保險參保范圍；其他符合參加城鎮居民基本醫療保險條件已參加新型農村合作醫療的人員，應在本周期新型農村合作醫療結束后參加城鎮居民基本醫療保險。
㈧《暫行辦法》所稱“本市城鎮戶籍”，在城鎮居民基本醫療保險沒有實現全市統籌前，在市本級統籌范圍內暫指七區城鎮戶籍。
二、關于城鎮居民參保登記問題
根據《暫行辦法》規定，各區政府負責本轄區內城鎮居民的參保組織工作。各街道辦事處、居委會負責本轄區內城鎮居民的參保登記工作。各類學校、托幼機構負責本校（園）學生兒童的參保登記工作。
㈠各類街道居民的參保登記
1、為方便居民首次參保登記，各街道辦事處應根據居民居住分布情況設立參保登記點，原則上每個社區不少于一個登記點，每個登記點不少于3個工作人員。
2、凡在本社區居住的居民，不受戶口所在轄區限制，均可就近到登記地點辦理登記手續，各登記點不得以任何理由拒絕辦理登記手續。
3、參保人登記時應攜帶身份證、戶口簿等相關材料，認真填寫《**市城鎮居民基本醫療保險個人信息登記表》（以下簡稱登記表）。對以下人員，還應附加提供以下有效證件：
（1）屬重度殘疾人員的，需提供殘聯核發的《殘疾人證》；
（2）屬獨生子女的，需提供計生部門核發的獨生子女證件；
（3）屬低保家庭的，需提供民政部門核發的《城市居民最低生活保障證》；
（4）屬特困職工家庭的，需提供工會組織核發的《困難職工生活幫扶證》；
（5）屬優撫對象的，需提供民政部門核發的優撫對象證件。
上述證件如丟失，應由發證部門補發或出具證明。此前參保人可按一般居民辦理參保登記。在年度繳費截止日前提供補發證件或有效證明的，可按相應人員類別變更登記并繳費；未及時提供補發證件或有效證明的，當年度只能按一般居民繳費并享受待遇。
4、參保登記表一般應由參保人或其供養、監護人填寫，填寫有困難的可有工作人員代填。填寫完成后，參保人或其監護人應在登記表上簽字確認；登記工作人員應認真復核，查看是否存在遺漏或錯誤，有問題的應及時補充更正，確認沒有問題后由復核人員簽字確認。
5、對低保家庭、優撫對象、特困職工，應留存相關資料的復印件，同時以上人員的信息登記材料應單獨存放。
6、各登記點的參保登記表及相關材料應及時報街道辦事處，街道辦事處應當認真審核，對不符合要求的登記表及相關材料應退回原登記點重新填寫，符合要求的登記表及相關材料，移交街道勞動保障服務中心審核簽收。
7、街道勞動保障服務中心負責居民參保登記信息的錄入工作，錄入時應復核檢查，對發現的問題，要及時與信息登記工作人員聯系落實解決。信息的錄入應與信息登記工作同步進行，錄入和復核工作應分崗設置，確保信息錄入工作的準確性。
㈡各類學校、托幼機構學生兒童的參保登記
1、各類學校、托幼機構學生兒童的參保登記工作，由所在學校、托幼機構負責集中登記。小學生、幼兒的登記信息應由監護人或學校工作人員協助填寫。
2、參保人、監護人或協助填寫人員應在登記表上簽字確認。獨生子女、低保家庭、優撫對象、特困職工的相關證件，應有專人審核。登記工作人員應認真審核，有問題的應及時補充更正，確保參保登記信息準確完整。
3、各類學校、托幼機構負責將參保登記表及相關材料匯總錄入，錄入時應復核檢查，發現問題及時更正，確保信息錄入工作的準確性。
4、各類學校、托幼機構將參保登記表匯總錄入完成后，打印參保人員花名冊并蓋章，連同信息報盤、參保登記表及相關材料就近向社會保險經辦機構申報。
三、關于城鎮居民繳費業務管理問題
㈠市社會勞動保險辦公室負責全市老年居民、重殘人員、非從業人員、未入學或未入托幼機構少年兒童的繳費業務的管理工作，街道勞動保障中心作為城鎮居民醫療保險基層收繳單位，街道辦事處、居委會協助做好基金收繳相關工作。
市機關事業單位保險辦公室負責各類學校、托幼機構學生兒童的繳費管理工作。所在學校、托幼機構負責本校（所、園）學生兒童基本醫療保險費的收繳工作。其中，民辦或私立學校、托幼機構的繳費管理由市社會勞動保險事業辦公室負責。
㈡老年居民、重度殘疾人員、非從業人員、未入學或未入托幼機構的少年兒童，不局限于本人戶口所在轄區，可到就近的街道勞動保障服務中心辦理繳費手續。各類學校、托幼機構按照社會保險登記所屬社會保險經辦機構辦理繳費手續。
㈢城鎮居民醫療保險費按年度收繳，每年8月1日至9月30日為繳費期。啟動當年，對符合參保條件而未及時辦理參保繳費的個別城鎮居民，繳費截止日放寬到**年12月31日。
年度繳費截止日后新出現的符合參保條件的各類城鎮居民，可即時到居住地街道勞動保障服務中心辦理參保繳費，繳費次月起享受基本醫療保險待遇，也可到下一保險年度繳費，本年度的基本醫療保險費不用補繳。
㈣街道勞動保障服務中心應按規定為參保人辦理參保繳費手續，并為繳費人員打印繳費憑據。每保險年度，街道勞動保障服務中心要對轄區內的參保繳費人員信息進行復核，確保參保繳費信息準確完整。
各類學校、托幼機構的學生兒童，于每年度繳費截止后，由社會保險經辦機構打印繳費憑據，發給繳費人。
㈤在街道勞動保障服務中心參保繳費的人員，因滯后或中斷參保需要辦理補繳的，街道勞動保障服務中心應嚴格審驗其相關資料，確認其符合參保條件首次應參保的時間，計算其滯后或中斷參保的年限，報各區社會保險經辦機構核準后，再行辦理補繳手續。市社會保險經辦機構要對各區社會保險經辦機構、街道勞動保障中心辦理補繳的情況進行監督檢查。
各類學校、托幼機構的學生兒童，因滯后或中斷參保需要辦理補繳的，由所在學校、托幼機構向社會保險經辦機構申報，社會保險經辦機構應嚴格審核把關。
㈥街道勞動保障服務中心負責本轄區城鎮居民醫療保險收繳資金的對帳和匯總工作。每月20日前，街道勞動保障中心應攜帶本月參保人員變更花名冊等相關材料，連同收繳的社會保險費到區社會勞動保險經辦機構辦理上解手續。
各類學校、托幼機構負責本校（所、園）學生兒童醫療保險收繳資金的對帳和匯總工作。每年9月30日前，攜帶《基本醫療保險繳費花名冊》、《參保信息登記表》及相關材料，連同微機信息報盤，向社會保險經辦機構繳納學生兒童基本醫療保險費。
㈦社會保險經辦機構為全部參保城鎮居民統一制作《**市城鎮居民基本醫療保險卡》（以下簡稱“居民醫保卡”），由各收費單位發給參保人。
㈧市勞動和社會保險辦公室、機關事業單位保險辦公室應將各類城鎮居民的財政應補助資金情況，于每年繳費期截止后1個月內匯總報市醫療保險管理中心，由市醫療保險管理中心報市財政局。
四、關于城鎮居民醫療保險待遇管理問題
㈠住院管理
城鎮居民的住院結算管理，原則上參照現行城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。特殊情況規定如下：
1、少年兒童的住院病種、藥品及診療項目目錄，在現行城鎮職工基本醫療保險相關目錄的基礎上適當補充，具體另行制定。
2、根據衛生部門相關規定及臨床管理實際，確定14周歲以下少年兒童的住院定點醫療機構（見附件）。
3、參保人憑本人居民醫保卡和身份證即時辦理住院手續。其中，沒有身份證的少年兒童，可憑學生證或所在學校（所、園）證明、參保登記時的供養（監護）人身份證、居委會證明等辦理。證件材料不全的，應在住院5日內補辦確認手續。
4、醫保經辦機構對定點醫院城鎮居民住院醫療費的結算，納入現行城鎮職工住院結算管理體系。
㈡老年居民、重度殘疾人員和非從業人員門診大病管理
老年居民、重度殘疾人員和非從業人員的門診大病病種審定、就診管理及結算方式等參照現行城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。特殊情況規定如下：
參保人患尿毒癥透析治療、器官移植術后抗排異治療、惡性腫瘤及白血病放化療等4種實行計賬管理的門診大病，可在定點醫院范圍內自主選擇一家作為本人門診大病定點醫療機構；其他實行報銷管理的門診大病病種患者，凡享受普通門診醫療費報銷待遇的人員，其門診大病定點原則上應與本人普通門診定點一致，特殊情況不適宜在社區衛生服務機構定點治療的，經本人申請，社區衛生服務機構出具證明，醫療保險經辦機構審核同意后可選擇上一級定點醫院。門診大病定點醫療機構確定后，一個醫療年度內原則上不得變更。
實行報銷管理的門診大病病種，在一個醫療年度內的最高支付限額為2000元。
㈢學生兒童門診大病醫療費管理
門診大病病種范圍：限定白血病、尿毒癥透析治療、惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病、兒童糖尿病、精神病等8個病種。
結算管理：前四個病種實行記帳管理，不實行病種限額，在一個醫療年度內門診大病不需單獨支付一次起付標準；后四個病種實行限額報銷管理，一個醫療年度內門診大病需單獨支付一次起付標準，在一個醫療年度內的最高支付限額為2000元。
㈣意外傷害事故醫療費管理
《暫行辦法》中所稱“意外傷害事故”，是指排除打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、自殺自殘等行為，參保人發生的意外傷害事故。意外傷害事故醫療費納入基本醫療保險支付范圍的具體條件、審批程序和醫療費結算管理辦法另行制定。
㈤在一個醫療年度內，老年居民、重度殘疾人、非從業人員的最高支付限額10萬元，包括基本醫療保險基金支付的住院、門診大病等各項醫療費；學生兒童的最高支付限額12萬元，包括基本醫療保險基金支付的住院、門診大病、意外傷害門急診等各項醫療費。
五、關于城鎮居民門診統籌金與社區醫療服務管理問題
㈠對老年居民、重度殘疾人，按照每人每年120元的標準建立門診統籌金，由參保人自主選擇一家社區醫保定點衛生服務機構（以下簡稱“社區醫保定點”）作為本人的普通門診醫療定點單位。
㈡按照“小病在社區、大病上醫院”的原則，針對一般常見病、多發病，制定基本醫療保險社區普通門診藥品目錄。
㈢老年居民、重度殘疾人在本人社區醫保定點發生的符合統籌金支付范圍的普通門診醫療費，在一個保險年度內累計超過100元以上的部分，由門診統籌金支付30%。老年居民、重度殘疾人在非本人社區醫保定點發生的普通門診醫療費，門診統籌金不予支付。
市醫療保險經辦機構對在各社區醫保定點發生的普通門診醫療費，實行按定點人數定額包干預算管理。社區醫保定點在每季度結束后10日內，應將本季門診費用匯總報醫保經辦機構結算，在預算定額包干標準之內的據實撥付，結余定額可結轉下季度使用；超過預算定額部分，不予撥付。市醫療保險經辦機構可根據定點人數多少對各社區醫保定點預撥適當的周轉金。
㈣老年居民、重度殘疾人應當與本人選擇的社區醫保定點簽訂《基本醫療保險社區醫療服務協議》。服務協議一年一簽，期滿可續簽或轉簽。在協議期內，因特殊原因要求變更定點單位的，原則上應滿一個季度后再辦理變更手續。
㈤實行家庭醫生聯系人制度。社區醫保定點應當將具備家庭醫生聯系人資質的在崗醫師予以公示，由老年居民、重度殘疾人自主選擇一名作為自己的家庭醫生聯系人，并在服務協議中注明。老年居民、重度殘疾人要求變更家庭醫生聯系人的，社區衛生服務機構應當予以辦理。
社區醫保定點應當為家庭醫生聯系人配備相應的助理醫護人員，家庭醫生聯系人代表社區醫保定點為老年居民、重度殘疾人及其家庭提供預防保健、慢性病干預、出診巡診、雙向轉診以及辦理門診大病、家庭病床、老年醫療護理等服務。
㈥醫保社區醫療服務實行首診制度。老年居民、重度殘疾人患病首先在本人社區醫保定點就診，因病情需要轉診的，社區醫保定點應當及時為患者辦理轉診登記手續。未經社區醫保定點辦理轉診登記手續而發生的住院醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。因急診、搶救直接住院治療的，應當在住院7日內到本人社區醫保定點補辦轉診手續。
㈦雙向轉診管理。
1、社區醫保定點向住院醫療機構轉診時，應根據病人病情，并征得病人或其家屬同意，幫助選擇適宜的轉診醫院、科室和接診的轉診醫師，并向病人解釋轉診原因，介紹轉診醫院和接診醫生的情況，取得病人的合作。家庭醫生聯系人要填寫雙向轉診記錄單和轉診卡，幫助聯系轉診醫院，必要時護送轉診。
社區醫保定點應將轉診病人的基本信息、疾病和轉診意見等內容錄入醫保網絡系統備案。
2、醫保住院醫療機構在接收社區醫保定點轉診病人時，應簡化就診程序，建立接收轉診病人的“綠色通道”，為轉診病人在掛號、檢查、住院等方面提供適當的優先服務，做好接診病人的院內分診。接診經治醫生在進行診斷治療期間，有義務接受社區經治醫生的咨詢，將病人的治療情況反饋給社區，并根據社區經治醫生的要求和病人需要提供相應的檢查。
當病人病情穩定進入康復期，住院醫療機構應將符合條件的病人及時轉入社區醫保定點繼續治療，按規定辦理門診大病、家庭病床或老年醫療護理。轉診時，經治醫生應當填寫雙向轉診記錄單回執，說明處理過程、繼續治療的建議和注意事項，并根據需要對轉入社區的病人繼續進行治療和康復指導。
㈧社區管理考核。
社區醫保定點應當不斷提高醫務人員素質，切實保證醫療服務質量。對一些疑難雜癥要舉行定期不定期的集體會診，必要時外聘專家會診，對需要轉診的患者要及時轉診，不得延誤，防止醫療事故發生。
篇10
醫療保險制度建設涉及到兩個方面，一個是強制性的國家制度的制定，為什么要制定這個制度和怎樣推行這項制度，屬于制度倫理的范疇。再一個是醫療保險機構和參保人員之間關系，則帶有明顯的市場經濟特征，屬于契約倫理。從目前的情況看，這兩個方面都存在著諸多理倫和實踐上的矛盾，因此提出來同大家一起來探討。
第一：制度倫理
社會保障是國際社會通行的制度，不論什么國家，什么制度性質，都有一個社會保障的問題。我們國家也不例外，此前的公費醫療和勞保醫療是計劃經濟時代的產物，現在搞市場經濟，醫療保險制度應運而生。
首先，從國家倫理來看，它是社會經濟發展的結果，同時也是為促進社會經濟持續發展的穩壓器。從制度確立來看，一方面反映了國家為進一步促進改革開放、發展經濟而作出的努力，另一方面，也反映出經濟增長的成果為全社會各階層共享的意愿。
其次，從個人倫理來看，醫保制度體現了對人的生命權的尊重，敬重生命、保障生命，乃是人之為人的最低限度的生存權利。1976年《公民權利和政治權利國際公約》規定：“在任何情況下不得剝奪一個人民自己的生存手段”。我國政府關于人權問題的白皮書《中國的人權狀況》也指出：“對于一個國家和民族來說，人權首先是人民的生存權。沒有生存權，其他一切人權均無從談起”。所以，醫保制度體現了一種最基本的也是至上的倫理原則，其意義是不可低估的，不可作庸俗化的理解的。
從上可見，無論是從制度制定者，還是從個人角度來看，醫保制度都體現出了社會道德倫理內涵，特別是在具體實施中，它體現出了互助共濟，風險分擔的社會關系，參保人員特別是重病患者在這種關系中自然享受社會救助。所以，從制度上看，它表現出了對生命的關懷，從社會關系上看，體現了一方有難，八方支援的風尚。
但是，在實踐的層面上，往往是很難實現這種普遍的倫理意義的。
首先，醫療保險制度不是無償的公共福利，不是“陽光普照”，單位不繳費，個人不繳費，就不能獲得參保主體資格，相應地也就不能享受最基本的醫療保險待遇。因此，這種醫保制度只青睞有支付能力的且愿意參保的企業和人群，而那些不愿參保的企業內的職工或低收入繳不起費用的人員，只能在“醫保局”的大門外望之興嘆。
這個矛盾和現狀反映了醫保制度倫理實現的有限性，也即其表現出的不公平。這個不公平除了上面提及的收入階層不公平外，還有城鄉不公平，地區不公平。2000年，世界衛生組織對191個會員國衛生系統的公平性進行評估，中國排名第188位，倒數第4。這個排名給我們最強有力的啟示應當是：加大醫保改革力度，努力實現醫保制度對社會全體人員的惠利。
任務艱巨，時間迫切。副部長xxx說：“不斷擴大醫療保險覆蓋面，不僅僅是量的擴大，而且也是質的提升；不僅僅是實現大數法則的內在要求，也是體現制度的公平性、包容性的內在要求，不僅僅是擴大基金支撐能力的業務需要，也是堅持以人為本，促進改革發展和維護穩定大局的客觀要求”。這段講話不僅說明了醫保改革的業務要求，而且也指出了醫保改革要實現的制度的倫理目標。版權所有，全國公務員共同的天地!
第二：契約倫理
契約，并不是一個新的概念。契約制度早在我國先秦時代已有，政治活動中，各諸侯國訂立的盟約，就是一種政治契約。商業活動中，各種地契，借貸契，賣身契等均是由于歷代封建統治者奉行重農抑商政策，因此契約對社會生活的影響的范圍很小，沒有得到進一步發展。
在今天，隨著社會主義市場經濟制度的確立和發展，契約的作用也逐漸發揮出來，經濟生活逐步契約化，并引起社會生活諸多領域的契約化。市場經濟就是一種契約經濟。契約中蘊含著豐富的倫理內涵。
就醫保法則所界定的參保人員的權利和義務來看，其實際內容也即是醫保機構和參保人之間的一種契約關系。從理倫層面上講，它是一組承諾，是就醫療活動中繳費與享受，權利與義務的雙方的一種約定。契約一旦形成，雙方就應履行契約所包含的法的規定性，這種信守就是契約的倫理精神。
但是，從實際情況來看，醫保在諸多方面沒能體現這種倫理，并因此成為制約醫保改革的路障。舉一個例子說明一下。
契約雙方的合作關系決定契約者必須遵守雙方共同的約定，也即欲使契約生效，雙方必須協作。但我們在醫保實踐中，看到了許多不合作行為。
例如醫務人員在為病人開方治療中，開出大量非國家醫保藥品目錄之外藥品，增加參保人員的負擔（醫藥費）損害參保人員利益，敗壞了醫保聲譽，嚴重影響了參保職工與醫保機構的關系。
又如醫務人員（定點藥店）與參保人員“合作”，改頭換面以藥換生活用品，或非參保人員冒名使用參保人員的證歷掛號就診住院，造成基金流失等。以上兩例都是違背契約倫理的復雜形態，這種不協作行為，其破壞性切不可輕視，它直接影響醫保基金的安全健康運行。
結語
篇11
二、我縣醫療保險存在的問題
盡管前期做了大量的工作，但在實施過程中仍存在一些問題，主要有：
(一)醫療保險的覆蓋面窄、擴面難
一是一些單位對醫療保險的理解不到位，參與積極性不高，不愿意參保，認為這只是加重負擔。經濟效益好的單位抱著觀望的態度，經濟效益不好的單位還有抵觸情緒。二是由于我縣總體經濟水平較低。醫療保險現行的繳費標準對很多單位來講，是一項不輕的負擔，尤其是退休人員較多的單位，要其一次性將退休人員的醫療保險金繳納到位，只能使這些單位望而怯步。國有企業職工是醫療保險的重要參保對象。大多數已經改制的國有企業由經濟狀況差的原因，在職人員大多未參保。截止2003年12月已參保的改制企業人員僅200多人，而未改制的國有企業因人事復雜，加上資金同樣缺乏來源，大多暫時不能參保。三是企業養老保險參保率過低，影響了醫療保險覆蓋面的進一步擴大。由于我縣醫療保險是要求在全員參加養老保險的基礎上全員參加醫療保險。目前私營、股份制企業大多數養老保險參保率都沒有超過30%，而有的勞動密集型企業甚至達不到10%，而醫療保險下一步擴保的對象，主要是私營、股份制企業，養老保險參保率低，影響了醫保擴面工作的推進。
(二)政策不夠完善
雖然經過一年多時間認真的準備，我縣的醫療保險基本辦法和相關配套政策已基本齊全，但是，由于醫療保險涉及面很廣，很多具體的情況難于用理論來套，現行政策難免會出現一些“真空地帶”。如：原享受公費醫療的行政機關人員2.4萬人，如何向基本醫療保險過渡，企業里的傷殘軍人、老現共有100多人，這些特殊人群該如何享受醫療保險，如何繳納醫療保險金，到目前還沒有實際可行的處理辦法。又如，個人帳戶由單位建立，該如何管理，如何做到專款專用，補充醫療保險又該如何建立，是與商業保險掛鉤，還是借鑒其他地區的各種較好的辦法建立多層次醫療保險體系等等都有待于完善。
(三)患者自付比例高增加了醫、保、患三方之間的矛盾
醫療保險制度中參保對象在患病后有一定的自付比例，特別是低住院醫療費用中個人自負的比例最高可達到百分之八十，增加了參保對象對醫療保險的不理解和不滿意。而現行制度中，因政府財力不足，對醫院投入不足，造成醫院主要依靠藥品收入來保證醫院正常運轉。重復用藥、用好藥、收費不合理的現象大量存在。在醫療費用結算中，藥品費用占總醫療費用的百分之七十以上，而藥品費用的乙類藥品又占百分之七十五。致使人均住院費用高，患者負擔加重。
(四)信息系統建立不完善
由于醫療保險的基礎檔案依賴于養老保險數據庫，具有滯后性，如果養老保險的數據不能及時、順利的更改，那么醫療保險的順利開展和完善也無從談起。至2003年6月份，共有20多家單位因為臺帳有誤而欠繳、中斷、未能及時更改，導致醫療保險的報銷、支付受到阻礙。同時，信息系統因財力、人力不足無法配備完整。目前我縣醫療保險結算方式采取的是，以按服務項目付費的結算方法手工結算的工作量大，效率也低，每天接待報銷人員僅10多人，更主要的是這種結算方式對醫療費用的支出比較難以控制，與定點醫療機構又不能實行實時結算，從而使醫療保險工作開展更為緩慢和困難。隨著工作量不斷增加，基金的征收、管理、支付都需要更多的人員參與管理，而我縣社會保障部門目前負責信息建立與管理協調的僅有一人。管理人員過少，制約了醫療保險工作進一步深化。
(五)法制不健全，醫療保險強制性不強
《勞動法》的頒布是醫療保險制度進程邁進了一大步，有力的促進了醫療保險體系的建設，但是醫療保險的專業性法規較少，對那些只注重生產，不重視職工福利待遇的企業的約束力不強。
三、存在上述問題的主要原因
(一)宣傳力度不夠。醫療保險改革劇烈撞擊著人們對醫療制度的舊觀念。由于舊觀念的轉變需要一個較長的過程，加上醫療保險政策的復雜性，讓人們難以認識和理解醫療保險到底是個什么新事物。雖然在醫療保險開始實施前也做過大量的宣傳工作，但是效果不夠明顯。如現在很多參保人員在發生醫療費用時，還不知道自己已經參加醫療保險；很多單位受經濟利益驅動，不向職工傳達醫保政策規定，造成很多職工根本不知道自己該享有這樣的福利待遇。
(二)有關部門之間思想認識不夠統一。如醫療保險主管部門主張將溫州市區或者是省級醫院作為定點醫院，一是可以減少患者的自負金額，因為根據現行政策規定，外地就醫個人需負擔總費用的百分之十；二是為了增強競爭，提高我縣醫院管理服務水平。而其他有關部門卻對此做法不以為然，理由是要保護地方經濟，不讓患者外流。而我縣能夠定點的醫院很少，加上不能向縣外擴展定點醫療機構，醫院和醫院之間缺乏有效的競爭，因此難以提高服務質量。思想認識不統一，容易產生工作不夠協調，很大程度上阻礙了醫療保險健康有序的開展。
(三)對醫院缺乏有效監督。一方面，目前我縣參加醫療保險的人數太少，到2003年12月份，只有6125人參加醫療保險，在經濟效益上不能引起定點醫院對做好醫療保險服務這項工作引起的足夠認識。另一方面，有關部門對個別定點醫院開大方、不合理收費、重復檢查等違規行為缺乏有效的約整機制，不能及時做出處理。
(四)公費醫療保障體制的存在，制約了醫保體制的正常運行。現行的醫療保險政策，決定了患者負有一定自付比例的報銷方式，無法與原來實報實銷的公費醫療和勞保醫療相比。而原有的公費醫療和勞保醫療至今仍在運行，使醫療保險的參保對象在思想上傾向于公費醫療和勞保醫療，排斥醫療保險，這是醫療保險擴面難的重要原因之一。
四、解決上述問題的對策
(一)積極采取措施，擴大醫療保險覆蓋面。擴面工作是整個醫療保險工作的首要環節。醫療保險的實質意義及社會保險的“大數法則”，決定醫療保險只有“廣覆蓋”才能真正體現公益性、福利性。根據我縣各單位經濟狀況不平衡的現狀，擴面工作不能急于求成，不能搞“一刀切”，否則，將會適得其反。要對已經參加養老保險的單位，進行詳細的調查，分部門、分系統，抓住重點、分轄區的列選一批有條件的單位參加醫療保險。對有條件但參保積極性不高的單位，做好動員工作，利用法律的、行政的、經濟的手段強制參保。目前要暫時放棄一些確實沒有參保能力的單位，今后逐步分批參保。其次，應該充分利用各個勞動和社會保險管理所熟悉各轄區內單位底細的優勢，明職責、下任務，組織業務人員主動上門去擴保，對一些重點、典型的單位做到及時送通知，及時辦理，催促其參保。
(二)強化領導與宣傳工作，提高對醫療保險的認識。醫療保險的改革不僅是一個經濟問題，而且是一個重要的社會問題和政治問題。加強領導是這項工作得以順利開展的重要保證。首先，各級領導要親自抓，把這項工作放到重要議事日程上來，周密部署，精心組織各方面力量，盡可能在財力、物力、人力上給予保證，為醫療保險的健康推行創造有利的條件。宣傳是擴大覆蓋面的重要手段。醫療保險政策非常復雜，就是專職的醫療保險工作人員要把相關政策掌握透徹也非易事，更別說參保對象了。因此，應該通過報刊、電視、網絡等有效載體，積極采取各種方式進行宣傳，把宣傳工作做到細致深入，增強參保對象對醫療保險的認識和理解。要成立一支高素質、精業務的宣傳隊伍，到單位去，到企業廠礦去，到職工中去，通過面對面的宣傳，向基層單位、職工講解醫療保險政策。要讓參保單位和個人都清楚征繳的政策，讓他們認識到參加醫療保險不僅是法定義務，也是法定的權利，讓他們知道為什么要定這樣的繳費標準；要讓參保對象知道就醫報銷方面的政策，特別是“封頂線”、“自負比例”等涉及到個人需要掏一部分錢的政策上要講清楚，還要讓參保對象對就醫需辦理的手續了解清楚，如住院、轉院的手續，特殊檢查、特殊藥品使用的手續等等。
(三)徹底打破舊的醫療保障體系，推進公費醫療制度向基本保險制度的平穩過渡。我縣現享受公費醫療的對象有2.4萬人，都是行政機關公務人員，可以考慮取消公費醫療。在實行基本醫療保險制度的基礎上，享受醫療補助政策。
篇12
醫療保險是指通過國家立法，按照強制性社會保障原則,基本醫療保險費應由用人單位和職工個人按時并足額進行繳納。醫療保險是通過這樣的方式來對疾病所產生的一大批醫療費用進行補償的一種保險。現在社會正在不斷的向前發展，政府對于公民的各項權益的保障能力也在不斷的提高，醫療保險也成為現在公民追求健康的一項訴求。所以對于醫療保險制度的管理理念也應符合現在社會的狀況，要保證公平、秩序、服務導向以及精細管理的管理理念，更好的完善基本醫療保險制度。
一、基本醫療保險所應具有的管理理念
1.公平的管理理念公平是現在社會所追求的東西，在健康面前每一個人都渴望能夠平等對待。對于基本醫療保險來說，公平的管理理念更是一項十分重要的理念。公平理念主要是依靠健康公平觀以及社會保障底線公平觀共同引導的。所謂的健康公平觀主要就是指籌資縱向公平以及待遇橫向公平這兩項。所謂的籌資縱向公平指的就是，在社會中總是會存在貧富差距，對于富人來說，他們所取得的成功不僅僅是依靠的自身的努力與汗水，社會的支持在一定程度上是他們取得成功的關鍵，所以富人有義務來回報社會，也就幫助所需要幫助的人。那所謂的待遇待遇橫向公平指的是，即便有貧富差距的存在，但是在對醫療上有一定需求的時候，他們會得到相同的待遇，也就是說，待遇橫向縱橫可以使一些較為貧困的家庭減少對支付費用的困擾，得到應該得到的治療。那么對于社會保障底線公平觀來說就是對于每一個社會公民來說，支付能力的高低不會成為他們獲取自己權益的阻礙，每個人都會獲得自己最基保障。2.秩序的管理理念在現在社會中出現了這樣的情況，很多擁有醫療保險的人都開始選擇到大醫院中就醫，無論是農村地區的病人還是城鎮地區的病人，這樣就造成了一種無序傾向的情況出現。所以，在進行醫療保險制度時，應該將秩序的管理理念向擁有醫療保險的人傳述，讓他們能夠根據自身病情的情況以及對醫療的要求選擇合適的醫院進行治療，而不是僅僅追求到大醫院進行治療。3.服務導向的管理理念以目前的情況來看，社會政府的職能在由全能型向服務型轉換，社會中的其他方面也在發生著改變。那么醫療機構也就在慢慢的轉換著角色，逐漸的變為公共服務。而在這過程中，醫保管理部門也就在此為全民的利益起到一定的監管作用，并且還要對政府部門的一些工作進行配合，這樣才能在最大程度上做好對醫療保障基金的監管。4.精細管理的管理理念如今，醫療保險制度已經在社會中全面的實行開來，人民在其中也得到了一定益處，但是之前的醫療保險管理制度較為粗糙，不能更好的適應現在的情況，所以要對之前粗放式的管理模式進行改變，使其變為精細化管理。要對醫療保險制度實現精細化管理，首先就要對一些制度以及方案進行改變，各個制度之間的關系要進行合理安排，這樣才能使醫療保險得到更長遠的發展，同時也能使參保人得到更多的益處。
二、對基本醫療保險制度的管理策略
1.對原本的醫療保險籌資機制進行完善在對醫療保險籌資機制進行完善的過程中，首先要對縱向公平的籌資機制進行完善。在實施這項機制時，要對居民的家中情況進行調查，同時還要了解參保人是否就業。如果參保人就業，醫療保險就應該由自身以及單位共同來對參保費用進行承擔，而參保費用則是由自身工資的多少來決定。如果參保人未就業，則根據各個地方的收入情況來確定醫療保險所應該繳納的費用。其次是對籌資方式的完善，這就需要稅務部門和安全保障部門的共同合作。社會保障部門要對參保人的情況如實的進行調查，而稅務部門則是應該對社會中的一些部門進行鼓勵或者強制繳納稅款。2.對基本醫療保險待遇進行重構對于醫療保險而言，待遇公平是每一個投保者都希望的事情，那么在進行醫療保險的過程中，就要保證待遇橫向公平。待遇橫向公平首先要保證的是，在相同的地域中，對待不同的參保人要保證相同的待遇，待遇的好壞不能根據所付保險資金的多少，或是其他的因素就區別對待。其次就是參保人可以根據醫療的需要來確定共付額度，而不是根據醫療需要。3.對基本醫療保險基金進行合理分配基本醫療保險基金對于醫療保險來說具有重要的意義，所以一定要對基本醫療保險合理的進行分配。在進行基金合理分配的過程中，首先就是要對門診和住院基金進行改變。對于門診來說，應該適當的擴大統籌基金，并且對待就業人口時，應取消個人賬戶，對待非就業人口時，應有效提高門診統籌基金的比例，這樣才能使門診的補償水平得到提高。然后是不同時間段的基金分配，要時刻進行關注。最后是對待不同空間的基金分配，要進行不同的考慮，這樣才能使醫保待遇具有一定的便攜性。
三、結語
現在社會不斷向前發展，人們的生活水平也在不斷的提高，對于身體健康方面人們也變得更加重視。所以現在參與醫療保險的人也越來越多，醫療保險制度中所存在的一些缺陷也就逐漸暴露出來。綜上所述，就是對基本醫療保險制度的管理理念以及現實策略進行詳細的介紹，只有對醫療保險制度進行更好的完善，才能讓人們獲得更多的利益，對于國家的發展也具有一定得到益處。
參考文獻：
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基本概況 20世紀30年代，波蘭議會就通過了社會保險法，后幾經修改并不斷完善，目前，實行的是波蘭議會1998年1月通過的社會保險法。新的社會保險制度分為四類：（1）養老保險；（2）疾病保險；（3）事故保險（包括工傷事故和職業病）；（4）意外保險（工傷后喪失勞動能力），該制度覆蓋了所有職業和社會群體。社會保險基金統一由國家社會保險公司征收,按照規定,社保公司將基金通過銀行分別劃給養老保險基金會、醫療衛生基金會、事故保險基金會和意外保險基金會。在社會保險基金框架下，還分別設有意外保險、疾病保險和事故保險儲備基金。國家為社會保險賠付提供擔保。建立各種保險儲備基金的目的是為了保證今后社會保險基金有更大的支付能力，最終達到經費完全自理的目的。
2003年1月，波蘭議會通過了《成立國家醫療衛生基金及普遍醫療保險法》，并于同年4月經總統批準正式生效。根據新法規，波蘭將建立新的、全國性的醫療保險體制，改國家預算方式為建立基金制，其核心是集中管理全國醫療保險基金，使全體參保人員能得到平等的醫療待遇。成立國家醫療衛生基金會并實行普遍醫療保險制度是構成新體制的兩個重要元素。
新的醫療保險體系的基本原則有:(1)人人免費平等的獲得各種醫療保險待遇;(2)自由選擇各類醫生;(3)在醫療保險服務范圍內,所有人享有相同的待遇;(4)從個人收入中強制征收一定費用用于醫療保險費;(5)對沒有收入的人員,政府通過預算的方式負擔醫療保險費用。
國家醫療衛生基金會 該基金會是一個具有法人資格的國家機構，具體負責全國醫療保險業務,保證醫療保險基金的運作。國家設立管理委員會，負責基金會工作，管理委員會由13人組成，任期5年，其主席由國家總理任命，基金會總裁由管理委員會任命。管理委員會主要負責制定并監督實施國家醫療保險規劃，確定并監督實施工作章程，審議基金會的工作計劃和經費使用報告。基金會屬于非贏利性機構，不從事經營活動，不開辦醫院和藥店，不以任何形式擁有醫療單位的財產所有權。它的主要任務：一是明確誰是投保人，誰購買了醫療保險；二是與醫療單位簽定合作協議。基金會每個季度向國務院提交工作報告，每年向國會提交報告。
基金會總部設在首都華沙，在全國16個省設立了省級機構（分會），全國工作人員約4000人，其中中央一級機構250人。基金會從全國醫療保險費中提取1%的管理費，用于全國各級機構。中央機構不直接參與篩選合作伙伴（醫療單位），全部由16個省級機構負責。國家基金會有權任免分會會長。
醫療保險范圍 保險對象是所有波蘭公民以及合法居住在波蘭的外國人，不包括駐波蘭的外交人員和國際組織工作人員。具體為：（1）具有波蘭國籍的公民；（2）定居在波蘭的歐盟（EU）或歐洲經濟區（EEA）公民；（3）停留在波蘭的非歐盟或歐洲經濟區公民，但他們有居住簽證；（4）合法居住在歐盟或歐洲經濟區成員國內的非歐盟或非歐洲經濟區居民，而且已經加入了醫療保險。
在崗就業人員按收入的8.5%繳納醫療保險費，以后每年增加0.5%，直到2007年達到9%，以后不再增加。個人繳納的醫療保險費已包括了用人單位應繳部分（7.5%），故用人單位不需再繳納醫療保險費。醫療保險費由用人單位每月代為扣繳。各項社會保險費均繳到國家社會保險公司，再由該公司通過銀行轉到國家醫療衛生基金會。1999年，國家規定對退休人員也進行改革，在改革之前，退休人員的醫療保險是由國家預算保障的。改革后，絕大部分人員由醫療衛生基金支付，另一部分繼續由國家預算保障。農業人員不繳醫療保險費，而是由國家補貼，他們的醫療保險由農業醫療保險公司專門管理。
波蘭總人口3800萬人，按規定參保人員應為3738萬人。能夠享受醫療保險待遇的人，一部分是投保人，另一部分是沒有投保的人。其中有一部分人主要是收入很低，沒有能力參保。根據規定，他們向所在的鄉政府申請，鄉政府可以視同投保并批準他們享受醫療保險，一般情況下，批準享受時間一次為30天。這樣做，主要是基層政府較了解情況，可以把關。對于長期需要依賴酒精、藥物生活的人，國家同樣為其提供醫療保險，他們認為這樣要比提供社會救濟便宜些。
個人購藥，按病種報銷藥品費用，但報銷比例不同，如糖尿病，個人支付16%，基金支付84%；感冒發燒，個人和基金各支付50%。
醫療保險的范圍包括各種疾病的預防、診斷和治療服務，例如預防疾病和創傷的發生、疾病的早期檢測、疾病診斷治療和護理，阻止殘疾和其生活限制等。以下醫療服務不在醫療保險范圍之內：與治療無關的健康體檢（如駕駛證體檢等）、無醫生處方的療養院療養、非基本性的牙科治療、非義務性的預防接種、患者自費的非常規性治療、由國家財政支付的醫療服務和在國外進行的治療等等。
2004年8月，波蘭公布了國家醫療保險項目資助細則法規，其附件中詳細列舉了患者完全自費的診治項目。
醫療單位 醫療單位分為公立醫院、私立醫院、私人診所和私人婦產醫院。這些醫療單位都要在省級法院注冊，并接受衛生等部門的監督。醫療單位提供的服務可以分為五類：一是家庭醫生，既為初級就診，一名醫生約有2500名患者。二是衛生所，通常情況下，衛生所醫生要接到家庭醫生的轉診單，才能為患者看病。個別病種即不需要轉診單，醫生可以直接看病，如牙科、婦科、眼科、心理疾病等。三是專科和綜合醫院，主要服務于慢性病、需住院的患者。四是康復治療中心。五是急救中心。
國家醫療衛生基金會要與醫療單位、醫生簽定合作協議，協議主要包括：服務人數（人次）、服務項目、疾病病種和基金支付數額等，并根據協議向醫院、醫生撥款，超出部分，基金會當年內不再撥款。醫院和醫生每月向基金會報告一次經費執行情況。部分私立醫院不愿與國家醫療衛生基金會簽訂協議，他們認為基金會撥款太少。因此，參保人只能到簽訂協議的醫院看病，才能報銷，急診除外。
參保人可以自行選擇醫療單位、醫生。一般情況下，患者都有固定的醫療單位和固定的醫生，患者就診都是找同樣的醫生，直到該醫生說可以轉院治療。原則上，參保人只能到與基金會簽定協議的醫院就診。如果轉院，患者的醫療費用由原醫院負責向就診醫院支付，基金會不再支付費用。入院接受治療的患者（這些病人可接受直接治療、護理、診斷或康復訓練），有權獲得免費的疾病治療（患者只支付30%-50%的購藥費）。醫生開出的處方藥品必須比同類藥物便宜。而對于非協議醫療單位醫生開出的處方，藥品費用要有患者全部承擔。
在發生急診、疾病導致其不能活動或需要進一步持續治療情況下，參保人員有權往返免費使用衛生醫療專屬的運輸工具（包括飛機），從而能在最近的醫療單位接受診治。除此以外，在其他疾病情況下，衛生醫療專屬運輸工具的使用是要收取部分或全部費用的。衛生部頒布了使用衛生運輸工具的標準和規則。
衛生部長有權利決定國內患者是否需要到國外進行診斷和治療。患者在國外所花費的醫療費用通過提前公開預算的方式對其進行支付。
全國醫療費用構成 2005年全國醫療費用占GDP的6.1%，近幾年此比例逐年下降。2004年全國醫療費用，國家醫療衛生基金占87.3%；國家預算占7.1%，這部分資金由衛生部管理，主要用于高危職業、癌癥治療和部分器官移植等，國家預算在逐年減少；各級政府投入占2.2%，主要用于轄區內的醫療單位的投資；其他占5.4%。另外，內務部、國防部也掌握部分國家預算，用于軍隊、消防、特種職業等。
2004年，國家醫療衛生基金會支出基金約320億元茲羅提（約合10億美元），不包括私人自費購藥或到私立醫院就診費用。
二、瑞典醫療保險制度基本情況
瑞典的社會保障制度本著為每一個公民提供經濟安全網的指導思想，實行普遍性和統一性的原則，全體公民都有獲得基本社會保障的權利，基本內容有養老、醫療、失業、傷殘、生育保險等。全國平均壽命男性為77.1歲，女性為81.9歲。瑞典中年以上的人口數量在實質性的增加，尤其是80歲以上的老年人群。瑞典人口中有18％的人年齡超過65歲，被認為是世界上最老齡化人口的國家。
醫療保險 1955年實行醫療保險制度，1982年通過衛生立法，規定該國公民在生病（生育）時有資格領取由地區社會保險局支付的“醫療費用補助”。16歲以下的未成年人隨其父母參加醫療保險。1984年，允許實施私人健康保險制度。
醫療保險基金模式采取現收現付制，一般用人單位要按職工工資收入的33％繳納社會保險稅，職工需負擔4.95％的社會保險稅（其中醫療保險稅2.95％、失業保險1％和年金稅1％）。自謀職業者根據收入情況，要繳納17—30％的社會保險稅。但高福利、高消費導致專門的社會保險稅已不能滿足社會保險基金的支出，國家還必須從稅收中撥款給予補充。2004年，全國用于社會保險、社會福利和社會服務的總資金相當于GDP的36.5％。社會保險基金由三部分組成：用人單位繳納的社會保險稅、個人繳納的社會保險稅和國家部分稅收。
醫療保險對象為全體公民、在國外工作不足一年的瑞典人和在瑞典工作的外國人。投保人按規定繳納社會保險稅后,本人及其家屬就可以享受醫療保險待遇,主要待遇有:(1)醫療保健費用。包括醫生治療費、住院費、藥費、往返醫院的路費等。(2)疾病津貼。投保人生病期間的收入損失，此津貼補償一般無時間限制，但生病3個月以上者，需要進行身體健康檢查，以確定是否能夠繼續干原工作，如果不能，需要接受培訓并改行。(3)牙科治療補貼。20歲以下患者，國家承擔全部費用，20歲以上國家承擔部分費用。(4)藥品費用。患者（或家人）可以持處方到藥店購買到優惠藥品，購買非處方藥需要全部自費。在規定時間內，患者購買藥品費用達到一定數額后，將有資格在這之后的一段時期內免費領取藥品。(5)產婦津貼。產婦除享受常規的醫療保險待遇外，還可以領取一定數額的產婦津貼。
醫院和基礎醫療服務機構（健康服務中心）門診掛號費標準由各省、市政府根據本地情況自行確定。為限制個人負擔，政府規定了最高收費限制，病人累計支付門診掛號費最高限為900克朗，超出部分從第一次門診算起的一年時間內，免收以后的掛號費。另外，所有的醫療單位對兒童和20歲以下者一律免費就診。同時，規定患者支付處方藥不得高于900克朗，超過部分享受藥品補貼，這就意味著患者在一個年度內就醫總支出費用不會超過1800克朗。
瑞典的醫療衛生服務體制為三級管理：一是中央政府，包括國會、政府有關部門（衛生和社會事務部、勞動部等），它的一個重要作用是通過法律和法令規定衛生醫療服務的基本原則，負責監督與指導。二是省級管理委員會，國家規定醫療保險具體業務由省級機構負責管理與實施，省級政府擁有醫院。三是市級管理委員會，承擔審核待遇、基金支付、信息反饋和各項服務等工作。它們在瑞典醫療服務體系中起著非常重要的作用。由選舉產生的這些政治機構有權利通過征稅和收取費用來支持它們的日常管理和服務大眾。
衛生服務 醫療保健體系的最主要評價標準是衡量其能夠為服務的人群提供面對任何健康問題的處理方法的水平。瑞典衛生服務體系分為:
1、基礎醫療保健服務機構（健康服務中心）。它的目標是改善人們的健康狀況，并向不需住院治療的公民提供醫療服務。這個部門擁有一系列廣泛的健康專家——包括各類專業醫師、護士、助產士和理療醫師等。他們在健康服務中心組成團隊進行工作。公民有權選擇自己的私人家庭醫生，一般都是一個全科醫生。此外，還有社區護理診所和婦幼診所的私人醫生、理療醫生提供醫療服務。基礎醫療服務還包括向企業和學校提供健康檢查和咨詢服務。
健康服務中心的另一項工作是通過技術輔助手段向病人提供護理住房或在病人家中提供醫療和護理服務，方便了老年人和殘疾人接受全天候24小時的護理服務。
2、縣級和地方級醫院。全國大約有65家，它們為患者提供需要住院治療的醫療服務，包括為需要入院治療的病人提供專科領域的住院或門診醫療診治服務。另外，縣地級醫療機構也提供精神病方面的護理治療，而且正以門診病人護理的形式逐漸增多。
3、較大的地區區域級醫療服務系統。該系統包含9個地區級醫院，相比縣級醫院，地區級醫院有更廣泛的的專家隊伍和診療系統，除一般的專科醫療服務項目，還提供包括精神病治療，以及神經外科、胸外科、整形手術和專業實驗室等專業領域的服務。
由于強調院外治療的理念，住院治療在人們的觀念中已經發生了許多改變。現在，日間手術方式和家庭醫療診治的引入，越來越多的患者在院外接受診療，越來越多的疾病治療和手術不再需要病人必須住院才能完成。
目前65歲以下瑞典人口中每320個居民有一個醫生。
瑞典衛生和社會事務部負責全國各地區醫療服務、社會保險和社會問題的發展。該部門就新的立法問題為政府起草參考條例，為議會起草提案，并起草其他政府有關管理的規定。國家衛生和福利署則是政府在醫療服務、健康保護和社會服務領域的中心顧問和監督機構。該機構的主要任務是跟蹤和評估各地區提供的服務是否符合中央政府有關規定。
近幾年來，省、市政府在醫療保健領域里引入的一個主要改革就是病人有選擇醫院和醫生的自由。病人可以選擇他們就醫的健康服務中心（或家庭醫生），選擇他們希望就醫的醫院。如果病人希望到本轄區以外的醫院就治，醫院可以出具轉診證明。
初級基礎護理服務必須在病人與他們聯系的當天提供服務，而醫療咨詢則需要在8天內提供服務。
醫療服務經費 2004年瑞典醫療服務經費達到1780億克朗（包括藥品補貼和牙科治療），這個費用已經占到當年國家GNP的8.5%。由省、市政府提供或支付的醫療服務費用占到這個總費用的80%左右。
各省、區的醫療經費占各地運作費用的89％，各省、市政府有權利對其轄區的居民按照收入水平的一定比例征收個人所得稅，征收比率平均在10％。另外費用中的19%來自中央政府撥款，患者個人也需支付4%的費用。由于加入歐盟，瑞典稅收基數在逐漸降低，各地政府收入和醫療服務基金也相應的在減少。
三、幾點體會
通過對兩國醫療保險制度的考察，給我們的啟示是多方面的，其主要有以下幾方面：
1、在堅持社會保障水平應與國家經濟發展相適應的基礎上，擴大醫療保險覆蓋范圍應是發展趨勢。波蘭、瑞典雖然政治結構、經濟體制和社會環境等有所不同，但兩國政府都提出了人人健康和公民一律平等享受國家公共衛生醫療服務的目標，并認為向公民提供醫療服務和籌措資金支持是政府的責任，社會保障（特別是醫療保險）制度要覆蓋全體公民。盡管我國人口眾多、經濟落后，醫療保險制度難以在短時間內覆蓋全體公民，從長遠看，我們在制度設計上要充分考慮全體公民都應享受醫療保險服務，做好不同人群、不同辦法逐步統一的準備，努力實現人人平等享受醫療保險服務。
