引論：我們?yōu)槟砹?3篇外科重癥醫(yī)學(xué)范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。
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臨床醫(yī)療醫(yī)院開設(shè)病床328張，每年完成各種整形美容手術(shù)近萬例。現(xiàn)實行24小時門、急診服務(wù)，手術(shù)室24小時開放，周六、日照常門診。開設(shè)的門診有普通整形外科、現(xiàn)代美容外科以及九個特色中心：唇腭裂中心、顱頜面中心、外耳整形再造中心、體形雕塑吸脂中心、毛發(fā)移植中心、瘢痕綜合治療中心、整形美容中心、尿道下裂中心、面頸部整形美容中心。另外還開設(shè)了口腔正畸、語言治療、婦科整形、化學(xué)剝脫和生活美容等整形美容專業(yè)。主要業(yè)務(wù)范圍包括：先天畸形、燒傷創(chuàng)傷后畸形、感染后及腫瘤切除后缺損的修復(fù)與再造，同時著重開展本學(xué)科范圍領(lǐng)域內(nèi)的疑難病癥研究與治療，以及全方位地開展各種美容外科手術(shù)。該院的一期器官再造術(shù)融解剖學(xué)、現(xiàn)代整形外科學(xué)和顯微外科學(xué)的原則和技巧于一體，居國際領(lǐng)先水平，可以成功地一次完成全耳、全鼻、、、陰道和尿道等器官再造，受到世界整形外科界的高度評價。
科研技術(shù)研究所設(shè)有研究中心，中心下設(shè)顯微外科實驗室、解剖學(xué)實驗室、免疫學(xué)實驗室、細(xì)胞學(xué)實驗室、瘢痕與創(chuàng)傷實驗室、病理學(xué)實驗室、微循環(huán)實驗室、工程室，還設(shè)有合格的一、二、三級動物實驗室。
教學(xué)培訓(xùn)醫(yī)院是中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)整形外科和麻醉科的博士和碩士培養(yǎng)點，也是衛(wèi)生部整形外科進(jìn)修生培訓(xùn)基地，每年定期舉辦整形美容培訓(xùn)班和學(xué)術(shù)會議，有上百人參加學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，可謂是桃李滿天下。
對外交往醫(yī)院與國際整形美容外科學(xué)界有廣泛的聯(lián)系，近年來，接待國際整形美容專家200多批，2000多人次，舉辦國際大型學(xué)術(shù)會議9次，參加人數(shù)達(dá)5000多人。醫(yī)院也是中華整形外科學(xué)會和中華整形外科雜志的掛靠單位。每年有大批國內(nèi)整形外科同仁來院參觀訪問，醫(yī)院與國內(nèi)各醫(yī)院的整形外科有密切和良好的聯(lián)系與合作。
百年同仁 精誠勤和
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院創(chuàng)建于1886年（清光緒12年），是一所以眼科、耳鼻咽喉科和心血管疾病診療為重點的大型綜合性醫(yī)院。“同仁”字號和圖徽是國家商標(biāo)局認(rèn)定的國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)業(yè)首家馳名商標(biāo)。
醫(yī)院兼有北京市眼科研究所（世界衛(wèi)生組織防盲合作中心、博士后流動站）和北京市耳鼻咽喉科研究所（博士后流動站），附設(shè)北京同仁眼庫（國際眼庫協(xié)會成員），設(shè)有北京市眼耳鼻咽喉科疾病研究中心和北京市糖尿病防治辦公室。
全院現(xiàn)有職工2064人，副教授以上及相應(yīng)職稱者241人。開放病床860張，設(shè)有37個臨床和基礎(chǔ)科室，日門、急診量3500~5000人次,年均住院病人約1.5萬人次。
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在臨床上，中醫(yī)外科血管病是一種和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上的靜脈、動脈性血管病比較相似的疾病，比如脫癥、無脈癥等。這種疾病的主要臨床特點就是發(fā)病的速度較為緩慢，而且相關(guān)的病癥比較的頑固，一旦嚴(yán)重就有可能導(dǎo)致肢體殘缺。在治療的方法上，采用中醫(yī)的活血化瘀法，能夠極大的改善患者機體的血瘀高凝情況，并相應(yīng)的縮短治療的時間。同時，還能夠加快治愈的速度，最大限度的提高治療的效果，最終減少致殘患者的人數(shù)。
1中醫(yī)外科血管病證的主要臨床特點
1.1患者的膚色出現(xiàn)異常。一般情況下，中醫(yī)外科血管病患者在患病期間會出現(xiàn)所患部位青筋暴露，或青紫的現(xiàn)象。這些皮膚上表現(xiàn)出來的特征也就是患者發(fā)病時所會出現(xiàn)的顏色，在診斷病情時比較容易觀察出來。同時，這些病癥也是血瘀證的最基本的臨床癥狀，可以直接有效的診斷出這種疾病的相關(guān)情況。
1.2患者的舌頭、脈搏都出現(xiàn)異常。在臨床癥狀上，患者患有中醫(yī)外科血管病之后，就會相應(yīng)的出現(xiàn)舌質(zhì)絳色、暗紅或帶有瘀斑的癥狀，嚴(yán)重的患者還有可能出現(xiàn)舌下青筋顯露的情況。這幾種癥狀的出現(xiàn)，都極其的表明了中醫(yī)外科血管病患者的幾種比較明顯的特征，對于疾病的治療和檢查具有非常重要的意義。
1.3患者會出現(xiàn)肢體疼痛的感覺。這個特征是中醫(yī)外科血管病患者最為明顯和具體的特征，患者一般表現(xiàn)為四肢出現(xiàn)瘀血，肢體比較疼痛的現(xiàn)象。而且這種疼痛還表現(xiàn)出比較固定的特點，出現(xiàn)陣段性的疼痛感，并且持續(xù)的時間比較長，較難以恢復(fù)。同時，這種疾病所表現(xiàn)出來的疼痛感，根據(jù)發(fā)病原因的不同所出現(xiàn)的疼痛感受也不一致。比如，因為寒冷所導(dǎo)致的疼痛，則是隨著寒冷的增加逐漸的加重，一旦遇到更為暖和的地方這種疼痛感就會慢慢的減輕。而由于熱所患的中醫(yī)外科血管病，就會相應(yīng)的出現(xiàn)灼熱的感覺，并且隨著熱量的增加逐漸變得更加的嚴(yán)重，一旦遇到溫度較低的地方這種疼痛感就會減輕。
2活血化瘀法在治療中醫(yī)外科血管病的臨床應(yīng)用
活血化瘀是我國中醫(yī)學(xué)上比較傳統(tǒng)的一種治療方法，對于這種比較典型的血瘀證的治療具有非常重要的作用。但是，由于病因的不同，其相應(yīng)的治療方式也是不一樣的。活血化瘀的治療方法，在治療中醫(yī)外科血管病的臨床應(yīng)用上主要表現(xiàn)為以下幾點。
2.1內(nèi)外治療相結(jié)合。在進(jìn)行對疾病的治療中，活血化瘀除了可以有效的對患者進(jìn)行內(nèi)在治療的同時，還可以相應(yīng)的進(jìn)行外部治療。在進(jìn)行對患者的外部治療上，主要是以中藥外洗的方法為主。這種外洗的方法能夠促使藥力直接的到達(dá)患處，有效的改善患者的病情，保證患者血氣的暢通，并最終疏通瘀血[2]。但是，在進(jìn)行外治的時候，也要相應(yīng)的進(jìn)行正確的治療，外治主要可以分成熱洗和涼洗兩種方式。對于靜脈淤滯性疾病的外洗，一般先進(jìn)行中藥的煎煮，再趁熱進(jìn)行熏治和外洗；對于動脈淤血性疾病則應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行中藥煎湯溫洗，再逐漸的改成涼洗。對于患者疾病的不同發(fā)病原因，活血化瘀的治療方法也應(yīng)當(dāng)按照一定的順序和方法進(jìn)行，從而達(dá)到治愈疾病的最有效的效果。
2.2先急后緩的治療。一般情況下，中醫(yī)外科血管病患者出現(xiàn)肢體疼痛為最嚴(yán)重的情況，這也是治療這種疾病最根本的地方。而當(dāng)動脈瘀血性患者的病情發(fā)展到較為嚴(yán)重的程度時，通常都會出現(xiàn)肢體疼痛的現(xiàn)象，表現(xiàn)出非常難以忍受的狀況。因此，在進(jìn)行這種狀況下疾病的治療時，活血化瘀的治療方法會先進(jìn)行對這種疼痛的情況的治療，采用一些急止痛的活血化瘀湯藥進(jìn)行治療，這些中藥主要有乳香、穿山甲和皂角刺等。
2.3寒熱相分開的治療。中醫(yī)外科血管病患者的發(fā)病原因，是進(jìn)行治療的主要依據(jù)，而血瘀發(fā)生的原因主要存在由寒而致、由熱而致和寒熱相互交替作用而致。因而，在進(jìn)行對患者疾病的治療時，就應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行對患者疾病寒熱原因的分析。活血化瘀的治療方法就注重了這一點，對患者疾病的治療進(jìn)行了有效的寒熱原因的分析，再進(jìn)行相應(yīng)的有針對性的治療[3]。比如，對于由于寒邪侵襲的動脈瘀血性疾病的治療，主要采用的是陽和湯或當(dāng)歸四逆湯加味，進(jìn)行對患者的散寒。
3結(jié)語
綜上所述，中醫(yī)學(xué)上的活血化瘀的方法是一種非常重要的治療方法，能夠有效的治療中醫(yī)外科血管病。其相應(yīng)采用的是辯證施治的方法，科學(xué)的體現(xiàn)了我國傳統(tǒng)中醫(yī)的治療理念。活血化瘀的治療方法，是一種值得在臨床上推廣使用的方法，能夠為中醫(yī)外科血管病患者帶去福音。在今后的治療工作中，應(yīng)當(dāng)靈活的使用活血化瘀法，根據(jù)患者的相關(guān)情況進(jìn)行有針對性的治療，這樣才能達(dá)到治療的預(yù)期目標(biāo)。
參考文獻(xiàn)
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1.2方法
靜脈采血5ml，采用XL-300全自動生化分析儀檢測，逐日測定血鈉、血鉀、血糖、ADH、ANP等，對于CSWS患者，及時補充血容量，給予持續(xù)補鈉治療；對于SIADH患者給予限水治療，每日攝水控制在1000ml以下；對于伴有意識障礙、抽搐患者，給予高滲鹽水和利尿劑，糾正其低血鈉癥和低滲血癥。
1.3評價標(biāo)準(zhǔn)低鈉血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)
血鈉含量＜135mmol/L，為低血鈉；130～134mmol/L屬于輕度；120～129mmol/L屬于中度；＜120mmol/L屬于重度。CSWS和SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)均為血鈉含量＜135mmol/L，并參照各自其他診斷依據(jù)。對研究組與對照組的血鈉、尿鈉、尿滲透壓等指標(biāo)以及CSWS和SIADH患者的發(fā)病時間、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)進(jìn)行比較，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
1.4統(tǒng)計學(xué)
處理以SPSS12.0統(tǒng)計學(xué)軟件對獲取數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）（x-±s）描述計量資料，采用t檢驗，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1研究組與對照組各項指標(biāo)比較
研究組與對照組的血鈉、尿鈉、尿滲透壓比較，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，輕-中型組和重型組比較，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.2CSWS和SIADH患者各項指標(biāo)比較
結(jié)果顯示，共發(fā)現(xiàn)CSWS患者26例，SIADH患者15例，CSWS患者的平均發(fā)病時間、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積分別為（14.5±1.8）d、（135.8±6.8）g/L、（0.48±0.02），SIADH患者的發(fā)病時間、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積分別為（2.8±1.6）d、（122.8±5.6）g/L、（0.39±0.01），各項指標(biāo)比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。
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循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine，EBM）是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)[1]。它提倡將臨床醫(yī)師個人的臨床實踐和經(jīng)驗與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計服務(wù)于每位具體患者。臨床實習(xí)是將理論知識聯(lián)系實踐或應(yīng)用于實踐的開始，對于醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床工作具有重要意義。
1.循證醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教育模式的比較
循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)非實驗性的臨床經(jīng)驗、臨床資料和對疾病基礎(chǔ)知識的理解來診治病人。循證醫(yī)學(xué)并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗、臨床資料和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，它只是強調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上[2]。 我國傳統(tǒng)醫(yī)療模式是以理論知識為基礎(chǔ)，以臨床經(jīng)驗為指導(dǎo)制定醫(yī)療決策的。其運作過程是醫(yī)生知識經(jīng)驗在臨床的再現(xiàn)、驗證和重復(fù)運用，實質(zhì)上屬于經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的范圍。傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教育模式與這種醫(yī)療模式高度一致，突出教師、課堂、教材三中心，強調(diào)以傳授知識、經(jīng)驗和技能為目的，以培養(yǎng)知識經(jīng)驗和技能型人才為目標(biāo)。其弊端主要是學(xué)生用大量時間積累知識，而沒有創(chuàng)造性的實踐；教師或上級醫(yī)生在完成臨床醫(yī)學(xué)教育的過程中重在知識的灌輸，并注重知識的完整性、連貫性；強調(diào)教師的主導(dǎo)性，而沒有體現(xiàn)學(xué)生的主體性。傳統(tǒng)臨床實習(xí)階段，實習(xí)醫(yī)生看一看典型病例和陽性體征，能夠驗證理論和增加感性認(rèn)識，再加上教師結(jié)合典型病例把課堂上講過的內(nèi)容重復(fù)一遍，實習(xí)醫(yī)生可以對疾病有比較深刻的印象。這種機械、刻板、缺少領(lǐng)悟的教學(xué)方式不利于調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，限制了臨床實踐能力的發(fā)展，難以激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新思維能力。
2.循證醫(yī)學(xué)的定義
David Sackett將循證醫(yī)學(xué)定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲得的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值觀和意愿，完善地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”[3]。循證醫(yī)學(xué)的核心思想是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗與患者的實際情況和意愿三者相結(jié)合。循證醫(yī)學(xué)為臨床醫(yī)學(xué)教育改革開辟了一個嶄新的領(lǐng)域。從臨床醫(yī)學(xué)教育角度看，循證醫(yī)學(xué)既是一種新的思維方式，又是在這種認(rèn)識方式指導(dǎo)下為臨床研究和實踐提供科學(xué)依據(jù)的方法論，同時也是一種與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式不同的教學(xué)方法，是一種新的臨床醫(yī)學(xué)教育觀。其實質(zhì)是一個新式高效的終身學(xué)習(xí)和主動學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式。
3.口腔頜面外科臨床實習(xí)的重要性
口腔頜面外科臨床實習(xí)具有重要作用，對學(xué)生畢業(yè)后從事臨床工作有較大影響。臨床實習(xí)階段是醫(yī)學(xué)理論與實踐相結(jié)合的第一步，是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課與臨床之間的橋梁，對鞏固課堂知識、培養(yǎng)學(xué)生獨立思考、綜合分析等臨床思維能力能力尤為重要[4]。所謂臨床思維能力是指把理論課所學(xué)的基礎(chǔ)知識融會貫通于臨床實踐中，對具體臨床現(xiàn)象進(jìn)行分析和思考，最后作出符合實際的判定能力。具備這種能力是一個臨床醫(yī)生獨立解決臨床問題的基本保證。而實習(xí)階段正是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的重要階段。實習(xí)過程就是臨床實踐的初始過程，應(yīng)注意培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，指導(dǎo)其臨床實踐，不僅能提高他們的學(xué)習(xí)興趣，還會為進(jìn)入臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)在口腔頜面外科臨床實踐過程中大致可分為：（1）針對患者提出的臨床上需要解決的痛苦，明確具體問題；（2）檢索含有與臨床資料相關(guān)的所有頜面外科學(xué)文獻(xiàn)；（3）嚴(yán)格評價所收集證據(jù)的合理化和實用化；（4）根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和患者的愿望要求相結(jié)合評價結(jié)果，制定最佳的治療方案；（5）對治療療效進(jìn)行長期追蹤隨診并進(jìn)行再評價。
4.何適應(yīng)新的教學(xué)模式、改進(jìn)教學(xué)方法
在口腔頜面外科臨床中的診斷，治療方案，處理及其預(yù)后中所遇到的問題，都可以用循證醫(yī)學(xué)來解決。比如：關(guān)于放射性骨髓炎的診療。首先面對就診原因，臨床表現(xiàn)及其危害性等進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，查尋采用臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）相關(guān)的論文，同時也應(yīng)重視其并發(fā)癥（如頜骨病理性骨折，神經(jīng)損傷，術(shù)后出血及感染等），應(yīng)該慎重的按患者要求做合理的決定性治療方案。在治療后，應(yīng)做臨床隨機對照研究并行追蹤觀察。統(tǒng)計其放射性骨髓炎的患病率，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率，特別是病理性骨折的發(fā)生率，神經(jīng)的損傷率及其此在處理后的恢復(fù)率。認(rèn)真評估手術(shù)治療的價值及意義，并為系統(tǒng)評價提供一定的資料。再如唇裂的手術(shù)修復(fù)治療。手術(shù)目的： 是盡量恢復(fù)唇、鼻部的正常外形和功能。正常的唇、鼻部有如下特點：兩側(cè)鼻孔等圓等大，鼻尖及鼻小柱居中，鼻翼不塌陷，上唇兩則高度相等、對稱，紅唇豐滿、唇珠微突、唇紅緣呈弓背形。患兒適應(yīng)于手術(shù)的基本條件是：一般健康情況良好，無明顯貧血，無上呼吸道感染，局部及周圍組織無感染。目前具有爭議的是手術(shù)時機，一般認(rèn)為單側(cè)唇裂在嬰兒出生三個月左右手術(shù)為宜，雙側(cè)唇裂推遲到六個月。再次，手術(shù)方法也較多。現(xiàn)在，在循證醫(yī)學(xué)中根據(jù)唇裂具體情況在取證分析后采用一種最適合患者的手術(shù)方法和手術(shù)時機。其實，在面對錯綜復(fù)雜較困難的問題時往往可以在循證醫(yī)學(xué)中尋找答案，眾多臨床醫(yī)師把循證醫(yī)學(xué)和口腔頜面外科緊密聯(lián)系起來，一定會將口腔頜面外科推向一個新的臺階，新的領(lǐng)域。許多口腔疾病的臨床癥狀較重變動較大，輕型患者一般很少就診。一位合格的口腔醫(yī)生對于任何病例在選擇治療方案時必須知道并了解不同治療方案對病人好轉(zhuǎn)的可能性，需要明確各種治療方法的效果。醫(yī)生選擇治療方法或做出治療意見均可在所需的資料證據(jù)中獲知。其實，實踐循證醫(yī)學(xué)在口腔外科臨床中起著相當(dāng)重要的作用。它將醫(yī)學(xué)教育與臨床實踐溶為一體，使我們臨床醫(yī)生常規(guī)地更新知識，提高臨床醫(yī)師對研究方法的理解并在使用資料時更加嚴(yán)格，同時也增加臨床醫(yī)生在做出決策時的自信心，同樣也聚焦了所有臨床醫(yī)生的力量和去發(fā)展口腔頜面外科學(xué)。
5.提高綜合素質(zhì)，加強教師隊伍建設(shè)
加強口腔頜面外科教師隊伍建設(shè)。臨床教師不但要在改進(jìn)教學(xué)方法與教學(xué)手段的層面上努力，更要在教學(xué)思想這個深層次的問題上下功夫，重視向?qū)W生傳播先進(jìn)的循證醫(yī)學(xué)思想。臨床教師要認(rèn)識到，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式取代傳統(tǒng)的教學(xué)模式是醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢[5]。要充分認(rèn)識循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)、意義、價值，熟悉循證醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容、基本精神和主要程序，掌握實踐循證醫(yī)學(xué)的各種知識、技巧，并改進(jìn)。加強教師隊伍建設(shè)。教師不但要在改進(jìn)教學(xué)方法與教學(xué)手段的層面上努力，更要在教學(xué)思想這個深層次的問題上下功夫，重視向?qū)W生傳播先進(jìn)的循證醫(yī)學(xué)思想。教師要認(rèn)識到，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式取代傳統(tǒng)的教學(xué)模式是醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢。要充分認(rèn)識循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)、意義、價值，熟悉循證醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容、基本精神和主要程序，掌握實踐循證醫(yī)學(xué)的各種知識、技巧，并改進(jìn)臨床教學(xué)工作。要求教師在實施教學(xué)過程中更新以下觀念：①從傳播臨床知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝W(xué)生學(xué)習(xí)；②讓學(xué)生從死學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榍蓪W(xué)；③從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧髮W(xué)；④從短期充電轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育；⑤變知識經(jīng)驗型人才的培養(yǎng)目標(biāo)為創(chuàng)新開拓型人才培養(yǎng)目標(biāo)。
總之，做為口腔外科從業(yè)人員，必須認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握這門學(xué)科，積極進(jìn)行循證實踐[6]，不斷善于尋找評價運用證據(jù)，以自己臨床實踐，為循證口腔頜面外科學(xué)提供最佳證據(jù)，在今后的工作中更好的防治口腔疾病，減輕病人的痛苦，促進(jìn)人類口腔健康。
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循證醫(yī)學(xué)的提出,從根本上實現(xiàn)了從生物醫(yī)學(xué)模式向生物―心理―社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,這 種新的醫(yī)療模式反映了世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢,代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進(jìn)方向,醫(yī)學(xué)教育必須順 應(yīng)這一趨勢。從臨床教學(xué)的角度看,循證醫(yī)學(xué)是一種與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式不同的教學(xué)方法, 是一種新的臨床教育觀。循證醫(yī)學(xué)以問題為先導(dǎo),循證、評價、決策的思維方式與近年推崇 的以問題為中心,啟發(fā)式理論教學(xué),創(chuàng)新設(shè)計型實驗教學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育思想相吻合。因此 ,必須在臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)觀念,培養(yǎng)學(xué)生正確的思維方式。
1 轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)理念
傳統(tǒng)的灌輸式外科教學(xué)模式強調(diào)以傳授知識經(jīng)驗和技能為目的,較少重視人的積極性及創(chuàng)造 性。教材與教學(xué)大綱的編寫和更新周期過長,教學(xué)內(nèi)容陳舊,教科書多引用過時的經(jīng)典和來 自于臨床經(jīng)驗和邏輯推理的原則,缺乏大規(guī)模隨機對照研究的驗證。教學(xué)方法單一,多為填 鴨式,教師授課時只注重知識灌輸,學(xué)生學(xué)習(xí)時死記硬背,這種教學(xué)方式容易養(yǎng)成學(xué)生僅僅 接受現(xiàn)成知識被動學(xué)習(xí)的習(xí)慣,不利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性及自主學(xué)習(xí)的能力。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā) 展日新月異,以往學(xué)習(xí)和掌握的技能必然很快過時,僅僅講授以前的知識是不夠的,現(xiàn)代的 醫(yī)學(xué)工作者必須掌握不斷學(xué)習(xí)更新知識的能力。因此,要轉(zhuǎn)變教育觀念。不僅應(yīng)將知識 和經(jīng)驗傳授給學(xué)生,更重要的是將循證醫(yī)學(xué)的原則、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃伎紗栴}和解決問題的能力教給 學(xué)生。強調(diào)不斷進(jìn)行知識更新,掌握最新醫(yī)學(xué)證據(jù),以指導(dǎo)臨床工作,使學(xué)生掌握以問題為 基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教育技巧和方法,由知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計者和主動者。
2 提高臨床醫(yī)生對循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識和應(yīng)用能力
循證醫(yī)學(xué)是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向,在國外發(fā)達(dá)國家已經(jīng)開展并取得明顯的良好效果。我 國的循證醫(yī)學(xué)還剛剛起步,循證醫(yī)學(xué)教育只在少數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校開展,絕大部分臨床醫(yī)生對 循證醫(yī)學(xué)知之甚少。因此,實施循證醫(yī)學(xué)教育的首要工作是提高教學(xué)醫(yī)院臨床醫(yī)生對循證 醫(yī)學(xué)的認(rèn)識。臨床醫(yī)生首先應(yīng)該轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念,積極通過繼續(xù)教育實現(xiàn)自身知識體系的完善 和發(fā)展,更新和學(xué)習(xí)相關(guān)知識。通過循證醫(yī)學(xué)實踐,使臨床醫(yī)生自身的思維能力和模式發(fā) 生轉(zhuǎn)變。掌握循證醫(yī)學(xué)的思維方法,即以問題為中心,解決臨床實際問題為目的的思維模式 成為終身學(xué)習(xí)的教育者,這樣在臨床帶教中才能將循證醫(yī)學(xué)的理念傳授給學(xué)生。
3 在外科臨床實習(xí)教學(xué)中引入EBM思想的教學(xué)模式
首先,幫助學(xué)生樹立正確的循證醫(yī)學(xué)理念,引入EBM的原則,幫助學(xué)生掌握正確的循證醫(yī)學(xué) 方法。循證醫(yī)學(xué)教育的一個重要方面就是訓(xùn)練學(xué)生如何發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并努力解決問題 。按照EBM的步驟進(jìn)行具體實施,培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用EBM的思維習(xí)慣。最后指導(dǎo)學(xué)生在臨床實踐中 正確應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)。
其基本步驟如下:①提出臨床問題:隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,疾病的復(fù)雜性,需要解決的 問題越來越多,如病因、診斷方法、治療手段、患者的經(jīng)濟情況及治療效果等。②收集 證據(jù):根據(jù)提出的問題查詢現(xiàn)有的最佳的臨床研究證據(jù),尤其是多中心大樣本隨機對照實驗 的結(jié)果與結(jié)論。③評估證據(jù):對檢索結(jié)果進(jìn)行綜合分析與評價,并研究證據(jù)的真實性、 可靠性,對臨床實踐的重要性,然后作出高層決策。④實施證據(jù):臨床醫(yī)生將其應(yīng)用于 患者,解決臨床情況和臨床專業(yè)知識問題如診斷、治療等,并對以上措施作出綜合評價。筆者在外科臨床教學(xué)中對學(xué)生按照實習(xí)小組進(jìn)行了循證醫(yī)學(xué)的訓(xùn)練,各組學(xué)生在帶教教師的 指導(dǎo)下,提出外科相關(guān)問題,按照循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行了查詢分析以及判斷,對照書本知識 提出了自己的見解,通過循證醫(yī)學(xué)知識的訓(xùn)練,使學(xué)生初步掌握了主動、積極、高效的 臨床思維方法。
篇6
引言
醫(yī)患關(guān)系是現(xiàn)在醫(yī)院急需解決的最基本的人際關(guān)系。而且隨著醫(yī)院收費的提高，近年來發(fā)生的醫(yī)療糾紛越來越多，而且還在呈上升趨勢，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，甚至還出現(xiàn)了打砸醫(yī)院和殺害醫(yī)生的惡性犯罪行為出現(xiàn)。如何緩解醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)成為了現(xiàn)在所有醫(yī)院的首要解決問題。整形外科作為最近興起的醫(yī)學(xué)手術(shù)，在某些方面不是很完善，所以產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的幾率也就比較大，而且接受這一類手術(shù)的患者對于隱私權(quán)非常的注重，而且也比較敏感，因此整形醫(yī)院為了減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)患關(guān)系，就必須在臨床教學(xué)中加強對學(xué)生的人文教育，提高學(xué)生的溝通技巧和人文素質(zhì)，為醫(yī)院樹立好的醫(yī)患關(guān)系[1]。
1 整形外科醫(yī)院在進(jìn)行臨床教學(xué)人文教育中所存在的問題
1.1醫(yī)學(xué)院只注重對學(xué)生的醫(yī)學(xué)教育，而忽略了對學(xué)生的人文教育
現(xiàn)在大多數(shù)的醫(yī)學(xué)院已經(jīng)成為了只顧盈利的賺錢的工具，大多數(shù)的學(xué)校只注重對學(xué)生的醫(yī)學(xué)知識的傳授，讓他們能夠通過考試，得到就業(yè)的機會，而不注重對學(xué)生的人文教育，使學(xué)生在醫(yī)院工作時，不會處理與患者的關(guān)系，導(dǎo)致多次出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。而且學(xué)生在醫(yī)院實習(xí)期間對于醫(yī)院的精密設(shè)備的依賴性太強，致使在臨床實踐中科學(xué)精神與人文精神相脫離，使學(xué)生缺乏人文素質(zhì)，不會尊重患者，將患者的資料泄露，引起醫(yī)療糾紛。
1.2臨床教師的自身人文素質(zhì)不高
大多數(shù)的臨床教師都是醫(yī)院里的醫(yī)生，他們自身有很多的醫(yī)療工作，而且本身的人文素質(zhì)就不高。醫(yī)院在進(jìn)行工作績效考查時，只看重臨床工作，而不把臨床教學(xué)工作也劃為績效指標(biāo)中，這就使臨床教師將臨床教學(xué)活動作為一種負(fù)擔(dān)，都不愿意擔(dān)任帶教教師，也不積極的開展教學(xué)活動，更何況是對學(xué)生的人文教育活動。教師是學(xué)生的直接教導(dǎo)者，教師的人文素質(zhì)的高低會直接影響到學(xué)生的人文素質(zhì)，因此臨床教師的人文素質(zhì)低，也制約著學(xué)生的人文素的提高[2]。
1.3學(xué)生不注重自身道德修養(yǎng)
現(xiàn)在的強烈競爭使學(xué)生只關(guān)注自己的學(xué)業(yè)和就業(yè)問題，從來都不會加強自身的道德修養(yǎng)。在臨床教學(xué)活動中，他們只關(guān)注如何學(xué)到教師的臨床經(jīng)驗和臨床技能，卻不重視教師所講的處理醫(yī)患關(guān)系的技巧和人文教育知識。在實踐過程中也不加強與患者的溝通，將“病”與“人”分離開來，對患者的態(tài)度惡劣，而且也不注重對患者隱私的保密，缺乏最基本醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷。
2 整形外科在臨床教學(xué)中加強人文醫(yī)患關(guān)系教育的措施
2.1要加強臨床教學(xué)中的教師的自身素質(zhì)
教師素質(zhì)的高低直接影響到學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量，而且教師在教學(xué)過程中所展示出來的積極的人生觀、價值觀和自身醫(yī)德對學(xué)生有潛移默化的作用。所以整形外科學(xué)院要挑選高素質(zhì)的教師對學(xué)生進(jìn)行人文教育，并采取措施不斷的提高這些臨床教學(xué)教師的整體素質(zhì)。一、醫(yī)院為學(xué)生挑選的臨床教師必須有1～3年的臨床經(jīng)驗，而且是通過培訓(xùn)和考核的高素質(zhì)教師。醫(yī)院可以將這些教師的臨床教學(xué)工作也劃為他們的年終考核指標(biāo)當(dāng)中，作為他們升職的考慮條件之一，這樣就可以激發(fā)教師對臨床教學(xué)的積極性，讓教師能夠?qū)⒆约旱闹饕Χ挤旁诹巳宋慕逃呐R床教學(xué)。二、醫(yī)院也要經(jīng)常性的對臨床教師進(jìn)行培訓(xùn)，或者是讓他們多參加在整形外科行業(yè)里著名的專家和教授的講課，讓他們從這些專家合教授身上學(xué)到更多的東西，不斷提高自身的道德修養(yǎng)和醫(yī)德。三、堅持“以身作則”，臨床教師應(yīng)該通過自身活動來影響學(xué)生，正如“言教不如身教”，教師應(yīng)該在臨床實踐中，讓學(xué)生明白要醫(yī)生與患者是相互尊重的關(guān)系，要盡量滿足患者的需求，為患者保密。
2.2醫(yī)生要提高自己的溝通能力，加強與患者的溝通
大多數(shù)整形患者都是有心理負(fù)擔(dān)的，這時候醫(yī)生應(yīng)該要努力與患者溝通，讓患者放松自己的心情。而且醫(yī)生掌握了了基本的溝通技巧，加強與患者的溝通，也可以讓患者感到親切，增強信任感。而且來就診的患者是需要多次住院的，一些患者的家庭經(jīng)濟狀況無法承受，對于這些患者醫(yī)生不能夠惡言相向，醫(yī)生藥積極的為他們尋求經(jīng)濟資助。在于患者溝通的時候，我們一般都是采取“拉家常”的方式來進(jìn)入談話，我們首先要了解患者就診的原因和目的，了解他們的心理狀況。根據(jù)他們的心理狀況來決定談話內(nèi)容，讓患者的恐懼和緊張的情緒能夠緩解，并對患者的行為給予一些肯定，讓他們樹立信心，建立良好的醫(yī)患關(guān)系[3]。
2.3 醫(yī)生要嚴(yán)格對患者資料進(jìn)行保密
整形外科醫(yī)院是比較特殊的醫(yī)院，來這里就診的患者大多數(shù)都是身體有缺陷或?qū)ψ约和饷埠蜕眢w不滿意的人，他們都會存在著很大的心理壓力，并且不想讓其他人知道，所以他們非常注重自己的隱私權(quán)，尤其是女性患者。因此教師要教導(dǎo)學(xué)生嚴(yán)格對患者的病情資料保密，而且在巡房時，要以身作則，不要讓患者的身體過分的暴露，讓女性患者能夠在封閉性的房間里進(jìn)行檢查，充分尊重患者的隱私權(quán)，樹立良好的醫(yī)患關(guān)系，讓患者能夠主動的配合臨床教學(xué)的實踐。
2.4 要對傳統(tǒng)的帶教方法進(jìn)行改革
帶教教師在對學(xué)生進(jìn)行臨床實踐指導(dǎo)前，要充分做好指導(dǎo)前的準(zhǔn)備工作。如對于實踐的患者對象要選擇那些能夠積極配合，比較樂觀開朗的患者。還要將實踐的內(nèi)容和方式全部都告訴患者，讓患者有心理準(zhǔn)備，只有做好的準(zhǔn)備工作才能夠讓臨床實踐教學(xué)活動能夠順利進(jìn)行。醫(yī)院給每位帶教教師分配的學(xué)生不宜超過10位，因為太多的人聚集在患者身邊，會讓患者感到緊張和反感，讓自己有一種實驗品的感覺。所以教師所帶領(lǐng)的學(xué)生數(shù)量要在10人之下，這雖然會加重教師的工作量，但是卻可以樹立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高教學(xué)的質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)：
篇7
學(xué)歷認(rèn)證流程 登錄中國留學(xué)網(wǎng)，申請者按照要求準(zhǔn)備申請材料（2）手工填寫認(rèn)證申請表（3）提交認(rèn)證申請材料（4）進(jìn)行材料初審，如果材料不夠還要補充材料（5）審核并出具認(rèn)證結(jié)果（6）認(rèn)證者收到認(rèn)證書或者未獲認(rèn)證通知單
中外合作辦學(xué)無法認(rèn)證和不通過原因，中外合作辦學(xué)項目未經(jīng)過教育部的審批或者備案。
（來源：文章屋網(wǎng) ）
篇8
1 PPH治療痔的機制
有觀點認(rèn)為痔形成的一個重要因素是肛墊下移學(xué)說[2]，PPH就是基于這個理論產(chǎn)生的，該術(shù)式是用吻合器經(jīng)在脫垂的痔上緣環(huán)狀切除直腸下端的粘膜以及粘膜下組織，同時吻合遠(yuǎn)近端的腸壁斷端，將脫垂的內(nèi)痔懸吊上拉，恢復(fù)肛墊的正常解剖位置，由于PPH也切斷了直腸粘膜下供應(yīng)痔的部分動脈[3]，所以，術(shù)后痔的血供減少，而使移位、肥大和充血的肛墊萎縮變小，從而達(dá)到治療目的和效果。
2 PPH的適應(yīng)癥、禁忌癥
PPH的適應(yīng)癥：除了Ⅲ，Ⅳ度內(nèi)痔外，還包括反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔、導(dǎo)致功能性出口處梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內(nèi)脫垂[4]。
PPH的禁忌癥：直腸肛管纖維化導(dǎo)致的整個肛管粘膜層不能順利移動者。
3 PPH的優(yōu)點
與傳統(tǒng)的痔切除術(shù)比較，PPH的優(yōu)點有：①手術(shù)術(shù)式簡單，手術(shù)時間短，術(shù)中出血少；②由于PPH不切除肛墊，所以術(shù)后不影響患者的精細(xì)控便能力；③PPH的切除部位在齒線上方，屬于內(nèi)臟神經(jīng)支配，所以患者術(shù)后疼痛明顯減輕；④因為患者術(shù)后部的皮膚及肛管沒有創(chuàng)面，所以術(shù)后換藥簡單化；⑤顯著減少傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)后的常見并發(fā)癥：如疼痛、水腫、狹窄等；⑥縮短患者住院時間；⑦明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[5]。
4 PPH的術(shù)后并發(fā)癥及處理措施
4.1吻合口出血 吻合口出血為PPH中最常見的并發(fā)癥，多表現(xiàn)為搏動性出血，有文獻(xiàn)報道吻合口出血的發(fā)生率在36%～60%[6-7]。①原發(fā)性出血：器械因素、技術(shù)因素、血管因素等；②繼發(fā)性出血：感染因素、機械因素等。
出血處理措施[8]：術(shù)前排除患者凝血功能障礙，仔細(xì)檢查吻合口，對可疑的出血點進(jìn)行壓迫或縫扎止血；必要時可給予止血藥。
4.2直腸炎肉
4.3殘留皮贅或痔核脫垂 原因可能有：吻合口設(shè)計過高、術(shù)后吻合口分離、患者外痔較重或多、患者原本肛管外翻太重等。處理：提高術(shù)者的操作技術(shù)水平；吻合后對外痔部分作恰當(dāng)?shù)男拚?/p>
4.4術(shù)后疼痛 原因：個體差異、手術(shù)吻合平面過低、炎癥刺激等。處理：止痛，可給予鎮(zhèn)痛藥；抗感染；吻合釘將脫不脫者在直腸鏡下鉗夾；心因性疼痛則按“神經(jīng)官能癥”治療[9]，可采用誘導(dǎo)、提示、針灸及保留灌腸等治療方法。
4.5術(shù)后墜脹 原因同術(shù)后疼痛：手術(shù)吻合平面過低、炎癥刺激等。處理方法同術(shù)后疼痛。
4.6吻合口狹窄 原因：吻合口位置較高、炎癥、荷包縫合太深，將腸壁肌肉組織釘合太多。處理：術(shù)中預(yù)防；術(shù)后定期復(fù)查：術(shù)后半月左右復(fù)查較合適，可在指檢時給予適當(dāng)局部按摩，有利于防止吻合口的狹窄；擴肛；狹窄嚴(yán)重，組織已完全老化并且擴肛?zé)o效者則需要在麻醉下行縱切橫縫術(shù)[10]。
4.7排便異常 臨床表現(xiàn)為：排便規(guī)律的改變；糞便性質(zhì)的改變；便急；部分失禁等。原因可能為：人體直腸的生理、心理及功能三個方面非常敏感，任何處置或手術(shù)都會對人體的排便功能造成影響，從而出現(xiàn)其不同于術(shù)前的習(xí)慣狀態(tài)。處理：術(shù)前與患者交流，并取得理解；對癥治療，縮短排便異常的過程，若患者因疼痛或心理恐懼排便困難時，可用開塞露注入幫助排便[11]。
4.8術(shù)后復(fù)發(fā) 由于吻合口設(shè)計過高，切割后不能將肛管完全上提；術(shù)后吻合口分離；PPH術(shù)式本身的局限性。處理：掌握痔的病因病機和發(fā)病特點；提高術(shù)者的操作技術(shù)水平；對PPH手術(shù)進(jìn)行必要的改進(jìn)；對脫垂嚴(yán)重或者合并直腸內(nèi)脫垂的患者可采用雙吻合器吻合[12]。
4.9術(shù)中腹痛 原因分析：直腸粘膜在切除過程中腸壁肌肉受到牽拉；切除組織較多；荷包縫合較深，直接切除部分腸壁肌肉引起；麻醉不充分；內(nèi)臟神經(jīng)張力過高等。表現(xiàn)為術(shù)中出現(xiàn)腹痛，常為牽拉樣痛、掣痛或痙攣樣痛，嚴(yán)重者面色蒼白，冷汗淋漓，或惡心嘔吐。處理：可在術(shù)前10min給患者肌注安定和山莨菪堿；術(shù)中腹痛時可使用鎮(zhèn)痛藥，如：阿片類芬太尼、地佐辛等。
5 關(guān)于PPH手術(shù)的改進(jìn)
目前，我國實行的PPH手術(shù)與原創(chuàng)PPH手術(shù)已經(jīng)有所區(qū)別，大多數(shù)臨床醫(yī)師在具體的手術(shù)操作中已經(jīng)將荷包縫合更接近于內(nèi)痔的上極[13-14]，所以，在粘膜環(huán)切后對痔血管的切斷以及切除部分內(nèi)痔組織有更確實的效果，有利于降低PPH術(shù)后內(nèi)痔脫垂的復(fù)發(fā)率[15]。
嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)者術(shù)前給患者做檢查時，一定要采取蹲位檢查，術(shù)者必須親自觀察患者痔脫出的情況，以確定痔的分期。
嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作常規(guī)，熟練操作技術(shù)：施行PPH手術(shù)的臨床醫(yī)師必須通過專業(yè)培訓(xùn)，并且具備必要的理論知識，熟悉并掌握手術(shù)器械的操作，熟悉手術(shù)適應(yīng)癥，縫合止血的方法規(guī)范，避免造成繼發(fā)性出血。
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篇9
顱腦外傷、腦出血等患者病情危重需要進(jìn)行特殊的重癥監(jiān)護(hù)救治，患者生命體征的維持和監(jiān)護(hù)需要實施多種醫(yī)療儀器進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)的治療操作，患者意識模糊甚至處于昏迷的狀態(tài)長時間臥床，且機體處于強烈的應(yīng)激狀態(tài)，免疫功能紊亂，下呼吸道是重癥醫(yī)學(xué)科最常見的醫(yī)院感染部位，嚴(yán)重的肺部感染極易誘發(fā)患者呼吸障礙、全身感染、加重基礎(chǔ)疾病和病情，結(jié)局不良[1]。本研究對我院重癥醫(yī)學(xué)科2009年2月～2013年3月收治的743例神經(jīng)外科危重癥患者進(jìn)行分析，探討影響患者并發(fā)下呼吸道感染和預(yù)后的危險因素，為臨床降低感染發(fā)生率，改善患者預(yù)后提供參考。
1資料與方法
1.1 一般資料
收集2009年2月～2013年3月在我院重癥醫(yī)學(xué)科住院的神經(jīng)外科危重癥患者743例，男408例，女335例，年齡18～75歲，平均（63.29±10.83）歲，其中顱腦外傷382例，腦出血179例，顱內(nèi)腫瘤術(shù)后82例，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）3～8分，平均（5.93±1.29）分，合并心臟病179例、高血壓239例、高血脂159例、糖尿病209例、慢性肺部疾病126例，急診手術(shù)307例，擇期手術(shù)437例。
1.2調(diào)查方法
研究重癥醫(yī)學(xué)科住院期間下呼吸道感染的發(fā)生率及預(yù)后，分析相關(guān)高危因素與下呼吸道感染發(fā)生及預(yù)后的關(guān)系，收集患者一般資料（年齡、性別、病情、合并癥、GCS評分、營養(yǎng)狀況[2]）、治療資料（手術(shù)類型、氣管切開/氣管插管/吸痰等侵入性操作、抗菌藥物使用種類、激素使用、呼吸機使用）、住院時間、死亡等。下呼吸道感染患者根據(jù)預(yù)后分為死亡組和對照組。
1.3統(tǒng)計學(xué)處理
數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行相應(yīng)統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸方程。P
2 結(jié)果
2.1下呼吸道感染發(fā)生情況及預(yù)后
73例發(fā)生下呼吸道感染，感染發(fā)生率為9.83%，經(jīng)治療處理好轉(zhuǎn)55例為對照組，死亡18例為死亡組。
2.2下呼吸道感染及死亡單因素分析
年齡、心臟病、糖尿病、慢性肺部疾病、營養(yǎng)狀況、侵入性操作、抗菌藥物種類、呼吸機使用、住院時間與患者發(fā)生下呼吸道感染有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.3 下呼吸道感染及死亡多因素分析
多因素分析，糖尿病、慢性肺部疾病、侵入性操作、抗菌藥物種類是神經(jīng)外科危重癥患者并發(fā)下呼吸道感染的獨立危險因素（P
3討論
重癥醫(yī)學(xué)科收治的交通意外、工傷事故、腦血管意外、顱腦腫瘤等導(dǎo)致的顱腦創(chuàng)傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者往往病情危重，生命體征不穩(wěn)定，機體狀況極差，各系統(tǒng)功能出現(xiàn)紊亂或障礙，結(jié)局兇險，同時發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險極高，其中下呼吸道感染占比最大，患者并發(fā)下呼吸道感染后，加劇身體機能障礙，誘發(fā)基礎(chǔ)疾病加重，引起多種嚴(yán)重并發(fā)癥，直接危及患者生命，給危重癥患者救治造成嚴(yán)重影響[3-5]。因而，防范下呼吸道感染是重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染控制的重點。本調(diào)查結(jié)果顯示，743例神經(jīng)外科重癥患者73例發(fā)生下呼吸道感染，感染發(fā)生率為9.83%，與國內(nèi)其他研究結(jié)果相似，其中有18例死亡，說明神經(jīng)外科危重癥并發(fā)下呼吸道感染患者預(yù)后差，死亡率高。
本研究中老年患者占比例較高，并發(fā)下呼吸道感染率也顯著高于較年輕患者，且死亡組和對照組比較也有顯著性差異，但多因素分析則均不是獨立危險因素，說明單純的高齡并不決定患者并發(fā)下呼吸道感染和死亡的風(fēng)險，而可能與高齡合并多種其他疾病的可能性更大有關(guān)。而合并糖尿病、慢性肺部疾病在多因素分析中均為并發(fā)下呼吸道感染的獨立危險因素，糖尿病對醫(yī)院感染的風(fēng)險被普遍認(rèn)知[6]，而既往有慢性肺部疾病的患者，下呼吸道基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致呼吸道屏障功能低下，對病原菌侵襲抵御能力低，病原菌感染風(fēng)險極高，并發(fā)下呼吸道感染后，原有基礎(chǔ)疾病可能誘發(fā)加重，從而使病情進(jìn)展更為迅速，癥狀表現(xiàn)更嚴(yán)重[7]。心臟病、高血壓等也是老年患者常見合并癥，但在導(dǎo)致下呼吸道感染發(fā)生方面促進(jìn)作用并不顯著，但心臟病在多因素分析結(jié)果中為患者發(fā)生死亡的獨立危險因素，主要原因可能是因為心臟基礎(chǔ)疾病被肺部炎癥誘發(fā)加重，形成多系統(tǒng)疾病的疊加，導(dǎo)致患者死亡[8]。營養(yǎng)狀況是重癥醫(yī)學(xué)科需要關(guān)注的重要狀態(tài)之一，尤其是神經(jīng)外科危重患者往往處于昏迷狀態(tài)，腸內(nèi)營養(yǎng)難以補充，腸外營養(yǎng)達(dá)標(biāo)也有難度，患者易發(fā)生營養(yǎng)不良，進(jìn)一步降低機體抵抗力，發(fā)生感染[9]，分析結(jié)果顯示，營養(yǎng)狀態(tài)與并發(fā)下呼吸道感染有關(guān)，但不是獨立危險因素，而卻對患者死亡起到了獨立的影響作用，表明保證患者營養(yǎng)達(dá)標(biāo)是危重癥患者救治關(guān)鍵，不僅可降低感染發(fā)生，還有助于患者機體功能恢復(fù)，改善預(yù)后。侵入性操作和多種抗菌藥物應(yīng)用是并發(fā)下呼吸道感染的獨立危險因素，結(jié)果與以往研究一致[10]。呼吸機的使用和長時間住院治療對并發(fā)下呼吸道感染及預(yù)后的影響與以往研究結(jié)果不同，可能是本研究以神經(jīng)外科危重癥患者為研究對象，多數(shù)患者都需要實施人工機械通氣，且住院時間都較長有關(guān)。
臨床護(hù)理則可依據(jù)并發(fā)下呼吸道感染的相關(guān)因素實施有針對性的干預(yù)，重點人群為高齡、基礎(chǔ)疾病多的患者；護(hù)理干預(yù)的方式則以患者具備的危險因素對癥處理，保證患者營養(yǎng)達(dá)標(biāo)，結(jié)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)，恢復(fù)患者胃腸道功能，促進(jìn)身體機能逐步恢復(fù)，控制基礎(chǔ)疾病，做好吸痰、機械通氣調(diào)整，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，保持患者皮膚、黏膜、呼吸道、導(dǎo)管等清潔，達(dá)到規(guī)避危險因素，降低神經(jīng)外科危重癥患者并發(fā)下呼吸道感染風(fēng)險，改善預(yù)后的目的。
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篇10
呼吸醫(yī)學(xué)起源于結(jié)核病的治療，因此，呼吸專業(yè)興起于結(jié)核病流行時期。20世紀(jì)40年代以后，由于有效的抗生素接連出現(xiàn)，結(jié)核病得到控制，患者人數(shù)迅速減少，這是呼吸醫(yī)學(xué)經(jīng)歷的第一次事關(guān)學(xué)科生存的沖擊。其后，肺功能檢查以及氣管鏡等技術(shù)的發(fā)展使呼吸專業(yè)保持旺盛的生命力，專業(yè)業(yè)務(wù)范圍趨于穩(wěn)定，直到危重醫(yī)學(xué)出現(xiàn)。20世紀(jì)80年代開始，危重癥醫(yī)學(xué)在美國進(jìn)入快車道，從業(yè)人員供不應(yīng)求，這是呼吸醫(yī)學(xué)遭受的第二次沖擊。20世紀(jì)80年代，美國胸科學(xué)會(ATS)提出學(xué)科的生存和發(fā)展與危重癥醫(yī)學(xué)息息相關(guān)，井于1995年發(fā)表官方聲明，美國PCCM執(zhí)業(yè)醫(yī)生應(yīng)為所有內(nèi)科ICU患者提供服務(wù)。
20世紀(jì)80年代，當(dāng)美國危重癥醫(yī)學(xué)與ICU業(yè)務(wù)開始正式起步時，CCM醫(yī)生應(yīng)該經(jīng)歷什么培訓(xùn)，具備什么資質(zhì)屬于一個探索性的問題，因為此前史上從來沒有這一專科。美國內(nèi)科、麻醉科、急診科與外科幾個不同領(lǐng)域的學(xué)會在洛杉磯舉行聯(lián)合集會，大家一致認(rèn)為，CCM應(yīng)該是一個亞專科，受培訓(xùn)的醫(yī)生必須已經(jīng)完成專科(內(nèi)科、外科、急診科或是麻醉科)住院醫(yī)師階段的培訓(xùn)才能進(jìn)入CCM亞專科階段培訓(xùn)。因為各專科住院醫(yī)師階段的培訓(xùn)時程不等(內(nèi)科3年、外科5年、麻醉科與急診科4年)，對入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)無法達(dá)成一致意見，最后決定由各專科學(xué)會各自舉辦自己的CCM亞專科培訓(xùn)，學(xué)制訂為2年。內(nèi)科學(xué)會注意到CCM內(nèi)容與呼吸科高度重疊，因此決定只要另加1年，培訓(xùn)人員即可獲得呼吸疾病(PM)與CCM雙重認(rèn)證，三年可以獲得PM與CCM雙重認(rèn)證的PCCM培訓(xùn)項目由此誕生。據(jù)統(tǒng)計，美國內(nèi)科ICU醫(yī)療工作內(nèi)科與呼吸危重癥兩方面的治療處理占78%左右，來自大內(nèi)科的PCCM專業(yè)背景優(yōu)勢自然明顯。由于美國政府不直接參與醫(yī)院與醫(yī)學(xué)分科具體事項，所以，如今PCCM成為危重癥醫(yī)學(xué)的主導(dǎo)力量是一個自然形成的結(jié)果，人為政策十預(yù)成分很小。另外，美國ICU擁有權(quán)在醫(yī)院，而不在科室，醫(yī)生和醫(yī)院是合同關(guān)系，沒有所謂占地盤的現(xiàn)象。以處理內(nèi)科情況為主要支柱之一的ICU業(yè)務(wù)對于已完成內(nèi)科住院醫(yī)師訓(xùn)練的PCCM學(xué)員屬于駕輕就熟，可以保證順利地銜接到CCM與PM亞專科培訓(xùn)內(nèi)容。據(jù)統(tǒng)計，2014至2015年美國參加PCCM培訓(xùn)的成員占參加成人危重癥醫(yī)學(xué)培訓(xùn)人數(shù)的72.8%，美國PCCM一枝獨秀自是必然。
3 中國危重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史
20世紀(jì)70年代以前，中國沒有真正意義上的重癥監(jiān)護(hù)室，呼吸衰竭患者的救治基木上是在少數(shù)醫(yī)院采用簡易人工呼吸器或麻醉用呼吸機進(jìn)行，多數(shù)醫(yī)院不能常規(guī)開展機械通氣進(jìn)行較長時間的生命支持治療。與西方國家一樣，國內(nèi)呼吸科早期大多起步于診治結(jié)核。20世紀(jì)50年代開始，呼吸科逐漸獨立，重點轉(zhuǎn)向診治慢性支氣管炎、慢阻肺、肺炎等疾病，經(jīng)常面對呼吸衰竭患者。20世紀(jì)70年代起，上海中山醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院、廣州呼吸疾病研究所等開始建立比較簡單的ICU和系統(tǒng)引進(jìn)呼吸機治療呼吸衰竭。應(yīng)該說，中國現(xiàn)代ICU的建立真正起源于20世紀(jì)80年代:①1982年:北京協(xié)和醫(yī)院成立加強醫(yī)療科，重點收治外科術(shù)后患者，起步初始為外科ICU; 2020世紀(jì)80年代初:上海中山醫(yī)院、廣州呼吸病研究所、解放軍總醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院等成立了獨立醫(yī)療單元、全天候運行的RICU。應(yīng)該說，國內(nèi)現(xiàn)代ICU的起源是兩條路:以外科ICU起源的和以呼吸ICU起源的，殊途同歸。2003年的SARS以及2008年汝川地震等事件，大大促進(jìn)了國內(nèi)ICU的發(fā)展。
我們應(yīng)該銘記這些為中國現(xiàn)代ICU發(fā)展作出壓大貢獻(xiàn)的前輩們:上海中山醫(yī)院李華德教授(1978年出版了中國現(xiàn)代史上第一部機械通氣專著)、陳德昌教授(創(chuàng)立了協(xié)和醫(yī)院第一個ICU，中國外科ICU之父)、翁心植院士(中國肺心病防治的創(chuàng)始人之一，建立了中國最早的RICU之一)、鐘南山院士(20世紀(jì)80年代初建立了RICU，中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)史上注定要載入史冊的醫(yī)生)、劉又寧教授(20世紀(jì)80年代初建立了RICU ,井在1990年出版了中國影響最大的機械通氣專著，被認(rèn)為是影響幾代人的權(quán)威著作)。我們也應(yīng)記得提出“中國呼吸與危重癥應(yīng)捆綁式發(fā)展”理念的王辰院士，早在2000年王辰院士就多方呼吁呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)相結(jié)合的重要性，井在中華結(jié)核和呼吸雜志發(fā)表了“呼吸內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)對我國危重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展承擔(dān)重要責(zé)任”的述評，井全力推動，方有今天的局面。我也深刻體會到:學(xué)科的引領(lǐng)人物確實需要有長遠(yuǎn)的眼光，引導(dǎo)學(xué)科發(fā)展的米來。
4 中國呼吸病學(xué)發(fā)展過程
呼吸學(xué)科是國內(nèi)建立與發(fā)展最早的醫(yī)學(xué)專科之一。回首過去近一個世紀(jì)的發(fā)展歷程，學(xué)科大致經(jīng)歷了三個發(fā)展階段。第一階段為肺結(jié)核防治階段(20世紀(jì)初至60年代末):主要任務(wù)是肺結(jié)核防治，此間形成了呼吸學(xué)科的雛形。國內(nèi)許多呼吸科即脫胎于結(jié)核科或與結(jié)核科有著密切的歷史聯(lián)系。第二階段為肺心病防治階段(20世紀(jì)70年代初至90年代中期):這一階段成立了全國和各大區(qū)和各省(區(qū)市)的肺心病防治協(xié)作組，重點開展對慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病的防治研究。此間在全國范圍內(nèi)逐步建立開展了呼吸疾病診療的技術(shù)體系，如肺功能、血氣分析、機械通氣、支氣管鏡等。各醫(yī)院先后在內(nèi)科中建立起呼吸專業(yè)組，后又設(shè)立獨立的呼吸科。在肺心病防治工作中，對肺心病急性發(fā)作合井肺性腦病重癥患者的治療，催生了最初的重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)療單元的建立。第三階段為現(xiàn)代呼吸病學(xué)階段(20世紀(jì)90年代中期至今):全方位開展各種呼吸疾病的防治研究，與國際呼吸學(xué)科發(fā)展趨勢相呼應(yīng)，呼吸病學(xué)與危重癥醫(yī)學(xué)的捆綁式、交融式發(fā)展成為其主要特征。在這一階段，許多呼吸科建立了呼吸重癥監(jiān)護(hù)治療病房(RICU)或內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)治療病房(MICU ) ,客觀上形成了呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)專科(PCCM)的初步格局。與此同時，危重癥醫(yī)學(xué)在國內(nèi)被作為“獨立”的“二級學(xué)科”，在過去10余年里發(fā)展迅速，成為一支重要的臨床力量。需要正確面對的是，目前國內(nèi)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科和綜合的“重癥醫(yī)學(xué)科”在內(nèi)科危重癥醫(yī)療中存在業(yè)務(wù)重疊和交又，因多種原因形成各自的發(fā)展理念。如何定位、交融、共同發(fā)展成為呼吸病學(xué)與危重癥醫(yī)學(xué)兩個學(xué)科需要認(rèn)真考慮的問題。
5 國內(nèi)PCCM體系的建立和醫(yī)生的培養(yǎng)
篇11
2 臨床治療
胸腺切除治療MG有效的機制尚不清楚，手術(shù)可能去除了啟動自身免疫的胸腺肌樣細(xì)胞表面的乙酰膽堿受體抗原(AchR-Ag)；去除了胸腺生發(fā)中心AchR-Ag致敏的T細(xì)胞和分泌AchR-Ab的B細(xì)胞；切除了胸腺素的來源及可能異位脂肪組織的胸腺。胸腺切除最初用于治療MG僅基于患者胸腺切除后癥狀改善的實驗性觀察，目前其惟一絕對適應(yīng)證是胸腺瘤。目前醫(yī)學(xué)專家多傾向于抗AChR抗體陽性且發(fā)病年齡小于50歲的全身型MG患者可選擇胸腺切除治療。也有人推薦對抗AChR抗體陰性患者行胸腺切除，目前已有70歲左右的非胸腺瘤型MG患者接受胸腺切除的報道。
2.1 經(jīng)頸胸腺切除術(shù)(標(biāo)準(zhǔn)和擴大) 分別稱之為T-1a和T-1b。標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)頸胸腺切除術(shù)(T-1a)清除胸腺組織約40％-50％。優(yōu)點是創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥和死亡率低；但該法手術(shù)技術(shù)要求高，出血危險性大，難以清除胸腺下極，易殘留縱隔內(nèi)胸腺組織，手術(shù)效果欠佳，故目前此種手術(shù)方式已被放棄。擴大經(jīng)頸胸腺切除術(shù)(T-lb)，能夠清除約75％-80％的胸腺組織。周克海等[4]治療63例患者，術(shù)后緩解31例，無效6例，惡化8例，危象l5例。
2.2 經(jīng)胸腔鏡胸腺切除術(shù)(標(biāo)準(zhǔn)和擴大) 分別稱之為T-2a和T-2b。標(biāo)準(zhǔn)電視胸腔鏡胸腺切除術(shù)(T-2a)一般只清除單側(cè)胸腔的胸腺和縱隔脂肪，清除約80％-85％的胸腺組織，一般不清除縱隔胸膜和心包前脂肪。擴大的電視胸腔鏡胸腺切除術(shù)(T-2b)一般是雙側(cè)探查，常規(guī)清除胸腺和胸腺周圍脂肪，頸部切口暴露喉返神經(jīng)清除頸部胸腺組織，但一般不切除縱隔胸膜。陳秀等[5]使用da Vinic S機器人系統(tǒng)，仰臥位右胸墊高30。，連續(xù)完成胸腺及胸腺瘤切除并進(jìn)行胸腺周圍脂肪組織清掃術(shù)l1例，結(jié)果11例手術(shù)均成功，無死亡病例發(fā)生，未增加小切口，術(shù)中機器人未發(fā)生任何機械故障。王勇等[6]對9例MG患者采用電視胸腔鏡(VATS)行胸腺切除手術(shù)，全組均在VATS下完成，無中轉(zhuǎn)開胸者。手術(shù)時間3-4h，出血量
2.3 胸骨正中劈開胸腺切除術(shù)(標(biāo)準(zhǔn)和擴大) 分別稱之為T-3a和T-3b。標(biāo)準(zhǔn)胸骨正中劈開胸腺切除術(shù)，清除胸腺和脂肪組織約70％-80％，目前已經(jīng)棄用。胸骨正中劈開擴大的胸腺切除術(shù)(T-3b)，胸腺暴露好，能完整地切除胸腺，清除前縱隔所有脂肪組織，清除胸腺和脂肪組織約85％-95％。許洪鋒等[13]采用正中切口縱行劈開胸骨行完整切除胸腺及前縱隔脂肪組織治療13例患者，13例病人中除1例放棄治療外，12例均康復(fù)出院，有效率為92.3%。王建明[14]采用胸骨正中切口治療32例患者，全組手術(shù)療效滿意，無手術(shù)死亡。術(shù)后隨訪，按Monden標(biāo)準(zhǔn)：緩解14例，改善12例，無變化6例。呂振業(yè)等[15]采用胸骨正中切口手術(shù)治療17例患者，均康復(fù)出院。寧成棟等[16]采用胸骨正中切口開胸、全身麻醉單腔或雙腔氣管插管治療重癥肌無力19例，手術(shù)均獲成功。袁天柱等[17]采用正中切口治療485例患者，手術(shù)時間平均(70.4±l8.6)min；術(shù)中出血平均(50.6±19.4)mL；術(shù)后多功能監(jiān)護(hù)24-72 h；術(shù)后引流量平均(90.9±32.6)mL；無術(shù)后活動性出血需2次手術(shù)者，引流管均在術(shù)后48 h內(nèi)拔出；未因疼痛而用鎮(zhèn)痛藥者；傷口I／甲級愈合；術(shù)后發(fā)生危象2l例，發(fā)生率為4.3％，其中18例治愈，2例自動出院，1例死亡。總有效率為87.6％。王祥安等[18]采用正中切口治療36例, 本組36例患者有效33例(91.67％)，無效3例(8.33％)。李長江等[19]采用25例患者均采用胸骨正中切口，其中24例行胸腺及縱隔脂肪組織切除術(shù)(廣泛胸腺切除術(shù))，1例患者因腫瘤侵及無名靜脈及上腔靜脈，行姑息切除，術(shù)后行放化療。2例患者術(shù)后病情稍重，術(shù)后肌力恢復(fù)差，帶氣管插管返回ICU，給予呼吸機輔助通氣24-48h后，肌力恢復(fù)滿意拔管；3例患者術(shù)后并發(fā)肌無力危象，發(fā)生率12.0％，經(jīng)氣管切開呼吸機輔助呼吸、激素、抗膽堿酯酶類藥物治療，10-16d后安全脫機，均痊愈出院。楊小平等[20]30例手術(shù)切口均選擇經(jīng)胸骨正中切口進(jìn)行。完整切除胸腺瘤29例，姑息性切除腫瘤1例。結(jié)果30例均治愈出院，隨訪29例3月-15年，生存期>1年的28例，>3年的26例，>5年的20例，>10年的15例。
2.4 經(jīng)頸-胸骨聯(lián)合胸腺切除術(shù) 稱之為T-4a。該手術(shù)胸腺組織切除率達(dá)98％-100％，有效率達(dá)72％-95％，被認(rèn)為是治療MG的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。柳陽春等[21]采用頸-胸骨聯(lián)合胸腺切除術(shù)治療188例患者，全組病例無圍術(shù)期死亡，5例肌無力危象，3例氣管切開。陳獻(xiàn)國等[22]治療25例重肌無力患者，術(shù)后病理胸腺增生16例，胸腺癰4例，惡性腳腺癰1例。術(shù)后3例患者癥狀完全緩解；18例癥狀明顯緩解；4例癥狀輕度緩解。
3 小結(jié)
MG是自身免疫性疾病，可累及全身肌肉，導(dǎo)致眼肌、吞咽、呼吸及四肢骨骼肌無力。根據(jù)免疫學(xué)觀點，胸腺內(nèi)致敏T細(xì)胞壽命較長，釋放后在外周淋巴組織中持續(xù)進(jìn)行免疫反應(yīng)。早期切除重癥肌無力病人胸腺，一方而切除了引起免疫反應(yīng)的胸腺腺，另一方面可以使外周淋巴組織致敏T胞數(shù)量相對減少。綜述以上報道，目前臨床與研究需要突出以下幾個問題：①病因?qū)W研究亟待加強。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于MG的病因病理尚無明確定論。病因研究的滯后成為制約外科治療MG的一個重要因素，也是外科臨床應(yīng)用規(guī)范體系的欠缺之一。②臨床與科研結(jié)合力度有待加強。外科在治療MG的應(yīng)用中有其獨特的優(yōu)勢和特色，療效較為肯定。但是這些優(yōu)勢多局限在某一方面，缺乏科研方面的全面論證，使得許多經(jīng)驗與成果不能得到系統(tǒng)化評定和規(guī)范，甚至造成了經(jīng)驗與成果的流失。③確定診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)的框架內(nèi)規(guī)范臨床應(yīng)用是外科治療MG必須解決的新課題。
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篇12
Influence of ICU treatment on APACHE Ⅱscore and biochemical indexes in patients with severe acute pancreatitis
ZHANG Guo-yu WANG Chun-xian
Department of Intensive Care Medicine，Pinggu Hospital of Beijing City Affiliated to Yanjing Medical College of Capital Medical University，Beijing 101200，China
[Abstract] Objective To explore the effect of ICU in the treatment of severe acute pancreatitis. Methods 109 cases with severe acute pancreatitis from January 2010 to May 2014 in our hospital were selected and randomly divided into the control group （55 cases） and the study group （54 cases）.The control group was given conventional internal medicine treatment，the study group was given ICU treatment on the basis of the control group.The hospital stay，mortality and incidence of complication，APACHE Ⅱscore and MODS score，biochemical indexes of 72 hours after treatment in two groups was compared. Results The mortality rate and the incidence rate of complication in the study group was lower than that in the control group，with significant difference（P
[Key words] Intensive care unit（ICU）；Severe acute pancreatitis；Curative effect
重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）屬于急性胰腺炎的特殊類型，是一種治療難度較大、死亡率較高、并發(fā)癥較多的危重疾病，該疾病的發(fā)生會導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征等多器官功能障礙，甚至誘發(fā)多器官功能衰竭等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。SAP既往多采用手術(shù)治療，但近年來的臨床研究顯示，早期手術(shù)不但不能徹底清除SAP壞死組織，反而加重了全身循環(huán)代謝紊亂，增加了手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，因此早期內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)治療逐漸得到認(rèn)可，本研究旨在探討危重病的監(jiān)護(hù)與治療（intensive care unit，ICU）治療重癥急性胰腺炎的效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取本院2010年1月～2014年5月收治的109例SAP患者作為研究對象，診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組制訂的《重癥急性胰腺炎診治指南》[2]。其中男性79例，女性30例；年齡33～65歲，平均（50.91±9.73）歲；病因：膽源性61例，高脂血癥性27例，酒精性11例，創(chuàng)傷性7例，妊娠相關(guān)性3例；APACHE Ⅱ平均得分為（24.28±5.87）分。按照隨機數(shù)字表法將入選患者分為對照組（55例）和研究組（54例）。兩組的年齡、性別、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
1.2.1 對照組 檢測患者的呼吸、脈搏、血壓等，禁食，對胃腸進(jìn)行減壓，給予空腸內(nèi)養(yǎng)支持、抗感染、胃酸分泌抑制胰液、補液擴容等治療；同時對器官功能不全患者進(jìn)行對癥治療，具備手術(shù)指征者可進(jìn)行手術(shù)治療，待患者腸胃功能恢復(fù)正常后，可逐步正常飲食。
1.2.2 研究組 在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予ICU綜合治療，在對患者尿量以及中心靜脈壓監(jiān)測的情況下擴容。如患者診斷為腹腔間隔室綜合征，則應(yīng)對患者的腹腔內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測；當(dāng)患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫時，應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)機械通氣直至患者正常進(jìn)行呼吸；盡早進(jìn)行持續(xù)血液透析濾過，連續(xù)治療3天。如患者診斷為膽源性胰腺炎，則對患者進(jìn)行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)。在患者的肛管內(nèi)以及胃管內(nèi)注入生大黃水，可有效刺激腸胃蠕動，待腸胃功能正常后，對患者行腸內(nèi)營養(yǎng)供給[3]。
1.3 觀察指標(biāo)
觀察兩組的臨床死亡率、住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生率；比較兩組入院時及治療72 h后的APACHE Ⅱ評分、MODS評分以及生化指標(biāo)如血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、血清總膽紅素（TBiL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血淀粉酶（AMS）。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組死亡率，住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生率的比較
兩組的住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組的死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
表1 兩組死亡率，住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]
2.2 兩組治療前后APACHE Ⅱ評分及MODS評分的比較
兩組治療前的APACHE Ⅱ評分及MODS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組治療后的APACHE Ⅱ評分及MODS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
表2 兩組治療前后APACHE Ⅱ評分及MODS評分的比較（分，x±s）
與對照組治療后比較，*P
2.3 兩組治療前及治療后72 h生化指標(biāo)水平的比較
兩組治療前的生化指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組治療后72 h的BUN、SCr、TBiL、ALT水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
SAP具有并發(fā)癥發(fā)生率高、病情危重、復(fù)雜多變等特征，屬于急性胰腺炎的特殊類型，其治療難度較大，死亡率較高。SAP的發(fā)病機制主要是胰液對胰腺及其周圍組織的自身消化，易導(dǎo)致患者發(fā)生多臟器功能損害等問題，因而其臨床治療和病情監(jiān)測具有較大難度[4-6]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)的主張積極實施早期手術(shù)治療SAP的應(yīng)用價值有限，因而現(xiàn)階段臨床認(rèn)為應(yīng)以早期非手術(shù)治療為主，實施個性化臨床治療方案，依據(jù)患者是否存在感染癥狀、病程和發(fā)病原因的不同，實施針對性的臨床治療，有機結(jié)合非手術(shù)治療與手術(shù)治療，而不再片面地強調(diào)單一的SAP臨床治療方法[7-8]。
ICU是近年來興起的一門臨床學(xué)科，是一種綜合治療方法，可對危及生命的急性重癥患者提供技術(shù)和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，即對危急重癥患者進(jìn)行生理功能監(jiān)測、生命支持、防治并發(fā)癥，同時該治療方法治療設(shè)施技術(shù)先進(jìn)，可有效治療SAP患者，能夠極大地提高患者的生命質(zhì)量，促進(jìn)和加快患者的康復(fù)過程，因而ICU綜合治療已經(jīng)逐漸成為SAP患者首選的臨床治療方法，且ICU治療的主要目標(biāo)在于MODS的預(yù)防以及阻斷病情[9]。ICU治療特別強調(diào)早期床旁持續(xù)血液透析濾過，目的是連續(xù)地緩慢清除體內(nèi)的過多水分，清除體內(nèi)代謝廢物、毒物及各種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)，糾正水電解質(zhì)紊亂，使患者具有良好的耐受性，從而為補液等治療提供條件和時間，確保營養(yǎng)支持[10-12]。
多項臨床研究顯示，早期床旁持續(xù)血液透析濾過治療可以明顯降低患者的BUN、SCr水平，及時糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，減輕炎癥反應(yīng)等，使機體內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定，同時也可縮短住院時間，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及提高患者的存活率[13-16]。本研究結(jié)果顯示，ICU綜合治療SAP患者的死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、APACHE Ⅱ評分及MODS 評分降低，治療后72 h的BUN、SCr、TBiL、ALT水平均明顯降低。
綜上所述，ICU綜合治療SAP效果顯著，能夠有效降低死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的預(yù)后及生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。
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篇13
Key words：Hospital infection； Multidrug-resistant organism； Klebsiella pneumoniae subsp pneumonia； Intensive care unit area
多重耐藥菌[1]（MDRO）主要是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。近年來，隨著廣譜抗菌藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，在治療感染性疾病的同時，也導(dǎo)致了醫(yī)院多重耐藥菌感染現(xiàn)象的發(fā)生率顯著升高，給醫(yī)院感染防控和患者治療都帶來極大挑戰(zhàn)。作者對本院自2012年6月～2013年10月臨床各科室送檢的131例多重耐藥菌感染情況進(jìn)行了回顧性調(diào)查，現(xiàn)分析報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料 菌株來源：檢測的131株多重耐藥菌分離自我院臨床各科室2012年6月～2013年10月送檢的感染性標(biāo)本（痰液、肺泡灌洗液、腦脊液、尿液、膿液、血液等），主要來自重癥醫(yī)學(xué)科區(qū)、神經(jīng)外科、呼吸科、心胸外科、消化科和腫瘤科等。
1.2方法
1.2.1細(xì)菌分離鑒定 標(biāo)本采集、接種和培養(yǎng)均嚴(yán)格遵照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行。
1.2.2藥敏試驗 采用ATB藥敏卡和紙片擴散法（K-B）進(jìn)行，結(jié)果判斷依據(jù)2010年版美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（CLSI）規(guī)則進(jìn)行。
2結(jié)果
2.1各種多重耐藥菌的檢出率 檢測的131株多重耐藥菌包括肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌肺炎亞種。其中，肺炎克雷伯菌肺炎亞種居第1位，占57.3%；其次為鮑曼不動桿菌，占33.6%；還有少量的銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌，各占2.3%；另外有6株分別檢測和鑒定出肺炎克雷伯菌肺炎亞種與銅綠假單胞菌，占總檢出率的4.6%。
2.2多重耐藥菌在標(biāo)本中的檢出率 在痰液中的檢出率最高，占55.7%；肺泡灌洗液居第2位，占25.2%；其余依次為腦脊液、尿液、膿液、血液和分泌物等其他標(biāo)本。
2.3多重耐藥菌在各個病區(qū)中的檢出率 多重耐藥菌在全院各個病區(qū)中的分布構(gòu)成比見表3。全院檢出多重耐藥菌最多的科室為重癥醫(yī)學(xué)科區(qū)，共檢出65例，占總檢出率的49.6%；其次為神經(jīng)外科，檢出23例，占17.6%；其余依次為呼吸科、心胸外科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和消化科等。
3討論
近年來，多重耐藥菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染暴發(fā)的重要病原菌。已經(jīng)嚴(yán)重影響到醫(yī)療和患者安全。本次調(diào)查結(jié)果顯示，檢測出的多重耐藥菌主要為肺炎克雷伯菌肺炎亞種和鮑曼不動桿菌，均屬革蘭氏陰性桿菌。分析原因，主要可能與其涉及的復(fù)雜的耐藥機制有關(guān)[2-3]，致使它們對多種抗生素呈現(xiàn)多重耐藥性，所以應(yīng)加強對該致病菌的耐藥機制及相應(yīng)的治療策略的研究。另外，調(diào)查結(jié)果提示醫(yī)院應(yīng)規(guī)范醫(yī)護(hù)人員合理用藥管理，對沒有必要用抗菌藥物的患者，堅決不用抗生素，避免細(xì)菌多重耐藥性的產(chǎn)生。對有感染的患者，醫(yī)師應(yīng)及時采樣作細(xì)菌培養(yǎng)分析，并按藥敏試驗結(jié)果選擇合適的抗菌藥物，盡量減少經(jīng)驗性用藥[4]。
研究結(jié)果表明，多重耐藥菌主要來自呼吸道和肺部標(biāo)本，以及腦脊液、尿液、膿液、血液和分泌物等標(biāo)本，說明以上部位為醫(yī)院感染好發(fā)部位。在醫(yī)院感染的影響因素調(diào)查研究中，使用呼吸機、氣管切開、泌尿道插管、動靜脈插管、使用激素、血液透析是醫(yī)院感染的危險因素。另外，應(yīng)加強多重耐藥菌病室的清潔與消毒工作，特別是對多重耐藥菌感染患者診療環(huán)境的清潔消毒工作，將呼吸機、監(jiān)護(hù)儀、聽診器、插管等納入衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測重點。
本次調(diào)查結(jié)果顯示，重癥醫(yī)學(xué)科區(qū)是多重耐藥菌感染最嚴(yán)重的病區(qū)，說明其他科室患者是否曾轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科區(qū)病房治療與感染多重耐藥菌有明顯關(guān)系。該結(jié)果與多數(shù)報道的重癥監(jiān)護(hù)病房患者是醫(yī)院感染的高危人群相符[5-7]。除了重癥醫(yī)學(xué)科區(qū)，神經(jīng)外科、呼吸科、心胸外科和呼吸內(nèi)科的多重耐藥菌感染也占較高比例，說明以上科室為醫(yī)院感染高發(fā)病區(qū)，建議醫(yī)院感染管理部門加強對以上高發(fā)病區(qū)的監(jiān)控，特別是加強對重癥醫(yī)學(xué)科區(qū)的監(jiān)控管理，針對不同的危險因素采取相應(yīng)的預(yù)防和控制措施，做好消毒隔離工作，最大限度地控制醫(yī)院感染的發(fā)生率，保障危重癥患者的安全，有效地降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提高危重患者救治成功率。
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