引論：我們?yōu)槟砹?3篇基本醫(yī)療保險管理范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。
篇1
一、基本醫(yī)療保險管理機制問題的提出
完善的基本醫(yī)療保險管理機制對于醫(yī)療保險政策的改進具有重要的反饋作用，它能夠及時地反饋出當前所推行的醫(yī)療保險政策的具體執(zhí)行狀況，為相關(guān)的醫(yī)療保險管理部門提供最全面、最真實的實踐信息，從而為正確調(diào)整醫(yī)療保險政策的不適當內(nèi)容提供基礎(chǔ)與借鑒參考。但是，目前我國并不完善的基本醫(yī)療保險管理機制就無法為醫(yī)療保險政策提供有效的修改意見，導(dǎo)致這種問題產(chǎn)生的原因主要包括以下三個方面，第一，這是由目前我國的線性結(jié)構(gòu)的醫(yī)療政策決定的。線性結(jié)構(gòu)醫(yī)療政策是指我國的醫(yī)療保險制度從設(shè)計到制定，再到政策的出臺與落實執(zhí)行，基本上都是由政府管理部門由上至下層層傳遞，下級需要按照上級的指示來執(zhí)行。在這種結(jié)構(gòu)下，很難具體針對于地方的實際情況來制定具有針對性的、行之有效的政策，導(dǎo)致整體醫(yī)療保險政策過于宏觀，起不到具體細致的作用；第二，這是受區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡的實際經(jīng)濟發(fā)展狀況決定的。我國幅員遼闊，人口分布十分不均勻，區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡。一些地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展迅速，發(fā)展狀況良好，醫(yī)療保障也就相對完善。而一些地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展過于落后，醫(yī)療衛(wèi)生條件及保險繳費能力十分有限，難以達到國家整體醫(yī)療保險制度所要求的水平。這樣區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡的局面，也就加大了基本醫(yī)療保險管理的難度，阻礙了基本醫(yī)療保險制度的全面推行；第三，反饋渠道欠缺，反饋數(shù)據(jù)失真。當前對于基本醫(yī)療保險政策推行的反饋信息主要是由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)來完成的，內(nèi)容上除了固定格式的業(yè)務(wù)報表，多為階段性的總結(jié)和基金運行的結(jié)論性數(shù)據(jù)。這樣的反饋渠道相對較窄，覆蓋的范圍有一定局限性。另外，部分機構(gòu)所展示的數(shù)據(jù)有失真的現(xiàn)象，為了顯示地方醫(yī)療保險制度的發(fā)展水平更高，就只說好的方面，而對真正存在的問題避而不談，這樣的反饋數(shù)據(jù)對基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展是毫無意義的。
二、當前我國基本醫(yī)療保險管理機制存在的問題
（一）醫(yī)療保險部門的管理水平較低
當前我國基本醫(yī)療保險管理機制存在的首要問題，就是醫(yī)療保險管理部門的統(tǒng)籌管理層級較低。各地醫(yī)療保險管理多在縣級，只有較少的城市實行地市級統(tǒng)籌，幾個實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌。根據(jù)大數(shù)法則，統(tǒng)籌層級越高，參保人數(shù)越多，越有利于降低風險，增強基金的抗風險能力。如果只是單純的統(tǒng)一區(qū)域內(nèi)的待遇及籌資標準，由于地區(qū)人員結(jié)構(gòu)及經(jīng)濟發(fā)展差異，則會造成某些地區(qū)基金結(jié)余，某些地區(qū)基金壓力大的問題。隨著醫(yī)療費用的不斷提高，醫(yī)保支付方式的改革，單靠現(xiàn)有的醫(yī)療保險基金已經(jīng)難以支撐龐大的醫(yī)療支出，造成了醫(yī)療機構(gòu)為了保障自身的利益，就采取一些不規(guī)范的管理手段，致使醫(yī)療保險的服務(wù)水平進一步下滑，參保人員的根本利益受到嚴重侵害。
（二）醫(yī)保定點醫(yī)院的服務(wù)水平參差不齊
近幾年不斷發(fā)生患者與醫(yī)院產(chǎn)生劇烈矛盾的惡劣事件，究其原因，除了受患者自身思想素質(zhì)水平的影響之外，最重要的還包括醫(yī)院的不規(guī)范的醫(yī)療行為。一些醫(yī)保定點醫(yī)院及醫(yī)生為了謀取自身私利，采取了不合乎規(guī)定的有悖醫(yī)德的行為，比如刻意增加患者的不必要的檢查項目，給患者開一些價格較高卻并不對癥的藥物，或者故意將患者的病情加重化地傳遞給患者家屬，以增加不必要的治療環(huán)節(jié)。上述這些現(xiàn)象都是真實發(fā)生過的，這些行為的產(chǎn)生已經(jīng)嚴重影響了我國醫(yī)療機構(gòu)的整體形象，對患者就醫(yī)造成了心理陰影。而這些行為之所以產(chǎn)生的原因就是這些醫(yī)院的服務(wù)意識極為淡薄，并沒有將患者的切身利益當成醫(yī)院經(jīng)營的根本要求。這類不規(guī)范的行為如果要嚴格管理起來，難度十分巨大，管理部門需要面對的醫(yī)院數(shù)量較多，醫(yī)院的門診分類也較為復(fù)雜，難以整體把控，但如果任其繼續(xù)發(fā)展下去的話，這會對我國醫(yī)療保險的管理工作產(chǎn)生巨大的影響，制約醫(yī)療保險制度的快速的、健康的發(fā)展。
（三）參保人員的醫(yī)療保險意識較差
我國醫(yī)療保險制度實施的覆蓋面比較廣泛，這就決定了參保人員的結(jié)構(gòu)也比較復(fù)雜，社會各行各業(yè)的人員都在醫(yī)療保險所包含的范圍之內(nèi)，導(dǎo)致了參保人員的思想素質(zhì)水平參差不齊。醫(yī)療保險的主要目的就是通過行政制度的手段，保障人民群眾的根本利益，減輕我國人民群眾的醫(yī)療壓力，提升我國的國民身體健康素質(zhì)，進而提升綜合國力。在這種政治目標下，參保人員就處于醫(yī)療保險的主體地位，是醫(yī)療保險制度服務(wù)的主要對象。但在當前我國的就醫(yī)環(huán)境中，很多參保人員扮演的并不是需要幫助的弱者角色，而是轉(zhuǎn)變成了為了經(jīng)濟獲利而采用極端行為，對醫(yī)療機構(gòu)造成負面影響的這樣一個反面的角色。在社會新聞上，我們時不時就能看見“醫(yī)鬧”事件的報道，這對于我國基本醫(yī)療保險管理機制的改善制造了困難。還有一些參保人員并不是出于惡意獲利的目的，只是自身存在錯誤的就醫(yī)觀念與意識，單純地認為就醫(yī)就是要選貴的，買藥也要買進口的，總之消費越大的一定是最有效的，這實際上就是一種盲目的消費觀念。這樣的行為不僅不利于患者自身利益的維護，也會浪費寶貴的醫(yī)療資源。
三、改善我國基本醫(yī)療保險管理機制的措施
（一）建立健全管理監(jiān)督與激勵機制
改善我國基本醫(yī)療保險的管理機制，首先應(yīng)按照人社部印發(fā)“十三五”規(guī)劃要求，積極探索推進醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層級逐步從縣市級提高到省級，各地基金上繳，全省統(tǒng)籌運營，實行統(tǒng)一的政策規(guī)定、待遇水平，統(tǒng)一的經(jīng)辦手續(xù)及信息互通，能夠提高基金的管理水平及抗風險能力，平衡各地醫(yī)療保險的收支，還能有效提高工作效率；其次建立健全監(jiān)督與激勵機制，這是有效提高基本醫(yī)療保險管理水平的重要內(nèi)容，也是規(guī)避醫(yī)療保險基金產(chǎn)生風險的重點環(huán)節(jié)。我國應(yīng)建立獨立于醫(yī)院及及醫(yī)保部門的監(jiān)督管理機構(gòu)，對醫(yī)療保險基金的使用狀況進行跟蹤管理，對于醫(yī)保定點醫(yī)院的醫(yī)療水平進行綜合評估，完善醫(yī)院的醫(yī)療保險服務(wù)環(huán)境，提高醫(yī)保業(yè)務(wù)的專業(yè)程度。同時，政府還應(yīng)讓群眾參與到監(jiān)督工作當中來，擴大監(jiān)督的覆蓋面，進而對各醫(yī)院的醫(yī)療水平進行評比考察，并實行獎懲機制，進一步提高基本醫(yī)療保險制度的管理水平。
（二）提高基本醫(yī)療保險工作人員的服務(wù)水平
基本醫(yī)療保險管理工作離不開相關(guān)單位的工作人員的實踐落實，可以說基本醫(yī)療保險工作人員的服務(wù)水平在相當程度上決定著基本醫(yī)療保險整體管理水平的高低。當前我國基本醫(yī)療保險單位的人員編制數(shù)量普遍不能與業(yè)務(wù)量相匹配，辦事效率較低，容易引起參保人員的不滿，影響了醫(yī)療保險行業(yè)的正面形象。所以，提高基本醫(yī)療保險工作人員的服務(wù)水平成為了提高整體醫(yī)療保險管理水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。相關(guān)的醫(yī)療保險單位應(yīng)完善對其工作人員管理的規(guī)章制度，嚴格規(guī)范其行為，首先加強對單位內(nèi)部工作人員的監(jiān)督管理。與此同時，還應(yīng)定期對其進行專業(yè)素質(zhì)的提高性培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)能力水平，重點重視對于其計算機應(yīng)用能力的提高，進而提高醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的信息化程度，為醫(yī)療保險管理水平的整體提升提供條件。
（三）形成醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部競爭局面
當前我國的醫(yī)保定點醫(yī)院不僅僅包括公立的醫(yī)院，許多社會組織建立管理的醫(yī)療機構(gòu)也納入到了基本醫(yī)療保險的體系當中來，這為形成醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部競爭局面創(chuàng)造了條件，有利于全面提高基本醫(yī)療保險制度的管理水平。有了同行業(yè)的競爭，各個醫(yī)院就會為了不被市場競爭規(guī)則淘汰而自覺加強醫(yī)療服務(wù)的水平。在這種市場競爭下，國家可以鼓勵一些自律性高的社會開辦的醫(yī)療機構(gòu)參與到醫(yī)療行業(yè)的競爭當中來，為患者就醫(yī)提供更多的可選擇空間，控制醫(yī)療費用暴漲的趨勢，改善傳統(tǒng)就醫(yī)環(huán)境中公立醫(yī)院一枝獨秀的局面。通過這種良性的行業(yè)內(nèi)部競爭，各醫(yī)院也會互相監(jiān)督，這有利于在競爭氛圍下進一步提高醫(yī)療機構(gòu)的整體醫(yī)療質(zhì)量，也有利于提升對于基本醫(yī)療保險制度的管理水平。
（四）加強對參保人員的思想意識教育
參保人員是基本醫(yī)療保險制度的主要服務(wù)對象，其對完善基本醫(yī)療保險的管理機制具有重要的影響作用，加強對參保人員的思想意識教育是提升基本醫(yī)療保險管理工作的又一重要內(nèi)容。參保人員的思想素質(zhì)水平?jīng)Q定了基本醫(yī)療保險制度的實施效果，也是基本醫(yī)療保險制度實施效果的最有效的反饋渠道，提高參保人員的思想意識境界，其最終目的也是更好地為其服務(wù)。相關(guān)醫(yī)療保險管理部門可以在學校、社區(qū)組織專題講座，通過媒體及各種通信手段主動推送、普及醫(yī)療保險的相關(guān)知識，同時使其樹立正確的醫(yī)療保險意識，不盲目追求高額醫(yī)療消費，講求適度消費和對癥下藥，并倡導(dǎo)其自覺行使監(jiān)督權(quán)力，對不規(guī)范的醫(yī)療行為進行舉報，為提高醫(yī)療保險管理水平獻言獻策。
篇2
1異地就醫(yī)
1.1異地就醫(yī)存在的問題異地就醫(yī)結(jié)算困難，就診困難。異地就醫(yī)一般都是患者先自己現(xiàn)金墊付，再回到當?shù)亟Y(jié)算。而結(jié)算要經(jīng)過醫(yī)院、醫(yī)保部門、職工單位等部門，流程繁瑣，且整個過程時間也很漫長，有些地區(qū)最少要幾個月甚至更長。個別地區(qū)職工的醫(yī)保卡和醫(yī)療保險相關(guān)的待遇并不是可以在不同的地區(qū)都可以使用，除了定點醫(yī)院，其他醫(yī)院都是全費醫(yī)療。1.2規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，加強省內(nèi)異地就醫(yī)的管理，建立和完善信息化醫(yī)療費用醫(yī)保結(jié)算平臺，根據(jù)省內(nèi)異地就醫(yī)人員的個人信息、病例內(nèi)容和費用結(jié)算情況等信息建立信息庫，藥品、醫(yī)療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等要有統(tǒng)一標準，規(guī)范管理，完善異地就醫(yī)相關(guān)的結(jié)算辦法，簡化結(jié)算流程，提高結(jié)算效率,從而實現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保的就地結(jié)算，設(shè)立異地就醫(yī)辦理機構(gòu)，負責省內(nèi)異地就醫(yī)的經(jīng)辦和監(jiān)管工作。1.3加強異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)加強對異地就診人員的管理，把患者根據(jù)退休人員、異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員的不同特點進行分類，實行管理責任制，切實做好異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)。特別是對于退休人員，其在異地定點醫(yī)院和零售藥店享有和當?shù)貐⒓俞t(yī)保人員同樣的醫(yī)療服務(wù)和管理，跨省的異地就醫(yī)退休人員在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的醫(yī)保住院醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險應(yīng)支付的部分，可以通過各省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺實行跨省直接結(jié)算。1.4提高異地就醫(yī)信息化管理水平不斷提升異地就醫(yī)的信息化管理水平，加強醫(yī)保信息系統(tǒng)的省級集中，統(tǒng)一規(guī)范信息系統(tǒng)的接口、操作程序、數(shù)據(jù)庫標準和信息傳輸?shù)挠嘘P(guān)規(guī)則等，通過省級異地就醫(yī)結(jié)算，完善省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間異地就醫(yī)結(jié)算的數(shù)據(jù)傳輸和問題協(xié)調(diào)，逐步通過建立信息平臺實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換等功能。1.5進一步完善跨省異地就醫(yī)人員的政策規(guī)范醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理，財政部門要結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算工作的具體開展情況，不斷完善有關(guān)的會計核算辦法，根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)的具體用款計劃，依照相關(guān)規(guī)定及時全額劃撥異地就醫(yī)的結(jié)算費用。加大醫(yī)療保險費用的資金投入，提高相關(guān)部門的支持力度，確保參保人員異地就醫(yī)經(jīng)費的有效落實。
2城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險管理
2.1存在的問題2.1.1醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不夠完善一些門診的慢性病網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)不完善，定點醫(yī)療機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)水平落后，甚至有些規(guī)模較小的醫(yī)療機構(gòu)根本沒有計算機，藥品的進出庫賬目完全依靠手工操作，門診發(fā)票的打印都是脫機進行，有些數(shù)據(jù)甚至可以通過后臺進行人為更改。計算機的發(fā)票打印系統(tǒng)經(jīng)常與購藥系統(tǒng)脫離，發(fā)票所記錄的內(nèi)容和實際購藥的情況根本不符。定點單位和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)沒有進行網(wǎng)絡(luò)連接，缺乏系統(tǒng)的管理，沒有專門的監(jiān)管機構(gòu)。2.1.2門診慢性病支付方式存在弊端門診慢性病通常采用的結(jié)算方式是先自己付費，結(jié)算后再報銷醫(yī)保部分，這種情況下，醫(yī)療所用的費用越高，按相應(yīng)的比例報銷回來的金額就會越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵了醫(yī)院為患者提供更高價的服務(wù)，還有一些人為了牟取私利，甚至會出現(xiàn)醫(yī)患雙方聯(lián)手合謀套取醫(yī)保費用的違規(guī)行為。2.1.3定點單位的違規(guī)行為在一些定點醫(yī)療機構(gòu)，計算機的發(fā)票打印系統(tǒng)和藥品進、銷、存系統(tǒng)根本沒有連接，發(fā)票上的金額、收款的藥物名稱、收費的日期可隨意進行更改。通過提供虛假發(fā)票，誘導(dǎo)門診慢性患者購買其銷售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開發(fā)票、倒賣藥品，騙取醫(yī)保費用。還有些醫(yī)療機構(gòu)為了營業(yè)額等私利，擅自使用門診慢性病的定點資質(zhì)。2.2提升城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險管理的措施2.2.1建立健全醫(yī)療保險監(jiān)管機構(gòu)建立健全獨立的醫(yī)療保險監(jiān)督管理機構(gòu)，專門負責醫(yī)療保險的基金管理、使用和運營的監(jiān)管工作，不斷提高醫(yī)療保險基金核查的專業(yè)性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監(jiān)管中存在的各種問題，找出產(chǎn)生問題的原因和政策缺陷，隨時發(fā)現(xiàn)監(jiān)管漏洞，督促定點醫(yī)療單位或經(jīng)辦機構(gòu)及時進行修正，確保基本醫(yī)療保險的有效實施。2.2.2完善支付方式規(guī)定門診慢性病不同病種的用藥和診療項目范圍，做到用藥合理，有效控制門診慢性病患者存在的有病亂投醫(yī)，亂用藥現(xiàn)象，為醫(yī)保費用審核提供費用支付的可靠依據(jù)。門診慢性病付費的結(jié)算方式可采取按病種付費，通過科學、合理的數(shù)據(jù)測算，確定門診慢性病不同種類疾病患者的醫(yī)保統(tǒng)籌基金全年應(yīng)付費用的支付標準，超過標準的部分可以通過參保患者的情況說明和專家會診結(jié)果，確定是否給予相應(yīng)的補助和具體的補助標準。2.2.3加強監(jiān)管力度完善慢性病醫(yī)保管理體制，加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度，使相關(guān)部門通力協(xié)作，確保醫(yī)保基金安全、有效的使用，對于各種違規(guī)行為要根據(jù)規(guī)定給予相應(yīng)的處分，從而充分發(fā)揮醫(yī)保資金的使用效益。
3三甲醫(yī)院的基本醫(yī)療保險管理
3.1存在的問題隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，物價水平的不斷提高，人們對健康水平的要求也越來越高，個別患者為了套取醫(yī)保資金，通過關(guān)系住進醫(yī)院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴重影響醫(yī)院的正常秩序，且無形中增加了三甲醫(yī)院患者的數(shù)量，同時，由于三甲醫(yī)院是地方最先進的醫(yī)院，信譽和知名度也導(dǎo)致前來看病的患者增多，而醫(yī)保管理部門撥付給醫(yī)院的經(jīng)費達不到患者需求增加的水平，且由于醫(yī)保費用的控制比較嚴格，致使三甲級醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，既要面對參保患者健康需求的高要求，又要考慮到本單位醫(yī)保費的具體支付能力，同時還要顧及醫(yī)院的增收問題，因此，經(jīng)濟壓力大，管理困難重重。3.2提升三甲醫(yī)院基本醫(yī)療保險管理的措施成立專門的監(jiān)管機構(gòu)，建立與完善新農(nóng)合、基本醫(yī)療保險制度，并做好相關(guān)病例的審核工作，不定期對自付比例和次均費用增長較快的科室進行抽查，抽查病例為當月出院的市醫(yī)保和新農(nóng)合患者。隨時監(jiān)督過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對患者進行過度檢查或濫檢查等違規(guī)行為，一旦發(fā)現(xiàn)問題，按規(guī)定做必要的處分和懲罰。嚴格執(zhí)行自費藥品患者家屬簽字制度，降低個人自付比和次均住院費用。嚴格掌握自費藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當病情確實需要使用時，必須經(jīng)患者及其家屬簽字同意。在診療和服務(wù)過程中，大力加強和規(guī)范收費行為，嚴禁亂收費現(xiàn)象，不得分解收費、重復(fù)收費，不得私自巧設(shè)項目擅自收費，隨意更改收費標準，對各種違章行為嚴懲不貸。
4結(jié)語
隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，人們對健康的要求也越來越高，而基本醫(yī)療保險是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強和提升基本醫(yī)療保險的管理是極為重要的。在新醫(yī)改背景下，只有緊跟時展的步伐，提升基本醫(yī)療保險的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進經(jīng)濟發(fā)展和社會的進步。
主要參考文獻
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篇3
一）根據(jù)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的承受能力確定補助費用支付水平的原則。
二）實行“分病種、按比例、限額補助”辦法。
三）側(cè)重對年齡較大的參保人員及長期藥物治療人員的補助。
第四條補助資金來源：補助費用從醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和歷年結(jié)余基金中支付。
第五條補助標準:確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。職人員補助比例上限為65%退休人員補助比例上限為75%統(tǒng)籌基金支付特殊慢性病門診補助費年度最高支付限額為5000元。
確定享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的幾種特殊慢性病門診醫(yī)療費用單據(jù)均可納入報銷范圍，身患多種特殊慢性病的參保人員。但每人每年多種特殊慢性病的報銷費用總額不超過個人報銷比例規(guī)定的單病種最高限額。
第六條補助病種：
一）器官移植依賴抗排異藥物治療；
二）糖尿病（中度以上）伴并發(fā)癥；
三）高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發(fā)癥；
四）冠心病；
五）腦血栓后遺癥；
六）尿毒癥門診透析治療；
七）惡性腫瘤及手術(shù)后放化療；
八）慢性肝炎（活動期）
九）再生障礙性貧血、白血病（需繼續(xù)化療者）
十）慢性阻塞性肺氣腫。
第七條申報程序：
向所在單位提出書面申請，參保人員申請享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的由本人持相關(guān)資料。單位對參保人員特殊慢性病申報資料進行初審，并在一定范圍內(nèi)公示，符合條件的填報《隴南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊慢性病門診醫(yī)療費補助申報表》由單位負責人簽署意見，加蓋單位公章，于每年三月底以前報送市社會保險局。
于每年三月底前向市社會保險局提出申請。關(guān)破企業(yè)的參保人員申請享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的由本人持相關(guān)資料。
第八條申報所需資料：
一）患有器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術(shù)后放化療和再生障礙性貧血、白血病（需繼續(xù)化療者）等四種特殊慢性病的人員申報享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助時。
1器官移植依賴抗排異藥物治療人員提供器官移植術(shù)記錄；
2尿毒癥門診透析治療人員提供二級及以上醫(yī)院主治醫(yī)師開具的診斷證明及長期透析記錄；
3惡性腫瘤及手術(shù)后放化療人員和再生障礙性貧血、白血病（需繼續(xù)化療者）需提供二級及以上醫(yī)院主治醫(yī)師開具的診斷證明、住院（手術(shù)）病歷記錄及申請之日前一年內(nèi)放、化療記錄。
二）患有糖尿病（中度以上）伴并發(fā)癥、高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發(fā)癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）慢性阻塞性肺氣腫六種特殊慢性病人員申報享受特殊慢性病門診醫(yī)療補助費時。需提供住院或門診病歷記錄、二級及以上醫(yī)院專科主任或副主任主治醫(yī)師開具的診斷證明和可證明患有特殊慢性病的醫(yī)學檢查有關(guān)資料。
第九條鑒定程序：市社會保險局建立醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)臁＝M成專家組進行鑒定工作。市社會保險局接收特殊慢性病門診醫(yī)療費補助申請后，按以下程序組織鑒定：
一）參保人員申報器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術(shù)后放化療、再生障礙性貧血、白血病（需繼續(xù)化療者）門診醫(yī)療費補助的憑申請人提供的相關(guān)資料。按《特殊慢性病各病種鑒定標準》鑒定標準見附件二）進行鑒定，提出鑒定意見。專家組認為需要進一步進行醫(yī)學檢查的通知申請人持身份證明在規(guī)定的時間到指定醫(yī)院進行醫(yī)學檢查。
二）參保人員申報糖尿病（中度以上）伴并發(fā)癥、高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發(fā)癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）醫(yī)療費補助的由市社會保險局通知申請人持身份證明在規(guī)定的時間到指定醫(yī)院進行醫(yī)學檢查。醫(yī)學檢查由市社會保險局統(tǒng)一組織。從醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)熘须S機抽取專家，組成專家組，按《特殊慢性病各病種鑒定標準》鑒定標準進行鑒定，提出鑒定意見。并將結(jié)果告知申請人所在單位或本人。市社會保險局根據(jù)專家組的鑒定意見確定享受慢性病門診醫(yī)療費補助的對象。確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員，鑒定特殊慢性病門診醫(yī)療費補助檢查所需費用由個人前期墊付。檢查費用從特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的限額內(nèi)報銷；未被確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員，鑒定費用由個人承擔。
第十條已確定享受慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。期滿后需繼續(xù)享受的應(yīng)重新申報確定。慢性病得到有效醫(yī)治且達不到鑒定標準的不再享受門診醫(yī)療費補助。
第十一條確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。由單位統(tǒng)一到市社會保險局經(jīng)辦大廳辦理特殊慢性病登記手續(xù)；關(guān)破企業(yè)的參保人員，憑本人身份證明直接到市社會保險局經(jīng)辦大廳辦理特殊慢性病登記手續(xù)。
第十二條確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員，居住本市的應(yīng)在本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥；異地安置的應(yīng)在居住地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥。
第十三條確定為享受特殊慢性病慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。每年11月1日至12月20日期間由所在單位聯(lián)系人持單位介紹信、特殊慢性病醫(yī)療清單、費用發(fā)票（財政監(jiān)制章或稅務(wù)監(jiān)制章）統(tǒng)一到市社會保險局醫(yī)療保險科一次性審核；關(guān)破企業(yè)的參保人員，憑本人身份證明，持特殊慢性病醫(yī)療清單、費用發(fā)票（財政監(jiān)制章或稅務(wù)監(jiān)制章）于每年11月1日至12月20日期間直接到市社會保險局醫(yī)療保險科一次性審核；基金管理科支付醫(yī)療待遇。
第十四條申請?zhí)厥饴圆￠T診醫(yī)療費補助的參保人員。經(jīng)查證屬實，取消享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的資格。
第十五條定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)認真執(zhí)行門診特殊慢性病管理制度。各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認真把關(guān)，并履行應(yīng)盡的職責，此項工作將作為對定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核的重要內(nèi)容。對出具虛假診斷證明、出具虛假鑒定意見或者出具虛假門診記錄的定點醫(yī)療機構(gòu)，由市社會保險局責令限期改正；情節(jié)嚴重的取消該醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險定點資格。對出具虛假購藥發(fā)票的零售藥店，取消該零售藥店基本醫(yī)療保險定點資格。
篇4
一、我國生育保險制度發(fā)展現(xiàn)狀及原因
1.我國生育保險制度發(fā)展現(xiàn)狀最近幾年，國內(nèi)各個地區(qū)都采取積極有效的措施來推動和促進生育保險制度的完善和穩(wěn)定運行。各個地區(qū)也分別頒布實施了若干地方性法規(guī)來對生育保險工作的開展提供法律保障。國家層面的法律主要包括《中華人民共和國婦女權(quán)益保障法》、《社會保險法》。在生育保險基金的收繳方面，我國當前所實行的生育保險制度針對不同的險種都分別規(guī)定了相應(yīng)的資金籌集原則，但總的原則遵循“以支定收、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。從生育保險制度的實施現(xiàn)狀來看，雖然我國生育保險工作開展的時間較早，但是由于發(fā)展較慢，相比其他險種來說仍存在明顯的滯后。2.我國生育保險制度現(xiàn)狀的原因究其原因，主要表現(xiàn)為以下幾個方面：第一，我國現(xiàn)行的生育保險辦法比較落后，還無法充分滿足新時期生育保險發(fā)展的需要。第二，由于缺乏統(tǒng)一的生育保險制度，不同地區(qū)之間生育保險工作的開展和發(fā)展水平參差不齊。如經(jīng)濟發(fā)展水平較高的地區(qū)，其生育保險工作進展較快，因此參保人數(shù)較多。相反，經(jīng)濟發(fā)展水平比較落后的地區(qū)如我國西北地區(qū)，生育保險體系還不夠完善，因此參保人數(shù)也相對較少。第三，我國生育保險的待遇標準難以落實，保險費用中個人承擔的比例仍然比較高。按照國際通行的做法，生育保障內(nèi)容主要由生育醫(yī)療費支付、生育假期和其他必要的生活補償?shù)鹊取Ｈ欢S著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，生育醫(yī)療費用也在不斷上漲。另一方面，多數(shù)地區(qū)普遍實行定額結(jié)算的支付方式，大大加大了參保人員的個人負擔。
二、生育保險與基本醫(yī)療保險協(xié)同管理及運行對策
1.不斷完善政策，擴大覆蓋范圍目前全國還有部分省(市)沒有出臺生育保險辦法，有些已出臺辦法的省份，生育保險政策長期得不到調(diào)整。對此，要把握好幾個環(huán)節(jié):一是要合理確定保障對象，逐步擴大班蓋范圍；二是合理確定籌資水平和支付方式，根據(jù)本地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展情況逐步進行調(diào)整；三是要規(guī)范待遇標準和醫(yī)療服務(wù)管理辦法，保證生育職工待遇落實到位。隨著經(jīng)濟體制和經(jīng)濟結(jié)構(gòu)不斷調(diào)整，傳統(tǒng)國有單位人員大幅度減少，且職工基本過了生育期，生育保險對象和保障重點發(fā)生了深刻變化。調(diào)整擴面重點是今后一個時期完善生育保險制度的重要措施，要盡可能地將所有用人單位都納人到生育保險體系。對于基礎(chǔ)薄弱、處于起步階段的部分統(tǒng)籌城市，可考慮先建立生育保險醫(yī)療費統(tǒng)籌辦法，適當緩解老企業(yè)參保負擔問題。基礎(chǔ)條件較好的地區(qū)，重點研究和解決非公有制、混合所有制企業(yè)、個體私營企業(yè)和外來務(wù)工人員參保問題。2.加強醫(yī)療服務(wù)，完善工作管理一是實行醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，簽訂協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)范圍要考慮基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院和婦產(chǎn)醫(yī)院、婦幼保健院等醫(yī)療機構(gòu)；二是在基本醫(yī)療保險三個目錄管理基礎(chǔ)上，逐步完善生育保險醫(yī)療服務(wù)范圍和支付標準；三是進一步完善結(jié)算辦法，逐步實現(xiàn)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；四是采取向生育職工定額支付生育保險待遇的地區(qū)，應(yīng)根據(jù)本地區(qū)職工工資水平、生育醫(yī)療費用實際支出等情況。合理確定待遇支付標準，并建立高速機制；五是建立監(jiān)督審核機制，定期對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)情況、費用情況進行審核。生育保險制度作為單獨險種存在，在制度建設(shè)上還是要單獨制定，逐步加以完善。在管理上，可與其他險種統(tǒng)一進行管理，協(xié)同推進，但不是簡單地合并。目前，有些地區(qū)已經(jīng)將生育保險納人醫(yī)療保險管理體統(tǒng)，既提高了生育保險扭蓋面，又減少了成本，達到減少成本、資源共享的目的。是在醫(yī)療費用結(jié)算方面要按照兩項保險與定點醫(yī)療機構(gòu)各自的需求和服務(wù)標準進行，要嚴格遵守醫(yī)療保險的三個目錄，不能人為擴大生育保險醫(yī)療服務(wù)服務(wù)項目。總而言之，生育保險制度的逐步完善和健全為我國婦女平等參與市場競爭提供了良好的社會環(huán)境，在緩解女性勞動者比重較高的企業(yè)生育費用壓力方面發(fā)揮著積極的作用。根據(jù)“十三五”規(guī)劃綱要的要求和生育保險制度的發(fā)展規(guī)律，我國將逐步實施生育保險和基本醫(yī)療保險的協(xié)同管理，從而推動生育保險制度的穩(wěn)定和可持續(xù)發(fā)展。
參考文獻
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第三條 市勞動和社會保障局負責全市定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險工作的管理和監(jiān)督檢查工作。區(qū)、縣勞動和社會保障局負責本轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險工作的具體管理和監(jiān)督檢查工作。
市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)在取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，根據(jù)參保人員的選擇意向統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構(gòu)，與定點醫(yī)療機構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議；審核、結(jié)算參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用。區(qū)、縣社會保險基金管理機構(gòu)按照規(guī)定負責支付參保人員的醫(yī)療費用。
第四條 確定定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的作用；促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率；提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本。
第五條 本市行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)市和區(qū)、縣衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的非營利性醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)總后衛(wèi)生部批準有資格對社會開放的解放軍、武裝警察部隊所屬醫(yī)療機構(gòu)，可以申請定點醫(yī)療機構(gòu)資格。
經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準，為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，可以申請定點醫(yī)療機構(gòu)資格；取得定點資格的，可以作為定點醫(yī)療機構(gòu)供本單位參保人員選擇。
第六條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)符合以下條件和要求：
（一）符合本市區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。
（二）符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準。
（三）遵守國家及本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、標準和規(guī)定；有藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用材料、醫(yī)療統(tǒng)計、病案、財務(wù)管理等醫(yī)療服務(wù)管理制度；有符合本市醫(yī)療質(zhì)量管理標準的常見病診療常規(guī)。
（四）嚴格執(zhí)行國家及本市物價部門制定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策、收費標準，經(jīng)物價部門檢查合格。解放軍、武裝警察部隊所屬醫(yī)療機構(gòu)還應(yīng)取得《中國事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國事業(yè)單位有償收費許可證》。
（五）嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度；有根據(jù)業(yè)務(wù)量配備的專（兼）職管理人員，醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）應(yīng)成立由主管院長（主任）負責的醫(yī)療保險內(nèi)部管理部門；有滿足醫(yī)療保險需要的計算機等辦公設(shè)備。
第七條 愿意承擔基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，向所在區(qū)、縣勞動和社會保障局提出書面申請，填寫《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書》并提交以下材料：
（一）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件。解放軍、武裝警察部隊所屬醫(yī)療機構(gòu)提供《中國事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國事業(yè)單位有償收費許可證》。
（二）醫(yī)療機構(gòu)評審合格證書及復(fù)印件。
（三）經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門檢查合格的證明材料。
（四）市物價管理部門單獨批準的醫(yī)療機構(gòu)收費價格證明材料（列入市物價局、市衛(wèi)生局現(xiàn)行的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費標準》的除外）。
（五）本單位基本醫(yī)療保險管理制度、內(nèi)部管理制度目錄和常見病診療常規(guī)目錄。
（六）上年度業(yè)務(wù)收支和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日，平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等）、單病種等有關(guān)資料，以及可承擔基本醫(yī)療保險服務(wù)的能力。
（七）單價收費在200元以上的大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單。
（八）國家和本市規(guī)定的其他有關(guān)材料。
醫(yī)療機構(gòu)注冊地以外的分支機構(gòu)應(yīng)單獨提出申請。
第八條 區(qū)、縣勞動和社會保障局收到醫(yī)療機構(gòu)的申請后，對材料齊全的，在30個工作日內(nèi)進行審核，并書面征求區(qū)、縣衛(wèi)生、財政部門的意見，報市勞動和社會保障局。
第九條 市勞動和社會保障局收到區(qū)、縣勞動和社會保障局報送的審核意見和醫(yī)療機構(gòu)申請材料后，30個工作日內(nèi)進行審查，同時書面征求市衛(wèi)生、財政部門的意見，并作出決定。如有特殊情況，可順延30個工作日。
第十條 市勞動和社會保障局對經(jīng)審查符合條件的，核發(fā)《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書》（以下簡稱《資格證書》），并向社會公布，供參保人員選擇。
《資格證書》實行年檢制度，有效期為三年，期滿后重新辦理資格認定手續(xù)。
對已確定為定點醫(yī)療機構(gòu)后轉(zhuǎn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的，其原定點資格繼續(xù)有效。
第十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)合并，以及名稱、地址、所有制性質(zhì)、法定代表人、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)院等級等發(fā)生變化，或轉(zhuǎn)變?yōu)闋I利性醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)當自衛(wèi)生行政部門批準之日起十五日內(nèi)，持衛(wèi)生行政部門批準的《醫(yī)療機構(gòu)變更書》到所在區(qū)、縣勞動和社會保障局申請辦理變更手續(xù)。
第十二條 市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)在取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，根據(jù)參保人員的意愿統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構(gòu)，并與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。
第十三條 市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、醫(yī)療費用支付標準以及醫(yī)療費用審核與控制等內(nèi)容。協(xié)議有效期為一年。任何一方違反協(xié)議，另一方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個月通知對方和參保人員，并報市和區(qū)、縣勞動和社會保障局備案。
第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)要積極做好基本醫(yī)療保險的宣傳工作，配合基本醫(yī)療保險管理部門共同做好各項管理工作。
第十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)要執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項規(guī)定，使用基本醫(yī)療保險專用處方、出院結(jié)算單和票據(jù)；執(zhí)行基本醫(yī)療保險的醫(yī)療費用結(jié)算辦法，對參保人員的醫(yī)療費用單獨建賬，及時、準確提供參保人員醫(yī)療費用的有關(guān)資料和統(tǒng)計報表；參加基本醫(yī)療保險《北京市基本醫(yī)療保險藥品目錄》監(jiān)測網(wǎng)；嚴格執(zhí)行本市醫(yī)療服務(wù)收費標準。
第十六條 市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定和與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的協(xié)議，按時足額與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。
篇6
第四條、以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)，可以申請定點資格：
（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院；
（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；
（三）綜合門診部、專科門診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部；
（四）診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；
（五）專科疾病防治院（所、站）；
（六）經(jīng)地級以上衛(wèi)生行政部門批準設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。
第五條、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備以下條件：
（一）符合區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；
（二）符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準；
（三）遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；
（四）嚴格執(zhí)行國家、省（自治區(qū)、直轄市）物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；
（五）嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備了必要的管理人員和設(shè)備。
第六條、愿意承擔城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下各項材料：
（一）執(zhí)業(yè)許可證副本；
（二）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；
（三）上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等），以及可承擔醫(yī)療保險服務(wù)的能力；
（四）符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準的證明材料；
（五）藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；
（六）由勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。
第七條、勞動保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的申請及提供的各項材料對醫(yī)療機構(gòu)進行審查。審查合格的發(fā)給定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書，并向社會公布，供參保人員選擇。
第八條、參保人員在獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，提出個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)選擇意向，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報送統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構(gòu)。
第九條、獲得定點資格的專科醫(yī)療機構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)和民族醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)），可作為統(tǒng)籌地區(qū)全體參保人員的定點醫(yī)療機構(gòu)。
除獲得定點資格的專科醫(yī)療機構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)外，參保人員一般可再選擇3至5家不同層次的醫(yī)療機構(gòu)，其中至少應(yīng)包括1至2家基層醫(yī)療機構(gòu)（包括一級醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）。有管理能力的地區(qū)可擴大參保人員選擇定點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量。
第十條、參保人員對選定的定點醫(yī)療機構(gòu)，可在1年后提出更改要求，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。
第十一條、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、醫(yī)療費用支付標準以及醫(yī)療費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為1年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個月通知對方和有關(guān)參保人，并報統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門備案。
第十二條、參保人員應(yīng)在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥或持處方到定點零售藥店購藥。
除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用，不得由基本醫(yī)療保險基金支付。
第十三條、參保人員在不同等級的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，個人負擔醫(yī)療費用的比例可有所差別，以鼓勵參保人員到基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
參保人員在不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時個人負擔醫(yī)療費用的具體比例和參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門制定。
第十四條、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務(wù)管理工作。對基本醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療費用要單獨建帳，并按要求及時、準確地向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。
第十五條、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)參保人員醫(yī)療費用的檢查和審核。定點醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及帳目清單。
第十六條、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定和與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的協(xié)議，按時足額與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。
第十七條、勞動保障行政部門要組織衛(wèi)生、物價等有關(guān)部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報衛(wèi)生行政部門給予批評，或取消定點資格。
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2016年7月-2017年8月醫(yī)院信息化系統(tǒng)運行并建立醫(yī)保費用控制管理模塊系統(tǒng)，抽查100份職工基本醫(yī)療病歷信息為觀察組，統(tǒng)計分析醫(yī)生醫(yī)保處方費用支出監(jiān)測管理。同時選擇我院2015年以前未使用醫(yī)保費用控制管理模塊系統(tǒng)的100份職工基本醫(yī)療病歷信息，而人工統(tǒng)計醫(yī)保處方費用控制管理相關(guān)資料與數(shù)據(jù)為對照組，二者進行比較。
方法：對照組主要靠人工管理，管理的形式是事后管理，主要管理過程為每月進行統(tǒng)計1次，年底進行匯總1次，將發(fā)現(xiàn)的問題反饋給醫(yī)務(wù)部門，然后由醫(yī)務(wù)部門進行整改。觀察組隨時即可查閱各科室的門診量、?細費用，而且隨時能對醫(yī)生處方進行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題能夠及時反饋，及時控制醫(yī)保費用。
統(tǒng)計學方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示.采用t檢驗；計數(shù)資料采用X2檢驗；P< 0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
結(jié)果
兩組監(jiān)管資料查閱時間、信息反饋時間比較：觀察組查閱資料時間
參保人員滿意度比較：觀察組參保人員滿意度99.O%，對照組參保人員滿意度73.O%。兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P
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第四條 特殊病種門診和家庭病床的醫(yī)療費用實行單病種年度內(nèi)限額結(jié)算，超過限額的部分由個人自付。特殊病種門診和家庭病床僅限于以下所列10類疾病：
（一）腎功能不全（慢性腎衰）2000元
1、有腎病史，且有腎功能異常；
2、目前有腎衰的監(jiān)床表現(xiàn)，血肌酐＞145umoL／L。
（二）器官移植后的抗排斥治療 2000元
（三）惡性腫瘤 5000元
惡性腫瘤患者的門診放療、化療、康復(fù)治療等。
（四）糖尿病 2000元
合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者。
（五）高血壓病3期 2000元
有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者。
（六）腦溢血、腦梗塞、腦血栓形成 3000元
1、頭部CT確診經(jīng)住院治療后病情好轉(zhuǎn)；
2、有偏癱后遺癥、血壓高者；
3、腦溢血、腦梗塞出院后留下偏癱后遺癥半年之內(nèi)。
（七）帕金森氐病重癥 2500元
原發(fā)或繼發(fā)震顫麻痹確診后需長期治療。
（八）慢性再生障礙性貧血 2500元
1、慢性進行性貧血、有頭昏、眼花、心悸、氣短等癥狀；
2、實驗室檢查，有全血紅細胞減少，嚴重的并發(fā)癥，有感染、出血。
（九）老年性慢支氣管哮喘 2500元
1、年齡在55周歲以上；
2、發(fā)作時的哮鳴，呼氣性呼吸困難，呼氣時間明顯延長；
3、發(fā)作時有“三凹癥”；
4、肺部叩診呈過清音，肺界下降，心界縮少，兩肺可聽到哮鳴音；繼發(fā)感染時，可聽到干濕羅音，呼吸音粗糙；
5、可并發(fā)慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病；
6、發(fā)作時嗜酸性粒細胞增高，痰涂片可見大量嗜酸粒細胞和夏科－雷登氐結(jié)晶。
（十）精神病 1000元
第五條 已確診的特殊病種申請門診和家庭病床治療，必須經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險管理辦公室審核，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準；未確診的特殊病種申請門診和家庭病床治療，必須經(jīng)三級定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險管理辦公室審核，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準。未經(jīng)審批的，其醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。
第六條 參保人因特殊病種門診和設(shè)立家庭病床的，只能在一家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，否則，其醫(yī)療費用由參保人個人自付。
第七條 特殊病種門診和家庭病床的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與各定點醫(yī)療機構(gòu)按上述限額結(jié)算。
第八條 特殊病種門診和家庭病床的醫(yī)療費用在單病種年度費用限額內(nèi)，參保人負擔30％，統(tǒng)籌基金負擔70％，參保人同時患幾種特殊病種時，按所患特殊病中單病種最高費用限額結(jié)算。
第九條 參保人特殊病種門診和設(shè)立家庭病床期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費用，必須由定點醫(yī)療機構(gòu)診治醫(yī)生填寫復(fù)式處方，不得和治療其他疾病的藥物相混淆，對于處方上顯示的超范圍用藥一律不予結(jié)算。特殊病種門診治療和家庭病床治療的資料要專門管理。
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第三條 參保人員就醫(yī)實行定點醫(yī)療機構(gòu)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。
第四條 參保人員應(yīng)當在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付（因突發(fā)疾病就醫(yī)的除外）。
第五條 參保人員在掛號、就診、檢查、配藥、住院、結(jié)算醫(yī)療費用、申報門診特殊慢性病醫(yī)療待遇時，應(yīng)當主動出示本人社會保障卡等有效證件，配合定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員的核驗。參保人員不得將本人社會保障卡等憑證出借給他人使用。
第六條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門（急）診、門診特殊慢性病和住院醫(yī)療費用等，屬于基本醫(yī)療保險基金支付的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按服務(wù)協(xié)議約定結(jié)算；屬于個人支付的，由參保個人直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
第七條 參保人員門（急）診就醫(yī)按以下規(guī)定辦理：
（一）職工醫(yī)保
1.持本人社會保障卡等有效證件到定點醫(yī)療機構(gòu)就診；符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇條件的參保人員還應(yīng)持本人門診特殊慢性病治療卡等有效證明就診。
2.在定點醫(yī)療機構(gòu)門（急）診發(fā)生的醫(yī)療費用由個人賬戶支付，個人賬戶余額不足由個人現(xiàn)金支付。
3.在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生門診特殊慢性病和門診特殊檢查、特殊治療的醫(yī)療費用按規(guī)定比例支付。
（二）居民醫(yī)保
1.持本人社會保障卡等有效證件在本人選定的門診醫(yī)療統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診；符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇條件的參保人員還應(yīng)持本人門診特殊慢性病證明就診。
2.在本人選定的門診醫(yī)療統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由門診醫(yī)療統(tǒng)籌和個人按規(guī)定比例支付，超過門診醫(yī)療統(tǒng)籌年度限額支付以上部分的醫(yī)療費用由個人支付。在非本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費門診醫(yī)療統(tǒng)籌不予支付。
3.在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生門診特殊慢性病的醫(yī)療費用按規(guī)定支付。
第八條 參保人員住院就醫(yī)按以下規(guī)定辦理：
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的住院治療條件標準。符合住院條件的，由定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定為參保人員開具住院單，辦理住院手續(xù)。不符合住院條件住院發(fā)生的醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
參保人員出院后14天內(nèi)，不能因同一種疾病再次住院；如因病情變化確需在14天內(nèi)再次住院治療的，由定點醫(yī)療機構(gòu)報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。不經(jīng)備案的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按分解住院拒付相關(guān)費用。
（二）參保人員辦理入院手續(xù)時，應(yīng)憑本人社會保障卡等有效證件、住院單辦理住院手續(xù)。本人不提供社會保障卡（遺失或損壞補辦的除外）的，其住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險基金不予支付。
（三）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在24小時內(nèi)將新入院參保人員的基本情況錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。
（四）參保人員住院治療期間，不得向經(jīng)治醫(yī)師提出不合理的治療、用藥要求。
（五）定點醫(yī)療機構(gòu)要做到合理檢查，合理用藥，對癥施治，并及時、準確、真實地向參保人員提供住院日費用清單和住院醫(yī)療費用結(jié)算清單。
（六）參保人員應(yīng)當入住定點醫(yī)療機構(gòu)接受系統(tǒng)治療，禁止掛空床住院。
（七）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，無故拖延住院時間發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。符合出院條件、參保人員拒不出院的，從定點醫(yī)療機構(gòu)通知其出院之日起，停止享受基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇；定點醫(yī)療機構(gòu)負責將有關(guān)情況通知社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。
（八）參保人員出院時，定點醫(yī)療機構(gòu)不得超量開藥，不得列開檢查、化驗、治療等診療項目帶出院，否則基本醫(yī)療保險基金不予支付。
（九）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)僅結(jié)算參保人員入住定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用，嚴禁將其他定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療費用和入住定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用一并結(jié)算。
（十）符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇的參保人員住院治療期間，停止享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇；出院時，沒有攜帶門診特殊慢性病治療用藥的，從住院醫(yī)療費用結(jié)算次日起恢復(fù)享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇；攜帶門診特殊慢性病治療用藥的，根據(jù)攜帶治療用藥量的天數(shù)，確定恢復(fù)享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇的日期。
（十一）參保人員住院期間，停止享受門診醫(yī)療待遇；參保人員從住院醫(yī)療費用結(jié)算次日起恢復(fù)享受門診醫(yī)療待遇。
第九條 參保人員異地就醫(yī)（轉(zhuǎn)院）住院發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費按以下規(guī)定辦理：
（一）轉(zhuǎn)院治療。定點醫(yī)療機構(gòu)因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對難以確診和治療的參保人員，應(yīng)遵循“患者安全、分級診療、逐級就近”和“先統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)后統(tǒng)籌地區(qū)外，先自治區(qū)內(nèi)后自治區(qū)外”的原則進行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。
1.轉(zhuǎn)院的條件范圍。
（1）原就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)難以確診的疾病；
（2）原就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)難以治療的疾病；
（3）綜合性定點醫(yī)療機構(gòu)接診后按規(guī)定需轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的傳染病、精神病等專科疾病；
（4）符合衛(wèi)生計生部門分級診療有關(guān)規(guī)定的疾病。
2.轉(zhuǎn)院手續(xù)。
（1）參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)院的，不需經(jīng)過社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)，但應(yīng)當在結(jié)清原住院定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用后再轉(zhuǎn)院。
（2）參保人員轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)的，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，參保人員憑轉(zhuǎn)院證明到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。
3.轉(zhuǎn)院時效。
（1）參保人員應(yīng)當從定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明之日起5個工作日內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)，超過辦理轉(zhuǎn)院備案期限的，應(yīng)當重新出具轉(zhuǎn)院證明。
（2）轉(zhuǎn)院治療從社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院備案之日起3個月內(nèi)有效；如轉(zhuǎn)院治療超過3個月的，憑醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療的疾病證明，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)重新辦理轉(zhuǎn)院備案。
4.報銷比例。經(jīng)社會保U經(jīng)辦機構(gòu)同意轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，在參保地住院治療報銷比例的基礎(chǔ)上，基金報銷比例分別降低5%、10%；未經(jīng)同意轉(zhuǎn)院的，基金報銷比例分別降低15%、20%。
（二）長期跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)（住院）。是指參保人員長期（3個月以上）跨統(tǒng)籌地區(qū)異地就業(yè)或異地居住就醫(yī)的情形。
1.辦理備案。參保人員可選擇3家工作地或居住地的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為就醫(yī)（住院）定點，并向參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案。
2.報銷比例。經(jīng)參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，按參保地住院治療報銷比例執(zhí)行；未經(jīng)備案的，基金報銷比例分別降低15%、20%。
3.符合職工基本醫(yī)療保險異地安置在廣西區(qū)域外的退休人員，經(jīng)本人申請，可以將個人賬戶資金劃轉(zhuǎn)給個人，供門診就醫(yī)、購藥時使用。
（三）短期跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)（住院）。是指參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)異地居住、探親、旅游等不超過3個月的情形。
1.辦理備案。參保人員因急診住院的，應(yīng)當在入院治療5個工作日內(nèi)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。
2.報銷比例。經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，按參保地住院治療報銷比例執(zhí)行；逾期或未經(jīng)備案的，基金報銷比例分別降低15%、20%。
第十條 參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，基本醫(yī)療保險基金原則上不再支付在參保地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，因故在參保地急診住院治療并報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案的除外。
第十一條 參保人員返回參保地，應(yīng)及時向社會保險機構(gòu)變更或取消備案，從變更或取消備案之日起恢復(fù)享受參保地基本醫(yī)療保險待遇，不再享受異地就醫(yī)（住院）基本醫(yī)療保險待遇。
第十二條 參保人員或者其他個人在就醫(yī)或購藥過程中有下列行為之一的，按《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規(guī)定處理，并暫停社會保障卡使用和暫停享受基本醫(yī)療保險待遇1-6個月：
（一）將本人社會保障卡出借給他人使用，或者通過有償轉(zhuǎn)讓診療憑證或者結(jié)算單據(jù)，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；
（二）冒用他人社會保障卡或者偽造、變造基本醫(yī)療保險憑證，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；
（三）通過重復(fù)就診或者偽造、變造、涂改病史、處方、報銷憑證、賬目、醫(yī)療費用單據(jù)等方式，騙取或者超量配取藥品，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；
（四）變賣由基本醫(yī)療保險基金結(jié)算藥品的；
（五）掛空床住院的；
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我國現(xiàn)在已經(jīng)建立的基本醫(yī)療保險的三種模式及經(jīng)費保障
我國現(xiàn)在已經(jīng)建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合基本醫(yī)療保險三種社會公益性質(zhì)的基本醫(yī)療保險制度。三種形式由于保障程度不同，資金來源也不同，還處于初級階段。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是為補償勞動者因疾病風險遭受經(jīng)濟損失而建立一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)給與一定的經(jīng)濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所承受的經(jīng)濟風險. 這種保險制度經(jīng)費來源主要是個人繳費和單位繳費，這里的單位包括機關(guān)、事業(yè)單位和企業(yè)單位。機關(guān)和事業(yè)單位繳納的費用因納入財政預(yù)算，一般不存在問題，主要是企業(yè)單位可能存在問題。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保險的組成部分，采取以政府為主導(dǎo)，以居民個人（家庭）繳費為主，政府適度補助為輔的籌資方式，按照繳費標準和待遇水平相一致的原則，為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險制度。這部分經(jīng)費來源主要是政府補助沒有法定標準，政府根據(jù)財政收入情況每年確定，具有不確定性。
（三）新農(nóng)合醫(yī)療保險的總稱為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，也有簡稱為“新農(nóng)合”。是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。 這種醫(yī)療保險經(jīng)費政府部分還是一種補質(zhì)，也要看當?shù)卣呢斦杖霠顩r，所以沒有固定的保障。
基本醫(yī)療保險經(jīng)費管理中存在的問題
（一）制度上存在著嚴重的不公平。我國目前公益性質(zhì)的醫(yī)療保險有三種形式，而除了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政府承擔了大部責任外，其它兩種形式政府只是補質(zhì)，報銷比例有一定的差距。作為基本醫(yī)療保險制度，應(yīng)該對每個人的保險都是一樣的，這才叫基本醫(yī)療保險。
經(jīng)費籌集沒有法律保障。基本醫(yī)療保險資金的來源主要有政府財政支出、企業(yè)繳納、職工個人繳納、城鎮(zhèn)職工繳納、農(nóng)村集體籌集和農(nóng)民個人繳納。作為職工基本醫(yī)療保險費用政府承擔的部分是沒有問題的，但對于城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合政府籌集的部分沒有法律保障，要靠政府財政收入情況決定。企業(yè)繳納的部分要看企業(yè)的經(jīng)營狀況和企業(yè)負責人對職工的態(tài)度。企業(yè)經(jīng)營不好，可能不能按時給職工上繳基本醫(yī)療保險費用。有的企業(yè)特別是私營企業(yè)，根本不愿意給職工上繳醫(yī)療保險。所以，將來可能造成醫(yī)療保險費用的短缺。
管理人與使用人嚴重分離。作為基本醫(yī)療保險費用的管理人政府部門對醫(yī)療過程中所產(chǎn)生的費用管理不到位，并且按目前的模式也不好管理。醫(yī)院在醫(yī)療過程中，往往全面檢查、開大處方、虛開藥物等現(xiàn)象，小病大治，無病也收院治療，大大增加了基本醫(yī)療費用的支出。
三、基本醫(yī)療費用法制化管理的具體措施
（一）制定基本醫(yī)療保險方面的法律、法規(guī)，使其有法可依。作為管理，一般是采用法律的、政策的、制度的等管理方式。幾種管理方式中，只有法律方式具有強制性，并且沒有變通性。所以，只要條件成熟，就應(yīng)該采用法律的方式來管理社會事務(wù)。經(jīng)過多年的試行后，現(xiàn)在通過立法來管理基本醫(yī)療的條件已經(jīng)成熟。我們應(yīng)該盡快建立基本醫(yī)療的法律體系，規(guī)范各職能部門的管理權(quán)限和責任、規(guī)范基本醫(yī)療費用的籌集、使用、報銷程序。通過法律來管理基本醫(yī)療費用的問題，可以從根本上保障基本醫(yī)療費用籌集可靠，使用得當。例如，我們可以通過立法，將企業(yè)應(yīng)該繳納的部分納入稅收，增設(shè)醫(yī)療保險稅目，按照企業(yè)的增值部分上繳一定比例的基本醫(yī)療稅，這就從根本上保障了職工的合法權(quán)益。在城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合方面，法律應(yīng)該規(guī)定政府從上年稅收中提取多少作為基本醫(yī)療保險費用，使政府應(yīng)該承擔的責任固定化。
（二）依法建立基本醫(yī)療管理體系。作為管理，首先要建立與之相適應(yīng)的高效的管理體系，要責任、權(quán)利明細，管得住、放得開。而我國現(xiàn)得的管理制度是分離的，政府無法對使用費用的醫(yī)院具體管理，因些造成醫(yī)療費用的濫用。要管理好基本醫(yī)療費用的籌集、使用，可以建立以政府為主，藥品生產(chǎn)廠家、醫(yī)院的股份制集團公司，負責資金的籌集、使用和管理。通過企業(yè)集團化管理，可以合理配置資源，使有限的資金發(fā)揮更大的效用，才能使各方利益得利平衡。
（三）依法建立公益性質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)單位。藥品生產(chǎn)廠屬于企業(yè)性質(zhì)，現(xiàn)在的醫(yī)院通過改制后基本屬于經(jīng)濟實體，那么它的經(jīng)營理念就是利益最大化。而我們的基本醫(yī)療保險是屬于社會公益性質(zhì)的，是服務(wù)性質(zhì)的，不是追求利潤的，所以，我們必須重新建立適應(yīng)基本醫(yī)療保險性質(zhì)的社會公益的藥品生產(chǎn)廠和醫(yī)院。現(xiàn)在藥品的利潤太高，有的銷價是成本的幾十倍、上百倍，大部分基本醫(yī)療保險費用就這樣流入利益集團手里。國家應(yīng)該考慮建立國有的基本藥物生產(chǎn)廠家，限定利潤空間，向公益醫(yī)院提供藥品。建立公益性質(zhì)的醫(yī)院，首先從社區(qū)入手，建立國有性質(zhì)的服務(wù)于基本醫(yī)療的醫(yī)療單位。醫(yī)療單位的管理人員和醫(yī)生，可以納入公務(wù)員的管理范疇，屬于服務(wù)性質(zhì)的，人員可以通過公開招聘，建立社會服務(wù)的公務(wù)機構(gòu)，這樣才能真正解決以藥養(yǎng)醫(yī)。
（四）改革現(xiàn)在的報銷制度，實行基本包干的法定制度。現(xiàn)在的報銷制度是住院報銷制，沒有住院的不能報銷，這種方法存在嚴重的問題。一個小病，為了報銷，也得去住院，而一住院往往上全部檢查，檢查費用高達上千元到數(shù)千元，加上床位費等，無形中擴大了醫(yī)療費用的報銷幅度。既然是基本醫(yī)療保險，那么可以實行一個幅度，一年之類，在一定幅度內(nèi)報銷。這些不但能減少住院所產(chǎn)生的增加費用，還能使受保人自覺節(jié)約，監(jiān)督醫(yī)院用藥。如果實行現(xiàn)在的報銷制度，那么，受保險人就不管用了多少錢，往往叫醫(yī)生開好藥，開新藥。對于特殊情況，有的長期生病的和重大疾病的，可以另行參加其它醫(yī)療保險，這部分保險，采取本人、國家、社會等共同籌集，以解決特殊情況，不屬于基本醫(yī)療保險范疇。
醫(yī)療制度改革是世界難題，但我們只要不照搬外國的，按照中國國情，走自己的路，堅持社會主義性質(zhì)，堅持全民平等共享的原則，堅持基本醫(yī)療保險的社會公益屬性，就能夠找到解決這國基本醫(yī)療保險的辦法。加上法律的管理，我國的基本醫(yī)療制度必將健康發(fā)展。
參考文獻：
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二、檢查情況
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)
旗醫(yī)院、旗蒙醫(yī)醫(yī)院等11家定點醫(yī)療機構(gòu)，能夠按照協(xié)議管理要求，做好定點醫(yī)療服務(wù)管理等各項工作。目前，旗醫(yī)院已開展異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，蒙醫(yī)醫(yī)院暫未開展此工作，通過與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)溝通，督促其盡快開展此項工作。
（二）定點零售藥店
一部分定點零售藥店能夠按照文件和協(xié)議規(guī)定執(zhí)行，但從檢查中發(fā)現(xiàn)存在以下問題：
1、擺放化妝品、日用品等非藥品；
2、社保標識缺失、不全；
3、未設(shè)置基本醫(yī)療保險政策宣傳欄、基本醫(yī)療保險投訴箱；
4、未公布監(jiān)督舉報電話、未配備相應(yīng)的便民服務(wù)措施；
三、整改落實情況
（一）針對部分定點零售藥店存在的問題，檢查組拍攝照片存檔并當場予以指正。
（二）對擺放生活用品、化妝品的定點零售藥店，下達了責令限期整改通知書，要求其限期整改。
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第四條 區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)為參加基本醫(yī)療保險的職工與退休人員（以下簡稱參保人員）建立基本醫(yī)療保險個人賬戶（以下簡稱個人賬戶）。用人單位和參保人員按規(guī)定如實提供與建立個人賬戶相關(guān)的基本情況。
第五條 用人單位應(yīng)當按月足額繳納基本醫(yī)療保險費。區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)將用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的一部分，按《規(guī)定》第二十一條規(guī)定的標準劃入個人賬戶。自參保人員年滿35周歲、45周歲、70周歲的次月起調(diào)整個人賬戶的劃入比例；符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的繳費年限，按照國家規(guī)定辦理退休手續(xù)的退休人員，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費之月起，按《規(guī)定》第二十一條第（四）項規(guī)定的標準調(diào)整個人賬戶的劃入比例。
第六條 職工因調(diào)轉(zhuǎn)流動和其他原因在本區(qū)、縣轉(zhuǎn)移、續(xù)保的，只轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險關(guān)系，個人賬戶存儲額不進行劃轉(zhuǎn)。
職工因調(diào)轉(zhuǎn)流動和其他原因跨區(qū)、縣轉(zhuǎn)移、續(xù)保的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶存儲額轉(zhuǎn)入職工重新參保的區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)。
職工轉(zhuǎn)往外埠的，由區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)開具《基本醫(yī)療保險個人賬戶轉(zhuǎn)移單》，應(yīng)轉(zhuǎn)移的個人賬戶存儲額通過銀行轉(zhuǎn)入接收地的基本基療保險經(jīng)辦機構(gòu)的賬戶。
第七條 破產(chǎn)、關(guān)閉、解散、撤銷的用人單位的退休人員由其主管部門或其他用人單位接收安置的，按照本辦法第六條第一款、第二款規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶存儲額轉(zhuǎn)移手續(xù)。
第八條 職工在參保期間被征為義務(wù)兵的，其個人賬戶予以封存，有存儲額的繼續(xù)計息。退伍回京安置后，其個人賬戶啟封；退伍異地安置的，區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)在收到接收地的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開具的書面證明后，按照本辦法第六條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。
第九條 從地方考入軍隊院校及直接招收為軍官、文職干部和士官入伍的，按照本辦法第六條第三款的規(guī)定辦理。
義務(wù)兵在服役期間考入軍隊院校的，區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)在收到軍隊后勤財務(wù)部門開具的書面證明后，按照本辦法第六條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。
第十條 本市的用人單位按照有關(guān)規(guī)定接收安置從外埠應(yīng)征入伍的退伍義務(wù)兵，在原應(yīng)征入伍地已參加基本醫(yī)療保險的，須提供原應(yīng)征入伍地基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開具的基本醫(yī)療保險個人賬戶轉(zhuǎn)移證明和有關(guān)個人賬戶存儲額的基本情況，區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)通過銀行向其原應(yīng)征入伍地的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)接收應(yīng)轉(zhuǎn)入的個人賬戶存儲額。
第十一條 義務(wù)兵、軍官、文職干部和士官退出現(xiàn)役由用人單位接收安置，恢復(fù)或新參加本市基本醫(yī)療保險的，區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)在收到軍隊后勤財務(wù)部門通過銀行匯至或劃入?yún)^(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)銀行賬戶上的醫(yī)療保險金，與軍隊后勤財務(wù)部門開具的《義務(wù)兵退役醫(yī)療保險金轉(zhuǎn)移憑證》或《軍人退役醫(yī)療保險金轉(zhuǎn)移憑證》核實后，為職工啟封或建立個人賬戶，補記個人賬戶結(jié)轉(zhuǎn)金額。
第十二條 職工在參保期間考入中等以上院校并與用人單位終止、解除勞動關(guān)系或工作關(guān)系的，其個人賬戶予以封存，有存儲額的繼續(xù)計息。畢業(yè)后在本市重新就業(yè)的，其個人賬戶啟封；畢業(yè)后在外埠就業(yè)的，區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)在收到接收地的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開具的書面證明后，按照本辦法第六條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。
第十三條 參保人員在參保期間死亡，其個人賬戶予以注銷。個人賬戶中有存儲額的，應(yīng)依法繼承。
（一）繼承人為參保人員的，區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)將被繼承人的個人賬戶存儲額轉(zhuǎn)入繼承人的個人賬戶；
（二）繼承人為非參保人員的，其應(yīng)繼承的個人賬戶存儲額由區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)撥付給用人單位，由用人單位支付給繼承人。
（三）沒有繼承人的，個人賬戶存儲額納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
第十四條 辦理個人賬戶繼承手續(xù)時，由用人單位填寫《基本醫(yī)療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，如繼承人為多人的，還應(yīng)提供繼承人簽訂的被繼承人個人賬戶存儲額分配協(xié)議書，報區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)核準。
沒有繼承人的，用人單位也應(yīng)填寫《基本醫(yī)療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)按規(guī)定將其個人賬戶存儲額納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
第十五條 職工在參保期間出國定居的，其個人賬戶予以封存，有存儲額的繼續(xù)計息。加入外國籍的，注銷其個人賬戶。個人賬戶有存儲額的，用人單位填寫《基本醫(yī)療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，經(jīng)區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)核準后，將個人賬戶存儲額撥付給用人單位，由用人單位支付給職工或職工親屬。
第十六條 參保人員在參保期間被判刑、勞動教養(yǎng)的，其個人賬戶予以封存，有存儲額的繼續(xù)計息。其刑滿釋放或解除勞動教養(yǎng)后，其個人賬戶按以下規(guī)定辦理：
（一）由用人單位接收安置的，用人單位應(yīng)到區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)辦理恢復(fù)其基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶啟封手續(xù)。參保人員為職工的，從領(lǐng)取工資之月起繳納基本醫(yī)療保險費，個人賬戶按月劃入；參保人員為退休人員的，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費之月起，個人賬戶按月劃入。
（二）職工在判刑、勞動教養(yǎng)期間達到符合享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇條件的，刑滿釋放或解除勞動教養(yǎng)回原單位辦理退休手續(xù)后，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費之月起，個人賬戶按月劃入。
（三）職工在判刑、勞動教養(yǎng)期間達到退休條件，未達到繳納基本醫(yī)療保險費規(guī)定的年限，但符合補繳條件的，刑滿釋放或解除勞動教養(yǎng)回原單位辦理退休手續(xù)后，本人應(yīng)一次性補足由用人單位和個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費及大額醫(yī)療費用互助資金。從補繳之月起，個人賬戶按月劃入。
第十七條 參保人員在參保期間下落不明的，其個人賬戶予以封存，有存儲額的繼續(xù)計息。經(jīng)人民法院宣告其死亡后，區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)注銷參保人員的個人賬戶。參保人員個人賬戶有存儲額的，按照本辦法第十三條規(guī)定辦理。
經(jīng)人民法院撤銷死亡宣告的參保人員，從繼續(xù)領(lǐng)取工資或基本養(yǎng)老金、退休費之月起，重新建立個人賬戶，并按月劃入。參保人員請求返還個人賬戶存儲額的，按照國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定辦理。
第十八條 參加本市基本醫(yī)療保險的農(nóng)民合同制工人失業(yè)或達到退休年齡時，其個人賬戶有存儲額的，用人單位填寫《基本醫(yī)療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，經(jīng)區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)核準后，將個人賬戶存儲額撥付給用人單位，由用人單位支付給本人。
第十九條 易地安置的退休人員的個人賬戶金定期由區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)支付給本人。
第二十條 個人賬戶的支付按照《規(guī)定》及其有關(guān)辦法執(zhí)行。
第二十一條 個人賬戶存儲額的計息，按照每年銀行同期居民活期存款利率計息，利息并入個人賬戶。
篇13
通知中還規(guī)定，以項目工程經(jīng)理部為參保單位參加工傷保險的農(nóng)民工，受到事故傷害或患職業(yè)病后，由單位到辦理參保手續(xù)的區(qū)縣勞動保障行政部門、勞動能力鑒定機構(gòu)、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理申請工傷認定、勞動能力鑒定、核定工傷待遇的手續(xù)。參加基本醫(yī)療保險農(nóng)民工個人的姓名、性別、公民身份號碼、繳費人員類別的信息，由用人單位負責核實，并填入《北京市農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險人員花名冊》。同時，用人單位為農(nóng)民工辦理參加基本醫(yī)療保險手續(xù)時，應(yīng)當向區(qū)縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)遞交《北京市農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險人員花名冊》和《北京市農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險單位信息采集表》。
農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險原則上實行單位集中選擇兩家定點醫(yī)療機構(gòu)的定點就醫(yī)管理辦法，單位選擇的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當在區(qū)縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選擇。農(nóng)民工急診就醫(yī)或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，按照現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定辦理。單位集中選擇的兩家定點醫(yī)療機構(gòu)情況，由單位負責填入《北京市農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險人員花名冊》。
