引論：我們?yōu)槟砹?3篇醫(yī)保制度論文范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時(shí)的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。

篇1

1．2研究方法

對(duì)收集的資料進(jìn)行匯總、整理、分類，數(shù)據(jù)資料采用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)和對(duì)比分析方法，從實(shí)施方案出臺(tái)時(shí)間、試點(diǎn)病種數(shù)量、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的確定、醫(yī)療費(fèi)用支付與補(bǔ)償辦法、救治申報(bào)程序與費(fèi)用支付模式、管理與保障措施6個(gè)方面，對(duì)各省(市、自治區(qū))新農(nóng)合大病保障政策的主要內(nèi)容和做法特點(diǎn)進(jìn)行比較研究。

2結(jié)果

2．1實(shí)施方案出臺(tái)時(shí)間

衛(wèi)生部于2010年6月《關(guān)于開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作的意見》，到2011年6月，全國(guó)29個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)出臺(tái)了實(shí)施方案，雖然于2012年相關(guān)文件，但其兒童先心病免費(fèi)救治工作啟動(dòng)時(shí)間較早。2011年4月，衛(wèi)生部出臺(tái)文件要求逐步擴(kuò)大重大疾病救治試點(diǎn)的病種范圍(優(yōu)先考慮婦女兩癌、重性精神疾病等病種);2011年，全國(guó)共出臺(tái)擴(kuò)大病種實(shí)施方案及相關(guān)文件16份。2012年5月，衛(wèi)生部《關(guān)于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》要求推開終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、耐多藥肺結(jié)核6種大病保障，同時(shí)將血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌12個(gè)病種納入試點(diǎn)范圍;2012年，各地共出臺(tái)擴(kuò)大病種實(shí)施方案17份。2012年11月衛(wèi)生部出臺(tái)《關(guān)于加快推進(jìn)農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作的意見》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)，進(jìn)一步明確了各省(市、自治區(qū))大病保障的目標(biāo)任務(wù)和工作要求。2013年9月國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委文件進(jìn)一步要求以省(市、自治區(qū))為單位全面推開20個(gè)病種的重大疾病保障試點(diǎn)工作。

2．2實(shí)施方案覆蓋病種

根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生委要求，2013年各地應(yīng)全面推開20個(gè)病種的重大疾病保障試點(diǎn)工作。目前，8類大病中，內(nèi)蒙古婦女兩癌及艾滋病機(jī)會(huì)性感染尚未納入，寧夏僅開展了兒童兩病保障，僅出臺(tái)了兒童先心病免費(fèi)救治工作實(shí)施方案，其余省(市、自治區(qū))全部納入;12類大病中，吉林、重慶兩地各有4類尚未納入、陜西只將8類大病納入，其余省份全部納入。除國(guó)家規(guī)定優(yōu)先納入試點(diǎn)的20種大病外，16個(gè)省(市、自治區(qū))新增了部分病種，其中安徽省新增病種數(shù)最多，達(dá)到了30種，以冠心病、白血病等心血管系統(tǒng)疾病為主;其余大部分省份新增病種為1－8種。同時(shí)，部分地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際，將一些地方病或發(fā)病率較高的病種納入大病保障范圍，如內(nèi)蒙古新增的布魯氏桿菌病，新疆、青海兩地分別增加的肝硬化和肝癌(表1)。

2．3定點(diǎn)醫(yī)院的確定

衛(wèi)生部《意見》指出:重大疾病實(shí)行分級(jí)診療制度，20種重大疾病中的大多數(shù)病種原則上盡可能在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，復(fù)雜疑難病例轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的確定主要包括4種類型。

2．4補(bǔ)償機(jī)制

按照衛(wèi)生部要求，新農(nóng)合對(duì)相關(guān)病種的實(shí)際補(bǔ)償比例原則上應(yīng)當(dāng)達(dá)到本省限定費(fèi)用的70%左右，在此基礎(chǔ)上，由醫(yī)療救助對(duì)符合條件的患者再行補(bǔ)償。各省(市、自治區(qū))在實(shí)施方案中對(duì)按病種付費(fèi)的費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)和支付方式進(jìn)行了規(guī)定，一些地方探索利用新農(nóng)合基金建立了大病補(bǔ)充補(bǔ)償基金或購(gòu)買商業(yè)大病保險(xiǎn)。

2．4．1推行按病種付費(fèi)為主的支付方式。根據(jù)國(guó)家要求以及各省實(shí)施方案的規(guī)定，重大疾病的診療費(fèi)用支付主要采取按病種付費(fèi)，包括按病種限額付費(fèi)、按病種定額付費(fèi)兩種形式，其他支付方式有按病種限額與定額相結(jié)合、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等形式。

2．4．2費(fèi)用定額和報(bào)銷比例。先行試點(diǎn)的兒童“兩病”多采取統(tǒng)一規(guī)定費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例的方式。對(duì)擴(kuò)大病種在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例的確定大致分為3種形式。對(duì)于超出定額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，除海南省規(guī)定由定點(diǎn)醫(yī)院和參合患者按1:1比例承擔(dān)外，其余各地普遍規(guī)定由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。青海、河南、湖南、內(nèi)蒙古等地對(duì)兒童兩病等病種的報(bào)銷比例規(guī)定有所不同。新疆、、湖南兒童先心病均推行免費(fèi)救治政策。見表4。

2．5申報(bào)及結(jié)算程序

衛(wèi)生部《意見》要求，各級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照便民、利民原則，簡(jiǎn)化并規(guī)范重大疾病的救治申報(bào)和結(jié)算報(bào)銷流程，推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)和異地結(jié)報(bào)，推進(jìn)新農(nóng)合、醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)。

2．5．1申報(bào)程序。對(duì)于大病患者救治申報(bào)程序的規(guī)定主要有以下兩種形式:福建、貴州、海南、江蘇、河南、湖北、湖南、廣東、河北、江西等地要求患者到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診后開具相關(guān)證明，經(jīng)新農(nóng)合機(jī)構(gòu)審批后再開展按病種付費(fèi)診療;安徽、云南、四川、寧夏、則由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并審查患者參合信息后，對(duì)確診符合大病報(bào)銷條件的患者按重大疾病類別進(jìn)行管理，并做好相關(guān)材料備案和標(biāo)注工作，患者出院后由醫(yī)院向新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)牟牧稀?/p>

2．5．2即時(shí)結(jié)報(bào)與“一站式”報(bào)銷模式。各地大病診療費(fèi)用基本實(shí)行即時(shí)報(bào)銷。安徽、海南、河南、湖北、湖南、吉林、山東、上海、甘肅等大部分省份規(guī)定，大病患者出院時(shí)只需按照規(guī)定的定額比例支付自付費(fèi)用，由定點(diǎn)救治醫(yī)院墊付其余全部費(fèi)用，并由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將基金應(yīng)付款和醫(yī)療救助墊付款“一站式”撥付醫(yī)院。云南、河北、浙江、內(nèi)蒙古等地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)僅撥付基金應(yīng)付款，醫(yī)院墊付的醫(yī)療救助資金則需由醫(yī)院向民政部門提出申請(qǐng)。貴州、青海兩地即時(shí)結(jié)報(bào)則采取由新農(nóng)合基金向醫(yī)院預(yù)付報(bào)銷定額的部分費(fèi)用，醫(yī)院墊付剩余報(bào)銷費(fèi)用，患者支付自付費(fèi)用的方式。

2．6管理與保障措施

2．6．1申報(bào)管理。在重大疾病的救治申報(bào)管理方面，針對(duì)患者納入大病報(bào)銷的限制條件分別作出了規(guī)定，主要包括3方面:①參加新農(nóng)合;②疾病診斷及主要治療方法符合各省方案規(guī)定的保障范圍;③在各省指定的重大疾病定點(diǎn)救治醫(yī)院按規(guī)定的臨床路徑或診療方案治療。同時(shí)，安徽、海南、河南等地還在實(shí)施方案中規(guī)定，在1個(gè)參合年度內(nèi)，重大疾病住院患者同一種疾病限享受1次方案規(guī)定的重大疾病保障政策(方案另有規(guī)定的除外)，再次住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用不納入大病保障。

2．6．2組織管理與保障措施。各地實(shí)施方案中對(duì)于大病保障政策的組織管理和保障措施，主要從加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、確保服務(wù)質(zhì)量、提高管理水平、加大查處力度幾個(gè)方面作出了要求。省、市、縣各級(jí)衛(wèi)生、民政、財(cái)政部門分別負(fù)責(zé)實(shí)施方案的制定和組織實(shí)施與監(jiān)督;在確保服務(wù)質(zhì)量方面，一般要求各救治醫(yī)院要在臨床路徑基礎(chǔ)上制定各保障病種的標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，嚴(yán)格掌握入、出院指征，從手術(shù)、麻醉、治療、藥品及輔助檢查等環(huán)節(jié)著手，確保醫(yī)療質(zhì)量，有效控制費(fèi)用。同時(shí)要求各級(jí)衛(wèi)生行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織對(duì)救治醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，重點(diǎn)對(duì)診斷升級(jí)、分解住院、放寬住院標(biāo)準(zhǔn)、推諉重癥患者、降低服務(wù)質(zhì)量等行為進(jìn)行嚴(yán)肅查處。

3討論

3．1大病保障政策目標(biāo)

逐步緩解農(nóng)村大病患者家庭的“因病致貧”問題是新農(nóng)合大病保障政策的根本出發(fā)點(diǎn)。考慮到新農(nóng)合基金穩(wěn)定性和使用效率，優(yōu)先納入試點(diǎn)的20種重大疾病均為疾病負(fù)擔(dān)相對(duì)較重、災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率較高的病種，如兒童先心病、婦科和消化系統(tǒng)惡性腫瘤。目前，各地大病保障政策均能圍繞緩解“因病致貧”問題的核心目標(biāo)，絕大多數(shù)地區(qū)的試點(diǎn)病種范圍和補(bǔ)償水平達(dá)到國(guó)家要求，并有1/2的省份結(jié)合實(shí)際情況新增了部分試點(diǎn)病種。在保障機(jī)制方面，盡管仍有少數(shù)省份采取提高政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例的方式，但按病種限額補(bǔ)償70%與醫(yī)療救助相結(jié)合仍然是各省大病補(bǔ)償?shù)闹饕问剑暇戎鷹l件的患者自付費(fèi)用不超過定額的10%，并且在按項(xiàng)目付費(fèi)別強(qiáng)調(diào)了大病補(bǔ)償不受新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄與診療項(xiàng)目目錄的限制，能夠較好地滿足重大疾病通常存在報(bào)銷目錄外費(fèi)用高的特點(diǎn)。在救治申報(bào)與報(bào)銷程序的制定方面，盡管各省份具體步驟存在一定差異，但都遵循“便民利民”的基本原則，特別是大病診療費(fèi)用“即時(shí)結(jié)報(bào)”和“一站式”報(bào)銷的普遍推行，能夠方便患者即時(shí)獲得補(bǔ)償。

3．2大病保障付費(fèi)方式

按病種付費(fèi)作為預(yù)付費(fèi)制度的一種，與按項(xiàng)目付費(fèi)等后付制相比，在兼顧醫(yī)療質(zhì)量與住院費(fèi)用控制方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，也是新農(nóng)合大病保障費(fèi)用支付采取的主要形式。然而，并非所有的重大疾病費(fèi)用支付都適用按病種付費(fèi)，因該支付方式通常以某個(gè)疾病治療方法的主操作和/或主診斷為基礎(chǔ)來確定費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，因此多適用于診斷清楚、療效確切和費(fèi)用離散度低的疾病，對(duì)于一些臨床上診斷分型較為復(fù)雜的惡性腫瘤以及重型精神疾病等病程長(zhǎng)短差異較大的病種則并不適用。目前僅內(nèi)蒙、遼寧、新疆等少數(shù)省(自治區(qū))在按病種付費(fèi)的基礎(chǔ)上，對(duì)部分病種探索推行其它支付方式改革。同時(shí)，有1/3的省份采取了按病種限額付費(fèi)，在不超過費(fèi)用最高限額的范圍內(nèi)，同類疾病的診療費(fèi)用高低可以根據(jù)病情的不同按照實(shí)際提供的診療項(xiàng)目?jī)r(jià)格和數(shù)量而調(diào)整，但該種支付方式失去了嚴(yán)格意義上的預(yù)付費(fèi)制度的控費(fèi)能力，其本質(zhì)上仍屬于后付制，對(duì)大處方、大檢查等行為的約束作用有限。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因，一是由于目前國(guó)家層面出臺(tái)的大病保障政策中，針對(duì)重大疾病的補(bǔ)償形式主要強(qiáng)調(diào)了按病種付費(fèi)，而未對(duì)不同病種的適宜性作出具體規(guī)定或要求;二是由于目前我國(guó)按病種付費(fèi)制度的發(fā)展尚處于初級(jí)階段，省級(jí)層面仍未建立起統(tǒng)一、細(xì)化的疾病分型分類標(biāo)準(zhǔn)，難以根據(jù)不同病種的實(shí)際需要合理測(cè)算預(yù)付費(fèi)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)［1－2］。

3．3大病分級(jí)診療制度

縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò)的龍頭，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)大部分重大疾病的診療服務(wù)，國(guó)家鼓勵(lì)通過差別化醫(yī)保報(bào)銷政策、支付方式改革等措施引導(dǎo)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立分工協(xié)作和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。從目前各省(市、自治區(qū))制定的政策看，分級(jí)診療制度仍未完全建立，1/3的省份并未將縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為主要定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，僅有不到1/5的省份開展了重大疾病診療費(fèi)用的差別化報(bào)銷。即使是在已經(jīng)推行差別化報(bào)銷的省份，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間報(bào)銷比例差距相對(duì)較小，難以有效引導(dǎo)患者到縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。導(dǎo)致差別化報(bào)銷政策以及分級(jí)診療制度難以推行的重要原因，一方面可能是由于縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力有限、資源配置相對(duì)不足，難以成為大病患者就診的首選［3－4］;另一方面，省級(jí)層面尚未制定不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間具體的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，大部分省份對(duì)于不同病種的首診、篩查程序缺少明確的規(guī)定。

3．4醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體制

國(guó)家要求各省(市、自治區(qū))納入試點(diǎn)的20種大病以循環(huán)、消化、呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤和心腦血管系統(tǒng)疾病為主，這些疾病多具有病程長(zhǎng)、診療費(fèi)用高、臨床分型較復(fù)雜等特點(diǎn)［5］。以兒童白血病為例，根據(jù)衛(wèi)生部制定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，急性早幼粒細(xì)胞白血病標(biāo)危組和中危組的定額標(biāo)準(zhǔn)分別為8萬(wàn)元和15萬(wàn)元，相差達(dá)到7萬(wàn)元;而對(duì)于婦女兩癌及消化系統(tǒng)惡性腫瘤等大病，多數(shù)省份并未針對(duì)同一病種的不同分型或分期分別制定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。在費(fèi)用定額確定的情況下，容易發(fā)生診斷升級(jí)或推諉重癥患者以及分解住院、放寬住院標(biāo)準(zhǔn)、不嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑等各種逐利行為，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管和控制體制顯得尤為重要。而目前盡管各省(市、自治區(qū))在實(shí)施方案中提出要求各級(jí)衛(wèi)生行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)救治醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，但并未對(duì)不同部門的監(jiān)管職能進(jìn)行細(xì)化并制定統(tǒng)一的考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制的建立缺少?gòu)?qiáng)制性的制度設(shè)計(jì)。監(jiān)管體制的缺陷，首先是由于在按病種付費(fèi)制度下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)尚未充分發(fā)揮其作為購(gòu)買方的職能，未能與醫(yī)院建立起基于合理的定額協(xié)商基礎(chǔ)之上的外部監(jiān)督機(jī)制［6］;同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院自身對(duì)按病種付費(fèi)制度下的內(nèi)部質(zhì)量管理給予的重視不足。

4建議

4．1大病保障以定額付費(fèi)為主，探索多種形式的支付方式改革

各地大病保障按病種付費(fèi)的具體形式存在差異，為使其控費(fèi)效果得到更好的體現(xiàn)，建議結(jié)合實(shí)際情況逐漸由限額付費(fèi)過度到定額付費(fèi)，對(duì)一些臨床分型較為復(fù)雜的惡性腫瘤等病種，應(yīng)分級(jí)制定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)重大疾病診療過程中病情的異常變化給予一定的費(fèi)用浮動(dòng)空間。同時(shí)，大病報(bào)銷工作應(yīng)與新農(nóng)合支付方式改革相結(jié)合，充分發(fā)揮不同付費(fèi)制度的激勵(lì)機(jī)制，克服單一付費(fèi)方式的弊端。根據(jù)病種需要，對(duì)于一些不適用于按病種付費(fèi)的疾病類型，如重性精神病、終末期腎病，以及一些臨床分類較為復(fù)雜的惡性腫瘤等病種，應(yīng)積極探索按床日、總額預(yù)付以及按項(xiàng)目付費(fèi)等多種支付方式［7－8］。

4．2明確不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位，加快推進(jìn)差別化報(bào)銷政策

應(yīng)合理劃分不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不同病種的診療功能定位，確立縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為大病救治定點(diǎn)醫(yī)院的主體地位，并統(tǒng)籌推進(jìn)差別化報(bào)銷政策，合理拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例差距，引導(dǎo)患者到基層就醫(yī)［9］。同時(shí)，以重大疾病的臨床專科能力建設(shè)為核心，重點(diǎn)提升應(yīng)主要在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到治療的終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌等疾病的診療技術(shù)水平，完善相應(yīng)的設(shè)施和設(shè)備配置。省級(jí)層面應(yīng)加快制定病種雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，確保疑難重癥在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初診后，在必要的情況下及時(shí)轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

篇2

1當(dāng)前醫(yī)院管理與醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系

舊的公費(fèi)醫(yī)療制度已不能適應(yīng)市場(chǎng)發(fā)展的規(guī)律，以前是賣方市場(chǎng)，醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過擴(kuò)大規(guī)模來滿足自身的發(fā)展要求。患者與醫(yī)院間的關(guān)系是“求醫(yī)”與“被求”的關(guān)系，醫(yī)院始終有種衣食無(wú)憂的感覺。隨著國(guó)務(wù)院出臺(tái)了一系列新的醫(yī)保政策，并且新的《社會(huì)保險(xiǎn)法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫(yī)患間的關(guān)系亦隨之改變，患者作為消費(fèi)者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，對(duì)醫(yī)院的限制也越來越嚴(yán)格，這就要求醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變立場(chǎng)，重新定論，加強(qiáng)自身管理以適應(yīng)市場(chǎng)。加強(qiáng)醫(yī)院管理，主要在于管理好人才、服務(wù)質(zhì)量、降低管理成本3個(gè)方面，培養(yǎng)和吸引高級(jí)人才是醫(yī)院在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中獲勝的前提，也是決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的保障，而物美價(jià)廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數(shù)的醫(yī)院提供的是普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是闌尾炎，很難區(qū)分出不同醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，而在此時(shí)價(jià)格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫(yī)院做的遠(yuǎn)不如企業(yè)，這也是由行業(yè)特性決定的，而隨著醫(yī)改的普遍推行就迫使醫(yī)院進(jìn)行改革，以適應(yīng)市場(chǎng)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)。根據(jù)國(guó)務(wù)院的精神，各省紛紛出臺(tái)了不同的醫(yī)保政策和實(shí)施細(xì)則。在城市享受醫(yī)保政策的職工人數(shù)在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰(shuí)能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰(shuí)在醫(yī)療市場(chǎng)上就占有了主導(dǎo)地位。于是醫(yī)保定點(diǎn)就診醫(yī)院的確定及適宜于醫(yī)保政策的管理模式就成了各醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)與改革的方向。

2醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院管理體系

篇3

醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的三個(gè)最主要的組成部分，也是建立我國(guó)完善的社會(huì)保險(xiǎn)體系所必須首先解決的三個(gè)基本問題。像養(yǎng)老保險(xiǎn)一樣，過去幾十年間，我國(guó)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)采取了“統(tǒng)包統(tǒng)攬”和“實(shí)報(bào)實(shí)銷”的辦法，就業(yè)與醫(yī)療保險(xiǎn)高度重合，“現(xiàn)收現(xiàn)付”、“成本列支”，為廣大在職人員特別是國(guó)企職工提供了十分完善的國(guó)家醫(yī)療福利制度。隨著經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌，企業(yè)成為獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，成本核算制要求企業(yè)從社會(huì)責(zé)任中解脫出來，同時(shí)也使企業(yè)擺脫苦樂不均的實(shí)際狀況，醫(yī)療保險(xiǎn)逐步走向社會(huì)化。

我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中，借鑒養(yǎng)老保險(xiǎn)改革的成功經(jīng)驗(yàn)，以“兩江”等地試點(diǎn)為基礎(chǔ)，逐步推出了社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合、國(guó)家與企業(yè)和個(gè)人三者負(fù)擔(dān)相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這樣—個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，比之原有的國(guó)家統(tǒng)包統(tǒng)攬，有利于企業(yè)與社會(huì)責(zé)任分開。但現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然沒有解決醫(yī)保的核心問題，主要表現(xiàn)在醫(yī)藥費(fèi)用的控制機(jī)制尚未形成和醫(yī)療保險(xiǎn)的保障作用不充分兩個(gè)方面。這兩個(gè)問題不從根本上得到解決，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)就不能實(shí)現(xiàn)其應(yīng)有的功能。

需要強(qiáng)調(diào)指出的是，壓療保險(xiǎn)制度的性質(zhì)完全不同于養(yǎng)老保險(xiǎn)。

首先，疾病難以預(yù)測(cè)。雖然，疾病發(fā)生概率一般與年齡成正比，但個(gè)人疾病的實(shí)際發(fā)生特B提大病發(fā)生，具有難以預(yù)測(cè)的特定規(guī)律。無(wú)論是老年人還是年輕人甚至是少年兒童，一旦重病大病纏身，其費(fèi)用劇增，不以個(gè)人收入多少、有無(wú)收入相聯(lián)系。所以，如果說養(yǎng)老是人人在法定年齡都必然享受的“待遇”，具有個(gè)體可預(yù)測(cè)性，醫(yī)療和疾病則對(duì)每個(gè)人的“概率”相差很大，這決定了醫(yī)療保險(xiǎn)的目的在于防止“意外”。疾病及其醫(yī)療保險(xiǎn)的這個(gè)特性決定了醫(yī)療保險(xiǎn)不宜實(shí)行個(gè)人賬戶制。因?yàn)椋旱谝唬瑢⒁徊糠仲Y金存人個(gè)人賬戶的直接目的是保證個(gè)人的未來使用，是將收入作時(shí)間再分配，但醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不夠使用。第二，個(gè)人賬戶中無(wú)余額面發(fā)生疾病時(shí)，不可能不就醫(yī)，醫(yī)院不可以不接受病人。病人沒錢也要就醫(yī)，醫(yī)院也得給予診治，其結(jié)果是個(gè)人賬戶形同虛設(shè)。當(dāng)然，現(xiàn)實(shí)中少數(shù)醫(yī)院拒絕接受無(wú)錢病人，切實(shí)起到了“約束”就醫(yī)的作用，但這恰恰是極不合理的事實(shí)，有悖于醫(yī)療保障的初衷。第三，個(gè)人賬戶余額如何處理。家人或親屬繼承實(shí)際上是一種就醫(yī)權(quán)的繼承，也是一種更好醫(yī)療保障條件的繼承，顯然不是一種財(cái)產(chǎn)繼承，作為就醫(yī)權(quán)的繼承不符合社會(huì)公平分配的基本準(zhǔn)則，造成公民權(quán)力的不平等。

其次，醫(yī)療保險(xiǎn)作為針對(duì)防病治病的措施，屬于支出范疇，相比之下，養(yǎng)老保險(xiǎn)則是一種收入再分配。養(yǎng)老保險(xiǎn)作為收入再分配建立個(gè)人賬戶，是基于個(gè)人收入的時(shí)間再分配，或者說是一種社會(huì)強(qiáng)制“儲(chǔ)蓄”。儲(chǔ)蓄存款的所有權(quán)當(dāng)然歸存款人，其財(cái)產(chǎn)權(quán)也自然可以繼承。醫(yī)療保險(xiǎn)的核心在于防止意外，而這種意外的防范對(duì)個(gè)人來講，如果一旦發(fā)生，有時(shí)即便是在有正常收入期間也是無(wú)法承受的。所以，醫(yī)療保險(xiǎn)的重點(diǎn)在于以“眾人”力量化解個(gè)人“風(fēng)險(xiǎn)”，并不存在收入儲(chǔ)蓄的概念，而是在計(jì)算疾病發(fā)生概率的基礎(chǔ)上，“眾人繳稅”用于保障“眾人”，不應(yīng)當(dāng)是一種個(gè)人返還。如果存在返還的概念，也僅僅是一種總體返還。對(duì)個(gè)人講，能夠不返還應(yīng)當(dāng)是一種幸運(yùn)。現(xiàn)實(shí)采取個(gè)人賬戶的做法，看似一種管理方法，而且似乎有利于個(gè)人看到既得利益，但由于其在性質(zhì)上仍然是一種個(gè)人在不同時(shí)期的自我保障，其性質(zhì)和保障程度顯然有違于醫(yī)療保障的本意。

最后，某些疾病如職業(yè)病、工傷、傳染病及其防治具有特殊性。職業(yè)病和工傷都是因工作而遭受的傷害，性質(zhì)上屬于“因公”，其保障可在社會(huì)保險(xiǎn)中單列，也可在疾病或醫(yī)療保險(xiǎn)中單列。無(wú)論采取何種單列方法，對(duì)職業(yè)病和工傷都應(yīng)全額提供保障，不存在繳費(fèi)和自費(fèi)比例問題，企業(yè)或單位應(yīng)當(dāng)對(duì)職業(yè)病和工傷醫(yī)療承擔(dān)全部費(fèi)用責(zé)任。傳染病雖然沒有“因公”問題，但傳染病的“外部非經(jīng)濟(jì)性”十分明顯，屬于社會(huì)強(qiáng)制治療和隔離治療范疇，個(gè)人無(wú)權(quán)選擇是否接受治療。所以，對(duì)傳染病也不存在個(gè)人賬戶是否“有錢”的問題。換言之，對(duì)傳染病患者而言，接受治療既是義務(wù)也是對(duì)社會(huì)的支持；對(duì)傳染病而言，其治療是社會(huì)的責(zé)任，屬于公共品范疇，資金應(yīng)當(dāng)由政府全額提供。

簡(jiǎn)言之，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)不應(yīng)參照養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，而應(yīng)在“支出分配”的基礎(chǔ)上，以互濟(jì)為思路、以統(tǒng)籌為方法、以大病為重點(diǎn)，人人參與，國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人三者分擔(dān)費(fèi)用，取消個(gè)人賬戶，建立醫(yī)療保障基金。

二、醫(yī)療保障的基本原則和模式

世界上大約有129個(gè)國(guó)家建立了醫(yī)療保障制度，其中，93個(gè)國(guó)家(約占72%)采取社會(huì)保險(xiǎn)方式，30個(gè)國(guó)家(約占23%)采取企業(yè)負(fù)擔(dān)的方法，僅6個(gè)國(guó)家(約占5%)采取社會(huì)救助或其他保障制度。不同形式、不同內(nèi)容、不同程度的醫(yī)療保障制度在各國(guó)為其人民的疾病和就醫(yī)提供了安全和便利，使人民免去后顧之憂。

醫(yī)療保障關(guān)系到全體人民的健康水平，是世界各國(guó)社會(huì)保障制度的重要組成部分。醫(yī)療保障以人民健康為目標(biāo)，努力創(chuàng)造一個(gè)人人“病有所醫(yī)”、“互助互濟(jì)”，國(guó)家集體個(gè)人費(fèi)用分擔(dān)，醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制良好的疾病就醫(yī)保障制度。顯然，要在幾十年實(shí)報(bào)實(shí)銷、沒有積累的基礎(chǔ)上，建立這樣一種較為完善的醫(yī)療保障制度，不僅需要一個(gè)過程而且確實(shí)不是一件容易之事。我國(guó)醫(yī)療保障制度事實(shí)上難以在一個(gè)不太短的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)國(guó)家福利提供制度。所以，建立我國(guó)醫(yī)療保障制度必須遵循以下三個(gè)原則。

其一，醫(yī)療保險(xiǎn)的原則。醫(yī)療保障的提供可以通過國(guó)家福利，也可以通過社會(huì)保險(xiǎn)的方式進(jìn)行，從我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際水平看，即便在城鎮(zhèn)也不可能提供國(guó)家福利醫(yī)療，同時(shí)，國(guó)家福利醫(yī)療還存在“大鍋飯”和浪費(fèi)伺題。所以，醫(yī)療保險(xiǎn)只能是我國(guó)能夠考慮和選擇的惟一模式。醫(yī)療保險(xiǎn)的最大優(yōu)點(diǎn)在于強(qiáng)化社會(huì)、企業(yè)和參保個(gè)人的共同責(zé)任，強(qiáng)調(diào)參保人權(quán)利和義務(wù)的對(duì)等關(guān)系；能夠調(diào)動(dòng)大多數(shù)人的積極性，化解風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到提高醫(yī)療保障程度的目的。

其二，社會(huì)統(tǒng)籌、互助互濟(jì)的原則。醫(yī)療保險(xiǎn)在運(yùn)行中應(yīng)堅(jiān)持社會(huì)統(tǒng)籌，依法統(tǒng)籌，如果沒有統(tǒng)籌，而由各個(gè)企業(yè)或行業(yè)分散管理各自運(yùn)行，其結(jié)果只能是此保彼不保，一企業(yè)或行業(yè)得到正常甚至較高水平的保障，另一企業(yè)則可能根本無(wú)法實(shí)施正常的醫(yī)療保障。疾病特別是大病發(fā)生的特點(diǎn)表明，社會(huì)統(tǒng)籌的范圍越大，基金相互調(diào)劑的余地也越大，就越是能夠發(fā)揮醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的特定功能。從醫(yī)療保險(xiǎn)具有的互助互濟(jì)的特有屬性看，堅(jiān)持統(tǒng)籌，保證統(tǒng)籌范圍達(dá)到相當(dāng)?shù)囊?guī)模，有利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)踐中更好地貫徹，參保人得到更好的保障。

其三，大病保障為主的原則。醫(yī)療保險(xiǎn)不一定面面俱到，從參保人的動(dòng)機(jī)、風(fēng)險(xiǎn)和要求看，大病顯然是風(fēng)險(xiǎn)最大和最需要得到保障的標(biāo)的。但現(xiàn)有實(shí)踐中往往出現(xiàn)相反的狀況，小病保險(xiǎn)的問題不大，大病卻常常得不到保障，表面上看似乎是由于資金問題，因?yàn)樾〔≠M(fèi)用少，支付壓力輕，易于得到解決。大病卻正好相反。實(shí)際上，這既是指導(dǎo)思想問題，也是統(tǒng)籌范圍過小的必然結(jié)果；指導(dǎo)思想上以資金總量作為解決保障程度的衡量標(biāo)準(zhǔn)，雖然有資金問題，但分散的小額資金匯集起來就是大額資金。本來可以解決的多個(gè)小病保險(xiǎn)就可以用于解決一個(gè)或兩個(gè)大病保險(xiǎn)。盡管從“宏觀”上看，解決的資金量是相同的，但解決的問題性質(zhì)是截然不同的。小病小額資金的風(fēng)險(xiǎn)易于被多數(shù)人消化，大病大額資金的風(fēng)險(xiǎn)雖然集中在少數(shù)人身上，似乎“以少數(shù)人利益犧牲了大多數(shù)人利益’’，但這種由少數(shù)人承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)是這些少數(shù)人所無(wú)法依靠自身力量化解的。依靠大多數(shù)的幫助解決少數(shù)人的大困難，這正是醫(yī)療保險(xiǎn)的原則和實(shí)質(zhì)所在。所以，一定要“把資金投向少數(shù)大病患者”，而不是人人都具有一定數(shù)額的小病醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷權(quán)。

三、城鎮(zhèn)醫(yī)療保障方案的實(shí)施

1.基金籌集

資金是醫(yī)療保障得以有效實(shí)施的基本保證。我國(guó)現(xiàn)行的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)金按在職職工工資總額的一定百分比籌集，實(shí)行個(gè)人賬戶管理。剔除個(gè)人賬戶上述已討論外，資金籌集的基本辦法是合理的，但需補(bǔ)充考慮以下三個(gè)問題。

其一是職工家屬如何在享受醫(yī)療保障的同時(shí)承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)。長(zhǎng)期來，我國(guó)醫(yī)療保障制度中對(duì)職工家屬一直實(shí)行“職工掛靠制”，即在企業(yè)實(shí)行勞保、在單位團(tuán)體和機(jī)關(guān)實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療的情況下，家屬按職工醫(yī)療享受比例的半數(shù)同等享有。形象地講，家屬是企業(yè)和單位的“半個(gè)職工”。顯然，家屬與企業(yè)和單位相聯(lián)系的做法與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求是完全相背的。由于歷史的原因，職工家屬醫(yī)療的現(xiàn)行辦法仍然無(wú)法解除與企業(yè)和單位的聯(lián)系。在這種情況下，其解決的辦法是采取逐步走向社會(huì)化。具體講，近期內(nèi)可考慮將家屬醫(yī)療的權(quán)利和責(zé)任結(jié)合起來，即在職工繳費(fèi)的同時(shí)，凡是申報(bào)家屬醫(yī)療的，應(yīng)同時(shí)交納家屬醫(yī)療保險(xiǎn)金，其費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)可有A、B兩種選擇。其中，A類與職工相同，其繳費(fèi)自然也相同。B類為職工半數(shù)享受，其繳費(fèi)也為職工繳費(fèi)的半數(shù)，可由繳費(fèi)人自行選擇繳費(fèi)和享受標(biāo)準(zhǔn)。建立職工家屬醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)制度后，一方面將職工家屬繳費(fèi)和享受的權(quán)利與義務(wù)掛鉤，另一方面也為今后建立獨(dú)立與勞動(dòng)保險(xiǎn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供了條件。

其二是各級(jí)政府在醫(yī)療保障方面責(zé)任的明晰化。從許多國(guó)家醫(yī)療保障實(shí)踐看，個(gè)人交納的醫(yī)療保險(xiǎn)基金常常不能完全滿足醫(yī)療費(fèi)用的需求，這必然要求各級(jí)政府在醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)方面承擔(dān)一定的責(zé)任，具體講是要求政府通過預(yù)算每年向醫(yī)療保障領(lǐng)域提供資金。如1996～1997年英國(guó)政府用于健康和社會(huì)服務(wù)的預(yù)算支出占整個(gè)政府支出的17%。而用于疾病和健康照顧的開支占社會(huì)保障支出的比例1996年歐洲國(guó)家平均達(dá)到27%左右。我國(guó)對(duì)醫(yī)療保障開支長(zhǎng)期未能“顯化”，夾雜在企業(yè)成本和行政事業(yè)單位的綜合預(yù)算撥款中，隨著政府預(yù)算制度改革和部門預(yù)算的編制，這種情況會(huì)得到改觀。政府撥款應(yīng)主要用于疾病預(yù)防如各種預(yù)防針?biāo)帯和w檢、傳染病治療、鰥寡孤獨(dú)和無(wú)業(yè)人員疾病治療、先天無(wú)勞動(dòng)能力者和特殊成員如聾盲啞等殘疾人疾病治療，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的定額補(bǔ)助以及當(dāng)社會(huì)保險(xiǎn)基金出現(xiàn)赤字時(shí)給予的專項(xiàng)補(bǔ)助等。

其三是現(xiàn)行基金籌集比例能否滿足需要。分析近幾年醫(yī)療開支和醫(yī)療保險(xiǎn)籌資情況，從理論模式看，醫(yī)療開支需要=資金籌集量=個(gè)人繳費(fèi)企業(yè)單位繳費(fèi)政府專項(xiàng)和定額補(bǔ)助基金調(diào)劑額。從實(shí)踐中看，醫(yī)療保障基金雖然也存在越多越好的問題，但現(xiàn)有保障基金存量并不算少，關(guān)鍵在于個(gè)人賬戶對(duì)基金起到了分散的作用。2003年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入890億元，支出654億元，年末個(gè)人賬戶基金滾存結(jié)余積累291億元，統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余379億元。

2.費(fèi)用分擔(dān)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的目的在于當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)人發(fā)生疾病、需要治療時(shí)，為其提供必要的醫(yī)療費(fèi)用支付。但同時(shí)應(yīng)當(dāng)指出兩點(diǎn)：第一，繳費(fèi)人由于按工資收入水平的一定百分比繳費(fèi)，因而每個(gè)人交納的醫(yī)療保險(xiǎn)金絕對(duì)額存在數(shù)量上的差異，但只要繳費(fèi)人確實(shí)履行了繳費(fèi)義務(wù)，則其在享受醫(yī)療保險(xiǎn)給付時(shí)就不應(yīng)再有任何差異。第二，繳費(fèi)人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，則在享受醫(yī)療保險(xiǎn)給付時(shí)應(yīng)當(dāng)具有差別對(duì)待。這兩個(gè)問題，前者是權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一，雖然每個(gè)人的能力有大小，但比例繳費(fèi)制表明繳費(fèi)人盡到了義務(wù)，所以不應(yīng)有享受權(quán)利的差異。后者是生病給付需要的差異，所以因不同的疾病應(yīng)當(dāng)具有享受比例的差異。

此外，為促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用的節(jié)約使用，防止“無(wú)病”、“小病大養(yǎng)”的問題，繳費(fèi)人在享受醫(yī)療保險(xiǎn)給付的同時(shí)應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用。繳費(fèi)人在就醫(yī)時(shí)承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用也是“繳費(fèi)”的繼續(xù)和另一種表現(xiàn)形式。之所以要將繳費(fèi)分成“事前”和“事后”兩個(gè)部分，既是由于疾病和醫(yī)療保障表現(xiàn)在每個(gè)人身上的“概率”相差太大，“事前”繳費(fèi)與“事后”繳費(fèi)相結(jié)合有利于合理分擔(dān)費(fèi)用，體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)的一致，也是為了在控制醫(yī)療費(fèi)用方面設(shè)立適當(dāng)?shù)目刂茩C(jī)制，促進(jìn)節(jié)約使用醫(yī)療資源。

關(guān)于在職人員應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。在職人員是醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的主體。目前職工醫(yī)療保險(xiǎn)自負(fù)率約為10%，即全部醫(yī)療費(fèi)用開支的90%有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)，個(gè)人僅負(fù)擔(dān)10%。這樣一個(gè)比例由于職工個(gè)人承擔(dān)比例過低，實(shí)際上并未起到制約醫(yī)療費(fèi)用開支規(guī)模的作用，或者說約束機(jī)制并不明顯。同時(shí)，由于一部分地區(qū)尚未完全實(shí)行統(tǒng)籌包括未對(duì)退休工人實(shí)行統(tǒng)籌，因而一方面小病的費(fèi)用約束機(jī)制作用不明顯。另一方面當(dāng)出現(xiàn)大病時(shí)其保障作用有經(jīng)常受到?jīng)_擊，許多藥物無(wú)法報(bào)銷、沒有資金拖欠報(bào)銷、缺乏資金報(bào)銷比例過低等情況時(shí)有發(fā)生。很顯然，小病約束不明顯，醫(yī)療費(fèi)用降不下來。大病出現(xiàn)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力也必然受到影響。所以，糾正這一情況兩一個(gè)必要措施是在適度提高小病個(gè)人承擔(dān)比例的同時(shí)，通過節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到提高大病保障能力。例如，職工小病自行承擔(dān)比例提高為25%-30%，大病則自行承擔(dān)5%-10%。

關(guān)于職工家屬應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。計(jì)劃體制下，國(guó)家通過企業(yè)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)包括醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)包統(tǒng)攬，職工家屬跟隨職工本人按一定百分比同時(shí)享受勞保醫(yī)療或公費(fèi)醫(yī)療。其結(jié)果是將職工與家屬連接在一起，將就業(yè)與保障連接在一起，未就業(yè)者反而缺乏保障，嚴(yán)重背離了社會(huì)保障的初衷。在社會(huì)保障社會(huì)化的大趨勢(shì)下，職工家屬的醫(yī)療保障顯然應(yīng)當(dāng)與職工的醫(yī)療保險(xiǎn)分開。職工家屬作為非就業(yè)人員的醫(yī)療保障當(dāng)然應(yīng)當(dāng)納入社會(huì)保障范疇，其資金應(yīng)當(dāng)來源于政府財(cái)政。而職工本人的醫(yī)療保障則屬于勞動(dòng)保險(xiǎn)或社會(huì)保險(xiǎn)的一部分，與就業(yè)相聯(lián)系，其資金來源于職工本人的繳費(fèi)和企業(yè)或單位等用人部門的繳費(fèi)。

問題在于，從過去職工家屬?gòu)膶儆诼毠け救说尼t(yī)療報(bào)銷制度，向職工本人與家屬分開的醫(yī)療保障制度過渡，事實(shí)上需要一個(gè)過渡期。因此，可考慮分兩個(gè)階段逐步實(shí)現(xiàn)。

第一階段，以5年左右的時(shí)間，仍然將職工家屬的醫(yī)療保障放在職工醫(yī)療保險(xiǎn)一起，同時(shí)調(diào)整資金來源和報(bào)銷比例。資金來源方面，過去是個(gè)人承擔(dān)了50%，企業(yè)承擔(dān)另50%，現(xiàn)應(yīng)當(dāng)逐步調(diào)整和減輕企業(yè)承擔(dān)部分如企業(yè)改為承擔(dān)25%，另25%由政府承擔(dān)。報(bào)銷比例方面可考慮增加職工選擇因素，即給予職工家屬的醫(yī)療保障以繳費(fèi)和不繳費(fèi)，相應(yīng)地事受不同報(bào)銷比例的選擇。如果職工選擇為家屬保持原有狀況，則仍按原辦法執(zhí)行，不再繳費(fèi)同時(shí)報(bào)銷比例為職工的50%。若按上述職工小病自費(fèi)25%～30%，大病自費(fèi)5%-10%計(jì)算，家屬則按小病自費(fèi)50%-60%，大病自費(fèi)10%-20%報(bào)銷。職工也可以選擇為家屬繳費(fèi)的辦法，即按現(xiàn)行職工繳費(fèi)辦法(包括企業(yè)為職工的繳費(fèi))為家屬按月繳費(fèi)，則該職工家屬可享受與職工相同的醫(yī)療報(bào)銷比例。這樣做的優(yōu)點(diǎn)在于，一方面沒有增加職工負(fù)擔(dān)，另一方面又為今后對(duì)家屬醫(yī)療社會(huì)保障的改革提供基礎(chǔ)和適應(yīng)性。

第二階段，過渡期完成后，將職工家屬醫(yī)療保障從職工醫(yī)療保險(xiǎn)中獨(dú)立出來，建立獨(dú)立運(yùn)行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度。費(fèi)用選擇可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鎮(zhèn)居民收入水平制訂若干個(gè)繳費(fèi)和報(bào)銷比例等級(jí)，非個(gè)人承擔(dān)部分NU全部由政府承擔(dān)。管理上則實(shí)行社會(huì)化，由指定的公共部門負(fù)責(zé)資金籌集和資金賬戶劃轉(zhuǎn)，同時(shí)該部門還應(yīng)會(huì)同醫(yī)療單位(如醫(yī)療管理委員會(huì))確定可報(bào)銷藥品的范圍，小病和大病的界限，以及一些特殊情況的處理和接受申述等等。

關(guān)于退休人員應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。現(xiàn)有的退休人員是一個(gè)特殊的群體，他們?yōu)樯鐣?huì)已經(jīng)做出子自己的貢獻(xiàn)。但由于我國(guó)醫(yī)療保障的特殊歷史形成了沒有積累的歷史事實(shí)，而且，老年人患病幾率提高，又由于與我國(guó)歷史上的財(cái)政“大鍋飯”相適應(yīng)，常年實(shí)行低工資制度，使得他們的退休工資也相對(duì)處于低水平狀態(tài)。所以，對(duì)退休工人的醫(yī)療保障應(yīng)采取保護(hù)政策，盡量減少他們的個(gè)人負(fù)擔(dān)。其解決辦法是：第一，在“老人老辦法”的指導(dǎo)思想下，對(duì)現(xiàn)有退休人員仍然由國(guó)家包下來，基本實(shí)報(bào)實(shí)銷。第二，考慮到職工本人承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)的事實(shí)和減輕國(guó)家負(fù)擔(dān)的需要，也可考慮由退休人員承擔(dān)一小部分的醫(yī)療費(fèi)用。建議的自費(fèi)比例是小病10%，大病免費(fèi)。第三，對(duì)一部分經(jīng)濟(jì)效益十分差，甚至有些已經(jīng)破產(chǎn)的企業(yè)退休職工，其醫(yī)療費(fèi)用資金來源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考慮破產(chǎn)企業(yè)的清算資金中必須有一部分用于醫(yī)療保險(xiǎn)基金，二可在國(guó)有資產(chǎn)部分變現(xiàn)為養(yǎng)老基金的同時(shí)，拿出一部分用于醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

3.不同類型疾病的差別政策

疾病分為長(zhǎng)期疾病和短期疾病兩種，一般來講，在相對(duì)意義上短期疾病是指“小病”，患者出現(xiàn)身體不適，在確診未有嚴(yán)重疾病的情況下經(jīng)過治療短期內(nèi)恢復(fù)健康。無(wú)論對(duì)社會(huì)還是對(duì)個(gè)人都不能忽視對(duì)“小病”的治療，“小病’：在得到良好治療的情況下有利于患者的長(zhǎng)期健康，反之，“小病”的長(zhǎng)期積累將不利于身體健康，甚至轉(zhuǎn)換成“大病”。

從醫(yī)療保障看，疾病的長(zhǎng)期患者與短期患者則具有質(zhì)的差異。長(zhǎng)期患者健康水平差，身體狀況難以適應(yīng)許多工作的要求，有時(shí)甚至根本不能工作，因而長(zhǎng)期疾病患者的收入水平受到很大的影響。同時(shí)在收入降低或無(wú)法保證的情況下反而增加藥費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)和營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保證。事實(shí)上，長(zhǎng)期疾病患者也往往是“大病”患者。必須強(qiáng)調(diào)，“大病”患者和長(zhǎng)期疾病患者及其家庭負(fù)擔(dān)沉重的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，所以，理所當(dāng)然地應(yīng)成為醫(yī)療保障的重點(diǎn)。

對(duì)長(zhǎng)期疾病的醫(yī)療保障應(yīng)由醫(yī)療、醫(yī)療照顧和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)貼三部分組成。長(zhǎng)期疾病患者精神和身體都經(jīng)受極大的痛苦，財(cái)政開支巨大，存在較大的生命危險(xiǎn)，經(jīng)常還要給家庭帶來連帶負(fù)擔(dān)。大病醫(yī)療保障應(yīng)分為醫(yī)療、醫(yī)療照顧和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)貼三個(gè)層次。醫(yī)療保障首先針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用，原則上醫(yī)療保障基金應(yīng)承擔(dān)絕大部分大病醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)特殊社會(huì)成員包括鰥寡孤獨(dú)、盲聾啞、殘疾人、失業(yè)人員、退休人員、收入水平低于最低生活保障線家庭成員、烈軍屬等社會(huì)優(yōu)撫人員、為社會(huì)做出巨大貢獻(xiàn)的勞模等則應(yīng)由社會(huì)承擔(dān)全部大病醫(yī)療費(fèi)用，以減輕患者負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保障還應(yīng)十分重視醫(yī)療照顧問題。長(zhǎng)期疾病患者經(jīng)常出現(xiàn)生活不能自理的情況。除家庭和親屬護(hù)理外，隨著小家庭比例增多和社會(huì)工作的繁重，可能出現(xiàn)缺乏家庭和親屬護(hù)理的現(xiàn)象。在這種情況下，以護(hù)理為重點(diǎn)的醫(yī)療照顧有可能成為10年或20年后重要的社會(huì)性課題。醫(yī)療保障制度必須從現(xiàn)在起就給予醫(yī)療照顧足夠的關(guān)注。醫(yī)療保障制度也有必要研究和考慮長(zhǎng)期疾病患者的營(yíng)養(yǎng)問題。雖然在醫(yī)療保障資金十分有限的情況下有難以顧及的可能，但對(duì)家庭具有特殊困難者和上述提及的特殊社會(huì)成員的長(zhǎng)期疾病所需營(yíng)養(yǎng)，也有必要適當(dāng)照顧。

四、關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療保障問題

我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障是一個(gè)比城鎮(zhèn)更加復(fù)雜的問題，其原因一方面是我國(guó)農(nóng)村人口眾多，長(zhǎng)期缺醫(yī)少藥，沒有一個(gè)比較完整的醫(yī)療體系作為醫(yī)療保障的基礎(chǔ)，另一方面是我國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)相對(duì)城市更不發(fā)達(dá)，人均收人水平很低，為推行全面的醫(yī)療保障帶來極大的困難。但從我國(guó)公民權(quán)利和醫(yī)療保障長(zhǎng)期發(fā)展要求看，在討論和設(shè)計(jì)國(guó)家醫(yī)療保障制度體系時(shí)，不能不認(rèn)真研究和分析農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建設(shè)問題。

1.農(nóng)村互助合作醫(yī)療應(yīng)繼續(xù)成為我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療制度建設(shè)的基礎(chǔ)

農(nóng)村互助合作醫(yī)療被我國(guó)幾十年實(shí)踐證明是符合我國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平且十分有效的醫(yī)療保障制度，但與我國(guó)改革開放以來飛速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)相比較，農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展跟不上經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活改善的需要。其主要表現(xiàn)有三：一是以鄉(xiāng)甚至村為單位的合作醫(yī)療，其保障范圍過于狹小，與保障社會(huì)化的要求相距甚遠(yuǎn)。合作范圍小，籌集資金少，可能提供的保障程度必然低，特別是在農(nóng)民和家屬發(fā)生重大疾病和長(zhǎng)期疾病時(shí)往往難以實(shí)現(xiàn)真正的保障。二是隨著全國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和壯大，一部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)得到較快成長(zhǎng)，也有一部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)仍然處于十分落后狀態(tài)，而落后地區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療也往往難以真正落實(shí)。三是鄉(xiāng)村醫(yī)療設(shè)施落后、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不足。從實(shí)際情況看，鄉(xiāng)村一級(jí)嚴(yán)重缺乏必要的醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員，實(shí)際上只能承擔(dān)小毛小病的就診。

現(xiàn)有的農(nóng)村合作醫(yī)療制度需要從以下四個(gè)方面進(jìn)行適當(dāng)改進(jìn)或強(qiáng)化。第一，強(qiáng)化按人頭繳費(fèi)制度。現(xiàn)有的合作醫(yī)療制度在各地有不同的執(zhí)行方式。然各地因地制宜是必要的，但從醫(yī)療保障特別是合作醫(yī)療看，盡管各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平具有較大差異，但按人頭繳費(fèi)則是一種必需的制度。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，人均收入不同，可以有不同的繳費(fèi)率。但堅(jiān)持繳費(fèi)不僅是一種觀念，更重要的是權(quán)利與義務(wù)的體現(xiàn)，也是農(nóng)村合作醫(yī)療資金的重要來源之一。第二，重點(diǎn)在集體增加投入。改革開放以來，我國(guó)CDP增長(zhǎng)很快，農(nóng)村人均收入也有較大幅度增長(zhǎng)。在農(nóng)檸經(jīng)濟(jì)實(shí)力大幅度增長(zhǎng)的前提下，鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)多投入一部分資金不僅是完全必要的，同時(shí)也是鄉(xiāng)村廣大群眾的共同利益所在。第三，鄉(xiāng)縣財(cái)政分級(jí)投入，在農(nóng)村合作醫(yī)療繼續(xù)發(fā)展的情況下，鄉(xiāng)縣政府必須將其納入制度化建設(shè)的重要內(nèi)容，財(cái)政應(yīng)當(dāng)安排預(yù)算項(xiàng)目作為本地區(qū)合作醫(yī)療總基金，主要用于添置醫(yī)療設(shè)施，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，預(yù)防流行性疾病和傳染病，以及重大疾病患者的醫(yī)療補(bǔ)充。第四，省級(jí)財(cái)政作為最后防線，建立農(nóng)村醫(yī)療保障基金用于全省范圍的統(tǒng)籌調(diào)劑。同時(shí)，省級(jí)財(cái)政還要擔(dān)負(fù)本省范圍內(nèi)的流行性疾病防治、傳染病和地區(qū)性疾病專項(xiàng)防治、省域內(nèi)醫(yī)療體系建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)引進(jìn)等方面的資金供應(yīng)。

2.農(nóng)村醫(yī)療保障也應(yīng)以大病保障為重點(diǎn)

從現(xiàn)狀看，不可否認(rèn)的是我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障總體水平低于城市醫(yī)療保障，而且這種狀況將會(huì)持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間。我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度尚要以大病保障為重點(diǎn)，個(gè)人在小病保障方面將承擔(dān)較多的責(zé)任，農(nóng)村保障更要堅(jiān)持以大病為重點(diǎn)，保證了大病治療實(shí)際上就基本解決了群眾醫(yī)療問題。小病方面可由各地區(qū)如地縣為單位自行確定個(gè)人承擔(dān)比例，或反過來確定合作醫(yī)療基金每次可承擔(dān)的比例或金額。大病保障不僅解決了患者負(fù)擔(dān)過重的問題，而且解除了群眾的后顧之憂，同時(shí)可通過省級(jí)醫(yī)療管理部門統(tǒng)一定期公布大病目錄，也便于對(duì)大病的統(tǒng)一管理和確認(rèn)，有利于整個(gè)醫(yī)療水平和人民健康水平的提高。

3.建立以縣一市為中心的醫(yī)療保障體系

農(nóng)村合作醫(yī)療和大病為重點(diǎn)的疾病保障制度離不開醫(yī)療體系建設(shè)，沒有強(qiáng)大和健全的醫(yī)療體系作保證，疾病保障無(wú)從談起。作為疾病保障和醫(yī)療體系的統(tǒng)一，醫(yī)療保障體系必須解決范圍問題，我國(guó)是一個(gè)地域廣大、人口眾多的國(guó)家，即便是以省級(jí)為單位，在目前情況下，要實(shí)現(xiàn)省級(jí)醫(yī)療保障體系也十分困難，有些省級(jí)地域在上百萬(wàn)或近百萬(wàn)平方公里，有些省級(jí)單位人口在7000或8000萬(wàn)人，顯然，要在這樣一個(gè)規(guī)模上實(shí)現(xiàn)完整的醫(yī)療保障體系將不現(xiàn)實(shí)。所以，應(yīng)當(dāng)先在一個(gè)適度的范圍內(nèi)逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系，如先在縣、然后在市的規(guī)模上通過10年左右的努力再過渡到以省為單位的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。

五、進(jìn)一步健全醫(yī)療照顧和社會(huì)服務(wù)體系

篇4

1999年4月13日凌晨6點(diǎn)，患者時(shí)某來到青湖衛(wèi)生院求醫(yī)。經(jīng)當(dāng)班醫(yī)生診斷為普通感冒。因?yàn)槭羌痹\時(shí)間，醫(yī)生按規(guī)定沒給她打青霉素，而給她開了丁胺卡那霉素進(jìn)行點(diǎn)滴治療。但一瓶丁胺卡那霉素還未掛完，時(shí)某就臉色青紫，呼吸急促。經(jīng)醫(yī)生及時(shí)搶救無(wú)效后死亡。尸體解剖結(jié)果表明，時(shí)某是特異體質(zhì)致藥物過敏死亡。患者家屬于2002年5月訴至縣法院要求賠償。訴訟中經(jīng)連云港市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定此為非醫(yī)療事故。法庭審理后認(rèn)為，雖然被告在對(duì)受害人時(shí)某的診療搶救過程中沒有過錯(cuò)，但由于時(shí)某的死亡與衛(wèi)生院的診療行為之間具有一定的因果關(guān)系，因此雙方應(yīng)按照公平原則各自承擔(dān)50％的責(zé)任。一審判決衛(wèi)生院賠償原告209460元。衛(wèi)生院不服，提起上訴。二審予以駁回，維持原判。

二、法院判決的依據(jù)

本案是一起典型的醫(yī)療意外引發(fā)的醫(yī)療糾紛。醫(yī)療意外與醫(yī)療事故不同。醫(yī)療事故是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身?yè)p害的事故。由于存在醫(yī)方的過失，依照侵權(quán)行為法的過錯(cuò)責(zé)任原則，當(dāng)然應(yīng)由其承擔(dān)責(zé)任。而在醫(yī)療意外中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動(dòng)雖然在客觀上造成了患者出現(xiàn)不良后果的損害事實(shí)，但這不是出于醫(yī)務(wù)人員的故意或過失，而是由于不能預(yù)見或不可抗拒的原因所引起。由于醫(yī)方?jīng)]有主觀上的過錯(cuò)，因此不能依據(jù)過錯(cuò)責(zé)任原則要求其承擔(dān)責(zé)任。對(duì)患方（即患者及其親屬）來說，也不存在他們?cè)卺t(yī)療意外中的主觀過錯(cuò)問題，因而也不可能要求他們承擔(dān)過錯(cuò)責(zé)任。由于醫(yī)患雙方均無(wú)過錯(cuò)，根據(jù)《民法通則》第132條的規(guī)定：“當(dāng)事人對(duì)造成損害都沒有過錯(cuò)的，可以根據(jù)實(shí)際情況，由當(dāng)事人分擔(dān)民事責(zé)任。”法院就此適用公平責(zé)任原則判決由本案醫(yī)患雙方當(dāng)事人對(duì)損害后果分擔(dān)責(zé)任。

三、雙方分擔(dān)醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)模式之不足

法院適用公平責(zé)任原則判決醫(yī)患雙方共同對(duì)醫(yī)療意外造成的患者人身?yè)p害負(fù)責(zé)，實(shí)際上即是將醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)分配由醫(yī)患雙方共同承擔(dān)。這種風(fēng)險(xiǎn)（責(zé)任）分配模式在法律上有一定的根據(jù)，但就其在實(shí)際應(yīng)用中的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效果而言，尚有一定的不足之處。

從經(jīng)濟(jì)效果來看，其一，對(duì)患方來說，患方自行承擔(dān)一部分損害后果，意味著他將承受起一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這種經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)非屬于家庭計(jì)劃之中，是一種額外的負(fù)擔(dān)，會(huì)對(duì)患方正常的生活造成沖擊。對(duì)某些患者及其家庭來說，更會(huì)使其生活難以為繼。而醫(yī)療意外是直接作用于人的身體造成危害，一旦發(fā)生，損害后果通常會(huì)比較嚴(yán)重。對(duì)此問題，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式并沒有加以考慮。其二，對(duì)醫(yī)方來說，醫(yī)療意外是醫(yī)療活動(dòng)中客觀存在的現(xiàn)象，無(wú)法根本克服。如每一次醫(yī)療意外都要醫(yī)方承擔(dān)一定的責(zé)任，作出一定的經(jīng)濟(jì)開支，累計(jì)起來將是一筆沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)江蘇省對(duì)醫(yī)療糾紛所作的一次調(diào)查顯示，只有25％左右的醫(yī)療糾紛的真正起因是醫(yī)療事故。因此，依據(jù)公平責(zé)任原則要求醫(yī)方就醫(yī)療意外分擔(dān)部分責(zé)任，盡管不是全部責(zé)任，累計(jì)起來也將使醫(yī)院難以承受。如何面對(duì)這種狀況，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式也沒有觸及。

從社會(huì)效果來看，其一，對(duì)患方來說，如個(gè)人及家庭難以消解這種經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響了個(gè)人和家庭生活安定，則會(huì)增加社會(huì)救助的負(fù)擔(dān)。其二，對(duì)醫(yī)方來說，負(fù)擔(dān)難以承受的累計(jì)而至的巨大經(jīng)濟(jì)開支，必然會(huì)影響醫(yī)療單位的生存和發(fā)展；而且會(huì)使醫(yī)務(wù)人員因怕?lián)L(fēng)險(xiǎn)，不敢大膽實(shí)施正常的醫(yī)療手段，不敢采用醫(yī)療新技術(shù)，只得采取自衛(wèi)性醫(yī)療措施。這顯然不利于醫(yī)療技術(shù)水平的提高，將阻礙整個(gè)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對(duì)患方群體及整個(gè)社會(huì)都不利。其三，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式對(duì)醫(yī)患雙方所關(guān)注的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題未加考慮，雙方間的糾紛并未從根本上消除，增加了社會(huì)不穩(wěn)定因素。

四、建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的思考

法院依據(jù)公平責(zé)任原則判決由醫(yī)患雙方分擔(dān)責(zé)任，只是在醫(yī)患雙方間對(duì)醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)作出了劃分，尚留有諸多不足亟待完善。必須設(shè)計(jì)其他解決方案與之配合應(yīng)用，以期能更好地應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，從根本上解決醫(yī)患雙方間的糾紛。為此，應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度。理由如下：

第一，醫(yī)療意外可以納入保險(xiǎn)制度所指稱的危險(xiǎn)范疇。“無(wú)危險(xiǎn)則無(wú)保險(xiǎn)”，危險(xiǎn)的存在是構(gòu)成保險(xiǎn)的第一要素。它具有如下四個(gè)特征：危險(xiǎn)發(fā)生存在可能、危險(xiǎn)發(fā)生時(shí)間不能確定、危險(xiǎn)所導(dǎo)致的后果不能確定、危險(xiǎn)的發(fā)生并非故意造成的。醫(yī)療意外是醫(yī)方無(wú)法預(yù)料和防范的意外事件，在正常的醫(yī)療過程中存在著發(fā)生的可能；人們并不能確定醫(yī)療意外發(fā)生的具體時(shí)間；醫(yī)療意外造成了病人人身?yè)p害，但造成多大損害人們事先也無(wú)法預(yù)料，損害后果不確定；醫(yī)療意外也不是患方或醫(yī)方故意造成的危險(xiǎn)。由此可見，醫(yī)療意外，作為一種危險(xiǎn)，符合保險(xiǎn)危險(xiǎn)的四個(gè)特征，屬于保險(xiǎn)危險(xiǎn)的范疇，可以作為保險(xiǎn)制度適用的對(duì)象。

第二，針對(duì)醫(yī)療意外設(shè)立保險(xiǎn)制度符合一般保險(xiǎn)制度對(duì)危險(xiǎn)事故所致?lián)p失進(jìn)行補(bǔ)償?shù)哪康摹！盁o(wú)損失，無(wú)保險(xiǎn)”，一般保險(xiǎn)的機(jī)能在于進(jìn)行損失補(bǔ)償，保障社會(huì)生活的安定。在醫(yī)療意外所致的人身傷害事故中，其后果不僅是一個(gè)生命的結(jié)束或健康受到損害，而且由此還必然給本人或他人帶來直接的經(jīng)濟(jì)損失。醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度雖然不能填補(bǔ)前者，卻可以填補(bǔ)后者，由此而減輕或消除醫(yī)患雙方的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，維護(hù)雙方正常的工作、生活秩序，這符合一般保險(xiǎn)制度的目的。

第三，設(shè)立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度可以有效地應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式所未能解決的問題。保險(xiǎn)基本理論認(rèn)為，任何社會(huì)成員都面臨著因自然災(zāi)害或者意外事故遭受損失的危險(xiǎn)，單個(gè)人對(duì)付自然力量或者外界力量所造成損失的能力，十分有限，只有集合眾人的力量，才能消除單個(gè)人抵御自然或者社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)所存在的不足。在這一保險(xiǎn)理念之上建立起來的醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度將醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)分散于患方群體乃至整個(gè)社會(huì)中，比單純的醫(yī)患雙方分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的模式，自然有更強(qiáng)大的能力來消化醫(yī)療意外造成的損失、消除醫(yī)患雙方所承受的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最終，可以起到化解雙方間的糾紛，保障患方個(gè)人及家庭生活安定，保障醫(yī)方正常的生存、發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展等良好的社會(huì)效果。

第四，還需指出的一點(diǎn)是，醫(yī)療意外從某種程度上來說還是促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的動(dòng)因之一。通過正確面對(duì)醫(yī)療意外，認(rèn)真總結(jié)分析，推動(dòng)了醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，而這些又能使后來的患者和整個(gè)社會(huì)獲益匪淺。因此，充分利用各方和全社會(huì)的力量建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度，不僅僅是消極化解式地應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，它還體現(xiàn)了人類社會(huì)共同應(yīng)對(duì)意外災(zāi)害、保障自身安全、促進(jìn)自身發(fā)展的積極意義。

五、醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的構(gòu)建

構(gòu)建醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度，可以從以下三個(gè)方面著手：

篇5

1.公費(fèi)醫(yī)療改革。公費(fèi)醫(yī)療改革始于1984年衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合下發(fā)的《進(jìn)一步加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理的通知》。改革的主要內(nèi)容是將原來完全由國(guó)家財(cái)政承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用改為以國(guó)家財(cái)政為主，國(guó)家、單位和個(gè)人三方分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。在具體操作上各地形式不一，實(shí)踐表明比較好的做法是，患者負(fù)擔(dān)一定比例的門診和住院費(fèi)用，年負(fù)擔(dān)的比例為單位職工年平均工資的5%或者患者本人1個(gè)月的工資額，超支部分由單位負(fù)擔(dān)。但是，這種做法一方面沒有全面推開，許多地方仍在沿用實(shí)報(bào)實(shí)銷的制度;另一方面，一些單位由于政府撥款不足而使公費(fèi)醫(yī)療出現(xiàn)赤字時(shí)，還需自己籌措資金予以彌補(bǔ)，但是這種責(zé)任分擔(dān)是極其有限的，它沒有從根本上改變財(cái)政預(yù)算撥款是公費(fèi)醫(yī)療唯一的籌資渠道的特征。此外，公費(fèi)醫(yī)療的管理制度和經(jīng)費(fèi)管理辦法也相應(yīng)進(jìn)行了改革。公費(fèi)醫(yī)療管理制度改革主要是對(duì)公費(fèi)醫(yī)療享受范圍、經(jīng)費(fèi)開支、機(jī)構(gòu)職責(zé)、監(jiān)督檢查等作了明確規(guī)定。公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理改革主要是將原來由公費(fèi)醫(yī)療管理部門統(tǒng)一管理經(jīng)費(fèi)改為多種管理形式并存，從全國(guó)來看，多數(shù)選擇由醫(yī)院管理的辦法。

2.勞保醫(yī)療改革。勞保醫(yī)療改革始于1990年11月勞動(dòng)部召開的全國(guó)部分省市勞保醫(yī)療制度改革會(huì)議。會(huì)議確定的改革方向是：實(shí)行國(guó)家、集體和個(gè)人合理負(fù)擔(dān)，逐步建立多種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。大病統(tǒng)籌雖然只在企業(yè)進(jìn)行，沒有涉及國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位，但是它為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌積累了經(jīng)驗(yàn)。

3.現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1994年4月，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點(diǎn)意見》，并在九江和鎮(zhèn)江進(jìn)行試點(diǎn)，之后不斷擴(kuò)大試點(diǎn)城市，到1998年已有50多個(gè)城市進(jìn)行了醫(yī)療改革試點(diǎn)。在多年試點(diǎn)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，1998年12月國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，“決定”將我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)定為建立“低水平、廣覆蓋、共同負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合、多層次”的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，決定頒布之后，全國(guó)范圍的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了全面推進(jìn)的新階段。

二、新醫(yī)療保險(xiǎn)制度中現(xiàn)實(shí)存在的問題

1.會(huì)帶來醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

新制度僅提供基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，并不是覆蓋所有的醫(yī)療費(fèi)用，所以，享受了幾十年免費(fèi)醫(yī)療的老百姓明顯地流露出對(duì)過去醫(yī)療制度的留戀。以個(gè)人賬戶為例。規(guī)定要求個(gè)人交納月平均收入的2%，單位總共承擔(dān)墊，其中的30%以內(nèi)劃入個(gè)人賬產(chǎn)，也就是總數(shù)的1.8%，折算一下是個(gè)人月收入的38%以內(nèi)。北京市員工平均年收入是一萬(wàn)多元。因此中等水平的職工個(gè)人賬戶只有不到300元。這就是他一年的門診醫(yī)療費(fèi)用。社會(huì)統(tǒng)籌還好，可是，要是得一場(chǎng)大病個(gè)人帳戶的資金就很捉襟見肘了。

另外，新制度中沒有把小孩包括進(jìn)去，而以往的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療孩子的醫(yī)藥費(fèi)用基本是父母所在單位共同承擔(dān)的。

新醫(yī)療制度對(duì)預(yù)防問題準(zhǔn)備也是不足的。以前的醫(yī)療重視預(yù)防，單位有定期的體驗(yàn)，有固定的醫(yī)務(wù)室、還有兒童防疫站。這些在新醫(yī)療保險(xiǎn)中屬于門診的范疇。也就是說要從個(gè)人賬戶中花錢。這樣很可能導(dǎo)致：本來應(yīng)該看的病沒看，本來是小病結(jié)果耽擱成大病。

2.醫(yī)院可能拖醫(yī)保改革的后腿

醫(yī)療保險(xiǎn)改革是所有社會(huì)保障項(xiàng)目中最復(fù)雜的，它牽涉到社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、個(gè)人、企業(yè)和醫(yī)療行業(yè)。錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系再加上過去醫(yī)院醫(yī)藥不分，就變得更復(fù)雜。醫(yī)療保險(xiǎn)改革難，不是難在本身，而是難在醫(yī)保之外。醫(yī)院體制的改革和醫(yī)藥體制的改革很可能會(huì)拉醫(yī)療保險(xiǎn)改革的后腿。

醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理是另一個(gè)突出問題。拋開城鄉(xiāng)之間的巨大差別，就城市醫(yī)院的結(jié)構(gòu)來說，就相當(dāng)不科學(xué)。90%的人生的是一股的小病，沒必要去綜合性的大醫(yī)院看。而現(xiàn)在恰恰是大醫(yī)院過多，服務(wù)于社區(qū)的小醫(yī)院少。大醫(yī)院多，建設(shè)成本高，收回成本的愿望就更強(qiáng)烈。沒有發(fā)達(dá)的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，個(gè)人疾病醫(yī)療的代價(jià)更高，醫(yī)療保險(xiǎn)的代價(jià)也會(huì)更高。

3.新制度規(guī)定中本身的漏洞

依據(jù)新的醫(yī)保制度，當(dāng)事人只要付相當(dāng)少的一部分費(fèi)用，便可在不超過統(tǒng)籌基金最高支付額內(nèi)隨意使用醫(yī)藥費(fèi)。一些醫(yī)院和醫(yī)生為了將更多的醫(yī)保資金劃進(jìn)自己醫(yī)院的賬戶上，也不限制開出藥品的數(shù)量和金額。這樣，持卡人就有可能與醫(yī)院或某些醫(yī)生聯(lián)手將國(guó)家醫(yī)保資金騙入私囊或小團(tuán)體的賬戶中。

我國(guó)現(xiàn)在處于社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，處于道德失范的混亂階段，新規(guī)矩和老規(guī)矩并存，原有的社會(huì)道德規(guī)范和道德底線受到侵蝕和破壞在所難免。

三、針對(duì)問題初步探討進(jìn)一步深化改革的方案

1.優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，提高使用效率。要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立實(shí)施真正的競(jìng)爭(zhēng)準(zhǔn)入機(jī)制和“退出”機(jī)制。對(duì)高檔醫(yī)療設(shè)備，國(guó)家應(yīng)該統(tǒng)一配置和管理。而針對(duì)大型醫(yī)院相對(duì)過剩社區(qū)醫(yī)療服務(wù)相對(duì)不足的情況，應(yīng)該倒入真正的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，按照市場(chǎng)法則優(yōu)勝劣汰，政府則不宜保護(hù)過度。

2.要保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，減少患者不必要的費(fèi)用支出和負(fù)擔(dān)。應(yīng)充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)成果，大力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)化進(jìn)程：在中心城市建立數(shù)據(jù)庫(kù)，通過網(wǎng)絡(luò)掃描等方式對(duì)各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用進(jìn)行監(jiān)控和預(yù)測(cè)：對(duì)政策執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。建立醫(yī)藥價(jià)格數(shù)據(jù)庫(kù)，瞬時(shí)向所有計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療單位發(fā)送價(jià)格信息，并公布國(guó)家收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這對(duì)于降低醫(yī)保費(fèi)用無(wú)疑是大有好處的。

3.還應(yīng)探索建立多層次醫(yī)療保障體系，妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇;積極探索社會(huì)醫(yī)療救助途徑和辦法，妥善解決特困人群有關(guān)醫(yī)療問題。醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)該是多層次的醫(yī)療保障系統(tǒng)。除了政府保障的基本醫(yī)療水平之外，還應(yīng)該有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療救助系統(tǒng)。兒童、失業(yè)者、社會(huì)貧窮階層應(yīng)該被納入醫(yī)療救助系統(tǒng)。

參考文獻(xiàn)：

陳佳貴.中國(guó)社會(huì)保障發(fā)展報(bào)告(1997-2001).社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2001.77.

宋曉梧.中國(guó)社會(huì)保障制度改革.清華大學(xué)出版社，2000.111.

篇6

醫(yī)療保障從現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)制度的誕生起就存在了，伴隨著“福利經(jīng)濟(jì)學(xué)”和“福利國(guó)家”理論的興起，它逐漸從疾病、醫(yī)藥保險(xiǎn)擴(kuò)展到保障健康的所有物質(zhì)和服務(wù)；實(shí)踐上，經(jīng)濟(jì)危機(jī)和戰(zhàn)爭(zhēng)創(chuàng)傷使大多數(shù)資本主義國(guó)家政府采取積極的干預(yù)政策，公共財(cái)政承擔(dān)了醫(yī)療保險(xiǎn)的大部分費(fèi)用。1942年的貝弗里奇計(jì)劃覆蓋了英國(guó)全民生活各個(gè)方面，并為大多數(shù)西歐發(fā)達(dá)國(guó)家效仿，包括戰(zhàn)后的日本。

與此同時(shí)，在兩極世界的另一端，以“蘇聯(lián)”為首的經(jīng)合組織也配合計(jì)劃經(jīng)濟(jì)建立國(guó)家福利型社會(huì)保障，國(guó)家負(fù)責(zé)勞動(dòng)者全部的保障，保障水平非常高，但卻缺乏活力，難以監(jiān)控。蘇聯(lián)的社保體制直接影響了中國(guó)，從1932年蘇區(qū)的《勞動(dòng)法》已經(jīng)得到體現(xiàn)，1951年的《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》覆蓋了疾病、傷殘、死亡、生育和養(yǎng)老各方面，覆蓋了各國(guó)有、私營(yíng)、公司合營(yíng)企業(yè)94%的職工。(孫光德，董克用，2000)

這是人類歷史上最接近“理想國(guó)”的美好時(shí)光，同在20世紀(jì)70年代末，兩個(gè)互相隔離的世界都面臨了制度危機(jī)。西方直接表現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)危機(jī)。當(dāng)時(shí)歐共體各國(guó)社會(huì)福利開支占GDP的比重上升到40%，北歐達(dá)50%以上；當(dāng)時(shí)經(jīng)合組織國(guó)家外債占GDP比重則從79年的23%攀升到1992年的44%，瑞典高達(dá)80%，歐洲九國(guó)人均社保支出占GDP比重上升了10個(gè)百分點(diǎn)。

然而作為整體經(jīng)濟(jì)制度的一部分，社會(huì)保障制度安排與政治意識(shí)形態(tài)密切相關(guān)，以致改革反過來受到了制約。從現(xiàn)代制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，由于“意識(shí)形態(tài)是減少提供其他制度安排的服務(wù)費(fèi)用的最重要的制度安排”，(林毅夫1989)從道德和倫理上判定勞動(dòng)分工，收入分配和社會(huì)現(xiàn)行制度結(jié)構(gòu)是否公平，從而使決策過程簡(jiǎn)化；但是，諾斯指出，在個(gè)人發(fā)展新的意識(shí)形態(tài)以適應(yīng)變化了的經(jīng)驗(yàn)之前，必須有一個(gè)經(jīng)驗(yàn)和意識(shí)形態(tài)不一致的積累過程。西歐完善的社會(huì)保障制度得到當(dāng)時(shí)主導(dǎo)各國(guó)政治的社會(huì)的支持，“全民福利”不僅成為政治目標(biāo)，已經(jīng)漸漸成為人們生活的事實(shí)，1965年-1975年間，英、法和聯(lián)邦德國(guó)不僅醫(yī)療保險(xiǎn)開支達(dá)到GDP的10%，而且平均每年增長(zhǎng)幅度達(dá)15%左右。經(jīng)濟(jì)危機(jī)、失業(yè)、人口老齡化，都使社會(huì)保障支出飛速增長(zhǎng)。然而，深諳意識(shí)形態(tài)作用的執(zhí)政黨只能以非常緩慢的速度，對(duì)保障水平進(jìn)行些微的修改。例如要求病人、退休人員和雇主負(fù)擔(dān)部分保障金，延長(zhǎng)領(lǐng)取疾病補(bǔ)助的等候期(丹麥，荷蘭)。英國(guó)保守黨上臺(tái)執(zhí)政后，進(jìn)行了更多制度性的改革，例如取消雙份的社會(huì)保障、加收疾病補(bǔ)助金的所得稅，似乎更換了政黨的政府更有改革的勇氣。

蘇聯(lián)的社會(huì)保險(xiǎn)制度選擇建立在純粹的意識(shí)形態(tài)基礎(chǔ)上，以解放無(wú)產(chǎn)者為目標(biāo)，按勞分配，故1917年11月誕生的“國(guó)家保險(xiǎn)”覆蓋全、內(nèi)容齊、水平高，如退休金在原有水平的70%以上，(孫光德，董克用，2000)并以勞動(dòng)貢獻(xiàn)進(jìn)行分配。社會(huì)主義國(guó)家成立初期，社會(huì)保障制度并未考慮經(jīng)濟(jì)承受力，而是作為對(duì)革命支持者承諾的兌現(xiàn)，即更多基于政治理性而非經(jīng)濟(jì)理性。

可見80年代前，社會(huì)保障制度作為經(jīng)濟(jì)政策，受到不同的意識(shí)形態(tài)的影響，經(jīng)過一、二十年的運(yùn)作，又強(qiáng)化了原制度的意識(shí)形態(tài)。在70年代末席卷全球的改革浪潮到來之際，各國(guó)政府和人民在承受財(cái)政赤字和生活水平下降的同時(shí)，也不得不進(jìn)行痛苦的反思，以形成一套能適應(yīng)新全球化經(jīng)濟(jì)環(huán)境的制度解釋。制度供給充足、或制度均衡的國(guó)家，如兩黨制的英國(guó)和政策設(shè)計(jì)合理的瑞典順利實(shí)現(xiàn)了過渡。而制度供給不足的國(guó)家，如蘇聯(lián)和東歐，以全面崩潰的代價(jià)，為改革提供空間。另外一些發(fā)展中國(guó)家，沒有為社保改革提供配套的經(jīng)濟(jì)政策，在失業(yè)率上升，通貨膨脹的環(huán)境下，改革徹底失敗。

各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)表明，一國(guó)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力是完善醫(yī)療體系的必要條件，對(duì)貧困人口占很大比例的發(fā)展中國(guó)家來說，把有限的資源進(jìn)行最廣泛有效的利用是最重要的，即公平性問題；而“意識(shí)形態(tài)剛性”又阻礙了一些國(guó)家，尤其是制度穩(wěn)定的發(fā)達(dá)國(guó)家為改進(jìn)效率而做出的努力。

中國(guó)醫(yī)療制度改革(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)改”)的失敗，在越過了最初的經(jīng)濟(jì)實(shí)力障礙之后(改革以來，中國(guó)經(jīng)濟(jì)實(shí)力已經(jīng)增長(zhǎng)了10倍)，也面臨著意識(shí)形態(tài)剛性問題。改革初期中國(guó)農(nóng)村從集體制向家庭農(nóng)作制的順利變遷，使“市場(chǎng)”一詞受到了近似神化的膜拜，一切“以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心”。對(duì)改革者來說，將局部有效的意識(shí)形態(tài)擴(kuò)大到改革的困難領(lǐng)域，是短期成本最小的。問題在于，如果說，由于信息不對(duì)稱和社會(huì)科學(xué)知識(shí)不足，改革初期的盲目還情有可原；那么當(dāng)政府親手培育的既得利益集團(tuán)膨脹到影響社會(huì)安定(如藥品市場(chǎng)腐敗等)，當(dāng)政府手中的再分配權(quán)減弱到不足以減少社會(huì)不平等程度，當(dāng)權(quán)者的權(quán)威也將受到威脅。此時(shí)，為追求“權(quán)威最大化”，政治制度現(xiàn)代化、決策民主化是成本最小的選擇。

二、強(qiáng)制性制度變遷：市場(chǎng)規(guī)則的誤用

根據(jù)制度變遷的形式分，有強(qiáng)制性和誘致性變遷。但由習(xí)慣取代規(guī)則的操作成本相對(duì)于政治家主導(dǎo)的“突破式”規(guī)則變化而言，操作成本低，所以規(guī)則的邊際上總有習(xí)慣在起協(xié)調(diào)分工的作用，而且，制度的執(zhí)行成本越高，邊際越大。“正是制度在邊際上的連續(xù)演變?cè)斐闪酥贫戎姓降囊彩强梢姷囊?guī)則的變化”。(汪丁丁，1999)

始于70年代末的中國(guó)改革表面上看是政府在開放后面臨國(guó)際壓力下采取的主動(dòng)式改革，包括醫(yī)療改革。但從一些官方資料看，在正規(guī)制度無(wú)法滿足民間對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求時(shí)，首先起到補(bǔ)充作用的是民間自發(fā)的供給。由于醫(yī)療設(shè)施分布的不平衡，農(nóng)村大多數(shù)基本醫(yī)療服務(wù)是由“赤腳醫(yī)生”提供的。1980年9月，衛(wèi)生部頒布了《關(guān)于允許個(gè)體開業(yè)行醫(yī)問題的請(qǐng)示報(bào)告》，把個(gè)體開業(yè)行醫(yī)并納人政府管理體系，報(bào)告說，“隨著城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)放寬政策，興旺發(fā)展，各地廣開門路安排閑散人員就業(yè)，許多地方又陸續(xù)出現(xiàn)了個(gè)體開業(yè)行醫(yī)人員”，“同時(shí)，各地反映和群眾來訪中要求個(gè)體開業(yè)的也日漸增多”。事實(shí)上，農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)制度增加了農(nóng)民收入，相應(yīng)的也提高了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，但政府卻“減少了對(duì)合作醫(yī)療體系的財(cái)政支持”。“赤腳醫(yī)生”數(shù)量減少，間接享受醫(yī)療保障的農(nóng)民下降了50%。(HsiaoWC，1984)許多“赤腳醫(yī)生”要么繼續(xù)接受教育，要么開設(shè)了私人營(yíng)業(yè)，農(nóng)民不得不承擔(dān)幾乎所有基本醫(yī)療保障費(fèi)用。據(jù)四川省1979年底不完全統(tǒng)計(jì)，各種開業(yè)人員有六千九百多人，比1978年底增加了3100人。當(dāng)時(shí)，政府出臺(tái)措施“允許和保護(hù)”實(shí)際上已成為重要非政府醫(yī)療供給來源的“個(gè)體開業(yè)醫(yī)生”，(中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，1980)，源自競(jìng)爭(zhēng)性非正式制度的壓力，也是對(duì)制度“邊際演變”的認(rèn)可和利用。但這一內(nèi)生制度演變?cè)?0年代的整個(gè)制度改革浪潮中沒有被吸收到正式制度構(gòu)建過程中，相反，雄心勃勃的改革者把市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)原則，包括競(jìng)爭(zhēng)、優(yōu)勝劣汰和貨幣交換法則，放任法制意識(shí)和環(huán)境非常不成熟的自由市場(chǎng)提供本應(yīng)屆于非市場(chǎng)的公共產(chǎn)品。

強(qiáng)制性制度變遷既由政府主導(dǎo)，其變遷模式和方向有賴于統(tǒng)治者對(duì)強(qiáng)制推行一種新制度安排的預(yù)計(jì)邊際收益與預(yù)計(jì)邊際費(fèi)用的衡量，他“想做的一切都是在他看來足以使他自己效用最大化的事情”。(林毅夫，1989)他會(huì)在意識(shí)形態(tài)教育方面進(jìn)行投資，以使選民確信他的權(quán)威合法性，降低統(tǒng)治系統(tǒng)的費(fèi)用。另一方面，統(tǒng)治者偏好函數(shù)會(huì)隨國(guó)民財(cái)富增加而變化，從國(guó)民財(cái)富最大化，轉(zhuǎn)為威望最大化。

1978年后的中國(guó)首先重新建立了“以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心”的意識(shí)形態(tài)，借助強(qiáng)大的國(guó)家宣傳機(jī)器，滲透到社會(huì)組織的各個(gè)層面，1979年出臺(tái)的、被看作最早的醫(yī)療改革政策：《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的通知》，啟動(dòng)了“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”的強(qiáng)制性變遷路徑。此后20年，借鑒西方發(fā)達(dá)國(guó)家的改革經(jīng)驗(yàn)，在城鎮(zhèn)中建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式，啟動(dòng)了機(jī)構(gòu)民營(yíng)化改革。

因此，首先是規(guī)則層面的制度改革。即重新界定醫(yī)療保障中政府、個(gè)人、企業(yè)三方的責(zé)任。經(jīng)歷了10年探索，1988年《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》標(biāo)志著“醫(yī)改”正式明確了市場(chǎng)化方向，規(guī)定了：

第一，關(guān)于激勵(lì)的規(guī)則：

1)推行各種形式的承包責(zé)任制。衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)只限于合同內(nèi)。

2)下放醫(yī)療機(jī)構(gòu)合同職責(zé)外的業(yè)務(wù)收入分配權(quán)。

3)鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異定價(jià)。

4)對(duì)全民所有制和集體所有制的醫(yī)療服務(wù)企業(yè)減免稅

第二，關(guān)于懲罰的規(guī)則

篇7

我國(guó)目前進(jìn)入了老齡化時(shí)期,65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%,60歲以上的老年人口已達(dá)1.43億,占總?cè)丝诘?1%,21世紀(jì)中國(guó)老齡化有加劇的趨勢(shì)。我國(guó)是典型的未富先老型國(guó)家,中國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂,三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)瀕臨解體,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓,1/3僅能維持生計(jì),1/3能夠發(fā)展(國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心,2005),農(nóng)民抵御重大疾病災(zāi)害的能力十分脆弱。

嚴(yán)格的城鄉(xiāng)戶籍制度造成了我國(guó)分明的城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu),城鄉(xiāng)居民收入差距甚大,國(guó)家對(duì)城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理,而城鄉(xiāng)居民面對(duì)的是統(tǒng)一的藥品定價(jià)和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用,造成了在中國(guó)農(nóng)村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明,醫(yī)療消費(fèi)在中國(guó)農(nóng)村有著奢侈品的性質(zhì),農(nóng)民對(duì)醫(yī)療存在著潛在需求,但是受到目前收入水平的制約,醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位(衛(wèi)龍寶,2005)。有以問卷形式對(duì)中國(guó)內(nèi)地六省310個(gè)村莊進(jìn)行了直接入戶方式的調(diào)查訪問,結(jié)果顯示,有79.7%的調(diào)查對(duì)象反映,他們所在村莊存在農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象(岳書銘,2005)。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示,在中國(guó)農(nóng)村的貧困戶中,因病致貧的戶數(shù)占了很大的比例,該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%(衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心,2004)。更有學(xué)者認(rèn)為,在中國(guó)的不同地區(qū),疾病導(dǎo)致了20%~70%的貧困(Jiang,2004)。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性分析

合作醫(yī)療制度能夠提高整個(gè)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和公平性,這一點(diǎn)已經(jīng)得到研究證實(shí)。合作醫(yī)療能為大多數(shù)農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),與自費(fèi)看病相比,參與農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在花費(fèi)相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)對(duì)中國(guó)10個(gè)貧困縣進(jìn)行的調(diào)查,合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率,他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(個(gè)人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重)也相對(duì)低。這表明合作醫(yī)療提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和資金籌集方面的公平性,以及整個(gè)社會(huì)的福利水平。另外,以歷史的觀點(diǎn)考察我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演進(jìn),發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國(guó)的實(shí)際情況,并且執(zhí)行層有歷史經(jīng)驗(yàn)可循,在制度探索方面可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn),少走彎路。根據(jù)[2003]3號(hào)文件《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的規(guī)定,農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。保大病即在農(nóng)民患大病的時(shí)候給予醫(yī)療費(fèi)用保障,防止農(nóng)民因看不起病而陷入貧困,有利于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農(nóng)戶之間的合理分配。這種觀點(diǎn)認(rèn)為,農(nóng)村民眾更加關(guān)注醫(yī)療合作制度對(duì)大病的保障程度。補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用的制度更能提高社會(huì)的綜合績(jī)效和社會(huì)整體福利,同時(shí)也是農(nóng)民當(dāng)前所需要的。關(guān)于保大病還是保小病這一問題,長(zhǎng)期以來一直有所爭(zhēng)議,筆者認(rèn)為這一問題還有待進(jìn)一步研究。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議

下面分析實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會(huì)總體福利效益。構(gòu)建簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)社會(huì)總體福利效益的模型:建立三維坐標(biāo)體系,分別以X軸表示參合的居民人數(shù),Y軸表示社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用,Z軸表示社會(huì)平均單位參合人員福利效益。在X(參合的居民人數(shù))軸與Y(社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用)軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示社會(huì)用于醫(yī)療保障的全部資金;在X(參合的居民人數(shù))軸與Z(社會(huì)平均單位參合人員福利效益)軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示Q(社會(huì)總體福利效益);Y(社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用)軸與Z(社會(huì)平均單位參合人員福利效益)軸所構(gòu)成的二維平面中,把從消費(fèi)社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)額外的數(shù)量中所獲得的額外的社會(huì)平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用,假設(shè)Y(社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用)=0時(shí),Z(社會(huì)平均單位參合人員福利效益)=0;根據(jù)邊際效用遞減的原則,確定Y(社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用)與Z(社會(huì)平均單位參合人員福利效益)之間的函數(shù)關(guān)系Z=Yb,其中(0b,Z(社會(huì)平均單位參合人員福利效益)=(A/B)b,社會(huì)總體福利效益為Z(社會(huì)平均單位參合人員福利效益)在X(參合的居民人數(shù))軸上的積分,Q1(社會(huì)總體福利效益)=AbB1-b.實(shí)行保大病不保小病的模式,醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B,其中a為患大病或住院的參合居民人數(shù)與全體參合居民人數(shù)的比值(0Q2.結(jié)論為實(shí)行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會(huì)總體福利效益。

定位于保大病的機(jī)制,造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續(xù)性。農(nóng)村新型合作醫(yī)療設(shè)立了嚴(yán)格的起付線,只有大額醫(yī)療費(fèi)用或住院治療費(fèi)用才能納入補(bǔ)償范圍。而1993年和1998年兩次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示,中國(guó)農(nóng)村人口住院率只有3%左右(劉軍民,2005)。這么低的受益面顯然無(wú)法激勵(lì)農(nóng)民積極參加,而且這種設(shè)置在很大程度上阻止了人們獲取以預(yù)防、初級(jí)保健為重點(diǎn)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù),在自愿參加的條件下,即使參加以后也會(huì)有人不斷退出,最后造成制度無(wú)法持續(xù)。而保小病有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性,同時(shí)真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病,保小病可以有效防止許多農(nóng)村居民因無(wú)錢醫(yī)治小病而拖延成了大病。

所以,要根據(jù)我國(guó)實(shí)際國(guó)情和生產(chǎn)力發(fā)展水平,充分考慮我國(guó)不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異,采取不同的醫(yī)療制度安排,在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)行保大病不保小病的模式,在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)實(shí)行既保大病又保小病的模式,確保把農(nóng)村居民中無(wú)力支付合作醫(yī)療費(fèi)用的低收入者納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系當(dāng)中。

四、籌資措施

從2006年開始,國(guó)家提高了中央和地方財(cái)政對(duì)“參合”農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),中央財(cái)政的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由目前每人每年從10元提高到20元,地方財(cái)政也相應(yīng)增加10元,這樣政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元,而農(nóng)民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。然而,即使政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元,仍然不能滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保健的費(fèi)用支出,全國(guó)農(nóng)村居民家庭平均每人每年醫(yī)療保健支出96.61元,其中發(fā)達(dá)地區(qū)120~270元,經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)100~119元,經(jīng)濟(jì)貧困地區(qū)60~99元(王向東,2004)。農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用仍然存在較大缺口,如何解決這一問題成為目前的一個(gè)焦點(diǎn),農(nóng)村醫(yī)療保障費(fèi)用的籌措成為推進(jìn)農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度發(fā)展的瓶頸。

從歷史上看,中國(guó)農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)貢獻(xiàn)的主要受益者是全民所有制企業(yè)和城市,表現(xiàn)為勞動(dòng)積累和資本積累,以及城市擴(kuò)張的用地。全民所有制企業(yè)和城市理應(yīng)成為反哺成本的首要承擔(dān)者。自從全民所有制企業(yè)更名為國(guó)有企業(yè)后,農(nóng)民對(duì)原有的全民所有制企業(yè)的積累貢獻(xiàn)被淡化,在國(guó)有企業(yè)改制的過程中呼吁保護(hù)工人權(quán)益的同時(shí)也淡化了全民中所包含的農(nóng)民成分。由于國(guó)家具有強(qiáng)制力和財(cái)政資源的支配權(quán)力,所以以各級(jí)政府及其職能部門為行為主體的工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)行為的政府反哺,應(yīng)當(dāng)是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)中最基本也是最重要的反哺。有學(xué)者研究了政府反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制和社會(huì)化反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制,認(rèn)為工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)視為農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權(quán)收益”和工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付給農(nóng)業(yè)的生態(tài)建設(shè)基金(朱四海,2005)。農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)獲得對(duì)工業(yè)的歷史投資所形成的期權(quán)收益以及農(nóng)民應(yīng)當(dāng)參與國(guó)有企業(yè)(改制后的全民所有制企業(yè))利潤(rùn)分紅,同時(shí)農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)為提供生態(tài)產(chǎn)出而獲得工商業(yè)提供的生態(tài)投入及生態(tài)建設(shè)的基金。

農(nóng)業(yè)為工商業(yè)提供生態(tài)產(chǎn)出,工商業(yè)為農(nóng)業(yè)提供生態(tài)投入,生態(tài)消費(fèi)者支付生態(tài)生產(chǎn)成本,這就是工業(yè)化背景下分?jǐn)偵鷳B(tài)責(zé)任的基本邏輯、基本思路。當(dāng)今社會(huì),隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,生態(tài)環(huán)境有不斷惡化的趨勢(shì)。中國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的生態(tài)環(huán)境成本不斷提高,生態(tài)環(huán)境的惡化主要是由于工業(yè)化的進(jìn)程造成的。工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)有負(fù)的外在性。工業(yè)發(fā)展過程中伴隨著自然資源耗費(fèi)、生態(tài)破壞、環(huán)境污染等種種后果。農(nóng)業(yè)在承受工業(yè)發(fā)展帶來的生態(tài)惡化惡果的同時(shí)卻沒有得到應(yīng)該得到的補(bǔ)償。單純對(duì)生態(tài)環(huán)境的作用而言,農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)具有正的外在性,農(nóng)民在進(jìn)行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的同時(shí),不僅在從事生產(chǎn)實(shí)際的農(nóng)業(yè)產(chǎn)品的工作,而且改善了農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民共同生活的自然生態(tài)環(huán)境。生態(tài)環(huán)境具有明顯的非排他性,農(nóng)村居民在享受自己創(chuàng)造的良好生態(tài)環(huán)境的同時(shí)并不能阻止城鎮(zhèn)居民享受,因而農(nóng)民無(wú)法向城鎮(zhèn)居民收取應(yīng)該得到的生態(tài)建設(shè)資金,城鎮(zhèn)居民無(wú)償?shù)叵硎芰擞赊r(nóng)村居民生產(chǎn)的良好生態(tài)環(huán)境。所以應(yīng)該由國(guó)家強(qiáng)制執(zhí)行這一操作,以實(shí)現(xiàn)工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付的生態(tài)建設(shè)基金。這樣不僅可以為農(nóng)村保障制度進(jìn)程的推進(jìn)籌集到所缺乏的資金,更重要的是可以降低中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的社會(huì)總成本,有效解決外在性導(dǎo)致的無(wú)效率。當(dāng)工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)存在負(fù)的外在性時(shí),工業(yè)的邊際社會(huì)成本大于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本,差額就是邊際外部成本。工業(yè)為了實(shí)現(xiàn)行業(yè)利潤(rùn)最大化需要行業(yè)平均價(jià)格等于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本,而有效的生產(chǎn)應(yīng)該是行業(yè)平均價(jià)格等于邊際社會(huì)成本,外在性造成了社會(huì)生產(chǎn)的無(wú)效率,增加了社會(huì)總成本。同樣道理,農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的正的外在性也會(huì)造成社會(huì)生產(chǎn)的無(wú)效率,增加社會(huì)總成本。所以發(fā)展農(nóng)業(yè)必須從過去單純注重其經(jīng)濟(jì)意義向經(jīng)濟(jì)意義和生態(tài)意義并重的方向轉(zhuǎn)變,工商業(yè)必須為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付生態(tài)建設(shè)基金。

篇8

一、貿(mào)易報(bào)復(fù)的合法性問題

國(guó)際社會(huì)對(duì)貿(mào)易報(bào)復(fù)是否具有合法性，存在很大的爭(zhēng)議。有的學(xué)者認(rèn)為貿(mào)易報(bào)復(fù)迫使他國(guó)讓渡了部分經(jīng)濟(jì)，是一種不合法的經(jīng)濟(jì)行為，但是我們確實(shí)可以從法律體系中找到貿(mào)易報(bào)復(fù)的合法性依據(jù)。貿(mào)易報(bào)復(fù)在某些國(guó)家的外貿(mào)法律制度中有著明確的規(guī)定，如美國(guó)貿(mào)易法中著名的301條款，該條款就授予了美國(guó)總統(tǒng)有對(duì)影響美國(guó)商業(yè)的一切不合理、不正當(dāng)?shù)倪M(jìn)口限制進(jìn)行報(bào)復(fù)的權(quán)力。在國(guó)際法制層面，WTO有著“經(jīng)濟(jì)聯(lián)合國(guó)”的稱謂，它規(guī)范著世界貨物貿(mào)易總額的90％以上的貨物貿(mào)易活動(dòng)以及與貿(mào)易有關(guān)的投資措施、服務(wù)貿(mào)易和知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)措施。根據(jù)WTO《關(guān)于爭(zhēng)端解決的規(guī)則與程序的諒解》(以下簡(jiǎn)稱《諒解》)的規(guī)定，貿(mào)易報(bào)復(fù)只要滿足一定的條件就具有了合法性。

WTO體制下的貿(mào)易報(bào)復(fù)應(yīng)遵循以下先決條件：(1)違法成員的有關(guān)行為仍出于非法狀態(tài)。即專家組或上訴機(jī)構(gòu)裁定有關(guān)成員方未遵守對(duì)其適用的協(xié)議，因而產(chǎn)生了對(duì)另一成員利益的喪失或減損，而違法成員在一定的“合理時(shí)間”(reasonableperiodoftime)內(nèi)并未履行DSB的建議或裁決。(2)爭(zhēng)端當(dāng)事方未在“合理時(shí)間”到期后的20天內(nèi)達(dá)成雙方都能接受的補(bǔ)償協(xié)議。(3)請(qǐng)求報(bào)復(fù)成員(申訴方)獲得DSU的授權(quán)，而報(bào)復(fù)的方式也要視報(bào)復(fù)的作用和效果而定，報(bào)復(fù)的程度也應(yīng)當(dāng)?shù)扔谄淅鎲适Щ驕p損的程度。另外，貿(mào)易報(bào)復(fù)只是一種臨時(shí)措施，在違法措施已被撤銷、被訴方對(duì)申訴方所受的利益損害提供了解決方法、爭(zhēng)端當(dāng)事方達(dá)成了相互滿意的解決方法的情況下，報(bào)復(fù)措施應(yīng)當(dāng)被終止。可見，當(dāng)WTO的成員間發(fā)生爭(zhēng)端時(shí)，當(dāng)事方應(yīng)按照《諒解》的規(guī)定尋求爭(zhēng)端的妥善解決，任何單邊的、未經(jīng)授權(quán)的報(bào)復(fù)性措施是WTO體制所禁止的。值得我們注意的是，《諒解》并沒有直接使用“報(bào)復(fù)”一詞，而是使用這一術(shù)語(yǔ)——“中止對(duì)有關(guān)成員實(shí)施適用協(xié)定項(xiàng)下的減讓或其他義務(wù)”。

盡管WTO為解決成員之間的貿(mào)易爭(zhēng)端，建立了一套較為完整的爭(zhēng)端解決機(jī)制，并以貿(mào)易報(bào)復(fù)手段作為最后的保障。但是WTO爭(zhēng)端解決機(jī)制程序旨在解決成員之間的爭(zhēng)端，要賦予本國(guó)私人請(qǐng)求本國(guó)政府對(duì)另一國(guó)家進(jìn)行貿(mào)易報(bào)復(fù)的權(quán)利，仍然需要國(guó)內(nèi)立法。因此，美、歐等國(guó)，相繼在國(guó)內(nèi)法中設(shè)計(jì)了貿(mào)易報(bào)復(fù)制度，以尋求通過國(guó)內(nèi)救濟(jì)方式，更好地維護(hù)自身的利益，并將國(guó)內(nèi)的貿(mào)易報(bào)復(fù)制度和WTO的爭(zhēng)端解決程序較好的銜接起來，建立起符合WTO規(guī)則的貿(mào)易報(bào)復(fù)制度。

二、中美歐三國(guó)貿(mào)易報(bào)復(fù)制度概述

(一)美國(guó)貿(mào)易法301條款美國(guó)貿(mào)易法301條款，是美國(guó)貿(mào)易與法律實(shí)踐中使用報(bào)復(fù)手段的典型代表。最初，301條款主要作為實(shí)施關(guān)貿(mào)總協(xié)定的權(quán)利的手段，但后來《1988年綜合貿(mào)易與競(jìng)爭(zhēng)法》增加了特別301條款和超級(jí)301條款，301條款實(shí)質(zhì)上演變?yōu)閷?duì)貿(mào)易報(bào)復(fù)的授權(quán)與實(shí)施的法律規(guī)定。根據(jù)一般301條款的規(guī)定，美國(guó)主要對(duì)以下做法采取報(bào)復(fù)措施：(1)外國(guó)的做法違反國(guó)際協(xié)定，或否定了美國(guó)依據(jù)國(guó)際協(xié)定所享有的權(quán)利；(2)外國(guó)不公正的做法(unjustifiablepractices)，造成美國(guó)商業(yè)的限制。所謂不公正的做法是指外國(guó)的立法、政策或做法侵犯了美國(guó)的國(guó)際法律權(quán)利或與其不一致，例如外國(guó)有違反國(guó)民待遇、最惠國(guó)待遇以及保護(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)的立法、政策或作法；(3)外國(guó)的不合理的做法(unreasonablepractices)，造成美國(guó)商業(yè)的限制。據(jù)美國(guó)法，如果外國(guó)某一特定立法、政策和做法沒有侵犯美國(guó)的國(guó)際法權(quán)利或與其不一致，但確屬對(duì)美國(guó)私人不公平或不公正(unfairorunquotable)，即是不合理的。(4)外國(guó)歧視性做法(Discriminatorypractice)，包括外國(guó)的立法、政策和做法在適當(dāng)時(shí)拒絕給予美國(guó)產(chǎn)品、服務(wù)或投資國(guó)民待遇或最惠國(guó)待遇。

根據(jù)301條款，美國(guó)貿(mào)易代表可以采取法律明確授權(quán)的措施進(jìn)行報(bào)復(fù)，除了法律明確授權(quán)的制裁措施之外，貿(mào)易代表還可以行使總統(tǒng)在其權(quán)限范圍內(nèi)指示采取的其他措施。針對(duì)不合法或不公正的外國(guó)行為，貿(mào)易代表應(yīng)當(dāng)采取報(bào)復(fù)措施，又稱為“強(qiáng)制性報(bào)復(fù)”(mandatoryaction)。外國(guó)的不合理做法或者是歧視性做法，貿(mào)易代表則可以自行決定是否進(jìn)行報(bào)復(fù)。具體的報(bào)復(fù)措施包括實(shí)施數(shù)量限制，中止關(guān)稅減讓，取消優(yōu)惠待遇，與外國(guó)簽訂協(xié)定以取消立法、政策和做法或?qū)γ绹?guó)提供補(bǔ)償?shù)鹊取?/p>

(二)歐盟的《貿(mào)易壁壘條例》(TradeBarriersRegulation,以下簡(jiǎn)稱TBR)至于美國(guó)在其貿(mào)易法中引入了301條款，歐盟也成了美國(guó)利用301條款打擊的主要對(duì)象。歐盟雖對(duì)此頗有抱怨，但同時(shí)也感受到了301條款的威力和作用。1983年，歐委會(huì)向理事會(huì)提交了關(guān)于《新貿(mào)易政策工具》(NewCommercialPolicyInstrument，以下簡(jiǎn)稱“NCPI”)的建議，以保護(hù)在第三國(guó)市場(chǎng)上遭遇貿(mào)易壁壘的歐盟出口產(chǎn)品。但在采納歐委會(huì)建議的同時(shí)，理事會(huì)努力使NCPI與美國(guó)的301條款保持距離，要求歐盟所采取的任何措施均需與其國(guó)際義務(wù)保持一致，避免體現(xiàn)過強(qiáng)的單邊性和攻擊性。NCPI最終于1984年9月17日正式頒布，其目標(biāo)是在遵守國(guó)際義務(wù)和程序的前提下，回應(yīng)第三國(guó)的不正當(dāng)貿(mào)易做法，并消除該做法對(duì)歐盟利益帶來的損害；同時(shí)，確保歐盟依據(jù)多邊規(guī)則對(duì)第三國(guó)的貿(mào)易做法充分行使相應(yīng)的權(quán)利。但NCPI的實(shí)施并未根本遏制第三國(guó)實(shí)施或維持的貿(mào)易障礙，其規(guī)定的行動(dòng)步驟在實(shí)踐中也被證明并不完全有效。1984～1989年間，NCPI程序僅被啟動(dòng)3次，而同期美國(guó)提起的301條款調(diào)查案超過70起。

1994年10月，歐委會(huì)欲使NCPI在調(diào)查和消除國(guó)外貿(mào)易壁壘方面發(fā)揮更強(qiáng)有力的作用，向歐盟部長(zhǎng)理事會(huì)提交了NCPI的最終修改建議，并欲將其作為歐盟一攬子執(zhí)行烏拉圭回合協(xié)議框架的一部分。同年12月22日頒布了《貿(mào)易壁壘規(guī)則》(TradeBarriersRegulation，以下簡(jiǎn)稱“TBR”)，取代了NCPI。根據(jù)TBR，歐盟企業(yè)、產(chǎn)業(yè)以及成員在外國(guó)遭遇貿(mào)易壁壘，影響其進(jìn)入第三國(guó)市場(chǎng)或歐盟統(tǒng)一大市場(chǎng)時(shí)，可以要求歐委會(huì)對(duì)有關(guān)不公平貿(mào)易措施開展調(diào)查，決定是否存在貿(mào)易壁壘。若存在貿(mào)易壁壘，則可以采取以下救濟(jì)方式：(1)啟動(dòng)國(guó)際磋商或爭(zhēng)端解決程序；(2)接受第三國(guó)單邊措施；(3)按《歐共體條約》第113條與第三國(guó)談判；(4)采取報(bào)復(fù)性的商業(yè)政策，包括暫停或撤銷商業(yè)政策談判達(dá)成的減讓；提高現(xiàn)行的關(guān)稅或征收其他新的進(jìn)口費(fèi)用等；作為一種新的貿(mào)易政策工具，TBR實(shí)為歐盟保護(hù)其產(chǎn)業(yè)在進(jìn)入他國(guó)市場(chǎng)時(shí)不遭受阻礙，而提供的一種進(jìn)攻型的法律機(jī)制，該機(jī)制也確保歐盟充分享有其在國(guó)際貿(mào)易規(guī)則框架中的權(quán)利，尤其是WTO協(xié)定賦予它的權(quán)利。

(三)我國(guó)的《對(duì)外貿(mào)易壁壘調(diào)查規(guī)則》我國(guó)《對(duì)外貿(mào)易法》第47條規(guī)定：“與中華人民共和國(guó)締結(jié)或者共同參加經(jīng)濟(jì)貿(mào)易條約、協(xié)定的國(guó)家或者地區(qū)，違反條約、協(xié)定的規(guī)定，使中華人民共和國(guó)根據(jù)該條約、協(xié)定享有的利益喪失或者受損，或者阻礙條約、協(xié)定目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的，中華人民共和國(guó)政府有權(quán)要求有關(guān)國(guó)家或者地區(qū)政府采取適當(dāng)?shù)难a(bǔ)救措施，并可以根據(jù)有關(guān)條約、協(xié)定中止或者終止履行相關(guān)義務(wù)”。這可謂是中國(guó)的301條款，它是符合WTO《爭(zhēng)端解決諒解》要求的貿(mào)易報(bào)復(fù)條款。另外，我國(guó)還進(jìn)一步制定了《對(duì)外貿(mào)易壁壘調(diào)查規(guī)則》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)則》)。依據(jù)《規(guī)則》，申請(qǐng)人可向商務(wù)進(jìn)出口公平貿(mào)易局申請(qǐng)貿(mào)易壁壘調(diào)查；被指控的措施被認(rèn)定為構(gòu)成貿(mào)易壁壘，商務(wù)部應(yīng)視情況采取以下措施：(1)進(jìn)行雙邊磋商；(2)啟動(dòng)多邊爭(zhēng)端解決機(jī)制；(3)采取其他適當(dāng)?shù)拇胧Ｉ暾?qǐng)人須是與被訴貿(mào)易壁壘涉及的產(chǎn)品生產(chǎn)或服務(wù)供應(yīng)有直接關(guān)系的產(chǎn)業(yè)或企業(yè)。《規(guī)則》對(duì)申請(qǐng)書的內(nèi)容要求比較寬松，對(duì)申請(qǐng)人提交的證據(jù)材料的規(guī)定也具有一定彈性。可見，該立法在調(diào)查申請(qǐng)方面的指導(dǎo)思想即降低申請(qǐng)要求，方便申請(qǐng)的提出。另外，如果商務(wù)部認(rèn)為確有必要，也可自行立案，進(jìn)行貿(mào)易壁壘調(diào)查。

三、中美歐貿(mào)易報(bào)復(fù)制度之比較

綜觀三國(guó)國(guó)內(nèi)法，貿(mào)易報(bào)復(fù)措施均有著一整套完整的規(guī)則和程序，具體內(nèi)容包括對(duì)申請(qǐng)人、受理機(jī)關(guān)的規(guī)定、調(diào)查的程序性要求和最后的救濟(jì)手段等等。一國(guó)最終決定是否要采取貿(mào)易報(bào)復(fù)措施，勢(shì)必要根據(jù)本國(guó)的法律規(guī)定，嚴(yán)格遵循法定的程序做出決定。但中美歐的貿(mào)易報(bào)復(fù)制度不論是若干實(shí)體問題還是調(diào)查程序上均存在著一定的差異，相比之下，我國(guó)確實(shí)需要取彼之所長(zhǎng)，補(bǔ)己之所短。

(一)貿(mào)易報(bào)復(fù)制度前期調(diào)查中實(shí)體問題的比較分析

1．適用范圍。中美歐的貿(mào)易報(bào)復(fù)措施都適用于貨物貿(mào)易、服務(wù)貿(mào)易、知識(shí)產(chǎn)權(quán)以及投資等領(lǐng)域，也都適用于進(jìn)口貿(mào)易和出口貿(mào)易這兩種貿(mào)易形式。下面主要討論進(jìn)口貿(mào)易的問題。考察美歐的實(shí)踐，進(jìn)口救濟(jì)主要集中在兩方面，其一是打擊外國(guó)政府的出口限制做法。如外國(guó)(地區(qū))政府實(shí)施某些措施，限制特定產(chǎn)品(如原材料)向本國(guó)的出口，進(jìn)而影響了本國(guó)相關(guān)產(chǎn)業(yè)的利益，即發(fā)起調(diào)查，如阿根廷進(jìn)出口限制案就是這方面的成功案例。另外就是用于打擊外國(guó)政府對(duì)出口本國(guó)產(chǎn)品進(jìn)行補(bǔ)貼的做法。旦三國(guó)對(duì)進(jìn)口貿(mào)易的規(guī)定也有著不同之處。TBR適用于進(jìn)口救濟(jì)時(shí)，申請(qǐng)人只能以產(chǎn)業(yè)的名義而不能以企業(yè)的名義向執(zhí)委會(huì)提起申請(qǐng)，這就相對(duì)減少了申請(qǐng)人的數(shù)量；而301條款和我國(guó)的《規(guī)則》對(duì)進(jìn)口貿(mào)易時(shí)對(duì)申請(qǐng)人資格的要求與適用于出口貿(mào)易時(shí)對(duì)申請(qǐng)人資格的要求相比較，并不存在特別的限制與不同。也就是說TBR用于進(jìn)口救濟(jì)方面只起補(bǔ)充作用，歐共體其他貿(mào)易救濟(jì)工具則起主要作用，而我國(guó)和美國(guó)的做法則是把救濟(jì)工具的選擇權(quán)賦予了申請(qǐng)人。

2．法律依據(jù)。在貿(mào)易報(bào)復(fù)制度中，有關(guān)機(jī)關(guān)面臨的首要問題是對(duì)外國(guó)(地區(qū))的某一做法進(jìn)行判斷，判斷其是否構(gòu)成貿(mào)易壁壘，并最終決定是否需要采取貿(mào)易報(bào)復(fù)措施。而如何進(jìn)行判斷，也就是我們?cè)谶@里討論的對(duì)貿(mào)易壁壘認(rèn)定的法律依據(jù)問題。

美國(guó)的301條款對(duì)貿(mào)易代表采取強(qiáng)制行動(dòng)的條件及其例外，以及采取任意行動(dòng)的條件均做出了規(guī)定。從“不公平貿(mào)易做法”的構(gòu)成認(rèn)定的角度考察，美國(guó)貿(mào)易代表采取行動(dòng)的要件也就是貿(mào)易代表?yè)?jù)以認(rèn)定外國(guó)政府的法律，政策或做法的法律依據(jù)。如前所述，“不公平貿(mào)易”做法可進(jìn)行如下劃分：(1)外國(guó)的做法違反國(guó)際協(xié)定，或否定了美國(guó)依據(jù)國(guó)際協(xié)定所享有的權(quán)利；(2)外國(guó)不公正的做法，造成美國(guó)商業(yè)的限制；(3)外國(guó)的不合理的做法，造成美國(guó)商業(yè)的限制；(4)外國(guó)的歧視性做法。

根據(jù)TBR第2條第1款規(guī)定，“貿(mào)易壁壘”必須是國(guó)際貿(mào)易規(guī)則賦予了受影響的成員對(duì)其采取行動(dòng)的權(quán)利的做法，而這種行動(dòng)的權(quán)利要么存在于國(guó)際貿(mào)易規(guī)則明確禁止該做法，要么是指上述國(guó)際貿(mào)易規(guī)則賦予受影響的成員尋求消除該做法的權(quán)利。可見，依TBR認(rèn)定某一外國(guó)(地區(qū))作法構(gòu)成貿(mào)易壁壘，其法律依據(jù)是“國(guó)際貿(mào)易規(guī)則”(internationaltraderule)。根據(jù)TBR第2條第2款第2句的規(guī)定，國(guó)際貿(mào)易規(guī)則既可以被規(guī)定在調(diào)整歐共體與第三國(guó)間貿(mào)易關(guān)系的任何貿(mào)易規(guī)定中，也可以被規(guī)定在以歐共體為一方的調(diào)整歐共體與第三國(guó)間的任何非貿(mào)易規(guī)定中。但是，無(wú)論如何，歐共體與第三國(guó)之間都存在明確的國(guó)際法義務(wù)。從美國(guó)和歐盟的上述規(guī)定可以看出，其都將WTO的各項(xiàng)協(xié)議作為認(rèn)定貿(mào)易壁壘的法律依據(jù)，為爭(zhēng)端解決的國(guó)內(nèi)程序和國(guó)際程序的銜接提供了基礎(chǔ)，有利于本國(guó)國(guó)民通過國(guó)內(nèi)程序啟動(dòng)國(guó)際爭(zhēng)端解決程序。而我國(guó)認(rèn)定貿(mào)易壁壘的法律依據(jù)主要是《對(duì)外貿(mào)易壁壘調(diào)查規(guī)則》的第3條，與美歐相比較，我國(guó)規(guī)定主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：第一，從貿(mào)易壁壘認(rèn)定依據(jù)的角度考察，我國(guó)認(rèn)定貿(mào)易壁壘的法律依據(jù)既可以是國(guó)際法上的依據(jù)，即外國(guó)(地區(qū))政府與我國(guó)共同參加的多邊貿(mào)易條約或與我國(guó)簽訂的雙邊貿(mào)易協(xié)定；也可以是我國(guó)國(guó)內(nèi)法，即《規(guī)則》第3條第2款所作的規(guī)定，即使外國(guó)(地區(qū))政府與我國(guó)之間不存在上述多邊貿(mào)易條約或雙邊貿(mào)易協(xié)定，只要其做法滿足此規(guī)定，也視為貿(mào)易壁壘。這種立法與301條款相同而異于TBR。第二，將貿(mào)易條約或貿(mào)易協(xié)定而非以貿(mào)易規(guī)則作為壁壘認(rèn)定依據(jù)，這點(diǎn)類似于301條款而不同于TBR。

本文認(rèn)為，歐盟采取貿(mào)易規(guī)則，而非貿(mào)易條約或貿(mào)易協(xié)定的做法，有其優(yōu)越性。因?yàn)槟承┍煌鈬?guó)(地區(qū))所違背的國(guó)際貿(mào)易規(guī)則完全有可能被規(guī)定在一些非貿(mào)易條約或者協(xié)定之中。根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行立法，外國(guó)(地區(qū))作法雖然違背了對(duì)其有約束力的國(guó)際貿(mào)易規(guī)則，只要這些規(guī)則不是與我國(guó)締結(jié)的經(jīng)濟(jì)貿(mào)易條約或協(xié)定，則不能該規(guī)則作為認(rèn)定貿(mào)易壁壘的依據(jù)，這顯然不利于貿(mào)易報(bào)復(fù)制度充分發(fā)揮其作用。值得一提的是，美國(guó)雖然以規(guī)則體系作為不公平貿(mào)易做法的認(rèn)定依據(jù)，但是有關(guān)“不合理”的做法的認(rèn)定依據(jù)的范圍是相當(dāng)寬泛甚至是存在爭(zhēng)議的，我國(guó)若借鑒歐盟的做法可能更為妥當(dāng)。

3．損害的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。損害主要是指貿(mào)易壁壘對(duì)調(diào)查國(guó)經(jīng)濟(jì)所造成的不利影響或者是傷害，損害認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、明確性以及與WTO既有損害標(biāo)準(zhǔn)的一致和相悖，都直接影響著整個(gè)調(diào)查制度的運(yùn)轉(zhuǎn)，進(jìn)而影響到最終是否需要采取救濟(jì)措施，包括貿(mào)易報(bào)復(fù)措施。

美國(guó)301條款規(guī)定，外國(guó)法律政策或做法滿足“不公正”、“不合理”或者“歧視性”的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，還必須同時(shí)考慮是否對(duì)美國(guó)商業(yè)造成了限制，若不滿足后者，便不構(gòu)成不公平貿(mào)易做法。根據(jù)“限制”標(biāo)準(zhǔn)，申訴人應(yīng)當(dāng)證明對(duì)美國(guó)進(jìn)口的增加，或者其在外國(guó)失去了市場(chǎng)機(jī)會(huì)。但是301條款最初的設(shè)計(jì)就是為了便于美國(guó)的私人進(jìn)入國(guó)際爭(zhēng)端解決程序，如WTO爭(zhēng)端解決程序而設(shè)計(jì)的國(guó)內(nèi)程序。所以，當(dāng)外國(guó)政府法律、政策和做法致使美國(guó)依WTO各項(xiàng)協(xié)議的享有的權(quán)利或利益遭到否定時(shí)，301條款并不要求申請(qǐng)人證明外國(guó)做法給美國(guó)商業(yè)造成了限制，此時(shí)只需證明外國(guó)政府的做法違反了WTO協(xié)議，或者美國(guó)依協(xié)議享有的利益遭到否定即可。

歐盟的TBR依據(jù)不同的申請(qǐng)程序分別采用了兩個(gè)概念來表述第三國(guó)的貿(mào)易壁壘對(duì)歐盟產(chǎn)業(yè)所造成的損害。在以歐盟產(chǎn)業(yè)名義提起申請(qǐng)的程序中采用的是“損害”(injury)這一概念，在以歐盟企業(yè)名義提起的申請(qǐng)程序中采用的則是“不利貿(mào)易影響”(adversetradeeffect)。根據(jù)TBR的規(guī)定，“損害”是指貿(mào)易壁壘在歐盟市場(chǎng)上在貨物或者服務(wù)方面對(duì)歐盟產(chǎn)業(yè)造成或者威脅造成的任何“重大損害”(materialinjury)。“不利貿(mào)易影響”是指，貿(mào)易壁壘在任何第三國(guó)市場(chǎng)上再貨物或者服務(wù)領(lǐng)域給歐盟企業(yè)造成的不利貿(mào)易或者有造成不利影響的威脅，并且對(duì)歐盟經(jīng)濟(jì)或者歐盟境內(nèi)區(qū)域性經(jīng)濟(jì)或者經(jīng)濟(jì)活動(dòng)造成“實(shí)質(zhì)性影響”(materialimpact)。而且。TBR對(duì)如何確定“損害”和“不利貿(mào)易影響”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定，以便申請(qǐng)人掌握和執(zhí)委會(huì)操作。具體表現(xiàn)為TBR的第2條第3款、第10條第1-3款(關(guān)于“損害”的規(guī)定)，和第2條第4款、第10條第4款和第5款(關(guān)于“不利貿(mào)易影響”的規(guī)定)。

我國(guó)的《規(guī)則》涉及損害標(biāo)準(zhǔn)的條款主要有第3條以及第7條，在不涉及貿(mào)易條約或貿(mào)易協(xié)議時(shí)的對(duì)損害的界定用語(yǔ)為“造成阻礙或限制”和“負(fù)面貿(mào)易影響”，但并無(wú)細(xì)化的規(guī)定，我國(guó)應(yīng)當(dāng)借鑒美歐立法對(duì)損害的標(biāo)準(zhǔn)予以細(xì)化，并盡量給出定義，使《規(guī)則》的可操作性得到加強(qiáng)。

4．國(guó)家或地區(qū)利益。根據(jù)美國(guó)的301條款，整個(gè)貿(mào)易報(bào)復(fù)制度的運(yùn)作都必須嚴(yán)格服從美國(guó)的國(guó)家利益，而并不應(yīng)當(dāng)以特定當(dāng)事人的利益作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。貿(mào)易代表決定是否報(bào)復(fù)和如何報(bào)復(fù)時(shí)，必須衡量是否適當(dāng)(appropriate)，如果外國(guó)已經(jīng)采取令人滿意的措施或者已經(jīng)采取行動(dòng)補(bǔ)償美國(guó)；以及采取301條款的報(bào)復(fù)措施對(duì)美國(guó)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生的不利影響將大于報(bào)復(fù)措施所得的利益時(shí)；又或者是采取貿(mào)易報(bào)復(fù)措施將損害美國(guó)的國(guó)家安全時(shí)，均不應(yīng)進(jìn)行貿(mào)易報(bào)復(fù)。當(dāng)然在要求行為國(guó)提供補(bǔ)償時(shí)，301條款也會(huì)兼顧到相關(guān)企業(yè)和消費(fèi)者等的利益。TBR第12條第1款則規(guī)定如果采取行動(dòng)不符合歐共體利益，執(zhí)委會(huì)不得采取行動(dòng)；執(zhí)委會(huì)必須將采取行動(dòng)可能帶來的后果與它對(duì)歐共體更加廣泛的經(jīng)濟(jì)利益和商業(yè)利益的影響進(jìn)行權(quán)衡掂量。可見，歐共體利益在調(diào)查中也起著至關(guān)重要的作用。而我國(guó)的“規(guī)則”并沒有直接提及“國(guó)家利益”這一概念，只是在終止調(diào)查程序時(shí)規(guī)定到，若終止調(diào)查程序不符合“公共利益”，則不能終止調(diào)查程序。但公共利益并不等于國(guó)家利益，我國(guó)應(yīng)借鑒美歐做法，在立法中明確提出“國(guó)家利益”的概念，以凸顯其重要性。

(二)貿(mào)易報(bào)復(fù)制度前期調(diào)查中程序問題的比較分析

1．申請(qǐng)者的范圍。我國(guó)的《規(guī)則》第5條規(guī)定：“國(guó)內(nèi)企業(yè)、國(guó)內(nèi)產(chǎn)業(yè)或者代表國(guó)內(nèi)企業(yè)、國(guó)內(nèi)產(chǎn)業(yè)的自然人、法人或其他組織(以下統(tǒng)稱申請(qǐng)人)，可以依照本規(guī)則的規(guī)定向商務(wù)部提出貿(mào)易壁壘調(diào)查的申請(qǐng)。”前款所稱的“國(guó)內(nèi)企業(yè)、國(guó)內(nèi)產(chǎn)業(yè)”，是指在被訴貿(mào)易壁壘涉及的產(chǎn)品生產(chǎn)或服務(wù)供應(yīng)有直接關(guān)系的企業(yè)或產(chǎn)業(yè)。與此相對(duì)應(yīng)的，美國(guó)301條款允許任何利害關(guān)系方提起申請(qǐng)；而TBR第2條第5款則將“共同體產(chǎn)業(yè)”定義為所有共同體生產(chǎn)者與供應(yīng)者，包括：生產(chǎn)或供應(yīng)與被訴貿(mào)易壁壘設(shè)計(jì)的產(chǎn)品或服務(wù)相同或類似的生產(chǎn)商或服務(wù)供應(yīng)商；生產(chǎn)或供應(yīng)與前述商品或服務(wù)相競(jìng)爭(zhēng)(competingdirectlywiththatproductorservice)的生產(chǎn)商或服務(wù)供應(yīng)商；消費(fèi)、加工被訴貿(mào)易壁壘涉及產(chǎn)品或消費(fèi)、使用被訴貿(mào)易壁壘涉及的服務(wù)的生產(chǎn)商、服務(wù)供應(yīng)商；合作生產(chǎn)的生產(chǎn)商、服務(wù)供應(yīng)商，如果其合作生產(chǎn)量已經(jīng)在該產(chǎn)業(yè)的生產(chǎn)總量中占了較大比例。顯然歐盟、美國(guó)對(duì)于提起申請(qǐng)者的定義范圍，遠(yuǎn)遠(yuǎn)寬于我國(guó)規(guī)定的“有直接關(guān)系者”。為了便于使有關(guān)方得到及時(shí)、公正的救濟(jì)，本文認(rèn)為應(yīng)在未來的立法中，放寬可提起申請(qǐng)者的范圍。

2．有關(guān)證據(jù)的規(guī)定。TBR第3條第2款、第4條和第2款和第6條第2款都要求申請(qǐng)人提出申請(qǐng)時(shí)必須提交充分的證據(jù)(sufficientevidence)，包括貿(mào)易壁壘的存在及其對(duì)歐盟產(chǎn)業(yè)或企業(yè)產(chǎn)生“損害”或“不利貿(mào)易影響”的解釋性清單(illustrativelist)。如果申請(qǐng)人未能提供充分證據(jù)，執(zhí)委會(huì)則不予立案。301條款對(duì)申請(qǐng)人提交證據(jù)的要求則相對(duì)較低，只要求滿足對(duì)請(qǐng)求的支持即可。而我國(guó)的《規(guī)則》第8條對(duì)證據(jù)的提交予以了規(guī)定，“申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)盡可能附具下列證據(jù)材料并說明其來源：(一)證明被申請(qǐng)調(diào)查的措施或者做法存在的證據(jù)材料；(二)證明被申請(qǐng)調(diào)查的措施或者做法造成的負(fù)面貿(mào)易影響的證據(jù)材料。”但我國(guó)并沒有在法律中對(duì)“負(fù)面貿(mào)易影響”予以具體說明，這在某種程度上加大了當(dāng)事人舉證的難度，我國(guó)應(yīng)借鑒歐盟立法對(duì)其進(jìn)行細(xì)化規(guī)定。

3．申請(qǐng)的撤回。TBR第5條第2款規(guī)定，申請(qǐng)人可以撤回申請(qǐng)，執(zhí)委會(huì)可以據(jù)此終止程序，但終止程序不符合共同體利益的除外。我國(guó)的《規(guī)則》第9條規(guī)定“申請(qǐng)人可以在商務(wù)部做出立案決定之前撤回申請(qǐng)”，但是，此時(shí)當(dāng)事人撤回申請(qǐng)可能有違我國(guó)國(guó)家利益和公共利益，我國(guó)應(yīng)當(dāng)增加相應(yīng)的規(guī)定。

4．調(diào)查中的專家咨詢程序。依301條款的規(guī)定，在調(diào)查過程中貿(mào)易代表向相關(guān)的委員會(huì)(如貿(mào)易政策與談判咨詢委員會(huì)、國(guó)際貿(mào)易委員會(huì)等)尋求信息和征求意見是一個(gè)必經(jīng)程序。TBR第7條專門規(guī)定了咨詢程序(consultationprocedure)，要求設(shè)立以執(zhí)委會(huì)代表為主席的，由各歐共體成員國(guó)代表所組成的咨詢委員會(huì)(AdvisoryCommittee)，并就執(zhí)委會(huì)的行動(dòng)以及該行動(dòng)對(duì)歐共體共同商業(yè)政策的影響發(fā)表意見，這也是強(qiáng)制性的規(guī)定。但我國(guó)《規(guī)則》第20條對(duì)成立專家咨詢組的規(guī)定是任意性的，咨詢內(nèi)容的范圍也僅限于調(diào)查中涉及的技術(shù)性和法律性問題。但貿(mào)易報(bào)復(fù)等救濟(jì)措施的采取影響到我國(guó)與涉案國(guó)家之間的關(guān)系，也影響到我國(guó)的國(guó)際聲譽(yù)，事關(guān)重大，將必要時(shí)的咨詢程序規(guī)定為強(qiáng)制性的必經(jīng)程序似乎更為慎重。

5．調(diào)查程序中的司法審查制度。在TBR實(shí)踐中，由于“共同體利益”的靈活性，歐盟委員會(huì)等機(jī)構(gòu)在行使自由裁量權(quán)時(shí)難免帶有政治色彩(特別是在發(fā)動(dòng)調(diào)查后采取救濟(jì)措施時(shí))，因此，歐盟法院司法審查的保障，在一定程度上削弱了權(quán)力被濫用的可能。我國(guó)商務(wù)部對(duì)貿(mào)易壁壘進(jìn)行調(diào)查的行為，其本質(zhì)上是一種行政行為，根據(jù)WTO的要求以及我國(guó)加人WTO議定書的承諾，應(yīng)允許對(duì)其進(jìn)行司法審查，進(jìn)而提供相應(yīng)的救濟(jì)。因此，本文認(rèn)為我國(guó)也應(yīng)當(dāng)考慮建立調(diào)查過程中的司法審查機(jī)制。

(三)啟動(dòng)WTO爭(zhēng)端解決程序和貿(mào)易報(bào)復(fù)措施最終作出的不同規(guī)定中美歐均在法律中規(guī)定，在調(diào)查階段結(jié)束后，若涉及雙邊或多邊爭(zhēng)端解決程序(如WTO爭(zhēng)端解決程序)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)調(diào)查的結(jié)果決定是否啟動(dòng)爭(zhēng)端解決機(jī)制。不同的是，TBR規(guī)定調(diào)查結(jié)束后由執(zhí)委會(huì)與成員進(jìn)行磋商決定是否啟動(dòng)爭(zhēng)端解決機(jī)制，但并沒有規(guī)定磋商的期限性質(zhì)，這無(wú)疑造成了效率低下的后果。而美國(guó)的301條款則規(guī)定如果調(diào)查涉及貿(mào)易協(xié)定，并且在該貿(mào)易協(xié)定所規(guī)定的磋商期結(jié)束或者磋商開始后150日之前沒有達(dá)成雙方接受的解決方案，貿(mào)易代表應(yīng)當(dāng)依貿(mào)易協(xié)定規(guī)定的正式爭(zhēng)端解決程序，要求立即開始該程序。@但我國(guó)的規(guī)則第29條將雙邊磋商與啟動(dòng)多邊爭(zhēng)端解決機(jī)制并列作為救濟(jì)措施，并無(wú)先后之分，對(duì)于磋商和爭(zhēng)端解決機(jī)制的協(xié)調(diào)，我國(guó)應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步予以明確。

篇9

一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的概念和產(chǎn)生

關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的概念，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界尚無(wú)統(tǒng)一的定論，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的提法、表述及內(nèi)容存在著不同的認(rèn)識(shí)。從醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍大小來看，可以分為廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)和狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)。我國(guó)以往和現(xiàn)行的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，表面上看只支付醫(yī)療費(fèi)用，但實(shí)際上通過其他制度也補(bǔ)償了由疾病引起的誤工費(fèi)用，即是一種廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)。我國(guó)計(jì)劃要建設(shè)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，應(yīng)該是向著“健康保險(xiǎn)”的方向；但由于我國(guó)的現(xiàn)實(shí)國(guó)情，短期內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)只能是努力完善醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)或補(bǔ)償。所以，本文所指醫(yī)療保險(xiǎn)，其實(shí)質(zhì)即是狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)。在此，有必要區(qū)分醫(yī)療保險(xiǎn)和疾病保險(xiǎn)。

西方國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)制度的建立，大多是從醫(yī)療保險(xiǎn)起步的。醫(yī)療保險(xiǎn)始于1883年德國(guó)頒布的《勞工疾病保險(xiǎn)法》，其中規(guī)定某些行業(yè)中工資少于限額的工人應(yīng)強(qiáng)制加入醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)，基金會(huì)強(qiáng)制性征收工人和雇主應(yīng)繳納的基金。這一法令標(biāo)志著醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生。特別是1929～1933年世界性經(jīng)濟(jì)危機(jī)后，醫(yī)療保險(xiǎn)立法進(jìn)入全面發(fā)展時(shí)期，這個(gè)時(shí)期的立法，不僅規(guī)定了醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象、范圍、待遇項(xiàng)目，而且對(duì)與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)也進(jìn)行了立法規(guī)范。目前，所有發(fā)達(dá)國(guó)家和許多發(fā)展中國(guó)家都建立了醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生和發(fā)展

按照醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用來源的不同，可以將我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為兩個(gè)時(shí)期：一是國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期，二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。

1.國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。我國(guó)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期的保險(xiǎn)，按不同的對(duì)象，又可以分為公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療保險(xiǎn)制度。公費(fèi)醫(yī)療制度是我國(guó)對(duì)機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員以及大專院校學(xué)生實(shí)行的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。我國(guó)公費(fèi)醫(yī)療始于20世紀(jì)50年代初，當(dāng)時(shí)，僅在部分地區(qū)以及某些疾病流行區(qū)的范圍內(nèi)重點(diǎn)實(shí)行。1952年政務(wù)院頒布了《關(guān)于全國(guó)人民政府、黨派、團(tuán)體所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療措施》的規(guī)定，自此，便在全國(guó)實(shí)行了公費(fèi)醫(yī)療制度。隨著享受公費(fèi)醫(yī)療的人數(shù)不斷增加，公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)較大幅度增長(zhǎng)的趨勢(shì)。1965年10月頒布《關(guān)于改進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療管理問題的通知》中，進(jìn)一步規(guī)定“享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的人員治病的門診掛號(hào)費(fèi)和出診費(fèi)改由個(gè)人繳納，不得在公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)中報(bào)銷。”1966年以來又相繼出臺(tái)一系列對(duì)藥品的限制。1960年規(guī)定的不予報(bào)銷的藥品為6種，1966年時(shí)達(dá)到102種，1975年達(dá)175種，1982年又進(jìn)一步規(guī)定凡標(biāo)有“健”字的藥品一律不予報(bào)銷。總之，公費(fèi)醫(yī)療制度使每個(gè)職工不論職位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免費(fèi)醫(yī)療，解除了職工對(duì)疾病的憂慮，有效地保障了人民的健康。

2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。20世紀(jì)70年代末，中國(guó)開始改革開放，隨著改革的不斷深入，傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題日益突出，如醫(yī)療費(fèi)國(guó)家和企業(yè)包得太多，超出國(guó)家生產(chǎn)力水平；缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快；醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面窄，僅能覆蓋全國(guó)20%～25%的人口；管理和服務(wù)社會(huì)化程度低；企業(yè)負(fù)擔(dān)不均；勞動(dòng)力流動(dòng)不暢；醫(yī)療服務(wù)追求高成本，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)；公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療重復(fù)建設(shè)等等。自1984年起，在政府的指導(dǎo)下，各地試行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，國(guó)務(wù)院了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，由此，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)期———社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。1999年1月14日，國(guó)務(wù)院實(shí)施《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的征繳暫行條例》，勞動(dòng)和社會(huì)保障部和有關(guān)部委就醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的具體問題制定了一系列的操作規(guī)則，加上各種地方的地方政策法規(guī)以及試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，已經(jīng)構(gòu)成中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)立法的基本原則和框架。

三、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題及對(duì)策

由于目前我國(guó)處于醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)型時(shí)期，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度在醫(yī)保范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)金的籌集方式和渠道、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理等方面存在著諸多的問題。其突出問題主要有：

1.保險(xiǎn)范圍窄，社會(huì)化程度低。現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)，由于制度不統(tǒng)一，使得我國(guó)公民有的有醫(yī)療保障，有的則得不到保障，造成了社會(huì)不公平現(xiàn)象。全國(guó)醫(yī)保不平衡，啟動(dòng)城市多，覆蓋人口少；中等城市參保多，大城市參保少；機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保多，困難企業(yè)參保少。這與我國(guó)憲法關(guān)于“公民在年老、疾病或喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利”這一規(guī)定相悖。由于缺乏統(tǒng)一的調(diào)劑機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)的社會(huì)化程度極為低下，既影響企業(yè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的平等競(jìng)爭(zhēng)，阻礙勞動(dòng)力合理流動(dòng)，也不利于多種經(jīng)濟(jì)形式長(zhǎng)期并存和發(fā)展

2.缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用來源。由于享受人數(shù)的增加，老年職工的增多，疾病的變化，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，藥品和各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)整，各種高技術(shù)醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)，加之隨著人們生活水平的提高，職工對(duì)醫(yī)療需求的變化，使醫(yī)療費(fèi)用開支不斷增加。同時(shí)醫(yī)療費(fèi)提取比例低于實(shí)際開支，使得個(gè)人實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)用比例過高，負(fù)擔(dān)過重。

3.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)缺乏有效的制約機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)藥店的行為由于缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制，出現(xiàn)了為了各自經(jīng)濟(jì)效益各自為政的局面。對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的支付方式，由于管理不善，部分人員亂開醫(yī)療費(fèi)用或用醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶購(gòu)買生活用品。這些現(xiàn)象造成了新的醫(yī)療保險(xiǎn)腐敗和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的減少。

針對(duì)以上問題，筆者認(rèn)為，可以通過以下對(duì)策加以解決：

1.實(shí)行“部分統(tǒng)籌與單位自管相結(jié)合”。即住院和大病實(shí)行統(tǒng)籌，同時(shí)個(gè)人也要承擔(dān)部分費(fèi)用，以利于從利益機(jī)制上促使單位、個(gè)人關(guān)心節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用；而一般的門診、急診就醫(yī)由單位管理，各個(gè)單位可根據(jù)具體情況采用不同的管理辦法，不強(qiáng)求統(tǒng)一。這個(gè)辦法有幾個(gè)明顯優(yōu)點(diǎn)：首先籌資比例低，統(tǒng)籌資金容易到位。其次有利于用好管好統(tǒng)籌資金。由于統(tǒng)籌只管易于界定的病種，操作比較簡(jiǎn)單，監(jiān)管成本低，控制方便。再次在一定階段內(nèi)承認(rèn)并允許不同單位的職工在保證基本醫(yī)療的前提下，所享受的醫(yī)療保障水平存在一定差距，單位和職工易于接受。此外有利于各單位自管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮作用，提高監(jiān)管效率。

2.保費(fèi)的收取可以嘗試“成本倒推”，即從醫(yī)院方面的醫(yī)療收入倒推算出各個(gè)單位應(yīng)繳納的保費(fèi)。這樣做有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：一是簡(jiǎn)單易行，操作方便。二是體現(xiàn)了公平的原則。社會(huì)保險(xiǎn)的基本原則是投保額與給付額相一致，即權(quán)利與義務(wù)是對(duì)等的關(guān)系。三是有利于擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，創(chuàng)造“多贏”格局。

3.同時(shí)設(shè)立兩種形式的個(gè)人賬戶。（1）實(shí)際儲(chǔ)存制的個(gè)人賬戶，讓職工在年輕時(shí)為年老時(shí)的健康儲(chǔ)備一定的資金。（2）現(xiàn)存現(xiàn)付制的個(gè)人賬戶，以鼓勵(lì)職工節(jié)約統(tǒng)籌以外的醫(yī)療費(fèi)用。此賬戶由各個(gè)單位自行管理，具體形式、管理辦法、自付比例等都可由單位根據(jù)自身情況而定。以上兩種賬戶國(guó)家均付給不低于銀行同期存款的利率，且都可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。總之，既要通過調(diào)節(jié)個(gè)人自付比例來制約不合理的醫(yī)療消費(fèi)，又要使節(jié)約醫(yī)療費(fèi)的職工在個(gè)人賬戶上得到適當(dāng)?shù)睦妗?/p>

4.采取按標(biāo)準(zhǔn)病種定額付費(fèi)（DGR）的辦法，即不管患者看了幾次門診、急診，也不管住院幾天，一律按患病的種類定額付費(fèi)。國(guó)際上德國(guó)搞了100多年的醫(yī)療保險(xiǎn)，從1996年開始改為按標(biāo)準(zhǔn)病種定額付費(fèi)，美國(guó)是從1983年開始的。采用此法可以避免按單元服務(wù)定額付費(fèi)的大部分弊端，有利于疑難雜癥的診治；有利于醫(yī)院技術(shù)水平的提高；有利于發(fā)揮各級(jí)醫(yī)院的作用，有效地改變患者在大醫(yī)院看病“三長(zhǎng)一短”現(xiàn)象；有利于加強(qiáng)醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)，降低成本，提高服務(wù)質(zhì)量；有利于管理部門對(duì)醫(yī)療行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管。當(dāng)然，實(shí)行按標(biāo)準(zhǔn)病種付費(fèi)的測(cè)算工作是比較復(fù)雜的，但我國(guó)幾十年來積累了大量的病案資料，又有國(guó)際上很成熟的經(jīng)驗(yàn)可做參考，借助現(xiàn)代化的計(jì)算機(jī)等工具進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算，是完全有條件將各個(gè)病種的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用測(cè)算出來的。

參考文獻(xiàn)：

1.覃有土，樊啟榮。社會(huì)保障法。北京：法律出版社，1997

2.王先林，李坤剛。勞動(dòng)和社會(huì)保障仲裁與訴訟。北京：法律出版社，2002

篇10

2．費(fèi)率定價(jià)欠科學(xué)受困于精算數(shù)據(jù)不足，導(dǎo)致產(chǎn)品費(fèi)率測(cè)算欠科學(xué)，精算定價(jià)停留于經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而無(wú)法科學(xué)細(xì)分不同醫(yī)務(wù)崗位費(fèi)率。例如，對(duì)同一級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有醫(yī)生崗位按同一費(fèi)率收取保費(fèi)，承擔(dān)相同的保險(xiǎn)責(zé)任，未能有效區(qū)分不同專業(yè)崗位的責(zé)任大小和后果風(fēng)險(xiǎn)，既得不到投保人的認(rèn)可，也未能發(fā)揮費(fèi)率差異對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的細(xì)分和引導(dǎo)作用。

3．保險(xiǎn)責(zé)任條款欠細(xì)化由于保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)驗(yàn)欠缺，同時(shí)受到“維穩(wěn)”政治目標(biāo)要求約束，保險(xiǎn)產(chǎn)品的條款設(shè)計(jì)難以完全“法制化”。突出表現(xiàn)在保險(xiǎn)責(zé)任和除外責(zé)任欠細(xì)化，存在模糊灰色帶，這就使第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的自由裁量權(quán)可能過大，既可能發(fā)生不必要或過高的賠償，也可能發(fā)生過低或該賠而不賠現(xiàn)象，導(dǎo)致投保方與患方在處理理賠時(shí)選擇保險(xiǎn)制度的愿望低等問題。

4．保險(xiǎn)索賠約束強(qiáng)各省市一般規(guī)定了首年投保遵守“事故發(fā)生制”理賠，續(xù)保后則遵守“索賠發(fā)生制”理賠，實(shí)施“三年追溯期”的責(zé)任條款，缺少類似美國(guó)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)提供的“長(zhǎng)尾條款”。這將使部分專業(yè)科室和崗位的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移不足。例如產(chǎn)科、婦科之類科室和崗位，醫(yī)療過錯(cuò)、過失或意外給病患造成的侵害往往會(huì)有超出3年以上的較長(zhǎng)時(shí)間潛伏期。因此，一旦發(fā)生這種超越追溯期的醫(yī)療事故，將只能由醫(yī)院及醫(yī)生自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。而假如參與共保的公司主體發(fā)生了較大變動(dòng)，極端情況下的原有公司退出共保體，全由新公司組成新的共保體，則新共保體如何承擔(dān)三年追溯期內(nèi)的索賠責(zé)任？這關(guān)系著保險(xiǎn)雙方關(guān)系人的權(quán)益平衡，更影響著制度效率的實(shí)現(xiàn)，因此也需要再研究解決。

（二）單一投保主體模式不利制度效用最大化

從最初的保險(xiǎn)公司自主營(yíng)銷、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生自發(fā)自愿投保模式，發(fā)展到當(dāng)前普遍實(shí)施的建設(shè)“平安醫(yī)院”、“一票否決”的行政準(zhǔn)強(qiáng)制投保模式，短期內(nèi)取得了積極的成效，快速提高了保險(xiǎn)覆蓋率。但是，現(xiàn)實(shí)表明，這樣的投保模式存在改進(jìn)空間以進(jìn)一步提高制度效率。原因有三：

1．準(zhǔn)強(qiáng)制投保的法理約束不足衛(wèi)生行政準(zhǔn)強(qiáng)制投保的約束力并不足分，甚至受到法理質(zhì)疑，因此各省市均有相當(dāng)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕投保，部分醫(yī)院自行設(shè)立“醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)基金”方式自保，這就降低了保險(xiǎn)基金儲(chǔ)備，損害了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的“準(zhǔn)公共品”功效作用。

2．單一投保主體投保單一保險(xiǎn)產(chǎn)品不符合醫(yī)改政策要求在以醫(yī)院為單一投保主體、投保單一保險(xiǎn)產(chǎn)品的模式下，由于一省或市域內(nèi)應(yīng)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)及其醫(yī)務(wù)人員規(guī)模、床位數(shù)量等保費(fèi)計(jì)量資源規(guī)模在一定時(shí)期內(nèi)維持相對(duì)穩(wěn)定而難以提高。部分省市未明確要求社區(qū)醫(yī)院、民營(yíng)診所和小醫(yī)院投保，這與當(dāng)前發(fā)展社區(qū)和村鎮(zhèn)醫(yī)院，鼓勵(lì)居民就近投醫(yī)，小病找社區(qū)和村鎮(zhèn)醫(yī)院，大病上大醫(yī)院的醫(yī)療體制改革導(dǎo)向不相符合。

3．保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)節(jié)剛性可能導(dǎo)致賠付能力不足保險(xiǎn)費(fèi)率受到“保本微利”經(jīng)營(yíng)原則制約，存在調(diào)節(jié)剛性約束，在投保人不足情況下，導(dǎo)致保險(xiǎn)儲(chǔ)備基金不足，賠付能力有限。上述三方面因素的共同作用結(jié)果就是導(dǎo)致保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的“大數(shù)原則”受破壞，保費(fèi)增長(zhǎng)有限因而保障基金的償付能力受限。一旦某些年度發(fā)生較大面積理賠，將使承保公司或共同體面臨較大虧損的局面。例如，根據(jù)上海市保監(jiān)局的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，自2002年至2010年底上海保險(xiǎn)業(yè)累計(jì)收取醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)2．68億元，已賠款達(dá)2．38億元。行業(yè)內(nèi)不計(jì)保險(xiǎn)管理成本已虧損1300萬(wàn)元。盡管承保共同體或保險(xiǎn)公司對(duì)單一投保人承擔(dān)賠償責(zé)任中規(guī)定了單個(gè)事故和年度累計(jì)賠償限額，但在省域市域范圍內(nèi)看，責(zé)任事故的發(fā)生則是無(wú)限，因而理論上賠付率和賠付額是無(wú)限的。因此，現(xiàn)行制度模式勢(shì)必導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)的低保額、低賠償限額賠付，這就導(dǎo)致在制度實(shí)踐中，有不少醫(yī)院不認(rèn)同、不認(rèn)可醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，投保積極性不高，甚至有所抵觸而不能自覺投保。同時(shí)，由于缺少醫(yī)生或護(hù)士的職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，特別是多數(shù)省市對(duì)實(shí)習(xí)期內(nèi)的“未經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門認(rèn)定合格的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的診療護(hù)理工作”風(fēng)險(xiǎn)排除在外。還將不利于提高醫(yī)務(wù)工作者個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，不利于醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的有效轉(zhuǎn)移，制度效率有待提高。

（三）第三方調(diào)解理賠的法制基礎(chǔ)和調(diào)解機(jī)制需進(jìn)一步改善

當(dāng)前各地實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的法律基礎(chǔ)主要包括《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其實(shí)施細(xì)則，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》《侵權(quán)責(zé)任法》以及散見于《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》《保險(xiǎn)法》《民法通則》《合同法》等法律法規(guī)中的相關(guān)條款，實(shí)踐表明存在著規(guī)定粗線條、欠細(xì)致的缺陷。特別地，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療事故和醫(yī)療責(zé)任的界定基于過失行為條件，把醫(yī)療過錯(cuò)和醫(yī)療意外排除在外。受此影響，部分省市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)排除了醫(yī)療意外的賠償責(zé)任。因此，不論是過去的醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)還是當(dāng)前的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)，均不同程度存在無(wú)法可依現(xiàn)象，特別在面對(duì)過失、過錯(cuò)還是意外問題上，存在著自由裁量權(quán)過大的問題。更重要的是，當(dāng)前各省市調(diào)解機(jī)構(gòu)的運(yùn)行還受到政治和社會(huì)穩(wěn)定目標(biāo)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度平穩(wěn)發(fā)展目標(biāo)的雙重約束，在實(shí)踐操作中將不可避免地存在著公平公正原則的把握尺度困難問題，對(duì)承保公司和病患都有可能造成利益?zhèn)Γ档土酸t(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度效率。對(duì)病患及其家屬的利益損害可能表現(xiàn)為調(diào)解賠償額度較低，可能導(dǎo)致正當(dāng)、合法索賠得不到充分的滿足。上海市統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，2011、2012年的索賠案調(diào)解成功率分別為66％、65％，可見，有三分之一醫(yī)療糾紛案病患或其家屬并不認(rèn)可這樣的調(diào)解制度和機(jī)制。另一方面，不同省市的人民調(diào)解機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療無(wú)過錯(cuò)事件的處理，存在賠與不賠、賠付標(biāo)準(zhǔn)等分歧和不同處理。承保公司基本喪失抗辯權(quán)，部分保險(xiǎn)條款的法律效力不同程度受損，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的“法制化”受到制約，承保公司的集體利益受到一定程度損害，可能導(dǎo)致嚴(yán)重虧損而退出市場(chǎng)的后果。

二、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度改革創(chuàng)新的若干建議

近年來不少研究成果在改進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)問題上提出了各種對(duì)策建議，主要包括：建立健全法制基礎(chǔ)；政府對(duì)投保人和承保人分別給予相差優(yōu)惠政策；強(qiáng)制投保和保費(fèi)補(bǔ)貼；科學(xué)合理制定費(fèi)率；健全第三方調(diào)解，統(tǒng)一侵權(quán)責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和損害賠償標(biāo)準(zhǔn)［9］；完善追溯期條款，選用期內(nèi)發(fā)生制保單和訂立報(bào)告期條款機(jī)制等。受篇幅限制，本文不再贅述，特就承保模式和產(chǎn)品體系的創(chuàng)新建設(shè)提出以下建議。

（一）創(chuàng)新構(gòu)建可持續(xù)的承保模式

試行省市的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度中，北京和上海市為代表的省市實(shí)施獲得市場(chǎng)準(zhǔn)入資格的保險(xiǎn)公司獨(dú)立直接承保模式，海南、廣東等省市實(shí)施由經(jīng)紀(jì)公司中介、若干公司直接組成共保體承保的模式，天津、寧波等市的直接招投標(biāo)確定共保體承保模式等，各種模式的現(xiàn)行制度效率各有千秋，這幾年的運(yùn)行情況看，也各自取得成功。從長(zhǎng)期看，獨(dú)立承保模式的優(yōu)點(diǎn)是有利于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，利于長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)，促進(jìn)保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新；缺點(diǎn)是可能造成營(yíng)銷展業(yè)成本較大，可能導(dǎo)致尋租行為，制度交易成本較高，但可以通過政府采購(gòu)模式部分化解。而共保體承保模式中，不論是否經(jīng)過專業(yè)經(jīng)紀(jì)公司的介入，優(yōu)點(diǎn)是在政府強(qiáng)制投保的情況下，可以有效降低交易成本；但缺點(diǎn)則是參與共保的保險(xiǎn)公司之間形成集團(tuán)利益，相互間形成妥協(xié)或共謀，不利于產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新，因而難以進(jìn)一步有效提高投保人效用。本研究認(rèn)為，制定科學(xué)且可持續(xù)的承保模式需要考慮三個(gè)主要因素：第一，保險(xiǎn)費(fèi)率定價(jià)和調(diào)節(jié)機(jī)制有較強(qiáng)剛性約束。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與交強(qiáng)險(xiǎn)一樣具有較強(qiáng)烈的“準(zhǔn)公共品”性質(zhì)，強(qiáng)調(diào)“保本微利”經(jīng)營(yíng)，因此保險(xiǎn)費(fèi)率不可能采取商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)率定價(jià)機(jī)制，費(fèi)率較低，且有較強(qiáng)的調(diào)節(jié)剛性。第二，保險(xiǎn)資源相對(duì)穩(wěn)定而有限。受限于我國(guó)現(xiàn)有法律框架，現(xiàn)行醫(yī)療事故賠償責(zé)任一般由院方承擔(dān)，醫(yī)生護(hù)士個(gè)人未直接承擔(dān)賠償責(zé)任。而醫(yī)院數(shù)量、其中的從業(yè)人員、床位數(shù)等保險(xiǎn)計(jì)數(shù)資源在一定時(shí)間內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，這就使一省域內(nèi)的保險(xiǎn)需求資源相對(duì)穩(wěn)定，進(jìn)而保費(fèi)收入數(shù)量相對(duì)穩(wěn)定而有限。但醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事故的發(fā)生是無(wú)限的，以有限的投保人和有限的保費(fèi)收入應(yīng)對(duì)無(wú)限的風(fēng)險(xiǎn)事故和賠付，這不符合保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的大數(shù)法則，其結(jié)果必然是不斷提高費(fèi)率，或者降低賠償限額。這一點(diǎn)，從這幾年來的交強(qiáng)險(xiǎn)制度運(yùn)行現(xiàn)狀可以得到證明。部分試點(diǎn)省市的承保共同體公司也對(duì)現(xiàn)行費(fèi)率下的賠付問題心存疑慮，需要更長(zhǎng)時(shí)間的檢驗(yàn)。第三，醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的潛伏性和索賠發(fā)生的滯后性。與其他壽險(xiǎn)或非壽險(xiǎn)的事故發(fā)生和索賠的即時(shí)性不同，醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)具有一定的潛伏性。例如過往發(fā)生的分娩手術(shù)對(duì)產(chǎn)婦和新生嬰兒的侵權(quán)傷害、或者是手術(shù)過程未遵守程序而遺留藥棉、遺留手術(shù)鉗于病人體內(nèi)之類的案例都說明，醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)往往會(huì)過后一段時(shí)間，甚至長(zhǎng)達(dá)十年二十年之后才顯現(xiàn)，病患或家屬才會(huì)提起醫(yī)療事故的鑒定和索賠。這需要承保人的長(zhǎng)期持續(xù)經(jīng)營(yíng)，才能在未來時(shí)間響應(yīng)理賠服務(wù)，承擔(dān)保險(xiǎn)義務(wù)。基于此，本研究結(jié)論認(rèn)為，省域內(nèi)若干公司組成共保體的統(tǒng)保模式，長(zhǎng)期必然導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)局限在本省域內(nèi)集聚和分散，而難以有效在全國(guó)范圍內(nèi)分散，承保共同體有可能經(jīng)歷多年的虧損后選擇主動(dòng)退出市場(chǎng)。共保體的解散與重新組合，將可能帶來“追溯”保險(xiǎn)責(zé)任的履行困難問題，有損投保人權(quán)益。因此，共保體承保模式難以保證制度的可持續(xù)性。同樣道理，如果過多保險(xiǎn)公司參與市場(chǎng)，也將使單一承保公司獲取的保費(fèi)收入有限，進(jìn)而償付能力有限，同樣會(huì)存在著某些公司經(jīng)營(yíng)不善之后退出市場(chǎng)，致使投保人利益難以保證。因此，本研究結(jié)論建議：在省域內(nèi)實(shí)施強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，必須通過設(shè)定合理的市場(chǎng)準(zhǔn)入條件，選擇2—3家有意愿競(jìng)爭(zhēng)的保險(xiǎn)公司提供保險(xiǎn)服務(wù)，同時(shí)嚴(yán)格審批保險(xiǎn)產(chǎn)品責(zé)任和費(fèi)率，采取獨(dú)立承保模式應(yīng)屬較科學(xué)的選擇。在這種模式下，各家公司的經(jīng)營(yíng)就與交強(qiáng)險(xiǎn)及其他產(chǎn)品類似，能有效實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分散，因而在理論上能保證持續(xù)經(jīng)營(yíng)，保障投保人的權(quán)益。

（二）建立醫(yī)務(wù)從業(yè)人員的獨(dú)立保險(xiǎn)制度

1．現(xiàn)行捆綁投保機(jī)制的不良后果《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等現(xiàn)行法律法規(guī)明確規(guī)定了院方承擔(dān)醫(yī)療事故賠償責(zé)任，未要求醫(yī)生護(hù)士或其他人員承擔(dān)責(zé)任，可以理解其目的是為了從法律高度釋放醫(yī)務(wù)執(zhí)業(yè)者的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，另有觀點(diǎn)認(rèn)為在我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療體制下，醫(yī)務(wù)人員基本依附于醫(yī)院而存在，非獨(dú)立民事責(zé)任人，因此不需獨(dú)立承擔(dān)侵權(quán)行為后果。受上述兩大因素影響，各省市現(xiàn)行制度均明確以醫(yī)院作為投保人，但是保費(fèi)則多數(shù)由醫(yī)院和醫(yī)生護(hù)士個(gè)人共同承擔(dān)，以體現(xiàn)醫(yī)生護(hù)士承擔(dān)部分個(gè)人職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，降低醫(yī)院投保成本，提高醫(yī)院投保積極性。本文認(rèn)為這樣的投保模式欠科學(xué)，導(dǎo)致三個(gè)不良后果：一是因?yàn)樵诒ｋU(xiǎn)費(fèi)率固定的條件下，這樣的保費(fèi)分擔(dān)機(jī)制不能有效提高醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)保障基金總量。二是在相同費(fèi)率條件下，不能提高賠償限額，保險(xiǎn)保障作用和機(jī)制受到限制，因此倍引醫(yī)療機(jī)構(gòu)不滿。三是未有效區(qū)分出醫(yī)生和護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，不能有效提高醫(yī)師和護(hù)士群體的職業(yè)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)。特別是某些歷經(jīng)多年才發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療過錯(cuò)的病患者的權(quán)益得不到醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保障。

2．醫(yī)務(wù)從業(yè)人員獨(dú)立投保的法理依據(jù)本文認(rèn)為，遵照民法和刑法這兩大基本法精神，貫徹落實(shí)“依法治國(guó)”要求，有充分的法理基礎(chǔ)要求醫(yī)生護(hù)士等從業(yè)人員獨(dú)立承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。一是《民法通則》中規(guī)定了：“侵權(quán)行為人年滿18周歲，并有經(jīng)濟(jì)能力的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。”二是《刑法》第三百三十五條規(guī)定了“醫(yī)療事故罪”：“醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。”因此，兩法均明確了醫(yī)生護(hù)士獨(dú)立承擔(dān)職業(yè)行為的法律依據(jù)。同時(shí)，新醫(yī)療體制改革強(qiáng)調(diào)以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)，通過提高掛號(hào)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等辦法彌補(bǔ)醫(yī)院和醫(yī)生收入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍實(shí)施的差異掛號(hào)費(fèi)、知名專家的限號(hào)供應(yīng)制度、外科臨床手術(shù)的雙向選擇和差異手術(shù)費(fèi)制度等，都構(gòu)成了醫(yī)生對(duì)病患的篩選機(jī)制、差異化契約機(jī)制，這也客觀地構(gòu)成醫(yī)務(wù)人員獨(dú)立承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任的現(xiàn)實(shí)依據(jù)，醫(yī)生護(hù)士有義務(wù)獨(dú)立承擔(dān)或附加承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任和義務(wù)。

3．建立醫(yī)生護(hù)士醫(yī)療責(zé)任互助保險(xiǎn)制度的相關(guān)設(shè)想基于上述原因，本文建議借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，建立醫(yī)師和護(hù)士醫(yī)療責(zé)任互助保險(xiǎn)，實(shí)施事故發(fā)生索賠制，實(shí)現(xiàn)類似國(guó)外的“長(zhǎng)尾”條款保障功能。與期間索賠制的院方醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度并行，相互補(bǔ)充，形成類同于機(jī)動(dòng)車的交強(qiáng)險(xiǎn)與商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)的互補(bǔ)關(guān)系，共同構(gòu)建起完善的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移機(jī)制。為此，建議初期由政府投入部分基金，醫(yī)師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員按崗位、專業(yè)差異分別繳納不同金額的會(huì)費(fèi)做為保險(xiǎn)費(fèi)，建立互助保險(xiǎn)專門組織，由衛(wèi)生管理部門直接監(jiān)管，委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行資產(chǎn)投資增值。這一專門組織不但承擔(dān)基金的管理，還將邀請(qǐng)保險(xiǎn)專家和律師參與，承擔(dān)職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)教育、責(zé)任事故的法律援助等服務(wù)。一旦發(fā)生病患索賠并經(jīng)調(diào)解或法庭確定了賠償金額后，由院方責(zé)任保險(xiǎn)與醫(yī)師護(hù)士個(gè)人互助保險(xiǎn)按一定比例各付部分賠償金，分別體現(xiàn)院方和醫(yī)師、護(hù)士共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任精神。為防范醫(yī)師護(hù)士群體的職業(yè)道德風(fēng)險(xiǎn)，可以在互助保險(xiǎn)中明確賠償限額。特別是明確規(guī)定：醫(yī)師護(hù)士觸犯刑法規(guī)定達(dá)到犯罪程度的，互助保險(xiǎn)只能承擔(dān)部分賠償義務(wù)，仍然強(qiáng)調(diào)嚴(yán)重過失犯罪行為人自負(fù)部分賠償義務(wù)的法制精神。此外，近年來發(fā)生實(shí)習(xí)期醫(yī)生護(hù)士的過失責(zé)任、醫(yī)療意外案例都有增長(zhǎng)趨勢(shì)，責(zé)任后果相當(dāng)嚴(yán)重。因此，建議設(shè)立實(shí)習(xí)期醫(yī)務(wù)人員責(zé)任保險(xiǎn)，由政府和實(shí)習(xí)醫(yī)生護(hù)士按比例繳納互助保費(fèi)，以建立起全覆蓋的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。這樣做，將化解接受實(shí)習(xí)醫(yī)生和護(hù)士的醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，讓醫(yī)院更樂于接受實(shí)習(xí)醫(yī)生和護(hù)士，達(dá)到加強(qiáng)醫(yī)療人才培養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)黨的十八提出的“提高醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍服務(wù)能力”目標(biāo)。

篇11

我國(guó)目前進(jìn)入了老齡化時(shí)期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達(dá)1.43億，占總?cè)丝诘?1%，21世紀(jì)中國(guó)老齡化有加劇的趨勢(shì)。我國(guó)是典型的未富先老型國(guó)家，中國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂，三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)瀕臨解體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計(jì)，1/3能夠發(fā)展（國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心，2005），農(nóng)民抵御重大疾病災(zāi)害的能力十分脆弱。

嚴(yán)格的城鄉(xiāng)戶籍制度造成了我國(guó)分明的城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民收入差距甚大，國(guó)家對(duì)城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理，而城鄉(xiāng)居民面對(duì)的是統(tǒng)一的藥品定價(jià)和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，造成了在中國(guó)農(nóng)村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明，醫(yī)療消費(fèi)在中國(guó)農(nóng)村有著奢侈品的性質(zhì)，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛(wèi)龍寶，2005）。有以問卷形式對(duì)中國(guó)內(nèi)地六省310個(gè)村莊進(jìn)行了直接入戶方式的調(diào)查訪問，結(jié)果顯示，有79.7%的調(diào)查對(duì)象反映，他們所在村莊存在農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象（岳書銘，2005）。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示，在中國(guó)農(nóng)村的貧困戶中，因病致貧的戶數(shù)占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心，2004）。更有學(xué)者認(rèn)為，在中國(guó)的不同地區(qū)，疾病導(dǎo)致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性分析

合作醫(yī)療制度能夠提高整個(gè)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和公平性，這一點(diǎn)已經(jīng)得到研究證實(shí)。合作醫(yī)療能為大多數(shù)農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，與自費(fèi)看病相比，參與農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在花費(fèi)相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)對(duì)中國(guó)10個(gè)貧困縣進(jìn)行的調(diào)查，合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率，他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（個(gè)人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重）也相對(duì)低。這表明合作醫(yī)療提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個(gè)社會(huì)的福利水平。另外，以歷史的觀點(diǎn)考察我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演進(jìn)，發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國(guó)的實(shí)際情況，并且執(zhí)行層有歷史經(jīng)驗(yàn)可循，在制度探索方面可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，少走彎路。根據(jù)[2003]3號(hào)文件《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的規(guī)定，農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。保大病即在農(nóng)民患大病的時(shí)候給予醫(yī)療費(fèi)用保障，防止農(nóng)民因看不起病而陷入貧困，有利于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農(nóng)戶之間的合理分配。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，農(nóng)村民眾更加關(guān)注醫(yī)療合作制度對(duì)大病的保障程度。補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用的制度更能提高社會(huì)的綜合績(jī)效和社會(huì)整體福利，同時(shí)也是農(nóng)民當(dāng)前所需要的。關(guān)于保大病還是保小病這一問題，長(zhǎng)期以來一直有所爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為這一問題還有待進(jìn)一步研究。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議

下面分析實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會(huì)總體福利效益。構(gòu)建簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)社會(huì)總體福利效益的模型：建立三維坐標(biāo)體系，分別以X軸表示參合的居民人數(shù)，Y軸表示社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用，Z軸表示社會(huì)平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數(shù)）軸與Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示社會(huì)用于醫(yī)療保障的全部資金；在X（參合的居民人數(shù)）軸與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示Q（社會(huì)總體福利效益）；Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）軸與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面中，把從消費(fèi)社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)額外的數(shù)量中所獲得的額外的社會(huì)平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設(shè)Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）=0時(shí)，Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）=0；根據(jù)邊際效用遞減的原則，確定Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）之間的函數(shù)關(guān)系Z=Yb，其中（0b，Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會(huì)總體福利效益為Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數(shù)）軸上的積分，Q1（社會(huì)總體福利效益）=AbB1-b.實(shí)行保大病不保小病的模式，醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數(shù)與全體參合居民人數(shù)的比值（0Q2.結(jié)論為實(shí)行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會(huì)總體福利效益。

定位于保大病的機(jī)制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續(xù)性。農(nóng)村新型合作醫(yī)療設(shè)立了嚴(yán)格的起付線，只有大額醫(yī)療費(fèi)用或住院治療費(fèi)用才能納入補(bǔ)償范圍。而1993年和1998年兩次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，中國(guó)農(nóng)村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無(wú)法激勵(lì)農(nóng)民積極參加，而且這種設(shè)置在很大程度上阻止了人們獲取以預(yù)防、初級(jí)保健為重點(diǎn)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會(huì)有人不斷退出，最后造成制度無(wú)法持續(xù)。而保小病有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性，同時(shí)真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病，保小病可以有效防止許多農(nóng)村居民因無(wú)錢醫(yī)治小病而拖延成了大病。

所以，要根據(jù)我國(guó)實(shí)際國(guó)情和生產(chǎn)力發(fā)展水平，充分考慮我國(guó)不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異，采取不同的醫(yī)療制度安排，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)行保大病不保小病的模式，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)實(shí)行既保大病又保小病的模式，確保把農(nóng)村居民中無(wú)力支付合作醫(yī)療費(fèi)用的低收入者納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系當(dāng)中。

四、籌資措施

從2006年開始，國(guó)家提高了中央和地方財(cái)政對(duì)“參合”農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，中央財(cái)政的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由目前每人每年從10元提高到20元，地方財(cái)政也相應(yīng)增加10元，這樣政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元，而農(nóng)民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。然而，即使政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元，仍然不能滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保健的費(fèi)用支出，全國(guó)農(nóng)村居民家庭平均每人每年醫(yī)療保健支出96.61元，其中發(fā)達(dá)地區(qū)120～270元，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)100～119元，經(jīng)濟(jì)貧困地區(qū)60～99元（王向東，2004）。農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前的一個(gè)焦點(diǎn)，農(nóng)村醫(yī)療保障費(fèi)用的籌措成為推進(jìn)農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度發(fā)展的瓶頸。

從歷史上看，中國(guó)農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)貢獻(xiàn)的主要受益者是全民所有制企業(yè)和城市，表現(xiàn)為勞動(dòng)積累和資本積累，以及城市擴(kuò)張的用地。全民所有制企業(yè)和城市理應(yīng)成為反哺成本的首要承擔(dān)者。自從全民所有制企業(yè)更名為國(guó)有企業(yè)后，農(nóng)民對(duì)原有的全民所有制企業(yè)的積累貢獻(xiàn)被淡化，在國(guó)有企業(yè)改制的過程中呼吁保護(hù)工人權(quán)益的同時(shí)也淡化了全民中所包含的農(nóng)民成分。由于國(guó)家具有強(qiáng)制力和財(cái)政資源的支配權(quán)力，所以以各級(jí)政府及其職能部門為行為主體的工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)行為的政府反哺，應(yīng)當(dāng)是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)中最基本也是最重要的反哺。有學(xué)者研究了政府反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制和社會(huì)化反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制，認(rèn)為工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)視為農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權(quán)收益”和工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付給農(nóng)業(yè)的生態(tài)建設(shè)基金（朱四海，2005）。農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)獲得對(duì)工業(yè)的歷史投資所形成的期權(quán)收益以及農(nóng)民應(yīng)當(dāng)參與國(guó)有企業(yè)（改制后的全民所有制企業(yè)）利潤(rùn)分紅，同時(shí)農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)為提供生態(tài)產(chǎn)出而獲得工商業(yè)提供的生態(tài)投入及生態(tài)建設(shè)的基金。

農(nóng)業(yè)為工商業(yè)提供生態(tài)產(chǎn)出，工商業(yè)為農(nóng)業(yè)提供生態(tài)投入，生態(tài)消費(fèi)者支付生態(tài)生產(chǎn)成本，這就是工業(yè)化背景下分?jǐn)偵鷳B(tài)責(zé)任的基本邏輯、基本思路。當(dāng)今社會(huì)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生態(tài)環(huán)境有不斷惡化的趨勢(shì)。中國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的生態(tài)環(huán)境成本不斷提高，生態(tài)環(huán)境的惡化主要是由于工業(yè)化的進(jìn)程造成的。工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)有負(fù)的外在性。工業(yè)發(fā)展過程中伴隨著自然資源耗費(fèi)、生態(tài)破壞、環(huán)境污染等種種后果。農(nóng)業(yè)在承受工業(yè)發(fā)展帶來的生態(tài)惡化惡果的同時(shí)卻沒有得到應(yīng)該得到的補(bǔ)償。單純對(duì)生態(tài)環(huán)境的作用而言，農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)具有正的外在性，農(nóng)民在進(jìn)行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的同時(shí)，不僅在從事生產(chǎn)實(shí)際的農(nóng)業(yè)產(chǎn)品的工作，而且改善了農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民共同生活的自然生態(tài)環(huán)境。生態(tài)環(huán)境具有明顯的非排他性，農(nóng)村居民在享受自己創(chuàng)造的良好生態(tài)環(huán)境的同時(shí)并不能阻止城鎮(zhèn)居民享受，因而農(nóng)民無(wú)法向城鎮(zhèn)居民收取應(yīng)該得到的生態(tài)建設(shè)資金，城鎮(zhèn)居民無(wú)償?shù)叵硎芰擞赊r(nóng)村居民生產(chǎn)的良好生態(tài)環(huán)境。所以應(yīng)該由國(guó)家強(qiáng)制執(zhí)行這一操作，以實(shí)現(xiàn)工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付的生態(tài)建設(shè)基金。這樣不僅可以為農(nóng)村保障制度進(jìn)程的推進(jìn)籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的社會(huì)總成本，有效解決外在性導(dǎo)致的無(wú)效率。當(dāng)工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)存在負(fù)的外在性時(shí)，工業(yè)的邊際社會(huì)成本大于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，差額就是邊際外部成本。工業(yè)為了實(shí)現(xiàn)行業(yè)利潤(rùn)最大化需要行業(yè)平均價(jià)格等于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，而有效的生產(chǎn)應(yīng)該是行業(yè)平均價(jià)格等于邊際社會(huì)成本，外在性造成了社會(huì)生產(chǎn)的無(wú)效率，增加了社會(huì)總成本。同樣道理，農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的正的外在性也會(huì)造成社會(huì)生產(chǎn)的無(wú)效率，增加社會(huì)總成本。所以發(fā)展農(nóng)業(yè)必須從過去單純注重其經(jīng)濟(jì)意義向經(jīng)濟(jì)意義和生態(tài)意義并重的方向轉(zhuǎn)變，工商業(yè)必須為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付生態(tài)建設(shè)基金。

篇12

目前，我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系主要有三種形式，一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，主要覆蓋城鎮(zhèn)各類用人單位；二是城鎮(zhèn)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，制度覆蓋具有本市城鎮(zhèn)戶籍的各類城鎮(zhèn)居民。三是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”，主要覆蓋對(duì)象是農(nóng)民。

1現(xiàn)存三種模式差異比較

1.1面對(duì)人群不同城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)主要面向城鎮(zhèn)各類企業(yè)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍以外的本縣城鎮(zhèn)戶籍居民，包括未滿十八周歲的居民（未成年人），中小學(xué)生、未享受公費(fèi)醫(yī)療的大中專及技工、職業(yè)學(xué)校全日制在校學(xué)生等。“新農(nóng)合”是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，主要面向的是農(nóng)民。

1.2繳費(fèi)來源不同城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，不享受政府補(bǔ)貼。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)總體上低于職工醫(yī)保，在個(gè)人繳費(fèi)基礎(chǔ)上政府給予適當(dāng)補(bǔ)貼；新農(nóng)合基金統(tǒng)籌方式為：參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)，省、市、縣三級(jí)財(cái)政補(bǔ)助，中央財(cái)政補(bǔ)助。

1.3醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不同城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由于籌資水平較低，醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)總體上略低于職工醫(yī)保。新農(nóng)合的醫(yī)療待遇最低，報(bào)銷的范圍也最小。

1.4繳費(fèi)要求不同城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立最低繳費(fèi)年限，達(dá)到繳費(fèi)年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費(fèi)即可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)立最低繳費(fèi)年限，必須每年繳費(fèi)，不繳費(fèi)不享受待遇。農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)是當(dāng)年購(gòu)買，次年生效享受報(bào)銷待遇，其最低檔費(fèi)用為20元/年/人。

2現(xiàn)階段農(nóng)民工醫(yī)療保障實(shí)施狀況

2.1農(nóng)民工是我國(guó)二元結(jié)構(gòu)的夾縫中產(chǎn)生的一種特殊階層農(nóng)民工生活在城市中，但其戶口卻是農(nóng)村的。他們?cè)诔鞘兄袑儆诒贿吘壔囊活惾后w，享受不到城鎮(zhèn)企業(yè)職工的醫(yī)療待遇。很多農(nóng)民工外出打工以后“新農(nóng)合”又不能為其提供有效率的醫(yī)療保障。在他們受到病痛侵?jǐn)_時(shí)，多是拖延病情而不及時(shí)就醫(yī),所以“新農(nóng)合”對(duì)他們來說名存實(shí)亡。

2.2現(xiàn)階段所能覆蓋到農(nóng)民工的各項(xiàng)醫(yī)療保障政策太少，滿意度太低一些農(nóng)民工不參加“新農(nóng)合”主要是基于“新農(nóng)合”的保障水平低，更重要的是農(nóng)民工在城市工作，而且一般都為青壯年得病率低，所以不愿意投保，即使愿意投保，得了病還得回農(nóng)村報(bào)銷，參加和理賠程序太繁瑣等。

3農(nóng)民工投保意愿調(diào)查

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和“新農(nóng)合”在執(zhí)行上是相互獨(dú)立的，很多農(nóng)民工外出打工以后無(wú)法享受原籍地的合作醫(yī)療，所以合作醫(yī)療對(duì)他們來說名存實(shí)亡，而城鎮(zhèn)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)又覆蓋不到他們。所以52.8%農(nóng)民工希望一種確實(shí)可以保障他們利益的醫(yī)療保障模式，這種模式應(yīng)該是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的，適合農(nóng)民工特點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。另外，現(xiàn)有的保障范圍太小，并不能切實(shí)保障農(nóng)民工的利益，大多數(shù)農(nóng)民工希望保障范圍擴(kuò)大，調(diào)查顯示，49.10%的單位認(rèn)為對(duì)農(nóng)民工應(yīng)該大小病都保，所以在制度建設(shè)上，可以考慮擴(kuò)大農(nóng)民工的醫(yī)療保障覆蓋范圍，提高保障水平，保證農(nóng)民工對(duì)基本醫(yī)療的可及性。

4基于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌下的模式選擇

根據(jù)以上的分析，我們可以得出四種模式供農(nóng)民工這個(gè)群體參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

第一種模式是單獨(dú)為農(nóng)民工設(shè)立一種醫(yī)療保險(xiǎn)模式，設(shè)立單獨(dú)的賬戶，由專門的組織負(fù)責(zé)管理，單獨(dú)保障農(nóng)民工的切實(shí)利益。由我國(guó)發(fā)展目標(biāo)是和諧發(fā)展城鄉(xiāng)，可知這種單獨(dú)為農(nóng)民工設(shè)立的模式是與現(xiàn)實(shí)目標(biāo)相違背的，所以不能采取。

第二種模式是讓農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，把農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)問題與城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)問題一視同仁。但是農(nóng)民工的特征是流動(dòng)性大,流動(dòng)于不同城市間,在不同地區(qū)參保只能保證當(dāng)期，所以只保住院的醫(yī)療保障制度對(duì)大多數(shù)青壯年農(nóng)民工來說，醫(yī)療保險(xiǎn)沒有吸引力。

第三種模式是讓農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，把農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)加入到城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)，保障農(nóng)民工的利益。根據(jù)農(nóng)民工的流動(dòng)性大的特征，可以得出這種模式也是不適合農(nóng)民工的。

第四種模式是，建立一種全面統(tǒng)籌的，把現(xiàn)有的三種醫(yī)療保險(xiǎn)模式相結(jié)合的一種醫(yī)療保險(xiǎn)模式，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的有機(jī)統(tǒng)籌發(fā)展，保障農(nóng)民工的切身利益。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，為從根本上解決“三農(nóng)”問題、改變二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)指明了方向。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌促進(jìn)和諧發(fā)展，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展是縮小城鄉(xiāng)差距，促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)共同發(fā)展，促進(jìn)公共資源在城鄉(xiāng)之間均衡配置。在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下，我國(guó)應(yīng)該選擇能加強(qiáng)農(nóng)民工權(quán)益保護(hù)，使農(nóng)民工與城鎮(zhèn)居民享有同等待遇，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)勞動(dòng)就業(yè)，加快建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的人力資源市場(chǎng)，引導(dǎo)農(nóng)民有序外出就業(yè)的模式。這種模式在新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的銜接以及城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的轉(zhuǎn)化中實(shí)現(xiàn)三大系統(tǒng)間關(guān)系互動(dòng)和演化均衡。根據(jù)分析得出，這種模式應(yīng)該是第四種模式，即把現(xiàn)有的三種醫(yī)療保障模式相結(jié)合的一種模式，這是最適合我國(guó)現(xiàn)階段發(fā)展需要的，它保證了政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性。超級(jí)秘書網(wǎng)：

參考文獻(xiàn)：

篇13

（一）我國(guó)現(xiàn)行民法中對(duì)胎兒民事權(quán)利能力的規(guī)定

我國(guó)的《民法通則》認(rèn)為胎兒是沒有民事權(quán)利能力的。如我國(guó)《民法通則》第九條規(guī)定：“公民從出生時(shí)起到死亡時(shí)止，具有民事權(quán)利能力，依法享有民事權(quán)利，承擔(dān)民事義務(wù)”。我國(guó)《繼承法》第28條規(guī)定：“遺產(chǎn)分割時(shí)，應(yīng)保留胎兒的應(yīng)繼承的份額。胎兒出生時(shí)是死體的，保留的份額按照法定繼承辦理。”依照這一規(guī)定，遺產(chǎn)分割時(shí)，胎兒的繼承份額應(yīng)當(dāng)予以“保留”，即遺產(chǎn)之權(quán)利并非由胎兒即時(shí)取得。很顯然，我國(guó)《繼承法》雖然規(guī)定了胎兒的特留份，但胎兒享有遺產(chǎn)權(quán)利卻必須從出生開始，特留份“留而不給”，故我國(guó)現(xiàn)行民法是根本不承認(rèn)胎兒的民事主體資格的。

（二）出生的判斷

出生是民事權(quán)利能力的始期。出生須具備“出”與“生”兩個(gè)要件。“出”是指胎兒與母體分離而成為獨(dú)立體，至于出的原因（分娩或是流產(chǎn)等）、方式（自然產(chǎn)或是人工產(chǎn)）均在所不問；“生”是指胎兒與母體分離后須保持生命，但時(shí)間長(zhǎng)短在所不問。如果未脫離母體則未出生，如離開母體前或離開時(shí)未存活則為死胎，這兩種情況均不享有民事權(quán)利能力；而只要其離開母體存活，則不問時(shí)間長(zhǎng)短均為“出生”，即享有民事權(quán)利能力。簡(jiǎn)言之，胎兒完全脫離母體，獨(dú)立存在且能獨(dú)立呼吸就算出生。

（三）我國(guó)法律中關(guān)于胎兒民事權(quán)利能力的規(guī)定與實(shí)踐的矛盾

在我國(guó)的司法實(shí)踐中，出生與否的判斷往往是根據(jù)最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行中華人民共和國(guó)民法通則若干問題的意見(試行)》的規(guī)定，“出生的時(shí)間以戶籍證明為準(zhǔn)；沒有戶籍證明的，以醫(yī)院出具的出生證明為準(zhǔn)。沒有醫(yī)院證明的，參照其他有關(guān)證明認(rèn)定。”權(quán)利能力始于“出生”，出生時(shí)間以戶籍登記或醫(yī)院出生證為準(zhǔn)，一方面可能造成法律上的出生與實(shí)際出生不一致，使實(shí)際上已經(jīng)出生但由于某種原因沒有及時(shí)進(jìn)行戶籍登記或取得出生證的孩子在此期間的合法權(quán)益得不到法律保護(hù)；另一方面，若胎兒在出生前、出生過程中，或者出生后辦理戶籍登記或者出生證明之前，遭受直接或者間接損害，也必然因權(quán)利能力障礙而不能以權(quán)利主體的身份獲得法律保護(hù)。由于我國(guó)法律否認(rèn)胎兒的法律主體地位，不承認(rèn)胎兒的人身權(quán)利，也缺乏對(duì)侵害胎兒利益的行為進(jìn)行禁止和制裁的相關(guān)條款。因此，如何防范胎兒人身利益被非法侵害、如何對(duì)受損害的胎兒利益進(jìn)行法律救濟(jì)以及處理侵害人等重大問題，就成為法律的一大盲區(qū)。

二、我國(guó)民法中胎兒的應(yīng)有定位

楊立新教授提出了人身權(quán)延伸保護(hù)說，即法律在依法保護(hù)民事主體人身權(quán)的同時(shí)，對(duì)于其在誕生前或死亡后的人身法益，給予延伸的民法保護(hù)。人身權(quán)延伸保護(hù)理論立論的基本思想是：在現(xiàn)代**觀念的指導(dǎo)下，以維護(hù)自然人統(tǒng)一、完整的人身利益為基本目的，追求創(chuàng)造、保護(hù)社會(huì)利益與個(gè)人利益的和諧、統(tǒng)一。其基本要點(diǎn)是：

第一，自然人在其出生前和死亡后，存在著與人身權(quán)利相聯(lián)系的先期人身法益和延續(xù)的人身法益。法律規(guī)定，自然人之所以享有人身權(quán)利，是因?yàn)槠渚哂忻袷聶?quán)利能力。但是，在事實(shí)上，在自然人取得民事權(quán)利能力之前和終止之后，就已經(jīng)或者繼續(xù)存在某些人身利益，這些人身利益都與該主體在作為主體存在期間的人身利益相聯(lián)系，這些人身法益雖然與自然人的人身權(quán)利有所不同，但是維護(hù)這些人身法益對(duì)于維護(hù)該主體的法律人格具有重要意義。

第二，先期的人身法益和延續(xù)的人身法益與人身權(quán)利相互銜接，構(gòu)成自然人完整的人身利益。先期人身法益、人身權(quán)利與延續(xù)人身法益一起，前后相續(xù)，一脈相承，不可或缺，都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行法律保護(hù)。在對(duì)人身權(quán)益進(jìn)行保護(hù)中，缺少任何一個(gè)環(huán)節(jié)的保護(hù)，就必然導(dǎo)致自然人人格利益保護(hù)的殘缺，自然人的人格利益就無(wú)法得到全面的保護(hù)。

第三，自然人人身利益的完整性和先期的以及延續(xù)的人身法益與人身權(quán)利的系統(tǒng)性，決定了法律對(duì)自然人人身權(quán)利的保護(hù)必須以人身權(quán)利的法律保護(hù)為中心，向前延伸和向后延伸，保護(hù)先期人身法益和延續(xù)人身法益。沒有對(duì)人身權(quán)利的保護(hù)，自然人就喪失了最基本的法律人格，喪失了**；但是如果法律僅僅保護(hù)人身權(quán)利而不保護(hù)自然人誕生前和消滅后人身法益，同樣會(huì)使自然人喪失完整的法律人格，喪失基本的**。只有全面保護(hù)人身權(quán)利和人身法益，才能夠維護(hù)自然人人格的完整性和統(tǒng)一性，建立社會(huì)統(tǒng)一的價(jià)值觀，維護(hù)社會(huì)利益。

三、胎兒侵權(quán)損害發(fā)生的主要情形

在實(shí)踐中，因胎兒損害賠償而引發(fā)的案例日漸增多，就其發(fā)生的原因來看，主要有以下幾種情況：1.胎兒在受孕期間，母親受到機(jī)械性損傷或重大精神創(chuàng)傷，導(dǎo)致嬰兒出生后先天畸形或疾病；2.由于環(huán)境嚴(yán)重污染致父母的生殖遺傳功能受損，導(dǎo)致嬰兒出生后先天畸形或疾病；3.由于母親接受錯(cuò)誤的醫(yī)療診斷或者治療，導(dǎo)致嬰兒出生后先天畸形或疾病；4.由于母親服用某種藥品，導(dǎo)致嬰兒出生后先天畸形或疾病；5.胎兒父親因他人的侵權(quán)行為而喪失勞動(dòng)能力甚至死亡，致使嬰兒出生后其撫養(yǎng)權(quán)受到侵害；6.因其他原因損害到胎兒未來的利益。上述所列舉的僅是在目前的社會(huì)條件下可能出現(xiàn)的損害胎兒利益的情形，隨著社會(huì)的進(jìn)步、科技的發(fā)展及人們觀念的改變，還會(huì)有新的侵權(quán)行為出現(xiàn)。

四、生命學(xué)的探討

人類社會(huì)是由人的生命個(gè)體組成的，從根本上說，一切法律所調(diào)整的一切利益，歸根結(jié)底就是自然人的利益；而一切人的一切利益，歸根結(jié)底首先建立在生命的生存權(quán)上，其他一切政治、生活、勞動(dòng)、經(jīng)濟(jì)權(quán)利全部依賴于這個(gè)基礎(chǔ)。對(duì)于生命權(quán)的探討不僅僅是法理上問題，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，這是一個(gè)關(guān)于哲學(xué)、人類倫理等諸多方面廣泛而又復(fù)雜的難點(diǎn)。從人的生理結(jié)構(gòu)來看胎兒具有了人的完整性，如果簡(jiǎn)單認(rèn)定出生是主體生成的起點(diǎn)，這無(wú)疑是違背科學(xué)的。從法律精神的角度來看，法律維持的是公平，保護(hù)的更多方面還是那些遭受不公平的人類中的弱小無(wú)助部分。如我國(guó)法律保護(hù)婦女兒童和未成年人的原則。這樣看來，法律忽視對(duì)人類出生前的保護(hù)，這是與其精神相悖的。既然兒童和未成年人可以得到法律的保護(hù)，那么未出生的人就更應(yīng)該得到法律的保護(hù)，因?yàn)樗撬腥祟愓Q生的先期階段。聯(lián)系我們的當(dāng)前國(guó)情和中國(guó)幾千年的傳統(tǒng)意識(shí)，法律對(duì)于生命權(quán)的模糊認(rèn)識(shí)自然有著許多的理由。

參考文獻(xiàn)：