引論：我們?yōu)槟砹?3篇醫(yī)保管理論文范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。

篇1

隨著我國改革開放的不斷深入，人們就業(yè)、生活方面的選擇范圍越來越廣，這使得異地就業(yè)、異地生活、異地居住的現(xiàn)象越來越突出，尤其是農(nóng)村人口大量向城市涌入，這些都促使異地就醫(yī)規(guī)模正不斷擴大。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系地區(qū)間的不均衡發(fā)展

隨著我國生活水平的逐日提高，人們對醫(yī)療衛(wèi)生的標(biāo)準(zhǔn)及要求也在不斷提升，醫(yī)療保險參保人員都希望獲得較好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。當(dāng)?shù)貐^(qū)間存在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差異或者因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)水平而無法繼續(xù)就診而轉(zhuǎn)診時，異地就醫(yī)也就隨之產(chǎn)生了。

(三)我國人口老齡化的不斷加劇

人口老齡化是一種不可避免的社會現(xiàn)象。雖然隨著我國人口老齡化的不斷加劇，我國正在不斷探索解決養(yǎng)老問題的有效途徑。但針對當(dāng)前我國的實際國情，家庭養(yǎng)老仍是現(xiàn)在普遍采用且行之有效的養(yǎng)老方式，這使得老年人不得不依靠兒女生活，需在兒女生活所在地居住生活，而老年人又是極易生病的群體，加之我國人口老齡化的不斷加劇，這就使的異地就醫(yī)的人數(shù)明顯增多。

二、異地醫(yī)療保險管理的概念及目前所存在的一些問題

異地醫(yī)療保險管理，是指因未在醫(yī)療參保地工作、生活、居住或因醫(yī)療需要等原因而在參保地以外就醫(yī)的參保人員，因發(fā)生醫(yī)療費用且符合參保地享有的醫(yī)療保險時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員異地就醫(yī)、報銷等情況所進(jìn)行的監(jiān)管。

歷時三年的探索和醞釀，2009年4月國務(wù)院正式頒布了《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》，大力推動我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，并準(zhǔn)備在全國范圍內(nèi)推行社會保障一卡通，以最大限度地減少醫(yī)療參保人員“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。然而，在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)社會保障一卡通是一個極其復(fù)雜的社會工程，如果異地醫(yī)療保險管理中所存在的問題得不到有效解決，社會保障一卡通將無法在全國范圍內(nèi)順利推行開來。目前，異地醫(yī)療保險管理中所存在的問題主要為：

(一)異地醫(yī)療保險管理缺乏統(tǒng)一的政策

實現(xiàn)醫(yī)療保險管理的統(tǒng)一化、制度化，是異地醫(yī)療保險能順利進(jìn)行的關(guān)鍵，但由于我國各地不同的經(jīng)濟社會發(fā)展?fàn)顩r，所以各地在制定本地的醫(yī)保政策的時候，保險費征繳比例、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)等各不相同，這些差異的存在嚴(yán)重制約了醫(yī)保制度運行過程中對參保人員異地就醫(yī)情況進(jìn)行科學(xué)有效的管理。因為各地醫(yī)保政策的不統(tǒng)一，造成了各地醫(yī)保定點醫(yī)院、定點藥店無法實現(xiàn)政策聯(lián)動，從而無法對參保人員的異地就醫(yī)進(jìn)行科學(xué)有效的管理，最終在一定程度上損害了異地求醫(yī)者的自身利益。

(二)異地就醫(yī)參保人員的個人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較重

目前我國現(xiàn)在實行的醫(yī)療保險大都為市、縣統(tǒng)籌，這使得各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不一樣，各地藥品價格、診療費用等方面的差異使得參保人員在報銷醫(yī)療費用常常出現(xiàn)無法報銷的項目，因此這些費用就只能由異地就醫(yī)者自己來承擔(dān)，這就使異地就醫(yī)者的合法權(quán)益因地區(qū)差異而受到了損害。與此同時，由于存在時間上的滯后，醫(yī)療費用也不能及時上報、報銷，參保人員只得自己先墊付全部醫(yī)療費用，待病愈后或指定時間內(nèi)再到參保地進(jìn)行報銷。這樣不僅等待的時間延長了，還可能會因為資金問題而影響異地就醫(yī)者病情的治療。

(三)異地醫(yī)療保險申辦、核算程序異常繁瑣

當(dāng)前各地異地醫(yī)療保險申辦、審核程序都非常繁瑣，通常，異地就醫(yī)的參保人員需從原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取異地醫(yī)療保險人員安置申請表，并填寫完相關(guān)內(nèi)容后，再到現(xiàn)工作、生活、居住所在地的醫(yī)療機構(gòu)及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)蓋章，最后再將申請表提交回原參保機構(gòu)進(jìn)行審批及備案，待手續(xù)辦完以后異地醫(yī)療保險才能生效。

(四)異地醫(yī)療保險管理、監(jiān)督成本極高

由于各地醫(yī)療保險地區(qū)政策上的差異，同時，地區(qū)之間又缺乏必要的溝通和協(xié)調(diào)，這使得原醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)很難對參保人員的異地就醫(yī)境況進(jìn)行有效的監(jiān)管，導(dǎo)致異地就醫(yī)者合法權(quán)益很難得到有效的保障，也容易產(chǎn)生醫(yī)療監(jiān)管漏洞，出現(xiàn)造成虛假、亂報現(xiàn)象，造成國家醫(yī)保基金的嚴(yán)重?fù)p失。

除此之外，異地醫(yī)療保險往往是事后審核，缺乏審核的時效性，而且相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)間也缺乏必要的溝通和協(xié)調(diào)，這使得醫(yī)療費用的發(fā)生往往缺乏真實性，容易出現(xiàn)虛假、亂報現(xiàn)象，從而造成了國家醫(yī)療資源、社會基金的浪費。因此，在異地醫(yī)療保險管理中，為了加強對異地醫(yī)療費用及醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通常會采用專人現(xiàn)場調(diào)查或者通過電話電函來加強與異地參保經(jīng)辦機構(gòu)間的溝通及協(xié)調(diào)，這就大大增加了異地醫(yī)療保險的監(jiān)管成本。

(五)異地醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)極不暢通[2]

目前我國各地的醫(yī)療保險管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫還沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，而只能依據(jù)各地經(jīng)濟社會發(fā)展實情自行進(jìn)行開發(fā)研究，從而造成了各地醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)的不暢通，相關(guān)的醫(yī)保信息和醫(yī)保數(shù)據(jù)也無法實現(xiàn)共享。因為參保人員的醫(yī)療保險信息只保存在了原參保地的數(shù)據(jù)庫中，這樣參保人員在異地就醫(yī)時就無法按照實際情況控制醫(yī)療費用，將給醫(yī)保結(jié)算帶來很大的麻煩，而且也特別容易延長審核和報銷的周期，影響異地就醫(yī)者病情的治療，這就使得看病貴、看病難的問題繼續(xù)惡化，從客觀上制約了我國醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展。

三、異地醫(yī)療保險管理所存在問題的原因分析

(一)醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次仍然偏低

當(dāng)前我國普遍實行的是市、縣統(tǒng)籌的醫(yī)療保險制度，各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不相同，這使得參加異地醫(yī)療保險的參保人員在就醫(yī)、報銷時常因地區(qū)差異而遭受許多不必要的損失，也給醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在異地醫(yī)療保險管理方面帶來了許多難題，影響醫(yī)保工作的正常開展。

(二)異地醫(yī)療保險管理的各個環(huán)節(jié)缺乏溝通

當(dāng)前各地醫(yī)療保險政策上的差異性，只能通過各地間溝通和協(xié)調(diào)才能得到有效解決，才能使異地醫(yī)療保險工作得以順利開展。但當(dāng)前不論是地區(qū)間的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)還是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都缺少這樣的溝通機制，因此在碰到問題后也不能得到及時解決，給異地醫(yī)療保險的參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)帶來了許多的不便，也加大了他們的各項開支和成本。例如，由于虛假、亂報等不誠信現(xiàn)象的普遍存在，在異地醫(yī)療保險管理中，為了加強異地醫(yī)療費用及醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通常會采用專人現(xiàn)場調(diào)查或者通過電話電函來加強與異地參保經(jīng)辦機構(gòu)間的溝通與協(xié)調(diào)，這就大大增加了異地醫(yī)療保險的監(jiān)管成本。

四、完善異地醫(yī)療保險管理的對策和建議

(一)逐步提升醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次

逐步提升醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，是從根本上解決參保人員異地就醫(yī)和異地結(jié)算的有效途徑。實現(xiàn)醫(yī)療保險在更高層次上統(tǒng)籌，就能在更大范圍內(nèi)實現(xiàn)自由就醫(yī)，能從根本上減少了異地就醫(yī)的發(fā)生。目前我們可以將縣、市級統(tǒng)籌逐步提升至省級統(tǒng)籌，從而實現(xiàn)省內(nèi)參保人員流動就醫(yī)實時結(jié)算。目前，省內(nèi)各地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立并開放省級統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的異地就醫(yī)人員的管理系統(tǒng)，形成異地就醫(yī)人員的信息歸集和統(tǒng)計匯總，實現(xiàn)省內(nèi)異地醫(yī)療保險的統(tǒng)一管理，異地就醫(yī)時可以執(zhí)行就診地的醫(yī)保管理規(guī)定，享受參保地的醫(yī)保政策待遇，并早日實現(xiàn)全省的醫(yī)保定點醫(yī)院監(jiān)管資源的共享，從而將目前的縣、市級統(tǒng)籌提升至省級統(tǒng)籌。

(二)建立異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺

目前，我國成都、江蘇等地區(qū)已經(jīng)建立起來的“省醫(yī)保結(jié)算中心”就是建立異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺的一個有益嘗試，為我國進(jìn)一步建立異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺指明了方向?，F(xiàn)階段我們可以省為單位，建立異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺，對省內(nèi)各市醫(yī)、縣保結(jié)算部門進(jìn)行統(tǒng)一管理，并在有條件的情況下逐步實現(xiàn)與省外的醫(yī)保結(jié)算部門間的統(tǒng)一管理。這樣，病患在異地就醫(yī)時，其就醫(yī)的醫(yī)保定點醫(yī)院就可憑借省級結(jié)算平臺，將病患的醫(yī)保信息傳輸至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，實現(xiàn)兩地醫(yī)保經(jīng)辦部門的定時費用結(jié)算，以減輕異地就醫(yī)參保人員的個人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

(三)統(tǒng)一異地醫(yī)療保險管理流程

制定統(tǒng)一的異地醫(yī)療保險管理流程，簡化異地醫(yī)療保險申辦、審核程序，對參保人員以電話或書面等形式就異地醫(yī)療保險的參保流程進(jìn)行詳盡的說明，使其明確申辦、審核過程中的各個環(huán)節(jié)，最大限度地減少異地就醫(yī)者“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。

(四)完善異地醫(yī)療保險的監(jiān)管體系

篇2

3、政府（農(nóng)業(yè)保險推動方）行為對農(nóng)業(yè)保險的影響政府支持“三農(nóng)發(fā)展”的主要方式有農(nóng)產(chǎn)品價格支持體系、農(nóng)民收入保障機制、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)補貼；以及政府補償機制、受災(zāi)救濟。目前農(nóng)業(yè)危險損失補償中僅有10%來源于保險公司的賠償，而且這個比例隨著中國人民財險公司的股份制轉(zhuǎn)型越來越低，90%仍然來源于政府補償，農(nóng)業(yè)保險對農(nóng)業(yè)危險的損失補償作用并未得到有效發(fā)揮。這一方面造成了政府財政壓力過大，政府不能為經(jīng)濟發(fā)展集中資金，另一方面造成了政府災(zāi)害救助對農(nóng)業(yè)保險的“擠出效應(yīng)”，也不利于促進(jìn)農(nóng)業(yè)保險作用的發(fā)揮。

二、我國政策性農(nóng)業(yè)保險發(fā)展的問題———利益相關(guān)者視角分析

1、農(nóng)民（農(nóng)業(yè)保險需求方）存在的問題分析在主觀上，農(nóng)民對農(nóng)業(yè)保險和保險機構(gòu)缺乏清晰的認(rèn)識。農(nóng)民不了解農(nóng)業(yè)保險、不清楚農(nóng)業(yè)保險的作用、看不到農(nóng)業(yè)保險的收益、看不清農(nóng)業(yè)保險較政府救濟的優(yōu)勢，不信任保險公司，不明白一旦發(fā)生農(nóng)業(yè)危險能否得到賠償、賠償多少、什么時候賠償?shù)葐栴}降低了農(nóng)民對保險的需求。在客觀上，保險產(chǎn)品不符合實際需求，農(nóng)民想保的保險公司不提供；保險金額過低，不足以補償生產(chǎn)成本；保險費過高；農(nóng)業(yè)保險保障風(fēng)險范圍狹窄，難于全面覆蓋農(nóng)業(yè)危險；索賠難，手續(xù)繁瑣，歷時“悠久”；理賠結(jié)果不公開、暗箱操作等影響了農(nóng)民的積極性。尤其是補償算不合理，起賠點過高。按照《河南省2010年農(nóng)業(yè)保險工作方案》和保險條款規(guī)定，暴雨、洪水（政府行蓄洪除外）、內(nèi)澇、風(fēng)災(zāi)、雹災(zāi)、凍災(zāi)造成損失且損失率達(dá)到30％起賠，或者旱災(zāi)、病蟲草鼠害造成損失且損失率達(dá)到70％起賠，賠款時對每次事故扣除10％的絕對免賠率，這極大影響了農(nóng)民投保積極性。

2、保險公司（農(nóng)業(yè)保險供給方）存在的問題分析一是保險公司借虛假承保和虛假理賠套取政府補貼資金。保險公司伙同相關(guān)職能部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（村委會）聯(lián)合造假，虛假承保，套取各級財政配套資金；或者虛報、夸大風(fēng)險損失，進(jìn)行虛假理賠；或者聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（村委會）均攤理賠款。二是保險公司基層隊伍不健全。目前，保險公司的基層機構(gòu)一般只設(shè)到縣級，鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者村級沒有保險公司網(wǎng)點，而且公司人員較少、力量薄弱、服務(wù)意識不強、服務(wù)水平有限。沒有足夠的力量進(jìn)行逐地、逐戶、逐項的宣傳、展業(yè)和理賠，只能夠借助基層行政組織來動員開展保險、上報損失情況、發(fā)放保險賠款，不可避免的產(chǎn)生賠款不能及時足額到位的現(xiàn)象。三是保險公司的逆向選擇問題。出于利潤最大化的目的，保險公司愿意開展利潤較高的農(nóng)村家庭財產(chǎn)保險、機動車輛保險和人身保險等險種，或者提供農(nóng)業(yè)干旱、洪澇保險，或者只能提供成本保險，而不愿或不能提量保險和收入保險。

3、政府（農(nóng)業(yè)保險推動方）存在的問題分析一是政府保費補貼規(guī)模有限，面對保險深度和廣度不斷擴大的農(nóng)業(yè)保險市場，中央和地方財政面臨著巨額的保費補貼缺口，這將極大增加政府財政負(fù)擔(dān)。個別地方政府不夠重視農(nóng)業(yè)保險或者財政困難，難以落實財政配套資金，影響保險公司開展農(nóng)業(yè)保險的積極性。二是農(nóng)業(yè)保險運行機制不健全、相關(guān)職能部門配合不力目前農(nóng)業(yè)保險由各級財政監(jiān)督，由各級政府和財政、農(nóng)業(yè)、畜牧、水利、氣象、保險公司等相關(guān)部門組成農(nóng)業(yè)保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。但有些地方尚未成立農(nóng)業(yè)保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，農(nóng)業(yè)保險工作交由鄉(xiāng)農(nóng)業(yè)服務(wù)中心負(fù)責(zé)；有些地方雖成立了班子，但人員不固定，不作為、“不管事”，形同虛設(shè)。三是監(jiān)管缺失。保險公司上報的種植業(yè)保險、養(yǎng)殖業(yè)保險的投保檔案，相關(guān)部門不詢問、不調(diào)查、不核實，就想當(dāng)然地蓋章確認(rèn)，使得保險公司產(chǎn)生投機獲利心理，出現(xiàn)虛保、騙保、冒保、替保、墊保等違規(guī)行為。農(nóng)業(yè)保險監(jiān)管缺失是導(dǎo)致農(nóng)業(yè)保險種種違規(guī)行為的根本原因。

三、我國政策性農(nóng)業(yè)保險發(fā)展的改進(jìn)建議———利益相關(guān)者視角分析

1、采取措施增加農(nóng)民的農(nóng)業(yè)保險需求（1）加強宣傳力度，向農(nóng)民普及農(nóng)業(yè)保險知識。通過政府工作人員下基層，保險公司人員深入農(nóng)戶定期開展宣傳教育工作；宣傳方式多樣化，利用報紙、電視、網(wǎng)絡(luò)等媒介，通過制定專欄、植入宣傳、海報宣傳等方式，普及農(nóng)業(yè)保險知識。（2）要針對農(nóng)民群眾需求，開發(fā)滿足農(nóng)民需要，適合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展需要和地方風(fēng)險特色的保險產(chǎn)品；開發(fā)多種風(fēng)險組合的“套餐”，滿足農(nóng)民對保障農(nóng)業(yè)收入、營業(yè)收入和其他收入、財產(chǎn)的多樣化保險需求。（3）降低農(nóng)民繳費壓力。各級財政承擔(dān)適當(dāng)增加保費補貼標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民參保積極性。

篇3

1當(dāng)前醫(yī)院管理與醫(yī)療保險之間的關(guān)系

舊的公費醫(yī)療制度已不能適應(yīng)市場發(fā)展的規(guī)律，以前是賣方市場，醫(yī)療費用由國家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過擴大規(guī)模來滿足自身的發(fā)展要求。患者與醫(yī)院間的關(guān)系是“求醫(yī)”與“被求”的關(guān)系，醫(yī)院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務(wù)院出臺了一系列新的醫(yī)保政策，并且新的《社會保險法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫(yī)患間的關(guān)系亦隨之改變，患者作為消費者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督，對醫(yī)院的限制也越來越嚴(yán)格，這就要求醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變立場，重新定論，加強自身管理以適應(yīng)市場。加強醫(yī)院管理，主要在于管理好人才、服務(wù)質(zhì)量、降低管理成本3個方面，培養(yǎng)和吸引高級人才是醫(yī)院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的保障，而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數(shù)的醫(yī)院提供的是普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是闌尾炎，很難區(qū)分出不同醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫(yī)院做的遠(yuǎn)不如企業(yè)，這也是由行業(yè)特性決定的，而隨著醫(yī)改的普遍推行就迫使醫(yī)院進(jìn)行改革，以適應(yīng)市場，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)。根據(jù)國務(wù)院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫(yī)保政策和實施細(xì)則。在城市享受醫(yī)保政策的職工人數(shù)在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫(yī)療市場上就占有了主導(dǎo)地位。于是醫(yī)保定點就診醫(yī)院的確定及適宜于醫(yī)保政策的管理模式就成了各醫(yī)院的競爭與改革的方向。

2醫(yī)療保險對醫(yī)院管理體系

篇4

第一，在醫(yī)保定點單位管理上，醫(yī)保管理部門要不斷的進(jìn)行督察，一旦發(fā)現(xiàn)問題，要及時采取針對性的措施，并正確制訂規(guī)章制度，從根本上防止醫(yī)保定點單位的不規(guī)范行為。還要對醫(yī)保定點單位出售的一些不規(guī)范物品，如保健品、化妝品、飲品等，進(jìn)行下架處理。

第二，在醫(yī)保管理政策不斷改進(jìn)的同時，醫(yī)保管理部門要把醫(yī)保政策的教育與培訓(xùn)作為重要任務(wù)，盡量讓醫(yī)保定點單位與參保者做到自行控制。對醫(yī)保定點單位要提倡“合理施治、減少浪費”的原則，認(rèn)真閱讀醫(yī)保制度，為醫(yī)?；颊咛峁┖玫木驮\條件和質(zhì)優(yōu)價廉的藥品，避免不規(guī)范的行為出現(xiàn)。對參保者要提倡“不亂就醫(yī)，不亂拿藥”的原則，使其了解醫(yī)保政策，有原則的使用自己的個人醫(yī)療帳戶。

篇5

中圖分類號：F840.64文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1006-0448(2000)01-0050-04

一

現(xiàn)行公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一方面缺乏對醫(yī)院和個人的有效約束機制，造成醫(yī)療資源的大量浪費，國家和企業(yè)負(fù)擔(dān)加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫(yī)療保險待遇，滿足不了社會主義市場經(jīng)濟體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度呢？是用另一項單一的醫(yī)療保險制度來代替，還是用一個多層次醫(yī)療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系應(yīng)該是醫(yī)療保險改革的唯一出路。

首先，建立多層次的醫(yī)療保障體系是提高醫(yī)療資源使用效率，滿足城鎮(zhèn)職工不同層次的醫(yī)療保險需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識的增強，人們對醫(yī)療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強身健體、購買各種保健營養(yǎng)藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫(yī)療保障制度來滿足人們不同的醫(yī)療需要。如果企圖由一項醫(yī)療保險制度來滿足包括保健在內(nèi)的所有醫(yī)療需求，一方面過高的醫(yī)療費用政府和企業(yè)無法承擔(dān)，另一方面加大了醫(yī)療費用控制和管理的難度，更易造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費，使得有的人醫(yī)療消費滿足過度，有些人的疾病又得不到治療的現(xiàn)象更為突出。這不僅不能消除公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無法適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟的要求。這與醫(yī)療保險改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實需要花費大量的醫(yī)療費用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度，勢必會導(dǎo)致一些有客觀需要的人群的醫(yī)療得不到保障，給醫(yī)療保險體制轉(zhuǎn)換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫(yī)療費用也較高。大多數(shù)老年人都是因疾病在醫(yī)療搶救無效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫(yī)療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應(yīng)針對老年人口這一特殊的醫(yī)療消費群體給予更多的關(guān)注，提供多層次的適合他們特點的醫(yī)療保障措施。對于現(xiàn)在的退休職工來說，還不僅僅如此，由于在傳統(tǒng)醫(yī)療保險體制中，政府或企業(yè)把職工醫(yī)療的費用都包下來了，因而，發(fā)給職工的工資中就不包括這部分資金，同時職工也沒有為自己將來看病積攢醫(yī)療費的意識。如今要在這種無積累、無準(zhǔn)備的情況下過渡到新的醫(yī)療保險制度，他們在經(jīng)濟上和心理上都很難適應(yīng)。因此必須根據(jù)各個群體的客觀需要建立多層次的醫(yī)療保障制度，即用一個多層次的醫(yī)療保障體系來代替單一的“全包型”的醫(yī)療保險制度。

其次，建立多層次的醫(yī)療保障體系是由醫(yī)療需求本身難預(yù)測、高風(fēng)險的特點決定的。與其他需求相比，醫(yī)療需求更具有事前的不確定性。人們對自己何時患病是難以預(yù)測的，不可能像購買其他商品那樣，對購買時間、數(shù)量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發(fā)生，患者就無法加以選擇，哪個時候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進(jìn)行怎樣的治療都只能由醫(yī)生根據(jù)病情來確定。這些特點使得醫(yī)療保險的提供既有必要，又帶有很大的風(fēng)險。由于人們對疾病一般無法預(yù)測，在平時身體好的時候很少想到自己會生病，在自己年富力強的時候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫(yī)療需求而儲備足夠的資金。這就需要外力的推動，一方面，強化人們對疾病的認(rèn)識，另一方面，在醫(yī)療資金上給予幫助。醫(yī)療保險制度的建立，正是將人們不自覺的醫(yī)療資金籌集行為用制度的形式規(guī)范起來，同時，企業(yè)和社會也承擔(dān)起相應(yīng)的職責(zé)。此外，也正是醫(yī)療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性，使醫(yī)療保險風(fēng)險尤其是老年人的醫(yī)療保險風(fēng)險巨大。任何一種單一的保險制度都無法承擔(dān)這一風(fēng)險。因此，為了分散醫(yī)療保險的風(fēng)險，也只能建立多層次的醫(yī)療保障體系。

最近，建立多層次的醫(yī)療保障體系也是社會醫(yī)療保險本身的性質(zhì)和經(jīng)濟發(fā)展水平?jīng)Q定的。社會醫(yī)療保險不僅具有強制性，而且具有普遍性，即要對符合條件的所有人口普遍實行醫(yī)療保險。同時，由于目前我國還處于社會主義初級階段，社會生產(chǎn)力水平不高，綜合經(jīng)濟實力不強，各地經(jīng)濟發(fā)展、居民收入也不平衡，不少企業(yè)效益欠佳，職工收入偏低，企業(yè)改革和政府機構(gòu)改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮(zhèn)勞動者提供完全醫(yī)療保障的能力。也就是說，在目前生產(chǎn)力水平不太發(fā)達(dá)的情況下，我國的社會醫(yī)療保險只能解決大多數(shù)人普遍出現(xiàn)的疾患，保障大多數(shù)人的基本醫(yī)療。而對發(fā)生概率相對較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫(yī)療需要，社會醫(yī)療保險是無法解決的，只能通過其它醫(yī)療保險途徑來解決。這樣既能調(diào)動其他保險主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時還可以滿足人們在基本醫(yī)療保險之外的其他醫(yī)療需求。

二

建立多層次的醫(yī)療保障體系是與我國政府醫(yī)療保險改革思路相吻合的。1998年12月國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》。雖然在《決定》中沒有明確提出建立多層次醫(yī)療保障體系，但仔細(xì)分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫(yī)療保障之外的其它的醫(yī)療保障制度實際上是落實《決定》的配套措施。如果沒有其他醫(yī)療保障制度的配合，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是很難建立和有效地運作的。同時，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障也是不健全和不完備的。

1998年12月國務(wù)院頒發(fā)的《決定》是在總結(jié)1994年國務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》（即九江、鎮(zhèn)江試點方案），1996年國務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點意見》（即50多個城市的擴大試點方案）的經(jīng)驗，考慮我國經(jīng)濟不太發(fā)達(dá)的國情的基礎(chǔ)上形成的。1998年新的醫(yī)改方案的基本走向是：社會醫(yī)療保險只保障職工的基本醫(yī)療，即使在基本醫(yī)療中也強調(diào)了個人的責(zé)任，至于其它的醫(yī)療需求只能由另外的醫(yī)療保障制度來滿足。據(jù)此，在方案設(shè)計上，它一方面沿襲了前兩個試點方案中“個人賬戶與社會統(tǒng)籌”相結(jié)合的基本改革框架，建立了由單位和個人共同負(fù)擔(dān)的籌資機制。另一方面，更進(jìn)一步強調(diào)“低水平，廣覆蓋”的原則，強調(diào)社會醫(yī)療保險的有限責(zé)任。這主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1.降低了醫(yī)療保險金的籌集比例。根據(jù)目前企業(yè)效益不佳的現(xiàn)狀，為了減輕企業(yè)的負(fù)擔(dān)，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮(zhèn)江兩個試點城市的醫(yī)改方案相比明顯降低?！皟山痹圏c時的籌資比例是工資總額的11%（其中個人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個人交納2%）。這意味著醫(yī)療費用的支付標(biāo)準(zhǔn)要相應(yīng)降低，基本醫(yī)療保險的保障水平也要相應(yīng)降低，個人負(fù)擔(dān)比例提高。

2.嚴(yán)格劃定了“個人賬戶”與“社會統(tǒng)籌”的支出范圍。在近幾年的醫(yī)療改革試點中，各地探索了多種“個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合”（簡稱“統(tǒng)賬結(jié)合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”?！爸蓖ㄊ健笔侵覆环执笮〔『烷T診住院，醫(yī)療費用都先從個人賬戶支付，個人賬戶用后，超支到一定數(shù)額（比如個人年工資的5%），再由社會統(tǒng)籌基金報銷，但個人仍須自負(fù)一部分。這種“三段相通”的運作模式，保障水平較高，但激勵和約束作用發(fā)揮不夠，不利于統(tǒng)籌基金的平衡。“兩立式”是指將個人賬戶和統(tǒng)籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個人賬戶主要支付小額醫(yī)療費用和門診醫(yī)療費用，超額自負(fù)；統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用，個人仍要自負(fù)一定比例。這種方案增加了個人責(zé)任，約束力也明顯增強。1994年九江、鎮(zhèn)江醫(yī)療保險試點時采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統(tǒng)籌基金難以平衡。所以，在國務(wù)院1998年頒布的《決定》中規(guī)定：“統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占”。這實際上表明，新的醫(yī)改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個人醫(yī)療賬戶的合理使用，減輕了統(tǒng)籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認(rèn)對于一些身體素質(zhì)較差、大病小病不斷的人來說，醫(yī)療費用自負(fù)的比重就較大，如果沒有其他的醫(yī)療保險制度的支持，個人恐怕很難負(fù)擔(dān)。3.提高了進(jìn)入“統(tǒng)籌基金”的門檻。1998年新方案除劃定了個人賬戶和社會統(tǒng)籌的支出范圍，明確指出了統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用之外，還規(guī)定了“統(tǒng)籌基金”的起付標(biāo)準(zhǔn)。即職工生了大病，符合“統(tǒng)籌基金”支付范圍的，如果醫(yī)療費用沒有超過個人年工資的10%，須自己負(fù)擔(dān)，只有超過年工資10%的部分才能按比例在“統(tǒng)籌基金”中報銷。1994、1996年醫(yī)療改革試點方案也規(guī)定了進(jìn)入“統(tǒng)籌基金”起付標(biāo)準(zhǔn)，但主要是在“直通式”模式下運作，且起付標(biāo)準(zhǔn)超過職工年工資的5%。無疑，也進(jìn)一步加大了個人支付的力度。這也是1998年醫(yī)療保險改革方案“低水平”的一種體現(xiàn)。

4.設(shè)立了“統(tǒng)籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫(yī)療試點沒有“封頂線”不同，《決定》增加了“統(tǒng)籌基金”對最高支付限額的控制，規(guī)定最高支付額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，并且明確指出“超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決”。根據(jù)全國40多個城市的抽樣調(diào)查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬元。這樣一個數(shù)額對于一些治療費用高達(dá)幾十萬元的大病來說是杯水車薪，超過“封頂線”的部分只能通過其他保障機制來彌補。在醫(yī)療費用超過“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不交納基本醫(yī)療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費的比例給予適當(dāng)照顧?！钡@對于減輕退休人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用仍是有限的。

綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫(yī)療保險方案，是從保障全體城鎮(zhèn)勞動者的基本醫(yī)療需求的角度制定的，它沒有更多的考慮患病機率高的特殊群體。這一制度實施的前提就是要建立多層次醫(yī)療保障制度予以補充。否則，一方面會導(dǎo)致一些特殊群體的醫(yī)療水平下降，造成部分人群“有病不能醫(yī)”的嚴(yán)重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒有其他的醫(yī)療費用來源，最終政府還是要在基本醫(yī)療保險中通過開“小口子”的辦法來解決他們的醫(yī)療問題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個人賬戶上的錢等手段來沖擊基本醫(yī)療保險制度。這些無疑都會給基本醫(yī)療保險帶來壓力，影響基本醫(yī)療保險制度的實施。

三

那么，多層次的職工醫(yī)療保障體系到底由哪些部分組成？它們又如何構(gòu)成一個有機的整體呢？我們認(rèn)為根據(jù)目前我國的生產(chǎn)力發(fā)展水平，醫(yī)療保險體系應(yīng)該由基本醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、職工大病補充醫(yī)療保險、互助醫(yī)療基金、老年人口醫(yī)療專項基金等5個層次組成。這5個層次構(gòu)筑了多道防線：其中基本醫(yī)療保險的個人賬戶，構(gòu)成了職工醫(yī)療的第一道防線，職工平時有一些小病痛可通過個人賬戶解決。當(dāng)發(fā)生了大病，屬于統(tǒng)籌基金的支付范圍，并達(dá)到統(tǒng)籌基金支付起點但低于最高限額時，則由社會統(tǒng)籌基金承擔(dān)大部分醫(yī)療費用，社會統(tǒng)籌基金則構(gòu)成了第二道防線。當(dāng)職工得了重病，醫(yī)療費用超出了“封頂線”，那么大病保險就成了第三道防線。商業(yè)醫(yī)療保險、互助醫(yī)療基金則主要作為那些長期患病、患重病職工醫(yī)療資金的重要補充來源。此外，對于那些高齡退休職工的醫(yī)療，則可以通過老年人口醫(yī)療專項基金來加以幫助。這便形成了以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，職工大病補充醫(yī)療保險為延伸，商業(yè)醫(yī)療保險、互助醫(yī)療基金、老人醫(yī)療專項基金為補充的“五位一體”的職工醫(yī)療保險體系。為了使各項制度順利建立并真正發(fā)揮作用，達(dá)到預(yù)期的整體效果，應(yīng)做好如下幾個方面的工作：

1.各地應(yīng)在充分調(diào)查研究的基礎(chǔ)上制定基本醫(yī)療保險方案。與前幾個醫(yī)療保險改革方案不同，1998年的方案根據(jù)我國幅員遼闊、各地經(jīng)濟狀況差別較大的特點，只是提出基本醫(yī)療保險改革的宏觀控制標(biāo)準(zhǔn)，具體方案還有賴于各地根據(jù)自己的實際情況自行制定。比如，《決定》規(guī)定除個人繳費全部記入醫(yī)療保險個人賬戶外，還要從單位繳費中按30%左右的比例劃入個人賬戶。但這只是一個平均數(shù)、一個控制數(shù)。各地在確定個人賬戶比例時，必須根據(jù)參保人員的類別和年齡結(jié)構(gòu)來確定劃入比例，年齡越大，劃入個人賬戶的比例應(yīng)越高。又如，《決定》規(guī)定了統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額分別為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右和當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，而這些比例在各地到底是多少金額還必須進(jìn)行具體測算。再如，《決定》沒有對進(jìn)入統(tǒng)籌基金后個人自付的比例加以規(guī)定。個人如何支付、支付多少還要由各地具體確定。在方案中類似的問題還有很多。所以，進(jìn)行充分的調(diào)查、科學(xué)的測算便成為各地基本醫(yī)療保險方案制定乃至實施的基礎(chǔ)性工作。否則，會影響基本醫(yī)療改革的效果，動搖多層次醫(yī)療保險體系的基礎(chǔ)。在調(diào)查測算中，必須注意范圍的廣泛性、項目的完備性、方法的科學(xué)性、數(shù)據(jù)的可靠性。

2.醫(yī)療保險配套措施的改革要跟上。各地的基本醫(yī)療改革方案正常的運作，多層次醫(yī)療保險體系的建立，不僅取決于方案本身，還取決于與之相關(guān)的配套措施的改革。為了落實基本醫(yī)療保險改革方案，積極推進(jìn)多層次的醫(yī)療保險體系的建立，首先，要改革現(xiàn)行的醫(yī)療機構(gòu)，相應(yīng)地建立多層次的醫(yī)療機構(gòu)體制。一是國家集中財力辦好社會保障型的醫(yī)療機構(gòu)，使其成為醫(yī)療保險的主要載體，承擔(dān)起讓“人人享有基本醫(yī)療”的職責(zé)。二是商業(yè)經(jīng)營型醫(yī)療機構(gòu)，滿足人們更高層次的醫(yī)療保險需求。三是進(jìn)行股份制型醫(yī)療機構(gòu)的試點，形成醫(yī)療服務(wù)的競爭機制。其次，應(yīng)實施醫(yī)、藥經(jīng)營分離制度。實行醫(yī)院出處方、藥店售藥品、患者直接購藥的制度，使醫(yī)藥經(jīng)營走向?qū)I(yè)化。醫(yī)藥經(jīng)營的分離，最終將減少目前因追求藥品留成利益造成的用藥過度現(xiàn)象，控制道德風(fēng)險，減輕患者和醫(yī)療保險的壓力。再次，要理順醫(yī)藥價格體制。藥品費、醫(yī)療費，既與每個患者息息相關(guān)，又與政府的財政密切相連，是醫(yī)療保險制度運行的關(guān)鍵。因此，加強對他們的管理極為重要。但是鑒于我國對藥品的價格已放開的現(xiàn)實，要對全部藥品價格和醫(yī)療收費進(jìn)行統(tǒng)一管理，既不可能，也無必要。理順醫(yī)藥價格體制主要是要區(qū)別“基本”和“享受”兩種需求，對基本醫(yī)療服務(wù)項目及藥品要統(tǒng)一定價和統(tǒng)一管理，對醫(yī)療技術(shù)的勞務(wù)價格可適當(dāng)?shù)靥岣摺?/p>

篇6

（一）大多數(shù)單位（機關(guān)和事業(yè)單位占93．l％，企業(yè)占85．2％）指出他們能夠接受的“基本醫(yī)療”部分的籌資比例在8％以下，能夠接受的封頂線為當(dāng)?shù)厣鐣昶骄べY的3至5倍。超過半數(shù)的單位（機關(guān)事業(yè)單位為67％，企業(yè)為54．3％）不愿為單位職工投保補充醫(yī)療保險，不愿意投保的主要原因是單位負(fù)擔(dān)不起；愿意投保的單位能接受的繳費比例約為職工工資的2％左右。這反映出許多企業(yè)特別是國有大中型企業(yè)負(fù)擔(dān)較重的實際情況。因此，補充醫(yī)療保險方案只能采取非強制性的自愿參保方式，保險費亦不能定得過高。

（二）愿意自辦或為職工投保補充醫(yī)療保險的單位大多希望參加社會保險經(jīng)辦機構(gòu)開辦的補充醫(yī)療保險，并愿意用不超過職工工資總額的3％來自辦或參加社會保險經(jīng)辦機構(gòu)開辦的補充醫(yī)療保險。這說明由社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)開辦自愿參保的補充醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險的補充，除具有得天獨厚的優(yōu)勢外，也符合廣大職工和單位的愿望。

（三）大多數(shù)職工（占68．7％）認(rèn)為所在單位不會為其購買商業(yè)醫(yī)療保險。超過60．9％的職工個人不愿意投保商業(yè)醫(yī)療保險，不愿意投保的主要原因是經(jīng)濟上負(fù)擔(dān)不起和對商業(yè)保險公司缺乏信任感，愿意投保的個人大多（占56．1％）僅愿意每年拿出不多于100元來購買商業(yè)醫(yī)療保險。這在一定程度上表明，商業(yè)保險公司雖然具有靈活、高效和服務(wù)周到等優(yōu)點，但由于目前我國整個商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展還處于起步價段，廣大職工和單位對保險公司的信任度不高，對其支付能力還不放心。這是商業(yè)保險公司在設(shè)計補充醫(yī)療保險產(chǎn)品時應(yīng)當(dāng)加以考慮的因素。

二、補充醫(yī)療保險發(fā)展趨勢試析

（一）補充醫(yī)療保險將成為影響勞動力流動的因素之一。

社會主義市場經(jīng)濟的體制框架的結(jié)構(gòu)之一就是多層次的社會保障體系。任何形式的市場經(jīng)濟都無法回避一種情況，即市場機制的優(yōu)勝劣汰功能作用的結(jié)果會增大社會成員生存和生活的風(fēng)險。而社會保障體系作為社會發(fā)展過程的減震器具有不可替代的作用。在中國的現(xiàn)階段，在社會保障各個項目中養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險對于勞動力的流動影響最大。這種影響表現(xiàn)在兩個層面。一是，用人單位有沒有這兩種社會保險。如果有的單位被社會保險所覆蓋，而有些單位尚未進(jìn)入社會保險的保障范圍，則條件較好的勞動力將首先考慮向有社會保險的單位流動。當(dāng)然，來自農(nóng)村的勞動力和在勞動力市場上處于劣勢的人往往不得不選擇那些沒有社會保險的工作崗位。二是，用人單位的社會保險水平高不高。在同樣都有基本社會保險的單位中（主要是養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險），勞動者的流向?qū)⑷Q于用人單位的補充社會保險的保障程度。因此，補充醫(yī)療保險將和補充養(yǎng)老保險共同構(gòu)成直接影響勞動力流向的首選因素之一。凡是建立補充醫(yī)療保險的單位在吸引和留住人才方面，特別是中年人才方面，具有明顯的優(yōu)勢；相反，無力或不愿建立補充醫(yī)療保險的用人單位在此方面將相形見絀。

（二）補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險之間將形成明顯的相關(guān)性。

1．時間上的相關(guān)性。

從實行補充醫(yī)療保險地區(qū)的情況看，補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的改革實踐在時間上的關(guān)系有兩種情況。一是，在整個醫(yī)療保險制度改革的大背景之下，基本醫(yī)療保險制度先行起步。在此之后的兩至3年，補充醫(yī)療保險亦將開始建立，如四川和山東威海。二是，隨著整個醫(yī)療保險制度改革的啟動，補充醫(yī)療保險制度與新型的基本醫(yī)療保險制度同時起步，如廈門市?？梢灶A(yù)計，在全國范圍內(nèi)，補充醫(yī)療保險與新型基本醫(yī)療保險啟動的時間差并不長。補充醫(yī)療保險將是緊隨基本醫(yī)療保險之后的涉及地區(qū)廣、覆蓋單位多的醫(yī)療保險制度改革的一大景觀。因此，對補充醫(yī)療保險及早進(jìn)行理論研究和政策立法研究是十分必要的。

2．補充醫(yī)療保險的進(jìn)程將影響基本醫(yī)療保險改革的速度。

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3.存在免費醫(yī)?？ǚ簽E使用和冒卡就醫(yī)的問題。為滿足離休干部、符合離休條件的建國前參加工作的退休老工人、四級以上退休工殘人員這些企業(yè)中的特殊群體就醫(yī)的需要，企業(yè)為他們辦理了免費醫(yī)保卡，即就醫(yī)過程中的所有項目都是免費的，全免人員看病、開藥無論花多少錢，自己不花一分錢。一些不自覺的人認(rèn)為“這是自己的待遇不花白不花，花起來很隨便”，滋長了免費醫(yī)療卡濫用的不正之風(fēng)。一方面一人全免全家受益，小病大養(yǎng)，空掛床住院，醫(yī)生給患者開大處方等等；另一方面將磁卡借給親戚朋友，而醫(yī)院由于就醫(yī)者數(shù)量多，對醫(yī)?？ǖ墓芾聿怀墒?，醫(yī)院很難做到核對是否是本人持卡就醫(yī)。因此，出現(xiàn)了許多沒有醫(yī)保卡的員工或非本企業(yè)人員借用醫(yī)?？ǖ默F(xiàn)象，冒名開藥、冒名檢查、冒名住院的現(xiàn)象比較嚴(yán)重。造成了醫(yī)療費用的大幅增長，不僅給社會帶來不正當(dāng)?shù)娘L(fēng)氣，也給企業(yè)增加了醫(yī)保費用上負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療統(tǒng)籌金的大量流失和浪費。

4.如何監(jiān)督醫(yī)療行為和收費的問題。完全依靠患者自己去監(jiān)督醫(yī)療行為和收費，不可能也不現(xiàn)實。由于醫(yī)患雙方的信息不對稱,即患者缺乏對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行事先判斷的知識和能力,在求醫(yī)的過程中,患者缺乏對醫(yī)療服務(wù)的提供者所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的準(zhǔn)確信息。另一方面患者在接受治療時不能討價還價,其偏好與選擇同在市場上選購其他物品與服務(wù)不一樣,對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的選擇完全處于一種被動狀態(tài),很難控制醫(yī)療服務(wù)的種類與數(shù)量。在這種情況下,當(dāng)醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系時,在利益驅(qū)動下,醫(yī)院提供過度服務(wù)、亂收費，醫(yī)生給患者開大處方、小病大醫(yī)就成為一種必然出現(xiàn)的情況。

5.醫(yī)院的醫(yī)療收費缺乏監(jiān)督。雖然山西省有醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)，國家有藥品最高限價，但是除了物價局和藥品監(jiān)督局每年一次的象征性檢查外，其它時間就沒有了監(jiān)督。導(dǎo)致醫(yī)院在利益驅(qū)動下，擅自提高標(biāo)準(zhǔn)，巧立名目亂收費、隨意收費等。

二、醫(yī)保管理的對策

1.建立實時有效的監(jiān)督管理機制。在醫(yī)院的運營過程中，大多數(shù)醫(yī)院實行“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度，這種機制為醫(yī)保管理工作造成了很大的難度。此外，由于大多數(shù)患者缺乏醫(yī)藥知識，難以擺脫對醫(yī)生的依賴，而這就會造成醫(yī)?；鸬拇罅坷速M，醫(yī)保部門必須對這種狀況形成有效的監(jiān)督控制和實時的跟蹤，建立有效合理的監(jiān)督機制。對社會反映大，問題多的病人，重點病種進(jìn)行重點檢查，對有疑問且難以確定的問題，應(yīng)進(jìn)行全面跟蹤檢查，在實行過程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的問題應(yīng)及時做好登記，做好監(jiān)督工作。

2.更新醫(yī)保觀念，不斷開拓新思路。由于醫(yī)療政策的不斷調(diào)整和完善，定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)觀念往往隨著政策調(diào)整發(fā)生變化，在管理工作中醫(yī)療保險機構(gòu)也應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整和醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)觀念的變化而不斷探索管理工作新思路，調(diào)整管理辦法，研究新措施，不能停留在原始的管理辦法上。否則就不可能發(fā)現(xiàn)新問題、新矛盾，管理工作就會處于被動的局面。

3.建立全免人員的激勵政策。對離休干部、符合離休條件的退休老工人、因工全殘退休職工給予一定的健康激勵政策，除個人賬戶外每年另加注4000元的年度醫(yī)療金，用于住院押金和醫(yī)療費用結(jié)算，年度醫(yī)療金余額到當(dāng)年12月底結(jié)清，余額的50%獎勵給本人。

4.不斷完善醫(yī)保的信息平臺，建立實時動態(tài)監(jiān)測平臺。為了滿足“實時管理”的需要，必須完成計算機“實時管理”系統(tǒng)，對住院病人的醫(yī)療、檢查、用藥情況實行監(jiān)察，對反復(fù)住院病人進(jìn)行監(jiān)控，對特殊病種、特殊治療隨時備案登記。

（1）設(shè)立醫(yī)院藥品量化管理功能，醫(yī)保藥品在最初錄入時按照藥品最小規(guī)格進(jìn)行了處方量的控制，計算機系統(tǒng)對所有醫(yī)保藥品的最大處方量自動設(shè)限（急性病用藥3日量，慢性病用藥15日量），系統(tǒng)自動計算用藥天數(shù)并做記錄，職工開醫(yī)保藥受到量化限制，在系統(tǒng)記錄時間內(nèi)，不得重復(fù)開藥。這樣就使大處方、冒名開藥、亂開藥的現(xiàn)象明顯減少。

（2）設(shè)立慢性病系統(tǒng)化管理監(jiān)控。職工患指定的慢性病，醫(yī)保中心根據(jù)按國家慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確認(rèn)后錄入計算機系統(tǒng)，系統(tǒng)對慢性病與特定用藥進(jìn)行對應(yīng)，未登記慢性病的患者，就醫(yī)對相應(yīng)的特定用藥不予劃價，合理地管理了特殊藥品。

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2.異地就醫(yī)監(jiān)管難度較大

由于我國現(xiàn)階段對于異地就醫(yī)患者與參保地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)的協(xié)調(diào)機制并不完善，因而在管理異地就醫(yī)患者方面也存在較大的難度，最終導(dǎo)致異地就醫(yī)患者的相關(guān)權(quán)益無法得到保障，并且一些異地就醫(yī)人員甚至?xí)冕t(yī)療保險制度的漏洞套取高額的賠償基金。

二、加強醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理工作的相關(guān)對策

1.全面提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次

相關(guān)部門可以將縣級、市級醫(yī)保統(tǒng)籌逐步過渡到更高的層次，從而實現(xiàn)全方位的自由就診，降低異地就診率。對于各個省內(nèi)的醫(yī)療保險參保人員進(jìn)行異地就診時，可以通過統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的方式推行就診地區(qū)的醫(yī)療保險管理體制，充分享受參保地區(qū)的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)與待遇。

2.構(gòu)建完善的異地就醫(yī)患者醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移體制

由于異地就醫(yī)管理與參保人員與定點結(jié)構(gòu)管理有所不同，其涉及的領(lǐng)域較為廣泛、牽涉的關(guān)系面十分復(fù)雜。為此，國家有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)制定出全面統(tǒng)一的法規(guī)政策，進(jìn)一步明確退休異地居住人員的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移條件，制定合理的轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)、基金補償機制與醫(yī)療費用報銷標(biāo)準(zhǔn)等。

3.統(tǒng)籌完善醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)

我國各城市地區(qū)的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)都存在很多不同之處，這是導(dǎo)致當(dāng)前我國異地就醫(yī)管理體制不完善的一個重要原因。隨著“金保工程”的推行與深入，相關(guān)部門可以利用這一特點以省為單位，統(tǒng)籌完善當(dāng)前醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)。完善合理的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)體系可以大大節(jié)約醫(yī)保管理中異地就醫(yī)的成本與網(wǎng)絡(luò)維護(hù)成本，還能夠?qū)︶t(yī)?；鹆飨蚣搬t(yī)保管理部門進(jìn)行有效及時的監(jiān)督。除此之外，統(tǒng)一完善的網(wǎng)絡(luò)體系還可以使相關(guān)部門及時掌握醫(yī)?；疬\行動態(tài)，從而依據(jù)情況的變化制定出科學(xué)的調(diào)整政策。

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1999年4月13日凌晨6點，患者時某來到青湖衛(wèi)生院求醫(yī)。經(jīng)當(dāng)班醫(yī)生診斷為普通感冒。因為是急診時間，醫(yī)生按規(guī)定沒給她打青霉素，而給她開了丁胺卡那霉素進(jìn)行點滴治療。但一瓶丁胺卡那霉素還未掛完，時某就臉色青紫，呼吸急促。經(jīng)醫(yī)生及時搶救無效后死亡。尸體解剖結(jié)果表明，時某是特異體質(zhì)致藥物過敏死亡?；颊呒覍儆?002年5月訴至縣法院要求賠償。訴訟中經(jīng)連云港市醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定此為非醫(yī)療事故。法庭審理后認(rèn)為，雖然被告在對受害人時某的診療搶救過程中沒有過錯，但由于時某的死亡與衛(wèi)生院的診療行為之間具有一定的因果關(guān)系，因此雙方應(yīng)按照公平原則各自承擔(dān)50％的責(zé)任。一審判決衛(wèi)生院賠償原告209460元。衛(wèi)生院不服，提起上訴。二審予以駁回，維持原判。

二、法院判決的依據(jù)

本案是一起典型的醫(yī)療意外引發(fā)的醫(yī)療糾紛。醫(yī)療意外與醫(yī)療事故不同。醫(yī)療事故是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。由于存在醫(yī)方的過失，依照侵權(quán)行為法的過錯責(zé)任原則，當(dāng)然應(yīng)由其承擔(dān)責(zé)任。而在醫(yī)療意外中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動雖然在客觀上造成了患者出現(xiàn)不良后果的損害事實，但這不是出于醫(yī)務(wù)人員的故意或過失，而是由于不能預(yù)見或不可抗拒的原因所引起。由于醫(yī)方?jīng)]有主觀上的過錯，因此不能依據(jù)過錯責(zé)任原則要求其承擔(dān)責(zé)任。對患方（即患者及其親屬）來說，也不存在他們在醫(yī)療意外中的主觀過錯問題，因而也不可能要求他們承擔(dān)過錯責(zé)任。由于醫(yī)患雙方均無過錯，根據(jù)《民法通則》第132條的規(guī)定：“當(dāng)事人對造成損害都沒有過錯的，可以根據(jù)實際情況，由當(dāng)事人分擔(dān)民事責(zé)任。”法院就此適用公平責(zé)任原則判決由本案醫(yī)患雙方當(dāng)事人對損害后果分擔(dān)責(zé)任。

三、雙方分擔(dān)醫(yī)療意外風(fēng)險模式之不足

法院適用公平責(zé)任原則判決醫(yī)患雙方共同對醫(yī)療意外造成的患者人身損害負(fù)責(zé)，實際上即是將醫(yī)療意外的風(fēng)險分配由醫(yī)患雙方共同承擔(dān)。這種風(fēng)險（責(zé)任）分配模式在法律上有一定的根據(jù)，但就其在實際應(yīng)用中的經(jīng)濟和社會效果而言，尚有一定的不足之處。

從經(jīng)濟效果來看，其一，對患方來說，患方自行承擔(dān)一部分損害后果，意味著他將承受起一定的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。這種經(jīng)濟上的負(fù)擔(dān)非屬于家庭計劃之中，是一種額外的負(fù)擔(dān)，會對患方正常的生活造成沖擊。對某些患者及其家庭來說，更會使其生活難以為繼。而醫(yī)療意外是直接作用于人的身體造成危害，一旦發(fā)生，損害后果通常會比較嚴(yán)重。對此問題，風(fēng)險分擔(dān)模式并沒有加以考慮。其二，對醫(yī)方來說，醫(yī)療意外是醫(yī)療活動中客觀存在的現(xiàn)象，無法根本克服。如每一次醫(yī)療意外都要醫(yī)方承擔(dān)一定的責(zé)任，作出一定的經(jīng)濟開支，累計起來將是一筆沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。據(jù)江蘇省對醫(yī)療糾紛所作的一次調(diào)查顯示，只有25％左右的醫(yī)療糾紛的真正起因是醫(yī)療事故。因此，依據(jù)公平責(zé)任原則要求醫(yī)方就醫(yī)療意外分擔(dān)部分責(zé)任，盡管不是全部責(zé)任，累計起來也將使醫(yī)院難以承受。如何面對這種狀況，風(fēng)險分擔(dān)模式也沒有觸及。

從社會效果來看，其一，對患方來說，如個人及家庭難以消解這種經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，影響了個人和家庭生活安定，則會增加社會救助的負(fù)擔(dān)。其二，對醫(yī)方來說，負(fù)擔(dān)難以承受的累計而至的巨大經(jīng)濟開支，必然會影響醫(yī)療單位的生存和發(fā)展；而且會使醫(yī)務(wù)人員因怕?lián)L(fēng)險，不敢大膽實施正常的醫(yī)療手段，不敢采用醫(yī)療新技術(shù)，只得采取自衛(wèi)性醫(yī)療措施。這顯然不利于醫(yī)療技術(shù)水平的提高，將阻礙整個國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對患方群體及整個社會都不利。其三，風(fēng)險分擔(dān)模式對醫(yī)患雙方所關(guān)注的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)問題未加考慮，雙方間的糾紛并未從根本上消除，增加了社會不穩(wěn)定因素。

四、建立醫(yī)療意外保險制度的思考

法院依據(jù)公平責(zé)任原則判決由醫(yī)患雙方分擔(dān)責(zé)任，只是在醫(yī)患雙方間對醫(yī)療意外風(fēng)險的承擔(dān)作出了劃分，尚留有諸多不足亟待完善。必須設(shè)計其他解決方案與之配合應(yīng)用，以期能更好地應(yīng)對風(fēng)險，從根本上解決醫(yī)患雙方間的糾紛。為此，應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療意外保險制度。理由如下：

第一，醫(yī)療意外可以納入保險制度所指稱的危險范疇?！盁o危險則無保險”，危險的存在是構(gòu)成保險的第一要素。它具有如下四個特征：危險發(fā)生存在可能、危險發(fā)生時間不能確定、危險所導(dǎo)致的后果不能確定、危險的發(fā)生并非故意造成的。醫(yī)療意外是醫(yī)方無法預(yù)料和防范的意外事件，在正常的醫(yī)療過程中存在著發(fā)生的可能；人們并不能確定醫(yī)療意外發(fā)生的具體時間；醫(yī)療意外造成了病人人身損害，但造成多大損害人們事先也無法預(yù)料，損害后果不確定；醫(yī)療意外也不是患方或醫(yī)方故意造成的危險。由此可見，醫(yī)療意外，作為一種危險，符合保險危險的四個特征，屬于保險危險的范疇，可以作為保險制度適用的對象。

第二，針對醫(yī)療意外設(shè)立保險制度符合一般保險制度對危險事故所致?lián)p失進(jìn)行補償?shù)哪康??！盁o損失，無保險”，一般保險的機能在于進(jìn)行損失補償，保障社會生活的安定。在醫(yī)療意外所致的人身傷害事故中，其后果不僅是一個生命的結(jié)束或健康受到損害，而且由此還必然給本人或他人帶來直接的經(jīng)濟損失。醫(yī)療意外保險制度雖然不能填補前者，卻可以填補后者，由此而減輕或消除醫(yī)患雙方的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，維護(hù)雙方正常的工作、生活秩序，這符合一般保險制度的目的。

第三，設(shè)立醫(yī)療意外保險制度可以有效地應(yīng)對風(fēng)險分擔(dān)模式所未能解決的問題。保險基本理論認(rèn)為，任何社會成員都面臨著因自然災(zāi)害或者意外事故遭受損失的危險，單個人對付自然力量或者外界力量所造成損失的能力，十分有限，只有集合眾人的力量，才能消除單個人抵御自然或者社會風(fēng)險所存在的不足。在這一保險理念之上建立起來的醫(yī)療意外保險制度將醫(yī)療意外的風(fēng)險分散于患方群體乃至整個社會中，比單純的醫(yī)患雙方分擔(dān)風(fēng)險的模式，自然有更強大的能力來消化醫(yī)療意外造成的損失、消除醫(yī)患雙方所承受的沉重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。最終，可以起到化解雙方間的糾紛，保障患方個人及家庭生活安定，保障醫(yī)方正常的生存、發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展等良好的社會效果。

第四，還需指出的一點是，醫(yī)療意外從某種程度上來說還是促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的動因之一。通過正確面對醫(yī)療意外，認(rèn)真總結(jié)分析，推動了醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，而這些又能使后來的患者和整個社會獲益匪淺。因此，充分利用各方和全社會的力量建立醫(yī)療意外保險制度，不僅僅是消極化解式地應(yīng)對風(fēng)險，它還體現(xiàn)了人類社會共同應(yīng)對意外災(zāi)害、保障自身安全、促進(jìn)自身發(fā)展的積極意義。

五、醫(yī)療意外保險制度的構(gòu)建

構(gòu)建醫(yī)療意外保險制度，可以從以下三個方面著手：

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(一)要加大政府對公立醫(yī)療機構(gòu)的投資，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分配，增加醫(yī)療保障體制，尤其是對醫(yī)療意外的國家補償救助機制和醫(yī)療意外保險機制，減少患者因病致貧情況的發(fā)生。

(二)提高醫(yī)療機構(gòu)的管理效率，聘用專業(yè)的醫(yī)院管理團(tuán)隊，提高醫(yī)務(wù)人員的收入和社會地位，吸引更多的優(yōu)秀的青年人學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)，從事臨床工作，為國家的醫(yī)療社會保障體系儲備高素質(zhì)的醫(yī)療人才。

(三)認(rèn)清醫(yī)療行業(yè)的特殊性，在立法時脫離“大民法”的視線，提供保護(hù)醫(yī)療行為的裁判機制，如醫(yī)療過錯達(dá)到50%以上時才由醫(yī)院提供賠償?shù)臋C制。

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從立法上看，發(fā)達(dá)國家及大多數(shù)發(fā)展中國家都非常注重對預(yù)期利益或期待利益的保護(hù)，國際咨詢工程師聯(lián)合會（縮寫為FIDIC）制定的新版《施工合同條件》在第12.4款明確規(guī)定：“當(dāng)對任何工作的刪減構(gòu)成一項變更的一部分（或全部），而其價值未達(dá)成一致時，如存在下列情況:(1)如果該工作未被刪減，承包商將（或已）招致的費用，本應(yīng)包含在中標(biāo)合同金額的某部分款額中；(2)刪減該工作將（或已）導(dǎo)致此項款額不構(gòu)成合同價格的一部分；(3)此項費用不包括在工作的估價中；承包商應(yīng)根據(jù)此向工程師發(fā)出通知，并附相應(yīng)的詳細(xì)資料。工程師收到通知后，應(yīng)按照第3.5款的規(guī)定，商定或確定此項費用，并計入合同價格?！睆囊?guī)定可以看出在發(fā)包人刪除或變更合同工作內(nèi)容的情況下，承包人可以索賠相應(yīng)部分工作的預(yù)期利益。我國的相關(guān)法律也明確了對預(yù)期利益的保護(hù)，指出違約方就其違約行為給守約方造成的間接損失，也要承擔(dān)賠償責(zé)任。從我國《民法通則》第117條規(guī)定的精神看，被侵權(quán)人預(yù)期利益的損失或間接損失已經(jīng)列入法律保護(hù)的范疇。根據(jù)1999年10月1日起實行的《合同法》，第113條規(guī)定：“當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定，給對方造成損失的，損失賠償額應(yīng)當(dāng)相當(dāng)于因違約所造成的損失，包括合同履行后可以獲得的利益，但不得超過違反合同一方訂立合同時預(yù)見到或者應(yīng)當(dāng)預(yù)見到的因違反合同可能造成的損失?！彼援?dāng)發(fā)包方違反合同規(guī)定，將原合同范圍內(nèi)的部分工程另行發(fā)包、變更、取消等致使承包方預(yù)期利益損失的，承包人提出預(yù)期利益索賠是有法可依的。

然而在什么情況下發(fā)包方可以進(jìn)行預(yù)期利益索賠呢？

首先我們必須了解建設(shè)工程施工合同（示范文本）GF1999-0201，掌握通用條款的法律條文，在簽署合同時注意索賠事項，避免出現(xiàn)當(dāng)合同終止時承包人的索賠僅限于直接損失等不利于承包方的條文，在合同上要明確圖紙上所有設(shè)計內(nèi)容均在發(fā)包范圍內(nèi)。因為合同是雙方自愿簽訂的，業(yè)主單方面提出變更合同是無效的，需要雙方同意更改才有效。有些定額從總包角度規(guī)定分包內(nèi)容可計總承包管理費或配合費，但是有時候配合費和損失的管理費、利潤比起來，會有很大差額，所以預(yù)期利益受償更合理一些。

在建設(shè)工程施工合同履行過程中出現(xiàn)以下情況發(fā)包方就可以提出預(yù)期利益索賠。

第一，因發(fā)包人原因引起的合同解除，包括發(fā)包人拖欠進(jìn)度款，承包人停止施工，且超過56天，發(fā)包人仍不支付的；或者是因發(fā)包人違約（包括因發(fā)包人原因造成工程停建或緩建）致使合同無法履行，承包人經(jīng)預(yù)先通知后有權(quán)解除合同。在上述情況下，承包人除了可索賠已完工程價款、前期投入，大型機械進(jìn)出場、人員窩工、遣散，機械折舊、銀行貸款利息，已付貨款及退貨費用，不可退貨的原材料外，還應(yīng)包括因發(fā)包方違約給承包方造成的損失，該損失包括預(yù)期可得利益的損失。

第二,發(fā)包人單方面取消、變更合同工程內(nèi)容，或?qū)⒑贤械牟糠止こ虄?nèi)容另行發(fā)包。如將某工廠的廠區(qū)砼道路大面積縮減，將某小區(qū)建筑保溫節(jié)能取消，將某辦公樓的精裝修變更為毛面，將住宅樓外墻涂料、門窗、屋面防水等分項工程，指定分包給某勞務(wù)公司，將網(wǎng)架屋面、鋼結(jié)構(gòu)工程從施工合同中分離出來發(fā)包給專業(yè)公司等。承包人均可向發(fā)包人提出索賠預(yù)期利益，因為發(fā)包方的行為剝奪了施工總承包單位的既得利益，總承包單位有權(quán)利要求取得原發(fā)包范圍內(nèi)的管理費、利潤、風(fēng)險費、稅金。例如對于瑞平電廠配煤場工程項目來說，總包單位就是看中了其發(fā)包范圍內(nèi)的200厚鋼筋砼地面，大加優(yōu)惠，低價中標(biāo)承攬此工程，在實際施工中發(fā)包方卻要求改換爐渣，爐渣地面由發(fā)包方自行處理，盈利項目突然沒了，盡剩下保本或虧損項目，很大程度上損害了承包方的預(yù)期利益。承包方有權(quán)利要求按照原合同的發(fā)包范圍計算工程造價，將直接工程費退減給發(fā)包方。

第三,發(fā)包方在合同中未明確約定供應(yīng)材料設(shè)備，而在實際施工中發(fā)包方指定供應(yīng)主材設(shè)備。根據(jù)《建設(shè)工程施工合同（示范文本）GF1999-0201》通用條款第27條“實行發(fā)包人供應(yīng)材料設(shè)備的，雙方應(yīng)當(dāng)約定發(fā)包人供應(yīng)材料設(shè)備一覽表，作為合同附件，一覽表包括發(fā)包人供應(yīng)材料設(shè)備的品種、規(guī)格、型號、數(shù)量、單價、質(zhì)量等級，提供時間和地點”。所以在合同未約定甲方供材時，近期當(dāng)鋼材水泥等大宗原材料價格下跌嚴(yán)重時，發(fā)包人要求甲供，會使承按慣例視為承包人自主采購，在施工中可以拒絕發(fā)包方的供材要求。特別是包方承擔(dān)主材漲價所帶來的風(fēng)險，卻沒有獲得主材降價所帶來的利潤，損害了承包方的預(yù)期利益，承包方可以要求索賠，或拒絕使用甲供。當(dāng)承包人愿意接受發(fā)包方的供材要求時，發(fā)包人有義務(wù)將其所供材料設(shè)備運至承包方指定地點，并支付相應(yīng)的工地保管費用。

預(yù)期利益是合同利益的有機組成部分，承包方理應(yīng)提出索賠，當(dāng)然對于預(yù)期利益的索賠由于工程施工的實際情況的復(fù)雜性和技術(shù)難度，某些預(yù)期利益難以量化測算，但只要承包方能把握好時機，把握住問題的主動權(quán)，透徹研究招標(biāo)文件和建設(shè)工程施工合同，建筑施工圖紙，提供完備的資料證據(jù)還是會索賠成功的。

在提出索賠需要提供以下證據(jù):

1.招標(biāo)文件、施工合同文本及附件及其他各補充協(xié)議。這些是索賠計算預(yù)期利益的主框架。

2.經(jīng)認(rèn)可的施工組織設(shè)計、工程實施計劃、工程圖紙、施工技術(shù)規(guī)范、計量計價規(guī)則等。這些索賠的依據(jù)可在索賠報告中直接引用。

3.會議紀(jì)要、工程聯(lián)系單、技術(shù)核定單、隱蔽工程驗收記錄、施工日志，信息價格、照片、錄音視頻等。這些都是合同履行中要求索賠第一手資料。

索賠費用的計算包括未完工程的總部管理費、風(fēng)險費（如果預(yù)計的風(fēng)險沒有發(fā)生，剩余工程對應(yīng)的風(fēng)險費將成為承包人的利潤）及利潤。因為預(yù)期利益的計算復(fù)雜，情況有多種多樣，這里就不做敘述了。當(dāng)發(fā)生預(yù)期可得利益索賠時要按下列程序以書面形式通知發(fā)包人。

1.索賠事件發(fā)生后28天內(nèi)，向發(fā)包方發(fā)出索賠意向通知。

2.發(fā)出索賠意向通知后28天內(nèi)，向工程師提出延長工期和（或）補償經(jīng)濟損失的索賠報告及有關(guān)資料。

3.工程師在收到承包人送交的索賠報告和有關(guān)資料后，于28天內(nèi)給予答復(fù)，或要求承包人進(jìn)一步補充索賠理由和證據(jù)。

4.工程師在收到承包人送交的索賠報告和有關(guān)資料后28天內(nèi)未予答復(fù)或未對承包人做進(jìn)一步要求，視為該項索賠已經(jīng)認(rèn)可。

5.當(dāng)該索賠事件持續(xù)進(jìn)行時，承包人應(yīng)當(dāng)階段性向工程師發(fā)出索賠意向，在索賠事件終了后28天內(nèi)，向工程師送交索賠的有關(guān)資料和最終索賠報告。

在預(yù)期利益的索賠中，經(jīng)常會有索賠談判，為了能爭取更大的利益，取得更多的經(jīng)濟補償，我們必須做好談判的心理準(zhǔn)備。在參加談判會議之前要制定一個使談判主題得以達(dá)成協(xié)議的框架。盡量使談判程序明確、簡單化，抓住問題關(guān)鍵，取大放小。每次只談一個問題，討論詳盡，解決徹底。若某一問題出現(xiàn)重大矛盾或分歧，確實不能再進(jìn)行時，再討論其他問題，以致全部解決。

要取得良好結(jié)果就必須做到：

1.確定目標(biāo)及實現(xiàn)步驟。確定哪些目標(biāo)是在任何情況下都不能讓步的？哪些目標(biāo)可以讓步及讓步的程度？哪些目標(biāo)可能需要讓步或者完全放棄的？

2.知己知彼，百戰(zhàn)百勝。準(zhǔn)備好支持己方觀點所需的所有數(shù)據(jù)、證據(jù)、政策規(guī)定及法律等文件。預(yù)測對手的立場，以及是否存在可能及可能影響達(dá)成協(xié)議的法律、法規(guī)、規(guī)章、政治和公眾壓力等方面因素。

3.高額索賠，嚴(yán)把底線。高額費用索賠可以作為討價還價，互做讓步的一種交易?？雌饋碜尡舜硕寄芙邮苷勁薪Y(jié)果。

4.隨機應(yīng)變，靈活機動。談判過程中也需察言觀色，掌握說話的分寸，盡量在和諧的氛圍中爭取。有機會也可以和對方共進(jìn)餐飲，私下溝通。

另外承包方還可以咨詢或聘請專業(yè)律師，承包方有法可依，發(fā)包方有法必依。當(dāng)雙方產(chǎn)生不可調(diào)解的矛盾，都竭力爭取己方利益、各不相讓，就需要律師出謀劃策、化解糾紛。若承包方聘請了法律顧問，對于經(jīng)常涉及合同效力、質(zhì)量糾紛、工期延誤、違約責(zé)任、索賠證據(jù)等事實；涉及已完工程價款、退場費用、材料款、保證金、違約金等款項，專業(yè)律師都梳理事實，收集證據(jù)，參與調(diào)解或訴訟，維護(hù)好承包方的權(quán)益。

參考文獻(xiàn)：

[1]建設(shè)部:建設(shè)工程施工合同示范文本GF1999-0201.兵器工業(yè)出版社，2001[S]

[2]中國工程咨詢協(xié)會組織專家編譯:施工合同條件.機械工業(yè)出版社.2002[S]

篇12

3多元化的保護(hù)方法策略在完善的體制安排與法律體系基礎(chǔ)上，愛丁堡世界文化遺產(chǎn)地還通過多元化的方法策略，積極保護(hù)老城新城的歷史建筑及景觀環(huán)境，改善居民生活質(zhì)量和遺產(chǎn)地投資、旅游環(huán)境，為世界文化遺產(chǎn)地的可持續(xù)發(fā)展尋求更大的空間。為了復(fù)興世界文化遺產(chǎn)地的的歷史價值和提高公共空間景觀環(huán)境品質(zhì)，愛丁堡進(jìn)行了“首都街道”計劃（CapitalStreetsProgramme），CastleStreet、St.AndrewSquare、Grassmarket以及RoyalMile、SouthBridge等世界文化遺產(chǎn)地老城新城中的街道廣場環(huán)境得到了有效的整治和改善（圖2）。愛丁堡還進(jìn)行了店面標(biāo)志和廣告視覺景觀控制的項目嘗試，即在愛丁堡老城新城最主要的街道RoyalMile沿街區(qū)域范圍內(nèi)，所有新店鋪采用的標(biāo)志都需要得到蘇格蘭政府的規(guī)劃審批許可，而原有店鋪如果會對保護(hù)區(qū)的特色和形象產(chǎn)生明顯的破壞，政府也能夠要求其進(jìn)行去除。同時，愛丁堡也十分注重處理好城市建設(shè)發(fā)展和文物遺產(chǎn)保護(hù)之間的關(guān)系，取得世界文化遺產(chǎn)的保護(hù)與發(fā)展共贏。目前，愛丁堡老城新城中約有75%的建筑為A，B，C級登錄建筑，相關(guān)政策法規(guī)的實施以及職業(yè)保護(hù)專家提供的建議保證了眾多法定登錄建筑在單體結(jié)構(gòu)、建筑環(huán)境、庭院、建筑室內(nèi)等方面進(jìn)行整體性保護(hù)。18為確保保護(hù)工作與新建筑建設(shè)之間的協(xié)調(diào)共生，相關(guān)政策從原先登陸建筑以“最佳的使用方式是延續(xù)原建筑的設(shè)計功能”為主導(dǎo)過渡到以持續(xù)合理發(fā)展為標(biāo)準(zhǔn)的改建方式，改建中應(yīng)盡量減少變化，并適應(yīng)新的抗震、防火、衛(wèi)生、結(jié)構(gòu)規(guī)范等建筑標(biāo)準(zhǔn)，符合無障礙設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)，使建筑利用在較長的時間跨度內(nèi)具有適應(yīng)性。在老城區(qū)，一些新建建筑在尊重歷史文脈的原則下，采用新技術(shù)、材料、建筑語匯反映時代特征，在設(shè)計中都很好地參考了老城傳統(tǒng)建筑的形式與特色、保存了文化價值的理念，并有機融入其周圍環(huán)境，保持與歷史、景觀的緊密聯(lián)系。它們與老城區(qū)歷史建筑相互輝映，共同構(gòu)成愛丁堡獨特的城市特色。比較成功的案例如蘇格蘭國家博物館、Canongate112、蘇格蘭詩歌圖書館等（圖3）。

4多方位互動式公眾教育愛丁堡通過多方面資源的整合，確立了世界遺產(chǎn)層級化教育的原則，在大學(xué)、中小學(xué)、普通民眾等不同年齡段、教育背景層面，構(gòu)建起一個互動性強、立體多方位的世界文化遺產(chǎn)公眾教育網(wǎng)絡(luò)體系，以此推廣世界文化遺產(chǎn)，提高城市歷史遺產(chǎn)保護(hù)意識和價值觀，增強城市公眾的文化認(rèn)同感，對愛丁堡世界文化遺產(chǎn)的保護(hù)工作產(chǎn)生了十分廣泛而積極的影響。在高校教育和學(xué)術(shù)研究方面，愛丁堡大學(xué)的蘇格蘭遺產(chǎn)保護(hù)中心（ScottishCenterforConservationStudies），設(shè)有專門的遺產(chǎn)保護(hù)碩士學(xué)位。世界遺產(chǎn)保護(hù)管理理論與研究是其中開設(shè)的必修課程之一。同時，有關(guān)愛丁堡遺產(chǎn)保護(hù)管理的研究不斷進(jìn)行，主要包括以下內(nèi)容：世界遺產(chǎn)歷史、考古、環(huán)境監(jiān)控報告、氣候變化影響、項目保護(hù)報告、城市經(jīng)濟發(fā)展、游客分析等。自20世紀(jì)70年代至今，愛丁堡還針對城市文化遺產(chǎn)保護(hù)管理每十年召開一次國際性的系列學(xué)術(shù)會議。以上研究為《愛丁堡世界遺產(chǎn)管理規(guī)劃》奠定了科學(xué)的理論基礎(chǔ)，并正確有效地指導(dǎo)了愛丁堡世界遺產(chǎn)教育的實踐。針對青少年為核心開展遺產(chǎn)教育也是愛丁堡世界文化遺產(chǎn)保護(hù)管理工作的主要特點。愛丁堡在中小學(xué)進(jìn)行了一系列相關(guān)的課程、講習(xí)會、設(shè)計競賽等推廣工作，例如CurriculumforExcellence、AuldReekiesession、LOOKINGuP！19等，以此來提升青少年對世界遺產(chǎn)及其價值的認(rèn)知。這些項目目標(biāo)鮮明、可操作性強、形式多樣生動，通常以愛丁堡世界遺產(chǎn)地研究的某個特定主題為目標(biāo)，在過程中不僅局限于建筑或歷史單一細(xì)節(jié)內(nèi)容的講述，而是將世界遺產(chǎn)地的研究內(nèi)容與學(xué)校實際課程內(nèi)容相結(jié)合，豐富有趣的項目整體策劃在讀寫、藝術(shù)、信息技術(shù)等多方面均提供了培養(yǎng)學(xué)生多種能力技巧的可能性。在普通大眾層面上的教育則更為社會化和日?；?。愛丁堡主要通過主題展覽、大眾傳媒（電視節(jié)目、網(wǎng)站）、導(dǎo)游線路、城市活動、宣傳出版物等多種方式途徑，來提供多樣化信息，增強民眾對世界遺產(chǎn)的認(rèn)知度和熱愛感，培養(yǎng)人們自覺保護(hù)世界遺產(chǎn)的意識。其中的“愛丁堡開門日”（EdinburghDoorsOpenDays）活動20已成為愛丁堡每年一度最盛大的建筑、遺產(chǎn)、文化節(jié)日，DOD其實是歐洲遺產(chǎn)日（EuropeanHeritageDays）21的一部分，在愛丁堡已舉辦20年，由科本協(xié)會組織，與愛丁堡市政府合作，每年向公眾免費開放一些最好的，現(xiàn)代的或歷史悠久的建筑，其中的許多建筑在平日是不向公眾開放或是需要收費的。這些建筑遺產(chǎn)大部分位于愛丁堡的老城和新城，活動歷時兩天，包括導(dǎo)游、文化活動、展覽、講座等，大大增強了公眾對文化遺產(chǎn)保護(hù)重要性的認(rèn)識。

篇13

目前萘普生流通于市場的基本劑型有片劑、注射液、栓劑、膠囊、顆粒，收載于中國藥典05版第二部［1］。制成傳統(tǒng)劑型的優(yōu)點為：口服吸收完全，起效快，生物利用度也高。但由于其分子中羧基的存在，對胃刺激性較大，常引起出血性潰瘍等不良反應(yīng)，同時存在腎及肝損害。故本研究將萘普生制成β-環(huán)糊精包合物［2］，以改善其在水中的溶解度，促進(jìn)吸收，并降低口服后對胃黏膜的刺激，以提高其臨床應(yīng)用價值。

1儀器與試藥

1.1儀器SHIMAZU-UV2450紫外可見分光光度計（日本島津），AB265-S型電子分析天平（瑞士梅特勒-托利多），恒溫磁力電子攪拌器（常州國華電器有限公司），RS-8G智能溶出試驗儀（天津大學(xué)無線電廠）。

1.2試藥萘普生對照品(購于中國藥品生物制品檢定所，批號100198-200403)，萘普生原料藥（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司惠贈，批號0710120），β-環(huán)糊精（上海化學(xué)試劑公司，批號T20010308），其余試劑為分析純。

2實驗方法與結(jié)果

2.1檢測波長的確立分別對萘普生對照品、β-環(huán)糊精的氫氧化鈉溶液在200～600nm范圍內(nèi)進(jìn)行全波長掃描，在330nm處萘普生對照品溶液有最大吸收，β-環(huán)糊精及溶劑均無吸收，與文獻(xiàn)報道相同［3］，故確定330nm為檢測波長。見圖1、2。

2.2標(biāo)準(zhǔn)曲線的制備精密稱取萘普生對照品5mg，用0.1mol/L氫氧化鈉溶液配成0.2677g/L的溶液，再用相同溶劑稀釋成濃度分別為0.2008g/L、0.1606g/L、0.1004g/L、0.0803g/L、0.0402g/L的溶液，在330nm波長處測定其吸光度，以吸光度（D）為縱坐標(biāo)，濃度（c）為橫坐標(biāo)，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，回歸方程為c=0.1631D-0.01406（r=0.9998，n=6）。結(jié)果表明，萘普生濃度在0.0402～0.2677mg／L范圍內(nèi)線性關(guān)系良好。

2.3原料藥純度測定精密稱取萘普生原料藥5mg，計3份，分別置于25ml容量瓶中，加入0.1mol/L氫氧化鈉溶液適量，振搖使溶解，定容至刻度，搖勻。在330nm波長處測定其吸光度，利用回歸方程計算其純度，結(jié)果：其平均純度為82.93%，RSD為1.81%。

2.4包合物的制備根據(jù)文獻(xiàn)［3］，按處方比例稱取β-環(huán)糊精適量，在一定溫度下制成飽和水溶液；另稱取4.6mg萘普生，用少量無水乙醇溶解；恒溫攪拌下將萘普生乙醇液緩慢滴入β-CD飽和溶液中，滴畢，繼續(xù)攪拌一定時間，得白色混懸液，停止攪拌，冰水浴冷卻，置冰箱中冷藏16h，抽濾，用適量乙醇、水洗滌，將濾餅于60℃真空干燥，即得。

2.5萘普生-β-CD包合物的定量分析稱取包合物，記錄重量。按式〔收得率=M萘普生-β-環(huán)糊精包合物/(Mβ-環(huán)糊精+M萘普生)×100%〕計算收得率；精密稱取萘普生-β-環(huán)糊精包合物約10mg，置于25ml容量瓶中，加入0.1mol/L氫氧化鈉溶液，振蕩，超聲10min，使之充分溶解，定容，搖勻，在330nm波長處測定吸光度，利用回歸方程計算樣品溶液中萘普生的含量，按式〔包合率=M被包合的萘普生/M投入的萘普生×100%〕計算包合物的包合率。

2.6正交設(shè)計為尋求最佳包合工藝，根據(jù)文獻(xiàn)及初步篩選的結(jié)果，β-環(huán)糊精與萘普生的用量比例、攪拌時間、包合溫度3個因素對包合物的包合率有較大影響。因此選擇上述3項為考察因素,每因素各取3個水平，因素水平安排見表1。表1因素水平表

2.7工藝篩選指標(biāo)的確定包合率是衡量包合效果的重要指標(biāo)。包合率越高，包合效果越好，因而權(quán)重系數(shù)定為0.7；收得率在大生產(chǎn)中也很有意義，在β-環(huán)糊精和藥物投入量一定的情況下，收得率越高，包合效果越好，故收得率作為次要篩選指標(biāo)，權(quán)重系數(shù)定位0.3，將包合率和收得率的綜合評分作為工藝篩選的指標(biāo)。公式為：綜合評分=萘普生包合率×0.7+包合物收得率×0.3。

2.8正交試驗及結(jié)果根據(jù)表1，選擇L9(34)正交設(shè)計表（表2），按上述方法進(jìn)行9組實驗，每組平行3次，共制得27份萘普生-β-環(huán)糊精包合物，并測定包合物收得率及包合率，結(jié)果見表2。方差分析結(jié)果見表3。由方差分析結(jié)果可知，影響萘普生包合因素主次為A>B>C，最佳工藝條件為A1B1C1，即萘普生與β-環(huán)糊精的比例為1∶1、包合溫度70℃、攪拌時間0.5h。表2L9(34)正交試驗結(jié)果表表3方差分析結(jié)果

2.9包合物物相鑒別β-環(huán)糊精包合物的鑒定方法有相溶解法、薄層鑒別法、紫外分光光度法和熱分析法等方法。本實驗采用紫外分光光度法進(jìn)行物相鑒定。將萘普生、萘普生-β-環(huán)糊精包合物、β-環(huán)糊精的氫氧化鈉溶液分別做紫外掃描，掃描范圍為200～400nm。結(jié)果表明，萘普生已經(jīng)與β-環(huán)糊精形成包合物。見圖3。

2.10驗證試驗稱取萘普生原料藥6mmol，按照以上實驗結(jié)果所得萘普生-β-環(huán)糊精包合物最佳包合工藝，即萘普生與β-環(huán)糊精的比例為1∶1、包合溫度70℃、攪拌時間0.5h，共制成3份萘普生-β-環(huán)糊精包合物，并求得其包合率及收得率，結(jié)果見表4。由表4可知，該法簡便易行，重現(xiàn)性好。表4驗證試驗收得率和包合率統(tǒng)計表

3討論

采用正交試驗設(shè)計，對萘普生-β-環(huán)糊精包合物的工藝進(jìn)行篩選。確定最佳包合條件為：萘普生與β-環(huán)糊精的比例為1∶1，包合溫度70℃，攪拌時間0.5h。并在此條件下制備了3批包合物，其收得率和包合率分別為(52.93±1.08)％和(85.44±1.82)％，工藝簡單可行，且重現(xiàn)性好，得到的產(chǎn)品細(xì)膩均勻，質(zhì)量容易控制，具有推廣應(yīng)用價值。

包合時間可影響包合率，但0.5h包合率最高，分析原因可能是，當(dāng)包合物形成后，繼續(xù)攪拌可使一部分包合物溶解于溶劑中，產(chǎn)生平衡，而使收率及包合率下降。

【參考文獻(xiàn)】