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篇1

作者：王建文 單位：山西省人力資源和社會保障廳

完善預警體系的基本原則

當前，我國的醫療保險制度建設正從“量的擴張”向“質的提升”轉型。要實現“質的提升”就必須做到“精確管理”，而構建完善的醫保基金風險預警體系是實現“精確管理”十分重要的一環，是從“經驗管理”向“科學管理”的重要轉變，是整個醫保體系安全運行、健康發展的重要保障。根據現代風險管理理論和我國醫保制度建設的現實狀況，構建完善的醫保基金風險預警體系應當遵循一些基本原則。科學性預警體系應當能夠準確把握醫保基金的運行規律，通過量化的數據指標來判斷客觀運行狀態，盡量避免主觀影響，用嚴格的管理制度保障體系的順暢運行。及時性預警體系應當能夠在問題發生的第一時間或者是風險即將出現的時刻，及時預報示警，以便對暴露出的問題快速做出反映，做到早發現、早處理，防患于未然。動態性我國建立基本醫保制度僅十多年時間，雖然制度框架已相對穩定，但具體的政策標準仍在不斷探索和調整當中，如籌資模式、付費方式。另外，與醫保體系密切相關的醫療服務體系、藥品供應保障體系等也在改革當中。因此，預警體系應當是一個動態的、開放的系統，能夠通過指標項目、界限數值等的調整，適應醫保政策的變動、運行環境的重大變化。簡便性要充分考慮目前醫保管理部門的工作基礎，指標設置不宜過于復雜、項目不宜過多，系統操作應當簡單明了，涉及的部門和人員不宜過多，以確保預警體系的順暢運行。

完善預警體系的主要工作

統籌地區經辦機構作為預警體系的管理主體，要將這項工作列為業務管理的日常內容之一，明確承擔這項職能的部門，確定工作人員、建立相應的工作制度，為體系的正常運轉提供組織保障。構建監測預警一體化的指標體系對醫療保險運行過程的監測是預警的基礎，預警是監測的進一步應用。預警的目的是防止基金發生赤字風險；監測的重點是定點醫療機構住院和門診大病（慢性病）醫療費支出，而這也是預警體系的重要內容之一。因此，應當構建監測預警一體化的管理體系。構建預警體系的第一步也是核心內容，是建立科學的風險預警指標體系。就是通過對醫療保險的社會經濟環境、政策設計和歷史運行效果進行深入剖析，分析產生基金風險的各類因素，提取若干可以量化的指標，建立預警指標體系。隨著市級統籌的實現，醫療保險在一個省域內地區間的政策差異正逐步減小，因此應當建立全省（市、區）統一的預警指標體系，以滿足全省和全國的匯總需要。要組成由醫保理論專家、風險預警專家、醫療管理專家和醫療保險業務骨干等為成員的專家組，選擇綜合管理規范、基礎數據齊全、運行時間較長的若干統籌地區，以其近年的運行數據為基礎，結合文獻數據，制定科學的基金風險預警指標體系。指標體系應當包括三個部分：一是警情指標，現階段一般將基本醫保統籌基金累計結余可支付月數作為核心。二是警兆指標，主要包括退休人員比例、征繳率、平均繳費基數、住院率、次均住院費用、人均統籌基金支出額等指標。三是警源指標，主要包括費率、財政收入和補助水平、統籌基金支付比例、最高支付限額等指標，人口年齡結構和預期壽命、在崗職工平均工資、藥品和醫療服務價格等外部環境指標。眾多指標中，有的與風險形成的關系密切，即導致風險的概率高，有的與風險的形成不太密切。因此，還需依據指標與風險成因的關聯度確定每一項指標在基金綜合風險值中的權重。對每一項指標還必須確定警限，也就是“閾值”，當這項指標的運行偏離其正常水平并超過某一“閾值”時，把它作為風險信號進行預警。根據各項指標的權重，測定基金綜合風險的“閾值”。開發應用軟件在確定風險預警指標的基礎上，要建立預警模型，開發應用軟件。可采用兩種方式：一種是開發獨立的醫保基金風險預警信息系統，預警體系與醫保業務管理系統應當兼容，通過交換庫從業務系統中提取所需數據，與其他外部數據共同建立預警數據庫。這種方式的好處是有獨立的數據庫，便于全省聯網，但操作起來不太方便。第二種是在醫保業務管理系統中增加預警模塊，好處是與業務系統結合緊密，操作簡單，但對外數據交換比較復雜。綜合比較，第一種方式具有一定優勢。建立警情分析和報告制度統籌地區經辦機構應當定期制作基金風險預警報告書，召開風險研判會，對基金征繳收入、統籌基金支付及結存等靜態狀況作出判斷，對變化趨勢作出預測，對可能的風險發出警示并提出應對措施。要建立公開、透明的醫保基金風險報告系統。省級經辦機構應當收集基金運行過程中的各種風險案例，通過案例研究，分析判斷基金風險的成因、危險程度，再通過采取相應的預警措施防范基金風險，保障基金安全運行。還應當建立基金風險的輔助報告系統，就是參保人員和基金利益相關者對威脅基金安全事件的舉報系統。這兩個報告系統的基礎不同，傾向性也有所區別，可以相互補充，確保相關信息的完整搜集。重視風險預警結果的應用高度重視風險預警結果，及時采取應對措施，化解或緩解風險。這是建立風險預警體系的目的所在。對政策設計因素引起的風險（如繳費比例過高引起的靈活就業人員大量退保，起付線過低引起的住院率大幅上升），應當及時調整相關政策規定；對制度運行因素引起的風險（如實行總額預付方式引起的轉外住院比例提高，稽核不到位引起的平均繳費基數降低），要及時研究改革運行機制，加強稽核檢查和內控建設；對外部環境引起的風險（如醫療服務價格上漲，退休人數快速增加），要及時向同級政府提出應對建議。另外，對相關措施的實施效果要進行跟蹤評價，總結經驗，不斷完善基金風險預警體系。

篇2

上市給保險公司帶來的最直接、最基本、也是最低層次的收益就是能夠拓寬資本金融資渠道，充分利用資本市場籌集資金，以提高承保能力和償付能力，進而提高國際競爭力。

首先，即將在2003年開始實施的新修訂的《保險法》第99條規定：“經營財產保險業務的保險公司當年自留保險費，不得超過其實有資本金加公積金總和的四倍”；第100條規定：“保險公司對每一危險單位，即對一次保險事故可能造成最大損失范圍所承擔的責任，不得超過其實有資本金加公積金總和的百分之十”。也就是說，當公積金相對無法改變時，保險公司的承保能力是與其資本金成正比的，資本金數額越大，保險公司能夠承保的單項業務或業務總和就能夠越大，它的承保能力就越強，在市場上的競爭力就越大；反之，資本金數額小，即使面對優質客戶，也可能因為這項業務所需的資本金要求無法滿足而不能接受，或被動地選擇再保險以降低風險自留額，這勢必限制了業務的拓展。當前中資保險業的資本總額尚不足國外一家大型保險公司的資本總額，資本金數額偏低直接影響到中資保險公司難以有效提高承保能力，進而影響到與外資保險公司的競爭力。

公積金主要來源于稅后利潤。公積金的增加是一個相對緩慢的積累過程。而且，由于公積金的數額限制了公司開展業務的能力，在某種程度上來講也就限制了利潤的獲取，這又直接影響了公積金的積累。因此，這成為一個循環的過程，承保能力與公積金二者互相牽制，只能將資本金作為突破點。如果保險公司能夠上市，就有可能快速進行資本的集中，相應地提高承保能力，保險公司也就有可能獲取更多的利潤，這樣，在其他因素不變的情況下，就能形成一個良性循環。國外很多成功的保險公司都是通過上市，利用資本市場實現資本的追加而拓展業務發展空間，實現跳躍式發展的。

其次，通過上市拓寬資本金融資渠道還可以提高保險公司的償付能力。一些保險公司，尤其是壽險公司經過多年經營，積累了一定的不良資產與嚴重的利差損問題，償付能力現狀不容樂觀。眾所周知，壽險公司銷售的傳統型產品都有預定利率，承諾將來按這個預定利率在約定的期限期滿后，或保險事故發生時進行給付。90年代以來，中國保險業采取了數量擴張型的戰略，保費收入連創新高，但在1997年底之前，各公司壽險產品的預定利率一直為央行給定的8%左右，1997年底，央行將壽險產品的預定利率調整到4%～6.5%的范圍，這是數年內保險業唯一一次調整預定利率。與此同時，銀行利率大幅下調，使得保險產品的預定利率大大高于銀行利率。

保險公司的償付能力通過其資產與負債的差額來反映，銀行降息的直接后果是擴大了這個差額，使得壽險公司資產小于負債，所有者權益為負數。之所以這樣，是因為我國對保險公司資金運用的渠道一直嚴格限制，保險公司的資產收益率和銀行利率高度相關。目前，保險資金雖能夠間接進入股票市場，但因為我國股票市場尚不成熟，價格浮動多受政策面影響，隨機性較大，也無法保證保險公司能夠獲得高回報。據統計，1996年之后由于降息和利息稅的原因，使壽險公司實際利率和預定利率的差額平均高達3%.因此，在業務大規模擴張的幾年內銷售的固定利率產品所承諾的回報幾乎都難以兌現，由利差損而導致的償付危機成為中國保險業面臨的最核心的問題。

但由于我國的保險業尚處于發展階段，我國的資本市場也是發展中的市場，因此償付危機可能在發展中化解。對資本金進行補充就是這種化解能夠成功實現的關鍵。如果企業由于所承保的標的物遭受巨額損失、投資嚴重失誤或發生其他不可測的事故時，一旦所提取的準備金無法應付支付，資本金的重要作用就會顯現出來，資本金的充足性可以使公司的信用得以保證。

對于中資保險公司來說，目前擴充資本金的渠道有私募、合作與尋求外資參股等手段，但這些途徑募集數量有限。內部問題嚴峻，外部又有諸多客觀制約，這幾乎成為當前我國保險業發展的“瓶頸”。如果保險公司能夠上市，就可以通過直接融資籌集新的資本金，取得新的優質資產注入企業，有效提高資本充足率，而相應的承保能力的增加也可以間接地為緩解償付壓力提供余地，從而提高企業償付能力，并進一步提高國際競爭力和抵御風險的能力。

2.改制收益。

上市給中資保險公司帶來的改制收益具有更深層次的現實意義。實際上、渚如粗放型模式等許多經營風險的形式以及微觀經營機制低效歸根結底就是由于目前中資保險公司的公司治理結構不完善，這其中以產權模糊最為突出。

對于國有保險公司來說，相當于100%的國有股，例如中國人壽就只有總經理，沒有董事長。從法律上講，國家，也就是全體人民是產權的所有者，但由于實際上全體人民在經營上很難行使所有權，作為國家權力執行者的政府就自然成為產權的者，而政府又委托經營者來實際履行經營職責，這樣就形成了兩級的委托——關系——而委托一的鏈條越長，矛盾就可能越多。因為委托人和人的目標并不總是一致當目標發生沖突時，問題就出現了，這就會造成對產權的保護低效或無效。股份制保險公司也面臨相似的問題，這些公司的國有股在總股份中占據了絕大部分比例，股權過于集中。此外，董事長、總經理的選派多為行政任命，與股東沒有資本聯系，也會處于對行政負責和對投資者負責的矛盾之中。

在這樣的產權結構下，公司追求資本回報的壓力不足，經營效率和經營效益低下，資本的保值增值能力也較弱，產權制度不適合現代企業發展的需要。公司上市以后，國有獨資保險公司要進行股份制改造，而國有股份制公司也要引入新的社會股東，產權結構將發生重大變化，建立起多元的股權結構以及真正意義上的股東大會、董事會和監事會，各個層次之間職責界定清晰，形成規范的委托關系。這體現著一種合理的制度安排；這種制度安排和公司所處的市場經濟環境相適應，發揮著重要的信息傳遞功能和激勵約束功能。

具體來說，上市提高了公司經營活動的透明度，強化了行業監督與外部監管。目前保險公司一些問題和隱患還隱藏在企業內部，社會公眾對此并不十分清楚，潛在風險或多或少地被忽略了。如果一旦發生類似日本“日產生命”破產的突發事件，不僅被保險人和投保人的利益難以得到保障，對保險行業的發展和整個社會的穩定勢必造成極大的沖擊。保險公司上市以后，其運作不僅要嚴格遵守《公司法》的規定，受到證券市場運作機制和規章制度的規范，還要受到來自投資者、投資咨詢機構、審計、會計、律師事務所等多方面的廣泛監督與關注。這些來自外部的壓力會促使公司進行科學決策，避免粗放型的經營方式和短期化行為，建立在市場上的誠信形象，在經營管理、金融創新；服務質量等方面積極開拓

3.資本營運收益。

長遠地看，上市可使保險公司在融入資本以后，通過資本運作進行大規模的兼并重組，擴大規模，增加實力，向金融控股集團以及大型跨國公司的方向發展。這也正是保險公司上市的所有收益中的最終期望。

綜上所述，無論改革的措施怎樣，最終的目標都是改善公司經營，增強公司實力與競爭力，使得我國保險業持續發展，更好地為消費者服務。上市也不例外，所有的收益都將圍繞這一最終目標。

二、保險公司上市的風險

雖然從表面上看，中資保險公司上市的收益是主流，但上市帶給保險公司的并不是絕對的收益，角色的變化中也隱含著一定風險。

1.財務風險。

所謂財務風險是指公司因籌措資金而產生的風險，即公司可能喪失償債能力的風險。財務結構的不合理，往往會給公司造成財務風險。保險公司上市后可能會面臨的財務風險主要表現為再籌資風險，即由于公司的負債經營導致公司負債比率的加大，相應降低了公司對債權人的債權保證程度，從而限制了公司籌資的能力。形成財務風險的因素主要有資本負債比率、資產與負債的期限、債務結構等因素。一般來說，公司的資本負債比率越高，債務結構越不合理，其財務風險越大。

財務風險直接影響到上市以后的保險公司籌集資金的能力。

首先，在上市之初，公司能夠慕集資金的數量是和原有資本有關的，并不能拋開這個問題而一廂情愿地制定預期數量。根據投行業的經驗，監管部門有一個不成文的慣例：新發股票慕集資本一般不超過原有資本的兩倍。例如新華人壽現有資本12億元人民幣，如果真的要如預期的那樣，再公募30億～40億元人民幣，監管部門是否會特別批準？

其次，一旦公司獲準上市，其信息披露的方式，也將適應保險行業的特殊性而與以往有所不同。比如，投資者也許將不能直接從招股說明書或者上市公告中，看到“每股收益率”這樣的概念：監管部門出臺的新的監管指標，如（最低）償付能力、保費收入、賠付金（率）等，也將出現在有關的上市公司文件中。如果保險公司在上市之前做好準備工作，致力于提高自身信譽，其股票一旦上市流通必將成為廣大投資者優先選擇的投資對象，這樣就可以按更大的溢價幅度發行，由此形成一筆較為豐厚的資本公積金，進一步提高償付能力。反之，對上市抱有盲目的樂觀態度，認為只要能夠上市就是成功，則有可能使得目標與實際情況相去甚遠。例如，如果因為異常風險的發生等原因而使得公司在短期內的資本負債比率有較大波動，信息傳遞到市場上可能會引起投資者心理的波動。又如，在當前廣大消費者對保險公司及保險產品并不是十分了解的情況下，在一些產品的推介中沒有嚴格遵照誠信的原則，最終破壞了保險在消費者心目中的形象，這種情況就不象前例那樣只是一種短期的危機，而可能是長期的影響。這些情況都有可能引起公司股價和資信水平的變動，危及到保險公司上市的籌資目標。

2.經營風險。

保險公司上市雖然是解決償付能力不足和提高承保能力的有效途徑，但問題并不僅因此而迎刃而解。如果一個公司歷史負擔較重，資本結構較單一，技術條件和信譽條件不夠完備，而單純依靠上市來解決資本充足率問題，那只能是短期的。沒有資產質量的改善和盈利能力的提高來配合上市，就無法真正達到擴充資本金的效果。

保險公司上市的根本目標之一是完善公司治理結構，進而提高企業的盈利水平，而這是一個利用外部環境主動完成的工作，并不僅是上市的形式就能夠解決的。中國國際金融公司2000年的一份研究報告顯示，中國保險公司的平均資產收益率只有1.19%，遠沒有達到2.1%的國際行業平均標準。上市能否使得這個數字得以提高，關鍵還在公司的經營決策以及發展戰略。與其他產業的上市公司相比，保險公司投資面狹窄，且公司本身就擁有巨大的資金存量，尤其是在中國保險業仍處于分業經營、保險業務與其他金融業務分業比較嚴格、保險公司不能從事其他金融業務的情況下，就更應防止保險公司上市目標僅停留在籌資層面，如果上市后只注重籌資收益，僅為“圈錢”而上市，或者認為這是上市最主要的目的與收益，而不主動采取配套措施來改善內部結構，使公司產權制度和經營制度發生實質性變化，那么，結構的調整就只是流于形式，并不能真正有效地發揮作用，保險公司上市的長遠目標就會落空，嚴重情況下還有可能成為垃圾股公司，最后陷入破產境地。

此外，保險公司經營的是長期性的業務，一份產品售出后，責任可能長達幾十年，是否盈利很難一時確定，而投資者卻非常關注當期的利潤，如果公司上市后迫于股價的壓力做出一些短期行為，也會對公司的長遠發展產生不利。

3.分拆風險。

目前，無論是國有獨資保險公司改制上市還是股份制公司的上市，都擬采取先分拆重組后上市發行的做法。正在考慮的分拆模式主要有兩種。一種是按業務種類分拆，如曾有媒體報道：“中華聯合財產保險公司將在適當的時候分離出原有的人身保險業務，并對之組建絕對控股的子公司——中華聯合人壽保險股份有限公司；對此，業內專家預測，在上市的道路上，中華聯合財產保險公司可能會在剝離非主營業務后上市。”另一種是按業務時間分拆，例如中國人壽的股改方案之一就是將以1999年為界限將中國人壽分成母子兩家公司，1999年之前的資產和保費收入歸母公司所有，1999年之后的歸子公司。這樣子公司就可以擺脫“利差損”的陰影，較為順利地吸引外資參股并實現上市。這些分拆模式一方面的確反映了資產質量欠佳以及融資規模過于龐大的保險公司在現階段實現整體上市還有一定難度，一方面也或許是前些年國企改制上市經驗的不可避免的思維慣性。分拆上市雖然是以往國企上市的重要實踐成果之一，但對于保險公司這樣的金融企業，這種形式就將隱含一定的風險。

一方面，作為分拆后上市的子公司與剩下的控股母公司之間難以避免的各種交易就會成為關聯交易。各證券市場對關聯交易都有嚴格限制，尤其是安然事件以來，各國監管層更是增加了對關聯交易的重視程度，要上市的企業會面對更為嚴格的上市資格審查和更加謹慎挑剔的投資者，還需要向監管機構和投資者做出充分詳細的信息披露，這可能使保險公司在向證券監管機構和海外投資披露和解釋關聯交易這個問題上遭遇前所未有的挑戰和難度。

另一方面，也是危及到保險公司上市的最終目標的一個方面是，分拆上市模式可能會給廣大的被保險人和收益人帶來重大的不利影響。雖然不可否認，僅就上市這一點來說，分拆具有很強的現實性，但這種模式有很大的局限性，沒有考慮到分拆后母公司償付能力下降對持有母公司保單的被保險人的不利影響，尤其對于一些壽險公司為說，將高達數百億的利差損失通過分拆重組轉移給母公司，在當前國內保險業利潤較低的情況下，母公司很難在短期內依靠自身利潤積累消化這些利差損失，對償付能力的負面影響是顯而易見的，而相當數量的被保險人也將在長期內承受這種影響。因此，除非另有安排，分拆方式從根本上違背了公司上市的目標、上市的收益——融資以提高償付能力、增強公司實力等也都將淡化，因為這些收益的隱含對象都是目前存在的公司整體，甚至是民族保險業。如果說以前保險業的某些經營方式是由于發展過快，沒有從長計議，那么現在的每一項重要的決策都不應再重蹈覆轍，因為發展的機會并不是無限的。

此外，中資保險業的規模本來就不大，分拆后的上市公司規模更小，而保險公司在國際競爭中是以規模大為優勢的，分拆只能削弱保險公司的實力，還有可能在今后的發展中面臨被兼并的風險。

因此，保險公司上市的模式應著眼于最終目標，著眼于民族保險業發展的大局，在引入外資股權的同時，更須注意民族保險業合力的形成，保險公司上市應有利于民族保險業競爭力的提高，有利于民族保險業的發展。

4.系統風險。

最后，由于目前我國的資本市場尚不成熟，投資者也不完全理性，保險公司在這個時候進入到證券市場中，就可能受到極大的系統風險和投資者不理性的影響。股價的漲落可能并不是由于公司本身的因素造成的，而可能來自大盤的聯動效應或一些投機者的操縱。這些問題的解決還有待相關法律法規的制定和完善以及投資者的理性塑造，短期內風險很大，單憑某個保險公司的能力并不能完全防范。

三、結論

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一、商業醫療保險的特殊性

相對于一般的保險產品而言，商業醫療保險具有自身的特殊性，表現為保險服務過程涉及到保險人、投保人（被保險人）和醫療機構三方。投保人（被保險人）通過向保險人繳納保險費而獲得醫療機構提供的服務，保險人通過向投保人收取保險費對醫療機構進行補償，醫療機構則通過向被保險人提供醫療服務而獲得保險人的補償。保險人、投保人（被保險人）和醫療機構處于同一個醫療服務和保險運行系統當中。一方面，保險人、醫療機構均以保障被保險人（病人）的醫療需求為社會目標；另一方面，又要維持各自的生存與發展，以利潤（或價值）最大化為內在的經濟目標，產生相互利益制約。商業醫療保險獨特的市場關系，使得保險人除與被保險人關系緊密外，與醫療機構的關系也非常緊密。

在保險公司沒有介入之前，醫患矛盾可謂由來已久。在醫療機構和醫生的收入與其所提供的醫療服務數量相聯系的情況下，由于利益的驅動，醫生給患者開大處方、小病大醫的情況司空見慣。一方面，由于信息的不對稱，醫生和病人在醫療過程中處于不同的信息層面上。病人對醫療診斷和治療，與醫生相比顯然知之甚少，而醫療是人命關天的大事，病人不可能冒生命危險對醫生的診斷治療方案提出質疑。從表面上看病人可以自由選擇醫生、醫院以及醫療處理方案。而事實上，病人在就診時往往只能任醫生擺布。另一方面，醫生既是患者的顧問又是醫療服務提供者，這種雙重角色是一個矛盾。醫生不可能完全從患者利益出發提供治療方案，醫生在決定提供哪種治療方案上存在經濟利益。當病人缺乏醫療知識時，醫生為了自身的經濟利益，很可能利用其特殊身份，創造醫療服務的額外需求。

醫療保險的介入，改變了醫療服務供需雙方的關系，切斷了醫患雙方直接的經濟聯系，大大化解了兩者之間的矛盾。患者不太在乎醫療費用的多少，醫院也沒有了財路變窄的危機，患者和醫院都皆大歡喜。可事實上矛盾并沒有消失，而是將大部分轉移到了保險公司。保險公司的介入使得醫療服務雙方的直接經濟關系消失或退居次要地位，而保險人和醫療機構、被保險人的經濟關系上升到了主導地位。此時保險公司作為醫療衛生領域的外行，作為支付醫療服務費用的第三方，不僅要控制醫療機構的過度服務行為，而且還要面對眾多的被保險人在投保之后濫用醫療服務的現實，以及醫患雙方合謀騙取保險賠償的可能。所以，保險公司介入醫療保險領域，表面上是解決了醫患雙方的矛盾，而事實上只是把原來的雙方交易關系演變成了保險公司－被保險人－醫療機構的三方關系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。

二、商業醫療保險中的道德風險

（一）投保人(被保險人)的道德風險

投保人的道德風險可以分為事前道德風險和事后道德風險，事前道德風險是指投保后，被保險人受傷或生病之前，他們可能會以一種更為危險的方式生活。例如，被保險人將更有可能抽煙，或者繼續保持更易患病或受傷的生活方式。當然這種道德風險在醫療保險領域并不是特別明顯，畢竟人的身體（或生命）是無法用貨幣來衡量的。一個理性的人是不會因為投保而不在乎自己的健康的，因此，本文將事前道德風險忽略不計。事后道德風險是指被保險人患病或受傷以后，對醫療服務的過度利用。事后道德風險在醫療保險領域表現得尤為突出，服務付費方式下的醫療保險意味著投保人患病時基本不承擔醫療費用。結果，在不需要特別關注成本的情況下，投保人傾向于要求更多的醫療服務，使得醫療費用極度膨脹。

篇4

農業社會的自然風險與傳統保護機制

風險概念意味著預期的不確定性，這種預期實際上是人類對實踐結果的無把握性。人們在實踐中與勞動對象不同的結合而形成不同的生產方式，因而引發了未知的風險。前資本主義時期的農業社會是農耕生產方式，勞動組織是以家族血緣關系維系的結構，感情是社會關系的主要紐帶。由于當時科學技術手段落后、生產力水平低下、主要靠天吃飯，因此風險主要來自自然風險，特別是水災、旱災、火災等。自然風險的特點是突發性強、偶然性大，一旦發生，破壞性大、后果嚴重。從史書記載中可以看到，每當發生大的自然災害，就會出現社會混亂、民不聊生的社會景象。因此，人類最初的生存保障來源于家庭，體現在私有土地的支持和親朋的關愛。但在大的風險來臨時，家庭或家族式的保障便無能為力，更大范圍的社會保護方式就成為客觀要求，慈善事業應運而生。

慈善事業是最初的社會保護形式，也是最早以再分配方式分擔風險的舉措，但其蘊含的情感意味和道德評價，并未脫離傳統社會關系的羈絆。最初的慈善救助的特點是無規范性、主觀隨意性大、非常規性、以食品相助為主、救助水平低下。施善者往往以恩賜者自居，受助者因無功受惠而自尊受損。這充分說明當時的慈善事業是建立在私人感情上的社會互助，而非制度安排。農業社會條件下的慈善行為開始于民間血緣家族，后擴大到地緣互助，當宗教慈善事業發展起來后，這種保障便具有了普遍意義。之后的慈善事業逐步發展為官辦善舉，是由官方組織但未制度化的救助活動，一般以國家介入，并以傳統道德和政治需要為基礎而產生并得到發展。[1]在中國歷史上典型的官辦慈善措施是“義田制”、“義倉制”、“賑濟制”等。西方國家有教會救助制、“仕一稅”制、“施物所”等。

慈善事業是傳統社會風險分散的最高形式，其社會意義在于它以非制度化手段對社會進行整合，是超出家庭關系的社會保護方式；雖然其作用有限，但自發的再分配形式為以后的制度性再分配打下基礎。

農業社會向工業社會轉型中的失地風險與社會救助制度

真正的制度化救助出現在家庭保障基礎被打破，從而貧困化成為常規現象。在農業社會，家庭有土地、生產工具等生產資料，因此也有了起碼的生存基礎，雖然自然風險是農耕生產方式的主要威脅，但它并未摧毀家庭的土地制度，自然風險的偶然性、間歇性、地域性還構不成制度化社會保障建設的客觀依據。隨著資本主義因素的增長，農業社會開始向工業社會過渡，使得在資本原始積累中大量農民失去土地，并伴隨著手工業者因產業敗落形成的普遍的、常規性貧困。

由農業社會向工業社會過渡，一方面是為新產業進行資本積累，另一方面也是進行工業勞動力儲備。傳統勞動力與土地生產資料的分離，恰恰是為工業生產方式準備勞動后備大軍，但同時也標識風險由自然領域轉向社會領域。社會風險的特點是，人為因素是風險的主因，收入分化加速，人與人的矛盾超過人與自然的矛盾并在逐步積累中形成強烈的社會不滿和階級怨恨，進而加速了社會無序與越軌行為，對當時的統治者也構成了威脅。這種情況下原有的慈善事業已經不能適應形勢的需要，承受不起社會風險的壓力，客觀上要求治理常規性貧困的制度性救濟方式的出現，因而國家主導的社會救濟制度成為必要。

最早以法的形式確立的濟貧制度是1601年的英國《伊麗莎白濟貧法》，經過20多年的實踐和修正，1834年產生了新《濟貧法》。到18世紀，世界主要國家都建立了社會救濟制度，并且以它作為社會保護的主要形式。雖然濟貧制度存在一些缺陷，但與慈善事業相比最主要的優勢是：風險承擔的主體由個人轉向了國家，社會救助有了法律依據，其過程和標準都有了規范性操作和制度化程序，從而使社會救濟制度成為一項正式的社會事業。社會救濟制度是一個低端社會向高端社會進化過程中的必然環節，雖然在高端社會的保護系統中的位次較低，但反映出一些社會根本性的變化：

1.風險和責任意識開始發生質的轉變。依據傳統的觀念，任何人的處境都是自己行為選擇的結果，因此必須自己承擔，貧困也是如此。社會救濟制度的出現說明，現代社會中的許多風險并非個人責任，社會發展過程中許多超個人力量非個人的能力所能左右，因此社會有責任為公民提供保障。這種觀念上的變化反映出國家的風險觀念和對公民的責任意識。2.人權觀念開始進入到實質階段。人權思想是17世紀資產階級革命初期提出來的，旨在反對封建壓迫和宗教神學的束縛。但是最初的人權思想作為資產階級的革命武器，主要倡導的是自由權和平等權，目的是為資產階級登上政治舞臺服務，還未顯示出對普通百姓的意義，所以馬克思稱其為一種抽象概念；只有當制度化的社會保障體系建立起來，勞動者的生存問題得到切實的保護，人權實現才有了實際意義。所以說，社會保障為人權保護提供了基礎和條件。3.國家的職能開始發生新的變化。經典國家理論把國家的職能主要歸結為對外防御侵略、對內維護社會秩序兩大職能，而經濟發展和家庭生活是私人領域，國家不加干預。但是隨著風險性質的變化、市場失靈的出現，客觀上要求國家職能也要適應形勢的發展。當國家從幕后走到前臺，擔當起調節經濟和抵御社會風險的社會職能時，就使人類社會的發展道路發生了重大改變，成為市場經濟系統發生脫胎換骨式轉變的歷史契機。[2]4.社會組織制度系統逐漸復雜化。社會組織制度主要有兩大構成，一是動力系統，包括所有能推動社會發展的部門；另一個是社會保護系統，包括所有維護社會安全的部門。動力系統在社會發展初期往往具有優先性，而社會保護系統相對滯后。隨著社會進化，社會保護系統逐漸發展起來，社會救濟制度正是這種保護系統逐步發展完善的開端。由于救濟制度的建立，社會出現了專門的保障機構、人員、法規，同時這種制度的運行也帶動了社會系統向更高階段躍進。

工業社會中的職業風險與保險體系

進入工業社會，與農業社會最大的區別就是所有制發生根本的變化，勞動者與生產資料的脫離普遍化，社會分化為生產資料的所有者和雇傭勞動者兩大集團。廣大勞動群眾面臨的最大風險已經不是自然風險和土地風險，而是職業風險。所謂職業風險，是指勞動者的生存完全依賴職業的收入，一旦在職業上出現問題，如失業、工傷、患病、年老、生育等，就會喪失收入來源，生存將受到極大威脅。正因為職業收入的不確定性，因此又稱做收入風險。但是，由于工業化發展階段不同，職業風險和社會保障也表現出不同的側重。

1.工業化前期的技術風險與工傷、疾病保險。16~18世紀的資本原始積累為以后的工業發展奠定了基礎，18~19世紀的工業革命則進入大發展時期。工業快速發展的主要特征是，工廠的普遍建立和大機器的廣泛應用，各行業雇工大量增加。但是，由于當時技術并不完備，設備比較簡陋，沒有任何質量標準，特別是資本家為了獲取最大利潤，經常強迫工人在有毒有害的環境中作業，致使工傷事故不斷發生，工人身心受到極大傷害，也給家庭帶來沉重負擔。所以說，工傷與疾病的爆發與工業化有著直接的聯系。但是傳統經濟學認為，現行的工資標準中已經包含著對職業風險的補償，工人接受工資就意味著接受職業中的風險；這樣，工業傷害的責任就應當由工人自己承擔。[3]因此，一些國家的工人們為了解決由職業帶來的這種困境，自發地組織起互助組織，凡參加互助組的成員，都交納一定的會費，當某一成員發生職業傷害或患病時，通過互助組給予一定醫療資助和生活補貼。

然而，事實不斷證明，工業化初期的財富增長是與工人傷病同步增長的，傷病在給工人及其家庭帶來痛苦的同時，也極大地破壞了生產力，積累了社會矛盾；因此通過安撫受傷者來緩解社會矛盾，促進生產成為當時急待解決的問題。1883年德國把工人互助組中的一些做法進行修改，作為工傷保險法案遞交到國會進行討論。同年，疾病保險法案的草案也遞交到國會，經過激烈辯論，《疾病保險法》首先獲得通過。1884年，《工傷保險法》也獲得通過。至此，社會保障制度從濟貧階段上升到保險階段。工傷和疾病社會保險是社會保障制度中建立最早、發展最快的項目。從世界上看，許多國家的工傷與疾病保險都是1930以前建立的，說明工傷與疾病保險，是這一時期社會保障的重心。[4]工傷與疾病社會保險的建立，促進了企業的安全生產，加強了工人的勞動保護；同時，技術的逐漸完善和設備的改進也使工傷與疾病發生率大為減少，從而使這一風險危害逐步降低。

2.工業化中后期的失業風險與失業保險。失業現象在進入工業社會后一直存在，也是職業風險中最大的風險。但是，在工業化初期它還不是社會的主要問題，隨著工業化的深入而逐漸嚴重。雖然失業開始于圈地運動，但現代意義上的失業主要緣于經濟危機。最早的經濟危機發生在18世紀的英國，第一次世界性經濟危機發生在19世紀40年代，而最大的一次資本主義世界性經濟危機發生在1929~1934年。當時的情況是大量工廠停產、倒閉，大批工人失業，社會一片蕭條。如美國在這次危機中，1/3的工人失業，1/6的家庭需要依靠救濟才能生存，社會境況十分慘淡。正是由于經濟危機導致的大量失業，才使國家干預成為必要，失業保障開始成為社會保障的中心課題。然而經濟危機引發的失業畢竟是周期性的，一旦危機過去，經濟恢復，失業者還會重新就業，失業率隨之下降。所以，真正更大的失業風險還在于技術性排斥和知識性排斥。技術性排斥是指由于技術使用提高了資本有機構成，機器替代了人力，這種排斥從工業化中期開始顯現。知識性排斥主要發生在后工業時代（工業社會向信息社會轉型）的失業中，是由于知識體系發生根本性改變，新生代生產力代替舊的生產力所表現出的排斥。這兩種失業是不可逆的，沒有周期性，是代際之間的歷史性更替，是換代性失業。因此，這種失業風險的危害性更大。正如有的學者所說：“從收入風險角度看，信息產業的工傷風險大大減少，而數字鴻溝和由此產生的失業風險成倍地增加。”[5]正因為如此，失業保險成為工業化中后期社會保障的重點。

失業保險最初建立于1911年英國的《失業保險法》，西方主要國家在20世紀30年代前后就建立了失業保險，但失業問題成為各國政府高度關注的問題是在70年代以后。如前所述，那時恰逢工業社會向信息社會轉型，因知識缺失導致失業率上升，就業壓力增大。當然，隨著人口高峰的過去，人口增長率下降，失業風險的威脅也會逐漸降低。社會保險制度的建立是社會發展中具有重大意義的事件。首先，它體現了收入風險分散機制的進化。風險分散機制是一個社會自我保護的重要系統，分散機制越優越，越能發揮出最大的抗風險功能，維護社會安全，促進社會良性運行。從家庭保障到社會保險的出現，體現了社會自我保護系統的不斷完善。家庭保障基本談不上風險抵御；慈善事業則是一種臨時性互助，社會救濟制度從個人層面上升到國家層面是個進步，但仍然脆弱，它只是社會中分散風險機制中的一個環節，是以國家責任代替了個人責任，并沒有形成一種社會性的全方位的風險分散機制。社會保險制度的出現，真正把國家、社會（企業）、個人連接起來，形成系統性的風險分散機制。其次，社會保險制度的建立是成熟市場的重要標志之一。市場經濟是人類歷史上最重要的資源配置體系，但是它也經歷了由不成熟向成熟的轉變。越不成熟的市場，越表現出決策分散化、信息的不完全性、可預期性越差，因而風險越大。市場失靈就是這種風險積累的表現。而越是成熟的市場，其內部的自我調節和風險控制機制就越完善。社會保險制度的出現，使“個人自由主義的不完全市場經濟形態，過渡到社會參與和國家干預相結合的完全成熟的市場經濟形態”[6].

未來的老齡化風險與養老保障

養老問題由來已久，傳統社會主要依靠家庭養老，進入工業化以后，家庭養老的基礎已不復存在，社會養老被提上日程。最早的養老法規可見1669年法國的《年金法典》，但只是對航海業的關照，正規的強制性養老保險制度建于1889年德國的《老年殘疾保險法》。1935年前后，西方主要國家相繼建立起養老保險制度，到目前，世界上多數國家都有養老保障。但是，社會保障的重心長期以來并沒有放在養老方面，原因是上世紀90年代以前，世界人口平均壽命還比較年輕。1999年，世界上60歲以上的老年人比重首次達到10%，標志著全世界開始進入到老年型社會，當年也被定為“國際老年人年”。進入老年型社會意味著養老風險將是今后最大的風險，原因在于：

1.老齡化風險與以往的一切風險不同，它是一種持續性的、增長性的風險，以往的收入風險都是階段性的、非持續性的風險。如工傷事故主要緣于工業化初期的技術不完備以及勞動者與機器的直接結合，當技術的安全性能提高，特別是自動化、信息化成為工業化的核心組織系統后，避免人與機器直接接觸，生產的安全性大大提高，工傷事故也大幅度降低。失業風險主要緣于人口無節制的增加和技術對勞動的替代，但隨著人口老齡化程度提高，勞動力供給減少，人口增長率的下降，失業風險也會隨之減弱和消除。唯獨老齡化有不斷加重的趨勢，這是一個不可逆的過程，因為人的平均壽命會隨著科學技術的發展，生活質量的提高而不斷增長。另外，人類的生育觀念已經發生了根本性的改變，生育率有不斷下降的趨勢，在一個相當長的時期內，老齡化的加重是一個不可改變的事實。

2.個體老年保障延續時間長。其他保障的支付幾乎都是臨時性的，如工傷、醫療、失業、生育保險等等，最長不超過2年，而人在退休后的壽命余年平均在10年以上，而且還有增長的趨勢。如此長的養老金支付期，需要雄厚的、持續性的資金供給，這對保障基金來說是一個極大的考驗。目前，養老保險金的支付金額在社會保障總金額中占有絕對的比例，如我國2004年社會保障支付的總金額是4778億，其中養老保險金是3502億，占總金額的73%，對如此大比例金額進行長時間支付，其壓力可想而知。同時，老齡化過程也是醫療保障費用增長的過程。老年人口身體質量普遍下降，不僅需要經常性的醫療服務，而且也需要較多的護理和照料，老年人口是醫療服務需求最高和醫療費用支付最大的人群。這方面的壓力不可小視，據美國統計部門的數據顯示，長期以來美國政府的財政支出中，衛生保障支出僅次于國防開支。[7]

3.老齡化導致老年撫養比不斷提高。老年撫養比是指退休人數與在職勞動者人數之比，它反映出每百名在職勞動者所贍養的老年退休者數量。撫養比越高，說明在職勞動者的撫養壓力越大。據專家預測，世界平均撫養比在2002年是1：9，到2050年達到1：4；而發達國家將達到1：2.在這方面，中國的老年撫養比提高得更快，2000年為19.91%；到2050年和發達國家一樣將達到50%，即每2個人撫養1個人。[8]以上還沒有考慮少兒的撫養比，如果計算總和撫養比，世界各國都會提前一半時間達到。老齡化的不可逆性反映出養老壓力將會日益加重，成為社會保障難以化解的難題，因此，西方國家社會保障改革的重心也會放在養老保障上。有四個顯著趨勢：一是公共養老金制度將逐漸被以個人積累為主、國家資助為輔的方式所取代，即現收現付制將逐步轉變為完全積累制或部分積累制，如新西蘭、澳大利亞等國家個人養老金中的個人積累部分約占75%.[9]二是養老金管理和經營將從國家為主轉到商業保險公司經營為主。三是養老金的補充部分，不是主要靠財政撥付，而是靠基金運營。四是延長退休制度，通過推遲養老金發放來緩解社會保障資金壓力。

社會風險經歷了一個由外部風險向內部風險轉移的過程，即由最初的自然風險（自然災害），轉向人身風險（工傷、疾病），再過渡到能力素質風險（技術、知識），最后發展到人口結構性風險（社會老齡化）。前三項轉變意味著，隨著科學技術的發展，知識更新的提速，對人的威脅越來越指向個人的內在素質。社會保障的發展也在順應這種變化，逐漸從低層次保障過渡到高層次保障，從最初的工具性職能、經過權利性職能、過渡到人力資本性職能。

工具性職能是在社會保障初期為了調節階級矛盾、促進生產、維護社會安全所采取的權益之計。如英國的《濟貧法》主要是為了控制社會混亂，德國的社會保險主要是為了緩解勞資矛盾。只有在滿足資本統治要求的前提下，政府才能做出這樣的制度安排。因此，這時的社會保障完全是作為效率的劑，發揮降低市場交易成本的作用。權利性職能是社會保障發展的中期，民權理念和民主程序成為社會的核心價值。效率為公平服務，經濟目標服從社會目標，大多數人的福利最大化成為社會評價基準。但是，權利性保障由于過分追求公平而抑制了效率，特別是進入信息社會后，貧困的至因已由物質性缺失轉化到能力性缺失；正因為如此，阿馬蒂亞。森提出，在社會保障建設的理念上，要以“能力”中心觀取代幸福的效用觀，主張對窮人的生存救助應轉變到提供發展機會和發展能力。[10]人力資本職能，是指通過知識教育、技術培訓、科學傳播等方式提高人的素質，增強社會競爭能力。這是上世紀90年代貫穿在積極福利思想中的一個核心概念，在積極福利思想中，社會保障被重新定位于人力資本投資，使社會保障既是社會的安全網，又是一種人的發展的基礎，從而使社會保障走過生存保障、福利保障、并最終達到能力保障。它彌補了工具性職能只注重效率和權利性職能只注重公平的片面性，將經濟發展、社會發展和人的發展融合一起，以發展求得福利，正是科學保障觀的體現。

我國未來的養老風險是一種人口結構上的風險，它將導致社會保障管理模式和運行方式發生重大改變，即由資金供給性保障轉向生活照料性保障。除了養老金供給外，還要求有廉價的公共服務體系和完善的社區功能支持系統，功能組織的行為關照和精神慰藉將成為社會保障的重要內容，這是一場廣泛的社會動員，是一種在新型社會伙伴關系基礎上形成的新保障范式。

參考文獻：

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[2][6]萬明國。社會保障的市場跨越。北京：社會科學文獻出版社，2005

[3][4]劉燕生。社會保障的起源、發展和道路選擇。北京：法律出版社，2001

篇5

疾病是許多邊緣低保人員踏上致富道路的障礙，雖然2003年建立推廣起來的新農合在幫助低保人員克服疾病的過程中發揮了應有的作用，但是新農合也面臨保障水平低、受益面窄、籌資層次過低和基金運行效率安全等問題，這無疑給農村低保群體的基本醫療需求雪上加霜。《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出，要積極發展商業健康保險。論文寫作，農村低保群體。鼓勵商業保險機構開發適應不同需求的健康保險產品，滿足多樣化的健康需求。在確保基金安全和有效監督的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。當前政府為農村低保群體購買商業醫保是在制度上的創新，它能較好地利用商業保險的優勢解決社會保險所存在的問題。論文寫作，農村低保群體。

1.當前農村低保群體醫療保險所存在的問題

農村低保對象參與新農合是免交參保費的，其參保費是由財政部門專項安排。一旦困難群眾患病住院將由新農合和醫療救助按規定共同解決醫療費用。對于低保對象來說，新農合的參與率都比較高，取得了較好效果，但新農合基本由政府一手操辦，也暴露出了一些問題:一是保障水平低，難以滿足農村低保群體的基本醫療需求。首先體現在補償比例上，一般大額醫療費用的補助比例在30%左右，低保戶自付比例大；其次是封頂線過低，一般是在2萬元左右。高昂的醫療費用和迅速增長的醫療需求與低收入的低保戶和有限的政府投入形成了較大反差，以致使“保大病”的目標難以實現。二是合作基金運行效率低，管理能力薄弱。衛生部門缺乏專業技術人才和風險控制能力，技術無效率將增加制度運行成本，同時缺乏控制供方醫療服務行為的激勵措施會導致基金使用無效率。

2.商業保險參與新農合的成功經驗

商業保險參與新農合的成功經驗的最典型例子是“江陰模式”和“新鄉模式”。這兩種模式主要采用的是基金管理模式，即保險公司受政府委托提供經辦服務，并收取適當的管理費用。新農合的基金赤字和基金透支風險均由政府承擔，基金結余轉入下一年度。政府和有關部門負責新農合方案制定、組織協調、宣傳發動和資金籌集等工作。論文寫作，農村低保群體。這種模式的成功實施，取得了較好效果。主要表現在以下方面：第一，保證基金的運行安全，實現了新農合的“征、管、監”分離。保險公司作為第三方機構承辦新農合的業務管理，這樣既可有效利用保險公司現有資源和技術，又能促進政府職能有效轉變。第二，降低了新農合的運行成本。在江陰市由政府辦理新農合日常報銷等事務的管理成本800萬，相比保險公司的管理費用不到400萬，費用開支縮減達到一半。[1]新鄉市農村合作醫療移交中國人壽新鄉市分公司后，全市從事這項工作的財政供養人員從544人減少到50人，運營經費從1038萬元減少到300萬元以下，加上政府支付給人壽保險公司管理費100萬元，政府支付的管理費總額大體為400萬元，節約了至少600萬元左右。[2]第三，提高了新農合的業務管理和服務水平。論文寫作，農村低保群體。保險公司利用管理經驗和精算技術及風險管控技術，規范審核、補償支付流程，搭建了有效的信息處理平臺，從而提高了服務質量。論文寫作，農村低保群體。[3]

3.政府為農村低保群體購買商業醫保的方案設想

在借鑒了商業保險參與新農合的成功經驗基礎上，提出商業保險參與農村低保群體醫療保險的方案設想，即政府制定政策，民政部門負責監管和資金籌集，保險公司經辦業務，定點醫療機構提供服務的“征、監、管”分離的模式。具體方案如下：政府制定農村低保群體醫療保險的方案，承擔低保戶醫保基金的赤字和透支風險，并組織相關部門配合有關工作的落實；民政部門與財政部門設立低保基金專戶，實行專款專用，用財政性經費支付參保費和管理費，民政部門還應該監督整個業務操作流程，保證農村低保戶的權益，同時與衛生部門共同確定試點醫療機構；保險公司成立專業服中心，負責報銷、結算、審核等業務，并向政府收取管理費和參保費；在基金運作方式上，財政部門通過專項基金撥付給保險公司，保險公司按照收支兩條線進行資金管理和財務預算，并定期向民政部門報送相關報表。

4.商業保險參與農村低保群體醫療保險所存在的問題

作為一項新的制度，在實施過程中難免會遇到各種問題，具體如下：一是缺乏政策的明確支持和法律保障，國家對低保戶的政策保證其基本生活，而商業保險是一種福利性質的保險，這會造成政府養懶，以致使政策出臺的隨意性，進而影響保險公司參與的積極性。二是農村醫療保險市場的風險控制問題，商業保險公司作為獨立的第三方，沒有與醫院形成利益共同體，以致造成賠付過程中的信息不對稱，最終使保險公司難以控制醫療費用的不合理支出。三是政府與保險公司的關系問題，保險公司在辦理低保險的過程中，會考慮到怎樣與地方政府協商好管理費與參保費，同時保險公司也不愿意地方政府的過多地干預。

5.商業保險參與農村低保群體醫療保險的完善措施

5.1在法律上和政策上支持商業保險參與社會保險

盡快通過法律形式，明確“征、管、監”相分離的運作機制的核心--政府、民政部門及保險公司三方的權利、義務及責任，同時對基金的運作和監管作出相應規定。保險公司應該保持有限參與的原則，積極接受有關部門的監督，在政策上，對保險公司參與社會保險給予稅收優惠政策，并寫入稅法中。

5.2建立保險公司和醫院之間的風險共擔、利益共享的合作機制

保險公司應該在有關方面加強與醫院的合作，建立起保險公司與醫院之間的風險共擔、利益共享的合作機制，比如在藥品價格的協商以及保險公司可以利用自身優勢幫助地方醫院來加強合作。

5.3完善保險機制，推動模式創新

在商業保險參與低保險的過程中，保險公司可能無法掌控保險費，對于定點醫院難以監控，并且保險公司的支付業務很可能受到政府的干預。[4]]為此，應該進行制度創新，采取層級管理模式，即將低保險分為兩個層次：基本保險層次和補充保險層次。論文寫作，農村低保群體。基本保險層次按基金管模式運作，補充保險層次的醫保基金按商業化模式運作，由保險公司承擔風險，自負盈虧。[5]

參考文獻：

[1]夏莉艷．我國商業保險公司參與新型農村合作醫療問題研究[J]．經濟縱橫，2006；（01）．

[2]關于保險業參與新型農村合作醫療情況的函保監廳函[2005].152號，2005.8.19.

[3]鄒龍.商業保險參與新型農村合作醫療的現狀與思考[J]．金融經濟，2009，（10）：117～118.

[4]李留法．新型農村合作醫療商業化保險運作模式探討[J]．投資于理財（理論版），2007，（05）．

篇6

一、農村醫保制度存在的缺陷 

（一）農村參保意識差 

在新型合作醫療體系下，政府發揮組織、支持、引導作用，提倡農民自愿參加與集體籌資相結合的方式，主要以“大病統籌”為主，構建農村醫療的互助共濟體系。但是農村醫保并不像社會保險一樣明確規定投保時間，對農民的連續投保沒有限制，農民沒有參保意識。雖然以自愿參加為原則，但是政府卻每年下發參合任務，鄉干部以行政手段干預農戶參加，但是由于大多數農民的參保意識差，為了完成任務，只好由鄉村墊付參保費用，而農民也只有在生病時才會核報，否則只好由鄉村承擔全部費用。另外，由于農村醫保的限制條件較多，看病時需指定醫院，對農民十分不便，弱化了農民的投保動機。 

（二）醫療保障模式過于單一 

近年來，隨著農村經濟收入與生活水平的提高，很多農民已不再滿足于過去“掏小錢、保小病”的簡單合作醫療模式，這種“溫飽式”的合作醫療已經失去了對農民的吸引力。而對于由于突發、大額的患病風險而給家庭帶來的經濟損失，又很難得到醫療保障與醫療救治。這種情況與農民的看病需要嚴重不符，弱化了農村醫保制度對農民的保障力度，并在一定程度上制約了農村醫療保障事業的發展。另外，隨著人們對健康需求及醫療水平要求的不斷提高，合作醫療提供的低水平服務也不再受用。 

（三）缺乏法律法規的有效保障 

在市場經濟條件下，我國新型合作醫療保障制度尚處于初級探索階段，保障制度仍有待進一步完善，而由于理論欠缺和實踐經驗的不足，因此國家保障法律尚未形成，造成農村醫保制度的建設與落實不能得到法律后盾的有力保障。而由于法律配合的欠缺，造成一些農民不認可醫保制度，由于怕承擔經濟風險，因此不愿意加入到醫保中，增加了農村社會保障普及工作的難度。 

二、建立健全農村醫保制度 

（一）充分發揮政府職能 

以當前新型合作醫療的發展來看，需要我國政府建立長期、穩定的農村醫保政策，以法律法規形式明確提出各級財政部門應負擔的比例，落實政府責任，并將農村醫保的覆蓋率情況，納入地方政府考核指標中，加大政府對農村醫保的支持力度。一是各級政府將新型合作醫療的資金與社會醫療救助資金整合，共同設立“農村醫療保險基金”，并結合上半年農民的人均純收入狀況，制定負擔比例，實現長效性增長機制，減少農民的繳費負擔。二是促進醫保制度的嚴格落實，惠及當地所有農民，以政府監督職能，督促當地的個體雇主或者企業繳納職工醫保，并將勞務輸出人員納入當地醫保制度中，確保所有企業盡到社會責任。三是加大新型合作醫療的宣傳力度，只有讓農民群眾認識到醫保的重要性、優惠性，才能真正得到他們的支持與擁護，促進農民積極參與。因此，各級政府可通過下發文件、廣播、報紙、電視、宣傳欄等多種方式向農民介紹參加醫保的好處，讓農民認識到自己的權利和義務，了解相關醫保費用籌集、醫藥費使用和報銷等內容，提高健康風險防范意識，提高參保自覺性。 

（二）實現多元化醫療保障體系 

由于我國農村地區的經濟發展不平衡，而統一的合作醫療保障模式無法滿足不同群體的需要。因此，農村醫保制度的建立與完善，必須加快構建政府、農民共同參與的多元化農村醫療保障體系，以滿足不同農村發展情況對農村醫療服務的不同需要：在經濟欠發達地區，加快推廣并宣傳新型合作醫療保險制度，這主要由于在落后的農村地區，人均收入與治療支出能力普遍偏低，而實現“廣覆蓋、低水平”的初級合作醫療，是滿足農民就醫的根本保障；在中等發達農村地區，重點推廣“大病醫療保險”制度，因為在中等發達地區的農民，具備少量的醫療支付能力，但是“大病致貧”現象仍存在，這將是醫療改革的重點；在東部沿海等發達農村地區，基本建立完備的農村社會保障體系。因此，接下來應全力構建新型合作醫療的各項制度與服務網絡，由于經濟條件良好，當地農民提高了對商業保險的認識與需求，通過制度的完善，可滿足不同層次的醫保需要。 

（三）建立健全農村醫保的法律法規體系 

社會保障制度是我國通過立法實現的一項強制性制度，其具體落實必須有完備的法律法規保駕護航。近年來，雖然我國新型合作醫療取得了一定進步，但是農村醫保中尚缺乏有效的法律體系保障。因此，加快法律法規建設勢在必行：一是建立與農村社保基金相關的監督法律。社會保障資金作為農民看病的根本保障，任何單位及個人不得私自挪用，做到專款專用。二是由國家統一制定《農村合作醫療法》，提出農村醫保制度的具體落實方法。另外，應該認識到，除了提出基本的立法之外，強化執法力度才是實現農村醫保法制建設的根本，否則有章不循、有法不依，將失去立法的真正意義。因此，只有加大法律的落實力度，才能讓法律成為保證農民合法權益的有力武器。 

參考文獻： 

1、牛妍.以構建農村醫保制度推進“新農村建設”[j].內蒙古農業科技,2006(4). 

2、許海虹,姜巖.發達國家農村醫保制度對我國新型農村合作醫療制度的啟示[j].吉林省教育學院學報,2010(11).

篇7

隨著社會的發展，我國社會保障體系日臻完善，城鎮醫療保險的全面實施和新型農村合作醫療的全力推廣，基本解決了“看病難”的問題，人們有病必醫、有病必治的意識得到了強化。雖然醫院每年業務量持續增長，但同期不可避免地出現了一個新的問題——醫療應收帳款，這已漸漸成為了影響醫院經濟收支良性循環和正常運作的最大隱患。因此，加強醫療應收帳款的全程管理，已成為各大醫院一個刻不容緩的公共課題。

1.醫療應收帳款的含義及風險

1.1醫療應收帳款的含義

醫療應收款項，是構成應收醫療款周轉率的兩個指標之一，是指醫院與其他單位或個人之間因醫療服務或其他款項往來而發生的債權，包括應收在院病人醫藥費、應收醫療款和其他應收款。

應收在院病人醫療費是指醫院因為提供醫療服務活動，應該向接受勞務供應的單位和個人收取而尚未收取的款項。

應收醫療款應收帳款管理，是指應收醫院門診病人和已經出院的住院病人所發生的醫藥費用和其他應收未收的醫藥費用。

其他應收款，是指除應收在院病人醫藥費和應收醫療款以外的其他各種應收、暫付款項。

1.2醫療應收帳款的風險

醫療應收款的實質是城鎮職工醫療保險及其他單位或個人對醫院資金的占用，這無疑會給醫院經濟運行帶來隱性和顯性風險。主要體現在一是增加了醫院資金占用，降低醫院的資金使用率，使醫院效益下降；二是虛增醫院當期業務收支結余。由于醫院的記賬基礎是權責發生制，應收帳款的存在導致醫院賬面利潤的增加，而實際沒有如期實現現金流入；三是容易造成醫院資產不實。應收賬款在資產負債表中，構成了醫院總資產的項目之一，無法真實、實時地反映醫院的資產；四是加速了醫院的現金流出cssci期刊目錄。醫療應收帳款時間長了，極易發生壞帳損失。事實上，各地醫院應收賬款大部分都轉化為“壞帳”，從金額上看，每年少則幾萬，多則上百萬。

2.醫療應收帳款形成的誘因

醫院應收賬款額度居高不下的原因多種多樣， 既有行業的特殊性， 也有公立醫院的特殊性。

2.1職能不明確。公益性醫院承擔著部分政府職能，對“110”、120” 和群眾送來的交通肇事、打架斗毆等傷員，醫院必須全身心地投入搶救治療，但肇事者和受害者都不愿支付醫療費用，到事故責任明確前無人負責清算欠費，甚至于責任明確后，有些確實無力支付醫藥費，有些存在著拒不支付醫療費用的情況，這一般占醫院欠費的30%～40% 左右。

2.2低收入人群的住院治療。社會貧困居民及外來打工人員，因病致貧，造成生活十分困難，長期無償還能力所欠下的醫療費用。

2.3醫療保險制度導致醫療應收帳款的形成。醫療保險政策規定應收帳款管理，門診特種病和住院治療的費用由病人和醫保基金共同承擔，醫保基金承擔醫保范圍內的合理費用， 其余費用由病人承擔。病人承擔的費用在病人出院時結清，而醫保基金承擔的費用在病人出院時由醫院墊付，再將費用明細上傳醫保中心，待醫保中心審核后通過銀行轉賬返還醫院。醫保基金支付的款項則成為醫院應收醫療款的一部分， 納入應收醫療款來管理。

2.4醫療事故與醫療糾紛所致。發生醫療事故、醫療糾紛時，有些病人家屬無理取鬧，提出過分要求，與醫院的爭吵，嚴重影響醫院的正常運轉，加上醫療鑒定結果所需時間比較漫長，一些醫院為了息事寧人，醫療費用往往是不了了之，從而導致應收醫療款的發生。

3．加強醫療應收帳款管理的措施

3.1 完善內部監管制度

應收賬款的管理是一個系統工程，分成事前防范、事中監控和事后催收三個階段， 需要醫院內部各部門間的密切配合， 形成一個完整的應收賬款監管體系。其中， 財務部門是應收賬款的主管部門，各臨床科室、醫技科室為應收賬款的責任單位。

3.1.1實行預收治療金制度。病人在辦理入院手續時，財務部門就應該按照不同“病種”預設的額度金，嚴格督促足額交納， 能在最初階段預防欠費的發生，控制應收賬款規模，也能減少病人入院后“催費難”、出院后“追費難” 的問題。對于不愿交清預設額度金的病人，財務收費部門工作人員必須進行耐心解釋，盡量爭取足額收取。

3.1.2推行動態監管制度。病人在院期間應收帳款管理，則需通過多部門的合作，形成橫向管理網絡和縱向管理階梯，對應收賬款規模進行動態跟蹤監督。門診或住院收費管理人員每天獲取得應收賬款的信息，將欠費項目、金額及欠費病人個人信息等情況及時反饋給臨床科室。主管醫生、護士隨時了解當前收治病人的費用情況，及時病人或家屬溝通聯系催收，并將情況及時報與科室主任，形成醫生、科主任分級控制的制度cssci期刊目錄。為了盡量減少應收帳款的發生，可實行預估醫療費管理，部分檢查、治療實行先付費、后消費。同時，對于不同類型病人拖欠的醫療費用，采取分級授權、分級審批的制度。由科室填報欠費病人處理通知書， 寫明病人欠費原因， 申請處理方案， 由科主任簽署意見，上報醫教科、財務科批準；如遇病情危急需特別處理的病人，科室可填寫病人綠色通道通知書， 直接報主管領導批準。

3.1.3健全出院終審制度。完善并健全出院病人醫藥費用最終審核制度， 病人出院結賬由專人按照病歷對照收費項目，逐項進行審查、核實、簽字后， 結賬人員方能辦理出院手續。這樣可以杜絕住院期間有關醫藥費用的錯收、漏收，做到不多收、不錯收、不漏收。

3.2 加強考核督查

實施終結考核與動態考核相結合的方式，一方面，將收現指標納入對財務部、臨床科室、醫技科室及其他相關部門的考核，由于內部控制疏漏而產生的應收帳款將成為考核科室、部門業績的負指標， 直接影響考核結果，并與經濟利益掛鉤。另一方面， 縮短應收賬款監控時間應收帳款管理，根據各科室平均住院日統計應收賬款明細， 對各科室產生的應收帳款進行動態的考核，促使各科室能抓住收回應收賬款的先機。

3.3提升管理人員職業素養

應收賬款管理人員的素養直接關系到全院應收帳款產生和轉型，必須不斷加強管理人員隊伍建設。一是要堅持把好“進口關”，對于從事應收帳款管理的人員，必須要求熟悉病房業務，能熟練收集恰當的信息并進行分析和處理， 善于應付多變的外環境，并且具有良好的忍耐力和意志力。二是要加強全面培訓，經常對應收賬款管理人員開展相關知識的培訓，使其能及時更新知識，掌握財務管理、會計、心理學和社會學等方面的知識，拓展和改善知識結構。三是要定期業績考評，開展評比活動， 互相交流心得， 使催款、收款程序化，促進全院應收帳款工作的管理。

參考資料：

［1］卜尚松、王立剛、張燦泉，《公立醫院應加強醫療欠費的內部管理》［J］，《中國衛生資源》2008年第11卷第4期

［2］李田軍、王軍，《淺談醫院應收賬款風險管理》［J］，《財會通訊》2007年第12期

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一、引言

醫院財務管理主要是指醫院要進行相關資金收集、使用以及分配等等財務活動中所涉及到的計劃組織、控制協調以及財務考核等等內容的總成。高效的財務管理能夠促進醫院的可吃素發展，也是醫院運行過程中不可缺少的—個環節。在新醫改背景下，我國醫療管理制度以及監督體制在不斷地完善，居民醫藥費用的負擔也因為新醫改而得到減輕，切實解決了居民看病難、看病貴的問題。進行新醫改，為的就是能夠建立起全面覆蓋的城鄉居民基本醫療衛生制度，為全中提供方便廉價而又安全的醫療衛生服務。

二、新醫改背景下提高醫院財務管理效率的主要途徑

（一）加強監督，提高資產管理效率

1、進行全面的預算管理，做好財務預算的編制。隨著社會經濟的不斷發展，醫院財務管理方面也面臨著許多的危機。醫院財務部門應該要能夠結合醫院具體經營情況，及時的進行全面的財務預算，要能夠制定出長期以及短期的財務管理規劃，讓醫院的財務管理目標量化，每個部門，每個科室都有著財務管理的目標。另外，還要能夠進行科學的預算，不斷提高醫院財務預算管理的水平。預算編制是醫院經營發展目標在業務收支方面的計劃，所以，一定要做好預算編制，提高醫院財務部門整體的預算管理水平。

2、進行分級成本核算。財務部門要能夠使用一定有效的管理手段，對醫院的成本進行全民的預算，為的就是能夠對于醫院的資源潛力做到心中有數，進行合理的資金使用，減少資金的浪費。醫院還應該要能夠根據實際的情況，對于臨床、醫療科室等等責任單位進行目標成本管理，對于消費的定額以及目標成本都要制定出統一的控制標準。除此之外，還需要能夠增加對于年末醫療成本的考核，對于各個科室部門的實際使用的醫療成本與成本預算進行比較，將其作為評價各部門業績的一項重要依據。

3、對醫保資金進行管理。隨著新醫改的實施，醫院的主要收入來源中又增加了醫保資金這一項。醫院財務部門應該要能夠醫保部門一起共同對醫保資金進行管理。將醫保管理制度作細化處理，財務人員還應該要能夠根據相關的政策，對不同級別的醫保患者進行有針對性的管理；對醫保資金的輔助賬以及總賬之間的核對都要做到細致準確，提高醫院醫保資金的回款的速度。為了防止醫保管理部門在進行醫保回款溝通的過程中出現問題，醫保部門的資金一旦發生滯留，那就應該要在各個科室設立醫保報賬人員，對醫保回款事項進行定期的整理，以便能夠減少醫院資金周轉的壓力。

（二）建設財務管理隊伍建設，提高其積極性

醫院進行財務管理，最主要的力量還是財務管理人員，所以，財務管理人員的素質對于醫院財務管理的效率有著重要的影響。所以，各個醫院尤其是一些規模比較小的醫院，要能夠加強對于財務管理人員的培訓，同時還可以對外引進一批具有過硬的專業技能、素質較高的財務管理人員，與內部財務人員一起，組成財務管理團隊。在新醫改過后，社會群眾對于醫療費用的降低有著很高的期望，醫院財務管理人員更應該要不斷提高自身的服務意識，做好成本以及費用兩個方面的管控。各個醫院也要能夠建立起懲罰機制，對于財務管理人員職稱的評定方面，要能夠考慮到財務管理人員工作的特殊性的同時，也要做到獎懲分明。醫院是事業單位，通常工作人員的職稱考評，都是要要求被考評者發表一些技術性的論文，主持一些課題的研究，或者要有一些基本的著作，可是對于財務管理人員來說，很少有機會接觸到醫學方面的具有技術性的工作，所以，還是要在財務人員工作的具體情況進行考察之后，根據工作的態度和日常的表現來進行考核，從中挑選優秀人員進行職稱的評定，這樣才能夠充分調動財務工作人員的積極性。

（三）進行財務風險評估，建立起風險預警機制

所有的財務活動只要開展，那就會存在一定的財務風險，財務風險是客觀存在的，對于醫院的財務活動來說也是如此，財務風險不可避免。所以，各個醫院還需要進一步進行財務風險的防范，對財務風險進行評估，建立起財務風險預警機制，減少醫院財務風險的發生。在醫院財務管理的實踐中，財務管理人員應該要能夠樹立風險意識，然后財務部門要能夠建立起科學的投資決策機制，加強醫院信息化建設，提高財務的透明度，逐漸建立起完整的財務風險預警機制。在這基礎之上，還需要進行合理的風險評估，這樣一來就可以對于醫院的一些財務指標的變化進行掌控，一旦發現有非正常的變化，就需要及時進行分析，做出相關的處理。總之，財務風險預警機制應該要圍繞醫院的財務管理的環境以及所有不確定的因素，在節約經營成本的同時，也要給與醫院一定的緩沖時間，這樣，醫院才能夠更健康，更持續的發展。

（四）推進改革，構建現代財務管理體系

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1 家屬覆蓋不完全的缺陷得以彌補，單位覆蓋不完全的缺陷仍有待解決

廣州市城鎮職工基本醫療保險制度具有制度覆蓋不完全的缺陷，與原有的公費醫療制度和勞保 醫療制度相比較，其制度把職工的直系親屬排斥在外，覆蓋面顯得更為狹窄 。實施公 費 醫療制度和勞保醫療制度時期，我國的所有制結構單一，城鎮職工主要是在 公有制的企事業單位工作，“三個人的活五個人干”的就業 體制和嚴格 的戶籍管 理制 度維 持著城鎮居民的高就業率，絕 大多數的城鎮 居 民得 到公 費 醫療 制 度或 勞保醫療制度的庇護。但是 ，在廣州市城鎮職工 醫療 保險制度 實施之 際，單 一公有制 的所有制結構格 局已經打破 ，雖然 ，從 制度 設計 上 ，城鎮 職工醫療保險是要 求覆蓋所有的企 、事業單位 ，但在實際操作中，并沒有切實 可行的措施 保證 非公有制單位參保 ，且職工醫保并不包括職工的直系親屬 。因此 ，廣州市城鎮職工醫療保 險制 度存在單位覆 蓋不完 全 (部 分企 業 不參 保)和家庭成 員 覆蓋 不 完全(直系親屬不能隨 同職工參保 )的缺陷。廣州市城鎮職工基 本 醫療保 險制度雖 然已實施 多年 ，但是 ，《2007年 廣州年鑒》提供 的資料顯示 ，2006年廣州 市 基本 醫療 保 險 的參 保人 數 為 307．27萬人，如果 按廣 州市戶籍人 口 760．72萬人Ⅲ 計算 ，參保 率剛過4．0 。廣州市城鎮職工醫療保險制度覆蓋不完全所造成參保率低的問題 ，不利 于有效 解決 民生問題，消除社會不穩定因素，已直接影 響到 和諧廣州 的建 立 。

廣 州市新 出臺的城鎮 居 民基本 醫療保 險制 度 ，其參保對象包括了在校學生、未成年人 、非從業 居 民及老 年居 民 ，在 相當程度上彌補了職工醫保制 度 中家屬 覆蓋不 完全 的缺陷 ，但單位覆蓋不完全的缺陷仍有待解決。廣州市是經濟體制改革的前沿陣地，在全 國范 圍內公有資產在社會 總資產 中 占優勢 的前 提下 ，廣州 市城 鎮非公有制經 濟就業 人員 不斷增 加 ，非公 有制 經濟就 業比例不 斷攀 升。《2007年 廣州年 鑒 》的資料顯 示 ，到 2006年末 ，在 國有單位和集體單位的廣州市城鎮從業人員只占全部從業人員的26．7，在股份制 、有限責任公司、港澳臺投資 、外商投 資的其他經 濟類型單位及私營企業、個體 工商 戶就業人數占城鎮從業人員 的比重卻高 達 73．3。現有制度已確保在國有單位和集 體單 位工作職工得到基本醫療保險的庇護 ，但非公有制單位還有 2O 的職工沒有 參保 。不能保證非公有制單位參保，

制度覆 蓋不 完全 的缺陷 就不可避免 。現實的情況是，非有公有制單位讓部分職工參保 ，沒有參 保職 工患病 時 以 冒名 頂替 的方式 獲得 醫療保 障的不規范行為經常發 生 。醫療保 險機構為遏 制被保 險人的不規 范行為 ，賦予醫療 機構更 多的責任 (如核準病人身份)或實施更多 的監管 (如規定一次處 方 的價格 )，從而加 重了醫療機構不應有的負擔 ，增加了公立醫院生存 和發展的難 度 ，衛生領域 的社會公 平問題也難以實現。只要 居 民醫療 保險制度 不能解決單位覆蓋 不完全 的缺 陷 ，基本 醫療保 險制度在實際運行中就會造成 了兩種不 良效果 ，一是引發“單位互濟”(即沒有參保職工患病時以冒名頂 替的方式 獲得 醫療保 障)現象 ，二是推 動制度成本 (管理費用)上升，致使保險基金人不敷出 。因此，完善城鎮職工醫療保險制度，應由政府出面，從市場準入、稅收等方面采取切 實可行 的措施 ，確保非公有制單位依法參保 。

2 個人帳戶不利于調動居民參保的積極性，增加了基本醫療保險制度的風險

到目前為止 ，廣州市城市基本醫療保險制度包括了城鎮職工醫保和城鎮居民醫保。廣州市城鎮職工基本醫療保險制度設計了個人帳戶，職工按一定的繳費基數和繳費率交納基本醫療保險費，對所繳納的保險費免征個人所 得稅，顯示了國家在運用經濟的激勵機制，鼓勵勞動者為 自己的健康負責，無病時為有病作經濟上的必要準備。同時，在支付方法上，廣州市城鎮職工醫療保險制度規定，個人賬戶的資金用完后，先由個人支付醫療費，個人支付到一定程度才進入社會統籌。這實際上是要求人們在一定程度上對自己的健康負責，只有當健康情況進一步惡化 ，個人 承受確有困難時 ，才會 得到社會 的幫助 。這有 利于 培養個人對健康負責的觀念。從理論上講 ，個人帳戶在一定程度上削弱了社會保險中風險機制共擔的作用(因為個人賬戶中的資金不能在社會范圍內調劑使用)，但能有效遏制第三者付費所帶來的費用上升問題。但從實際運行來考察，由于帳戶持有人可通過違規操作(如在家屬患病時使用個人帳戶、使用醫保卡進行非醫療消費)提前支取費用 ，以盡快進入 社會統籌 通道 。廣 州市城鎮職工基本醫療保險制度中“個人帳戶用完后可進入社會統籌”的設計 ，反而會刺激參保職工過度使用個人帳戶，以盡快進入社會統籌通道。

2008年出臺的《廣州市城鎮居 民基本 醫療保 險試行 辦法 》并沒有設計個人帳戶，且參保方式不 具有強制性，只是用政府資助的辦法鼓勵居民參保。其中，未成年人、在校學生個人年繳費8O元 、政府資助8O元 ；非從業居民個人年繳費480元，各級政府資助100元；老年居民個人年繳納 500元，政府資助 500元。在上述城鎮居 民中，除了在校學生 因接受 學校的統 一組織 和安排 ，參保率會保持較高的水平外，其他的城鎮居民，會因種種因素選擇不參保。城鎮居民中如果有家屬持有醫療保險個人帳戶，有可能利用個人帳戶緩解疾病風險而拒絕參保 。這將造成兩方面不良后果：一是城鎮職工醫療保險因職工過度使用個人帳戶 ，加快進入社會統籌通道而使保險基金不勝重負；二是城鎮居民醫療保險因疾病風險大的居民參保，疾病風險少的居民不參保的投機參保行為(逆向選擇)而增大風險 。這兩方面的不良效果增加了廣州市基本醫療保險的風險。

廣州市城鎮職工基本醫療保險制度實施的事實說明，個人帳戶 遏制費用上升的設計 并沒 有收 到預期 的效 果 ，且管 理成本很高(其管理涉及 醫保 部門、定點醫院、定點藥店和銀行)。因此，調整個人帳戶的功能(如用于預防、為家庭成員購買保險等設計和管理方式，成為完善城鎮職工醫療保險制度不可回避的問題。

3 保障水平的差異造成新的制度缺陷

我國城市醫療保險制度從誕生開始，一直受制度缺陷的困擾，原有的公費醫療和勞保醫療制度 ，受第三方付費制度缺陷的影響 ，對供需方缺乏約束機制，為醫生誘 導需求(即把不必要的需求或潛在需求轉化為現實需求)和實現費用轉移(如無病要藥 、搭車開藥等 )提供了方便，因此，公費醫療制度和勞保醫療制度 因費用上升難以為繼 ，非改不可 。城鎮職工醫療保險則存在著制度 覆蓋不完全的缺陷，主要表現為沒有足夠的措施 保證 非公有制單位參保、參保對象不包括職工直系親屬等方面，其家庭成員覆蓋不完全的制度缺陷，為“家庭互濟”、“一人參保，全家吃藥”提供了方便，從而推動制度成本(費率)上升，或使保險基金人不敷出 。

新 出臺的《廣州市城鎮居 民基本 醫療 保險試 行辦法 》與廣州市城鎮職工基本醫療保險制度相比較，后者的保障水平明顯高于前者。以醫療保險基金年度累計最高支付限額為例，后者為上年度城鎮單位職工年平均工資的 4倍，前者為上年度城鎮單位職工年平均工資 的 2倍 ；老年人到社 區衛生服務機構就診，后者個人只支付 7 (進入社會統籌后)的醫療費用，前者則需支付5O％的醫療費用。雖然，現在還沒有足夠的數字說明醫院與投保者有共謀行為，但是，一個家庭(甚至家族)有兩種不同的醫療保障水平，本身就為“易名看病”、“家庭(或家族)互濟”提供了方便，這種方便一旦與醫療機構的經濟利益結合在一起 ，(即醫療機構為吸引病人，爭取更多的業務量 ，最大 限度容忍患 者違規 )居 民醫療費用向職工醫療費用轉移就難以避免。當然，理論上可以認為，一切制度缺陷都可通過加強管理加以解決，但是，加強管理的過程往往會加大管理成本。這就是制度經濟學上所講的制度成本問題，即制度的不完善會推高交易成本。因此，完善職工醫療保險制度的思路，應盡快縮小兩者保障水平的差異在職勞動者保障水平的提高，可通過提高居民醫保籌資水平或增設職工補充醫療保險來實現，以人力成本對沖制度成本(即通過耗費大量的人力資源以克服制度的缺陷)只能帶來低效益。

4 強化了引導衛生資源流向基層醫院的功能

衛生資源合理配置的重要性，在于衛生資源的稀缺性。衛生資源的稀缺是永恒的，因為衛生資源 相對于人們的衛生需求永遠是不足的。當人們為溫飽而操心時，有病才緊急求醫，當人們進入小康水平時，無病求長命就是明證。因此，讓現有的衛生資源滿足所有人的需要是不現實的，我們所要研究的問題應該是讓現有 的衛生資源發揮最大的效用 。

我國是一個發展中國家，衛生資源極其有限。國家對衛生資源的配置又很不合理，衛生需求的正三角與衛生資源配置的倒三角使我們陷入了一方面很窮、一方面又很浪費的困境。廣州市衛生局提供的資料顯示，2004年綜合性醫院的衛生人員有48660人，占全部衛生人員的 65．3，每萬人到綜合性醫院診療達到2 475．04人次；社區衛生服務站 的衛生人員僅有346人，占全部衛生人員 的 0．4％，每萬人到社 區衛生服務 中心診療則僅有160．76人次。這種情況顯示，大部分的病患者過度利用衛生資源造成資源的浪費(本可利用社區 醫療 資 源卻到綜合醫院求醫)。這就是老 百姓講的“大炮打蚊子，殺雞用牛刀 ”。與此同時，社區衛生服務中心會因服務量不足引起衛生資源 閑置。在此，過度利用衛生資源與衛生資源閑置造成的結果是一樣的，那就是使有限的衛生資源在極其浪費中更顯不足。

廣州市基本醫療保 險制度對醫療 消費實施規 范管理的重要目標，是要吸引更多 的“參保 者”利用基 層衛 生服務 ，以建立“大病上 醫院，小病進社區”的就醫模式。《廣州市建立城鎮職工基本醫療保險制度試行辦法》所設計的統籌基金起付標準，從一級醫院到三級醫院是從低到高。以在職職工進入統籌基金起付標準為例，一級醫院為社會 平均工資 的4，二級醫院為社 會平均工資的6 ，三級醫院為社會平均工資的 1O ，即職工到社區醫院看病能更早進入社會統籌，更快得到社會統籌基金的幫助共付段統籌基金給付比例從一級醫院到三級醫院則是從高到低。以在職職工共付段統籌基金給付 比例為例，一級醫院個人支付總費用的 1O ，二級醫院個人支付總費用的 15，三級醫院個人支付總費用的 20 ，即職工到社區醫院看病個人支付更少的費用。上述制度設計的目的在于利用利益機制，引導衛生資源流向基層醫院。在這種制度設計下，患者越是在基層醫院求醫，就越早進入 社會 統籌 ；進入社會統籌后 ，得到社 會統籌 基金 的幫 助也 越多 。如 果再加 上 基層 醫院醫療價格更 低 ，距 離 更近等 因 素，任何一個 病 患者 ，都會首先 選擇在基層 醫院就 醫 。社 區衛 生資源 得 以充分 利用 ，能 改善社 區衛 生機構的生存環境 ，從 而吸引衛生人員 流向基層醫院 ；有 才干的衛生人員 愿意到 社 區衛生 機構 工作 ，又會 改變 群眾 對社 區醫療不信任的現狀 ，提高居民利用社 區衛生 資源的 自覺性 。

衛生資源配置不合理，醫療費用居高不下的問題就有可能得到緩解，從而營造醫療衛生領域的和諧環境 。基層醫院的日子好過了，又有可能適度地添置醫療設備和吸引衛生人才 。當醫療設備和衛生人才源源不斷地流向基層醫院，衛生資源的倒三角狀況就會發生根本性變化。實際上，這是從利益機制上引導衛生資源流 向基層 醫院 ，為基層醫院的發展創造美好的前景 。

本來 ，利益機制所起 的作用 是必然的，長遠的，可靠的。但是，到目前為止，各方面所反饋的信息顯示，《廣州市建立城鎮職工基本醫療保險制度試行辦法》實施以后，基層 醫院的 困境 并沒有發生根本性好轉。其原因可能是多方面的，但政策配套措施沒有到位，許多基層醫院并沒有列入醫保范圍，居民對基層醫院的醫療技術持不信任的態度，都是職工醫保制度在引導衛生資源流向方面不盡人意的重要原因。《“廣州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法”解讀》明確規定，“普通門(急)診就醫，未成年人及在校學生每人選定家定點社區衛生機構或所在學校的定點醫療機構以及1家其他定 點醫療機構作為‘選定醫院 ’，老年居民選定家定點社區衛生服務機構作為其‘選定醫院’。這實際上是通過制度保 證將更多的基層醫院列入醫保范圍。而且，在職職工往 往是一家之主，家里的老人和小孩都在社區醫院求醫，一家之 主必然更多地與社區醫院打交道，從而逐漸改變對社區醫院的不信任態度。當然，提高患者對社區醫院的信任度，還有待于社區醫院自身的努力，但是，居民醫保制度的實施，強化了廣州市職工基本 醫療保險制度運用利益機制，引導衛生資源流向基層醫院的功能，衛生資源流向基層的效果會逐漸顯現，廣州市衛生資源配置不合理的問題有望得到進一步的解決。

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1個人賬戶的基本知識

(1)個人賬戶設計的初衷。我國實行個人醫療賬戶的目的是通過對勞動者在職期間的強制性儲蓄達到部分醫療自我保障，抑制醫療費用的過快增長和醫療資源的浪費。展開來講，建立個人賬戶主要出于兩個目的：一是明確個人在醫療保障中的責任。即個人要為自己的賬戶繳一部分費用，個人賬戶用于支付門診或小病費用，用完賬戶里的錢后由個人自付；二是通過明確個人賬戶屬于個人所有，促使個人主動約束不合理的醫療消費。從功能上講，支付現時醫療費用是個人賬戶的直接功能，約束醫療行為和積累醫療基金是間接功能。

(2)個人賬戶的優點。第一，個人賬戶的選擇和建立對平穩地解決公費勞保醫療向社會醫療保險過渡發揮了積極作用，極大地緩解了經濟改革特別是國企改革給職工帶來的震動。第二，個人賬戶的建立彌補了共濟型醫療保險的缺陷，使我國的社會醫療保險制度更有可持續性。

(3)個人賬戶的資金來源。個人賬戶資金來源于兩部分：一是職工個人繳納的醫療保險費全部記人個人賬戶；二是用人單位檄納的基本醫療保險費按30％左右劃人個人賬戶，具體比例由統籌地區根據個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉和繼承。

2個人賬戶推行中存在的問題

2.1設計違背了社會醫療保險的基本原則

國務院發展研究中心課題組在報告中指出個人賬戶的設立降低了醫療保險的互濟功能。個人賬戶屬于個人所有，沒有互助互濟，不能在群體之間分散醫療風險。現行個人賬戶制度規定的支付范圍很不合理，這不僅會導致當期基金供給減少，統籌壓力加大，也不能讓個人賬戶在參保人醫療風險出現時發揮更有效作用。

另外，個人的醫療衛生服務需求是隨機性的，不可能先積累后消費；引人積累制并不符合醫療需求規律。“大病統籌，小病自費”的制度設計，違背了“預防為主”的醫學規律。另外個人賬戶支付的只是門診費用，是小額的醫療費用，這都不是個人醫療費用風險所在。而醫療保險基金主要是用來防御疾病風險，所以作為基金之一的個人賬戶是不符合保險原理的。

2.2主管部門監督不力

(1)監督人員不足，手段困難。醫保部門的編制，多是在醫療保險制度建立之初確定的，隨著參保覆蓋面的擴大和參保人數的不斷增加，醫保部門的工作量在不斷加大。而人員卻沒有增加，因此人手不足是醫保部門面對的普遍難

(2)沒有專門的監督機構。目前，除了作為主管部門的勞動和社會保障局，還沒有一個機構和部門對醫保中心的業務進行直接監督。就醫保中心而言，醫保定點機構的選擇、日常考核與監管，還有醫保定點機構的報銷，都是醫保中心說了算。這種“自我監督”的運作模式，也使得監督相對缺乏。

2.3個人賬戶管理成本高，收益小

個人賬戶的建立需支付很大的管理成本。醫療保險經辦機構要建計算機網絡系統、向參保人發放個人賬戶卡。參保人持卡就醫、購藥后，醫保經辦機構還要通過網絡系統向醫療機構結算費用，并在結算過程中對是否合理診治和用藥進行監督和審核。加之小額醫療費用面廣量大。更增加了管理的難度，個人賬戶的管理成本大，收效小也就成了必然。

2.4個人賬戶的約束功能沒有實現

制度設計的初衷是通過個人賬戶控制醫療消費，但運行中不僅沒有達到目的，甚至起到了反向刺激作用。參保人員對個人賬戶認識有誤區，認為個人賬戶的基金歸自己所有，是自己的錢，可以隨便花，加之個人賬戶資金中有一部分來自單位繳費，人們對賬戶資金的珍惜程度便遠遠不如對個人手中的現金的珍惜程度了。

2.5個人賬戶的積累功能沒有得到體現

在積累方面，一些地方的管理松弛也使積累功能得不到體現。由于個人賬戶管理的工作量大，參保人又希望使用個人賬戶更方便，相當一部分地區醫保經辦機構對個人賬戶的管理十分寬松，不僅沒有相應的監督、審核，有的甚至完全放開不管，“只管建賬、不問去向”。加之部分參保人員對醫療保險卡的作用認識有誤，認為卡不是錢，隨意借用給他人刷卡購藥，或者一人參保全家持卡購藥這便加快了個人賬戶基金的流失。使得個人賬戶積累的功能受到限制。

3個人賬戶的出路

個人賬戶出現了太多的問題，從其設計到其運行操作，都顯得象個爛柿子，所以有專家提出要廢除個人賬戶，如中國社科院社會所研究所社保專家鄭秉文所認為，取消個人賬戶是大勢所趨。有報道還透露，國家勞動和社會保障部正在研究“個人賬戶的存廢”問題。

那么個人賬戶應不應該取消呢?筆者認為醫療保險個人賬戶雖然問題很多，但是它的存在是有必要的，當前中國老百姓已把個人賬戶視為國家給予的一種福利，在這種情況下，如果取消個人賬戶，容易引起強烈反應。所以對于個人賬戶應當采取改進的態度，逐漸淡化其功能和作用。

最先在療保險制度中引入個人賬戶的國家是新加坡。新加坡于1984年建立了強制儲蓄型個人賬戶，用于支付職工本人和家庭(配偶、子女、父母)的住院醫療費用和一些昂貴的門診費用。它強調家庭的責任，不注重社會共濟。根據對新加坡的個人賬戶的了解和中國的實際國情，筆者認為中國的個人賬戶應當從以下幾個方面努力：

3.1引入互濟功能

個人賬戶的設計沒有體現社會保障的互濟性，這也是它不能夠健康發展的一個重要的原因。個人賬戶設計之初就是歸定由個人支配的，所以既便在最早使用醫療保險個人賬戶的新加坡，互濟的問題也很難解決，但是新加坡政府作出了一定的措施——調整了個人賬戶的功能，允許個人自愿從賬戶中拿出一定額度參加大病統籌或互助醫療保險；同時對醫療保險個人賬戶積累規定了最高限度。

根據我國個人賬戶的運行情況，調整個人賬戶的功能是十分必要的。重新定位個人賬戶功能，調整個人賬戶管理方式。是解決問題的必然選擇。在個人賬戶上，政府應控制其規模，適當放松對個人賬戶管制，允許并鼓勵參保單位將個人賬戶定向用于基層醫療機構的門診保障，將互濟引入個人賬戶使用。

3.2推廣健康保險

從數據統計中可以看出，目前個人賬戶變“購物卡”的現象主要在健康人群中存在，針對這種情況，應該認真研究的是健康人群的個人賬戶使用問題，使其更有效地發揮作用。

有專家提出，可以在健康人群中通過推廣健康保險來完善個人賬戶制度。我國的醫療保險制度主要是針對參保人員中患有疾病的人通過保險的方式給予事后經濟補償，是疾病保險，不是兼有預防保健功能的健康保險。而許多國家的醫療保險已經從疾病保險向健康保險過渡。相比之下。這是一種更為積極的保障方式，因為只有預防抓得好，患病的人才少。如果基本醫療保險與預防保健能夠結合起來，使得那些還沒有得病的健康人和亞健康人能夠用自己個人賬戶內積累的資金用于健康保健和疾病預防上，既有利于減輕醫療保險基金的負擔。也有利于實現健康的最終目標。而基本醫療保險與預防保健結合的途徑，也使得個人賬戶找到了發展出路。

3.3建立激勵型個人賬戶

我國，既沒有政府保證的基本利率，也沒有考慮對患者使用個人賬戶資金的額度做出限定。因此，賬戶持有人存在著提前支取和使用不斷貶值的個人積累的強烈動力和充分自由。

所以，要實現個人賬戶的積累目的，都不是解決問題的根本辦法，更重要的是引導。政府在監督其專款專用的同時，要限制提前過度消費和鼓勵儲蓄動機。

這就要求建立激勵型賬戶。現在有很多職工雖然參保了，但仍對有病時多不愿支付現金，如有可觀的個人賬戶來支付，則能解決很大的問題。所以應當提高個人賬戶的利率，以吸引更多的職工自覺地積累個人賬戶里的基金。如此反復則使個人賬戶的基金越積越多，產生“滾雪球”效應。職工的富足感和安全感也隨之建立。為鼓勵積累，在計息方面，應高于同期的銀行定期利率。

如果能對激勵型賬戶合理的操作，那么便能增強參保職工對個人賬戶的合理使用的意識，使醫療保險工作進入良性運行軌道。

3.4放寬個人賬戶使用范圍，宣傳個人賬戶的用途

個人賬戶的使用范圍被規定的過死，應當有管理地放寬個人賬戶使用范圍，由個人支配，定向用于與醫療相關的用途。也就是說允許個人賬戶支付門診醫療費用或其他醫療費用外，也可以為自己購買保險，用于預防、體檢等。另外，許多人雖然建立了個人賬戶，但是對個人賬戶的了解還很不足，所以有關部門應當宣傳個人賬戶對參保人的益處。使其主動參加，積極有效的使用個人賬戶，使其發揮出更有效的作用。

3.5加強對醫保定點醫院、藥店的管理。改進管理措施

針對醫院藥店出現的違規現象，許多地方出臺了相應的措施，其中鎮江的一些做法是比較成功的，可借鑒性很強。具體做法是：

①加強醫保行為管理，大力推進社會監督機制成立醫保行為督查小組，專門負責醫保行為的督查工作。讓社會直接參與醫療保險行為的監督，使醫療機構和參保人員的醫保行為得到進一步規范。

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社會保險是在傳統商業保險的基礎上，在近代特殊的歷史和社會背景下在歐洲出臺的。隨著勞動者階層的壯大，社會保險的規模、范圍日益壯大，在各國都成為重要的保險保障組成部分，與商業保險形成競爭的局面。但是，社會保險和商業保險存在共性、競爭性同時還存在很多互補性。社會保險是政府舉辦的，由社會集中建立基金。社會保險為勞動者提供最基本的保障，這種保障具有低水平、廣覆蓋的性質，并且有一定的保障范圍。商業保險可以提供客戶多層次、特殊的保險需求，而且商業保險具有較成體系的保險原理和技術。社會保險與商業保險實現融合，便可吸取對方的長處，滿足公民多方面的需求，充分發揮保險在經濟、社會發展中的作用、為公民提供充分的經濟保障。使保險保障不僅具有高覆蓋、平民性的特色，還可提供全面的系統的保障，并運行機制、精算技術、投資渠道拓展社會保障空間。國際上，社會保險與商業保險已呈現出相互融合的趨勢，且日益發展成為社會保障的重要形式。

在我國醫療保險社保商保融合尚未深入發展的時候，宜春市率先提出了大病補充醫療保險費業務，并據此推出了公開招標業務 。

一、宜春市城鎮居民大病補充醫療保險費保險業務

我市城鎮居民大病補充醫療保險委托商業保障公司承擔的采購招標工作，基本情況如下：

投標報價為：

1.參保保費：城鎮居民醫保大病補充醫療保險；成人居民每人每年繳納 20 元；大中小(含幼兒園)學生及未成年居民每人每年繳納 15 元。

2.理賠限額：超過城鎮居民基本醫保統籌基金年度累計支付限額以上符合城鎮居民基本醫保統籌支付范圍的費用，年度累計最高賠付限額 6 萬。

3.理賠比例：超過城鎮居民基本醫保統籌基金年度累計支付限額以上符合城鎮居民基本醫保統籌支付范圍費用賠付比例 75 % 。

參保基本情況：截止2009年12月底，已參保人數為48.33萬人，其中成年人25.24萬人；未成年人23.09萬人，總保費約850萬元，目標參保人數約76萬人。

參保范圍：大病補充醫療保險的參保對象為已參加宜春市城鎮居民基本醫療保險的參保居民和大中小(含幼兒園)學生。參保居民和大中小(含幼兒園)學生在參加基本醫療保險的同時，必須參加大病醫療補充保險。大病補充醫療保險賠付范圍按江西省勞動保障部門規定的《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目》和《基本醫療保險醫療服務設施支付標準》三大目錄執行。

二、宜春市大病醫療保險的優越性

首先，商業保險公司能夠通過優質低價的醫療服務和方便快捷的補償支付方式參與大病補充醫療保險，既有利于解決廣大群眾看病難和看病貴的問題，維護公共醫療的公平性，又有利于將商業保險的風險管控技術運用到大病補充醫療保險，加強了效率性。保險公司與醫療服務機構通過簽訂盈虧分擔協議，雙方按照約定的賠付比例分享經營結果，有利于大病補充醫療保險的費用控制問題得到有效控制，同時保證其可持續健康發展。保險公司也可以專業化優勢，為大病補充醫療保險的科學化管理提供技術平臺。

同時，政府方面，有利于轉變職能，降低成本。政府通過把大病補充醫療保險的業務管理職能委托專業保險公司落實，由保險公司承擔具體的經辦工作，可以實現監督管理與具體降班相分離，政府得以從繁瑣的事務性和技術性工作中解脫，集中精力專攻政策的制定與監督管理工作，充分發揮政府的行政公信力，做好基金征繳管理工作。

此外，對整個市場而言，有助于的抗風險能力。市場經濟在一定意義上來說是一種風險經濟，對市場經濟運行中的主要經濟風險，可以通過在社會保障則中社會化的方式噩耗政府行為來給予解決。然而政府的能力畢竟是有限的，不能把所有風險都納入到自己的職能范圍中，在此情況下，商保的存在就可以解決政府職能所不能覆蓋的層面，把社保意外的風險，給予保障，這樣有助于增強市場經濟的抗風險能力。 　三、宜春市大病醫療保險也有它的局限性

首先，我國尚未出臺有關的專門法律法規，商業保險公司、參保居民、政府三者之間的法律關系不明確，不利于其相互之間義務關系的合理確定，同時也使得商業保險公司在參與過程中存在一定的政策風險，降低商業保險公司的積極性。

其次，保險公司參與大病補充醫療保險仍缺乏經驗和動力。保險公司涉及社會保障的業務較少，如何管理日益龐大的保費收入無疑是個嚴峻的問題，加上大病補充醫療保險具有的公益性和低保費收入，保險公司缺乏足夠的動力。

顯然，社會保障對國家來說是一個相當大的壓力。在這種情況下，發達國家采取將社會保險與商業保險進行融合，以減輕對國家財政的壓力。與發達國家相比，我國的社會保障仍然欠缺廣度和深度，在運行機制和效率方面還相當不到位。于此同時，我國又面臨人口老齡化的壓力，所以怎樣更快更好地發展社會保障體系是我國目前需要迫切解決的問題之一。通過上述案例可以看到，如今在我國，社會保障體系正在逐漸走出舊模式，開始進行新的探索。

越來越多的地區嘗試著將社會保險與商業保險進行融合，并且很多合作案例都進行地比較成功，“湛江模式”就是由此產生的一個典型。但是，在這種探索發展的過程當中，必定存在著很多的不足之處。

四、政府仍然要在社會保險的管理當中扮演重要角色

作為社會保障體系的管理者，政府在社會保險中的重要職責是天然具有的。盡管政府委托商業保險公司社會保險的運作，并不代表政府可以做一個“甩手掌柜”。如果地方政府將自己的管理權力和應該承擔的相應責任全數轉交給了商業保險公司，這對于社會保險和商業保險的融合發展是相當不利的。作為商業保險公司，其主要經營目的就是盈利，而社會保險是以促進社會公平、增加社會福利為目的，因此，如果完全將管理權交給商業保險公司，極可能使社會保險功能弱化，社會保險被商業化趨同于商業保險。

明確管理權力和責任。在合同制定時，雙方的管理權力和責任沒有明確，可能在以后的合作中，雙方管理權限交叉，最后導致使管理缺乏效率。同時，在出現問題的時候，也可能導致雙方相互推卸責任。

構建共有的信息平臺，合理簡化辦理手續。在委托經營模式下，社會保險由政府和商業保險公司共同進行管理。因此，雙方信息應當是一致透明的，這是提高社會保險運作效率的基本。原本將社會保險委托商保公司運作其重要原因之一就是提高管理和運作效率，但如果雙方溝通信息不充分，反而會降低效率。

從被保險人的角度來講，如果政府和保險公司不能有效地溝通協調，那么一旦遇到需要報銷醫藥費，被保險人可能面臨醫院、社保部門、保險公司三頭跑的境況，大大加大了被保險人的負擔，這也是有些人反對這種模式的一個重要的原因。因此，我們認為，在共同管理下，雙方應當構建一個共有的信息平臺，保證社保部門和商保公司都具有充分足夠的信息，并且合理簡化社保辦理手續，降低被保險人、政府以及保險公司各方的負擔。

參考文獻

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一、我國醫療保障模式現狀

目前，我國的醫療保障模式主要包括四大類：城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度、新農合醫療制度以及社會醫療救助制度。

1.城鎮職工基本醫療保險制度。保障對象為所有用人單位的職工，包括國家機關、社會團體、企、事業單位等等。醫療保險費由職工個人和用人單位共同繳納，采取統賬結合的方式。

2.城鎮居民基本醫療保險制度。保障對象為少年兒童、中小學學生和城鎮居民中的非從業者。以家庭繳費為主、政府補給為輔，對門診和住院的大病進行重點保障。

3.新農合制度。保障對象為具有常駐農業戶口的農村居民。實行自愿參合的原則，依靠集體、個人和政府的多方投資，統籌大病住院為主。

4.社會醫療救助制度。保障對象為農村災民、低保人員等貧困、弱勢的群體，資金主要由社會捐助和政府支持。

二、關于我國全民醫療保險的思考與分析

隨著我國各種醫療保險制度的不斷發展，多種制度并存的弊端逐漸顯露，這種格局已經不能適應目前群眾醫療水平和社會發展的需要。為了提高居民的醫療保障水平和醫療保險制度的管理水平，必須對現有的醫保制度進行改革，逐步建立與社會發展進步相適應的醫療保險制度。

1.建立統一的全民醫療保險制度。目前我國施行的不同種類的醫療保險制度之間沒有必然的聯系，對城鄉居民參與醫保的積極性造成了不良影響。要想建立統一的全民醫療保險制度，必須要根據參保人員的具體情況建立不同層次的醫療保險制度。

（1）低層次的醫療保險制度。重點解決城市低收入人群和農村居民的住院醫療費用，可按照就醫醫院級別和住院費用的不同水平，分級設立住院費用的報銷比例，采取以家庭為單位，且強制參保的模式，醫保基金應以政府幫扶為主，個人出資為輔，且在一些經濟比較發達的地區，個人也可以根據具體情況不繳費。

（2）中層次的醫療保險制度。重點解決城鄉居民中不同收入階層的醫療費用，可以參照低層次醫療制度的報銷方法，分級別、分層次對參保人員產生的門診、住院醫療費用進行補償，采取居民自愿參保的方式，醫保基金應建立政府財政補助和居民自愿繳費相結合的費用繳付方式。

（3）高層次的醫療保險制度。重點解決具有穩定經濟收入的靈活就業人員以及個體從業人員等的醫療費用。實踐證明，這一層次的人群比較適合統賬結合的模式，全面解決參保人員的門診、住院和特殊病種的醫療費用。籌資可以對原有的籌資標準進行沿用，隨著職工工資基數的提高，可以逐步提高醫療費用的籌資比例和報銷水平。

這三個層次的醫保制度具有靈活性和開放性，能夠對量入為出、量力而行的消費理念進行充分的體現，城鄉居民以及用人單位也能夠根據自身的情況靈活選擇參保層次，使城鄉居民保險的一體化進程更加平穩、順利。

2.建立統一的全民醫療保險服務服務體系。全民醫保制度的建立，必須整合現有資源，切實對醫保中的多頭管理問題進行解決，政府可以設立醫保管理局對醫保事物進行統一管理和服務，管理信息系統的建立要完整、專業，操作流程也要嚴格遵循相關的規范和標準，同時將提高管理效率、縮減管理成本、簡化管理程序作為醫保管理服務體系的工作目標。堅持減輕參保人員負擔，完善醫療費用結算手段的原則，最終形成一種高效合理的醫保費用支付制度。

3.逐步提高全民醫保的統籌層次。大數法則說明：社會保險擁有越高的統籌覆蓋水平，其對風險的化解能力就越強。社會保險統籌水平的提高和覆蓋率的提高是相輔相成、互為前提的。現階段，我國的大部分城鎮居民和職工基本醫療制度以及新農合制度實行的都是縣、市級統籌，抵抗風險的能力相當弱。全民醫保實施后，隨著人口在地區和城鄉之間的轉移，統籌層次也應該逐步提升到省級，提高統籌層次后還要在地區之間建立調節平衡機制，用以化解基金的結構性失衡問題。

三、結語

我國的醫療制度發展過程并非一帆風順，曾經也引發過激烈的社會矛盾。新醫改制度在這種背景下誕生，其核心內容可以歸結為：首先，向全民醫保邁進；其次，醫療服務體系走向有管理的市場化。我國的全民醫療保險正在逐步的改革和完善過程中，本文對我國的全民醫療保險進行了簡要的思考和分析，希望能為全民醫保的進程提供一些有益的意見和建議。

參考文獻：

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2.醫保改革遲緩為大眾提供滯留空間。國家的醫療改革雷聲大、雨點小，執行起來總是慢半拍，喊到今天，企業的、政府部門的醫療體制仍沒有多大變化。由于沒有政策的保障，企業迫于各種壓力，也不愿去碰這個敏感地帶。