引論：我們?yōu)槟砹?3篇基層醫(yī)生論文范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。
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病史采集是臨床診治疾病的重要環(huán)節(jié)，是加強醫(yī)患溝通交流、建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要手段，正確的問診技巧和良好的溝通技能是獲得系統(tǒng)準(zhǔn)確病史資料的前提。完整、準(zhǔn)確的病史資料對疾病的診斷和處理具有非常重要的臨床價值，不僅能夠?qū)εR床部分疾病做出基本的診斷，而且能夠提示醫(yī)師體格檢查時的查體重點，為進一步實驗室檢查和輔助檢查提供線索。病史采集主要通過問診實現(xiàn)，如果不注意問診方法和技巧，可能難以得到臨床診斷和處理所需要的準(zhǔn)確信息，成為臨床工作誤診和漏診重要原因。因此，為了保證病史采集的順利進行及采集的病史資料的可靠性和完整性，醫(yī)師必須要掌握正確的病史詢問技巧。由于各種歷史原因，基層衛(wèi)生隊伍呈現(xiàn)出“4低”的特點：即學(xué)歷低、執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例低、職稱低、待遇低。各級基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)實際上承擔(dān)了城市社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生職責(zé)，基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)與城市社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)在本身構(gòu)成上和服務(wù)環(huán)境上又存在較大區(qū)別，在廣西尤其明顯，具體為：
①衛(wèi)生人力資源缺乏：農(nóng)村鄉(xiāng)村衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的從業(yè)人員一般為中等衛(wèi)生專業(yè)畢業(yè)生，骨干接受大專衛(wèi)生專業(yè)培訓(xùn)；城市社區(qū)一般工作人員均接受大專衛(wèi)生專業(yè)培訓(xùn)，骨干接受本科衛(wèi)生專業(yè)培訓(xùn)。
②衛(wèi)生經(jīng)濟環(huán)境差異，農(nóng)村經(jīng)濟基礎(chǔ)較城市社區(qū)薄弱，國家目前已經(jīng)逐漸致力于農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)，包括軟件及硬件兩個部分建設(shè)，但鄉(xiāng)、村級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)生臨床技能水平培訓(xùn)和城市仍存在差距。
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本報訊（記者 唐江澎 通訊員 姚家琦）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員晉升職稱時，論文、學(xué)歷條件，外語、計算機水平不作為必備條件。記者昨日從省衛(wèi)生廳獲悉，省人事廳、省衛(wèi)生廳近日聯(lián)合出臺《關(guān)于開展湖南省農(nóng)村衛(wèi)生高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格評審工作的通知》，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員將單獨參加高級職稱評審，“以業(yè)績和能力為主”將是該省衛(wèi)生系列評委對參評對象進行綜合評審的“金標(biāo)準(zhǔn)”，同時將適當(dāng)放寬論文、學(xué)歷條件，以及外語、計算機水平等必備條件。
過去，我省對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員申報高級職稱也實行了優(yōu)惠政策，但由于受醫(yī)療技術(shù)、業(yè)務(wù)量、病種等方面的制約，加上學(xué)歷、外語、論文、計算機能力等“硬件”的限制，通過的不多。2006年僅通過49人，2007年為80人。
從今年起，我省農(nóng)村衛(wèi)生高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格評審工作實行“單獨考試，單獨評審”。專業(yè)設(shè)置凸顯鄉(xiāng)醫(yī)特色，共設(shè)7大類24個專業(yè)。根據(jù)專業(yè)結(jié)構(gòu)職務(wù)比例控制要求，對在農(nóng)村工作時間特別長的醫(yī)務(wù)人員適當(dāng)放寬申報條件。考試更注重實踐性、可操作性和解決農(nóng)村常見疾病的能力。
在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的專業(yè)技術(shù)人員，既可選擇申報農(nóng)村高級職稱考試評審，也可申報參加衛(wèi)生系列高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格評審。
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(2)缺乏有效監(jiān)督管理。從目前基層獸醫(yī)衛(wèi)生監(jiān)督人員的配備及人員的素質(zhì)來看，都無法滿足畜牧業(yè)開展執(zhí)法活動的需要。農(nóng)村基層獸醫(yī)衛(wèi)生檢驗工作差距更大，通常一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)也僅配備2～3名獸醫(yī)檢疫人員，在集市的衛(wèi)生檢疫與管理漏洞較多。而且農(nóng)村普遍采取的是分散式的畜禽屠宰和加工，這種落后方式也為環(huán)境帶來了嚴重污染。
(3)檢驗技術(shù)和檢驗方法落后。獸醫(yī)衛(wèi)生檢驗工作包括了十分廣泛的內(nèi)容，如畜禽屠宰前后的檢疫、畜禽產(chǎn)品及其制品的衛(wèi)生檢驗、水產(chǎn)品衛(wèi)生檢驗等。這些工作都關(guān)系到人民的食品安全與健康。而我國由于地域十分遼闊，城鄉(xiāng)差距較大，城市具有技術(shù)先進的檢疫檢驗技術(shù)，而廣大農(nóng)村地區(qū)的檢疫檢驗技術(shù)卻十分落后，有的僅憑肉眼觀察來進行檢驗，體溫遙測設(shè)備、色譜分析儀等新設(shè)備和新技術(shù)在農(nóng)村還遠未普及，檢驗中的誤診現(xiàn)象經(jīng)常出現(xiàn)。
2加強獸醫(yī)衛(wèi)生檢驗工作的有效對策
(1)提高對獸醫(yī)衛(wèi)生檢驗工作的認識。地方領(lǐng)導(dǎo)干部首先應(yīng)對獸醫(yī)衛(wèi)生監(jiān)督檢驗工作的必要性和重大意義提高認識。我國加入世貿(mào)組織后后，食品產(chǎn)業(yè)的經(jīng)營與執(zhí)法已經(jīng)與國際慣例接軌，百姓對“安全肉”和“綠色食品”的要求也日益提高，國內(nèi)外畜牧產(chǎn)品市場都建立了準(zhǔn)入制，獸醫(yī)衛(wèi)生監(jiān)督檢驗工作不僅是必不可少的，而且對畜牧業(yè)的發(fā)展和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟的發(fā)展都具有重要意義。
(2)強化對違法經(jīng)營行為的打擊。依據(jù)我國制定的《動物防疫法》和地方法律法規(guī)，強化動物防疫工作，對定點屠宰和獸藥銷售等市場建立嚴格的監(jiān)督控制體系，依照法律法規(guī)對無證經(jīng)營，有意逃避檢疫等各種不法行為進行嚴厲打擊，有效維護法律的權(quán)威。
(3)完善相關(guān)的法律法規(guī)。我國雖然制定了《動物防疫法》，但還缺乏相關(guān)實施細則，只有完善相關(guān)法律的實施細則，基層獸醫(yī)衛(wèi)生監(jiān)督檢驗工作才可依法開展。
(4)完善相關(guān)檢測檢驗系統(tǒng)。修改和完善安全性衛(wèi)生評價標(biāo)準(zhǔn)，確保對污染物、食品添加劑和新食品資源做出科學(xué)合理評價。各級人大和政府都應(yīng)參與到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的制定和法律法規(guī)的起草和審議當(dāng)中，以盡早建立起一套簡便、實用、規(guī)范的食品安全檢測技術(shù)體系，為獸醫(yī)衛(wèi)生檢驗工作的開展提供法律支持，讓百姓真正吃上放心肉、放心蛋，喝上放心奶。
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1.2方法
1.2.1調(diào)查方法
在現(xiàn)有文獻資料和政策分析的基礎(chǔ)上，本研究選取四川省南充市西充縣為樣本地區(qū)，對西充縣衛(wèi)生行政主管部門相關(guān)人員進行了個人訪談，對22家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責(zé)人進行了小組訪談，以進一步分析四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生人員高級職稱評審過程中存在的問題。
1.2.2統(tǒng)計分析
用Spss18.0軟件對所收集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述與分析，并進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義
2結(jié)果
2.1四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生人員申報高級職稱的一般情況
2010年全省共有374名基層醫(yī)療衛(wèi)生人員申報高級職稱，78名(20.9%)來自城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，296名(79.1%)來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室。374名基層醫(yī)療衛(wèi)生人員性別、學(xué)歷、學(xué)位、申報高級職稱職務(wù)、申報專業(yè)等分布如下:學(xué)歷分布:中專109人(29.1%)，大學(xué)專科175人(46.8%)，大學(xué)本科79人(21.1%)，碩士研究生4人(1.1%)，博士后1人(0.3%)，其他6人(1.6%)。學(xué)位分布:無學(xué)位327人(87.4%)，學(xué)士35人(9.3%)，碩士4人(1.1%)，博士1人(0.3%)，其他7人(1.9%)。申報高級職稱職務(wù):副主任護師93人(24.9%)，副主任技師20人(5.3%)，副主任藥師7人(1.9%)，副主任醫(yī)師242人(64.7%)，主任藥師1人(0.3%)，主任醫(yī)師11人(2.9%)。申報專業(yè):內(nèi)科54人(14.4%)，外科麻醉皮膚性病等專業(yè)71人(19.0%)，護理93人(24.9%)，婦產(chǎn)婦保計生79人(21.1%)，預(yù)防衛(wèi)管26人(7.0%)，兒科兒保8人(2.1%)，檢驗和法醫(yī)12人(3.2%)，藥學(xué)8人(2.1%)，其他23人(6.2%)。
2.2四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生人員高級職稱評審的現(xiàn)狀
2.2.1四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生人員申報高級職稱結(jié)果分析2010年374名基層醫(yī)療衛(wèi)生人員申報高級職稱中有22名被市州退回，238名通過評審，43名正在被省衛(wèi)生廳審核，23名正在被市州審核，33名新提交為注冊，15名專業(yè)評審落選，通過率為63.6%。(文章中通過率是指截止2011－01－01，374名基層醫(yī)療衛(wèi)生人員申報高級職稱中已經(jīng)通過高級職稱評審人員的比例。)來自城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的78名基層醫(yī)療衛(wèi)生人員申報高級職稱中有52名通過，通過率為66.7%;來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等296名農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生人員申報高級職稱中有186名通過，通過率為62.8%。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生人員的通過率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(V=1，χ2=8.52;P＜0.01)在基層高級職稱困難的情況下，鄉(xiāng)村較城市社區(qū)基層衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生人員專業(yè)評審?fù)ㄟ^高級職稱更為不易。374名申報高級職稱時的基層醫(yī)療衛(wèi)生人員中有54.3%符合計算機免試條件而沒有參加考試，可能是形成“一種職務(wù)，兩種水平”的原因之一。另外，沒有通過評審的人員中80%以上是因為論文質(zhì)量低下。
2.2.2現(xiàn)有基層醫(yī)療衛(wèi)生人員學(xué)歷構(gòu)成與分析2010年四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員具有本科及以上學(xué)歷的比例遠低于全省平均水平(19.2%)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員具有本科及以上學(xué)歷的比例為12.9%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員具有本科及以上學(xué)歷僅占4.1%。2010年374名申報高級職稱的基層醫(yī)療衛(wèi)生人員中學(xué)歷分布主要集中在為中專和大專，絕大多數(shù)(87.4%)的人員沒有學(xué)位，需要進一步培訓(xùn)和再教育，提高他們的整體素質(zhì)。
2.2.3現(xiàn)有基層醫(yī)療衛(wèi)生人員高級職稱的比例與比較2010年四川省共有46.78萬名療衛(wèi)生人員，村衛(wèi)生室占39.2%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占38.4%，門診部(所)占15.6%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)占6.7%，街道衛(wèi)生院占0.1%。2010年四川省通過高級職稱的醫(yī)療衛(wèi)生人員主要集中在城市和一類地區(qū)，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員高級職稱評審的比例遠低于全省的平均水平。全省現(xiàn)有通過高級職稱評審的醫(yī)療衛(wèi)生人員所占的比例6.8%，通過高級職稱評審的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員(包括縣屬及以下醫(yī)療衛(wèi)生人員)所占的比例為4.2%，通過高級職稱評審的社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員所占的比例為4.8%，通過高級職稱評審的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生人員所占比例為1.7%，通過高級職稱評審的村醫(yī)和衛(wèi)生員的比例為1%。
3討論與建議
3.1四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生人員高級職稱評審存在的問題
3.1.1基層醫(yī)療衛(wèi)生人員申報高級職稱的比例有待提高2010年四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生人員共有21.9萬人，僅有0.214萬人為高級職稱，剩下的21.7萬人多沒有通過高級職稱，然而2010年僅有374名基層衛(wèi)生人員申報高級職稱。因此，絕大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員由于各種因素和條件的影響，而沒有申報高級職稱。學(xué)歷普遍較低或不能被認可，科研水平較低，培訓(xùn)較少以及大量的基層衛(wèi)生人員無法通過考試等因素是基層醫(yī)療衛(wèi)生人員申報高級職稱比例較低的主要原因。
3.1.2部分基層醫(yī)療衛(wèi)生人員高級職稱評審時學(xué)歷無法認可根據(jù)對四川省某縣的現(xiàn)場調(diào)查得知，現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的很多醫(yī)療衛(wèi)生人員(約60%)都是由過去的縣級技校培養(yǎng)出來的。由于他們的學(xué)歷無法得到國家的認可，申報高級職稱對他們是困難重重，這正是每年基層醫(yī)療衛(wèi)生人員申報高級職稱評審人數(shù)較少的重要原因之一，急需合適的政策解決他們學(xué)歷尷尬的情況，提高他們申報高級職稱的積極性。
3.1.3現(xiàn)有高級職稱的評價機制未具有激勵和穩(wěn)定基層衛(wèi)生人力的功能現(xiàn)行的衛(wèi)生專業(yè)高級職務(wù)評審模式為提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員待遇，穩(wěn)定和留住他們，給予了基層醫(yī)療衛(wèi)生人員較大傾斜及扶持，使部分已通過高級職稱的基層醫(yī)療衛(wèi)生人員實際上并未達到現(xiàn)行的衛(wèi)生專業(yè)高級職務(wù)所要求的能力和水平，出現(xiàn)了“一種職務(wù)名稱，一種待遇，兩種水平”的現(xiàn)象，還造成了通過高級職稱的基層醫(yī)療衛(wèi)生人員向上一級衛(wèi)生機構(gòu)流失，失去了高級職稱本應(yīng)具備的激勵和穩(wěn)定基層衛(wèi)生人力的功能。
3.2四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生人員高級職稱評審現(xiàn)狀
討論四川省結(jié)合全省基層醫(yī)療衛(wèi)生人員高級職稱的現(xiàn)狀和問題，增設(shè)了“基層衛(wèi)生專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)資格”，實行兩類評審?fù)瑫r進行。它不僅能解決基層醫(yī)療衛(wèi)生人員因?qū)W歷、科研等條件所限造成“晉升難”的問題，還有效解決了“一種職務(wù)名稱，一種待遇，兩種水平”的問題，有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生人力的發(fā)展。為使“基層衛(wèi)生專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)資格”在基層有效實施，需要從以下幾個方面重點考慮:
3.2.1完善高級職稱評審標(biāo)準(zhǔn)，與基層醫(yī)療衛(wèi)生人員工作業(yè)績掛鉤“基層衛(wèi)生專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)資格”需要從政治思想表現(xiàn)、專業(yè)理論知識(學(xué)識)水平、業(yè)務(wù)技術(shù)能力和工作成就4個方面全面考察基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的綜合素質(zhì)。評審專家可以從現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)專業(yè)的專家?guī)熘谐槿 ＝ㄗh將基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的工作業(yè)績作為職稱晉升的重要依據(jù)，以工作經(jīng)歷和服務(wù)質(zhì)量為核心，客觀評價他們的水平和能力，晉升“基層衛(wèi)生專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)資格”時可降低學(xué)歷要求，降低或暫不作外語、計算機和科研等方面的要求，解決了一種職務(wù)名稱，兩種水平的問題?？己斯ぷ鳂I(yè)績可以從業(yè)務(wù)門診量、慢性病診斷準(zhǔn)確率、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診率，孕產(chǎn)婦保健成功率、殘疾人就診及康復(fù)、實際工作的病案病例分析等工作內(nèi)容和工作量等方面著手，因為這些考核內(nèi)容可能包含著基層醫(yī)療衛(wèi)生人員幾年或幾十年的智慧和辛勞，全面反映他們的工作業(yè)績。
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[中圖分類號]R95 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1673-0194（2016）20-00-02
加強低值易耗品管理是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)日常工作中的一項重要任務(wù)，讓管理工作更科學(xué)、更高效，有利于維護機構(gòu)各項制度的落實，而基于全局視野來看，加強該項工作的質(zhì)量，更能保障新醫(yī)改機制在基層的順利落實和運行。低值易耗品管理缺失是多年來我國舊醫(yī)療體制弊端下的產(chǎn)物，2009年之前的醫(yī)改一直致力于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的構(gòu)建和普及，而忽略了對其內(nèi)部管理機制的調(diào)整；對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理實施難度的增大，導(dǎo)致其內(nèi)部控制混亂，內(nèi)部管理不足，為基層醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展制造了風(fēng)險。因此，加強低值易耗品管理是當(dāng)務(wù)之急。對此，本文立足于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)當(dāng)前該項工作中存在的問題，探討了低值易耗品管理工作的優(yōu)化。
1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)低值易耗品的特點
低值易耗品管理是醫(yī)院內(nèi)部控制的重要構(gòu)成部分，更是關(guān)系著基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的一個重點環(huán)節(jié)。我國于2015年2月重新修訂了《醫(yī)藥器械監(jiān)督管理條例》，旨在規(guī)范和完善醫(yī)用耗材管理機制，構(gòu)建更科學(xué)、高效的管理模式。其中，對于低值易耗品的規(guī)定，一般為單位價值在500元以下的設(shè)備和單位價值在800元以下的專業(yè)設(shè)備，或其單位價值達到了固定資產(chǎn)的價值標(biāo)準(zhǔn)，但使用期限較短或易于損壞需要經(jīng)常補充和更新的物品。而從管理方面來看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)低值易耗品管理主要涉及了3個層面：①通過財務(wù)管理的介入來規(guī)范低值易耗品采購、管理和庫存，加強成本控制；②管理工作應(yīng)受相關(guān)制度的監(jiān)督保障；③構(gòu)建制度維系下的數(shù)量登存，對于易損、易耗以及可能造成污染破壞的低值易耗品，嚴控庫存數(shù)量，定期盤點登記。從目前來看，具體納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)低值易耗品的主要包括聽診器、血壓計、容器器皿、手術(shù)器材、桌椅、櫥柜、被服等。由此可見低值易耗品的品種繁多，涉及了醫(yī)療、康復(fù)、預(yù)防、保健、藥品等，管理工作不僅難度大，而且專業(yè)性強。
2 當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)低值易耗品管理中存在的問題
2.1 采購制度不健全，審核手續(xù)不嚴格
低值易耗品的采購關(guān)系到了產(chǎn)品質(zhì)量，進而影響著醫(yī)療安全，因此，嚴控低值易耗品的質(zhì)量，健全采購制度，加強對低值易耗品的審核，是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部管理工作的重中之重。然而，從目前來看，很多基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的低值易耗品采購管理存在的兩個弊端。
一是定點采購。目前，很多基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在擇取耗材供應(yīng)商方面，往往采用“定點”的方式，這種方式會促使醫(yī)用耗材市場形成新的市場割據(jù)和壟斷格局。同時，定點采購還嚴重削弱了采購程序的透明度，許多采購項目都是通過供求雙方的電話聯(lián)系，其間缺乏監(jiān)督環(huán)節(jié)，缺乏對耗材質(zhì)量的檢驗。
二是高價采購。低值易耗品雖然價格低，但用量大，因此，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的會計核算和成本控制也產(chǎn)生著較大的影響。但從目前來看，這項工作極易出現(xiàn)高價采購，個別基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的招標(biāo)負責(zé)人與投標(biāo)方責(zé)任人采用協(xié)議的方式抬高耗材價格，其間差價的一部分會成為院方相關(guān)人員所謂的“好處費”，這種高價采購形式在產(chǎn)生巨大浪費的同時，也降低了耗材采購的透明度，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的經(jīng)營帶來了風(fēng)險。
2.2 管理制度不健全，制度執(zhí)行不嚴格
當(dāng)前，有很多基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對低值易耗品的會計核算采用“一次攤銷法”，即在領(lǐng)用時一次計入支出或成本，這種核算方法顯然過于簡單。在實踐中，有些低值易耗品能夠反復(fù)使用，而一次計入支出或成本，會導(dǎo)致會計信息不準(zhǔn)確，財務(wù)賬面無法準(zhǔn)確反映低值易耗品的庫存數(shù)量、使用情況和成本占用，如此，則極易為會計工作帶來風(fēng)險。相對來說，目前很多基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺乏相應(yīng)的制度對該項工作進行制約，或只是流于形式上的制度，沒有得到嚴格的執(zhí)行，不進行定期的盤點，不進行報廢審批，不進行日常維護，使各部門的低值易耗品管理游離于監(jiān)控之外，形成賬、物管理工作脫節(jié)，造成資產(chǎn)流失和浪費。
3 完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)低值易耗品管理的措施
3.1 深化低值易耗品采購機制改革
在新醫(yī)改背景下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)立足于自身現(xiàn)狀，摒棄傳統(tǒng)的低值易耗品管理模式，積極探索低值耗材機制改革的新路徑。首先，要改革采購管理模式，建立領(lǐng)導(dǎo)班子高度統(tǒng)一的一體化管理體制，實現(xiàn)耗材集約化、模式化管理，在采購、價格、質(zhì)量和人員配置等方面實行全方位監(jiān)管，優(yōu)化采購流程，嚴控產(chǎn)品質(zhì)量，增強耗材采購的透明度。其次，要增強對采購項目的管理，建立多級建項審核機制，從低值易耗品短缺到采購項目的確立，實施全程監(jiān)督審查，以增強采購項目的透明度，提升采購項目的可行性。為避免因監(jiān)審手續(xù)煩瑣、過程過長所導(dǎo)致的耗材采購項目落實困難，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)采用“提前報”和縮減審批環(huán)節(jié)的措施，按照耗材管理制度，確立耗材的最低限量，實行信息化審批程序，將監(jiān)審過程通過互聯(lián)網(wǎng)來傳遞，以確保低值易耗品采購項目盡快立項并盡快實施。
3.2 建立低值易耗品綜合管理機制
低值易耗品綜合管理機制的建立主要體現(xiàn)在四個層面。一是要建立高效的信息平臺，立足于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)供應(yīng)鏈的實際情況，以計算機互聯(lián)網(wǎng)作為聯(lián)系機構(gòu)內(nèi)部與外部之間的紐帶，同時對低值易耗品實施信息化市場調(diào)研、計劃管控、運輸、驗收、結(jié)算、儲存和配送等運作機制，全面實現(xiàn)信息化運營模式，使低值易耗品管理機制更透明、運行更順暢。二是要加強內(nèi)部制度建設(shè)，讓制度來加強對低值易耗品管理的監(jiān)管，確保各項工作實現(xiàn)制度維系運行和規(guī)范化運作管理。三是要增強庫存控制，庫存過量或是過低都會影響低值易耗品管理工作的正常開展，為避免因庫存問題而加大管理難度，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)將庫存控管納入制度建設(shè)中，配合制度建設(shè)，增強庫存管理。四是要建立低值易耗品管理檔案庫，將日常管理活動的所有細節(jié)錄入檔案庫，以備查閱并為以后的管理制度變更和發(fā)展決策提供依據(jù)。
3.3 以優(yōu)化會計核算來加強低值易耗品管理
嚴格來說，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)低值易耗品管理與會計核算之間有著密切的聯(lián)系，與耗材保管相輔相成。因此，優(yōu)化會計核算，是降低成本風(fēng)險，提高管理效率的重要舉措。從目前來看，滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)預(yù)算管理最好的方法是采用低值易耗品收付實現(xiàn)制，而真實全面的反映財務(wù)狀況又需要采用權(quán)責(zé)發(fā)生制，然而實踐證實，兩者在現(xiàn)實中是存在沖突的。由此，在新會計制度下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須要找到一種既能滿足預(yù)算管理、又能真實反映低值易耗品占用成本狀況的有效方法。
首先，對于日常關(guān)于低值易耗品的會計核算，采用權(quán)責(zé)發(fā)生制的方法，期末進行數(shù)據(jù)調(diào)整，以盡可能的滿足預(yù)算管理的需求。權(quán)責(zé)發(fā)生制是以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入產(chǎn)出應(yīng)當(dāng)歸屬的時段作為標(biāo)準(zhǔn)，來確定當(dāng)期（月、季、年）收入和費用的方法，其優(yōu)勢在于能簡化會計核算流程，提高低值易耗品的利用效率。
其次，針對權(quán)責(zé)發(fā)生制的弊端，為了期末能夠更加準(zhǔn)確的反映關(guān)于低值易耗品的財務(wù)狀況，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可采用“雙軌制”會計核算辦法，即日常核算采用權(quán)責(zé)發(fā)生制，期末同時生成預(yù)算報告和財務(wù)報告，同時將預(yù)算報告作為財務(wù)會計報告的一部分來進行審核處理。如此，則能夠有效消除權(quán)責(zé)發(fā)生制的弊病，大幅提升預(yù)算管理效率，并增強會計信息的準(zhǔn)確性。
4 結(jié) 語
低值易耗品管理機制的建設(shè)是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在當(dāng)前亟待解決的一個重要問題。在實踐中，機制建立的主旨并非僅僅為了加強管理質(zhì)量，更重要的是通過機制建設(shè)，能夠幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及時發(fā)現(xiàn)該項工作中的問題，從而為消除風(fēng)險，并為解決問題提供依據(jù)。因此，推進相關(guān)制度建設(shè)已刻不容緩。
主要參考文獻
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[2]譚小玉.醫(yī)院低值易耗品的管理方法――配給制[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2013（32）.
篇6
一位受訪者頗有些戲謔地說：“以后遇見病人，醫(yī)生可以很客氣地說：不好意思，您的手術(shù)我做不了，但是您也別擔(dān)心，首先我是教授，教授給你看病本身就是你的榮耀；第二，雖然我做不了手術(shù)，但是我寫過文章，要不您看看我的文章……”
另一個受訪者則拿自己的親身經(jīng)歷說事兒。2004年，他所在的醫(yī)院因為沒有省級的科技進步二等以上獎項，進三甲時被一票否決。此后，院領(lǐng)導(dǎo)為醫(yī)院發(fā)展提出醫(yī)、教、研一體化的方針，“逼”著醫(yī)生“搞科研”，制定了很多政策，包括與晉升職稱、發(fā)放高級職稱人員津貼掛鉤?！敖疱X刺激等措施，重賞之下必有勇夫，有些人開始造假，花錢打通各個環(huán)節(jié)，結(jié)果獲省級二等獎，院里大肆表彰?！?/p>
如此，這位三乙醫(yī)院的副主任醫(yī)師認為，基層醫(yī)院還是應(yīng)該以醫(yī)療為主。“在我國，大多數(shù)基層醫(yī)院不具備搞科研的能力，科研是何等嚴謹、嚴肅、嚴格的事情，科研的結(jié)果是用來推動醫(yī)學(xué)發(fā)展的，是解決臨床難題的，一個假的結(jié)果將會對臨床工作造成多大的危害！因此我認為不分醫(yī)院級別、能力，盲目地追求搞科研，寫論文，越多越好，多多益善，就必然會導(dǎo)致造假。”
不過，仍有四成的受訪者選擇“科研為先”。畢竟論文是自己的事情，關(guān)系著晉升，沒有科研，就別想在專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)占有一席之地，同時這也是推動臨床進步的基礎(chǔ)，能不斷增長自己的臨床知識；另外，臨床工作只要基本完成就可以了，病人的事情是誰都可以管理的。
臨床水平高的醫(yī)生和科研水平高的醫(yī)生，誰更有地位 ？
58%的醫(yī)生覺得，要根據(jù)醫(yī)院的級別和地區(qū)來分，在三甲醫(yī)院，科研水平高的醫(yī)生更有地位、更有發(fā)展前景，也更有錢；在下面的醫(yī)院，則是臨床水平高的醫(yī)生占優(yōu)勢。
篇7
（二）關(guān)于對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱外語的要求，按照《關(guān)于貫徹人事部<關(guān)于完善做好職稱外語考試有關(guān)問題的通知>的通知》（京人發(fā)[2013]31號）執(zhí)行。
（三）關(guān)于對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員計算機應(yīng)用的要求，按照《北京市人事局關(guān)于職稱評聘程序調(diào)整有關(guān)政策的通知》（京人發(fā)[2003]37號）以及《關(guān)于北京市專業(yè)技術(shù)人員計算機應(yīng)用水平考試有關(guān)規(guī)定的通知》（京人發(fā)[2000]111號）執(zhí)行。
（四）關(guān)于對2013年城市醫(yī)生晉升副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師的要求，按照《關(guān)于城市醫(yī)生在晉升專業(yè)技術(shù)職務(wù)前到基層服務(wù)有關(guān)問題的通知》（京衛(wèi)人字[2003]37號）和《關(guān)于城市醫(yī)生在晉升專業(yè)技術(shù)職務(wù)前到基層服務(wù)有關(guān)問題的補充通知》（京衛(wèi)人字[2004]38號）精神，要求城市醫(yī)生晉升副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師之前必須到基層衛(wèi)生單位累計工作服務(wù)1年（即晉升副主任醫(yī)師必須到基層農(nóng)村服務(wù)40周或200個工作日，晉升主任醫(yī)師必須到基層農(nóng)村服務(wù)36周或180個工作日）或到83個邊遠山區(qū)半山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生單位累計工作服務(wù)8個月。
按照《對口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作實施方案》（京衛(wèi)醫(yī)字[2013]45號）要求，各支援醫(yī)院臨床科室中級及以上職稱的醫(yī)務(wù)人員，每年必須到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）提供不少于15天的服務(wù)。對無故拒絕到社區(qū)服務(wù)或沒有按時完成規(guī)定的每年下社區(qū)服務(wù)15天任務(wù)的人員，不能晉升職稱。對積極下社區(qū)并按要求圓滿完成任務(wù)并受到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和居民好評的人員，在同等條件下優(yōu)先晉升職稱。
城市醫(yī)生到農(nóng)村基層服務(wù)，是構(gòu)建社會主義和諧社會首善之區(qū)和緩解看病難、看病貴的一項重要工作，各單位要進一步提高認識、加強領(lǐng)導(dǎo)、狠抓落實。對于弄虛作假的單位和個人，一經(jīng)核實，將嚴肅處理，兩年內(nèi)取消其申報資格，并追究有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和工作人員的責(zé)任。
（五）關(guān)于對申報全科醫(yī)學(xué)高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員的要求，按《關(guān)于印發(fā)<北京市全科醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)資格考試與評審暫行辦法>的通知》（京衛(wèi)人字[2012]6號）執(zhí)行。
（六）關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員申報高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的要求，按《關(guān)于印發(fā)<北京市農(nóng)村衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員高級專業(yè)技術(shù)資格評審辦法>的通知》（京衛(wèi)人字[2012]9號）執(zhí)行。
（七）關(guān)于對傳染病防治知識掌握的要求，根據(jù)2005年北京市衛(wèi)生工作會議精神，首都所有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員都要學(xué)習(xí)掌握重點傳染性疾病防治知識，每人每年學(xué)習(xí)不得少于20個學(xué)時，在今年衛(wèi)生系列高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格答辯中，各專業(yè)答辯組將繼續(xù)考核申報人員傳染病防治知識，并作為職稱晉升和職務(wù)聘任的必備條件之一。
二、需說明的幾個問題
（一）關(guān)于對申報人員公示的要求，各單位須對申報高級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員的情況（如平均每年參加臨床工作的周數(shù)、承擔(dān)的技術(shù)工作及工作量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、論文、到農(nóng)村或社區(qū)基層服務(wù)的時間和地點、繼續(xù)教育情況等）進行公示，時間一周。公示后由本單位推薦委員會進行推薦。在公示期間群眾舉報申報人有弄虛作假的，由單位推薦委員會責(zé)成有關(guān)部門或人員進行核查，一經(jīng)核實，兩年內(nèi)取消其申報資格。
（二）關(guān)于對論文的要求：按照人事部、衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定，晉升副主任醫(yī)師，應(yīng)在擔(dān)任主治醫(yī)師工作期間，至少有2篇第一作者論文（或著作），在專業(yè)期刊發(fā)表或在省及省以上學(xué)術(shù)會議的大會上報告；晉升主任醫(yī)師，應(yīng)在擔(dān)任副主任醫(yī)師工作期間，至少有3篇第一作者論文（或著作），在國內(nèi)外專業(yè)期刊上發(fā)表或在全國性、國際性學(xué)術(shù)會議的大會上報告。各單位推薦委員會負責(zé)對申報人提交論文的科學(xué)性、先進性和實用性進行審核。
（三）關(guān)于破格的要求：申報中醫(yī)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護理、醫(yī)學(xué)技術(shù)高級專業(yè)技術(shù)資格、未達到《衛(wèi)生技術(shù)人員職務(wù)試行條例》規(guī)定的申報條件，但業(yè)績突出的人員，經(jīng)所在單位推薦委員會同意后，報市衛(wèi)生局核準(zhǔn)，可以破格申報高級專業(yè)技術(shù)資格。破格標(biāo)準(zhǔn)參照臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)高級專業(yè)技術(shù)資格申報條件執(zhí)行。
（四）關(guān)于網(wǎng)上申報問題：為了使報名工作更加方便、準(zhǔn)確、快捷，北京市申報衛(wèi)生系列高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格繼續(xù)實行計算機網(wǎng)絡(luò)申報與離線申報相結(jié)合的方式。申報人可登陸北京市衛(wèi)生人員考評中心網(wǎng)站進行網(wǎng)上申報或下載離線錄入版（網(wǎng)上填報的內(nèi)容必須準(zhǔn)確、詳盡，并與報送的紙質(zhì)材料一致），各單位人事部門認真審核申報人資料后，按規(guī)定時間報送市衛(wèi)生人員考評中心。
三、答辯評審時間
擬定于10月份，具體安排另行通知。
四、報送材料時間
區(qū)縣衛(wèi)生局、市屬局（總公司）、各有關(guān)單位：月20日—月21日
直屬單位：月22日—月24日
五、報送的材料
（一）單位需報送的材料：
1、區(qū)縣衛(wèi)生局提交區(qū)、縣職改（人事）部門出具的本年度可使用的指標(biāo)或崗位職數(shù)證明；市屬局（總公司）提交職改（人事）部門出具的本年度可使用的指標(biāo)或崗位職數(shù)證明（評聘分開工作試點單位除外）。中央等非本市所屬單位提交委托代評函。
2、申報人員的公示情況。
3、臨床科室中級及以上職稱的醫(yī)務(wù)人員到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）提供不少于15天服務(wù)的書面證明（須注明時間、地點以及工作內(nèi)容，并加蓋支援醫(yī)院、接受支援的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及其所在區(qū)縣衛(wèi)生局的公章）。
（二）個人需報送的材料：
1、高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格評審申報表（申報表中評審委員會意見不再填寫）一份。
2、西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)報送《推薦晉升西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)高級技術(shù)資格量化考核表》和《推薦晉升西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師工作業(yè)績?nèi)罕娫u議匯總表》各一份（市衛(wèi)生人員考評中心統(tǒng)一印制）
西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)以外的專業(yè)報送上一年度考核表（可提交復(fù)印件并加蓋人事部門公章）一份
3、申報主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師，須提交執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書復(fù)印件并加蓋人事部門公章一份
4、城市醫(yī)生申報主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師，須提交“城市醫(yī)生到農(nóng)村服務(wù)鑒定表”復(fù)印件并加蓋人事部門公章一份
5、答辯論文或代表作（必須為第一作者） 一式二份
6、按文件規(guī)定，需提交的其他論文或材料 一式一份
7、外語成績合格證復(fù)印件并加蓋人事部門公章 一份
8、計算機考試合格證復(fù)印件并加蓋人事部門公章（護理專業(yè)除外）一份
9、破格審批表一份
10、學(xué)歷證書復(fù)印件并加蓋人事部門公章一份
11、現(xiàn)專業(yè)技術(shù)職務(wù)證書復(fù)印件并加蓋人事部門公章一份
12、《傳染性疾病防治知識培訓(xùn)證書》復(fù)印件并加蓋人事部門公章一份
篇8
2.1課程改革目標(biāo)
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)的臨床醫(yī)學(xué)(全科方向)學(xué)生應(yīng)該滿足基層民眾對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的需求，滿足基層醫(yī)療機構(gòu)對從業(yè)人員應(yīng)具有的基層衛(wèi)生服務(wù)的崗位能力要求，滿足衛(wèi)生行政部門對基層衛(wèi)生服務(wù)的要求，滿足國家衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的“十二五”規(guī)劃，醫(yī)藥衛(wèi)生人才的可持續(xù)發(fā)展，培養(yǎng)創(chuàng)新能力要求，并能在畢業(yè)后盡快通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)考試，取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書。
2.2課程內(nèi)容改革目的與理念
臨床醫(yī)學(xué)開設(shè)的預(yù)防醫(yī)學(xué)課程，多沿用的是預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系中環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、職業(yè)衛(wèi)生學(xué)、營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)、流行病學(xué)和衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)五大學(xué)科課程的壓縮版，知識缺乏整體性，強調(diào)理論知識，忽視應(yīng)用型、創(chuàng)新型、科研型人才的培養(yǎng)，也忽視了和國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范相結(jié)合，畢業(yè)后難以在短時間內(nèi)適應(yīng)工作需要和自身職業(yè)發(fā)展需要，難以滿足居民及國家對他們職業(yè)能力的需求。在課程內(nèi)容改革過程中，應(yīng)結(jié)合基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生人員應(yīng)具備的基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力、作為執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)具備的專業(yè)能力、衛(wèi)生行政機關(guān)要求的衛(wèi)生行政能力和自身職業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基本知識素養(yǎng)，發(fā)揮預(yù)防醫(yī)學(xué)的學(xué)校課程教學(xué)內(nèi)容對學(xué)生未來職業(yè)生涯的社區(qū)科研、專業(yè)能力、社會服務(wù)能力的引領(lǐng)和儲備作用。所以在教學(xué)內(nèi)容的改革中要兼顧多方要素，摒棄過往只注重知識的傳承，而忽視了由知識帶來的受教育對象的知識、能力、思維模式等的全面發(fā)展，摒棄過往為工作而工作的態(tài)度，轉(zhuǎn)化為工作是我的能力體現(xiàn)，推陳出新。
2.3課程內(nèi)容改革實施思考
預(yù)防醫(yī)學(xué)涵蓋的的五大學(xué)科，看似一盤散沙，其實他們都緊緊圍繞著“健康”這一主題。結(jié)合新時代公共衛(wèi)生主題，在預(yù)防醫(yī)學(xué)課程內(nèi)容改革中應(yīng)緊密結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)，以及強化學(xué)科內(nèi)部知識間的兼容、滲透與連貫。既然他們都屬于醫(yī)學(xué)這個大的學(xué)科體系，他們之間就一定有著必然和千絲萬縷的聯(lián)系。在改革中，將內(nèi)容可以分為六個模塊，第一模塊為現(xiàn)代健康觀即緒論部分；第二模塊為健康影響因素研究即原環(huán)境與健康；第三模塊為健康研究的方法，主要涵蓋醫(yī)學(xué)統(tǒng)計和流行病學(xué)；第四模塊為健康相關(guān)疾病的預(yù)防與控制原預(yù)防與控制。添加第五模塊健康相關(guān)基層(社區(qū))衛(wèi)生服務(wù)，第六模塊健康相關(guān)行政管理。通過合理整合和序化教學(xué)內(nèi)容，使學(xué)生能強化現(xiàn)代健康觀，并將預(yù)防醫(yī)學(xué)觀念、知識和技能貫穿到整個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、基層醫(yī)療服務(wù)、基層公共衛(wèi)生服務(wù)和終身醫(yī)療服務(wù)（活動）中去。
2.4課程內(nèi)容改革實施實例
將基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的各種職業(yè)能力融入預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)中，是本次課程內(nèi)容改革研究的重點之一，以基層慢性病高血壓患者健康管理為例。第一部分學(xué)習(xí)認識三級預(yù)防的開展在高血壓的預(yù)防、治療和康復(fù)中的重要性；第二部分學(xué)習(xí)完后，總結(jié)和思考“高血壓發(fā)生的危險因素（自然、職業(yè)、飲食、心理、社會、行為生活方式等），有哪些措施可以有效控制高血壓、如何在社區(qū)開展高血壓的三級預(yù)防”；第三部分是高血壓的社區(qū)考核，指標(biāo)計算方法、社區(qū)高血壓調(diào)查報告、本地區(qū)的高血壓流行病學(xué)研究；第四部分是高血壓的社區(qū)控制干預(yù)（社區(qū)危險因素、干預(yù)方法、效果等）研究；第五部分是根據(jù)社區(qū)人群社會—心理—生物特點分析制定健康教育計劃和實施方案、社區(qū)管理方法、分析社區(qū)服務(wù)能力和服務(wù)提供與服務(wù)需求，提出改進措施；第六部分是高血壓防治相關(guān)政策、法規(guī)與衛(wèi)生服務(wù)。課程學(xué)習(xí)最后，學(xué)生結(jié)合預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)選擇自己最感興趣的健康與衛(wèi)生問題，通過查閱論文、教師指導(dǎo)開展學(xué)術(shù)研究和/或論文撰寫。
篇9
一方面是學(xué)醫(yī)的人多了，另一方面基層衛(wèi)生機構(gòu)卻是人才難留，醫(yī)科大學(xué)生在城市就業(yè)持續(xù)“過?！保瑸榱肆粼诔鞘校恍┽t(yī)科生被迫轉(zhuǎn)行。
其實，大量基層醫(yī)生流失和醫(yī)學(xué)畢業(yè)生不愿到基層的原因主要體現(xiàn)在：一是待遇太低，收入不及大醫(yī)院的1/3。很多社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入還沒有當(dāng)?shù)亟值擂k或居委會的工作人員收入高。正因如此，有的農(nóng)村基層衛(wèi)生工作者不得不半耕半醫(yī)，有的城市基層衛(wèi)生工作者要么離開基層，要么放棄醫(yī)護職業(yè)。二是技術(shù)水平很難提高?；鶎硬∪松伲嗍浅Ｒ姴?，自己的水平很難提高，要發(fā)論文、評職稱都很難。三是中醫(yī)處境艱難?，F(xiàn)在很多人習(xí)慣“有病看西醫(yī)，調(diào)理看老中醫(yī)私人門診”，衛(wèi)生院的中醫(yī)科沒有生意。
讓醫(yī)生扎根基層
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1．2統(tǒng)計學(xué)方法
問卷回收后，在課題組專家指導(dǎo)下，分析總結(jié)每個調(diào)查對象的觀點，然后統(tǒng)計持有相同觀點的構(gòu)成比，用百分率描述主要觀點，反復(fù)討論，最后總結(jié)出結(jié)論和建議。
2結(jié)果
2．1軍隊心理衛(wèi)生隊伍建設(shè)有待進一步加強調(diào)查顯示
81．3%教員，56．5%的基層部隊醫(yī)生與衛(wèi)勤管理人員認為，心理醫(yī)生在部隊非常重要，但目前數(shù)量極少，多數(shù)是臨床醫(yī)生兼職，專業(yè)技能水平參差不齊。所以首先應(yīng)加強軍隊心理醫(yī)生隊伍建設(shè)?；鶎硬筷犪t(yī)生與衛(wèi)勤管理人員中，47．8%的人員表示所在部隊已建立心理咨詢室，13．0%的人員表示，所在部隊從未開展過任何形式的心理衛(wèi)生工作，62．2%的人員認為，部隊亟待為基層官兵提供心理咨詢和心理干預(yù)，并配備相應(yīng)的專業(yè)人員和專業(yè)設(shè)備。
2．2軍隊心理學(xué)人才培養(yǎng)理念應(yīng)突出軍事、政治和人文素養(yǎng)調(diào)查顯示
52．2%的基層部隊醫(yī)生與衛(wèi)勤管理人員認為，軍隊心理醫(yī)生在服務(wù)對象、工作環(huán)境、工作目標(biāo)等方面與地方心理醫(yī)生存在顯著差異。軍隊心理醫(yī)生在部隊工作，服務(wù)于官兵，工作目標(biāo)是提升戰(zhàn)斗力，而地方心理醫(yī)生在地方醫(yī)院、診所或咨詢室工作，服務(wù)于老百姓，工作目標(biāo)是提高其心理健康水平。所以，軍隊心理醫(yī)生具有特殊性，其培養(yǎng)理念應(yīng)突出軍事和政治教育。50．0%的官兵認為，作為新型軍事人才，還應(yīng)具備較高的人文素質(zhì)。
2．3教學(xué)內(nèi)容應(yīng)重視
心理學(xué)專業(yè)課程和基本臨床知識85．9%調(diào)查對象認為，軍隊心理學(xué)人才培養(yǎng)應(yīng)重視心理學(xué)專業(yè)課程學(xué)習(xí)，特別是普通心理學(xué)和臨床心理學(xué);83．7%的認為還應(yīng)掌握基本臨床醫(yī)學(xué)知識，以便處理基層官兵常見疾病。
2．4培養(yǎng)方式和教學(xué)方法應(yīng)重點突出
實踐特色63．0%的官兵認為，軍隊心理醫(yī)生更應(yīng)注重實踐能力。因為基層工作繁忙，任務(wù)繁雜，科研需求少，相比而言，更需要與部隊結(jié)合緊密的實踐應(yīng)用能力。74．0%的學(xué)生認為，醫(yī)學(xué)心理學(xué)專業(yè)教學(xué)中應(yīng)增加實踐學(xué)時，多走出校園，進入學(xué)校、醫(yī)院、社會參加實踐;75．0%的教師認為，應(yīng)把實踐能力作為學(xué)員考核標(biāo)準(zhǔn)的重要指標(biāo);50．0%的教師認為應(yīng)以培養(yǎng)學(xué)員實踐能力為中心的綜合能力，創(chuàng)新教學(xué)方法，更新教育理念。
2．5考核評估方式應(yīng)向多樣化
發(fā)展調(diào)查顯示，75．0%的教師認為應(yīng)把綜合實踐能力作為評價標(biāo)準(zhǔn)，而且要占一半以上的比重，建議結(jié)合操作、實際問題處理、論文答辯等形式采用多樣化、個性化、客觀化的考核方式。
3討論及建議
3．1全面提升以心理醫(yī)生隊伍建設(shè)
為牽引的軍隊心理衛(wèi)生工作文獻報道，近年來軍隊遂行多樣化軍事任務(wù)日益繁重，官兵執(zhí)勤處突維穩(wěn)壓力逐漸增大，由此引發(fā)的心理問題呈上升趨勢。加強軍隊心理衛(wèi)生工作，是新形勢下軍隊發(fā)展與建設(shè)的新任務(wù)和新要求，是軍隊衛(wèi)生服務(wù)保障的延伸和拓展。故應(yīng)采取多樣化手段加強軍隊心理醫(yī)生培養(yǎng)。第一，教育訓(xùn)練部門應(yīng)多方調(diào)研，認真研討，科學(xué)設(shè)置課程內(nèi)容及教學(xué)模式。第二，加強師資隊伍建設(shè)。納入經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師和部隊基層醫(yī)生強化師資力量，確保培養(yǎng)質(zhì)量。第三，在院校實行本科生導(dǎo)師制，由負責(zé)導(dǎo)師全面培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)。第四，定期選派基層部隊心理骨干參加國內(nèi)國際高水平心理培訓(xùn)，不斷提高心理服務(wù)能力和心理工作素養(yǎng)，從而帶動軍隊心理衛(wèi)生工作全面發(fā)展。
3．2培養(yǎng)模式應(yīng)
采取院校-部隊-醫(yī)院聯(lián)合方式院校應(yīng)與部隊及相關(guān)醫(yī)院建立長期合作機制，建成定點培訓(xùn)基地。可以和部隊衛(wèi)生處、醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科等相關(guān)科室簽訂合作意向，建立和擴大心理專業(yè)學(xué)生培訓(xùn)基地。經(jīng)常組織學(xué)員進醫(yī)院、下部隊學(xué)習(xí)實踐，邀請臨床心理醫(yī)生或部隊基層心理工作者進入院校開展實踐教學(xué)，縮短院校教學(xué)與部隊實際需求的距離，實現(xiàn)教學(xué)力量優(yōu)勢互補，使教學(xué)與科研成果更加貼近部隊需求，實現(xiàn)院校與部隊的共贏，從而強化軍事、政治教育及實踐教學(xué)理念。
3．3在心理學(xué)專業(yè)教學(xué)中加大實踐教學(xué)的力度
研究結(jié)果顯示，心理醫(yī)生的實踐能力在基層部隊更為重要。目前，多數(shù)院校心理學(xué)專業(yè)課程實踐課時較少，不利于培養(yǎng)學(xué)員解決實際問題的能力。因此建議，學(xué)校應(yīng)采取以實踐為牽引的多形式的教學(xué)方法，科學(xué)增加實踐教學(xué)時數(shù)，建立合理的長期規(guī)劃。如在理論教學(xué)中，增加臨床見習(xí)、咨詢中心學(xué)習(xí)等機會和時數(shù);在臨床實習(xí)中延長神經(jīng)內(nèi)科、心理行為訓(xùn)練中心等專業(yè)相關(guān)科室的實習(xí)時間。從而豐富教學(xué)內(nèi)容，靈活教學(xué)方法，培養(yǎng)部隊急需的實用型心理學(xué)人才。
3．4多途徑開展軍事、政治和人文素質(zhì)培養(yǎng)良好的軍事素質(zhì)修養(yǎng)
是軍隊心理服務(wù)專業(yè)人才從事心理服務(wù)工作的重要保證。可采取如下措施:第一，形成軍事訓(xùn)練和下部隊鍛煉的常態(tài)化機制。第二，加強“四個結(jié)合”，創(chuàng)新軍事素質(zhì)教育模式，即平時與戰(zhàn)時結(jié)合，以加強戰(zhàn)備為重點，改革教學(xué)內(nèi)容體系;理論與實踐結(jié)合，以強化實踐為重點，改革教學(xué)方法和手段;軍事與專業(yè)結(jié)合，將軍事素質(zhì)訓(xùn)練融入專業(yè)教學(xué)中;院校與部隊結(jié)合，加大與部隊的合訓(xùn)力度，努力探索基地化訓(xùn)練新路子。人文素質(zhì)培養(yǎng)對學(xué)員更好融入社會、服務(wù)官兵、認識和理解自身價值有著重要作用。首先，可邀請軍內(nèi)外著名學(xué)者來校講座，提高學(xué)員理想、信念的層次和道德水準(zhǔn);其次，在實踐教學(xué)中滲透人文理念，在醫(yī)院和部隊實習(xí)等實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，把人文素養(yǎng)融入其中;第三，拓展校園文化建設(shè)，增加人文書籍在圖書館中所占比例，鼓勵學(xué)員多讀人文類書籍。同時，采取靈活多樣的方式開展政治教育，提高學(xué)生為國為軍服務(wù)意識。
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關(guān)鍵詞 ： 醫(yī)療服務(wù)費；公益性；系統(tǒng)動力學(xué)
中圖分類號：R197.3 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-4311（2015）17-0249-05
基金項目：江蘇省省級重點專業(yè)類（公共管理）建設(shè)開放課題；江蘇省教育廳2013年高校哲學(xué)社會科學(xué)研究基金項目（項目編號2013SJB6300075）。
作者簡介：肖增敏（1978-），女，天津人，講師，主要研究方向為醫(yī)院管理/衛(wèi)生政策；楊莉（1977-），女，回族，江蘇南京人，副教授，主要研究方向為醫(yī)院管理；王莉（1972-），女，安徽銅陵人，副教授，主要研究方向為財務(wù)管理。
0 引言
醫(yī)療服務(wù)費即指醫(yī)療技術(shù)服務(wù)費，主要包括診療費、護理費、手術(shù)費等能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價值項目的收費。長期以來，我國醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格偏低，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動價值得不到應(yīng)有的體現(xiàn)，同時藥品加成制度給醫(yī)院和醫(yī)生放開了一個價值補償?shù)那溃欢@種“以藥補醫(yī)”的方式扭曲了醫(yī)務(wù)人員價值，必然導(dǎo)致過度醫(yī)療[1]、醫(yī)療總費用不合理上漲，“看病難、看病貴”問題突出，醫(yī)患矛盾不斷加劇。為解決這個問題，我國早在2009年的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》中就提出要調(diào)整不合理的醫(yī)療服務(wù)價格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，逐步取消藥品加成。隨著新醫(yī)改的深化，2012年以來，我國17個城市的部分公立醫(yī)院先后進行“取消藥品加成”，“調(diào)整醫(yī)療服務(wù)費”的政策性試點，2014年國家更是在《關(guān)于非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)實行市場調(diào)節(jié)價有關(guān)問題的通知》中公布放開非公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格。這種凸顯醫(yī)療機構(gòu)“醫(yī)”的價值和作用，打破“以藥補醫(yī)”的牽一發(fā)而動全身的改革[2]成為了人們關(guān)注的焦點。
針對“以藥補醫(yī)”導(dǎo)致的價值扭曲的現(xiàn)狀，有不少學(xué)者強調(diào)要端正醫(yī)務(wù)人員倫理價值觀及職業(yè)價值觀，讓醫(yī)學(xué)真正回歸仁心仁術(shù)[3-4]。然而早在近代，醫(yī)界就對于側(cè)重于醫(yī)學(xué)的倫理功能、不理解醫(yī)師強調(diào)職業(yè)報酬的言行并用傳統(tǒng)的倫理學(xué)來限制的狀況進行了抗議，呼吁讓醫(yī)師通過勞動能夠獲取正當(dāng)職業(yè)報酬，收取診金[5]。診金即為醫(yī)療服務(wù)費。因此，在現(xiàn)代市場化的經(jīng)濟社會中，僅僅希望通過精神境界的高要求改善醫(yī)患關(guān)系，實現(xiàn)公益性是不現(xiàn)實的。作為醫(yī)生，不僅要關(guān)注患者的生理病因，而且還要考察患者的社會病因以及心理病因，不僅關(guān)注疾病的治療，而且高度重視疾病的預(yù)防以及對患者全方位的關(guān)懷[6]?？梢?，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)不應(yīng)該僅僅體現(xiàn)在藥品和檢查費上，而應(yīng)該用自己的知識通過綜合診察提出全面的治療方案，這就亟需提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)積極性。有學(xué)者通過數(shù)據(jù)研究指出目前的醫(yī)療服務(wù)費不足以補償醫(yī)務(wù)人員勞動價值[7]，建立比較完善的醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員的薪酬制度，合理解決醫(yī)藥衛(wèi)生人員待遇，可以調(diào)動其主動規(guī)范服務(wù)行為的積極性[8]，提高醫(yī)療服務(wù)費才能革除“以藥補醫(yī)”這一違反了市場經(jīng)濟下勞動者價值規(guī)律的制度以及改善由此造成的各種經(jīng)濟關(guān)系和人性的扭曲[9]。然而，面對已經(jīng)高企的醫(yī)療費用，也有人擔(dān)心醫(yī)療服務(wù)費的提高會不會帶來新一輪醫(yī)療費用的上漲，使得“看病難、看病貴”問題更嚴重[10]，從而有悖于公立醫(yī)院公益性回歸的改革宗旨。
1 系統(tǒng)動力學(xué)的適用性及本研究模型構(gòu)建的前提條件
系統(tǒng)動力學(xué)是一門認識系統(tǒng)問題和解決系統(tǒng)問題的交叉綜合學(xué)科，其基于對系統(tǒng)行為與內(nèi)在機制間的相互依賴關(guān)系的分析，發(fā)掘出系統(tǒng)可能的變化。公立醫(yī)院公益性回歸受到眾多因素的影響，各因素之間錯綜復(fù)雜，構(gòu)成了復(fù)雜性大系統(tǒng)，并且隨著時間推移相互之間產(chǎn)生傳導(dǎo)作用，因此根據(jù)一時的表象很難得出具有長遠意義的結(jié)論。任何改革都可能存在著短期的效果和長遠的效果，二者往往并不一致，通過系統(tǒng)動力學(xué)的方法則可通過分析系統(tǒng)內(nèi)部存在的相互作用來把握改革措施的長遠效果，從而有助于預(yù)測改革結(jié)果并對改革過程及時干預(yù)或提供保障。同時系統(tǒng)動力學(xué)也為我們對復(fù)雜大系統(tǒng)進行子系統(tǒng)分解提供了可能，有利于將復(fù)雜問題條理化，從而更便于從子系統(tǒng)入手分析所關(guān)注因素的相互影響作用。
學(xué)界對公立醫(yī)院公益性的內(nèi)涵雖未完全達成一致，但基本都認同醫(yī)療服務(wù)的可及性、適宜性以及質(zhì)量和效率的內(nèi)涵[11-12]，而從新醫(yī)改的直接目的來看，就是要解決群眾反映最強烈的“看病難、看病貴”的問題。老百姓關(guān)心是否看得起病和看得好病以及看病是否方便，這是民眾感知的公益性的具體體現(xiàn)。而醫(yī)療服務(wù)費的提高關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員、患者的利益，而伴隨切斷藥品加成措施的實行以及醫(yī)生的診療行為的變化又對醫(yī)藥企業(yè)的營銷行為產(chǎn)生影響。即，醫(yī)療服務(wù)費對醫(yī)生和患者的行為產(chǎn)生直接影響，醫(yī)生的行為將傳導(dǎo)影響到醫(yī)藥企業(yè)的營銷行為。醫(yī)生、患者及醫(yī)藥企業(yè)三者的行為變化必將在醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度及藥品質(zhì)量和價格上體現(xiàn)出來，這些都關(guān)系到公益性問題。因此本文選擇從醫(yī)生、患者和醫(yī)藥企業(yè)的行為變化的角度來考察醫(yī)療服務(wù)費對公立醫(yī)院公益性的影響。另外，公立醫(yī)院目前對醫(yī)療服務(wù)費調(diào)整的一個直接目標(biāo)是對取消藥品加成后醫(yī)院損失的彌補，然而讓醫(yī)療服務(wù)費體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值是大勢所趨。因此，本文模型構(gòu)建的假設(shè)前提是調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)費能夠反應(yīng)醫(yī)務(wù)人員勞動價值，并且不同的醫(yī)術(shù)水平其醫(yī)療服務(wù)費不同。
因此，本文應(yīng)用系統(tǒng)動力學(xué)，通過因果關(guān)系圖理清受醫(yī)療服務(wù)費影響的醫(yī)生、患者和醫(yī)藥企業(yè)三者的行為變化及其相互作用關(guān)系，從而得出醫(yī)療服務(wù)費的調(diào)整對公立醫(yī)院公益性回歸的綜合影響，并在此基礎(chǔ)上提出政策建議。
2 醫(yī)療服務(wù)費對公立醫(yī)院公益性的影響分析
2.1 醫(yī)療服務(wù)費對醫(yī)務(wù)人員行為的影響
2.1.1 醫(yī)療服務(wù)費提高減少過度醫(yī)療行為 醫(yī)療服務(wù)費對醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)需求的動機具有負向影響，這是因為代表醫(yī)療服務(wù)價值的服務(wù)費的提高使得醫(yī)生不再依賴開大處方獲得收益，從而誘導(dǎo)需求的動機變小，因而可以減少過度醫(yī)療，加之醫(yī)療服務(wù)費納入醫(yī)療保險范圍，從而使得患者的自付醫(yī)藥費用減少，促進患者滿意度的增加。使患者滿意度高的醫(yī)生將吸引更多患者前來就診，若醫(yī)療服務(wù)費能夠進行市場調(diào)節(jié)，則該醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)定價會有所提高。因此，“醫(yī)療服務(wù)費誘導(dǎo)需求的動機過度醫(yī)療醫(yī)藥費用患者滿意度就診數(shù)量醫(yī)療服務(wù)費”形成一個正反饋回路。醫(yī)療服務(wù)費的提高觸發(fā)該循環(huán)過程，通過醫(yī)療服務(wù)費的調(diào)節(jié)和吸引更多患者使得醫(yī)務(wù)人員能夠通過醫(yī)療服務(wù)費這一體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價值的收費而獲得收益，最終不再依賴藥品提成。并且醫(yī)療服務(wù)費在一定范圍的市場化調(diào)節(jié)又促使醫(yī)務(wù)人員之間形成了良性競爭，這不僅保障了優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員的收益，同時也促進了醫(yī)療行業(yè)的良性發(fā)展。當(dāng)然醫(yī)療服務(wù)費也不會因此陷入無限增長，這是因為它還受到其他因果關(guān)系的影響。
2.1.2 醫(yī)療服務(wù)費的提高可增強醫(yī)生自身價值認同感
醫(yī)生能夠僅靠醫(yī)療服務(wù)費就獲得滿意的收益是對其醫(yī)療服務(wù)勞動價值的尊重，有利于醫(yī)生自我職業(yè)價值的認同感提升，這有助于激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作的積極性，不斷探索提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。診療質(zhì)量的提高則帶來患者滿意度的提高，從而提升了該醫(yī)生的聲譽。能得到越多病患的認可和贊譽，則該醫(yī)生越認同自我價值。而醫(yī)務(wù)人員對自我價值實現(xiàn)的追求在一定程度上降低了知識型醫(yī)務(wù)人員對高的物質(zhì)報酬的要求，在保障一定物質(zhì)需求的情況下，自我實現(xiàn)的追求反而會降低對醫(yī)療服務(wù)費的追求。這一過程的因果關(guān)系圖見圖1。
圖1中有正負兩個反饋回路，從負反饋回路中可以看出，即使受市場調(diào)節(jié)，醫(yī)療服務(wù)費也不會一直增長，將在醫(yī)生物質(zhì)追求和精神追求中形成平衡，因此醫(yī)療服務(wù)費將趨于穩(wěn)定。而正反饋回路則使得優(yōu)者越優(yōu)，差者越差。目前我國醫(yī)生的聲譽受到社會的部分質(zhì)疑，這也導(dǎo)致醫(yī)生對自身價值認同感降低，職業(yè)幸福感下降，許多醫(yī)生阻止子女學(xué)醫(yī)就是該問題的體現(xiàn)。這將嚴重影響醫(yī)務(wù)人員積極性，影響了診療質(zhì)量，導(dǎo)致患者滿意度下降。因此，要打破這一惡性循環(huán)，必須提高醫(yī)療服務(wù)費，切斷藥品加成，讓醫(yī)務(wù)人員能夠憑借自身的技術(shù)拿到應(yīng)有的報酬，提高醫(yī)務(wù)人員對自身價值的認同感，從而進入良性循環(huán)。
2.2 醫(yī)療服務(wù)費對患者就醫(yī)選擇行為的影響
2.2.1 醫(yī)療服務(wù)費提高穩(wěn)定綜合性大醫(yī)院就診患者數(shù)量 醫(yī)療服務(wù)費的提高在一定程度上會抑制前來就醫(yī)的患者數(shù)量，促使常見病進基層就診，這在一定程度上減輕了三級綜合醫(yī)院醫(yī)生工作量，使得這些醫(yī)生能夠抽出時間精進業(yè)務(wù)，提高診療質(zhì)量，從而提高患者的滿意度，這又吸引了有真正需要的患者到三級綜合醫(yī)院就診。這些過程見圖2。
分析：圖2中有兩個負反饋回路，醫(yī)療服務(wù)費與患者數(shù)量互相影響，形成負反饋，這是一個自我調(diào)節(jié)的過程。這也意味著與市場掛鉤的醫(yī)療服務(wù)費不會無限上漲，會在一定水平上穩(wěn)定下來，穩(wěn)定下來了醫(yī)療服務(wù)費使得不同水平的醫(yī)務(wù)人員有不同的服務(wù)費水平。同時，醫(yī)療服務(wù)費對患者數(shù)量的影響效果具有一定程度的延遲作用，這是由于醫(yī)療需求在短期內(nèi)具有剛性特點，引導(dǎo)分流的作用在遠期才能體現(xiàn)出來。而患者數(shù)量與醫(yī)生工作量、診療質(zhì)量、患者滿意度形成的負反饋回路，則預(yù)示醫(yī)生工作量會通過反饋回路的調(diào)節(jié)穩(wěn)定在某個水平上。
2.2.2 醫(yī)療服務(wù)費提高可引導(dǎo)患者就診數(shù)量的分流
當(dāng)?shù)饺夅t(yī)院就診的普通疾病患者數(shù)量因為醫(yī)療服務(wù)費的提高而減少時，那么客觀地促使這部分人群到基層醫(yī)療機構(gòu)就診，這樣積累了基層醫(yī)療機構(gòu)的診療經(jīng)驗。隨著國家對基層醫(yī)療機構(gòu)的重視和投入的增多，基層醫(yī)務(wù)人員收入也會有所增加。在收入提高和經(jīng)驗積累雙重作用下，有利于激發(fā)基層醫(yī)務(wù)人員價值感的提升，從而基層醫(yī)務(wù)人員有積極性精進醫(yī)術(shù)，提高診療質(zhì)量，從而吸引普通病患者更愿意到基層就診。
以往人們不信任基層診療質(zhì)量，不愿到基層就診，則基層醫(yī)療機構(gòu)接診很少，基層醫(yī)務(wù)人員沒有工作成就感，從而留不住高水平醫(yī)務(wù)人員，這加劇了基層的困境。當(dāng)前國家對基層醫(yī)療機構(gòu)越來越重視，提高基層醫(yī)務(wù)人員收入，配置醫(yī)療資源，吸引了不少優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生。醫(yī)療服務(wù)費的差別化也使得到基層就診的普通病患者數(shù)量增多，分流了綜合醫(yī)院的就診數(shù)量，客觀上緩解看病難問題。因此，醫(yī)療服務(wù)費在不同等級醫(yī)療機構(gòu)之間起到了引導(dǎo)患者就醫(yī)的分流作用，不僅促使老百姓小病進社區(qū)習(xí)慣的形成，還能提高基層醫(yī)務(wù)人員的價值，吸引優(yōu)秀人才，同時還能將綜合性大醫(yī)院的醫(yī)生從重復(fù)性低難度的診療中抽出身來花更多的時間提升自身技術(shù)水平，從而更好地攻克醫(yī)學(xué)難題。
2.3 醫(yī)療服務(wù)費對醫(yī)藥企業(yè)營銷行為的影響 醫(yī)生追求診療質(zhì)量，則意味著對用藥合理性的要求提高，這將使得醫(yī)生對醫(yī)藥企業(yè)的種種不正當(dāng)營銷手段變得不再敏感，甚至是抵制。受到醫(yī)務(wù)人員用藥行為改變的影響，醫(yī)藥企業(yè)也會重新設(shè)計營銷策略，不得不在藥品質(zhì)量上多下功夫，從而以質(zhì)量贏得市場份額。而藥品質(zhì)量的提高則有助于診療高質(zhì)量的實現(xiàn)。因此“用藥合理性要求醫(yī)生對醫(yī)藥企業(yè)回扣促銷等的敏感度醫(yī)藥企業(yè)藥品質(zhì)量診療質(zhì)量用藥合理性要求”形成正反饋回路。
在現(xiàn)有的“以藥補醫(yī)”的模式下，不少醫(yī)生更重視的是如何開出更多的藥，而對用藥合理性關(guān)注較少，而為了開辟市場，醫(yī)藥企業(yè)契合醫(yī)院和醫(yī)生的需求，使出各種不正當(dāng)營銷手段，醫(yī)藥代表滿醫(yī)院跑，更使得用藥合理性成為空談，導(dǎo)致了惡性循環(huán)。而打破這一惡性循環(huán)，則需要醫(yī)務(wù)人員重視診療質(zhì)量，而這正是前述的醫(yī)療服務(wù)費提高的影響結(jié)果。打擊醫(yī)藥企業(yè)的不正當(dāng)營銷行為不如改變滋生這種行為的土壤，即改變醫(yī)務(wù)人員的診療行為，變開大處方盈利為依靠醫(yī)療技術(shù)的提高來盈利。這才能有望扭轉(zhuǎn)醫(yī)藥企業(yè)在醫(yī)院的不正當(dāng)營銷方式，回歸醫(yī)療與藥品為患者健康服務(wù)的正確軌道上來。
3 醫(yī)療服務(wù)費對公立醫(yī)院公益性回歸的綜合影響機理
綜合以上分析，可以得到醫(yī)療服務(wù)費對公立醫(yī)院公益性影響的綜合因果關(guān)系圖，見圖3。
在圖3中，兩側(cè)的反饋回路分別表示的是醫(yī)藥企業(yè)藥品質(zhì)量和基層醫(yī)療機構(gòu)診療質(zhì)量所受的影響，中間的五個反饋回路表達的是醫(yī)療服務(wù)費提高對患者滿意度、診療質(zhì)量以及醫(yī)生的自我價值感的影響。其中，通過醫(yī)療服務(wù)費的提高降低醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)需求的動機從而減少過度醫(yī)療提高患者滿意度是從物質(zhì)角度的分析，而通過提高醫(yī)務(wù)人員對自身價值的認同感從而激發(fā)醫(yī)務(wù)人員重視診療質(zhì)量提高患者滿意度進而提升醫(yī)務(wù)人員聲譽的過程是從精神激勵角度進行的分析。另外對醫(yī)生工作量和就診患者數(shù)量的影響則反應(yīng)在負反饋回路中，說明提高醫(yī)療服務(wù)費對這二者起到了調(diào)節(jié)的作用，即通過自我調(diào)節(jié)，能夠使得醫(yī)生工作量和患者數(shù)量穩(wěn)定在某個水平上。
通過圖3發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)費最直接的作用是降低醫(yī)務(wù)人員對過度醫(yī)療的依賴和患者就診的選擇，這將對醫(yī)務(wù)人員積極性、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者就診數(shù)量的分流、基層衛(wèi)生資源的利用率、基層診療質(zhì)量和醫(yī)藥企業(yè)藥品質(zhì)量的提高均有著積極意義。首先，要發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)的基石作用，引導(dǎo)患者普通病到基層是關(guān)鍵舉措。但是我們也必須看到醫(yī)療服務(wù)費的提高對患者分流的影響具有延遲作用。因為當(dāng)前我國綜合醫(yī)院就診患者普遍很多，患者的就醫(yī)行為的變化不會在較短時間內(nèi)受到醫(yī)療服務(wù)費的影響，具有短期剛性特點，但患者出于自身利益的綜合考慮所做的就醫(yī)選擇在較長一段時間內(nèi)會發(fā)生變化。另外，當(dāng)前環(huán)境下，醫(yī)藥企業(yè)對醫(yī)生及醫(yī)院的不正當(dāng)營銷行為一直或多或少的存在，而這一問題的解決也必須依靠醫(yī)生的行為選擇。醫(yī)患之間存在著信息不對稱，醫(yī)生作為患者的人，對患者有利的選擇也必須首先成為對醫(yī)生有利的選擇才能真正成為醫(yī)生愿意采取的行為。因此，讓診療質(zhì)量的提高成為醫(yī)生主動的追求才是解決大處方的有效途徑，這就必須要讓醫(yī)生能夠利用自己的醫(yī)療技術(shù)通過診療質(zhì)量的提高獲得應(yīng)有的收益。而帶動患者分流和促使醫(yī)生追求診療質(zhì)量提高的關(guān)鍵舉措就是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)費以及允許一定程度的市場化調(diào)節(jié)。提高醫(yī)療服務(wù)費滿足了醫(yī)務(wù)人員利用技術(shù)獲得收益的經(jīng)濟人的需求，進而激發(fā)醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的自我實現(xiàn)需求，使得診療質(zhì)量的提升成為了醫(yī)生的主動追求，促使醫(yī)患利益一致化。因此，通過醫(yī)療服務(wù)費的調(diào)節(jié)，使得醫(yī)生、患者、醫(yī)藥企業(yè)等眾多微觀個體的微觀行為選擇最終將促成“看病難、看病貴”問題的解決，實現(xiàn)我國公立醫(yī)院公益性回歸的宏觀改革效果。
4 結(jié)論及建議
4.1 研究結(jié)論 通過上述分析，我們得到如下結(jié)論：
①醫(yī)療服務(wù)費關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員和患者的切身利益，對二者的行為產(chǎn)生直接的影響，而通過醫(yī)務(wù)人員行為的變化又影響到醫(yī)藥企業(yè)的營銷行為。
②醫(yī)療服務(wù)費的提高肯定了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的價值，依靠高的醫(yī)療技術(shù)獲得高的收益是對醫(yī)務(wù)人員的正當(dāng)物質(zhì)需求的尊重；而得到正當(dāng)物質(zhì)回報的醫(yī)務(wù)人員積極追求醫(yī)療技術(shù)和診療質(zhì)量的提高，進而實現(xiàn)職業(yè)價值和人生價值，獲得精神回報。這不僅提高診療質(zhì)量，還避免了不合理醫(yī)藥費用的支出。
③醫(yī)療服務(wù)費對患者就診起到了分流作用，使得普通疾病患者進基層醫(yī)療機構(gòu)就診，這不僅提高了基層醫(yī)療資源的利用率，還有助于減輕綜合醫(yī)院的負擔(dān)，一定程度上緩解了“看病難”的問題，同時不盲目追求到大醫(yī)院就診也間接節(jié)約了醫(yī)療費。
④醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療系統(tǒng)最基層最核心的力量，通過廣大醫(yī)務(wù)人員對診療質(zhì)量的高要求而使醫(yī)藥企業(yè)的某些不正當(dāng)營銷手段失去作用，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^藥品質(zhì)量贏得醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的青睞。
因此，醫(yī)療服務(wù)費通過對醫(yī)務(wù)人員、患者及醫(yī)藥企業(yè)的行為影響，有助于提高診療和藥品質(zhì)量、降低醫(yī)藥費用，并引導(dǎo)患者小病進社區(qū)，提高社區(qū)基層醫(yī)療資源利用率，最終有助于醫(yī)療公益性的回歸。因此，我們要對“調(diào)整醫(yī)療服務(wù)費、打破‘以藥補醫(yī)’格局”的改革堅定信心。
4.2 建議 任何一項改革要獲得成效都不是單因素在起作用，雖然醫(yī)療服務(wù)費的調(diào)整對公立醫(yī)院公益性回歸具有可預(yù)期的積極作用，但這些作用的發(fā)揮還必須配合必要的保障措施。如，在改革陣痛期加強宣傳引導(dǎo)、完善醫(yī)院管理制度以及加強對基層醫(yī)療資源的配置。
①加強宣傳引導(dǎo)，保障改革陣痛期的順利度過。首先需要新醫(yī)改執(zhí)行者堅定信心切斷藥品加成，提高醫(yī)療服務(wù)費。由于患者的就醫(yī)行為短期內(nèi)不會立即改變，同時醫(yī)務(wù)人員對誘導(dǎo)需求和風(fēng)險預(yù)防性檢查的行為也不會立即改變，因此，醫(yī)療服務(wù)費的提高短期內(nèi)會使得患者的綜合醫(yī)療費用有所提高。但隨著改革作用的逐漸顯現(xiàn)，過度醫(yī)療減少、診療質(zhì)量提高以及用藥合理性加強，加之醫(yī)療保障的作用，患者的綜合醫(yī)療費用將趨于合理。為了順利度過改革陣痛期，在提高醫(yī)療服務(wù)費的同時一定要加強輔助措施的執(zhí)行力度。如，加強宣傳，讓醫(yī)患雙方都能正確認識其目的和意義，將醫(yī)療服務(wù)費按合理比例納入醫(yī)療保險等。
②完善醫(yī)院管理制度，創(chuàng)造醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮價值的良好環(huán)境。醫(yī)療服務(wù)費是醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動價值的體現(xiàn)，因此在醫(yī)院管理制度上就必須將醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)服務(wù)與報酬掛鉤，回歸到依靠自身醫(yī)療技術(shù)獲得高額收益的正確軌道上來。另外，醫(yī)院及相關(guān)部門也必須通過制度對醫(yī)療風(fēng)險責(zé)任進行合理界定，成為醫(yī)務(wù)人員堅強的后盾，讓醫(yī)務(wù)人員無后顧之憂的去救死扶傷，沖鋒陷陣，而不是因為醫(yī)療的高風(fēng)險和不確定性而選擇自衛(wèi)性醫(yī)療措施。切莫讓不合理的管理制度成為醫(yī)務(wù)人員明哲保身背離醫(yī)療公益性的始作俑者。
③重視對基層資源的配置，引導(dǎo)患者在不同級別醫(yī)療機構(gòu)間分流。醫(yī)療服務(wù)費對患者就診選擇起到了推動作用，而拉動作用則要靠基層醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。只有這樣，才能增強患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任，主動選擇到基層就診。否則提高醫(yī)療服務(wù)費只會成為阻礙普通病患者獲得高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的門檻，這絕非改革的初衷。而我國醫(yī)療資源呈現(xiàn)不合理的倒三角結(jié)構(gòu)，廣大的社區(qū)醫(yī)院以及鄉(xiāng)村衛(wèi)生院高質(zhì)量醫(yī)療資源少，診療質(zhì)量低。因此要發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)服務(wù)作用，就必須增加對基層的醫(yī)療資源和人力資源的投入，通過醫(yī)療資源在各級醫(yī)療機構(gòu)的合理配置和對患者就診行為的引導(dǎo)，才能促使我國不同級別醫(yī)療機構(gòu)間形成合理的分工與協(xié)作機制。
5 研究局限及展望
本論文從醫(yī)療服務(wù)費的調(diào)整這一角度入手，探究了醫(yī)療服務(wù)費對醫(yī)務(wù)人員、患者及醫(yī)藥企業(yè)行為的影響，從而闡釋了醫(yī)療服務(wù)費對公立醫(yī)院公益性回歸的直接和間接的作用。本論文主要存在兩個局限，這需要未來的進一步研究。
第一，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)是一個復(fù)雜性大系統(tǒng)，各種因素相互影響，錯綜復(fù)雜，但根據(jù)研究問題的需要，本論文并未立足于整個醫(yī)療系統(tǒng)，然而要發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)費調(diào)整這一核心改革措施的成效，還必須有更多的保障措施，這就需要從醫(yī)療衛(wèi)生大系統(tǒng)出發(fā)進行分析，這將是未來需要進一步研究的問題。
第二，本論文應(yīng)用系統(tǒng)動力學(xué)的因果關(guān)系圖僅對醫(yī)療服務(wù)費的影響方向進行了邏輯分析，從定性上闡釋了本論文要研究的問題，然而涉及到影響程度則需要進行定量研究，即進一步地應(yīng)用系統(tǒng)流圖和數(shù)據(jù)仿真進行分析，這也是未來需要研究的問題。
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篇13
瑞典有一名叫斯特萬?阿累尼烏斯的人,他根據(jù)自己對溶液導(dǎo)電性的研究,提出了關(guān)于溶液的電離假說。為了尋求理解與支持,阿累尼烏斯把自己的論文寄給范霍夫。
身處異國的范霍夫一口氣讀完了這位年輕人的論文,馬上領(lǐng)會了阿累尼烏斯的基本觀點,并且受到極大啟發(fā)。范霍夫豁然開朗,他認為,如果溶液中的電解質(zhì)確實分解為帶電原子即離子,那么溶液中的粒子數(shù)就會增多。由于粒子撞擊半透膜隔層而引起滲透壓,就很容易理解測量壓力為什么會高于計算壓力值。范霍夫隨即撰寫了關(guān)于電解質(zhì)溶液滲透壓的文章,發(fā)表在斯德哥爾摩。
1901年12月10日,范霍夫來到斯德哥爾摩,在瑞典科學(xué)院舉行的隆重的授獎儀式上,發(fā)表了演講,他著重講到了關(guān)于溶液的理論方面的科學(xué)成就。范霍夫成為世界上第一個諾貝爾化學(xué)獎的獲得者。
您好!我是一名基層的中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師,多年前取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證。2006,我考取了中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理證,去年又取得中醫(yī)執(zhí)業(yè)證,但去注冊時卻把我的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證給注銷了。我現(xiàn)在取得了更高的執(zhí)業(yè)證,但執(zhí)業(yè)范圍卻變窄了,身為基層醫(yī)生,純粹做中醫(yī)根本無法適應(yīng)患者的需求,根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,現(xiàn)在開西藥就是超范圍行醫(yī)。請問我是否能夠注冊為全科醫(yī)師?是否可以開西藥處方?
