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及時章 導論

注意缺陷多動障礙(Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder，簡稱ADHD)，俗稱多動癥，是目前用于描述在注意缺陷、多動和沖動方面存在臨床顯著性的個體的診斷分類(美國精神病學協(xié)會，2003)。從2003年美國國家兒童健康普查的數(shù)據(jù)來看，在4—17歲的孩子中，約有7.8%的學生(或者說從幼兒園到高三的每個班上大約有2名學生)在他們成長的某個階段被診斷患有注意缺陷多動障礙。當我們了解到注意缺陷多動障礙與學校適應困難有關時，再來看這種較高的患病率，我們就不會為學校的心理輔導老師平均每年接收17個有注意缺陷多動障礙的學生而驚訝了，也不會為在接受特殊教育援助的學生中有27%的學生被父母報告其患有注意缺陷多動障礙而驚訝了。因此，學校教師們需要做好準備，以識別和幫助那些患有多動癥的學生們。而本書的主要目標是為教師們開展這項工作提供必要的準備和理論知識。下面，我們會進一步說明寫作本書的必要性，概述注意缺陷多動障礙(包括注意缺陷多動障礙的相關歷史和當前的相關概念)，并檢驗在教育服務和安排中注意缺陷多動障礙的相關信息。

為什么學校心理衛(wèi)生專業(yè)人員應該閱讀本書

為什么學校專業(yè)人員須增加有關注意缺陷多動障礙的知識儲備呢？除了多動癥發(fā)病率較高這一點原因外，還存在多種理由。在這一節(jié)中，我們將回顧學校心理輔導老師和其他教育工作者亟待解決的一些問題，這些問題促使他們必須為滿足患注意缺陷多動障礙的學生的需要而做好準備。

注意缺陷多動障礙是最常見的兒童精神疾病之

鑒于其在總?cè)丝谥械母甙l(fā)病率，在學校心理輔導老師接收的病例中，注意缺陷多動障礙是最常見的問題之一也就不足為奇了。簡單地說，所有教育工作者在其職業(yè)生涯中將面對許多患有注意缺陷多動障礙的學生，我們常常會見到在一個班中至少有一名有注意缺陷多動障礙的學生。

對注意缺陷多動障礙的檢出不夠

媒體和大眾普遍認為，注意缺陷多動障礙在整體上被過度診斷了，但有人指出，目前還沒有足夠的證據(jù)支持這一觀點(Sciutto & Eisenberg，2008)。事實上，有一些證據(jù)表明，情況正好相反。Reich，Huang和Todd(2006)對美國密蘇里州1610對雙胞胎進行的調(diào)查結(jié)果顯示：在被診斷有注意缺陷多動障礙的受訪者中，只有大約一半的人接受過藥物治療。Reich 和他的同事們稱："從業(yè)者在對診斷篩查和恰當治療等方面的落實仍存在很多問題"。

注意缺陷多動障礙與學校適應困難有顯著關聯(lián)

注意缺陷多動障礙通常與學校成就行為相關，比如，成績落后和技能缺失常出現(xiàn)于多動癥患兒中。于是這就強調(diào)了在學校工作中對有注意缺陷多動障礙的學生識別、評估和治療的重要性。超過1/4的患兒將經(jīng)歷留級、接受特殊教育或不能實現(xiàn)高中畢業(yè)；幾乎一半的患兒將在某些時候受到停學處分；同時將有10%～20%的患兒被學校開除。

學校心理衛(wèi)生專業(yè)人員對注意缺陷多動障礙的識別起著關鍵作用

盡管對注意缺陷多動障礙的識別標準尚未達成統(tǒng)一，然而現(xiàn)在普遍能被接受的做法是將照顧者的報告和直接的行為觀察作為診斷評估的一個組成部分。考慮到注意缺陷多動障礙的癥狀多見于學校環(huán)境中，所以老師報告和課堂觀察應該作為任何注意缺陷多動障礙評估中的重要組成部分。

識別至關重要

我們應注意到學校心理衛(wèi)生專業(yè)人員在注意缺陷多動障礙的識別上發(fā)揮著重要的作用。同時，我們還應注意到診斷注意缺陷多動障礙的重要性。特別是當學生被診斷為注意缺陷多動障礙時，會對他造成負面的影響。雖然注意缺陷多動障礙的診斷使學生患者申請?zhí)厥庠蘸桶仓酶鼮楸憷@種診斷和藥物治療的經(jīng)歷，會在其他方面給患兒造成阻礙。比如，這種經(jīng)歷會使注意缺陷多動障礙患者喪失服軍役的機會(特別是對那些計劃招募范圍內(nèi)的，但已經(jīng)在一年內(nèi)開始服用治療注意缺陷多動障礙藥物的人)。此外，對注意缺陷多動障礙的藥物治療，雖然相對安全，但仍會產(chǎn)生不良反應，并且有類似行為特征的其他精神病理學表現(xiàn)(比如躁郁癥)，在不恰當?shù)胤门d奮劑藥物后，癥狀將會更為嚴重。

學校干預是治療注意缺陷多動障礙的重要因素

盡管在注意缺陷多動障礙治療中，使用藥物已被證明很有效，但人們?nèi)云毡檎J為社會心理干預是治療過程中一個重要組成部分。基于學區(qū)的治療方案，會典型地提供這樣的社會心理治療。換言之，學校心理衛(wèi)生專業(yè)人員不應簡單地依靠醫(yī)師用藥物來治療注意缺陷多動障礙，而應作為合作者參與到注意缺陷多動障礙的治療計劃中。

將注意缺陷多動障礙兒童納入普通教育課堂中

注意缺陷多動障礙的研究和實踐已經(jīng)在一段時間內(nèi)走向了整合特殊和普通教育的方向，殘障學生越來越多地被安置于普通教學環(huán)境中。一項對美國中西部中小學34名注意缺陷多動障礙學生進行的調(diào)查顯示，他們中絕大多數(shù)人的學校生活是在普通教育的課堂中度過的(Reid et al.，1994)。因此，無論是特殊教育還是普通教育工作者，都需要掌握注意缺陷多動障礙的近期信息。

美國聯(lián)邦法律的保障

1973年通過的《康復法案》(Rehabilitation Act)中的第504節(jié)，1990年通過的《美國殘疾人法案》(Americans with Disabilities Act，簡稱ADA)，以及2004年通過的《殘疾人教育法》(Individuals with Disabilities Education Act，簡稱IDEA)B部分中規(guī)定，學校在為注意缺陷多動障礙學生提供幫助時，應擔負起重要的責任。如Soleil(2000)所指出的，學校的這些相關義務包括識別、評估患有多動癥的學生，并且公費為他們提供適當?shù)慕逃@些教育服務應當符合孩子個人的特點，并包含家庭成員的參與。此外，提供這些教育服務的教育者，應當接受一些適當?shù)呐嘤枺⑶业玫揭欢ǖ闹С?包括員工發(fā)展計劃)，使其能夠滿足注意缺陷多動障礙學生的需要。，患注意缺陷多動障礙的學生會表現(xiàn)出相關的挑戰(zhàn)性行為，在某種程度上，導致了學校不得不建立相應的紀律處分體系，但學校須確保這種體系不會干擾到為注意缺陷多動障礙兒童提供免費和適當?shù)墓步逃@一點。

注意缺陷多動障礙的概念

按照目前對注意缺陷多動障礙概念的界定，注意缺陷多動障礙至少包括3個不同的子類型(注意缺陷型、多動或沖動型和混合型)。這一節(jié)我們將回顧對注意缺陷多動障礙的理解的變遷過程，以及目前對注意缺陷多動障礙的定義。

注意缺陷多動障礙的演變

人們普遍認為，是George Still(1902)對注意缺陷多動障礙的癥狀進行了描述。Still在《柳葉刀》(Lancet)外科醫(yī)學雜志上發(fā)表的一系列論文中談到，他在臨床實踐過程中，將那些孩子表現(xiàn)出的注意力缺陷和活動過度稱為"道德控制缺陷"。隨后，在1918至1919年間腦炎盛行，觀察發(fā)現(xiàn)在感染腦炎而幸存下來的很多孩子中，出現(xiàn)了疑似注意缺陷多動障礙的行為和認知異常。鑒于此種聯(lián)系，注意缺陷多動障礙最初被認為是由于"輕微腦損傷或功能障礙"造成的。

到20世紀60年代，在北美，已不再將類似輕微腦損傷或功能障礙這樣的術(shù)語作為多動癥兒童臨床分類的標簽。相反，人們注意到活動過度是多動癥的主要行為表現(xiàn)。在20世紀60年代末，在《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)第二版(DSM -Ⅱ，1968)中出現(xiàn)了關于這一障礙的新名字"兒童期運動機能亢奮反應"(hyperkinetic reaction of childhood)。在DSM -Ⅱ中，多動癥被描述為"……特別在幼兒期，多動癥會呈現(xiàn)過動、不安、注意渙散和注意廣度窄化；在青少年時期，這些行為特征會逐漸減少"。

到20世紀70年代，在北美，研究人員開始質(zhì)疑是否應將"多動"作為注意缺陷多動障礙的主要癥狀。Virginia Douglas(1972)和她的同事的研究在很大程度上使人們注意到應將"注意缺陷"作為主要癥狀。隨后，"注意缺陷障礙" (attention deficit disorder，簡稱ADD)出現(xiàn)在了DSM -Ⅲ中(1980)。在DSM -Ⅲ中，注意缺陷障礙包含亞類型，通過這個障礙評定系統(tǒng)，個體可被診斷為伴有多動表現(xiàn)的或未有多動表現(xiàn)的注意缺陷障礙。當時，人們對這些亞類型具有爭議，并對其有效性提出了質(zhì)疑。盡管研究很快證明這些亞類型存在顯著的臨床差異，但在DSM -Ⅲ的修訂版(1987)中，當把多動癥更名為"注意缺陷多動障礙"后，這些亞類型分類在相對較短的時間內(nèi)沒有被使用。

目前注意缺陷多動障礙的概念

在DSM -Ⅳ(1994)及DSM -Ⅳ- TR(2000)中，對注意缺陷多動障礙做了近期的界定：注意缺陷多動障礙的主要癥狀是與實際年齡不相符的注意缺陷、沖動和多動。研究顯示，可有效地對注意缺陷多動障礙的亞類型進行臨床區(qū)分，根據(jù)目前的標準可將兒童診斷為注意缺陷主導型多動癥、多動或沖動主導型多動癥或混合型多動癥。注意缺陷多動障礙的診斷標準規(guī)定，在判定注意缺陷主導型多動癥時，患兒須表現(xiàn)出6～9個注意缺陷的癥狀；在判定多動或沖動主導型多動癥時，患兒須表現(xiàn)出4～6個多動和沖動的癥狀；在判定混合型多動癥時，患兒須同時滿足注意缺陷主導型多動癥和多動或沖動主導型多動癥的相關標準。除了須表現(xiàn)出癥狀外，注意缺陷多動障礙的診斷標準還要求：這些癥狀須持續(xù)至少6個月，患兒與其同齡兒童的發(fā)展水平不一致，在7歲前有發(fā)病史，至少在2個不同環(huán)境中(如學校和家)發(fā)過病，并且被認定具有臨床意義(美國精神病學協(xié)會，2000)。第五章將對注意缺陷多動障礙的診斷標準做進一步討論。

注意缺陷多動障礙以及教育上的安置和服務

被判定為符合DSM的注意缺陷多動障礙診斷，并不能使我們理所當然地認定一個患注意缺陷多動障礙的學生享有特殊教育和相關服務的資格。事實上，如前文所述，大部分患注意缺陷多動障礙的兒童是在普通教育課堂中度過自己的學校時光的。接受特殊教育的資格取決于學生注意缺陷多動障礙的嚴重程度。他也許有資格接受《殘疾人教育法》B部分規(guī)定的服務，亦或有資格接受1973年《康復法案》第504節(jié)規(guī)定的相關幫助和服務。教育法規(guī)為這些特殊服務的具體實施提供了依據(jù)，并確保患注意缺陷多動障礙的學生得到免費且適當?shù)墓步逃１拘」?jié)將就該教育法規(guī)的一系列變化進行討論。

殘疾人教育法》

雖然注意缺陷多動障礙起初被視為一種醫(yī)療或心理狀況，但它現(xiàn)在越來越多地被認為是一個重要的教育問題。20世紀90年代早期，美國國立促進組織(如，美國注意缺陷多動障礙兒童和成年人協(xié)會)已開始為改善注意缺陷多動障礙學生的教育服務而努力。他們通過這些努力，試圖使"注意缺陷障礙"(注意缺陷多動障礙在當時的名稱)成為1990年《殘疾人教育法》的一項殘疾類別。但美國教育部反對這種改變，因為他們認為需要特殊教育的注意缺陷多動障礙學生已可以滿足現(xiàn)有的資格標準。隨后，雖然美國國會在《殘疾人教育法》的殘疾類別中添加了創(chuàng)傷性腦損傷和孤獨癥，可仍沒有將"注意缺陷多動障礙"列入其中。然而，與此同時美國國會要求教育部部長發(fā)出一份調(diào)查通知，收集公眾對注意缺陷多動障礙學生的特殊教育方面的意見。

1991年9月16政策備忘錄日

美國教育部通過收集到的2000多份意見，得出結(jié)論：人們對于"患何種程度的注意缺陷多動障礙的學生有資格接受特殊教育服務和普通教育安置"的認識混亂。由此，美國教育部制訂了一份政策備忘錄，題為："澄清滿足普通或特殊教育下注意缺陷多動障礙兒童需求的政策"。該備忘錄由美國民權(quán)辦公室、美國中小學辦公室和美國特殊教育與康復服務辦公室的助理秘書聯(lián)名簽署。文件中指出，符合《殘疾人教育法》中"其他健康損傷"、"特殊學習障礙"或"嚴重情緒困擾"殘疾類別的注意缺陷障礙學生有資格獲得特殊教育服務。此外，備忘錄中具體規(guī)定：根據(jù)1973年《康復法案》第504節(jié)的內(nèi)容，不符合特殊教育標準的注意缺陷多動障礙兒童，仍然可能享有特別化教育的權(quán)力；該法案的主要目的是禁止那些接受聯(lián)邦基金的政府機構(gòu)歧視殘障人士。由此看來，《康復法案》是基于注意缺陷多動障礙學生是"殘疾人"這個評判，而為其提供特殊教育資格的，即認為注意缺陷多動障礙大大地限制了學生的重大生活事件之一——學習。

根據(jù)《康復法案》第504節(jié)的規(guī)定，被判定為"殘疾人"的注意缺陷多動障礙學生，有資格獲得免費且適當?shù)墓步逃瑫r根據(jù)Davila及其同事(1991)制訂的政策備忘錄，被判定為"殘疾人"的注意缺陷多動障礙學生有資格獲得"常規(guī)或特殊教育以及相關的幫助和服務……"盡管制訂個別化教育計劃并非是必須的，但它仍被認為是保障"免費且適當公共教育"的一條途徑。然而，我們還需考慮特殊教育服務對患有注意缺陷多動障礙以及被判定為"殘疾人"的某些學生來說是不恰當?shù)那闆r。Davila等人詳細闡述了"必須在普通教育課堂中對這些有注意缺陷多動障礙的學生提供教育"。此外，在對注意缺陷多動障礙學生所需的教學調(diào)整和干預的識別中，普通教育課堂中的老師具有重要的作用。為幫助患有注意缺陷多動障礙的學生適應普通教育，Davila及其同事在政策備忘錄中對如何調(diào)整普通教育提出以下具體建議：(1)提供一個結(jié)構(gòu)化的學習環(huán)境；(2)重復并簡化課堂及家庭任務的指導語；(3)在言語教學的基礎上，補充視聽教學；(4)使用行為管理技術(shù)；(5)調(diào)整課程安排；(6)修改測評形式；(7)利用錄音機播放磁帶，使用計算機輔助教學和其他視聽儀器；(8)選擇修訂過的教科書和練習材料；(9)縮減家庭作業(yè)；(10)減小課堂規(guī)模；(11)一對一輔導；(12)增設課堂助教和記錄員；(13)增設"服務協(xié)調(diào)員"，監(jiān)督特殊項目和服務的落實情況；(14)盡可能善用非學習性質(zhì)的實踐活動，比如在餐廳、休息室和參加體育活動的時間。

需要注意的是，1990年的《美國殘疾人法案》仍適用于注意缺陷多動障礙的學生，雖然1991年12月的政策備忘錄中沒有特別提及這一點。該法案禁止在工作、學校和公共場所配置的方面歧視殘疾人，該條款同樣適用于不接受聯(lián)邦基金的機構(gòu)。由于《美國殘疾人法案》被認為結(jié)合了很多《康復法案》第504節(jié)的內(nèi)容，因此學區(qū)通過滿足《康復法案》第504節(jié)的要求就可以盡到《美國殘疾人法案》中所規(guī)定的義務。

1993年4月29日澄清性備忘錄

繼1991年的政策備忘錄之后，美國民權(quán)辦公室副秘書長Jeanette J. Lim起草了第二份備忘錄，題為"澄清學區(qū)評估注意缺陷障礙兒童的責任"。作為對早期政策(包括Davila等人1991年所著的備忘錄)理解偏差的回應，該備忘錄闡述了學區(qū)有責任對疑似注意缺陷多動障礙的學生進行評估。Lim的備忘錄(1993)，重申了Davila及其同事制訂的備忘錄(1991)的目的：確保對疑似患注意缺陷多動障礙同時學校相信其需要特殊教育或相關服務的學生進行評估(這份事先聲明是必要的，因為很多學區(qū)在1991年的備忘錄出版前，認為只需要對《殘疾人教育法》中涉及的殘疾類別進行評估，而不需要對注意缺陷多動障礙進行評估。)然而，Lim的備忘錄也闡明并不是要求學校"僅鑒于家長的疑慮和需要"就對每一個疑似患注意缺陷多動障礙的學生進行評估。結(jié)論是，如果學校判定該學生不需要接受特殊教育和相關服務，那它將拒絕評估這個學生，并告知其父母有權(quán)進行復核。Lim備忘錄中也包括了題為"民權(quán)處：第504節(jié)對注意缺陷障礙兒童的覆蓋范圍"的新版本。

1997年的規(guī)章擬議通知

規(guī)章擬議通知用以征求公眾對1997年《殘疾人教育法》重新授權(quán)案的意見。其中有關注意缺陷多動障礙的內(nèi)容，說明了學生在何種情況下有資格獲得《殘疾人教育法》中規(guī)定的服務。該通知指出，一些患有注意缺陷多動障礙的學生符合"其他健康損傷"的標準：即(1)注意缺陷多動障礙被確定為是導致"注意力受限"的慢性健康問題，而注意力受限會對學生學業(yè)表現(xiàn)產(chǎn)生不利影響；(2)同時需要接受特殊教育和相關服務。此外，通知澄清了"注意力受限"作為其他健康損傷標準的一個主要因素的含義，即"包括一種由對環(huán)境刺激的高度警覺而導致的對教育環(huán)境的注意力受限"。規(guī)章擬議通知進一步闡明，符合《殘疾人教育法》300.7(b)中其他殘疾分類標準的有注意缺陷障礙或注意缺陷多動障礙的孩子，仍將有資格接受相應的特殊教育。如果這些孩子在該部分中沒有資格，仍可受益于1973年的《康復法案》第504節(jié)及其實施細則中的規(guī)定。

1999年對1997版《殘疾人教育法》的最終法規(guī)

表1.1分析了1997年10月擬議規(guī)章通告中對《殘疾人教育法》關于注意缺陷多動障礙方面的注解和觀點變化(美國教育部，1997)。按原計劃，"最終法規(guī)"將注意缺陷多動障礙患者添入可獲得特殊教育資格的條件列表中。這些法規(guī)也對"精力、活力或注意力受限"進行了詳細說明，將"兒童對環(huán)境刺激的高度警覺而導致在教育環(huán)境中的注意力受限"包含在"其他健康損傷"的定義之下，這也正是許多患有注意缺陷多動障礙的學生的特點。

表1.1 對1997年規(guī)章擬議通知中《殘疾人教育法》的注釋和變化內(nèi)容的解析

擬議300.7節(jié)將對現(xiàn)行"殘疾兒童"的定義作如下修訂：

注1 遵循現(xiàn)行條例的第300.7條 ……對擬議的第300.7條不添加修改，但會在該部分增添4項新注釋：如……

注5 法案的B部分闡述了患有注意缺陷障礙或注意缺陷多動障礙的兒童在何種情況下都有資格申請所規(guī)定的特殊教育服務。該注釋澄清了有資格獲得特殊教育的注意缺陷障礙或注意缺陷多動障礙學生，需符合"其他健康損傷"標準的如下條件：(1)其注意缺陷障礙或注意缺陷多動障礙被認定為一種對教育表現(xiàn)產(chǎn)生不利影響的并會導致注意力受限的慢性健康問題；(2)由于注意缺陷障礙或注意缺陷多動障礙而需要特殊教育和相關服務。(該注釋闡明"注意力受限"這一術(shù)語的定義，包括一種由對環(huán)境刺激的高度警覺而導致的對教育環(huán)境的注意力受限。)

該注釋進一步闡明了：(1)患有注意缺陷障礙或注意缺陷多動障礙的某些孩子如果符合擬議部分300.7(b)中的殘疾分類，將有資格接受相應的特殊教育；(2)如果這些孩子在該部分中沒有資格，仍可受益于1973年的《康復法案》的第504節(jié)及其實施細則中的規(guī)定。

注：美國教育部(1997)

2004年《殘疾人教育法》的最終法規(guī)(2006年)

根據(jù)《殘疾人教育法》的近期授權(quán)版本，以注意缺陷多動障礙為首要障礙的學生，根據(jù)以下三個不同資格分類中的一種，將有資格繼續(xù)接受特殊教育：(1)特殊學習障礙；(2)情緒困擾；(3)其他健康損傷。然而，涉及注意缺陷多動障礙的地方是在"其他健康損傷"標準，其中提到"其他健康損傷意味著存在精力、活力或注意力受限，包括由對環(huán)境刺激的高度警覺而導致的對教育環(huán)境的注意力受限"，并且"這些情況是由于慢性或急性健康問題引起的，如哮喘、注意缺陷多動障礙、糖尿病、癲癇癥、心臟病、血友病、鉛中毒、白血病、腎炎、風濕熱、鏈狀細胞型貧血、兒童穢語多動綜合征等"，"對兒童的教育表現(xiàn)產(chǎn)生了不利的影響"。

本書的目標和計劃

本書將為學校心理衛(wèi)生專業(yè)人員提供識別和處理注意缺陷多動障礙所需的相關資料。第二章，探討注意缺陷多動障礙的病因。第三章，探討流行病學上的問題和相關情況，這里將對注意缺陷多動障礙在特殊教育人群和普通人群中的不同發(fā)病率進行討論。第四章、第五章和第六章介紹注意缺陷多動障礙的診斷和評估。第七章，總結(jié)對注意缺陷多動障礙兒童干預有效性的研究。此外，本書在附錄中還提供了一份關于注意缺陷多動障礙網(wǎng)絡資源的清單。

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