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及時章 導論

品行障礙(conduct disorder，簡稱CD)這種診斷分類是針對那些在各方面都持續表現出以攻擊、破壞、欺騙和嚴重違紀為特征的問題行為模式的兒童而做出的(美國精神病學協會，2000)。據估計，品行障礙在美國的終身發病率為9.5%(男性為12%，女性為7%，Nock et al.，2006)。美國健康與公共服務部1999年報告表明，品行障礙困擾著1%～4%的學齡兒童。在美國，品行障礙癥狀是兒童和青少年中精神科轉介的主要問題。有人推測，在所有被轉介到精神科的兒童中，有30%～50%的人涉及品行障礙問題。不僅如此，與有其他心理問題的兒童相比，被診斷為品行障礙的兒童表現得更為焦慮，并且幾乎所有領域的適應能力都受到了損害(Lambert et al.，2001)。童年期的早發性行為問題是后期違法犯罪行為、暴力行為、反社會行為、社交貧乏以及和物質濫用行為的一個主要危險因子。因此，學校心理衛生專業人員需要具備相關知識來識別品行障礙兒童，并為他們提供支持性服務。

為什么學校心理衛生專業人員應該閱讀本書

了解品行障礙之所以很重要，一部分是由于它既是兒童和青少年心理或精神問題轉介的最常見的原因，另一部分是因為它也是他們犯罪行為、成年期社會適應失調的重要基礎。除了品行障礙的發病率之外，很多人還有一個共識，即意識到兒童和青少年的暴力行為在增加。另外，如何為有品行障礙問題的兒童和青少年提供服務也是一個棘手而充滿爭議的問題，有的人可能需要在一個替代的或者特定的教育環境里接受服務，其他人則可能在一般的環境里接受治療就可以。為了合理地滿足所有兒童的需求，厘清公眾的認知，學校心理學家和其他教育工作者們需要具備相應的能力，以在學校環境中辨別、評估以及治療患品行障礙的兒童。在這一節中，我們將回顧一些關鍵問題，了解應對品行障礙兒童需求的重要性。

明顯的學校適應問題

品行障礙與那些影響學業成就的行為彼此關聯。由于學習能力和社交技能的缺乏與同輩人際關系差和學業成就低之間是相互聯系的，所以，患品行障礙的兒童在班級環境里會表現出較差的適應能力。他們在學校可能表現得非常具有攻擊性(如打架、恃強欺弱、恐嚇威脅、人身攻擊)，需要進行違紀轉介，甚至被暫時停課或被學校開除。除了按校規被隔離出學校外，這些兒童自身的逃學情況也更頻繁，從而他們也更不可能順利地從高中畢業。另外，許多有品行障礙的兒童可能會達到接受特殊教育的資格標準。

1973年《康復法案》第504條

康復法案》(Rehabilitation Act of 1973)第504條法案寫明了特殊服務條款，來確保"殘疾學生能接受免費和適當的公共教育"。在這一條法案里，符合資格的學生是指任何因為心理或者生理缺陷而被嚴重限制了某項主要生活活動(如學習)的人。因此，根據癥狀的嚴重程度，品行障礙兒童有可能符合，也有可能不符合第504條的標準(更多細節請參見附錄)。因此，被認為是品行障礙的兒童應該接受評估，來確定他們是否有資格接受特殊服務。

殘疾人教育促進法案》

在新的《殘疾人教育促進法案》(Individuals with Disability Im-provement Act，簡稱IDEIA)里，如果一個接受特殊教育的學生有一個訓練計劃，并且得到了訓練轉介推薦，那么轉介組織必須調查并且判定這個學生的行為是否是由他的能力缺陷直接造成的結果。對于滿足特殊教育資格的品行障礙兒童來說，學區必須確保訓練程序不會與免費而適當的公共教育條款相沖突。《殘疾人教育促進法》引導個別化教育計劃組織重點關注殘疾兒童的行為問題，以便幫他們鞏固自己在班級環境里取得的成績。例如，在《殘疾人教育促進法》里特別作出了以下要求：(1)個別化教育計劃組織需要考察應對某些行為所需要的策略和支持系統，只要該行為可能影響到殘疾兒童或者他們同齡人的學習；(2)學區需要處理好對在職和職前人員的人事需求(包括提供特殊教育、普通教育、相關教育服務或者早期干預服務的專業及輔助性專業人員)，因為這關系到積極干預策略的形成和實施。因而，普通教育和特殊教育的工作者們急需具備相關能力來為品行障礙兒童提供教育服務。

把品行障礙兒童納入到普通教育的課堂中

越來越多的殘疾兒童被放置到普通教育環境中。考慮到不論是否有接受服務的資格，在普通教育環境和特殊教育環境下，都要為殘疾兒童提供支持性服務，這樣，兩種環境下的教育工作者們都有責任促進殘疾兒童的教育。因此，所有的教育專業人員(不論從事普通教育還是特殊教育)都需要關注品行障礙的新動態。

早期識別和干預的重要性

對品行障礙兒童來說，早期的識別和干預對預后情況有著很大的影響，辨認出品行障礙的早期征兆，并確認導致它的危險因素是預防品行障礙的重要步驟。如果早期的問題行為沒有被及時處理，那么當兒童長大成人以后，反社會行為很可能仍然存在。對年輕攻擊者的研究表明，50%～70%因犯罪而被關押的兒童和青少年在成年后仍持續表現出反社會行為。

品行障礙一般在學齡時期被識別

品行障礙發生的平均年齡是11.6歲(Nock et al.，2006)，因而小學、初中以及高中的教育工作者們都應該具備相關知識，并能夠識別相應癥狀和提供支持性服務。童年早期的預示性征兆包括與之相關的行為，有易激怒、愛爭吵、反叛等特征。Holmes(2001)等人強調說，預防少年違法行為轉化成成年期反社會行為的及時步，就是在童年早期和中期理解和識別危險因素，并給予干預。

品行障礙往往與其他兒童期問題同時出現

品行障礙行為在被診斷為注意缺陷多動障礙或其他破壞性障礙的兒童身上也經常出現，在有雙相障礙的兒童的身上也同樣如此。另外，被診斷為品行障礙的兒童感到抑郁的比例以及有自殺意念、自殺嘗試和自殺行為的比例均高于其他兒童。美國并存疾病調查研究表明，品行障礙一般先于心境障礙和物質濫用障礙發生，但往往發生在沖動控制障礙和焦慮障礙之后。

在學校工作的專業人員有日常的機會來為學生提供支持

由于大多數品行障礙兒童都會去上學，這樣就有機會為這些兒童提供支持性服務來幫助和滿足他們的需求。在那些繼續上學的兒童中，教育工作者們處在一個特殊的地位，這使他們可以幫助這些兒童更好地適應環境，發展親社會行為。

教育和學習對將來的成功至關重要

低學業成就、逃學以及輟學率均會影響到兒童對教學活動的參與性。對于品行障礙兒童來說，促進和保持他們對于教學過程的參與，能幫他們學到更多的知識和技能，這對他們的將來大有益處。另外，成功的教育對兒童后面的適應性和良好的心理狀態也有促進作用。

有效的干預能抵消長期的社會成本

每個未被治愈的品行障礙兒童終其一生需要花費的長期經濟成本超過一百萬美元。最終，實施有效干預來幫助和促進品行障礙兒童的親社會行為和良好的適應性，對他們的一生都有重要影響。

品行障礙的定義

根據《精神疾病診斷與統計手冊》(Diagnosic and Statistical of Mental Disorders)第四版修訂版(DSM -Ⅳ- TR)中的定義，品行障礙是三種破壞性行為障礙之一，另外兩種分別是對立違抗性障礙和注意缺陷多動障礙，參見圖1.1。被診斷為品行障礙的兒童彼此之間的行為差異也很大。下面是根據DSM -Ⅳ- TR診斷標準做的一個簡要總結(完整版診斷標準請參見第五章)。品行障礙是一種反復而持續的行為模式，它會影響到他人的權利或者破壞社會規則，主要表現為在過去12個月里出現以下行為標準中的至少三個(在過去6個月里出現至少一個)：(1)對人或動物表現出攻擊性，在身體上殘忍地對待人或動物，當面行竊(例如盜竊、偷錢包、勒索、持械搶劫)或者強奸；(2)破壞財物；(3)欺騙或者偷竊，例如闖入他人的房屋、建筑或者汽車，通過說謊來得到某些東西、利益或者逃避責任(即操縱他人)，或者在沒有當面面對受害者的情況下偷取一些價值不多的東西(例如，在商店里順手牽羊而沒有強行闖入；偽造作假)；(4)嚴重破壞規則(例如在父母禁止的情況下仍然夜不歸宿，離家出走或者逃學)。

破壞性行為障礙

注意缺陷多動障礙 品行障礙 對立違抗性障礙

圖1.1 破壞性行為障礙包括三種診斷類別

DSM -Ⅳ- TR還對品行障礙"兒童型"和"青春期起病型"作了區分：前者是指10歲之前有至少一項品行障礙的行為特征，而后者是指10歲以前沒有表現出任何品行障礙的特征。品行障礙與其他兒童障礙有所不同，因為它以反社會行為為特征，并且這種行為難以改變，會造成嚴重的功能損害。盡管一個兒童在沒有明顯人身攻擊記錄的情況下，也可能被診斷為品行障礙，但品行障礙的癥狀一般都包括這些行為。

對立違抗性行為障礙以持續地、一貫地對包括父母、老師或其他成人在內的形象表現出藐視、不服從以及敵意的行為模式為特征。典型的問題行為包括持續地打架或爭吵行為、容易生氣或被惹惱、故意惹惱別人、對別人有惡意或者仇恨報復心理。有對立違抗性行為障礙的兒童可能總是發脾氣、與成人爭吵、故意拒絕服從成人的請求或者規則、因為自己的錯誤責備他人、并且總是生氣和充滿怨恨。對立違抗性行為障礙可能先于品行障礙發生，也可能與之并發。

注意缺陷多動障礙以注意力不集中、活動過多以及沖動為特征。在過去的6個月里，必須表現出注意力不集中、活動過多以及沖動的六項癥狀。某些癥狀(但不是所有癥狀)，必須在6歲之前出現，并且這些癥狀必須具有破壞性，對兒童的發展水平來說是不適宜的。另外，破壞性癥狀必須在兩個以上的環境里出現，即有證據表明，在社交場合、學校或者工作場合有明顯的功能損害。注意缺陷多動障礙往往與品行障礙并發。

品行障礙與教育支持服務

符合DSM -Ⅳ- TR對品行障礙的診斷標準并不意味著這個兒童有資格接受特殊教育或者相關服務，當然，符合DSM里其他診斷類別也是如此。根據1973年《康復法案》第504條或者《殘疾人教育促進法案》，需要按兒童品行障礙的嚴重程度來判斷其是否符合條件接受相關服務或者援助。這一節討論涉及到特殊服務提供的相關教育政策，以確保品行障礙兒童能接受到免費而適當的公共教育。

如果一個品行障礙兒童被判定為符合接受特殊服務的標準(判定標準請參見表1.1)，那么根據1973年《康復法案》第504條所強調的，他有權接受免費而適當的公共教育，這里面既包括常規教育，也包括特殊教育相關援助和服務。個別化教育計劃是提供免費而適當的公共教育的一種方式，盡管這在504條款里并沒有要求。如果特殊教育服務對某個品行障礙兒童來說不合適，而他根據504條款的描述又被判定為殘疾兒童，那么就應該在常規教育背景下為他提供合適的支持性服務。不僅如此，在規定的教師必須進行的教學適應和教學指導中，從事常規班級教學的教師被明確認定為有重要作用。

對于符合504條款兒童的援助，也應該與兒童個人情況相符才能有效，因為沒有哪一個計劃能夠符合每個兒童的需求。位于美國北伊利諾斯大學的兒童福利與教育中心(2004)提供了一個504條款的改進案例。這是一名患有品行障礙的高中生，在課間換課時，如果沒有別的同學沖撞他，他就不能走進門廳；但一旦被沖撞到，他就與別人發生沖突。那么可以形成這樣一個計劃，即讓這位品行障礙學生在上課鈴響之前5分鐘先到隔壁教室呆著，這樣就避免了他因沖撞與別的同學發生矛盾。

1990年的《美國殘疾人法案》對品行障礙兒童也適用，它禁止在工作場合、學校或者公共場合歧視殘疾人，在不接受聯邦基金資助的機構也同樣如此。由于該法案里融合了504條款里的許多要求，因此一般認為學區如果滿足了504條款的規定，那么它也完成了《美國殘疾人法案》里規定的義務(Soleil，2000)。另外，達到了《殘疾人教育促進法》的要求也等于滿足了504條款的要求。

根據《殘疾人教育促進法》，如果一個品行障礙兒童符合特殊教育資格，那么他就可以接受專門為他設計的指導，且不用父母承擔費用，通過這樣做來滿足殘疾兒童的獨特需求。在特殊教育的保護下，品行障礙兒童擁有如下權利：(1)有程序性的保護措施，來確保父母能得到關于他們的孩子在接受特殊教育時被識別、評估、安置或者安置變化情況的書面通知；(2)接受由多學科小組進行的綜合評估，他們致力于在最寬松的環境下為兒童提供服務；(3)如果父母不認可對兒童進行的的識別、評估和安置，那么有公正的程序來確保聽取他們的意見。有些被診斷為品行障礙的兒童可能在情緒困擾這一類別下符合特殊教育的要求，而其他兒童可能不符合要求，因為他們可能沒有達到診斷標準(如行為沒有干擾到他們自己或他人的學習)，或者他們的行為僅被冠以"社會適應失調"這一更輕微的描述(更多詳述參見表1.1)。關于如何判定是否符合接受特殊資格的指導原則在第六章有討論。

表1.1 《康復法案》第504條款中涉及品行障礙兒童的問題小結

問題：什么是品行障礙？

答案：品行障礙是針對那些在各方面都持續表現出以攻擊、破壞、欺騙和嚴重違紀為特征的問題行為模式的兒童作出的診斷分類。為了滿足診斷標準，兒童在過去12個月里必須出現三項或更多的癥狀，且至少一項癥狀在過去6個月里出現。品行障礙有兩種子類型：一是兒童型，要求在10歲以前出現至少一項品行障礙診斷標準中的癥狀；二是青春期起病型，要求在10歲以前沒有出現品行障礙診斷標準中的任何癥狀。

問題：所有的品行障礙兒童都自動受到504條款的保護嗎？

答案：不是。有些品行障礙兒童可能有504條款意義范圍內的殘疾，但其他兒童則沒有。兒童的癥狀必須符合504條款關于殘疾的定義，才能享受到這一法案的保護。在504條款里，"殘疾人"是指任何有生理或者心理損傷的人，并且這些損傷在很大程度上影響了這個人的主要生活活動(如學習)。因此，根據品行障礙兒童的情況嚴重程度，他們可能符合也可能不符合這個定義。

問題：被認為有品行障礙的兒童必須由學區來評估嗎？

答案：是。如果父母認為自己的孩子有殘障，不管是品行障礙還是其他殘障，而學區也有理由相信這個兒童可能需要接受特殊教育或者相關服務，那么學區必須對他進行評估。如果學區不認為這個兒童需要接受特殊教育或者相關服務，并且因而沒有對他進行評估，那么學區必須告知父母他們所擁有的合法訴訟權。

問題：對于504條款和《殘疾人教育促進法》，學區必須有不同的評估程序嗎？

答案：不是。學區可以使用《殘疾人教育促進法》的評估程序來評估受504條款保護的學生的需求。

問題：對于504條款，學區可以有一個不同的評估程序嗎？

答案：可以。學區可以有自己獨立的程序來評估受504條款保護的學生的需求，然而，這些程序必須符合504條款里對評估要求所作的說明。

問題：一個品行障礙兒童有在504條款意義范圍內的殘疾，但卻不符合受《殘疾人教育促進法》保護的條件，那么他是否有資格接受特殊教育服務？

答案：可能有也可能沒有。如果一個品行障礙兒童被認為有在504條款意義范圍內的殘疾，他可以接受安置小組認為必要的任何特殊教育服務。無論如何，他們有權接受與健康兒童所接受的教育相當的教育服務，無論是常規教育還是特殊教育。

問題：學區是否可以因為一個品行障礙兒童不符合《殘疾人教育促進法》的資格標準而拒絕為他提供特殊教育服務？

答案：可能可以，也可能不可以。學區僅僅被要求為所有確認符合資格的人提供特殊教育服務。然而如果愿意的話，他們也可以為沒有被確認資格的兒童提供服務。另外，他們可能提供加以改進的常規教育，來確保品行障礙兒童接受到與健康兒童相當的教育。

問題：受到504條款保護的品行障礙兒童可以在常規教學背景下接受相關協助或者服務嗎？

答案：可以。如果一個品行障礙兒童有在504條款意義范圍內的殘疾，并且只需要在加以調整的常規教學環境下接受教育，而不需要特殊教育，那么根據504條款，做出這些調整也是必須的。

問題：如果學區拒他們的孩子的品行障礙情況進行評估，父母可以要求進行合理的訴訟程序聽證會嗎？

答案：可以。事實上，通過要求進行合理訴訟程序聽證會，對于有障礙的并且父母認為需要接受特殊教育或者相關服務的兒童，父母可以質疑學區關于他們的孩子識別、評估或者教育安排的任何行為。

問題：對于504條款和《殘疾人教育促進法》，學區必須有獨立的聽證程序嗎？

答案：不是。學區可以用相同的程序來解決屬于504條款或者《殘疾人教育促進法》之下的爭端。事實上，許多學區以及州教育部門為了節約時間和資源，都采用相同的程序。然而，教育部門需要確保聽證會的官員了解504條款的內容。

問題：學區對于504條款可以使用獨立的聽證程序嗎？

答案：可以。學區可以有獨立的程序以確保解決關于504條款的爭端。不過，這些程序必須符合504條款的規定。

問題：如果州聽證程序里不包括對504條款的聽證，那么父母該怎么做？

答案：根據504條款的規定，學區被要求提供程序性的保護措施，并需要告知父母這些程序性措施。因此，即使州聽證程序里不包括對504條款的聽證，學區也有義務提供對其的聽證。

注：以上內容整理自美國教育部1993年備忘錄《關于學區對患有注意缺陷障礙兒童的評估責任的聲明》，該原始文件主要討論了針對注意缺陷障礙的相關問題，但這一內容對品行障礙同樣適用。

本書的目標和計劃

本書為學校心理衛生專業人員們提供信息，來幫助他們更好地發現和滿足品行障礙兒童的需求。第二章對品行障礙的多種影響以及復雜的病因做了綜合描述。第三章介紹了品行障礙的發病率以及相關流行病學信息。第四章介紹了品行障礙的早期預警信號以及實施預防計劃的機會。第五章詳細描述了可以實施的品行障礙評估手段。第六章詳述了對于品行障礙癥狀在心理教育評估以及特殊教育資格上的考慮。第七章總結了對兒童品行障礙干預有效性的研究，并討論了在學校背景下實施干預的相關問題。

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