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慢性疼痛概述

1.1 定 義

疼痛是一種提示存在組織損傷和生理損害的基本的生物預(yù)警機(jī)制。Albert Schweitzer曾描述其為"一個比死亡本身更加可怕的人類的上帝"。Milton在《失樂園》(1910)中寫道："疼痛是不幸之尤，災(zāi)難的魁首，痛狠了就會破壞一切耐力。"韋伯斯特字典(1983)將疼痛定義為：①人在受到精神或者身體上的傷害時的感受，尤其是煩惱、極度焦慮、痛苦、悲傷等與愉悅相反的情感體驗。②身體某些部位受傷的感受或者是強(qiáng)烈的不舒適。這些描述和定義不僅涉及疼痛感覺，也涉及隨疼痛而至的苦惱。

國際疼痛研究協(xié)會(the International Association for the Study of Pain，簡稱為IASP)疼痛分類學(xué)組委員會(Mersky，1979)將疼痛定義為：與實際或者潛在的組織損害有關(guān)的，或基于此損害產(chǎn)生的不快感與情感體驗。該定義述及與疼痛有關(guān)的感覺和情感兩個方面以及主觀性本質(zhì)，體現(xiàn)了疼痛的復(fù)雜性。疼痛是一種復(fù)雜的主觀體驗，缺乏客觀測驗或一致的生理評估指標(biāo)，而且有時甚至難以發(fā)現(xiàn)與之相應(yīng)的客觀原因。對個體疼痛的理解，有賴于其對相應(yīng)主觀體驗的描述。國際疼痛研究協(xié)會(IASP)承認(rèn)了疼痛的主觀性，也確認(rèn)存在無組織損害的疼痛，這便突破了前人對體因性疼痛("真實的")和心因性疼痛("想象的")所持的嚴(yán)格區(qū)分。

1.2 專業(yè)術(shù)語

熟悉有關(guān)疼痛的術(shù)語和分類的實用知識有助于工作的開展。以下列舉的是一些常見的術(shù)語。讀者若想了解更的術(shù)語分類，可參考Mersky和Bogduk的《慢性疼痛分類》(Classification of Chronic Pair，1994)。(見表1-1)

1.2.1 疼痛的分類

疼痛可以按照各維度來進(jìn)行分類，以下是最常見的幾種分類方法：

以疼痛持續(xù)時間分類：急性疼痛，慢性疼痛以及陣發(fā)性疼痛

以疼痛神經(jīng)生理傳導(dǎo)機(jī)制分類：傷害感受性疼痛，神經(jīng)病理性疼痛，中樞性疼痛

以引發(fā)疼痛疾病分類：關(guān)節(jié)炎，糖尿病性神經(jīng)病變

以疼痛發(fā)生部位分類：腰背部疼痛，頸部疼痛，膝部疼痛

以疼痛持續(xù)時間分類

急性疼痛是持續(xù)時間較短(不超過6個月)，并與組織損傷有關(guān)的一種疼痛類型。在組織受損的情況下，機(jī)體所產(chǎn)生的急性疼痛是其組織損傷及其生理傷害的一種必然的適應(yīng)性生物學(xué)信號，其可增強(qiáng)個體自我保護(hù)意識并使之產(chǎn)生相應(yīng)的自我保護(hù)行為反應(yīng)。例如，從危險中撤離肢體等。急性疼痛的原因大多已知，并可治愈。隨著損傷組織的痊愈，疼痛便會消除。最初伴隨急性疼痛的情緒反應(yīng)，如恐懼和焦慮，有利于觸發(fā)求醫(yī)行為以及限制活動。急性疼痛見于骨折、扭傷、刺傷、分娩、各種急性疾病狀態(tài)以及術(shù)后患者。

慢性疼痛持續(xù)時間較長。當(dāng)疼痛持續(xù)超過6個月或者超過所預(yù)期的治愈時間時，便可定義為慢性疼痛。與急性疼痛不同，慢性疼痛并非預(yù)示進(jìn)一步組織損傷，一般也無適應(yīng)性目的。

對任何特定患者而言，其慢性疼痛的原因都有可能是未知的；即便原因已知，也未必都能獲得適宜治療。慢性疼痛會妨礙個體的正常功能和日常生活，并危害整體健康。其常與失業(yè)、無法參與休閑娛樂活動、經(jīng)濟(jì)困難以及在人際關(guān)系、個人身份認(rèn)同和自我價值感等方面的改變相關(guān)。慢性疼痛有別于癌癥疼痛，后者可由腫瘤侵入組織、阻塞器官、壓迫或滲入神經(jīng)而引發(fā)；或因致痛性醫(yī)療或者抗癌治療(放療或化療)所致。

在疼痛從急性向慢性的轉(zhuǎn)變過程中，個體心理因素在其疼痛知覺的產(chǎn)生以及如何應(yīng)對疼痛中所起作用越來越受到重視。慢性疼痛很復(fù)雜，與個體生理反應(yīng)的變化、惡劣心境狀態(tài)(如低落、無助、內(nèi)疚和淡漠)，過度關(guān)注疼痛以及內(nèi)部資源的總體損耗有關(guān)。此外，慢性疼痛還常伴隨著多種行為反應(yīng)，包括活動嚴(yán)重受限、睡眠剝奪以及社會退縮(見圖1-1)。非癌癥性慢性疼痛病例包括慢性下腰痛、皰疹后遺性神經(jīng)痛、骨關(guān)節(jié)炎以及纖維性肌痛。

間歇而反復(fù)出現(xiàn)的陣發(fā)性疼痛，若其發(fā)作期持續(xù)時間不長，便是急性的；但若其發(fā)作期持續(xù)時間超過6個月，便是慢性的。雖然陣發(fā)性疼痛患者不會經(jīng)受持續(xù)疼痛之磨難，但是反復(fù)疼痛發(fā)作可能會破壞其在學(xué)習(xí)、工作或人際關(guān)系中的正常功能。陣發(fā)性疼痛的病例包括偏頭痛和鐮狀細(xì)胞危象。

除非另有注釋，本書中所涉及的慢性疼痛皆為慢性非癌癥性疼痛。盡管急性、癌性以及發(fā)作性疼痛各有其獨(dú)特的挑戰(zhàn)性，但曠日持久的慢性疼痛對患者所帶來的生活變化與情緒反應(yīng)使之更為復(fù)雜也更難管理。

以疼痛神經(jīng)生理傳導(dǎo)機(jī)制分類

傷害感受性疼痛是個體從組織受傷害部位檢測到疼痛信號并向中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)傳導(dǎo)的過程。雖然傷害感受的若干過程是已知的，但是神經(jīng)信號是如何傳導(dǎo)并最終被感知為疼痛的詳細(xì)過程尚未獲得充分認(rèn)識。在傳導(dǎo)過程中，從有害刺激(溫度的、機(jī)械的或化學(xué)的)而來的能量通過名為傷害感受器的受體轉(zhuǎn)換為神經(jīng)沖動。這些神經(jīng)沖動或者疼痛信號隨后便從受傷部位傳導(dǎo)至脊髓和大腦，從而被感知為疼痛。疼痛信號在神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)過程中受著促進(jìn)因子或抑制因子的調(diào)節(jié)作用。

傷害感受性疼痛是由機(jī)械刺激、溫度刺激或化學(xué)刺激所致組織損傷而引發(fā)。當(dāng)特定疼痛神經(jīng)元對有害刺激進(jìn)行反應(yīng)而被激活時，隨即產(chǎn)生傷害性疼痛。傷害感受器對與炎癥相關(guān)的增強(qiáng)疼痛的物質(zhì)尤其敏感。傷害感受性疼痛依其不同病因可表現(xiàn)為隱約顯現(xiàn)的鈍痛、燒灼樣銳痛以及牽扯樣痙攣痛。傷害感受性疼痛的病例包括：燒傷、砍傷、擦傷、骨折、闌尾炎及胰腺炎。

疼痛信號轉(zhuǎn)換、傳導(dǎo)以及接收的過程是動態(tài)的。同一患者可能會隨時間而發(fā)生很大變化，不同患者之間更是如此。可促進(jìn)疼痛信號轉(zhuǎn)換和傳導(dǎo)的因素包括：傷害感受器本身的活動性(根據(jù)正反饋機(jī)制)，組織損傷和發(fā)炎，導(dǎo)致神經(jīng)病理性疼痛的神經(jīng)損傷，阿片類物質(zhì)的長期使用(阿片耐受、痛覺過敏)。引起水腫和紅斑的炎癥通常與組織損傷相關(guān)聯(lián)，它是對傷害的正常組織反應(yīng)中的一個重要組成部分，這種反應(yīng)會導(dǎo)向復(fù)原。炎癥也極大地影響傷害感受器促進(jìn)疼痛信號的轉(zhuǎn)換和傳導(dǎo)功能。炎癥所致傷害感受器功能的增強(qiáng)是疼痛急速加劇的主要原因之一，這里的疼痛是指與組織損傷(如外科手術(shù))、感染(如癤瘡)以及炎性疾病(如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)相關(guān)的疼痛。痛覺過敏，即對普通有害(疼痛)刺激的過度反應(yīng)；觸誘發(fā)痛，即對普通無害刺激的疼痛感受。這兩者均為常見臨床表現(xiàn)，預(yù)示著疼痛信號促進(jìn)機(jī)制的激活。在很多情況下，患者所經(jīng)歷的疼痛似乎"超出預(yù)期"，其原因并不在于未確診的病理心理，而在于疼痛信號轉(zhuǎn)換或傳導(dǎo)的神經(jīng)促進(jìn)機(jī)制。

神經(jīng)病理性疼痛是由于外周神經(jīng)損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)所致，并常發(fā)生于無現(xiàn)實組織損傷的情況下。一個典型的例子就是幻肢痛，即使組織結(jié)構(gòu)已不復(fù)存在，而相應(yīng)部位的痛覺卻依舊持續(xù)。例如，手臂截肢術(shù)后患者仍持續(xù)感到"手"痛。幻肢痛的產(chǎn)生是由于神經(jīng)系統(tǒng)不斷向相應(yīng)部位傳導(dǎo)疼痛信號所導(dǎo)致的。神經(jīng)病理性疼痛可能因神經(jīng)直接受損所致，比如切割、牽拉、擠壓傷、發(fā)炎、受壓迫(諸如由于腫瘤的侵潤所致)，或者因受損椎間盤、關(guān)節(jié)或疤痕組織的緊縮或擠壓所致。

神經(jīng)病理性疼痛經(jīng)常被描述為銳痛、閃痛、灼痛、撕裂樣痛或刺痛，并且常與異常感覺有關(guān)，如"電擊感"或者"手腳發(fā)麻感"。在沒有組織損傷或者發(fā)炎的情況下，慢性痛覺過敏或誘發(fā)疼痛的存在應(yīng)該高度懷疑其疼痛原因在于神經(jīng)損傷或神經(jīng)性疾病。與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的疾病請見表1-2。

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