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1 醫院臨床藥學服務模式的初次提出

在1964年的全國藥劑學研究會上，醫院臨床藥學服務模式首次被提出，此后經過了幾十年的發展，醫院臨床藥學服務模式逐漸成形，已經具備了一定的規模和比較健全的體系[1]。

本次研究對我院的醫院臨床藥學服務模式進行了全面的考察和研究，根據其發展歷史和現狀，總結了其中的問題所在，并提出了可行性的建議。

2 醫院臨床藥學服務模式的現狀與發展

2.1 制度發展： 最初在改革初期，少數醫院就已經開始了不同程度的臨床藥學服務工作。中國藥學會在1983年召開了首屆藥學學術交流會和專題討論會[2]。緊隨其后，又陸續舉行了多次學術交流會和經驗交流會。這些活動的順利召開，對于醫院臨床藥學服務模式的形成和后期的發展奠定了良好的基礎，也使得醫院臨床藥學服務模式能夠迅速的發展起來。

目前，臨床藥學和藥學服務已經被人們廣泛接受，很多醫院，根據自己的層次和實際需求，系統性的調整了臨床藥學服務模式的內容和重點，在軟硬件上重新進行了醫院臨床藥學服務模式的工作建設[3]。

2.2 工作分層和內容分類： 醫院臨床藥學服務指的是藥師應用專業的知識和技術為公眾人群直接提供責任性的、與藥物應用有關的專業針對，以此來提高藥物治療的安全性、有效性和經濟性，并最終實現提高和改善人們生活質量的目標。公眾人群包括醫務人員、患者病及其家屬。實際應用返現，醫院臨床藥學服務模式的建立不僅能夠改善需求者的生活質量，而且能夠促進優質臨床藥師隊伍的培養的完善具有良好的促進作用。

2.3 問題分析

2.3.1 內容分類和工作層次問題： 新醫改政策施行推廣后，我國的醫療體制和社會保障體制在相關制度方面可以說已經比較完善，但是在實際實施工程中，醫療結構和社區藥房還沒有形成比較完整的網絡體制，還處于比較分離的狀態[4]。患者病人在對應的醫院或者門診就醫后，通常是不會拿著處方單到社區藥房去調配藥物的。雖然這一定程度的提高了醫院藥房的藥物銷量，但是大量的簡單藥物調配工作使得醫院專業藥師的精力分散，無法專心或者更全面的致力于給患者合理用藥的工作中。此外，醫療資源的配置不均衡和不合理，相關資源的低效率應用也使得醫院臨床藥學服務模式的工作層次和內容無法全面的實施。

2.3.2 藥師問題： 時至今日，藥師的社會角色還僅僅局限于對藥師處方進行配置調整的階段，并沒有做到真正意義上的審核，更不用說介入患者的治療中。這就使得藥師的作用發揮十分有限，藥師得不到正確的自我定位，從而導致他們的社會定位模糊。這也一定程度的影響了他們的待遇問題。久而久之，人們就不愿意再從事這個工作，或者在工作中帶有一定的負面情緒，嚴重影響了藥師工作的開展和工作的質量。

2.3.3 社會問題： 由于藥師在患者的治療過程中扮演的單一性和治療作用發揮的局限性，使得人們產生了“重醫輕藥”的觀念。由于社會發展的原因，人們對臨床藥學缺乏了正確的認識，也沒有很好的橋梁引導人們正確認識藥學的重要性和意義，使得藥學的發展缺乏大眾人群的支持，導致醫院臨床藥學服務只能是被動的接受，無法發揮其真正的功效。此外，在臨床藥學的開展也受到了利益關系的巨大沖擊，醫師以及醫院方面不能堅決的站在患者的角度為患者減輕醫療經濟負擔，使得人們承受巨大經濟壓力而積累的怨氣不得不灑向醫院臨床藥學服務，這嚴重影響了醫院臨床藥學服務的形象，加大了醫院臨床藥學服務工作的開展的模式的發展。

2.4 發展建議

2.4.1 明確理念： 要想開展好醫院臨床藥學服務和促進其發展，首先要明確醫院臨床藥學服務的理念。主要表現在四個方面：

1）明確醫院臨床藥學服務的對象是患者；

2）明確臨床藥學服務是所有藥師的共同職責；

3）明確臨床藥學服務的最終目的是為了改善患者的治療效果和生命質量；

4）明確臨床藥學服務的對象不僅僅局限于住院的患者，而是全部需要幫助的患者。

2.4.2 分層分類方式： 各個醫院應該結合本單位的實際，綜合考慮自己的專業和各自的特長進行短期的安排和長期的規劃，承擔起分層分類起步工作及逐步提高的工作。同時制定出相應的考察指標，在工作實踐中篩選出有能力、符合要求的業務骨干作為組織者，對更大范圍的工作進行策劃、組織和計劃，推動這一工作取得更大的發展[5]。還應引進國內外已仙劍的藥學工作標準規范，合理建立考察體制，促進其良性發展。

2.4.3 健全藥學人才培養模式： 要培養與時俱進的符合醫藥發展需要的藥學人才，必須打破傳統的以教為主的教學理念，注重理論與實踐相結合，知識與技能并重。通過在教學過程中把傳授知識、科研能力、人文精神有機地結合起來，建立以應用及實踐能力為重心的高素質應用型人才培養體系。 通過宣傳正確的臨床藥學服務的意義和重要性，健全藥學人才培養模式，提供優質人才，也可以很好的改善臨床藥學服務模式。

2.4.4 加強醫護人員和藥師的合作： 為了藥師能夠更好的協助醫師治療患者，在臨床工作中，就需要藥師與醫師、護理人員進行技術合作。通過建立相互的信任管理，利用醫護人員帶動藥師的職能發揮，是一種可行性比較高的方式。

3 結束語

本文針對臨床醫學服務模式的現狀進行了簡單的分析，并針對性的提出了一些簡單意見。臨床藥學服務的社會價值是毋庸置疑的，但是其發展還需要一定的考驗，還需要更多人的關注，只有各方面的相關人員共同努力，才能使其良性發展，以體現臨床藥學服務的社會價值。

參考文獻

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微量元素是人體正常生命活動必需的營養成分，對兒童生長發育、智力和健康成長等各個方面都起著重要作用。隨著現代工業和交通的高速發展，環境鉛重金屬污染日趨嚴重，加上兒童對鉛暴露的高度敏感及鉛對人體全身性多系統、多器官均具有不同程度的毒害作用，極大地影響兒童的生長和發育，已成為影響兒童健康的重大公共衛生問題[1]。本研究選擇2012年1月-2013年1月在筆者所在醫院就診的911例兒童進行血鉛水平和血紅蛋白濃度測定，初步探討兒童血鉛與貧血的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月-2013年1月在筆者所在醫院就診的911例兒童，其中男488例，女423例，年齡為出生～14歲。根據血紅蛋白濃度

1.2 方法

所有對象采集2 ml靜脈血于EDTA-K2抗凝，于MG2血液鉛鎘分析儀采用原子吸收石墨爐分析技術測定血鉛濃度，血紅蛋白濃度測定采用SYSMEX KX-21N全自動血液分析儀完成。

1.3 統計學處理

統計由SPSS 15.0軟件完成，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P

2 結果

2.1 貧血組與非貧血組血鉛水平的比較

2.2 不同程度貧血組血鉛水平比較

3 討論

鉛是一種具有蓄積性和多親和性的毒物，中毒兒童易出現食欲不振、胃疼、失眠、智商低下、學習障礙、免疫力低下、惡心、腹瀉、便秘、疲勞、反復呼吸道感染及貧血等癥狀，對神經、血液、心血管、消化及骨骼等多個系統造成不可逆轉的損傷[2]。兒童鉛中毒與工業、汽車尾氣、居室裝修污染、家長吸煙、含鉛量超標的兒童玩具、兒童食品等密切相關[3]。由于兒童正處于生長發育階段，解毒功能有限，隨著鉛暴露機會多，主要經呼吸道和消化道入侵人體，以離子形式進入血液，通過鉛鹽與血漿蛋白結合的方式分布于全身各組織[4]。兒童對鉛中毒具有易感性，對于鉛代謝具有吸收多、排泄率低、半衰期長、易儲存的特點，所以血鉛水平的測定是反映近1～2個月時間內鉛負荷狀況[5]。許多兒童體內鉛含量已超過正常水平，絕大多數兒童均無明顯的癥狀，但這一血鉛水平直接影響胎兒或年幼兒童神經系統的發育[6]。此外，研究還表明鉛具有生殖毒性、胚胎毒性和致畸作用，能影響宮內胎兒的生長發育，在低水平也能造成早產、畸形和低出生體重兒[7]。最新研究表明孕期低水平鉛暴露增加胎膜早破、早產的機會，使孕期縮短，因此推測胎兒鉛暴露可能與新生兒緊張行為有關[8]。

鉛對血液系統中血紅蛋白的作用主要有以下幾個方面：（1）鉛、鋅、鐵、鈣在腸道吸收過程中都使用同一轉運蛋白，鉛可競爭性地抑制鐵、鋅、鈣的吸收，降低卟啉代謝過程中血紅素合成酶的活性，從而導致貧血的發生；（2）鉛能抑制血紅素合成的限速酶和主要調節酶-δ-氨基-γ-酮戊酸合成酶，從而抑制亞鐵絡合酶導致貧血的發生；（3）鉛影響珠蛋白的合成，阻礙其與血紅素的結合，導致其血紅蛋白合成障礙；（4）鉛能抑制紅細胞嘧啶-5’-核苷酸酶，導致大量嘧啶核苷酸蓄積在細胞漿內，阻礙紅細胞的成熟；（5）鉛通過抑制紅細胞膜Na+/K+-ATP酶的活性，使紅細胞內K+逸出，致細胞膜崩解，從而降低紅細胞的壽命；（6）鉛與紅細胞表面的磷酸鹽結合成不溶性的磷酸鉛，增加了紅細胞脆性，易發生溶血作用[9-10]。本文初步探討了鉛中毒與貧血的關系，結果表明，貧血患兒血鉛水平明顯高于非貧血患兒，并且重度貧血患兒血鉛水平高于中度貧血組，中度貧血組血鉛水平高于輕度貧血組，這表明鉛高負荷對血液及造血系統，特別是血紅蛋白的合成具有一定影響。因此血鉛水平與貧血有相關性，需早期對貧血兒童進行血鉛水平檢測，并對鉛負荷過高的兒童進行干預治療，可防止鉛毒性對兒童危害。

參考文獻

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1.2　試劑：采用新成生物科技有限公司生產的試劑盒。

1.3　儀器：日本東芝全自動生化分析儀。

1.4　方法：空腹抽取靜脈血，分離血清。標本量6μl，波長400～415nm，溫度37度。

2　結果與分析

2.1　正常人參考值：本法測定88例健康成人空腹血清TBA含量。

2.2　各種肝膽疾病患者血清TBA水平：本法對208名肝膽疾病患者血清TBA測定結果顯示TBA均升高。急性肝炎、慢性活動性肝炎和肝硬化時TBA顯著升高，陽性率達90%以上。

肝臟在膽汁酸的生物合成、分泌、攝取、加工轉化中占重要地位。肝細胞損傷或膽道阻塞時都會引起膽汁酸的代謝障礙，常表現為病人血清中膽汁酸因清除能力下降而濃度升高。

（1）急性肝炎：在急性肝炎時，血清TBA與AST一樣呈顯著增高，如持續升高說明可能在向慢性轉化，據21例急性肝炎隨訪調查，凡TBA在10μmol/L以下恢復正常者，一年后未發現有慢性轉歸病例；但TBA升高，而AST降至正常者5例中有4例轉為慢性肝炎。

（2）慢性肝炎：血清TBA測定對慢性肝炎肝損傷是一個敏感指標。TBA定量測定可用于區分慢性活動性肝炎和慢性遷徙性肝炎。本文18例慢活肝患者TBA異常升高，陽性率達91%,而慢遷肝陽性率才4%。血清TBA測定可以監測慢性活動性肝炎的預后和治療效果。

（3）肝硬化：TBA為肝硬化活動性最靈敏的指標。即使是晚期肝硬化患者TBA也明顯升高，而膽紅素、轉氨酶及堿性磷酸酶等其它指標有時卻保持正常水平。TBA在肝硬化患者出現率較高，25例中24例（97.5%）異常增高。TBA為肝硬化的診斷指標。

（4）酒精性肝病：酒精性肝病一般有血清TBA升高。重度酒精性肝病TBA明顯增高，而輕度和中度損傷的酒精性肝病血清TBA增高比明顯。

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1 血清降鈣素原的分子構架

一般來說血清降鈣素原是血清降鈣素無活性的前肽物質，血清降鈣素原是通過116氨基酸構建而成，血清降鈣素原的半衰期大概在27 h，在體內以及體外具有較高的穩定性。一般環境下，血清降鈣素原在甲狀腺濾泡附近細胞粗面內質網內翻譯成含141個氨基酸殘基的前血清降鈣素原，分子濃度

2 可能來源與其生物學特點

人血清降鈣素原的總比例不高，大概2.5 pg/ml，而成熟CT含量大概為6.3 pg/ml。髓質甲狀腺腫瘤以及其它神經內分泌腫瘤患者的血清降鈣素原與其構成都會有顯著的提升，構成相對含量也出現明顯的改變。很多非甲狀腺損傷患者血清降鈣素原及其組分也有顯著的提升。很多患者血清降鈣素原甚至上升幾倍，而CT提升不顯著。在甲狀腺切除后，感染較為嚴重的患者血清降鈣素原的密度依然偏高。由此證實除甲狀腺髓質細胞分泌貯存血清降鈣素原外，甲狀腺以外的很多細胞也具有這一類功能。血清降鈣素原來源可能的生物學機制：靶細胞在LPS一些敗血癥相關因素作用下會分泌血清降鈣素原。此類應急分泌大于細胞后轉換過程，這樣就造成實驗所看到的血清降鈣素原成倍提高，而CT無顯著改變或略微提升。

3 血清PCT臨床特點

血清降鈣素原是一種新的具有創新意義、用于診斷以及監控嚴重細菌感染及膿毒血癥、敗血癥等疾病的理想標準。血清降鈣素原針對系統性細菌感染以及膿毒血癥、敗血癥等具有較強的敏感性以及特異性。血清降鈣素原超過其它用于診斷細菌感染的標準。血清降鈣素原在一般人血中1000 ng/ml，是一般人的2000倍。血清降鈣素原和炎癥的嚴重程度存在一定聯系，在SIRS/膿毒血癥、敗血癥/嚴重膿毒血癥/膿毒性休克患者的濃度有明顯改變。血清降鈣素原能夠在感染后120 min后內檢測到，對臨床初期診斷具有非常深遠的影響。血清降鈣素原在感染后一天達到峰值，體內、外有較高的穩定性。在炎癥完全失去后恢復一般水平。

血清降鈣素原和局部感染沒有相關性。血清降鈣素原和病毒感染同樣沒有相關性。血清降鈣素原不會因外傷影響。血清降鈣素原不會因為慢性炎癥以及自動免疫疾病而受到影響。血清降鈣素原不會因臨床用藥而被影響。

4 血清降鈣素原的應用及臨床意義

血清降鈣素原可以用于細菌感染早期的鑒別診斷。一般在出現細菌感染后120 min迅速提升，同時能夠很明顯的檢測到，而對細菌感染的診斷特異性超過88.4%，在病毒感染以及自身免疫性疾病與慢性非特異性炎癥等情況下無顯著的提升。血清降鈣素原和感染病情的嚴重性以及發展情況有聯系。伴隨感染嚴重程度的提高，血清降鈣素原濃度限度提升，特別是對嚴重膿毒癥與膿毒性休克的診斷特異性顯著超過WBC以及CRP等指標，很多文獻表明其特異性有的能夠超過98.7%，所以血清降鈣素原濃度測定是MODS發生的先兆。血清降鈣素原程度的顯著下降可以反映出感染灶的清除，所以可分析良好的預后與治療效果，和疾病的發展存在密切聯系。通過血清降鈣素原濃度監測和細菌血培養、鑒定藥敏等相結合，能夠輔助臨床有效、科學的使用抗生素。

所以，降鈣素原全定量檢測對臨床重癥監護室、急診科以及呼吸科等科室有著深遠的臨床價值；而且還能夠作為其他科室如普通內科門診手術后、放化療以及器官移植后的一般感染性監測標準；還能夠輔助微生物室的評測培養機制對醫院院內感染予以更為直接的監測與評測。高靈敏度、全定量血清降鈣素原測檢不但能夠深化檢驗科微生物實驗室對細菌感染、膿毒血癥早期的快速診斷和治療監測系統，而且也可以深化臨床急診、危重癥實驗室檢測項目體系。

伴隨臨床以及實驗室性研究的持續發展，我們也積累了很多臨床經驗，血清降鈣素原作為一個全身性細菌感染以及膿毒癥輔助的一般指標將成為共識，同時也會在臨床的到廣泛的推廣。而且在全身性細菌感染與膿毒癥中血清降鈣素原的來源以及病理生理意義還亟待進一步研究[1-5]。

參考文獻：

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1.1 一般資料

本組165例冠心病為住院患者，冠心病診斷符合WHO標準，其中男100例，女65例，年齡42～79歲，平均年齡(65.4±7.4)歲。對照組為100例健康體檢者，其中男73例，女27例，年齡45～72歲，平均(61.4±6.5)歲。兩組均排除了痛風、糖尿病、惡性腫瘤、肝腎功能不全。

1.2 方法

采集清晨空腹取血分離血清，血尿酸測定使用瑞士Cobas mira全自動生化分析儀，酶法測定膽固醇及甘油三酯。

1.3 統計學方法

所測參數用均值±標準差表示，及百分數表示，組間比較采用t檢驗。

2 結果

見表1，表2。表1 冠心病組與對照組血尿酸結果比較 (略)表2 高尿酸血癥與冠心病危險因子之間的關系 例(略)

表1可以看出，冠心病組血尿濃度明顯高于對照組，兩組比較差異有顯著性，P＜0.01，說明高尿酸血癥是冠心病的可能危險因素之一。表2可以看出，高尿酸血癥的冠心病組并發高血壓、高膽固醇的比例較高尿酸血癥的非冠心病組明顯增高。而兩組的甘油三酯比較差異無顯著性。

3 討論

嘌呤代謝最終產物為血尿。血尿酸≥417μmol/L應考慮為高尿酸血癥［1］，尿酸的生成增加或排泄不足可導致高尿酸血癥。尿酸是主要的水溶性內源性抗氧化劑之一，而氧化的增加和動脈粥樣硬化密切相關，循環尿酸水平增高可能是機體試圖通過增加內源性抗氧化劑來保護自己免受自由基毒性作用，而尿酸結晶又可引起炎癥反應，炎癥是動脈硬化的特征之一。有試驗證實人類動脈硬化斑塊中有較高的尿酸。說明尿酸在動脈硬化形成中有直接作用［2］。高尿酸血癥可致血液循環中的內皮素增高，后者也可誘發和加重冠狀動脈硬化性心臟病的發生。另有資料提示血漿中尿酸值水平的增高與心血管病死亡危險之間存在著獨立的密切的關聯［3］。

多年來研究表明冠心病與高血壓、糖尿病、高血脂等有極為密切的關系，本資料中冠心病血尿酸濃度及發生率明顯高于對照組。說明高尿酸血癥是冠心病發生的危險因子之一，符合Edward等［4］提出的觀點。高膽固醇可能影響血管內皮功能，而內皮功能失調對動脈粥樣硬化的發展有重要影響。國內資料提示膽固醇是冠心病事件發生率的顯著預測因素，并且對冠心病病變程度有一定的參考價值［5］。本文將高尿酸血癥分為冠心病組及非冠心病組，前者高膽固醇的發生率明顯增高與后者相比差異有顯著性，顯示了膽固醇與冠心病的相關性，高尿酸血癥的冠心病組與非冠心病組兩者的高甘油三酯發生率均較高，相比較差異無顯著性。說明高尿酸血癥常伴有甘油三酯的增高，而冠心病與甘油三酯之間的關系尚不能確定。在高尿酸血癥的冠心病組，其高血壓的發生率高于高尿酸血癥的非冠心病組，兩者比較差異有顯著性。說明冠心病的發生與高血壓有密切的關系。

綜上所述，高尿酸血癥是冠心病除高血壓、高膽固醇之外不可忽視的危險因素之一，在臨床實踐中不可忽視。

【參考文獻】

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1 資料與方法

1．1 臨床資料 2006年7月至2007年1月湘雅醫院外科胃癌住院患者60例。其中男性47例，女性13例，年齡26～76歲，平均年齡(50．47±13．18)歲。術前未接受過手術，放療，化療，術后經病理診斷證實，其中胃癌Ⅰ期5例，Ⅱ期8例，Ⅲ期22例，Ⅳ期25例。胃潰瘍患者60例，其中男性36例，女性24例，年齡31～60歲，平均年齡(49．88±15．65)歲，來自于同期湘雅醫院接受胃鏡檢查及病理檢查者；健康體檢者60例，其中男性36例，女性24例，年齡31～60歲，平均年齡(40．00±11．27)歲，作為對照。3組年齡差異無統計學意義(P>0．1)。胃潰瘍患者及健康體檢者無腫瘤家族史，所有患者均排除腎結石、嚴重心血管疾病、骨骼系統等疾病。胃潰瘍患者及健康體檢者均經病理確診。胃癌患者術前、胃潰瘍患者和健康體檢者于胃鏡檢查前清晨空腹抽取靜脈血3 ml于促凝管中，自然靜置1 h，用2 400 r/min 4℃離心10 min后，小心吸取血清置0．5 ml離心管按0．3 ml/支的量分裝，保存于-20℃冰箱備用。

1．2 試劑和儀器 人OPN ETA試劑盒購自美國R&D systems公司，自動酶標儀Model 680由美國Bio RAD公司生產。

1．3 人骨橋蛋白濃度的測定 采用酶聯免疫吸附法(ELISA法)，嚴格按照說明書進行操作。應用自動酶標儀，以450 nm/540 nm波長下讀取吸光度值，根據標準曲線得出OPN濃度，實驗中所有樣品及標準品均雙份檢測。

1．4 統計學處理 采用 SPSS10．0 for Windows統計軟件。計量資料采用方差分析、t檢驗。

2 結果

2．1血清OPN濃度以胃癌組最高，健康體檢組最低，經統計學處理，胃癌組血清OPN濃度明顯高于胃潰瘍及健康體檢組(F=10．663，P0．05)，見表1。

2．2 血清OPN濃度與胃癌不同臨床病理特征的關系 分別比較了病理類型、有無遠處轉移、有無淋巴結轉移、pTNM分期等不同臨床特征組別的血清OPN水平是否存在差異，其中血清OPN水平與遠處轉移呈正相關(t=3．14，P

3 討論

OPN是一種具有多種功能的分泌型細胞外基質蛋白，在人類許多腫瘤中可被檢測到，與腫瘤進展、復發甚至預后顯著相關［2］。近年來有研究報道，外周血中OPN水平可用于預測腫瘤復發或預后。Le等［3］研究顯示頭頸腫瘤患者血漿OPN升高與臨床預后相關，較高的血清OPN水平往往導致較高的近期內復發風險和較差的預后，并且是無瘤生存與生存期預測的獨立指標，提出了把測量血清OPN作為一種無創性判斷腫瘤患者預后的方法的可能性。Van Heek 等［4］對乳腺癌患者研究，發現已播散癌癥病人血清中OPN濃度升高，其生存期較短，轉移灶數目較多，并以Affymefrix人類基因組U133標記基因分析235例基因片段，認為血清OPN測定優于基因片段分析，血清OPN測定可作為惡性疾病篩查指標之一。

孫現軍［5］等報道外周血漿OPN濃度與胃癌分期、最大直徑、淋巴結轉移程度及有無遠處轉移關系密切，胃癌分期越晚、直徑越大、淋巴結轉移程度越高，患者外周血OPN濃度越高。以OPN濃度222．6 ng/ml為臨界值，將66例胃癌患者分為OPN>222．6 ng/ml組(20例)和

OPN廣泛存在于消化道，胃黏膜表面的上皮細胞外基質層及黏液細胞中的粘蛋白顆粒和酶原顆粒可分泌OPN［7］，故胃潰瘍患者與健康體檢者的血清OPN水平可檢測到，而其血清OPN水平低于胃癌患者，說明胃癌細胞OPN分泌過多，兩者產生的活性不一樣，有認為機體產生的OPN具有抗腫瘤的作用，而腫瘤細胞自身分泌的OPN具有促進腫瘤生長和發展的生物學活性。

張忠等比較了胃癌與不典型增生、腸上皮化生、慢性淺表性胃炎組和正常對照組血清OPN的濃度，發現在胃癌發生發展過程中，血清OPN水平在癌前期各階段降低，癌形成階段呈進行性升高趨勢；其對胃癌的診斷及鑒別診斷具有較高的臨床應用價值。本文比較胃癌患者與胃潰瘍患者、健康體檢者的血清OPN水平，獲得類似結果，胃癌的血清OPN水平顯著高于胃潰瘍及健康對照者，提示其可作為胃癌篩選診斷及與胃潰瘍相鑒別的輔助診斷指標。高水平的血清OPN濃度，意味著胃癌的可能性大，因此血清OPN水平的檢測，有利于高危人群的甄別，對于確診的病人，動態觀察血清OPN水平的變化，可作為預后或療效觀察的指標，但需大量樣本進一步驗證。由于血清OPN測定方法經濟、簡便、易接受，本研究結果提示其可作為胃癌篩查診斷的參考指標之一，也可作為胃癌的預后判斷指標之一。

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3 Le QT，Sutphin PD，Taychaudhuri S，et al.Identification of osteopontin as a prognostic plasmamarker for head and neck squamous cell carcinomas.Clin Cancer Res，2003，9:59-67.

4 Van Heek NT，Maitra A，Koopmann J，et al.Gene expression profiling identifies markers of ampullary adenocarcinoma.Cancer Biol Ther，2004，3:651-656.

5 孫現軍，張毅，侯文紅，等.胃癌患者外周血骨橋蛋白的檢測及臨床意義.山東醫藥，2004，44(24)：44-45.

篇7

本人是**醫科大學臨床外科專業**級的學生，在學校的組織安排下我來到**人民醫院外科為期一個月的實習。充實而緊張的實習轉眼間就結束了，這次經歷可謂收獲頗豐，使自己對醫學的認識有了質的飛躍，下面就是對實習的個人鑒定。

在進入icu前帶教師向我講解icu內管理制度和消毒制度，并介紹icu環境，使我對監護室有所了解，工作起來得心應手。特別安排專科疾病知識講座，即對胸心外科常見病的介紹，使我對胸心外科疾病有一定的認識，有利于術后監護。使我了解中心靜脈測壓的意義和重要性，它是直接反應左心功能和衡量血容量的客觀標準，指導補液速度和評估血容量。

在進入臨床實習后，我往往把學習重心放在了操作上，而對理論學習和臨床思維的訓練有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病種多、手術多，我極易把注意力全部放在手術操作上。所以我把多上手術、多練手作為實習的主要目的，手術后的病理生理會發生很大改變，我必須全面準確的綜合病史、體征、病情程度、手術方式等多方面考慮，方能準確掌握要害所在，看清本質，理解手術對患者的影響，制定正確的處理措施。

通過一個月的實習，使我對胸心外科術后監護有所了解，基本掌握監護儀，呼吸機，除顫儀，微量泵等的臨床應用和注意事項，并能獨立完成中心靜脈壓的檢測，氣管插管內吸痰，護理記錄單的書寫，出入量的總結等監護技能。

這次寶貴的實習對臨床經驗上十分欠缺的我來說就是雪中送炭，在實習過程中我保持謙虛、認真的學習態度，積極主動的學習。對從醫者整體素質也有比較深刻的了解，為我以后的學習道路指明了方向。

篇8

本人是XX醫科大學臨床外科專業XX級的學生，在學校的組織安排下我來到**人民醫院外科為期一個月的實習。充實而緊張的實習轉眼間就結束了，這次經歷可謂收獲頗豐，使自己對醫學的認識有了質的飛躍，下面就是對實習的個人鑒定。

在進入icu前帶教師向我講解icu內管理制度和消毒制度，并介紹icu環境，使我對監護室有所了解，工作起來得心應手。特別安排專科疾病知識講座，即對胸心外科常見病的介紹，使我對胸心外科疾病有一定的認識，有利于術后監護。使我了解中心靜脈測壓的意義和重要性，它是直接反應左心功能和衡量血容量的客觀標準，指導補液速度和評估血容量。

在進入臨床實習后，我往往把學習重心放在了操作上，而對理論學習和臨床思維的訓練有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病種多、手術多，我極易把注意力全部放在手術操作上。所以我把多上手術、多練手作為實習的主要目的，手術后的病理生理會發生很大改變，我必須全面準確的綜合病史、體征、病情程度、手術方式等多方面考慮，方能準確掌握要害所在，看清本質，理解手術對患者的影響，制定正確的處理措施。

通過一個月的實習，使我對胸心外科術后監護有所了解，基本掌握監護儀，呼吸機，除顫儀，微量泵等的臨床應用和注意事項，并能獨立完成中心靜脈壓的檢測，氣管插管內吸痰，護理記錄單的書寫，出入量的總結等監護技能。

這次寶貴的實習對臨床經驗上十分欠缺的我來說就是雪中送炭，在實習過程中我保持謙虛、認真的學習態度，積極主動的學習。對從醫者整體素質也有比較深刻的了解，為我以后的學習道路指明了方向。

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大學四年中，我參加了不少的校內活動和做過一些社會實踐。參加校內的活動可以認識到更多的同學，也就增加了與其他同學交流和向其學習的機會，鍛煉了自己的交際能力，學到別人的長處，認清自己的短處。

除了本臨床醫學專業外 無特別專長 但愛好比較廣泛，繪畫 唱歌 跳舞 寫作等，對于一切未知的富有挑戰的 健康的愛好都充滿興趣。學習成績不是非常好，但我卻在學習的過程中收獲了很多。首先是我端正了學習態度，在學習中也逐漸學會更合理的 分配自己的時間，最重要的是，在學習中同他人建立了良好的學習關系。這一點是我收獲最大的。

在臨床課的實習中，我對內科，外科，婦產科，兒科等專業課的學習努力，重點掌握了疾病的診斷和治療，對一些常見病的特點，診斷，鑒別及治療原則等更為重視，但從中也知道了還有許多疾病我們人類是無法克服的，所以，我更加知道自己肩上責任，還要在以后的工作中刻苦努力，注重理論與實踐的結合。

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交通事故是當前威脅人類生命安全和身體健康的一個主要因素[1]。其中：脊柱損傷是交通事故中的常見損傷[2]。從實踐來看，脊柱損傷的傷情嚴重而且復雜，給鑒定帶來了困難[3]。本文綜合當前國內外有關研究成果，對脊柱損傷的法醫臨床鑒定進行了綜述。

1 脊柱損傷的評估與分類

1.1 脊柱損傷的評估

脊柱損傷評估需要對脊柱材料特性、結構特性、加速度、載荷大小與形式等方面進行綜合考量，然后在此基礎上，才能較為客觀的評估脊柱損傷[4]。從國外來看，有部分國家從骨折形態、脊柱完整度和神經功能方面出發，對脊柱損傷進行評估[5]。我國當前的脊柱損傷主要根據醫院的臨床病例和交通事故分析報告等進行判斷。但是，通常脊柱損傷會合并多種并發癥，目前關于并發癥的評估還沒有得到有效的開展，影響了受害者的正當權益。從美國的實踐來看，其脊柱損傷委員會制定的脊髓損傷神經學分類標準（ASIA）在對脊柱損傷并發癥的評估方面發揮了巨大的指導作用。根據ASIA標準，可以較為客觀的對傷者神經功能損傷實現分類。當然，該標準沒有充分結合損傷機制，而且缺乏感覺功能的評分標準，還有待于進一步細化。

1.2 脊柱損傷的分類

脊柱損傷的分類是當前法醫鑒定的難點問題。由于脊柱解剖結構相對復雜，損傷機理也不完全一致，要制定一個統一的損傷分類方法從現在的情況來看，還不具有可行性。從我國實踐來看，脊柱損傷分類主要根據脊柱穩定性、損傷機制、損傷病程以及部位進行。這些分類方法各有優點，也存在自身的局限性。而從國外的發展來看，學者們更傾向于綜合分類方法。其中：隨著現代影像學技術的發展，丹尼斯所提出的三柱分類法得到了較多的認同，實踐中運用較廣[6]。

2 脊柱損傷程度和鑒定

2.1 我國當前的損傷鑒定法醫學標準

《人體重傷鑒定標準》、《人體輕傷鑒定標準》、《人體輕微傷鑒定標準》等是當前我國法醫鑒定的主要參考標準。在這幾個標準中，除第三個標準外，其余標準都有關于脊柱損傷的規定。在《重傷標準》中，脊柱出現脫位、骨折，并伴有脊髓損傷或神經損傷情況，即為重傷。根據《輕傷標準》，脊柱損傷如果只是體現在外傷，比如外傷性的骨折或脊柱脫位、椎間盤突出等，都被認定為輕傷。從上述的脊柱損傷鑒定標準來看，具有極強的伸展性，有利于根據不同的情況進行損傷鑒定。但是，這些規定目前僅僅關注于脊柱本身，忽視了并發損傷，造成了各自之間的隔離。

2.2 脊柱損傷程度鑒定存在的問題

脊柱損傷鑒定雖然具有一定的可行性，但是在實踐中也存在一些問題。突出問題表現如下：（1）當前鑒定忽視了損傷機制[7]。從客觀的鑒定結果來看，需要結合傷者當時的損傷情況，同時還要充分考慮傷者的損傷機制。但是，不同傷者的損傷機制判定存在困難，這也導致了在實踐中傾向于重視傷情標準，忽視了損傷機制；（2）忽視了合并癥的判定。從嚴格意義講，脊柱的損傷程度應該評價傷者的并發癥。但是，現行的損傷程度鑒定主要局限于脊柱本身，與并發癥的評定相隔離；（3）鑒定時機的選擇。鑒定時機與損傷程度的鑒定有密切的關系。對于大多數脊柱損傷患者，多數需要進行二次手術甚至多次手術。在何時進行脊柱損傷鑒定，直接關系到最后的脊柱損傷程度鑒定。但是，現行鑒定標準對損傷時機并沒有明確的規定，容易在評定結果方面引起爭議；（4）脊柱損傷評定結果受到主觀因素較大。比如傷者的感受和有關鑒定人員的主觀看法。這些也可能影響脊柱損傷鑒定結果。

3 脊柱損傷傷殘評定

3.1 評定標準

《道路交通事故受傷人員傷殘評定》是交通事故導致脊柱損傷致殘的主要依據。根據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》，需要結合損傷部位情況、損傷部位對傷者活動的影響、四肢情況、軀體感覺、大小便和生理功能進行評定。從有關評定標準來看，傷殘鑒定主要以生物學特點作為依據。這與目前國際通行的《國際殘損、殘疾和殘障分類》（ICIDH）標準有一定的差異。

3.2 現行傷殘評定存在的問題

從國際經驗和鑒定實踐來看，當前的傷殘評定標準主要存在如下幾個問題：（1）當前的傷殘鑒定以醫學鑒定為主，甚至是唯一標準，忽視了傷者融入社會的不便。從ICIDH的思想來看，傷殘鑒定在重視醫學鑒定結果的同時，也強調了傷者重新融入社會的重要性。這無疑可以更客觀的反映鑒定結果，保證傷者權益；（2）當前的傷殘鑒定標準的具體操作缺乏客觀標準，受主觀影響較大。從利于操作的角度出發，在標準中應該避免出現“嚴重”、“難以”等極具主觀性的詞語[8]。但是，目前的標準這類詞語較多，導致了評定結果受到了過多的主觀影響。

4 未來展望

我國是交通事故發生大國，與此同時，因交通事故所致的脊柱損傷增多。從世界范圍來看，脊柱損傷也是法醫鑒定中存在的突出問題。我國當前涉及交通事故所致脊柱損傷及傷殘評定的標準有《人體重傷鑒定標準》、《人體輕傷鑒定標準》、《人體輕微傷鑒定標準》、《道路交通事故受傷人員傷殘評定》等。這些標準在指導脊柱損傷評定方面起到了積極的作用。但是，也存在重醫學鑒定、忽視社會功能，重病情、忽視損傷機制，主觀評定比重較大等問題。為此，未來有必要完善有關評定標準，增加社會功能在評定中的比重，強化損傷機制，并盡可能的對有關指標進行量化，減少主觀因素對評定結果的影響。

參考文獻：

[1] 施建國.高速公路交通事故致脊柱四肢損傷分析[J].浙江創傷外科，2008，13（1）：27-28

[2] 周英杰，李鳳春等.脊柱損傷[M].北京：人民衛生出版社，2008：38.

[3] 張士杰，耿孟錄等.臨床脊柱外科學 [M].北京：科學技術文獻出版社，2008：22.

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[5] 黃松波，王茂斌.國際殘損、殘疾和殘障分類進展[J] .中國康復醫學雜志，2001，16（6）：374-376.

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2.1臨床醫學專業免費定向學生報考原因結果顯示臨床醫學專業免費定向學生報考原因由高到低依次為老師或家長推薦（59人，31.89％）、個人志愿（55人，29.73％）、經濟原因（53人，28.65％）和任意選取（18人，9.73％）。

2.2臨床醫學免費定向學生專業認同情況為了解臨床醫學免費定向學生專業認同的基本情況，對參與本次調查的185名大學生在專業認同及其4個維度上進行統計，其中，最高為5分，最低為1分，中等臨界值為3分。結果顯示，臨床醫學免費定向學生專業認同總平均分為（3.52±0.53）分，高于中等臨界值（3分），各維度得分由高到低依次為行為性（3.75±0.68）分、情感性（3.62±0.81）分、認知性（3.35±0.62）分和適切性（3.16±0.716）分。2.3臨床醫學免費定向學生專業認同的性別比較臨床醫學免費定向學生專業認同男生得分為（3.57±0.54）分，高于女生得分（3.48±0.52）分，但差異無統計學意義（F＝0.215，P＝0.232）。2.4臨床醫學免費定向學生專業認同的年級比較不同年級的臨床醫學免費定向學生專業認同差異無統計學意義（F＝1.323，P＝0.269），但隨著年級的變化而不同，專業認同水平得分由高到低依次為大學一年級（3.61±0.49）分、大學三年級（3.52±0.53）分、大學二年級（3.42±0.57）分，其中大學一年級學生專業認同水平最高，大學二年級學生專業認同水平最低。

3討論

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2．1臨床醫學專業免費定向學生報考原因結果顯示臨床醫學專業免費定向學生報考原因由高到低依次為老師或家長推薦（59人，31．89％）、個人志愿（55人，29．73％）、經濟原因（53人，28．65％）和任意選取（18人，9．73％）。

2．2臨床醫學免費定向學生專業認同情況為了解臨床醫學免費定向學生專業認同的基本情況，對參與本次調查的185名大學生在專業認同及其4個維度上進行統計，其中，最高為5分，最低為1分，中等臨界值為3分。結果顯示，臨床醫學免費定向學生專業認同總平均分為（3．52±0．53）分，高于中等臨界值（3分），各維度得分由高到低依次為行為性（3．75±0．68）分、情感性（3．62±0．81）分、認知性（3．35±0．62）分和適切性（3．16±0．716）分。

2．3臨床醫學免費定向學生專業認同的性別比較臨床醫學免費定向學生專業認同男生得分為（3．57±0．54）分，高于女生得分（3．48±0．52）分，但差異無統計學意義（F＝0．215，P＝0．232）。

2．4臨床醫學免費定向學生專業認同的年級比較不同年級的臨床醫學免費定向學生專業認同差異無統計學意義（F＝1．323，P＝0．269），但隨著年級的變化而不同，專業認同水平得分由高到低依次為大學一年級（3．61±0．49）分、大學三年級（3．52±0．53）分、大學二年級（3．42±0．57）分，其中大學一年級學生專業認同水平最高，大學二年級學生專業認同水平最低。

3討論

3．1臨床醫學專業免費定向學生報考原因分析

臨床醫學專業免費定向學生報考原因結果顯示，僅有少部分（18人，9．73％）報考該專業是任意選取，大部分同學（167人，90．27％）報考該專業是出于理性的選擇。醫學專業是救死扶傷的高尚職業，醫生被譽為“仁愛之士”，以及醫生職業定性和中等偏上的收入等都構成了吸引廣大青年學生志愿報考醫學的原因；個人志愿原因之外，老師或家長的意見也對學生高考志愿選擇有著舉足輕重的作用，高中學生與社會接觸不多，高考志愿選擇上一般是聽取老師或家長的意見；其次也會考慮家庭經濟的原因，免費醫學生在校期間免收學費、住宿費，并補助生活費，這個條件對農村經濟貧困的學生有一定吸引力。理性報考志愿的這個結果對臨床醫學免費定向學生專業認同也有一定正向影響。本文結果顯示，從整體上看，臨床醫學免費定向學生專業認同的總分和4個維度的平均分普遍高于中等臨界值（3分），專業認同得分呈現一種正向趨勢，這表明臨床醫學免費定向學生專業認同處于中等偏上水平。

各維度得分為3．16～3．75，表明臨床醫學專業免費定向得到了大部分學生的認同，各維度由高到低依次為行為性、情感性、認知性和適切性，其中最高的是行為性維度。中國自2010年開設招收免費醫學生，與其他普通在校大學生不一樣，免費醫學生在入校之前與培養學校和當地縣級衛生行政部門簽署定向就業協議，學生簽訂協議書也是深思熟慮和經過慎重考慮的，不管簽訂這個協議是出于個人志愿，還是老師、家庭推薦及經濟原因、隨便選取的，既然已成了既定事實，內心還是把臨床醫學專業免費定向當成了自己未來的職業來追求和努力，愿意通過在校期間積極努力的學習，順利完成本專業的學習任務，達到全科醫學專業的行為規范和要求，這是對臨床醫學專業免費定向學生認同的一種外在的積極的行為反應；源于內心的認同，在情感上也接受了臨床醫學免費定向專業，情感上體現出對臨床醫學免費定向專業的一種持續的意愿；4個維度中，認知性排在第3位，可能與中國臨床醫學免費定向專業的開設時間短、尚沒有畢業生等因素有關，臨床醫學免費定向專業自2010年開始招生才有三屆在校學生，學生對自己未來的發展方向還沒有明確的目標可以借鑒，雖然有國家政策的支持和宣傳，但是對臨床醫學免費定向專業基本情況的了解程度還相對較低；適切性反映臨床醫學免費定向專業在排除其他外在因素的影響，單就自身與該專業的符合匹配程度，審視自己是否適合該專業的學習，以及具備學習該專業的條件。在校3個年級的臨床醫學免費定向學生專業認同結果顯示，大學一年級學生的專業認同水平最高，大學二年級學生的專業認同水平最低，與既往其他專業的研究結果不同。

原因可能為：大學一年級新生剛脫離高中的艱苦學習階段步入大學校園，入校后經歷過入學教育和專業思想穩定教育，對人生和未來充滿了激情和向往，對臨床醫學免費定向這個致力于基層醫療衛生事業的專業正處于個體豪情壯志、投身社會的激情期；大學二年級學生，經過1年的專業基礎課程學習，專業課程陸續開始接觸，繁重的學習壓力致使部分學生疲勞和學習倦怠，其次，度過大學激情期后，也開始冷靜下來考慮將來的就業和職業發展問題，逐漸習慣大學生活，習慣了城市的生活，部分同學不愿再回到鄉鎮衛生院工作，對自己當初的選擇開始有所懷疑，故而專業認同程度最低；大學三年級學生已經學習專業課程和部分臨床課程，臨床實踐課程的開設和接觸有效激發了學生學習醫學的成就感，提高了學習醫學的積極性，經歷過了激情期和懷疑期，對醫學專業也有了較為深入的認識和了解，隨著年齡的增長開始冷靜下來，專業思想逐步穩定，學習目的逐漸明確，因此專業認同程度開始回升。

3．2建議與對策

免費醫學生政策是國家在全面推進社會現代化進程中提出來的戰略舉措，是國家支持和引導的一個發展方向，是國家培養大批優秀醫學人才，鼓勵醫學畢業生長期服務基層，鼓勵更多優秀青年終身做醫療工作者的一項國策，免費醫學生培養制可以為基層醫療機構輸送一定的新鮮“血液”。

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1.2方法

對照組：采取Miiligan一Morgan術治療。

觀察組：采取PPH術治療。

1.3療效判定標準

有效：外觀平整，自覺癥狀良好，口痔核脫出及大便出血等癥狀和體征消失。

無效：上述癥狀和體征無顯著緩解，甚至惡化者。

1.4統計學處理

采用SPSS13.0軟件對數據進行統計學處理，計數資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，以p＜0.05為有顯著差異性，提示有統計學意義。

2結果

2.1兩組療效及復發率比較

兩組療效及復發率比較結果如表1所示，兩組有效率分別為96.77%和98.53%，提示兩種方法治療III、IV期內痔均有較好的療效；隨訪1～5年，復發率分別為9.68%和2.94%，x2=3.944，p＜0.05，提示組間比較存在顯著差異性，有統計學意義。

2.2兩組并發癥發生情況比較