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篇1
灰指甲學名稱為甲癬，甲真菌病，是由皮膚真菌侵犯指(趾)甲而引起的皮膚類傳染性疾病。多表現為甲變色、增厚、污穢物堆積或甲板破壞、缺失。臨床上先是1~2個指甲感染，開始出現灰白色斑點，日久后逐漸增厚。指(趾)甲高低不平，有的甲殼變厚而堅硬，有的甲殼內蛀空略帶粉塵物，失去原有指甲的光澤，變形不整齊。細致的觀察與護理有助于本病的診斷和治療。
2 臨床表現
目前臨床上根據癬菌侵入的部位及深淺，一般可分為如下幾種類型。
2.1 遠側端甲下型 初表現為甲的遠端(側緣)甲板面出現不規則的小片白斑，隨后變成無光澤的灰斑，并逐漸變為黃棕色直至黑色。不久甲板變質，甲下角質碎屑堆積、甲床增厚。最后甲板變萎縮，偶有出血。此型常由紅色、石膏樣或絮狀表皮癬菌引起。
2.2 白色表淺型 常見于指趾甲，表現為甲板表面有白點或白色1 mm直徑大小的斑片，病甲呈脆性而刮落。此型僅由石膏樣毛癬菌或霉樣菌、鐮刀菌及曲菌所致。
2.3 全甲營養不良型 這并不多見，常為以上各型最終發展的結果。表現為全甲失去光澤、變質、增厚或碎裂、脫落后留下異常增厚的甲床。
2.4 慢性皮膚黏膜念珠菌性甲型 亦稱真性念珠菌甲癬，表現為全甲變質、膨起、松脆，表面疣狀，凹凸不平。
2.5 慢性甲溝炎型 表現為外側甲皺襞及近端甲皺、表皮護膜變質或變棕色。最重要的特點是有甲溝炎存在，甲周皺襞腫脹，而沒有甲下角化過度，可有少量滲液但從不出膿。此型亦多由念珠菌引起。
2.6 真菌性甲型 表現為腳氣濃重(俗稱“香港腳”)趾溝腐爛、水疹。
2.7 近端甲下型 較少見，多數繼發于甲溝炎。先是甲板靠近甲皺裂處(即甲板的近心端)發白，爾后漸漸擴大成斑，最終局部甲板缺失，擴至全甲。此型僅紅色毛癬菌和玫瑰色毛癬菌所致。
3 甲癬的治療方法
3.1 手術拔甲 在局部麻醉下，將患甲拔除。這種方法創面大，出血，易引起感染，損害甲床。需經常換藥，手術后一般會感覺較疼痛，給日常生活造成極大的不便，由于“治標不治本”，一般不太理想，輕易重新感染復發。而且心臟病，高血壓，糖尿病等的患者，不宜手術治療。
3.2 口服藥 單純服用抗真菌藥物如灰黃霉素，氟康唑，伊曲康唑(斯皮仁諾)等，有一定療效，且方便簡單。但因為這類藥必須達到真菌所寄生的甲板處才能發揮抗菌作用，而且在水中的溶解度低且慢，吸收代謝又很快，所以用藥量大，用藥時間長，易引起正常的菌群失調。口服藥有副作用會嚴重損害肝腎臟，且停藥后易復發，故不宜作為灰指甲的常規治療藥物。
3.3 外用藥 由于灰指甲是真菌在甲床引起的感染，一般外涂藥很難滲入甲床徹底殺死病菌，且治療時間長，常因為患者無法長期檢查也中途放棄，久而久之灰指甲反而會產生抗藥性為后期治療帶來不便，且易復發加之外用藥在治療過程中給日常生活造成極大的不便，外涂藥雖對治療后期的鞏固有一定幫助，但是極少患者單靠外涂藥治愈灰指甲。
3.4 封包法 采用封包發治療灰指甲，因為封包病甲后可以有效提高周圍組織的含水量，使病變部位溫度升高，毛細血管擴張，這可以使治療藥物滲透量增加1~3倍左右，所以在通常情況下封包治療灰指甲具有藥物滲透率高、起效較快、治愈率較高的特點。在我們治療灰指甲的過程當中，我們一般也會要求中重度患者在涂抹百膚寧后，用醫用膠帶對病甲進行包裹，這樣除了可以提高藥品滲透率，還可以防止病甲真菌傳染其他指甲。
3.5 自擬冰醋酸浸泡法 冰醋酸及生理鹽水的配置比例，經多次反復試配效果非常好。
4 臨床資料
陳某，女、40歲、患甲癬5年多，用過很多藥物治療，結果并無好轉，有的醫生建議拔甲，但是通過臨床是實踐經驗有一些患者拔甲后仍有復發，所以治病不治根不行，引起癬的霉菌怕酸，當時患者灰指甲是屬空柱型的治療過程中吸取精華介紹如下：
用藥方法:首先剪盡甲殼，剪得越徹底越好，局部常規消毒后，用冰醋酸1.2 ml，加生理鹽水1.8 ml裝在小瓶內搖勻，然后浸濕小片消毒棉恰好敷在甲板病灶處，浸敷過程中盡量避免藥液刺激甲溝，(甲板外周涂一層凡士林)視病情每周換藥2~3次，用消毒紗塊包扎好，有灼痛感，換藥15 d左右開始長出新甲殼，一個半月基本痊愈，二個月甲殼正常有光澤。
劉某，女、45歲、患灰指甲長達10年，甲殼高低不平，厚實堅硬，灰黃色，變形不整，多次治療結果反復發作，十分苦惱。
用藥方法:先用溫水(適當加點醋在水中)泡病甲以軟為度，再用銼刀銼薄或用刀削薄后，局部常規消毒，用“冰醋酸1.3 ml，加生理鹽水1.7 ml”，用法同上，換藥20 d后開始長出新甲殼，2個月基本痊愈，3個月甲殼正常有光澤。
5 護理體會
5.1 方法簡單，局部用藥吸收快，無毒無副作用。
5.2 冰醋酸不宜與其他藥物混用，否則影響傷口愈合。
5.3 根治手癬和足癬，是預防甲癬最有效的措施。
5.4 由于甲的堅韌性，往往藥液不能充分與潛伏的霉菌完全接觸，因此也不可能一下子將全部霉菌殺滅，此外，甲的生長又十分緩慢，因此治療本病一定要有信心，要克服那種治療幾天或幾周就認為“甲癬難治”的片面看法，所以護理人員要認真搞好對患者心理護理是非常關鍵的。
5.5 根據年齡，身體狀況的不同，甲癬的愈合時間長短也不一樣，護理人員要關心體貼患者，使患者從心理上樹立信心與耐心，自覺配合治療。
5.6 藥液用后要擰緊瓶蓋，以免藥液揮發而降低療效。
5.7 此藥必須要放在兒童拿不到的地方，以免灼傷皮膚。
5.8 飲食指導：適合清淡飲食，治療期間最好是忌酒和辛辣，刺激性的食物。
6 甲癬的危害及預防方法
甲癬的危害性表現在以下幾個方面：
6.1 甲癬的危害可表現在具有很高的傳染性。 甲癬可隨著搔抓而把真菌接種到身體其他部位發生新的癬病;甲癬還能傳染引起家庭內或其他人得灰指甲皮膚癬病。
6.2 甲癬的危害可表現在可誘發其他疾病。 特別是女同志患灰指甲可傳染致形成霉菌性、白色念珠菌性陰道炎等婦科病。甲癬是一個肉眼看不見的經常向外界播散致病性真菌的傳染源。
6.3 甲癬的危害可表現在產生異常心理障礙。 有甲癬的患者，特別是長期治療無效時，患者常有病魔纏身、無法擺脫之感，常有窘迫和受挫折感，特別當某些方面，如工作、婚姻、生活、社交等方面因灰指甲而受到影響而失敗時，對患者心理上的打擊比正常人更大，往往因此產生自卑。
對付灰指甲首先就是個人衛生用品和鞋襪要與家人朋友分開，因為灰指甲是由真菌入侵指甲造成，它的傳染性極強。在灰指甲的治療期間，患者還應加以注意并做好灰指甲的預防措施：
1.保持全家人的足部清潔、涼爽和干燥；
2.盡量用淋浴方式，避免使用堿性肥皂；
3.不穿不透氣的鞋；
4.不要涂抹劣質指甲油；
5.避免環境潮濕陰暗；
6.不和患病家人共用盆、毛巾、鞋襪、指甲刀等用 品；
7.保持指(趾)甲的正常長度，不要剪得太短，也不要留下角刺；
8.腳底、趾間癢盡量不要用手抓；
9.定期對家庭環境及患者用品進行消毒等
6.4 冰醋酸簡介：
中文名稱：醋酸
別名：醋酸、冰醋酸
篇2
醫生在臨床中發現。有近八成被咬者并不了解規范的預防措施，很多人只想到打狂犬病疫苗，而忽視了其他防治方法。為此專家提醒，如果被寵物咬傷或抓傷，應在第一時間進行沖洗，用清水或20％的肥皂水都可以，但需要注意的是，一定要沖洗20分鐘以上，然后用酒精或碘酒進行消毒。消毒這個環節非常的重要，可以清除40％的狂犬病病毒。消毒后應及時到醫院注射狂犬病疫苗，時間越快越好。
對于咬傷面部或是傷情嚴重的，還應注射狂犬病免疫球蛋白。因為這樣可以在當天使人體產生抗體，也就可以避免在疫苗沒有發生作用前出現病發的情況。
另外需要注意的是，注射完狂犬疫苗和狂犬病免疫球蛋白后，不要讓傷口再受到二次污染，不要把染有病毒的衣服再接近傷口，對染有病毒的衣服可用開水燙。
為避免感染狂犬病毒，疾控專家特意提醒人們。近期不要和自己的寵物過于親密，例如接吻、摟抱等。出去遛狗的時候。要用鏈子栓上后再出去，而且鏈子不要過長。家里如有老人或孩子，盡量不要讓其接近。不要輕易去接近野貓、野狗。
摘編自《燕趙都市報》《新華網》
擊退你身上的病菌
你身體上布滿了成千上萬的細菌，真菌和寄生蟲，其中的一些可以保護你不受外部有害物質的侵害；但如果它們繁殖過度，那么它們就會給你帶來很多麻煩。專家提醒你，要在以下戰場上有效地擊退病菌的進攻。
眼瞼
如果你的眼瞼有灼熱感，并且眼部出現充血，這可能是由眼部虹斑痘瘡造成的。這種炎癥與一種名為毛囊蠕形螨的寄生蟲有關。
解決方案：每天清洗眼瞼可以防止這種病癥的出現。緊閉雙眼，使用嬰兒用的沐浴香波輕輕揉搓眼瞼。然后用清水沖洗干凈即可。如果無法消除癥狀，最好去看皮膚病專家。
面部、胸部、背部
一份研究顯示，在30歲的人群中，1/5的人都受到過痤瘡的折磨。你皮膚上的丙酸桿茸是造成基瘡的原因之一。當死去的皮膚細胞阻塞了毛孔后，真菌在這樣的環境中迅速繁殖，使皮膚出現了粉刺。
解決方案：使用去角質的洗面奶，加速皮膚細胞更新，保持毛孔通暢。每周使用毛巾輕輕摩擦面部，可以讓皮膚更加柔軟。此外，還可以使用絲瓜來清潔胸部和背部。
手
葡萄球菌是常見的皮膚真菌，它是耐甲氧西林金葡菌較弱的變種。如果它進入小傷口，會引起真菌甲溝炎，讓你感到異常疼痛。
解決方案：每天在熱水中浸泡傷口三到四次，這樣可以促使白血球清理感染部位。
腹股溝
在潮濕的環境下，白念珠菌可以快速繁殖，造成酵母菌感染，你的可能會變得脆弱或發癢，還可能出現虹斑和刺痛感。很多男性患者都表示：當自己發現問題時可能已經晚了。沒有進行過包皮手術的男性出現此；類病癥的風險會更高，真菌可能會隱藏在包皮之下。
解決方案：使用沒有化學添加劑的香皂清洗。可以嘗試多芬針對敏感膚質研發的Beauty Bar。認真清洗，擦干，并涂抹上抗發酵乳液。
腳
篇3
1資料與方法
2006年2月～2008年2月我科共收治糖尿病足病人34例,男22例,女12例,年齡50～72歲,有糖尿病史6～30年,平均11.2年,糖化血紅蛋白(HBAIC)8%～14.5%,平均11.04%;下肢血管B超顯示有動脈粥樣硬化者34例,血管重度狹窄4例,局部血管閉塞1例,足背動脈搏動減弱或消失28例,良好2例;肌電圖檢查符合周圍神經病變的34例;誘發因素中,燙傷10例,誤傷4例,足癬5例,雞眼3例,甲溝炎10例,其他2例。
2結果
經治療后,治愈、好轉28例,6例無緩解。
3病因分析
3.1糖尿病足作為糖尿病的嚴重后果是糖尿病患者截肢致殘的主要因素,美國每年因此而截肢者逾5萬人,嚴重影響糖尿病患者的生活質量,甚至威脅生命[1]。糖尿病健康教育滯后,從所選病例中可以看出,年齡大、病史長;病人在患糖尿病后沒有接受過這方面的健康教育,未采取任何預防措施,而糖尿病足部并發癥出現緩慢,使患者在短期內沒有看到疾病帶來的嚴重后果,產生一種僥幸心理,影響了患者對足部預防的重視程度。老年糖尿病患者尤其是高齡患者長期神經營養不良,自我護理能力下降,更易發生足部并發癥,應尤為重視。
3.2血糖控制不良
對血糖的良好控制是減少糖尿病并發癥最有利的措施,糖化血紅蛋白控制在正常范圍內可以減少并發癥的發生,因為長期處于持續高血糖狀態可使血管內皮損傷,使血管內膜不光滑或阻塞,血糖是合成糖蛋白的原料之一,血糖控制不良,血液中的糖化血紅蛋白增加,使微血管基底膜增厚,血管腔狹窄或阻塞。
3.3周圍血管病變
由于長期持續的高血糖,導致糖化血紅蛋白增高,因為蛋白質的糖基化使動脈壁中的膠原蛋白、彈性蛋白結構的穩定性破壞,血管壁彈性降低,血流阻力增加,導致局部血液灌注不良,組織缺血、缺氧、代謝障礙,引起肢端壞死潰爛,本組34例病人均給予下肢血管B超,結果全部符合下肢動脈粥樣硬化,血管重度狹窄3例,局部血管閉塞1例。
3.4感染
由于血糖控制不良,組織內血糖升高,為細菌提供了培養基,周圍血管神經病變,局部血運不良,抵抗力下降,血液灌注不良,局部組織營養代謝障礙,引起組織缺血壞死,給細菌的入侵提供了機會。局部潰瘍分泌物中可以查到致病菌。潰瘍淺表,侵及皮層,多為G+球菌感染,波及肌層及骨、關節者,多為G-桿菌感染。
4護理
4.1有效控制血糖
近年來,2型糖尿病出現動脈粥樣硬化的比例及嚴重程度遠遠超過了我們過去的認識。由于部分糖尿病病人早期并無癥狀,估計在出現糖尿病癥狀并確定臨床診斷時,大約有3～5年的延遲,因此,部分糖尿病在得到診斷時,已經出現并發癥。對糖尿病進行早期診斷,早期干預,對血糖控制相當重要。糖尿病病人血糖控制是一個長期細致的過程,必須采取綜合措施:病人教育、飲食治療、運動治療、藥物治療及自我管理。糖尿病足感染時,病人血糖增高,本組34例病人中,HBAIC平均11.04%,臨床實踐中發現血糖和感染是相互影響的。血糖增高會加重感染,感染加重又會使血糖難以控制,血糖得到有效控制后足部感染潰瘍也會明顯好轉。為使血糖得到良好控制,糖尿病確診后主張盡早使用胰島素治療或口服降糖藥加胰島素聯合治療。隨著胰島素泵的臨床應用,使部分難以控制的高血糖病人的血糖得到穩定且理想的控制。
4.2有效控制感染
有效控制感染,可以促進血糖的良好控制,因此,要及時有效的控制感染,根據血糖及藥敏試驗,合理使用抗生素,可以全身加局部用藥,效果更好。
4.3足部潰瘍的處理
局部采用清創的方法,逐步清除壞死組織,不能急于大面積清創,尤其是侵犯肌腱時,為保護肌腱的功能,避免肌腱萎縮壞死,更不能因清創而暴露肌腱。根據局部潰瘍的具體情況,可采用紫草油紗布引流,紅外線照射改善局部血運,也可用654-2加胰島素加抗生素局部濕敷。
5體會
篇4
糖尿病是由遺傳和環境因素引起的一組慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合征［1］它能引起多系統病變。糖尿病足部病變是糖尿病最常見的并發癥，15％以上的糖尿病患者一生中會發生足潰瘍或壞疽，14％～24％的足部潰瘍患者需要截肢治療［2］，這給家庭和社會帶來沉重的負擔。糖尿病足的治療效果有賴于患者的自身管理、控制和對基本的糖尿病足知識的掌握水平。預防護理對于糖尿病足的預防和治療發揮著重要的作用。因此，管理糖尿病病人仍是醫護人員的工作重點。綜述如下：
1 糖尿病足的危險因素及誘因
1.1 糖尿病足的危險因素：糖尿病足的發病與以下因素有關：①神經病變；②血管病變；③免疫障礙；④傷口難愈合。根據病變因素的來源及其可控性，把發生糖尿病足的危險因素分為內部因素和外部因素兩大類［3］。其中外部因素包括：肥胖、血糖控制不良、腳外傷、不適當的腳部護理、酗酒、吸煙、沒有掌握糖尿病有關知識及不依從性等；內部因素主要有糖尿病病程長，男性，合并腎、眼睛病變，老年，足部變形等。
1.2 糖尿病足潰瘍形成的誘因：血糖控制不良和反復小損傷是糖尿病足潰瘍形成并致截肢的最主要的誘因，血糖控制不良者下肢截肢可高出2倍［4］。且86%的下肢截肢是由于足部血管或神經病變部位表皮小損傷誘發［4］。常見于鞋襪不適合或長時間行走致足底壓力過大，早期表現為局部繭子的形成，這更加重了局部的壓力。足繭的出現往往是發生足潰瘍的先兆。因此，理解潰瘍如何演變而成很重要，這樣預防潰瘍和截肢的方案才能起作用。
2 糖尿病足的預防保健
2.1 加強健康教育：患者最關心的是自己的血糖變化、關注視網膜病變、腎病及心血管等并發癥，而忽視足部護理問題。而糖尿病患者缺乏保護足的知識教育，使截肢的危險性增加3.2倍。研究顯示［5］：80%的患者缺乏糖尿病足的早期篩查知識，半數以上的糖尿病患者缺乏日常足部護理知識和健康足部護理行為。而糖尿病足預防重于治療，且早期預防確實有效［6］。
研究顯示［7］：實施糖尿病足預防護理知識強化教育，使患者對糖尿病足病預防的重要性有充分的認識，足部護理的能力明顯加強。通過采取積極的預防措施可以降低40%～80%的糖尿病足部潰瘍所致截肢的發生率［8］。
2.2 糖尿病足的預防保健：指導患者選擇合適的鞋襪。有調查顯示［9］：對530例糖尿病患者進行調查，有l/3以上的患者缺乏選擇和穿著合適的鞋襪的相關知識。糖尿病教育中要指導患者選擇合適的鞋襪：選擇圓頭、厚底、系鞋帶、面料柔軟、透氣性好的鞋子。鞋子不能過緊或過松，鞋子的長度要比患者的足大l碼。要讓患者處于站立位來評估，最好選擇下午或傍晚時購鞋。避免穿尖頭鞋、高跟鞋、前后暴露的涼鞋。新鞋要試穿1～2 h，適應后再逐漸增加穿著時間。每次穿鞋前要檢查鞋內，清除鞋內雜物，弄平鞋墊褶皺。
襪子吸水性、透氣性要好，選擇松軟的棉線、羊毛襪，忌尼龍襪，不要太小或太大。襪腰口要寬松，襪子的內部接縫不能太粗糙，無破洞。不要穿有松緊帶的襪子。每日要換洗，更不要穿不平整的襪子，以防腳受壓，影響足部的血液循環。
每天至少檢查一次雙腳及足底有無雞眼或水皰，腳趾間有無裂痕感染、水皰或皮膚變色，足部皮膚是否干燥。嵌人性指甲或鷹爪指甲切勿自行處理，應找整形外科醫生處理。應特別注意避免足部損傷，不應赤足行走；避免長時間雙叉，以免壓迫血管和神經. ［10］
2.2.1 督促和指導患者執行足部護理五步曲： ①每日“溫水洗足”，用溫水（37℃～40℃）洗腳5～10min，盡量不要泡腳，洗凈后用柔軟抹布輕輕擦干，尤其是足趾間； ②“檢查足部”，洗凈足后仔細檢查雙足皮膚，尤其是足趾間、足底、易受擠壓部位有無異常，足背動脈搏動及皮膚感覺是否正常； ③“涂足部潤膚膏”，皮膚干燥者，尤其在冬天，洗足后涂； ④“足部按摩”，檢查后，以手掌的大小魚際肌從趾尖開始向上按摩，雙側足部及小腿各按3～5min，每日早晚各1次，動作輕柔； ⑤“足部按摩”。 糖尿病足預防護理“五步曲”教育的實施對改善足部狀況效果明顯［12］。
3 糖尿病足的護理
3.1 觀察： ①注意觀察足部皮膚顏色、溫度和濕度的變化。每日檢查足部是否有水腫、皮損、紅腫、雞眼；是否有嵌甲、甲溝炎等腳病，趾甲是否有顏色變化，以及足部皮膚感覺情況，如有表皮破潰應及時處理。 ②足背動脈搏動有無減弱或消失，足部感覺是否遲鈍或有夜間痛、間隙性跛行等做出Wagner分級。
3.2 促進足部末梢的血液循環：
3．2.1 促進足部末梢的血液循環按摩足部：每日早、中、晚各1次，每次30 min，動作輕柔，從趾尖開始向上按摩，血液循環明顯改善，有利于糖尿病的恢復.
3．2.2 指導患者做足部運動：運動療法能使患者異常糖代謝狀態得到改善，增加肌肉對葡萄糖的攝取和利用，加強胰島素受體的敏感性，更有效地降低血糖。具體方法：平臥，抬高患肢45°，維持2min，足下垂2min，平放2～5min，反復5～lO次。足部及趾向上、下、內、外運動10～20次，早晚各約lO min，促進足部的血液循環［13］。由于皮膚微循環障礙，寒冷時注意肢端保暖，但忌用熱水袋。
3.3 病足皮膚破損壞死壞疽的處理：對足部破損的皮膚進行局部處理，采集膿液送細菌培養及藥敏試驗，選擇敏感抗生素控制感染。對于足部壞死組織應分次清除，以保持創口和切口引流通暢，促進病變組織縮小。對濕性壞疽分泌物及膿液較多者及時抗炎抗菌消腫，改善微循環；對干性壞疽消毒后用無菌紗布包扎；混合性壞疽采用濕敷后再用無菌紗布包扎［14］。
3.4 注意事項： 嚴格執行無菌操作，動作輕柔，每天換藥一次。繃帶宜松不宜緊，患肢宜用支被架，以防創面受壓。促進患肢血液循環，切忌患肢長時間下垂，以免靜脈、淋巴回流受阻，造成局部淤血，加重潰爛壞死［14］。
3.5 心理護理： 糖尿病因病程長、治愈難、患者意識到致殘率高、精神負擔巨大，使其產生悲觀的情緒，失去治療信心，嚴重影響患者的情緒。護士應通過與病人的經常溝通，充分理解并安慰患者，用心理疏導和正面鼓勵的方法，使其保持情緒穩定，心情開朗，樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療和護理工作，早日康復。
4 小結
綜上所述，形成糖尿病足的原因多與知識缺乏及對足部沒有給與有效正確的護理有關。因此，控制糖尿病足的發生重點在預防，做好糖尿病病足的健康教育，加強糖尿病足的預防和護理，對防止糖尿病病足的發生、發展，降低致殘率,提高患者生活質量有十分重要的意義。
參考文獻
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篇5
糖尿病足是糖尿病周圍血管神經病變的嚴重并發癥之一,病人因神經病變而失去感覺或因缺血而失去活動能力[1],近年來,我國糖尿病發病率呈逐年上升趨勢,目前已成為世界糖尿病人數最多的國家之一。據統計，在我國糖尿病足患病率為0.9%~14.5%［2］。已證實85%的因糖尿病足截肢的患者，可以通過充分的足部護理得到避免。
1 糖尿病足的預防
1.1 積極控制血糖:發生足潰瘍的危險性及足潰瘍的發展均與血糖密切相關，血糖值是干預有效與否最敏感的指標。長期的高血糖是糖尿病血管和神經并發癥發生的重要原因，高血糖導致的代謝異常是神經病變的潛在啟動與相關因子,持續高血糖組織內的蛋白質發生糖基化,使神經纖維節段性脫髓鞘神經遞質的運輸障礙,神經傳導速度減慢,末梢感覺減退或異常[3]。故應積極配合醫生控制血糖,遵循有效、平穩地控制血糖的原則,力爭達到空腹血糖
1.2 開展預見性健康教育:預見性健康教育是根據病人的個體差異、病情進展進行評估,及時針對病人的健康問題,制定預防性健康教育計劃,有的放矢地實施教育,對重點、難點的健康問題進行形式多樣的、系統的指導、隨時評價教育效果，預防教育應從低危者著手,中、高危者列為重點預防對象,早期采取針對性護理措施是有效預防糖尿病足的關鍵。據調查,大部分病人早期對糖尿病足的防護重視不夠,缺少足部護理的有關知識[5]。因糖尿病病人大部分在院外治療,對足部的防護知識極為缺乏,盲目錯誤的足部護理不但不能起到積極的作用,反而有可能引起足部組織抵抗力減弱、損傷、感染。因此,抓住病人在院的機會,系統有效地灌輸預防、診斷、治療糖尿病足的有關知識非常必要。研究結果表明,采取積極的預防措施,可以降低40%~80%的糖尿病患者足部潰瘍所致截肢的發生率[6]。
1.3 提高糖尿病病人的自我管理能力:強調并注重糖尿病患者自我關懷的七個行為是預防糖尿病足的首要任務。①吃健康食品,知曉最佳飲食時間是控制糖尿病的核心。②堅持運動:適當的運動對整體健身、控制體重和血糖非常重要。③監測病情:每日自我血糖監測將為患者提供糖尿病的即時消息。④藥物治療:有效的藥物治療與健康的生活方式相配合,將降低血糖水平,減少糖尿病復發的風險。⑤解決問題:糖尿病患者自己必須有一套明確的解決問題的方法,高血糖或低血糖疾病都要求患者對食物、運動和藥物作出明智的判斷與決定。⑥健康心態:有利于疾病的恢復。⑦減少風險:防止糖尿病復發并保持健康取決于減少一些具有風險性的行為,例如做到戒煙或定期做身體檢查等。指導糖尿病患者戒煙,告知糖尿病患者吸煙能使小血管痙攣,加重缺血程度,從而誘發或加重糖尿病足的發生[7]。具備這些積極的自我保健知識,并掌握了自我管理技能,才能有效地控制糖尿病病情的發展,從而預防糖尿病足的發生。
1.4 強化足部保健措施,消除誘發因素:足部皮膚疾病是糖尿病患者并發糖尿病足的常見誘發因素。因此,要積極預防和治療足部真菌感染及其他皮膚病。當糖尿病足部病變出現時,血管壁的結構損傷已不可逆,治療困難。因而要向病人特別強調這方面的知識。穿鞋不當是導致糖尿病足潰瘍的主要原因之一。應指導患者保持足部衛生,鞋襪要合腳,襪口寬松,以棉質、透氣性好的面料為佳;最好選擇下午購買鞋子,雙足試穿;穿新鞋時要逐漸延長試穿時間;每次穿鞋前均要檢查鞋內有無雜物,不要穿有破損的鞋子;養成穿襪的習慣,襪子應每日換洗,保持清潔。注意足部保暖,預防足部凍傷。對有雞眼、胼骶的患者,禁止亂用成藥或手撕死皮,可將足浸泡在溫肥皂水中,用砂紙、浮石磨掉死皮。有腳癬要及時治療。經常檢查足部有無危險因素,并妥善處理[8]。預防足部外傷： 指導病人不要赤腳走路，以防刺傷；外出時不可穿拖鞋，以免踢傷；剪趾甲時應沿著足趾甲平行修剪,不能剪向趾甲邊角的深部或剪得過分朝里。冬天禁用熱水袋,防止因周圍神經感覺遲鈍而燙傷。夏天禁止赤腳行走,防止堅硬物碰傷,誘發潰瘍。盡量減少足部小靜脈的穿刺機會,以保持皮膚的完整性。
1.5 腿部運動，促進足部血液循環:①座位運動：以筆直的姿勢坐在椅子上，將足跟抵住地板，盡量彎曲足趾后再伸直，將足跟(趾)抵住地板，盡量將足的前部往上翹，將足跟(趾)抵住地板抬起足往外翻，并再回復原位，抬起并伸直雙腿，彎曲及伸直雙腿，抬起伸直的腿用腳畫圓圈或寫數字，以上各動作重復做10次[9]。②站位提腳跟運動：將腳跟提起、放下，每次連續做20次。③甩腿運動：一只腳踩于一塊磚上，手扶椅子，前后甩動另一只腳，甩動10次后腳尖著地，踝關節順時針、逆時針方向轉動20次，然后再換另一只腳，重復作上述動作。上述方法在皮膚出現潰瘍或壞疽后禁止使用，避免傷口惡化。
2 糖尿病足的護理
2.1 評估病人有無足潰瘍的危險因素:①既往有足潰瘍史；②有神經病的癥狀（如足的麻木，感覺、觸覺、痛覺減退或消失）和（或）缺血性血管病變（如運動引起的腓腸肌疼痛或足發涼）；③神經病變的體征（足發熱、皮膚不出汗、肌肉萎縮，鷹爪樣趾，壓力點的皮膚增厚或胼胝形成，但足背動脈和血液充盈良好），和（或）周圍血管病變的體征（足發涼、皮膚發亮、變薄、足背動脈搏動減弱或消失和皮下組織萎縮）；④神經和（或）血管病變并不嚴重但有嚴重足畸形；⑤其他危險因素，如視力下降，膝髖或脊柱關節炎，鞋襪不適等；⑥個人因素，如社會經濟條件差，老年人或獨居生活，拒絕治療和護理等。
2.2 足部觀察與檢查:每日檢查病人雙足一次，評估四肢感覺、知覺,注意觀察局部皮膚有無紅腫,皮膚色澤及溫度,足背動脈的搏動和彈性。早期表現為肢體皮溫下降,足部發涼,上舉后變蒼白,下墜后發紫,靜脈充盈遲緩,肢體抬高45°1~2min后才出現淺靜脈充盈,足背動脈搏動消失,后期皮膚變薄、萎縮、趾甲增厚,最終出現潰瘍和感染,如進一步惡化最終導致壞疽[10]。檢查趾甲、趾間足、底部皮膚有無胼胝、雞眼、甲溝炎、甲癬，是否發生紅腫、青紫、水泡、潰瘍、壞死等損傷。
2.3 保持足部清潔，避免感染:由于糖尿病的病理生理改變,皮膚循環障礙使皮膚屏障防御能力下降,注意保持足部清潔干燥,每晚用溫水泡腳5~10min,水溫在40℃左右,用柔軟毛巾輕輕擦干足部皮膚。足部干燥,可用護膚油脂輕輕涂抹于足部表面皮膚，羊毛脂不可以常用，以免皮膚過度浸軟。皮膚瘙癢或腳癬切忌撓抓。
2.4 皮膚水泡的護理:糖尿病性水泡病是誘發肢端壞疽的危險因素,好發于四肢末端及循環不良的部位,一般為圓形或橢圓形,大小不一,處理不當易合并感染。保持水泡部清潔,對緊張性水泡避免切開,可在無菌操作下抽取滲液,預防繼發感染;對于小水泡一般不需抽液,可給予無菌紗布包扎,微循環改善后可自行吸收。水泡干枯后形成的痂皮,利用其保護作用可預防感染,任其自然脫落,切勿剝脫。
2.5 創面護理
2.5.1 感染傷的護理:對已經發生感染的患者,可采取局部滲液作細菌培養或藥敏試驗,根據結果選用抗生素,一般全身靜脈滴注抗生素,局部用生理鹽水10ml加胰島素10U加敏感抗生素混合液浸濕敷料敷于創面,每日用注射器抽上述混合液,將紗布滴濕2~3次,在肉芽組織生長并有治愈傾向時停止使用。對有感染的傷首先進行清創處理,清除壞死組織應以不損傷正常組織或不出血為宜。對于合并有化膿性感染的創面,可用封閉式全創面持續負壓引流,此方法效果好,創面愈合快。此外,應給予患者營養豐富易于消化的膳食,以增強抵抗力和組織修復能力[11]。
2.5.2 皮膚潰瘍的護理:對皮膚潰瘍者的局部護理應保持創面清潔,必要時蓋無菌紗布。如潰瘍面較大,用胰島素加生理鹽水均勻滴于創面,每日2次,10天1個療程。潰瘍面明顯縮小后改為每日1次,以加速潰瘍的愈合[12]。
2.6 心理護理:糖尿病為慢性終身性疾病,到目前為止還沒有治愈的可能,患者長期受疾病折磨,容易喪失治療信心。隨著對糖尿病的進一步了解及并發癥的出現,患者易過度緊張焦慮,表現為苦悶、焦慮、抑郁、焦躁不安。糖尿病足潰瘍、異味,使患者自尊心下降,依賴別人增加,社會支持減少,生活滿意度下降。因此醫務人員要關心體貼患者,深入了解患者的心理狀態,介紹同類患者康復的實例,指導患者建立有規律的生活,宣傳自我防護對控制病情的意義,盡量讓患者參與治療方案的確立,以調動患者的主觀能動性,使患者能平靜、樂意地接受治療,使治療效果達到最佳狀態[13]。
3 小結
本文概述了糖尿病足的預防及護理措施。同時，提高糖尿病人重視程度，尤其是有引起糖尿病足相關因素，對誘因持續存在的患者，更要進行相關知識宣傳和教育，開展糖尿病足預防和護理活動。這是對預防糖尿病足部潰瘍及壞死導致截肢有著十分重要的作用[14]。臨床護士或專科護士不僅要做好健康教育工作,而且要進行跟蹤評價,了解患者對糖尿病足知識的掌握程度,對不合格患者要反復講解、多次指導、重新評價,直到正確掌握為止。只有在患者充分掌握了正確的足部護理方法的基礎上,才能有效預防糖尿病足的發生,提高患者的生活質量[15]。
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篇6
Key words:artificial joint; infection; wear debris; prevention
人工關節置換術是嚴重關節疾病的一種有效的治療手段，近年來取得了很大的進展，但術后假體松動始終是臨床上存在并需要解決的問題。病人因關節松動導致疼痛，最終需要做翻修術，由于初次人工關節置換病人增長迅速，翻修的總人數亦明顯增加。因此防治松動是目前人工關節外科最重要的課題。臨床實踐表明，通過規范化操作預防感染、提高骨水泥技術、改進假體材料及設計減少磨損顆粒、注重手術技巧、個體選擇及生物相容性、應用藥物等，松動是可以延緩或預防的。
1 預防感染
人工關節置換術后出現感染是一種災難性的并發癥，一旦感染發生必然導致手術失敗，多數感染病例需要去除假體，二期再植入，個別病例需要行關節融合術甚至截肢。因此，預防術后感染是保證手術成功的關鍵。
1.1 危險因素 人工關節感染的危險因素較多。早在 1972年，Charnley就指出絕大多數的感染是由空氣污染所致，所以在潔凈手術室和層流凈化手術室中進行全關節置換手術比較安全。目前比較公認的危險因素有老年肥胖、類風濕關節炎、糖尿病、泌尿系感染、激素和免疫抑制劑的應用等，現在更多新的危險因素開始被臨床醫生所重視，如血液透析、血液病、侵入性的操作、關節置換術后切口引流的處理等[1]。張洪鳳[2]分析發生醫院切口感染的相關危險因素有：(1)患有原發慢性未治愈的疾病，如糖尿病等。(2)長期使用非甾體抗感染藥物、激素和免疫抑制劑。(3)層流設備未定期檢測、維修，造成術中空氣污染。(4)術后傷口引流不充分。(5)術后并發其他部位醫院感染。
1.2 常見細菌 傳統理論認為，骨關節感染75%～85%為金黃色葡萄球菌，10%為溶血性鏈球菌。國內有報道人工關節置換術后感染病例中革蘭陽性球菌占76%，其中表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌占45%，草綠色鏈球菌、D族溶血性鏈球菌和腸球菌等其他革蘭陽性球菌占14%[3]。王娜[4]等對36 例人工關節感染病例進行細菌學分析，其中金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌占所有細菌培養的58.3%，溶血性鏈球菌占2.8%，革蘭陰性桿菌比例也較高占30.7%，同時出現一例真菌感染。這說明人工關節置換術后感染的致病菌呈多元化、復雜化趨勢，為臨床的預防和治療帶來了困難。
楊朝君，等：人工關節松動的防治研究進展遼寧醫學院學報 2009年12月，30(6)1.3 圍手術期處理 根據林志雄、于楠生[5]的觀點，將預防措施分為術前、術中、術后。術前他們提倡：(1)正確估計感染病灶，對咽炎、甲溝炎、足癬等亦需徹底治療;(2)盡量縮短術前住院時間，降低交叉感染機率;(3)術前必須解決尿潴留問題，避免使用留置尿管造成的尿路感染;(4)術前常規使用抗生素，術前15 min 使用以保證有足夠的抗生素濃度。術中措施他們強調：(1)保持嚴格的無菌狀態;(2)無菌操作，盡量縮短手術時間;(3)術中常規送檢組織培養，以指導術后用藥。術后預防措施：(1)徹底止血，切口放置引流，24 h引流量小于50 mL可提前拔除引流。Peersncan[6] 報道，引流管放置時間過長也是感染危險因素之一;(2)留置尿管盡早拔除;(3)預防褥瘡;(4)術后抗生素應用7～12 d。術前術后應用抗生素是防止感染的重要因素。
根據上世紀90年代的資料統計，全髖關節置換術后的感染率為0.1%～1.0%，全膝關節置換術為1.0%～4.0%，而全肘關節置換術為4.0%～47.0%。通過術前、術中、術后的預防措施(如認真判斷手術指征、嚴格無菌操作、預防性使用抗生素等)，術后感染的發生率得到控制。德國學2004年的報道顯示該國術后總體感染率為0.5%～1.4%[7]。言湛軍等對123 例人工全髖置換患者術前預防性應用抗生素，術中嚴格無菌操作，徹底止血，術后2 根引流管引流，動態觀察血常規、血沉、C反應蛋白等指標。結果僅2 例發生感染，感染發生率為1.63%。因此減少手術創傷、嚴格無菌操作和周密的圍手術期處理是預防髖關節置換感染的有效方法[8]。
圍手術期預防性應用抗生素得到了多數學者的支持，認為這對防止人工關節置換術后感染是有效的。蔡谞等人提出術前1 h 至手術開始后靜脈應用抗生素可在髖關節假體植入的主要階段保持較高的術野血抗菌效能，從而有可能進一步減少術后感染的機會，但是不同抗生素的應用時機還應根據其藥代動力學的差異進行相應調整[9]。
1.4 抑制生物被膜的形成 人工關節置換術后感染與細菌生物被膜形成有關資料已被證實。生物被膜是引起關節置換感染的原因之一，多數關節置換術后感染是慢性感染，其始動環節是手術當中污染的細菌，這些細菌在假體表面黏附并形成生物被膜，被膜內細菌無法被殺滅，逐步發展成感染。生物被膜使感染治療困難，尤其是人工關節感染，如不取出假體并徹底清創，一般很難治愈。因此，抑制細菌在假體表面形成生物被膜對預防和治療人工關節置換術后感染具有價值。細菌黏附在假體表面是生物被膜形成的始動階段，也是最重要的階段，抑制細菌的黏附則可以抑制生物被膜形成，對于預防和治療關節置換術后感染具有重要意義[10]。Schildhauer等[11]發現金黃色葡萄球菌對不同金屬材料粘附能力有明顯差別，但表皮葡萄球菌對鉭、鈦、不銹鋼等材料的粘附性沒有明顯差別。郝立波等[12]通過體外實驗驗證RNAⅢ抑制肽(RIP)可以抑制表皮葡萄球菌對關節假體材料表面的粘附，如果與抗生素聯合應用可以起協同作用，對預防和治療感染非常有意義。
2 減少磨損顆粒的產生
巨噬細胞與磨損顆粒相互作用引起的假體周圍骨溶解是導致人工關節遠期松動失效的主要原因。因此通過改良假體材料和改進加工工藝以減少磨損顆粒的產生，可以防止假體松動。
2.1 金屬材料 在20世紀70年代中期以前，金屬與金屬(MOM)相關節的人工關節已經比較常見了，但是因為金屬杯臼的早期松動而逐漸被棄用，其主要原因是大量的鈷鉻合金磨損顆粒粘附和研磨引起部分骨溶解。到了80年代末期，人們認識到了聚乙烯磨損問題是人工關節晚期失敗的最主要原因，而隨著金屬材料和假體設計的改進，金屬—金屬假體的遠期松動率卻較低。因此，金屬—金屬假體重新得到重視。相對于金屬與聚乙烯(MOP) 相關節的人工關節，MOM顯示了良好的耐磨損性能。Anssian等[13]對比了市場上的MOM(Metasul)假體和MOP(Protasul)假體的摩擦學特性，發現MOM的穩態磨損率是MOP的1/100。Chan[14]等發現在MOM假體頭臼之間的空隙，以及接觸面積的粗糙程度，將直接影響假體的磨損情況。瑞士Sulzer公司推出的第二代MOM假體，增加了關節間隙，增強了金屬的硬度，并且引進了可恢復光滑平面的技術。其中增加關節間隙可以使股骨頭與髖臼關節間有足夠的空間，使得液體膜產生作用，同時又能清除關節內的所有碎屑。Lappalainen等[15]利用脈沖等離子弧焊技術在MOM表面進行了金剛石涂層試驗，發現涂層增加了MOM假體的耐磨損和耐腐蝕能力，且這種假體比傳統的聚乙烯對金屬和金屬對金屬假體產生的摩擦低100萬倍。MOM是目前人工假體很好的替代品，特別是對年輕人和活動量較多的病人，但是其可能導致體內金屬離子的濃度過高以及能否增加惡性腫瘤的發生率，目前尚無明確的定論，其長期的安全性是值得注意的。
2.2 聚乙烯材料 聚乙烯材料具有很好的生物相容性和耐磨能力強等優點，因此它被用于人工髖關節的髖臼內襯及人工膝關節墊片的制造。超高分子量聚乙烯與金屬頭的磨擦系數接近人體髖關節的磨擦系數，是目前最為廣泛的一種組合方式。但其磨損微粒所帶來的遠期骨溶解作用，仍是人工關節長期使用導致無菌性松動的最主要原因。超高分子量聚乙烯材料(UHMWPE)的抗摩擦能力明顯高于普通的聚乙烯材料，高度交聯的UHMWPE耐磨性明顯高于線性的UHMWPE，不同的交聯方法對UHMWPE的影響也不同。Mdkellop[16]等比較了不同條件下γ—射線照射的UHMWPE臼杯在髖關節模擬器上的磨損情況，證明在無氧條件下，通過γ—射線照射，可以引起UHMWPE分子間發生交聯，提高UHMWPE的耐磨性能約50%。高度交聯的UHMWPE仍是目前研究的重點。
2.3 生物陶瓷材料 生物陶瓷的硬度極高，抗磨損，當自身配對時，年磨損率在0.025～10 μm，是Charn1ey 型人工關節的1/8 000到 1/20。當陶瓷-聚乙烯配對時，磨損率也較金屬-聚乙烯小。Semlitsch證明，磨損40 μm，在金屬-聚乙烯需要70 小時，在陶瓷-聚乙烯需要800 小時，在陶瓷-陶瓷表面需要2 000小時。陶瓷表面為離子型結構，高負電荷，因而有親水性，可自[17]。同時，與液體的接觸角小，體液可以在其表面形成一層薄膜[18]，使關節面得到良好的，降低了摩擦系數。陶瓷磨損顆粒雖可誘導吞噬細胞產生與骨溶解有關的炎性介質，但其生物活性較低[19]，說明陶瓷具有良好的生物相容性。氧化鋯假體材料是近10余年來研制出的，它的主要優點是材料的韌性要比氧化鋁好，可進一步降低陶瓷材料碎裂的發生率。現代的陶瓷人工髖關節假體，在髖臼的設計上有一個半球形金屬殼，外表面有多孔的涂層，內面呈morse斜坡，可以嵌入陶瓷內襯，這樣就成功的解決了固定和耐磨的難題。
2.4 滾動式人工關節 近幾年基于滾動摩擦原理，有些學者提出了一種新的無聚乙烯滾動式人工關節設計思想。于仲嘉[20]等人通過改變人工髖關節主要摩擦副的運動方式，采用組織相容性好的標準型號的不銹鋼軸承，將運動幅度最大的在負重情況下行使的伸屈運動由滑動運動副改變為滾動運動副;人工關節相互滑動界面不采用高分子聚乙烯材料，避免聚乙烯磨損顆粒的產生。結果明顯減少假體磨損和松動，預期壽命經試驗測定超過15 年。滾動式人工關節假體設計由于沒有采用聚乙烯作為主要的摩擦件，從而完全避免了聚乙烯磨粒及其引起的生物毒性作用，為有效降低假體的遠期松動提供了新思路。
3 結 語
人工關節能緩解、消除疼痛，明顯改善關節功能。對年輕病人能使其從事基本正常的社會工作與活動，而對老年病人，能延續生命的同時提高生活質量。它極大地改善了關節疾病患者的生存狀態，但術后假體的感染及松動已成為手術失敗的最重要原因。在一定條件下，術后關節感染與假體松動相互促進，關節的磨損會在假體周圍形成界膜和微粒，這就為感染創造了條件;而關節周圍感染造成的骨破壞又是關節松動下沉的原因之一。因此，要減少上述并發癥的發生，必須考慮到各方面因素的影響，積極預防術后感染的發生，正確的術前術后處理，改進假體材料及設計減少磨損顆粒的產生，這將對延長假體使用壽命起到有益的作用。
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