引論：我們?yōu)槟砹?3篇臨床論文范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時(shí)的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。

篇1

1.3填補(bǔ)兒科臨床實(shí)訓(xùn)教材的空缺、凸顯高職教育的職業(yè)特點(diǎn)針對(duì)目前實(shí)訓(xùn)教學(xué)脫離臨床工作過程的實(shí)際，提出突出職業(yè)能力培養(yǎng)，院校合作中基于典型工作任務(wù)開發(fā)實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目的思路、方法及實(shí)施途徑，實(shí)現(xiàn)實(shí)訓(xùn)教學(xué)過程與工作過程的對(duì)接與融合。依照國家教學(xué)計(jì)劃，教材內(nèi)容對(duì)接職業(yè)崗位標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)臨床崗位技能要求的變化，在現(xiàn)有教材基礎(chǔ)上開發(fā)具有補(bǔ)充性、更新性和延伸性的兒科臨床技能實(shí)訓(xùn)教材，依托臨床研發(fā)適應(yīng)新興產(chǎn)業(yè)、新職業(yè)和新崗位的校本教材，對(duì)推進(jìn)我院職業(yè)教育有著長遠(yuǎn)的意義。

1.4可以創(chuàng)新教學(xué)方式推進(jìn)討論式、探究式、協(xié)作式和自主學(xué)習(xí)，強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)方式的工作過程導(dǎo)向。

1.5增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)的能力，發(fā)揮學(xué)生的主導(dǎo)作用實(shí)訓(xùn)校本教材開發(fā)可以緩解或解決我院兒科臨床技能實(shí)訓(xùn)過程中學(xué)生多、教師少、實(shí)訓(xùn)室不夠等之間的矛盾，學(xué)生可以隨時(shí)根據(jù)自己的需求到實(shí)訓(xùn)室按視頻、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)進(jìn)行相應(yīng)實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)的能力，發(fā)揮其主導(dǎo)作用。“技能實(shí)訓(xùn)”校本教材是針對(duì)學(xué)生的實(shí)際需要而開發(fā)的課程，其可以而且能夠滿足學(xué)生個(gè)性發(fā)展的需要。校本教材的開發(fā)有利于學(xué)生的就業(yè)，職業(yè)教育是就業(yè)導(dǎo)向教育，為學(xué)生就業(yè)服務(wù)，促進(jìn)學(xué)生就業(yè)是職業(yè)教育的重要價(jià)值取向。

1.6推進(jìn)和完善我院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系的建設(shè)可以促進(jìn)兒科學(xué)精品課程的建設(shè)，促進(jìn)雙師型教師隊(duì)伍的建設(shè)，更清楚地認(rèn)識(shí)職業(yè)教育在經(jīng)濟(jì)文化等方面所具有的輻射功能，研究其的現(xiàn)實(shí)意義顯而易見。

2兒科臨床實(shí)訓(xùn)校本教材開發(fā)研究的思路

多年來，眾多學(xué)者在該領(lǐng)域孜孜不倦的研究和進(jìn)行相關(guān)資料的收集整理，為本課題的研究準(zhǔn)備了必要的條件，而前人研究中存在的薄弱環(huán)節(jié)和未涉及處則需要充實(shí)和填補(bǔ)。我們以青海省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)崗位需求和工作任務(wù)為主要考察對(duì)象，力求院校結(jié)合，主要包括以下五個(gè)方面[3]：第一，分析臨床崗位工作過程，歸納典型工作任務(wù)，創(chuàng)新實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目。針對(duì)臨床崗位技能需求的變化，在現(xiàn)有兒科學(xué)教材基礎(chǔ)上依托醫(yī)療新興產(chǎn)業(yè)、新職業(yè)和新崗位研發(fā)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急需的、實(shí)用的、針對(duì)性強(qiáng)的、與臨床崗位標(biāo)準(zhǔn)接軌的創(chuàng)新兒科臨床技能實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目。積極建立實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目庫、案例庫，增強(qiáng)教學(xué)過程的實(shí)操性。第二，分析典型工作任務(wù)，參照臨床職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和職業(yè)資格認(rèn)證要求，確定實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目能力目標(biāo)、知識(shí)目標(biāo)和素質(zhì)目標(biāo)。第三，行業(yè)專家指導(dǎo)，院校合作開發(fā)實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目，將知識(shí)、技能、態(tài)度有效融合，落實(shí)學(xué)生職業(yè)能力的培養(yǎng)。第四，編寫適合我院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的特色校本實(shí)訓(xùn)教材，并制作配套的操作視頻。滿足學(xué)生、基層醫(yī)生的各種教學(xué)和學(xué)習(xí)需求。第五，創(chuàng)新教學(xué)方式，推進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，強(qiáng)化臨床實(shí)踐教學(xué)方式的工作過程導(dǎo)向。實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)從實(shí)踐中來，選取臨床的典型工作任務(wù)進(jìn)行處理，學(xué)生模擬真實(shí)的職業(yè)情境，參與到工作任務(wù)過程中來，按照臨床的操作模式，完成實(shí)訓(xùn)任務(wù)，實(shí)現(xiàn)實(shí)訓(xùn)的過程就是臨床實(shí)際工作的過程，以達(dá)到強(qiáng)化操作技能的目的。

3擬解決的關(guān)鍵問題

3.1填補(bǔ)我院兒科臨床技能實(shí)訓(xùn)教材的空白；滿足兒科實(shí)訓(xùn)教學(xué)的需求。凸顯職業(yè)特色，為學(xué)生搭建就業(yè)的快捷平臺(tái)。

3.2緩解或解決實(shí)訓(xùn)過程中學(xué)生多、教師少、實(shí)訓(xùn)室不夠等之間的矛盾。學(xué)生可以隨時(shí)根據(jù)自己的需求到實(shí)訓(xùn)室按視頻、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)進(jìn)行相應(yīng)實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)的能力，發(fā)揮學(xué)生的主體作用。對(duì)學(xué)生職業(yè)能力培養(yǎng)和職業(yè)素養(yǎng)養(yǎng)成起到明顯促進(jìn)作用，使學(xué)生的綜合素質(zhì)得到有力提升，滿足基層醫(yī)療崗位需求。

篇2

一、對(duì)象與方法

1．1調(diào)查對(duì)象。2008年8月至2009年6月在我院完成內(nèi)科實(shí)習(xí)的66名醫(yī)學(xué)本科生。

1．2調(diào)查內(nèi)容。結(jié)合我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的實(shí)習(xí)特點(diǎn)，根據(jù)影響實(shí)習(xí)效果的可能因素制定相關(guān)調(diào)查問卷，共66項(xiàng)內(nèi)容。

1．3調(diào)查方法。以班會(huì)形式召集學(xué)生，統(tǒng)一講解填表方法和注意事項(xiàng)，以不記名方式現(xiàn)場(chǎng)填表、收集問卷。

1．4統(tǒng)計(jì)分析。每份調(diào)查表均錄人Excel2003，采用百分率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

二、結(jié)果與分析

回收問卷66份，其中漏填項(xiàng)目在5個(gè)以上或所有選擇都相同者被視為無效問卷。按實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)、實(shí)習(xí)質(zhì)量及影響因素、對(duì)臨床教學(xué)管理的看法、對(duì)出科考核的看法、對(duì)臨床技能訓(xùn)練的看法6部分進(jìn)行匯總。

2．1學(xué)習(xí)態(tài)度。66．7％的學(xué)生認(rèn)為實(shí)習(xí)的好壞對(duì)自己將來的工作有很大影響；77．3％注重個(gè)人能力的培養(yǎng)，能主動(dòng)學(xué)習(xí)；92．4％進(jìn)人臨床科室實(shí)習(xí)前會(huì)預(yù)習(xí)該科的常見病、多發(fā)病；93．9％在實(shí)習(xí)結(jié)束后會(huì)復(fù)習(xí)；68．2％實(shí)習(xí)中能虛心求教。總體說，實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)態(tài)度積極端正。學(xué)習(xí)態(tài)度是導(dǎo)致實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)成績(jī)和實(shí)踐工作能力不同的重要原因之一。積極進(jìn)步的學(xué)習(xí)態(tài)度能提供學(xué)習(xí)動(dòng)力。

2．2醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)。90．9％的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)，說明我院醫(yī)學(xué)生已意識(shí)到僅學(xué)好專業(yè)課不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會(huì)的需要；他們希望接受的人文素質(zhì)教育內(nèi)容包括醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)法律等。68．2％的學(xué)生認(rèn)為與患者溝通有困難且影響到工作。引起與患者溝通困難的原因有缺乏醫(yī)患溝通技巧(69．7％)，醫(yī)患雙方不信任(60．6％)，文化、方言等差異無法理解患者的描述(53．O％)等。84．8％的學(xué)生能辨識(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)行為的對(duì)錯(cuò)且自覺遵守；78．8％對(duì)病人有責(zé)任感。這種責(zé)任感在醫(yī)德培養(yǎng)中若得到恰當(dāng)引導(dǎo)、培養(yǎng)，最終將使治病救人的職業(yè)道德觀念形成道德習(xí)慣。

2．3實(shí)習(xí)質(zhì)量及影響因素。78．8％的學(xué)生認(rèn)為已輪轉(zhuǎn)科室相關(guān)專業(yè)的知識(shí)和能力的掌握程度基本達(dá)到實(shí)綱要求；經(jīng)過輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，對(duì)于該科常見病、多發(fā)病，10．6％能獨(dú)立處理且處理較好，51．5％認(rèn)為處理能力一般，37．9％尚需教師指導(dǎo)；影響實(shí)習(xí)質(zhì)量的因素依次是教師水平(83．3％)、考研準(zhǔn)備(57．6％)、學(xué)校和醫(yī)院的管理制度(31．8％)及醫(yī)患關(guān)系(28．8％)，還有少數(shù)學(xué)生認(rèn)為是個(gè)人自律性等。53．0％的學(xué)生認(rèn)為在內(nèi)科實(shí)習(xí)接觸的常見病病種和大綱要求掌握的不大一致，部分疾病臨床上接觸不到。引起不一致的原因依次是科室特色醫(yī)療的影響(56．1％)、醫(yī)院對(duì)收治住院病人的限制(36．4％)及疾病譜的變化(36．4％)。影響實(shí)習(xí)質(zhì)量的因素是多方面的，通過深人調(diào)查、客觀總結(jié)這些影響實(shí)習(xí)的負(fù)面因素，才能對(duì)癥下藥地制定政策、疏導(dǎo)矛盾。

2．4對(duì)臨床教學(xué)管理的看法。64．5％的學(xué)生認(rèn)為內(nèi)科臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的管理很好，14．3％和21．2％的認(rèn)為一般和不夠嚴(yán)格；59．1％的學(xué)生對(duì)醫(yī)院對(duì)I臨床實(shí)習(xí)帶教教師的考核管理滿意，但37．9％的認(rèn)為不夠嚴(yán)格，應(yīng)加強(qiáng)管理。提示在強(qiáng)化學(xué)生管理和考核的同時(shí)更應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)教師的考評(píng)管理。學(xué)生對(duì)教師的建議是多與學(xué)生溝通交流、尊重關(guān)心實(shí)習(xí)生、主動(dòng)講授知識(shí)介紹經(jīng)驗(yàn)。

2．5對(duì)出科考核的看法。63．6％的學(xué)生重視臨床實(shí)習(xí)中的階段性小出科考核；66．7％認(rèn)為小出科考核的形式合理；68．2％認(rèn)為小出科考核有利于促進(jìn)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的提高，幫助最大的依次是體格檢查技能(75．8％)、臨床思維能力(68．2％)、總結(jié)分析歸納病史(66．7％)、醫(yī)學(xué)理論知識(shí)(60．6％)。84．8％的學(xué)生希望實(shí)踐技能考核中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)。

2．6對(duì)臨床技能訓(xùn)練的看法。學(xué)生對(duì)在實(shí)習(xí)中病歷采集書寫能力、基本操作技能、體格檢查、醫(yī)患溝通能力、臨床思維及解決問題能力訓(xùn)練的滿意度分別為54．5％、48．5％、45．5％、43．9％及42．4％；認(rèn)為最需要加強(qiáng)的比率分別是22．7％、42．4％、53．0％、60．6％及63．6％。滿意度和加強(qiáng)訓(xùn)練的調(diào)查結(jié)果基本一致，學(xué)生對(duì)臨床思維、醫(yī)患溝通能力、體格檢查和動(dòng)手操作能力訓(xùn)練的滿意度低，有待進(jìn)一步加強(qiáng)。59．1％的學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)中臨床病例討論的次數(shù)及質(zhì)量滿意，15．2％的不滿意，不滿意的原因是認(rèn)為次數(shù)少。

三、建議與思考

3．1總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善出科考核工作

考試是反應(yīng)教學(xué)質(zhì)量的客觀指標(biāo)，多年來教育一貫注重理論考試，高分低能，與醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)實(shí)踐性不吻合。醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)期間需在不同科室輪轉(zhuǎn)，出科考試方式對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)目標(biāo)和學(xué)習(xí)方法有著積極的指導(dǎo)作用。為了評(píng)價(jià)學(xué)生以臨床能力為核心的綜合能力，并對(duì)臨床教學(xué)進(jìn)行反饋、改進(jìn)，特對(duì)出科考試進(jìn)行了改革。每結(jié)束一個(gè)科室的輪轉(zhuǎn)都進(jìn)行嚴(yán)格的階段性出科考核，內(nèi)容除包括理論筆試外，還涵蓋床邊問診和查體、病例答辯、病歷書寫等：教師挑選一典型病人，讓實(shí)習(xí)生模擬接診這位病人從問診到提出初步診療方案的全過程，教師根據(jù)病例提問學(xué)生；整個(gè)過程教師現(xiàn)場(chǎng)打分并點(diǎn)評(píng)。各科輪轉(zhuǎn)完后再增加胸穿、腹穿等臨床操作及綜合病例分析。這樣，既達(dá)到了臨床綜合素質(zhì)考核的目的，學(xué)生又得到了教師的指導(dǎo)。

3．2解決問題，提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)水平

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1臨床病案

1.1虛寒型

2003年3月24日，水岔村王某飼養(yǎng)的5歲經(jīng)產(chǎn)母牛，產(chǎn)第三胎犢牛后，時(shí)過12h后仍無胎衣排出。患牛精神沉郁，紅腫、膨大，流出淡紅色和白色液體，舌淡白而滑，脈細(xì)而數(shù)，體溫38℃。以活血化瘀、溫經(jīng)止痛為治則，方用加味生化湯：當(dāng)歸100g，益母草、黨參、川芎各60g，二花、王不留行各40g，炮姜、炙草各30g，共研細(xì)末，開水沖，待溫后對(duì)黃酒200mL灌服。灌藥后約1.5h，該牛頻頻努責(zé)，排出胎衣。

1.2寒型

2001年11月4日，羅莊村王某飼養(yǎng)的體重約270kg、9歲經(jīng)產(chǎn)母牛產(chǎn)犢13h后，部分胎衣還是由舊鞋吊著，表現(xiàn)頻頻努責(zé)，從排出紅褐色液體，氣味腥臭；舌苔白滑，脈沉遲，耳鼻發(fā)涼，形寒肢冷；體溫38℃，心跳48次。以活血行滯、溫經(jīng)止痛為治則，方用生化湯和失笑散加減：當(dāng)歸100g，川芎、桃二、益母草各60g，蒲黃、五靈指、肉桂、制附子各40g，炮姜、王不留行各30g，炙草20g，共研末開水沖，待溫調(diào)黃酒300mL灌服，患畜灌藥后約10min努責(zé)呈現(xiàn)間歇性，約2h后拱背努責(zé)，持續(xù)15min左右全部排除胎衣。

1.3氣血虛衰型

2002年5月12日，大灘村趙某飼養(yǎng)的8歲母牛產(chǎn)犢12h后不見胎衣完全排出，只有部分胎衣在外用鞋只垂吊。該牛體瘦毛焦，行走無力，不時(shí)努責(zé)；口色淡白，脈象細(xì)弱。以補(bǔ)益氣血、活血化瘀為治則。方用：當(dāng)歸100g，川芎、丹參、益母草、黨參、黃芪、芡實(shí)、白術(shù)各80g，炮姜、生草各30g共研末開水沖，待溫調(diào)黃酒250mL灌服。灌藥2h后，該牛拱背努責(zé)，排出全部胎衣。

1.4血虛發(fā)熱型

2002年5月16日，水泉村楊某飼養(yǎng)的母牛產(chǎn)犢后不見胎衣排出。該牛膘情中等，頻頻努責(zé)。鼻鏡干燥，口色赤紅，脈細(xì)數(shù)，體溫40.6℃，脈博26次/min。初診為胎衣滯留并伴有炎癥，以活血化瘀、清熱解毒為治則。

方用：當(dāng)歸100g，川芎、丹參、蒲公英、生地、二花、益母草、知母、黃柏各60g，生草20g，共研末開水沖，待溫灌服后40min排出胎衣，再用一劑痊愈。

2討論

（1）胎衣不下多因母畜營養(yǎng)不良，或勞役過度或產(chǎn)程過長，使氣血耗損，胎宮弛緩，胎衣滯留，多屬血虧氣損偏寒癥。

（2）生化湯是治療產(chǎn)后諸癥的名方之一，本方癥為產(chǎn)后惡露不行，瘀血內(nèi)阻所致。《醫(yī)碥》說“血屬陰類，排陽不運(yùn)”，故治大法當(dāng)以溫化為主。本方重用當(dāng)歸補(bǔ)血活血、祛瘀止痛，為主藥；川芎活血行氣止痛，為輔藥；桃仁活血祛瘀；炮姜溫經(jīng)為佐藥；炙草調(diào)和諸藥，黃酒助藥力，活血脈為使藥。合而成方，可使瘀去新生、寒散痛止。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本方用于產(chǎn)后，能加速子宮復(fù)原，減少宮縮腹痛，并有促進(jìn)乳汁的分泌作用。

（3）根據(jù)臨床寒、熱、虛、實(shí)及夾雜癥狀，辨證施治，若患畜年老體衰，神疲食少，可加黨參、黃芪、白術(shù)以補(bǔ)中健脾。形寒肢冷、脈沉遲，可加肉桂、制附子以溫中。惡露不盡，體溫升高，宜加益母草、二花、黃芩、蒲公英、知母、黃柏以清熱解毒。脈道不利，惡露不行，宜加失笑散以疏通血脈。伴有腹脹加菜服子、厚樸以消食行氣。本方雖為產(chǎn)后瘀痛的常用方，其性偏溫，屬血熱型病案當(dāng)慎用。

3參考文獻(xiàn)

[1]黎玉，申玉華.生化湯的臨床應(yīng)用及研究概況[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007（6）：123-125.

[2]趙凡.牛胎衣不下的防治[J].中國牛業(yè)科學(xué)，2007（2）：88-89.

[3]佚名.胎衣不下的病因及治療措施[J].農(nóng)村養(yǎng)殖技術(shù)，2006（24）：23.

[4]井長龍，何麗.中西醫(yī)結(jié)合辨證施治牛胎衣不下[J].黑龍江畜牧獸醫(yī)，2005（8）：61.

[5]張鳳杰，沈維力.應(yīng)用“加味生化湯”治療牛產(chǎn)后惡露不下[J].中國草食動(dòng)物，2007（1）：13.

[6]李云.加減生化湯治奶牛胎衣不下[J].甘肅畜牧獸醫(yī)，2006（3）：30-31.

[7]馬衛(wèi)東，秦忠.生化湯加未治療產(chǎn)后惡露不絕42例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（18）：2541-2542.

篇4

1.1臨床實(shí)習(xí)管理組織的建立及帶教教師的選拔

1.1.1按分級(jí)管理的原則，建立了三級(jí)護(hù)理教學(xué)管理體系一級(jí)管理組織，由主管教學(xué)的院長、教學(xué)辦公室主任組成，負(fù)責(zé)教學(xué)工作的宏觀管理；二級(jí)管理組織，由教辦分管護(hù)理教學(xué)干事、護(hù)理部教學(xué)干事組成，主要職責(zé)是制定總實(shí)習(xí)計(jì)劃和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期指導(dǎo)、督促檢查；三級(jí)管理組織，由各科室護(hù)士長、帶教教師組成，負(fù)責(zé)本科室護(hù)生實(shí)習(xí)計(jì)劃的制定和實(shí)施。

1.1.2帶教教師的選拔臨床帶教質(zhì)量的高低，關(guān)鍵在于帶教教師的自身素質(zhì)［1］。因此，我院嚴(yán)格掌握帶教教師的任職條件，帶教教師須滿足以下條件。（1）大專畢業(yè)3年以上，具有較為豐富的專業(yè)理論知識(shí)和一定的帶教能力；（2）熱愛護(hù)理教學(xué)，作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)；（3）具有良好職業(yè)道德、較強(qiáng)表達(dá)能力及交流溝通能力，熟悉和掌握實(shí)綱、實(shí)習(xí)計(jì)劃、護(hù)生量化指標(biāo)及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)；（4）勤奮好學(xué)，能用新理論、新技能和現(xiàn)代護(hù)理觀指導(dǎo)臨床教學(xué)。

1.2實(shí)習(xí)計(jì)劃與量化指標(biāo)的制定

1.2.1實(shí)習(xí)計(jì)劃和量化指標(biāo)實(shí)習(xí)計(jì)劃是教學(xué)活動(dòng)的向?qū)Ш托袨橹改希墙虒W(xué)目標(biāo)和效果評(píng)價(jià)的依據(jù)。制定出不同的實(shí)習(xí)計(jì)劃和量化指標(biāo)：（1）中專學(xué)生以掌握整體護(hù)理觀、人際交流技巧、護(hù)理基本知識(shí)、基本理論、基本技能，完成中專實(shí)習(xí)量化指標(biāo)為主；（2）大專學(xué)生以掌握整體護(hù)理理論、護(hù)理程序的工作方法、對(duì)患者及家屬實(shí)施健康教育計(jì)劃，完成大專實(shí)習(xí)量化指標(biāo)為主；（3）實(shí)習(xí)科室在護(hù)生實(shí)習(xí)結(jié)束前必須進(jìn)行專科理論及護(hù)理技術(shù)操作考試。

1.2.2帶教教師擬定科內(nèi)實(shí)習(xí)計(jì)劃帶教教師根據(jù)教學(xué)辦公室的總體要求擬定本科實(shí)習(xí)計(jì)劃，設(shè)立教學(xué)目標(biāo)，做到有的放矢，并將計(jì)劃上交教辦，制定計(jì)劃時(shí)需注意明確：（1）實(shí)習(xí)目的和目標(biāo)；（2）完成目標(biāo)所用的技術(shù)；（3）項(xiàng)目評(píng)價(jià)，對(duì)學(xué)生實(shí)習(xí)、科室?guī)Ы糖闆r進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3實(shí)習(xí)質(zhì)量的管理

1.3.1按計(jì)劃開展帶教工作要求各科室嚴(yán)格按照實(shí)綱及實(shí)習(xí)計(jì)劃、實(shí)習(xí)目標(biāo)，對(duì)護(hù)生進(jìn)行帶教和管理。

1.3.2帶教教師指導(dǎo)及督促檢查以下內(nèi)容（1）采用啟發(fā)式的教學(xué)方法對(duì)護(hù)生進(jìn)行指導(dǎo)，科室通過教學(xué)查房、專科疾病知識(shí)講座、早交班、危重患者床旁提問等形式，護(hù)生輪流擔(dān)任責(zé)任組長。（2）調(diào)動(dòng)護(hù)生主觀能動(dòng)性，讓護(hù)生對(duì)各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量進(jìn)行自查、互查、教師督查后講評(píng)。（3）每輪護(hù)生實(shí)習(xí)結(jié)束前由護(hù)士長及帶教教師召開護(hù)生實(shí)結(jié)會(huì)。

1.3.3護(hù)理教學(xué)組對(duì)護(hù)生實(shí)習(xí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)抽查（1）抽查護(hù)生對(duì)分管患者生理、心理、社會(huì)情況評(píng)估了解程度；（2）對(duì)護(hù)生護(hù)理技術(shù)操作過程質(zhì)量進(jìn)行檢查；（3）將患者及家屬對(duì)護(hù)生的服務(wù)態(tài)度及溝通能力等情況進(jìn)行反饋；（4）詢問護(hù)生對(duì)教師帶教情況、方法進(jìn)行反饋。

1.3.4教辦組織召開教學(xué)情況聯(lián)系會(huì)（1）通過召開帶教教師聯(lián)系會(huì)，了解各實(shí)習(xí)科室教學(xué)計(jì)劃實(shí)施情況、存在的問題，提出改進(jìn)措施；（2）通過召開學(xué)生組長聯(lián)系會(huì)，收集學(xué)生對(duì)帶教教師的工作態(tài)度、能力和教學(xué)計(jì)劃實(shí)施的意見和建議，對(duì)教學(xué)有益的意見和建議立即采納，存在的問題及時(shí)采取對(duì)策。

1.3.5實(shí)結(jié)及教學(xué)質(zhì)量評(píng)比（1）實(shí)結(jié)：護(hù)理教學(xué)組針對(duì)本輪護(hù)生實(shí)習(xí)情況、存在的問題、改進(jìn)措施進(jìn)行總結(jié)；（2）教學(xué)質(zhì)量管理主要通過實(shí)習(xí)結(jié)束前的理論和臨床操作考核，結(jié)合教學(xué)辦公室、護(hù)理教學(xué)組檢查情況和各病區(qū)教學(xué)資料記錄情況等進(jìn)行教學(xué)質(zhì)量評(píng)審，根據(jù)評(píng)審結(jié)果評(píng)出帶教先進(jìn)科室和優(yōu)秀帶教教師，并給予獎(jiǎng)勵(lì)。

2效果

2.1促進(jìn)了帶教教師教學(xué)理念的轉(zhuǎn)變教師用現(xiàn)代護(hù)理觀指導(dǎo)學(xué)生，保證了護(hù)理教學(xué)質(zhì)量；由于教師做到了尊重、鼓勵(lì)、支持學(xué)生，從而減少了護(hù)生的焦慮心理，加快了護(hù)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性和角色轉(zhuǎn)變。

2.2提高了教師綜合素質(zhì)和帶教水平在實(shí)施實(shí)習(xí)計(jì)劃過程中要求教師必須掌握教學(xué)大綱、實(shí)習(xí)計(jì)劃以及量化指標(biāo)的考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，教師們自覺提高自身素質(zhì)及專科理論水平，采用啟發(fā)式的教學(xué)方法指導(dǎo)學(xué)生，保證了教學(xué)效果，達(dá)到了教學(xué)相長的目的。

2.3提高了學(xué)生的綜合能力注重學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)及人際交流技巧的訓(xùn)練。在實(shí)習(xí)過程中培養(yǎng)了整體護(hù)理觀念，提高了理論聯(lián)系實(shí)際、運(yùn)用護(hù)理程序工作方法以及判斷問題、解決問題和獨(dú)立工作的能力。護(hù)生由被動(dòng)接受轉(zhuǎn)為主動(dòng)參與，有效地激發(fā)了護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣［2］。

通過加強(qiáng)護(hù)理臨床實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)的管理，使臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量得到保證,護(hù)生的綜合能力及服務(wù)質(zhì)量較前有明顯提高，同時(shí)也增強(qiáng)了教師的教學(xué)意識(shí),提高了她們的自身素質(zhì)和知識(shí)結(jié)構(gòu)，發(fā)表臨床護(hù)理教學(xué)論文的篇數(shù)也明顯增加。

3存在的問題

（1）醫(yī)院的護(hù)理基礎(chǔ)條件影響教學(xué)質(zhì)量及教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，把學(xué)生當(dāng)成勞動(dòng)力使用，如學(xué)習(xí)期間頂班等。（2）目前臨床護(hù)理人員普遍缺編，致使帶教教師在工作中承擔(dān)了多種角色，因而使臨床教學(xué)質(zhì)量的管理受到了一定程度的影響。

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臨床資料

1一般資料

本組16例，男性11例，女性5例；年齡20～72歲，平均年齡52歲，>50歲以上6例。道路交通傷10例，墜落傷4例，其他外傷2例。入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)13～15分3例，9～12分7例，6～9分2例，3～6分4例。首次CT時(shí)間：傷后0.5~3小時(shí)8例，3~12小時(shí)4例，12~24小時(shí)4例。首次CT掃描正常5例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，腦挫裂傷伴點(diǎn)狀出血4例，顱骨骨折5例。傷后24小時(shí)內(nèi)復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)血腫12例，72小時(shí)3例，超過3天1例。其中2例于開顱血腫清除術(shù)后24小時(shí)內(nèi)對(duì)側(cè)又出現(xiàn)血腫。復(fù)查CT出現(xiàn)DTIH而病情無明顯變化3例；意識(shí)清楚，訴頭痛加重，伴惡心、嘔吐4例；GCS評(píng)分下降8例；其中一側(cè)瞳孔散大4例，雙側(cè)瞳孔散大2例。

2治療與結(jié)果

本組手術(shù)治療13例，保守治療6例。其中行開顱血腫清除術(shù)8例，清除血腫并去骨瓣減壓5例。經(jīng)治療，患者恢復(fù)良好7例，中殘5例，重殘2例，死亡2例。

討論

發(fā)生機(jī)制(1)腦挫裂傷后局部腦血管痙攣、缺血、缺氧，血管壁繼發(fā)性受損破裂出血，形成DTIH[1]。本組4例首次CT僅發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷伴點(diǎn)狀出血，后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)DTIH。(2)顱骨骨折時(shí)，由于顱內(nèi)壓高及顱骨與硬腦膜黏連不易分開等原因，首次CT未發(fā)現(xiàn)血腫，但由于過早大劑量使用脫水劑甘露醇，或由于開顱手術(shù)處理欠妥，導(dǎo)致顱內(nèi)壓迅速下降，壓力填塞效應(yīng)減輕或消除，可能致已破損的血管和板障出血引起DTIH。本組2例首次CT僅見顱骨骨折，在使用甘露醇2~6小時(shí)后很快形成巨大硬膜外血腫。2例開顱術(shù)后顱壓降低明顯，24小時(shí)內(nèi)對(duì)側(cè)出現(xiàn)血腫。(3)凝血功能障礙：對(duì)因凝血因子缺乏或異常而致全身凝血功能障礙者，外傷后易加重或繼發(fā)出血，形成新的血腫。本組2例凝血功能障礙患者均于傷后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)遲發(fā)性血腫。

注意事項(xiàng)(1)觀察意識(shí)狀態(tài)。意識(shí)變化是顱腦損傷患者最常見的變化之一，正確識(shí)別意識(shí)障礙的程度，對(duì)患者的治療、預(yù)后都有較大參考價(jià)值。意識(shí)障礙加重，提示顱內(nèi)病變加重，本組7例意識(shí)障礙加重，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫。(2)觀察瞳孔。瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，意識(shí)障礙加重，提示顱內(nèi)壓增高，本組4例病人瞳孔散大，復(fù)查CT均證實(shí)顱內(nèi)遲發(fā)出血。(3)生命體征、四肢活動(dòng)的觀察。生命體征變化，即病情變化。如血壓升高，脈搏慢，呼吸深慢，提示顱內(nèi)高壓。肢體活動(dòng)障礙，局灶性體征和偏癱出現(xiàn)，均示病情改變，都應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT，注意并發(fā)DTIH。為了更好地防治DTIH，在常規(guī)治療顱腦損傷患者的基礎(chǔ)上我們建議：(1)要詳細(xì)了解患者受傷部位及下一步出現(xiàn)的問題，做到心中有數(shù)。除腦疝征象外，對(duì)輕、中度高危患者需脫水治療，在12小時(shí)內(nèi)采用小劑量甘露醇脫水，避免強(qiáng)力脫水，同時(shí)使用止血藥物。(2)對(duì)外傷后或顱腦術(shù)后患者忌頭低位，以免增加顱內(nèi)出血。(3)患者翻身時(shí)動(dòng)作輕柔、緩慢，頭部轉(zhuǎn)動(dòng)幅度不宜太大，以免頭造成腦組織移位，過度牽拉血管致撕裂出血。

治療體會(huì)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的治療包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。對(duì)癥狀輕、血腫小的患者采取非手術(shù)治療，包括氧療、止血、降顱壓、激素、預(yù)防感染、腦保護(hù)劑的應(yīng)用。對(duì)幕上血腫>30ml，中線結(jié)構(gòu)移位>1cm，后顱窩血腫量>10~15ml，出現(xiàn)腦疝或腦疝的早期表現(xiàn)患者，應(yīng)及早采取顱內(nèi)血腫清除術(shù)和(或)去骨瓣減壓術(shù)。DTIH患者的預(yù)后差，文獻(xiàn)報(bào)道死亡率高達(dá)25%~55%[2]。降低遲發(fā)性顱內(nèi)血腫病死率和致殘率關(guān)鍵在于及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，對(duì)占位效應(yīng)明顯者應(yīng)盡早手術(shù)，及時(shí)清除血腫，以解除腦受壓。

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1.2常用注射劑的指導(dǎo)

在兒童疾病的治療中，往往因?yàn)椴∏樾枰蚩诜苿┮缽男圆罡臑槭褂米⑸鋭渲薪^大多數(shù)為靜脈滴注。而兒童靜脈滴注最重要的是掌握補(bǔ)液的原則，作為臨床藥師必須完全掌握兒童的補(bǔ)液原則，兒童補(bǔ)液要綜合考慮溶媒、滲透壓和液體總量，從而維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，需要熟記各種Na+、K+、Cl-等不同離子溶液的滲透壓，計(jì)算其張力，當(dāng)然這是一個(gè)需要長時(shí)間積累的過程。

2與兒科特殊疾病相結(jié)合的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

掌握這些常規(guī)藥物的使用方法當(dāng)然是不夠的，綜合性醫(yī)院的兒科涉及的病種比較多，需要掌握的知識(shí)面更廣。在我們醫(yī)院就診的患兒中，呼吸道、胃腸道疾病占大多數(shù)，其他病種也比較多，我們結(jié)合疾病特點(diǎn)進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。下面列舉幾個(gè)例子：

2.1兒童哮喘和慢性咳嗽的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

兒童哮喘又稱哮喘病，是一種由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。在兒童病例中，主要為變應(yīng)性炎癥，這種慢性炎癥是導(dǎo)致患兒氣道高反應(yīng)性的主要因素。對(duì)易感者，此類炎癥可引起不同程度的廣泛的可逆性氣道阻塞癥狀。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，可經(jīng)治療緩解或自行緩解，其氣道具有對(duì)刺激物的高反應(yīng)性。慢性咳嗽指咳嗽持續(xù)4周以上的非特異性咳嗽，最常見的原因是：①咳嗽變異性哮喘（Coughvariantasthma,CAV），應(yīng)按照哮喘治療；②上氣道咳嗽綜合征（Upperairwaycoughsyn－drome,UACS）包括過敏性鼻炎、腺樣體肥大、鼻竇炎等；③感染后咳嗽（Postinfectiouscough,PIC）；④胃食管反流性咳嗽（Gas－troesophagealrefluxcough,GERC）；慢性咳嗽與哮喘一樣需要長期治療，病因不同治療時(shí)間不同。在哮喘和慢性咳嗽的治療中，依從性低的問題是患兒長期治療的主要問題。作為兒科臨床藥師，開展系統(tǒng)的健康教育顯得尤為重要，首先向患兒及其家長介紹哮喘和慢性咳嗽的本質(zhì)和發(fā)病機(jī)制，使患兒家長充分認(rèn)識(shí)到疾病的危險(xiǎn)性及可預(yù)防性，幫助患兒接受規(guī)范治療，從而減少費(fèi)用。同時(shí)，有很大一部分家長出于對(duì)吸入性藥物的副作用的擔(dān)憂，往往會(huì)主動(dòng)停藥，此時(shí)臨床藥師就應(yīng)該結(jié)合激素的換算方法，以及不同劑量單位的換算公式，使患兒家長明白：吸入激素是局部用藥，甚至有些產(chǎn)品按常規(guī)劑量正確使用，使用半年的量相當(dāng)于一次急性發(fā)作時(shí)的靜脈注射激素的用量，這樣可以解除患兒家長對(duì)藥物副作用的擔(dān)憂。在哮喘和慢性咳嗽的治療中，往往會(huì)使用一些吸入制劑，但是大多數(shù)患兒的家長對(duì)哮喘和慢性咳嗽缺乏認(rèn)識(shí)，不了解正確的治療手段和藥物治療的周期和使用方法，如何正確使用儲(chǔ)霧罐和舒利迭等吸入劑等，藥師可以用示教的方法教會(huì)患兒家長。因此，作為兒科臨床藥師，可以在住院病房，也可以到門診，主動(dòng)參與指導(dǎo)正確使用藥物，使藥物發(fā)揮最大的療效。比如，常會(huì)有家長反映患兒無法配合氧噴，患兒不停哭鬧；即使想在患兒睡著時(shí)氧噴也行不通。針對(duì)這一情況，藥師分析了原因，發(fā)現(xiàn)氧噴時(shí)發(fā)出的聲音比較響，患兒因此產(chǎn)生恐懼心理，建議患兒睡著時(shí)慢慢開啟氧噴開關(guān)，氧氣流量由小到大，其聲音也就由小到大，這樣患兒就有慢慢適應(yīng)的過程，從而提高了依從性。

2.2.肺炎支原體患兒藥學(xué)監(jiān)護(hù)

肺炎支原體肺炎與嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎衣原體及立克次氏體等其他非典型病原體引起的肺炎統(tǒng)稱為“原發(fā)性非典型肺炎”，它是由肺炎支原體引起的以間質(zhì)病變?yōu)橹鞯募毙苑尾扛腥尽４祟惙窝自谂R床表現(xiàn)上與肺炎鏈球菌等常見細(xì)菌引起的肺炎有明顯區(qū)別，磺胺類藥物和β-內(nèi)酰胺類抗生素的治療無效。按照肺炎支原體肺炎的國際治療原則，阿奇霉素治療的療程較長，一般為3～4個(gè)療程；住院治療1～2個(gè)療程后，出院后需口服阿奇霉素2～3個(gè)療程，很多家長容易搞錯(cuò)服藥間隔和時(shí)間。因此，臨床藥師可以運(yùn)用一些自制的卡片給患兒家長，寫清具體服用和停用阿奇霉素的日期，提高出院用藥的依從性。但是，值得注意的是：阿奇霉素的不良反應(yīng)多樣，需告知患兒家長常見不良反應(yīng)的判斷和處理方法：①胃腸道反應(yīng)是最常見的不良反應(yīng)，在使用期間宜吃易消化的藥物，避免空腹用藥以減輕藥物對(duì)胃腸道的刺激；若在使用阿奇霉素出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)時(shí)可以口服思密達(dá)或山莨菪堿，或者用耳穴壓籽法刺激相應(yīng)的穴位起到緩解胃腸道反應(yīng)的作用。②肝膽系統(tǒng)是阿奇霉素排泄的主要途徑，但是嬰幼兒的肝藥酶系統(tǒng)發(fā)育不全，發(fā)生肝功能損害的幾率增大，肝功能不全患兒應(yīng)慎用，同時(shí)用藥期間應(yīng)隨訪肝功能。作為臨床藥師應(yīng)結(jié)合不同患兒的情況，重視阿奇霉素引起的不良反應(yīng)，以保障兒童用藥安全。

2.3川崎病患兒的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

川崎病是1967年日本川崎富作醫(yī)師首先報(bào)道，并以他的名字命名的疾病，又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（Mucocutaneouslymphnodesyndrome,MCLS），臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、頸部非膿性淋巴結(jié)腫大，眼結(jié)合膜充血、口腔黏膜彌漫充血，楊梅舌、掌跖紅斑、手足硬性水腫等。川崎病的主要治療方法是，急性期明確診斷后口服腸溶阿司匹林30～50mg/kg，分2～3次口服，熱退后調(diào)整為3～5mg/kg。在病程10d內(nèi)（多主張7d內(nèi)）及時(shí)進(jìn)行大劑量丙種球蛋白靜脈滴注，目前國際上多主張2g/kg單次使用，使用原則參照美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）方案，建議川崎病急性期患兒均采用丙種球蛋白靜脈滴注。在川崎病的治療中必須使用阿司匹林，因此如何正確安全的使用阿司匹林顯得尤為重要。臨床藥師不但要關(guān)注阿司匹林的劑量是否合適，按照指南的要求及時(shí)減量，還要關(guān)注其不良反應(yīng)，阿司匹林易誘發(fā)兒童哮喘、瑞夷（Reye）綜合征、胃腸道黏膜損害，甚至出現(xiàn)血尿等，對(duì)G-6-PD缺乏患兒，阿司匹林禁用。

2.4腹瀉病患兒藥學(xué)監(jiān)護(hù)

腹瀉是指排便次數(shù)明顯超過平日習(xí)慣的頻率，糞質(zhì)稀薄，每日排糞量超過200g，或含未消化食物或膿血。慢性腹瀉指病程在兩個(gè)月以上的腹瀉或間歇期在2～4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉。目前世界衛(wèi)生組織（WHO）強(qiáng)調(diào)所有患兒在腹瀉時(shí)要及早補(bǔ)鋅，補(bǔ)鋅能加速腸黏膜再生，增加刷狀緣酶水平，有利于腸黏膜對(duì)水和鈉的重吸收，使水和電解質(zhì)分泌減少，減輕腹瀉的嚴(yán)重程度、縮短腹瀉持續(xù)時(shí)間。針對(duì)慢性腹瀉，大量實(shí)驗(yàn)已證實(shí)補(bǔ)鋅10～20mg/d，直至腹瀉停止，能顯著減少5歲以下兒童腹瀉的嚴(yán)重性和病程，但是常規(guī)的補(bǔ)鋅制劑如果按說明書的用量則達(dá)不到要求，因此，臨床藥師應(yīng)根據(jù)患兒體重計(jì)算正確的補(bǔ)鋅量，從而起到合理補(bǔ)鋅的作用。對(duì)嚴(yán)重腹瀉伴有休克不能進(jìn)水的患兒在靜脈補(bǔ)液后，口服補(bǔ)液鹽（ORS）可作為維持治療。標(biāo)準(zhǔn)口服補(bǔ)液鹽1000ml溶液中含枸櫞酸鈉2.9g、氯化鉀1.5g、氯化鈉3.5g、無水葡萄糖20g，其滲透壓為2/3張電解質(zhì)溶液。低滲口服補(bǔ)液鹽1000ml中含枸櫞酸鈉2.9g、氯化鉀1.5g、氯化鈉2.6g、無水葡萄糖13.5g,其滲透壓為1/2張電解質(zhì)溶液。低滲ORS與標(biāo)準(zhǔn)ORS比較，通過減少組分中氯化鈉及葡萄糖的含量，使鈉的濃度由原先的90mmol/L降至75mmol/L，葡萄糖濃度由原先的110mol/L降至75mol/L，總滲透壓由310mol/L降至245mol/L。低滲ORS不是抑制腹瀉時(shí)腸道的分泌，也不是減緩腹瀉速度，而是恢復(fù)機(jī)體必需的循環(huán)容量、堿和鉀等，以消除腹瀉的代謝性影響，有利于患兒恢復(fù)體力和病因?qū)W治療。因此，兒科臨床藥師要注意兒童服藥的每個(gè)環(huán)節(jié)，指導(dǎo)醫(yī)生/家長正確選擇補(bǔ)液鹽和補(bǔ)鋅制劑，并結(jié)合疾病的特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整。

篇7

與臨床試驗(yàn)相關(guān)的研究者、研究護(hù)士、機(jī)構(gòu)管理人員、監(jiān)查員、統(tǒng)計(jì)人員等的專業(yè)背景涉及到臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等多個(gè)學(xué)科，然而當(dāng)前沒有任何一個(gè)學(xué)科將臨床試驗(yàn)納入到教育體系。調(diào)查顯示，我國臨床醫(yī)師對(duì)臨床試驗(yàn)的認(rèn)知水平較低，基本上未獲系統(tǒng)培訓(xùn)，培訓(xùn)缺乏規(guī)范性和系統(tǒng)性。以我院為例，目前我院研究者和臨床試驗(yàn)管理人員參加臨床試驗(yàn)培訓(xùn)的模式主要有外出參加GCP培訓(xùn)班、臨床試驗(yàn)專題培訓(xùn)班、GCP網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、醫(yī)院內(nèi)部的臨床試驗(yàn)知識(shí)與技能培訓(xùn)、與臨床試驗(yàn)項(xiàng)目相關(guān)的會(huì)議如方案討論會(huì)等。在開展工作的過程中，筆者也發(fā)現(xiàn)各種培訓(xùn)模式均存在著種種問題。

2.1臨床試驗(yàn)培訓(xùn)的模式

2.1.1以取得GCP證書為目的的培訓(xùn)。GCP培訓(xùn)的組織情況以及藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)人員對(duì)臨床試驗(yàn)知識(shí)的掌握是藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定現(xiàn)場(chǎng)考核的重要內(nèi)容。按照《藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定辦法（試行）》的規(guī)定，要建立培訓(xùn)制度，組織進(jìn)行GCP培訓(xùn)。骨干人員如機(jī)構(gòu)管理人員、專業(yè)負(fù)責(zé)人等要參加國家級(jí)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)班并獲得培訓(xùn)證書，培訓(xùn)形式可以是現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)班或者網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)。其他相關(guān)人員可以參加由藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)組織的院內(nèi)培訓(xùn)。因此，在進(jìn)行藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定或復(fù)核之前，藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)會(huì)大批組織人員參加GCP培訓(xùn)，并取得GCP培訓(xùn)證書。

2.1.2臨床試驗(yàn)項(xiàng)目運(yùn)行過程中的培訓(xùn)。臨床試驗(yàn)項(xiàng)目運(yùn)行過程中進(jìn)行的培訓(xùn)包括GCP培訓(xùn)、試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)討論會(huì)、臨床試驗(yàn)啟動(dòng)會(huì)、專項(xiàng)臨床試驗(yàn)技術(shù)研討會(huì)與培訓(xùn)班等。首先，與臨床試驗(yàn)相關(guān)的研究者和監(jiān)查員要經(jīng)過GCP培訓(xùn)并獲得證書；其次，藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)要進(jìn)行藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)制度與標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的培訓(xùn)；第三，主要研究者或研究骨干參加試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)討論會(huì)、階段總結(jié)會(huì)與總結(jié)會(huì)等，全體臨床試驗(yàn)有關(guān)人員參加臨床試驗(yàn)啟動(dòng)會(huì)，會(huì)議內(nèi)容以臨床試驗(yàn)方案為主同時(shí)涉及相關(guān)臨床試驗(yàn)知識(shí)與GCP的內(nèi)容。

2.2現(xiàn)有模式存在的問題

2.2.1以取證為目的的培訓(xùn)與臨床試驗(yàn)工作需求有落差。我院藥物臨床試驗(yàn)相關(guān)人員多數(shù)在接收藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定檢查之前沒有接觸或規(guī)范地開展過藥物臨床試驗(yàn)，對(duì)臨床試驗(yàn)沒有直觀認(rèn)識(shí)，在反復(fù)多次接受GCP培訓(xùn)后，普遍感覺培訓(xùn)內(nèi)容枯燥繁雜，好多內(nèi)容需要“死記硬背”。最后導(dǎo)致大部分人現(xiàn)場(chǎng)檢查中雖能夠流利地回答出檢查專家提出的有關(guān)GCP基本知識(shí)的問題，但是對(duì)有關(guān)臨床試驗(yàn)運(yùn)行管理流程以及試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)等方面的問題不能順利地答復(fù)。對(duì)于資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)要求制訂的制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），多數(shù)按照其他現(xiàn)有的模式照搬，從制定人到執(zhí)行人都不能深刻理解其內(nèi)涵，很難做到“寫所做的，做所寫的”。參加網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)的人員，組織機(jī)構(gòu)缺少監(jiān)督監(jiān)管機(jī)制，基本上是報(bào)名后都能取得培訓(xùn)證書。

2.2.2研究者對(duì)臨床試驗(yàn)進(jìn)行過程中的培訓(xùn)不夠重視。部分科室在取得藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格之前開展過臨床試驗(yàn)，但是科室研究者對(duì)臨床試驗(yàn)進(jìn)行過程中的培訓(xùn)不夠重視，主要存在以下兩方面的問題。首先，研究者不能充分認(rèn)識(shí)組織各種臨床試驗(yàn)會(huì)議的意義。由于試驗(yàn)方案討論會(huì)多由申辦者在中心城市組織進(jìn)行，所以有研究者將參加該類會(huì)議當(dāng)成福利，甚至?xí)才排c臨床試驗(yàn)無關(guān)的人員參加。其次，藥物臨床試驗(yàn)啟動(dòng)會(huì)流于形式。啟動(dòng)會(huì)的培訓(xùn)材料多由申辦方準(zhǔn)備，部分主要研究者不考慮啟動(dòng)會(huì)培訓(xùn)內(nèi)容，甚至要求盡量壓縮啟動(dòng)會(huì)培訓(xùn)時(shí)間，且不能保證參加臨床試驗(yàn)的研究者及相關(guān)人員參加會(huì)議。所以監(jiān)查員只是簡(jiǎn)單講解一下試驗(yàn)用藥品和試驗(yàn)方案的入選、排除標(biāo)準(zhǔn)，其主要精力和時(shí)間多用于收集各種試驗(yàn)表格的研究者的簽字，使啟動(dòng)會(huì)流于形式。

2.2.3申辦者或合同研究組織（CRO）和監(jiān)查員的水平參差不齊。為保證研究者按照試驗(yàn)方案和GCP的規(guī)定開展藥物臨床試驗(yàn)，申辦者或CRO應(yīng)該組織藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)與臨床試驗(yàn)相關(guān)的所有人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括試驗(yàn)方案、臨床試驗(yàn)的實(shí)施流程及注意事項(xiàng)、GCP相關(guān)知識(shí)等。CRO和監(jiān)查員的水平差別很大，專業(yè)技術(shù)水平較差的監(jiān)查員不僅很難保證臨床試驗(yàn)質(zhì)量，而且甚至?xí)?duì)研究者進(jìn)行誤導(dǎo)。如知名的跨國CRO昆泰（Quintiles）和科文斯（Covance）具備高水平的專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)和國際操作標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)臨床試驗(yàn)整個(gè)過程的各個(gè)環(huán)節(jié)有嚴(yán)格規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)查員會(huì)結(jié)合臨床試驗(yàn)的進(jìn)展情況對(duì)研究者進(jìn)行不同形式的培訓(xùn)，對(duì)于提高研究者的臨床試驗(yàn)水平、規(guī)范研究者的行為能發(fā)揮積極作用。中國本土的CRO水平差異較大，由于沒有CRO準(zhǔn)入制度，很多CRO的規(guī)模較小、水平偏低。而制藥企業(yè)的醫(yī)學(xué)部或者臨床部多數(shù)不是該企業(yè)的重點(diǎn)部門，人員不夠充足，制度不夠健全，組織開展臨床試驗(yàn)的水平也較低。甚至有企業(yè)的監(jiān)查員不能理解和掌握試驗(yàn)方案，在開項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)時(shí)不能講解明白試驗(yàn)方案的內(nèi)容。另外，大部分監(jiān)查員都會(huì)同時(shí)管理多個(gè)臨床試驗(yàn)項(xiàng)目，工作強(qiáng)度很大，如果機(jī)構(gòu)沒有特別的規(guī)定，多數(shù)監(jiān)查員在保證申辦者基本要求的情況下也會(huì)盡力減少自身的工作。

3對(duì)策建議

3.1結(jié)合臨床試驗(yàn)需求組織培訓(xùn)在準(zhǔn)備申請(qǐng)藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定之前，醫(yī)院成立臨床試驗(yàn)管理部門，按照GCP要求開展藥品上市后臨床試驗(yàn)。臨床試驗(yàn)管理部門制訂培訓(xùn)計(jì)劃、設(shè)計(jì)培訓(xùn)內(nèi)容，結(jié)合臨床試驗(yàn)對(duì)組織研究者進(jìn)行GCP培訓(xùn)。我院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)每年制訂培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)各專業(yè)結(jié)合項(xiàng)目開展情況分別組織培訓(xùn)，分別由機(jī)構(gòu)辦公室工作人員講解藥物臨床試驗(yàn)基礎(chǔ)知識(shí)、藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理流程及注意事項(xiàng)、藥品管理及資料檔案管理等內(nèi)容，由專業(yè)研究骨干講解專業(yè)藥物臨床試驗(yàn)控制、專業(yè)人員職責(zé)等內(nèi)容；逐步培養(yǎng)建立臨床試驗(yàn)團(tuán)隊(duì)，積累臨床試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)，為申請(qǐng)藥物臨床試驗(yàn)資格認(rèn)定做準(zhǔn)備，避免在接收藥物臨床試驗(yàn)資格認(rèn)定現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)發(fā)生機(jī)構(gòu)人員經(jīng)驗(yàn)不足、對(duì)臨床試驗(yàn)認(rèn)識(shí)不夠深入等問題。

3.2在臨床試驗(yàn)運(yùn)行過程中加強(qiáng)管理和監(jiān)督首先，加大對(duì)研究者資格審核力度，要持證上崗，杜絕未經(jīng)過任何培訓(xùn)的研究人員進(jìn)行臨床試驗(yàn)相關(guān)活動(dòng)；確保臨床試驗(yàn)項(xiàng)目組成員經(jīng)過GCP培訓(xùn)，熟悉臨床試驗(yàn)制度和流程。機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)組在臨床試驗(yàn)啟動(dòng)前對(duì)項(xiàng)目組成員進(jìn)行培訓(xùn)，明確臨床試驗(yàn)相關(guān)人員職責(zé)，講解臨床試驗(yàn)流程，強(qiáng)調(diào)在臨床試驗(yàn)進(jìn)行過程中需要注意的問題。在臨床試驗(yàn)進(jìn)行過程中及時(shí)對(duì)出現(xiàn)的問題進(jìn)行歸納整理，對(duì)研究者有針對(duì)性地進(jìn)行反饋和培訓(xùn)。選派研究骨干外出參加臨床試驗(yàn)專項(xiàng)培訓(xùn)。其次，督促主要研究者親自或安排項(xiàng)目骨干研究者參加試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)討論會(huì)，確保研究者從試驗(yàn)開始時(shí)即熟悉試驗(yàn)方案的主要內(nèi)容。第三，督促主要研究者組織召開臨床試驗(yàn)啟動(dòng)會(huì)并確保臨床試驗(yàn)相關(guān)人員參會(huì)，機(jī)構(gòu)人員審核啟動(dòng)會(huì)培訓(xùn)資料并派代表參加會(huì)議，保證啟動(dòng)會(huì)的效果。第四，培訓(xùn)工作要注意方式，要從簡(jiǎn)單地灌輸一些臨床試驗(yàn)法規(guī)（如GCP、《藥品注冊(cè)管理辦法》等）轉(zhuǎn)變?yōu)槿绾卧趯?shí)際工作中實(shí)施這些法規(guī)，增加臨床試驗(yàn)工作要點(diǎn)和難點(diǎn)的討論與交流；在臨床試驗(yàn)進(jìn)行過程中針對(duì)人員職責(zé)制定不同的培訓(xùn)教材，分別進(jìn)行培訓(xùn)。如組織科室藥品管理員進(jìn)行試驗(yàn)用藥品管理的培訓(xùn)，組織專業(yè)質(zhì)控人員進(jìn)行質(zhì)控制度與SOP的制定與學(xué)習(xí)。

3.3加強(qiáng)監(jiān)查員管理將“監(jiān)查員獲得GCP證書”作為其獨(dú)立完成臨床試驗(yàn)監(jiān)查工作的準(zhǔn)入資格；藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)將對(duì)監(jiān)查員的審核納入項(xiàng)目審核標(biāo)準(zhǔn)，制定監(jiān)查員工作指南，規(guī)范其在機(jī)構(gòu)的行為；機(jī)構(gòu)辦公室對(duì)監(jiān)查員組織的培訓(xùn)資料進(jìn)行審核。

篇8

1．3知情同意書的簽署應(yīng)該受試者本人簽署的而非本人簽字;部分文化程度低的受試者簽署時(shí)，研究者未作指導(dǎo)，涂改較多，影響真實(shí)性;簽署時(shí)未注明日期或日期筆跡與簽名者不一致;由法定人簽署時(shí)，未注明人與受試者關(guān)系，無法判斷人的合法性;研究者僅留辦公電話給受試者，無法保證隨時(shí)聯(lián)系;受試者與研究者未當(dāng)面簽署，簽署日期不一致;研究者未給予受試者知情同意書副本;試驗(yàn)方案有重大改變時(shí)未重新獲得隨訪期的受試者的知情同意。

2對(duì)策

2．1加強(qiáng)研究者的培訓(xùn)和法律法規(guī)的學(xué)習(xí)研究者對(duì)醫(yī)療流程的操作局限于臨床多年的慣性思維，未深刻理解GCP理念和《赫爾辛基宣言》的精髓，唯有通過反復(fù)培訓(xùn)來強(qiáng)化，特別是醫(yī)學(xué)倫理的知識(shí)。我院機(jī)構(gòu)特別注重項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)的培訓(xùn)，對(duì)研究過程的各個(gè)細(xì)節(jié)均有完備的預(yù)案，對(duì)知情同意的操作及不良事件的處理反復(fù)培訓(xùn)。同時(shí)開展“角色體驗(yàn)教程”，讓研究者模擬受試者，接受知情同意過程，由研究團(tuán)隊(duì)找茬評(píng)價(jià)，增強(qiáng)互動(dòng)和培訓(xùn)效果。

2．2營造良好的溝通氛圍受試者對(duì)于研究者而言，始終處于弱勢(shì)地位，對(duì)研究者或多或少存在敬畏感，在醫(yī)學(xué)知識(shí)方面存在不對(duì)稱性，為盡可能減少這方面影響，我機(jī)構(gòu)在受試者談話室的布置上做文章，談話室有一定的私密性，墻上粘貼溫馨的墻貼，角落放置綠色植物，營造輕松的環(huán)境。研究團(tuán)隊(duì)選派溝通能力強(qiáng)、親和力強(qiáng)的研究者與受試者溝通，并盡可能了解受試者的喜好，選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)間、合適的方式與其溝通。

2．3加強(qiáng)質(zhì)量控制倫理委員會(huì)加強(qiáng)委員的倫理培訓(xùn)，提高倫理審查的能力，擯棄靠習(xí)慣思維或情感主導(dǎo)的倫理審查，對(duì)知情同意書及知情同意的要點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)審查，確保知情同意書設(shè)計(jì)的完善，同時(shí)，加強(qiáng)與申辦方、CRO及其他倫理委員會(huì)的溝通;專業(yè)科室質(zhì)控員在受試者正式入組前需對(duì)每位受試者的知情同意過程進(jìn)行確認(rèn)，審查知情同意書的每個(gè)細(xì)節(jié)，符合要求后方能入組;機(jī)構(gòu)質(zhì)控員會(huì)在研究開始前、中、后三個(gè)階段對(duì)知情同意等內(nèi)容進(jìn)行檢查。

篇9

1.1臨床資料

10例大皰性表皮壞死松解型藥疹患者中，男6例，女4例，年齡28～65歲，中位年齡為45歲。過敏藥物為卡馬西平5例，別嘌呤醇3例，阿莫西林1例，阿司匹林1例。潛伏期5～30d,平均（20±10）d。患者臨床表現(xiàn)為全身輕度瘙癢，繼而全身紅斑、水皰、表皮松解糜爛，尼氏征陽性，全身彌漫性紅腫、脫屑，均有不同程度的眼、口腔、外陰黏膜損害。水皰破潰后出現(xiàn)脫皮，滲出明顯，如燙傷樣表現(xiàn)（淺度燙傷），伴全身乏力、高熱、血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，電解質(zhì)異常。

1.2治療方法

立即停用致敏藥物，給予足量糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍500mg或地塞米松15～30mg靜脈輸注，1次/d,3～10d后再改用潑尼松片1mg/（kg·d）口服，逐漸減量至停用]。同時(shí)，加用抗生素、丙種球蛋白、血漿、復(fù)方氨基酸等支持治療，并注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿平衡紊亂。

1.3結(jié)果

10例大皰性表皮壞死松解型藥疹患者，經(jīng)過積極治療和精心護(hù)理，8例患者痊愈出院，1例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，1例因經(jīng)濟(jì)原因而自動(dòng)出院。

二、護(hù)理

2.1保護(hù)性隔離

由于患者皮膚完整性受損及大劑量激素的使用，患者的抵抗力低下，極易發(fā)生感染。故將患者置于單人房間，紫外線消毒2次/d,30min/次，保持病室溫度在24～28℃。要求進(jìn)入病房的人員均需穿隔離衣、戴口罩，病房門前放置浸有消毒液的腳墊以備入室人員消毒，床罩、被套、衣物經(jīng)高壓滅菌。護(hù)理人員接觸患者前用消毒液洗手，進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)戴無菌手套，嚴(yán)格無菌操作。

2.2心理護(hù)理

患者因全身水皰，創(chuàng)面疼痛，加之采用全身暴露療法導(dǎo)致其心理壓力大，極易產(chǎn)生焦慮、煩躁等。通常表現(xiàn)為少言、易怒、情緒不穩(wěn)定。

護(hù)理時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的愿望，發(fā)泄情緒，尊重理解患者，盡量滿足患者的需求，耐心向患者講解介紹此類疾病的治療效果，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極主動(dòng)地配合治療。對(duì)個(gè)別心理壓力特別大，甚至有輕生念頭的患者，加強(qiáng)安全防范措施，并與家屬溝通，多給予陪護(hù)。

2.3病情和藥物不良反應(yīng)的觀察

此類患者皮膚黏膜及其他各組織器官均有不同程度損害，極易發(fā)生感染、電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭等癥。

所以，在配合醫(yī)生實(shí)驗(yàn)室檢查的同時(shí)，密切觀察患者生命體征有無變化、有無繼發(fā)肝腎心功能及血液系統(tǒng)的損害、有無藥物的不良反應(yīng)，尤其注意激素使用的不良反應(yīng)，如高血糖、應(yīng)激性潰瘍及精神癥狀。

2.4高熱護(hù)理

本組有7例患者發(fā)熱，體溫37.9～39.9℃。高熱時(shí)采用冰帽、冰枕等降溫，必要時(shí)藥物降溫，并降低室內(nèi)溫度，忌用乙醇擦浴。經(jīng)過1～3d治療和護(hù)理，患者體溫恢復(fù)正常。

2.5皮膚黏膜護(hù)理

2.5.1皮膚護(hù)理

大皰性表皮壞死松解型藥疹，皮膚損害常達(dá)全身皮膚的80%。若護(hù)理不當(dāng)，易導(dǎo)致敗血癥。因此，治療成功與否，護(hù)理工作起著決定作用。患者皮損廣泛，滲液多，衣褲易擦破瘡壁，使創(chuàng)面粘連，故采取全身暴露療法，以保證受損皮膚的清潔干燥和完整。護(hù)理人員進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作要?jiǎng)幼鬏p柔，協(xié)助患者翻身時(shí)應(yīng)避免拖拉，測(cè)量血壓及靜脈穿刺扎止血帶時(shí)先用3～4層無菌紗布包裹，固定針柄的膠布避免直接接觸皮膚，以免撕脫受損表皮，并囑患者勿搔抓。

小的水皰讓其自然吸收，大的水皰用聚維酮消毒后，注射器低位抽吸皰液，保持皰壁完整以減少糜爛面。換藥前觀察皮膚壞死、松解情況及尼氏征是否陽性。用生理鹽水棉球清洗創(chuàng)面，注意將原有藥物及滲出物、壞死物清除干凈。小面積的創(chuàng)面用3%硼酸外敷；較大創(chuàng)面用0.2%雷佛奴爾濕敷，再用紫草油紗布覆蓋；感染創(chuàng)面外涂百多邦軟膏，不用包扎，以防止尼氏征加重，接觸床面部位可在紫草油紗布外貼塑料薄膜，以防止紫草油滲出影響療效和污染床上物品。

2.5.2口腔、外耳道、眼的護(hù)理

本組患者有不同程度的口腔膜黏糜爛和潰瘍，用生理鹽水或3%碳酸氫鈉清洗，2次/d。鼓勵(lì)患者常用洗必泰和生理鹽水漱口。2例患者外耳道水腫、滲液，用生理鹽水沖洗后好轉(zhuǎn)。7例患者眼瞼球結(jié)膜水腫、分泌物多、眼臉粘連，用生理鹽水沖洗2～3次/d。白天用0125%氯霉素藥水滴眼，晚上涂眼膏，以減少感染及防止球瞼結(jié)膜粘連。閉眼困難患者用油紗布覆蓋，以防角膜長久暴露而損傷。

2.5.3會(huì)陰護(hù)理

患者會(huì)陰、陰囊、肛周皮膚有不同程度的破潰糜爛，為防止感染，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，除對(duì)創(chuàng)面每日換藥外，女患者每日用新潔爾滅行會(huì)陰抹洗，男患者在下墊一無菌氧化鋅軟膏紗布?jí)K，以防和陰囊的黏連。囑患者便后不要用力擦拭，及時(shí)沖洗，并用1∶5000的高錳酸鉀溶液坐浴，潰瘍面形成皮痂后，囑患者不要強(qiáng)行撕脫痂皮，以利痂下創(chuàng)面的完整。

2.6飲食護(hù)理

應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，飲食上由流質(zhì)飲食逐漸過渡至普食，多進(jìn)食高蛋白、高維生素、高碳水化合物易消化的食物，禁食生冷辛辣刺激性食物。但是患者因口周、口腔黏膜糜爛疼痛，不愿也不便進(jìn)食。此時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)為患者準(zhǔn)備軟吸管，從小量流質(zhì)食物開始逐漸增加，鼓勵(lì)進(jìn)食，以補(bǔ)充機(jī)體所需營養(yǎng)。

2.7出院指導(dǎo)

告知患者出院后堅(jiān)持服藥并遵醫(yī)囑減量。防止自行停用激素類藥物引起反彈。

解釋重癥藥疹的發(fā)病原因及預(yù)防措施，將已知致敏藥物記入患者病歷首頁或建立藥物禁忌卡片，每次就診告知醫(yī)生，切勿再用致敏或疑似致敏藥物，服用其他藥物后若出現(xiàn)瘙癢、紅腫、發(fā)熱等表現(xiàn)及時(shí)就診。

【參考文獻(xiàn)】

[1]趙辨。臨床皮膚病學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1983:157-158.

[2]葛碧君。大皰性表皮松解型藥疹32例臨床分析[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1994,14（3）:249-250.

[3]周金玉，顧潔。濕潤燙傷膏用于大皰性表皮壞死松解型藥疹的觀察與護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2007,6（7）:498-499.

[4]趙有媛，袁遠(yuǎn)芬，劉應(yīng)芳。重癥藥疹患者的護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008,23（4）:362-363.

篇10

Keywords：Clinicians；Basictheory;Diagnosticalcapability

中醫(yī)之所以歷經(jīng)兩千多年現(xiàn)仍被有效地運(yùn)用于臨床，主要是由療效決定的，而療效取決于中醫(yī)理論的指導(dǎo)。沒有正確理論指導(dǎo)的實(shí)踐，是盲目的實(shí)踐，這樣的實(shí)踐就不會(huì)發(fā)展也不會(huì)長久。近年來隨著社會(huì)的變遷，人們價(jià)值取向的改變，臨床醫(yī)生能潛心學(xué)習(xí)理論，并將自己治療的醫(yī)案用理論進(jìn)行認(rèn)真分析的人越來越少。目前中醫(yī)面臨很多問題，除有些人的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)外，我們不能不從自身找原因，其中臨床醫(yī)師中醫(yī)理論素養(yǎng)不高導(dǎo)致診療技術(shù)下降，是其中重要原因之一。如何提高臨床醫(yī)師中醫(yī)理論素養(yǎng)，進(jìn)而提高診療能力是值得探討的問題，對(duì)此，筆者根據(jù)臨床醫(yī)師目前所面臨的有關(guān)問題及如何解決這些問題略抒管見：

1注重經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)，深挖中醫(yī)精華

中醫(yī)理論博大精深，經(jīng)典著作對(duì)學(xué)中醫(yī)的人來講非常重要，它是古代醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，它是我們祖先為我們留下的寶貴遺產(chǎn)。一般而言精通理論又注重實(shí)踐的醫(yī)師，臨床效果良好，反之，只有理論沒有臨床，或只有臨床不注重理論學(xué)習(xí)的，在醫(yī)療方面都不會(huì)有很高的造詣。我國歷代名醫(yī)如張仲景、劉完素、朱丹溪以及明清時(shí)期的溫病學(xué)派等無不在學(xué)習(xí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典著作基礎(chǔ)上有所發(fā)揮，有所建樹。就現(xiàn)代名老中醫(yī)而言，他們之所以醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，究其根源，無不精通《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等經(jīng)典著作，對(duì)其中許多有指導(dǎo)性的內(nèi)容能熟練背誦，理解深刻，在臨床對(duì)病因病機(jī)的分析時(shí)往往用經(jīng)文一語中的，治療用方，靈活自如，讓人心服口服。

作為中醫(yī)臨床醫(yī)生，必須熟讀經(jīng)典著作，否則對(duì)疾病只能知其然，不知其所以然。有相當(dāng)一部分人，對(duì)中醫(yī)經(jīng)典著作有一些偏見，認(rèn)為經(jīng)典著作歷時(shí)久遠(yuǎn)，文字晦澀難懂，對(duì)臨床作用不大等等，這種觀點(diǎn)是不正確的。近年來，名老中醫(yī)呼吁：中醫(yī)精華的部分在經(jīng)典著作中，中醫(yī)臨床、科研均應(yīng)在經(jīng)典著作中找閃光點(diǎn)。事實(shí)也正是如此，比如近年來對(duì)傳染病的研究，中醫(yī)取得的成效是有目共睹的，而溫病學(xué)為其無論從理論還是臨床，提供了很好的依據(jù)和素材；近年來心理疾病越來越引起人們的重視，抑郁癥，焦慮癥等心理疾病已經(jīng)稱為21世紀(jì)的第二殺手，而兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有有關(guān)郁證的論述，還有專論心身疾病的篇章，為這些疾病的診治預(yù)防指明了方向；再比如亞健康狀態(tài)已經(jīng)成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)，而早在《素問·四氣調(diào)神大論》中就提出“治未病”的思想，并創(chuàng)立了很多行之有效的具體方法。深入學(xué)習(xí)經(jīng)典著作一定能尋找出應(yīng)對(duì)各種疾病的手段和方法。中醫(yī)現(xiàn)已延續(xù)了幾千年，但它的理論并沒有過時(shí)，只要深入挖掘，就一定能找出治療疑難雜證的突破點(diǎn)。因此，作為中醫(yī)的臨床醫(yī)師應(yīng)該在百忙中抽一定時(shí)間閱讀經(jīng)典著作，對(duì)其中有指導(dǎo)意義的內(nèi)容做好讀書筆記，將平時(shí)收集的病例，用經(jīng)典著作中的理論進(jìn)行剖析，不但可以提高自己的理論水平，而且可以提高實(shí)踐技能，更能為臨床論文的撰寫奠定良好的基礎(chǔ)，能夠使醫(yī)生的論文有理有據(jù)，讓人心悅誠服。現(xiàn)有的醫(yī)師臨床療效很好，積累的典型病例不少，但其分析討論比較浮淺，不能從理論上將自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行升華，究其根源，經(jīng)典著作讀得太少，記得太少。因此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)為中醫(yī)臨床醫(yī)師加強(qiáng)中醫(yī)經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)創(chuàng)造條件，如業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容每月最少有一次是聘請(qǐng)水平較高的、對(duì)經(jīng)典著作理解深刻、有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的專家教授進(jìn)行理論聯(lián)系實(shí)際的講座；或者是各科室學(xué)術(shù)論文的交流，找出欠缺的理論根據(jù)，提高中醫(yī)臨床醫(yī)師對(duì)經(jīng)典著作學(xué)習(xí)的興趣和自覺學(xué)習(xí)積極性，提高中醫(yī)理論水平，而理論水平的提高是診療技術(shù)提高的基礎(chǔ)和前提。

2為醫(yī)師提供再學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，提高業(yè)務(wù)水平

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不是一句空話，要落實(shí)在行動(dòng)上，醫(yī)院應(yīng)制定相應(yīng)的學(xué)習(xí)制度，臨床醫(yī)師可分期分批到中醫(yī)院校進(jìn)修學(xué)習(xí)。從事臨床工作后很多醫(yī)師因?yàn)楣ぷ魈鲆暳藰I(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)，導(dǎo)致醫(yī)療水平下降。有的甚至只知治病，不懂為什么要這樣治病，從機(jī)理上很難分析清楚。住院病歷、門診病歷書寫不規(guī)范；有的所記錄的臨床表現(xiàn)，治療大法，與用藥情況不符；有的對(duì)病人提出的問題不能自圓其說等等，理論知識(shí)的匱乏導(dǎo)致了這些弊端。實(shí)踐證明，在進(jìn)行1～2年臨床工作后再到中醫(yī)院校有選擇性的學(xué)習(xí)一些理論知識(shí)，不但可以加深理解中醫(yī)理論，更能夠活學(xué)活用，提高分析、解決臨床病證的能力。20世紀(jì)80年代各地中醫(yī)院校經(jīng)常舉辦短期中醫(yī)臨床大夫培訓(xùn)班，請(qǐng)理論水平較高的教師講述中醫(yī)理論。歷史的經(jīng)驗(yàn)值得注意，這種“回爐”現(xiàn)象值得借鑒。實(shí)踐－理論－再實(shí)踐，會(huì)使臨床醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)和水平不斷提高，應(yīng)對(duì)臨床各種病證的能力大大增強(qiáng)。否則，隨著時(shí)間的推移人們很快就會(huì)將原來學(xué)到的理論知識(shí)忘記，而沒有較高理論素養(yǎng)的醫(yī)師，醫(yī)療技術(shù)平平，見到疑難雜證，束手無策，往往草率行事，將病人打發(fā)了事，這樣做的結(jié)果是降低中醫(yī)威信，失去患者信任，對(duì)中醫(yī)的發(fā)展造成一定影響。

現(xiàn)在有一種現(xiàn)象，基層醫(yī)院派人外出學(xué)習(xí)，基本都是去醫(yī)院學(xué)習(xí)，而不主張，也沒有人愿意去學(xué)校進(jìn)修學(xué)習(xí)，因?yàn)槿藗兏⒅氐氖菍?shí)用，即快速見成效，什么藥治什么病，只要記住這些，就算有收獲，回去就能當(dāng)好醫(yī)生。這就導(dǎo)致有些人去醫(yī)院學(xué)習(xí)，學(xué)會(huì)了用某方治某病，但為什么能治這種病？不能用理論進(jìn)行深入剖析，不了解中醫(yī)個(gè)體化的診療特點(diǎn)，所以回去后不能把別人的經(jīng)驗(yàn)針對(duì)不同的人靈活運(yùn)用，仍然于事無補(bǔ)。所以將有1～2年臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生派到中醫(yī)院校再有選擇地學(xué)習(xí)非常必要。

中醫(yī)理論是與時(shí)俱進(jìn)的理論，在整個(gè)科技文化轉(zhuǎn)型的時(shí)代中，中醫(yī)理論必然在歷史變革中創(chuàng)造新的價(jià)值體系，發(fā)揮其學(xué)術(shù)生命的原動(dòng)力。在這些問題有效解決的同時(shí)將獲得新的理論產(chǎn)出，對(duì)中醫(yī)學(xué)術(shù)的整體發(fā)展產(chǎn)生推動(dòng)作用，對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)踐產(chǎn)生指導(dǎo)作用，體現(xiàn)實(shí)用性。現(xiàn)各學(xué)院都在進(jìn)行教學(xué)改革，從學(xué)校畢業(yè)幾年后再回到學(xué)校就會(huì)發(fā)現(xiàn)，教科書又增添了不少新的內(nèi)容，與臨床更加密切，尤其經(jīng)典著作，幾乎每一個(gè)知識(shí)點(diǎn)都會(huì)講明它對(duì)臨床的指導(dǎo)作用。教師采用的教學(xué)方法有了改觀，多媒體的運(yùn)用，實(shí)驗(yàn)課的增加，討論課的設(shè)立，師生零距離的接觸，將臨床醫(yī)生從繁忙的醫(yī)療工作中又帶入一個(gè)較以前學(xué)習(xí)不一樣的全新環(huán)境，實(shí)踐證明許多臨床大夫非常珍惜再學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，往往都會(huì)滿載而歸。

3正確對(duì)待臨床科研，不能顧此失彼

時(shí)代在進(jìn)步，科學(xué)在發(fā)展，中醫(yī)要站穩(wěn)腳跟，走向世界必須進(jìn)行科學(xué)研究，但目前存在的問題是矯枉過正。當(dāng)然有些問題并不在臨床醫(yī)生而是政策的制定者，現(xiàn)無論教學(xué)、醫(yī)療單位，科研是首務(wù)，課題成為聘崗的首要條件，而且必須是課題主持人。在晉升職稱中，醫(yī)生的醫(yī)療水平，患者就診率等理論上說作為考評(píng)的條件，但實(shí)質(zhì)還是拿科研說事。眾所周知，職稱是患者衡量一個(gè)醫(yī)生水平高低的標(biāo)準(zhǔn)，職稱問題在任何單位均是讓人頭痛的問題，醫(yī)療單位更是如此。科研上不去，單位就不能上檔次，領(lǐng)導(dǎo)著急，群眾更著急，很多臨床醫(yī)生為解決職稱，不得不去想盡千方百計(jì)去搞課題，不管是不是自己感興趣或擅長的，只要上級(jí)能批就好，上上下下大家都在搞課題。申報(bào)課題的大夫上班憂心忡忡擔(dān)心課題不能被批準(zhǔn)，批準(zhǔn)了課題的大夫上班還在想著動(dòng)物實(shí)驗(yàn)效果如何？不理想應(yīng)該如何去彌補(bǔ)？回家大量的時(shí)間花在寫標(biāo)書，寫論文上，誰還有時(shí)間去看書去學(xué)習(xí)。醫(yī)生們被課題搞的筋疲力盡，被論文搞得暈頭轉(zhuǎn)向。人的精力是有限的，今天這個(gè)病人療效不好，為什么？醫(yī)生很少從自己找原因，下班后針對(duì)白天看病的結(jié)果去看書，去查找問題的癥結(jié)所在的人寥寥無幾。

那么，如何解決呢？中醫(yī)的實(shí)驗(yàn)難做，因?yàn)楦F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的模式不同，而“因人制宜”是中醫(yī)一大治療原則，醫(yī)師應(yīng)該把科研的重點(diǎn)放在自己如何運(yùn)用辨證論治規(guī)律，通過實(shí)施個(gè)體化治療后取得的臨床療效上，運(yùn)用各種現(xiàn)代化手段回訪病人，及時(shí)了解治療效果，及時(shí)完善治療措施，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，臨床醫(yī)師應(yīng)該在自己專長和喜歡的工作中找課題，而不能為課題而工作。作為醫(yī)院應(yīng)該為臨床醫(yī)師做這些工作提供一定的時(shí)間，上級(jí)組織在審批課題時(shí)也應(yīng)該給予考慮。此外，中醫(yī)評(píng)定職稱也應(yīng)有相應(yīng)的傾斜政策，醫(yī)療水平高，技術(shù)全面，深受患者歡迎的臨床醫(yī)生在評(píng)定職稱時(shí)在同等水平中應(yīng)該作為優(yōu)先考慮的條件，或者發(fā)揮集體智慧，讓理論水平髙者協(xié)助他們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，申報(bào)課題，批準(zhǔn)立項(xiàng)，從根本上調(diào)動(dòng)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生的積極性，這對(duì)弘揚(yáng)中醫(yī)有一定促進(jìn)作用。

4治療任何疾病必須突出中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)

中醫(yī)和西醫(yī)都以人為研究對(duì)象，但二者形成的時(shí)代不同，采取的思維方法研究手段各異，形成兩種差異很大的醫(yī)學(xué)理論體系。中醫(yī)之所以歷經(jīng)兩千多年仍被有效地運(yùn)用于臨床，與它的理論的科學(xué)性不無關(guān)系。中醫(yī)學(xué)在漫長的歷史過程通過古代解剖，通過長期對(duì)生理病理現(xiàn)象的觀察，通過反復(fù)的醫(yī)療實(shí)踐形成獨(dú)具特色的理論體系，正是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下中醫(yī)臨床才能產(chǎn)生卓著的療效。整體觀念，辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)，是臨床醫(yī)生治療疾病的有力武器，中醫(yī)治病如果失去這兩大法寶，將一事無成。比如現(xiàn)臨床出現(xiàn)的“三高”癥等，患者最大的心愿是降壓、降糖、降脂。作為中醫(yī)大夫，降糖、降壓等中藥可以運(yùn)用，但不能刻舟求劍。目前中醫(yī)雜志上有很多用辨證論治的方法治療“三高”癥收效良好的報(bào)道，值得臨床醫(yī)生的重視和借鑒，有機(jī)會(huì)應(yīng)該多看中醫(yī)報(bào)刊、雜志，了解中醫(yī)藥的進(jìn)展和研究動(dòng)態(tài)，不斷用中醫(yī)知識(shí)武裝自己充實(shí)自己，這樣才有利于提高自己，在臨床上實(shí)現(xiàn)自我的價(jià)值。

5注重理論研究者和臨床醫(yī)師之間的溝通

篇11

1.2方法

1.2.1問卷調(diào)查

采用自行設(shè)計(jì)的住院患者分級(jí)護(hù)理內(nèi)容認(rèn)知調(diào)查表,共17項(xiàng)分3個(gè)等級(jí),對(duì)63名住院醫(yī)師知曉《常規(guī)》中分級(jí)護(hù)理制度的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行調(diào)查,問卷信度為0.79,效度為0.80。

1.2.2護(hù)理級(jí)別的評(píng)定方法

首先由1名中級(jí)職稱以上的護(hù)師和醫(yī)師共同對(duì)以上11個(gè)臨床科室當(dāng)日、次日2d內(nèi)按醫(yī)囑確定為一、二、三級(jí)護(hù)理的患者(包括新入、手術(shù)及病情變化改變護(hù)理等級(jí)的患者)進(jìn)行逐個(gè)登記(醫(yī)囑護(hù)理等級(jí));其次,根據(jù)《常規(guī)》中的護(hù)理分級(jí)依據(jù),評(píng)估實(shí)際需要的護(hù)理級(jí)別(標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理等級(jí));再根據(jù)Barthel指數(shù)分級(jí)法[2],進(jìn)行3等級(jí)10大項(xiàng)日常生活活動(dòng)能力評(píng)估,按Barthel指數(shù)進(jìn)行記分。

1.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《常規(guī)》中分級(jí)護(hù)理制度及Barthel指數(shù)分級(jí)法判定護(hù)理等級(jí)。一級(jí):重癥、大手術(shù)后需嚴(yán)格臥床休息,或有意識(shí)障礙的患者,生活上依賴較明顯或完全依賴需一級(jí)護(hù)理或Barthel指數(shù)記分≤40分者;二級(jí):病情較重或重病恢復(fù)期,有功能障礙,年老體弱,生活不能完全自理的患者,生活上稍依賴,需二級(jí)護(hù)理或Barthel指數(shù)記分41~60分者;三級(jí):病情較輕或康復(fù)期的患者,在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下自理生活或Barthel指數(shù)記分>60分者。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,采用多獨(dú)立樣本的K-W檢驗(yàn)。

對(duì)188例住院患者分別按3種護(hù)理級(jí)別方法判定等級(jí)后,進(jìn)行各組間兩兩比較,結(jié)果顯示:醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2=56.484,P<0.01;標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)與Barthel指數(shù)分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2=0.525,P>0.05;醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)與Barthel指數(shù)分級(jí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2=83.859,P<0.01。

3討論

3.1分級(jí)護(hù)理制度是進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)的重要依據(jù)

分級(jí)護(hù)理是護(hù)理工作一項(xiàng)重要的管理制度,是確定臨床護(hù)理人員編制、合理安排護(hù)士人力資源的重要依據(jù)[3]。《常規(guī)》中的分級(jí)護(hù)理制度明確規(guī)定了各護(hù)理級(jí)別的病情依據(jù)與臨床護(hù)理要求,它能反映護(hù)理工作量的多少、患者病情的輕重緩急及其護(hù)理要求。隨著社會(huì)的變遷與進(jìn)步,人們對(duì)享受高品質(zhì)和保護(hù)其個(gè)人權(quán)益的服務(wù)要求越來越高,對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來講,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低制約著醫(yī)院的發(fā)展和競(jìng)爭(zhēng)力,而護(hù)理工作的獨(dú)特性使得護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意率在醫(yī)院整體服務(wù)滿意率中占據(jù)很大的比重[4]。因此,落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度是規(guī)范指導(dǎo)臨床護(hù)理工作和提高護(hù)理服務(wù)滿意率的有力保證。

3.2提高醫(yī)師對(duì)分級(jí)護(hù)理等級(jí)判斷的準(zhǔn)確性,是落實(shí)分級(jí)護(hù)理質(zhì)量的有力保證

以醫(yī)囑形式下達(dá)的分級(jí)護(hù)理,護(hù)士根據(jù)護(hù)理等級(jí)為患者提供不同的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容,但當(dāng)護(hù)理級(jí)別與該患者病情有所差異時(shí),護(hù)士也只能機(jī)械地去執(zhí)行醫(yī)囑。調(diào)查資料顯示:住院醫(yī)師在校期間僅有31.75%接受過分級(jí)護(hù)理的相關(guān)知識(shí),其余68.25%在后期工作實(shí)踐中逐漸了解,提示住院醫(yī)師在校期間并未全面系統(tǒng)地學(xué)習(xí)其內(nèi)容;對(duì)分級(jí)護(hù)理依據(jù)即病情依據(jù)完全了解者為20.63%,部分了解者為79.37%;對(duì)各護(hù)理等級(jí)的具體要求了解者為12.70%,部分了解者為86.51%。《常規(guī)》中規(guī)定一級(jí)護(hù)理的患者應(yīng)絕對(duì)臥床,生活上完全依賴護(hù)理即完全由護(hù)士護(hù)理,但醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)中完全依賴護(hù)理者只有3.17%,部分依賴護(hù)理者為76.19%,不依賴護(hù)理即讓一級(jí)護(hù)理患者自理生活者為20.63%。在188例患者中,被醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)確定為三級(jí)護(hù)理者為0,被標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)與Barthel指數(shù)分級(jí)確定為三級(jí)護(hù)理者分別占25.53%和26.60%;醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理級(jí)別和Barthel指數(shù)分級(jí)法差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。說明醫(yī)師對(duì)各護(hù)理級(jí)別的實(shí)施及要求掌握不確切,從疾病診斷及醫(yī)療的角度出發(fā),醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別的不確定性,不但造成護(hù)士人力資源的浪費(fèi),還會(huì)出現(xiàn)護(hù)理收費(fèi)的不合理,影響護(hù)士規(guī)范化的護(hù)理行為和分級(jí)護(hù)理質(zhì)量落實(shí)[5],醫(yī)師多用慣性思維提出護(hù)理級(jí)別,與以患者為中心、以滿足患者的需求為目標(biāo)的現(xiàn)代護(hù)理模式不相適應(yīng)。因此,醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)分級(jí)護(hù)理內(nèi)容的學(xué)習(xí),提高對(duì)分級(jí)護(hù)理等級(jí)判斷的準(zhǔn)確性。

3.3補(bǔ)充完善標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)內(nèi)容,充分體現(xiàn)以人為本的護(hù)理理念

受傳統(tǒng)觀念的影響,臨床護(hù)理工作處于從屬地位,護(hù)理人員在某些可以作出專業(yè)獨(dú)立行為的情況下,放棄自己的專業(yè)權(quán)利,未能意識(shí)到自我的能力和專業(yè)上的自[6]。調(diào)查顯示:以病情為依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí),雖能體現(xiàn)患者實(shí)際需要,反映護(hù)理工作量,為患者提供滿意的服務(wù),但不能有側(cè)重地解決患者日常生活自理缺陷項(xiàng)目,缺乏個(gè)體針對(duì)性,浪費(fèi)人力、時(shí)間等護(hù)理資源,應(yīng)補(bǔ)充并完善其內(nèi)容。Barthel指數(shù)分級(jí)法是美國康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的評(píng)估方法,評(píng)定簡(jiǎn)單,可信度及靈敏度高,主要用于監(jiān)測(cè)治療前后患者獨(dú)立生活功能的變化,體現(xiàn)需要的護(hù)理程度,但未包括醫(yī)囑所含有的大量治療工作[2]。本組資料中,標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)與Barthel指數(shù)記分法無顯著性差異(P>0.05),說明以上兩組級(jí)別護(hù)理評(píng)估方法均能反映患者對(duì)護(hù)理的依賴程度。分級(jí)護(hù)理等級(jí)存在的差異性,由評(píng)估者對(duì)分級(jí)護(hù)理內(nèi)容認(rèn)知程度不同所致,兩者判斷方法應(yīng)互為補(bǔ)充和完善,以充分體現(xiàn)患者的護(hù)理需求。因此,在患者入院時(shí)、手術(shù)前后或病情變化時(shí),用Barthel指數(shù)記分法對(duì)其生活自理缺陷項(xiàng)目進(jìn)行全面評(píng)估,確定對(duì)護(hù)理服務(wù)的依賴程度,突出個(gè)體差異與針對(duì)性,量化護(hù)理服務(wù)內(nèi)容,不斷反饋信息,及時(shí)更新護(hù)理側(cè)重點(diǎn),用最小的勞動(dòng)強(qiáng)度、最少的服務(wù)時(shí)間達(dá)到最有效的護(hù)理,體現(xiàn)護(hù)理學(xué)科的獨(dú)立性,規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為,提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。

論文關(guān)鍵詞:醫(yī)師分級(jí)護(hù)理調(diào)查

論文摘要:目的了解住院醫(yī)師對(duì)患者分級(jí)護(hù)理相關(guān)內(nèi)容的掌握程度,為臨床護(hù)理提供較為客觀、準(zhǔn)確的護(hù)理等級(jí)評(píng)定方法。方法對(duì)63名住院醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查;對(duì)188例住院患者分別按醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)、標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)及Barthel指數(shù)分級(jí)法,進(jìn)行一、二、三級(jí)護(hù)理登記與評(píng)分,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果住院醫(yī)師對(duì)各護(hù)理級(jí)別的內(nèi)容及要求掌握不確切;醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)、Barthel指數(shù)分級(jí)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),住院醫(yī)師多用慣性思維提出護(hù)理級(jí)別,影響護(hù)士規(guī)范化的護(hù)理行為。結(jié)論住院醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)分級(jí)護(hù)理內(nèi)容的學(xué)習(xí),提高對(duì)分級(jí)護(hù)理等級(jí)判斷的準(zhǔn)確性;同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充完善標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)的內(nèi)容,以人為本,確定患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的依賴程度,突出個(gè)體差異與針對(duì)性,提高護(hù)理服務(wù)的效果及滿意度。

參考文獻(xiàn):

[1]仲劍平.醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)[M].第4版,北京:人民軍醫(yī)出版社,1998.276.

[2]黃津芳,劉玉瑩.護(hù)理健康教育

M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2000.35.

[3]梅祖懿,林菊英.醫(yī)院護(hù)理管理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1991.25~29.

篇12

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選取某軍隊(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院11個(gè)病區(qū),包括創(chuàng)傷骨科中心、內(nèi)分泌兒科、消化神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、五官科、婦產(chǎn)科、心胸普通外科、干部科、心血管呼吸內(nèi)科、腫瘤科、泌尿外科,發(fā)放調(diào)查表71份,收回有效問卷63份,其中男性46名,女性17名,年齡24~59歲,平均年齡(38.03±9.99)歲。文化程度:大專1名,本科51名,碩士11名。職稱:醫(yī)師19人,主治醫(yī)師25人,副主任及主任醫(yī)師19人。工作年限1~35年,平均(16.62±11.28)年。同時(shí)選取以上11個(gè)病區(qū)的住院患者(≤6歲的患者、ICU及特級(jí)護(hù)理的患者除外)共188例,男性118例,女性70例,年齡7~86歲,平均年齡(41.98±15.06)歲。

1.2方法

1.2.1問卷調(diào)查

采用自行設(shè)計(jì)的住院患者分級(jí)護(hù)理內(nèi)容認(rèn)知調(diào)查表,共17項(xiàng)分3個(gè)等級(jí),對(duì)63名住院醫(yī)師知曉《常規(guī)》中分級(jí)護(hù)理制度的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行調(diào)查,問卷信度為0.79,效度為0.80。

1.2.2護(hù)理級(jí)別的評(píng)定方法

首先由1名中級(jí)職稱以上的護(hù)師和醫(yī)師共同對(duì)以上11個(gè)臨床科室當(dāng)日、次日2d內(nèi)按醫(yī)囑確定為一、二、三級(jí)護(hù)理的患者(包括新入、手術(shù)及病情變化改變護(hù)理等級(jí)的患者)進(jìn)行逐個(gè)登記(醫(yī)囑護(hù)理等級(jí));其次,根據(jù)《常規(guī)》中的護(hù)理分級(jí)依據(jù),評(píng)估實(shí)際需要的護(hù)理級(jí)別(標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理等級(jí));再根據(jù)Barthel指數(shù)分級(jí)法[2],進(jìn)行3等級(jí)10大項(xiàng)日常生活活動(dòng)能力評(píng)估,按Barthel指數(shù)進(jìn)行記分。

1.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《常規(guī)》中分級(jí)護(hù)理制度及Barthel指數(shù)分級(jí)法判定護(hù)理等級(jí)。一級(jí):重癥、大手術(shù)后需嚴(yán)格臥床休息,或有意識(shí)障礙的患者,生活上依賴較明顯或完全依賴需一級(jí)護(hù)理或Barthel指數(shù)記分≤40分者;二級(jí):病情較重或重病恢復(fù)期,有功能障礙,年老體弱,生活不能完全自理的患者,生活上稍依賴,需二級(jí)護(hù)理或Barthel指數(shù)記分41~60分者;三級(jí):病情較輕或康復(fù)期的患者,在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下自理生活或Barthel指數(shù)記分>60分者。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,采用多獨(dú)立樣本的K-W檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1醫(yī)師對(duì)分級(jí)護(hù)理內(nèi)容認(rèn)知情況(見表1)

被調(diào)查的63名住院醫(yī)師在校期間接受護(hù)理等級(jí)教育者僅有20人,占31.75%。

2.2護(hù)理級(jí)別評(píng)估情況(見表2)

對(duì)188例住院患者分別按3種護(hù)理級(jí)別方法判定等級(jí)后,進(jìn)行各組間兩兩比較,結(jié)果顯示:醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2=56.484,P<0.01;標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)與Barthel指數(shù)分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2=0.525,P>0.05;醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)與Barthel指數(shù)分級(jí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2=83.859,P<0.01。

3討論

3.1分級(jí)護(hù)理制度是進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)的重要依據(jù)

分級(jí)護(hù)理是護(hù)理工作一項(xiàng)重要的管理制度,是確定臨床護(hù)理人員編制、合理安排護(hù)士人力資源的重要依據(jù)[3]。《常規(guī)》中的分級(jí)護(hù)理制度明確規(guī)定了各護(hù)理級(jí)別的病情依據(jù)與臨床護(hù)理要求,它能反映護(hù)理工作量的多少、患者病情的輕重緩急及其護(hù)理要求。隨著社會(huì)的變遷與進(jìn)步,人們對(duì)享受高品質(zhì)和保護(hù)其個(gè)人權(quán)益的服務(wù)要求越來越高,對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來講,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低制約著醫(yī)院的發(fā)展和競(jìng)爭(zhēng)力,而護(hù)理工作的獨(dú)特性使得護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意率在醫(yī)院整體服務(wù)滿意率中占據(jù)很大的比重[4]。因此,落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度是規(guī)范指導(dǎo)臨床護(hù)理工作和提高護(hù)理服務(wù)滿意率的有力保證。

3.2提高醫(yī)師對(duì)分級(jí)護(hù)理等級(jí)判斷的準(zhǔn)確性,是落實(shí)分級(jí)護(hù)理質(zhì)量的有力保證

以醫(yī)囑形式下達(dá)的分級(jí)護(hù)理,護(hù)士根據(jù)護(hù)理等級(jí)為患者提供不同的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容,但當(dāng)護(hù)理級(jí)別與該患者病情有所差異時(shí),護(hù)士也只能機(jī)械地去執(zhí)行醫(yī)囑。調(diào)查資料顯示:住院醫(yī)師在校期間僅有31.75%接受過分級(jí)護(hù)理的相關(guān)知識(shí),其余68.25%在后期工作實(shí)踐中逐漸了解,提示住院醫(yī)師在校期間并未全面系統(tǒng)地學(xué)習(xí)其內(nèi)容;對(duì)分級(jí)護(hù)理依據(jù)即病情依據(jù)完全了解者為20.63%,部分了解者為79.37%;對(duì)各護(hù)理等級(jí)的具體要求了解者為12.70%,部分了解者為86.51%。《常規(guī)》中規(guī)定一級(jí)護(hù)理的患者應(yīng)絕對(duì)臥床,生活上完全依賴護(hù)理即完全由護(hù)士護(hù)理,但醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)中完全依賴護(hù)理者只有3.17%,部分依賴護(hù)理者為76.19%,不依賴護(hù)理即讓一級(jí)護(hù)理患者自理生活者為20.63%。在188例患者中,被醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)確定為三級(jí)護(hù)理者為0,被標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)與Barthel指數(shù)分級(jí)確定為三級(jí)護(hù)理者分別占25.53%和26.60%;醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理級(jí)別和Barthel指數(shù)分級(jí)法差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。說明醫(yī)師對(duì)各護(hù)理級(jí)別的實(shí)施及要求掌握不確切,從疾病診斷及醫(yī)療的角度出發(fā),醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別的不確定性,不但造成護(hù)士人力資源的浪費(fèi),還會(huì)出現(xiàn)護(hù)理收費(fèi)的不合理,影響護(hù)士規(guī)范化的護(hù)理行為和分級(jí)護(hù)理質(zhì)量落實(shí)[5],醫(yī)師多用慣性思維提出護(hù)理級(jí)別,與以患者為中心、以滿足患者的需求為目標(biāo)的現(xiàn)代護(hù)理模式不相適應(yīng)。因此,醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)分級(jí)護(hù)理內(nèi)容的學(xué)習(xí),提高對(duì)分級(jí)護(hù)理等級(jí)判斷的準(zhǔn)確性。

3.3補(bǔ)充完善標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)內(nèi)容,充分體現(xiàn)以人為本的護(hù)理理念

受傳統(tǒng)觀念的影響,臨床護(hù)理工作處于從屬地位,護(hù)理人員在某些可以作出專業(yè)獨(dú)立行為的情況下,放棄自己的專業(yè)權(quán)利,未能意識(shí)到自我的能力和專業(yè)上的自[6]。調(diào)查顯示:以病情為依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí),雖能體現(xiàn)患者實(shí)際需要,反映護(hù)理工作量,為患者提供滿意的服務(wù),但不能有側(cè)重地解決患者日常生活自理缺陷項(xiàng)目,缺乏個(gè)體針對(duì)性,浪費(fèi)人力、時(shí)間等護(hù)理資源,應(yīng)補(bǔ)充并完善其內(nèi)容。Barthel指數(shù)分級(jí)法是美國康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的評(píng)估方法,評(píng)定簡(jiǎn)單,可信度及靈敏度高,主要用于監(jiān)測(cè)治療前后患者獨(dú)立生活功能的變化,體現(xiàn)需要的護(hù)理程度,但未包括醫(yī)囑所含有的大量治療工作[2]。本組資料中,標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)與Barthel指數(shù)記分法無顯著性差異(P>0.05),說明以上兩組級(jí)別護(hù)理評(píng)估方法均能反映患者對(duì)護(hù)理的依賴程度。分級(jí)護(hù)理等級(jí)存在的差異性,由評(píng)估者對(duì)分級(jí)護(hù)理內(nèi)容認(rèn)知程度不同所致,兩者判斷方法應(yīng)互為補(bǔ)充和完善,以充分體現(xiàn)患者的護(hù)理需求。因此,在患者入院時(shí)、手術(shù)前后或病情變化時(shí),用Barthel指數(shù)記分法對(duì)其生活自理缺陷項(xiàng)目進(jìn)行全面評(píng)估,確定對(duì)護(hù)理服務(wù)的依賴程度,突出個(gè)體差異與針對(duì)性,量化護(hù)理服務(wù)內(nèi)容,不斷反饋信息,及時(shí)更新護(hù)理側(cè)重點(diǎn),用最小的勞動(dòng)強(qiáng)度、最少的服務(wù)時(shí)間達(dá)到最有效的護(hù)理,體現(xiàn)護(hù)理學(xué)科的獨(dú)立性,規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為,提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。

參考文獻(xiàn):

[1]仲劍平.醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)[M].第4版,北京:人民軍醫(yī)出版社,1998.276.

[2]黃津芳,劉玉瑩.護(hù)理健康教育學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2000.35.

[3]梅祖懿,林菊英.醫(yī)院護(hù)理管理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1991.25~29.

篇13

癌痛是一個(gè)世界性難題，對(duì)其有效地進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，是世界衛(wèi)生組織（WHO）癌癥綜合規(guī)劃的重點(diǎn)之一，早在1986年世界衛(wèi)生組織（WHO）就制定了“三階梯止痛”的治療原則，并提出“到2000年讓癌痛患者無痛”。國家衛(wèi)生部（1993年5月14日）再次“癌癥三級(jí)止痛階梯療法指導(dǎo)原則”，筆者對(duì)本院2009年度癌痛患者品的運(yùn)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，了解和評(píng)價(jià)“癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則”在本院的推行情況。

1資料和方法

1.1資料來源收集我院2009年1～12月門診癌痛患者品處方193張，對(duì)用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2方法以WHO推薦的限定日劑量(DDD)，指數(shù)(DUI)為指標(biāo)，參考2005年版《中國藥典》，《新編藥物學(xué)》(第16版)[1]以及藥品說明書和臨床常用的常規(guī)劑量，確定各藥的DDD值，并計(jì)算用藥頻度(DDDs)和藥物利用指數(shù)(DUI)，當(dāng)DUI≤1為合理用藥。計(jì)算公式：DDDs=藥品消耗總量／該藥DDD值，DUI=DDDs／用藥總天數(shù)。

2結(jié)果

2.1一般情況我院品處方共301張，共使用7種品。其中用于癌痛的處方193張，占處方總數(shù)的64.12%。癌痛處方中男性104張，占癌痛處方數(shù)的53.89％，女性89張，占癌痛處方數(shù)46.11％。調(diào)查顯示我院癌痛患者中：無40歲以下患者、40～49歲為1人、50～59歲為1人、60～69歲為8人、70歲以上為113人。

2.2品的種類我院門急診共使用7種品，其中針劑2種，片劑2種，緩控釋制劑3種。調(diào)查中顯示用于癌痛患者鎮(zhèn)痛治療的共6種。

2.36種品的DDD、DDDs和DUI結(jié)果見表1。

3討論

3.1由一般情況可以看出我院品的使用，男性高于女性，可能和男性有更多不良的生活習(xí)慣有關(guān)，從年齡使用分析，以70歲以上組最高，其次為60～69歲老年組(共占癌痛處方的62.69％)。可看出，隨著年齡的增長，人們患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增大。

3.2在我院使用的品中，有4種品的DUI≤1.00，方法評(píng)價(jià)為合理用藥；有2種的品DUI>1.00，方法評(píng)價(jià)為不合理用藥。但根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局《關(guān)于癌癥病人使用嗎啡極量問題的通知》對(duì)癌癥患者鎮(zhèn)痛使用，鹽酸嗎啡控釋片應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)病情需要和病人的耐受性而作出決定劑量，緩、控釋片應(yīng)堅(jiān)持q12h的給藥方案。但每次用藥量不受極量限制，應(yīng)該說凡使病人疼痛得到緩解的劑量都是正確的用量。就品的DUI值來說DUI>1，應(yīng)理解為日處方劑量大于DDD值，而并不能說此藥用法不合理[2]

3.3鹽酸嗎啡緩釋片止痛效果好，維持時(shí)間長，成癮性低，是癌癥三階梯治療的推薦藥物之一，WHO將醫(yī)用嗎啡的用量作為癌痛的治療標(biāo)尺。該藥在我院的使用率遠(yuǎn)大于其他藥品，長期口服嗎啡仍是癌痛治療的推薦方案。鹽酸羥考酮控釋片的作用類似嗎啡，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1.5～2.0倍，主要用于緩解持續(xù)的中度到重度疼痛，由于該藥鎮(zhèn)痛效果好，作用時(shí)間長，副作用少，近年來其使用率也在增加。鹽酸羥考酮控釋片正是我院今年引進(jìn)的新型癌痛治療藥物。中國-從以上的分析結(jié)果表明，我院的臨床醫(yī)師已理解和執(zhí)行了根據(jù)WHO提出的“讓疼痛患者不痛，并提高其生活質(zhì)量而實(shí)施的癌痛三階梯止痛療法”的治療原理，該原理在我院癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療中發(fā)揮了重要指導(dǎo)作用[3]，并減輕了患者的痛苦。我院的門急診癌痛患者使用情況基本合理。

參考文獻(xiàn)