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1.1 研究背景1.1 研究背景

改革開放以來，特別是醫(yī)療市場這一不市場逐漸引入了市場化之后，隨著我國經濟體制改革以及醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的不斷深入，我國衛(wèi)生事業(yè)取得了很大的成績，人們的健康水平得到了顯著提高。但同時也看到，在帶來成績的同時也面臨著和世界上其他國家醫(yī)療衛(wèi)生領域一樣的難題，國家醫(yī)療衛(wèi)生費用不斷增長，政府衛(wèi)生投入額逐年增多， 但是政府投入占總的衛(wèi)生費用的比重卻在下降，政府的投入顯得不足，“看病難， 看病貴”逐漸成為醫(yī)療衛(wèi)生領域存在的突出問題。尤其在中共十六屆三中全會提出科學發(fā)展觀之后，這一問題更表現得尤為突出。在“看病難，看病貴”突出問題下，醫(yī)患關系緊張成為逐漸值得重視的現象。“醫(yī)生接診怕患者找茬，患者就醫(yī)更怕醫(yī)生不負責任”“病人來這兒不是來求醫(yī)的，先要審查你是不是有執(zhí)照”等現象頻發(fā)，“同一戰(zhàn)壤的戰(zhàn)友”戒備猜忌，失去了信任感。另一方面，據中國醫(yī)師協會《醫(yī)患關系調研報告》顯示: 將近3 /4的醫(yī)師認為自己的合法權益不能得到保護，認為當前醫(yī)師執(zhí)業(yè)環(huán)境“較差”和“極為惡劣”的達 60%之多。每家醫(yī)院平均發(fā)生醫(yī)療糾紛66起，發(fā)生患者打砸醫(yī)院事件5起以上，打傷醫(yī)師5人；北京醫(yī)師協會對北京市77家二級以上醫(yī)院的統計表明；近3年共發(fā)生毆打醫(yī)務人員事件502起，致傷致殘90人，并且醫(yī)療糾紛呈逐漸上升趨勢。根據中華醫(yī)院管理學會調查統計，自2002年9月1日《醫(yī)療事故處理條例》實施以來，我國醫(yī)療糾紛的發(fā)生率平均每年上升了22.9%。比如，2014年全年我國發(fā)生醫(yī)療糾紛達11.5萬起之多。上海市衛(wèi)生局調查顯示，2003年以來醫(yī)療糾紛以11%的速度遞增；2009 年上海市某區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)療事故處理辦公室收到醫(yī)療糾紛投訴共330件，其中來訪投訴230件，較2008年有所上升；2010年全市各級醫(yī)療機構上報醫(yī)患糾紛5259起，共接待來訪人數14326人次。造成醫(yī)患關系緊張的根本原因：及時，醫(yī)療資源配置問題。中國的醫(yī)療資源，特別是品質醫(yī)療資源80%集中在城市，但中國大部分人口還是生活在農村。當大量患者涌入城市公立醫(yī)院求醫(yī)，大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)生應接不暇，自然會導致醫(yī)療服務質量的下降，必然會引起患者的不滿。第二，現有醫(yī)師培養(yǎng)制度，在客觀上也形成了醫(yī)療人才向城市傾斜的結果，從而加重資源合理配置的不均。第三，醫(yī)院的補償機制、收入分配制度不合理。由于當前的醫(yī)生勞務價格并不能體現醫(yī)生的真正價值，有的醫(yī)生則利用收紅包、拿回扣、不合理用藥等方式從“灰色途徑”獲得補償，自然加重了患者的負擔，造成患者的不信任。目前，隨著公立醫(yī)院改革的推進，取消藥品加成，但限于公立醫(yī)院“價廉”的定位，醫(yī)療服務的價格卻遲遲未能放開，可能進一步惡化醫(yī)務人員的補償機制。造成有些醫(yī)生利用灰色收入等不合理收入增加自身利益，進一步造成醫(yī)患關系緊張。面對這種情形，在國家頒布的醫(yī)改方案中，對緩和醫(yī)患關系提出了一些有針對性的措施：比如衛(wèi)生部等五部委在2010年2月的《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》中提出，“建立醫(yī)患糾紛第三方調解機制，積極發(fā)展醫(yī)療意外傷害保險和醫(yī)療責任保險”。上海市在2011年3月頒布的新醫(yī)改方案(征求意見稿)也規(guī)定了：“建立醫(yī)患糾紛第三方調解機制，依法維護正常的醫(yī)療服務秩序，保護患者和醫(yī)務人員的合法權益。“并成立上海市醫(yī)患糾紛問題工作小組。在當年的三個月內，本地區(qū)醫(yī)患糾紛調解成功率從30%上升至60%左右，調解成果顯著。既然國家的醫(yī)改方案規(guī)定相關的改革措施涵蓋了包括醫(yī)療保障、服務內涵、支付方式、公立醫(yī)療機構改革等各個領域，所有措施的目的均在于提升醫(yī)療服務質量，改善公眾的福利狀況，那么，如何在推進國家醫(yī)改方案實施，改進醫(yī)療服務質量的同時，又可以緩解醫(yī)患關系，使得醫(yī)患雙方建立和諧的互動關系，從而并肩戰(zhàn)斗，齊心協力對付共同敵人“病魔”？這個問題在當前新醫(yī)改方案實施，落實科學發(fā)展觀，共建和諧社會背景下顯得尤其重要。

在如何改進服務質量問題上，Donabedian 的研究被奉為經典。在其杰出的研究成果中，醫(yī)療服務質量被認為包括技術性管理和人際關系管理兩方面的內容。兩者既緊密相關又截然不同，前者涵蓋了利用醫(yī)學上的科學與技術對患者的健康問題進行管理所涉及的領域，后者則是對患者與醫(yī)生之間社會和心理相互作用過程的管理。對于技術性方面的評價問題，醫(yī)學專業(yè)人員的判斷是理想的選擇，而人際關系過程的評價則應當由患者主導，患者是其自身利益的評判者。因此，患者對于醫(yī)療服務的認知和評價應當成為評價醫(yī)療服務質量的重要依據之一。在現有的實踐中，患者滿意程度調查被作為主要的工具，用于衡量患者對所接受醫(yī)療服務質量的評價。但是經過實證分析，滿意作為醫(yī)療服務質量評價標準，存在諸多不足：①滿意的衡量以醫(yī)療服務的最終結果為基礎，而醫(yī)療知識的缺乏導致患者對于治療結果所知甚少，既不能確定是否真正達到了預期的效果，也不能確定長期內治療效果的穩(wěn)定性。②醫(yī)療服務質量需要經過一定的時間才能得到體現，對滿意程度的測量必須在患者能夠評價治療結果之后才能進行，目前采取的調查方式(在患者接受診斷和治療之后即測量滿意度)難以反映患者的態(tài)度和認知。來自理論和實踐兩方面的分析表明：對醫(yī)療質量進行評估，運用患者滿意程度來評價仍存在改進的空間。與患者滿意相比，患者信任則是一個全新的概念，患者信任被定義為：在缺乏監(jiān)督和控制能力的條件下，信任方接受相對于被信任方的弱勢地位(Vulnerability)的意愿，期望被信任方能夠采取有利于信任方的行為[1] 。與患者滿意相比，患者信任所具有的主觀性和展望性使其與患者的評價能力相匹配，從這一角度分析，以患者信任作為評價醫(yī)患關系質量的標準具備相應的理論基礎。國外存在許多測量患者信任的量表或者工具，這些量表測量的對象主要包括醫(yī)生、醫(yī)療機構、保險公司、衛(wèi)生系統和醫(yī)學專業(yè)人員。但是由于醫(yī)療體制、醫(yī)療保障和人口特征的差異，這些研究的結論和量表是否直接適用于我國的實際情況，都有待于進一步研究。尤其目前國內還沒發(fā)現有關基于醫(yī)療質量管理的患者信任度評價指標體系方面的研究。在我國衛(wèi)生部《第四次國家衛(wèi)生服務調查》中，同時使用了患者對門診醫(yī)療服務和住院醫(yī)療服務的滿意程度和對醫(yī)生的信任程度作為衡量醫(yī)患關系的指標， 但公布的結果中并未對兩者的定義做出具體說明。原因在于國內沒有一個完整且標準的衡量醫(yī)療服務質量的主觀評價指標體系。

本書旨在構建和檢驗我國首個基于醫(yī)療質量管理的患者信任度評價指標體系來對醫(yī)療質量管理進行評價，在此基礎上建立患者信任度評價層次模型，并結合我國醫(yī)療改革的實際情況，探討加強患者信任與提高健康成果之間的關系，從而提出加強規(guī)范醫(yī)師行為，引進市場競爭和提高政府補償數額來規(guī)范醫(yī)院加強信任投資行為等合理化建議，為最終提高醫(yī)療服務質量，緩和醫(yī)患矛盾沖突，滿足社會公眾的福利化要求等提供有價值的借鑒。 1.2 研究意義

1.2.1 現實意義

構建基于醫(yī)療質量管理的患者信任度評價指標體系，并且研究患者信任與醫(yī)療質量感知、患者行為、患者滿意、患者健康成果的關系，不僅有助于從微觀的角度改善供需雙方之間的關系，緩和醫(yī)患信任危機，而且有助于從宏觀的角度節(jié)約寶貴的醫(yī)療資源，提升醫(yī)療服務體系的整體效率。因此，患者信任對于醫(yī)療服務實踐者具有較為重要的現實意義。

1) 通過構建基于醫(yī)療質量管理的信任度指標體系，研究影響患者信任的指標和維度，可以為衡量我國的患者信任水平，提升患者信任水平，改善醫(yī)生行為，獲得患者滿意度，提升患者忠誠度，提供工具上的借鑒作用。

2) 通過構建信任度評價層次模型作為衡量我國醫(yī)療服務質量的新的標準，為評估醫(yī)療質量感知、提高患者滿意和促使積極的患者行為意愿提供了重要參考依據，為醫(yī)院管理者和實踐者們提供了認真、系統評估醫(yī)療質量感知的多種操作手段，為現實提供了測量醫(yī)療質量和衛(wèi)生績效的有效診斷工具。正如Fuchs(1974)在經典著作中所言“不理解醫(yī)生的作用，就不可能明白醫(yī)療問題；不改變醫(yī)生的行為，也就不可能使醫(yī)療領域發(fā)生明顯的變化。”

3)通過研究患者信任對于健康成果的影響。本書可以在實踐中通過改善患者行為意愿為健康成果的提高提供借鑒，一方面通過建立醫(yī)生與患者之間的信任來影響患者行為意愿，進而促進醫(yī)患之間的交流，促進治療方案的實施；另一方面通過醫(yī)院管理者采取相應措施改善患者行為意愿來催化信任對健康成果的影響的效果。

4)通過研究醫(yī)生可信行為在患者信任中的重要性，使之作為有效反映醫(yī)療市場醫(yī)生能力水平的信號，實現市場類型的協調作用。這對于剖析醫(yī)患關系矛盾機理過程，從而促進醫(yī)患和諧共處，充分發(fā)揮醫(yī)療改革實踐中 醫(yī)生和患者這一對重要“行為人”的能動性，具有十分重要的現實意義。 (5)通過研究在當前醫(yī)療市場上存在市場化不足和市場化過渡的形勢下，如何發(fā)揮市場競爭的有利作用，合理提高政府補償金額，發(fā)揮“機構”的能動性，來促進患者信任，產生社會福利效應，實現社會公平的目標。并且可以從宏觀角度為衛(wèi)生政策、醫(yī)院管理、政府機構等部門提供重要的決策參考。 1.2.2 理論意義

通過構建基于醫(yī)療質量管理的患者信任度評價指標體系，在醫(yī)療衛(wèi)生領域豐富了測量信任的綜合量表，從理論上指明了患者是醫(yī)療質量評估的主要來源之一；構建的患者信任度評價層次模型得出的患者信任、醫(yī)療質量、患者滿意和患者行為之間的關系豐富了信任的內涵，可以擴展到其他營銷管理領域；理論上驗證了患者信任不僅對患者健康成果有影響作用，而且還通過患者行為意愿中介這種影響的重要作用；本書綜合運用信息經濟學、博弈論和福利經濟學等多種理論把患者信任模型化、理論化，結合醫(yī)患關系的特點和醫(yī)療市場的特殊性，研究規(guī)范醫(yī)師行為和引人市場競爭對提高患者信任的影響機理，進一步探討醫(yī)療政策的作用途徑和傳導機制，并為我國醫(yī)療制度改革措施的實施和改進具有理論指導意義，豐富和發(fā)展我國衛(wèi)生經濟學的研究內容。 1.3 研究內容 本書的框架結構如圖 1 -1 所示。