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1. 醫療業--為什么會有一件事誰都沒有做

我的大學同學約翰是舊金山的一名普外科醫生，只要有機會湊在一起，我們就會交流一些彼此在行醫過程中碰到的驚險故事，外科醫生都很善于此道。24小時，約翰就給我講述了一個這樣的故事。

在萬圣節的晚上，他的醫院接收了一個被刺傷的病人，這名男子因在化裝舞會上和別人發生爭執而受傷。

起初，病人情況穩定，呼吸正常，也沒有表現出疼痛難忍的樣子。他只是喝多了，嘴里嘟嘟囔囔地不知道在說些什么。創傷組醫護人員迅速用剪刀將他的衣服剪開，然后對他的身體進行仔細檢查。這名男子略顯肥胖，大概有90公斤重，贅肉主要集中在肚子上，而傷口也在這個部位。傷口長5厘米，就像張開的魚嘴，連腹腔大網膜也翻了出來。約翰他們只需把這名男子推進手術室，進行仔細檢查，以確保他的內臟沒有受到損傷，然后將那個小傷口縫合就行了。

“沒什么大事。”約翰說。如果病人傷勢很嚴重，你看到的場面會截然不同：創傷組會沖進手術室，病人的擔架床會被飛快地推進去，護士們則會迅速準備好各種手術器械，而麻醉醫生也不得不匆匆就位，他們沒有時間仔細查閱病人的病例。但是，當時的情況并不嚴重。創傷組覺得有充足的時間，不用火急火燎。所以，他們讓病人躺在創傷診療室的擔架床上，等待手術室準備就緒。但情況突然急轉直下，一個護士發現那個病人不說話了。他心跳過速，眼睛上翻，而且在護士推他的時候一點反應也沒有。這位護士立刻發出了急救警報，創傷組成員蜂擁而至。那時候，病人的血壓都快沒了。醫生和護士立刻為他輸氧，并迅速為其補液，但病人的血壓還是沒有上升。

于是，我剛剛提到的那個假想場景不幸變成了現實：創傷組沖進了手術室，病人的擔架床被飛快地推了進去，護士們迅速準備好各種手術器械，麻醉醫生不等仔細查閱病人的病例就匆匆就位，一名住院醫生將一整瓶消毒液倒在病人的肚子上。約翰抄起一把大個兒的手術刀，干凈利落地在病人的肚子上劃出了一條上至肋骨、下至恥骨的長口子。

“電刀。”

約翰將電刀頭沿著切口的皮下脂肪向下移動，將脂肪分開，然后再將腹肌的筋膜鞘分開。就在他打開病人腹腔的一剎那，大量鮮血從腹腔內噴涌而出。

“糟了！”

到處都是血。這可不是一般的刺傷，那把刀子扎進去足足有30多厘米深，一直扎進了脊柱左側的主動脈，就是那根將血液從心臟送出的大動脈。

“誰會做出這么瘋狂的事情來？”約翰說。另一個外科醫生馬上用拳頭壓在血管破裂處的上方，可怕的大出血終于得到了一定的控制，危急的局勢漸漸穩定下來。約翰的同事說，自從越南戰爭結束后，他就再也沒有見過這么嚴重的創傷。

結果還真是被這個醫生給說中了。約翰后來才知道，在那天的化裝舞會上，行兇者扮成了一名士兵，他的槍還裝上了刺刀。

這位病人在死亡線上掙扎了幾天，最終還是挺了過來。直到現在，約翰只要一提起這件事還是會懊悔地連連搖頭。

創傷的原因有很多，當病人被送到急診室的時候，醫護人員幾乎做了他們應該做的一切：他們對病人從頭到腳進行檢查，仔細跟蹤測量病人的血壓、心率和呼吸頻率，檢查病人的意識是否清楚，為病人輸液，打電話讓血庫準備好血袋，而且還給病人插上了導尿管以確保其尿液排盡。該做的他們幾乎都做了，但就是有一件事情誰都沒有做，那就是詢問送病人過來的急救人員，到底是什么器械造成了創傷。

“你絕不會想到有人會在舊金山被刺刀扎傷。”約翰只好這么解釋。

2. 醫療業--為什么一個進了鬼門關的小女孩能被拉回人間

醫學學術期刊《胸外科年鑒》(Annals of ThoracicSurgery)上曾刊登過一篇論文：作者用干澀的學術語言描述了一場發生在阿爾卑斯山一個奧地利小村莊里的噩夢。一對夫妻帶著自己3歲大的女兒去屋后的林子里散步，結果一不留神孩子滑進了一個只結了一層薄冰的池塘。雖然他們縱身跳入池塘試圖將女兒拉上來，但孩子很快就沉入了水底。直到半小時后，他們才把孩子救上岸。這對夫妻隨即撥打了急救電話，急救人員立刻通過電話指導他們對孩子實施心肺復蘇。

8分鐘后，急救人員趕到了，但他們發現孩子已經沒有生命跡象，她的血壓和脈搏都測不到，呼吸也停止了。孩子的體溫只有19攝氏度，瞳孔已經放大，對光刺激沒有任何反應，這說明她的大腦已經停止了工作。

但急救人員并沒有放棄，他們依然給女孩實施心肺復蘇。一架直升機將孩子火速送往附近的醫院。一路上，急救人員不停地按壓女孩的胸腔，等直升機到達醫院后，他們直接將女孩推進了手術室，并把她抬到醫院的輪床上。一個外科小組隨即趕到，以最快的速度為孩子接上人工心肺機。人工心肺機的個頭和一張辦公桌相當，外科醫生必須將孩子右側腹股溝的皮膚切開，將一根硅膠導管插入股動脈，讓血液流入機器，并把另一根導管插入股靜脈，再將氧合后的血液送回體內。一位體外循環灌注師打開人工心肺機的血泵，調整氧含量、溫度和流量等參數。女孩的血液開始經體外循環，心肺機的管子也隨之變成了鮮紅色。直到一切就緒后，急救人員才停止按壓女孩的胸腔。把女孩送到醫院的時間和為她接入人工心肺機的時間加起來總共是一個半小時。不過，在兩小時關口就要到來之際，女孩的體溫上升了6攝氏度，她的心臟重新開始跳動，這是她身上及時個恢復功能的內臟器官。

六個小時過后，女孩的核心體溫已經達到正常的37攝氏度。醫生試圖用機械式呼吸機替換下人工心肺機，但是池塘里的水和雜物對孩子的肺造成了嚴重損傷，輸入的氧氣無法經由肺部進入血液，所以醫生只能為她接上一種名叫體外膜肺氧合機(extracorporealmembrane oxygenation，ECMO)的人工肺。為此，醫生必須用一把鋸子打開女孩的胸腔，并且將便攜式體外膜肺氧合機的導管直接插入女孩的主動脈和跳動的心臟。

待體外膜肺氧合機啟動后，醫生將人工心肺機的導管移除，對血管進行了修復，并將腹股溝上的切口縫合。外科小組隨后將女孩送到了重癥監護室，她的胸腔依然打開著，上面覆蓋著無菌塑料薄膜。在接下來的一整天時間里，重癥監護團隊一直用纖維支氣管鏡吸除女孩肺里的積水和雜物。24小時后，她的肺恢復良好，可以直接使用機械式呼吸機了。于是，醫生又把她送回手術室，將體外膜肺氧合機的導管拔掉，修復血管，并將胸腔閉合。

在接下來的兩天時間里，女孩的肝、腎和腸等器官都恢復了功能，但腦還是沒有反應。CT掃描顯示，女孩的整個腦部都有腫脹的跡象，這是彌漫性損傷的特征，但腦部沒有任何區域死亡。所以，醫生決定采取進一步行動，在女孩的顱骨上鉆一個小孔，放入一個探頭以監控腦壓，并通過控制腦液和使用藥物等手段不停地對腦壓進行調整。在隨后的一周多時間里，女孩一直處于昏迷狀態。但最終，她漸漸地蘇醒了過來。

首先，她的瞳孔對光線有反應了。然后，她能夠自主呼吸了。終于有24小時，她張開了雙眼，從昏迷中醒了過來。溺水兩周后，這個女孩出院回家了。雖然她右腿和左臂部分癱瘓，說起話來還有些模糊，但只要經過大量的康復治療，就可以在5歲前恢復。生理和神經檢測都顯示，她和其他女孩沒什么兩樣，是一個健康的正常人。

這個故事之所以令人驚奇，并不只是因為醫生能夠把一個進了鬼門關兩小時的小女孩拉回人間，而且還因為他們能夠在混亂的醫院里有條不紊地成功實施那么多復雜的治療步驟。人們常常會在電視里看到這樣的場景：溺水者被救上岸后，急救人員用力按壓其胸部，并對其實施人工呼吸，隨著溺水者一頓咳嗽，肺部的積水被咳出，心跳恢復正常，神智也變得清晰了。但在現實中，急救可沒有這么簡單。

為了挽救這個小女孩的生命，數十位醫護人員要正確實施數千個治療步驟，比如在插入血泵導管的時候不能把氣泡注入病人的體內，要時刻保障各種導管、女孩敞開的胸腔以及她與外界接觸的腦脊髓液不被細菌感染，他們還要啟動一堆難伺候的設備，并讓它們維持正常運轉。上面提到的每一步都很困難，而要將這些步驟按照正確的順序、一個不落地做好更是難上加難。在整個過程中，醫護人員沒有太多自由發揮的余地。實際上，很多因溺水而心臟停止跳動的孩子沒有被挽救回來，不是因為他們的心跳停止太久了，而是因為其他各種原因，比如機器壞了，手術團隊動作不夠快，或者有人沒洗手，導致患者發生了感染。雖然這些案例沒有寫進《胸外科年鑒》中，但它們非常普遍，只不過人們沒有意識到這一點罷了。

3.演出清單

著名搖滾樂手大衛 李 羅斯(David Lee Roth)，他是范 海倫(VanHalen)樂隊的主唱之一。每次簽訂巡演合同的時候，羅斯都會堅持在合同中包含這樣一個條款：后臺化妝間里必須擺放一碗M&M's巧克力豆，而且里面不能有一粒棕色巧克力豆，如果主辦方沒有做到的話，演唱會將被取消，而且主辦方還要對樂隊進行全額賠償。至少有那么一次，范?海倫樂隊因為上述原因霸道地取消了科羅拉多的一場演唱會，因為羅斯在化妝間里找到了棕色的巧克力豆。有人或許會認為大明星總是喜歡擺譜，提出不近人情的苛刻要求。但其實不然，這是羅斯用來保障演唱會安全的一塊試金石。

羅斯在其自傳《來自熱浪的瘋狂》(Crazy from theHeat)一書中寫道：“范 海倫是及時支將演唱會開到偏遠城市的樂隊。我們的設備足足裝了9輛18輪卡車，而一般的演唱會只需要3輛卡車就行了。工作人員一不留神就會犯技術錯誤，比如橫梁因為無法負重而倒塌，地板也會因為不堪重負而塌陷，還有舞臺的門不夠大，舞臺置景無法通過。演出的合同附文讀起來就像是看黃頁一樣，因為設備實在是太多了，調試安裝工作需要大量人手。”所以，他們設計了一個小測試，也就是合同附文的第126條那個關于巧克力豆的條款。羅斯寫道：“如果在后臺放置巧克力的碗里發現了棕色巧克力豆，我們就會對各項裝配工作逐一進行檢查。我保障會發現技術錯誤，會碰到各種各樣的問題。”這些可不是雞毛蒜皮的小事，一些錯誤會威脅到人們的生命安全。就拿那次被取消的科羅拉多演唱會來說吧，樂隊發現當地主辦方沒有仔細閱讀有關舞臺重量的要求。如果演出如期進行的話，舞臺有可能在演出中坍塌。

“大衛 李 羅斯也用清單！”我對著收音機大喊。

4. 航空業

起飛一分半鐘以后，全美航空1549號航班爬升到1000米高度。就在這時，他們撞上了一群加拿大鵝。撞擊發生得非常突然，薩倫伯格的及時反應是俯身躲避。飛鳥撞擊風擋和引擎發出的聲音非常大，艙音記錄器也將它們記錄了下來。正如后來的新聞報道所說的那樣，飛鳥撞擊事故發生過成百上千起，但造成嚴重后果的非常罕見，遭受兩只以上飛鳥撞擊的事故就更加罕見了。

工程師在設計飛機引擎的時候專門考慮過這一問題，不幸被吸入引擎的飛鳥多多少少會被汽化。但加拿大鵝的體型很大，在鳥類中名列前茅，體重往往會超過5千克，任何一種飛機引擎都沒辦法汽化它們。如果不能將飛鳥汽化，噴氣發動機會自動停車，這樣就不會發生爆炸，發動機殘片也不會飛出去刺穿機翼和機身，或傷害到旅客。而這架飛機的兩臺引擎竟然吸入了3只以上加拿大鵝，這種情況少之又少。所以，在撞擊發生后，兩臺引擎立刻停止了工作，飛機隨即失去所有動力。

當這一切發生后，薩倫伯格做出了兩個重要決定。首先，他從副機長斯基爾斯那里接管了飛機的操控權，其次，他決定在哈得孫河上迫降。在當時的情況下，似乎沒有其他選擇，薩倫伯格不假思索地做出了決定，因為他們發現飛機的速度不夠快，飛不回拉瓜迪亞機場，也飛不到空管人員建議的新澤西州泰特伯樂機場。

至于誰來駕駛飛機這個問題，兩人的飛行經驗都非常豐富，但薩倫伯格駕駛A320的經驗比斯基爾斯多很多。而且飛機左側有很多需要避開的地標性建筑，如曼哈頓的摩天大樓、喬治 華盛頓大橋等，而機長的座位位于駕駛艙左側，所以機長駕機比較容易看清這些地標，并躲開它們。此外，斯基爾斯剛剛完成A320緊急情況處置培訓，對于馬上就要用到的清單也只是剛剛熟悉。所以，由薩倫伯格駕機是明智的選擇。

“我駕駛飛機。”薩倫伯格一邊用標準用語說，一邊把手放到了操縱桿上。

“你駕駛飛機。”斯基爾斯答道。他們并沒有爭論接下來該做些什么，甚至都沒有進行討論。實際上他們也不需要這么做，因為在執行起飛前的準備程序時他們已經組成了團隊，交流了緊急情況的處置預案。薩倫伯格將負責尋找距離最近、安全性較高的著陸場所，而斯基爾斯則負責執行發動機停車清單，嘗試再次啟動發動機。除了近地警告系統不斷發出的“拉起”警報聲以外，機艙里聽不到其他聲響，每個飛行員都專注于自己的任務，并時不時地觀察同伴的動作以便使得整個操作協調一致。

在整個事件中，兩位飛行員都扮演著非常重要的角色。我們總覺得副機長是擺設，以為他們只是因為閑著無聊才找些事情做。但現在的飛機非常復雜，安全飛行既離不開機長，也離不開副機長，就好像手術的實施既需要外科醫生，也需要麻醉醫生一樣。

在執行飛行任務的過程中，兩位飛行員中的一個負責操控飛機，而另一個則主要負責操控各種飛行儀表和執行清單，他們往往會在返程時交換彼此的職責。而當飛機碰到緊急情況的時候，我們很難判斷誰的工作更艱巨，更具挑戰性。這架飛機的滑翔時間只有3分半鐘，在這么短的時間里，斯基爾斯要完成重啟發動機的所有程序。如果發動機重啟失敗，他還要為飛機進行水面迫降做好準備。但僅僅是重啟一臺發動機的時間就很可能超過3分半鐘，他必須迅速做出選擇。

飛機快速向地面沖去，斯基爾斯果斷做出判斷，他認為求生的較大希望是迅速啟動一臺發動機，所以他決定把絕大部分精力集中在執行發動機停車清單上，而且要以最快的速度執行完畢。他們并不清楚發動機的損壞情況到底有多嚴重，但只要能夠恢復部分動力，飛機就能重返機場。，斯基爾斯竟然完成了重啟兩臺發動機所需的所有操作。調查人員事后模擬了當時的情況，但他們無法在那么短的時間里完成那么多操作。

更不可思議的是，斯基爾斯并沒有放棄水面迫降程序。雖然他沒有時間完成清單上列出的所有步驟，但他至少讓飛機成功發出了遇難信號，并盡全力讓飛機的各種裝置和操控面符合水面迫降要求。

“襟翼是否放下？”薩倫伯格問道。

“襟翼已經放下。”斯基爾斯答道。

薩倫伯格竭盡全力控制飛機向水面滑去。但即便是在這個時候，薩倫伯格也不是憑借一己之力完成高難度動作的。正如也曾是飛行員的記者威廉 朗格維舍(WilliamLangewiesche)所說的那樣，飛機的電傳操縱系統能夠讓飛行員輕松駕機并做出的滑翔動作，這并不需要飛行員掌握特別高超的飛行技藝，這種系統能夠防止飛機發生機頭偏轉或機身搖晃的情況。

在飛機轉向的時候，電傳操縱系統能夠自動調整飛機的尾舵以避免機頭發生側移。在飛機的電子儀表主顯示器上會顯示出一個綠點，薩倫伯格只需將飛機的矢量標記對準這個綠點就能讓飛機滑翔。而且這套系統還能讓飛機保持獲得升力的攻角，防止飛機抬頭過高，這樣飛機就不會因為失速而墜落。在電傳操縱系統的幫助下，薩倫伯格可以把注意力集中到更加重要的問題上，如盡量在渡口旁尋找著陸點以便乘客獲得救援，還有就是在飛機接觸水面的時候盡量讓機翼保持水平。

與此同時，希拉 戴爾(Sheila Dail)、唐娜 登特(Donna Dent)和多琳 威爾士(DoreenWelsh)也在座艙內執行著她們的清單。

她們要求乘客低頭俯身，用雙手抓住腳踝以緩沖著陸時的巨大撞擊。待飛機迫降后，空乘人員指導乘客穿上救生衣。她們要確保在飛機停下后迅速打開艙門，確保乘客不會因為拿行李而浪費寶貴的逃生時間，確保他們不會因為救生衣提前充氣而被卡在飛機里。冰冷的河水從機身裂縫中滲進了飛機的后艙，而在后艙值守的威爾士趟著齊胸深的刺骨冰水堅持完成各項操作。雖然在4個緊急出口中只有兩個能夠順利開啟，但在空乘人員的共同努力下，所有乘客在3分鐘內全部撤離隨時會下沉的飛機，沒有比標準要求多用1秒鐘時間。

當疏散工作正在進行的時候，薩倫伯格來到座艙，查看乘客撤離的情況，并檢查飛機迫降后的狀況。而斯基爾斯則留在駕駛艙里執行疏散清單，防止起火等情況發生。直到所有程序都執行完畢后，他才撤離。大量渡輪和船只從四面八方趕來，哪怕飛機上有更多的乘客，也不會有人因為船上空間不夠而繼續泡在冰冷的河水中。由于飛機的油箱只裝了一半油，里面的空氣讓整架飛機穩穩地漂浮在水面上。于是，薩倫伯格有時間進行一項檢查，他沿著過道走遍了整個座艙以確保沒有一位乘客被落下。，他的身影終于出現在艙門口。

5. 建筑業

和診治病人一樣，建造大樓也需要各個領域的專家(16個不同的行當)。既然全知全能的建造大師已經不存在了，那么讓單個專家擁有自主權會引發災難。不同的專家可能會做出相互沖突的決定，而一些重要問題又可能被大家忽視，這樣造出來的建筑早晚會倒塌。我實在無法想象，如果在醫院里犯下這樣的大錯，后果將會有多么嚴重。

“那你們會怎么做呢？”我問道。

奧沙利文指了指我的左邊，在正對著施工日程安排表的墻上貼著另一張巨幅圖表，樣子看起來和施工計劃沒有什么不同，只不過這張圖表的名字叫做“建議日程安排表”。這也是一張清單，不過，這張清單詳細規定的并不是施工任務，而是溝通任務。工地項目經理應對突發問題的方法就是，確保專家們彼此充分溝通交流，建議日程安排表上會寫明在X日進行有關Y過程的討論。專家們可以做出個人判斷，但他們要明白自己是團隊的一員，也要充分考慮其他人的觀點。經過充分討論之后，他們會得出最終的行動方案。雖然沒有人能夠事先預料所有問題，但他們至少可以事先預估可能會在什么時候和什么地方碰到問題。建議日程安排表規定了哪些人在什么時候就什么問題進行討論，在下一步工作開始之前分享他們的專業知識或提出建議。

比如，這張建議日程安排表規定，承包商、安裝專家和升降機工程師在月底前要對負責1～10樓運輸工作的升降機進行評估。升降機是由專業廠家制造的，在出廠前經過了嚴格檢測，而且是由專家安裝的。但是，建筑項目負責人并沒有假設一切都會順利進行。相反，他們認為任何環節都可能出現問題。為什么會這樣？誰知道呢？這就是極端復雜問題的特性。不過，他們還認為，如果讓合適的專家聚在一起，并且讓他們作為一個團隊，而不是作為個人進行充分討論，那么嚴重的問題是可以被發現和避免的。

所以，建議日程安排表的作用就是讓專家們互相交流。承包商、安裝專家和升降機工程師必須在月底之前進行討論；還要在當月25日之前和耐火材料專家交流；而在兩周前，結構工程師、咨詢顧問和業主已經就樓板向內側傾斜進而引起積水的問題進行了討論。

我看到這個任務旁邊已經打了勾，說明這項工作已經完成了。我問魯亞爾討論進行得怎么樣。

一切都很順利。大家一起對問題進行了評估，業主和承包商現在也認為外部鋼結構會加速沉降，和混凝土內核持平。排水清理工作已經安排好了，施工計劃進行了一定的調整，參與討論的每個人都簽了字。

……