本書是作者在參考了大量臨床資料并廣泛征求了有關醫院及專業技術人員的意見后編寫的。內容包括病歷書寫概述，病歷的種類、格式、內容及住院病歷示例、處方、檢查申請單、檢查報告單書寫、常用數據及檢驗正常值等，其中重點部分為病歷書寫，包括門(急)診病歷、完整住院病歷、住院病歷、臨床各科病歷示例等，具有較強的實用性、規范性。
本書既可作為臨床醫學專業的教材，也可作為臨床醫務人員書寫醫療文書的參考書。
內容規范、實用、系統：涉及醫療文書書寫的各個方面，涵蓋病歷書寫概述，病歷的種類、格式及內容，病歷示例，處方、檢查申請單、檢查報告單書寫，常用數據及檢驗正常值等，為醫療文書書寫的規范讀本。
可用作臨床醫學教材，也可供臨床醫務人員參考。
醫療文書是醫務人員對臨床診療工作記錄的醫學文件，是進行臨床診療、教學、科研、醫療技術鑒定的重要檔案資料。 本書共分8章，內容包括病歷書寫概述、病歷的種類、格式及內容、住院病歷示例、處方、檢查申請單、檢查報告單書寫等，其中病歷部分包括門(急)診病歷、完整住院病歷、住院病歷、臨床各科病歷示例等，配有相應的復習思考題和練習內容，具有較強的實用性、規范性。
前言
及時章 病歷書寫的意義和作用
及時節 病歷的概念和作用
第二節 病歷書寫統一的名稱
第三節 采集病史和體格檢查
第四節 病歷書寫的規定
第二章 病歷書寫的種類、格式及內容
及時節 門(急)診病歷書寫格式及內容
第二節 完整住院病歷格式及內容
第三節 住院病歷格式及內容
第四節 再次住院病歷格式及內容
第五節 轉院病歷摘要
第六節 表格式病歷
第三章 各科病歷書寫特點及示例
及時節 內科病歷
第二節 呼吸內科病歷
第三節 心內科病歷
第四節 消化內科病歷
第五節 內分泌科病歷
第六節 神經內科病歷
第七節 腫瘤科病歷
第八節 兒科病歷
第九節 普通外科病歷
第十節 胸外科病歷
第十一節 骨科病歷
第十二節 神經外科病歷
第十三節 泌尿外科病歷
第十四節 燒傷科病歷
第十五節 婦產科病歷
第十六節 眼科病歷
第十七節 耳鼻咽喉科住院病歷
第十八節 皮膚科病歷
第四章 各種醫療文書、記錄的書寫
及時節 病案首頁
第二節 醫囑單
第三節 病程記錄
第四節 轉科記錄
第五節 交接班記錄
第六節 會診記錄
第七節 臨床病例討論記錄
第八節 出院記錄
第九節 死亡記錄
第十節 手術同意書
第十一節 重要手術審批表
第十二節 術前小結
第十三節 手術記錄
第十四節 術后記錄
第十五節 麻醉同意書
第十六節 麻醉記錄
第十七節 輸血治療同意書
第十八節 透析記錄
第五章 常用檢查申請單與報告單的書寫
及時節 檢驗報告單
第二節 X線檢查申請單與報告單
第三節 心電圖及心電向量圖檢查申請單與報告單
第四節 超聲波檢查申請單與報告單
第五節 腦電圖檢查申請單與報告單
第六節 ECT檢查申請單、預約單與報告單
第七節 肺功能檢查申請單與報告單
第八節 內鏡檢查申請單、預約單與報告單
第九節 磁共振成像(MRI)檢查申請單與報告單
第十節 病理檢查申請單與病理診斷報告單
第六章 病歷書寫質量評估與標準
及時節 病歷書寫質量的考評方法
第二節 病歷質量評定標準
第三節 病案排列順序
第七章 處方書寫
及時節 處方書寫的重要性
第二節 處方的類型
第三節 處方的格式與項目
第四節 處方的書寫
第五節 開處方的注意事項
第八章 常用數據及檢驗正常值
及時節 血壓單位數值換算表
第二節 常用英文縮略語
第三節 常用中文病名、檢查及治療名詞簡稱
第四節 常用人體檢驗數值新舊制對照表
第五節 臨床檢驗常用項目及參考值
附圖索引
門診病歷(圖2-1)
急診病歷(圖2-2)
燒傷統計表(圖3-1)
產婦人院簡要記錄(圖3-2)
流產病歷(圖3-3)
引產登記表(圖3-4)
病案首頁(圖4-1)
病案首頁(續頁)(圖4-2)
醫囑記錄單(圖4-3)
會診記錄(圖4-4)
手術同意書(圖4-5)
重要手術審批表(圖4-6)
手術記錄(圖4-7)
麻醉同意書(圖4-8)
麻醉記錄單(圖4-9)
輸血治療同意書(圖4-10)
臨床血液檢查申請單(圖5-1)
臨床免疫檢查申請單(圖5-2)
臨床微生物檢查申請單(圖5-3)
X線檢查申請單(圖5-4)
CT檢查申請單(圖5-5)
心電圖申請單(圖5-6)
B型超聲檢查申請單(圖5-7)
彩色多普勒檢查申請單(圖5-8)
腦電圖檢查申請單(圖5_9)
ECT檢查申請單(圖5-10)
肺功能檢查申請單(圖5-11)
纖維內鏡檢查申請單(圖5-12)
MRI檢查申請單(圖5-13)
病理檢查申請單(圖5-14)
處方箋(圖7-1)
處方中常用時間縮寫(圖7-2)
處方中常用劑型名稱(圖7-3)
處方中常用拉丁詞縮寫(圖7-4)
及時章 病歷書寫的意義和作用
及時節 病歷的概念和作用
病歷是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄，也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規定的格式和要求書寫的患者文字性醫療健康檔案。
病歷一般分為：門(急)診病歷、住院病歷兩大類。住院病歷又包括完整住院病歷、住院病歷。住院病歷還應包括病程記錄及會診、轉科記錄等。
病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。
(一)醫療
病歷既是確定診斷、進行治療、落實預防措施的資料，又是醫務人員診治疾病水平評估的依據，也是患者再次患病時診斷與治療的重要參考資料。通過臨床病歷回顧，可以從中汲取經驗和教訓，改進工作，提高醫療質量。
(二)教學
病歷是教學的寶貴資料，是最生動的教材。通過病歷的書寫與閱讀，可以使所學的醫學理論和醫療實踐密切結合起來，鞏固所學知識，開闊視野，培養醫務人員和醫學生的邏輯思維能力及嚴謹的醫療作風。
(三)科研
病歷是臨床研究的主要素材。通過臨床病歷總結分析，尋求疾病發生、發展、治療轉歸的客觀規律及內在聯系，研究臨床治療、預防措施與疾病、康復的關系，發現篩選新的醫療技術和藥物，推動醫學不斷發展。
(四)醫院管理
大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫院工作狀況、技術素質、醫療質量、管理措施、醫德醫風等醫院管理水平。病歷中的許多素材是國家衛生統計的重要指標。因此，檢查病歷、分析病歷，從中發現問題、解決問題，是了解醫院工作狀態、提高醫療質量的重要手段之一，也是加強醫院管理、提高醫院管理水平的重要措施。
(五)防病
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