《新病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的《規(guī)范》要求，病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和沒(méi)有正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。同時(shí)，病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，由修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)醫(yī)院注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注"取消"字樣并簽名。為了尊重患者的知情權(quán)，《規(guī)范》明確提出，對(duì)需要取得患者書(shū)面同意才可以進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)，患者不具備民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；同時(shí)，規(guī)范也人性化地提出，為搶救患者，在法定人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可以由醫(yī)院代病人簽署知情同意書(shū)。
西醫(yī)部分
及時(shí)章 總則
及時(shí)節(jié) 基本概念
第二節(jié) 病歷書(shū)寫(xiě)的原則及基本要求
第三節(jié) 新規(guī)范的改動(dòng)
第二章 常用醫(yī)療文書(shū)
及時(shí)節(jié) 住院病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求
第二節(jié) 人院病歷書(shū)寫(xiě)格式及要求
第三節(jié) 人院記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求
第四節(jié) 病程記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求
第五節(jié) 手術(shù)同意書(shū)
第六節(jié) 麻醉同意書(shū)
第七節(jié) 輸血治療知情同意書(shū)
第八節(jié) 特殊檢查、特殊治療同意書(shū)
第九節(jié) 病危(重)通知書(shū)
第十節(jié) 醫(yī)囑
第十一節(jié) 輔助檢查報(bào)告單
第十二節(jié) 出院記錄
第三章 常用醫(yī)療文書(shū)的范例
第四章 門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例
及時(shí)節(jié) 病歷首頁(yè)(手冊(cè)封面)的內(nèi)容、式樣及初(復(fù))診病歷書(shū)寫(xiě)要求
第二節(jié) 初(復(fù))診書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及示例
第三節(jié) 急診病歷書(shū)寫(xiě)要求與示例
第四節(jié) 急診留觀記錄書(shū)寫(xiě)要求與示例
第五章 各科室入院記錄書(shū)寫(xiě)的專(zhuān)科特點(diǎn)及示例_
及時(shí)節(jié) 消化內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例
第二節(jié) 內(nèi)分泌科病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例
第三節(jié) 呼吸內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例
第四節(jié) 神經(jīng)內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例
第五節(jié) 腎臟病科病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例
第六節(jié) 風(fēng)濕性疾病科病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例
第七節(jié) 心內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例
第八節(jié) 血液科病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例
第九節(jié) 精神科病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例
第十節(jié) 傳染科病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例
第十一節(jié) 結(jié)核科病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例
第十二節(jié) 腫瘤科病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例
第十三節(jié) 老年病科病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例
第十四節(jié) 皮膚科病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例
第十五節(jié) 兒科病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例
第十六節(jié) 普通外科病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例
第十七節(jié) 胸外科病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例
第十八節(jié) 泌尿外科病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例
第十九節(jié) 骨科病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例
第二十節(jié) 神經(jīng)外科病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例
第二十一節(jié) 心血管外科病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例
第二十二節(jié) 肝膽外科病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例
第二十三節(jié) 燒傷外科病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例
第二十四節(jié) 肛腸外科病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例
第二十五節(jié) 腎移植科病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例
第二十六節(jié) 微創(chuàng)外科病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例
第二十七節(jié) 整形外科病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例
第二十八節(jié) 美容外科病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例
第二十九節(jié) 婦科病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例
第三十節(jié) 產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例^
第三十一節(jié) 眼科病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例
第三十二節(jié) 耳鼻喉科病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例
第三十三節(jié) 口腔頜面外科病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例
第三十四節(jié) 高壓氧病歷書(shū)寫(xiě)要求及示例
第六章 病歷內(nèi)容及排列順序
及時(shí)節(jié) 運(yùn)行病歷排列順序
第二節(jié) 出院病案排列順序
護(hù)理部分
第七章 總則
及時(shí)節(jié) 基本概念
第二節(jié) 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求
第八章 各種記錄單書(shū)寫(xiě)的基本要求
及時(shí)節(jié) 體溫單
第二節(jié) 醫(yī)囑單
第三節(jié) 病危(重)患者護(hù)理記錄單
第四節(jié) 手術(shù)清點(diǎn)記錄單
附錄一 醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(試行)
附錄二 衛(wèi)生部印發(fā)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(全文)
附錄三 電子病歷基本規(guī)范(試行)
附錄四 住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目(試行)
附錄五 基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范
附錄六 常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范
二、病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求
1.病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、檢驗(yàn)、切片、影像等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。
2.病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、、及時(shí)、完整的原則。
3.病歷書(shū)寫(xiě)中涉及到日期記錄，統(tǒng)一采用公歷制，按"年、月、日"順序書(shū)寫(xiě)，例如"2009-08-28"；時(shí)間記錄書(shū)寫(xiě)采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制，如"上午8點(diǎn)記為8：00，下午8點(diǎn)記為20：00"；涉及到度量衡單位，均采用法定計(jì)量單位，書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)；涉及疾病分類(lèi)，均按照國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10；涉及到手術(shù)、操作分類(lèi)按ICD-9-CM-3。
4.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。
5.住院病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)。門(mén)(急)診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水圓珠筆書(shū)寫(xiě)。一份病歷或一種記錄不得使用兩種以上的顏色的筆書(shū)寫(xiě)。
6.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線(xiàn)劃在錯(cuò)字字體上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。
7.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)由相應(yīng)資格的醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)并簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)師(尚未得到進(jìn)修醫(yī)院批準(zhǔn)獲得獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格者)書(shū)寫(xiě)的有關(guān)記錄，如"日常病程記錄"應(yīng)及時(shí)由本院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教醫(yī)師審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷必須經(jīng)接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后方可書(shū)寫(xiě)病歷。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書(shū)寫(xiě)可根據(jù)情況需要由執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。
8.本院上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷。修改時(shí)，應(yīng)在需要修改的部分劃雙橫線(xiàn)，并保持原記錄清晰可辨，在其上方填寫(xiě)修改內(nèi)容。如果上方無(wú)空隙填寫(xiě)修改內(nèi)容時(shí)，可以在就近的空白處填寫(xiě)，并注明修改日期和修改人員簽名。修改用筆和書(shū)寫(xiě)用筆一致。
9.因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。醫(yī)、護(hù)記錄應(yīng)當(dāng)、一致。……
