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內(nèi)容簡介

為進一步規(guī)范我省醫(yī)療機構(gòu)護理文書的書寫及管理，客觀、真實、、及時、完整地記錄患者病情的動態(tài)變化，促進臨床護理質(zhì)量的提高，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，適應(yīng)《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件的要求，湖南省衛(wèi)生廳組織專家歷時1年，經(jīng)過反復(fù)征求意見、討論和修改，制定了《護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》(以下簡稱《規(guī)定》)。

該《規(guī)定》包括入院告知書、入院患者護理評估、三測單、臨時醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、手術(shù)護理記錄、一般患者護理記錄、危重患者護理記錄、專科的記理記錄、病室護理交班志、相關(guān)管理制度、護理文書質(zhì)量評價標準等，努力做到融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護理的專業(yè)特點和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。

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及時章基本原則和相關(guān)依據(jù)

2002年4月4日國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》中，進一步明確了臨床護理文書的法律地位。為使護理文書的書寫更嚴謹、完整、科學(xué)、真實和規(guī)范，按照下列基本原則和相關(guān)依據(jù)，制定護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定。

一、基本原則

1.符合《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件要求。

2.符合臨床基本的診療護理常規(guī)和規(guī)范。

3.有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。

4.有利于客觀、真實、、及時、完整地記錄患者病情的動態(tài)變化，促進護理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供的客觀資料。

5.融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護理的專業(yè)特點和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。

6.規(guī)范護理管理，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，預(yù)防護理差錯事故及糾紛發(fā)生。

二、相關(guān)依據(jù)

1.《醫(yī)療事故下理條例》及其配套文件。

2.《全國醫(yī)院工作條例》。

3.《湖南省醫(yī)護理管理與工作質(zhì)量評分標準》。

4.衛(wèi)生部制定的有關(guān)護理病歷書寫格式的基本框架。

5.借鑒國內(nèi)外先進的護理病歷書寫格式的管理要求。

第二章護理文書書寫基本要求

1.護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和。包括三測單、護理記錄、手術(shù)護理記錄、長期醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、臨時醫(yī)囑單、入院告知書、入院患者護理評估、病室護理交班志等。根據(jù)《醫(yī)療事故下理條例》規(guī)定，三測單、醫(yī)囑單、護理記錄屬于患者復(fù)印或復(fù)制資料的范圍。

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