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篇1
樂山市大病保險的基金由社會醫療保險基金直接撥付，這便于對保費進行合理、科學的測算，保證城鄉居民醫保基金、新農合基金的長期穩健運行，同時滿足“收支平衡、保本微利”的原則。通過招標，樂山市大病保險確定凈賠付率為95％，實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以內的資金結余額，按50％的比例返還醫保基金；實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以上的資金結余額，全部返還醫保基金；實際凈賠付率高于100％時，在100％～110％之間的虧損額由醫保基金分擔50％，110％以上的虧損額醫保基金不再分擔。2013年度樂山市大病保險參保人數272．24萬人，合計應收保費5445萬元，占當年城鄉居民醫保基金收入的5．8％。2013年度，發生醫療住院人數為28．98萬人，進入大病賠付范圍的有7995人，大病發生率占參保總人數的0．29％，占住院總人數的2．75％。2013年度，樂山市大病保險凈利潤132．66萬元。
（三）大病保險風險控制情況
大病保險的風險控制是比較核心的一個環節，其風險主要包括產品定價風險、醫療管理風險、業務經營風險，其中產品定價風險受大病賠款、參保人數和成本參數的影響。由于大病保險參保人數以及成本參數的變化不大，只要保險公司掌握了大病的賠付數據，產品定價風險的控制就不是難題。同樣，經營風險能通過專業化的制度設計化解，控制起來也不棘手。因此，最大的風險莫過于醫療管理風險，此風險主要來自于兩方面：一方面，大病保險業務有較強的專業性；另一方面，由于服務網絡及保險業務的分散性，保險公司與醫療機構之間缺乏有效的監督、溝通平臺。這種機制和平臺的缺乏導致大病保險運行過程中存在較大的醫療管理風險。對于醫療管理風險，樂山市大病保險承辦機構中國人民健康保險股份有限公司四川分公司和該市醫保局經過溝通協調，組建聯合辦公部，由其審核巡查定點醫院、核實身份并負責資料收集，對參保人的大病賠付進行風險控制。例如，在三家定點三甲醫院派駐巡查員，借助醫保系統的“住院登記管理”“出院結賬單管理”模塊對大病參保人的信息進行審查，對有疑問的住院記錄，及時到醫院調取查詢病例檔案。同時，保險公司自身也采取一定的措施控制風險，主要針對異地案件資料的審查，并對大病保險賠付金額達到萬元以上的案件進行手工核算，降低大病保險中的醫療管理風險。
二、四川省樂山市大病保險承辦經驗與存在的問題
樂山市大病保險運行近兩年，整體運行情況良好，積累了一定的實踐經驗，主要體現在以下幾方面：
（一）政府與市場進行充分配合早
在大病保險開展試點之前，樂山市商業保險機構就積極參與了該市社會醫療保障體系的改革和完善，雙方建立了良好的合作關系，為之后大病保險的開展打下了堅實的基礎。樂山市大病保險是在該市大病補充醫療保險的基礎上發展而來的，它充分保留了大病補充醫療保險的高保障、商業保險機構參與經營的優點，并進行了進一步的完善。樂山市大病補充醫療保險需要個人繳納一定的費用，而大病醫療保險的資金則完全來自于城鎮居民基本醫療保險和新農合醫療保險的基金，個人不需要繳納費用。大病補充醫療保險中，商業保險機構只提供管理服務，收取管理費用，并不承擔風險，而在大病保險中，商業保險機構以合同形式承保，自擔風險、自負盈虧。2013年11月，樂山市大病保險上線，其籌資、運作、宣傳、風險控制等工作有條不紊，正是得益于前期政府與市場在合作中積累了豐富經驗，減少了磨合成本，提高了服務效率。樂山市在開展大病保險試點的同時，該市醫保局推行以付費總額控制為主的多種支付方式改革，一定程度上幫助商業保險機構實現了對醫療費用的有效控制。
（二）發揮商業保險機構的經營技術優勢
大病保險引入商業保險機構承辦的初衷之一就是要充分利用商業保險機構在風險管控方面的專業優勢對醫療費用的不合理增長加以控制。在實踐過程中，商業保險機構配備醫學等專業背景的工作人員建立審核中心和監管中心，對參保患者開展醫院走訪及回訪，對大病保險的醫療費用進行審核和醫療巡查，切實減少了違規醫療費用的支出。2013年，通過商業保險機構對醫保基金開展專項檢查，查出涉及6家醫院掛床住院、虛假計費、分解收費等方面的違規費用194．5萬元，異地假發票28．8萬元，對此全部作退還基金處理。對2家醫院暫停聯網結算，并處罰金22．3萬元。雖然四川省樂山市城鄉居民大病保險在參保人員中已經得到了積極反響，引起了社會上的廣泛關注和贊譽，但從已獲得的數據資料和樂山市一些區縣的反映看，大病保險仍存在一定問題。主要集中在：一是樂山市實行城鄉居民統籌管理，在基本醫保的參保繳費上分二檔（新農合參保人員在繳費上低于城鎮居民），在基本醫療保險的報銷中，報銷比例一檔低于二檔10％左右。而當參保人員發生大病后，大病保險賠付不分參保繳費檔次，統一起付線和報銷比例，這會造成大病患者想盡辦法選擇參保一檔。二是樂山市大病保險確定合規費用的范圍是扣除醫療費用中的住院起付線和完全自費，把乙類藥品、部分診療項目、檢查項目等應由個人先付的部分和基本醫療保險不予報銷的費用全部納入了大病保險的賠付范圍，這導致了參保人員住院費用的增加。三是意外傷害醫療費用增加了大病保險的支付壓力，現在基本醫療基金統籌支付中，意外傷害的醫療費用報銷率占比較高。上述問題均給商業保險機構承辦大病保險帶來較大的支付壓力。
三、大病保險可持續發展建議
大病保險采取政府主導、商業保險機構承辦的統一模式，但在各地區的具體實踐中又產生了不同的問題，本文基于四川省樂山市大病保險運行情況的分析，對其經驗及問題加以總結，為大病保險未來發展提出建議。
（一）政府應發揮好大病保險的主導作用
合理確定雙方權利義務目前大病保險承辦的合約不超過5年，雖然有其一定的合理性，但也帶來了一些問題。例如商業保險機構在大病保險開辦初期面臨較高的成本投入，需要較長的時間收回成本。合作方頻繁變更會帶來業務系統、管理模式的變更，必定會增加政府部門的工作成本。委托商業保險機構承辦大病保險不能一蹴而就，政府不能抱著“甩包袱”的心態當一個旁觀者。因此，政府應發揮好大病保險的主導作用，充分考慮商業保險機構在承辦大病保險的成本投入及經營技術的限制，引導保險機構統籌兼顧業務的政策性和商業性，處理好大病保險經辦合約的短期性與保險業務延續性之間的矛盾。一是合理約定盈利和虧損區間，限定商業保險機構的賠付責任，超過虧損區間由政府兜底，超過盈利區間返還統籌基金，由政府進行調節，商業保險機構的收益應與賠付率掛鉤。這樣的機制安排既能調動保險公司主動控制風險與成本的積極性，又能夠保證醫保基金的使用效率。二是建立動態風險調節機制，根據實際經營結果、醫保政策調整和醫療費用變化情況，通過調整下一保險期間保險責任、保險費率等方式，對保險期間的超額結余和政策性虧損等盈虧情況進行風險調節，確保大病保險業務可持續發展。三是與保險公司共同加強醫療行為監管，保險公司對醫療機構及醫療行為的監管權限是非常有限的。醫療行為監管只能由政府主導牽頭，保險機構具體經辦，采取智能審核、網上監管、現場巡查、病人回訪等多種途徑加強醫療行為的監管，嚴厲查處掛“空床”、開“大處方”“體檢式診療”，控制醫療費用支出。四是鼓勵商業保險機構開發多樣化的健康保險產品，滿足城鄉居民的醫療保障需求。政府給予商業保險機構一定的自和政策優惠，一定程度上補償其經營大病保險的利潤損失，提高商業保險機構參與大病保險經營的積極性，不斷提升大病保險的服務質量和服務水平，這樣才能確保大病保險的可持續發展。
（二）商業保險機構要兼顧好大病保險的公益性與盈利性
商業保險機構接受政府的委托，以“收支平衡、保本微利”為原則，負責大病保險的具體承辦，這與商業保險機構作為市場主體的利潤最大化目標是相違背的。大病保險作為一種準公共產品，保險公司的核心技術在大病保險經營中受到較大的限制。例如，按費用作為支付標準確定大病保險保障范圍，那么合規醫療費用、起付線、封頂線、補償比例等因素都會對大病保險的政策效果和基金平衡產生影響。而大病保險中合規醫療費用、起付線、封頂線、補償比例都由政府制定，商業保險機構只能就保費和賠付率進行投標。與商業保險公司經營的重大疾病保險按病種界定相比，這增加了保險公司的支付壓力。其次，大病保險中商業保險機構不得“因既往病史拒絕承保”或“按健康狀況區別對待”，且醫療費用上不封頂，使得商業保險機構的核保控制與保險金額控制這兩項重要的風險管理技術在大病保險經營中無法發揮作用。這是商業保險機構經營大病保險的問題所在。但是商業保險機構更應該看到參與政府購買保險服務，一是體現了商業保險機構的社會責任，也可以促使商業保險機構不斷提高自身經營管理水平，降低成本，提高效益；二是由此帶來的社會資源和數據積累以及千金難買的品牌效應也是企業一筆無形的財富。如何將無形的財富轉化為有形的經濟利益，需要商業保險機構處理好公益性與盈利性之間的矛盾，對參與政府購買保險服務從戰略高度上重新謀劃布局。
篇2
實踐團隊成員：何雨、宋東杰、孫路錦、裴慧杰、宋宇歌、秦策
指導教師：劉歡
一、保定市建立城鄉居民大病保險的背景介紹
《保定市經濟統計年鑒2015》數據顯示，保定市人口眾多，是河北省人口最多的設區市，共1034.9萬人（2015年），其中市區人口280.6萬人，城鎮人口為482.8萬人。社會經濟方面生產總值，城鎮居民可支配收入16182元，其中城鎮居民人均可支配收入23663元，農村居民人均可支配收入10558元。在基本醫療制度建設方面，2016年保定市基本醫療保險參保人數達到919.9萬人，其中城鎮職工為105.0萬人，參保城鎮居民為86.4萬人，參保新農合為728.5萬人。
2015年4月保定市在全省率先開始實行城鄉居民大病保險制度，為進一步完善農村居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平， 切實減輕農村居民大病醫療高額費用負擔。2016年1月1日起，保定市調整城鎮基本醫療保險政策，城鎮居民大病保險年度起付標準降至14000元，參保人員市外轉診醫院擴大為三級公立醫院、省人社部門確定的京津冀區域及其它省份異地就醫直接結算醫院，切實提高全市參保人員的保障水平。
二、保定市城鄉大病保險實施現狀
我團隊調研的明靜園小區位于保定市新市區，泰和福地水岸位于保定市南市區，大西良村位于保定市北市區，三地行政區劃不同兼顧城鎮農村，居民收入分為三個層次存在差距，對此地進行調研更能較為全面的展現城鄉居民大病保險的落實情況和市民對其的了解情況，調研結果更具有代表性。人民廣場，裕華東路，小北門為保定市人員相對密集，人流量相對較大，人員構成相對復雜的三地，三地人員密集搜集數據，進行實踐調研相對方便，這三地主要為公共廣場，年齡構成復雜，對該地進行問卷調研可以獲得不同年齡層次對城鄉居民大病保險的了解和認知，獲得更加豐富的資料。同時人員流動性強，人口隨機性較強，搜集的數據可信度和代表性較強。
（一）受訪對大病保險了解程度不高
因為推行時間不長，調查結果表明，37%的被調查者不了解城鄉大病保險，36%的被調查者只是聽說過大病保險。該結果說明，國家、地方政府制定的城鄉大病保險政策方針并未被廣大群眾熟悉，在一定程度上影響了城鄉大病保險的有效實施。
（二）年齡與了解程度的關系研究
了解的人中20歲以下所占比例為3%，20歲以上所占的比例共占了97%。不了解的人中60歲以下所占比例位97%，60歲以上所占比例3%。該數據表明：隨著年齡的增長（受教育程度提高，得病的概率在上升），人們對大病保險的了解程度在不斷的加深。當前保定市20歲以上人群對于大病保險了解的程度相對偏高。
（三）家庭年人均月收入水平與了解程度的關系研究
了解的人群中家庭年人均月收入水平2000元以下的只占3%，而不了解的人中家庭年人均月收入水平6000元以上的無，由數據可得結論：隨著家庭年人均月收入的提高，人們對大病保險的了解程度加深。當前保定市2000元以上人群對大病保險的了解程度相對的偏高。
（四）在重大疾病上的花銷與了解程度的關系研究
家庭中無重大疾病患者和花銷為1―5萬的人群中了解的人比重低于只是聽說的人，而在5―20萬元的人群中了解的人比重高于只是聽說的人。而20萬元及以上只是聽說的所占比重更多，由于調查人群等原因可能會出現不準確。由這些數據可知：隨著在疾病花銷上遞增，對于大病保險的了解程度越深。當前保定市在重大疾病花銷為5萬元以上對于大病保險的了解程度相對更高。
三、完善保定市城鄉居民大病保險開展的對策建議
（一）商業保險公司無法有效對定點醫療機構進行監管
人保財險保定分公司社會保險服務中心專門設立巡查部門，對定點醫療機構進行監管。但實際巡查中，商業保險公司并沒有醫療服務定價權，也沒有行政處罰權對醫院違規行為處罰，這就說明應該給予商業保險公司承辦機構更多的監管權。
（二）醫保結余基金和異地報銷成為制約大病保險制度實施的掣肘
在當代中國，每一行業之間、同一行業的不同地區之間的連接脫節是民眾異地處理大事小情時感到最頭疼的問題。然而隨著互聯網產業的飛速發展和群眾上網率水平的不斷提高，城鄉居民大病保險的異地結算流程亦在不斷地簡化和便捷。國家要以異地結算的政策為導向，保險公司應以技術為力量支撐，增設報銷的醫院網點，為簡化報銷流程和異地結算流程開辟新道路。
（三）加強商業保險公司服務質量，密切“政企醫”三方合作
作為一項國家的惠民性政策，城鄉居民大病保險具有鮮明的實用性和政策性。頻發的醫療事故和保險理賠糾紛可以給予我們在大病保險實行過程中更多借鑒和啟示，溝通不足和服務質量的良莠不齊導致了群眾的不配合、不理解，政策得不到人民認可并不是政策本身的問題，作為實施主體的承辦機構商業保險公司應該承擔更多的社會責任提高服務質量，定點醫療機構應該扮演好媒介的角色協調群眾和承辦機構的關系為商業保險公司開展工作爭得更多的理解和認同。政府要在宏觀角度，統籌管理細化管理規定，完善城鄉居民大病保險運行模式。
經實踐團隊在保定市的實地調研，提出以政策完善，統籌得當，“政企醫”三方密切合作的實施模式，城鄉居民大病保險在實施過程中遇到的實際困難將在服務質量顯著提高，便民利民逐步彰顯，因病返貧、因病致貧等現象顯著緩解的良好態勢中迎來更多群眾的支持和理解。政府、醫療機構以及商業保險公司的密切合作最終推動保定市城鄉居民大病保險為人民解決生活中的實際困難，保障人民生活水平。
參考文獻：
[1]孫瑞玲.政府購買社會醫療保險服務的可持續發展研究[J].中國衛生法制，2013（11）：4-6
[2]孟彥辰.商業保險公司經辦城鄉居民大病保險業務現狀分析2015（2）.35頁―39頁
篇3
社會保險是在傳統商業保險的基礎上，在近代特殊的歷史和社會背景下在歐洲出臺的。隨著勞動者階層的壯大，社會保險的規模、范圍日益壯大，在各國都成為重要的保險保障組成部分，與商業保險形成競爭的局面。但是，社會保險和商業保險存在共性、競爭性同時還存在很多互補性。社會保險是政府舉辦的，由社會集中建立基金。社會保險為勞動者提供最基本的保障，這種保障具有低水平、廣覆蓋的性質，并且有一定的保障范圍。商業保險可以提供客戶多層次、特殊的保險需求，而且商業保險具有較成體系的保險原理和技術。社會保險與商業保險實現融合，便可吸取對方的長處，滿足公民多方面的需求，充分發揮保險在經濟、社會發展中的作用、為公民提供充分的經濟保障。使保險保障不僅具有高覆蓋、平民性的特色，還可提供全面的系統的保障，并運行機制、精算技術、投資渠道拓展社會保障空間。國際上，社會保險與商業保險已呈現出相互融合的趨勢，且日益發展成為社會保障的重要形式。
在我國醫療保險社保商保融合尚未深入發展的時候，宜春市率先提出了大病補充醫療保險費業務，并據此推出了公開招標業務 。
一、宜春市城鎮居民大病補充醫療保險費保險業務
我市城鎮居民大病補充醫療保險委托商業保障公司承擔的采購招標工作，基本情況如下：
投標報價為：
1.參保保費：城鎮居民醫保大病補充醫療保險；成人居民每人每年繳納 20 元；大中小(含幼兒園)學生及未成年居民每人每年繳納 15 元。
2.理賠限額：超過城鎮居民基本醫保統籌基金年度累計支付限額以上符合城鎮居民基本醫保統籌支付范圍的費用，年度累計最高賠付限額 6 萬。
3.理賠比例：超過城鎮居民基本醫保統籌基金年度累計支付限額以上符合城鎮居民基本醫保統籌支付范圍費用賠付比例 75 % 。
參保基本情況：截止2009年12月底，已參保人數為48.33萬人，其中成年人25.24萬人；未成年人23.09萬人，總保費約850萬元，目標參保人數約76萬人。
參保范圍：大病補充醫療保險的參保對象為已參加宜春市城鎮居民基本醫療保險的參保居民和大中小(含幼兒園)學生。參保居民和大中小(含幼兒園)學生在參加基本醫療保險的同時，必須參加大病醫療補充保險。大病補充醫療保險賠付范圍按江西省勞動保障部門規定的《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目》和《基本醫療保險醫療服務設施支付標準》三大目錄執行。
二、宜春市大病醫療保險的優越性
首先，商業保險公司能夠通過優質低價的醫療服務和方便快捷的補償支付方式參與大病補充醫療保險，既有利于解決廣大群眾看病難和看病貴的問題，維護公共醫療的公平性，又有利于將商業保險的風險管控技術運用到大病補充醫療保險，加強了效率性。保險公司與醫療服務機構通過簽訂盈虧分擔協議，雙方按照約定的賠付比例分享經營結果，有利于大病補充醫療保險的費用控制問題得到有效控制，同時保證其可持續健康發展。保險公司也可以專業化優勢，為大病補充醫療保險的科學化管理提供技術平臺。
同時，政府方面，有利于轉變職能，降低成本。政府通過把大病補充醫療保險的業務管理職能委托專業保險公司落實，由保險公司承擔具體的經辦工作，可以實現監督管理與具體降班相分離，政府得以從繁瑣的事務性和技術性工作中解脫，集中精力專攻政策的制定與監督管理工作，充分發揮政府的行政公信力，做好基金征繳管理工作。
此外，對整個市場而言，有助于的抗風險能力。市場經濟在一定意義上來說是一種風險經濟，對市場經濟運行中的主要經濟風險，可以通過在社會保障則中社會化的方式噩耗政府行為來給予解決。然而政府的能力畢竟是有限的，不能把所有風險都納入到自己的職能范圍中，在此情況下，商保的存在就可以解決政府職能所不能覆蓋的層面，把社保意外的風險，給予保障，這樣有助于增強市場經濟的抗風險能力。 三、宜春市大病醫療保險也有它的局限性
首先，我國尚未出臺有關的專門法律法規，商業保險公司、參保居民、政府三者之間的法律關系不明確，不利于其相互之間義務關系的合理確定，同時也使得商業保險公司在參與過程中存在一定的政策風險，降低商業保險公司的積極性。
其次，保險公司參與大病補充醫療保險仍缺乏經驗和動力。保險公司涉及社會保障的業務較少，如何管理日益龐大的保費收入無疑是個嚴峻的問題，加上大病補充醫療保險具有的公益性和低保費收入，保險公司缺乏足夠的動力。
顯然，社會保障對國家來說是一個相當大的壓力。在這種情況下，發達國家采取將社會保險與商業保險進行融合，以減輕對國家財政的壓力。與發達國家相比，我國的社會保障仍然欠缺廣度和深度，在運行機制和效率方面還相當不到位。于此同時，我國又面臨人口老齡化的壓力，所以怎樣更快更好地發展社會保障體系是我國目前需要迫切解決的問題之一。通過上述案例可以看到，如今在我國，社會保障體系正在逐漸走出舊模式，開始進行新的探索。
越來越多的地區嘗試著將社會保險與商業保險進行融合，并且很多合作案例都進行地比較成功，“湛江模式”就是由此產生的一個典型。但是，在這種探索發展的過程當中，必定存在著很多的不足之處。
四、政府仍然要在社會保險的管理當中扮演重要角色
作為社會保障體系的管理者，政府在社會保險中的重要職責是天然具有的。盡管政府委托商業保險公司社會保險的運作，并不代表政府可以做一個“甩手掌柜”。如果地方政府將自己的管理權力和應該承擔的相應責任全數轉交給了商業保險公司，這對于社會保險和商業保險的融合發展是相當不利的。作為商業保險公司，其主要經營目的就是盈利，而社會保險是以促進社會公平、增加社會福利為目的，因此，如果完全將管理權交給商業保險公司，極可能使社會保險功能弱化，社會保險被商業化趨同于商業保險。
明確管理權力和責任。在合同制定時，雙方的管理權力和責任沒有明確，可能在以后的合作中，雙方管理權限交叉，最后導致使管理缺乏效率。同時，在出現問題的時候，也可能導致雙方相互推卸責任。
構建共有的信息平臺，合理簡化辦理手續。在委托經營模式下，社會保險由政府和商業保險公司共同進行管理。因此，雙方信息應當是一致透明的，這是提高社會保險運作效率的基本。原本將社會保險委托商保公司運作其重要原因之一就是提高管理和運作效率，但如果雙方溝通信息不充分，反而會降低效率。
從被保險人的角度來講，如果政府和保險公司不能有效地溝通協調，那么一旦遇到需要報銷醫藥費，被保險人可能面臨醫院、社保部門、保險公司三頭跑的境況，大大加大了被保險人的負擔，這也是有些人反對這種模式的一個重要的原因。因此，我們認為，在共同管理下，雙方應當構建一個共有的信息平臺，保證社保部門和商保公司都具有充分足夠的信息，并且合理簡化社保辦理手續，降低被保險人、政府以及保險公司各方的負擔。
參考文獻
篇4
城鄉一體化全民醫療保障制度是指在將城市和農村作為統一的整體進行制度設計安排，通過提供保險、救助等形式向全體公民提供醫療衛生服務的一項醫療保障制度。由于我國城鄉二元經濟社會結構，我國現行醫療保障制度也呈現出二元化、碎片化的特征，在城市有城鎮職工基本醫療保險與城鎮居民基本醫療保險，在農村有新型農村合作醫療制度，再加上不完善的城鄉醫療救助制度，基本上實現了“全民享有醫保”這個基本目標，但二元醫療保障體制的弊端已成為制約城鄉經濟社會發展的一大瓶頸，構建城鄉一體化全民醫療保障制度，
實現全體居民公平、有效的享受醫療保障已成為了當務之急。
珠海由于改革開放，已由一座海濱小縣城發展為如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革發展過中沒有像深圳一樣大量引進外來人口醫療改革，再加上珠海政府對珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生態環境及較少的人口總量。珠海沒有體制包袱、人口少、經濟發展相對均衡，被選為醫療體制改革的試點城市之一。珠海于1998年啟動醫療保險改革，經歷十幾年的發展，珠海醫改取得了長足的發展，觀其發展歷史，我們可以將其概述了三個階段。
（一）第一階段：初步建立了職工醫療保險制度
1998年，珠海作為醫療改革試點城市為響應國家號召，實施了城鎮職工基本醫療保險制度。確定了醫療保險繳費由國家、單位及職工個人三方共同承擔，以及基本醫療費由個人、社保醫療統籌基金共同分擔的新型醫療保險方式。2000年，珠海作為貫徹醫改試點城市，率先把外來工大病統籌納入社會醫療保險體系，制定了外來工大病醫療保險辦法。同時還把靈活就業人員、失業人員及下崗特困工也納入了醫療范疇。
（二）第二階段：建立了新型農村醫療保險制度
2003年，珠海正式啟動了新型農村醫療保險，截止到2007年全市新農合參保率為93%，形成了嚴密的農村醫療保障網，讓廣大的農民享受到醫療保障的福利核心期刊。該制度在2008年隨著城鄉居民醫療保險制度的出臺而被正式廢除。
（三）第三階段：建立城鄉一體化全民醫療保障制度
2006年，珠海率先出臺了未成年醫療保險辦法，打破戶籍限制，外來人口的子女與本市未成年享有同等醫療待遇。
2007年12月推出了城鄉居民醫療保險制度，將城鎮職工基本醫療保險、外來工大病醫療保險和未成年人醫療保險制度覆蓋范圍之外的城鄉居民全部納入醫療保險范疇，以家庭為單位繳費和政府補貼的方式建立醫保統籌基金，對住院醫療以及部分門診病種（目前為32種）進行醫療保障。基金的籌集標準為每人每年400元醫療改革，其中參保人繳費250元，財政補貼150元。參保人住院核準醫療費用最高支付限額為10萬元。[1]根據持續繳費時間確定的參保人醫保待遇限額。
2007年12月5日珠海市政府又《關于建立全民醫療保障制度推進健康城市工程的實施意見》，正式啟動城鄉一體化全民醫療保障制度。而后相繼頒布了《珠海市推行“小病治療免費”實施試點方案》、《珠海市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》及《珠海市實施城鄉醫療救助試行辦法》等三個配套文件。標志著珠海進入了“大病統籌救助，中病醫療保險，小病治療免費”的城鄉一體化全民醫療保障制度的新時期。
二、珠海市城鄉一體化全民醫療保障的現狀
（一） 珠海市醫療保障概述
珠海市人口（包括外來人口）總計145萬，其中參加醫療保險的人數已達120萬人，其中基本職工醫療保險與城鄉居民醫療保險的參保率均達95%以上。全民醫保目標在珠海得到了實現。珠海市基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，推行“大病統籌救助、中病進入保險、小病治療免費”的全民醫保的三角架構模式，涵蓋基本醫療保險制度與基本醫療救助制度。目前珠海市基本醫療保障制度主要包括城鎮職工基本醫療保險制度、城鄉居民醫療保險制度，還針對外來務工人員與未成年設立了外來勞務人員大病醫療保險制度、未成年人醫療保險制度。此外還推出城鄉醫療救助制度覆蓋更多的困難群體。形成了“四基本一救助”模式。
1、基本醫療保險制度
“四基本”基本醫療保險制度的繳費及待遇標準如下列表所示：
表1：珠海市各醫療保險的繳費標準
險種
繳費方式
繳費比例
備注
城鎮職工基本醫療
按月（每人）
按繳費基數：
單位6%，個人2%
參加門診統籌：
統籌基金50元＋個人賬戶50元
外來勞務人員大病醫療
按月（每人）
按繳費基數：
單位2%，個人不繳費
參加門診統籌：
統籌基金安排100元，個人不繳費
城鄉居民醫療
按年（以家庭為單位）
一般居民：參保人每人每年250元，政府補貼150元
參加門診統籌：
統籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元
“特殊人群”：參保人每人每年25元，政府補貼375元
參加門診統籌：
個人不繳費，由財政補貼
未成年人醫療保險
按年（每人）
未成年人（包括在校大學生）：每人每年60元
參加門診統籌：
統籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元
備注：社保年度是指當年的7月1日起至次年的6月30日止。
特殊人群：指享受低保待遇居民、重度殘疾居民、農民和被征地農民
（四）建立多層次的全民的醫療保障制度
“全民醫保”目標在珠海已成為了現實。構建了“小病治療免費，中病醫療保險，大病統籌救助”的城鄉一體化全民醫療保障制度。城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險參保率均達到95%以上，各級財政對城鄉居民醫保的補助水平也由現在的每人每年175元(未成年人每人每年85元)，提高為每人每年200元以上，并著重解決靈活就業人員、非公有制經濟組織就業人員及大學生的基本醫療保險問題，醫療救助覆蓋了困難家庭和個人，免費為公民提供基本公共衛生服務項目，為民眾編織了一張嚴密的醫療保障安全網。
（五）構建城鄉一體化醫療保障體系
珠海醫改最大的亮點在于整合了城鎮居民醫保與農村醫保兩大醫保體系，消除“二元體制”，實現城鄉醫保統籌，構建了城鄉一體化醫療保障體系核心期刊。珠海市新醫改把城鎮居民、農民和被征地農民一并納入保障范圍醫療改革，統一標準繳費，享受同等待遇，獲得相同的財政補貼，消除了農村與城鎮的差別。全面構建起統籌城鄉、公平高效的醫療保障體系，實現人人享有基本醫療保障的目標。
四、對珠海醫保模式的思考
為了鞏固和完善珠海城鄉一體化全民醫保改革的成果，結合醫保改革的實施現狀，對現行的珠海醫保改革提出以下幾點建議：
（一）加大對社區診所資源的投資力度
對社區診所的醫療設備、人員引進方面給予補貼與支持，推行“全科醫生”制度，形成在基層以全科醫生為主體的醫療衛生隊伍。通過提高基層社區醫療衛生服務水平吸引群眾，分擔公立醫院的資源負擔，完善醫療資源配置效率。
（二）加強疾病的預防與保健工作
民眾普遍有“重治輕防”的錯誤觀念，政府在積極推進醫療改革的同時，應更多關注疾病的防控。通過加大對各種疾病預防重要性的宣傳，普及疾病防治知識，對本區域內的人口做好疾病防范和監控工作，降低疾病發病率，有效節約醫療資源。
（三）完善醫保誠信監督機制
首先引導群眾樹立正確的醫保觀，通過信息化建設對參保人的就醫行為進行實時監控與誠信記錄，有效避免參保人的道德風險。其次，健全對定點醫療機構的監控體系建設，完善對醫療機構的誠信等級評價制度，規范定點醫院與定點藥店的醫療服務行為。醫療保險經辦機構與定點醫療機構間通過推行科學的醫療費用結算方法，采取多樣化、立體化的費用結算醫療改革，最大限度減少違規行為。再次，通過對公立醫院的配套改革，有效減少醫院和醫生由于利益需求而產生的道德風險。最后，改革藥品流通機制減少藥價虛高現象，加強藥物監管，減少藥品的濫用及提高用藥安全性。
珠海在根據自身經濟社會發展的實際的同時，借鑒了國內外醫療改革的成功經驗，通過加大政府轉移支付，發展基層醫療衛生事業，擴大保障面和提高保障待遇，消除城鄉差距，實現了城鄉一體化的全民醫療保障制度，獲得了巨大的成功，也給全國范圍內的醫療保障事業改革發展提供了有效經驗。
參考文獻：
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[2]珠海市人民政府關于印發《珠海市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》
[3]珠海市人民政府關于印發《珠海市推行“小病治療免費”實施試點方案》
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[6]珠海市率先啟動城鄉一體化全民醫保制度.中央衛生部辦公廳網站,2009(11).
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一、服刑人員醫療狀況介紹
近年來，“躲貓貓”、“喝水死”、“做夢死”等新聞事件的先后發生使得刑事羈押場所備受關注，服刑人員非正常死亡成為事件焦點，暴露出我國監獄、看守所等服刑、羈押場所所存在的嚴重安全隱患，然而很少有人將服刑人員作為弱勢群體看待，服刑人員的人身權益并沒有因為上述事件的發生而得到有效改善。
1.服刑人員醫保水平整體低下。目前，每個監獄均設有相應的醫療機構和生活、衛生設施，但是普遍存在藥品低廉、醫療設施落后、醫務人員水平不高等問題，導致實踐中服刑人員的很多疾病不能得到及時有效的救治，小病拖成大病，大病則束手無策的現象屢見不鮮。
2.監獄管理者對服刑人員的權利保障意識普遍淡薄。服刑人員因其犯罪記錄，被依法剝奪人身自由，作為被強制改造的對象。大多數監管人員往往不把服刑人員當成正常的人來看待，對其權利的剝奪認為理所當然。同時，監管人員的素質不高，對服刑人員應當受到保障的權利尚缺乏鑒別能力，更談不上去具體實施合法有效的保障措施。
3.保外就醫制度并不能解決大多數服刑人員的醫療問題。根據我國刑事訴訟法的規定，對罪犯確有嚴重疾病，可以依法申請保外就醫。作為程序要件，須由省級人民政府指定的醫院診斷并開具證明文件。就是說，保外就醫作為一種特殊情況，只適用于患有嚴重疾病的特定服刑人員，不能作為一種普適的手段，絕大多數服刑人員不能享受保外就醫，仍然只能依靠監獄現有的醫療資源。此外，近年來我國罪犯保外就醫制度暴露出不少問題。據統計，2001年1月至2004年10月，全國保外就醫罪犯25371人，平均每年保外就醫創加人，其中違法辦理的3708人，平均每年近930人，占保外就總數的14.6%。由于保外就醫往往具有指標限制，不符合保外就醫條件的服刑人員占用了保外就醫資料，對原本符合保外就醫條件的服刑人員造成不公，使相當一部分服刑罪犯病情符合保外就醫條件，卻因為多種原因沒能保外就醫。
二、服刑人員醫保制度陷入困境的原因
1.醫療經費嚴重不足。目前除個別正在試點醫療費用改革的監獄外，全國絕大部分監獄仍實行的是服刑人員免費醫療制，即由國家財政撥款和監獄企業收入來共同負擔服刑人員醫療費用，這種醫療費用體制的弊端從以下的數據中可見一斑：服刑人員的醫療費全國監獄系統長期以來維持在平均每人每月在9元左右，有些地區還不到3元。就四川監獄而言，從2004年到2007年，罪犯醫療費一直維持在96元/犯的年標準。②近年來，隨著物價上漲等因素，醫療成本增大，醫療費用不斷攀升，不少藥品出現了成倍增長，服刑人員醫療費用缺口越來越大。
2.服刑人員醫療保障立法滯后，保障水平低下。到目前為止，我國已基本形成以憲法為基礎、以《監獄法》等法律為主體、以部門規章和規范性文件為補充的服刑人員權利保障法律體系。但是，立法的規定過于原則化，缺乏具體規定，使得實踐中缺乏統一的操作標準，服刑人員醫療條件遲遲得不到有效改善。
3.法律監督存在空白。從目前立法的情況來看，檢察機關監所檢察的范圍往往限于對罪犯勞動、學習、生活“三大場所”的監督，而這種監督也僅限于個別、偶爾抽查的方式，不可能每天進行巡視檢察，無法掌握每個罪犯的具體情況。在監獄這種環境中，罪犯想要反映自己的訴求是非常困難的，檢察人員很難接收到這種訴求。
4.保外就醫制度需要進一步完善。一方面，保外就醫作為一種特殊的監外執行形態，極易受到不法分子的利用。在極大的利益面前，不少獄政人員不惜鋌而走險。保外就醫看似審批嚴格、程序嚴謹，但只要拿到省級人民政府指定的醫院的病情證明文件，通過審查的可能性非常大。而我們知道，一紙證明文件很容易人為捏造。另一方面，檢察機關對保外就醫的監督力度有限。《罪犯保外就醫辦法》中只規定負責罪犯保外就醫的監管單位應將決定保外就醫手續送達檢察機關、將決定收監執行或者延長保外就醫時間通知檢察機關，沒有明確檢察機關的監督方式、監督內容及監督步驟。雖然近年來最高人民檢察院下發了有關保外就醫檢察監督的相關規定，但對執行刑罰機關缺少約束力，在實踐中監督起來較為吃力。
三、服刑人員醫療保障制度的完善
（一）建立服刑人員醫保制度
近年來，隨著服刑人員訴求的不斷增長，服刑人員費實行國家供給制所存在的問題日益引起社會關注。不少地方開始探索服刑人員醫療保障的改革之路。2011年5月，四川省監獄管理局下發了《四川監獄系統服刑人員大病統籌管理試行辦法》。《辦法》規定，服刑人員大病統籌有省財政專項資金、省監獄管理局統籌資金、監獄籌措資金、服刑人員個人勞動報酬提留等4種方式，為患大病的服刑人員建立服刑人員大病統籌專項資金，實行分類管理和使用，由監獄系統的兩所中心醫院及10所片區監獄醫院分別建賬，并設立起付線和報銷比例，按規定的程序和大病統籌范圍，對符合條件的大病住院醫療費給予報銷。四川省監獄管理局在全國首創服刑人員“大病統籌”，率先拉開解決服刑人員醫療保障問題的序幕。2012年，黑龍江省黑河市檢察院轄區內四個監獄的服刑人員醫療救助問題納入社會醫療保險工作取得重大突破，7000多名服刑人員已全部納入地方社會醫療保險。襄州區醫保局將襄北監獄服刑人員納入城鎮居民醫療保險范圍。襄北監獄服刑人員按照每人每年150元的標準參加襄州區城鎮居民醫療保險，費用由襄北監獄負擔，享受待遇和普通參保居民同等標準。住院待遇方面，服刑人員醫療采取就近住院，起付標準300元，政策范圍內統籌基金報銷70%。醫療保險統籌基金年度最高支付限額可達9萬元。
上述3地的改革措施代表了服刑人員醫保制度的兩種模式：一是初級模式，即在將服刑人員全部納入社會醫療保險存在困難的地區，可以首先建立大病統籌醫療保障模式；二是高級模式，即在條件成熟的地區，應當將服刑人員全部納入地方社會醫療保險。筆者認為，這應當是解決我國服刑人員醫保保障問題的兩條切實可行出路，只有將服刑人員均納入全民醫療保障范圍，使其具有制度上的保障，才能從根本上維護公民健康權。
（二）建立老、弱、病犯健康狀況監控制度
目前，監獄應在接收服刑人員時，一般會對服刑人員進行體檢，掌握服刑人員健康狀況，同時建立個人檔案。但是，沒有建立專門的服刑人員健康檔案，無法準確掌握服刑人員的健康動態。因此，有必要對老、弱、病、殘等特殊服刑人員建立起專門健康檔案，內容除健康狀況外還應包含既往病史及用藥情況、家庭特定聯系人、聯系方式等。對此類人員要定期體檢，并定期主動與其親屬取得聯系，讓其親屬了解該犯的健康狀況。
（三）建立服刑人員病情危重告知制度
實踐中，一旦罪犯被剝奪人身自由，進入服刑階段，基本上與外界斷絕聯系，家屬要求會見是比較困難的，不可能經常對服刑人員進行探望。除了家信，家屬很難了解服刑人員的具體情況。由于監獄管理人員沒有向家屬通報情況的義務，如果服刑人員發生緊急情況，家屬一般很難及時掌握。為了加強信息溝通，確保家屬能夠及時掌握服刑人員病情，應當建立起服刑人員病情危重告知制度。一旦發現服刑人員身體出現嚴重不適或者其他病變，應當及時將病情通知服刑人員的家屬。通過制度化的規定，明確對哪些患病的罪犯要在何時讓其親屬知曉，一方面可以爭取罪犯親屬對患病罪犯給予精神上和物質上的幫助，穩定患病罪犯的思想；另一方面也可以讓患病罪犯親屬對罪犯身患疾病有心理準備。
（四）建立重病犯病情診斷及醫治情況向派駐檢察室報告制度
篇6
企業在按規定參加基本醫療保險統籌的情況下，可以建立補充醫療保險。企業建立補充醫療保險也是非常必要的，主要體現在以下幾個方面：
1、基本醫療保險的保障水平和職工實際醫療消費需求之間存在差距，特別是對超過統籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫療費用，必須通過建立多層次醫療保障體系解決。
2、基本醫療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫療保險范圍并實行統一的政策，難以充分體現不同人群的現實差別，并且降低一部分人的醫療保障水平，影響了基本醫療的穩步推進。因此，實行補充醫療保險制度，是實現效率、公平原則，確保基本醫療保險制度順利推進的基礎。
3、有利于職工隊伍穩定。國家公務員在參加基本醫療保險統籌的同時享受特殊的醫療補助，企業職工必須有相對應的措施作為基本醫療保險制度的補充，以保證廣大職工隊伍的穩定。
4、實行補充醫療保險制度還為商業醫療保險的發展提供了空間，同時也有利于強化醫患的制約機制，有利于控制不合理醫療費用支出。
二、企業建立補充保險的條件和形式
1、企業建立補充醫療保險的條件：
首先，必須參加基本醫療保險，并按時足額繳納保險費用。其次，具有一定的經濟承受能力。即具有持續的稅后利潤，并按時繳納其他社會保險費用，保證足額發放職工工資。第三，已經形成的醫療保障待遇高于基本醫療保險待遇，且有能力主辦或參加補充醫療保險。
2、企業建立補充醫療保險的形式：
其一，建在企業內部。如有實力大集團、大企業可以自辦補充醫療保險，但應建立相應的經辦和管理機構，并使補充保險資金與企業經營性資金分離，確保保險資金的安全。
其二，與商業保險機構合作。企業可以通過購買商業保險公司的產品與商業保險機構合作，也可以保險公司的某一相關產品為基礎，根據實際情況設計補充醫療保險方案，由商業保險機構根據訂制的方案確定費用。
其三，企業補充醫療保險可以實行企業和參保人員共同繳費，也可以實行企業單獨繳費，具體根據實際情況確定。但實行企業和參保人員共同繳費，有利于提高參保人員的保障意識，體現合理分擔的原則。
三、企業補充醫療保險方案的設計
1．企業補充醫保險方案的設計原則：
（一）是合法性原則。企業在制訂補充醫療保險方案時一定要依法從事，切不可認為補充醫療保險是企業自己的事而自行其是。
（二）是合理負擔原則。企業補充醫療保險方案在設計過程中應體現合理負擔的原則，這樣既有利于規避道德風險，抑制不合理費用支出，同時，也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補充醫療保險方案門診和住院費用都不設起付線（免賠額），就不符合這一原則。
（三）是針對性原則。企業建立補充醫療保險，目的是解決基本醫療保險以外個人負擔的醫療費用，主要是解決患重大疾病（如惡性腫瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫療費用負擔過重的問題。因此，醫療費用支出的絕對數額越大，個人負擔的比例應該越低。補充醫療保險方案的設計要有針對性，體現“雪中送炭”的原則。
（三）是與基本醫療保險制度相銜接的原則。企業在設計補充醫療保險方案時，應與當地基本醫療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報銷單據的收集和范圍的認定。
2.建立職工補充醫療保險的設想
（一）“超大病”補充醫療保險
職工基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，致使單位和職工個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，基本醫療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，因此應該為職工尋求一個最佳解決辦法，即面向統籌地區建立職工“超大病”補充醫療保險，減輕重病職工負擔，保障其基本生活。
其具體做法，可以由統籌地區職工基本醫療保險機構根據患“超大病”的職工比例和職工總數等數據資料，合理進行資金籌集數額和承保水平測算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫療費用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個人為主，單位為輔的方式實現。實際上，只要是費用低，即便是完全由職工個人負擔，單位代扣代繳也是可以實現的，更何況還有統籌地區職工醫療保險管理機構可以發揮相應的作用。
這一方案的實施，是本著規模出效益的原則承辦的，因此對于在統籌范圍內的職工應當通過廣泛宣傳，動員其參加，集合大多數職工的力量為少數需要的職工提供幫助。
這樣做的好處，一是由于承保費用較低，便于推廣實施；二是可以減少單位的醫療費用支出和行政管理事務，若發生超限額醫療費用，可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執行職工基本醫療保險的支付范圍及有關規定，易于實施和管理。
另一方案是，企業如果效益好，可直接撥付一部分款項支付自負段。
（二）“大病”補充醫療保險
基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負擔，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業內部實行統籌使用，所需資金可按企業、職工共同分擔的原則進行籌集。如企業可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費或工資收入中提取小部分。基金的使用，要按職工工齡長短、貢獻大小有所區別。
四、結論
補充醫療保險不同于基本醫療保險，其方案不求一致，只要能彌補基本醫療保險的不足，滿足人們多元化的醫療需求，同時使有限的醫療資源得到更為合理和有效的利用就可以。
建立補充醫療保險需要對職工基本醫療的保障程度、醫療需求的多樣性和實施的可能性進行調查和分析，有針對性地建立相應的補充醫療保險方案。
補充醫療保險的實施方案，需要根據保險目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進行具體的規劃。重點研究針對不同保險目的的資金來源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設計水平不一又可供選擇的實施方案。
補充醫療保險由單位承辦時應有一定的限制，即單位經濟效益要好，具有一定承受能力。同時，補充醫療保險的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補充醫療保險的水平不能與物價掛鉤，還必須體現一定的差別；在保險項目上要根據各行各業的特點有所側重。
【參考文獻】
[1]陳智明．醫療保險學概論〔M〕．深圳：海天出版社，1995．
篇7
1我國農村現行社會保障制度存在的問題
1．1制度體系不健全，保障項目較少
一是社會保險制度嚴重缺位。傳統的農村合作醫療制度步履維艱，而新型農村合作醫療制度尚在全面推廣階段；工傷、生育、失業三大社會保險制度至今尚未在農村建立。二是社會救助制度體系不完善。目前農村主要局限于基本生活救助，醫療救助制度基本沒有建立，教育救助、住房救助等不普遍。三是社會福利體系殘缺不全。目前只有部分經濟實力好的地區還依稀保存一些敬老院和福利院，大部分地區該項制度體系已經癱瘓。
1．2保障標準低，總體水平不高
新型合作醫療保障水平不高，而且由于是保大病住院，使得相當部分參保居民由于交不起首次人院費而不能住院，進而無法享受醫療保障，新型合作醫療能否真正解決農民因病致貧致窮的問題不容樂觀。
2建立和完善農村社會保障體系的迫切性和可能性
2．1建立和完善農村社會保障體系是經濟社會持續發展的內在要求
隨著我國各項改革的深入進行和城市化水平的不斷提高，農民工隊伍不斷壯大，人口流動增強，要求盡快建立并完善農村社會保障制度加強城鎮社會保障制度改革，建立健全農村社會保障體系，已是中國經濟社會持續發展的內在要求。
2．2建立和完善農村社會保障體系是廣大農村居民的迫切需要和期待
隨著我國人口老齡化日益顯現，農村人口老齡化問題更為突出，農村社會保障問題日益嚴重。傳統的家庭養老功能日益弱化，農村養老風險不斷加大。部分農村老年人養老保障無著落。保障農民的基本生存權和身體健康是建設社會主義新農村的基本前提。
2-3建立和完善農村社會保障體系已經具備一定的實踐經驗
第一，專題解決農民工社會保險問題。如北京市建立了農民工醫療保險和工傷保險制度，體現了“低費率、廣覆蓋、保當期、保大病”的原則，適應了外地農民工“年紀輕、流動性大”的特點。第二，加強農村醫療救助，緩解因病致貧、因病返貧矛盾。江蘇省常熟市出臺了新的醫療救助實施辦法，重點解決困難群體的醫療保障問題，在很大程度上緩解了農村居民因病致貧、因病返貧的矛盾。
3我國農村社會保障體系需要創新的重點
3．1農村社會養老保險制度需要重新定位與制度創新
今年國內已有部分省市率先啟動了新型農村養老保險的試點。這意味著，政府將為新型農村養老保險部分“買單”。建立“低費率、廣覆蓋、能接續、可持續”的新型農村養老保險制度。
3．2繼續完善農村合作醫療制度，實行分類保障，適時與城鎮合作醫療保險接軌
推行新型農村合作醫療制度是政府積極投入農村社會保障事業的體現，有效緩解了農民“看病難、看病貴”問題，遏制了農民“因病致貧、因病返貧”現象，基本達到了“政府得民心、農民得實惠、衛生得發展”的目標。
3．3加強服務網絡平臺建設，實行網絡化管理
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（1）藥價虛高問題 上述3種觀點雖然各不相同，但是基本上都是將矛頭指向了醫療領域的市場化改革，其糾正的辦法都是帶有較強的“政府主導”色彩。比如自1998年以來發改委共出臺了24次藥品降價政策，即政府部門直接對藥品市場限價。從1999年開始試點的藥品集中招標采購也是衛生部為規制藥價而出臺的針對性的管理辦法。2002年由國家發改委等九部委聯合發文，并選取青島等3個城市作為醫藥分家的改革試點城市（中國衛生發展報告，2006）。 筆者認為，醫療市場缺乏有效的競爭壓力是問題的關鍵。經濟學的基本常識告訴我們，1個自由競爭的市場其產品的定價是等于邊際成本的，凡是高于邊際成本的價格標高(price markup)行為背后都能找到市場競爭不充分或者壟斷的痕跡，甚至在很多時候恰恰是“政府失靈”所導致的政府職能錯位限制了競爭。當然，有人可能會指出醫療領域由于其自身固有的信息不對稱使得競爭也無法降低藥品和醫療服務價格。誠然，信息不對稱是“市場失靈”的原因之1，但是其實任何市場都存在著或多或少的信息不對稱，甚至在很多產業其信息不對稱的程度并不弱于醫療行業。比如汽車和電腦行業，買賣雙方對于產品的信息是相當不對稱的，可是這兩個行業的價格遠遠沒有像醫療行業這樣高得離譜。產業組織理論中著名的伯川德(Bertrand)模型指出：即使是兩個寡頭，只要價格競爭足夠激烈，其市場的均衡定價也是等于邊際成本。值得指出的是這個結論的成立并不需要假設買賣雙方的信息是對稱的。這意味著，信息不對稱與某個產業價格虛高沒有直接的關系。事實上，經濟學的常識指出只有存在1定的市場勢力（無論這種市場勢力是如何獲得），其價格才能高于邊際成本。 因此，要解決藥價貴問題，在注重糾正“市場失靈”的同時，還要足夠重視政府職能錯位的問題。筆者甚至認為，依照我們現在改革的實際情況，后者應該是今后醫療體制改革的主要關注點。至于“醫藥分家”，通過直接隔離醫院和藥房的經濟聯系的確對于抑制藥價有著不可忽視的作用。筆者認為，這正好是政府職能到位的表現，政府通過拆分藥房隔離醫療領域的上游產業和下游產業，可以削弱醫院市場勢力的作用。值得強調的是，醫療體系的壟斷行為主要來自醫院而非制藥方，所以單純靠“醫藥分家”雖然可以降低藥價的水平，但是如果不對醫院系統做促進競爭的改革，看病貴的問題還是得不到解決。因為只要醫院還是缺乏競爭，那么醫生會通過其他的替代辦法比如多要患者做1些不必要的檢查甚至直接接收賄賂就可彌補以前通過藥品回扣可以獲得的收入。簡言之，藥價貴、“看病貴”的主要原因是公立醫院的強勢壟斷，其解決的關鍵在于政府從直接介入醫療市場的價格控制職能轉變為通過各種措施促進醫療市場的公平競爭。
（2）醫療保障體制問題
在我國，醫療保障體制包括公費醫療制度、勞保醫療制度、醫療保險制度和農村合作醫療制度。在此，筆者將注意力集中在醫療保障的具體思路方面。
據調查，2003年我國仍然有70.3%的居民沒有任何醫療保險（中國衛生統計年鑒，2006）。幾乎沒有人否認現在我國低覆蓋的醫療保障體制也是“看病貴”的重要原因之1。說到底，“看病貴”是指相對于患者的收入水平醫療費用的負擔過重。而醫療保障體制的建立可以通過政府資助和社會成員之間的共擔來降低個人發生的醫療支出。另外，醫療保障的低覆蓋也使得醫療負擔在社會成員之間分配不公。日前，國家在多個城市開展了城鎮居民的基本醫療保險試點工作。這種廣覆蓋的醫保方向無疑將促進醫療費用負擔的公平性，使得老百姓獲得實惠。但是，筆者認為，在保障思路和具體實施細節上還需要慎重的思考。 當然，并沒有1種完美的醫療保障方式可以既做到對全體人群公平，又使得資金可以預算平衡。不過相對于大病統籌，小病自費這種方式而言還是可以找到更好的辦法。首先，醫療保障網的建立應該切實體現公平，使得低收入的弱勢群體體會到真正的實惠。筆者認為，醫療保障的重點應該是小病和常見病，同時兼顧大病保障。
具體來說，筆者提出1種新的思路：政府對符合資質的人群派發醫療保障券。在醫院，醫療保障券完全可以等同于現金使用。醫院接受了患者的醫療保障券之后可以直接到政府的財政部門或銀行兌換等額現金。醫療保障券的發放數額可以暫時以人均醫療保健支出為參照。醫療保障券的合乎資質的人群應該是真正的城市低收入者和全體農民。至于如何界定城市低收入者，暫時可以考慮以城市低保戶和那些沒有任何醫療保險的人口為主。低保戶和無任何醫療保險的人群可能有部分重合。同時具備雙重身份的人不能派發兩次醫療券。
這種醫療保障券的方式不僅體現了公平而且也兼顧了效率，同時也不會給政府的財政造成不可承受的壓力。就醫療負擔的公平來說，醫療保障券的發放對象是有選擇性的，它僅僅只是針對低收入人群。這樣可以縮小低收入者與富裕人口之間醫療支付能力之間的差別。醫療保障券相對于現金補助來說，前者切實縮小了貧富人群之間醫療支付能力之間的差距，而后者則不1定。因為貧困人口可能直接將醫療補助的現金用于其他方面的花銷。同時，還因為醫療保障券的選擇性，并不是所有人口都可獲得，這又在1定程度上減輕了政府的財政壓力。就其效率方面，由于患者可以拿醫療保障券在任何醫院求診，所以只有醫療服務好，價格水平低廉的醫院才能夠吸引患者。而其他1些比較通常的廣覆蓋的基本醫療保障制度沒有這種優點。比如，在醫療公費制度下，醫院根本沒有吸引患者前來就醫的激勵，其服務質量和服務態度以及服務的價格都沒有改進的壓力。而采用醫療保障券就可以有效地促進醫院之間的競爭。因此，醫療體系的整體運行效率可以得到改進，醫療領域的資源配置也會相應得到提高。
不過，醫療保障券并不能完全取代傳統的醫療保險。對于大病還是采用醫療保險的方式更為合適。為了避免大病保險中逆向補貼的問題，政府可以對那些獲得醫療券的人群適當降低自費比例。總而言之，本文提出的醫療保障的構建思路是：對低收入者派發醫療券并配合現在實行的“大病統籌”醫療保險來達到低收入者“小病免費”、大病社會共同負擔。需要指出的是，這個思路并非是歧視高收入者，其主要目的是促進醫療負擔的公平，即縮小貧富人群之間的醫療支付能力的差距。
3、醫療中“看病難”的分析
在分析“看病難”的問題時，有不少人將“看病貴”和“看病難”混淆，并且簡單地認為“看病貴”是導致“看病難”的原因。“看病貴”是指醫療費用高，而“看病難”主要是指醫療服務供給相對于需求短缺（比如很多患者半夜等候掛號就醫的現象屢見不鮮）。也就是說前者與醫療市場的均衡價格相關，而后者是1定價格下供給和需求之間的相對狀況。經濟學常識指出，如果1個市場達到均衡，那么該市場的供給和需求的缺口將消失。而我國醫療領域同時共存“看病難、看病貴”這兩個現象，不能不說是1件令人費解的事。深入的考慮我們醫療市場的問題后，其實也不難找到問題的根源：政府部門的職能錯位是其主要根源。因為醫療服務的價格是政府制定，并且低于市場均衡價，這造成了醫療服務的需求大于醫療服務供給，因此形成了“掛號難、看病難”。既然政府將醫療服務價格固定在較低水平上，為什么還發生了“看病貴”的現象呢？這個問題在前文已有充分的討論，其根源在于醫療領域缺乏有效的競爭導致公立醫院壟斷勢力大，它可以通過各種辦法來獲得事實上的高服務價格。如開大處方、多做檢查項目甚至收紅包等。
因此，撇開“看病貴”僅考慮如何解決“看病難”的問題的方法很簡單。政府放開醫療市場服務和藥品的價格，即將醫療市場“市場化”，“看病難”將很快消失。事實上，對于放開醫療市場能否解決“看病難”的問題，我國宿遷市“市場化”的醫改已經給出了答案。盡管對于宿遷醫改有多種爭議，但是有1點是達成了共識的，即醫改后宿遷市民“看病難”的問題得到了基本解決。另外，從其他1些國家醫療領域的實際情況我們也能發現，凡醫療市場化程度高的國家，“看病貴”是其主要的問題，而“看病難”基本不存在。比如說美國的醫療市場就是如此。凡“看病不貴”的國家，其“看病難”的問題比較突出，比如英國和印度的患者等候就診的時間長是1種普遍現象。由此，我們可以大致得出“看病難”其實并不難解決，難的是如何在解決了“看病難”的基礎上防止醫療費用的大幅上升。
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一、新農合的補償模式
(一)文獻綜述
由于新農合的籌資額度有限，擴大受益面與最大限度增加抗風險能力的矛盾始終是新農合制度運行過程中難以解決的矛盾。如果既保大病又保小病，既保住院又保門診，則合作醫療基金面臨的壓力較大。如何在有限的籌資額度與擴大受益面之間進行權衡，確實是一個比較困難的問題。從文獻分析來看，補償模式的研究主要集中于“保大病”與“保小病”的探討，贊同“以保大病為主，兼顧保小病”。胡善聯認為如果基金僅用于補助大額醫療費用及住院醫療費用，會導致受益面小，影響未受益的農戶繼續參加的積極性;如果不兼顧保小病，農民可能會因小病延誤治療而拖成大病;如果只保大病，會導致資金向醫療傾斜，預防保健在新型農村合作醫療制度中的地位降低并影響資源配置。紀愛卿認為如果只補償住院醫藥費，會導致大量的造假住院材料及引發農民小病大治，增加監管難度，浪費衛生資源。另一種觀點認為應堅持“保大病”，“保大病又保小病”不可行。新農合制度規定以大病統籌為主，大病沖擊對于農戶的影響是長期的、嚴重的，應重點保障大病風險，保小病影響統籌基金抗大病風險的能力，應改變參保者“人人受益”的傳統觀念。譚湘渝、樊國昌認為由于小病和門診發生概率極高，是住院率的幾十倍，有限的工作人員根本無法監控數以萬計的門診報銷病例，并且基層衛生所、鄉衛生院管理缺乏規范，只能對衛生院和農民出于各自利益合謀套取新農合資金的造假等行為放任自流。
(二)目前新農合存在的補償模式
1.風險型補償模式
風險型補償模式在實踐中分為單純大病補償和住院與門診大病補償兩種模式(統稱大病補償模式)。單純大病住院補償模式將新農合的全部或絕大部分資金用于補償住院大病。其優點是具有較強的抗風險能力，對防止“因病致貧”具有一定的作用，管理也比較簡單;其缺點是人群受益面窄，在可持續發展方面需要進一步探索。住院與門診大病補償模式除了補償大病住院的病人外，還將部分慢性門診病人納人補償范疇。這種模式的優點是鼓勵慢性病人平時的保健治療，盡量減少這部分病人的并發癥發生率，從而減少其可能因為住院而發生的醫療費用。該模式需要注意的問題是對慢性病種、病人的診斷的界定要嚴格監控，以免帶來新農合資金透支風險。
2.福利風險型補償模式
福利風險型模式在甘肅省實踐中分為“住院統籌+門診統籌”模式和“住院統籌+門診家庭賬戶”模式兩種。“住院和門診統籌模式”意味著將補償基金分為兩部分，一部分用于補償住院，另一部分用于補償門診小病。對于門診補償資金也按照住院資金一樣實行統籌，門診補償制度也參照住院補償制度設立補償比例和封頂線。對住院和門診大病補償而言，門診統籌模式擴大了受益面，提高了參合率，鼓勵及時就醫，提高門診利用率;缺點是在按比例報銷時手續較麻煩，管理成本相對較高，門診基金有透支的風險。在“住院統籌十門診家庭賬戶”模式中，門診家庭賬戶是將家庭成員個人繳納的參加合作醫療的基金集中起來，以戶為單位建立起一個家庭成員共享的儲蓄賬戶，可用于支付門診醫療費用。該賬戶可用于該家庭任何家庭成員的門診消費，賬戶當年的節余可以積累起來用于下一年度的門診消費，但不能作為次年的參合費用，超出賬戶的門診費用則由農戶個人支付。這種模式的優點是易于動員農民參加，能控制門診費用的支出，建立農民健康儲蓄的觀念;缺點是帶來合作醫療門診資金的沉淀，不能充分發揮統籌基金互助共濟的作用。
二、甘肅省新農合補償模式比較分析
(一)甘肅省實施新農合補償模式的基本情況
甘肅省從2003年在5個縣開展新農合試點以來，到2008年全省87個縣(市、區)都開展了新農合，參加人口達到1869.12萬人，參合率達到93. 2%，比全國高1.7個百分點。籌資標準由2003年的人均30元增加到2008年的人均90元，2008年共籌資16. 84億元，比2007年增加7. 37億元，增長78.15%。其中，中央財政補助7. 26億元，省財政補助5. 61億元，市(州)財政補助0. 72億元，縣(區)財政補助1.15億元，農民個人繳費2億元。
甘肅省在實施新農合制度過程中，堅持以大病統籌為主，逐步規范統籌模式和提高住院補償標準，參合農民受益面進一步擴大，受益水平不斷提高。2008年，全省新農合基金支出147804.94萬元，基金使用率為88%，其中住院補償131150.66萬元(其中二次補償4497. 61萬元)，門診補償11857.58萬元，住院正常分娩補償2503. 7萬元，特殊病種大額門診補償1275.02萬元，體檢補償1017. 98萬元。從受益情況看，全年累計補助1033.5萬人次，受益面55.3%，比2007年增加176. 46萬人次，增長21%。其中，住院補償101. 25萬人次，門診補償812.46萬人次，住院正常分娩定額補償8. 72萬人次，特殊病種大額門診補償5.15萬人次，體檢補償105.92萬人次。
從2008年甘肅省開展新農合的87個縣市區來看，有76個縣市區實行福利風險型的補償模式，其中74個實行“住院統籌+家庭賬戶”的補償模式，占開展縣市區數的85.1%,2個實行“住院統籌十門診統籌”的補償模式;11個縣市區沒有設家庭賬戶，實行的是風險型的補償模式，占開展縣市區數的12.6%，其中，有5個縣市區實行的是“住院統籌+門診大病補償”模式，6個縣市區實行的是住院統籌的補償模式。(見表1)
(二)甘肅省不同補償模式的比較分析
1.福利風險型模式的分析
從上表中可以看出，福利風險型即“補大又補小”模式是甘肅省實行的主要補償模式，在實踐中又分為“住院+門診統籌模式”、“住院統籌+門診家庭賬戶”模式兩種。這兩種模式都有各自的優缺點。“住院和門診統籌模式”具有以下優點:一是能夠刺激和鼓勵農民及時就醫，提高門診的利用率，從而也在一定程度上降低了農民將小病拖成大病的風險。由于甘肅省實行這種補償模式的只有兩個縣區(永靖縣和金川區)，并且目前只是試點，因此這一優勢還沒有體現出來。二是減少了農民就醫過程中的逆向選擇行為，可以有效地降低住院率，控制住院費用的不合理增長。三是受益面較大，更加體現了互助共濟的保險意識。
實行“住院統籌+門診家庭賬戶”模式，主要優點有:一是相比住院和門診統籌模式，能夠更好地控制門診費用，降低門診基金透支的風險。以甘肅省為例(見表2)，從表中可以看出住院統籌基金的結余比較低，家庭賬戶基金結余率較高。二是能滿足農民的既得利益，使農民覺得自己出的錢還是花在了自己身上，更容易得到農民的擁護和支持。三是可以形成積累，保證住院補償的水平。
從以上可以看出，福利風險型補償模式設計的初衷是為了以保大病為主，兼顧對小病的補償，但是實踐中難以完全實現保大又保小目標的實現。這主要是因為:首先目前的籌資水平較低，尤其是在甘肅省這樣的欠發達地區，有限的資金根本不足以解決農民所有就醫需求。其次，僅就保大病而言，農民因小病在縣、鄉級醫療機構住院費用低、補償比例高、自付費用少，而因大病在省、市級醫療機構住院費用高、補償比例低、自付費用多。從這個意義上說，新農合對小病的保障力度大，對大病的保障力度差(見表3)。再次，強調“補小”模式會導致更加嚴重的道德風險。相對而言，大病和住院發生概率很小，而且住院門檻較高，套取新農合資金的難度相對較大。但如果將小病和門診也納人報銷范圍，勢必加大新農合管理機構的監管難度，有可能出現衛生院和農民出于各自利益合謀套取新農合資金的情況。最后，新農合基金結余水平不平衡，增加了基金運行的風險。這種不平衡表現在兩個方面，一是不同縣市區之間的結余水平不平衡，從而整體上不能有效地發揮新農合基金的作用。二是住院統籌基金的結余與家庭賬戶基金的結余水平不平衡，家庭賬戶基金大量結余，不僅影響了農民就醫狀況的改善，也影響了制度的吸引力和群眾參保的積極性。
2.風險型大病補償模式的分析
(1)風險型大病補償優勢分析
①大病補償模式具有較強的抗風險能力。傳統合作醫療的目的是解決小病，而新農合是為了解決“大病”，幫助農民抵御大病風險，緩解農民看病貴問題。大病對于甘肅省農戶的經濟影響主要體現在兩個方面:一方面大病治療直接對農戶形成較大的經濟負擔;另一方面大病對于農戶的人力資本造成影響，對于農戶的長期收人與消費甚至于家庭會產生影響。因此，住院或大病是造成農戶貧困的主要原因，解決了大病問題，也就解決了很大一部分農戶的貧困問題。
②大病補償模式符合新農合初始階段的適度保障原則。我國農村經濟發展具有長期性和不平衡性，特別像甘肅這樣的欠發達地區，推進新農合就要選擇合適的發展規劃和合適的補償模式，從而循序漸進地推進，以保持保障適度的程度。當前新農合的補償目標確定為補大為主的模式，這比較符合當前甘肅省農民的實際情況:農民的收人水平對于一般的頭痛發燒等小病有能力自己應付。保障原則要求在設定補償政策時應力求科學合理，尤其是對最低起付線和最高封頂線的確定，應充分考慮當地農民的實際情況。
③與補小相比，補大的工作量小，易于管理和監控。大病補償不需要專門人員去管理家庭賬戶，并且住院人數比門診要少得多，因此更易于管理。尤其是在欠發達地區，基層財政緊張，大病補償更容易集中管理，成本更低。
(2)大病補償劣勢分析
大病統籌保障模式的設計初衷應當說是符合農民醫療保障實際需求的，但這種制度設計在甘肅實施中也暴露出一些問題，主要表現在:
①“補大病”會產生“逆向選擇”的問題。即身體較差以至于有病的人急于參加，而健康的人則不愿參加，即使參加了也可能會由于沒有受益而選擇退出，從而會導致留在新農合系統里面的都是疾病風險較高的人群，而較高的疾病風險必然帶來更高額的保險賠付，最終將使并不多的新農合基金人不敷出，農民的受益面窄，只有少數大病或住院患者受益。
②經濟條件越差的農民受益面反而越窄。因為甘肅省經濟條件較差，住院費用對他們的影響更大，一般農牧民不愿住院，即使住院也由于無力支付較高的費用而提早出院，從而報銷金額也更小。
③大病補償的做法還會降低醫療效率，影響農民的就醫行為。如果只保大病，農民的行為就會變成小病不看，拖成大病再去治療，一方面增加了合作醫療基金的醫療費支出，另一方面也由于忽視預防措施而不利于真正改善農民的健康狀況，與建立合作醫療制度的最終目標背道而馳。
④保障目標定位為保大病，事實上放棄了對大多數人基本醫療需求的保障責任，也不可能獲得良好的投人績效。在農村的現實生活中，真正影響農村居民整體健康水平的是常見病和多發病。如甘肅省河西地區是高血壓的高發區，許多農村居民的大病也是因為“小病無錢治而扛成大病”的，從衛生投人績效看，對大病的干預所獲得的健康效果遠不如對常見病和多發病的及時干預。目前河西地區一些縣市建立健康檔案，并且對生活方式進行干預，效果顯著。
⑤易導致重治療輕預防的傾向。在大病為主的補償模式下，一方面預防保健人員、預防保健機構運行費用政府不能承擔或不能全額承擔，預防保健工作雖能帶來較大的社會效益，但是短期內經濟效益不明顯。因此在經濟利益的驅使下，就可能忽視預防保健工作，導致防保機構地位下降。另一方面，國家和各級政府本著保大病的宗旨，把大部分的衛生資源投入到已經發生的大病重病、大醫院里，而在衛生保健和公共衛生上，則投人相比之下很少。這種相差懸殊的投人比例使大多數人確信大病為主就是“治療為主、預防和小病為輔”，結果是偏離農村衛生工作的總方向。
三、完善新農合補償模式的對策建議
(一)選擇適宜的補償模式類型
模式類型的選擇需要綜合考慮各種因素，包括當地的經濟狀況，政策規定，農民的意愿，對減輕因病致貧和照顧受益面的優先考慮等等。從前面分析看，“大病統籌”補償面太窄，影響參合農民的長期積極性。從甘肅省大部分縣市區實行的“住院統籌+家庭賬戶”模式來看，家庭賬戶在設計思路上是提高參合農民的受益面，促進農民參合，但總體上補償的水平還是比較低，尤其現在新農合已經進人全面開展階段，家庭賬戶不過是停留在新農合初級階段吸引農民參合的權宜之計。鑒于此，應進一步完善“大病統籌十門診統籌”模式，因為從長遠來看，這種模式比“住院統籌+家庭賬戶”模式更有利于新農合的可持續發展。完善這種模式，需要進一步解決好“大病”界定、村衛生室的生存、基層醫療機構的有效監管、門診統籌補償比例的確定等問題。
(二)突出補償方案設計的重點環節
首先是合理劃分基金，將盡可能多的資金劃入“基本醫療補償金”。隨著籌資水平增加，應提高住院補償的水平，尤其是提高縣級以上醫療機構的補償比例。其次是科學地設定起付線、補償比及封頂線。起付線、補償比的作用主要是調節病人的過度醫療行為，用經濟杠桿調節病人盡可能首先在基層就醫。一般來說不宜采用零起付的方式，否則可能會出現門診轉移為住院的現象。最好采用梯級起付的方式，即醫療機構級別越高，起付線越高。其次應使起付線盡可能地低，即盡量使住院者都能有機會得到補償。封頂線的設定要避免過多的超大額費用占用新農合基金的太大比例。三是補償方案測算應向精細的模型化方式轉變。隨著越來越多的地方采用計算機來收集和分析信息，各地都記錄了越來越多的個人信息，這樣就有條件改變目前的簡單測算方式，轉而采用模型化的精算方法來測算補償方案。
(三)將慢性病門診費用納入大病統籌
目前，慢性病已成為農村居民最常見疾病，慢性病的危害和疾病經濟負擔也已成為新農合方案完善的重要內容之一。現實中，患有慢性疾病的農民通常的就醫特點是:一般不需要住院治療，一次的門診費用也不會太高，但是慢性病的累計門診費用卻很高，最終有可能成為農民重要的疾病經濟負擔。新農合制度重點關注大病保險的原則，在各地方具體運作過程中，往往把住院治療確定為大病，實際上應該包括長期在門診或家庭中治療的慢性病。慢性病門診費用納人大病統籌基金管理，首先要明確納人的程序和方法，通過測算慢性病基金分攤比例和基金額度，確定門診費用人均累計起付線和封頂線。其次是建立規范、完善的制度和運行機制。將慢性病門診費用納人大病統籌后，最明顯的特點是增加了合作醫療基金管理的工作量和管理的科學性要求。在實施過程中，要特別注意基線測算的科學性，提高操作的科學性和規范性。三是加強并完善相關制度。慢性病門診費用的管理需要服務機構的密切配合。慢性病門診費用一般由村衛生室或鄉鎮衛生院定點醫療機構提供，基金管理部門要制定一套對醫療機構的監督和評價機制，以有效控制費用和質量。
(四)加大對特殊群體的醫療救助力度
調整新農合補償模式可以提高公平性，但無法解決低收人群體的全部醫療保障問題，畢竟現階段的新農合是共付醫療保險，其規則是針對全部參合農民的。解決低收人群體醫療保障問題，要發揮農村醫療救助制度的作用。實踐表明，雖然貧困人口名義上參加了新農合，但還是無力承擔起付線以下、封頂線以上和按比例補償后的個人承擔部分，享受不到合作醫療的補助。因此，除了利用救助資金為困難群體代繳參合費用，還應當由政府直接為貧困農民購買一定的醫療服務，保證他們真正得到最基本的衛生服務。患大病住院的農民由于住院總費用高，導致個人負擔加重，因病致貧的可能性很大，對這一部分特殊群體要加大救助力度。在充分掌握救助對象信息基礎上，改變事后救助的方式，先用救助資金墊付部分醫藥費，緩解因大病致貧的現象。
(五)加強基層衛生機構能力建設
目前，鄉鎮衛生院在各級醫療機構中有著最高的補償比和最低的平均住院費用，因此加強鄉鎮衛生院能力建設，引導農村病人到基層衛生機構看病不失為一種雙贏措施。病人就醫的目的是為了治好疾病，在選擇就診地點時，大多首先會考慮什么醫療機構有能力治療好這種疾病，再接著考慮所需花費和方便程度。選擇在基層衛生機構看病，一方面由于醫療費用降低、報銷比例較高，使得患病農民可以得到較大補償;另一方面由于醫藥費用較低，可以緩解新農合統籌基金的壓力。因此，完善新農合制度，必須同步建設基層衛生服務機構，提高基層衛生技術人員的服務能力，使基層衛生服務機構具有提供適應農村居民就醫需求的能力。
(六)強化對基金的監管
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一、醫療保險制度的現狀
1.公費醫療改革。公費醫療改革始于1984年衛生部、財政部聯合下發的《進一步加強公費醫療管理的通知》。改革的主要內容是將原來完全由國家財政承擔醫療費用改為以國家財政為主,國家、單位和個人三方分擔醫療費用。在具體操作上各地形式不一,實踐表明比較好的做法是,患者負擔一定比例的門診和住院費用,年負擔的比例為單位職工年平均工資的5%或者患者本人1個月的工資額,超支部分由單位負擔。但是,這種做法一方面沒有全面推開,許多地方仍在沿用實報實銷的制度;另一方面,一些單位由于政府撥款不足而使公費醫療出現赤字時,還需自己籌措資金予以彌補,但是這種責任分擔是極其有限的,它沒有從根本上改變財政預算撥款是公費醫療唯一的籌資渠道的特征。此外,公費醫療的管理制度和經費管理辦法也相應進行了改革。公費醫療管理制度改革主要是對公費醫療享受范圍、經費開支、機構職責、監督檢查等作了明確規定。公費醫療經費管理改革主要是將原來由公費醫療管理部門統一管理經費改為多種管理形式并存,從全國來看,多數選擇由醫院管理的辦法。
2.勞保醫療改革。勞保醫療改革始于1990年11月勞動部召開的全國部分省市勞保醫療制度改革會議。會議確定的改革方向是:實行國家、集體和個人合理負擔,逐步建立多種形式的醫療保險制度。大病統籌雖然只在企業進行,沒有涉及國家機關和事業單位,但是它為我國醫療保險實行社會統籌積累了經驗。
3.現行的醫療保險制度。1994年4月,經國務院批準,國家體改委、財政部、勞動部、衛生部印發了《關于職工醫療制度改革試點意見》,并在九江和鎮江進行試點,之后不斷擴大試點城市,到1998年已有50多個城市進行了醫療改革試點。在多年試點、總結經驗的基礎上,1998年12月國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》,“決定”將我國醫療保險制度改革的目標定為建立“低水平、廣覆蓋、共同負擔、統帳結合、多層次”的職工基本醫療保險制度,決定頒布之后,全國范圍的城鎮職工醫療保險制度改革進入了全面推進的新階段。
二、新醫療保險制度中現實存在的問題
1.會帶來醫療風險
新制度僅提供基本的醫療保險,并不是覆蓋所有的醫療費用,所以,享受了幾十年免費醫療的老百姓明顯地流露出對過去醫療制度的留戀。以個人賬戶為例。規定要求個人交納月平均收入的2%,單位總共承擔墊,其中的30%以內劃入個人賬產,也就是總數的1.8%,折算一下是個人月收入的38%以內。北京市員工平均年收入是一萬多元。因此中等水平的職工個人賬戶只有不到300元。這就是他一年的門診醫療費用。社會統籌還好,可是,要是得一場大病個人帳戶的資金就很捉襟見肘了。
另外,新制度中沒有把小孩包括進去,而以往的勞保醫療和公費醫療孩子的醫藥費用基本是父母所在單位共同承擔的。
新醫療制度對預防問題準備也是不足的。以前的醫療重視預防,單位有定期的體驗,有固定的醫務室、還有兒童防疫站。這些在新醫療保險中屬于門診的范疇。也就是說要從個人賬戶中花錢。這樣很可能導致:本來應該看的病沒看,本來是小病結果耽擱成大病。
2.醫院可能拖醫保改革的后腿
醫療保險改革是所有社會保障項目中最復雜的,它牽涉到社會保險機構、醫院、個人、企業和醫療行業。錯綜復雜的關系再加上過去醫院醫藥不分,就變得更復雜。醫療保險改革難,不是難在本身,而是難在醫保之外。醫院體制的改革和醫藥體制的改革很可能會拉醫療保險改革的后腿。
醫療資源結構不合理是另一個突出問題。拋開城鄉之間的巨大差別,就城市醫院的結構來說,就相當不科學。90%的人生的是一股的小病,沒必要去綜合性的大醫院看。而現在恰恰是大醫院過多,服務于社區的小醫院少。大醫院多,建設成本高,收回成本的愿望就更強烈。沒有發達的社區醫院醫療網絡,個人疾病醫療的代價更高,醫療保險的代價也會更高。
3.新制度規定中本身的漏洞
依據新的醫保制度,當事人只要付相當少的一部分費用,便可在不超過統籌基金最高支付額內隨意使用醫藥費。一些醫院和醫生為了將更多的醫保資金劃進自己醫院的賬戶上,也不限制開出藥品的數量和金額。這樣,持卡人就有可能與醫院或某些醫生聯手將國家醫保資金騙入私囊或小團體的賬戶中。
我國現在處于社會轉型時期,處于道德失范的混亂階段,新規矩和老規矩并存,原有的社會道德規范和道德底線受到侵蝕和破壞在所難免。
三、針對問題初步探討進一步深化改革的方案
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(一)社區衛生服務模式社區衛生服務是隨著現代醫療需求而產生的一種全新的衛生服務模式，在推行城鎮居民醫療保險試點的過程中
由于參保人員大多為老人、小孩、并軌轉制企業的弱勢群體、失業或無業人員，因此社區醫療服務便上升為人們關注的焦點。但是眼下大多數社區衛生服務仍然不能滿足居民的各種需求，呈現處“叫好不叫座”的尷尬場面。究其原因，有以下幾點：
第一，較多的患者對社區醫療服務能力缺乏信心。勝利街道居委會的xx主任告訴我們，居民們普遍認為社區醫療服務機構的醫生醫術不高，設備簡陋，生怕在社區就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對全科醫生持懷疑態度。
第二，社區醫院的硬件水平堪憂。其中有不少用藥遭到患者非議。園林街道人大社區衛生服務站孟大夫稱，雖然現在社區醫院的醫療藥品范圍放開了許多，但還是沒法滿足患者要求，好多就診的大爺、大嬸們都要兩頭跑：在大醫院就診、看完病、拿著針劑藥品到社區醫院點滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社區醫院不具備這些設備、患者只能先在大醫院就診。這也是大多數歲數比較大的患者怕麻煩不來社區醫院看病的重要原因。
第三，調研還發現，現在社區醫療衛生的定位非常籠統，大多是預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育，沒有對公共服務、社會管理、疾病治療和疾病防止加以區別，沒有細致考慮各地醫療資源現狀，發揮作用不夠、機械地按統一標準劃分社區衛生機構。
(二)社區醫保管理平臺建設滯后
職工的醫療保險平臺是單位，城鎮居民醫保的組織實施網絡則可以依賴社區。實際上，每一個街道、社區都已建立了勞動和社會保障站；但是省市一級勞動和社會保障部門不負責具體操作；社會保險部門又不能隔著鍋臺指導街道、社區的社會保險、醫療保險這一塊業務，這樣街道社區機構等于是聾子的耳朵——擺設。雖然，國家召開了城鎮居民基本醫療保險工作會議，也有規劃。但是社會保險法規、醫療保障政策還不完善、需要細化，社會保險機構、醫療保障難以操作、街道社區無法律依據，對參加養老保險、登記繳費、審核、監察、責任的追究沒有章程、缺乏措施、政策法律建設不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護城鎮居民醫療保障合法權益。人員編制、經費保障、監察辦案機構等等存在很多問題，嚴重地影響了社會保險、醫療保障的工作效益。街道社區醫療保障管理平臺目前是硬件不硬、軟件太軟。
二、街道社區醫療保險工作的對策思考．
城鎮居民醫療保險試點的推開，是醫療保險制度改革邁向全民醫保、完善目標關鍵性的一步。但勿庸諱言、建立符合中國國情的醫療保險制度，加緊實施城鎮居民醫療保險擴面專項行動，按照“低費率、保大病、保當期的構思、根據城鎮居民的特點和醫療需求、以及街道社區的承受能力，合理確定繳費基數和繳費比例，在開展養老保險擴面的基礎上，同步推進居民醫療保險擴面行動，避免城鎮居民因大病造成的養老和健康風險，為城鎮居民穩定構筑雙保險機制。
(一)城鎮居民醫保試點基本原則
第一是低水平起步原則。從我國經濟社會發展水平的實際國情出發，根據各方承受能力，合理確定籌資水平，保障標準。重點保障城鎮非從業居民的住院和門診的大病醫療需求，同時鼓勵有條件的地區逐步試行醫療費用統籌。隨著經濟社會的發展逐步提高醫療保障水平，擴大醫療保險的受益面，確保醫療保險的長足發展。第二是確保自愿原則。國務院決定2007年在有條件的省市、選定2—3個城市啟動試點，明確確定地方進行試點的自愿性，充分尊重地方的積極性和主動性。廣泛宣傳和重點宣傳相結合，城鎮居民可自愿繳費、參加醫療保險，充分尊重群眾的意愿和選擇，政府作為后盾、建立財政輔助制度、引導和幫助居民參加醫療保險。
第三，屬地化管理原則。明確國家、省、市、縣的責任，國家確定基本原則和主要政策，地方確定具體辦法。城鎮居民基本醫療保險實行屬地化管理。統籌層次原則上參照城鎮職工基本醫療保險的規定，以有利于發揮現有管理體系的優勢。社會保險機構醫療保險的工作職能，貼近基層、和諧社會，從長遠考慮要積極探索適合城鎮居民特點的醫療保險辦法，大力實施“低費率、保大病”的政策，鼓勵居民參加醫療保險進而社會保險，將城鎮居民完全納入社會保障范圍。
第四，統籌協調原則。堅持以人為本，做好醫療保障相關工作基本政策、基本標準和管理措施等的銜接，保證城鎮居民保險試點的順利進行和醫療保障各類制度的協調推進。
(二)構筑預警、監管、處理三大網絡體系
1．建立欠費監控預警網絡體系。建立居民參保繳費監控預警體系，由街道(鎮)、村、社區、勞動或社會保障管理服務機關對欠費居民實行直接監控，每月對轄區居民繳納保費情況進排查，督促參保居民按時足額繳納社會保險費或醫療保險費。
2．按經濟情況對參保居民建立分類監管網絡體系。對老、幼、轉制、合并病殘居民家庭的經濟收入進行深入細致、客觀的綜合性等級排隊評價；對經濟收入比較穩定家庭居民的繳費情況進行重點監控，存在欠費的要限期補交、不按規定繳費的要降低其信用等級。
3．完善參保關系監察、爭議調處網絡體系。健全完善市、(縣)鎮、街道、社區社會保險管理服務機構專兼職人員到位，實現定人、定崗、定責，條件好的可以聘請為社會保險聯絡員、成立街道(社區)調解組織，形成四級監控、爭議調處網絡，實行網絡式管理，隨時掌握轄區內的舉報投訴、爭議情況，維護參保居民合法權益，把問題解決在基層及萌芽狀態。對參保當事人及時、滿意答復，確保不出現惡性有爭議案件或群體性突發事件。
(三)建立執法、維權機制。
1．加強與工會、民政、工商、稅務、公檢法、銀行等部門的互動、建立聯合執法機制，形各部門齊抓共管的工作局面，特別是對惡意欠費群眾，嚴重違反醫療保障法規的團體、機構，加大聯合處罰力度，取消其信貸款、社保、民政，勞保優惠政策享受資格等，該強制執行的從速處理，該依法處理的決不手軟，并在新聞媒體上、社區街道及時曝光，使一些違反醫療保障法規的機構或居民受到嚴重處罰。
2．建立突發性應急機制。專門編制醫療保障關系專項應急預案、有效應對因醫療保障關系、醫患矛盾而引發的突發性，明確應急的工作組織體系、機構設置、人員分工預警機制、信息、應急保障等內容、全面提升事件處理的應急反應能力，將突發造成的損失降到最低點。
3．完善醫療保障應急周轉金機制。建立市、縣、鎮三級應急周轉金制度，對短期內無法按正常途徑解決醫療保險基金影響醫療保險聲譽的，先由街道、社區專項資金墊付，當街道社區無力支付時，啟動市、縣級應急周轉金，確保社會秩序持續穩定。
(四)強化基礎設施，提高服務能力
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一、養老保障應采取家庭保障與社會養老保障相結合的模式
在我國農村，還不可能實現與城鎮職工養老社會保險完全一致的模式，而應實行家庭保障與社會養老保障相結合的形式。因為，家庭養老是我國延續了幾千年的傳統做法，目前，這種養老模式的基礎并沒有完全喪失，要想徹底改變也并非易事，而且借鑒西方一些國家建立農村社會養老與家庭養老顧此失彼的教訓，我國農村的家庭養老短期內不可能取消，它仍是農村養老的一部分。
但是，農村實行社會養老是必然趨勢。建立農村養老社會保險制度是農村社會化生產方式發展的需要，是深化農村改革的需要，是對付“白潮”的需要，是落實計劃生育政策的需要，是引導農民消費、積累建設資金的需要。此外，建立農村養老社會保險制度，對于完善社會保障體系，縮小城鄉差別、工農差別都有著積極的意義。目前我國農村養老保障的現狀是家庭保障有余而社會養老不足。因此，建立農村養老社會保險是我國農村甚至整個國民經濟和社會發展的重大戰略問題。當前應立足于中國國情和農村實際，形成有中國特色的農村養老社會保險制度。根據《基本方案》及我國一些試點的經驗，建立農村養老社會保險應遵循以下原則:
第一，低標準起步，以保障老年人基本生活為目的。社會保障水平的設定，一般宜從低到高，留有余地，而不宜盲目攀比，一步到位。結合我國實際情況，農村養老社會保險費的交納和養老金的給付標準應定在一個能基本滿足農村實際生活需要的低水平上。凡年滿20歲的農民，可根據自身經濟實力，選擇適合的交費檔位和靈活的交費時間參加養老保險。由于大多數60歲以上的健康農民仍可以從事一些力所能及的生產勞動，因而領取養老金的年齡可以適當延長至65歲，標準為100元/人月左右，這個水平基本能滿足老年農民的生活需要。
第二，建立由政府組織和管理、財政投人的強制性農村養老社會保險制度。政府負有公共管理的職責，因而是舉辦公共事業的最穩妥的主體。政府的組織和管理表現為設立專門的機構和工作人員進行具體事務的管理;設立監督機構，完善監督機制，提高管理效率。強制性養老保險的籌資渠道應多元化，既有農民個人繳納，也有集體補助，還應有財政的投人。實踐表明，強制性的保險，沒有政府的投人是很難奏效的。當然，投人的力度應通過科學測算而定。
第三，建立嚴格、高效的養老保險基金的管理和運營機制。資金短缺間題是制約農村社會保障工作的瓶頸。農村養老保險基金是農民的“保命錢”，因而，把有限的農民養老保險金管好、用好就顯得更加重要。根據國內外經驗，實行市場化運作有利于實現基金的保值增值。即由符合規定的市場法友，按有關法規經辦農村養老保險業務，進行自主經營管理。國家應對其實行嚴格、有效的監管，盡量降低和避免風險。
第四，采取“個人賬戶儲備積累”的模式。根據對國內外各種保障模式的分析可看出，“個人賬戶儲備積累”模式運行得最為正常，它強調個人的社會保險責任，強化政府的組織和管理責任，逐步淡化政府的交費責任，突出個人的自保意識，這也是國內外社會保障制度改革的取向。因而，我國農村養老社會保險仍將主要靠自己。建立個人賬戶，個人交費和有關補貼全部記人個人賬戶，并可以轉移和繼承。
第五，制定和完善農村社會保障法律制度。農村社會保障是整個社會保障中最薄弱的環節，而立法滯后是這些年農村社會保障工作進展緩慢的重要原因。據調查，多數農民有參保的意愿，但總擔心政策會變，故而不愿積極主動去參保。因此，必須改變當前僅靠政策指導農村社會保障工作的現狀，盡快制定并完善農村社會保障法律制度。
二、建立大病費用統籌的新型合作醫療制度
20世紀50年代以后，通過運動搞起來的農村合作醫療制度，目前已經名存實亡，農民重新面臨看病難的問題。有專家通過調查指出，解決農民看病難的出路在于實行新型合作醫療制度。建立新型合作醫療制度應注意的問題是:
第一，政府牽頭，多元籌資。由于長期“以農養工”、“二元保障”，農村社會保障的建立與城鎮職工社會保障的改革是逆向的。因此，在城市應改變政府大包大攬的做法，而在農村，政府則應承擔起自己的責任，對農村社會保障給予支持。建立國家與農戶共同投人，風險共擔的機制，使國家投人的有限資金發揮引導農民參加合作醫療的作用。同時，要建立多元籌資機制，引導社區經濟實體、慈善機構、團體、個人捐助，充實農民醫療保障基金，國家投人的資金可以從國家衛生事業經費中轉移一大部分，也可以通過稅收轉移一部分。
第二，建立家庭賬戶和統籌賬戶。以家庭為單位，由家庭成員繳費形成家庭賬戶，供全家共同使用，主要用于支付家庭成員日常門診費用。根據測算，按每人每年不低于10元的標準交費，基本可以滿足這一需要。統籌賬戶由國家和當地政府出資形成，國家財政補貼，每人每年不少于10元，地方政府投人每人每年不低于2p元，這部分資金集合起來，用于支付患大病、慢性病的患者的醫療費用。大病的確定及統籌范圍內的報銷比例根據當地情況決定，但基本原則是“以收定支，量人為出”。兩個賬戶分開核算，分別管理，不得擠占挪用。這樣農民“病有所醫”的問題基本可以解決。除此以外，對于特別困難的成員，應建立社會救助制度。
第三，強化基金的運營和管理。新型合作醫療制度提高了各級政府及農民的繳費額，因而結合起來的醫療保險基金將很可觀，而且這跟農民的切身利益密切相關，因而保證基金高效運營，保值增值，監管得力至關重要。管得好，將是一件利國利民的好事;管不好，合作醫療制度將永遠失去存在的群眾基礎。根據智利的成功經驗，基金交由專門的經營機構依市場化原則進行管理，加強投資各環節的風險管理，建立和完善相關的法律體系和具體的管理規章，并嚴格執行，這是合作醫療得以開展和健康發展的保證。
第四，堅持社會化的原則。社會性是社會保障的基本特點，它符合大數法則基本原理，即參與者越多，越普遍，保障效果越好。統籌層次是衡量社會化程度的重要指標，一般來說統籌層次越高，互濟功能越強，保障效果也越明顯。因而，新型合作醫療制度應當以縣(區、鎮)而不是以村或鄉為基礎，通過國家立法(而不僅僅是“自愿參加”)，促使農戶參加進來，擴大參保基數，擴大醫療保障基金的規模和抵御風險的能力。同時應根據各統籌區的實際情況，因地制宜地探索適合區情、符合民意的多形式、多層次的醫療保障體系。
此外，要特別注意激發農民參加合作醫療的意愿，切實為農民辦實事。改革開放這么多年，農民收人水平與生活水平都大大提高，但是，雖然政府一再宣傳合作醫療的好處，但響應者并不多。這說明農民社會保障的意識還是不夠強，更深層的原因是農民曾狂熱地信奉和追隨過農村合作醫療，然而最后都心灰意冷了，他們一朝被蛇咬，十年怕井繩，再不敢輕易相信什么了。有資料說，有的地方合作醫療的組織者和管理者作風惡劣，侵吞公共利益，謀一己私利，農民感覺不到合作醫療的好處，對組織者失去信任。有的干部及家屬多拿藥、拿好藥，帶頭欠費。甚至有農民認為，合作醫療就是“群眾交錢，干部吃藥;群眾吃草藥，干部吃好藥”，農民喪失了對制度公平的信心。因而，新型合作醫療必須注意讓干部帶好頭，公平、公正，讓農民真正從中得到實惠，才能激發人們參加合作醫療的熱情和意愿。
三、建立農村最低生活保障制度
最低生活保障制度是國家給予社會成員以滿足其最低生活需要的物質幫助，是國家實施的最后一道保障的安全網，也是保障制度最低層次的目標。目前，我國城市已全部建立了最低生活保障制度，而且做到了“應保盡保”，為城市貧困人口構筑了最后一道保障線，取得了較好的社會效益。但在農村，這項社會保障的“兜底工程”開展得遠遠滯后于城市。目前，僅在某些經濟發達省市如廣東、上海、浙江等地的少數地區開展。事實上，我國農村還有10%的人口尚未脫貧，或由于種種原因返貧，農村人口是最需要幫助和關心的弱勢群體。因而，建立農村最低生活保障制度具有十分重大的意義。
篇13
城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療與城鄉醫療救助制度共同構成了我國基本醫療保障制度，覆蓋超過95%的人口。我國的基本醫療保障制度接近“全民覆蓋”，但是對需要大額費用支出的患者家庭財務風險保障不足，因病致貧、因病返貧現象時有發生。通過政府救助制度的保護，貧困人群在縣內可以享受基本醫療保險補償和醫療救助的“一站式”服務，獲得較高的保障待遇。如果所患疾病超過縣級醫院的診治能力，要到縣外就診，受限于籌資水平和信息管理系統，政府救助所發揮的作用就大打折扣了。慈善事業被視為社會的“第三次分配”，能夠彌補政府的投入不足，同時盡可能對需要幫助的社會成員實施救助，近而促進醫療衛生的公平性，有利于“病有所醫”目標的實現。新醫改對慈善在醫療保障體系中的作用也給予肯定，明確提出鼓勵和引導各類組織、個人發展社會慈善救助。
作為醫療保障領域的不同制度，在當前我國正建立大病保障機制的背景下，探討慈善與政府醫療救助的銜接顯得非常重要。因此兩種制度的銜接需要從理論到實踐進行梳理。
二、慈善與政府醫療救助銜接的必要性
（一）當前基本醫療保障制度對重大疾病的統籌層次低
重特大疾病醫療救助是醫療保障制度體系中的組成部分之一，因其事后救助等固有屬性，主要作用體現在緩解患有重特大疾病的貧困人群的疾病負擔，減少因病致貧的概率。在醫療救助制度實施過程中對于政府而言，主要職責和工作的難點體現在醫療救助籌資上，重特大疾病醫療救助制度籌資額度為多少才能基本實現制度本身的目標。由于籌資水平較低，我國基本醫療保險的保障水平不高。2013年，通過開展重特大疾病醫療救助試點和提高農村重大疾病醫療保障水平工作，全國共實施重特大疾病醫療救助156.2萬人次，支出資金37.68億元。在2013年醫療救助資金支出總額中，重特大疾病醫療救助支出37.68億元，占15%；常規醫療救助支出167.93億元，占65%；資助參保參合支出52億元，占20%。（數據來源：中華人民共和國民政部網站）
可見，盡管我國醫療保障制度基本實現了全民覆蓋，但防止“因病致貧、因病返貧”作用仍然十分有限。究其原因，一是自付水平過高；二是醫療救助制度的覆蓋人群較窄和救助標準偏低。實踐證明，醫療救助與基本醫療保險制度的有效銜接，能夠改善貧困人口對衛生服務的利用，降低貧困家庭的疾病經濟負擔。若慈善醫療救助與政府醫療救助也能緊密銜接，形成制度合力，則能改善我國基本醫療保障制度對大病保障不足的現狀。
（二）慈善與政府醫療救助、基本醫保缺乏資源整合
1.慈善醫療救助與政府醫療救助的制度定位
慈善醫療救助和政府醫療救助都是我國多層次醫療保障體系的重要組成部分，二者既有共性，又有差異。
（1）目標定位與救助人群存在重疊
目標定位：兩種責任性質不同，但目的都是為了保障困難和弱勢群體獲得及時、可負擔的醫療服務，從而改善整個醫療保障體系的可及性。
救助對象：政府救助對象包括兩類，一類是常規救助對象，包括農村五保戶（城市三無人員）、城鄉低保戶、重點優撫對象，低保邊緣對象、低收入老年人、重點社會救濟對象（重度殘疾人、精神病患者）等；另一類是臨時救助對象，由地方政府自行規定。慈善救助對象的選擇主要依據善款捐助方的意愿，面向全社會有醫療需求的困難人群，沒有嚴格的界定標準。
（2）制度性質、功能定位、運行方式三方面的差異
制度性質：政府救助屬于國家制度安排，以法律的形式固定下來，明確政府的責任，以制度化安排保障貧困人口最基本的醫療需求；慈善救助則屬于非制度化的社會公益事業，是社會人文關懷的體現，以募集、自愿捐贈或資助等方式對社會資源和財富進行再次分配。
功能定位：政府救助具有普遍性，是社會保障制度中的第一道防線，在醫療保障領域屬于結構性補充，發揮著局部的主導作用；慈善救助屬于一種特殊保障形式，是社會保障制度中的補充。
運行方式：政府救助屬于層級制管理模式，救助資金按級劃撥，層層落實，地方政府對救助的目標、原則、對象范圍、救助程序和組織管理有清晰的界定；慈善救助從籌資來講，捐助沒有強制性；大多以項目為主，更加關注效率，實行直接救助，其內涵比較豐富，也更有靈活性、機動性和多元化。
2.慈善醫療救助與政府醫療救助的發展現狀
（1）政府醫療救助遇到籌資瓶頸。政府醫療救助制度經過十年的發展，不斷成熟，經歷了從以“大病”為主，即制度模仿保險設計的初級階段，到以住院救助為主，即與新農合和居民醫保緊密銜接，再發展到當前的住院、門診、重特大疾病綜合救助階段。
（2）慈善醫療救助快速發展。我國慈善事業快速發展，組織機構數量迅速增加，募集資金能力顯著增強。慈善事業廣泛開展社會救助工作，呈現以下特征：從生存性救助向發展型服務轉變；慈善資源的來源呈現多元共濟的趨勢；救助內容更為精細化、多元化；在慈善救助領域，政府與企業的功能定位逐步轉變，社會組織作為第三部門，與第一部門的政府和第二部門的企業建立一種“伙伴”關系；慈善救助法制環境趨于寬松和積極；網絡技術的發展使民眾參與慈善事業更為便捷。
三、影響慈善組織與政府醫療救助銜接的因素分析
（一）對慈善救助和政府救助的關系認識不全面
無論是政策文件，還是學術論文，對慈善救助是政府救助的“補充”這一認識完全一致，但就如何發揮慈善救助的補充作用、如何看待慈善和政府的關系并不清晰。慈善組織作為一種特殊的社會保障，應充分發揮自身的優勢，與政府應“有分有合”。發揮慈善組織非正式、靈活多樣、反應迅捷、高效運作的優勢，在組織形式上與政府“分得越開越好”，從資源整合的角度，慈善救助與政府救助應緊密銜接。
（二）政府對社會救助體系缺乏統籌規劃
長期以來，我國政府忽視了慈善組織在社會救助體系中的作用，對慈善資源缺乏引導。例如，政府對社會救助需求缺乏信息，慈善組織之間也缺乏信息共享，以至于在一些救助領域關注過度，而相應一些救助領域則無人問津。在發達國家，政府與慈善組織已形成了成熟的合作伙伴關系以及政府購買慈善組織服務的機制。北師大公益研究院和紅十字會的研究顯示，在兒童大病救助領域，慈善救助存在以下問題：一是救助資源的分布與需求存在結構性失衡；二是各個慈善組織多為獨立開展救助工作，容易造成救助信息不對稱。