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技術vs運氣：主宰生命的上帝之手

我經常切開人腦，其實我也不愿這樣。一面拿著雙極電凝給大腦表面鮮紅艷麗、盤根錯節的血管止血，一面用一把小巧的手術刀切開大腦表層，打一個小孔，然后伸進一根纖細的吸引器。大腦內部有黏稠的凍狀物，吸引器成為神經外科醫生的主要工具。我的眼睛盯著手術顯微鏡，隨著吸引器向下探索，穿過大腦中蒼白柔軟的白質，開始尋找腫瘤。我一會兒想到這根吸引器正穿透某人的思想，越過他的情感和理性，一會兒又想到人們的記憶、夢境和反思都由這些凍狀物構成。這些想法實在太過怪異，讓人難以理解。事實上，我眼前的一切只是一堆腦白質而已。我很清楚，如果稍有不慎進入了神經外科醫生提及的大腦“口才區”(語言中樞)，那么術后巡視康復病房、檢查手術效果時，我將面對一名因大腦損傷而致殘的患者。

神經外科手術的風險極高，現代科技也只是將風險降到了一定程度而已。手術時，醫生可以借助一種名為“電腦導航”的GPS技術以降低風險。數個紅外相機就像圍繞地球運轉的衛星一樣，連續給大腦拍照成像。這些相機可以“看見”醫生手中的工具，因為工具上都有微小的反光球。相機與電腦連接，而電腦屏幕可以讓醫生定位手術工具在患者大腦中的位置。手術之前醫生會對患者大腦進行掃描成像。在局部麻醉的情況下，患者在術中一直保持清醒，這樣醫生可以通過電極刺激來識別大腦的“口才區”。麻醉師術中會要求患者做一些簡單的動作，這樣醫生就可以知道手術是否造成了某些傷害。比大腦手術更危險的是脊髓手術，通常醫生會選擇誘發電位電刺激法來提醒自己，以降低患者出現癱瘓的風險系數。

盡管有了高科技相助，神經外科手術的風險依然很高。當手術工具嵌入患者的大腦或者脊髓時，個人技術和經驗仍是手術成功不可缺少的因素，醫生必須清楚應何時停下手術刀。通常，不實施手術讓患者的病情自然發展，效果會更好。

我有一個患者得了松果體瘤，需要接受手術治療。17世紀的哲學家、二元論者笛卡爾認為，意識和大腦是兩個分離的實體，而人的靈魂就藏在松果體內。他還認為，物質性的大腦以一種奇妙的方式與意識和非物質性的靈魂在松果體內進行溝通。笛卡爾如果看到我的患者局部麻醉后接受手術，他們還能夠通過視頻監控器親眼目睹自己的大腦時，不知會作何感想。

松果體瘤非常罕見。腫瘤可能是良性的，也可能是惡性的。良性的腫瘤無需治療，如果是惡性的，那么治療時需要采用放療和化療，但死亡率極高。以往的觀點認為，松果體瘤不可以手術，但隨著現代顯微神經外科的發展，這種情況已有所改觀。現在普遍認為手術很有必要，至少可以獲得活體標本以判定腫瘤的類型，進而制訂治療方案。

松果體位于大腦內部深處，因此，外科醫生一致認為手術治療面臨著很大的挑戰。看到顯示松果體腫瘤的腦掃描圖時，神經外科醫生既興奮又擔心，就如同登山愛好者正抬頭仰望一座即將被全力征服的絕頂高峰。

這位特殊患者的病情已經危及生命，他很難接受這個事實。現在，他已經到了無法主宰命運的境地。他曾是一位叱咤風云的公司主管，一直認為令其夜不能寐的頭疼是壓力使然。2008年金融危機后，他承受了巨大的壓力，不得不裁掉多名員工。后來，他得了松果體瘤和急性腦積水。腫瘤阻塞了腦脊液的正常流動，淤積的腦脊液使腦壓增大，如不及時治療會導致失明，數周內就會喪命。

手術前幾天，我與他進行了多次溝通，期間也表達了我的擔憂。我向他解釋了這次手術有一定的風險，即存在死亡或大卒中的可能，但是這種風險的致死率仍然要比放棄手術治療小得多。他吃力地把我說的每一句話都敲進了手機里，就如同鍵入那些晦澀冗長的專業術語(如阻塞性腦積水、內窺鏡腦室切開術、松果體瘤、成松果體細胞瘤等)會使他轉危為安、性命無虞。他的焦慮和我一周前手術失利后內心深處強烈的挫敗感交相浮現，似乎一切都在表明：面對這例即將到來的手術，我忐忑不安。

手術的前24小時晚上，我與他會面。通常我會在這一時刻同患者進行一番例行的交流，此時我不會大肆渲染手術的風險，因為這些風險在之前的交談中都已詳細提及。我會想方設法地寬慰患者，以減輕他們內心的恐懼。然而，這樣做反而增加了我的心理負擔。如果患者有充分的心理準備，提前獲悉手術的高風險和極可能出現的意外情況，那么對于醫生來說，完成一例復雜棘手的手術反倒容易得多。如果當初這樣做，那么現在我內心的痛苦和愧疚也許會減輕許多。

他的太太坐在床邊，由于恐懼的緣故，臉色很差。

“這只是一例簡單的手術而已。”我安慰著他們，臉上盡量顯出自信和樂觀。

“這顆腫瘤有可能是惡性的，是吧？”她問道。

我很不情愿地回答說有這種可能，但還要繼續向他解釋，手術中我們會做一個冷凍切片，將腫瘤樣本送去做病理檢驗，如果檢驗報告沒有發現癌細胞，我們就不必把整顆腫瘤全部切除；如果是生殖細胞瘤的話，我們甚至無需將其摘除，這種病不但可治，而且通過化療有可能治愈。

“如果不是癌癥，也不是生殖細胞瘤，手術就會很安全。”她說話的語音越來越低，語氣也不是很確定。

我不想讓她過于緊張，因此遲疑了一下，我必須謹慎地斟酌用詞：“是的，只要不用把整顆腫瘤都切除，手術的危險性就會小許多。”

我們又談了一會兒，然后我與他們道別，徑直回家。

每位醫生心中都有一塊墓地

第二天一大早，我躺在床上，腦海中回想著上周剛剛接受手術的那名少婦。這位患者頸椎的第六和第七關節間的脊髓長了一顆腫瘤。不知為何，手術前我一直認為事情會進展得非常順利，結果術后醒來，她發現右側身體癱瘓。很有可能我切除了過多的腫瘤組織——我一定太過自信了。那次手術并未令我產生足夠的警惕與擔心。現在，我仍然對即將到來的這次手術充滿了渴望。這次手術的部位是松果體，如果手術順利、結果，大家從此就會過上快樂幸福的日子，而我的內心自然也會恢復平靜。

我知道，無論我多么遺憾、內心如何凄楚，無論這次松果體瘤手術如何成功，都無法挽回我對那位少婦造成的傷害。我的不幸與她和她的家人相比，不值一提。這次松果體瘤手術沒有理由不順利，因為我特別希望手術能夠成功，抑或是上一例手術太令人失望。無論腫瘤是良性還是惡性，可以切除還是長在大腦上無法切除而演變為絕癥，所有的一切都可能出現可怕的偏差，進而令這次松果體手術的結果超出我的掌控。我清楚，隨著時間的流逝，我對那位少婦的愧疚難過之情會逐漸褪去。現在，她躺在病床上，癱瘓的肢體成為我心中一道抹不去的疤痕，而非偶爾的心痛。法國醫生萊利徹曾經說過，每一名醫生心中都有一塊墓地。我的患者罹難表中將會增加那位少婦的名字，而且我的墓地中也將為她增立一塊新的墓碑。

一旦手術開始，那些病態的恐懼感將瞬間消失。我從一個金屬盤上拿起手術刀(依照《健康安全協議》，醫生禁止從消毒護士手中獲取手術刀)，帶著醫生的自信，精準地劃開患者的頭皮，鮮血從刀口涌出后，緊張刺激的忙碌隨即開始。一切都在我的掌控之中，至少平常就是這樣。此時此刻，上周的手術災難令我進入手術室時，就帶著明顯的怯場情緒。我沒有像往常那樣與消毒護士和邁克閑聊。邁克是協助我的外科實習生，這些實習生叫作專科注冊醫師。現在，我擦凈了患者的皮膚，默默地鋪上了手術單。

邁克已經與我共事幾個月之久，彼此之間非常熟悉。在30年的職業生涯中，我培訓了許多注冊醫師，自認為與他們之中的大部分人關系還不錯。我在醫院為他們進行培訓，為他們的行為負責；而他們會協助我、支持我，必要時還會鼓勵我。我很清楚，這些注冊醫師只會對我講他們自認為我想聽到的話，不過這也是一種非常親密的關系，就像戰場上士兵間的戰友情一樣。也許，這將是我退休后最懷念的人際關系。

“怎么了，頭兒？”邁克問。我戴著口罩咕噥道：“有人說神經外科手術是平靜、理性地應用科技技術，這純粹是胡說八道。”我繼續說：“反正我是這么認為的，上周那例血淋淋的手術讓我緊張得就像30年前一樣，根本不像一名馬上要退休的醫生。”

“我等不及了。”邁克回應道。邁克是我手下注冊醫師中的冒失鬼，由于我馬上就要退休了，他經常會開這樣標準的玩笑。現在的實習生比顧問醫生的崗位要多得多，我的實習生都在為前途悶悶不樂。“無論怎樣，她可能會有所好轉的，”他補充了一句，“畢竟手術剛做完。”

“我看很難。”

“但你也很難斷言……”

“我看她的下半生也就那副樣子了。”

說這些話時，我們就站在患者的身后。麻醉后失去意識的患者被支撐起來，身體直立坐在手術床上，邁克早已把他腦后的一窄條頭發剃掉了。

“刀。”我對消毒護士艾格尼絲說道，她很快遞來一個托盤，我從里面中拿出一把刀，迅速在患者腦后一劃，切開頭皮，然后邁克用一塊吸盤把血擦干凈，我隨即分開患者頸部的皮肉，這樣我們就能鉆開他的顱骨。

“酷斃了。”邁克說。

患者的頭皮被切開，肌肉縮向刀口兩側，顱骨被打開，硬腦膜向外翻轉著——骨切開術開始。外科手術也有特殊且古老的描述性語言。我讓助手拿來手術顯微鏡，然后坐在手術椅上。松果體瘤切除手術不同于其他腦腫瘤手術，無需切開大腦就可發現腫瘤。只要打開硬腦膜(頭骨下包裹著大腦和脊髓的一層薄膜)，就能看到一條狹窄的縫隙，這條縫隙將大腦上部的腦半球和大腦下方的腦干和小腦分開，沿著這條縫隙望去，仿佛在一條狹長的隧道中爬行，向下3英寸(1英寸=2.539厘米)就能發現那顆腫瘤。在顯微鏡中，這3英寸的視覺長度增加了上百倍。

我一直盯著大腦中部這塊幽深玄妙之處，人類維系生命與意識的重要機能都聚集在這里。這個部位的上方像一座教堂的巨大穹拱，那是大腦深處的靜脈(即大腦內靜脈)，再往上是羅森塔爾基底靜脈，中間是大腦大靜脈(即蓋倫靜脈)。在顯微鏡中，這些靜脈呈深藍色，熠熠發光。這就是令神經外科醫生肅然起敬的解剖學。這些靜脈將大量的靜脈血從大腦帶走，一旦靜脈受損就會導致死亡。現在，展現在我們眼前的就是顆粒狀的紅色腫瘤，腫瘤下方是腦干的頂蓋，腦干受損將導致患者長期昏迷。大腦后動脈位于腦干兩側，大腦視覺中樞的一部分由其供血。再向前越過腫瘤就是第三腦室。一旦腫瘤被切除，就像直接打開了一扇門，穿過一條長長的白壁走廊，直達第三腦室。

上面這些華麗、富有詩意的外科術語，連同現代化的自動平衡顯微鏡帶來的視角，共同造就了這例最的神經外科手術。如果一切順利，那么手術就很。如果在手術刀接近腫瘤時，有些血管擋住了去路，則必須剪掉，而作為神經外科醫生，你必須知道要犧牲哪些，留住哪些。那時，我的學識和經驗好像突然間不見了蹤影，每分離一根血管，我的心里就會一顫。作為神經外科醫生，我在從業早期就學會了如何應對緊張與焦慮的情緒，這是每天工作的常態，無論如何都要堅持下去。

手術進行了一個半小時，終于看到了這顆腫瘤，我切下一小片讓助手送到病理實驗室做分析，隨即身子向后一靠，坐在手術操作椅上。

“現在我們得等一會兒了。”我長舒了一口氣，對邁克說。手術中間能停下來休息是很不容易的事，我全身肌肉緊張，癱坐在椅子上。事實上，我渴望繼續手術，希望病理科的同事報告稱這個腫瘤是良性的，可以手術治療；我還希望這名患者能活下來，那樣就可以告訴他太太手術之后一切都會好起來。

45分鐘過去了，我再也等不及，從手術臺前推開椅子，跳起來直奔最近的電話而去，此時我的身上還穿著無菌手術服，手上戴著消毒手套。我接通了病理實驗室，要求病理師立刻接電話。過了一會兒，他接過了電話。

“冷凍切片！”我大喊道，“怎么樣了？”

“哦，”病理師的語氣聽上去倒是很沉著，“不好意思耽誤了這么長時間。我剛才在醫院的其他地方。”

“結果到底怎么樣？”

“好，我正在看呢。啊！是一顆簡單的良性松果體瘤。”

“太棒了！多謝了！”

聽到這個結果，我立刻就原諒了他的延誤，回到了手術臺前。大家都在等著我。

“繼續手術！”

重新消毒后，我爬上了手術操作椅，胳膊肘倚在操作椅的扶手上，繼續處理腫瘤。每個大腦腫瘤都迥然不同，有些硬如頑石，有些軟似果凍，有些血液供應很少，有些血液供應豐富。在手術過程中，患者會有極大的概率因失血過多而死亡。有些腫瘤就像從豆莢中脫落的豆粒，有些則與大腦和腦血管長在一起，如果遇到這種情況，醫生也束手無策。僅憑腦掃描圖，醫生無法掌握腫瘤形成的基本原理，只有在即將切除時，才可洞悉一切。用外科醫生的話說，這顆腫瘤還算合作，具備比較的手術條件，也就是說，沒有和大腦長在一起。我慢慢剔掉腫瘤的內核后，其余部分自然內縮，遂與周圍的大腦組織分離。3個小時后，大部分腫瘤都被切除了。

由于松果體瘤極其罕見，一個同事專門從他的手術室來到我這里，希望觀察手術怎樣進行。他可能有點嫉妒我。

他就站在我身后靜靜地看著。

“還不錯嘛。”

“目前還行。”我答道。

“只有不抱什么希望的時候，情況才會變得糟糕。”他說完轉身回自己的手術室去了。

罪人與英雄只差一例手術的距離

手術繼續進行，我終于切除了整顆腫瘤，絲毫沒有傷及周圍重要的大腦組織。我要求邁克來縫合創口，然后徑直走回了病房。我只收治了幾個患者，其中之一便是一周前致殘的那位年輕媽媽。我看見她一個人躺在病房里。當接近一個曾經被自己傷害過的患者時，總感覺到有一種力場在排斥你，阻礙你推開病房的門，而患者此時就躺在那道門的后面。門的把手好像是鉛鑄的，不想讓你接近患者的病床，不想讓你強裝出一絲略帶遲疑的笑容。此刻，醫生很難確定自己到底應該扮演哪種角色。外科醫生成了罪人、兇手，而好的情況至多是一名缺乏資格的醫生，失去了英明神武、無所不能的光環。一句話也不說，匆匆從患者身邊經過是最簡單不過的事。

我走進病房，坐在她身邊的椅子上。

“感覺怎么樣？”我忐忑地問。

她瞟了我一眼，做了一個怪相，什么也沒說，左手指了一下癱瘓的右臂，然后將右臂提起，手一松，右臂便毫無生氣地掉在了病床上。

“以前我也見過你這種情況，術后一側肢體癱瘓，不過他們都好了，只是需要幾個月的時間。你肯定也會好起來的。”

“手術前我把一切都托付給你了，”她沮喪地說，“怎么，現在還要這樣嗎？”

聽到這話，我沒有立即回答，兩眼不安地盯著腳尖。

過了一會兒，她說道：“你的話，我全都相信。”她這樣說也許僅僅是出于對我的憐憫。

我回到了手術室。那位松果體瘤患者被護士從手術臺轉到病床上，他已經蘇醒了，躺在那里，枕著枕頭，眼神迷離、滿含淚水。一位護士把手術時遺留在患者頭發中的血跡和骨屑清洗干凈，麻醉師和手術室全體員工一邊笑著聊天，一邊圍著患者忙前忙后，重新整理許多連在他身上的管子和線纜，準備把他推到ITU(Intensive Therapy Unit)重癥治療病房。如果患者沒有正常蘇醒，他們工作時就會鴉雀無聲。護士正在整理手推車上的儀器，把廢棄不用的無菌手術單、線纜和管子塞進一些塑料垃圾袋。清潔工正在擦地板上的血跡，已經為下一例手術做準備了。

“他沒事了！”邁克高興地隔著手術室對我喊道。

我正要去見這位患者的太太。此時，她在ITU病房外的走廊里等候。看到我向她走來，她表情僵硬、面露恐懼，又充滿希望。

“手術跟我們預期的一樣，進行得很順利。”我用略為正式的語氣平靜地說出這句話，充分再現了一位醫術高超、獨立超然的外科醫生的本色。緊接著，我禁不住上前一步，雙手按住她的肩頭，她也握住我的雙手。我們四目相對，我看到她眼中閃現的淚花。那一瞬間，我也要極力控制自己的情緒，要讓自己好好享受一下這片刻的成就感。

“相信我，一切都會好起來的。”我說。