日本免费精品视频,男人的天堂在线免费视频,成人久久久精品乱码一区二区三区,高清成人爽a毛片免费网站

第五章

抑郁和自殺行為

FadiT.Maalouf醫(yī)學(xué)博士

DavidA.Brent醫(yī)學(xué)博士

抑郁的認(rèn)知行為治療

實證證據(jù)

兒童和青少年中的抑郁障礙是比較常見的，會反復(fù)發(fā)作并帶來損害。抑郁在兒童中的患病率為1%～2%，在青少年中為3%～8%(Lewinsohnetal.，1998)。這是兒童群體發(fā)病和死亡的首要因素(Brent，1987；Bridgeetal.，2006)，并可伴有在學(xué)校和工作中顯著的功能損傷、頻繁的法律介入，以及物質(zhì)濫用和自殺風(fēng)險的增加(Birmaheretal.，1996；KandelandDavies，1986)。

兒童和青少年抑郁急性干預(yù)的臨床準(zhǔn)則建議使用抗抑郁藥物、心理治療，或者兩者都用，而其中被研究得最透徹的心理治療方法就是認(rèn)知行為治療(Birmaheretal.，2007)。相比于其他療法，認(rèn)知行為治療有著最為堅實的實證基礎(chǔ)來支持它對兒童抑郁的療效。臨床試驗和元分析已經(jīng)顯示，單獨采用認(rèn)知行為療法對于抑郁的治療是有效的(Birmaheretal.，2000；Brentetal.，1998；Harringtonetal.，1998；Weiszetal.，2006，2009；Woodetal.，1996)。然而，在青少年抑郁治療研究項目(TreatmentforAdolescentswithDepressionStudy，TADS)中，單獨采用認(rèn)知行為治療對于急性治療的療效并沒有高于安慰劑，同時也低于單一的藥物治療(Marchetal.，2004)。認(rèn)知行為治療為何沒有更有效，原因還未可知。心理治療的內(nèi)容非常密集，因此可能是由于治療提供了太多的技能，但強(qiáng)度還不夠。然而，在18周的治療過后，單獨采用認(rèn)知行為治療的療效"趕上了"聯(lián)合治療和單一藥物治療的療效(Kennardetal.，2009b)。青少年抑郁的藥物及心理治療試驗(AdolescentDepressionAntidepressantsandPsychotherapyTrial，ADAPT)將單一藥物治療的療效與聯(lián)合認(rèn)知行為療法的藥物治療療效進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者沒有差異(Goodyeretal.，2007)。盡管這些發(fā)現(xiàn)看起來可能與青少年抑郁治療研究項目(TADS)的結(jié)果不一致，但事實上在后者中，單一藥物治療和聯(lián)合治療在急性期反應(yīng)率上的差異在統(tǒng)計上并不顯著，對于那些較為嚴(yán)重的抑郁患者來說更是如此。因此，事實上，這些結(jié)果是與青少年抑郁的藥物及心理治療試驗結(jié)果相一致的，因為在后者的樣本中，其研究對象的抑郁更為嚴(yán)重，研究對象也更年輕，并且簡單的社會心理干預(yù)對其無效——所有這些因素都會削弱認(rèn)知行為治療的療效(Curryetal.，2006；Renaudetal.，1998)。 第五章

抑郁和自殺行為

FadiT.Maalouf醫(yī)學(xué)博士

DavidA.Brent醫(yī)學(xué)博士

抑郁的認(rèn)知行為治療

實證證據(jù)

兒童和青少年中的抑郁障礙是比較常見的，會反復(fù)發(fā)作并帶來損害。抑郁在兒童中的患病率為1%～2%，在青少年中為3%～8%(Lewinsohnetal.，1998)。這是兒童群體發(fā)病和死亡的首要因素(Brent，1987；Bridgeetal.，2006)，并可伴有在學(xué)校和工作中顯著的功能損傷、頻繁的法律介入，以及物質(zhì)濫用和自殺風(fēng)險的增加(Birmaheretal.，1996；KandelandDavies，1986)。

兒童和青少年抑郁急性干預(yù)的臨床準(zhǔn)則建議使用抗抑郁藥物、心理治療，或者兩者都用，而其中被研究得最透徹的心理治療方法就是認(rèn)知行為治療(Birmaheretal.，2007)。相比于其他療法，認(rèn)知行為治療有著最為堅實的實證基礎(chǔ)來支持它對兒童抑郁的療效。臨床試驗和元分析已經(jīng)顯示，單獨采用認(rèn)知行為療法對于抑郁的治療是有效的(Birmaheretal.，2000；Brentetal.，1998；Harringtonetal.，1998；Weiszetal.，2006，2009；Woodetal.，1996)。然而，在青少年抑郁治療研究項目(TreatmentforAdolescentswithDepressionStudy，TADS)中，單獨采用認(rèn)知行為治療對于急性治療的療效并沒有高于安慰劑，同時也低于單一的藥物治療(Marchetal.，2004)。認(rèn)知行為治療為何沒有更有效，原因還未可知。心理治療的內(nèi)容非常密集，因此可能是由于治療提供了太多的技能，但強(qiáng)度還不夠。然而，在18周的治療過后，單獨采用認(rèn)知行為治療的療效"趕上了"聯(lián)合治療和單一藥物治療的療效(Kennardetal.，2009b)。青少年抑郁的藥物及心理治療試驗(AdolescentDepressionAntidepressantsandPsychotherapyTrial，ADAPT)將單一藥物治療的療效與聯(lián)合認(rèn)知行為療法的藥物治療療效進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者沒有差異(Goodyeretal.，2007)。盡管這些發(fā)現(xiàn)看起來可能與青少年抑郁治療研究項目(TADS)的結(jié)果不一致，但事實上在后者中，單一藥物治療和聯(lián)合治療在急性期反應(yīng)率上的差異在統(tǒng)計上并不顯著，對于那些較為嚴(yán)重的抑郁患者來說更是如此。因此，事實上，這些結(jié)果是與青少年抑郁的藥物及心理治療試驗結(jié)果相一致的，因為在后者的樣本中，其研究對象的抑郁更為嚴(yán)重，研究對象也更年輕，并且簡單的社會心理干預(yù)對其無效——所有這些因素都會削弱認(rèn)知行為治療的療效(Curryetal.，2006；Renaudetal.，1998)。

在近期的一項研究中，研究者將抑郁的青少年隨機(jī)安排接受認(rèn)知行為治療和常規(guī)護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為治療相比常規(guī)護(hù)理具有許多優(yōu)勢。認(rèn)知行為治療能夠讓家長也參與進(jìn)來，縮短癥狀緩解所需的時間，并需要更少的額外藥物治療。然而在這一研究中，認(rèn)知行為治療和常規(guī)護(hù)理在治療結(jié)束時的緩解率是相似的，均為75%(Weiszetal.，2009)。另一項研究將認(rèn)知行為治療和常規(guī)護(hù)理(包括在初級護(hù)理中提供的抗抑郁藥物)的聯(lián)合治療與單一的常規(guī)護(hù)理進(jìn)行比較(Clarkeetal.，2005)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者對于聯(lián)合治療并沒有顯著的偏好，這也導(dǎo)致在常規(guī)護(hù)理中沒有太多門診病人，抗抑郁治療的依從率也比較低。

在對SSRI有耐藥性的抑郁癥青少年的治療項目(TreatmentofSSRI-ResistantDepressioninAdolescents，TORDIA)中，334名對SSRI抗抑郁劑試驗沒有反應(yīng)的抑郁青少年被隨機(jī)分配到聯(lián)合和不聯(lián)合認(rèn)知行為治療的藥物替換治療中。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比于僅接受藥物替換治療的青少年，那些同時接受了藥物治療和認(rèn)知行為治療的青少年的反應(yīng)率更高(Brentetal.，2008)。有趣的是，認(rèn)知行為治療對于存在共病的抑郁青少年的療效似乎特別好，尤其是伴有焦慮的抑郁青少年(Brentetal.，1998)。在該研究中，面對共病情況更多的抑郁青少年，認(rèn)知行為療法與藥物的聯(lián)合治療相比于單一藥物治療的療效更強(qiáng)大(Asarnowetal.，2009)。

研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知歪曲水平越高的青少年，對認(rèn)知行為治療做出反應(yīng)的可能性越低(Brentetal.，1998；Ginsburgetal.，2009)。父母關(guān)系和親子關(guān)系不和諧也會削弱認(rèn)知行為治療的療效(Birmaheretal.，2000；Feenyetal.，2009)。認(rèn)知行為治療對于社會經(jīng)濟(jì)背景更優(yōu)越的青少年療效更好(Asarnowetal.，2009；Curryetal.，2006)。同時，對于那些有被虐待史的患者和那些父母當(dāng)前正抑郁的患者來說，認(rèn)知行為治療相比于其他治療的療效更差一些(Asarnowetal.，2009；Barbeetal.，2004；Brentetal.，1998；Lewisetal.，2010)。總的來說，認(rèn)知行為治療對于那些有共病、有自殺意念和無助感的患者來說，是一種療效穩(wěn)固的治療方法；但對于那些有受虐史或者父母當(dāng)前正抑郁的患者來說，效果會稍差一些。

對于那些由于有亞臨床抑郁癥狀、有抑郁的既往史或父母有抑郁史而處于高風(fēng)險下的青少年來說，認(rèn)知行為治療對于預(yù)防抑郁癥的起病也顯示出了一定的效果(Clarkeetal.，2001；Garberetal.，2009)。然而，如果在當(dāng)前，患者的父母出現(xiàn)了抑郁，那么對于這類患者來說，認(rèn)知行為治療的預(yù)防效果并不比常規(guī)護(hù)理更有效(Garberetal.，2009)。

認(rèn)知行為治療模型

根據(jù)認(rèn)知的素質(zhì)―應(yīng)激模型(Beck，1967)，抑郁是認(rèn)知易感性和應(yīng)激性生活事件相互作用的結(jié)果。這些認(rèn)知易感性被稱為圖式，患者自幼便形成，并由其生活經(jīng)驗塑造而成。抑郁的圖式是一些認(rèn)知結(jié)構(gòu)，這些認(rèn)知結(jié)構(gòu)基于有關(guān)自我和環(huán)境(包括他人)的消極內(nèi)部表征。當(dāng)那些易感的個體經(jīng)歷生活壓力時，由于這些圖式的影響，他們會進(jìn)行消極的思考。他們自動的消極思維導(dǎo)致了抑郁的感受，并隨之出現(xiàn)適應(yīng)不良的行為(例如，社會退縮)。現(xiàn)已證明，和抑郁的成人一樣，抑郁的兒童和青少年對于負(fù)性事件有著同樣的認(rèn)知歪曲和偏見。抑郁的青少年對于自己和周圍的世界有著消極的看法，并且選擇性地注意環(huán)境中的負(fù)性刺激(MaaloufandMunnell，2009)。