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及時(shí)章 治療的準(zhǔn)備

我們認(rèn)為，有效的格式塔治療必須具備以下五個(gè)特征：

1.聚焦于此時(shí)此地的體驗(yàn)(通過覺察、現(xiàn)象學(xué)探索以及改變的悖論)；

2.堅(jiān)持關(guān)系共建的視角；

3.提供對(duì)話式關(guān)系；

4.場(chǎng)理論的觀點(diǎn)；

5.對(duì)生活和治療關(guān)系的創(chuàng)造性和實(shí)踐性思維。

在整本書中，我們將深入探索這五個(gè)方面。我們假設(shè)讀者對(duì)格式塔理論有所掌握，因此，我們將盡可能減少對(duì)理論的闡述(關(guān)于格式塔理論的詳盡介紹，請(qǐng)參見本章的推薦書目)

我們決定先談格式塔治療的及時(shí)步，這也是所有咨詢或治療展開之前所必需的準(zhǔn)備階段。這一章主要用于初學(xué)者的培訓(xùn)，包括以下幾個(gè)方面：

治療室和治療師自身的準(zhǔn)備；

初次會(huì)見來訪者；

使用初次訪談?dòng)涗洷恚?/p>

解釋格式塔治療的工作原理；

簽訂治療協(xié)議；

確定來訪者是否適合治療；

做好會(huì)談?dòng)涗洝?/p>

治療室和咨詢師自身的準(zhǔn)備

咨詢室的布置將向來訪者傳遞許多重要的信息。同樣，治療師的衣著服飾也會(huì)影響來訪者對(duì)你的初步印象。這些細(xì)節(jié)將向來訪者展示你的人格特征和治療風(fēng)格，來訪者甚至?xí)δ銓⑷绾螌?duì)待他/她。本書強(qiáng)調(diào)治療性體驗(yàn)是共同創(chuàng)建的——這意味著你對(duì)待來訪者的方式將會(huì)影響來訪者對(duì)待你的態(tài)度，反之亦然。

建議：想象你作為來訪者步入治療室，及時(shí)次見到治療師。想象你走近治療室時(shí)的感受，想象你的所見所聞，聽到什么。想象你步入咨詢室，你注意到了什么，對(duì)治療室的整體印象。想象你作為自己的治療師正在接待自己，你會(huì)如何迎見，你會(huì)對(duì)來訪者產(chǎn)生怎樣的影響。而作為來訪者對(duì)此影響又會(huì)有何反應(yīng)？

然而，對(duì)于治療師來說，同樣重要的是，你在此時(shí)此地的投入程度以及對(duì)來訪者所抱有的真正開放與傾聽的程度。許多咨詢師都曾有過這樣的體驗(yàn)：治療師的焦慮和雜念會(huì)妨礙對(duì)來訪者的關(guān)注和傾聽。雖然這些反應(yīng)有時(shí)與治療密切相關(guān)，但卻需要被懸擱(bracketed)——將其擱置一邊——就好像與治療毫不相關(guān)。因此，在準(zhǔn)備階段，治療師需要做一次接地練習(xí)(grounding

exercising)，這將對(duì)治療有所幫助。

建議：體驗(yàn)自己端坐椅子、腳踏地面的感覺。留意自己呼吸速率和深淺，關(guān)注肢體的張弛，覺察自己的注意力是否收放自如，體會(huì)是否思前慮后、心神不寧；覺察自己的感覺、知覺和思維。

識(shí)別自己的關(guān)注和擔(dān)憂與即將到來的治療的關(guān)系，并設(shè)法摒棄雜念。盡可能理解自己內(nèi)心此刻的體驗(yàn)，并順其自然。對(duì)你周圍環(huán)境保持敏感，感知當(dāng)下的自己、自己的存在以及對(duì)身體的體驗(yàn)。聚焦于胸腹部起伏的節(jié)律。使自己全然臨在當(dāng)下，聚精會(huì)神地接診來訪者。此外，在會(huì)見來訪者之前，你還需要注意：

查看上次的會(huì)談?dòng)涗洠叵肷形唇鉀Q的議題；

記住需要提醒的注意事項(xiàng)，比如即將到來的假期，來訪者人格中需注意的某一特質(zhì)，或者你和來訪者在一起的關(guān)系類型；

牢記此次會(huì)談的重點(diǎn)或目的；

理清上述注意事項(xiàng)，返回此時(shí)此刻的情景中，充分準(zhǔn)備迎接來訪者。

初次會(huì)見來訪者

咨詢師在初次訪談中，需完成多項(xiàng)重要的任務(wù)。首先，需要與來訪者建立良好的治療關(guān)系。我們將在第四章(治療關(guān)系)闡述這一重要任務(wù)。在這里我們只對(duì)初次會(huì)談的其他事項(xiàng)做一簡(jiǎn)述。

了解來訪者對(duì)即將到來的會(huì)談?dòng)泻畏N期待。你可能已經(jīng)在電話預(yù)約時(shí)與來訪者有過溝通，雙方都對(duì)彼此形成了一定的印象。

為了使治療雙方能判斷治療是否有助于來訪者以及治療師是否適合來訪者，初次會(huì)面應(yīng)該是個(gè)相互評(píng)估的過程，告知來訪者這一點(diǎn)是非常重要的。征詢來訪者是否允許治療師對(duì)其個(gè)人成長經(jīng)歷、既往重要事件以及當(dāng)前處境等做簡(jiǎn)要記錄。也許有人會(huì)質(zhì)疑，詢問來訪者的既往經(jīng)歷與格式塔治療的工作原則背道而馳，真正的格式塔著重探究“來訪者自然產(chǎn)生”或“伴隨涌現(xiàn)”的內(nèi)容。這一爭(zhēng)論將在本書隨后的章節(jié)中得到詳細(xì)討論。然而，在初次訪談中，治療師應(yīng)著重評(píng)估來訪者當(dāng)前的主要問題，以及考慮自己所提供的治療是否有效，或其他特定的治療是否可能更為有效。作為咨詢師還應(yīng)詢問相關(guān)問題以確定來訪者是否存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)，特別是治療過程中容易激發(fā)的危機(jī)，或者其他治療性干預(yù)對(duì)來訪者所形成的擾動(dòng)或可能的傷害(參見第七章)。因此，了解來訪者的過去史對(duì)評(píng)估和確定治療的適應(yīng)性和安全性至關(guān)重要。

使用初次訪談?dòng)涗洷?/p>

下一頁是初次談話的記錄表，表1和表2是我們建議你在初次訪談時(shí)需要詢問的一些重要問題。表中羅列了信息的重要方面以指導(dǎo)采集來訪者的既往史。這包括個(gè)人資料、重大生活事件、精神病史，等等。

切記，應(yīng)該將來訪者的名字、住址和聯(lián)系電話與主要的訪談?dòng)涗浄猪撚涗洝?/p>

你需要決定初次訪談的結(jié)構(gòu)化程度，確保留出時(shí)間讓來訪者自由講述，并與你發(fā)展互動(dòng)關(guān)系。此外，你還需要留出時(shí)間以便雙方對(duì)是否繼續(xù)治療作出判斷。，你還需要向來訪者解釋保密原則的條件、取消治療的規(guī)則，等等。

對(duì)很多來訪者而言，初次面對(duì)咨詢師和治療情景時(shí)，治療會(huì)談的結(jié)構(gòu)化往往能讓他們有安全感和控制感。根據(jù)你對(duì)來訪者的感覺，你很可能會(huì)這樣說：

“一開始我想先了解一下你的個(gè)人經(jīng)歷，然后，你可以談?wù)勀銇碜稍兊脑颉；蛟S，在治療結(jié)束前，我還會(huì)留出10分鐘的時(shí)間對(duì)本次會(huì)談進(jìn)行總結(jié)，并商討接下來的治療計(jì)劃。你覺得可以嗎？”

來訪者訪談表1

姓名：

出生日期：

年齡：

住址：

電話：(家庭)/移動(dòng)電話

(單位)

電子郵箱：

全科醫(yī)生： 住址/電話

初次會(huì)面日期 轉(zhuǎn)介者

[此表必須和案例記錄分開保存]

來訪者訪談表2

名字或編號(hào)：

治療開始日期：

職業(yè)： 種族/文化/宗教信仰等：

婚姻狀況： 子女：

父母：

兄弟姐妹：

病史/精神病史：

酗酒/吸毒/自殺企圖/自傷史：

目前的功能水平和應(yīng)激程度：

重大經(jīng)歷或生活事件：

先前的治療/咨詢：

目前的議題/問題：

對(duì)治療的預(yù)期和理想結(jié)果：

治療協(xié)議：治療頻率與長度：

費(fèi)用：

核對(duì)病人是否同意：

1)保密性原則不適用于：a)案例督導(dǎo)，b)來訪者對(duì)自身或他人構(gòu)成威脅；

2)治療結(jié)束前需要提前告知來訪者；

3)治療取消或爽約的處理原則；

4)為了專業(yè)用途，對(duì)治療會(huì)談進(jìn)行錄音或筆錄的應(yīng)允。

在會(huì)談期間，除了對(duì)來訪者形成總體印象，還需要評(píng)估格式塔治療是否適合這個(gè)來訪者。我們通常會(huì)用一些實(shí)驗(yàn)性干預(yù)來評(píng)估來訪者對(duì)這一特定治療方法的反應(yīng)，例如：

我注意到你的呼吸非常急促/起伏不定/緩慢，你有何感覺？

當(dāng)你向我描述這些痛苦經(jīng)歷的時(shí)候，你有何感受？

你是否覺得自己在那個(gè)情景中起了什么作用？

我在聽你敘述過去經(jīng)歷時(shí)，感到非常難過/很受感動(dòng)。

我們期望了解如上做法能否引發(fā)來訪者的興趣，以及是否適用。實(shí)驗(yàn)性干預(yù)能使我們了解到來訪者能否因我們的幫助而提高自我覺察力，承擔(dān)起對(duì)現(xiàn)實(shí)的責(zé)任，或?qū)χ委煄煹淖晕冶砺蹲鞒隽己玫姆磻?yīng)，或理解到關(guān)系建立的意義。而在實(shí)驗(yàn)性干預(yù)中的某些反應(yīng)(例如，我媽死了，我的感受真的這么重要嗎？我只想忘記這件倒霉事)往往是治療陷入僵局(impasse)的最初跡象，同時(shí)，實(shí)驗(yàn)性干預(yù)也有助于治療師向來訪者表述治療將對(duì)來訪者有所裨益。

這種評(píng)估至少需要一次以上的會(huì)談。我們建議(尤其針對(duì)一些疑難個(gè)案)：在你與來訪者簽訂治療協(xié)議或決定轉(zhuǎn)介之前，好根據(jù)情況留出3～4次的會(huì)談?dòng)脕碜鲈u(píng)估。你可以這樣說：

“感謝你告訴我所有的信息。然而，在確定如何使治療給你較大收獲之前，我還需要就某些問題進(jìn)行更/更深入的了解，討論治療對(duì)你的意義。因此，我建議我們安排第二次會(huì)談。”

解釋格式塔治療的工作原理

許多來訪者帶著不切實(shí)際的期望來尋求心理治療。一些來訪者希望治療能立竿見影或直接告訴他們問題的答案；有些則想當(dāng)然地認(rèn)為你是他們的救星，于是把自己全盤托付給你，坐等救助。因此，向來訪者解釋治療的工作原理就顯得至關(guān)重要。研究表明，對(duì)治療任務(wù)理解的一致性是建立工作聯(lián)盟的重要組成部分。有些來訪者通常還急于想了解格式塔治療的實(shí)際操作步驟。當(dāng)然，對(duì)格式塔治療的解釋做到言簡(jiǎn)意賅并非易事。你應(yīng)該準(zhǔn)備一份簡(jiǎn)短陳述，以總結(jié)具有你個(gè)人特質(zhì)的治療基本原理。

建議：想象來訪者的問題：“格式塔治療究竟是怎么回事——它是如何發(fā)揮治療效果的？”你將如何回答，為什么你這樣回答？

在初次會(huì)談時(shí)，下列解釋可供參考。

“格式塔治療師認(rèn)為，人們?cè)诿鎸?duì)困境時(shí)具有解決自身問題所需要的一切潛能。但有時(shí)會(huì)陷入困境而難以自拔，這時(shí)，他們需要幫助。作為治療師，我的任務(wù)就是幫助你更加清晰地認(rèn)識(shí)自己的處境，找到你自己的位置，以及嘗試找到解決問題的新方法和新途徑。”

“格式塔治療屬于人本主義/存在主義治療。這一理論認(rèn)為，個(gè)體與他人建立互惠關(guān)系并創(chuàng)造滿意生活的潛質(zhì)和能力與生俱來。然而，人在童年期或之后，這一過程可能會(huì)被某些事情所阻斷，導(dǎo)致個(gè)體受困于某種固定的模式和信念，這些信念和模式反過來又會(huì)持續(xù)妨礙個(gè)體創(chuàng)造滿意的生活。格式塔治療的目的就在于，探索和揭示這些模式如何持續(xù)影響人們當(dāng)前的生活，并幫助人尋找更富創(chuàng)造性的方法，解決所面臨的危機(jī)與問題。”

“我所運(yùn)用的治療技術(shù)有時(shí)被稱之為“關(guān)系格式塔”。所謂關(guān)系，既包括我們與朋友、家人、同事的關(guān)系，也包括如何與自己相處的關(guān)系，了解我們?cè)谶@些關(guān)系中所呈現(xiàn)的模式，對(duì)認(rèn)識(shí)自我以及了解自己的感受至關(guān)重要。當(dāng)然這也包括在治療過程中你我之間的關(guān)系，而當(dāng)治療討論進(jìn)入更深層的階段時(shí)，認(rèn)識(shí)你我之間的關(guān)系恐怕會(huì)更為重要。你將注意到我會(huì)常常關(guān)注你我之間的關(guān)系，我希望你也能同樣關(guān)注。”

經(jīng)過上述解釋，可打消一些來訪者對(duì)治療不切實(shí)際的期望和熱情。實(shí)際上，他們已習(xí)慣于放棄，全然不知自己具有的選擇和可能性。對(duì)他們來說，心理治療過程是有生以來及時(shí)次真正被人不加評(píng)判地傾聽。這能使他們感到片刻的喜悅，但這種感覺稍縱即逝！一個(gè)對(duì)痛苦與挑戰(zhàn)尚未做好心理準(zhǔn)備的來訪者，往往在最初因自我發(fā)現(xiàn)帶來的喜悅感消退之后變得灰心喪氣。因此，在向來訪者解釋治療歷程的時(shí)候，重要的一點(diǎn)就是要預(yù)先說明整個(gè)治療歷程可能需要來訪者的堅(jiān)持不懈與努力付出，甚至有時(shí)還要承受痛苦。

簽訂治療協(xié)議

盡管在理論上，格式塔治療意味著對(duì)“存在本質(zhì)”的探索，是一段探索未知世界的歷程，但作為來訪者，他們通常是在遭遇心理痛苦時(shí)想獲得幫助，并希望得到某些具體的幫助，或者是能改變其生活現(xiàn)狀。此外，心理治療療效研究表明，治療師與來訪者對(duì)治療預(yù)期目標(biāo)的共識(shí)是治療成功的關(guān)鍵因素。因此，與來訪者就治療預(yù)期目標(biāo)達(dá)成一致意見是非常必要的。同樣重要的是，治療目標(biāo)將作為治療師評(píng)定治療效果的參考依據(jù)。一些來訪者明確自己的治療目標(biāo)，但也有一些來訪者只關(guān)注到自己的問題，對(duì)希望達(dá)到的目標(biāo)不甚了解。治療目標(biāo)分為“軟”指標(biāo)和“硬”指標(biāo)。“軟”指標(biāo)是指增強(qiáng)理解，改變態(tài)度或視角，而“硬”指標(biāo)是指某些可觀察的行為結(jié)果。治療師可根據(jù)情況加以選擇，并與來訪者達(dá)成一致。例如，Jim在初次會(huì)談結(jié)束時(shí)認(rèn)為，其咨詢目標(biāo)是深入了解為什么每次的失戀方式都是自己被女方甩，這意味著，Jim想要的是改善其與女性的人際交往(“軟”指標(biāo))，而對(duì)他來說如何談一場(chǎng)成功的戀愛卻不那么重要。而Leera呢，她希望的是在眾人面前講話時(shí)，自己變得更為自信(“硬”指標(biāo))。

當(dāng)然，治療的方向和目標(biāo)必然會(huì)隨著新情況的呈現(xiàn)而不斷調(diào)整。由此可見，治療目標(biāo)是動(dòng)態(tài)變化的(有時(shí)甚至在同一次會(huì)談中也會(huì)有所變化)——“你今天想談些什么？”“此刻對(duì)你來說最迫切需要解決的問題是什么？”治療師應(yīng)該定期回顧治療目標(biāo)，尤其是當(dāng)治療方向出現(xiàn)偏離或者先前的議題解決之后。同樣，從專業(yè)實(shí)踐操作考慮，定期回顧十分有效，比如，每三個(gè)月核查來訪者是否有所改善。“從我們初次見面到現(xiàn)在已有十周了，你說你希望了解為什么自己的人際關(guān)系總以失敗告終，請(qǐng)問你現(xiàn)在對(duì)這一問題的認(rèn)識(shí)更為清晰了嗎？”第十五章將介紹如何回顧治療進(jìn)程。

治療協(xié)議

你還需要一份治療協(xié)議。這份協(xié)議是治療師與來訪者所簽訂的，明確諸如治療時(shí)間、地點(diǎn)、頻率、收費(fèi)(如果有的話)、治療取消原則以及保密原則等“行業(yè)”細(xì)則的合同。如果你在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或咨詢服務(wù)機(jī)構(gòu)工作，協(xié)議還包括遵循該機(jī)構(gòu)的所有準(zhǔn)則和要求，必須確保你和來訪者以及機(jī)構(gòu)對(duì)協(xié)議都已知曉。多數(shù)咨詢師和治療師選擇給予來訪者協(xié)議文本，以避免來訪者因過分焦慮而沒能理解治療設(shè)置等規(guī)則。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)或培訓(xùn)機(jī)構(gòu)還需要來訪者在協(xié)議上簽字確認(rèn)，同意治療會(huì)談錄音可用于案例討論督導(dǎo)，或用作機(jī)構(gòu)資質(zhì)評(píng)審。協(xié)議范本請(qǐng)參見后面的“信息表”。

有些地方，比如初級(jí)保健機(jī)構(gòu)，咨詢會(huì)談次數(shù)是被限定的。來訪者需要簽署被限定7～12次不等的治療會(huì)談協(xié)議。如果治療療程是不受限制的，我們建議最初先開始短程治療，比如4次治療，這可以使來訪者對(duì)格式塔治療有個(gè)初步的印象，并“體驗(yàn)”格式塔治療是否對(duì)自己有幫助。同樣，也有利于治療師有機(jī)會(huì)詳細(xì)了解來訪者的情形，并對(duì)其需要接受的療程長短作出預(yù)測(cè)。通常格式塔治療每周一次，這一頻率不僅能保障治療的連續(xù)性，同時(shí)也為來訪者吸收和整合治療中的變化提供機(jī)會(huì)。有時(shí)治療頻率需要根據(jù)情況作出調(diào)整，比如有些來訪者可能需要更密集的治療，而有些來訪者則需要更長間隔的治療，或者選擇不定期的會(huì)談。當(dāng)然，有時(shí)你必須與你的督導(dǎo)師討論，你改變會(huì)談?lì)l率是否有可能是在刻意回避某些事情。

總之，協(xié)議能促進(jìn)來訪者和治療師在治療方向上取得一致意見，并確保雙方的緊密合作。協(xié)議不僅為你的治療“開局”奠定了基礎(chǔ)，而且還明確了治療師的界限和局限性，使來訪者知道什么時(shí)候可以求助治療師，治療師能夠提供什么或者不能提供什么。，協(xié)議還為你回顧治療歷程提供核查基準(zhǔn)。

對(duì)治療費(fèi)用的說明

如果你是在私人診所或收費(fèi)的咨詢機(jī)構(gòu)工作，那么，你就需要明確地與來訪者就如何付費(fèi)達(dá)成協(xié)議。通常，咨詢師發(fā)現(xiàn)與來訪者談?wù)撡M(fèi)用會(huì)比較尷尬，因?yàn)橹委煄熀茈y把自己的付出直接用金錢來衡量。如果你在私人診所，借鑒你周圍同事的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)有所幫助，看看他們是如何設(shè)置費(fèi)額的，然后再根據(jù)自己的專業(yè)水平?jīng)Q定自己的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。此外，你還需記住，收取治療費(fèi)用是咨詢關(guān)系的重要組成部分。來訪者按合約支付費(fèi)用，以換取治療師的關(guān)注、責(zé)任、時(shí)間和技術(shù)。沒有收費(fèi)的治療，來訪者可能會(huì)感覺自己需要迎合或照顧治療師的需求(就像普通的朋友關(guān)系)。事實(shí)上，如果你在免費(fèi)治療的機(jī)構(gòu)工作，仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)來訪者將為治療過程“支付”時(shí)間和責(zé)任——甚至體力，這一點(diǎn)至關(guān)重要。

信息表

咨詢師姓名/機(jī)構(gòu)：

地址：

聯(lián)系電話： 日期：

E-mail：

我的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是每50分鐘會(huì)談 ，這一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每年審核一次。

如果要取消咨詢，你需要提前

天通知我。如果你通知取消治療的時(shí)間少于這個(gè)天數(shù)，我會(huì)盡力在同一周內(nèi)找出你我都合適的時(shí)間來補(bǔ)上這次咨詢；但是，要是做不到，你仍需要對(duì)這次缺席付費(fèi)。

會(huì)談期間，我會(huì)做一些簡(jiǎn)單的記錄，但這些記錄不涉及姓名，而且會(huì)被安全地保存起來。

我可能會(huì)對(duì)談話進(jìn)行錄音，但事先會(huì)征求你的同意，錄音的目的在于幫助我回顧談話內(nèi)容。你同意錄音，但你也可以在任何時(shí)候改變主意，我會(huì)立即銷毀錄音。

我遵守倫理守則 (比如，英國心理治療協(xié)會(huì)頒布的倫理守則)，如果你需要，我可以給你一份。

整個(gè)治療過程將保密，但是，以下三種情況例外：

a)有時(shí)，我將與我的督