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及時章

認知行為治療過程介紹

作為治療師如何獲得信心

從事任何職業都有及時次：建筑師必須設計他們的及時棟建筑，教師必須開始教及時節課，外科醫生必須做及時個手術。同樣的，剛剛從業的認知行為治療師，必須去治療他們的及時批來訪者。學習新的技術并開始在自己選擇的職業中進一步發展是一件令人激動的事情，但是這些經歷同時也會使人非常焦慮。我們焦慮的一個原因是由于我們的工作是不可預見的。在治療過程的初始階段，我們不可能知道一個特定的來訪者能否從治療中獲益。因為很多因素都會對治療效果產生影響，而我們不可能控制所有的因素以保障積極結果的產生。不過，還是有很多方法可以應對這種不確定性。

本書的主要目標是幫助新手治療師在與來訪者開始工作時，建立起一種強大的自信心和控制感?？偟膩碇v，我們提供四種主要的方法來獲取這種強大的自信心和控制感：做好準備工作，理解認知行為療法(congnitive-behavioral therapy， CBT)的治療過程，意識到潛在的困難，有效地利用督導。

準備工作

新手治療師想要在接診來訪者時更有把握和信心，要做的及時件事情就是做好充分的準備。從某種意義上說，“充分的準備”可以定義為一個人參加的培訓項目，在這個項目中，受訓者必須要完成一些具體的任務，之后才能開始接診來訪者。不過，不同培訓項目的要求之間存在很大差異。一些項目要求受訓者在剛加入培訓項目時就開始接診來訪者，而其他的培訓項目則要求受訓者進行大量的練習和臨床訓練之后再開始接診來訪者。項目的課程安排有時不能讓受訓者達到自己認為理想的準備程度。例如，受訓者可能在參加倫理課程之前就開始接診來訪者，僅僅是因為倫理課程被安排在了培訓項目課程的后期階段。，一些受訓者可能需要自己去尋求一些臨床經驗，因為他們參加的培訓項目沒有為他們準備這些。例如，一個參加心理動力學取向培訓項目的人，可能覺得他需要獲得一些認知行為療法的培訓，他就會開始尋找來訪者—盡管跟那些參加過認知行為療法取向培訓項目的人相比，他缺乏相應的理論背景。為了消除這些憂慮，本章的“準備進行認知行為治療”部分為認知行為療法的新手治療師提供了額外的建議：超越課程，如觀摩評估和治療性會談；大量閱讀認知行為療法領域的書籍；尋求可以讓你使用認知行為療法對心理問題進行概念化和治療的體驗(如參加全國性的會議)。

理解認知行為治療的過程以及如何使其有效

對新手治療師來說，治療的全過程可能有些難以捉摸。在治療過程中，什么是必須完成的？要遵循哪種時間表？如何保障與來訪者的工作是在有組織的方式下進行的？

我們將試著從頭到尾詳細介紹治療過程，以盡量避免一些不確定的因素。具體來講，我們與來訪者的工作遵循一種標準化的事件進程：(1)向來訪者介紹評估和治療過程；(2)進行評估，確定治療的焦點問題；(3)制訂治療計劃；(4)實施治療；(5)在合適的時機結束治療。這本書對整個治療過程進行了描述，不但聚焦于如何建立有效的咨詢目標，而且介紹了如何處理每個階段可能出現的困難。

分別考慮的話，在上述五個步驟中，每一個看起來都令人畏懼。不過，作為認知行為療法的治療師，我們很幸運地擁有一個總體的理論框架，這個框架為我們提供了一種理解和治療心理問題的方法。認知行為療法，正如它的名字所暗示的，強調的是有問題的信念和行為在心理問題的發展中如何起作用，更重要的是，在心理問題的維持上如何起作用。治療需要改變這些有問題的信念和行為。認知行為研究者和治療師已經提出了理解具體障礙和問題的模型，這些模型提供了治療過程的路線圖。(新手治療師可以從附錄一中獲取有用的信息資源。)它們幫助治療師和來訪者理解各種不同的癥狀是如何聚集在一起的，并在理解的基礎上闡述為了達到癥狀減輕的目的所需要做出的改變。認知行為療法并不是盲目進行的。熟悉認知行為療法的這些模型，并用它們作為評估和治療的框架，可以使你在治療過程中更加游刃有余。此外，向你的來訪者介紹這些模型，可以幫助他們更清晰地理解自己的問題，弄清如何去解決這些問題。

在這本書中，我們還討論了如何讓認知行為療法對你和你的來訪者發揮作用。這里有兩個關鍵的技術可以幫助治療獲得有效的進展：(1)與來訪者建立和保持牢固的治療聯盟；(2)持續了解來訪者的問題及如何對他們進行治療。我們稱后一種技術為“個案概念化”。我們會在這里對這兩種技術進行簡要的介紹。關于如何熟練地運用這些技術的介紹，則貫穿本書的始終。

建立和保持治療聯盟

根據Hardy、Cahill和Barkham(2007)的介紹，“治療師與來訪者之間良好的治療關系，最起碼應被看做是一切治療工作發生的基礎”。事實上，在各種不同的治療方法中，已經發現治療關系的質量與治療效果之間存在顯著相關(Lambert & Bergin，1994)，尤其是當治療關系的質量基于來訪者的評估而非治療師或其他無關人員的評估時(參見Hardy et al.，2007)。有趣的是，治療聯盟與治療效果之間的關系要顯著強于具體的治療技術與治療效果之間的關系(Hardy et al.，2007)。Norcross(2002)估計，有關來訪者在心理治療中發生的改變，治療關系可以解釋其中近30%。

在認知行為療法中，治療關系被看做是一種在不同專業領域中的平等關系。治療師在理解和治療心理問題方面是訓練有素的專家，而來訪者是理解他們所經歷的特殊困難的“專家”。來訪者本身并不是“有病”或“變態”；相反，他們的問題使得他們的功能失調性信念和行為更容易被理解。認知行為治療給了我們希望，指出這些失調的信念和行為可以通過“再學習而改變”，并且可以學習到更加有效的思維和行為方式。

在診斷和治療的進程中，治療師的任務是清晰地理解來訪者的問題；但是，這個過程只有在雙方愿意一起工作的條件下才是可行的。因此，治療師將來訪者加入到治療過程中來是必要的。當采用認知行為療法與兒童和青少年工作時，這一點就更為重要—孩子、父母和治療師組成一個團隊來一起解決所呈現出的問題，被看做是的形式。治療師的工作是制訂治療計劃并執行該計劃，但是來訪者則要卷入到整個過程的每一步中，向治療師提供的信息，與治療師密切合作以制訂行動計劃，并逐步完成該計劃，在需要的地方提供修改意見等。隨著治療的進展，來訪者被賦予越來越多的責任來完成計劃。成功的治療目標是教來訪者所需的技術，讓他們成為自己的治療師。一個牢固的、合作的治療聯盟是達成這一目標的關鍵。

不幸的是，并沒有固定的規則或準則來建立良好的治療關系。不過，我們發現采用卡爾羅杰斯(Carl R. Rogers)的工作觀點，對建立良好的工作關系非常有幫助，羅杰斯強調把共情(empathy，從來訪者的角度理解他們的世界的能力)、真誠(genuineness，言行和想法、感覺一致)、熱情(warmth，關心來訪者，以尊重的態度治療來訪者)作為一名合格治療師的基本素質。羅杰斯還鼓勵一種無條件積極關注的立場，在無條件積極關注之下，來訪者被完整地接納。無條件積極關注的觀點和認知行為療法治療師的立場非常吻合，認知行為療法治療師不會因為來訪者的癥狀而指責他們。癥狀的維持是認知和行為方面的原因，并不是由于懶惰、缺乏動機或軟弱。綜合起來考慮，羅杰斯所提出的這些基本素質，在很多形式的治療中(包括認知行為療法)都可以有效地預測治療效果(參見Keijsers，Schaap，& Hoogduin，2000)。

雖然以共情、熱情和真誠的方式表達自己聽起來并不困難，但是當我們的思維停留在別的事情上面時，卻很容易丟失這些技巧。新手治療師可能會過于關注自己，擔憂他們面對來訪者時的樣子(例如，“我看起來夠成熟嗎”或“我看起來經驗豐富嗎”)，擔憂自己的工作做得是否正確有效(例如，在一次評估中涵蓋所有領域，堅持治療期間的協議)。這種對自己的過度關注可能會妨礙治療師正常地表達自己，影響治療師展現其天生所具有的積極品質。為了改善這一狀況，新手治療師要努力將自己的注意力集中在來訪者身上，注意來訪者所說的話以及來訪者對你所說的話的反應。當你把注意力集中于來訪者本人和來訪者的問題時，他就會感到更舒服以及被支持和理解。

個案概念化

個案概念化從根本上講是一種工作假設，即如何以認知行為治療的模型來理解來訪者的具體問題。個案概念化是所有治療師要學習的最重要的技能之一。和融洽的咨詢關系的建立與維持一樣，個案概念化是治療師在對每一個來訪者進行診斷和治療的整個過程中都要運用的一項技能。當我們初次接診來訪者時，他們向我們傾訴自己的情緒困擾、問題行為和不適當的想法。他們還會向我們提供一些關于他們的家族史、造成壓力和創傷的生活事件以及目前使他們備受困擾的事情等重要信息。他們也可能會和我們分享他們以往進行治療的努力，告訴我們以往的治療中什么是有效的、什么是無效的。

作為一名新手治療師，所有的信息看起來都難以駕馭且難以組織。不過，認知行為療法卻可以幫助我們系統地檢驗這些信息，幫助我們根據目前造成來訪者主要心理問題的各種因素來建立假設，還幫助我們制訂相應的治療計劃。換句話說，個案概念化不是一個簡單的收集來訪者癥狀的過程，而需要幫助治療師弄清楚這些癥狀產生的原因以及這些癥狀之間的關系。這樣，來訪者那些看起來很復雜的情緒和行為問題就會被控制在一個可操作的水平。在第三章到第五章，我們討論了如何收集和整理治療師通過有意義的方式獲得的信息以及如何根據這些信息建立有關來訪者問題的假設。個案概念化的過程就好像是一個拼圖游戲—各個部分必須在邏輯上相互嵌合。治療師必須對來訪者所面臨的問題有一個理性的理解，然后制訂計劃幫助來訪者解決這些問題。此外，即使在初期概念化和治療計劃已經建立之后，個案概念化仍然是治療成功的關鍵因素。在整本書的討論中，評估和個案概念化都是一個持續的過程，因為我們對來訪者心理問題的理解會隨著我們在治療進程中所獲得的新信息而不斷地發生變化。

從認知行為療法的各個方面來看，個案概念化都應該是一個合作的過程。在做了基線評估之后，治療師應與來訪者分享個案概念化的過程。這里分享的方式很關鍵。治療師應該向來訪者表明個案概念化的結果只是一種假設，并且要對來訪者所做出的調整和改變給予支持，而不是簡單地向來訪者描述治療師是如何理解其問題的。這一點要貫穿整個治療過程。

留意潛在的困難

事先知道在認知行為治療過程中可能出現的各種困難，將會對治療有很大的幫助。在理想的情況中，與來訪者建立牢固的治療聯盟很容易，來訪者會配合治療，他們總是會按照治療師所希望的做出相應的改變。而在現實世界里，治療很少會進展得如此順利。盡管挑戰會使我們的工作變得很有壓力，但是它們也使我們的工作充滿激勵和生機。

新手治療師沒有多年的實戰經驗，所以很難預測認知行為治療中的挑戰可能出現的時間和形式。盡管如此，把握好通常會出現的幾種類型的挑戰，并且掌握處理的方式會很有幫助。在整本書中，尤其是第七章和第九章，我們會仔細介紹這些內容。

有效利用督導

新手治療師可以通過有效地利用督導緩解焦慮。這部分內容會在第十一章—即本書的一章進行詳細介紹。新手治療師在開始接診來訪者時會感到孤單，但事實上，他們并不孤單。恰恰相反，他們可以通過督導，從經驗豐富的臨床治療師那里獲益，這些經驗豐富的治療師在其職業生涯中治療過無數來訪者，他們會把這些經驗收集起來與初學者分享。在第十一章中，我們介紹了如何獲得更多的督導以及如何處理在督導關系中可能出現的問題。

做一名治療師是令人興奮的職業選擇。在選擇這一職業的人群中，大部分人是因為自己想要幫助他人。做這件事從來不會讓人感到厭煩。我們所面對的每一個來訪者都是的，無論是他們的表現，還是他們與治療師之間所建立的關系聯盟，甚至那些順利完成治療的來訪者所呈現出來的有趣的挑戰，也值得我們思索。開始做一名治療師的確會有壓力，但是我們鼓勵你們以一種好奇的態度踏上征程。

在本章接下來的內容里，我們給大家提供了關于如何做好診斷和治療準備的建議。

準備接診來訪者

關于如何做好的準備來接診來訪者，新手治療師會經常尋找這方面的建議。在接診來訪者前做好適當的準備是一個減輕焦慮的非常好的方法。治療師走進治療室之前，對可能發生的事情有所感知可以有效地增強自信。另外，當我們減少對自身焦慮的關注時，就可以向來訪者表達更多的關心。

有一點需要事先強調：一些新手治療師遲遲不肯接診他們的及時批來訪者，因為他們感覺自己準備得不夠充分。盡管通過閱讀臨床案例報告、跟診和角色扮演是學習的有效策略，但是學會并掌握評估和診斷的方式是通過自己的親身實踐。簡言之，熟能生巧。建立一個良好的知識和技能框架是著手臨床工作的基礎，關于這一點，我們會在接下來的內容里給大家提供一些忠告。

做好情緒上的準備

通常，新手治療時都會因為對自身能力的不安全感而感到困擾。有兩種策略可以有效地減輕這種不安全感—一種用在接診前的準備時間內，另一種用在實際的接診過程中。

在接診前，審視一下那些經常造成新手治療師的不安全感的信念。一種常見的錯誤信念是“我不能勝任”。雖然治療師的技能只能通過實踐發展，但是對于新手治療師來說，僅僅因為自己是新手就預期徹底的失敗，是一種不合實際的想法。事實上，關于治療經驗與治療結果關系的研究發現了令人吃驚的不一致現象—甚至在單組數據的情況下(例如，Huppert et al.，2001)。一些研究發現經驗與治療結果之間有著正相關(例如，Crits-Christoph et al.，1991；Driscoll et al.，2003；Smith & Glass，1977)，但是從整體上來看，這些正性的相關只是中等程度的。其他的研究發現治療師的經驗與治療的效果(例如，Shapiro & Shapiro，1982)以及治療中的退出率(Wierzbicki & Pekarik，1993)無關。

基于這些研究結果，新手治療師不應該堅持認為自己的經驗不足會對來訪者產生消極的影響。大部分選擇從事心理治療行業的人都具備這樣的技能：這些技能使他們自己和別人都相信他們的職業選擇是適合他們的。這些技能基本上和羅杰斯所描述的是一致的，即共情、真誠、熱情。綜合起來考慮，在具備以下條件時，即使是新手治療師也會收到良好的治療效果：牢固的治療聯盟，包括學習和使用治療手冊在內的良好準備以及強有力的督導(參見本書第十一章)。

新手治療師的另一種常見錯誤信念是“我必須要把來訪者治愈”或“我必須解決來訪者的所有問題”。伴隨著這種想法的，通常是一種關于時間壓力的錯誤信念，“同時，我必須盡快把來訪者治愈”。由于認知行為療法通常被看做是一種有時間限制的治療方法，所以對于新手治療師來說，這種時間壓力可能會進一步加重。這樣的一些信念對治療師和來訪者都是不公平的。在很多案例中，來訪者的進步并沒有達到我們所期望的水平。因此，“徹底解決來訪者的問題”這一目標是不實際的，而且這樣的治療目標也會使治療師陷入失敗的境地。另外，雖然我們期望在進行認知行為治療之后來訪者在癥狀方面能夠立刻有所改善，但是把癥狀消除卻不太可能。合理的方法是告訴自己：“我的目標是引導來訪者采用認知行為的方法去理解和治療一個特殊的問題。我愿意教給我的來訪者認知行為療法的技術，因為這些技術對治療他特殊的問題是有效的。”這樣的目標是合理的、容易測量的，而且獨立于很多你無法控制的來訪者變量。

理解認知行為療法背后的理論

從任何一個層面去介紹認知行為療法背后的理論都超越了本書的能力范圍。但是，我們在這里還是盡力向大家提供一些關于它理論基礎的淺顯見解。通過課程作業和廣泛閱讀(參見附錄一)，認知行為療法的初學者應該牢固地掌握基本理論知識，因為這些知識是與來訪者共同工作的基礎。

認知行為療法由兩種解釋和治療心理障礙的不同理論整合而成：行為療法和認知療法。行為療法(最嚴格的)只關注可觀察、可測量的行為，而忽視所有的心理活動。它把心理—大腦看做是一個不容易理解的“黑匣子”，因此在嘗試進行行為改變時，把注意力集中于心理—大腦是不恰當的。它強調的是環境與行為之間的交互作用。認知療法強調的是心理的作用，尤其是認知因素對感情和行為的決定作用。

行為療法

約翰華生(John B. Watson)被譽為“行為主義之父”，他把所有的行為和行為改變都看做是一種基于經典條件反射學習的結果。他認為，即使是非常復雜的行為，也可以分解成一個個小的行為成分，這些成分都可以通過簡單的學習過程獲得。經典條件反射有四個基本要素：(1)無條件刺激；(2)無條件反射；(3)條件刺激；(4)條件反射。“無條件刺激”是任何一種可以引起特定反射性反應的刺激。食物就是一種無條件刺激—它可以引起唾液分泌，一種無條件反射。“條件刺激”是一種先于無條件刺激配對出現的中性刺激。例如，如果給一個嬰兒呈現一盞綠燈，他不會產生特定的反應(除了看著燈以外)；但是，如果反復給嬰兒呈現綠燈之后立刻讓母親給孩子喂奶，那么他在只看到綠燈的時候也會出現唾液分泌的現象。唾液分泌在這種情況下就變成了條件反射—伴隨著反復的配對呈現，條件刺激(綠燈)現在也可以引起與無條件刺激(食物)一樣的反應(分泌唾液)。華生相信所有學習的發生(還有所有的行為改變)都是通過這種簡單的刺激—反應配對而形成的。

下面的例子清晰地展現出了經典條件反射是如何對認知行為療法治療師所感興趣的問題行為起作用的。華生和他的同事羅莎莉蕾娜(Rosalie Rayner)曾經做過一個非常著名的實驗，實驗的對象是一個小男孩阿爾伯特。阿爾伯特從來沒有見過小白鼠，所以當他看到小白鼠的時候也沒有什么反應。換句話說，小白鼠對阿爾伯特來說是一個“中性刺激”。華生和蕾娜給阿爾伯特看小白鼠，同時伴隨著刺耳的噪音(無條件刺激)。這個噪音會引起阿爾伯特的驚嚇和恐懼反應(無條件反射)。當小白鼠和噪音經過幾次配對呈現之后，阿爾伯特在小白鼠單獨出現時(條件刺激)也表現出了恐懼反應(條件反射)。阿爾伯特“學會了”對小白鼠恐懼。事實上，阿爾伯特開始害怕很多白色、有皮毛的物體，包括兔子和圣誕老人面具。在行為層面，阿爾伯特的恐懼“泛化”到了其他的白色、有皮毛的物體上。在另一個研究中，一個被稱為小皮特的案例(Jones，1924)證明了恐懼也可以“不被習得”。一個叫皮特的小男孩非常害怕兔子(他所恐懼的原型不清楚)，在連續很多天內，他每天都要在一個裝有兔子的籠子面前吃午飯。皮特對兔子的恐懼逐漸消失了，實驗者假設這是因為皮特在兔子和愉快地吃午餐這兩件事情之間建立了新的聯結，而兔子和恐懼之間的聯結就不復存在了。這些關于習得和非習得的早期實驗研究，對我們理解人們是如何獲得恐懼以及如何去幫助人們消除恐懼，有著十分重要的作用。

斯金納(B. F. Skinner)是行為主義的另一個關鍵人物。斯金納關于條件化的理論要比華生的更成熟；他關注的焦點是操作性條件反射而不是經典條件反射。操作性條件反射認為，刺激并不直接引起反應。而是認為，當有機體與環境發生交互作用時，他們會產生各種類型的反應(我們稱之為“操作”)；當有機體因為某種反應而受到獎賞時，這種反應就可能會再次出現；從行為層面來講，這叫做“強化”。我們來看一個操作性條件反射是如何對治療師眼中的問題起作用的例子。假設一個孩子在上學前哭鬧，然后他的母親就準許他待在家里而不用上學。他非常享受待在家里的24小時，可以和媽媽單獨待在一起(平時他要和兄弟姐妹們一起分享媽媽的愛和時間)、看電視、玩電動游戲。于是這個孩子每天早上都可能會哭鬧，因為他已經知道他的這種行為可以得到他想要的結果。如果孩子的媽媽稍后在看育兒雜志時發現，她應該堅持讓孩子去上學而不理會孩子的哭鬧，那么孩子的哭鬧行為就會消失，因為孩子會明白他的哭鬧行為并不能獲得他想要的結果。換句話說，他將不會習得哭鬧和被允許待在家里不上學之間的聯結。

單純的行為療法也可以幫助認知行為治療師解決一些問題。但是，簡單的刺激—反應聯結并不能解釋所有的習得行為。隨著復雜行為的增加，我們需要對行為做出更加復雜的解釋。了解人們的想法和感受對理解他們的行為也非常重要。

認知療法

與堅定行為主義者對心理的“黑匣子”觀點相比，認知療法與嚴格意義上的行為療法之間存在著很大的差異。認知模型主要對心理活動感興趣。具體來講，想法是很重要的，因為它們是刺激和反應之間的中介變量。

認知模型，以及相應的治療方法，最直接的聯系人當屬亞倫貝克(Aaron T. Beck)。貝克早在20世紀60年代的時候就開始發展認知療法，他當時用這種方法治療抑郁癥，不過認知療法已經逐漸被應用于幾乎所有精神障礙的治療中，也被應用于一般“日常生活問題”的解決中。認知療法的基礎是認知模型，該模型認為歪曲的或失調的思維是所有心理障礙的基礎。此外，失調的思維也對我們的情緒和行為有重要的影響。認知模型的關鍵概念，可以追溯至古希臘的著作，那就是：不是事件本身影響了我們的行為，而是我們對事件的看法影響了我們的行為。

我們用一個例子來解釋這一關鍵概念。假設有這樣一種情景：簡與朋友約定在晚上7:00碰面去看電影；現在已經7:30了，而簡的朋友還沒有出現，電影馬上就要開始了。那么，簡對這件事的反應是什么呢？簡是一個杞人憂天的人，所以她立刻認定她的朋友是在來電影院的路上出了車禍。這個想法令簡感到極度的擔憂和焦慮。簡嘗試打朋友的手機，但是一直沒有人接聽。她的腦海中呈現出朋友困在高速公路上一輛毀壞的車中的生動畫面。簡一直不停地打電話，想著朋友被困在車里，但是意識清醒，她應該可以接電話，然后簡能夠向她提供幫助。所以簡一直站在電影院外面，一遍一遍地打電話給她的朋友，對朋友的命運以及自己不能去幫助她而感到越發的恐慌。

別人則可能有不同的反應。約翰可能認為他的朋友不樂意和他一起玩，而決定去見其他的人了；這個想法可能使約翰感到很沮喪，然后回家好好地哭一通(或者喝個爛醉)。蘇珊可能認為她的朋友只是忘記來見她了，因為她以前就經常這樣；這個想法可能會使蘇珊感到惱火，然后就決定自己去劇場。杰夫可能會認為或許是他自己把時間或約會搞錯了；這個想法會使他覺得自己很粗心，然后他可能會直接去回家路上的一家書店買他幾周前已經預訂好的一本書。一個簡單的情景可以引發出各種各樣的情緒和行為反應，所有的反應都基于事件當事人如何知覺當時的情景。這就是認知模型的關鍵所在。

如前所述的認知模型，是由蒂姆貝克(Tim Beck)提出的(見圖1.1所示的流程圖)，它始于一些主要的核心信念。這些信念是關于自己的、他人的，以及我們基于成長經驗在童年期建立起來的關于世界的看法。對于核心信念，“要明白它們是很基礎的、隱藏很深的，它們被人們看做是的真理，就像事情‘本該如此’一樣”(J. S. Beck，1995)。我們回到簡的例子上來解釋這些信念。簡很有可能抱有這樣一種核心信念，即“我是一個不幸的人”。在這個核心信念和她的自動化思維(我的朋友出車禍了)之間，簡可能還有一系列的中間信念，包括“厄運會發生在我身邊的人身上”和“世界充滿了危險”。