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及時(shí)章

認(rèn)知行為治療過(guò)程介紹

作為治療師如何獲得信心

從事任何職業(yè)都有及時(shí)次：建筑師必須設(shè)計(jì)他們的及時(shí)棟建筑，教師必須開始教及時(shí)節(jié)課，外科醫(yī)生必須做及時(shí)個(gè)手術(shù)。同樣的，剛剛從業(yè)的認(rèn)知行為治療師，必須去治療他們的及時(shí)批來(lái)訪者。學(xué)習(xí)新的技術(shù)并開始在自己選擇的職業(yè)中進(jìn)一步發(fā)展是一件令人激動(dòng)的事情，但是這些經(jīng)歷同時(shí)也會(huì)使人非常焦慮。我們焦慮的一個(gè)原因是由于我們的工作是不可預(yù)見的。在治療過(guò)程的初始階段，我們不可能知道一個(gè)特定的來(lái)訪者能否從治療中獲益。因?yàn)楹芏嘁蛩囟紩?huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生影響，而我們不可能控制所有的因素以保障積極結(jié)果的產(chǎn)生。不過(guò)，還是有很多方法可以應(yīng)對(duì)這種不確定性。

本書的主要目標(biāo)是幫助新手治療師在與來(lái)訪者開始工作時(shí)，建立起一種強(qiáng)大的自信心和控制感。總的來(lái)講，我們提供四種主要的方法來(lái)獲取這種強(qiáng)大的自信心和控制感：做好準(zhǔn)備工作，理解認(rèn)知行為療法(congnitive-behavioral therapy， CBT)的治療過(guò)程，意識(shí)到潛在的困難，有效地利用督導(dǎo)。

準(zhǔn)備工作

新手治療師想要在接診來(lái)訪者時(shí)更有把握和信心，要做的及時(shí)件事情就是做好充分的準(zhǔn)備。從某種意義上說(shuō)，“充分的準(zhǔn)備”可以定義為一個(gè)人參加的培訓(xùn)項(xiàng)目，在這個(gè)項(xiàng)目中，受訓(xùn)者必須要完成一些具體的任務(wù)，之后才能開始接診來(lái)訪者。不過(guò)，不同培訓(xùn)項(xiàng)目的要求之間存在很大差異。一些項(xiàng)目要求受訓(xùn)者在剛加入培訓(xùn)項(xiàng)目時(shí)就開始接診來(lái)訪者，而其他的培訓(xùn)項(xiàng)目則要求受訓(xùn)者進(jìn)行大量的練習(xí)和臨床訓(xùn)練之后再開始接診來(lái)訪者。項(xiàng)目的課程安排有時(shí)不能讓受訓(xùn)者達(dá)到自己認(rèn)為理想的準(zhǔn)備程度。例如，受訓(xùn)者可能在參加倫理課程之前就開始接診來(lái)訪者，僅僅是因?yàn)閭惱碚n程被安排在了培訓(xùn)項(xiàng)目課程的后期階段。，一些受訓(xùn)者可能需要自己去尋求一些臨床經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)樗麄儏⒓拥呐嘤?xùn)項(xiàng)目沒有為他們準(zhǔn)備這些。例如，一個(gè)參加心理動(dòng)力學(xué)取向培訓(xùn)項(xiàng)目的人，可能覺得他需要獲得一些認(rèn)知行為療法的培訓(xùn)，他就會(huì)開始尋找來(lái)訪者—盡管跟那些參加過(guò)認(rèn)知行為療法取向培訓(xùn)項(xiàng)目的人相比，他缺乏相應(yīng)的理論背景。為了消除這些憂慮，本章的“準(zhǔn)備進(jìn)行認(rèn)知行為治療”部分為認(rèn)知行為療法的新手治療師提供了額外的建議：超越課程，如觀摩評(píng)估和治療性會(huì)談；大量閱讀認(rèn)知行為療法領(lǐng)域的書籍；尋求可以讓你使用認(rèn)知行為療法對(duì)心理問(wèn)題進(jìn)行概念化和治療的體驗(yàn)(如參加全國(guó)性的會(huì)議)。

理解認(rèn)知行為治療的過(guò)程以及如何使其有效

對(duì)新手治療師來(lái)說(shuō)，治療的全過(guò)程可能有些難以捉摸。在治療過(guò)程中，什么是必須完成的？要遵循哪種時(shí)間表？如何保障與來(lái)訪者的工作是在有組織的方式下進(jìn)行的？

我們將試著從頭到尾詳細(xì)介紹治療過(guò)程，以盡量避免一些不確定的因素。具體來(lái)講，我們與來(lái)訪者的工作遵循一種標(biāo)準(zhǔn)化的事件進(jìn)程：(1)向來(lái)訪者介紹評(píng)估和治療過(guò)程；(2)進(jìn)行評(píng)估，確定治療的焦點(diǎn)問(wèn)題；(3)制訂治療計(jì)劃；(4)實(shí)施治療；(5)在合適的時(shí)機(jī)結(jié)束治療。這本書對(duì)整個(gè)治療過(guò)程進(jìn)行了描述，不但聚焦于如何建立有效的咨詢目標(biāo)，而且介紹了如何處理每個(gè)階段可能出現(xiàn)的困難。

分別考慮的話，在上述五個(gè)步驟中，每一個(gè)看起來(lái)都令人畏懼。不過(guò)，作為認(rèn)知行為療法的治療師，我們很幸運(yùn)地?fù)碛幸粋€(gè)總體的理論框架，這個(gè)框架為我們提供了一種理解和治療心理問(wèn)題的方法。認(rèn)知行為療法，正如它的名字所暗示的，強(qiáng)調(diào)的是有問(wèn)題的信念和行為在心理問(wèn)題的發(fā)展中如何起作用，更重要的是，在心理問(wèn)題的維持上如何起作用。治療需要改變這些有問(wèn)題的信念和行為。認(rèn)知行為研究者和治療師已經(jīng)提出了理解具體障礙和問(wèn)題的模型，這些模型提供了治療過(guò)程的路線圖。(新手治療師可以從附錄一中獲取有用的信息資源。)它們幫助治療師和來(lái)訪者理解各種不同的癥狀是如何聚集在一起的，并在理解的基礎(chǔ)上闡述為了達(dá)到癥狀減輕的目的所需要做出的改變。認(rèn)知行為療法并不是盲目進(jìn)行的。熟悉認(rèn)知行為療法的這些模型，并用它們作為評(píng)估和治療的框架，可以使你在治療過(guò)程中更加游刃有余。此外，向你的來(lái)訪者介紹這些模型，可以幫助他們更清晰地理解自己的問(wèn)題，弄清如何去解決這些問(wèn)題。

在這本書中，我們還討論了如何讓認(rèn)知行為療法對(duì)你和你的來(lái)訪者發(fā)揮作用。這里有兩個(gè)關(guān)鍵的技術(shù)可以幫助治療獲得有效的進(jìn)展：(1)與來(lái)訪者建立和保持牢固的治療聯(lián)盟；(2)持續(xù)了解來(lái)訪者的問(wèn)題及如何對(duì)他們進(jìn)行治療。我們稱后一種技術(shù)為“個(gè)案概念化”。我們會(huì)在這里對(duì)這兩種技術(shù)進(jìn)行簡(jiǎn)要的介紹。關(guān)于如何熟練地運(yùn)用這些技術(shù)的介紹，則貫穿本書的始終。

建立和保持治療聯(lián)盟

根據(jù)Hardy、Cahill和Barkham(2007)的介紹，“治療師與來(lái)訪者之間良好的治療關(guān)系，最起碼應(yīng)被看做是一切治療工作發(fā)生的基礎(chǔ)”。事實(shí)上，在各種不同的治療方法中，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)治療關(guān)系的質(zhì)量與治療效果之間存在顯著相關(guān)(Lambert & Bergin，1994)，尤其是當(dāng)治療關(guān)系的質(zhì)量基于來(lái)訪者的評(píng)估而非治療師或其他無(wú)關(guān)人員的評(píng)估時(shí)(參見Hardy et al.，2007)。有趣的是，治療聯(lián)盟與治療效果之間的關(guān)系要顯著強(qiáng)于具體的治療技術(shù)與治療效果之間的關(guān)系(Hardy et al.，2007)。Norcross(2002)估計(jì)，有關(guān)來(lái)訪者在心理治療中發(fā)生的改變，治療關(guān)系可以解釋其中近30%。

在認(rèn)知行為療法中，治療關(guān)系被看做是一種在不同專業(yè)領(lǐng)域中的平等關(guān)系。治療師在理解和治療心理問(wèn)題方面是訓(xùn)練有素的專家，而來(lái)訪者是理解他們所經(jīng)歷的特殊困難的“專家”。來(lái)訪者本身并不是“有病”或“變態(tài)”；相反，他們的問(wèn)題使得他們的功能失調(diào)性信念和行為更容易被理解。認(rèn)知行為治療給了我們希望，指出這些失調(diào)的信念和行為可以通過(guò)“再學(xué)習(xí)而改變”，并且可以學(xué)習(xí)到更加有效的思維和行為方式。

在診斷和治療的進(jìn)程中，治療師的任務(wù)是清晰地理解來(lái)訪者的問(wèn)題；但是，這個(gè)過(guò)程只有在雙方愿意一起工作的條件下才是可行的。因此，治療師將來(lái)訪者加入到治療過(guò)程中來(lái)是必要的。當(dāng)采用認(rèn)知行為療法與兒童和青少年工作時(shí)，這一點(diǎn)就更為重要—孩子、父母和治療師組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)來(lái)一起解決所呈現(xiàn)出的問(wèn)題，被看做是的形式。治療師的工作是制訂治療計(jì)劃并執(zhí)行該計(jì)劃，但是來(lái)訪者則要卷入到整個(gè)過(guò)程的每一步中，向治療師提供的信息，與治療師密切合作以制訂行動(dòng)計(jì)劃，并逐步完成該計(jì)劃，在需要的地方提供修改意見等。隨著治療的進(jìn)展，來(lái)訪者被賦予越來(lái)越多的責(zé)任來(lái)完成計(jì)劃。成功的治療目標(biāo)是教來(lái)訪者所需的技術(shù)，讓他們成為自己的治療師。一個(gè)牢固的、合作的治療聯(lián)盟是達(dá)成這一目標(biāo)的關(guān)鍵。

不幸的是，并沒有固定的規(guī)則或準(zhǔn)則來(lái)建立良好的治療關(guān)系。不過(guò)，我們發(fā)現(xiàn)采用卡爾羅杰斯(Carl R. Rogers)的工作觀點(diǎn)，對(duì)建立良好的工作關(guān)系非常有幫助，羅杰斯強(qiáng)調(diào)把共情(empathy，從來(lái)訪者的角度理解他們的世界的能力)、真誠(chéng)(genuineness，言行和想法、感覺一致)、熱情(warmth，關(guān)心來(lái)訪者，以尊重的態(tài)度治療來(lái)訪者)作為一名合格治療師的基本素質(zhì)。羅杰斯還鼓勵(lì)一種無(wú)條件積極關(guān)注的立場(chǎng)，在無(wú)條件積極關(guān)注之下，來(lái)訪者被完整地接納。無(wú)條件積極關(guān)注的觀點(diǎn)和認(rèn)知行為療法治療師的立場(chǎng)非常吻合，認(rèn)知行為療法治療師不會(huì)因?yàn)閬?lái)訪者的癥狀而指責(zé)他們。癥狀的維持是認(rèn)知和行為方面的原因，并不是由于懶惰、缺乏動(dòng)機(jī)或軟弱。綜合起來(lái)考慮，羅杰斯所提出的這些基本素質(zhì)，在很多形式的治療中(包括認(rèn)知行為療法)都可以有效地預(yù)測(cè)治療效果(參見Keijsers，Schaap，& Hoogduin，2000)。

雖然以共情、熱情和真誠(chéng)的方式表達(dá)自己聽起來(lái)并不困難，但是當(dāng)我們的思維停留在別的事情上面時(shí)，卻很容易丟失這些技巧。新手治療師可能會(huì)過(guò)于關(guān)注自己，擔(dān)憂他們面對(duì)來(lái)訪者時(shí)的樣子(例如，“我看起來(lái)夠成熟嗎”或“我看起來(lái)經(jīng)驗(yàn)豐富嗎”)，擔(dān)憂自己的工作做得是否正確有效(例如，在一次評(píng)估中涵蓋所有領(lǐng)域，堅(jiān)持治療期間的協(xié)議)。這種對(duì)自己的過(guò)度關(guān)注可能會(huì)妨礙治療師正常地表達(dá)自己，影響治療師展現(xiàn)其天生所具有的積極品質(zhì)。為了改善這一狀況，新手治療師要努力將自己的注意力集中在來(lái)訪者身上，注意來(lái)訪者所說(shuō)的話以及來(lái)訪者對(duì)你所說(shuō)的話的反應(yīng)。當(dāng)你把注意力集中于來(lái)訪者本人和來(lái)訪者的問(wèn)題時(shí)，他就會(huì)感到更舒服以及被支持和理解。

個(gè)案概念化

個(gè)案概念化從根本上講是一種工作假設(shè)，即如何以認(rèn)知行為治療的模型來(lái)理解來(lái)訪者的具體問(wèn)題。個(gè)案概念化是所有治療師要學(xué)習(xí)的最重要的技能之一。和融洽的咨詢關(guān)系的建立與維持一樣，個(gè)案概念化是治療師在對(duì)每一個(gè)來(lái)訪者進(jìn)行診斷和治療的整個(gè)過(guò)程中都要運(yùn)用的一項(xiàng)技能。當(dāng)我們初次接診來(lái)訪者時(shí)，他們向我們傾訴自己的情緒困擾、問(wèn)題行為和不適當(dāng)?shù)南敕āＫ麄冞€會(huì)向我們提供一些關(guān)于他們的家族史、造成壓力和創(chuàng)傷的生活事件以及目前使他們備受困擾的事情等重要信息。他們也可能會(huì)和我們分享他們以往進(jìn)行治療的努力，告訴我們以往的治療中什么是有效的、什么是無(wú)效的。

作為一名新手治療師，所有的信息看起來(lái)都難以駕馭且難以組織。不過(guò)，認(rèn)知行為療法卻可以幫助我們系統(tǒng)地檢驗(yàn)這些信息，幫助我們根據(jù)目前造成來(lái)訪者主要心理問(wèn)題的各種因素來(lái)建立假設(shè)，還幫助我們制訂相應(yīng)的治療計(jì)劃。換句話說(shuō)，個(gè)案概念化不是一個(gè)簡(jiǎn)單的收集來(lái)訪者癥狀的過(guò)程，而需要幫助治療師弄清楚這些癥狀產(chǎn)生的原因以及這些癥狀之間的關(guān)系。這樣，來(lái)訪者那些看起來(lái)很復(fù)雜的情緒和行為問(wèn)題就會(huì)被控制在一個(gè)可操作的水平。在第三章到第五章，我們討論了如何收集和整理治療師通過(guò)有意義的方式獲得的信息以及如何根據(jù)這些信息建立有關(guān)來(lái)訪者問(wèn)題的假設(shè)。個(gè)案概念化的過(guò)程就好像是一個(gè)拼圖游戲—各個(gè)部分必須在邏輯上相互嵌合。治療師必須對(duì)來(lái)訪者所面臨的問(wèn)題有一個(gè)理性的理解，然后制訂計(jì)劃幫助來(lái)訪者解決這些問(wèn)題。此外，即使在初期概念化和治療計(jì)劃已經(jīng)建立之后，個(gè)案概念化仍然是治療成功的關(guān)鍵因素。在整本書的討論中，評(píng)估和個(gè)案概念化都是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，因?yàn)槲覀儗?duì)來(lái)訪者心理問(wèn)題的理解會(huì)隨著我們?cè)谥委熯M(jìn)程中所獲得的新信息而不斷地發(fā)生變化。

從認(rèn)知行為療法的各個(gè)方面來(lái)看，個(gè)案概念化都應(yīng)該是一個(gè)合作的過(guò)程。在做了基線評(píng)估之后，治療師應(yīng)與來(lái)訪者分享個(gè)案概念化的過(guò)程。這里分享的方式很關(guān)鍵。治療師應(yīng)該向來(lái)訪者表明個(gè)案概念化的結(jié)果只是一種假設(shè)，并且要對(duì)來(lái)訪者所做出的調(diào)整和改變給予支持，而不是簡(jiǎn)單地向來(lái)訪者描述治療師是如何理解其問(wèn)題的。這一點(diǎn)要貫穿整個(gè)治療過(guò)程。

留意潛在的困難

事先知道在認(rèn)知行為治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的各種困難，將會(huì)對(duì)治療有很大的幫助。在理想的情況中，與來(lái)訪者建立牢固的治療聯(lián)盟很容易，來(lái)訪者會(huì)配合治療，他們總是會(huì)按照治療師所希望的做出相應(yīng)的改變。而在現(xiàn)實(shí)世界里，治療很少會(huì)進(jìn)展得如此順利。盡管挑戰(zhàn)會(huì)使我們的工作變得很有壓力，但是它們也使我們的工作充滿激勵(lì)和生機(jī)。

新手治療師沒有多年的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，所以很難預(yù)測(cè)認(rèn)知行為治療中的挑戰(zhàn)可能出現(xiàn)的時(shí)間和形式。盡管如此，把握好通常會(huì)出現(xiàn)的幾種類型的挑戰(zhàn)，并且掌握處理的方式會(huì)很有幫助。在整本書中，尤其是第七章和第九章，我們會(huì)仔細(xì)介紹這些內(nèi)容。

有效利用督導(dǎo)

新手治療師可以通過(guò)有效地利用督導(dǎo)緩解焦慮。這部分內(nèi)容會(huì)在第十一章—即本書的一章進(jìn)行詳細(xì)介紹。新手治療師在開始接診來(lái)訪者時(shí)會(huì)感到孤單，但事實(shí)上，他們并不孤單。恰恰相反，他們可以通過(guò)督導(dǎo)，從經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床治療師那里獲益，這些經(jīng)驗(yàn)豐富的治療師在其職業(yè)生涯中治療過(guò)無(wú)數(shù)來(lái)訪者，他們會(huì)把這些經(jīng)驗(yàn)收集起來(lái)與初學(xué)者分享。在第十一章中，我們介紹了如何獲得更多的督導(dǎo)以及如何處理在督導(dǎo)關(guān)系中可能出現(xiàn)的問(wèn)題。

做一名治療師是令人興奮的職業(yè)選擇。在選擇這一職業(yè)的人群中，大部分人是因?yàn)樽约合胍獛椭恕Ｗ鲞@件事從來(lái)不會(huì)讓人感到厭煩。我們所面對(duì)的每一個(gè)來(lái)訪者都是的，無(wú)論是他們的表現(xiàn)，還是他們與治療師之間所建立的關(guān)系聯(lián)盟，甚至那些順利完成治療的來(lái)訪者所呈現(xiàn)出來(lái)的有趣的挑戰(zhàn)，也值得我們思索。開始做一名治療師的確會(huì)有壓力，但是我們鼓勵(lì)你們以一種好奇的態(tài)度踏上征程。

在本章接下來(lái)的內(nèi)容里，我們給大家提供了關(guān)于如何做好診斷和治療準(zhǔn)備的建議。

準(zhǔn)備接診來(lái)訪者

關(guān)于如何做好的準(zhǔn)備來(lái)接診來(lái)訪者，新手治療師會(huì)經(jīng)常尋找這方面的建議。在接診來(lái)訪者前做好適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備是一個(gè)減輕焦慮的非常好的方法。治療師走進(jìn)治療室之前，對(duì)可能發(fā)生的事情有所感知可以有效地增強(qiáng)自信。另外，當(dāng)我們減少對(duì)自身焦慮的關(guān)注時(shí)，就可以向來(lái)訪者表達(dá)更多的關(guān)心。

有一點(diǎn)需要事先強(qiáng)調(diào)：一些新手治療師遲遲不肯接診他們的及時(shí)批來(lái)訪者，因?yàn)樗麄兏杏X自己準(zhǔn)備得不夠充分。盡管通過(guò)閱讀臨床案例報(bào)告、跟診和角色扮演是學(xué)習(xí)的有效策略，但是學(xué)會(huì)并掌握評(píng)估和診斷的方式是通過(guò)自己的親身實(shí)踐。簡(jiǎn)言之，熟能生巧。建立一個(gè)良好的知識(shí)和技能框架是著手臨床工作的基礎(chǔ)，關(guān)于這一點(diǎn)，我們會(huì)在接下來(lái)的內(nèi)容里給大家提供一些忠告。

做好情緒上的準(zhǔn)備

通常，新手治療時(shí)都會(huì)因?yàn)閷?duì)自身能力的不安全感而感到困擾。有兩種策略可以有效地減輕這種不安全感—一種用在接診前的準(zhǔn)備時(shí)間內(nèi)，另一種用在實(shí)際的接診過(guò)程中。

在接診前，審視一下那些經(jīng)常造成新手治療師的不安全感的信念。一種常見的錯(cuò)誤信念是“我不能勝任”。雖然治療師的技能只能通過(guò)實(shí)踐發(fā)展，但是對(duì)于新手治療師來(lái)說(shuō)，僅僅因?yàn)樽约菏切率志皖A(yù)期徹底的失敗，是一種不合實(shí)際的想法。事實(shí)上，關(guān)于治療經(jīng)驗(yàn)與治療結(jié)果關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)了令人吃驚的不一致現(xiàn)象—甚至在單組數(shù)據(jù)的情況下(例如，Huppert et al.，2001)。一些研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)與治療結(jié)果之間有著正相關(guān)(例如，Crits-Christoph et al.，1991；Driscoll et al.，2003；Smith & Glass，1977)，但是從整體上來(lái)看，這些正性的相關(guān)只是中等程度的。其他的研究發(fā)現(xiàn)治療師的經(jīng)驗(yàn)與治療的效果(例如，Shapiro & Shapiro，1982)以及治療中的退出率(Wierzbicki & Pekarik，1993)無(wú)關(guān)。

基于這些研究結(jié)果，新手治療師不應(yīng)該堅(jiān)持認(rèn)為自己的經(jīng)驗(yàn)不足會(huì)對(duì)來(lái)訪者產(chǎn)生消極的影響。大部分選擇從事心理治療行業(yè)的人都具備這樣的技能：這些技能使他們自己和別人都相信他們的職業(yè)選擇是適合他們的。這些技能基本上和羅杰斯所描述的是一致的，即共情、真誠(chéng)、熱情。綜合起來(lái)考慮，在具備以下條件時(shí)，即使是新手治療師也會(huì)收到良好的治療效果：牢固的治療聯(lián)盟，包括學(xué)習(xí)和使用治療手冊(cè)在內(nèi)的良好準(zhǔn)備以及強(qiáng)有力的督導(dǎo)(參見本書第十一章)。

新手治療師的另一種常見錯(cuò)誤信念是“我必須要把來(lái)訪者治愈”或“我必須解決來(lái)訪者的所有問(wèn)題”。伴隨著這種想法的，通常是一種關(guān)于時(shí)間壓力的錯(cuò)誤信念，“同時(shí)，我必須盡快把來(lái)訪者治愈”。由于認(rèn)知行為療法通常被看做是一種有時(shí)間限制的治療方法，所以對(duì)于新手治療師來(lái)說(shuō)，這種時(shí)間壓力可能會(huì)進(jìn)一步加重。這樣的一些信念對(duì)治療師和來(lái)訪者都是不公平的。在很多案例中，來(lái)訪者的進(jìn)步并沒有達(dá)到我們所期望的水平。因此，“徹底解決來(lái)訪者的問(wèn)題”這一目標(biāo)是不實(shí)際的，而且這樣的治療目標(biāo)也會(huì)使治療師陷入失敗的境地。另外，雖然我們期望在進(jìn)行認(rèn)知行為治療之后來(lái)訪者在癥狀方面能夠立刻有所改善，但是把癥狀消除卻不太可能。合理的方法是告訴自己：“我的目標(biāo)是引導(dǎo)來(lái)訪者采用認(rèn)知行為的方法去理解和治療一個(gè)特殊的問(wèn)題。我愿意教給我的來(lái)訪者認(rèn)知行為療法的技術(shù)，因?yàn)檫@些技術(shù)對(duì)治療他特殊的問(wèn)題是有效的。”這樣的目標(biāo)是合理的、容易測(cè)量的，而且獨(dú)立于很多你無(wú)法控制的來(lái)訪者變量。

理解認(rèn)知行為療法背后的理論

從任何一個(gè)層面去介紹認(rèn)知行為療法背后的理論都超越了本書的能力范圍。但是，我們?cè)谶@里還是盡力向大家提供一些關(guān)于它理論基礎(chǔ)的淺顯見解。通過(guò)課程作業(yè)和廣泛閱讀(參見附錄一)，認(rèn)知行為療法的初學(xué)者應(yīng)該牢固地掌握基本理論知識(shí)，因?yàn)檫@些知識(shí)是與來(lái)訪者共同工作的基礎(chǔ)。

認(rèn)知行為療法由兩種解釋和治療心理障礙的不同理論整合而成：行為療法和認(rèn)知療法。行為療法(最嚴(yán)格的)只關(guān)注可觀察、可測(cè)量的行為，而忽視所有的心理活動(dòng)。它把心理—大腦看做是一個(gè)不容易理解的“黑匣子”，因此在嘗試進(jìn)行行為改變時(shí)，把注意力集中于心理—大腦是不恰當(dāng)?shù)摹Ｋ鼜?qiáng)調(diào)的是環(huán)境與行為之間的交互作用。認(rèn)知療法強(qiáng)調(diào)的是心理的作用，尤其是認(rèn)知因素對(duì)感情和行為的決定作用。

行為療法

約翰華生(John B. Watson)被譽(yù)為“行為主義之父”，他把所有的行為和行為改變都看做是一種基于經(jīng)典條件反射學(xué)習(xí)的結(jié)果。他認(rèn)為，即使是非常復(fù)雜的行為，也可以分解成一個(gè)個(gè)小的行為成分，這些成分都可以通過(guò)簡(jiǎn)單的學(xué)習(xí)過(guò)程獲得。經(jīng)典條件反射有四個(gè)基本要素：(1)無(wú)條件刺激；(2)無(wú)條件反射；(3)條件刺激；(4)條件反射。“無(wú)條件刺激”是任何一種可以引起特定反射性反應(yīng)的刺激。食物就是一種無(wú)條件刺激—它可以引起唾液分泌，一種無(wú)條件反射。“條件刺激”是一種先于無(wú)條件刺激配對(duì)出現(xiàn)的中性刺激。例如，如果給一個(gè)嬰兒呈現(xiàn)一盞綠燈，他不會(huì)產(chǎn)生特定的反應(yīng)(除了看著燈以外)；但是，如果反復(fù)給嬰兒呈現(xiàn)綠燈之后立刻讓母親給孩子喂奶，那么他在只看到綠燈的時(shí)候也會(huì)出現(xiàn)唾液分泌的現(xiàn)象。唾液分泌在這種情況下就變成了條件反射—伴隨著反復(fù)的配對(duì)呈現(xiàn)，條件刺激(綠燈)現(xiàn)在也可以引起與無(wú)條件刺激(食物)一樣的反應(yīng)(分泌唾液)。華生相信所有學(xué)習(xí)的發(fā)生(還有所有的行為改變)都是通過(guò)這種簡(jiǎn)單的刺激—反應(yīng)配對(duì)而形成的。

下面的例子清晰地展現(xiàn)出了經(jīng)典條件反射是如何對(duì)認(rèn)知行為療法治療師所感興趣的問(wèn)題行為起作用的。華生和他的同事羅莎莉蕾娜(Rosalie Rayner)曾經(jīng)做過(guò)一個(gè)非常著名的實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)的對(duì)象是一個(gè)小男孩阿爾伯特。阿爾伯特從來(lái)沒有見過(guò)小白鼠，所以當(dāng)他看到小白鼠的時(shí)候也沒有什么反應(yīng)。換句話說(shuō)，小白鼠對(duì)阿爾伯特來(lái)說(shuō)是一個(gè)“中性刺激”。華生和蕾娜給阿爾伯特看小白鼠，同時(shí)伴隨著刺耳的噪音(無(wú)條件刺激)。這個(gè)噪音會(huì)引起阿爾伯特的驚嚇和恐懼反應(yīng)(無(wú)條件反射)。當(dāng)小白鼠和噪音經(jīng)過(guò)幾次配對(duì)呈現(xiàn)之后，阿爾伯特在小白鼠單獨(dú)出現(xiàn)時(shí)(條件刺激)也表現(xiàn)出了恐懼反應(yīng)(條件反射)。阿爾伯特“學(xué)會(huì)了”對(duì)小白鼠恐懼。事實(shí)上，阿爾伯特開始害怕很多白色、有皮毛的物體，包括兔子和圣誕老人面具。在行為層面，阿爾伯特的恐懼“泛化”到了其他的白色、有皮毛的物體上。在另一個(gè)研究中，一個(gè)被稱為小皮特的案例(Jones，1924)證明了恐懼也可以“不被習(xí)得”。一個(gè)叫皮特的小男孩非常害怕兔子(他所恐懼的原型不清楚)，在連續(xù)很多天內(nèi)，他每天都要在一個(gè)裝有兔子的籠子面前吃午飯。皮特對(duì)兔子的恐懼逐漸消失了，實(shí)驗(yàn)者假設(shè)這是因?yàn)槠ぬ卦谕米雍陀淇斓爻晕绮瓦@兩件事情之間建立了新的聯(lián)結(jié)，而兔子和恐懼之間的聯(lián)結(jié)就不復(fù)存在了。這些關(guān)于習(xí)得和非習(xí)得的早期實(shí)驗(yàn)研究，對(duì)我們理解人們是如何獲得恐懼以及如何去幫助人們消除恐懼，有著十分重要的作用。

斯金納(B. F. Skinner)是行為主義的另一個(gè)關(guān)鍵人物。斯金納關(guān)于條件化的理論要比華生的更成熟；他關(guān)注的焦點(diǎn)是操作性條件反射而不是經(jīng)典條件反射。操作性條件反射認(rèn)為，刺激并不直接引起反應(yīng)。而是認(rèn)為，當(dāng)有機(jī)體與環(huán)境發(fā)生交互作用時(shí)，他們會(huì)產(chǎn)生各種類型的反應(yīng)(我們稱之為“操作”)；當(dāng)有機(jī)體因?yàn)槟撤N反應(yīng)而受到獎(jiǎng)賞時(shí)，這種反應(yīng)就可能會(huì)再次出現(xiàn)；從行為層面來(lái)講，這叫做“強(qiáng)化”。我們來(lái)看一個(gè)操作性條件反射是如何對(duì)治療師眼中的問(wèn)題起作用的例子。假設(shè)一個(gè)孩子在上學(xué)前哭鬧，然后他的母親就準(zhǔn)許他待在家里而不用上學(xué)。他非常享受待在家里的24小時(shí)，可以和媽媽單獨(dú)待在一起(平時(shí)他要和兄弟姐妹們一起分享媽媽的愛和時(shí)間)、看電視、玩電動(dòng)游戲。于是這個(gè)孩子每天早上都可能會(huì)哭鬧，因?yàn)樗呀?jīng)知道他的這種行為可以得到他想要的結(jié)果。如果孩子的媽媽稍后在看育兒雜志時(shí)發(fā)現(xiàn)，她應(yīng)該堅(jiān)持讓孩子去上學(xué)而不理會(huì)孩子的哭鬧，那么孩子的哭鬧行為就會(huì)消失，因?yàn)楹⒆訒?huì)明白他的哭鬧行為并不能獲得他想要的結(jié)果。換句話說(shuō)，他將不會(huì)習(xí)得哭鬧和被允許待在家里不上學(xué)之間的聯(lián)結(jié)。

單純的行為療法也可以幫助認(rèn)知行為治療師解決一些問(wèn)題。但是，簡(jiǎn)單的刺激—反應(yīng)聯(lián)結(jié)并不能解釋所有的習(xí)得行為。隨著復(fù)雜行為的增加，我們需要對(duì)行為做出更加復(fù)雜的解釋。了解人們的想法和感受對(duì)理解他們的行為也非常重要。

認(rèn)知療法

與堅(jiān)定行為主義者對(duì)心理的“黑匣子”觀點(diǎn)相比，認(rèn)知療法與嚴(yán)格意義上的行為療法之間存在著很大的差異。認(rèn)知模型主要對(duì)心理活動(dòng)感興趣。具體來(lái)講，想法是很重要的，因?yàn)樗鼈兪谴碳ず头磻?yīng)之間的中介變量。

認(rèn)知模型，以及相應(yīng)的治療方法，最直接的聯(lián)系人當(dāng)屬亞倫貝克(Aaron T. Beck)。貝克早在20世紀(jì)60年代的時(shí)候就開始發(fā)展認(rèn)知療法，他當(dāng)時(shí)用這種方法治療抑郁癥，不過(guò)認(rèn)知療法已經(jīng)逐漸被應(yīng)用于幾乎所有精神障礙的治療中，也被應(yīng)用于一般“日常生活問(wèn)題”的解決中。認(rèn)知療法的基礎(chǔ)是認(rèn)知模型，該模型認(rèn)為歪曲的或失調(diào)的思維是所有心理障礙的基礎(chǔ)。此外，失調(diào)的思維也對(duì)我們的情緒和行為有重要的影響。認(rèn)知模型的關(guān)鍵概念，可以追溯至古希臘的著作，那就是：不是事件本身影響了我們的行為，而是我們對(duì)事件的看法影響了我們的行為。

我們用一個(gè)例子來(lái)解釋這一關(guān)鍵概念。假設(shè)有這樣一種情景：簡(jiǎn)與朋友約定在晚上7:00碰面去看電影；現(xiàn)在已經(jīng)7:30了，而簡(jiǎn)的朋友還沒有出現(xiàn)，電影馬上就要開始了。那么，簡(jiǎn)對(duì)這件事的反應(yīng)是什么呢？簡(jiǎn)是一個(gè)杞人憂天的人，所以她立刻認(rèn)定她的朋友是在來(lái)電影院的路上出了車禍。這個(gè)想法令簡(jiǎn)感到極度的擔(dān)憂和焦慮。簡(jiǎn)嘗試打朋友的手機(jī)，但是一直沒有人接聽。她的腦海中呈現(xiàn)出朋友困在高速公路上一輛毀壞的車中的生動(dòng)畫面。簡(jiǎn)一直不停地打電話，想著朋友被困在車?yán)铮且庾R(shí)清醒，她應(yīng)該可以接電話，然后簡(jiǎn)能夠向她提供幫助。所以簡(jiǎn)一直站在電影院外面，一遍一遍地打電話給她的朋友，對(duì)朋友的命運(yùn)以及自己不能去幫助她而感到越發(fā)的恐慌。

別人則可能有不同的反應(yīng)。約翰可能認(rèn)為他的朋友不樂意和他一起玩，而決定去見其他的人了；這個(gè)想法可能使約翰感到很沮喪，然后回家好好地哭一通(或者喝個(gè)爛醉)。蘇珊可能認(rèn)為她的朋友只是忘記來(lái)見她了，因?yàn)樗郧熬徒?jīng)常這樣；這個(gè)想法可能會(huì)使蘇珊感到惱火，然后就決定自己去劇場(chǎng)。杰夫可能會(huì)認(rèn)為或許是他自己把時(shí)間或約會(huì)搞錯(cuò)了；這個(gè)想法會(huì)使他覺得自己很粗心，然后他可能會(huì)直接去回家路上的一家書店買他幾周前已經(jīng)預(yù)訂好的一本書。一個(gè)簡(jiǎn)單的情景可以引發(fā)出各種各樣的情緒和行為反應(yīng)，所有的反應(yīng)都基于事件當(dāng)事人如何知覺當(dāng)時(shí)的情景。這就是認(rèn)知模型的關(guān)鍵所在。

如前所述的認(rèn)知模型，是由蒂姆貝克(Tim Beck)提出的(見圖1.1所示的流程圖)，它始于一些主要的核心信念。這些信念是關(guān)于自己的、他人的，以及我們基于成長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)在童年期建立起來(lái)的關(guān)于世界的看法。對(duì)于核心信念，“要明白它們是很基礎(chǔ)的、隱藏很深的，它們被人們看做是的真理，就像事情‘本該如此’一樣”(J. S. Beck，1995)。我們回到簡(jiǎn)的例子上來(lái)解釋這些信念。簡(jiǎn)很有可能抱有這樣一種核心信念，即“我是一個(gè)不幸的人”。在這個(gè)核心信念和她的自動(dòng)化思維(我的朋友出車禍了)之間，簡(jiǎn)可能還有一系列的中間信念，包括“厄運(yùn)會(huì)發(fā)生在我身邊的人身上”和“世界充滿了危險(xiǎn)”。