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第十五章 抗生素的冬天

佩吉•莉莉絲(Peggy Lillis)是紐約市一位土生土長(zhǎng)的布魯克林區(qū)人。56歲的她曾經(jīng)做過(guò)許多工作，有時(shí)甚至身兼兩職，養(yǎng)大了兩個(gè)兒子。在過(guò)去幾年里，她是一名幼兒園教師，在學(xué)生和家長(zhǎng)中口碑特別好。2010年3月底，佩吉做了一次小規(guī)模的牙部手術(shù)。然而，到了4月中旬，她竟去世了。

去看牙醫(yī)的時(shí)候，佩吉領(lǐng)到了療程為一周的克林霉素(clindamycin)，這是用來(lái)防止口腔感染的常用抗生素。到了周末，她就開始腹瀉。由于每天在工作中許多小孩子打交道，佩吉以為她被傳染上了的是“腸胃型感冒”，因此在家里休養(yǎng)。但是腹瀉持續(xù)了四天都不見好轉(zhuǎn)，她的家人讓她多喝水。到了周末，她聯(lián)系了醫(yī)生。醫(yī)生給她安排了下周二去看腸胃方面的專家。但是到了下周二，佩吉已經(jīng)非常虛弱，以至無(wú)法下床，她的家人叫了救護(hù)車。當(dāng)護(hù)理人員抵達(dá)她家的時(shí)候，她已經(jīng)陷入了重度昏迷。

在醫(yī)院里，通過(guò)結(jié)腸鏡檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了佩吉患有嚴(yán)重的感染，罪魁禍?zhǔn)资且环N厭氧生長(zhǎng)的細(xì)菌，叫做艱難梭狀芽孢桿菌(Clostridium difficile, 通常簡(jiǎn)寫為C. diff)。這種細(xì)菌在健康人的結(jié)腸里也有分布，但是濃度非常之低。通常情況下，它們都忙活自己的事，并不打擾我們。但是如果腸道里的微生物比例失調(diào)，比如因?yàn)榭股氐氖褂枚鴮?dǎo)致其它與之競(jìng)爭(zhēng)的細(xì)菌數(shù)目銳減的時(shí)候，艱難梭狀芽孢桿菌就會(huì)泛濫，并引起嚴(yán)重的后果。在一個(gè)失衡的結(jié)腸里，艱難梭狀芽孢桿菌如野火一般蔓延，它可以每12分鐘就繁殖一代，幾個(gè)小時(shí)之內(nèi)就占領(lǐng)腸道。艱難梭狀芽孢桿菌可以分泌出兩三種毒素，誘騙結(jié)腸內(nèi)壁的上皮細(xì)胞為它服務(wù)。這幫助了這些細(xì)菌的生存，卻嚴(yán)重傷害了人類細(xì)胞。當(dāng)這些毒素噴涌而出的時(shí)候，結(jié)腸就被打成了篩子。

沒(méi)人知道佩吉是從哪里染上艱難梭狀芽孢桿菌的。也許她身上本來(lái)就有，也許是從身邊的人那里傳染來(lái)的。許多醫(yī)院的病人從其他病人身上或者從醫(yī)護(hù)工作者的手上染上了這些細(xì)菌，但是佩吉之前并沒(méi)有住院。如果你的結(jié)腸是健康的話，艱難梭狀芽孢桿菌會(huì)被腸道內(nèi)的正常菌群抑制住。

然而，佩吉攝入的抗生素抹去了她體內(nèi)的正常菌群，艱難梭狀芽孢桿菌因而迅速繁殖，這大大傷害了她的結(jié)腸壁。于是，人體排泄物從腸壁的破損處泄漏到了本來(lái)無(wú)菌的區(qū)域，她受到了感染，進(jìn)而引發(fā)了高燒。諷刺的是，為了清除這些感染，醫(yī)生對(duì)她使用了更多的抗生素。當(dāng)這些治療都不見效的時(shí)候，她的醫(yī)生，絕望之下，將她帶進(jìn)了手術(shù)室，進(jìn)行了結(jié)腸切除手術(shù)。盡管人們作出了種種努力，佩吉還是在醫(yī)院里去世了——兩周之前她剛剛做了牙部手術(shù)，一周之前她剛剛患病。一個(gè)如此積極健康、充滿活力的女性怎么可能凋謝得如此之快？

50多年前，人們就知道了抗生素使用會(huì)引起腹瀉。直到20世紀(jì)70年代后期，人們才意識(shí)到艱難梭狀芽孢桿菌是主要致病原，而且大多數(shù)案例發(fā)生在已經(jīng)住院的人們身上。這是有道理的，因?yàn)檫@些患者接觸到抗生素的比例更高。此外，艱難梭狀芽孢桿菌形成的孢子會(huì)散布到空氣里。因此，在患者集中的醫(yī)院里，到處都可能感染上艱難梭狀芽孢桿菌。檢測(cè)表明，醫(yī)院里往往都有一種主要的艱難梭狀芽孢桿菌，但也有時(shí)候有好幾種菌株。不過(guò)，大多數(shù)艱難梭狀芽孢桿菌都對(duì)抗生素敏感，一次抗生素使用足以抑制它們引起的感染。

但是，一個(gè)療程的抗生素只能控制不到三分之一的細(xì)菌，緩過(guò)氣的細(xì)菌會(huì)卷土重來(lái)。即使再次使用抗生素治療，它們?nèi)匀粫?huì)東山再起。這種拉鋸戰(zhàn)可以反復(fù)發(fā)生30多次，非常消耗精力，患者在日復(fù)一日的折磨中憔悴死去。幸運(yùn)的是，人們現(xiàn)在找到了新的辦法來(lái)解決復(fù)發(fā)的問(wèn)題，稍后我會(huì)談到。

為什么復(fù)發(fā)如此常見？這很好理解——只要被抗生素摧毀的腸道生態(tài)系統(tǒng)沒(méi)有恢復(fù)正常，在滿地瘡痍之中，這些梭狀芽孢桿菌會(huì)迅速繁殖，輕易地糾集起來(lái)。而好的治療手段——即更多的抗生素——只會(huì)使局面雪上加霜。人們應(yīng)當(dāng)慶幸的是在另外2/3的患者身上沒(méi)有看到疾病的復(fù)發(fā)。

在整個(gè)90年代，醫(yī)院里采取了更好的感染控制措施，比如醫(yī)護(hù)工作人員勤洗手、勤拖地板、隔離重度腹瀉患者，梭狀芽孢桿菌的感染率大大降低。但是，問(wèn)題并沒(méi)有徹底解決。

在過(guò)去的十多年里，和從前住院的病人相比，現(xiàn)在的病人病情越來(lái)越嚴(yán)重了?；瘜W(xué)藥物固然有效，但是它們也帶來(lái)了許多副作用。患者可以接受更加復(fù)雜的外科手術(shù)而不至于喪命，但是恢復(fù)的過(guò)程越來(lái)越長(zhǎng)。移植手術(shù)挽救了許多人的生命，但是因?yàn)樾枰掷m(xù)使用免疫抑制類藥物，病人的免疫力降低，他們反而更容易被其它細(xì)菌或病毒感染。結(jié)果，越來(lái)越多的病人攝入了越來(lái)越多不同類型的藥物，包括抑制胃酸及腸道蠕動(dòng)的藥物，當(dāng)然，還有各式各樣的抗生素，各種各樣的使用方式——或單獨(dú)使用，或配伍使用，或同時(shí)服用，或先后服用。

最近，一項(xiàng)研究調(diào)查了200多萬(wàn)住院的成年病人的抗生素使用狀況。研究人員發(fā)現(xiàn)，這些病人使用最常見的50種抗菌藥物的頻率竟達(dá)到了77.6%。換句話說(shuō)，平均而言，在住院的每10天里，病人近8天都在使用這些抗菌藥物。這個(gè)數(shù)字包括了進(jìn)行常規(guī)檢查的人，比如定期體檢與輸血——我們常常不會(huì)想到抗生素在這里也能派上用場(chǎng)。如此大規(guī)模的抗生素使用必然對(duì)我們的微生物群系產(chǎn)生某種影響，我們確實(shí)也發(fā)現(xiàn)了這一點(diǎn)。

大約十年前，艱難梭狀芽孢桿菌的毒性變得愈發(fā)嚴(yán)重，更多的人因此而喪生——這到底是怎么回事？分析表明，這些菌株發(fā)生了變異——毒素蛋白基因上游一段DNA不見了，這些細(xì)菌因此可以分泌出更多的毒素蛋白，破壞力也更強(qiáng)。

更加令我震驚的是，雖然這些菌株缺失的是不同的DN段，但是它們都能分泌出更多的毒素。在生物學(xué)家看來(lái)，這意味著：艱難梭狀芽孢桿菌經(jīng)受著非常強(qiáng)的選擇壓力，而且高毒性菌株比普通菌株更適應(yīng)新環(huán)境。由于這幾株細(xì)菌幾乎同一時(shí)間段出現(xiàn)，我們將懷疑的目光轉(zhuǎn)向了某種共同的環(huán)境因素。這些高毒性菌株分布在歐洲和北美，這暗示著發(fā)達(dá)國(guó)家里的醫(yī)院環(huán)境可能是一個(gè)致病因素。醫(yī)院確實(shí)是危險(xiǎn)的地方。

我們沒(méi)有預(yù)料到的是艱難梭狀芽孢桿菌在人群中間傳播的速度。許多沒(méi)有住院的人，比如佩吉•莉莉絲，也得了這種病，并因此死去。艱難梭狀芽孢桿菌如同脫韁的野馬，逃出了醫(yī)院的束縛，逃逸到了人群里。這些菌株，作為攜帶者體內(nèi)的“乘客”，隨著國(guó)際航班飛躍大洋，在新的疆域里落地生根——才不在乎什么國(guó)境、護(hù)照、簽證。在美國(guó)，每年因感染艱難梭狀芽孢桿菌而住院的人不低于25萬(wàn)，其中1.4萬(wàn)人因此死亡。

同樣的事情也發(fā)生在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌身上。這種耐受抗生素的金黃色葡萄球菌造成了許多人死亡，包括我在前面提到過(guò)的兩位橄欖球選手的故事。20年前，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌幾乎只在醫(yī)院里才能發(fā)現(xiàn)，比如那位職業(yè)橄欖球選手正是因?yàn)橄ドw手術(shù)而感染上了它們。但是現(xiàn)在，即使是沒(méi)有去醫(yī)院的人，比如那位年輕的高中橄欖球選手，也受到了感染。更多致病性的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌正在出現(xiàn)。這兩種危機(jī)——艱難梭狀芽孢桿菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌——表現(xiàn)出類似的特征，而且?guī)缀踉谕粫r(shí)間段出現(xiàn)，這暗示著我們?nèi)祟惖奈⑸锷鷳B(tài)環(huán)境在發(fā)生著巨變。

這些故事令人不寒而栗。然而更加不幸的是，它們只是昭示著更大危機(jī)的到來(lái)。這些病原體從它們“天然”的保護(hù)區(qū)——醫(yī)院里，傳播到了更多的人群之中，甚至漂洋過(guò)海，蔓延至全球。這是對(duì)人類健康的重大威脅，我們必須馬上采取行動(dòng)，阻止它們的傳播。