黃金時刻：兒科高級生命支持（第3版）
內(nèi)容簡介
本書原著由約翰 霍普金斯醫(yī)院等國際知名大型醫(yī)院的51位專家聯(lián)合編寫，本版歷經(jīng)近20年的修訂，由首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院等單位的38位專家精心翻譯而成。全書分為33章，以條目的形式簡明闡述了兒科急癥初始評估、氣道管理、呼吸衰竭、急性哮喘、心肺復蘇、休克、心血管急癥、電解質(zhì)和代謝紊亂、急性腎衰竭、骨折等各種內(nèi)外科急癥的臨床表現(xiàn)、診斷、急救方法、預防，并特殊介紹了新生兒急癥、危重癥和創(chuàng)傷患兒的轉(zhuǎn)運。本書條目清晰，圖文并茂，令讀者一目了然，有助于將書本所學與進展應(yīng)用于臨床救治，是各級兒科醫(yī)師、全科醫(yī)師、急診科醫(yī)師的理想?yún)⒖紩?/p>
編輯推薦
原著由約翰 霍普金斯醫(yī)院等國際知名大型醫(yī)院的51位專家聯(lián)合編寫。
本版歷經(jīng)近20年的修訂。
由首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院等單位的38位專家精心翻譯而成。
全書分為33章，以條目的形式簡明闡述了兒科急癥初始評估、氣道管理、呼吸衰竭、急性哮喘、心肺復蘇、休克、心血管急癥、電解質(zhì)和代謝紊亂、急性腎衰竭、骨折等各種內(nèi)外科急癥的臨床表現(xiàn)、診斷、急救方法、預防，并特殊介紹了新生兒急癥、危重癥和創(chuàng)傷患兒的轉(zhuǎn)運。
本書條目清晰，圖文并茂，令讀者一目了然，有助于將書本所學與進展應(yīng)用于臨
床救治，是各級兒科醫(yī)師、全科醫(yī)師、急診科醫(yī)師的理想?yún)⒖紩?/p>
目錄
目錄
第1章初始評估1
一、概述1
二、初次病情評估1
三、二次病情評估5
第2章氣道管理8
一、氣道管理的目標8
二、兒童氣道的解剖特點8
三、氣道損傷10
四、評估和病史11
五、通氣設(shè)備13
六、氧療設(shè)備16
七、人工通氣設(shè)備17
八、氣囊和面罩通氣21
九、氣管插管21
十、插管用藥24
十一、插管設(shè)備34
十二、氣管插管術(shù)39
十三、氣管插管并發(fā)癥44
十四、環(huán)甲膜切開術(shù)44
十五、喉罩氣道47
十六、光導絲49
第3章呼吸衰竭51
一、概述51
二、上氣道梗阻55
三、喉氣管支氣管炎58
四、新生兒慢性肺部疾病64
五、支氣管炎66
六、急性呼吸窘迫綜合征67
七、機械通氣69
八、氣管切開術(shù)并發(fā)癥71
九、輸血相關(guān)急性肺損傷71
第4章急性哮喘73
一、定義73
二、病因73
三、病理生理學73
四、流行病學74
五、損傷和風險因素74
六、就診于急診科患者的表現(xiàn)75
七、治療76
八、致死性哮喘82
九、急診科處理流程83
十、長期治療83
第5章心肺復蘇84
一、回顧84
二、評估和初期處理84
三、組織86
四、基礎(chǔ)CPR中的氣道管理86
五、高級CPR中的氣道管理91
六、循環(huán)92
七、評估心臟節(jié)律96
八、藥物和液體107
九、血管通路112
第6章休克119
一、回顧119
二、病理生理121
三、總的原則121
四、低血容量性休克123
五、低血容量性休克的處理124
六、失血性休克的處理128
七、分布性休克132
八、膿毒性休克134
九、內(nèi)分泌源性休克136
十、心源性休克136
十一、梗阻性休克136
第7章心血管急癥140
一、概述140
二、心臟疾病的癥狀、體征141
三、心律失常142
四、高血壓急癥148
五、充血性心力衰竭151
六、心輸出梗阻的處理155
第8章電解質(zhì)和代謝紊亂158
一、正常鹽和水的平衡158
二、鈉代謝紊亂158
三、血鉀異常167
四、鈣異常171
五、先天性代謝異常173
第9章急性腎衰竭175
一、概述175
二、定義175
三、腎衰竭種類175
四、基于尿量的分類177
五、臨床表現(xiàn)178
六、診斷研究181
七、預防183
八、治療184
第10章內(nèi)分泌急癥：糖尿病酮癥酸中毒、低血糖和甲狀腺危象187
一、概述187
二、糖尿病酮癥酸中毒187
三、低血糖193
四、甲狀腺危象196
五、腎上腺危象197
第11章消化系統(tǒng)急癥198
一、急性腹痛198
二、嘔吐204
三、上消化道出血205
四、下消化道出血212
五、急性胰腺炎215
六、消化道異物218
第12章肝衰竭220
一、定義220
二、并發(fā)癥220
三、兒童急性肝衰竭的評估及治療223
四、治療224
第13章血液病急癥229
一、概述229
二、鐮狀細胞病229
三、免疫性(特發(fā)性)血小板減少性紫癜237
四、出血患兒239
第14章腫瘤急癥244
一、普通腫瘤急癥244
二、縱隔腫瘤244
三、上腔靜脈綜合征245
四、脊髓壓迫246
五、白細胞增多癥247
六、腫瘤溶解綜合征249
七、發(fā)熱伴中性粒細胞減少251
八、高鈣血癥253
九、出血性膀胱炎254
十、維A酸綜合征255
十一、盲腸炎255
十二、肝竇阻塞綜合征256
十三、急性移植物排斥反應(yīng)257
第15章顱腦和脊髓損傷258
一、概述258
二、損傷類型258
三、病理生理學259
四、評價：氣道、呼吸、循環(huán)(ABCS)和殘疾的初步調(diào)查263
五、評價：二次調(diào)查265
六、影像診斷的研究268
七、頭部損傷的臨床和影像學的標準定義270
八、脊髓損傷273
九、急性期治療與處理274
十、復蘇后的進一步治療280
十一、顱內(nèi)壓監(jiān)測281
第16章非創(chuàng)傷性昏睡和昏迷284
一、概述284
二、病理生理284
三、治療285
四、腦室分流管梗阻290
第17章藥物中毒294
一、概述294
二、中毒的診斷294
三、復蘇和后續(xù)治療300
四、特殊毒物301
五、抗膽堿酯類藥物322
六、水楊酸類藥物323
七、鐵326
八、醇類：乙醇、甲醇、丙醇和乙二醇328
九、有機磷酸酯和氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒330
十、三環(huán)抗抑郁藥331
十一、阿片類333
十二、碳氫類化合物334
十三、腐蝕劑335
十四、可卡因335
第18章癲持續(xù)狀態(tài)338
一、概述338
二、病理生理學339
三、治療339
四、診斷及檢查345
第19章腦膜炎和膿毒癥349
一、概述349
二、定義349
三、初步評估和復蘇350
四、腰穿流程353
五、腰穿的禁忌證或相對禁忌證358
六、腦膜炎和膿毒癥的原因358
七、抗生素治療364
八、相關(guān)的治療364
九、抗生素預防365
十、并發(fā)癥365
第20章鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療367
一、概述367
二、疼痛評估367
三、阿片類鎮(zhèn)痛藥368
四、阿片類拮抗藥372
五、由患者自行控制的鎮(zhèn)痛療法373
六、局部麻醉藥375
七、鎮(zhèn)靜380
八、鎮(zhèn)靜的一般原則383
九、病人監(jiān)護384
十、用于操作過程中的鎮(zhèn)靜藥物385
十一、術(shù)后記錄388
第21章胸部創(chuàng)傷390
一、概述390
二、流行病學390
三、病理生理學391
四、初步評估和復蘇391
五、危及生命的胸部損傷393
六、潛在的危及生命的胸部損傷402
七、不危及生命的胸部損傷408
八、復蘇開胸術(shù)409
第22章腹部創(chuàng)傷410
一、概述410
二、鈍傷410
三、腹部開放性損傷414
第23章常見外科急診疾病417
一、概述417
二、腹部417
三、胸部423
第24章創(chuàng)傷骨科428
一、概述428
二、小兒骨骼解剖特點428
三、診斷430
四、疼痛治療431
五、骨筋膜室綜合征433
六、開放性骨折435
七、斷肢和再植術(shù)436
八、脊柱和脊髓損傷436
九、股骨骨折439
十、脛骨骨折440
十一、踝關(guān)節(jié)骨折442
十二、鎖骨骨折443
十三、肘關(guān)節(jié)443
十四、前臂和手腕骨折446
第25章眼部急診和外傷447
一、概述447
二、現(xiàn)場處理447
三、病史447
四、視力448
五、眼球運動系統(tǒng)448
六、一般檢查449
七、角膜擦傷449
八、角膜異物449
九、眼瞼受傷450
十、眼眶外傷450
十一、化學性傷害451
十二、眼球穿通傷451
十三、眼眶蜂窩織炎451
十四、青光眼452
第26章軟組織損傷454
一、定義454
二、優(yōu)先處理方案454
三、特殊類型的損傷456
四、需要外科會診的特殊情況464
第27章人和動物咬傷和蜇傷466
一、概述466
二、人類咬傷466
三、非人類哺乳類動物咬傷468
四、昆蟲蜇傷470
五、蜱叮咬471
六、蛇咬傷473
七、蜘蛛咬傷475
八、蝎子蜇傷477
九、海洋生物蜇刺傷478
十、預防480
第28章低體溫和體溫過高481
一、體溫調(diào)節(jié)481
二、低體溫概述482
三、凍結(jié)性冷傷487
四、凍瘡487
五、戰(zhàn)壕足(浸漬足)490
六、過高熱491
第29章恐怖襲擊與大規(guī)模傷亡事件497
一、概述497
二、防災(zāi)準備與管理497
三、非常規(guī)武器499
四、核污染499
五、生物恐怖主義502
六、化學毒劑508
七、大規(guī)模傷亡512
八、總結(jié)514
第30章燒傷515
一、概述515
二、美國北部的流行病學515
三、病理生理學516
四、燒傷深度和程度518
五、初步評估和傷員分類521
六、繼發(fā)情況調(diào)查528
七、燙傷創(chuàng)面治療原則529
八、表淺燒傷創(chuàng)面治療530
九、嚴重燒傷創(chuàng)面治療530
十、典型的創(chuàng)面抗感染護理531
十一、營養(yǎng)支持531
十二、燒傷感染和敗血癥533
十三、疼痛控制534
十四、燒傷創(chuàng)面切削痂和植皮術(shù)535
十五、按燒傷皮膚移植面積進行治療536
十六、吸入性損傷537
十七、電燒傷539
十八、化學燒傷541
十九、特定的化學品燒傷治療541
第31章兒童虐待542
一、背景542
二、嬰兒搖晃綜合征545
三、花紋樣或可疑皮膚損傷546
四、體格檢查547
五、實驗室研究548
六、骨骼損傷549
七、顱骨骨折551
八、胸腹部鈍傷551
九、窒息552
十、性虐待553
十一、性孟喬森綜合征555
第32章新生兒急癥557
一、概述557
二、新生兒復蘇557
三、復蘇技術(shù)560
四、進一步檢測569
五、新生兒呼吸窘迫571
六、新生兒感染573
七、先天性心臟病576
八、胃腸道急癥579
九、驚厥583
十、昏迷585
十一、高膽紅素血癥586
十二、紅細胞增多G高黏滯血癥綜合征587
十三、新生兒轉(zhuǎn)運591
第33章危重癥和創(chuàng)傷患兒的轉(zhuǎn)運593
一、概述593
二、公共教育和預防593
三、兒童急救醫(yī)療服務(wù)594
四、初級轉(zhuǎn)運595
五、二次轉(zhuǎn)運598
六、轉(zhuǎn)運團隊598
七、關(guān)注航空轉(zhuǎn)運602
八、法律事項605
九、指南607
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第1章 初始評估
一、概述
1.正確處理危重癥或重傷患兒需要系統(tǒng)且熟練地掌握相關(guān)方法，應(yīng)用這些方法要如同“條件反射”般自然(圖1-1)。
2.即使尚未獲得完整病史和查體信息，臨床醫(yī)師也必須能夠確定治療的先后順序以穩(wěn)定患者病情。
3.待患兒成功復蘇且病情穩(wěn)定后方有可能進行對因治療。
4.要說明的是，復蘇團隊充分了解患兒的解剖、生理及病理生理特點是成功復蘇的必備條件。
二、初次病情評估
(一)定義
是指對患兒病情首次評估，以明確有無生命威脅事件，并確定復蘇和進一步生命支持治療的流程。
(二)步驟
旨在按所列順序進行下列評估。
1.氣道。
2.呼吸(通氣)。
3.循環(huán)(控制出血)。
4.神經(jīng)功能障礙(神經(jīng)系統(tǒng)檢查)。
5.暴露情況(體溫)。
通過詢問下述問題可在10s內(nèi)快速評估患兒是否存在交流障礙。
叫什么名字？
發(fā)生了什么事？
正確回答這些問題說明患兒氣道通暢，胸廓彈性良好能滿足呼吸所需，以及大腦皮質(zhì)功能完整可正確應(yīng)答。因此，以上兩個問題有助于快速初步評估。
圖1-1 兒科患者初步評估步驟
(三)氣道
以下為氣道管理目標。
1.識別并減輕氣道梗阻。
2.防止胃內(nèi)容物誤吸。
3.提高氣體交換充分性。
(四)呼吸
1.氣道建立后，須觀察患兒呼吸情況 中樞性病兇導致的呼吸節(jié)律異常(如呼吸暫停)或造成胸廓彈性不足的疾病(如張力性氣胸)均可致氣體交換不足。相關(guān)病因需及時治療。
2.按下述步驟評估呼吸情況
(1)體格檢查：①吸氣時胸廓上升；②呼吸音；③皮膚顏色(甲床是否紅潤)。
(2)脈搏血氧儀特點：①無創(chuàng)和持續(xù)監(jiān)測；②氣道梗阻的后續(xù)監(jiān)測；③需要血流灌注；④一氧化碳中毒可導致測量值不(偏高)；⑤運動可致測量偏差。
(3)二氧化碳圖(插管患者)：①監(jiān)測氣道通暢和氣管插管位置的方法；②可用于評價每次呼吸過程中的呼吸情況、循環(huán)情況及二氧化碳生成情況；③評估心搏驟停后自主循環(huán)恢復的方法。
(4)動脈血氣。
3.改善通氣功能的方法
(1)口對口，口對鼻呼吸。
(2)面罩通氣。
(3)氣管插管。
(4)環(huán)甲膜切開術(shù)(環(huán)甲膜穿刺針或手術(shù))。
(五)循環(huán)
1.中央動脈和外周動脈搏動的力度、速率和節(jié)律可用于評估循環(huán)狀態(tài) 循環(huán)血量是否充足直接影響毛細血管冉充盈時間和血壓。但需注意的是，血壓用于判斷兒童循環(huán)血量是否充足極其不敏感。循環(huán)不良亦可存在于血壓正帝患兒。兒童血流動力學正常值見表1-1。
表1-1 嬰兒和兒童生命體征參考值
4 黃金時刻
血壓波動大致范圍——平均血壓±平均血壓×20%(95%置信區(qū)間)。女性血壓比此值約低5%
2.初次病情評估期間的循環(huán)支持要點
(1)控制活動性出血(見第6章)：①估算失血量(表6-6)；②估算血容量(表6-7)；③補充丟失血量。
(2)靜脈補液，補晶體液/血液。
(3)胸外按壓(見第5章)。
(4)除顫。
(5)估算體重以計算用藥量和人液量。根據(jù)年齡估算體重方法詳見表1-2。
表1-2 根據(jù)年齡估算體重值
(六)神經(jīng)系統(tǒng)異常
1.初次檢查時應(yīng)快速完成神經(jīng)系統(tǒng)查體，包括評估瞳孔反射情況及意識水平，并注意局部體征。
2.神經(jīng)系統(tǒng)評估的詳細方法見第15和第16章。
(七)暴露情況
1.被動熱損失
(1)體格檢查需要除去患者衣物。
(2)兒童體表面積相對于體重比成年人更大，故其散熱較
快，當體內(nèi)平衡機制被疾病破壞時更是如此。
2.高熱和低體溫 將在第28章中進行討論。
三、二次病情評估
(一)定義
二次病情評估應(yīng)獲得詳盡的查體信息及下述內(nèi)容。
1.病史或受傷史。
2.既往史概要。
3.有意義的化驗或影像學檢查結(jié)果，可幫助做出診斷或發(fā)現(xiàn)問題。
(二)頭部查體
1.面部查體
(1)頜面部創(chuàng)傷的依據(jù)：①觸及骨性突起；②口、鼻、耳溢出血液或腦脊液。
(2)脫水表現(xiàn)：①眼窩或囟門凹陷；②口腔黏膜干燥。
(3)中毒或代謝異常：①口腔異味；②黏膜變色。
2.瞳孔檢查 檢查瞳孔大小、反射及眼底，條件允許時檢查視力(詳見第25章)。
3.仔細檢查有無頭皮裂傷或血腫 顱底骨折的特殊表現(xiàn)包括Battle征(耳后瘀斑)和浣熊眼(眼周瘀斑；見第15章)。
(三)頸部檢查
1.頸部觸診應(yīng)注意有無骨折及氣管是否居中。
2.應(yīng)假定頸椎受損直至可以排除。故應(yīng)避兔頸部彎曲、拉伸及轉(zhuǎn)動并佩戴頸托。
(四)胸部檢查
1.視診應(yīng)包括呼吸活動度(呼吸運動充分性及對稱性)，和(或)是否存在連枷胸。
2.仔細觸診，并聽診心肺。
3.胸外傷見第21章，哮喘見第4章，呼吸衰竭見第3章。
4.胸部受傷患者需完善X線胸片和心電圖檢查。
(五)腹部檢查
1.初步檢查包括觀察腹壁運動與呼吸的關(guān)系，淺觸診有無局部肌緊張或包塊，以及聽診腸鳴音。
2.觸診腹部兩側(cè)并觀察有無血腫。
3.常需要系統(tǒng)檢查以明確診斷。
4.必須了解育齡期婦女有無妊娠及妊娠相關(guān)問題。
5.第22章將討論腹部創(chuàng)傷。
(六)骨盆
1.觸診骨盆有無壓痛及結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，并檢查有無瘀斑。
2.檢查會陰部有無裂傷、血腫、活動性出血或分泌物(炎癥)。第31章將討論兒童虐待。
(七)直腸
如懷疑骨盆骨折、腸病或兒童虐待，則檢查直腸。
(八)四肢檢查
1.有無擦傷、挫傷、血腫或畸形。第26章將討論軟組織損傷。
2.四肢骨是否穩(wěn)定，有無神經(jīng)血管異常。
3.第24章將討論骨骼創(chuàng)傷。
(九)神經(jīng)系統(tǒng)檢查
1.深入檢查運動、感覺功能，腦神經(jīng)功能和意識水平。
2.檢查鼓膜和鼻子以了解有無顱底骨折。
3.眼底檢查。
4.隨后應(yīng)行昏迷評分，推薦使用改良Glasgow昏迷評分法(見第15章)。
5.出現(xiàn)下述表現(xiàn)時需注意可能存在脊髓損傷(如肌肉松弛、不伴有心動過速的低血壓、脊髓反射消失)。
6.評估患者疼痛水平并詢問既往疼痛史。制定鎮(zhèn)痛方案
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