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導讀 中國的兒童保健專業(yè)發(fā)展圍繞以兒童健康為中心，經(jīng)歷初級階段、發(fā)展階段和新時期兒童健康問題控制三個階段，涉及兒童疾病預防與預防接種、體格生長發(fā)育與評估、營養(yǎng)、疾病篩查、心理行為發(fā)育等領域。

一、命名的由來 中國兒童健康狀況顯著改善，如中國嬰兒死亡率由1949年的200‰降至2011年的13‰、提前7年完成WHO千年目標任務等等，在低國民經(jīng)濟總產值(GNP)國家中是一奇跡，也與中國兒童保健事業(yè)的發(fā)展密切有關。但1988年后兒童保健專業(yè)才正式被中國兒科界接納，中華醫(yī)學會兒科學分會由11個學組增加到12個。20世紀80年代后出版的有關兒童保健專業(yè)的書始稱“兒童保健學”。多年來除兒童保健專業(yè)外中華醫(yī)學會兒科學的其他專業(yè)都有與國際兒科學對應的專業(yè)，如兒科血液專業(yè)(Pediatric Hematology)、兒科心血管專業(yè)(Pediatric Cardiology)、新生兒專業(yè)(Neonatology)等。因此，長期以來國內對兒童保健的英文翻譯也未統(tǒng)一，有直譯為“Child Health Care”，或意譯為“Primary Child Care”。 查閱近年來美國兒科的發(fā)展情況，發(fā)現(xiàn)有了一些改變，增加了與我國兒童保健工作內容相近的專業(yè)。如馬薩諸塞州兒童醫(yī)院北岸醫(yī)學中心成立兒科基礎保健(Pediatric Primary Care)專業(yè)，負責健康的或疾病嬰兒至青少年的保健，如預防接種、早期發(fā)育篩查測試、體格檢查、青少年綜合保健服務以及兒童哮喘和過敏的專業(yè)指導；參加兒科基礎保健的醫(yī)生需要通過兒科或家庭醫(yī)學的嚴格考試；出版了相關書籍，如Catherine E. Burns主編的第5版“Pediatric Primary Care”(2013年)。可見兒童保健專業(yè)已逐漸被國際認同，時代的要求使兒童保健專業(yè)成為一獨立的學科。研究兒童保健的目標、理論、內涵與方法學對發(fā)展兒童保健專業(yè)非常重要。最初中國“兒童保健”稱謂的由來或中國“兒童保健”命名的由來，可能與20世紀50年代學習前蘇聯(lián)醫(yī)學模式有關。 二、發(fā)展史 新中國成立后的兒童保健事業(yè)發(fā)展有很強的歷史特點，分為三個階段。1.及時階段 兒童生存保障，為兒童保健初級階段。20世紀50～70年代傳染病肆虐中國兒童生命，如50～60年代嬰兒死亡率平均為157‰～150‰。當時兒童健康的主要任務是改善兒童生存環(huán)境，與貧困、落后、疾病斗爭。因此，中國的兒童保健發(fā)展起步于兒童疾病的預防。傳染病管理、預防接種、新法接生成為當時衛(wèi)生工作的基本任務。20世紀50年代初國家衛(wèi)生和計劃生育委員會在北京成立了“中央婦幼保健實驗院”，主要任務是防治傳染病；防治疾病的同時，逐漸意識到預防疾病的關鍵是加強兒童體質，開始在北京地區(qū)建立實驗地段，包括建立兒童健康卡、托幼機構管理，初步開展兒童衛(wèi)生保健、營養(yǎng)和體格鍛煉，獲得經(jīng)驗后曾向全國推廣。通過新法接生、預防接種、抗生素的應用、婦幼衛(wèi)生機構的成立等措施，使兒童死亡率顯著下降和營養(yǎng)不良狀況明顯改善(圖1-1-1)。中國兒童保健機構的發(fā)展主要在1958～1962年期間(第二個五年計劃)，1958年前城市兒童保健所僅10個，1965年已發(fā)展到40個，1958年兒童保健院(所、站)達4315個。 早期中國兒童保健的前輩均出自兒科界的泰斗，如上海醫(yī)科大學復旦兒科醫(yī)院院長陳翠貞教授曾在1950年《中華兒科雜志》創(chuàng)刊號的編者言中明確指出“本志創(chuàng)刊之目的，在闡揚科學，鼓勵學術研究；推廣保健學識，促進兒童健康，中華兒科學會職責所在，義不容辭。兒科醫(yī)師與保健事業(yè)關系甚大，應肩起促進我全國兒童與民族健康之重任，……”。1954年陳翠貞教授親自領導建立上海醫(yī)科大學復旦兒科醫(yī)院兒童保健科，開設兒童保健門診，開展地段和幼托機構的兒童保健，制訂各種兒保工作規(guī)范，成為國內較早的兒童保健實施和教學基地。1950年宋杰教授發(fā)表內容較的“健康嬰兒檢查”(表1-1-1)，已涉及兒童體格生長、營養(yǎng)、生活習慣、預防接種、與人交往、適應環(huán)境等豐富內容。1951年余鼎新教授開始在我國引進Wetzel氏生長發(fā)育表監(jiān)測營養(yǎng)不良嬰兒(圖1-1-2)。1952年葉恭紹教授發(fā)表兒童保健專著“兒童生長發(fā)育的規(guī)律”，用體格生長、兒童生長標準、動作發(fā)育、語言發(fā)育、情緒發(fā)育闡明兒童生長的連續(xù)性(圖1-1-3)。20世紀70年代已有中國兒童保健的雛形內容，但由于歷史的原因中國兒童保健停滯發(fā)展10年。圖1-1-1 中國50～70年代嬰兒死亡率圖1-1-1 中國50～70年代嬰兒死亡率

表1-1-1 健康嬰兒檢查～24月齡嬰兒注意之事項表1-1-1 健康嬰兒檢查～24月齡嬰兒注意之事項(摘自：宋杰，張菊英. 健康嬰兒檢查. 中華兒科雜志，1950，1(2)：96-105.)圖1-1-2 Wetzel氏嬰兒生長發(fā)育曲線圖1-1-2 Wetzel氏嬰兒生長發(fā)育曲線(摘自：余鼎新. Wetzel氏嬰兒生長發(fā)育表在我國嬰兒應用的初步報告. 中華兒科雜志，1951，2(3)：138-148.)

圖1-1-3 嬰兒動作發(fā)育圖1-1-3 嬰兒動作發(fā)育(摘自：葉恭紹. 兒童保健專著“兒童生長發(fā)育的規(guī)律”. 中華兒科雜志，1952，3(1):51-61.)2.第二階段 20世紀80～90年代為兒童保健發(fā)展階段。兒童保健從兒童生存向提高質量發(fā)展，與社會經(jīng)濟文化發(fā)展同步開展兒童保健的國際交流、應用先進技術，使以兒童生存、保護和發(fā)展為目標的初級兒童保健事業(yè)顯著改善。1976年以后一批積極推進兒童保健工作的前輩，如北方的薛心冰、林傳家、王麗瑛、張璇、李同、魏書珍、葉恭紹等教授，南方的郭迪、劉湘云、宋杰、錢情、余鼎新等教授，西南的樊培錄、鄭德元、鄭惠連等教授，開始組織各種基層培訓活動。20世紀80年代世界衛(wèi)生組織(WHO)與聯(lián)合國兒童基金會(UNICEF)的資助項目讓中國兒科界的前輩們有機會出國學習，同時迎來前所未有的與國際合作發(fā)展機遇，使國內兒童保健工作逐步與國際兒童健康發(fā)展內容接軌，如人乳喂養(yǎng)、生長監(jiān)測、疾病防治等基礎措施。為提高專業(yè)水平，前輩們深知需要有專業(yè)人員和相應組織。1977年～1978年各大城市醫(yī)院兒童保健科先后成立。部分大專院校建立兒童保健教研室，承擔兒科學中有關兒童生長、發(fā)育的教學、科研任務。至今已有15所大專院校設立兒童保健教學內容，承擔不同層次兒童保健教學。全國有15個兒童保健碩士授予點，8個兒童保健博士授予點。兒童保健的前輩們在中國兒童保健發(fā)展的早期就意識到兒童健康不僅僅是指身體沒有疾病，還需要心理行為健康。1978年上海市兒童醫(yī)院宋杰教授應用蓋澤爾等人的智能診斷法、丹佛智能篩選檢查及韋氏學齡前兒童智能發(fā)育進行調查研究工作，并制定出我國城市6歲以下兒童行為和智力發(fā)育標準。郭迪教授是中國兒童行為心理發(fā)育研究的先知之一，及時個開展兒童智能測試全國合作課題研究，引進國外多種兒童心理行為測試方法，奠定中國兒童行為心理發(fā)育發(fā)展的基礎。近30年來隨人們生活水平的提高，兒童疾病譜發(fā)生改變，兒童神經(jīng)心理行為發(fā)育問題逐漸顯露，各地紛紛因臨床實踐的需要在兒童健康常規(guī)檢查中設立發(fā)育篩查，部分地區(qū)與醫(yī)院開展相關門診。兒童保健專業(yè)內有一群對兒童神經(jīng)心理行為發(fā)育感興趣的醫(yī)生開始投身于兒童發(fā)育與行為的臨床工作與研究，學術活動頻繁開展。這樣，中國兒童保健從30～40年前以保障兒童生存為主的初級保健階段，逐漸進入兒童健康發(fā)展的二次衛(wèi)生革命階段。 兒童保健專業(yè)進入中國兒科學也是20世紀80年代的事件。1988年、1989年中華醫(yī)學會兒科分會兒童保健學組和中華預防醫(yī)學會兒童保健分會相繼成立，90年代后各大城市陸續(xù)成立兒童保健學組。1989年郭迪教授、劉湘云教授主編及時部較系統(tǒng)的《兒童保健學》參考書出版，1999年、2005年二次修定再版，在兒童保健知識更新迅速、交叉學科越來越多的基礎上2011年第4版問世。為適應大專醫(yī)學院校開設有關教學內容，1992年鄭惠連教授主編的及時部《兒童保健學》全國高等醫(yī)學院校教材出版，2009年再版。2012年是《中國兒童保健雜志》創(chuàng)刊20周年，為中國從事兒童保健事業(yè)的基層專業(yè)人士提供發(fā)表文章的平臺。 3.第三階段 新時期兒童健康問題控制與國際社會接軌階段。快速經(jīng)濟出現(xiàn)的工業(yè)化、城市化、現(xiàn)代化和全球化給兒童健康帶來新的問題，包括環(huán)境、社會、行為和生活方式的對兒童健康的影響。如傳染病的威脅依然存在，包括已得到控制的傳染病回升以及新的傳染病的出現(xiàn)；慢性非傳染性疾病在兒童疾病發(fā)病率和死亡率中構成比疾病增加，如損傷和中毒、腫瘤、先天畸形、慢性呼吸道疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病；兒童精神和衛(wèi)生問題，包括對處境困難兒童的特殊照顧；成人疾病的兒童期預防，如宮內發(fā)育不良、超重/肥胖與成人期代謝綜合征；環(huán)境因素對兒童健康的影響，包括自然環(huán)境和社會環(huán)境。因此，21世紀后的兒童保健與國際社會接軌，進入一個全新的階段，強調兒童保健以早期發(fā)展為主，以提高兒童身心素質為重點。 現(xiàn)代科學與文明的進步使兒童保健成為各國衛(wèi)生工作的重要內容之一。為使全世界兒童人人都健康，個個都有更好的未來，WHO與UNICEF采取了系列重大決策和部署。1990年聯(lián)合國召開世界兒童首腦會議(the World Summit for Children)，中國政府和參會的各國首腦簽署了《兒童權利公約》(the Convention on the Rights of the Child)以及《兒童生存、保護和發(fā)展世界宣言》(the World Declaration on the Survival, Protection and Development of Children)。1991年經(jīng)全國人大批淮，中國成為兒童權利公約的簽約國。《中國兒童發(fā)展綱要(2000～2010)》也明確提出了兒童發(fā)展的目標、任務和措施。這樣，中國兒童保健發(fā)展目標-兒童優(yōu)先和兒童生存、保護和發(fā)展得到國際、國內的政策支持。 三、我國兒童保健狀況 1.完善的兒童保健網(wǎng) 為解決當時農村缺醫(yī)少藥的現(xiàn)狀，從1949年新中國成立到20世紀80年代初我國逐漸建立健全縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生組織。目前我國三級醫(yī)療衛(wèi)生組織已從農村擴展到城市，逐步達到配套齊全、功能完備、運轉協(xié)調的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，即以縣婦幼保健院或綜合性醫(yī)院為龍頭、社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)衛(wèi)生院為樞紐、社區(qū)或村衛(wèi)生室為網(wǎng)底的三級城鄉(xiāng)醫(yī)療預防保健網(wǎng)，開展綜合實施醫(yī)療、預防及保健等各項衛(wèi)生工作措施，在防病治病、促進基層健康水平的提高取得了顯著成就。中國的醫(yī)療預防保健網(wǎng)的建立得到WHO和各國衛(wèi)生組織的贊揚。 三級兒童保健網(wǎng)是農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要部分，是各項兒童保健措施得以成功推廣的組織保障。各級兒童保健網(wǎng)有明確的服務功能，如縣婦幼保健機構承擔對社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院和其他醫(yī)療機構技術指導、業(yè)務培訓和工作評估，協(xié)助開展兒童保健服務；鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心掌握轄區(qū)內兒童健康基本情況，完成轄區(qū)內各項兒童保健服務與健康狀況數(shù)據(jù)的收集、上報和反饋；對村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站的兒童保健服務、信息收集、相關監(jiān)測等工作進行指導和質量控制；村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務站在在上級指導下，開展或協(xié)助開展兒童保健健康教育和服務，收集和上報兒童保健服務與健康狀況數(shù)據(jù)。20世紀90年代以來建立的兒童保健三級網(wǎng)使我國兒童保健管理率覆蓋率逐年上升，2005年城、鄉(xiāng)<7歲兒童保健管理率達82.3%與69.7%，2009年<7歲兒童兒童保健管理率平均已達80%。三級兒童保健網(wǎng)使政府的各項兒童保健措施得以執(zhí)行與推廣，可使大多數(shù)兒童獲得定期健康檢查、生長監(jiān)測、疾病的早期篩查，有利與疾病預防與兒童健康生長。兒童保健三級網(wǎng)的建立保障高的預防接種率，顯著降低和控制嚴重傳染病的流行。如20世紀60年代初中國向全世界宣布消滅了天花，比世界消滅天花提早了19年。2011年中國七種疾病(卡介苗、百日咳、白喉、破傷風、脊髓灰質炎、麻疹、乙型肝炎)疫苗接種已覆蓋99%以上的嬰兒。 2.中國兒童生存狀況 UNICEF采用的新生兒死亡率(NMR)、嬰兒死亡率(IMR)和5歲以下兒童死亡率(U5MR)是國際社會公認的反映一個國家或地區(qū)兒童健康狀況的指標。自新中國成立以來，我國新生兒死亡率、嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率逐年下降。1990年至2011年，5歲以下兒童死亡率從49‰下降到15‰，降低了69%；新生兒死亡率從33.1‰下降到9‰；嬰兒死亡率從39‰下降到13‰。5歲以下兒童死亡率的明顯下降，充分反映了我國社會的進步和經(jīng)濟的發(fā)展。UNICEF將193個國家的5歲以下兒童死亡率從高到低排序(under-five mortality rankings)。中國5歲以下兒童死亡率逐年的下降，使中國在193個國家排序從2003年的第85位(39‰)上升到2009年的105位(24‰)，2011年達115位(15‰)，接近發(fā)達國家水平。即2003～2011年中國5歲以下兒童死亡率8年來降低60%以上，在193個國家排序中提升30位，顯示近年來我國兒童健康狀況顯著改善。中國5歲以下(U5MR)兒童主要死因已由上世紀的肺炎和腹瀉等感染性疾病轉變?yōu)樵绠a或低出生體重和出生窒息等與產科技術有關的新生兒疾病。從U5MR死因順位變化可見意外傷害發(fā)生率和死亡率逐年上升(表1-1-2)，對兒童的生命與健康構成嚴重威脅，但意外死亡是一種可避免的死亡。因此，降低U5MR的關鍵一是降低嬰兒和新生兒的死亡，尤其是出生未滿1周新生兒的死亡，二是降低意外死亡。表1-1-2 U5MR死因順位變化 2 0 世 紀 2 1 世 紀位次 50年代初 70 年代 1987年 1992年 2000年 2004年1 急性傳染病 肺炎 肺炎 肺炎 新生兒疾病 早產或低出生體重2 腹瀉 腹瀉 新生兒窒息 新生兒窒息 肺炎 出生窒息3 營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良 早產 新生兒破傷風 腹瀉 肺炎4 ～ ～ 新生兒破傷風 早產 意外 先天性心臟病5 ～ ～ 意外 先天異常 ～ 意外窒息6 ～ ～ 腹瀉 腹瀉 ～ 腹瀉摘自：米杰. 中國兒童生存狀況：嬰幼兒死亡率變化趨勢. 中國循證兒科雜志，2009，4(4)：325-329. 3.中國兒童生長狀況 兒童的生長發(fā)育是兒童健康重要領域。保障、促進兒童的生長發(fā)育將成為兒童保健越來越重要的任務。營養(yǎng)是兒童健康的基本保障，兒童體格發(fā)育狀況可最直接、最簡單反映兒童營養(yǎng)狀況。1995～2000年UNICEF、WHO的資料顯示我國<5歲兒童中10%為中、重度低體重，17%為中、重度矮小，2003～2009年分別下降至7%、15%，2007～2011年降至4%。2007～2011年<5歲兒童中的10%為生長遲緩，3%消瘦。1975年、1985年、1995年、2005年連續(xù)4次全國大規(guī)模的7歲以下兒童體格發(fā)育調查結果顯示1975年～2005年城市和郊區(qū)男女兒童體重、身(長)高均顯著增長(表1-1-3)。如6～7月齡城市和郊區(qū)男、女童平均體重分別增長0.53kg、0.51kg和0.78kg、0.74kg，身長分別增長1.7cm、1.4cm和2.4cm、2.2cm；6～7歲齡城市和郊區(qū)男、女童平均體重分別增長3.26kg、2.88kg和2.68kg、2.68kg，身長分別增長5.3cm、5.0cm和7.6cm、7.5cm。2005年我國兒童體格發(fā)育的參照標準已接近或部分超過WHO參考標準。1975～2005年4次全國范圍的兒童體格發(fā)育調查資料顯示我國兒童的體格生長狀況不斷改善，提示我國兒童的線性生長潛力逐漸充分發(fā)揮，也是我國兒童體格生長水平達到歷史上好的時期的有力證據(jù)之一。表1-1-3 1975年、2005年9市兒童身長(高)發(fā)育情況(cm)

年齡 1975年 2005年 增值 男童 女童 男童 女童 男童 女童出生 50.6 50.0 50.4 49.7 ～0.2 ～0.33～4月齡 62.3 60.9 63.3 62.0 1.0 1.16～8月齡 68.1 66.7 69.8 68.1 1.7 1.412～15月齡 75.6 74.1 78.3 76.8 2.7 2.72.0～2.5歲 86.5 85.3 91.2 89.9 4.7 4.63.0～3.5歲 93.8 92.8 98.5 97.6 5.1 4.84.0～4.5歲 100.8 100.1 106.0 104.9 5.2 4.85.0～5.5歲 107.2 106.5 113.1 111.7 5.9 5.26.0～7.0歲 114.2 113.9 120.0 118.9 5.3 5.0資料來源：中國9市7歲以下兒童體格發(fā)育調查

圖1-1-4 1992、2002年5歲以下兒童生長遲緩、低體重檢出率

圖1-1-4 1992、2002年5歲以下兒童生長遲緩、低體重檢出率 我國兒童仍然存在不同程度營養(yǎng)不良問題，包括營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過度雙重負擔。1992年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查結果顯示5歲以下城市兒童生長遲緩發(fā)生率為19.1％，2002年降至4.9％，農村兒童生長遲緩發(fā)生率從35.0％降至17.3％；1992年5歲以下城市兒童低體重發(fā)生率為10.1％，2002年降至3.1％；農村兒童低體重發(fā)生率從20.0％降至9.3％(圖1-1-4)，提示我國兒童的營養(yǎng)狀況和生長發(fā)育還存在著明顯的城鄉(xiāng)差別和地區(qū)差別，農村兒童營養(yǎng)不足高于城市3～4倍。2013年UNICEF的資料報道2007～2001年中國兒童中、重度超重為7%。因此，兒童營養(yǎng)不足、促進兒童的生長發(fā)育是農村和邊遠地區(qū)主要問題，預防兒營養(yǎng)過度是較發(fā)達的城市地區(qū)較突出的問題。 (黎海芪) [參考文獻]1.陳翠貞. 編者言. 中華兒科雜志，1950，1(1)：1.2.宋杰，張菊英. 健康嬰兒檢查. 中華兒科雜志，1950，1(2)：96-105. 3.葉恭紹. 兒童保健專著-“兒童生長發(fā)育的規(guī)律” 中華兒科雜志，1952，3(1)：51～61. 4.薛沁冰. 兒童保健事業(yè)在我國的進展. 中華兒科雜志，1979，17(4)：193-196. 5.Pediatric Primary Care.(nsmc.partners.org/pediatrics/primary_care)6.UNICEF：The State of the World’s Children 2013.(www.unicef.org/sowc2013/files/Table_1_Stat_Tables_SWCR2013_ENGLISH.pdf)7.Catherine E. Burns , Ardys M. Dunn，Margaret A. Brady and Nancy Barber Starr:Pediatric Primary Care, 5th edition，Saunders,an imprinter of Elsevier. Inc，2013.8.金星明. 發(fā)育行為兒科學：兒科學的基礎. 中國兒童保健雜志，2012，20(1)：4-5. 9.楊青. 我國兒童保健工作的挑戰(zhàn)和對策. 中國兒童保健雜志，2008，16(1)：3-4. 10.米杰. 中國兒童生存狀況:嬰幼兒死亡率變化趨勢. 中國循證兒科雜志，2009，4(4)：325-329. 11.李輝. 中國兒童生長狀況：營養(yǎng)和發(fā)育的變化趨勢. 中國循證兒科雜志，2009，4(5)：405-409. 12.黎海芪. 正確評價兒童營養(yǎng)狀況. 中華兒科雜志，2010，48(7)：481-483. 13.THE STATE OF THE WORLD’S CHILDREN，2013(www.unicef.org/sowc2013/files/Table_1_Stat_Tables_SWCR2013_ENGLISH.p