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第三節(jié) 休克 一、感染性休克 感染性休克是發(fā)生在全身嚴(yán)重感染基礎(chǔ)上，由細(xì)菌、支原體、病毒等微生物及其產(chǎn)物(如內(nèi)毒素)所引起的急性微循環(huán)障礙，有效循環(huán)血量減少，組織器官血液灌注不足而致的復(fù)雜綜合征。

R 診 斷 要 點(diǎn)

1. 存在引起感染性休克的原發(fā)病，如敗血癥、中毒型菌痢、流行性腦脊髓膜炎等。

2. 經(jīng)擴(kuò)容補(bǔ)液后仍存在低血壓如表1-1。

表1-1小兒低血壓標(biāo)準(zhǔn)

年齡

上臂血壓(mmHg)

平均動(dòng)脈壓(MAP)(mmHg)

12～16歲

5～12歲

1～5歲

1～12個(gè)月

足月新生兒

32～38周

注： 休克時(shí)無創(chuàng)血壓測(cè)量易出現(xiàn)偏差，必須用血壓計(jì)聽診仔細(xì)測(cè)定上臂血壓

3. 組織臟器低灌注的表現(xiàn)急性神志改變、少尿[

4. 診斷標(biāo)準(zhǔn)如表1-2。

表1-2感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分度

項(xiàng)目

輕度

重度

皮膚黏膜

#面色蒼白或口唇、指、趾輕度發(fā)紺，皮膚輕度發(fā)花

面色蒼灰，口唇、指、趾明顯發(fā)紺，皮膚明顯發(fā)花

四肢

#手足發(fā)涼。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間為1～3s(正常為1s)

四肢濕冷，接近或超過膝、肘關(guān)節(jié)。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>3s

脈搏

#增快

#細(xì)速或摸不到

血壓

#略低或正常，音調(diào)變?nèi)酰?脈壓為20～30mmHg

#明顯下降或測(cè)不出，脈壓

尿量

略減少，嬰兒5～10ml/h

兒童10～20ml/h

#明顯減少，嬰兒

心臟

心率增快

心率明顯增快，心音低鈍或有奔馬律

神志

尚清楚，但有委靡或煩躁

模糊，表情淡漠或昏迷

呼吸

增快

增快，或有呼吸困難、節(jié)律不整

肛趾溫差

>6℃

更明顯

眼底觀察

以小動(dòng)脈痙攣為主，小動(dòng)脈與小靜脈之比為1: 2或1: 3(正常2: 3)

小動(dòng)脈痙攣，小靜脈瘀張，部分病例出現(xiàn)視盤水腫

甲皺觀察

管襻動(dòng)脈端變細(xì)，管襻數(shù)目減少

管襻動(dòng)脈端變細(xì)，靜脈端瘀張，血色發(fā)紫，血流速度減慢，血流不均，出現(xiàn)紅細(xì)胞集聚現(xiàn)象

注： #為必備指標(biāo)。在原發(fā)病基礎(chǔ)上，具有必備指標(biāo)即可確定診斷分度

 脈壓正常為30mmHg

平均動(dòng)脈壓(MAP)=

R 治 療 程 序

治療休克的原則是早期、積極、持續(xù)。治療目的是清除感染灶，支持任何衰竭的器官或系統(tǒng)。需采取綜合措施，力爭(zhēng)2h內(nèi)補(bǔ)足有效循環(huán)量，24h內(nèi)使病兒脫離休克狀態(tài)，以恢復(fù)正常的組織灌注，維持重要臟器功能。

選擇合適的抗生素控制感染是最重要的病因治療。兒科引起感染性休克的常見疾病為中毒型痢疾、流行性腦脊髓膜炎、金黃色葡萄球菌或大腸埃希菌敗血癥、大葉性肺炎、猩紅熱、腹腔感染及出血性腸炎等。應(yīng)盡力明確病原菌，以血培養(yǎng)(包括厭氧菌培養(yǎng))為宜。確定病原菌前，要根據(jù)發(fā)病季節(jié)、流行病學(xué)資料、病兒年齡、癥狀、體征及臨床經(jīng)驗(yàn)選用2～3種抗生素聯(lián)合使用，注意兼顧革蘭陽性菌與革蘭陰性菌。多選頭孢菌素與氨基糖苷類合用。

感染性休克病兒，微動(dòng)脈由痙攣到舒張，微靜脈痙攣，血液重新分配而大量淤積在內(nèi)臟、大網(wǎng)膜和肌肉等部位，回心血量減少，有效循環(huán)量不足。休克早期病兒，組織缺血、缺氧，后期微循環(huán)進(jìn)入瘀血缺氧階段，可發(fā)生酸中毒。酸中毒抑制心肌收縮力，促進(jìn)彌散性血管內(nèi)凝血，使微血管主要是微動(dòng)脈平滑肌反應(yīng)性降低，影響血管活性藥物效應(yīng)，并導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，血漿外滲，血容量進(jìn)一步減少，溶酶體破裂，腦微循環(huán)自動(dòng)調(diào)節(jié)能力降低，導(dǎo)致腦水腫。酸中毒程度多與休克嚴(yán)重程度平行，因此糾正酸中毒很重要。擴(kuò)容與糾酸常同時(shí)進(jìn)行。

1. 治療原則供氧、擴(kuò)充血容量、糾正酸中毒、調(diào)整血管緊張力、改善微循環(huán)、抗感染、去除病因、保護(hù)重要臟器。

2. 藥物治療

(1) 擴(kuò)充血容量、糾正酸中毒：

1) 快速擴(kuò)容： 可選用低分子右旋糖酐、2: 1液(2份生理鹽水，1份1.4%碳酸氫鈉)或1.4%碳酸氫鈉溶液。

2) 繼續(xù)輸液： 一般需40～60ml/kg，嚴(yán)重病兒可能需要80～120ml/kg，直至血壓穩(wěn)定4～6h。

3) 液體選擇： ① 膠體液： 紅細(xì)胞比積40%，輸白蛋白、血漿或低分子右旋糖酐。② 晶體液： 根據(jù)血?dú)夥治龊脱瘷z查酌情選用1/2或2/3張含鈉、含鉀液(見尿補(bǔ)鉀)。

(2) 調(diào)整血管緊張力。

(3) 強(qiáng)心： 出現(xiàn)心功能不全時(shí)應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)心治療。

(4) 脫水、利尿。

(5) 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

(6) 抗感染治療。

R 處方

1. 擴(kuò)容、糾酸治療

處方1 快速擴(kuò)容。

2: 1液20ml/kg iv gtt(0.5～1h)st

處方2 繼續(xù)輸液，根據(jù)血?dú)夂脱们檫x用1/2或1/3張含鈉、含鉀液，注意“見尿補(bǔ)鉀”。

1/2或1/3張含鈉、含鉀液10ml/(kg h)iv gtt(直至血壓穩(wěn)定4～6h)

2. 調(diào)整血管緊張力

處方3 山莨菪堿(6542)1～2mg/kg iv每15分鐘1次

10% GS 50ml

iv gtt(5ml/h)st

多巴胺 6mg/kg

10% GS 100ml

iv gtt(5ml/h)st

多巴酚丁胺6mg/kg

3. 強(qiáng)心藥物的應(yīng)用

處方4 毛花苷C(西地蘭)

飽和量： >2歲為0.03mg/kg

首劑飽和量的1/3～1/2

iv st

50% GS 20ml

余量分2次，加入50% GS 20ml中iv，間隔6～8小時(shí) 一次

4. 脫水劑及利尿劑的應(yīng)用

處方5 20%甘露醇5～10ml/kg iv gtt q6h

10% GS 5ml

iv st

呋塞米(速尿)1～2mg/kg

5. 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

處方6

10% GS 50ml

iv gtt q12h

地塞米松 0.5～1mg/kg

或

10% GS 50ml

iv gtt q6h～q12h

甲潑尼龍 2~4mg/kg

6. 抗感染治療

處方7

10% GS 50ml

iv gtt q12h

頭孢他啶 80～100mg/(kg d)

或

10% GS 50ml

iv gtt q12h

頭孢曲松(羅氏芬)80～100mg/(kg d)

R 警示

1. 一般先給低分子右旋糖酐以增加血容量，后給5%碳酸氫鈉(一般稀釋為1.4%)糾正酸中毒，于1/2～1h內(nèi)輸入。繼續(xù)再給1/2～1/3張含鈉溶液。總液量及含鈉量應(yīng)隨有無吐瀉、脫水、腦水腫、心力衰竭、尿量而定。

2. 擴(kuò)容補(bǔ)液后，血壓不穩(wěn)可應(yīng)用血漿每次5～10ml/kg，或白蛋白每次1g/kg，以提高膠體滲透壓。

3. 山莨菪堿有解除微血管痙攣，改善微循環(huán)及鎮(zhèn)靜作用。每15min 一次，靜注，至面色變紅，血壓回升后，延長(zhǎng)至30～60min 一次。血壓穩(wěn)定后改為每2～4h 一次，并逐漸減量，24h內(nèi)停用。

4. 多巴胺在不同劑量時(shí)其作用也不同。小劑量(每分鐘2～4μg/kg)，可增加腎與內(nèi)臟血流量；中劑量(每分鐘5～10μg/kg)，可顯著增加內(nèi)臟血流量，加強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量和升壓作用。大劑量(每分鐘>10μg/kg)使外周血管收縮、血壓升高、心率加快，但容易導(dǎo)致心律失常。當(dāng)每分鐘高于20μg/kg時(shí)可使肺血管收縮而發(fā)生呼吸窘迫綜合征。多巴胺以每分鐘2.5～5μg/kg開始，必要時(shí)可漸加大至每分鐘10μg/kg；多巴酚丁胺從每分鐘5μg/kg開始，可漸加大至每分鐘10～15μg/kg。注意： 必須用輸液泵持續(xù)靜滴。在持續(xù)心率、血壓等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)監(jiān)護(hù)下逐漸增加劑量直至血壓達(dá)到可接受的水平或增加劑量不再有效時(shí)，換用或加用另一藥物，如腎上腺素[0.1～2μg/(kg min)]。考慮外周阻力低則用間羥胺(阿拉明)[10～20μg/(kg min)]和去甲腎上腺素[0.5～2μg/(kg min)]。血管活性藥物劑量(mg)=6×kg(體重)，加入到100ml 液體中，每小時(shí)輸入的毫升數(shù)(ml/h)即為每千克體重每分鐘藥物的微克數(shù)[μg/(kg min)]。如無輸液泵不能用此公式。

5. 感染性休克時(shí)宜2～3種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，大劑量靜注。選用病原菌敏感的腎毒性小的抗生素，劑量、療程需足夠。

6. 腦水腫病兒應(yīng)積極脫水，應(yīng)用20%甘露醇。大劑量地塞米松或甲潑尼龍靜滴，也有減輕腦水腫的作用。

7. 對(duì)心、肺、腎負(fù)荷過重的病兒，不宜應(yīng)用脫水劑，可用快速利尿劑，如呋塞米(速尿)。

l 附 兒科感染性休克治療流程 1. NS 20 ml/kg或膠體液快速靜滴，可連續(xù)用3次。如血壓已升起轉(zhuǎn)入PICU治療。

2. 液體復(fù)蘇無效休克

多巴胺 多巴酚丁胺，各1 mg/kg加入GS，iv gtt，根據(jù)血壓上升情況調(diào)節(jié)滴速。

3. 靜滴多巴胺和多巴酚丁胺仍無效

冷休克用鹽酸腎上腺素持續(xù)靜滴，0.05～2 μg/(kg min)

暖休克用去甲腎上腺素靜滴，0.05～0.3 μg/(kg min)

考慮加用山莨菪堿或東莨菪堿協(xié)助升壓

亦可試用精氨酸血管加壓素。

4. 若仍無效屬兒茶酚胺拮抗

可選用正性肌力藥物米力農(nóng)或氨力農(nóng)(參見“急性心力衰竭”處方)。

5. 心功能障礙或外周阻力仍高者

可試用短效血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉0.5～8 μg/(kg min)

所有藥物有效后切勿突然停藥，可逐漸減少劑量持續(xù)用數(shù)天。

6. 休克時(shí)常規(guī)要選用激素，如甲潑尼龍2～4 mg/(kg d)，iv gtt。

7. 積極控制感染和清除病灶，保障供氧及通氣，監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)。

二、心源性休克

心源性休克是指因心泵功能不全引起的休克，主要系因心排血量急劇下降，生命器官灌注不足造成急性細(xì)胞缺氧及營(yíng)養(yǎng)障礙，并通過機(jī)體代償而出現(xiàn)的一系列癥狀和體征。心源性休克可致猝死而引起醫(yī)療糾紛。

R 診 斷 要 點(diǎn)

1. 病史存在心泵功能障礙的原因，如心臟疾病及心臟手術(shù)史；發(fā)病后有意識(shí)障礙及尿量減少等情況。

2. 體檢神志改變，末梢循環(huán)及毛細(xì)血管充盈欠佳，血壓下降，心率及脈搏增快，呼吸異常，心音低鈍，肺部出現(xiàn)啰音，以及肝大等。

3. 輔助檢查進(jìn)行心電圖檢查，胸部X線檢查，心臟超聲檢查，血?dú)夥治觯⒛I功能及凝血時(shí)間測(cè)定，進(jìn)一步明確心源性休克的心內(nèi)、心外病因及病理生理進(jìn)展情況。

R 治 療 程 序

對(duì)心源性休克病兒，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒地?fù)尵龋刂破洳∏榘l(fā)展。首要的治療措施是提高病兒的心排血量，改善細(xì)胞供氧狀況及減少氧耗。

(一) 一般治療

1. 保持安靜，以減少氧耗可使用鎮(zhèn)靜劑。

2. 供氧采用面罩或頭罩給氧，必要時(shí)機(jī)械通氣，保持PaO2在9.3kPa(70mmHg)以上。

3. 建立靜脈通道中心靜脈通道及末梢靜脈通道，以便監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和用藥。

(二) 藥物治療

1. 補(bǔ)充血容量首次給予5% GNS或低分子右旋糖酐5～10ml/kg 靜滴(于30min內(nèi))以快速擴(kuò)容，休克無改善時(shí)可重復(fù)1次。其后根據(jù)中心靜脈壓決定輸液量。

2. 增強(qiáng)心肌收縮力兒茶酚胺類，兼有強(qiáng)心、升壓作用，效果欠佳時(shí)可選用磷酸二酯酶抑制劑(米力農(nóng))，兼有強(qiáng)心及擴(kuò)血管作用，特殊情況下(如室上性心動(dòng)過速)可使用洋地黃。

3. 合理使用擴(kuò)血管藥物以減輕后負(fù)荷、增加心排血量。

4. 糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂。

5. 改善心肌代謝。

6. 適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素如心肌炎、肺水腫等病兒可考慮選用。

R 處 方

處方1 鎮(zhèn)靜，可選用以下之一：

10%水合氯醛 40～50mg/kg灌腸st

地西泮(安定) 0.1～0.25mg/kg iv gtt st

苯巴比妥鈉(魯米那鈉)3～5mg/kg im st

嗎啡 0.1～0.2mg/kg ih或im st

處方2 快速擴(kuò)容。

5% GNS 5～10ml/kg(于30min內(nèi))iv gtt st

或 低分子右旋糖酐 5～10ml/kg (于30min內(nèi))iv gtt st(休克無改善時(shí)可重復(fù)1次)

處方3 血容量不足的病兒，在繼續(xù)補(bǔ)充晶體或膠體溶液的同時(shí)選用血管張力調(diào)節(jié)劑。

多巴胺 1～10μg/(kg min)

iv gtt st

間羥胺 2～8μg/(kg min)

10% GS 100ml

或

多巴酚丁胺 2～10μg/(kg min)

iv gtt st

間羥胺 2～8μg/(kg min)

10% GS 100ml

處方4 適用于低心排伴肺水腫，但血容量正常者。肺水腫嚴(yán)重時(shí)可加用糖皮質(zhì)激素。

多巴酚丁胺 2～10μg/(kg min)

硝普鈉0.05～8μg/(kg min)

10% GS 100ml

iv gtt st

呋塞米(速尿)1～2mg/kg

10% GS 2ml

iv qd

地塞米松 0.2～0.3mg/kg

或

氫化可的松 5～10mg/kg

iv qd

10% GS 30～50ml

或

甲潑尼龍 2～4mg/kg

iv q12h

10% GS 30～50ml

處方5 適用于血容量過多及右心功能不全者。

多巴胺 1～10μg/(kg min)

iv gtt st

10% GS 100 ml

或

多巴酚丁胺 2～10μg/(kg min)

(kg min)

iv gtt st

10% GS 100 ml

呋塞米 1～2mg/kg(kg min)

iv st

10% GS 2ml

處方6 心源性休克如經(jīng)使用兒茶酚胺類藥物治療效果不佳時(shí)，可加用洋地黃或米力農(nóng)。

毛花苷C(西地蘭) 1/2飽和量(kg min)

iv st

10% GS 2ml

余量分2次在6～8h后給予，間隔6～8h

或

米力農(nóng) 25～50μg/kg(kg min)

iv(3min) st

NS 5ml

繼后 以0.1～1.0μg/(kg min)iv gtt維持

處方7 休克時(shí)間較長(zhǎng)者，應(yīng)注意糾正酸中毒。

5%碳酸氫鈉 2～5ml/kg稀釋1倍或稀釋成等張液體(1.4%)iv gtt。

處方8 改善心肌能量代謝。

10% GS 100 ml

iv gtt qd (細(xì)胞色素C皮試陰性)

ATP 20mg

輔酶A 50U

細(xì)胞色素C 30mg

或

10% GS 100 ml

iv gtt qd

10%氯化鉀 3ml

普通胰島素 4U

或 1，6二磷酸果糖150～250mg/kg iv gtt qd

R 警示

1. 心源性休克的主要血流動(dòng)力學(xué)變化是心排血量下降導(dǎo)致的血壓下降，早期通過各種代償機(jī)制保持收縮壓正常或稍低，如病因未去除，將迅速惡化進(jìn)入失代償期。因此，在抗休克的同時(shí)，及時(shí)作出病因診斷，對(duì)因治療。對(duì)病毒性心肌炎，可靜脈注射大劑量維生素C 200mg/kg、氫化可的松5～10mg/kg(或甲潑尼龍4mg/kg)；對(duì)快速性心律失常者，應(yīng)采用同步直流電或藥物復(fù)律；心臟壓塞者，應(yīng)急行心包穿刺引流減壓；張力性氣胸者，應(yīng)迅速抽氣減壓；部分先天性心臟病則需進(jìn)行手術(shù)，才能根本改善循環(huán)功能。

2. 心源性休克者多存在心功能不全，且血容量減少并不明顯，輸液不宜太多太快，如病兒休克狀態(tài)改善： 血壓回升、四肢轉(zhuǎn)暖、尿量增多，輸液應(yīng)減慢，每天液體量控制在40～50ml/kg