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及時章 遠(yuǎn)程醫(yī)療概述

及時節(jié) 醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)概述

發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)對促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、增強(qiáng)區(qū)域綜合服務(wù)功能、優(yōu)化投資環(huán)境、提高人民生活質(zhì)量等具有重要意義。國務(wù)院在頒布的中國醫(yī)療改革長期計劃中明確將醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域作為我國現(xiàn)代服務(wù)業(yè)發(fā)展的重點突破領(lǐng)域之一。在研究推動現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)加速發(fā)展的具體舉措時，有必要首先對現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特征、發(fā)展現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢等進(jìn)行研究分析。

一、現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特征

現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)體現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的固有特征：

1.與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的互動性 醫(yī)療衛(wèi)生在整個國民經(jīng)濟(jì)中屬于提高國民素質(zhì)、改善生活質(zhì)量的行業(yè)。醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展是經(jīng)濟(jì)社會可持續(xù)發(fā)展的重要保障。同時，經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展也有助于推動醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展。

2.產(chǎn)出評價的多元性 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)出不僅包括直接產(chǎn)生的利潤，還包括通過提高人力資源素質(zhì)而產(chǎn)生的對社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的貢獻(xiàn)，以及通過減少疾病、殘障而降低的社會資源損耗。世界銀行在1993年的《世界發(fā)展報告》中明確指出：對過去25年來70多個發(fā)展中國家經(jīng)濟(jì)增長率的評估表明，人民健康水平越高的國家，其經(jīng)濟(jì)增長越快；良好的健康狀況可以提高個人的勞動生產(chǎn)率，提高各國的經(jīng)濟(jì)增長率。此外，根據(jù)專家測算，2001年我國城鄉(xiāng)居民因疾病、損傷引起的經(jīng)濟(jì)損失相當(dāng)于GDP的8.2%。

3.醫(yī)療衛(wèi)生需求的誤導(dǎo)性 從生產(chǎn)的角度看，醫(yī)療衛(wèi)生費用是衛(wèi)生事業(yè)對國民經(jīng)濟(jì)增長的貢獻(xiàn)；但從消費角度看，也反映了社會衛(wèi)生保健的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這一領(lǐng)域的消費由于供需雙方信息不對稱，易受供方誘導(dǎo)。因此，從維護(hù)群眾利益的角度，在制定現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展政策時，應(yīng)注重對供方行為的監(jiān)管，促進(jìn)合理消費。

二、我國醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展現(xiàn)狀及其面臨的主要問題

目前我國的醫(yī)療服務(wù)體系雖然有了很大發(fā)展，但與人民群眾的健康需求相比，還有很大差距。2003年衛(wèi)生部組織開展的第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，我國有48.9%的居民有

病應(yīng)就診而不去就診，29.6%應(yīng)住院而不住院，13%的患者不采取任何治療措施。在未治療者中，38%的患者表示經(jīng)濟(jì)有困難或者治療費用過高；在未住院者中，70%的患者認(rèn)為經(jīng)濟(jì)有困難或者治療費用過高。這充分說明了群眾"看病難、看病貴"的基本狀況。

我國醫(yī)療資源總體嚴(yán)重不足，且分布極不均衡。中國人口占世界人口的22%，但醫(yī)療衛(wèi)生資源僅占世界的2%。這僅有的2%的醫(yī)療資源中80%都集中在城市，而在城市中80%的資源集中在大醫(yī)院。中國社會科學(xué)院的《2007年：中國社會形勢分析與預(yù)測》指出，"看病難、看病貴"首次居社會問題首位，而在以往的調(diào)查中，就業(yè)失業(yè)、收入差距、貪污腐敗、社會保障通常是排在前四位的社會問題。前衛(wèi)生部黨組書記、副部長高強(qiáng)指出，"看病難、看病貴"問題日益突出，首要原因是醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)性失衡，醫(yī)療資源過分集中在大城市、大醫(yī)院。表1-1通過不同地區(qū)的醫(yī)技人員數(shù)這個重要指標(biāo)說明了醫(yī)療衛(wèi)生資源分布的不均衡性。

表1-1 2005～2008年市、縣衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)

數(shù)據(jù)來源：《2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》。

正是由于基層醫(yī)療資源的不足、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量不高，使患者更傾向于到城市的大型醫(yī)院就診，這一行為進(jìn)一步加劇了資源利用的低效性。從表1-2可以

看出，大型醫(yī)院的門診和住院患者比其他醫(yī)院多，病床使用率也更高。

表1-2 2008年不同醫(yī)院患者數(shù)和病床利用率

數(shù)據(jù)來源：《2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》。

群眾患病在當(dāng)?shù)仉y以有效就診時，只能到外地、到大醫(yī)院就診，不僅加重了大醫(yī)院負(fù)擔(dān)，造成了看病困難，也增加了群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如表1-3、表1-4所示。

表1-3 2005～2008年衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次和住院床日

表1-4 2005～2008年衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院門診患者次均醫(yī)療費用

續(xù)表

三、醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展趨勢

綜觀我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展及國際化大趨勢的變化，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)未來將呈現(xiàn)六大發(fā)展趨勢。

一是外部資本加快進(jìn)入，醫(yī)院之間競爭將日益加劇。我國醫(yī)療服務(wù)業(yè)作為一個特殊的服務(wù)行業(yè)，是在政策壁壘保護(hù)下沒有充分競爭的零散產(chǎn)業(yè)，大量隸屬于地方政府的醫(yī)院成為我國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的主體機(jī)構(gòu)。目前，政府醫(yī)院產(chǎn)業(yè)內(nèi)的競爭者主要為同一地區(qū)的其他政府醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院等?，F(xiàn)有的醫(yī)療市場雖然競爭激烈，但由于行業(yè)內(nèi)競爭者并沒有把管理及效率做到，依然留有較大的成長空間。所以，在政策壁壘松動后，又有大量的新進(jìn)入者。當(dāng)前，主要進(jìn)入者有三類：及時類是外資醫(yī)院；第二類是非醫(yī)療行業(yè)的民營資本；第三類是醫(yī)院的上游廠商，如藥品等廠家通過一體化戰(zhàn)略進(jìn)入醫(yī)院領(lǐng)域。

二是部分政府醫(yī)院破產(chǎn)或被并購將提供更多的業(yè)內(nèi)資源，政府醫(yī)院成本過高、效率過低。許多醫(yī)院有大量的退休人員，一些中小地市的政府醫(yī)院甚至成為安置人員就業(yè)的重要機(jī)構(gòu)，由此產(chǎn)生了過于沉重的人力成本包袱；在歷史上，形成龐大的后勤機(jī)構(gòu)，極大地增加了醫(yī)院的運營成本。由于產(chǎn)權(quán)歸政府所有，出現(xiàn)了類似國企的一些治理結(jié)構(gòu)及管理方面的問題，而對現(xiàn)有人力資源的保持能力和新進(jìn)入者相比也處于的劣勢。此外，同一地區(qū)的不同政府醫(yī)院的競爭關(guān)系及同質(zhì)化的服務(wù)也導(dǎo)致了這類醫(yī)院的相對競爭能力低下。同一城市的大部分二流政府醫(yī)院由于醫(yī)療收入不足，政府投入相對過少，導(dǎo)致再生產(chǎn)能力下降，競爭力逐步喪失有的甚至瀕臨破產(chǎn)。

三是醫(yī)院受到的外部沖擊將要加大關(guān)注，除了政府、企業(yè)、民營和外資等幾種醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、藥店、藥品供應(yīng)商等對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)的影響也將進(jìn)一步加大。不只是傳統(tǒng)的政府、企業(yè)醫(yī)院，就連民營等醫(yī)療服務(wù)業(yè)"新軍"也將受到或多

或少的影響。其中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在國家政策的扶持下，已得到較快發(fā)展。在有些地區(qū)，它基本替代了低等級醫(yī)院的職能，并且開始沖擊許多中等醫(yī)院的門診診療收入?？梢耘卸ǎ@種狀況在可預(yù)見的時間內(nèi)會持續(xù)加強(qiáng)。

另外，由于社會醫(yī)療保險可以報銷藥店自購藥品的費用，藥店正成為替代傳統(tǒng)政府醫(yī)院的一支新生力量。因此，一些綜合政府醫(yī)院來自于"小病"、慢性病的門診收入也會直線下降。

四是數(shù)字化、信息化是醫(yī)療診斷發(fā)展的必然趨勢。中國加入WTO以后，以信息帶動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)升級，實現(xiàn)跨越式發(fā)展已迫在眉睫。數(shù)字化醫(yī)療是一種把現(xiàn)代計算機(jī)技術(shù)、信息技術(shù)應(yīng)用于整個醫(yī)療過程的新型現(xiàn)代化醫(yī)療方式。在數(shù)字化醫(yī)療中，患者看病就醫(yī)的流程將發(fā)生飛躍性的變化。目前國內(nèi)很多醫(yī)院基本實現(xiàn)了醫(yī)療設(shè)備的現(xiàn)代化，醫(yī)療人才構(gòu)成也日趨合理，但醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量還沒有質(zhì)的飛躍，醫(yī)療信息的占有和使用極不完善。由此，醫(yī)療數(shù)字化、信息化是現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展的必然趨勢。

五是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度將逐步建立和完善。建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是新時期發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生工作、深化農(nóng)村衛(wèi)生體制改革的一項重要而緊迫的任務(wù)。當(dāng)前，新型合作醫(yī)療已經(jīng)進(jìn)入了試點階段。

六是個人醫(yī)生、家庭醫(yī)生方式將出現(xiàn)。我國現(xiàn)行的醫(yī)療方式與國外發(fā)達(dá)國家相比，仍然處于落后階段，其中一個突出的表現(xiàn)是醫(yī)生與患者沒有固定的聯(lián)系，醫(yī)生對患者的病情沒有長期隨訪，只能從現(xiàn)有病歷上了解一點，這制約著醫(yī)療質(zhì)量的提高。隨著人們生活水平的提高及人們對自身健康越來越關(guān)注，要求獲得更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生將會以個人醫(yī)生、家庭醫(yī)生方式出現(xiàn)，這種新型方式對提高醫(yī)療質(zhì)量很有幫助，醫(yī)生熟悉患者的情況，了解患者的病史，有利于對其采取綜合診療措施，提高疾病的治愈率。個人醫(yī)生、家庭醫(yī)生方式對改變醫(yī)院"大鍋飯"模式、拉開收入差距也是一個有效的措施。

四、醫(yī)療行業(yè)的改革

國務(wù)院于2009年4月公布了關(guān)于我國醫(yī)療改革長期計劃的政策文件，其中包括20項具體的法律法規(guī)。此舉旨在改進(jìn)當(dāng)前體制中公認(rèn)的不足，如政府投資力度不夠、城鄉(xiāng)資源分配不均、醫(yī)療保障制度不完善，以及藥品和設(shè)備分銷系統(tǒng)混亂無序等。

改革的重點要素包括：推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，建立基本藥物供應(yīng)保障體系，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，以及推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點。盡管其中一些目標(biāo)尚需時日方能達(dá)到，但政府對于加大投資的保障十分鼓舞人心。通過加大投入，數(shù)百萬以前負(fù)擔(dān)不起或條件受限的群體將能夠獲得基本醫(yī)療服務(wù)。

就近期而言，投資的增加還將為眾多行業(yè)參與者帶來機(jī)會，因為全新和改進(jìn)后的醫(yī)療設(shè)施將使更多患者得到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并被納入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)覆蓋范圍。隨著中國中高收入階層的不斷壯大，醫(yī)療投資的增多加上全新的基礎(chǔ)設(shè)施、大型醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療用品，將刺激對藥品、更先進(jìn)設(shè)施和補(bǔ)充醫(yī)療保險的需求。

醫(yī)療改革對于政府而言，是為全國人民創(chuàng)造醫(yī)療福利和提升國民健康的絕佳機(jī)會，同時也將為整個行業(yè)提供合作機(jī)會，擴(kuò)大我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋范圍，為廣大群眾提供更

高水準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

第二節(jié) 遠(yuǎn)程醫(yī)療基本概念

一、遠(yuǎn)程醫(yī)療的定義

20世紀(jì)50年代末，美國學(xué)者Wittson首先將雙向電視系統(tǒng)用于醫(yī)療；同年，Jutra等創(chuàng)立了遠(yuǎn)程放射醫(yī)學(xué)。60年代末，美國的KennethBird博士與Fitzpatrick等，用微波視頻將波士頓Logan國際機(jī)場的一個診所與麻省總醫(yī)院相連，為機(jī)場的工作人員及乘客提供醫(yī)療服務(wù)，并首先使用遠(yuǎn)程醫(yī)療(telemedicine)一詞。20世紀(jì)80年代初，美國著名的未來學(xué)家阿爾文?托夫勒(AlvinToffler)就曾預(yù)言："未來醫(yī)療活動的模式將發(fā)生變化，醫(yī)生將有可能面對計算機(jī)，根據(jù)屏幕顯示的從遠(yuǎn)方傳來的各種信息，對患者進(jìn)行診斷和治療。"在多媒體技術(shù)、計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、通信技術(shù)和無線寬帶迅猛發(fā)展的今天，這一預(yù)言終于變成現(xiàn)實。

1992年勃蘭斯敦(Preston)首先對遠(yuǎn)程醫(yī)療做了如下描述："遠(yuǎn)程醫(yī)療是利用遠(yuǎn)程通信技術(shù)，以雙向傳送數(shù)據(jù)、語音、圖像的方式開展的遠(yuǎn)程醫(yī)療活動。"20世紀(jì)90年代中期，美國遠(yuǎn)程醫(yī)療學(xué)會和美國國防部衛(wèi)生事務(wù)處對遠(yuǎn)程醫(yī)療下了明確定義："遠(yuǎn)程醫(yī)療是以計算機(jī)技術(shù)，衛(wèi)星通信技術(shù)，遙感、遙測和遙控技術(shù)，全息攝影技術(shù)，電子技術(shù)等高新技術(shù)為依托，充分發(fā)揮大醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)療中心的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備優(yōu)勢，對醫(yī)療條件較差的邊遠(yuǎn)地區(qū)、海島或艦船上的傷病員進(jìn)行遠(yuǎn)距離診斷、治療或醫(yī)療咨詢。"為了對迅速發(fā)展的遠(yuǎn)程健康醫(yī)學(xué)信息處理系統(tǒng)制定相關(guān)的政策和建議，世界衛(wèi)生組織(WHO)于1997年在瑞士日內(nèi)瓦召開"21世紀(jì)遠(yuǎn)程醫(yī)療與全球衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略會議"，將遠(yuǎn)程健康信息系統(tǒng)定義為："遠(yuǎn)程健康信息系統(tǒng)是通過醫(yī)療信息和通信技術(shù)從事遠(yuǎn)距離健康活動和服務(wù)的系統(tǒng)。"

但是隨著信息科學(xué)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的滲透、結(jié)合和發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療作為一個科學(xué)概念，對其進(jìn)行科學(xué)而又嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩x顯得越來越艱難。遠(yuǎn)程醫(yī)療不是醫(yī)學(xué)的新學(xué)科分支，而是計算機(jī)技術(shù)、遠(yuǎn)程通信技術(shù)等現(xiàn)代信息技術(shù)與醫(yī)學(xué)科學(xué)相結(jié)合而產(chǎn)生的一門新興的綜合應(yīng)用學(xué)科，并已滲透到醫(yī)學(xué)的各個領(lǐng)域。同時，由于遠(yuǎn)程醫(yī)療對現(xiàn)代信息技術(shù)的依賴性及其應(yīng)用上的特殊性，它不僅包含醫(yī)學(xué)科學(xué)的內(nèi)涵，還融入了更多的信息技術(shù)內(nèi)容?？梢哉f，遠(yuǎn)程醫(yī)療是現(xiàn)代信息技術(shù)與醫(yī)學(xué)科學(xué)有機(jī)結(jié)合的典范。

二、遠(yuǎn)程醫(yī)療的內(nèi)涵

從廣義上講，遠(yuǎn)程醫(yī)療是指使用遠(yuǎn)程通信技術(shù)、全息影像技術(shù)、新電子技術(shù)和計算機(jī)多媒體技術(shù)等現(xiàn)代信息技術(shù)發(fā)揮大型醫(yī)學(xué)中心醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備優(yōu)勢，為醫(yī)療衛(wèi)生條件較差的地區(qū)及特殊環(huán)境提供遠(yuǎn)距離醫(yī)學(xué)信息和服務(wù)。它包括遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程會診及護(hù)理、遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程醫(yī)療信息服務(wù)等所有醫(yī)學(xué)活動。從狹義上講，遠(yuǎn)程醫(yī)療包括遠(yuǎn)程影像學(xué)、遠(yuǎn)程