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序

醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系到億萬人民的健康，關(guān)系到千家萬戶的幸福，是我國重大的民生問題。中國是發(fā)展中國家，老百姓對醫(yī)療的需求日益增大，但國家所能提供的衛(wèi)生資源是有限的，為群眾提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，提高全民健康水平，對于促進(jìn)社會穩(wěn)定、推動經(jīng)濟(jì)又好又快發(fā)展，具有十分重要的意義。

在過去一年里，中國共產(chǎn)黨十八屆三中全會順利召開，這是新一屆領(lǐng)導(dǎo)集體在新的歷史關(guān)鍵時期召開的一次重要會議，它將指引中國接下來的十年甚至更長時期的發(fā)展歷程。深化改革是30多年來中國不斷擺脫束縛、不斷走向強大過程中的主音符，也是本屆三中全會的主音符，當(dāng)然，它也當(dāng)仁不讓地成為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵詞。

衡量一個國家的醫(yī)療服務(wù)水平和文明程度，應(yīng)當(dāng)側(cè)重于可及性、便捷性。農(nóng)村三級醫(yī)療保健網(wǎng)、合作醫(yī)療制度和赤腳醫(yī)生曾一度被認(rèn)為是中國基層醫(yī)療服務(wù)的"三大法寶"，世界衛(wèi)生組織和世界銀行曾經(jīng)給予高度評價，譽為"以最小投入獲得了較大健康收益"的"中國模式"。

這三大模式仍然被作為當(dāng)下新醫(yī)改的對比和參照。我們在懷念的同時，也要意識到，三大模式所處時代的基礎(chǔ)是物質(zhì)匱乏、保障力低下，解決的是生存的需要問題，依賴的是計劃經(jīng)濟(jì)體制。而今，時過境遷，國家經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，物質(zhì)條件相對富足，收入差距逐漸拉大，社會需要多層次、不同水平的醫(yī)療服務(wù)，市場經(jīng)濟(jì)體制在此發(fā)揮著首要作用。

如果說2009年是新醫(yī)改引擎的啟動期，那么2013年就是新醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)的探索期，也將是一個足以載入醫(yī)療衛(wèi)生體制改革歷史的特殊年份。2013年，衛(wèi)生部與人口計劃生育委員會合并組建成為國家衛(wèi)生和計劃生育委員會；城鎮(zhèn)職工保險、城鎮(zhèn)居民保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大醫(yī)保的整合問題被激烈討論；10個試點省份探索建立跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算機制；國務(wù)院出臺促進(jìn)健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的綱領(lǐng)性文件；全國2000多個縣及縣以上的醫(yī)療機構(gòu)正在如火如荼地開展以取消"以藥養(yǎng)醫(yī)"機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)的綜合配套改革；醫(yī)療機構(gòu)縱向醫(yī)聯(lián)體試驗也在加快探索的步伐……一系列的改革正在形成一種合力，撬動并推開舊體制這塊磐石。

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一項典型的系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、公共衛(wèi)生、醫(yī)療信息化等多個領(lǐng)域。與醫(yī)療保障體系的建設(shè)相比，坊間一直有一種亟待以正視聽的說法，認(rèn)為醫(yī)療保障體系的建設(shè)突飛猛進(jìn)，公立醫(yī)院領(lǐng)域的改革雷聲大雨點小。其實，公立醫(yī)院改革選擇的是一條先小后大、先易后難的漸進(jìn)式改革路徑。2013年，從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和縣級醫(yī)院改革入手，政府相關(guān)部委對全國18個省(自治區(qū)、直轄市)的311個試點縣的改革經(jīng)驗進(jìn)行了綜合評估。初步評估的結(jié)果顯示，縣級公立醫(yī)院綜合改革總體取得了階段性的成效，縣域醫(yī)療服務(wù)水平整體得到了提升，人民群眾得到了實惠。

在城市公立醫(yī)院改革方面，各省在國家確定的17個公立醫(yī)院改革試點城市的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身的實際情況選擇了37個省級試點地區(qū)，這些都將成為鼓勵和指導(dǎo)試點城市持續(xù)進(jìn)行探索的寶貴經(jīng)驗。

雖然說公立醫(yī)院改革是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的"硬骨頭"和核心環(huán)節(jié)，但是關(guān)于它的改革不是采取單兵突進(jìn)式的方式就可以完成的，也不是一蹴而就的，而是需要統(tǒng)籌規(guī)劃和系統(tǒng)布局，而且更需要改革與管理并重。改革的核心原則是鞏固基礎(chǔ)醫(yī)保體系，改革支付方式，提高報銷方式，減少民眾醫(yī)保項目外的項目；協(xié)調(diào)公立醫(yī)療體系與社會辦醫(yī)體系，形成公立、社會非營利、社會營利三種組織的不同定位與合理分工的體系布局。

新醫(yī)改啟動以來，一方面，我們?nèi)〉昧伺e世矚目的成就，初步建立起了一套覆蓋13億民眾的醫(yī)療保障體系，贏得了世界上眾多國家和世界組織的贊許；另一方面，鑒于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的長期性和艱巨性，醫(yī)療行業(yè)仍然被一些不良現(xiàn)象和日趨激化的醫(yī)患關(guān)系所糾纏和困擾。比如作為受專業(yè)化教育多年且需要持續(xù)進(jìn)行繼續(xù)教育的職業(yè)，醫(yī)生的人力資本價值至今沒有得到合理的界定和全社會的認(rèn)可，反而身陷一些商業(yè)賄賂、回扣等不良現(xiàn)象的困擾；又比如醫(yī)生的職業(yè)幸福感在持續(xù)下降；再比如醫(yī)務(wù)人員的子女不愿意子承父業(yè)；等等。在這些問題還沒有得到解決的情況下，社會上卻屢屢發(fā)生一些殺醫(yī)、傷醫(yī)等引起醫(yī)療行業(yè)和全社會憤慨的事件。

分析這些光怪陸離的亂象，原因可能五花八門，主要包括醫(yī)療保障低水平、廣覆蓋的特點導(dǎo)致民眾受益程度有限；以公立醫(yī)院改革為核心的醫(yī)改攻堅戰(zhàn)還沒有取得根本性的勝利；民眾對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)本質(zhì)的認(rèn)識還不夠深刻；醫(yī)務(wù)人員的人力資本價值無法得到體制上的客觀承認(rèn)；醫(yī)務(wù)人員自身的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)不高；等等。

縱觀新醫(yī)改以來的經(jīng)驗和教訓(xùn)，我們應(yīng)當(dāng)清楚地認(rèn)識到，我國的醫(yī)療體制正在不斷得到完善，新醫(yī)改應(yīng)該繼續(xù)堅持從實際出發(fā)、堅持以人為本的原則，并隨著實際情況的改變而做出相應(yīng)的調(diào)整，確保符合我國的基本國情。我們要穩(wěn)步推進(jìn)新醫(yī)改的進(jìn)程，為新醫(yī)改的成功不斷努力。

"醫(yī)療衛(wèi)生綠皮書"已編輯出版了5卷，對業(yè)界產(chǎn)生了一定的影響。本卷匯集了近年來醫(yī)療衛(wèi)生改革與發(fā)展的文章和報告，將有助于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

原衛(wèi)生部副部長孫隆椿

2014年4月