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及時章 概述

及時章 概述 Chapter One

1.1 溝通相關概念

·溝通(communication)：

·是信息傳與受的行為，發送者憑借一定的渠道，將信息傳遞給接收

者，并尋求反饋以達到相互理解的過程。

·治療性溝通(therapeutic communication)：

·在治療性溝通中，信息發出者是護理人員，信息接收者是患者，要

溝通的信息是醫療專業范疇的事物，其目的是為滿足患者的各種

要，對患者的身心起到治療作用，故稱之治療性溝通。

·護患溝通(nurse-patient communication)：

·是護理人員與患者之間信息交流和相互作用的過程。雙方交流的

內容是與患者的護理及康復直接或間接相關的信息，同時包括雙方

的思想、感情、愿望和要求。

概念

1.2 醫(護)患溝通的意義

良好的人際溝通是聯絡醫護感情、護患感情及護護感情的紐帶，是建立

良好醫(護)溝通的基石，是護理工作質量的保障。早在 19 世紀，護理專業的

創始人南丁格爾女士就在"Notes on Nursing"一書中用整章篇幅論述護理工

作中溝通的重要性。她指出，"要使千差萬別的人能得到治愈和康復，這本身

就是精細的藝術，溝通技巧至關重要"。

溝通技能是護理人員的核心能力之一。1999 年，國際醫學教育委員會制

定的"全球醫學教育最基本要求"中，詳細地描述了醫學院校培養學生必須具

備的基本素質，包括 7 個領域 60 項指標，溝通技能是其中的一項重要指標之一。

世界各醫學院校及組織，如：英國醫務委員會(General Medical Council，GMC)、

美國醫學院聯合會(Association of American Medical Colleges，AAMC)、加拿大醫

學會(Association of Canadian Medical Colleges，ACMC)等均在其醫學教育指南

中強調教學和評價中溝通技能的重要性。自 1998 年起，美國的醫學生在畢業

前就需通過溝通技能考核；2005 年，美國醫學執照考試(United States Medical

HUHUAN GOUTONG ZHIDAO

Licensing Examination，USMLE)開始要求醫學院校在醫學執照考試的第二步中

應用模擬患者進行臨床評估，以考核醫生的溝通技能。美國高等護理教育協會

(American Association of Colleges of Nursing，AACN)在修訂護理專業高等教育標

準時，也將溝通技能作為護理專業教育中的核心能力之一。

有效溝通是構建和諧醫(護)溝通的關鍵。自20世紀70年代起，世界范圍內

醫學思想發生巨大變革，醫學模式開始向生物—心理—社會轉變，人們對健康的定

義已不再局限于生理健康。隨著我國經濟的飛速發展、生活水平的不斷提高及人

們對健康定義理解的轉變，人們的注意力不再局限于基礎醫療技術水平，人們對醫

療服務的需求及維權意識反而日益提升，對護患溝通能力及內容的要求也越來越

高。由于醫患之間知識與信息的差異，雙方缺乏信任與理解、不能換位思考，溝通

不力就成了醫患矛盾的導火索。2005年2月6日國家衛生部公布的調查結果顯示，

在引起醫療糾紛的因素中，溝通不力占50.56%，服務態度不佳占33.61%，而真正因

為技術水平欠缺引起的醫療糾紛僅占17.56%，可見，醫患溝通在醫療糾紛的防范

中占主導地位。經中華醫院管理學會統計，全國有73.33％的醫院發生過患者及家

屬辱罵、毆打、威脅護理人員的情況；59.63％的醫院發生過因患者對治療結果不滿

意而糾集在醫院內圍攻護理人員的現象；在已發生的醫療糾紛中，由于醫患溝通不

夠，醫(護)溝通不和諧導致的醫療糾紛約占總量的2/3。徐美玉等認為，醫(護)

溝通不協調的實質是信任危機，而信任危機的產生源于缺乏溝通。經過對目前護

患糾紛患者投訴問題的分析，患者最不滿意的主要不是技術問題，而是護理人員因

缺乏耐心，解釋簡單，導致護患溝通障礙。有效的護患溝通可以建立護患間良性互

動的橋梁，使相互得到較大程度的理解和信任，從而構建和諧的醫(護)溝通，減少

醫療糾紛的發生。因此，提高臨床護理人員護患溝通能力，構建和諧的醫(護)溝

通，成為當前迫切需要面對和解決的問題。

1.3 醫(護)患關系的基本模式

1956 年美國學者Seaz和Hollender在《內科學成就》上發表的《醫患關系

的基本模式》一文中提到了Seaz-Hollender醫患關系模式，該模式將醫(護)溝

通歸納為三種類型：主動—被動型、指導—合作型、共同參與型(表 1.1)。這

種醫(護)溝通類型劃分模式是廣泛被醫學倫理學與醫學社會學界所引用的

一種典型的醫患技術關系模式。

表 1.1 Seaz-Hollender醫(護)關系模式

醫(護)關系類型 醫(護)地位 患者地位 適用范圍 類似關系

主動—被動型 主動地位 被動地位 重、急癥等無意識狀態 父母—嬰兒

指導—合作型 指導地位 合作地位 急性病有意識患者 父母—青少年

共同參與型 幫助患者 主動參與 慢性病和心理治療 成人—成人

1.3.1 主動—被動型(active-passive model)

該類型將患者置于被動地位、護理人員處于主動地位的一種模式。在

這種模式中，護理人員具有的，處于主動支配地位，而患者則

被動服從護理人員的治療方案。該模式常用于手術、麻醉等技術，適用于對

意識不清、精神障礙、嬰幼兒患者等的治療與照護。而對于一般患者，由于

該模式具有單向作用的特點，因此在整個治療過程中不利于患者發揮患者的

主觀能動性。

1.3.2 指導—合作型(guidance-cooperation model)

是目前我國臨床工作中最常見的醫(護)溝通模式。該模式是一種通過

護理人員主導，患者配合的過渡模式。在該模式下，護理人員的作用占優勢，

同時又適當調動患者的主動性。也就是說，在診療過程中，護理人員是主角，

患者是配角。該模式常適用于對急診患者的治療與照護。一般這類情景發生

在患者病情并不嚴重的情境下，患者神志清醒，有正常的感知能力，情感、意

志和行為。由于疼痛或不適，患者處于疾病的痛苦中，因此主動尋求醫療幫

助，并樂于配合。其不足之處在于，一旦患者未達到治療期望值或發生不良并

發癥，較易引發醫(護)溝通緊張，導致醫療糾紛。

1.3.3 共同參與型(mutual participation model)

是一種以平等關系為基礎的醫(護)溝通模式，醫患雙方都有共同的診療

愿望、近似的同等權利，以平等關系為基礎，雙方積極配合，共同參與。在該

模式中，護理人員和患者均為主動者，雙方相互依存，作為伙伴共同合作，共

同參與讓雙方都感到滿意的活動，以加強醫患溝通，促進診療過程的有效進

行。在慢性病、身心疾病的診療及部分心理障礙的心理治療與藥物治療過程

中該模式的應用尤為重要。具體而言，護理人員在照護過程中應重視健康指

導、使患者及其家屬享有知情權，并參與照護方案的討論和決策，以提高患者

治療的依從性并建立良好的醫(護)溝通。

1.4 Calgary － Cambridge會談指南

1.4.1 Calgary-Cambridge 會談指南簡介

Calgary-Cambridge會談指南是由庫爾茨(Kurtz)和西爾弗曼(Silverman)

于 1996 年發展的一套醫患溝通模式。該指南的特色在于整合了溝通教學中

溝通的內容、過程及認知三類技能。根據該模式，傳統的醫學教學將這三類

能人為地分割成"傳統醫學病史"和"溝通模式"兩種獨立的會談模式，而使

學生面臨矛盾的選擇。因此，Calgary-Cambridge會談指南將醫患會談歸納為

開始會談、收集信息、解釋和計劃、結束會談、會談過程管理、發展醫(護)溝

通這 6 個溝通過程(圖 1.1)，并將 70 項溝通內容技能與這 6 個過程和目標框架

相配合(圖 1.2)，從而提供了一整套可按需使用的綜合性技能指南。

雖然Calgary-Cambridge會談指南最初針對的對象是臨床醫生，但它同樣適用于

臨床護理會談。在Calgary-Cambridge會談指南中，除體格檢查部分外，會談包括兩

大技能和六個會談階段，其中過程技能包括四個階段，全程技能包括兩個階段：

1. 過程技能

1) 及時階段：開始會談

根據該指南，會談最初的 90 秒對建立良好的醫(護)溝通至關重要，在這

圖 1.1 Calgary-Cambridge會談指南基本框架

提供

結構

建立

聯系

開始會談

收集信息

體格檢查

解釋和計劃

結束會談

圖 1.2 Calgary-Cambridge會談指南擴展框架

建立

聯系

開始會談

收集信息

體格檢查

解釋和計劃

結束會談

·鼓勵患者參與

·發展融洽關系

·運用非語言行為

·準備

·最初建立關系

·明確會談原因

·探析患者的問題，發現：

·◎生物醫學觀點 ◎患者認知觀點

·背景信息—環境

·提供信息

·協助正確記憶和理解

·達成共識：整合患者患病的框架

·計劃：決策分享

·尋找時機結束會談

·隨訪計劃

提供

結構

·重視會談流程

·組織條理清晰