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二是創設一個新的組織機構，組織機構是企業管理活動的支撐體系，在市場經濟條件下，它不再是剛性的，應該是柔性的、可變的、通過再設計，建立一個企業過程化、管理扁平化、功能集成化的組織機構，并使之有效運轉；

三是設計一個新的能夠進一步提高生產效率，更好地協調人際關系和激勵員工積極性的管理模式：其主要特點是要結合企業的實際進行創新，并可以針對管理的某一方面進行創新，如：生產管理模式，財務管理模式，人事管理模式等；

四是進行一項或幾項制度創新，?管理制度是企業資源整合行為的規范?，既是企業行為規范，也是員工行為規范。制度創新會給企業面貌和員工素質帶來變化?有助于資源的有效整合，形勢在發展，改革在深入。環境在變化，

2.負責公司制度建設，推動、協調制度的落實，制度執行情況的監督與檢查！

①加強對制度的學習宣傳，強化制度意識

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doi：10.14033/ki.cfmr.2016.28.042

人工髖關節置換術是當前緩解關節疼痛、恢復和改善關節功能、畸形矯正的主要治療手段，主要的適應證包括骨性關節炎、股骨頸骨折、股骨頭壞死及類風濕性關節炎等疾病，無論何種疾病只要X線片顯示有關節破壞征象即可采用髖關節置換術治療，但術后也會出現肌肉萎縮、感染、髖關節脫落等并發癥[1]，為此圍術期護理干預在髖關節置換術中具有重要意義，本文將階段式康復護理應用于臨床中，現將應用效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月-2015年1月筆者所在醫院收治的82例髖關節置換術患者作為研究對象，男61例，女21例，年齡55～85歲，所有患者均為擇期行單側髖關節置換術，按照隨機分層分組法將82例患者分為觀察組和對照組，兩組患者均自愿參加本文試驗，并簽署知情同意書。觀察組46例，男34例，女12例，平均年齡（61.9±2.4）歲；致病因素：股骨頸骨折19例，類風濕性關節炎8例，創傷性關節炎5例，股骨頭壞死11例，良性和惡性骨腫瘤3例；固定方式：非骨水泥固定35例，骨水泥固定11例；術前Harris評分12～42分，平均（31.09±2.15）分；病灶位于左側者29例，右側者27例。對照組36例，男27例，女9例，平均年齡（60.6±2.8）歲；致病因素：股骨頸骨折17例，類風濕性關節炎6例，創傷性關節炎3例，股骨頭壞死8例，良性和惡性骨腫瘤2例；固定方式：非骨水泥固定29例，骨水泥固定7例；術前Harris評分10～43分，平均（30.84±2.38）分；病灶位于左側者19例，右側者17例。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

對照組圍術期采用常規護理干預，觀察組圍術期給予階段式康復護理干預，具體措施包括：（1）良肢位擺放干預，良肢位是為了保持肢體的良好功能而將其擺放在一種或姿勢，是從治療護理的角度出發而設計的一種臨時性，其能夠使術后關節相對穩固，從而預防預防術后關節出現病變模式，促進患者術后關節功能康復[2-3]。（2）早期康復干預，早期康復主要在于恢復關節功能，在康復鍛煉和治療中預防髖關節內旋超過中立位等過大禁忌動作，鍛煉方法包括踝泵部、臀肌收縮、足跟滑動、髖關節屈曲等，康復鍛煉效果較好者可逐步練習高椅坐位[4-5]。（3）鞏固康復鍛煉，根據患者切口愈合、肌力恢復及疼痛等情況，逐步增加訓練強度，期間可增加柔韌性綜合功能訓練，期間指導患者避免雙叉上樓等易導致人工關節受力過大動作，同時指導仰臥位膝關節屈曲、蝶式牽引、提踵練習、哈殼式運動及坐位曲髖等訓練[6]。（4）術后晚期康復干預，患者在術后3個月后可視情況指導患者進行交替性上下樓梯，髖關節屈曲活動度可逐步增加至90°，亦可進行單膝貼近胸壁練習，完成較好者可進行托馬斯式牽引訓練，在不引起疼痛前提下進行仰臥位直抬腿訓練，同時指導患者進行髖部伸肌、外展肌肉等抗阻訓練，逐步幫助患者恢復平衡感及日常生活能力[7-9]。

1.3 觀察指標與評價標準

觀察兩組術后髖關節穩定性、活動度、關節功能優良率、康復鍛煉依從性及生活質量。（1）術后12、24周采用MX三維步態分析系統進行髖關節穩定性及活動度測定，通過骨盆傾斜角度評價髖關節穩定性，傾斜角越大說明髖關節穩定性越高，通過運動弧度對髖關節活動度進行評價，弧度越大說明關節活動度越高[10-11]。（2）關節術后功能采用Harris標準進行評價，該評分標準分別從疼痛、日?；顒印⒉綉B、行走輔助、行走距離、畸形、活動范圍共計7個維度進行評價，各維度及總評分越高說明關節功能恢復越佳[12]，總分在0～100分，90～100分表示關節功能優，80～89分表示關節功能良，70～79分表示關節功能可，70分以下者表示關節功能差[13]。優良=優+良。（3）康復鍛煉依從性采用筆者所在醫院自制問卷表進行調查，調查內容包括康復鍛煉時間、鍛煉強度等，根據調查結果分為完全依從、部分依從及不依從三類。（4）生活質量采用GQOLI-74量表進行評價，該量表共計5個維度及74個單項，每個單項分為5級，評分越高說明患者生活質量越佳[14]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 16.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P

2 結果

2.1 兩組術后關節穩定性及活動度比較

觀察組術后髖關節穩定性及活動度評分均優于對照組，差異均有統計學意義（P

2.2 兩組術后關節功能優良率比較

觀察組術后關節功能Harris評分及關節功能優良率均高于對照組，差異均有統計學意義（P

2.3 兩組康復鍛煉依從性比較

觀察組康復鍛煉完全依從率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P

2.4 兩組術后生活質量評分比較

觀察組術后生活質量GQOLI-74量表評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P

3 討論

髖關節置換術經過多年的臨床實踐已趨于成熟，但術后患者關節功能恢復情況則有所差異，這種差異與圍術期的護理質量有顯著相關性，傳統護理模式過多關注于手術風險，而對術后關節功能的恢復重視不夠，此指導思路也導致臨床護理路徑中功能康復干預措施不足，而本文采用的階段式護理干預措施，則將早期康復鍛煉及鞏固康復鍛煉作為護理模式中的主要內容，確?；颊吣軌蚩焖佟⒃缙诨謴腕y關節功能，試驗結果顯示，觀察組護理后關節穩定性及活動度均明顯優于對照組，觀察組Harris評分及關節功能優良率均高于對照組，術后生活質量亦明顯優于對照組，由此說明，階段式康復護理能有效改善患者置換術后關節功能，這主要源于早期康復訓練可促進患者關節部位血液循環[15]，促進手術部位炎性物質重新吸收，進而減少粘連、炎癥等導致的手術部位損傷[16]，而分階段康復訓練則利于促進患者髖關節功能逐步恢復，避免訓練強度不足導致的關節功能康復不佳，亦可避免訓練強度驟然增大導致的關節功能受損[17]，因此階段式康復護理利于促進患者關節功能恢復。

參考文獻

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一、巫文化美飾變奏

巫文化以自然為對象施行溝通人、鬼、神的功效。自然物之于巫術，啟發人從中獲得某種神靈啟示的憑借，因此巫文化以對自然物的能動美飾為最多。在這種巫文化的能動美飾結構與自然物固有的美飾結構之間，神靈充當著協調者的角色。由于神靈本身是觀念化的，從而它能從與自然物形相不相符方面提供某種意念、憧憬、夢幻和臉想，來使民眾感覺到物化的神靈。對于民眾而言，則是對物的敏銳感受與對神靈的覺知呈正比結合，愈是感性鮮明的自然物。愈韶強化人對神靈的某種敬畏感。于是，內在的矛盾漸漸從這里產生，當不具鮮明感性之物給人的生存以或?；蚧嫉挠绊憰r，人們雖崇拜也愿其如己之所盼;而習見的色彩鮮艷之物.當它們并不能對人的生活產生有力影響時，人們就動用自己的意志對它的“表象”進行分解，結果就產生了由初民創造的、受神靈統御的美飾之物。133229.coM這種新創的美飾之物自然把美飾功效看做根本的東西:愈是符合心愿的創造。當然也愈是能激發他們對神靈的特殊體驗與感受。

神靈統馭的美飾結構實質上包含三個方面的構成要素:一是自然實相;二是美化飾相;三是顯德虛相。這三種相，越在古樸階段越合抱為一;越到巫文化晚期越趨向分離。而其中之“實相”，即自然固有之相，會漸漸因附著在神靈(虛化的或粘實的)身上而具有可漂移功能，如光、形、色，怪狀、奇特之野力等?！渡胶＝洝酚袀€神名叫昆吾，他的形飾為虎身、九尾、人臉、虎爪。過去多視此為圖騰標識，其實圖騰標識正是自然美飾的綜合之物。從美飾角度對神之昆吾加以分解，虎身之威風，九尾之瀟灑，人臉之平易與虎爪之有力……這些表相無不實現其隱喻功能，使得所飾之神真真切切成為超自然的奇異之神。

具備可漂移功能的美飾受神靈統馭，于是，當神靈在民眾觀念中變得越來越具有實體性時，便使神靈的超異能力外化為對象，“美飾”之相則隨神靈之變與人呈若即若離態勢。神靈的演化依循這樣的程序:1.萬物有靈—自然物依自身之形相而產生相應之神靈觀念?！叭f物有靈論”表明諸神靈無明顯尊卑區分，此可稱為自然固有之“神”德;2.萬物擇神有靈—民眾漸漸發現自然禍福施于人并不相同，有的恩澤，有的造害，變幻無常難以捉摸。為此，他們選擇并推重某些天神，如“太陽”、“天”、“山”等等，認為萬物惟其具備天神屬性才有靈性，這又可稱為“天”德。“天神”是天德的美飾，如“昆吾”相傳就主管著天上的九個部落和一個苑圃。與“萬物有靈論”的“神”德相比，“天”德更顯得至高無上。說:“天之本質為道德，而其見于事物也，為秩序。故天神之下，有地抵;又有日月星辰山川林澤之神，降而至于貓虎之屬。皆統轄于上帝。據天神觀念所造的天人之靈。最初是萬物皆靈，而后是萬物因天而靈，現在則是人因秉有了“天德”而成為人間的天神，“天子”即是這種人間“天神”的美稱。此可稱為“天人”之德。史家以我國商代為主“天人”之德的時期，意味著德性觀念由天上正向人間過渡。如果前面對天神的美飾表明對萬物的一種希冀，現在則美飾轉化為象征。所謂“天”不外是人間某種觀念本體的外化。4.依照人的方式創造出的神靈。到了巫術晚期，初民在大量的祭祀活動中發現被外化的神靈只是某種僵硬的象征，毫無鮮活生命氣息，于是人們在天神之外盡量用人的方式來美飾、創造神:商代后期人神的祭祀占據重要位置，表明人的感性呈現借助舊式巫術典儀，被移置到天神身上而使之降為人神。同時鬼神亦為人神的變形。由畏天轉而畏人畏鬼，自然災害變故比之祖先功德不過“小巫”而已。先祖神靈若發怒縫怨則人間會降臨莫大的災難!對此則可稱為“人天”之德。雖然至此美飾人性成份的比例加重，但人類仍腳躇在陰履的暗夜，以異化的人性統馭著人的現實生存。人本意識覺醒的“神靈”。商周之際，雖然祭祀仍是國家政治、經濟、文化和日常生活的重大內容，但根本性質已發生了轉化，人本意識開始走向覺醒!《尚書·舜典》記述一則舞蹈:人們狂放縱情，邀神同歡:

帝曰:夔!名汝典樂。教宵子:直而溫，寬而果，剛而無虐，簡而無傲。詩言志，歌永言，聲依永，律和聲。八音克諧、無相奪倫、神人以和!夔曰:予擊石扮石，百獸率舞。

這則巫事的“巫師”是一個管理音樂、舞蹈的“小官”，他“率民以事神，先鬼而后禮”，體驗人與神相溝通的樂趣?！吧倘肆嗣纳?，真可謂彈精竭慮，無所不用其極”“商人尊神事鬼并非只是一種外在的形式，而是發自于內心，來自于民族最深厚、最熾熱的宗教情感”’,4_。固然尊神事鬼有其宗教感覺發展的局限，但宗教形式可以通過信仰讓渡人性蘊含二青銅藝術從商代的純祭祀功效到周代融合審美寄托，就反映了審美意識的覺醒。如紋飾圖騰方面，“在西周早期的青銅器紋飾中，出現了一種為殷商所未見的長垂角獸面紋。最具西周特征的紋飾是蝸體獸紋，形狀怪詭，想象奇特。殷商本是以玄鳥為圖騰的，但殷商的青銅器紋飾中，鳳凰的紋飾不算很多，最多的倒是西周初期。審美意識最集中地體現著人本意識，特別是在中國禮樂相通，樂教就是禮教，結果德性的審美象征就不時回復到其原位，在強化審美效力的同時，把更現實、深刻的人倫觀念浸潤到人的意識深處;《周禮·春宮·宗伯下》云:”大司樂掌成均之法，以治建國之學政，而合國之弟子焉。凡有道者，有德者，使教焉。死則以為樂祖，祭于著宗。樂德教國子，中、和、抵、庸、孝、友”這是一種向人開放樂教的觀念表達，它說明從事巫祭者，以后不一定為至尊王族，凡“有德”“有道”者都可以做巫師，而且只要做得好，死了一樣像神靈可受祭拜(樂祖)。這里人本意識的凸顯似乎借助著宗傳達出來，但“中、和、抵、庸、孝、友”這些熔鑄社會、個人意識于血緣情結的觀念，卻體現了把人的自在生命、情感，與人的現實位置聯系起來看待的意識，可以理解為是一種與自我人本非常切近的觀念。在東方社會，一旦形成這樣的觀念，我們說它的倫理歸宿與審美境界就達到某種價值坐標的諧和。那崇高的祭樂，表達的不正是一種對崇高人德的向往嗎?

上述有關神靈、德性的演化，表明美飾在文化內涵的整個演變過程，始終都扮演一個基本角色:“飾相顯德”。無論這“德”為“神”德，抑或“天”德、“人”德，都要通過“美飾”助人悟解以獲得人倫境界的提升。而作為顯德之“飾”，它的符號特性，又略顯復雜，或為具實體性媒介的顯示(實相)，或為游離實體的“物相”呈示(飾相)，亦可成為純粹觀念喻說之象(虛相)……幾種復雜情形表明:符號功能的不單一，特別是符碼的呈相可漂移這一特點，為美飾的效用發揮提供了巨大的方便。語義符號學對此也稱贊不已，有的強調它的能指表象性，有的則認為表象的轉換其實正是“意指”的轉換，里面暗含著由文化規約賦予的結構效用?！八鼈兿涤邢逘顟B的因素集合而成，這些因素又是以偶對方式構造并受某些組合規則制約，這些組合規則能夠生成這些成分的有定串和無定串，或有定鏈和無定鏈。這種觀點對說明美飾的藝術結構意味頗有益處，我們可據此理解:飾相顯德，表明既可作為獨立的能指成分充分施現其審美效用，又可在轉換中不斷移置所指，兩相結合則得以始終維系藝術之固有結構規律。從而，審美結構規律成為最基礎性的限定，它限定必然呈示的“有限的因素集合”，以審美規律的“偶對方式構造”、“顯相”，服務于“有定鏈和無定鏈”的崇“德”職能。

二、“風和夷樂”的功能性標識

商代父權、男權對人本意識的重視，還只是社會性的結構。藝術的美飾象征結構也與此相應，側重于以粗獷獰厲之美體現某種社會化的抽象觀念、因此，總體而言，商代的藝術結構水平是被動性的，不像周代以自主性的審美意識完成藝術結構之協調與整合。

但任何東西的生成都不是在“是其所是”時才得到生長的權利，相反，更多的情況是在“非其所是”時孕育了它的雛形。此即黑格爾所說“自為”乃通過“他在”向“自在”的返歸“本質的東西直接轉化為非本質的東西，反之亦然……力的交互作用就是發展了的否定。因此，透過商代的審美現象，我們就可以看到反映審美自覺的主體性端倪。以甲骨文為例，在占卜中凝聚了非常多的主體意愿_如《甲骨文合集》所收之14294版和14295版系兩種類同的風向記錄，其中涉及“西風”的用詞兩版相“顛倒”:一為“西方曰豐風曰彝”，一為“西方曰彝風曰豐”考古學家認為應以“西方日彝風曰豐”為準，另一種可能系誤刻，因為彝風即夷風，是和風之意它與“南風謂之凱風，東風謂之谷風，北風謂之涼風，西風謂之泰風”語序及“修飾”之意相通—和風送“泰”，萬物豐成、但筆者以為所謂筆誤說也不過后人的揣測，難免以今斷古的隔膜因為甲骨文這類卜測事皆依當時的祭拜心意而定。甲骨文是根據灼烤龜甲的紋理進行推測的，它帶有濃重的心理機動性，故不能全然如今天的筆記那樣來看心理、觀念的轉換很難有什么標準版本可言，所以無論龜甲所“顯”為何，當不存在“筆誤”一說。依此而論，則“西方曰豐風曰彝”大可考究。李圃《甲骨文選注》說:本段文字“為前期武丁時期刻辭。…記錄了古代東西南北四方神名和四方風神名，是我國四方的順序、四方名和四方風名稱的最早的文獻資料”初民對方位及風名如此稱謂，顯然是把主體的體驗、渴望熔鑄其中的緣故、“西風”曰“豐風”，說明秋季豐收的景況;“彝風”則是“相就命名”或“反向述辭”，把由西方或西風之“豐”所帶來的內在贊嘆轉化為歌詠式表述、語言學家馮·洪堡特這樣理解:“所謂的野蠻人可能比較接近這樣一種自然狀態，他們的語言恰恰處處顯示了大量超出需要、豐富多樣的表達詞并不是迫于需要和出于一定目的而萌生，而是自由自在地、自動地從胸中涌出的…語言結構的規律與自然界的規律相似，語言通過其結構激發人的最高級，最合乎人性的(menschlichste)力量投人活動，從而幫助了人深人認識自然界的形式特征”從西風的秋季豐收‘到萬物彝和、平泰的詠唱，不正反映了一種樸素而能動的主體審美意識嗎?在這種描述中，融合著判斷和價值，把本屬自然的東西，經過人的感知滲透又還給了自然，真可謂最純樸的“主體意識”的呈露!

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0 引言

農村自建房節能工作，因涉及一家一戶的單體，做起來很不容易，單純為節能而節能地采取各種規定，推進時可能差強人意。本文根據太陽能熱水器在新農村建設中的應用推廣所開展的調查研究，了解到在城市周邊，農村人思想開放、易于接受新信息、新技術、新產品，既奉行節約行為，同樣追求品質生活，處處折射出農村傳統文化、歷史發展的影響。

1 節能產品啟示

太陽能熱水器在農村應用廣泛，深受農村和小城鎮家庭喜歡。對于太陽能熱水器這個在農村鄉間有著強大市場的行業而言，起初國家沒有扶持政策，媒體輿論沒有刻意宣傳，但卻發展得蓬蓬勃勃，無限風光。究其主要原因，一是未經規劃改造的農村，基礎設施不完善，電力不充足，管道煤氣不通，太陽能熱水器具備乘虛直入農村市場的客觀條件；二是太陽能熱水器使用成本低，節能經濟，符合農村家庭消費能力和意愿。可見，只要符合農村現狀和農民利益，建筑節能在農村就會有廣闊的發展前景。

在農村受歡迎的建筑節能技術和產品，除了太陽能熱水器以外，還有節能燈、太陽能大棚保溫、即熱式電熱水龍頭等，不少產品通過口碑相傳，某一家用得好，其它人家很快就會接受，并適時購買。對于條件有限、收入微薄的農村家庭，節約意識是骨子里的行為意識，追求品質生活是對時代的感應，二者毫不矛盾，一旦有條件時就會產生行動。因此成熟的、經濟的節能技術在自建房中應大有可為，所需做的工作就是示范應用和推廣，讓人們了解、認識和采用，讓技術和材料易于獲取，并且有設計施工等技術服務人員作指導，建立完善的售后服務保障體系。

推廣工作應做到農民家門口，將本地農民自建房可采用的成熟節能措施整理匯編成冊，發放到村民小組，組織由專業技術人員組成的義務服務隊伍進行宣傳、講解和推廣。手冊里的節能措施應有技術經濟比較，使農民在建房前做到心中有數。比如用散裝水泥替代袋裝水泥，列出每噸單價、一棟房子水泥大致用量、成本總節約數這些敏感數據，同時介紹散裝水泥的優缺點和選擇方法，使大家了解散裝水泥的性能不會降低甚至更好，使用損耗率更小，不用包裝袋還可減少造紙對環境的污染。有條件的地方，采用商品混凝土替代自拌混凝土。

2因地制宜，將傳統技術推陳出新

傳統技術根置于歷史土壤、根置于農民心中，大多因地制宜地利用地方材料，性價比高，易于推廣。傳統技術和材料的推陳出新，可為農村自建房建筑節能打開新的天地。

比如竹樓，作為山地建筑其歷史由來已久。竹子具有硬度高、耐磨性強、生長周期短等特性，有節、中空的結構又賦予其先天的隔熱保溫性能，如果將竹子與鋼板、混凝土或其他材料進行結合，研制開發出新型的輕質保溫墻體材料，不僅節能環保、節省其他能源和資源的消耗，減少污染，而且可以擴大竹子產業，使竹子這一種植適應性強的綠色生態植物在建筑節能領域開辟新的功能用途，發揮更大作用。

農村的茅草房是以前常見到的，在過去沒有空調的時代，茅草屋頂良好的隔熱保溫性能讓窮苦百姓得到了冬暖夏涼的感受。如果將茅草、秸稈等農業廢棄物以骨架加以支撐，再包裹塑鋼、鋁合金等現代材料，解決好防火問題，制造成輕質保溫屋面板、墻板，既是農民熟悉了解的東西，又為秋后秸稈焚燒污染空氣問題找到了一條新的解決途徑。

3少拆少建、拆了異地可用，是最大的節能

在浙南農村，多年以前農民們的樓房不管新的還是舊的，很多外立面都是的磚砌塊，不做外墻面裝飾，有的甚至連一般的砂漿粉刷也不做。這種現象主要是當地人務實崇商，需要資金，省下的錢都投入到可以生錢的地方去了；同時經濟實力不夠，蓋房子不可能一步到位，總是隨著歷史發展一步步進行；最根本原因，是缺少百年基業的思想和保障，大部分農民生活條件改善后的第一件事就是翻建新房，近30年的變化可見一斑：30年以前基本上是單層瓦房，20年以前是兩層小樓，后來是漂亮的樓房，現在的新農村建設則是集中規劃、建設高樓大廈。在發達的東部地區，被拆遷的舊房所建造的時間都不長，照片1、照片2為農村拆遷現狀，這種8成新的房子被拆掉，無疑是巨大的浪費和環境污染，這種情景在城市近郊、尤其是鎮改街道時司空見慣。

照片1農村拆遷現狀 照片2拆遷的舊房

如果房子按照百年基業的思想規劃和建造，農村自建房及其所在的土地受到法律保護，拆遷只能在獲得房主同意的前提下進行，可以傳承的房子，建造時不僅會追求堅固、實用，而且也會逐步追求美觀、舒適，使建筑節能在農村自建房中的應用和推行向前跨進一大步。

房屋建了不拆，少拆少建，減少社會再生產，減少資源被消耗，減少環境被污染，這是最大的節能思想。遵循這一思想，應加快發展拼裝結構住宅體系，發展房屋結構整體平移技術，引入農村自建房，使農民最大的財產可以整體搬移。目前拼裝結構材料有鋼結構、鋼筋混凝土結構、木結構等。

4社會保障和長久穩定是最大動力

社會在變革，農民們正在逐步獲得基本的養老和醫療保障，但長期二元社會結構積累的問題非一朝一夕可以改變，多數農民經濟條件和社會保障跟不上發展，因此立足實際、量入為出、謹慎花錢是農村的普遍現象，是農民的共性心里。而城鎮化建設、路網建設、農村土地綜合整治等各種近期、遠期規劃上的變動，引起今天建明天拆的擔憂心理，使農民自建房建造標準往往滿足基本功能即可。

目前不少地方舊房拆遷補償標準，不與房屋質量好壞、標準高低掛鉤，更讓需要附加投入的節能技術和要求，比如保溫玻璃窗、外墻保溫技術等難以在農村自建房中被采用。

農村自建房，往往沒有設計、沒有監理，大致參考已建好的鄰居房子蓋，建筑節能對于農民而言是新技術和新材料，易產生用得不好反而花冤枉錢的擔心，同時不少人在認識上存在誤區，把建筑節能理解成奢侈品，追求的是更舒適的使用功能，所以主動采用的積極性不高。

這些客觀情況應正視，不容回避，節能工作推進時應充分尊重農村實際，體諒農民艱辛，拔苗助長式的冒進有傷農民感情，有礙社會和諧穩定。真正實用可靠的節能技術應是雪中送炭，錦上添花的東西應放在后面。

5尊重歷史、尊重鄉土文化

相對于城市，農村地曠房少，空氣流通，氣溫通常比附近城市低2～4℃。農村的生活節奏慢，自然環境通透，帶給人們心靈寧靜，使對冷熱溫度有更好的承受力，使農村人對居住舒適性的改變意愿較城市淡漠。

農村老宅，往往依風水而建，依地質氣候環境而建，既注重居住功能又注重舒適性，比如山地吊腳樓防潮防蛇，冬暖夏涼的陜西窯洞是地質水文的影響產物，歷史和自然環境造就的建筑風格在農村自建房中更能得以保留和體現。江浙一帶的農村自建房，依照主導風向和太陽朝向建造，層高一般達到3.6米，進深小，采光通風好，通長南陽臺，采用當地建筑材料，其居住舒適性不亞于城市的新樓房。

歷史和環境造就了農村原生態住房，他們是幾百上千年與自然環境相融相依的智慧結晶。建筑作為古老的技術，其燦爛文明應在充分尊重繼承的基礎上進行創新。應用于農村自建房的節能新技術、新產品，應如同太陽能熱水器一樣，發現現實需求、解決現實問題，尊重實際、獲得認可。

篇5

1電力需求側管理的重要意義

電力需求側管理項目具有非常高的綜合效益，除了可以顯著提升電力公司的效益之外，對于實現電力市場的有效控制也有一定的益處。電力需求側管理的實施可以降低電網公司的成本，促進資源節約的有效實現，還可以促進用戶合理用電。另外，項目實施還可以降低電網負荷，為穩定供電提供保障，帶動電網設備運維成本的降低；促進電力資源的合理配置，促進電力市場的健康發展。由于電力需求側管理可以促進用戶節約用電，因此，能夠對電能用量大或者供應能力不足的地區提供一定的支援，滿足當地的實際用電需求，維護社會經濟發展的正常秩序。

2 面向智能電網的電力需求側管理規劃分析

電力需求側管理規劃本質上也就是電力需求和節能宣傳等項目的實施規劃。節能環保宣傳難度比較低，因此，本文不再做過多敘述，重點探討電力資源項目和電網需求項目的規劃。這兩個項目在實施過程中不僅需要專業技術提供支撐，還必須進行大量的資金投入，并且實施起來比較麻煩，難度相對較大。電力資源項目在具體規劃時，一般來講需要經過三個環節，才能形成一套具有較高可行性的方案。三個規劃階段是：

2.1潛力分析

這個階段的主要任務是搜集盡可能全面的信息和數據，并進行合理的分析和評定，只有這樣才能真正實現對于項目潛力的全面分析和科學評估。通過上述過程，可以幫助明確電力資源項目的實施目標，還能夠實現對于后期成本和效益的科學預估。總體而言，通過進行信息收集和分析，可以實現對于規劃區域用電情況的有效估測。

2.2入選企業和技術篩選

在前期的資料收集和分析之后，就可以基本明確入選企業以及技術措施。因此，這一環節的篩選應以其潛力和成本、資源效益為參照，進行評定結果的科學分析，篩選的企業應具有較大的潛力和較高的技術。對于這個環節來講，需要引起注意的是企業成本效益的綜合評定應結合用戶、企業和社會影響等方面合理進行，確保評測結果的科學性。

2.3方案確定

方案確定是電力資源項目規劃的最后一個環節，在信息收集、分析和合理篩選的基礎上，電力資源項目已經基本成型，方案確定環節的主要任務是依據前期的信息分析結果和篩選結果，本著節能原則，開展項目經濟效益和環境效益、技術等的科學計算，待得出結果之后，就可以定下實施方案。

電網需求管理項目規劃與電力資源項目規劃具有一定的相似性，同樣需要經過潛力分析和方案確定階段，但是，也存在一定的差異性：電網需求管理項目規劃不僅過程復雜、內容多，其實施目的也不局限于簡單的節能，而是要兼顧節能和安全、負荷等。電網需求管理項目規劃的兩個階段包括：① 需求和潛力分析。分析電網需求的目的，是尋求能夠實現用戶引導、促進實現用電方式轉變的有效策略，通過影響個別用戶的用電情況，以點帶面，進而影響整個電網系統。電網需求機理的研究分析可以采用的方法有多智能體模擬法等，即將其看做進化系統，通過智能分散過程，實現對于用電行為的科學模擬，促進經濟效益的提升。② 確定方案。這個環節的實質是分析電網需求管理項目的外部效益，其中包括節能效益和安全效益等多方面的內容。因此，效益分析應將其要素和評估模型等作為切入點，綜合進行效益評價，確定實施方案。

3 面向智能電網的電力需求側管理實施探討

從我國目前的情況來說，電力需求側管理項目具有很大的特殊性，其雖然屬于公共物品性質，但是現實卻是其被劃入了私人物品投資范疇。所以，鑒于其具有的特殊性，在其實施時，政府必須重視主導功能的發揮，通過制定有效的政策和完善相關法規，為其順利實現創造有利條件，促進其有效實現，提升電力效益。節能效益的實現離不開電力資源管理，需要通過合理制定和保障實施才能順利實現。同時，政府對于項目實施的影響力十分重要，政府作為其中的主導，除了要在政策上進行扶持、財政上給予照顧之外，還應對相關企業順利實現貸款提供幫助，必要時應作為擔?；蛘哌M行資金支持。另一方面，政府也是整個項目實施的重要監督者，應注重監督作用的發揮。與此同時，政府和電力企業、相關銀行等都為項目實施提供了資金幫助，是項目得以順利實施的重要保障。同時，電力需求側管理項目的實施，在一定程度上會造成電網公司利益的降低，因此，實施時應盡量贏得電網公司的配合，使其支持項目實施，確保項目的科學性，促進健康發展。最后，電力需求側管理項目的順利實施，可以帶來很大益處，不僅能夠促進電力能源公司經濟效益的提升，對其健康發展也有著非常積極的意義，是推動我國電力事業穩定發展的重要舉措。

4 結語

當今時代背景下，我國的經濟發展十分迅速，智能電網建設正在穩步開展，電力需求側管理顯得格外重要。電力需求側管理不僅能夠提升相關企業的經濟效益，促進其健康穩定發展，還可以顯著提高其社會環保效益，對于提升電力服務質量有著極為重要的現實意義，對于我國電力事業的健康發展貢獻極大。

參考文獻：

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（一）把課堂教學融入職業技能大賽，以賽促教

將課堂教學內容的更新反映在職業技能大賽中，通過職業技能大賽促進教師使用新的課堂教學方法，并創新課堂教學理念和教學設計。把職業技能大賽作為考場，檢驗高職院課堂教學是否突出了高職院校“服務社會、以就業為導向”的辦學特色，是否培養了學生綜合職業素質，是否把握了市場人才需求方向。在這種模式下，教師可以把課堂教學核心內容以一個或多項目形式，通過職業技能大賽形式把課程任務分配給學生。學生通過互相討論，在教師指導下完成相應任務，從而提高學生職業能力和專業知識。同時，也可促進工學結合、項目導向學習法的推廣，進而提升教師的職業素質。

（二）課堂教學和職業技能大賽相結合，以賽促改

這種銜接模式是將課堂教學和職業技能大賽相結合，把職業技能大賽納入高職院校人才培養方案，直接將職業技能大賽結果作為教師課堂教學測量和評價的一個環節，以職業技能大賽來推動整個專業群人才培養模式的改革，從而達到課堂教學和職業技能大賽一體化目的。

開展這種模式的課堂教學和職業技能大賽銜接，一方面需要完善制定職業技能大賽模式的專業教學計劃，在各專業課堂教學中的基礎技能板塊和專業核心技能板塊都要安排職業技能大賽形式的專業教學課程；另一方面需要組織、經費、設備、師資等方面完善職業技能大賽管理和獎勵辦法。這樣能為提升學生職業技能和教師職業素質提供有利平臺，也能為課堂教學和職業技能大賽銜接創造良好平臺和氛圍。該模式將職業技能大賽納入高職院校實踐教學，因此成為了高職院校教學改革的重要方式。

（三）把高職學生學習納入職業技能大賽，以賽促學

將學生的專業核心能力培養和日常學習管理融入職業技能大賽中，從而出現學生到職業技能大賽中學習，教師到職業技能大賽中教學的局面。在設計制定專業人才培養方案和實際操作中，要求每個專業學生在校學習期間都要參加一次或多次各級各類職業技能大賽，還必須完成各專業課程以項目任務形式出現的其他類型技能競賽，并以此為依據取得該門課程的學習成績。這種模式將多種貫穿于高職學生專業課程學習過程中，可以較好地調動教師和學生學習技能和用技能的積極性和主觀能動性，從而打破了高職院校原來理論課起主導作用的課程教學體系，進而有效地強化和加強了高職學生職業能力的培養。

這種模式除了能較大提高學生學職業技能外，還存在著不少缺點，比較明顯的是過分強調職業技能大賽的重要性，過多要求學生參與職業技能大賽，這樣可能會違背“學生意愿”，造成學生參與職業技能大賽積極性不高的局面出現。這種模式教師和學生能動性的發揮，需要一定條件才能發揮出來。如果出現職業技能大賽成績不佳的情況，將會極大的挫傷學生和老師學習技能的積極性。

二、相關性分析

高職院校課堂教學和職業技能大賽銜接形式是高等職業教育改革和發展產物，其促進了高職教育發展，但是這些模式也存在不少問題[5-8]。這些問題的存在制約了課堂教學和職業技能大賽銜接效果發揮的程度，因此，必須采取一定措施加以解決。

（一）高職院校課堂教學和職業技能大賽銜接模式優點

以賽促教、以賽促改和以賽促學都比較有效地促進了高職院校的學科建設，在專業學科建設和完善過程中，專業定位比較清晰。職業技能大賽能從市場職業需求變化和方向考核相關專業的知識點。它們也促進了高職院校在專業知識課堂教學組織和實施中有清晰的目標，即以市場為導向，注重培養學生綜合的職業核心競爭力，完善學科設置，把學生專業能力、學習能力和社會能力培養為目標，以實現學生高質量和零距離就業為最終教學目標。

課堂教學和職業技能大賽銜接平臺，會對相關教師的課堂教學觀念和思想造成一定沖擊，能夠啟發教師思考課堂教學相關問題，促進其更新教學手段和教學理念，進而提升其課堂教學能力。在專業教師參與和指導下，學生協作利用技能訓練、模擬比賽運用專業理論知識解決課堂教學項目任務問題，這樣不但強化了專業基礎知識，也提升自己專業操作能力，因此學生在提高自身職業能力的同時，了解到相關專業社會人才需求狀況，也為今后的課堂學習方向和基礎知識學習目標明確了，從而拓展學生的視野。這些銜接模式能比較好地促進高職院校學科建設和師生綜合素質提升。

（二）高職院校課堂教學和職業技能大賽銜接模式缺點

高職院校課堂教學和職業技能大賽銜接促進了高職院校人才培養工作提升，提高了高職院校社會美譽度，但是在具體實施過程中也出現了有些偏差和問題。

1.高職職業人才培養目標發生偏離。高職院校實施課堂教學和職業技能大賽銜接是為了促進職業教育發展，是為了高職院校進一步促進學科建設和師資隊伍建設，提升課堂教學質量，培養高素質技能人才。在一些高職院校，具體實施過程中出現了以職業技能大賽代替課堂教學，緊緊以少數優秀學生為對象，偏離了高職教育是面向全體高職學生，從而走向一個以職業技能大賽為中心的極端。沒有發揮課堂教學真正作用，造成學生發展缺乏后勁，不利于他們的可持續發展。

2.課堂教學有時會受到一定的影響。職業技能大賽需要較長的準備時間，任課教師有時會放棄日常課堂教學備課時間，節省時間指導學生訓練，而學生則會放棄正常的課程教學，把大量時間投入到高強度的訓練活動。學校有時也會投入大量物力、財力和人力，這給學校造成了一定的負擔，因此干擾了正常課堂教學秩序，甚至直接影響了高職院校正常課堂教學活動的開展。

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1 資料與方法

1.1 一般資料 60例擇期膝關節置換術患者，男23例，女37例，年齡55～72歲，體重51～72 kg，排除肝功能異常、凝血系統疾病及術前已有血栓形成者。所有患者隨機分為全麻組和硬膜外組，每組30例。

1.2 方法 兩組病人均于術前半小時肌注阿托品0.5 mg，魯米那鈉0.1 mg。入室后監測心電圖、血壓、脈搏氧飽和度，建立靜脈通路，以8 ml/kg速度輸入乳酸林格氏液。全麻組以異丙酚2 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg，阿曲庫銨0.5 mg/kg誘導下氣管插管行機械通氣。參數設置：呼吸頻率12 次/min、潮氣量8 ml/kg，術中以異丙酚8 mg·kg-1·h-1、阿

曲庫銨10 μg·kg-1·h-1、瑞芬太尼4 μg·kg-1·h-1持續泵注維持麻醉。硬膜外組以L1～2為穿刺點，穿刺成功后向頭側置硬膜外導管3 cm，給予2%利多卡因3 ml，未見不良反應則給予二次量2%利多卡因5～8 ml，術中間斷追加2%利多卡因維持麻醉。

1.3 觀察指標 分別記錄兩組病人麻醉前(T1)、麻醉后6 h(T2)、術后第1天清晨(T3)的靜脈血凝血酶原時間(PT)、凝血酶原活動度(PTA)、纖維蛋白原(FIB)、部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、D二聚體濃度，并記錄手術時間、出血量及輸液、輸血量，并于手術前后行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。

1.4 統計學處理 計量資料以x±s表示，采用SPSS11.0軟件進行統計學處理，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 一般情況 見表1。兩組患者性別、年齡、體重及手術時間，失血量、輸液、輸血量組間比較差異無顯著意義(P>0.05)。

2.2 兩組各凝血指標的比較 見表2。兩組間PT、PTA、APTT、TT及FIB比較無統計學差異;T2及T3時點全麻組D二聚體濃度明顯高于硬膜外組(P

2.3 DVT發生率 全麻組術后發生DVT 4例，經過溶栓治療均好轉;硬膜外組均未發生DVT。兩組DVT發生率有明顯差異(P

3 討 論

D二聚體是交聯纖維蛋白(Fb)的特異降解產物，在生理或各種病理狀態下，凝血系統的激活可導致Fb的生成，而Fb的生成又激活纖溶系統導致纖溶酶的生成以及Fb的降解，從而產生包括D二聚體在內的一系列特異性的Fb降解產物。其濃度高低在一定程度上反映是否有血栓形成，迄今為止對將血清D二聚體>500 μg /L的標準作為深靜脈血栓栓塞癥的陽性預示值并不認同，但D二聚體500 μg/L者4例發生DVT，D二聚體濃度

異丙酚對凝血功能的影響有很多報道，認為異丙酚對ADP誘導的血小板聚集有顯著的抑制作用，而對血小板數目和反映凝血因子功能的PT、APTT等無明顯抑制。阿片類藥物對凝血功能基本上沒有影響〔6〕。局部麻醉藥可以抑制血小板的功能，包括抑制血小板α顆粒的釋放和血小板的聚集，同時抑制血栓烷A2的信號傳導通路，從而抑制凝血功能。硬膜外阻滯麻醉時局麻藥經硬膜外腔部分吸收入血，減少血小板黏附、聚集和釋放抑制凝血功能〔7〕?；颊呷橄率中g較硬膜外麻醉下手術更易激活血小板膜糖蛋白，引起血小板聚集，這主要與應激反應有關。各種創傷、疼痛和手術操作都可引起機體的應激反應，改變機體的內分泌功能，使患者分泌大量腎上腺激素，腎上腺激素作為血小板聚集的誘導劑，可自發激活血小板，并增加血小板的敏感性和聚集功能〔8〕。多數學者認為硬膜外麻醉可以降低術后血栓形成和肺栓塞的發生率，但其機制尚不清楚，其除了與區域阻滯麻醉時交感神經抑制，血管擴張，下肢血流量增加有關，還可能由于區域阻滯麻醉使兒茶酚胺釋放減少，同時局麻藥物的殘余作用減輕了術后的疼痛刺激，從而減輕了應激反應對凝血功能的影響〔2，3，8〕。靜脈全麻對內分泌的影響大于硬膜外麻醉，而膝關節表面置換多為老年患者，心血管功能多有退行性變化，對麻醉藥物的抑制作用較為敏感，致使靜脈全麻用藥量受限，麻醉深度不夠，易產生應激反應，激活血小板形成高凝狀態，并持續至術后，血管結構、代謝、血管活性物質形成等因素隨年齡增加更易形成血栓。

綜上，本文認為對那些沒有嚴重心血管疾病的膝關節表面置換患者在保證血流動力學穩定的前提下，應首選硬膜外阻滯麻醉，或者采用全麻復合硬膜外阻滯麻醉，可降低下肢深靜脈血栓的發生率，確保患者圍術期的安全。

參考文獻

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2 Sharma SK，Philip J.The effect of anesthetic techniques on blood coagulability in parturients as measured by thromboelastography〔J〕.Anesthesia Analgesia， 1997;1(85):826.

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5 Nathan S，Aleem MA，Thiagarajan P，et al.The incidence of proximal deep vein thrombosis following total knee arthroplasty in an Asian population：a Doppler ultrasound study〔J〕.Orthop Surg (Hong Kong)，2003;11(2):1849.

篇8

1.1 一般資料 選取2013年12月至2014 年12月在我院治療的RA患者40例，均符合美國風濕病協會1987年的診斷標準[3]。其中男性12例，女性28例，年齡24-51歲，平均年齡38.4±11.9歲。所有患者均采用包括非甾體類抗炎藥和金制劑在內的綜合治療。

1.2心理護理

患者在常規護理基礎上，由經過專門的醫護人員，充分了解患者的心理變化和存在問題后，采用一對一的方式進行綜合心理行為干預治療，為期6個月。主要內容包括：向患者介紹病情、治療方法、藥物可能并發癥及如何配合治療；說明各種精神心理因素產生的原因及其對疾病、生活等方面的影響，促使患者保持樂觀情緒；每個月定期隨訪復查，了解患者出現的心理問題，針對性的進行心理疏導，使患者以理性信念面對現實生活，增強自我評價及自我接納意識，擺脫悲觀消極情緒。

1.3 自我效能評價

心理治療前及治療后，采用一般自我效能量表（general self-efficacy scale，GSES）進行評估。該量表共10個條目，各項目均為1～4分，具有良好的信度和效度[4-5]。得分指標=（量表實際得分/該量表的可能最高分）×100 。得分越高表示自我效能水平越高。

1.4 統計學方法

應用SPSS 12.0軟件處理數據。數據以均數±標準差表示，采用配對t檢驗進行治療前后比較。P

2 結果

2.1 RA患者存在的心理障礙：

本組患者均存在有不同程度的心理問題，包括：（1）抑郁34例，主要表現為情緒低落、懶散、不愿活動、對病情預后持悲觀、失望。（2）焦慮32例，主要表現為緊張、焦急、憂慮、擔心等復雜情緒反應。（3）恐懼10例，主要表現為對害怕病情進展而產生的緊張狀態。（4）不堅持功能鍛煉8例：因對疼痛的耐受程度有差異、對疾病的認識不夠，一些患者在疼痛狀態下不愿意堅持功能鍛煉。

2.2 心理治療前后自我效能比較：

心理治療6個月后自我效能量表評估結果顯示，心理治療后患者的自我效能總分明顯高于治療前（7.90±1.48 vs 6.44±1.12，P

3 討論

RA是一種免疫性疾病，治療上無特殊藥物，病程長、病情復雜、致殘率高，患者容易產生恐懼、焦慮、抑郁、悲觀失望等心理問題。這些心理問題不僅嚴重影響患者的生活質量，而且會對患者的免疫系統造成影響，進而加重RA病情[6]。本研究發現，RA患者均存在不同程度的心理問題。患者的心理歷程最初反應為震驚，不接受事實；隨后是期待，希望有醫術高明的醫生或靈丹妙藥可以治愈自己的疾??；到最后是屈服和接受。RA的治療目的是控制病情的發展和對關節的損害程度，更重要的是為了改善患者生活質量。因此糾正患者的心理障礙極為重要。

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1.當前高校圖書館知識服務能力的影響因素

筆者通過網絡調查、問卷調查、走訪等方式，了解到高校圖書館知識服務中尚存在一些影響因素，導致當前其提供的知識服務能力還不能滿足各種類型用戶的需求。現將這些影響因素總結如下：

1.1特色館藏

特色館藏指的是信息資源，是高校圖書館在激烈競爭中占據優勢、站穩腳跟的基礎與砝碼。因此，高校圖書館要想切實優化自身的知識服務能力，就需要盡可能提高自身獲取資源信息的能力、優化獲得信息Y源的方式與手段，最大限度提高各種信息的數量與質量。

1.2館員素質

知識服務主要面對的是內容，只有為用戶提供優質的內容，才能真正優化服務能力，需要高校圖書館工作人員可對用戶進行個性化的、全面的需求分析，嘗試借助大量的數據分析挖掘出已知的與潛在的有用信息，以明了的形式展示出來，盡可能與用戶需求高度匹配，從而實現對圖書館知識的高效利用。

1.3知識服務內容

知識服務的基礎是對信息知識的重組、分析、整理與搜集的能力與技術，是在最短時間內把用戶需要的個性化知識信息傳送過去的服務，是高校圖書館工作的最高追求。因此，高校圖書館應依據具體的服務特點，有針對性地協調、設計、安排、組織服務工作，以便更好地滿足用戶服務需求。

2.有效提升高校圖書館知識服務能力的對策

依據上文總結的影響高校圖書館知識服務能力的一些因素，筆者在全面分析這些因素特點的基礎上，憑借自身在高校圖書館工作中積累的經驗，有針對性地提出了幾點提升高校圖書館知識服務能力的對策，供各位讀者參考。

2.1做好資源信息的搜集與處理工作

高校圖書館應確保自身館藏的文獻具有很高的系統性、專業性及完整性，但以前受到財力、物力、人力的制約，工作人員都將主要精力用在文獻的流通、編目及分類等方面，未對信息資料的內容進行揭示與報道，因此只能借助原始文獻為讀者提供知識服務。而在新的網絡及數據背景下，圖書館將工作中心轉變到了知識服務方面，需要圖書館專門安排專業人員對館藏的資源信息進行恰當的深度加工，以合理構建各種類型的資源數據庫。另一方面，圖書館還應爭取參與到本系統及本地區之內的信息資源共享機制與保障體制，從而為高校圖書館提升知識服務能力所需要的資源共享提供良好條件。

2.2合理加大對館員的培訓教育工作

在高校圖書館知識服務能力方面，館員是最活躍與核心的因素，其自身綜合素質的高低直接影響了圖書館服務水平與服務能力的高低。因此，要想切實提高高校圖書館的知識服務能力，就需要圖書館管理人員充分重視對館員綜合素質的增強，在實際操作中應做好以下幾點：

（一）加大對館員進行能力與知識培訓。圖書館的根本是知識服務，在新的數字時代，館員不僅應熟練掌握各種傳統的檢索文獻的方法，而且應了解本館、外館及網絡文獻的檢索方法，特別是各種數據庫及搜索引擎的使用方法。

（二）加大對館員的職業精神教育。職業精神涵蓋館員熱愛、關心讀者、一心一意為讀者提供高質量服務的精神；不為名利、默默奉獻、愛館敬業的奉獻精神；創新服務模式、服務理念的精神，只有讓館員都具有很高職業精神，才能確保圖書館知識服務高質量、順利開展。

2.3開展全面而優質的知識服務工作

全方位開展知識服務是數字化時代背景對高校圖書館知識服務提出的新標準，需要圖書館工作人員全面了解本校專業人員的文獻查詢與閱讀需求，有效而及時地為他們提供精準的文獻資料，以充分發揮圖書館資源信息的使用價值，從而真正提高其知識服務能力，在實際操作中應做好以下幾點：

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[Key words] Limb replantation； Nursing； Functional exercise； Joint function； Pain

近年?恚?隨著外科手術水平的不斷提高，斷肢再植術的成功率逐年上降，為斷肢再植患者帶來了福音，但再植術后的關節功能障礙卻逐年增加，嚴重影響了患者的生活質量，成為醫學研究的熱點[1]。血管危象是斷指再植存活及指關節功能恢復的最大障礙，25%以上發生于術后24～72h[2]。大量的研究證實[3-5]，斷肢再植患者規范化的術后康復對自理能力的恢復起著關鍵的作用。為此，本研究旨在探討針對性護理干預在斷指再植術后中的應用及對指關節功能恢復狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本課題研究對象為2014年1月～2016年6月江門市五邑中醫院手足外科收治的112例斷指再植術后患者，采用隨機數字表法分為研究組和對照組。研究組64 例（81指），其中男47例，女17例，平均年齡（36.1±9.4）歲。傷殘后就診時間為（3.56±1.42）h，致傷原因：切割傷27 例，電鋸傷22 例，擠切傷15 例。拇指、食指、中指、環指、小指傷殘數分別為：12、21、23、10、15。Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度缺損指數分別為：36、19、16、10。對照組48例（92指），其中男40例，女8例，平均年齡（36.0±8.8）歲。傷殘后就診時間為（4.08±1.51）h，致傷原因：切割傷18 例，電鋸傷17例，擠切傷13 例。拇指、食指、中指、環指、小指傷殘數分別為：16、30、20、15、11。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度缺損指數分別為：34、21、15、11。本次研究報經醫院倫理委員會批準且患者本人及家屬均知情同意，屬于自愿參與。入組對象基線資料經統計學檢驗差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組：術后常規護理。研究組：（1）環境護理。介紹科室布局，幫助熟悉病房設施，病房內嚴禁吸煙， 避免寒冷刺激，保持病房空氣流通，溫度保持在20～25℃，濕度50%～60%，防止溫度過低導致血管痙攣，影響斷肢成活，為患者創造一個舒適、溫馨的環境。（2）康復護理。根據患者的具體情況制定針對性的康復訓練計劃，遵循時間由短到長，強度由弱到強的原則[3]。①術后7d即可安排輕微活動。最初讓再植手指末節小范圍伸屈，可以有效避免肌腱粘連。而后可以安排腕關節與掌指、指尖關節配合活動，即腕關節伸直則后兩者屈曲，腕關節屈曲則后兩者伸直，活動角度一般不超過30°，以患者的承受能力為準[6]；②若血管吻合情況良好，可以在術后10d起安排超短波、紅外線照射等物理治療。每次不超過20min，每日2次，有利于促進血液循環，加快愈合；③20d起可以安排前臂肌肉收縮運動，有利于減少肌肉萎縮的發生率。另外護理人員還可以對離斷手指及前臂各關節進行按摩，注意動作輕柔。（3）術后疼痛護理。 由于疾病部位的特殊性，術后患者疼痛較劇烈，疼痛可誘發血管痙攣，影響血供。給予曲馬多或帕瑞昔布鈉針進行預防性用藥效果良好。另外要通過讀書、聽音樂等措施分散患者注意力， 降低對當前事件的敏感性。（4）健康教育。采用健康教育、健康咨詢、健康講座、健康宣傳、心理疏導、飲食調節、運動療法、戒除不良行為、用藥護理等多種方式。

1.3 療效評定

評價兩組患者的指功能恢復狀況；近期療效采用Harris評分[14]進行評定，主要包括疼痛、功能、關節活動度及畸形4個方面，90分以上者為優，80～89分為良，70～79分為中，69分以下者為差[7]。日常生活恢復情況采用Barthel指數進行評定，60分以上者為生活基本自理，60～40分者為生活需要幫助，40～20分者為生活需要很大幫助，20分以下者生活完全需要幫助[8]。

1.4 統計學方法

收集的原始資料錄入Excel數據庫軟件中，后用SPSS19.0統計學軟件予以處理，優良率等計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，Harris評分和Barthel指數等計量資料均采用（）表示，采用t檢驗。P

2 結果

2.1 ?勺榛頰咧腹δ芑指醋純?

術后實施系統針對性護理的研究組患者的關節總屈曲度、感覺恢復程度、血液循環狀況和外觀及綜合評定優良率均顯著高于對照組（均P

2.2 兩組患者Harris評分和Barthel指數

護理干預2周后，兩組患者的Harris評分和Barthel指數較治療前均有不同程度提高（均P

3 討論

篇11

[Key words] Remitted schizophrenia； Social function level； Family support； Coping style

精神分裂癥具有較高的致殘率，且很可能導致患者終身患病無法治愈，不僅會對患者的精神層面造成嚴重危害，而且會直接影響到患者的社會生活能力。針對精神分裂癥患者的患病特征，研究過程中主要針對患者家庭方面的支持程度以及應對方式進行探討，并分析家庭監護對患者的社會功能水平形成的影響。基于此，該文對該院2013年4月―2015年4月收治的54例緩解期精神分裂癥患者實行分析觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院2013年4月―2015年4月收治的54例緩解期精神分裂癥患者的臨床資料實行回顧性分析，全部患者均符合該院緩解期精神分裂癥的臨床診斷標準，無嚴重的器質性疾病或者智能障礙等情況；此次研究經過倫理委員會的批準，且全部患者及其家屬均了解、同意此次研究。其中男性31例，女性23例；年齡17～54歲，平均（29.64±7.18）歲；婚姻狀況：已婚30例，未婚24例；病程：2～11年，平均（5.54±1.28）年；城市居民17例，農村居民37例。

1.2 方法

①利用世界衛生組織殘疾評定量表對全部患者的社會功能水平進行評定，量表中一共包含6個內容，36個條目，內容為社會參與、理解與交流、自我照顧、與人相處、軀體移動還有日常生活；條目中最高分為5分，最低分為1分，分數越低，說明患者的社會功能水平越高；當總分超過52分則判定為精神殘疾。②利用家庭支持量表對全部患者的家庭支持程度進行評價，量表中有9各個條目，是為1分，否為0分，評估內容主要有情感交流、信息接收還有精神層面等，最高分為9分，分數高，說明患者獲得的家庭支持程度越高。③利用特質應對方式問卷對全部患者所獲得的應對方式進行評價，評價內容主要包括患者的個性特征還有身心健康等方面，并分成兩個部分的量表，即積極應對和消極應對；兩個分量表的最高分均為50分，10個條目中最高分為5分，最低分為1分，量表的總分分數越高，說明該應對方式越為明顯；同時，還要將兩個量表的分數與常模進行比較。④調查方法與過程：請專業的調查員完成此次問卷評分和量表的發放；調查過程中需要耐心向患者解釋調查的目的和原因，并充分獲得患者以及患者家屬的完全知情和同意；此次問卷發放份數為55份，回收有效問卷54份，問卷的回收率為98.18%。

1.4 統計方法

采用統計學SPSS13.0軟件對數據統計學處理，用（x±s）表示計量資料，采用t檢驗，用χ2檢驗計數資料，P

2 結果

2.1 分析全部患者的社會功能狀況

根據統計數據可知，全部患者中總分超過52分的患者有37例，精神殘疾的比重為67.27%。

2.2 分析全部患者的家庭支持程度

根據家庭支持量表的評分結果，對全部患者的家庭支持程度進行評價，此次研究中全部患者的家庭支持量表評分為（6.57±2.04）分。

2.3 分析全部患者的應對方式與常模的比較

此次研究中國，全部患者的社會功能水平與消極應對方式呈正相關的關系，且與積極應對方式的對比上，差異有統計學意義（P

篇12

急性心肌梗死（AMI）后及時開通梗死相關動脈（IRA），對AMI有明顯療效[1， 2]， 以挽救瀕死心肌和頓抑或冬眠心肌，縮小梗死面積，使心功能得到部分或完全恢復，阻止左室重構的發生和發展，對改善患者預后至關重要，但在基層醫院由于經濟和技術條件的限制及發病后就診時間的早晚、臨床上能在心肌梗死24h內開通梗死相關動脈的患者不足1/3，故擇期經皮冠狀動脈介入治療（PCI）成為IRA再通的主要手段之一，但擇期PCI的治療效果目前尚有爭議。為此，我們對一組急性AMI患者靜脈溶栓后常規施行延遲PCI與藥物保守治療進行對比分析，并隨訪觀察6個月，采用超聲心動圖評價治療前后心功能參數的變化， 以評估常規延遲PCI的臨床價值。為臨床醫師選好的治療方法提供依據。

1對象和方法

1.1對象：2008-01～2010-05住我院急性心肌梗死患者78例，（男56，女22例，年齡54～75（62±10）歲排除伴有惡性腫瘤、嚴重肺部疾病、心臟瓣膜病及心肌病。將患者分為延遲PCI組（擇期組）40例， 指AMI靜脈溶栓后10-15天進行介入治療者，其中急性廣泛前壁心肌梗死13例，前壁7例，下壁1例， 側壁1例，下壁+正后壁8例，下壁+正后壁+右室10例。常規藥物治療組（對照組）38例，指AMI靜脈溶栓后不愿接受介入治療而僅采用藥物治療者。其中急性廣泛前壁心肌梗死14例，前壁2例，下壁2例，，側壁2例，下壁+正后壁9例，下壁+正后壁+右室9例。

1.2介入治療時機：擇期組，指在靜脈溶栓治療基礎上，于發病24 h后10-15天進行介入治療者，術前給予阿司匹林100mg，氯吡格雷75 mg。

1.3隨訪及評價指標：超聲心動圖檢查：發病半年后做超聲心動圖檢查，觀察左室收縮末內徑（LVESD）及舒張末內徑（LVEDD）、左室射血分數（LVEF）等。

1.4統計學處理：所有資料均使用SPSS11.0統計軟件分析，計量資料以x±s表示，比較采用t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為有顯著性差異。

2結果

2.1延遲組和對照組住院期間基本情況的比較兩組在性別構成比、年齡、并發傳統危險因素、心臟功能（Killip分級）、梗死部位及溶栓再通率等方面無顯著性差異。

2.2兩組患者住院及隨訪期間藥物應用種類的比較，住院期間兩組硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子，拮抗劑、他汀類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及阿司匹林等藥物的應用無差別，延遲組波立維的應用高于對照組。隨訪期間，對照組硝酸酯類和鈣離子拮抗劑應用高于延遲組，延遲組波立維的應用高于對照組，其他藥物的應用兩組仍無顯著性差異，提示藥物治療的差異對預后影響的可能性較小，見表1。

2.3超聲心動圖的比較：與對照組比較， LVED、LAD、LVEDV、LVESV顯著減少（P

表2心肌梗死患者PCI治療前后二維超聲心動圖的比較組別LAD（min）LVE（min）LVEDV（mL）LVES（mL）LVEF（%）LVFS（%）PCI組術前39.4±3.4257.5±3.34114.1±35.879.4±4.5743.5±4.5225.9±3.45術后6月32.6±3.72*46.5±4.37* 89.5±20.42*45.5±5.29*54.3±5.33*33.5±4.35*保守組1月39.5±4.2156.5±3.46114.4±38.5178.9±5.3244.5±5.3926.6±3.65 6月41.3±3.32#65.8±4.45*#126.6±41.11*#90.4±6.33*#40.9±2.31#23.4±4.45注：本組治療前后比較，*P

3討論

心梗后左室大小和功能是影響AMI遠期預后重要因素之一。心肌梗死后左心室重構（LVRM） 是心肌梗死后進行性發展的病理生理過程， AMI 后24 h 內既已開始， 壞死心肌不協調的拉長、變薄和非梗死區心肌的離心性肥厚導致梗死區室壁膨展、心室擴大和心室腔幾何形態發生改變[2] 。心室重構的過程不僅影響梗死節段，也影響非梗死節段，早期的心室重構（梗死后6周內）主要由梗死區的伸展所致，而晚期的心室重構（梗死后6周至1年）是梗死區的伸展和非梗死區的伸長共同作用的結果。國內也有研究顯示AMI 后予延遲PCI 或予靜脈溶栓后延遲PCI 可改善慢性左心室重構，改善左心功能，降低近遠期心臟不良事件發生率，改善預后[3-5]。

溶栓治療、硝酸酯類、ACEI等一些藥物干預雖能阻止左心室擴大，在改善心功能方面起一定的積極作用[6]，但是左心功能與早期開通梗塞相關動脈（IRA）更相關。IAR是AMI最重要的治療策略。研究證明[7]，發病3 h內進行院前溶栓治療30 d的病死率低于急診PCI治療，而發病后3～12 h的急診PCI治療效果則優于藥物溶栓治療，即使失去了急診PCI的機會，部分患者補救性PCI的遠期療效仍然優于常規藥物治療[8]。但由于就診時間、醫院技術水平、患者經濟條件等諸多因素，使許多患者錯失了急診和補救性PCI的時機，導致大量心肌細胞死亡。對于這部分患者，采取延遲PCI治療能帶來多大的臨床益處，目前尚無令人信服的資料予以證明。

我們進行此項觀察，期望能夠客觀評價常規施行延遲PCI的應用價值。從理論上講，在IRA閉塞超過3 h就會發生廣泛心肌壞死，除非有臨床資料證明梗死區存在存活心肌，否則AMI晚期開通IRA的臨床價值有限。但一些臨床試驗的結果卻證明了延遲PCI的治療益處。Kanamasa等[9]觀察了19例AMI患者行延遲PCI后LVEDD的變化，發現梗死相關動脈血流達TIMI II級并且行延遲PCI治療后LVEDD長期隨訪無明顯變化，而非延遲PCI組LVEDD則逐漸擴大，說明延遲PCI能有效地阻止左室發生重構。本研究觀察的兩組患者基本情況、梗死部位、溶栓再通率及使用的藥物等均無明顯差異，但與對照組比較， 6個月時心臟功能明顯改善。表明靜脈溶栓后延遲PCI可以顯著改善AMI患者近期及遠期預后。

延遲PCI抑制心室重構的可能機制：①梗死區出血、水腫、細胞腫脹可使室壁僵硬度增加，限制梗死區擴展和左室擴張。②梗死相關動脈內血液充盈有軟管效用（garden hose effect），對梗死區室壁起支持作用而限制梗死區和左室的擴張。③使梗死區存活心肌恢復功能，限制左室重構。由此可見，延遲PCI主要是通過使存活心肌功能恢復及抑制左室重構以降低心臟事件，改善AMI患者近期和遠期預后。

總之， 本研究結果提示急性心肌梗死患者恢復期已發生左心室重構伴收縮功能減低， 擇期經皮冠狀動脈介人治療可有效逆轉左心室重構， 提高左心室收縮功能。

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篇13

1資料與方法

1.1臨床資料

2012年11月-2014年11月于我院行人工全膝關節置換術的患者78例，所有患者均采用椎管內麻醉，麻醉方案標準化，術中采用骨水泥型固定平臺全膝關節人工假體，手術采用膝關節正中為切口，髕旁內側如路，所有患者均未行髕骨置換，而給予骨贅修整，髕骨去神經化?；颊吣挲g51-68歲，平均年齡57歲，男47例，女31例。將78例患者隨機分為治療組和對照組，每組39例，兩組患者一般資料無統計學差異，具有可比性。納入標準：診斷為骨關節炎，初次行單側全膝關節置換術。排除標準：嚴重高血壓、心律失常、腰椎疾病、長期服用鎮痛藥物史、神經肌肉傳導阻滯的患者。

1.2觀測指標和檢測方法

1.2.1疼痛評分

分別于術前、術畢1h內、術后6、12、24、48、72h 、14d 9個時間點，采用視覺模擬評分法（VAS）進行疼痛評估。

1.2.2關節活動度評分

對患者術前、術后24、48、72h膝關節活動度（ROM）進行評估。

1.3治療方法

1.3.1鎮痛方法

本研究所采用的雞尾酒配方為利多卡因0.2g+哌卡因75mg+嗎啡5mg+美洛昔康15mg，加入40ml生理鹽水。治療組：39例患者從術前3d開始口服塞來昔布，每天400mg；手術當天在椎管內麻醉下行單側全膝關節置換術，切皮前沿切口周緣皮下注射雞尾酒20ml，縫合前切口在關節囊、韌帶、肌腱止點幾皮下注射雞尾酒40ml；采用大小適中的干毛巾包裹10%鹽水冰袋置于膝關節前、內、外側，并用繃帶加壓，松緊度以患者自覺有壓力，但無明顯不適，不影響患者靜脈回流為宜，術后24h開始給予塞來昔布00mg口服，持續至置換術后第五天，必要時給予杜冷丁50mg肌注。冷敷期間密切監測患者膝關節周圍皮膚溫度，仔細觀察患者肢體感覺和末梢血液循環情況，及時聽取患者主訴，當患者肢體出現腫脹加劇、刺痛或感覺障礙時，及時解除鹽水冰袋，打開切口輔料查看皮膚，并調節彈力繃帶的松緊度。對照組：39例患者，術中予以生理鹽水40ml，術后予以PCIA治療，必要時給予杜冷丁50mg肌注。

1.3.2術后處理

術后兩組均行常規脫水、抗凝治療。鼓勵患者早期行主動直腿抬高和屈膝活動，術后第一天行CMP機膝關功能鍛煉，視患者疼痛忍受程度，逐漸增加屈曲數度。

1.4統計分析

采用SPSS 18.0軟件系統對兩組計量和計數變量分別采用t檢驗和卡方檢驗，p

2結果

2.1患者VAS評分

統計結果顯示，對照組與對照組患者術前VAS評分差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性；治療組與對照組患者術后6h、12h、24h、48h及72h的VAS評分差異具有統計學意義（P0.05）。

表1 兩組各時間點疼痛評分比較

2.2治療組和對照組關節活動度

治療組與對照組患者術前膝關節活動度無統計學差異（P0.05），見表2。

表2 兩組患者膝關節活動度比較

2.3治療組合對照組術后不良反應

治療組術后24h內3例患者出現頭暈、惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應，對照組24h內9例出現上述不良反應；治療組24h后無患者出現不良反應，對照組24h后仍有5例患者出現頭暈、惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢等不良反應。

3討論

隨著關節軟骨的退變，關節間隙變窄，68%的老年人會出現關節畸形，人工全膝關節置術是最終治療方案[1-2]。然而，術后疼痛給患者帶來了巨大的痛苦，嚴重影響了患者的術后康復訓練和手術效果。因此，無痛人工全膝關節置換顯得尤為重要。目前研究認為，手術疼痛分為兩個階段，第一個階段為手術創傷導致疼痛，第二個階段為炎癥因子釋放導致疼痛，兩者一方面降低痛閾，引發外周神經過敏，一方面使脊髓神經元興奮性升高而導致中樞過敏，進而使術后疼痛擴散[3]。目前推薦的圍手術期鎮痛包括[4]：（1）超前鎮痛：實質是提高痛閾，防止外周及中樞敏感化的發生。包括手術組織創傷引起的周圍神經過敏及術后刀口疼痛及炎性反應的第二個階段；（2）術中鎮痛：切皮前級切口閉合前局部神經阻滯；（3）術后鎮痛：局部阻滯及鎮痛藥物聯合應用。最佳鎮痛方案為術前、術中、術后聯合，以減少疼痛超敏反應，避免單一藥物療效不足及副反應的發生。

聯合鎮痛的方案中采用非甾體抗炎藥可抑制前列腺素合成酶，從而起到抑制炎癥反應、降低外周及中樞神經敏感性的作用。非甾體抗炎藥可分為非選擇性或選擇性環氧化酶-2抑制劑。非選擇性藥物可同時抑制環氧合酶-1和環氧化酶-2。環氧合酶-1能夠維持內環境穩定，調節胃腸道血流、調節胃酸分泌，非選擇性非甾體抗炎藥可同時抑制環氧合酶-1與環氧合酶-2，容易引發胃潰瘍及出血性疾病。而環氧合酶-2是導致疼痛的主要因素，因此選擇性環氧合酶-2抑制劑優于非選擇性藥物。本研究選擇塞來昔布，主要考慮其為選擇性環氧合酶-2抑制劑，具有胃腸道反應小的優點。沈彬課題組研究顯示圍手術期使用非甾體抗炎藥塞來昔布具有超前鎮痛作用，較單純置換后使用可明顯減輕早期疼痛，減少止痛藥用量，加快關節功能康復[5]。

本研究中的雞尾酒配方為利多卡因+羅哌卡因+嗎啡+美洛昔康的組合。嗎啡作用于外周阿片受體，通過抑制疼痛感覺傳輸至中樞神經系統起到鎮痛作用。羅哌卡因與利多卡因分別為長效和短效局麻藥，其中羅帕卡因可收縮血管、減少血漿吸收，從而延長的效能。且局部應用非甾體抗炎藥能夠降低外周致敏性，并通過抑制花生四烯酸途徑產生的炎癥介質，抑制損傷相關的感受器。關節置換后傷口周圍應用冰袋冷敷可緩解疼痛，且這種方式很少或根本沒有不良反應。陳松[6]認為人工全膝關節置換后膝周持續10%鹽水冰袋冷敷，有助于減少置換后麻醉鎮痛劑消耗量，減輕置換后早期疼痛，且可以有效減少隱性出血量，可促進膝關節功能恢復，且沒有明顯的不良反應。

本研究結果顯示，多種模式聯合鎮痛優于傳統的PCIA鎮痛方案，人工全膝關節置換術后治療組患者疼痛程度與對照組相比較明顯減輕，早期關節康復訓練配合良好，且不良反應發生率較低。綜上，人工全膝關節置換術后采用多模式鎮痛可以減輕早期肢體疼痛，提高關節活動度。

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