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內容簡介

遵從國家衛生和計劃生育委員會新近頒布的"住院醫師規范化培訓標準(試行)"的總則與細則。立足于住院醫師在特定培訓階段、特定臨床時期的需求與要求，既高于院校教育階段，也注意與專科醫師培養階段的差異。在教材中體現PBL和CBL的教學模式，凸顯其專業特征、培訓特色。堅持三個對接的原則(即和5年制的院校教育對接，和執業醫師的考試以及培訓考核對接，和3年后的專科醫師的準入和培訓對接)，強調"三個轉化"(在院校教育強調"三基"的基礎上，本階段強調把基本理論轉化為臨床實踐、基本知識轉化為臨床思維、基本技能轉化為臨床能力)，強化"三個臨床"(即早臨床、多臨床、反復臨床)，提高"三種能力"(即提高年輕醫師發現問題、分析問題與解決問題的能力，提高年輕醫師創新思維的能力，提高年輕醫師完成科研工作的能力)，培養"三種素質"(即職業素質、人文素質、綜合素質)，實現"三醫目標"(即醫病、醫身、醫心，不僅要診治單個疾病，而且要關注患者整體，更要關愛患者心理)。強調"規范化"和"普適性"，編寫全國統一的規劃教材，重要目的就是實現培訓過程與內容的規范化。臨床流程、思維與診治應該按照相關的臨床診療指南、診療規范、臨床路徑、專家共識，或者編寫專家組一致認可的診療規范來進行組織與編寫。

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(問題4)如何診斷非結核性分枝桿菌感染，怎樣選擇治療藥物？

1.診斷主要根據病史(如居住地、職業、外傷史、基礎疾病史)、臨床表現、組織病理和微生物學檢測結果綜合判斷。微生物學檢測是診斷的依據，特別是分枝桿菌培養和分子生物學檢測結果意義更大；臨床表現特異性不強，“慢、輕、冷”的特點有助于診斷；組織病理改變無特異性。

2.非結核性分枝桿菌感染的治療主要以抗生素為主，可配合非藥物治療。有些非結核性分枝桿菌對抗生素敏感，有些非結核性分枝桿菌對多種抗生素耐藥，需根據藥物敏感試驗選用。藥物選擇取決于正確的菌種鑒定，不同菌型其藥物選擇不同。

(1)鳥—胞內分枝桿菌：大環內酯類藥物是治療該病療效確切的抗菌藥物，因此基礎藥物必須包括克拉霉素或阿奇霉素。療程10～24個月。

推薦治療方案：克拉霉素(或阿奇霉素) 利福平(或利福布丁) 乙胺丁醇。

對嚴重進展性病變或接受過治療的患者，治療開始2～3個月應用阿米卡星或鏈霉素。

對于大環內酯類藥物耐藥的鳥一胞內分枝桿菌感染患者，推薦方案為：阿米卡星或鏈霉素異煙肼利福布汀，或利福平和乙胺丁醇。

(2)海分枝桿菌：推薦治療方案：采用利福平乙胺丁醇聯合，療程6～9個月。對療效不佳者可采用外科手術清創治療。

(3)龜偶發分枝桿菌復合群：皮膚、軟組織和骨病的推薦治療方案：根據體外藥敏試驗結果，至少采用2種敏感藥物，如妥布霉素、克拉霉素和喹諾酮類藥物，療程至少4個月；骨病患者的療程至少6個月。對于病灶廣泛、膿腫形成及藥物治療效果不佳者，可采用外科清創，術或異物清除處理。

(4)潰瘍分枝桿菌：推薦的治療方案：采用克拉霉素和利福平治療8周，對于療效不佳者，可輔以外科手術清創治療及皮膚移植。

(問題5)如何預防非結核分枝桿菌病？

預防非結核性分枝桿菌導致的院內感染，關鍵要抓好醫院用水和醫療器械的消毒工作。對于HIV感染或艾滋病患者，可以考慮預防性使用抗生素，以減少發生播散性鳥—胞內分枝桿菌感染概率。密切關注城市飲用水中非結核性分枝桿菌污染問題，嚴格對飲用水進行消毒，預防非結核性分枝桿菌從環境傳播到人。在做好預防工作的同時還要注意加強非結核性分枝桿菌檢測。

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