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程度匹配的中美2組老人中MMSE得分非常接近。但是，張氏調(diào)查中，85~90歲組的得分有一個(gè)明顯的"跌落"，這是不是一個(gè)普遍現(xiàn)象值得進(jìn)一步調(diào)查研究，甚至可以將年齡范圍擴(kuò)大到100歲進(jìn)行調(diào)查。

表3-1-1. 北京城鄉(xiāng)55歲或以上居民MMSE總分的分布情況

年齡(歲) 文盲組 小學(xué)組 初中及以上組

例數(shù) 均數(shù)(SD) 例數(shù) 均數(shù)(SD) 例數(shù) 均數(shù)(SD)

55~59 169 23.0(3.1) 394 26.4(3.2) 574 28.4(2.2

60~64 388 23.1(3.8) 388 26.2(3.4) 600 28.4(2.1

65~69 404 22.5(4.4) 354 26.3(3.6) 379 28.1(2.3

70~74 331 21.8(4.8) 258 25.7(4.8) 234 27.6(4.2

75~79 238 20.8(5.5) 130 25.5(3.4) 130 27.6(2.7

80~84 140 19.3(5.9) 47 24.3(4.7) 50 26.4(4.7

85~90 66 17.7(6.3) 32 21.7() 28 20.9(6.7

來(lái)源：張振馨，洪霞，李輝，等。北京城鄉(xiāng)55歲或以上居民簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查測(cè)試結(jié)果的分布特征。中華神經(jīng)科雜志。1999，32(3)：149-153。

表3-1-2. 美國(guó)不同年齡與教育水平的MMSE總分的分布情況

年齡(歲) 0-4年組 5-8年組 9-12年組 大學(xué)及以上組

例數(shù) 均數(shù)(SD) 例數(shù) 均數(shù)(SD) 例數(shù) 均數(shù)(SD) 例數(shù) 均數(shù)(SD)

55~59 49 22(2.7) 208 26(2.9) 525 28(2.2) 231 29(1.5)

60~64 88 23(1.9) 310 26(2.3) 626 28(1.7) 270 29(1.3)

65~69 126 22(1.9) 633 26(1.7) 814 28(1.4) 358 29(1.0)

70~74 139 22(1.7) 533 26(1.8) 550 27(1.6) 255 28(1.6)

75~79 112 21(2.0) 437 25(2.1) 315 27(1.5) 181 28(1.6)

80~84 105 20(2.2) 241 25(1.9) 163 25(2.3) 96 27(0.9)

85~90 61 19(2.9) 134 23(3.3) 99 26(2.0) 52 27(1.3)

數(shù)據(jù)來(lái)源：美國(guó)5個(gè)地區(qū)(New Haven, Baltimore, St. Louis, Durham, Los Angeles )1980~1984年的入戶流行病學(xué)調(diào)查。

三.評(píng)價(jià)

1.MMSE的影響因素 研究最多的是文化背景、性別、年齡、受教育程度和種族等。其中，教育程度對(duì)MMSE總分的影響最明顯。因?yàn)槲拿だ先藢?duì)于閱讀、書(shū)寫、計(jì)算等項(xiàng)目的影響是很明顯的，有調(diào)查認(rèn)為文盲的健康受試者的表現(xiàn)等同于受教育年限在1-4年的輕度癡呆患者的表現(xiàn)，所以在文盲人群中，MMSE總分的診斷價(jià)值可能有限。在Jacqmin-Gadda等人的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)年齡大以及教育程度低的老人MMSE得分下降更明顯。

雖然年齡對(duì)于MMSE總分的影響不如教育程度明顯但也不可低估。注意力的檢查可能在年齡相關(guān)的認(rèn)知衰退更具特別有意義。雖然有的學(xué)者提出MMSE中注意力的檢查在不同的時(shí)間沒(méi)有的一致性。

性別對(duì)MMSE總分的影響不如教育程度明顯，但是也有部分研究結(jié)果表明存在性別差異。例如加拿大研究者發(fā)現(xiàn)在平均教育水平為10年的老年人的MMSE總分，女性得分高于男性。而Rosselli(2000)對(duì)教育年限大于4年的哥倫比亞老年人的研究發(fā)現(xiàn)男女之間并無(wú)顯著的差異，但是教育程度低的(0-3年)在男女之間是有顯著差異的。Jones and Gallo (2002)報(bào)道在MMSE的部分項(xiàng)目是有性別差異的，如女性在連續(xù)減7表現(xiàn)會(huì)較差而男性在倒背單詞上困難一些。在國(guó)內(nèi)，大部分研究則顯示性別對(duì)MMSE總分沒(méi)有明顯影響。

其實(shí)，影響因素也是相互的，并非獨(dú)立。在使用MMSE的時(shí)候，要注意到選擇的人群和使用的版本。在神經(jīng)心理測(cè)量學(xué)中，通常要對(duì)分?jǐn)?shù)進(jìn)行調(diào)整以消除偏倚。Blesa (2001)等發(fā)現(xiàn)了經(jīng)過(guò)年齡和教育程度的調(diào)整可以提高M(jìn)MSE總分的特異度卻不降低其敏感度。Mungas (1996)揭示了校準(zhǔn)MMSE總分可以使得其在不同的文化種族以及教育程度人群中有較穩(wěn)定的特異度和敏感度。還有另外一個(gè)辦法補(bǔ)償文化偏倚就是修正或者刪除導(dǎo)致偏倚的項(xiàng)目。

2. 信效度 MMSE信度良好，聯(lián)合檢查的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.99，相隔48－72小時(shí)重測(cè)，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)可達(dá)0.91。

MMSE的分析指標(biāo)為總分，反映的是總體認(rèn)知功能，它與各種其它測(cè)驗(yàn)有中-高度的相關(guān)性，比如，MMSE總分與WAIS的相關(guān)系數(shù)是0.78；與Mattis-DRS總分的相關(guān)系數(shù)是0.87；與ADAS認(rèn)知分測(cè)驗(yàn)總分的相關(guān)系數(shù)是0.90；與畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)得分的相關(guān)性在0.82-0.85左右，后4者是綜合性的認(rèn)知檢測(cè)工具。盡管Folstein(1975)在介紹MMSE的項(xiàng)目時(shí)，分別冠以"定向、登記、注意與計(jì)算、回憶、語(yǔ)言"等范疇，這只是小分段(subsection)，不是反映相應(yīng)的認(rèn)知領(lǐng)域(cognitive domain)或因子分(factor)。必須指出的是，不能將MMSE的單個(gè)項(xiàng)目得分或分段得分視作相應(yīng)的認(rèn)知領(lǐng)域表現(xiàn)，它與相應(yīng)的神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)的相關(guān)性非常低，如MMSE中兩物命名不等同于命名能力，它與Boston命名測(cè)驗(yàn)得分并沒(méi)有顯著相關(guān)性；模仿畫(huà)交叉五邊形不等同于空間結(jié)構(gòu)能力，它與Rey-Osterriche復(fù)雜圖形測(cè)驗(yàn)的結(jié)構(gòu)模仿得分也沒(méi)有顯著相關(guān)性。但是，最近有研究認(rèn)為，定向、注意(連續(xù)減7)和記憶(3詞回憶)一定程度上反映了相應(yīng)的認(rèn)知領(lǐng)域。總之，MMSE的項(xiàng)目分或分段分的分布不能作為該患者的詳細(xì)的認(rèn)知剖面圖。當(dāng)然，這并不意味MMSE在鑒別診斷方面一無(wú)是處，Brandt(1988)發(fā)現(xiàn)亨廷頓病患者注意項(xiàng)目比AD患者差而記憶項(xiàng)目比AD患者好，同樣，Jefferson(2002)發(fā)現(xiàn)血管性癡呆與帕金森病在運(yùn)動(dòng)與結(jié)構(gòu)、工作記憶(倒背WORLD與執(zhí)行3步指令)項(xiàng)目比AD患者差而定向與回憶項(xiàng)目比AD患者好。

MMSE用于隨訪是敏感的，每年下降2-5分，不同的研究者報(bào)告不一致，因?yàn)锳D的認(rèn)知功能下降不是勻速的，不同的認(rèn)知領(lǐng)域下降速度不一樣，個(gè)體之間也有差異。MMSE不適合重度病人的隨訪。針對(duì)重度癡呆患者建議采用DRS。MMSE用于預(yù)測(cè)癡呆也有一定的價(jià)值。針對(duì)早期病人，項(xiàng)目分析表明MMSE的三詞回憶、100連續(xù)減7、模仿畫(huà)圖及時(shí)間定向?qū)ΠV呆識(shí)別比其它項(xiàng)目更為敏感。MMSE總分與影像學(xué)腦萎縮程度、SPECT反映的腦灌注缺損及事件相關(guān)電位的潛伏期延長(zhǎng)有顯著相關(guān)性。但是，深入研究認(rèn)知損害不能單純采用MMSE，須采用多個(gè)更特異的測(cè)驗(yàn)工具組合使用。臨床醫(yī)生不能僅依據(jù)低于MMSE總分的劃界分作出癡呆診斷，就象不能單純根據(jù)白細(xì)胞總數(shù)來(lái)認(rèn)定是否感染一樣，認(rèn)知評(píng)定只能作為癡呆診斷的輔助工具，臨床診斷必須結(jié)合患者的病史、日常活動(dòng)能力變化、非認(rèn)知行為癥狀及腦影像學(xué)、電生理學(xué)、血液和腦脊液生化學(xué)檢查結(jié)果，根據(jù)相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)作出，確診還有賴于隨訪、腦脊液檢查和病理檢查。

有些研究者通過(guò)對(duì)MMSE的項(xiàng)目增刪試圖改進(jìn)診斷效度，較為常用的是認(rèn)知能力篩查量表(Cognitive Abilities Screening Instrument,CASI)，又稱為3MS，包括定向、注意、心算、遠(yuǎn)時(shí)記憶、新近記憶、結(jié)構(gòu)模仿、語(yǔ)言、范疇流暢性、概念判斷等9個(gè)因子，共20題，費(fèi)時(shí)15-20min，總分100分，得分可換算成MMSE的分?jǐn)?shù)，與MMSE相比，CASI并沒(méi)有改善癡呆識(shí)別的敏感性。

3.優(yōu)缺點(diǎn) MMSE在識(shí)別MCI方面是有局限性的。Mitchell(2009)總結(jié)5篇MMSE識(shí)別MCI的論文，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)只有37.0%，也就是有超過(guò)60%的假陽(yáng)性，陰性預(yù)測(cè)值(NPV)達(dá)到83.2%，所以，它被有些研究機(jī)構(gòu)推薦作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的一部分。事實(shí)上，MMSE不僅對(duì)MCI的識(shí)別意義有限，對(duì)輕度癡呆的識(shí)別也有不同意見(jiàn)，比如，Welsh(1991)報(bào)道MMSE識(shí)別輕度AD的敏感性是73％；Tombaugh(1992)報(bào)道MMSE識(shí)別早期癡呆的敏感性是21％-54％。

總而言之，MMSE有許多優(yōu)點(diǎn)，比如，它耗時(shí)短，操作簡(jiǎn)便，易攜帶、易推廣，；在癡呆的起病和進(jìn)展階段均可使用；它的低分或下降速度可以作為癡呆預(yù)后的預(yù)測(cè)因素。MMSE作為癡呆診斷的輔助工具，敏感性高，尤其是在評(píng)估中、重度認(rèn)知損害時(shí)假陰性率極低。所以，MMSE在社區(qū)大樣本調(diào)查、藥物臨床試驗(yàn)及臨床醫(yī)生對(duì)可疑病例作初步檢查等方面得到廣泛的應(yīng)用。

但是，MMSE的缺點(diǎn)亦不容忽視，表現(xiàn)在其項(xiàng)目?jī)?nèi)容易受到被試教育程度的影響，對(duì)文化程度較高的老人有"天花板效應(yīng)"，即可能出現(xiàn)假陰性，容易忽視輕度認(rèn)知損害，而對(duì)低教育和受方言影響者則有可能出現(xiàn)假陽(yáng)性；強(qiáng)調(diào)語(yǔ)言功能，非言語(yǔ)項(xiàng)目偏少；對(duì)右半球功能失調(diào)和額葉功能障礙不夠敏感；沒(méi)有時(shí)間限制；對(duì)皮質(zhì)下功能紊亂不及皮質(zhì)性功能紊亂敏感；用于不同病因所致癡呆的鑒別診斷的價(jià)值有限，因?yàn)镻DD，VaD，F(xiàn)TD主要的缺損領(lǐng)域是執(zhí)行功能，而MMSE恰好缺乏對(duì)額葉執(zhí)行功能的評(píng)估項(xiàng)目。

要說(shuō)明的是，使用MMSE是免費(fèi)的，但是，MMSE的修訂版，也就是MMSE-II，是需要支付版權(quán)費(fèi)用的。從對(duì)MMSE-II的測(cè)驗(yàn)介紹看，新版本在項(xiàng)目組成上并沒(méi)有根本變化，變的只是3個(gè)詞語(yǔ)不一樣等細(xì)節(jié)方面，所以，我們?cè)谂R床與研究中可以繼續(xù)使用MMSE。

附錄：MMSE的3個(gè)版本(中文普通話版和廣東話版、英文版)

表3-1-3. MMSE中文版——張明園修訂版

項(xiàng) 目

定向 1.今年的年份?__年 2.現(xiàn)在是什么季節(jié)? 季節(jié)__

3.現(xiàn)在是幾月?__月 4.今天是幾號(hào)?__日

5.今天是星期幾? 6.現(xiàn)在我們?cè)谀膫€(gè)市(省)?

7.你家住在什么區(qū)(縣)? 8.住在什么街道?

9.我們現(xiàn)在是第幾層樓? 10.這兒是什么地方?

登記(詞語(yǔ)即刻記憶) 11.現(xiàn)在我要說(shuō)三樣?xùn)|西的名稱,在我講完之后，請(qǐng)你重復(fù)說(shuō)一遍,請(qǐng)你記住這三樣?xùn)|西，因?yàn)榈纫幌乱賳?wèn)你的："皮球、國(guó)旗、樹(shù)木"。最多重復(fù)5次。以及時(shí)次回答記分。(1)皮球_國(guó)旗_樹(shù)木_(2)皮球_國(guó)旗_樹(shù)木_(3)皮球_國(guó)旗_樹(shù)木_(4)皮球_國(guó)旗_樹(shù)木_ (5)皮球_國(guó)旗_樹(shù)木_

心算 12.假如你有100元錢，花掉7元，還剩下多少？(在被試回答后，不管對(duì)錯(cuò))問(wèn)，再花掉7元，還剩下多少？如此一直算下去，直到減去5次為止。不要重復(fù)被試的回答。93__86__79__72__65__(注意：當(dāng)患者忘記減去7后的數(shù)字，不能給予"93再減去7"這樣的提示，若前一個(gè)答案錯(cuò)了，但據(jù)此而得出的下一個(gè)答案都是對(duì)的，只記一次錯(cuò)誤。)

詞語(yǔ)回憶 13.剛才我請(qǐng)你記住的三樣?xùn)|西是什么? 皮球_國(guó)旗_樹(shù)木_

語(yǔ)言能力 14.請(qǐng)問(wèn)這是什么? 手表__請(qǐng)問(wèn)這是什么? 筆___

15.請(qǐng)照著這卡片所寫的去做。

16.請(qǐng)你說(shuō)一句完整的、有意義的句子。記下句子____________

17.現(xiàn)在我要說(shuō)一句話, 請(qǐng)清楚地重復(fù)一遍："四十四只石獅子"。

18。(訪問(wèn)員說(shuō)下面一段話，并給被試一張空白紙，不要重復(fù)說(shuō)明，也不要示范)：請(qǐng)用右手拿這張紙，再用雙手把紙對(duì)折，然后將紙放在你的腿上。

結(jié)構(gòu)模仿 19.請(qǐng)你按樣畫(huà)圖。不要解釋圖形。

表3-1-4. MMSE香港版

項(xiàng) 目

定向 現(xiàn)在是什么年份？ 現(xiàn)在是什么季節(jié)？

現(xiàn)在是什么月份？ 今天是什么日子？

今天是星期幾？ 你現(xiàn)在在什么國(guó)家？

這兒是什么省份？ 這兒是什么區(qū)？

你在什么醫(yī)院？ /你在什么地方？ 你在幾樓？

詞語(yǔ)即刻記憶現(xiàn)在我要說(shuō)出三種東西的名稱。說(shuō)完以后，請(qǐng)你重復(fù)一次，并記住它們。因?yàn)閹追昼姾螅視?huì)叫你再說(shuō)一遍。[蘋果]，[報(bào)紙]，[火車]。(以及時(shí)次講的計(jì)分，一個(gè)一分，然后重復(fù)對(duì)象，直到全部三種都記住。

心算 請(qǐng)你用100減7，然后再減7，一直減到我叫你停為止。(減五次后便停) 93，86，79，72，65

詞語(yǔ)回憶 我剛才叫你記住的三種東西是什么？

語(yǔ)言能力 這是什么？ (鉛筆) (手表

請(qǐng)你重復(fù)我說(shuō)的句子 [姨丈買魚(yú)腸]

桌子上有一張紙。請(qǐng)你用右手拿起它，再用雙手把紙折成一半，然后把它放在桌面上。

請(qǐng)你讀出紙上的字，然后跟著去做。

請(qǐng)你說(shuō)出任何一個(gè)完整的句子。例如: [我是一個(gè)人]，[今天天氣很好]

結(jié)構(gòu)模仿 這里有一幅圖畫(huà)，請(qǐng)你照著畫(huà)出來(lái)。

表3-1-5. 英文版MMSE

Maximum Score Score Questions

Orientation

5 "What is the year? Season? Date? Day? Month?"

5 "Where are we now? State? County? Town/city? Hospital? Floor?"

Registration

3 The examiner names three unrelated objects clearly and slowly,e.g. "apple","table","penny" , then the instructor asks the patient to name all three of them. The patient`s response is used for scoring. One poit for each correct. The examiner repeats them until patient learns all of them, if possible. Count trails and record.

Attention and Calculation

5 "I would like you to count backward from 100 by sevens." (93, 86, 79, 72, 65, …) Alternative: "Spell WORLD backwards." (D-L-R-O-W

Recall

3 "Earlier I told you the names of three things. Can you tell me what those were?"

Language Tests

2 Show the patient two simple objects, such as a wristwatch and a pencil, and ask the patient to name them.

1 "Repeat the phrase: `No ifs, ands, or buts.`"

3 "Take the paper in your right hand, fold it in half, and put it on the floor." (The examiner gives the patient a piece of blank paper.

Read and obey the following

1 "Please read this and do what it says." (Written instruction is "Close your eyes."

1 "Make up and write a sentence about anything." (This sentence must contain a noun and a verb.

1 "Please copy this picture." (The examiner gives the patient a blank piece of paper and asks him/her to draw the symbol below. All 10 angles must be present and two must intersect.

30 TOTAL