日本免费精品视频,男人的天堂在线免费视频,成人久久久精品乱码一区二区三区,高清成人爽a毛片免费网站

第1 章 先天性心臟?。喊l(fā)病率、危險因素及預(yù)防策略先天性心臟病的發(fā)病率 先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是最常見的嚴(yán)重先天性畸形[1]，其中50%的CHD 為簡單畸形，可以通過外科手術(shù)矯正，另外50% 的CHD 中，有超過一半的兒童死于先天性異常[1]。而且，在美國CHD 是出生缺陷中住院費用較高的一類疾病[2]。CHD 的發(fā)病率取決于首次受檢者的年齡及對CHD 的定義。研究中將早產(chǎn)兒納入會增加CHD 的發(fā)病率。早產(chǎn)兒中動脈導(dǎo)管未閉和室間隔缺損最常見。大樣本量的研究顯示，CHD 占活產(chǎn)兒的8‰～ 9‰ [1]。在診斷為CHD 的所有病例中，46% 于出生后1 周被診斷，88% 于出生后1 年被診斷，98% 于出生后4 年被診斷 [1]。CHD 的發(fā)病率統(tǒng)計也受二葉主動脈瓣畸形的影響，據(jù)統(tǒng)計，二葉主動脈瓣畸形占活產(chǎn)兒的10‰～ 20‰ [3]。二葉主動脈瓣畸形可以引起CHD 患兒較高的發(fā)病率及死亡率[3]。此外，如果合并其他較輕的畸形，如永存左上腔靜脈(占活產(chǎn)兒的5‰～ 10‰)、孤立性房間隔膨出瘤(占活產(chǎn)兒的5‰～ 10‰)，會使CHD 的發(fā)病率增加至出生人口的50‰ [4]。CHD 仍然是新生兒最常見的嚴(yán)重畸形；產(chǎn)前檢查能為孕婦提供較好的妊娠期咨詢并能改善新生兒出生狀況。表1-1 列出了CHD 的常見類型及其發(fā)病率[5]。CHD 的一些危險因素已被確定，包括胎兒因素和母體因素，將在以下章節(jié)詳細(xì)討論。 胎兒危險因素 心外畸形 胎兒心外畸形常與CHD 的發(fā)生有關(guān)，因此，發(fā)現(xiàn)心外畸形是進(jìn)行胎兒超聲心動圖檢查的指征。即使在染色體核型正常的情況下，胎兒存在心外畸形也會增加CHD 的發(fā)生風(fēng)險[6]。發(fā)生CHD 的危險性與胎兒畸形的具體類型有關(guān)。多個臟器的畸形會增加CHD 的發(fā)生風(fēng)險且常伴隨染色體異常[7]。胎兒體內(nèi)非免疫性積液常與CHD 的發(fā)生有關(guān)。體內(nèi)有非免疫性積液的胎兒心臟畸形的發(fā)生率為10% ～ 20% [8,9]。表1-2 列出了胎兒心臟畸形合并心外畸形的發(fā)病率[7]。胎兒心律失常 胎兒心臟節(jié)律的紊亂可能與潛在的心臟結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。CHD 與胎兒心律失常的關(guān)系取決于胎兒心臟節(jié)律紊亂的類型?？偟膩碚f，大約1% 的胎兒心律失常與CHD 有關(guān)[8]。胎兒心動過速及孤立性期前收縮很少與CHD 有關(guān)。另一方面，由房室結(jié)傳導(dǎo)異常導(dǎo)致的性房室傳導(dǎo)阻滯的胎兒中，50% 與胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常有關(guān)，而其余的病例與妊娠期母體存在Sjögren 抗體有關(guān)[10,11]?？梢苫蛎鞔_存在心律失常的所有胎兒需行胎兒超聲心動圖檢查以評估心臟結(jié)構(gòu)及功能。胎兒心律不規(guī)則如頻發(fā)性期前收縮，如果持續(xù)存在，預(yù)示著會有更多惡性心律失常的發(fā)生[12]。對非頻發(fā)性期前收縮的胎兒，尤其異位搏動持續(xù)1 ～ 2周以上者，建議行胎兒超聲心動圖檢查[13]。關(guān)于胎兒心律失常的診斷及治療將在第33 章詳細(xì)討論。常規(guī)超聲可疑心臟畸形 常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)可疑心臟畸形是最常見的CHD 危險因素之一。產(chǎn)科常規(guī)超聲提示胎兒可疑心臟畸形應(yīng)行胎兒超聲心動圖檢查。40% ～ 50% 的孕婦經(jīng)證實存在CHD [8,9]?？紤]到這點，以及對于大多數(shù)有CHD 的新生兒并沒有已知危險因素這一事實而言，評估胎兒心臟的系統(tǒng)性超聲檢查不能只局限于有危險因素的孕婦。實際上，新近胎兒心臟篩查指南已經(jīng)把大血管評估包含在內(nèi)[14-16]。常規(guī)超聲對CHD 的檢查價值將在第2 章討論。已知或可疑染色體或基因異常 胎兒染色體或基因異常是心臟及心外畸形的高危因素之一，因此需做胎兒超聲心動圖檢查。對這個內(nèi)容的詳細(xì)討論請參見第4 章。胎兒頸項透明層增厚 妊娠早期末或妊娠中期初行胎兒頸項透明層厚度(nuchal translucency，NT)測量是目前對胎兒染色體異常風(fēng)險評估的有效方法。有些研究認(rèn)為，NT 增加與遺傳綜合征及包括心臟畸形在內(nèi)的大多數(shù)胎兒畸形有關(guān)[17-19]。心臟畸形的發(fā)生危險性隨著NT 的增加而增加，但與CHD 的具體類型沒有明顯相關(guān)[18]。染色體正常的胎兒如果NT 大于或等于3.5mm，CHD的發(fā)病率為23‰，高于有CHD 家族史的胎兒[17,20]。因此，如果NT 大于或等于3.5mm，行胎兒超聲心動圖檢查是必要的。NT 大于或等于3.5mm 能幫助早期診斷CHD 的所有主要類型[21]。關(guān)于妊娠早期胎兒心臟超聲檢查的內(nèi)容將在第16 章進(jìn)行更詳細(xì)的討論。單絨毛膜胎盤 CHD 在單絨毛膜胎盤的胎兒中的發(fā)病率較高[22,23]，占2% ～ 9%[22,24,25]。雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome, TTTS)是單絨毛膜雙胎胎盤的并發(fā)癥之一，約占10%。TTTS 與獲得性心臟畸形有關(guān)，包括右室流出道梗阻，在雙胎中受血兒的發(fā)病率約占10%[26]。即使在排除TTTS 胎兒心臟畸形后，單絨毛膜胎盤的胎兒患CHD 的危險性仍增加[23]。一項包含165 對單絨毛膜雙胎的研究表明，其中至少一胎有結(jié)構(gòu)性CHD 的總體危險性為9.1%[23]。至少一胎有結(jié)構(gòu)性CHD的危險性在單絨毛膜- 雙羊膜腔雙胎中為7%[23]，在單絨毛膜- 單羊膜腔雙胎中的危險性為57.1%[23]。如果一個胎兒有病變，那么雙胎的另一個發(fā)生病變的危險性為26.7%[23]。一項對830 例單絨毛膜- 雙羊膜腔雙胎的系統(tǒng)性回顧研究進(jìn)一步證實，在排除了TTTS 的病例，發(fā)生CHD 的危險性仍會增加[22]。在非TTTS胎兒中室間隔缺損最常見，而在TTTS 胎兒中肺動脈狹窄及房間隔缺損的發(fā)病率更高[22]。因此，所有的單絨毛膜雙胎妊娠均應(yīng)建議行胎兒超聲心動圖檢查。母體危險因素母體代謝性疾病 母體代謝性疾病主要包括妊娠糖尿病及苯丙酮尿癥，顯著影響CHD 的發(fā)病率。當(dāng)母體患有代謝性疾病時，為了降低胎兒CHD 的發(fā)病率，建議孕前咨詢及在胎兒器官形成之前或形成期及時嚴(yán)格地控制代謝水平。糖尿病 合并糖尿病孕婦的胎兒CHD 發(fā)病率比正常孕婦的胎兒增加5 倍，發(fā)生危險性相對較高的心臟畸形包括內(nèi)臟異位(相對危險度6.22)、大動脈共干(相對危險度4.72)、大動脈轉(zhuǎn)位(相對危險度2.85)及單心室(相對危險度18.24)[27]。妊娠早期胰島素水平下降、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平升高亦與合并糖尿病孕婦的胎兒先天畸形的危險性顯著增加[28,29]。盡管部分研究證實HbA1c 水平升高到某一水平胎兒發(fā)生心臟畸形的危險性增加[28]，但其他研究并沒有發(fā)現(xiàn)HbA1c 達(dá)到某一確定值能預(yù)測CHD 的發(fā)生[30]。因此，雖然HbA1c 水平高于8.5% 的孕婦發(fā)生心臟畸形的危險性可能較高，但所有糖尿病合并妊娠的孕婦危險性均有一定的增高。因此，患有妊娠糖尿病的孕婦均應(yīng)行胎兒超聲心動圖檢查。妊娠糖尿病是一種妊娠早期才確診的糖尿病，不會增加發(fā)生胎兒心臟畸形的危險性，因此不是胎兒超聲心動圖的檢查適應(yīng)證。妊娠晚期胎兒心室肥大是一種由于孕前和妊娠期血糖控制不良導(dǎo)致的并發(fā)癥，而且肥大的程度與血糖控制水平相關(guān)。如果妊娠中期孕婦的HbA1c 水平超過6%，建議妊娠晚期行胎兒超聲心動圖檢查以評估心室肥大程度[31]。苯丙酮尿癥 另一種與CHD 相關(guān)的代謝性疾病是苯丙酮尿癥。苯丙酮尿癥女性患者應(yīng)該了解胎兒CHD 與母體尿苯丙酮水平升高的關(guān)系[32]，尤其是在成人期苯丙酮尿癥女性患者沒有嚴(yán)格限制飲食時。胎兒器官形成期母體尿苯丙酮水平如果超過15mg/dl，則其發(fā)生CHD 的概率升高10 ～ 15 倍[33]。孕婦患有苯丙酮尿癥，其胎兒可能出現(xiàn)的其他畸形有小頭畸形和生長障礙[32]。據(jù)報道，限制飲食未達(dá)到10 周的孕婦發(fā)生胎兒CHD 的風(fēng)險可達(dá)12%[34]。一項大樣本的前瞻性研究結(jié)果顯示，孕前及器官形成初期如果母體尿苯丙酮水平低于6mg/dl，發(fā)生CHD 的風(fēng)險與正常孕婦無差別[35]。除非苯丙酮尿癥女性患者有證據(jù)證明妊娠早期嚴(yán)格限制飲食且尿苯丙酮水平低于10mg/dl，否則仍然建議行胎兒超聲心動圖檢查[13]。母體致畸劑接觸史(藥物相關(guān)的先天性心臟病)母體服用藥物對胎兒在心臟發(fā)育期的影響已得到廣泛研究，已有多種藥物認(rèn)為是心臟的致畸因素。有證據(jù)表明這些致畸因素對CHD 總的影響較小[36]。有文獻(xiàn)認(rèn)為母體應(yīng)用鋰、抗驚厥藥、酒精、吲哚美辛、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(angiotensin-converting enzyme，ACE)抑制劑和選擇性5- 羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRI)可能會增加新生兒心血管異常的相關(guān)性(表1-3)。鋰 早期研究鋰治療這一致畸因素對妊娠的影響時，發(fā)現(xiàn)其與胎兒Ebstein 畸形的發(fā)生顯著相關(guān)[37]。然而，更多近期對照研究顯示，鋰并不增加CHD 的危險性。208 例Ebstein 畸形胎兒分4 組進(jìn)行對照研究顯示，妊娠期母體攝入鋰與Ebstein 畸形胎兒沒有顯著相關(guān)[38-40]。一項隊列研究顯示，鋰對胎兒沒有明顯危險性[41]。與先前的研究相比，這些研究提示鋰致畸的危險性較低，基于這一點，妊娠期應(yīng)該重新評估鋰治療的風(fēng)險/ 獲益比。胚胎發(fā)育期進(jìn)行鋰治療的孕婦可考慮行胎兒超聲心動圖檢查，因為鋰治療發(fā)生CHD 的危險性極低，所以這一檢查的實用性尚不明確?？贵@厥藥 抗驚厥藥是一類包括乙內(nèi)酰脲/ 苯妥英、卡馬西平、三甲雙酮和丙戊酸的藥物，偶爾用于治療妊娠期癲癇及鎮(zhèn)痛。當(dāng)妊娠期應(yīng)用苯妥英時，先天畸形的發(fā)生率為2.2% ～ 26.1%[42]。有研究顯示，苯妥英的致畸作用與因環(huán)氧化酶清除酶活性低而產(chǎn)生的羊水內(nèi)氧化代謝產(chǎn)物增加有關(guān)[43]。胎兒乙內(nèi)酰脲綜合征包括不同程度的發(fā)育不良、遠(yuǎn)端指(趾)骨骨化及顱面骨異常，已被闡述[44]，CHD 常與該綜合征合并出現(xiàn)[45]。三甲雙酮是一種主要用于治療癲癇小發(fā)作的藥物，與先天畸形的高發(fā)病率有關(guān)?；伟B面骨畸形、發(fā)育異常、智力低下、肢體畸形及泌尿生殖系統(tǒng)畸形[45]。心臟畸形很常見，胎兒間隔缺損的發(fā)病率約為20% [45]。丙戊酸亦與先天畸形的發(fā)生有關(guān)，最嚴(yán)重的畸形為神經(jīng)管畸形(占1% ～ 2%)[45]。盡管有報道認(rèn)為應(yīng)用丙戊酸會使胎兒患CHD 的危險性增加[46]，但其發(fā)病機(jī)制尚不明確[47]。與正常孕婦相比，應(yīng)用卡馬西平發(fā)生CHD 的危險性為1.8% [48]。妊娠早期應(yīng)用抗驚厥藥的孕婦可考慮行胎兒超聲心動圖檢查。酒精 胎兒酒精綜合征包括面部異常、生長障礙、智力低下及心臟畸形，易發(fā)生于妊娠期大量飲酒的孕婦 [49]。當(dāng)酒精濃度相當(dāng)于人體血液酒精含量時，對雞胚心臟的致畸作用已經(jīng)得到證實[50]。胎兒酒精綜合征的CHD 發(fā)病率為25% ～ 30%，其中以間隔缺損最常見[49,51]。妊娠早期飲酒的孕婦建議行胎兒超聲心動圖檢查。異維A 酸 異維A 酸是維生素A 的衍生物，用于治療嚴(yán)重的囊腫性痤瘡。自從問世后，有文獻(xiàn)報道其有致畸作用?；蔚牡湫吞卣靼ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、顱面部、腮弓及心血管畸形[52]。心臟畸形通常為圓錐動脈干畸形和主動脈弓畸形[45,53]。其發(fā)生機(jī)制可能與前列腺素合成酶代謝過程中產(chǎn)生的自由基有關(guān)[54]。妊娠期應(yīng)用異維A 酸的孕婦建議行胎兒超聲心動圖檢查。非甾體類抗炎藥 非甾體類抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)用于治療妊娠期早產(chǎn)或緩解疼痛。吲哚美辛是一種NSAIDs，常用于妊娠中晚期保胎。吲哚美辛可能會導(dǎo)致胎兒動脈導(dǎo)管提前收縮(詳見第24 章)。多普勒檢查證實妊娠中晚期應(yīng)用吲哚美辛的孕婦中超過50% 的胎兒出現(xiàn)明顯的動脈導(dǎo)管收縮[55,56]。通常情況下，動脈導(dǎo)管收縮是輕微的并且停用藥物后可緩解。動脈導(dǎo)管收縮也可出現(xiàn)于應(yīng)用其他NSAIDs 時[57]。 新生兒還可發(fā)生其他癥狀，如少尿、小腸結(jié)腸壞死及顱內(nèi)出血，這些并發(fā)癥通常僅發(fā)生于孕32 周后應(yīng)用吲哚美辛的孕婦[58]。妊娠中晚期應(yīng)用NSAIDs 的孕婦建議行胎兒超聲心動圖檢查。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme，ACE)抑制劑是常用于治療高血壓的藥物。若妊娠早期母體使用ACE 抑制劑，則發(fā)生嚴(yán)重先天畸形的危險性明顯增加，比其他抗高血壓藥物高2.7 倍[59]。其主要引起心血管系統(tǒng)(風(fēng)險比3.72)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(風(fēng)險比4.39)畸形[59]。其中，房間隔及室間隔缺損是最常見的心臟畸形[59]。妊娠中晚期應(yīng)用ACE 抑制劑可能會引起“ACE 抑制劑胎兒病”，包括羊水過少、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、頭顱發(fā)育不良、腎衰竭，甚至死亡[60]。妊娠期應(yīng)用ACE 抑制劑的孕婦建議行胎兒超聲心動圖檢查。選擇性5 - 羥色胺再攝取抑制劑 選擇性5 - 羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)是一類抗抑郁藥物，在妊娠期治療抑郁及焦慮方面得到廣泛認(rèn)可[61]。SSRIs 類藥物包括西酞普蘭(喜普妙)、氟西汀(百憂解)、帕羅西汀(帕若西汀)及舍曲林(左洛夏)。有研究顯示，妊娠早期應(yīng)用SSRIs 類藥物會增加先天性心臟缺損的危險性[62-64]。帕羅西汀在SSRIs類藥物中導(dǎo)致心臟畸形的影響較大，尤其會引起房間隔缺損和室間隔缺損[64]。包含7 項研究的meta 分析顯示妊娠早期應(yīng)用帕羅西汀發(fā)生心臟畸形的總危險性為74% [65]。近期的大樣本研究顯示了有關(guān)SSRIs 類藥物與CHD 關(guān)系與以往不一致的觀點。一項隊列研究回顧性分析了72280 名孕婦，該數(shù)據(jù)來源于1995—2008 年由丹麥官方統(tǒng)計的大樣本調(diào)查資料，研究顯示，妊娠早期應(yīng)用SSRIs 類藥物的孕婦發(fā)生嚴(yán)重CHD 的危險性增加4 倍[66]。然而，該研究并未發(fā)現(xiàn)間隔缺損的危險性增加，此與既往研究不一致[66]。一項來源于魁北克1998—2010 年人口普查的隊列研究分析了18493 名孕婦，研究顯示妊娠早期應(yīng)用舍曲林可增加發(fā)生房間隔缺損、室間隔缺損的危險性(RR = 1.34; 95%CI:1.02 ～ 1.76)及顱縫早閉的危險性(RR = 2.03; 95%CI:1.09 ～ 3.75)，超過了母體抑郁癥對胎兒的影響[67]。非舍曲林SSRIs 類藥物可增加發(fā)生顱縫早閉及肌肉骨骼缺陷的危險性[67]。一項來源于2000—2007 年醫(yī)療數(shù)據(jù)的大樣本隊列研究分析了949504 名孕婦，研究顯示妊娠早期應(yīng)用抗抑郁藥孕婦的新生兒發(fā)生嚴(yán)重CHD 的危險性與未應(yīng)用抗抑郁藥孕婦的新生兒相當(dāng)[68]。該組數(shù)據(jù)排除了混淆因素的影響后，發(fā)現(xiàn)妊娠早期應(yīng)用抗抑郁藥發(fā)生心臟畸形的危險性無顯著增加。另外，研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用帕羅西汀與右室流出道梗阻的發(fā)生及應(yīng)用舍曲林與室間隔缺損的發(fā)生無顯著相關(guān)。盡管近期的這些隊列研究樣本量很大，但是有關(guān)妊娠期應(yīng)用SSRIs 類藥物與CHD 的關(guān)系仍然存在相互矛盾的結(jié)果。 妊娠20 周后使用SSRIs 類藥物會增加新生兒持續(xù)性肺動脈高壓(persistent pulmonaryhypertension of the newborn, PPHN)的危險性[69]。PPHN 在活產(chǎn)兒中的發(fā)生率為1‰～ 2‰，可導(dǎo)致發(fā)病率及死亡率增高。應(yīng)用SSRI 類藥物會使新生兒PPHN 的發(fā)生率增加至6‰～ 12‰，是未應(yīng)用此類藥物孕婦的新生兒的6 倍[69]。發(fā)病機(jī)制可能為受累胎兒的肺內(nèi)血清素累積所致[70]。血清素有收縮血管及促進(jìn)肺動脈平滑肌細(xì)胞有絲分裂的作用，導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞增殖，這些是PPHN 組織學(xué)變化的特征[71,72]。一般而言，對于患有嚴(yán)重抑郁癥且對藥物治療有反應(yīng)的孕婦，為了避免母體并發(fā)癥的發(fā)生及維持母嬰親密關(guān)系，應(yīng)鼓勵推薦或持續(xù)服用一種SSRI 藥物[73]。總的來說，需要注意的是所涉及的具體畸形是極少的且風(fēng)險較小[74,75]。盡管研究數(shù)據(jù)存在爭議，目前認(rèn)為妊娠期應(yīng)用了SSRIs 類藥物的孕婦行胎兒超聲心動圖是合理的。人工輔助生殖技術(shù) 依靠人工輔助生殖技術(shù)生育的新生兒更容易出現(xiàn)早產(chǎn)、低體重、發(fā)育小于孕齡[76]。輔助生殖技術(shù)增加了多胎及單胎新生兒的CHD 發(fā)病率[77]。出生缺陷的原因尚不清楚。系統(tǒng)性回顧研究及大量流行病學(xué)資料發(fā)現(xiàn)人工輔助生殖技術(shù)生育［體外受精(in vitrofertilization, IVF)和(或)單精子卵細(xì)胞內(nèi)注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)］的胎兒先天畸形的發(fā)生率增加30% ～ 40% [78]。另一項對IVF 胎兒和對照組胎兒出生后先天畸形進(jìn)行的人口普查研究顯示，IVF 新生兒CHD 發(fā)生率比對照組增加4 倍，心臟畸形主要為房間隔缺損和室間隔缺損[79]。ICSI 新生兒CHD 的發(fā)生率亦比對照組增加4 倍[80]。應(yīng)用人工輔助生殖技術(shù)的孕婦應(yīng)行胎兒心臟超聲心動圖檢查。母體肥胖 肥胖的定義是體重指數(shù)(body mass index, BMI)大于或等于30kg/m2，肥胖的發(fā)生率呈指數(shù)增長。神經(jīng)管畸形與母體孕前肥胖有關(guān)[38]。有研究認(rèn)為，與體重正常孕婦相比，肥胖孕婦的胎兒發(fā)生先天性心臟缺損的危險性增加[81,82]，但這種危險性的增加相對較?。悍逝衷袐D危險性約為1.18 倍，而肥胖癥(BMI > 35kg/m2)孕婦危險性則為1.40 倍。主要風(fēng)險包括房間隔缺損和室間隔缺損 [82]。鑒于增加的危險性較小，可以做詳細(xì)的心臟掃查而不做胎兒超聲心動圖檢查是合理的。家族性心臟病 患有家族性非綜合征性或非染色體性CHD 孕婦的胎兒再發(fā)CHD 的危險性會增加。如果母親患CHD，受同胞及父輩影響，胎兒發(fā)生CHD 的危險性增加2 倍[83,84]。大多數(shù)患有CHD 的母親其胎兒再發(fā)CHD 的危險性為3% ～ 7% ；受同胞影響的母親其胎兒再發(fā)CHD的危險性為2%～ 6%；受父輩影響的母親其胎兒再發(fā)CHD的危險性為2%～3%[85-87]。然而，家族性心臟病可能增加的某些心臟畸形有主動脈狹窄或房室間隔缺損 [83,87]?？偟膩碚f，二代或三代親屬單獨再發(fā)CHD 的危險性較低。有關(guān)CHD 基因方面的知識將在第4 章詳細(xì)討論。直系親屬有CHD 的孕婦建議行胎兒超聲心動圖檢查。胎兒超聲心動圖檢查適應(yīng)證 胎兒超聲心動圖的檢查適應(yīng)證應(yīng)基于本章節(jié)討論的母體及胎兒危險因素來確定。胎兒超聲心動圖實用指南及專家意見已經(jīng)列出了胎兒超聲心動圖檢查的胎兒和母體常見適應(yīng)證(表1-4)[13,14]。其對檢查適應(yīng)證的統(tǒng)一和操作的一致性進(jìn)行了規(guī)范。值得說明的是這些適應(yīng)證隨著現(xiàn)有的變化而改變。另外，由于大多數(shù)患有CHD 的胎兒沒有明確的危險因素[88]，因此，建議在超聲檢查時行心臟檢查。第2 章將對心臟檢查及胎兒超聲心動圖檢查進(jìn)行詳細(xì)闡述。先天性心臟病的預(yù)防 目前有證據(jù)表明補(bǔ)充葉酸能明顯降低CHD 的發(fā)生率[89-92]。一項隨機(jī)對照實驗評價了每日攝入0.8mg 葉酸的作用，結(jié)果顯示服用葉酸能使心臟畸形的發(fā)生危險性降低50% [89]。其他研究也表明，孕婦在胎兒出生前服用葉酸能明顯降低圓錐動脈干畸形的發(fā)生率[90,91]。葉酸可降低心臟畸形發(fā)生的機(jī)制目前尚不清楚。四氫葉酸還原酶(methylenetetrahydrofolatereductase，MTHFR)活性可能與之有關(guān)[93]。同型半胱氨酸增加、MTHFR 基因變化與CHD 有關(guān)[93-95]。在一項對照試驗中，同型半胱氨酸水平在CHD 嬰兒的母體中明顯升高[89]。目前資料表明葉酸在胎兒心臟胚胎發(fā)育中是一種活性物質(zhì)，圍妊娠期應(yīng)用葉酸也能降低先天性心臟畸形的發(fā)生率[96]。要點 先天性心臟?。喊l(fā)病率、危險因素及預(yù)防策略 CHD的發(fā)病率為8‰～ 9‰，如果合并輕微的心臟畸形，如二葉主動脈瓣畸形、房間隔膨出瘤和永存左上腔靜脈，則CHD 的發(fā)病率約為50‰。 胎兒心外解剖畸形即使在染色體核型正常的情況下也會增加發(fā)生CHD的風(fēng)險。 非免疫性積液的胎兒，CHD的發(fā)生率為10% ～ 20%。 約50% 性心臟傳導(dǎo)阻滯的胎兒會發(fā)生CHD，患有心律失常的胎兒發(fā)生CHD 的總危險性約為1%。 常規(guī)超聲篩查懷疑CHD是CHD最常見的危險因素(占40% ～ 50%)。 胎兒染色體異常是心臟及心外解剖畸形的高危因素之一。 多數(shù)CHD的胎兒沒有明確的妊娠危險因素。 NT 大于或等于3.5mm 時需要行胎兒超聲心動圖檢查。 單絨毛膜雙胎的胎兒發(fā)生CHD的危險性增高，2% ～ 9%。 TTTS 與獲得性心臟畸形有關(guān)，包括右室流出道梗阻，雙胎中受血兒的發(fā)病率約占10%。 糖尿病合并妊娠孕婦的胎兒發(fā)生CHD 的危險性增高5 倍，危險性相對較高的畸形包括內(nèi)臟異位、大動脈共干、大動脈轉(zhuǎn)位和單心室。 如果妊娠中期孕婦的HbA1c 水平超過6%，建議妊娠晚期行胎兒超聲心動圖檢查以評估心室肥大程度。 若妊娠早期母體尿苯丙酮水平超過15mg/dl，則發(fā)生CHD 的危險性增加10 ～ 15 倍。 鋰對胎兒的危險性并沒有先前報道的那么高。 妊娠早期應(yīng)用抗驚厥藥物孕婦的胎兒發(fā)生CHD的危險性顯著增高。 胎兒酒精綜合征的嬰兒中25% ～ 30% 患有CHD，以間隔缺損最為常見。 妊娠早期應(yīng)用ACE 抑制劑會增加CHD 的發(fā)生率。妊娠中期及晚期應(yīng)用ACE抑制劑會導(dǎo)致“ACE 抑制劑胎兒病”。 妊娠早期應(yīng)用SSRIs類藥物的風(fēng)險可能較小，隊列研究報道的結(jié)果存在分歧。 妊娠20 周后應(yīng)用SSRIs 類藥物的新生兒發(fā)生持續(xù)性肺動脈高壓的危險性增加6 倍。 IVF 新生兒CHD的發(fā)生率增加4 倍。 肥胖孕婦的胎兒發(fā)生CHD的危險性輕度增加。 患有家族性非綜合征性或非染色體性CHD孕婦的胎兒再發(fā)CHD的危險性增加。 產(chǎn)前補(bǔ)充葉酸能夠降低CHD的發(fā)生率。第1 章 先天性心臟?。喊l(fā)病率、危險因素及預(yù)防策略先天性心臟病的發(fā)病率 先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是最常見的嚴(yán)重先天性畸形[1]，其中50%的CHD 為簡單畸形，可以通過外科手術(shù)矯正，另外50% 的CHD 中，有超過一半的兒童死于先天性異常[1]。而且，在美國CHD 是出生缺陷中住院費用較高的一類疾病[2]。CHD 的發(fā)病率取決于首次受檢者的年齡及對CHD 的定義。研究中將早產(chǎn)兒納入會增加CHD 的發(fā)病率。早產(chǎn)兒中動脈導(dǎo)管未閉和室間隔缺損最常見。大樣本量的研究顯示，CHD 占活產(chǎn)兒的8‰～ 9‰ [1]。在診斷為CHD 的所有病例中，46% 于出生后1 周被診斷，88% 于出生后1 年被診斷，98% 于出生后4 年被診斷 [1]。CHD 的發(fā)病率統(tǒng)計也受二葉主動脈瓣畸形的影響，據(jù)統(tǒng)計，二葉主動脈瓣畸形占活產(chǎn)兒的10‰～ 20‰ [3]。二葉主動脈瓣畸形可以引起CHD 患兒較高的發(fā)病率及死亡率[3]。此外，如果合并其他較輕的畸形，如永存左上腔靜脈(占活產(chǎn)兒的5‰～ 10‰)、孤立性房間隔膨出瘤(占活產(chǎn)兒的5‰～ 10‰)，會使CHD 的發(fā)病率增加至出生人口的50‰ [4]。CHD 仍然是新生兒最常見的嚴(yán)重畸形；產(chǎn)前檢查能為孕婦提供較好的妊娠期咨詢并能改善新生兒出生狀況。表1-1 列出了CHD 的常見類型及其發(fā)病率[5]。CHD 的一些危險因素已被確定，包括胎兒因素和母體因素，將在以下章節(jié)詳細(xì)討論。 胎兒危險因素 心外畸形 胎兒心外畸形常與CHD 的發(fā)生有關(guān)，因此，發(fā)現(xiàn)心外畸形是進(jìn)行胎兒超聲心動圖檢查的指征。即使在染色體核型正常的情況下，胎兒存在心外畸形也會增加CHD 的發(fā)生風(fēng)險[6]。發(fā)生CHD 的危險性與胎兒畸形的具體類型有關(guān)。多個臟器的畸形會增加CHD 的發(fā)生風(fēng)險且常伴隨染色體異常[7]。胎兒體內(nèi)非免疫性積液常與CHD 的發(fā)生有關(guān)。體內(nèi)有非免疫性積液的胎兒心臟畸形的發(fā)生率為10% ～ 20% [8,9]。表1-2 列出了胎兒心臟畸形合并心外畸形的發(fā)病率[7]。胎兒心律失常 胎兒心臟節(jié)律的紊亂可能與潛在的心臟結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。CHD 與胎兒心律失常的關(guān)系取決于胎兒心臟節(jié)律紊亂的類型?？?/p>