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我發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)的及時(shí)條法則純屬偶然——這也合乎情理，因?yàn)槿魏我粋€(gè)發(fā)現(xiàn)在很大程度上都取決于機(jī)遇。2001年春，在我的實(shí)習(xí)期即將結(jié)束時(shí)來(lái)了一位病人，他不明原因地體重下降，而且隨時(shí)感到疲乏。病人56歲，是燈塔山的居民——燈塔山是馬薩諸塞州一個(gè)美麗的地區(qū)，擁有鄉(xiāng)間磚舍、成蔭綠樹(shù)、鵝卵石路，與馬薩諸塞綜合醫(yī)院毗鄰。

卡爾頓先生——我這么稱(chēng)呼他——是一位真正純粹的燈塔山人。他穿著漿過(guò)的藍(lán)襯衫、肘部打補(bǔ)丁的夾克，系著一條磨破了的絲質(zhì)領(lǐng)帶。他要給我錢(qián)，是那種舊得可以縫在靠墊里當(dāng)作填充物的錢(qián)。從他的舉止可以看出，他性格有些善變、易怒，我無(wú)法壓制住他。他站起來(lái)的時(shí)候，我注意到他腰間的皮帶系得很緊。更不祥的征兆是，他前額上的肌肉已經(jīng)開(kāi)始萎縮，這是一種被稱(chēng)為“暫時(shí)性虛耗”的病征，說(shuō)明他體重下降是最近的事，而且還很?chē)?yán)重。他站起來(lái)去稱(chēng)體重，告訴我過(guò)去4個(gè)月以來(lái)他已經(jīng)瘦了12千克。從座位走到體重秤這一小段距離對(duì)于他來(lái)說(shuō)顯得很艱難。稱(chēng)完體重之后他必須坐下來(lái)休息，好好喘口氣。

最明顯的罪魁禍?zhǔn)卓赡苁前┌Y——某種神秘的隱藏著的惡性腫瘤造成了這種極度瘦弱的惡病體質(zhì)。卡爾頓先生并沒(méi)有明顯的病征誘因：他不吸煙，也沒(méi)有家族遺傳病史。我讓他做了一些初級(jí)體檢，總體狀況都很正常——除了白細(xì)胞數(shù)量急劇減少，但這種情況的誘因有很多。

接下來(lái)的4周，我對(duì)他進(jìn)行了徹底的檢查，試圖查找癌癥跡象。首先是計(jì)算機(jī)斷層掃描呈陰性，證明沒(méi)有什么問(wèn)題。我又讓他做了結(jié)腸鏡檢查，看看是不是患了難以被發(fā)現(xiàn)的結(jié)腸癌，但結(jié)果顯示只是長(zhǎng)了個(gè)息肉而已。后來(lái)卡爾頓去看了一位風(fēng)濕病專(zhuān)家，因?yàn)樗氖种赋３霈F(xiàn)間歇性關(guān)節(jié)疼痛，但這一次仍然什么都沒(méi)發(fā)現(xiàn)。我又讓他做了一輪實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，血項(xiàng)化驗(yàn)室的醫(yī)生跟我抱怨說(shuō)卡爾頓先生的靜脈太硬，幾乎抽不出血來(lái)。

有一陣子什么事也沒(méi)發(fā)生，診斷就這樣陷入僵局——很多體檢結(jié)果都呈陰性。卡爾頓先生很沮喪，因?yàn)樗捏w重還是不停往下降，幾乎只剩皮包骨頭了。后來(lái)的某天晚上，我在從醫(yī)院回家的路上看到的一幕徹底改變了我對(duì)這一病例分析的視角。

波士頓是一個(gè)小鎮(zhèn)，而疾病的地理分布是按地區(qū)的地理情況來(lái)分布的(這一點(diǎn)我可能說(shuō)得不正確，但一個(gè)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生就是這樣想的)。波士頓的東北部是北端區(qū)，這是意大利人聚集區(qū)，查爾斯鎮(zhèn)和多切斯特混亂的造船廠也位于這一地區(qū)，吸煙者及長(zhǎng)期暴露于石棉環(huán)境下的船工(不禁讓人想起肺癌、肺氣腫及石棉沉著病)在這里的分布十分密集。南部是極其貧困的地區(qū)，海洛因和可卡因泛濫成災(zāi)。燈塔山和布魯克林地處這兩個(gè)區(qū)域之間，這兩個(gè)地方是中產(chǎn)階級(jí)堅(jiān)固的堡壘，主要分布著只有中產(chǎn)階級(jí)才會(huì)感染上的慢性病。

那天晚上我看到的情形是這樣的：輪班過(guò)后，大約晚上6點(diǎn)鐘我離開(kāi)醫(yī)院，這時(shí)我看到卡爾

頓先生在咖啡廳旁邊的大廳與一位男士在交談。我一眼就認(rèn)出那位男士，他曾是我的病人，幾個(gè)月前因?yàn)檎`將注射的針頭插入靜脈被確診為患有嚴(yán)重皮膚感染癥。他們兩人的交談沒(méi)持續(xù)幾分鐘，看起來(lái)就像是稀松平常的交流：為一個(gè)20美元的賬單找零，或是詢(xún)問(wèn)最近的銀行取款機(jī)在哪兒。但在坐火車(chē)回家的路上，那幅畫(huà)面一直盤(pán)旋在我的腦海里：一個(gè)燈塔山的居民竟然與一個(gè)來(lái)自米申希爾的癮君子在聊天。我無(wú)法擺脫一種沖擊——兩人各自所在的區(qū)域、口音、衣著和社會(huì)層次不同，卻在肢體語(yǔ)言中流露出一種相識(shí)甚久的協(xié)調(diào)。等我到站時(shí)，我恍然大悟：卡爾頓先生是一個(gè)吸毒者。波士頓是一個(gè)很小的鎮(zhèn)，在咖啡廳的那個(gè)男子或許是曾為他提供的毒販，又或者是某位相熟的毒販介紹的熟人。仔細(xì)回顧一下，我當(dāng)時(shí)應(yīng)該好好想想血項(xiàng)化驗(yàn)室工作人員說(shuō)的話(huà)——很難從卡爾頓先生的靜脈中抽出血樣來(lái)。一切昭然若揭：因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間慣性服用，卡爾頓先生的靜脈已經(jīng)結(jié)痂被堵住了。

接下來(lái)的一周，我讓卡爾頓先生做了艾滋病毒檢測(cè)。我沒(méi)有告訴他我看到了他和那位男子的會(huì)面，我也不確定他是否早就認(rèn)識(shí)那位來(lái)自米申希爾的男子。檢測(cè)結(jié)果讓其他人大跌眼鏡——陽(yáng)性。在完成了病毒載量和CD4(人體一種重要的免疫細(xì)胞)計(jì)數(shù)這兩個(gè)必要的檢查后，我們確定卡爾頓先生患有艾滋病。