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第1章

我們看不到的問(wèn)題

在中風(fēng)患者或某些一側(cè)大腦損傷患者的康復(fù)中有一個(gè)很普遍的傾向，就是將注意力集中在那些能實(shí)際看得到的問(wèn)題上。治療師觀察患者時(shí)會(huì)立即注意到其痙攣的上肢體位，手指不能活動(dòng)或不能用手。她一眼就能看到患者步行時(shí)是否伴有膝過(guò)伸，足不能背屈抬離地面。而現(xiàn)在許多治療觀念把重點(diǎn)放在降低痙攣、刺激癱瘓肌肉活動(dòng)及教患者如何用健手獨(dú)立完成日常活動(dòng)上。“偏癱”這個(gè)詞的原義——身體的一半癱瘓，就強(qiáng)調(diào)了運(yùn)動(dòng)問(wèn)題。

不幸的是，對(duì)于許多偏癱患者來(lái)說(shuō)問(wèn)題更為復(fù)雜。Ruskin(1982)強(qiáng)調(diào)了大腦作為一個(gè)整體的相互作用及一個(gè)部位的損害將擴(kuò)散到其他部位的作用，他解釋道：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)中數(shù)量最多的白質(zhì)，不僅像以前認(rèn)為的那樣是直接的通路，而且作為中間神經(jīng)元參與信息交流的反饋和前饋，并在高層次綜合所有細(xì)胞的互相聯(lián)系，以及在腦脊髓的各個(gè)水平聯(lián)系中樞神經(jīng)系統(tǒng)的兩側(cè)。

當(dāng)損害發(fā)生于大腦的任何部位，不僅原始損害區(qū)功能受損，而且整個(gè)大腦都與損傷部位失去聯(lián)系。大腦殘存的正常部分不能從損傷區(qū)域得到輸入信號(hào)，還受到產(chǎn)生于損傷區(qū)的異常信號(hào)和錯(cuò)誤信息的干擾。

出于對(duì)神經(jīng)元的這種基本理解，可見(jiàn)中風(fēng)并不僅是只有偏癱那樣簡(jiǎn)單，中風(fēng)患者不僅在身體兩側(cè)都有明顯的障礙，而且這些障礙將不同程度地影響到所有的大腦功能。兩側(cè)運(yùn)動(dòng)功能將受損。平衡和協(xié)調(diào)將有所不同。對(duì)感覺(jué)知覺(jué)和空間定位的損害將是廣泛的，并經(jīng)常造成嚴(yán)重后果。記憶、認(rèn)知和行為都將改變，這些常常是康復(fù)中最難以應(yīng)付的挑戰(zhàn)。

不像肢體的運(yùn)動(dòng)喪失那樣明顯，知覺(jué)障礙本身我們觀察不到。它們的存在只能通過(guò)觀察和解釋患者完成實(shí)際作業(yè)中發(fā)現(xiàn)的障礙，通過(guò)他在不同狀態(tài)下或其適應(yīng)變化的環(huán)境的行為方式來(lái)推測(cè)。不能認(rèn)識(shí)到那些我們不能直接看到的問(wèn)題，將導(dǎo)致治療師和患者在康復(fù)中的失望和挫折。Coughlan和Humphrey(1982)在一個(gè)對(duì)患者及其家庭長(zhǎng)期的追蹤調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)仍存在生活自理問(wèn)題者在170位中風(fēng)幸存者中占2/3，這些人已經(jīng)治療了8年。

Jimenez和Morgan(1979)提出的數(shù)據(jù)，只有59％的中風(fēng)患者在出院時(shí)能照顧自己。Satterfield(1982)對(duì)2000名患者的調(diào)查表明，只有46％的中風(fēng)患者出院時(shí)被教過(guò)獨(dú)立地穿衣。

通常在患者獨(dú)立生活之前就停止積極治療的原因多種多樣。Adams和Hurwitz (1963)寫(xiě)道：

認(rèn)為某些患者糊涂或不合作；另一些人不努力或無(wú)進(jìn)取心；還有一些人具有不正常的心理狀態(tài)或缺乏主動(dòng)性。這些術(shù)語(yǔ)暗示患者不能再有什么進(jìn)展。他們沒(méi)說(shuō)為什么，有時(shí)他們給患者安上癡呆這個(gè)易使人誤解的標(biāo)簽，而其真正的問(wèn)題是大腦有局灶性損害，引起理解障礙，失去短期記憶，失去姿勢(shì)平衡，失用癥，忽略癥引起的身體失認(rèn)，疾病失認(rèn)，或拒絕承認(rèn)自己的患肢。

這些問(wèn)題都可以說(shuō)是感知障礙引起的，都是我們看不到的問(wèn)題。這些問(wèn)題只能通過(guò)研究許多不同的動(dòng)作、感覺(jué)過(guò)程的推理和比較，才能間接地發(fā)現(xiàn)(Affolter和Stricker1980)。

與知覺(jué)障礙有關(guān)的問(wèn)題

患者感知他自己的身體，他周圍的世界，以及二者之間的相互作用的障礙可能引起很多問(wèn)題，其程度可能千差萬(wàn)別。一些患者不能活動(dòng)其肢體，而另一些患者能很好地活動(dòng)肢體，但不能做功能性作業(yè)活動(dòng)。還有一些患者在實(shí)際生活環(huán)境中難以做出選擇或決定，盡管在實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)做得非常成功(Damasio1994)。事實(shí)上，許多問(wèn)題是如此微妙以致能躲過(guò)現(xiàn)在應(yīng)用的任何檢查形式。正如Sagan(1977)寫(xiě)道：“例如，右側(cè)半球大腦皮質(zhì)的損害可能導(dǎo)致思維與行為的障礙，但在非語(yǔ)言區(qū)，其損害讓患者或醫(yī)生描述都是困難的。”

Brodal(1973)報(bào)告了其患急性左側(cè)輕偏癱后的親身經(jīng)歷：

……患者發(fā)現(xiàn)即使是大腦一小部分的破壞，也能引起很多功能改變，這些功能改變難以進(jìn)行客觀的檢查，而對(duì)患者卻是明顯的問(wèn)題。它們可能被稱為大腦功能的一般損害：注意力渙散，短期記憶力減退，容易疲勞，缺乏主動(dòng)性，情感運(yùn)動(dòng)難以自制及其他現(xiàn)象。

多長(zhǎng)時(shí)間能使這些癥狀得到明顯改善的記錄也令人吃驚。甚至10個(gè)月之后，患者除了只遺留輕度癱瘓外，即使其他方面看起來(lái)和以前一樣，而患者卻痛苦地知道自己并不是那樣。

Brodal中風(fēng)后，其筆跡的改變所表現(xiàn)出來(lái)的問(wèn)題提供了一個(gè)很有趣的例子，盡管他是右利手，常規(guī)評(píng)價(jià)只有左側(cè)的癥狀。

重要的是要認(rèn)識(shí)到，知覺(jué)障礙影響整個(gè)身體，而不像運(yùn)動(dòng)障礙所表現(xiàn)的那樣只是一側(cè)。雙側(cè)影響的一個(gè)例子是發(fā)現(xiàn)“辨別感覺(jué)障礙常以某種形式發(fā)生于雙側(cè)，常見(jiàn)于單側(cè)中風(fēng)的患者，甚至那些常規(guī)檢查無(wú)感覺(jué)受損的患者”(Kim和ChoiKwon1996)。

通常治療師將治療那些知覺(jué)障礙引起明顯困難的患者。使用常遇到的具體事例可能有助于理解這種障礙的性質(zhì)和影響。偏癱患者學(xué)習(xí)自己穿衣服常存在明顯的困難。如果看到一個(gè)患者費(fèi)力地穿衣服，就可以察覺(jué)到問(wèn)題的復(fù)雜性。穿衣服的運(yùn)動(dòng)不連貫；患者不能以正確的順序穿上衣服；他可能找不到袖管，有時(shí)衣服前后穿顛倒。活動(dòng)緩慢而費(fèi)力，患者常常不能完成任務(wù)，在幾次不成功的嘗試后就放棄努力。通過(guò)比較，一個(gè)模擬一側(cè)身體癱瘓的正常人能夠用一只手容易地在5分鐘內(nèi)穿好衣服。活動(dòng)進(jìn)行得并不費(fèi)力，能迅速調(diào)整方法以取得新的經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)幾次練習(xí)之后，他在完成該活動(dòng)過(guò)程中不會(huì)再遇到困難。同樣的方法應(yīng)用于有運(yùn)動(dòng)殘疾的患者，甚至不經(jīng)專門訓(xùn)練，他就能在短時(shí)間內(nèi)學(xué)會(huì)用一只手穿衣。實(shí)際上許多人就是這樣做的。

所以不能學(xué)習(xí)獨(dú)立地穿衣可以推測(cè)是知覺(jué)問(wèn)題的結(jié)果，而不是由于運(yùn)動(dòng)障礙引起的。雖然不能獨(dú)立穿衣已經(jīng)作為一個(gè)例子，但必須考慮這樣的問(wèn)題對(duì)于一個(gè)特殊的功能決不是孤立的或個(gè)別的。

這個(gè)關(guān)系并不總是像患者費(fèi)力地穿衣那樣明顯。所以常常不能認(rèn)識(shí)到，知覺(jué)障礙是患者在康復(fù)中表現(xiàn)出來(lái)的許多其他障礙的潛在原因。如果這些障礙產(chǎn)生的原因沒(méi)有被正確地理解，它們可能挫傷甚至激怒治療師、護(hù)士及患者的親屬。

常見(jiàn)問(wèn)題舉例

張力過(guò)高

如果患者沒(méi)有從微小的變化中感覺(jué)到關(guān)于其身體的充分信息，他將嘗試提高他的感覺(jué)輸入。一種方式是增加肌肉的張力，很像我們?cè)诠饣幕虿环€(wěn)定的表面行走時(shí)所表現(xiàn)的那樣，患者遇這情況表現(xiàn)為張力過(guò)高。例如：

患者平躺在床上，患者的腿表現(xiàn)出明顯的伸肌張力過(guò)高，并抵抗治療師對(duì)其進(jìn)行被動(dòng)屈曲。

患者直立位時(shí)，其上肢屈曲。

只要患者失去平衡，其腕和手指屈肌表現(xiàn)出明顯的張力增高。

采取關(guān)節(jié)活動(dòng)度末端位

患者要感覺(jué)其肢體的確切位置時(shí)，他可能保持一些關(guān)節(jié)在受到機(jī)械限制的位置上，這樣患者能感覺(jué)到的阻力，這給了他這些關(guān)節(jié)所在位置的更明確的信息。例如：

當(dāng)患者仰臥在防褥瘡床墊上時(shí)，他的肩胛骨回縮，肘、腕及手指強(qiáng)烈屈曲。

雖然患者能主動(dòng)地控制腿上的相關(guān)肌肉，但當(dāng)負(fù)重時(shí)其膝仍過(guò)伸。

其足向下用力成跖屈內(nèi)翻，其踝關(guān)節(jié)側(cè)面結(jié)構(gòu)被拉緊使他更清楚地感覺(jué)到踝關(guān)節(jié)的位置。

用力按壓支撐面

如果患者難以感覺(jué)到他在哪里，他會(huì)使勁用手或腳按壓支撐面。例如：

在坐位，即使沒(méi)有要求他運(yùn)動(dòng)或保持平衡，患者的健手也使勁按壓在長(zhǎng)凳上，以致其手指都變白了。

讓患者坐時(shí)，他的雙腳使勁跖屈壓向地面，以致足跟很少與支撐面接觸。

對(duì)指令反應(yīng)過(guò)度

如果患者能很好地從運(yùn)動(dòng)覺(jué)而不是觸覺(jué)得到信息，即使沒(méi)有要求他運(yùn)動(dòng)，他也運(yùn)動(dòng)其部分身體。例如：

患者經(jīng)常在床上翻身，不待在護(hù)士仔細(xì)為他擺放的體位上。

坐位時(shí)，他兩邊移動(dòng)或手在無(wú)目的地活動(dòng)。如果他能活動(dòng)其偏癱手，他就不停地活動(dòng)，有時(shí)以奇怪的方式活動(dòng)。

患者對(duì)治療師的指導(dǎo)反應(yīng)如此迅速，以致治療師要他等治療師準(zhǔn)備好了再做，但他已經(jīng)完成了要求。例如：

護(hù)士正在幫助患者從床上轉(zhuǎn)移到輪椅上，在他的雙腳被放在地上之前或在他的臀部被提起來(lái)之前，他就要移過(guò)去。

治療師準(zhǔn)備幫助患者站立起來(lái)，在治療師用手支持他之前，他就抬起了雙腳。

完成簡(jiǎn)單的活動(dòng)時(shí)過(guò)度用力

讓患者做一個(gè)相對(duì)容易的活動(dòng)時(shí)，患者過(guò)度用力，肌肉緊張，屏住呼吸，盡管治療師的指導(dǎo)是舒緩的。例如：

治療師要求患者坐直，他立即提起他的肩胛帶，用力伸直脖子，胸向前挺，呼吸帶有喘氣聲。

即使讓患者平靜地呼吸，患者仍然使勁地吸氣及呼氣，并伴有胸腔的夸大性運(yùn)動(dòng)。

有充分的肌肉活動(dòng)仍不能完成作業(yè)活動(dòng)

患者可能已經(jīng)恢復(fù)了患肢的選擇性運(yùn)動(dòng)，但仍不能使用患肢做功能性活動(dòng)。他經(jīng)常因?yàn)椴荒転樽约憾嘧鲆恍┒艿截?zé)備。例如：

在坐位，患者能伸膝及背屈踝關(guān)節(jié)。治療師因?yàn)樗圆荒苄凶叨г顾粔蚺Α?/p>

盡管患者的患肢恢復(fù)了隨意活動(dòng)，但患者仍在日常生活中要求幫助。

在家庭中，患者不做任何事情以幫助其伴侶烹飪或其他家務(wù)，雖然他在指導(dǎo)下能選擇性活動(dòng)其偏癱手臂。

記不住約定、指導(dǎo)或以前給予的矯正

患者錯(cuò)過(guò)不同的治療約定，因?yàn)樗麤](méi)有去或遲到很多。另外一些患者可能很早就到了并焦急地等待。盡管治療師和護(hù)士反復(fù)告誡他，盡管反復(fù)練習(xí)矯正運(yùn)動(dòng)，患者仍常常犯同樣的錯(cuò)誤。例如：

醫(yī)師開(kāi)始查房，卻哪也找不到患者了，盡管護(hù)士已經(jīng)告訴患者在病床邊等待。

患者在從輪椅上站立或轉(zhuǎn)移到床上時(shí)忘記拉緊車閘。

當(dāng)穿套頭衫時(shí)，患者先把健手穿進(jìn)袖子，把襯衫套在頭上，然后卻不能把患手穿進(jìn)袖口。

每次從坐位站起來(lái)，患者都是以健腿負(fù)重，偏癱腿向前伸出，站起來(lái)之后患腿膝過(guò)伸。

不能從患側(cè)感知刺