日本免费精品视频,男人的天堂在线免费视频,成人久久久精品乱码一区二区三区,高清成人爽a毛片免费网站

第 1 章 麻醉前病人評(píng)估 Tauber A，Kraft M

Ⅰ.概述

麻醉前評(píng)估的目標(biāo)，包括建立良好的醫(yī)患關(guān)系，了解病人 需行手術(shù)治療的外科疾病以及是否存在其他系統(tǒng)疾病，制 定恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期麻醉管理方案，并取得病人或其家屬同 意 。 麻醉醫(yī)生會(huì)診應(yīng)在病志上詳細(xì)記錄所選擇的麻醉方 式 、益處及相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn) 。 術(shù)前評(píng)估的主要目的是減輕病人 術(shù)前焦慮 、降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率 。

Ⅱ.病史

通過(guò)病志先了解相關(guān)信息，然后訪視病人 。 訪視時(shí)了解病 史可以減輕病人術(shù)前焦慮 。 如果無(wú)入院病志，可通過(guò)病人 負(fù)責(zé)醫(yī)生與內(nèi)外科醫(yī)生病例討論記錄，對(duì)病人的病史加以 補(bǔ)充完善 。 年齡和 ASA 分級(jí)能夠地預(yù)測(cè)病人不良后 果，但對(duì)病人日常活動(dòng)情況如運(yùn)動(dòng)耐量水平的了解， 有助于評(píng)估病人圍手術(shù)期的預(yù)后 。

A.麻醉醫(yī)生應(yīng)了解現(xiàn)存外科疾病的癥狀 、實(shí)施的診斷性 檢查 、可能的診斷 、初始治療及病人的反應(yīng)等 。 注意病 人的生命體征和估計(jì)體液平衡 。

B.并存疾病可能使病人的麻醉和手術(shù)過(guò)程復(fù)雜化 。 需以 “器官和機(jī)體系統(tǒng)”的角度，注意病人近期癥狀 、體征及 治療后的整體變化(詳見(jiàn)第 2 ～ 7 章)。 某些情況下，如 特殊檢查的臨床意義 、不熟悉的藥物治療 、病人基礎(chǔ)狀 態(tài)的異常變化等應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診 。 麻醉醫(yī)生應(yīng) 了解自己的權(quán)限和責(zé)任，不應(yīng)要求專(zhuān)科會(huì)診醫(yī)生解決 麻醉及其相關(guān)的問(wèn)題 。

C.明確并存疾病的治療方案 、藥物種類(lèi)及劑量 。 尤其應(yīng) 注意抗高血壓 、抗心絞痛 、抗心律失常 、抗凝血 、抗驚厥 及內(nèi)分泌系統(tǒng)(如胰島素等)藥物的用法和用量 。 圍手術(shù)期是否繼續(xù)使用這些藥物，根據(jù)病人的病情程度 、停 藥后的潛在影響 、藥物的半衰期 、與麻醉藥物聯(lián)合使用 后發(fā)生不良反應(yīng)的可能性而定 。 一般常規(guī)藥物可應(yīng)用 至手術(shù)前 。 圍手術(shù)期是否給予阿司匹林 、氯吡格雷(波 立維)和 β 受體阻滯藥等藥物治療，應(yīng)與相關(guān)科室會(huì)診 醫(yī)生結(jié)合病人病情權(quán)衡利弊共同決定 。

D.變態(tài)反應(yīng)和藥物反應(yīng)：圍手術(shù)期常見(jiàn)藥物非變態(tài)反應(yīng) 的副作用，易被病人誤認(rèn)為變態(tài)反應(yīng) 。 事實(shí)上，真正的 變態(tài)反應(yīng)非常少見(jiàn)，臨床確定藥物“反應(yīng)”的確切性質(zhì) 也相對(duì)困難 。 因此，了解病人是否存在“變態(tài)反應(yīng)”的 病史非常重要 。

1.變態(tài)反應(yīng)：藥物使用后(通過(guò)直接觀察 、病志記載或 病人描述)產(chǎn)生皮膚征象(蕁麻疹伴瘙癢或皮膚潮 紅)、面部或口腔腫脹 、呼吸急促 、窒息 、喘息甚至休 克等情況，應(yīng)考慮為變態(tài)反應(yīng) 。

a.抗生素：是常見(jiàn)的誘發(fā)因素，尤其是磺胺類(lèi) 、青 霉素類(lèi) 、頭孢菌素類(lèi)及其衍生物 。

b.食物：已知對(duì)蛋黃 、豆油等成分過(guò)敏的病人，麻醉 誘導(dǎo)和維持應(yīng)避免使用丙泊酚 。

c.氟烷和琥珀膽堿：本人或其直系親屬既往有氟烷 或琥珀膽堿“過(guò)敏”病史的病人應(yīng)引起特殊注意 。 該人群接觸藥物后，可能發(fā)生惡性高熱 、氟烷性肝 炎或由異常等位基因產(chǎn)生的血清膽堿酯酶，致琥 珀膽堿代謝異常，出現(xiàn)術(shù)后肌肉阻滯恢復(fù)延遲 。

d.局麻藥物：胺類(lèi)局麻藥(如利多卡因等)引起的變 態(tài)反應(yīng)非常少見(jiàn) 。 某些病人注射局麻‐腎上腺素 混合藥液后，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速 、心悸 、暈厥等現(xiàn)象， 可被誤認(rèn)為變態(tài)反應(yīng)(實(shí)為腎上腺素反應(yīng))。 酯 類(lèi)局麻藥(如普魯卡因)更易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)(詳見(jiàn) 第 15 章)。

e.含碘制劑：值得注意的是，貝類(lèi)或海產(chǎn)品的過(guò)敏 史者并不意味著靜脈應(yīng)用含碘造影劑會(huì)發(fā)生過(guò) 敏 。 但對(duì)既往接觸含碘消毒劑后出現(xiàn)局部接觸 性皮炎的病人，應(yīng)避免靜脈注射含碘制劑 。

f.乳膠制品：手術(shù)前應(yīng)明確既往是否有對(duì)乳膠制品 過(guò)敏或高敏反應(yīng)的病史 。 既往對(duì)某種特定水果 或植物(如香蕉 、鱷梨 、栗子 、杏子 、木瓜等)高敏 的病人，30% ～ 50% 接觸乳膠制品后可能發(fā)生交 叉反應(yīng) 。 另外，對(duì)乳膠制品過(guò)敏的高危因素還包 括經(jīng)常接觸乳膠制品的病人(清潔工人或多次手 術(shù)病人)、肢體萎縮 、脊柱裂等內(nèi)科疾病 。 對(duì)存在 上述危險(xiǎn)因素且既往無(wú)相關(guān)皮膚或血清學(xué)檢測(cè) 的病人，應(yīng)采取特殊預(yù)防措施，如制定藥物治療 方案時(shí)應(yīng)避免選用乳膠瓶塞的藥品，并且在手術(shù) 室中也應(yīng)避免使用乳膠手套等 。

2.不良反應(yīng)和副作用：圍手術(shù)期應(yīng)用的多種藥物能產(chǎn) 生可回憶的不愉快反應(yīng)(如麻醉性鎮(zhèn)痛藥使用后的 惡心 、嘔吐和皮膚瘙癢)。 單獨(dú)應(yīng)用氟哌利多的病人 可出現(xiàn)感覺(jué) “缺失”(“locked in”)。

3.某些少見(jiàn)但重要的藥物交叉反應(yīng)可危及生命，用藥 前需預(yù)見(jiàn) 。 如硫噴妥鈉可能誘發(fā)致命的急性間歇性 卟啉癥 ；接受單胺氧化酶抑制藥治療的病人，使用哌 替啶可誘發(fā)高血壓危象 ；用于治療阿爾茨海默病的 新型抗膽堿酶抑制藥(如多耐哌齊 、加蘭他敏 、利凡 斯的明等)可能延長(zhǎng)琥珀膽堿的作用時(shí)間 。

E.麻醉史

1.應(yīng)該復(fù)習(xí)以往麻醉記錄了解以下信息：

a.對(duì)麻醉誘導(dǎo)前使用鎮(zhèn)靜藥 、鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥的 反應(yīng) 。

b.開(kāi)放靜脈通路和有創(chuàng)監(jiān)測(cè)的類(lèi)型及操作過(guò)程是否順利 。

c.面罩通氣的難易程度 、喉鏡直視下可顯露的視 野 、喉鏡片 、氣管導(dǎo)管的型號(hào)和大小及氣管導(dǎo)管 放置的深度 。

d.圍麻醉期間并發(fā)癥：如藥物不良反應(yīng) 、術(shù)中知曉 、 牙齒損傷 、術(shù)后難治性惡心嘔吐(PONV)、循環(huán)和 呼吸不穩(wěn)定 、術(shù)后心肌梗死或充血性心力衰竭 、 非預(yù)定性入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)后續(xù)治療 、麻醉 蘇醒延遲或需要再次氣管插管 。

e.術(shù)中 、術(shù)后恢復(fù)室記錄有助于了解病人術(shù)后麻醉 性鎮(zhèn)痛藥物的需要量 。

2.詢(xún)問(wèn)病人既往使用麻醉藥物后的情況，是否出現(xiàn)術(shù) 后惡心嘔吐 、聲音嘶啞 、肌病 /神經(jīng)病變等情況，尤其 要注意先前麻醉醫(yī)生所描述的麻醉過(guò)程中所發(fā)生的 問(wèn)題 。

F.家族史：家族成員中麻醉后出現(xiàn)不良反應(yīng)的病人應(yīng)引 起高度注意，并通過(guò)開(kāi)放式問(wèn)答題如“你們家族中有對(duì) 麻醉產(chǎn)生異常或嚴(yán)重反應(yīng)嗎 ？” 獲取詳細(xì)信息 。 此外， 還應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)惡性高熱的家族史 。

G.個(gè)人史及習(xí)慣

1.吸煙史：有不能耐受運(yùn)動(dòng)史或存在排痰性咳嗽 、咯血 的病人，需要進(jìn)一步檢查和治療呼吸系統(tǒng)疾病 。 雖 然吸煙的并發(fā)癥(如 COPD 或肺癌 )可能將吸煙者 視為圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥高危因素，但是吸煙本身 不再被看做是一個(gè)主要危險(xiǎn)因素 。 然而基于近的 研究結(jié)果，仍建議病人戒煙，因?yàn)榻錈熌芨淖內(nèi)松^(guò) 程，如大手術(shù)的過(guò)程 。

2.藥物和飲酒史：盡管病人主訴的藥物和飲酒量通常 明顯少于其實(shí)際用量，但有助于明確所用藥物的種 類(lèi) 、用藥途徑 、用藥次數(shù)和近期用藥情況 。 濫用興 奮藥可導(dǎo)致心悸 、心絞痛 、消瘦，心律失常和驚厥發(fā) 作閾值降低 。 急性酒精中毒者麻醉藥物的需要量降 低，同時(shí)存在低體溫和低血糖的傾向 ；然而酒精戒斷 者則可誘發(fā)嚴(yán)重高血壓 、震顫 、譫妄和抽搐，且麻醉藥 物的需要量也明顯增加 。 長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)和苯二氮 .類(lèi)藥物的病人發(fā)生術(shù)中知曉的危險(xiǎn)性增加 。

H.各系統(tǒng)回顧：目的包括發(fā)現(xiàn)隱匿疾病的癥狀，評(píng)估現(xiàn)存 疾病是否處于穩(wěn)定狀態(tài) 。 簡(jiǎn)單的系統(tǒng)回顧應(yīng)包括下列 病史：

1.近期上呼吸道感染病史：尤其是小兒，易在全麻誘 導(dǎo)期和蘇醒期發(fā)生支氣管痙攣和喉痙攣等呼吸系 統(tǒng)并發(fā)癥 。 近期有上呼吸道感染體征和癥狀(咳嗽 、 流鼻涕 、咽喉痛及發(fā)熱)者須推遲擇期手術(shù) 。

2.哮喘：哮喘病人麻醉誘導(dǎo)或氣管插管后可引起急性 支氣管痙攣 。 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病人既往有無(wú)因哮喘發(fā)作 而住院或氣管插管及需用激素治療史，有助于判斷 病人哮喘的嚴(yán)重程度 。

3.既往有冠狀動(dòng)脈疾病：在麻醉和手術(shù)的應(yīng)激下，更 易誘發(fā)心肌缺血 、心功能不全或心肌梗死 。 心絞痛 、 運(yùn)動(dòng)性呼吸困難 、陣發(fā)性夜間呼吸困難及病人運(yùn)動(dòng) 肺活量等的評(píng)估，有助于疾病嚴(yán)重程度的判斷 。

4.安裝起搏器和(或)植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的心律 失常病人，術(shù)前需請(qǐng)?jiān)O(shè)備廠家或電生理師會(huì)診，了 解不同類(lèi)型起搏器的特殊功能以及是否需要術(shù)前 重新調(diào)試 。

5.糖尿病：是罹患冠狀動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)因素之一，尤 其是伴有自主神經(jīng)功能改變的糖尿病病人可能同 時(shí)并存無(wú)痛性心肌缺血 。 自主神經(jīng)功能改變也可 導(dǎo)致胃輕癱和主動(dòng)性反流 。 此外，糖尿病病人由于 滑膜糖基化造成顳下頜關(guān)節(jié)和頸椎關(guān)節(jié)炎，易發(fā)生 氣管插管困難 。 詢(xún)問(wèn)病人平時(shí)家中的血糖監(jiān)測(cè)情 況，以及近有無(wú)癥狀性高血糖或低血糖，可以進(jìn) 一步評(píng)估糖尿病是否得到良好的控制 。

6.未經(jīng)治療的高血壓：麻醉過(guò)程中易出現(xiàn)劇烈的血壓 變化 。 ECG 顯示左室肥大的高血壓病人，術(shù)后腦卒 中 、心肌梗死等并發(fā)癥的發(fā)病率增加 。 利尿藥可以 導(dǎo)致低血容量和離子紊亂，老年病人尤為常見(jiàn) 。

7.食管裂孔疝伴反流：麻醉誘導(dǎo)期間發(fā)生反流誤吸的 危險(xiǎn)性增加，需調(diào)整麻醉方案(如選擇清醒插管或 快速誘導(dǎo))。 注意了解病人是否有胸痛 、燒心 、反酸 甚至食物反流 。

8.頭 、頸部接受放療史：可能存在氣道解剖結(jié)構(gòu)異常 。

9.眩暈/暈動(dòng)病史：術(shù)后易發(fā)生惡心嘔吐 。 此外，存在 下列危險(xiǎn)因素的病人，如女性 、有惡心嘔吐病史 、非 吸煙者 、婦科手術(shù) 、腹腔鏡檢查 、斜視手術(shù)及術(shù)后需 要大劑量阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物等，應(yīng)選擇合適的麻醉方 式(如全憑靜脈麻醉)。

10.懷孕可能性：育齡婦女應(yīng)詢(xún)問(wèn)末次月經(jīng)時(shí)間，確定 是否懷孕，因?yàn)樾g(shù)前用藥和麻醉藥物可能影響子 宮胎盤(pán)的血流，成為致畸物或?qū)е伦园l(fā)流產(chǎn) 。

11.阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)：無(wú)論成年還是兒童， 圍手術(shù)期都可能出現(xiàn)短暫的低氧血癥 。 該類(lèi)病人 需要對(duì)心血管系統(tǒng) 、呼吸系統(tǒng)及氣道進(jìn)行綜合評(píng) 估 。 麻醉期間阿片類(lèi)藥物，尤其是兒童應(yīng)該減少 用量 。

Ⅲ.體格檢查

體格檢查應(yīng)該且有重點(diǎn)，特別注意氣道 、心 、肺和神經(jīng) 系統(tǒng)的檢查 。 當(dāng)實(shí)施區(qū)域阻滯時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查脊柱和四肢 的情況 。

A.體格檢查至少應(yīng)包括以下幾項(xiàng)：

1.生命體征

a.身高和體重：是計(jì)算用藥量 、液體需要量及圍手 術(shù)期尿量是否足夠的有效指標(biāo) 。 肥胖病人應(yīng)使 用理想體重估算給藥劑量和設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)(如 潮氣量)。

b.血壓：分別測(cè)量雙上肢血壓，注意二者之間的差 異(明顯差異提示胸主動(dòng)脈主要分支存在病變)。 疑有低血容量的病人，應(yīng)檢查體位變化對(duì)血壓的 影響 。

c.應(yīng)注意病人靜息狀態(tài)時(shí)的脈率 、節(jié)律 、淺靜脈充 盈程度 。 使用 β 阻滯藥的病人可能出現(xiàn)脈緩 ；發(fā) 熱 、主動(dòng)脈關(guān)閉不全 ；膿毒癥的病人脈搏快速而 洪大 ；焦慮或脫水的病人脈搏快速而細(xì)弱 。

d.呼吸：觀察病人靜息時(shí)呼吸頻率 、深度和呼吸方式 。

e.氧飽和度：應(yīng)注意氧飽和度及靜息狀態(tài)需氧量 。

……